Rapp Apteis Bry 24102014

ANALYSE PLURIDISCIPLINAIRE DU TRAVAIL, ETUDES ET INTERVENTIONS SOCIALES
Expertise portant sur laccident

ferroviaire de Brtigny-sur-Orge
du 12 juillet 2013
Expertise demande par le CHSCT- EVO de lEtablissement ISOF

(Infraple Sud-Ouest Francilien) selon les dispositions de larticle
L. 4614-12 du Code du travail
Rapport remis le 24 octobre 2014
Expertise ralise par :
Mlanie BERNARD
Jean-Franois PERRAUD
Nicolas SPIRE
Aptis est un organisme agr par le Ministre du Travail pour les expertises auprs des CHSCT
Adresse : 56, rue du Faubourg Poissonnire 75010 Paris Tl. 01 82 09 89 64 Fax. 01 82 09 89 65
expertise@apteis.fr www.apteis.fr
Avant-propos
Ce rapport dexpertise a t transmis le 24 octobre 2014 au

Prsident et au Secrtaire du CHSCT EVO (Essonne Val dOrge) de
lEtablissement ISOF de la SNCF.
Il sera prsent ultrieurement lors dune sance runissant
lensemble des membres du CHSCT EVO de lISOF.
Il concerne lexpertise portant sur laccident ferroviaire de Brtigny-

sur-Orge survenu le 12 juillet 2013 pour la ralisation de laquelle le
cabinet Aptis a t dsign.
Les intervenants dAptis remercient lensemble des personnels de

lISOF-EVO, ainsi que lensemble des interlocuteurs (au sein de la
branche Infra de la SNCF comme en dehors de lentreprise) qui ont
bien voulu rpondre favorablement leurs sollicitations. Nous
remercions enfin particulirement le Prsident, le Secrtaire et les
membres du CHSCT ISOF-EVO pour leur contribution la bonne
ralisation de cette expertise.
CHSCT EVO de lISOF - SNCF Laccident ferroviaire de Brtigny

Aptis 24/10/2014 2
Sommaire
SOMMAIRE ............................................................................................................................................................ 3
GLOSSAIRE ............................................................................................................................................................. 4
INTRODUCTION ....................................................................................................................................................... 5
1. La demande du CHSCT ......................................................................................................................... 5
2. La mthodologie .................................................................................................................................. 8
3. Problmatique et principes danalyse ................................................................................................ 16
CHAPITRE 1 RFF INFRA : DES RELATIONS SOUS TENSION ...................................................................................... 22
1.1. La dlgation de gestion, un dispositif lourd et complexe ............................................................ 22
1.2. Des moyens trop longtemps insuffisants, un rseau dgrad ....................................................... 32
1.3. Conclusion ..................................................................................................................................... 46
CHAPITRE 2 LORGANISATION DE LA MAINTENANCE .............................................................................................. 48
2.1. Lorganisation de lInfra la SNCF ................................................................................................ 48
2.2. Maintenir un rseau en tat .......................................................................................................... 51
2.3. De lexpression des besoins leur incertaine prise en compte ...................................................... 64
2.4. Une programmation percute par les alas .................................................................................. 74
CHAPITRE 3 EFFECTIFS ET RENOUVELLEMENT DES COMPETENCES : DES ENJEUX CRUCIAUX ............................................. 83
3.1. Des effectifs en baisse ................................................................................................................... 83
3.2. Un recul des comptences sous-estim ......................................................................................... 97
CHAPITRE 4 LE METIER DE MAINTENEUR DE LA VOIE............................................................................................ 109
4.1. Les 3 mtiers de la voie : la scurit, la surveillance et la maintenance des installations ........... 109
4.2. Un mtier pnible et dangereux .................................................................................................. 117
4.3. Des CEV dresponsabiliss et mis lcart .................................................................................. 122
CHAPITRE 5 LE DPX : UNE RESPONSABILITE DE DIRIGEANT, DES ATTRIBUTIONS REDUITES ........................................... 130
5.1. Une monte en comptences sous pression ................................................................................ 130
5.2. Une lgitimit difficile tablir ................................................................................................... 142
5.3. Des marges dcisionnelles rduites ............................................................................................. 159
5.4. Une viabilit alatoire de la fonction .......................................................................................... 164
CHAPITRE 6 DERIVES ORGANISATIONNELLES ET DEGRADATION DE LA CULTURE DE SECURITE ........................................ 172
6.1. Une organisation qui sest dforme vers la production dans lurgence .................................... 172
6.2. Une cohrence de lorganisation restant construire et stabiliser .......................................... 186
CHAPITRE 7 LACCIDENT ................................................................................................................................ 189
7.1. Le droul de laccident ............................................................................................................... 189
7.2. Les causes immdiates de laccident ........................................................................................... 196
7.3. Analyse des facteurs ayant pu contribuer laccident ................................................................ 202
7.4. Conclusion ................................................................................................................................... 247
CHAPITRE 8 SYNTHESE .................................................................................................................................. 249
8.1. Le rle de lanalyse de lorganisation et du travail ...................................................................... 249
8.2. Un rseau dgrad, des moyens drastiquement rduits ............................................................. 250
8.3. Laccident du 12 juillet 2013 : rsultat des dysfonctionnements organisationnels ..................... 257
CHAPITRE 9 RECOMMANDATIONS ................................................................................................................... 259
9.1. Refonder lorganisation de la maintenance sur des bases fiables ............................................... 259
9.2. Les conditions oprationnelles de la rcupration ...................................................................... 262
9.3. Recommandations lies la survenue de laccident ................................................................... 268
ANNEXES ........................................................................................................................................................... 271
1. Les deux rsolutions du CHSCT ......................................................................................................... 271

Aptis 24/10/2014 3
Glossaire
ADC : agent de conduite (conducteur de train)
ADV : appareil de voie
AENV : agent dentretien quipement
AENKV : agent dentretien qualifi quipement
ATENV : agent technique dentretien quipement
ATENVP : agent technique dentretien principal quipement
BEA-TT : Bureau dEnqutes sur les Accidents du Transport Terrestre
BS : branchement simple
CAT : catnaire
CDT : chef de district
CER : comit dEtablissement rgional
CEV : chef quipe quipement
CEVP : chef quipe principal quipement
CGI : Convention de Gestion dInfrastructure
CHSCT : comite dhygine, de scurit et des conditions de travail
DET : directeur dtablissement
DMR : direction de la maintenance rseau
DPx : dirigeant de proximit
DU : dirigeant dunit
EIC : Etablissement Infra-circulation
EPSF : Etablissement Public de Scurit Ferroviaire
EVO : Essonne Val dOrge
ISOF : Infraple Sud-Ouest Francilien
KV : contrleur quipement
LGV : lignes grande vitesse
LTV : limitation temporaire de vitesse
MAENKV : matre agent dentretien quipement
PAI : Paris Austerlitz - Invalides
PK : point kilomtrique
PN : passage niveau
RFF : Rseau Ferr de France
SE : service lectrique
TA : technicien dappui
TJD : traverse jonction double
TJS : traverse jonction simple
TO : technicien oprationnel
TPA : territoire de production atlantique
UIC : Union Internationale des Chemins de fer
VA : valeur dalerte
VI : valeur dintervention
VO : valeur dobjectif
VP : voie principale
VR : valeur de ralentissement
ZER : zone volution rapide

