HOSPITAL SHOULDICE

Por James L. Heskett

Se han presentado varias propuestas para incrementar la capacidad del

hospital, que se enfoca exclusivamente a la reparacin de hernias, sin
perder el control sobre la calidad del servicio que se proporciona. Las
opciones incluyen extender el horario, construir una ampliacin del
hospital y la de construir un nuevo hospital.

Dos figuras indefinidas en bata y pantuflas, caminaban lentamente por el pasillo oscuro
del Hospital Shouldice. Ellos no se dieron cuenta de la presencia de Alan ODell,
administrador del hospital, y sus huspedes quienes aparecieron del stano de la caldera
para hacer un tour del hospital. Nunca percibieron la presciencia de ODell cerca de
ellos.

A propsito tu pensaras que los pacientes son los dueos de ste lugar, y mientras ellos
estn aqu si lo son.

Siguiendo la visita por los cinco quirfanos, tambin ubicados en los primeros tres
niveles. ODell y su visitante una vez ms se encontraron al mismo par de pacientes,
todava inmersos en la discusin de su operacin de hernia, la cual fue hecha en la
maana.

HISTORIA:
El Dr. Earte Shouldice naci en una granja de la ciudad de Ontario quien fund el
hospital que lleva su nombre, primero demostr su inters en la investigacin mdica a
la edad de 12 aos. El practic una autopsia en un becerro en el cual descubri que el
becerro se haba muerto de una obstruccin intestinal. Despus de una ao de seguir el
gusto de sus padres de estudiar para ministro.
Shouldice persuadi a sus padres para que le permitieran estudiar medicina en la
Universidad de Toronto.
De acuerdo a un atractivo volante que recientemente fue impreso pero no fue
distribuidos a los posibles pacientes.

Mientras llevaba a cabo medicina privada y practicas de ciruga en los aos entre las dos
guerras mundiales y tomando una posicin como profesor de Anatoma en la
Universidad de Tornoto. Dr. Shouldice continuo con el trabajo encaminado hacia la cura
de la anemia perniciosa, obstruccin intestinal, casos de hidrocefalia y otras reas de
otras especialidades.
Su inters en la ambulacin temprana en parte por una operacin que el practic en
1932 para remover el apndice de una nia de 7 aos y que la nia rechazaba
permanecer quieta en cama. A pesar de la actividad de la nia no hubo dao, y le hizo
recordar debido a la experiencia del Dr en cuanto a las reacciones postoperatorias en
animales a los que les practico ciruga. Los animales pudieron seguir viviendo sin
ninguna complicacin.
La nia le record la experiencia que haba tenido hace cuatro aos al permitir que
cuatro de las personas que haba operado por hernia utilizaban el bao inmediatamente
despus de la ciruga. Todos tuvieron una recuperacin sin problemas.
Varios factores contribuyeron para una recuperacin temprana. Adems ellos estuvieron
utilizando anestesia local por el tipo de procedimiento quirrgico.

Las instalaciones fueron diseadas para alentar el movimiento en los pacientes sin
causarles incomodidad y se diseo un rgimen postoperatorio que fue comunicado por
el equipo medico.
Alrededor de 1940 Shouldice estuvo analizando todo este tipo de casos y comenz a
desarrollar una tcnica quirrgica para reparar hernias que fuera superior a otros.
Ofreci sus servicios para la armada en correccin de hernias y que de otra manera no
se les hubiera atendido. Debido a que las camas de los hospitales no estaban
disponibles, algunas veces las cirugas de emergencia eran practicadas en el Hospital
general de Toronto, y luego eran trasladados en el transcurso del da a una fraternidad
donde eran cuidados por estudiantes de medicina por dos o tres das.
Al final de la guerra la tcnica de Shouldice ya era conocida lo suficiente por lo que 200
civiles ya haban contactado al Dr y estaban esperando que se les practicara la ciruga en
cuanto fueran retirados de la armada. Debido a la falta de camas en el hospital y
especficamente para una operacin que era considerada optativa y de relativa prioridad.
El comenz as su propio hospital. La licencia medica del Dr Shouldice le permiti
operar en cualquier lugar, hasta en una mesa de cocina, y consecuentemente recibi
autorizacin del gobierno local para abrir su primer hospital, en una casa de asistencia
con seis cuartos en el centro de Toronto en julio de 1945. Como ms y ms pacientes
requeran la operacin el Dr . Shouldice amplio sus instalaciones y construyo una casa
de 130 acres con 17,000 pies cuadrados en el suburbio de Thornhill a 15 millas al norte
del centro de Toronto.
Inicio con una capacidad de 36 camas y despus de muchos aos de planeacin se le
construy un anexo a la casa para proveer una capacidad total de 89 camas.
En 1965 cuando el Dr Shouldice muere su socio de muchos aos el Dr Nicholas Obney
fue nombrado jefe de ciruga y director general del Hospital Shouldice Limited, la
corporacin formada opera en ambas, en el hospital y en las instalaciones de la clnica.
Bajo la direccin del Dr. Obney, el volumen de la actividad se ha seguido
incrementando alcanzando un total de 6,860 operaciones programadas en 1982.

