7/25/2017 Web PMB STIFI Perintis

Jacko Valentino Gea

YAYASAN PERINTIS

SEKOLAH TINGGI FARMASI INDONESIA (STIFI)

TERAKREDITASI "B" SK. LAM-PTKES No.0789/LAMP-PTKES/AKR/SAR/VIII/2016
Jl. Adinegoro/Simp. Kalumpang Km. 17 Lubuk Buaya - 25173
E-mail : info@stifi-padang.ac.id atau stifipadang@gmail.com
Website : stifi-padang.ac.id Telp. (0751)482171, Fax. (0751)484522

FORMULIR PENDAFTARAN SPMB

TAHUN AKADEMIK 2017/2018
Data Pribadi :
1. Nomor Pendaftaran : 2017PMB2-517
Gelombang : 2 (Dua)

2. Nama Lengkap : Jacko Valentino Gea

3. No Telp/HP : 082164941270

4. Jenis Kelamin : Laki-laki

5. Tempat/Tgl Lahir : Gunungsitoli/2000-02-14

6. Agama : Islam
7 Alamat Asal : desa saewe, kecamatan Gunungsitoli, kota Gunungsitoli
8. Alamat Sekarang : desa saewe, kecamatan Gunungsitoli, kota Gunungsitoli
9. Asal Sekolah : SMA Negeri Unggulan Sukma Nias
10. Tamatan Tahun : 2017
Data Orang Tua :
11. Nama Orang Tua : Temazisokhi Gea
12. Alamat Orang Tua : desa saewe, kecamatan Gunungsitoli, kota Gunungsitoli
13. Alamat Orang Tua : PNS
14. No Telp/HP Orang Tua : Ayah : 081264510570 Ibu :
Syarat-syarat yang harus dilengkapi :
1. Fotocopi Ijazah/STTB/Surat Keterangan Lulus yang Telah dilegalisir (2) lembar
2. Pas Foto 3 x 4 Sebanya (4) lembar
3. Uang Pendaftaran

Padang, 25 - July - 2017

Dibuat Oleh,

( Jacko Valentino Gea )

PMB - Sistem Penerimaan Mahasiswa Baru Template by STIFI Perintis (https://colorlib.com)

https://sisfo.stifiperintis-padang.ac.id/pmb/pmb/index.php?module=formulir 1/2
7/25/2017 Web PMB STIFI Perintis

https://sisfo.stifiperintis-padang.ac.id/pmb/pmb/index.php?module=formulir 2/2