Aptis 24/10/2014 4
Introduction
1. La demande du CHSCT
Le 12 juillet 2013, le train Intercits n 3657 Paris-Limoges a draill en amont de la zone de
la gare de Brtigny-sur-Orge faisant 7 morts et de nombreux blesss.
Photo : CHSCT Traction PAZ
Suite cet accident ferroviaire, le premier ce niveau de gravit depuis plusieurs dcennies1,
diverses enqutes ont t ralises ou sont en cours2 :
La premire a t ralise par la Direction des Audits Scurit de la SNCF, juste aprs
laccident et la demande conjointe de la Direction de la SNCF et de la Direction de
RFF. Elle sest acheve le 22 juillet 2013.
La seconde a t ralise comme la loi le prvoit en cas daccident grave de transport
terrestre par le BEA-TT (Bureau denqutes sur les accidents du transport terrestre3).
La troisime est linformation judiciaire ouverte par le Parquet dEvry suite laccident :
celle-ci a consist, dune part, en une srie dentretiens mens par les Officiers de Police
Judiciaire (OPJ) avec les agents et encadrants du secteur et de lEtablissement et, dautre
part, en une double expertise technique et mtallurgique ralise par deux experts
judiciaires.
Enfin plusieurs CHSCT, dont lactivit des personnels tait dune manire ou dune autre
touche ou concerne par laccident, ont ouvert des enqutes dans le cadre de leurs
1
Le dernier accident ferroviaire grave sur le territoire national datait de 1991 : le 17 octobre 1991, en gare de
Melun, un train de voyageurs tait entr en collision avec un train de marchandises ; laccident avait fait 16
morts et 57 blesss.
2
Celles-ci sont dtailles ci-dessous, p. 16.
3
Cr en 2004, le BEA-TT est un organisme gouvernemental, dpendant du Ministre de lEcologie, du
Dveloppement Durable et de lEnergie. Il a pour mission de raliser, en toute indpendance, des enqutes
techniques sur les accidents ou incidents graves ou potentiellement graves de transport terrestre afin den
tablir les circonstances, den identifier les causes certaines ou possibles et dmettre des recommandations de
scurit destines prvenir de futurs accidents similaires. Le BEA-TT a ainsi une vocation purement
technique ; ses enqutes ne visent pas dterminer des responsabilits.

Aptis 24/10/2014 5
prrogatives lgales. La plupart ont t acheves, mais toutes nont pas donn lieu un
rapport crit.
Directement concern par laccident en raison des activits de maintenance dont ses agents
ont la charge, le CHSCT de lInfraple Sud Ouest Francilien (ISOF) EVO avait t runi
quelques jours aprs laccident, le 18 juillet 2013. Suite aux premiers changes et en raison
de la gravit de laccident autant que de la multiplicit et de la complexit des
problmatiques en jeu, les reprsentants du personnel y avaient vot le principe du recours
un expert agr dans le cadre de larticle L.4614-12 du Code du travail.
Cette premire demande voquait ds labord une situation de risques graves rvle par
laccident et prcisait les domaines concerns : risques techniques, risques lis aux activits
de maintenance, risques lis lorganisation du travail, risques psychosociaux notamment
suite au choc psychologique 1 quavait pu constituer laccident.
Les membres du CHSCT de lISOF, et plus largement les agents quils reprsentent, ont t
trs marqus et profondment touchs par lampleur et la gravit de laccident survenu le 12
juillet 2013. Aucun agent ne comptait parmi les victimes, mais quun tel accident survienne
sur leur lieu de travail, sur leurs installations, dans leur gare (celle de leur lieu daffectation2),
littralement sous les yeux de plusieurs dentre eux,3 na laiss personne indiffrent.
Orients par les rsultats des premires observations et investigations sur place, les
changes en CHSCT se sont trs vite ports vers ltat de la voie et vers les conditions de
ralisation de la maintenance : il sagissait non seulement den comprendre les causes, mais
galement trs vite de se placer dans une logique de prvention o les questions et les
hypothses visent surtout viter que ne se reproduise un vnement de cette nature.
Dans un courrier dat du 31 juillet et adress aux membres du CHSCT ISOF-EVO, la

Prsidente (Directrice adjointe de lEtablissement) indiquait dabord quelle acceptait le
principe de lexpertise notamment en raison du caractre exceptionnel de laccident .
Estimant cependant que la motivation de la dlibration vote le 18 juillet ne paraissait pas
suffisamment explicite et que les termes de cette dernire demeuraient imprcis ,
elle dclarait quelle souhaitait que le primtre de lexpertise soit prcis.
Cest notamment pour rpondre cette demande que lors dun second CHSCT
extraordinaire consacr cette demande dexpertise (le 27 septembre 2013), les
reprsentants du personnel adoptaient une seconde rsolution.
Celle-ci prcisait la demande initiale sur plusieurs points :

Sur la finalit de lexpertise : les reprsentants du personnel demandaient que
lexpertise fasse toute la lumire quil est possible sur les causes de laccident .
Sur les thmatiques de lexpertise : la rsolution mentionne plusieurs lments sur
lesquels lexpert devrait se pencher :
- Les conditions de ralisation de la surveillance (tournes des brigades Voie) et les conditions
de dclenchement et de ralisation des interventions des brigades Voie : quels sont les agents
1
Lexpression est employe dans la rsolution du CHSCT ainsi que plusieurs fois au cours des dbats de la
sance du 18 juillet.
2
Certains agents habitent galement proximit de la gare.
3
Laccident est survenu sur le plateau de voies faisant face aux locaux de lUnit Voie de Brtigny.

Aptis 24/10/2014 6
qui les font, avec quelle habilitation ou formation ? Dans quelles conditions de temps ou de
moyens ?
- Limpact des rorganisations et des changements (en termes deffectifs notamment)
intervenus ces dix dernires annes sur les conditions de ralisation des activits de
maintenance, de mme que sur les changements intervenus sur les rgles de maintenance.
- Les conditions de circulation des trains sur les voies proximit de la gare de Brtigny (et
conditions des interceptions : heure et dure).
- Les conditions dalerte et de prvention au sein des diffrentes activits de lentreprise : du
ct des Circulations, de la Traction et de la Logistique.
- Les conditions de ralisation des travaux raliss en 2011 sur le Pont-Rail Anatole France et
surtout leurs consquences en termes de stabilit des voies et de scurit des circulations .
Sur le primtre de lexpertise : la rsolution indique que lexpert devra pouvoir
solliciter des interlocuteurs tous les niveaux de lentreprise et donc ne pas se limiter au seul
primtre des agents de Brtigny . Celle-ci mentionnait ainsi :
- Des membres de CHSCT de la rgion de PRG dont les activits sont concernes par
laccident ;
- Des reprsentants de la direction de ces diffrents tablissements si ncessaire ;
- Lexpert Voie dsign par le CHSCT ISOF-EVO et lexpert Voie de lentreprise ;
- Des reprsentants des services en charge de lingnierie et des ouvrages dart ;
- La direction de linfrastructure ;
- La direction de la production ;
- Les services daudit ayant ralis le rapport interne relatif laccident ;
- Des reprsentants concerns de RFF (dcideur en matire de maintenance des voies) et de
lEPSF (dcideur en matire de scurit).
Peu de temps aprs ladoption de cette seconde rsolution (le 2 octobre 2013), et la
demande du cabinet Aptis, une rencontre tripartite avait lieu sur le site de lEtablissement.
Outre le cabinet Aptis, y taient prsents les reprsentants du personnel au CHSCT, la
Prsidente du CHSCT (Directrice adjointe de lEtablissement RDET), une reprsentante
de la Rgion Paris-Rive-Gauche (PRG) et un reprsentant de la Direction du TPA de la
branche Infrastructure (DRH du Territoire de Production Atlantique TPA). Il fut convenu,
dune part, quil tait prfrable de reporter lintervention de quelques mois afin de ne pas
risquer trop de confusions avec les autres enqutes en cours et, dautre part, que les
investigations de lexpertise (notamment en matire dentretiens) pourraient stendre au-
del de lEtablissement ISOF afin de pouvoir disposer dun spectre de donnes aussi large
que possible.
Enfin, suite au changement de prsidence du CHSCT, une seconde runion tripartite a eu