EL METODO SHOULDICE:
En el Hospital Shouldice solo se operan los tipos de hernias abdominales externas. Los
tipos de hernias internas tales como la hiatal o diafragmtica no se trataba en el
hospital. Como consecuencia, la mayora de las que se reparaban por primera vez
llamadas primarias implican un procedimiento sencillo de operacin que dura
aproximadamente 45 minutos. Este tipo de operacin representa el 82% de todas las
operaciones que se practicaban en el Hospital Shouldice en 1982. El 18% restante
representaba a pacientes que sufran de hernias que haban sido operadas en otros
hospitales y que reaparecan.
La reparacin de hernias primarias se pueden realizar con el uso de sedantes
preopreratorios pldoras para dormir y analgsicos o pldoras para el dolor, adems de
una anestesia local, una inyeccin de novocan en la regin de la incisin. Esto le
permita al paciente inmediata deambulacin y facilitaba la recuperacin. Muchas de las
recurrencias y las reparaciones ms difciles de hernias, las ms complejas requieren de
ms de 90 min. En algunos casos se aplicaba anestesia general.

LA EXPERIENCIA DE LOS PACIENTES:

Se pensaba que la mayora de los pacientes de Shouldice aprenda sobre el hospital y de
sus mtodos a travs de los que se han tratado en el Hospital Shouldice.
A pesar de cada ms de 1000 doctores recomendaban a los pacientes al hospital, los
doctores eran los que menos consideraban buena el tipo de ciruga, ya que la
consideraban muy simple, era considerada como embarrarle mantequilla a un pan .
Muchos de los pacientes son diagnosticados por mdicos generales y posteriormente se
tratan en Shouldice. Otros pacientes se dan cuenta por s solos y acuden a Shouldice
directamente.
La experiencia de los pacientes de Shouldice dependa en que si los pacientes vivan
cerca o no del hospital para poder acudir para tener un diagnstico. Aproximadamente el
42% de los pacientes de Shouldice provienen de Estados Unidos. El 2% proviene de
Ontario y Europa, estos pacientes fueron diagnosticados a travs de correo., por medio
de un cuestionario mdico. Figura 1
De cada ocho cuestionarios enviados, siete eran regresados al hospital debidamente
llenados. Basndose en esta informacin, el cirujano determinaba que tipo de hernia
tena el paciente, as como tambin verificaba si haba seales de que el paciente tena
complicaciones tales como sobre peso o problemas del corazn o si haba sufrido un
infarto en los ltimos seis meses a un ao o si se requera de anestesia local o general.
En este momento se le daba al paciente una fecha de operacin, la informacin mdica
era capturada y se le enviaba al paciente una tarjeta de confirmacin, y en su caso se le
hacan las recomendaciones pertinentes, adems de un folleto del hospital y la
descripcin del mtodo. Se le negaba el tratamiento solo a una pequea proporcin de
pacientes, debido a que estos eran obesos o porque se determinaba que no tenan una
hernia.
Si las tarjetas de confirmacin no eran reenviadas al hospital con tres das de
anticipacin como mnimo antes de la operacin, se les llamaba a los pacientes. Una vez
confirmada su fecha de operacin sus expedientes se mandaban a la recepcin y ah
permanecan hasta su llegada.
Llegan a la clnica entre la 1 y 3 p.m el da antes de la operacin.
Despus de esperar un tiempo considerable de cerca de 20 min, dependiendo de la
disponibilidad del quirfano, un paciente fue examinado en uno de los seis consultorios,
porque a su vez son ocupados por cirujanos quienes han terminado sus cirugas
programadas para el da.
Estas evaluaciones no requieren de ms de 15-20 min a menos que el paciente necesite
asistencia especializada, un paciente demuestra un nivel moderado de ansiedad hasta
que su ciruga es realizada 9. En este momento ocasionalmente se descubre que el
paciente no ha podido controlar su problema de peso. A otros pacientes no se les
encontr una hernia. En cualquiera de los casos el paciente fue enviado a casa.
En la experiencia, siguiendo con la exploracin el paciente debe esperar de 5 a 15 min
para ser atendido en la recepcin. Aqu se checa el seguro mdico y varios detalles
fueron tratados en un procedimiento que no tarda ms de 10 min. Algunos pacientes
demuestran su nerviosismo al hacer varias preguntas, necesitando ms tiempo en la
recepcin.
El paciente fue enviado a 1 de 2 cubculos de enfermera en donde de 10-15 min
esperan, checan su Hemoglobina y orina. A partir de ste momento una hora despus ya
llevan los pacientes una hora en el hospital desde su llegada, al paciente le muestran su
No de habitacin y le sealan que el nmero est marcado en su brazalete. Durante el
proceso se le pidi a los pacientes que mantuvieran al lado de ellos su maleta
generalmente es ligera y contiene pocas cosas que el hospital sugiere .
Todos los cuartos del hospital son semiprivados, cuentan con dos camas. Se procura que
estn pacientes con trabajos e intereses similares en el mismo cuarto.
Una vez que los pacientes estn en sus cuartos, se mantienen ocupados desempacando,
