SOLICITUD DE INSCRIPCIN - Ao Lectivo . . . . . . . . . . . .

N:
EDUCACIN SECUNDARIA
DATOS DEL ESTABLECIMIENTO: Nombre: Escuela San Cayetano
Estatal
Nmero: Distrito: Baha Blanca Privado

EL ALUMNO/A SE INSCRIBE EN: (Marque con una cruz lo que corresponda)

NIVEL: ES AO: 1 2 3 4 5 6
TURNO SOLICITADO: Maana Tarde Alternancia Doble Escolaridad Jornada Completa Jornada Extendida Vespertino

DATOS DEL ALUMNO/A:

Tipo Doc: N Doc: Estado del Doc: Bueno Malo En Trmite No posee
Apellido/s: Nombres:
Sexo: Fecha de Nac: Lugar de Nac: Nacionalidad:
Domicilio - Calle: N: Piso: Torre: Dpto:
Localidad: Cdigo Postal: Telfono:

N Legajo: N Libro Matriz: N Folio:

SERVICIO EDUCATIVO DE PROCEDENCIA: (Complete slo si el ao pasado o este ao el alumno concurri a otro establecimiento)
Jurisdiccin/Provincia: Distrito: Rama/Nivel: Estatal
Nombre del Establecimiento: Nro: Privado
Condicin del alumno en la inscripcin actual: Repitiente Reinscripto Ingresante Promovido En Compensacin

Otros datos: Cuntos hermanos tiene? Cuntos en este Establecimiento? Distancia del domicilio a la escuela: Km.
Cantidad de habitantes en el hogar: Cantidad de habitaciones en el hogar (exceptuando cocina y bao):
Cantidad de libros en el hogar (no contando revistas, diarios y textos escolares): Recibe apoyo escolar? NO S
Asisti a la sala de 5 aos en el nivel Jardn de Infantes? NO S

DATOS DE LA MADRE, PADRE Y/O RESPONSABLE DEL ALUMNO/A:

Apellido/s de la MADRE: Nombres:
Nacionalidad: Profesin u ocupacin:
CONDICIN Trabajo Trabajo Changas/ No trabaja Ama de Jubilado/
DE ACTIVIDAD Permanente Temporario jornalero y busca casa Estudiante pensionado Rentista Discapacitado Otros

Nivel de Instruccin de la Madre: (Marque el ltimo nivel alcanzado)

Ninguno Primario Secundario Terciario Universitario Posgrado Completo Incompleto Hasta el ao/grado:
NO
Vive? S Tipo Doc: N Doc: Estado del Doc: Bueno Malo En Trmite No posee
Domicilio - Calle: N: Piso: Torre: Dpto:
Localidad: Cdigo Postal: Telfono:

Apellido/s del PADRE: Nombres:

Nacionalidad: Profesin u ocupacin:
CONDICIN Trabajo Trabajo Changas/ No trabaja Ama de Jubilado/
DE ACTIVIDAD Permanente Temporario jornalero y busca casa Estudiante pensionado Rentista Discapacitado Otros

Nivel de Instruccin del Padre: (Marque el ltimo nivel alcanzado)

Ninguno Primario Secundario Terciario Universitario Posgrado Completo Incompleto Hasta el ao/grado:
NO
Vive? S Tipo Doc: N Doc: Estado del Doc: Bueno Malo En Trmite No posee
Domicilio - Calle: N: Piso: Torre: Dpto:
Localidad: Cdigo Postal: Telfono:

Apellido/s del TUTOR/RESPONS.: Nombres:

Vnculo / Parentesco con el alumno: Nacionalidad: Profesin u ocupacin:
CONDICIN Trabajo Trabajo Changas/ No trabaja Ama de Jubilado/
DE ACTIVIDAD Permanente Temporario jornalero y busca casa Estudiante pensionado Rentista Discapacitado Otros

Nivel de Instruccin del tutor/responsable: (Marque el ltimo nivel alcanzado)

Ninguno Primario Secundario Terciario Universitario Posgrado Completo Incompleto Hasta el ao/grado:

Tipo Doc: N Doc: Estado del Doc: Bueno Malo En Trmite No posee
Domicilio - Calle: N: Piso: Torre: Dpto:
Localidad: Cdigo Postal: Telfono:
JEFE/A DE HOGAR: Madre Padre Tutor/Responsable

OTRA PERSONA AUTORIZADA A RETIRAR AL ALUMNO DEL ESTABLECIMIENTO:

Apellido/s: Nombres:
Tipo Doc: N Doc: Vnculo / Parentesco con el alumno:
 Obra Social: N Afiliado:

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD:
Tiene alguna enfermedad que requiera peridicamente tratamiento o control mdico?:
S NO Cul?:
Durante los ltimos tres aosfue internado alguna vez?:
S NO Por qu?:

TIENE ALGN TIPO DE ALERGIA? S NO

En caso afirmativo, describa sus manifestaciones:
La alergia se debe a: No sabe Recibe tratamiento permanente?:S NO

TRATAMIENTOS:
Recibe tratamiento mdico?: S NO Especifique:
Quirrgicos: S NO Edad: Tipo de Ciruga:
Presenta alguna limitacin fsica?: S NO Aclaracin:
Otros problemas de salud:

VACUNAS OBLIGATORIAS: Tomando en cuenta el Calendario de Vacunacin y la Gua de Salud N 2,

LOS PADRES
NO LLENAR

de acuerdo a su cumplimiento: VACUNACIN: COMPLETA INCOMPLETA SIN DATOS

En caso de ser incompleta o sin datos se debe realizar consulta mdica

DETERMINACIN DE: Talla (en centmetros): Peso: Kgrs. (con 1 dcimo)

Fecha de la Determinacin: / /

SI EL ALUMNO TIENE ALGN PROBLEMA DE SALUD EN LA ESCUELA :

Recurrir a: Institucin:
Domicilio: Telfono:

Mdico: Apellido/s: Nombres:

Domicilio: Telfono:

Apellido/s: Nombres:
Familiar:
Domicilio: Telfono:

ACTUALIZACIONES:

Fecha: / / Anual: S NO Hay cambios? S NO

Describa los cambios de salud del alumno:

Fecha: / / Anual: S NO Hay cambios? S NO

Describa los cambios de salud del alumno:

Fecha: / / Anual: S NO Hay cambios? S NO

Describa los cambios de salud del alumno:

Incorporar Constancia de Restriccin Judicial para retirar al nio de la escuela.

La totalidad de los datos e informacin suministrada por quien suscribe la presente tiene carcter de Declaracin Jurada.
El abajo firmante se compromete a comunicar al establecimiento cualquier modificacin de los datos suministrados en forma
inmediata y de manera fehaciente.

Fecha de Inscripcin:
Firma del responsable Aclaracin