lieu le 18 dcembre 2013 afin de finaliser les derniers lments de la convention dexpertise.
Outre le Prsident du CHSCT, Directeur nouvellement nomm de lEtablissement ISOF, la
Direction y tait reprsente par le DRH du TPA et par le DRH adjoint de la branche Infra
de la SNCF. Il y fut convenu que la Direction de lInfra relaierait auprs des interlocuteurs
concerns les sollicitations du cabinet Aptis ne relevant pas de lEtablissement.
A la demande du cabinet Aptis, il fut enfin convenu que les investigations et notamment
les entretiens se drouleraient sur deux phases afin de permettre lquipe dintervenants
de solliciter dventuels interlocuteurs complmentaires identifis au cours de la premire
phase.
Les travaux dexpertise ont dmarr le 17 janvier 2014.

Aptis 24/10/2014 7
2. La mthodologie
La mthodologie mise en uvre dans le cadre de cette expertise est de la seule
responsabilit de lexpert. Elle est dicte par les mthodes denqutes reconnues et valides
en sociologie du travail1 et en ergonomie2. En outre, elle correspond aux principes de travail
et dintervention prsents et dfendus par Aptis lors de linstruction de son agrment
auprs du Ministre du Travail.
Aptis a mobilis une quipe pluridisciplinaire de trois intervenants : une ergonome et

psychologue du travail, un ergonome et un sociologue du travail.
Aptis adapte sa mthodologie la nature et au contexte de chaque demande dexpertise

qui lui est faite. Devant la singularit du contexte et la gravit de laccident, Aptis a pour
rpondre la demande du CHSCT SNCF de lISOF EVO propos une intervention se
droulant en deux phases :
- A partir dune analyse documentaire, dentretiens, dobservations et de visites de
terrain, la premire phase a permis de recueillir les principaux lments dinformations
relatifs lorganisation du travail et son droulement au quotidien, non seulement au
sein des quipes en charge de la maintenance des voies, mais galement auprs des
diffrents acteurs dont la mission ou lactivit avait trait aux enjeux de scurit en lien
avec laccident. Cette phase a en outre permis didentifier et de prciser les
interlocuteurs complmentaires utiles la finalisation des analyses (et programms ainsi
pour la seconde phase).
- Prcise et dlimite loccasion dune nouvelle rencontre tripartite, la seconde phase a
permis dapprofondir et de complter, auprs de nouveaux interlocuteurs, les donnes
recueillies initialement. Elle a en outre permis de confronter les premiers lments
danalyse auprs dinterlocuteurs dj rencontrs (au niveau de lEtablissement comme
au niveau de la Direction de SNCF-Infra).
Aptis a ainsi mis en uvre trois modes de recueil de donnes : une tude documentaire,
une srie dentretiens individuels ou collectifs, des visites et observations de situations de
travail.
2.1. UNE ETUDE DOCUMENTAIRE

Il sest agi de prendre connaissance ou danalyser les divers documents internes la SNCF,
lEtablissement ISOF ou propres la branche Infrastructure de lentreprise et susceptibles
dclairer les intervenants la fois sur laccident proprement dit et sur les situations de
travail vises par lexpertise.
Documents gnraux et documents relatifs lEtablissement, lInfra et ses agents

Les organigrammes de lEtablissement de la branche SNCF-Infra ;
Les organigrammes de lEtablissement ISOF et de lUP Voie EVO ;
1
Voir notamment : S. Beaud et F. Weber, Guide de lenqute de terrain, Paris, La Dcouverte, 1997 ; ou encore,
C. Avril, M. Cartier et D. Serre, Enquter sur le travail, Paris, La Dcouverte, 2010.
2
Voir notamment : F. Gurin, A. Laville, F. Daniellou, J. Duraffourg, A. Kerguelen, Comprendre le travail pour le
transformer : la pratique de lergonomie, Paris, Anact (coll. Outils et Mthodes),1997 ; ou encore P. Rabardel,
N. Carlin, M. Chesnais, N. Lang, G. Le Joliff, M Pascal, Ergonomie, concepts et mthodes, Octars, Toulouse, 2002.

Aptis 24/10/2014 8
Le cadre dorganisation en vigueur de lEtablissement ISOF ;
Les accords RTT et les documents prsentant les modalits dorganisation du temps de
travail ;
Le Document unique dvaluation des risques professionnels ;
Les Bilans hygine et scurit et les Plans de prvention 2010 2013 ;
La liste des accidents du travail en 2014 ;
Les fiches de poste des agents des quipes Voie (Agents, ATEN, CEV, TO, TA, DPx) ;
Les donnes relatives lge et lanciennet des agents concerns par lexpertise, ainsi
que ceux de lactivit Voie SNCF-Infra ;
Les documents indiquant lvolution des effectifs et de lorganisation des diffrentes
quipes charges de la maintenance des voies (brigades Voie et encadrants de
proximit)1 ;
Un historique des rorganisations ayant concern lEtablissement pour les 10 dernires
annes ;
Ltude Infrastructure ralise pour le Comit Central dEntreprise par le cabinet Secafi
en fvrier 20112 Situation et perspectives de lactivit quipement de la branche Infra
SNCF ;
Les rsultats conomiques et financiers de la branche SNCF-INFRA depuis lanne 2000
(site Internet de la SNCF) ;
La Convention CDM 08-029 de mandat entre RFF et la SNCF pour ltude et la
ralisation en 2008, 2009 et 2010 du programme de renouvellement Voie ;
La Convention CDM 08-029 de mandat entre RFF et la SNCF pour ltude et la
ralisation en 2008, 2009, 2010 et 2011 du programme de renouvellement Voie ,
Avenant n1 ;
La prsentation de la Convention dentretien du rseau du 9 dcembre 2013 ;
SNCF La productivit lInfra, document du comit stratgique des 26 juin et 14 octobre
20113 ;
Rfrentiel SNCF IN 0114 Recueil de prescriptions gnrales concernant les agents de
lquipement, Equipes dentretien de la voie, PGAV 2 (Version 2 du 28/05/2009) ;
Rfrentiel SNCF IN 01785 Normes de maintenance des appareils de voie, Version
01/06/1999 ;
Rfrentiel SNCF IN 0287 Entretien des appareils de voie Version n 1, dition du 23-03-
2011 ;
Rfrentiel SNCF IN 0230 Conditions dimplantation des appareils de voie unifis, version
n1 du 1er aot 2009 ;
Rfrentiel SNCF IN 00312 Tournes de surveillance sur les lignes classiques V<220 km/h
(Version 02 du 06/03/2012) ;
Rfrentiel SNCF IN 2951 Organisation de la maintenance des appareils de voie sur voies
principales des Lignes Classiques et des Lignes Grande Vitesse, Version n02 du 21-11-
2008 ;
Rfrentiel SNCF IN 2640 Normes de maintenance de la gomtrie et de lcartement pour
les voies parcourues V 220km/h, Edition du 16/04/2003 ;
Rfrentiel SNCF IN 3215 Maintenance de la gomtrie des voies principales des lignes
classiques et grande vitesse, Principes gnraux, Version n1, Edition du 21-11-2008 ;
1
Nous navons pu avoir les donnes qu partir de 2009.
2
Document fourni par les reprsentants du personnel.
3
Document fourni par les reprsentants du personnel.