conocindose, se cambian su ropa, se ponen sus pijamas y se preparan ellos mismos , se
rasuran el rea en que van a ser operados y proporcionan una muestra de orina.
A las 5 p.m se proporciona una orientacin por las enfermeras al grupo de pacientes que
acaban de ingresar, se les da una instruccin acerca de lo que ellos deben esperar de la
operacin, el medicamento que se les va a proporcionar y la necesidad de ejercitarse
despus de la operacin, las instalaciones y la rutina diaria.
De acuerdo a lo que dice Alan ODell la mitad del grupo estn tan nerviosos que no se
acuerdan de las indicaciones. La cena se sirve de 5.30 a las 6.00 en un comedor de 100
asientos para los de recin ingreso. Despus se les sirve te y galletas en una sala.
Las enfermeras hacen nfasis en la importancia de que los pacientes asistan a esta hora a
la sala, ya que esto les da una oportunidad a los pacientes que no han sido operados de
platicar con quienes ya han sido operados en el transcurso del da. Casi todos los
pacientes fueron metidos a sus camas entre 9.30 a las 10.00 p.m en preparacin para
despertarse temprano para la operacin.
Los pacientes que van a ser operados ese da los levantan a las 5.30 hrs a.m para darles
la sedacin preoperatorio y se pongan la ropa de ciruga. Se hizo un intento para que los
compaeros de cuarto salieran a la misma hora.
Los pacientes fueron llevados al cuarto de preoperacin en donde la enfermera
circulante le administro Demerol, y un analgsico, 45 minutos antes de la ciruga.
Unos pocos minutos antes de la primera operacin de las 7.30 de la maana, el cirujano
indico que le administren a cada paciente anestesia local con novocan. Durante la
operacin es responsabilidad de la enfermera circulante monitorear el confort del
paciente y tomar nota en el tiempo en que fue administrada la Novocan y el inicio de la
operacin, y ordenar la administracin de Demerol al paciente prximo a ser operado,
dependiendo del progreso de la ciruga. Esto es contrario al procedimiento de un
hospital comn y corriente en el cual los pacientes son sedados en su cuarto antes de
llevarlos al quirfano.
Antes de que se termine la operacin hay unos minutos en los cuales algunos pacientes
les da por hablar y estn completamente conscientes de lo que esta pasando. A este tipo
de pacientes se les pidi que se bajaran ellos mismos de la camilla y caminaran al cuarto
de recuperacin con la ayuda de su cirujano.
De acuerdo con la sra. Ursula Verstate directora de enfermera.
El 99% acept la invitacin del cirujano, mientras ellos los sientan en la silla de ruedas
para ir a su cuarto, el caminar de la camilla de operaciones es por razones psicolgicas,
de la presin y respiratorias. Los pacientes se demuestran as mismos que ellos lo
pueden hacer y comienzan a ejercitarse inmediatamente.
En el transcurso del da despus de su operacin, los pacientes son animados a
ejercitarse por enfermeras y dems personal. Alrededor de las 9.00 p.m en el mismo da
que se le practic la operacin, todos los pacientes estn listos y dispuestos para
caminar hacia el comedor para tomar su te y galletas, hasta subir las escaleras, para
ayudar o contar de su experiencia a los nuevos pacientes que fueron admitidos en ese
da.
Los pacientes en su segundo o tercer da de recuperacin estn despiertos a las 6.00 a.m
para que ellos puedan relajarse para desayunar entre las 7.45 y 8.15 a.m en el comedor.
Se les enseo a tener una buena postura y ejercicio para ayudar a su digestin e impedir
la acumulacin de gases que pueden provocar dolor. Despus del desayuno, el da
siguiente de su ciruga todos los clips de la piel 9 parecidos a las grapas 0 juntando la
piel en la incisin, fueron aflojados y algunos removidos. El resto fue removido el da
siguiente. En la cuarta maana los pacientes estuvieron listos para irse.
Durante su estada los pacientes fueron motivados a recorrer el hospital y hacer nuevos
amigos.
Algunos miembros del staff piensan que los pacientes y sus actividades son los ms
importantes elementos del programa Shouldice.
De acuerdo con el Dr. Byrenes Shouldice que tiene 53 aos de edad, hijo del fundador,
quien estuvo como presidente de la corporacin fue un cirujano del staff y propietario
del 50% del hospital algunos pacientes preguntan si se pueden quedar un da ms, ellos
se sienten bien, aunque llegan con un problema y un poco de nerviosismo, tensin y
ansiedad porque van a ser sometidos a una ciruga. Al siguiente da ya han sido
operados y experimentan la sensacin de alivio, despus de haber tenido algo que les
haba causado molestias por mucho tiempo.
Ellos inmediatamente son capaces de poderse levantar y han tenido tres das de
descanso, es una buena razn para estar lejos del trabajo sin sentirse culpables,
comparten su experiencia con otros pacientes y hacen amigos fcilmente. Y en el verano
el efecto ms comn despus de la ciruga es un bronceado, bromean con el staff y
hacen de esto una experiencia positiva para ellos.

En comparacin con otros hospitales, en que el paciente permanece de 5,7 y hasta 8

das, pero los hospitales no han aceptado que se queden ms das por la escacez de
camas y la tendencia de dar prioridad a otro tipo de ciruga. Los pacientes de Shouldice
que en sus trabajos tienen ejercicios ligeros pueden reincorporarse a sus trabajos
despus de una semana, pero los que tienen actividades ms fuertes regresan en cuatro
semanas para una mejor recuperacin. Los que tienen sus negocios propios regresan a
trabajar mucho antes. En general el tiempo comn de recuperacin para operaciones
similares en otros hospitales es de dos semanas para aquellos que realizan trabajos de
menor esfuerzo y de ocho semanas para aquellos que requieren un trabajo de mayor
esfuerzo debido al rgimen de tratamiento establecido.

La experiencia de las enfermeras

El staff de enfermeras se integra de 22 enfermeras de tiempo completo y 19 de medio
tiempo. Se dividen en cuatro grupos como se muestra en la figura 2, supervisoras,
instrumentistas, laboratorio y central de suministro de informacin reportando a Mrs
Ursula Verstraete, directora de enfermeras.
Mientras que los quirfanos estaban repletos desde las 7 a.m hasta la tarde. El hospital
contaba con tres turnos que empezaban desde las 7 a.m, 3 p.m 11 p.m.
A pesar de la necesidad de los pacientes de ser atendidos, le permiti al Dr Shouldice
operar con menor proporcin de enfermeras en comparacin con otros hospitales, las
enfermeras de Shouldice pasan parte de su tiempo en actividades de asesoramiento o
terapias Psicolgicas. Un supervisor comento nosotros no utilizamos bed pants.

La experiencia de los doctores

El hospital empleo 12 cirujanos de tiempo completo, siete de medio tiempo y un
anestesista. Para cada equipo de operacin se requiere un cirujano, un asistente, una
enfermera, y una enfermera circulante. La carga de operaciones vara de 30 a 36
operaciones por da. Como resultado cada cirujano practica alrededor de tres cirugas al
da. Un da comn de un cirujano comienza con un scrubbing, despus comienza con la
primera ciruga programada a las 7-30 a.m. Si la primera ciruga fuera de rutina, esta se
termina a las 8-15 a.m. Como conclusin, el equipo ayuda al paciente a caminar a su
cuarto, y preparan al siguiente paciente. Mientras preparan al paciente y mientras el
Demerol hace efecto, el cirujano completa el expediente del paciente al dedicarle 5 min
dndole los ltimos comentarios acerca de la ciruga. Se le dan al paciente las
recomendaciones del postoperatorio de rutina, a menos que el cirujano le haga otras
recomendaciones. Despus de scrubbing la operacin reprograma a las 8-30 hrs a.m
Se les recomienda a los cirujanos tomar un descanso despus de su segunda o tercera
operacin. El cirujano termina tres y a veces cuatro operaciones antes de las 12.30 p.m y
toma su almuerzo en la cafetera del hospital.
Despus de haber terminado el lunch, aproximadamente seis de los cirujanos que no
tuvieron programada ninguna ciruga esa tarde, subieron a examinar a los pacientes que
llegaban entre la primera y la tercera. Un da de un cirujano termina a las 4.00 hrs p.m
Un cirujano puede esperar que le llamen en la noche de cualquier da, en un lapso de
diez das as como tambin un fin de semana. Allan ODell coment que a los mdicos
les resulta atractivo para aquellos que quieren ver crecer a sus hijos. Un mdico es
raramente requerido y trabaja sus horas regularmente.
De acuerdo con el Dr. Obney jefe de los cirujanos
Cuando entrevista a un nuevo cirujano, busco experiencia y buena educacin y trato de
entender su situacin domstica, intereses personales o hbitos. Naturalmente como en
cualquier otra rea tratamos de evitar contratar aquellos que tengan problemas de
bebidas y drogas. Frecuentemente lo pueden esconder muy bien y puede llevarse un
tiempo el descubrirlo. Puede ser de mucha ayuda hacerles recomendaciones, y trato de
encontrar porque el cirujano quiere cambiar de posicin, y tambin trato de determinar
si esta dispuesto a practicar el mtodo que le fue asignado Shouldice.
Este no es lugar para prima donnas.

El dr. Shouldice agreg:

Nuestros cirujanos disfrutan operar, pero a veces estn menos interesados en realizar
labores de oficina que todas las vocaciones tienen. Tradicionalmente una hernia es
frecuentemente la primera operacin que un residente en su penltimo ao practica.
La reparacin de hernia es considerada una operacin relativamente simple en relacin
con otras. Esto es equivocado, porque hay riesgos de complicaciones como la
recurrencia. Es un rea anatmica delicada y en ocasiones muy complicada
especialmente para aquellos que no tienen mucha experiencia. Pero en el hospital de
Shouldice un cirujano aprende la tcnica de Shouldice despus de un largo perodo. El
aprende cuando debe hacerlo rpido y cuando debe irse despacio, el desarrolla un
sentido de tacto y ritmo si se encuentra con algo inusual, el debe consultar a otro
cirujano inmediatamente. Nos enseamos los unos a los otros y fomentamos el trabajo
en equipo, y se aprende a no tomar riesgos para lograr la perfeccin absoluta. La
excelencia es enemigo del bien.