Aptis 24/10/2014 9
Rfrentiel SNCF IN 3930 Politique dentretien courant de lInfrastructure, Version n1,
Edition du 08-04-2009 ;
Rfrentiel SNCF IN 4466 Oprateurs de production Voie Maintenance et Travaux. Modules
de formation initiale (CCFo H0.01), Version n1, Edition du 13-12-2013 ;
Rfrentiel SNCF IN 7203 Formation des oprateurs Infrastructure Maintenance et Travaux.
Modules communs de formation (CCFo J0.01), Version n1, Edition du 15-10-2013 ;
Rfrentiel SNCF INFRA SOF RG 0001 V2 Management de la Scurit ;
Rfrentiel SNCF INFRA SOF RG 0006 Organisation et fonctionnement de lInfraple Sud-
Ouest Francilien ;
Rfrentiel SNCF INFRA SOF IN 0022 Tournes de surveillance de la voie et des abords,
version 03 du 23/12/2013 ;
Rfrentiel SNCF INFRA SOF IN 0039 Tournes de surveillance particulire la saison
chaude version 03 du 06/05/2013 ;
Rfrentiel SNCF EVO RH 0029 Scurit des agents travaillant sur les voies de lEVEN
Essonne Val dOrge ;
Rfrentiel SNCF TT 00516 Rfrentiel du conducteur de ligne, Chapitre F, version 01 du
14/19/2012.
Documents relatifs laccident, la maintenance de lappareil et ltat du rseau

ferr
Le rapport ralis par la Direction des Audits Scurit de la SNCF relatif laccident :
Draillement du train n3657 en gare de Brtigny-sur-Orge le 12 juillet 2013 , Rapport
denqute n2013 AS 056, 22 juillet 2013 ;
Le rapport ralis par la SNCF INFRA : Draillement de Brtigny du 12 juillet 2013,
Contribution technique aux enqutes , Direction de la Maintenance Rseau, Direction de
la Scurit, 20 novembre 2013 ;
Le rapport du BEA-TT : Rapport dtape sur le draillement du train Intercits n3657 le
12 juillet 2013 Brtigny-sur-Orge , Ministre de lEcologie, du Dveloppement durable
et de lEnergie, Janvier 2014 ;
Le rapport ralis par lcole Polytechnique Fdrale de Lausanne : R. Rivier et Y.
Putallaz (dir.), EPFL-LITEP, Rapport daudit sur ltat du rseau ferr national franais,
7 septembre 2005 ;
Le rapport de la Cour des Comptes Lentretien du rseau ferroviaire national, juillet 2012 ;
Le rapport du cabinet Inexia Etude de criticit de linfrastructure en Ile de France, Rgion
Paris Rive Gauche, 15/12/2009 ;
Le rapport de la Direction des Audits de Scurit ASNO Rapport de laudit 2013,
Etablissement Infraple de Paris Nord, Version avant-projet du 13/11/2012 ;
F. Daniellou, M. Simard, I. Boissires Facteurs humains et organisationnels de la scurit
industrielle, Un tat de lart, Les Cahiers de la scurit industrielle, 2010 ;
Le document SNCF RFF de prsentation aux Elus TJD de Brtigny Comprendre
limpact du drangement daiguillade de Brtigny, Perturbation de la ligne C et dispositif mis en
place, 6 juin 2013 ;
La notice dinterprtation des enregistrements Voiture dinspection de la voie, rdige par
M. Miner, Section des Essais et Recherches, 1965.
Les documents relatifs aux oprations de surveillance et de maintenance ralises sur la
zone depuis un an (surveillance visuelle, passage du Mauzin, excution de travaux) ;
Les documents relatifs la gomtrie de la Voie pour les annes 2012, 2013 et 2014 ;
Des comptes-rendus de tournes de surveillance (2011-2014) ;

Aptis 24/10/2014 10
La liste des appareils de voie sur ISOF et leurs caractristiques ;
Le programme de RVB 2014-2017 ;
Le compte-rendu de la tourne de validation du 24 au 26 janvier 2012 ;
Les rapports ou synthses des diffrentes enqutes ralises par les CHSCT concerns
par laccident ;
Le rapport prventif CHSCT UOT SNCF Voyages, Rsidences de Paris-Austerlitz et
Ivry/Seine TJD, TJS et TO ;
Les Carnets de Drangement (Circulations) relatifs la zone de la gare de Brtigny sur
lanne 2013 ;
Les PV de CER du 30 mai 2013, du 27 juin 2013, ainsi que celui du CER extraordinaire
du 23/10/2013 ddi laccident.
Documents que nous avions demands et que nous navons pu consulter

Les copies des cahiers de maintenance des brigades de Brtigny (2010, 2011, 2012,
2013) ;
Les documents relatifs aux travaux du Pont-Rail Anatole France de Brtigny raliss en
2011 (tudes pralables, cahier des charges, comptes-rendus) ;
Les documents ou rfrentiels relatifs aux rgles de circulation des trains et ventuelles
drogations (vitesse, tonnage) sur la zone de la gare de Brtigny ;
Les donnes relatives au temps pass par les agents (les Crus ) sur les diffrents
appareils de voie du secteur de Brtigny pour les 5 dernires annes ;
Le document Vrification de Famille B de lappareil 6/9 de 2011 ;
Les documents relatifs la demande de remplacement (dossier Emergence et
Compte-rendu de(s) tourne(s) de validation) de la TJD 6/9 en 2007 ;
Les documents relatifs la proportion de familles B et de familles A ralises par
les quipes voie de lISOF sur les diffrents secteurs de EVO (et la proportion de ces
mmes oprations ralises par lInfra-Log ou par dautres intervenants) depuis 5 ans ;
La part de la sous-traitance externe et de la sous-traitance lInfra-Log dans les
oprations de maintenance, les travaux et les oprations dinvestissements depuis 5 ans1.
2.2. UNE SERIE DENTRETIENS INDIVIDUELS OU COLLECTIFS

2.2.1. Une premire srie dentretiens, individuels ou collectifs (phase 1)
La premire srie dentretiens a concern des interlocuteurs susceptibles de nous clairer
sur lorganisation, lencadrement et les conditions de ralisation de la maintenance des voies.
Dans cette perspective et afin de ne pas limiter nos investigations aux seules quipes de
Brtigny trs marques par le contexte de laccident , nos entretiens relatifs aux mtiers de
la Voie ont commenc avec des agents des quipes Voie dEtampes. A la manire dune
situation de rfrence, les entretiens et les observations mens auprs de ces quipes ont
permis de prendre la mesure des contraintes et des conditions qui caractrisent les activits
de la maintenance des voies (le site dEtampes a t choisi par le CHSCT en raison de
conditions dintervention trs similaires celles des quipes Voie de Brtigny).
Dans un second temps, les entretiens avec les agents de Brtigny ont ainsi pu tre mens
aprs que les intervenants dAptis avaient pris connaissance des principales caractristiques
de leur activit.
1
Seuls des ordres de grandeur nous ont t donns.

Aptis 24/10/2014 11
Enfin, toujours au sein de lEtablissement ISOF, nous avons sollicit les encadrants en charge
de la direction et de lanimation des diffrents ples dappui de lEtablissement1. Lorsque cela
nous a paru ncessaire, nous avons galement sollicit les agents ayant occup les postes
viss lpoque de laccident, mais qui avaient quitt leur poste au moment de notre
intervention.
Des entretiens collectifs avec les agents des brigades Voie du secteur ISOF-EVO
- des agents Voie dEtampes (un entretien collectif) ;
- des agents Voie de Brtigny (2 entretiens collectifs).
Des entretiens individuels au sein de lUP Voie EVO

- le DPx Voie de Juvisy ;
- le DPx Voie dEtampes ;
- le DPx Voie de Brtigny ;
- le DPx Voie de Massy ;
- le TO dEtampes ;
- le TA dEtampes ;
- les deux Chefs dEquipe Voie (CEV) dEtampes ;
- le TO de Brtigny ;
- le TA de Brtigny ;
- le CEV de la brigade 1 de Brtigny (2 entretiens) ;
- le CEV de la brigade 2 de Brtigny.
Des entretiens individuels au sein de lEtablissement ISOF

- lancien Directeur de lEtablissement (DET en 2012-2013) ;
- lactuel Directeur de lEtablissement (DET depuis fin 2013), (2 entretiens) ;
- lancienne Prsidente du CHSCT par dlgation, Directrice adjointe de lEtablissement ;
- le Directeur du Ple Qualit/Scurit (QS) ;
- le Responsable/prventeur Local (Ple Qualit/Scurit) ;
- la RRH et RDCF Formation (Ple RH) ;
- le Directeur du Ple Investissement/Travaux (IT) ;
- le Chef du Ple Investissement/Travaux (IT) ;
- le Chef du Ple Programmation/ Planification/ Coordination (PPC) ;
- le Chef du Ple Maintenance et Technique (MT) ;
- le Responsable du Groupe Voie (Ple Maintenance et Technique) ;
- le Chef de lUP Voie EVO.
Des entretiens individuels hors Etablissement ISOF

- la personne qualifie Expert Voie dsigne par le CHSCT ISOF-EVO ;
- le Chef de la division Ingnierie de Maintenance de la Voie de DMR SNCF-Infra ;
- le Responsable du Ple relations sociales de la Rgion PRG (en charge de la coordination
des CHSCT) ;
- le Directeur des Audits de Scurit de la SNCF (service ayant ralis le premier rapport
relatif laccident) ;
- le Directeur de la scurit de SNCF-Infra ;
- le Dirigeant du Ple contrat et Etudes conomiques de DMR de SNCF-Infra ;
1
Nous avons reproduit un organigramme de lEtablissement au Chapitre 3 : voir ci-dessous, p. 51.

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- le Directeur en charge des relations avec RFF au sein du TP Ile-de-France ;
- le Directeur de la DPI de SNCF-Infra ;
- le Directeur de la scurit du rseau de RFF ;
- le Directeur des contrles au sein de lEPSF.
Des entretiens collectifs avec des CHSCT

- les membre(s) de la dlgation du personnel du CHSCT ISOF EVO (trois entretiens
collectifs raliss lun au dbut de lintervention, le second la fin de la premire phase
dinvestigation, le troisime la fin de la seconde phase) ;
- les membres des dlgations du personnel des CHSCT de la Rgion PRG concerns par
laccident (Traction CHSCT Voyages et CHSCT Proximits , Circulations, Matriel,
Logistique) : 5 entretiens collectifs raliss.
Au cours de la premire phase de lexpertise nous avons ainsi ralis au total 36 entretiens
individuels et 10 entretiens collectifs.
2.2.2. Une seconde srie dentretiens, individuels ou collectifs (phase 2)

La seconde phase de lintervention a dmarr au mois davril 2014. Son tendue et ses
dispositifs ont fait lobjet de nouveaux changes entre le cabinet Aptis, la Direction (celle de
lEtablissement ISOF ainsi que celle de lInfra) et les reprsentants du personnel au CHSCT.
Elle a donn lieu un avenant la premire convention tripartite ; les entretiens
correspondants se sont drouls entre la fin du mois davril et la fin du mois de juin 2014.
Une analyse approfondie des points identifis au cours de la premire phase a permis de se
concentrer sur lanalyse des circonstances de laccident au regard notamment de lvolution
de lorganisation. Comme la premire phase, elle comprenait trois modes de recueil de
donnes : une tude documentaire, des entretiens individuels1 et collectifs, des observations
de situation de travail.
Des entretiens individuels

- le Directeur de lEtablissement ISOF ;
- le Chef du Ple PPC (Programmation/ Planification/ Coordination) de lISOF ;
- le DPx Voie de Brtigny ;
- la personne qualifie Expert Voie dsigne par le CHSCT ISOF-EVO ;
- le Chef de la division Ingnierie de Maintenance de la Voie de DMR SNCF-Infra ;
- le mdecin du travail (entretien tlphonique) ;
- lassistant scurit UP Voie EVO ;
- lassistant production de lUP Voie EVO ;
- linterlocuteur en charge des questions de rgularit, Ple Qualit/Scurit ;
- deux interlocuteurs du Ple MT ;
- le DPx Voie de Choisy (PAI) ;
- le TO Voie de Choisy (PAI) ;
- deux CEV Voie de Choisy (PAI) ;
- lancien chef de lUP Voie EVO ;
- le Dirigeant Unit Logistique Voie de lInfralog Paris-Atlantique ;
- le Responsable Production Planification de lInfralog Paris-Atlantique ;
1
Nous avons revu quelques interlocuteurs dj rencontrs au cours de la premire phase, dans le but
dapprofondir, de prciser, parfois de confronter les lments recueillis lors de la phase initiale.