Dr. Obney asign cirujanos a un quirfano en una rutina diaria para el medio da del da
siguiente, esto les permite a los cirujanos examinar a los pacientes que van a operar. Los
cirujanos y asistentes son rotados constantemente. La afanadora, la enfermera circulante
son asignados a un nuevo quirfano cada dos semanas y cada cuatro respectivamente.
A menos que los pacientes requieran a un doctor en particular, los casos fueron
asignados para no darles a los doctores operaciones rutinarias 9 frecuentemente
incrementando recurrencias. Los procedimientos ms complicados fueron asignados a
mdicos con ms experiencia, incluyendo al Dr. Obney. En el caso de que los pacientes
tengan alguna recurrencia, sern asignados con el dr que les practico la primera
operacin para permitirle al dr que aprenda de sus errores como coment el Dr. Obney.
Si algo sale mal, queremos estar seguros de que se le encomiende al cirujano que tenga
ms experiencia y no nos gustan los cirujanos que trabajan rpido. La experiencia es lo
ms importante. Un cirujano comn puede hacer de 25-50 cirugas por ao. Nosotros
llevamos a cabo 600 o ms.
A los 12 cirujanos de tiempo completo se les paga un salario inicial para alguien entre 5-
10 aos de experiencia de $50,000 dlares. Adems se les otorgan bonos de 2 meses por
ao dependiendo de las utilidades y desempeo. El total del salario ms el bono es de $
500,000. Los asistentes de los cirujanos de medio tiempo reciben 51% de los $ 60 que
se les cobra a los pacientes por sus servicios.
El anestesilogo es contratado por $ 300 por da de un asociado cercano. Solamente se
requiere de uno que supervise las cinco operaciones que se llevan a cabo adems de que
administre una anestesia general a pacientes complicados o nios.
Las tcnicas de entrenamiento en Shouldice son muy importantes, el procedimiento no
puede variar. Esto se logra a travs de la supervisin de un cirujano con mucha
experiencia. La rotacin de equipos y la consulta frecuente entre ellos mismos, permite
un crecimiento para alcanzar un mejor funcionamiento y tomar medidas correctivas.

De acuerdo al Dr. Obney

Nosotros no hemos despedido a nadie porque no pueda aprender, o porque no quiera
apegarse al mtodo. Sin embargo, un Dr debe decidir despus de muchos aos de
servicio si el quiere continuar haciendo esto por toda la vida, por ejemplo como otras
especialidades como radiologa, pierde el contacto con otras disciplinas. Si permanece
ah por ms de cinco aos no se va. Hasta los doctores jvenes muy pocos deciden irse.

Las instalaciones:
Un recorrido por las instalaciones con el Dr ODell proporciona interesante
informacin. El Hospital Shouldice tiene dos instalaciones bsicas en un mismo
edificio, el hospital y la clnica.
En el primer piso el hospital tiene una cocina y cafetera, as como la oficina del gerente
de mantenimiento. El segundo nivel tiene una sala muy amplia, la recepcin, los cuartos
de los pacientes y un cuarto de cristal, terraza . En el tercer piso tiene ms cuartos para
los pacientes, una estancia y un rea de recreacin.
Durante el recorrido los pacientes pudieron observar que entre los mismos pacientes se
podan visitar, caminaban, suban y bajaban descansando en la terraza y haciendo uso de
las instalaciones de recreacin como la mesa de pool, bicicleta fija.
Allan ODell seal algunas de las caractersticas del hospital.
Los cuartos no tienen telfonos ni televisiones, si el paciente necesita hacer una llamada
o quiere ver televisin, tendr que caminar.
Los escalones fueron especialmente diseados para permitirles a los pacientes recin
operados poderlos subir sin ningn esfuerzo mayor.
Cada metro cuadrado del hospital est alfombrado para prevenir que si alguno se cae no
le duela. Adems que el olor de la alfombra hace que no huela a desinfectante.
Estas instalaciones fueron diseadas por el Dr. B. Shouldice, el hizo muchos cambios
antes de que se concretaran.
Un gran nmero de polticas se implementaron, porque el Dr. Shouldice iba a ser
ministro y los ministros son tratados gratis. Y tu ves a la mam y al hijo en el cuarto
siguiente. Los padres que acompaan a sus hijos que van a ser operados se quedan
gratis. Pensaras que porque hacemos esto, pero hemos aprendido que se ahorra ms en
costos de enfermera que en los gastos por dejar quedar a los padres.
Los nios pueden presentar dificultades en un hospital, pero cuando son acompaados
por sus padres ellos y sus hijos estn ms contentos.
Mientras los pacientes y el staff se sirvieron comida preparada en la misma cocina. El
staff requiri recoger la comida en la cafetera en la lnea y en el centro de la cocina.
Esto provee una oportunidad para que platiquemos con el staff de la cocina varias veces
al da cuando ellos recogen la comida o pasan por el caf. Los pacientes se sirvieron en
el comedor contiguo de pacientes.
De acuerdo a Mr ODell
Nosotros usamos ingredientes frescos y preparamos la comida en la cocina. Nuestro
staff de la cocina de tres, prepara cerca de 100 desayunos, docenas de lunches y 100
comidas diariamente. Un promedio de comida cruda cuesta $1.10 por comida.
Mrs. Iona Rees, la directora de limpieza seala que
Nosotros hacemos las labores de lavandera con dos empleados de tiempo completo. Y
yo tengo solo tres empleados en mi staff de limpieza. Una de las razones para tener
pocos empleados de limpieza es que no necesitan cambiar las sabanas durante cuatro
das que un paciente se queda en el hospital. Las sbanas estn bsicamente bien, no se
ensucian las camas. Tambin el staff mdico no quiere a los pacientes todo el da en la
cama. Ellos quieren que las enfermeras se encarguen de que los pacientes se estn
socializando, compartiendo notas confidenciales y caminado alrededor haciendo
ejercicio.
Por supuesto, nosotros hacemos la limpieza durante el da. Esto da al personal de
limpieza la oportunidad para convivir con los pacientes y alentarlos a que se ejerciten.
El nivel ms bajo de la clnica tiene cinco quirfanos, un laboratorio, cuartos de
recuperacin y un rea central donde estn los instrumentos mdicos donde son lavados
y esterilizados.
Esta es solo un rea de todo el edificio que no tiene alfombra para prevenir que se forme
electricidad esttica, en reas donde los anestsicos que pueden ser usados son
explosivos potencialmente. En total se ha estimado que el costo de los muebles de un
quirfano y el equipo no excede ms de $30,000. Esto fue considerablemente menor
que para otros hospitales, requiriendo un stock de equipo con el cual se administre
anestsicos para cada cuarto.
En Shouldice las unidades mviles fueron usadas por los anestesistas cuando las
necesiten. En suma la instalacin tiene solo un equipo de choque por piso para uso de
pacientes que sufren un ataque al corazn, o durante su estancia en el hospital.
El primer piso de la clnica tiene recepcin y oficina de contabilidad, una larga sala de
espera con una capacidad para por lo menos 50 personas, y seis cuartos de exploracin.
En el segundo piso de la clnica situada en lo que originalmente era una casa, hay
oficinas administrativas. En el tercer piso hay 14 recamaras adicionales donde los
pacientes pueden esperar la noche en espera de que se les practique su operacin y les
den un cuarto. En tiempo pasado cuando el hospital estaba saturado, se les peda a los
doctores que dieran de alta a los pacientes que ellos consideraban que se podan ir un
da antes. Frecuentemente este tipo de pacientes vivan cerca o eran nios.

Administracin
Mientras caminaba, el Dr. ODell describa su trabajo.
Soy responsable de un poco de todo en el hospital. Tratamos de satisfacer las
necesidades de los pacientes y tratamos de hacer ste un buen lugar de trabajo. Mi
puerta siempre esta abierta, y los miembros de nuestro staff entran a pedir consejos, de
todo, desde problemas mdicos hasta maritales. Nos preocupamos por todos nuestros
empleados. No existe el despido aqu ) lo que ms tarde reafirm el Dr Shouldice,
quien nos describi un problema que hubo de dos empleados que confesaron haber
robado . Los dos empleados aceptaron buscar ayuda de un psiclogo y continuaron
trabajando para el hospital, eso nos da como resultado un bajo ndice de rotaciones del
personal.
No tenemos sindicato, pero tratamos de mantener un salario ms alto que el de los
sindicalizados. Nuestras enfermeras ganan entre 15,000 a 25,0000 dlares por ao,
dependiendo de su experiencia. Damos mayores utilidades, por ejemplo el ao pasado
se repartieron 65,000 dlares.
Si se requiere terminar un trabajo todos se ayudan unos a otros. Un aspecto nico de
nuestra administracin es que, insisto que las secretarias estn capacitadas para hacer
cualquier otro tipo de trabajo, para que en caso de emergencia sean aptos para ejecutar
cualquier otro trabajo y se cambien de rea si es necesario, as mantenemos al personal
ocupado y sacamos adelante el trabajo. A excepcin del departamento de contabilidad,
todas las secretarias sin importar que puesto ocupen, se les capacite para trabajar en el
tablero de conexin de llamadas y en el conmutador. Si es necesario, yo mismo hago el
trabajo de facturacin, si se encuentran atrasados. No tenemos un organizador, el tener
un organizador o agenda enclaustra a la gente.
Adems, trato de quedarme en el hospital una noche a la semana, ceno, escucho a los
pacientes, para ver como van las cosas en el hospital.