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- lancien DPx Voie de Brtigny ;
- le Directeur de lIngnierie de maintenance de lInfra ;
- un expert curs de DMR (intervenu en sur la zone de Brtigny sur la priode 2010-
2013) ;
- un expert appareils de voie de DMR (intervenu en sur la zone de Brtigny sur la
priode 2010-2013) ;
- lexpert Voie du Territoire de Production Atlantique ayant gr la cellule de crise ;
- un interlocuteur ayant particip la ngociation de la convention de gestion avec RFF en
2010 ;
- le responsable RH des dispositifs de formation SNCF-Infra ;
- le responsable RH en charge de la GPEC SNCF-Infra ;
- le formateur Voie de Trappes ;
- 3 agents du Ple Ingnierie Sud Paris, section Voie (Direction Rgionale PRG) ;
- un interlocuteur du Centre rgional des oprations (CRO) de PRG ;
- le Secrtaire du CHSCT de lUP Traction de Limoges (entretien tlphonique) ;
- lagent de Conduite qui conduisait le train croiseur lors de laccident ;
- lexpert du BEA-TT missionn sur le dossier de Brtigny ;
- deux interlocuteurs au sein de RFF :
o lun en charge de la ngociation de la convention de gestion ;
o lautre de la Direction rgionale Ile-de-France.
Des entretiens collectifs

- un groupe dagents Voie EVO de Juvisy ;
- un groupe dagents Voie PAI de Choisy ;
- un groupe dagents Voie ISOF retraits (inactivit) ;
- le CHSCT ISOF EVO ;
- le CHSCT de lEtablissement Infraple Ouest Parisien (IOP).
Au cours de la seconde phase de lexpertise nous avons ainsi ralis au total 36 entretiens
individuels, 5 entretiens collectifs.
2.3. DES OBSERVATIONS DE LACTIVITE DE TRAVAIL

Les observations de situations de travail nous ont permis de valider (ou dinvalider) et de
complter les donnes recueillies durant les entretiens. Elles ont aussi t loccasion daffiner
lanalyse de situations de travail particulires, notamment loccasion dentretiens
dexplicitation de lactivit au poste de travail.
Les visites et observations ont sur chaque site t prcdes dune inspection commune
pralable et encadres par un Plan de prvention relatif aux activits correspondantes.
Lors des visites de site, les intervenants ont t accompagns dun reprsentant de la
dlgation du personnel au CHSCT ainsi que dun reprsentant de la Direction.
En revanche, les observations de lactivit auprs des quipes et des agents (chantiers,
travaux, tournes de surveillance) ont t ralises en dehors de la prsence de
reprsentants du personnel au CHSCT ou de la Direction.
Phase 1
Lors de la premire phase, nous avons ainsi ralis :

Aptis 24/10/2014 14
- Sur le site dEtampes : des observations des activits de surveillance et de maintenance
Voie (2 journes).
- Sur le site de Brtigny :
des observations des activits de surveillance et de maintenance des voies
(3 journes) ;
une visite des voies et des quipements autour des lieux de laccident et sur la
tourne correspondante en compagnie de lun au moins des membres de lquipe
Voie (une journe).
Lors de la premire phase, nous avons ainsi ralis 6 journes dobservations.
Phase 2
Au vu des premiers rsultats des observations de situations de travail complmentaires se
rvlaient ncessaires. Nous avons ainsi ralis 5 autres journes dobservations :
- une journe dobservation de lactivit de DPx ;
- une tourne agents ;
- deux tournes encadrants (lune avec un TO, lautre avec un DPx) ;
- une observation de nuit des activits de maintenance des voies.
Nous avons ainsi ralis dans cette seconde phase 5 journes dobservations.
Remarque : les citations retranscrites dans ce rapport sont extraites des entretiens lists ci-dessus, mais
galement des changes que nous avons eus lors de nos observations de situations de travail. Pour des
raisons de confidentialit, les citations seront toutes formules au masculin.
Lors de la retranscription de citations, nous utiliserons dans ce rapport la terminologie suivante :
Agent pour tous les agents de la voie. Nous prcisons CEV lorsque la distinction savre
pertinente pour lanalyse.
Encadrant pour les DPx, les TO, les TA et les agents des Ples (hors Direction). Lorsque
leur distinction savre pertinente, nous prcisons leur fonction.
Direction pour les Prsidents de CHSCT, les DET, les DU, les Directeurs de Ples, les
dirigeants de lInfra.

Aptis 24/10/2014 15
3. Problmatique et principes danalyse
Cette expertise prsentait ds son abord un caractre doublement particulier : dune part,
en raison de son contexte, celui dun accident grave assimilable une catastrophe (le
draillement du 12 juillet a trs souvent t identifi comme une nouvelle catastrophe
ferroviaire ) ; dautre part, en raison de lintervention sur le terrain et sur le mme sujet de
cet accident dautres enquteurs , qui avaient chacun des mthodes et des buts propres.
3.1 LES DIFFERENTES ENQUETES MENEES OU EN COURS

Avant de prsenter et dexpliciter ce qui a marqu la construction et llaboration du
prsent rapport, il nous a paru important de revenir sur ces diffrentes enqutes. En effet,
ayant pris connaissance de leurs rsultats (lorsquils taient disponibles), nous avons pris le
parti de les utiliser comme des points dappui ou des analyses de rfrence. Afin de mesurer
galement ce qui nous en spare ou ce qui nous en distingue, nous nous efforcerons pour
chacune delles, den rappeler le positionnement, les modalits, les finalits ainsi que, le cas
chant, les rsultats.
La premire1 a t ralise par la Direction des audits scurit de la SNCF, juste aprs
laccident et la demande conjointe de la Direction de la SNCF et de la Direction de RFF.
Cette enqute interne a dbut le jour mme de laccident et ses conclusions, formalises
sous la forme dun rapport confidentiel, ont t remises au Prsident de la SNCF dix
jours plus tard, soit le 22 juillet 2013. Ce rapport a t galement adress au Prsident de
RFF, au Procureur de la Rpublique, au Directeur du BEA-TT et au Prsident de lEPSF
(Etablissement Public de Scurit Ferroviaire)2.
Ralise trs rapidement par une quipe resserre dexperts internes, cette enqute
habituelle en cas daccident ou dvnement majeur relatif la scurit avait pour but
dclairer la Direction de lentreprise sur les premiers lments dexplication de
laccident. Elle navait lorigine pas vocation tre rendue publique, mais son contenu fut
diffus quelques jours aprs son rendu via des sites de journaux sur internet.
Le rapport tablit, avant tout, lorigine du draillement : cartant les diffrentes
ventuelles autres causes (exploitation, matriel, conduite, acte de malveillance), il impute
celui-ci au retournement de lune des clisses3 dun appareil de voie (la TJD 6/7/8/9) :
venue se positionner dans le cur de lappareil, celle-ci a combl la lacune du passage des
roues au niveau de la file droite. Sans se prononcer fermement sur la cause de la rotation
de lclisse ou sur le scnario de son dsassemblage, elle attire dj lattention sur les
conditions de surveillance et de maintenance de lappareil de voie lorigine du draillement, les
conditions de surveillance et de maintenance des clisses et la consistance des rfrentiels
affrents 4.
1
Direction des Audits de Scurit, Draillement du train n3657 en gare de Brtigny-sur-Orge le 12 juillet 2013 ,
Rapport denqute n2013 AS 056, 22 juillet 2013.
2
A notre connaissance lEPSF na pas ralise denqute suite laccident.
3
Une clisse est une pice mtallique permettant de fixer deux coupons de rail conscutifs lun lautre. Notre
Chapitre 7, consacr aux circonstances de laccident, revient en dtail sur lensemble des lments et termes
techniques permettant de comprendre le droul des vnements.
4
Direction des Audits de Scurit, Draillement du train n3657 en gare de Brtigny-sur-Orge le 12 juillet 2013 ,
P 11.