La estructura administrativa
El hospital inicialmente era no lucrativo y la clnica si lo era. El Dr. Shouldice y su
hermana la Dra. Urquhart, eran dueos en partes iguales.
El Sr. ODell era responsable de administrar los cinco departamentos . de ciruga, de
enfermera, de administracin, de mantenimiento y limpieza. El Dr. Obney, jefe de
cirujanos era el que llevaba los asuntos mdicos, ambos le reportaban al comit
ejecutivo compuesto por Dr. Shouldice, Dr. Obney, Dr. ODell y Verstraete directora
del departamento de enfermera y Ulquhart. El comit ejecutivo se rene cuando se
requiere, casi siempre se renen dos veces al mes, y se reportan al consejo interno,
como se demuestra en el esquema 2. En suma los miembros del comit ejecutivo
excepto Verstraete directora de enfermeras , el comit inclua a la esposa de Shouldice
y al esposo de Ulquhart en el consejo directivo, dos empleados con mucha antigedad.
El consejo directivo se rene tres veces al ao, o cuando se requiere.
Costos de operacin
Se calcula que en 1983 el costo de la hospitalizacin y la clnica era de 2.8 millones y 2
millones respectivamente.

EL MERCADO
Las operaciones de hernias eran mucho ms comunes entre los hombres. En 1979, por
ejemplo, se calcula que se practicaron 600,000 operaciones en los Estados Unidos.
Apenas empezaba a organizarse informacin en el hospital, basndose en 140,000 del
mercado en general.
De acuerdo al Dr Shouldice
Cuando se nos empieza a atrasar el trabajo de las cirugas programadas, me pregunto si
los pacientes decidirn operarse con sus doctores particulares. Hemos tratado de ir
aumentando nuestra capacidad, no se nos atrasa el trabajo. En el momento tenemos una
capacidad de 1,200 que ha sido la mayor capacidad que tenemos en el ao.

El hospital confiaba plenamente en la publicidad de los propios pacientes. La

importancia de esto fue sugerida por los resultados que obtuvieron como parte de un
proyecto que se llevo a cabo por estudiantes y alumnos DePaul University. Una parte de
estos resultados se muestran en el cuadro 3.
A pesar de que se recolecto muy poca informacin sobre los pacientes el Dr. ODell
coment que si tuviramos que depender de los pacientes sanos solamente nuestra
practica sera mucho menor.
Los pacientes fueron atrados al hospital en parte por su bajo costo, por ejemplo los
cargos por una operacin comn con una estada de cuatro das era aproximadamente de
$111 por da y $450 por la ciruga por una hernia inguinal primaria ) la ms comn )
operacin y $60 por el asistente del cirujano.
Si un anestesista general fuera requerido se le cobraba una cuota adicional de $75. Los
costos eran de $2,000 a $4,000 por una operacin realizada en otro hospital. Una tarifa
de viaje redondo a Toronto desde la Cd. De Norte Amrica van alrededor de $200 a
$600.
Adems de proporcionar la estada gratis a los padres de nios hospitalizados, el
hospital tambin proporciona check ups a sus alumnos sin costo alguno. Muchos de
esos check ups se dieron a final del ao en la reunin anual. La reunin ms reciente en
la que se sirvi una cena y se dio un show, se llevo a cabo en un hotel de primera clase
en el centro de Toronto a la cual asistieron 1,400 pacientes y muchos de ellos viven
fuera de Canada.
La reunin fue planeada para que fuera a mediados de enero, ya que en este tiempo no
hay tanta actividad en el hospital. En promedio 145 operaciones por semana fueron
planeadas. Esto se comparo con la temporada alta del hospital que es en el mes de
septiembre cuando se llevan a cabo 165 operaciones.
Se pens que los pacientes que venan de fuera de Canada eran desalentados a venir a
Toronto a mediados del invierno, debido a las bajas temperaturas y a las vacaciones,
interferan con los planes de verano, por muchas de las mismas razones el hospital
cerraba dos semanas en diciembre, esto permita hacer mejor trabajo de mantenimiento
y ninguna operacin se agendaza para los sbados y domingos a pesar de que los
pacientes que entraban el jueves o viernes se quedaban el fin de semana y eran operados
el lunes,