Aptis 24/10/2014 16
La Direction de lInfra a men ses propres investigations techniques qui ont ainsi fait
lobjet dun second rapport1 dat du 20 novembre 2013 et trs vite rendu public (lui aussi
notamment par lintermdiaire de mdias). Complmentaire du premier rapport interne,
il se veut plus complet, plus technique et plus directement centr sur les seuls lments
relatifs aux activits de lInfra.
Confirmant lhypothse du retournement de lclisse, il prcise le droulement des faits
(tout en demeurant dans lattente des expertises mtallurgiques lances sur les lments
de boulonnerie et dclissage) ; il sattache en outre prciser les diffrentes
interventions et autres oprations de surveillance ralises sur la TJD, ainsi que sur la
zone, antrieurement laccident. Eclairant ainsi ce quil nomme les causes immdiates 2
de lvnement, il prsente enfin les diffrentes actions dj engages par lInfra suite aux
premiers lments dinformations recueillis sur laccident : une campagne de vrifications
des traverses de voies principales, une campagne dobservations complmentaires ainsi
quun nouveau programme lanc en partenariat avec RFF en octobre 2013, le Plan Vigirail.
La troisime enqute a t ralise comme ses statuts le prvoient par le BEA-TT

(Bureau denqutes sur les accidents du transport terrestre). Sa mission premire est
danalyser laccident aussi prcisment et exhaustivement que possible : ses investigations
sont donc dabord dordre technique, mais elles sefforcent autant que de besoin de
remonter vers les ventuels dterminants organisationnels de lvnement. Car la vise
dune enqute du BEA-TT est surtout prventive : il ne sagit pas didentifier des
responsables, mais plutt de dterminer si laccident rvle dans son droul ou dans ses
causes dventuels dfauts de prescription, dventuels manquements dans les oprations
de maintenance ou de surveillance ou dventuelles dfaillances du point de vue de la
scurit ferroviaire.
Un rapport dtape3 a t publi en janvier 2014 (tous les rapports du BEA-TT sont
publics et disponibles ds leur finalisation sur le site internet du Bureau). Le rapport
tablit dabord un scnario prcis des modalits de retournement de lclisse avant
danalyser trs largement les oprations de maintenance et de surveillance quavait
connues lappareil concern. Quoique provisoires en raison de lattente des analyses
mtallurgiques engages, les conclusions du rapport mettent en lumire plusieurs
lments4 :
- La cause directe du draillement est bien lobstruction de lornire du cur de
traverse de la file droite de la TJD 6/7/8/9 par lclisse intrieure .
- Libre par les dfaillances successives des quatre boulons, celle-ci a pivot lors du
passage du train autour de laxe constitu par le corps du boulon n 4 .
- Le dsassemblage du joint est la consquence dune fissuration en toile qui stait
dveloppe depuis plusieurs mois dans lme de labout de cur .
Considrant que le schma de maintenance a t respect , le rapport interroge, dune
part, la fiabilit des tournes de surveillance et, dautre part, la qualit du montage et de
la maintenance des assemblages boulonns . Il sachve sur la formulation de quatre sries
1
SNCF INFRA, Draillement de Brtigny du 12 juillet 2013, Contribution technique aux enqutes, Direction de la
Maintenance Rseau, Direction de la Scurit, 20 novembre 2013.
2
Ibid., p. 4.
3
BEA-TT, Rapport dtape sur le draillement du train Intercits n3657 le 12 juillet 2013 Brtigny-sur-Orge,
Ministre de lEcologie, du Dveloppement durable et de lEnergie, janvier 2014.
4
Ce sont pour lessentiel ces lments de nature technique qui serviront de point de dpart nos analyses,
notamment lors de notre Chapitre 7 portant sur laccident proprement dit. Ces principales conclusions sont
prsentes en pages 64 et 65 du rapport du BEA-TT.

Aptis 24/10/2014 17
de recommandations ladresse de la SNCF et renvoie aux ventuels complments du
futur rapport dfinitif.
La quatrime enqute concerne celle que les autorits policires et judiciaires ont
lance le soir mme de laccident : une information judiciaire a t ouverte
immdiatement aprs laccident par le Parquet dEvry ; elle a t confie trois juges
dinstruction. Par eux-mmes ou par lintermdiaire dofficiers de police judiciaire, ceux -
ci ont procd de trs nombreux interrogatoires (beaucoup des interlocuteurs que
nous avons rencontrs sur lEtablissement ISOF avaient dj t entendus, parfois
plusieurs reprises, par les autorits policires). Contrairement lenqute du BEA-TT,
linstruction judiciaire ouverte pour homicides et blessures involontaires sefforce de
rechercher les causes du draillement dans le but de dterminer dventuelles
responsabilits1.
Les juges dinstruction ont en outre diligent une expertise dont le rapport a t rendu
au dbut du mois de juillet 2014. Thoriquement protges par le secret de linstruction,
de courts extraits de ses conclusions ont nanmoins t publis dans la presse. Cette
expertise sappuie galement sur une analyse mtallurgique (dont le BEA-TT pourra
disposer avant de remettre son rapport final) qui devrait permettre de prciser la
chronologie des vnements et des dfaillances au niveau de lassemblage cliss.
Les dernires investigations ou enqutes sont celles qui ont t engages par diffrents
CHSCT dans le cadre de leurs prrogatives lgales : quoique la plupart nait pas
ncessairement donn lieu un rapport formalis, les CHSCT de la rgion ont, chacun
dans leur domaine, chacun dans leur activit, mandat un ou plusieurs de leurs membres
pour raliser une enqute sur laccident. Nous avons rencontr la plupart dentre eux et
avons chaque fois que cela tait possible eu des changes avec les membres
concerns propos des informations collectes et/ou des rsultats de leurs
investigations.
3.2 ENJEU ET PERSPECTIVE DUNE EXPERTISE CHSCT

Lexpertise CHSCT, encadre par un agrment du Ministre du Travail, a pour mission
essentielle dclairer et dassister le CHSCT dans sa mission de prvention des risques. Son
objet consiste ainsi pour lessentiel analyser les conditions de travail des agents ou des
salaris dans le primtre dsign par le CHSCT afin dy tablir une analyse de risques et de
proposer leur endroit des pistes de prvention. Pour particulier quil soit, le contexte dun
accident ne change rien ces logiques : lorsque le Code du travail envisage le recours
lexpertise, il prvoit mme explicitement lventualit dun tel contexte en indiquant que le
risque grave, ventuelle occasion de lexpertise2, est rvl ou non par un accident du travail
ou une maladie professionnelle . Dans cette perspective, malgr son caractre exceptionnel,
la prsente expertise ne droge pas ces principes : si elle sefforce bien de mettre au jour
les causes de laccident, si celui-ci constitue bien en quelque sorte un point de dpart de
lanalyse, cest dans le but dy identifier les facteurs qui permettraient de comprendre
1
Les deux entits, SNCF et RFF, ont t mises en examen comme personnes morales quelques jours avant le
rendu du prsent rapport.
2
Le Code du travail prvoit le recours lexpertise CHSCT dans deux cas : le projet important ou le risque grave
(Article L.4614-12).