Planes y problemas
Cuando se hicieron preguntas en relacin al manejo del hospital el Dr. Shouldice refiri
el deseo de buscar diferentes maneras de incrementar la capacidad del hospital y al
mismo tiempo manteniendo el control de calidad en el servicio, el rol futuro que
desempeaba el gobierno en las operaciones que realizaba el hospital requeran calidad
en el servicio.
El nombre de Shouldice era potencial para los competidores y posteriormente la
seleccin del prximo jefe de cirujanos.
Dr. Shouldice puntualizo
Soy ante todo un doctor y en segundo lugar soy un empresario, por ejemplo podramos
negarnos a recibir la visita de otros doctores a nuestro hospital, ellos podran copiar
nuestra tcnica y aplicarla mal o mal informar a los pacientes del uso de la misma. Este
resultado es deficiente y nos preocupa que se culpe a la tcnica en casos de recurrencia.
Pero somos doctores y es nuestra obligacin ayudar a otros doctores a aprender.
Por otro lado, nos queda claro que hay otros que quieren copiarnos ver cuadro No. 4
Esto me hace creer que nosotros debemos agregar a nuestra capacidad aqu o en otra
parte por ejemplo podramos practicar operaciones los domingos e incrementar nuestra
capacidad al 20% o con una inversin de 2 millones obtener el permiso del gobierno
local para construir un segundo piso de cuartos, expandir nuestro nmero de camas al
50% y agendar ms operaciones.
De otra manera, con la reglamentacin del gobierno queremos invertir ms dinero en
Toronto.- o deberamos construir otro hospital con un diseo similar fuera de Canada.
He tomado en cuenta algunos lugares de estados Unidos en donde las operaciones
privadas son ms comunes. Adems, existe la posibilidad de diversificar en otros
lugares otras especialidades similares, tales como cirugas de ojos, de varices o de
hemorroides.
Por ahora, estoy muy ocupado pensando acerca de la seleccin de alguien que pueda
ocupar el lugar del Dr. Obney cuando se retire. El tiene 65 aos tu lo sabes, el se ha
resistido a ciertos cambios en los procedimientos que yo considero que podran mejorar.
Hemos tratado de cambiar los tiempos de la administracin de Demerol para
incrementar su nivel de confort durante la operacin.
Mr. ODell se ha opuesto a programar operaciones los sbados, argumentando que el no
se encuentra en el hospital y que a el no le es posible tener control.
Mr ODell agrego dentro de sus preocupaciones como debe llevar el servicio de
marketing.
Ahora no se est llevando a cabo una estrategia de mercado, estamos temerosos de
llevar a cabo el proyecto de marketing porque genera una alta demanda de trabajo.
Nosotros sabemos que ambos, pacientes y doctores creen en lo que hacemos. Nuestros
records muestran que solo el 1% de nuestros pacientes son doctores, lo que representa
un porcentaje alto. Como podramos capitalizar esto. Deberamos nosotros tratar de
controlar el mal uso que se hace del nombre del hospital por aquellos doctores que dicen
que hacen uso de nuestra tcnica, pero no obtienen buenos resultados.
Sabemos que esto sucede, debido a que nos llegan cartas de pacientes de otros doctores
reclamando que nuestro mtodo no funciona.
Por otro lado, yo estoy preocupado de las operaciones de los sbados. Nosotros
hacemos buen uso de las instalaciones, si nos ampliamos ms, ser ms difcil conservar
la calidad del trabajo y actitudes. Existen rumores entre el staff de que se podra operar
en sbado y los trabajadores no estn contentos. Todava tenemos que mejorar con una
computarizacin ms extensiva, por ejemplo nosotros podemos mejorar nuestro proceso
de admisin.
El problema de operar los sbados ha sido un tema de discusin entre los doctores,
cuatro de los mdicos mayores se oponen a ello, mientras que la mayora de doctores
jvenes se mostraron indiferentes o hasta apoyaban esto.
Y si al menos dos de los que han estado en el hospital por algn tiempo su principal
preocupacin era que se iba a generar una divisin de dos grupos, y como alguno de
ellos coment odiara que un problema as nos separar.

Notas finales
La mayora de las hernias conocidas, hernia abdominal externa tuvieron profusiones de
alguna parte del contenido abdominal a travs de un hoyo o se detuvieron por una capa
muscular de la pared del abdomen la cual supuestamente la estaba deteniendo. Ms del
90% de estas hernias ocurren en el rea de la ingle. De este porcentaje la ms comn es
la hernia inguinal, muchas de ellas causadas por debilidad de la pared del msculo, por
el paso de los testculos, en los bebes varones, a travs del rea de la ingle. Hay un
pasaje a travs del cual sale parte del testculo en los hombres. Tambin pueden ocurrir
con la edad. El otro tipo de hernias menos comn o frecuentes son las femorales en las
cuales una profusin aparece de una pulgada arriba del muslo.
El 85% de las hernias ocurra en hombres. En el mtodo Shouldice, los msculos de la
pared abdominal fueron arreglados en distintas capas y se reparo la abertura.
Cada capa en turno se encim en su margen juntos, esto es muy similar como cuando te
abrochas un abrigo. El resultado final es el de reforzar la pared muscular del abdomen
con seis hileras de suturas debajo de la piel, despus fue cerrado con grapas, las cuales
se retiran despus de 18 hrs de haber practicado la operacin. Otros mtodos pueden no
separar las capas musculares, requieren de menos suturas y a veces se requieren de
inserciones de mallas debajo de la piel.
Basados en un cuidadoso seguimiento de los pacientes por ms de 30 aos, se estima
que el grado de recurrencia es de 8%.
En la literatura la tasa o ndice de recurrencia para ste tipo de hernias vara mucho, sin
embargo, publicaciones recientes textualmente dicen que en los Estados Unidos el total
de recurrencia de hernias es del 10%
Los pacientes que viven a 50 millas del hospital comprenden cerca del 40% de todos los
pacientes, se les alent a que vinieran a un examen sin previa cita que no lleva ms de
20 minutos para un examen fsico y para llenar un cuestionario.
Si el Dr que examina, diagnosticara el problema de una hernia