Aptis 24/10/2014 18
comment laccident a pu se produire et ainsi de prvenir dventuelles situations risques
pour demain.
De ce point de vue, il importe donc de prciser que, lors du droulement de notre

intervention sur le terrain, comme dans les analyses qui suivent, nous nous sommes efforcs
de nous en tenir cette perspective et ces principes. Cette exigence sest traduite la fois
dans notre positionnement, dans les modalits de nos interrogations, mais galement dans la
construction du prsent rapport. Il nous parat important den rappeler ou den souligner
plusieurs aspects :
Lexpertise CHSCT vise llaboration dune analyse de risques. Elle nintervient pas dans
un contexte durgence et le plus souvent comme ce fut le cas ici les lments factuels
relatifs laccident sont dj tablis lorsquelle intervient. Outre certaines prcisions que
nos informations permettaient dapporter, nous avons donc pris comme point de dpart
les lments factuels tels quils avaient t tablis, dune part par le BEA-TT, et dautre
part par la Direction de lInfra (dans le rapport intitul Contribution technique aux enqutes).
La consquence de cette premire caractristique est que lexpertise CHSCT ne peut ni
ne doit en aucune faon se mettre en position de rechercher ou de dsigner des
responsabilits. Non seulement cette tche appartient en propre aux autorits policires
et judiciaires1, mais surtout elle serait de nature dtourner les travaux ainsi engags loin
des objectifs danalyse, de comprhension et ultimement de prvention quelle affiche.
Lexpertise a, en effet, essentiellement pour objectif de contribuer lchelle dun
tablissement ou plus largement de lentreprise une meilleure prvention des risques
professionnels. Il convient en lespce de noter ici que, dans le cas dun accident de
circulation ferroviaire, lanalyse et la prvention des risques professionnels se confondent
largement avec celles des risques civils lis la circulation de trains commerciaux
(transportant des voyageurs) sur des voies ferres.
Cette vise de prvention impose en outre lanalyse dlargir autant que ncessaire le
spectre des investigations et des interrogations : les causes dun accident sont toujours
multiples et au-del des diverses causes immdiates (lerreur humaine ou la dfaillance
matrielle, par exemple), il importe surtout de parvenir mettre au jour les mcanismes
parfois anciens qui tout niveau permettent de les expliquer. Cest pour cette raison
quau-del des modalits concrtes de ralisation des activits (ici de la maintenance de la
voie), cest toujours la dynamique de lorganisation du travail et, avec elle, les pratiques ou
les lments participant de la culture de scurit de lentreprise, quil convient aussi
danalyser et dinterroger.
Comme lindiquaient les deux rsolutions du CHSCT, lexpertise mene a donc eu pour
premier objet lanalyse et la comprhension des causes de laccident. Cependant, comme les
reprsentants du personnel lont eux-mmes prcis et conformment aux principes et
aux exigences propres lexpertise CHSCT les travaux et investigations ainsi engags
nont pas eu pour but didentifier des responsables , mais plutt de faire progresser les
conditions de la prvention et de la scurit2 .
Privilgiant une approche organisationnelle, lanalyse ne sest donc pas limite aux causes
matrielles de laccident : en replaant les circonstances et les causes premires de laccident
dans leur contexte et/ou dans leur histoire, elle a surtout cherch comprendre comment
et pourquoi un tel accident a pu avoir lieu. Or un tel accident sexplique rarement par une
1
Les services de police comme les tribunaux disposent, le cas chant, de leurs propres experts.
2
Le terme est entendre ici au sens de la scurit du personnel.

Aptis 24/10/2014 19
srie causale unique. Comme le suggre la mthode dsormais classique de lanalyse sous
forme darbre des causes1, lexplication causale dun vnement renvoie le plus souvent un
faisceau de facteurs, chacun deux se trouvant lui-mme expliqu par dventuelles autres
sries de facteurs. Au total, on se trouve ainsi rapidement en prsence dun trs grand
nombre dlments qui, les uns la suite des autres, les uns ct des autres, ont abouti
une situation critique, elle-mme lorigine de laccident.
Le prsent rapport ne prtend donc pas expliquer laccident du 12 juillet de manire

univoque ou dfinitive : nous nous sommes plutt efforcs de mettre au jour diffrents
facteurs contributifs qui, indpendamment de leur place dans lexplication de laccident lui-
mme, sont surtout de nature continuer de jouer un rle dltre sur les organisations et
les situations de travail.
3.3 PRESENTATION DU RAPPORT

Comme en tmoignent nos choix mthodologiques, nous avons ds labord et dune
certaine manire en raison de la nature mme de la demande du CHSCT pris le parti de
ne pas limiter nos analyses au seul secteur de Brtigny. Nos diverses investigations lont
ensuite confirm : le secteur de Brtigny-sur-Orge nest pas une exception, ni du
point de vue de lorganisation du travail et de ses contraintes, ni du point de vue du
quotidien des situations de travail la Voie, ni mme du point de vue de lapprhension des
agents quant la survenue prochaine dun accident : non seulement ce sentiment existait
aussi ailleurs2, mais nous avons galement pu constater, dune part, que des manquements ou
des incidents graves avaient t signals sur dautres secteurs3 et, dautre part, que des
draillements causs par un mauvais tat de la voie avaient eu lieu sur dautres secteurs4.
Ainsi, au-del du contexte propre lEtablissement et de lanalyse de lorganisation actuelle

du travail, il nous est apparu ncessaire dlargir le spectre de nos investigations : il sagissait
de comprendre lchelle de la branche Infra et tout au long de ses structures
organisationnelles, les logiques ou contraintes qui avaient pu contribuer la situation de
dgradation du rseau mise en avant par beaucoup. Plus encore, dans la mesure o la plupart
de nos interlocuteurs inscrivaient leurs propres analyses dans le temps long, il nous
appartenait aussi dclairer notre propos partir dlments relatifs lhistoire rcente du
systme ferroviaire (la cration de RFF) et aux volutions quavaient connues, dans ce
contexte, la politique de maintenance et le rseau lui-mme. Cest ici lobjet de notre
premier chapitre.
1
Comme nous nous en expliquerons plus loin (voir notre Chapitre 7 consacr laccident proprement dit),
nous navons pas propos ici darbre des causes.
2
Du moins en Ile-de-France : nous lavons entendu par lintermdiaire des autres CHSCT de la rgion, mais
ceci fut galement souvent prcis par les agents ayant connu dautres secteurs prcdemment dans leur
carrire.
3
On peut citer par exemple le rapport de laudit scurit ralis en 2012 sur lEtablissement Infraple de Paris-
Nord ; celui-ci indiquait notamment (p. 6) que le niveau de scurit oprationnel de LInfraple de Paris-nord est
apprci comme tant trs loign de lobjectif (le document a t mis en ligne sur des sites de grands
journaux suite laccident de Brtigny).
4
Le CHSCT de lEtablissement Infra de lOuest Parisien (IOP) nous a par exemple signal un draillement
survenu en juillet 2002 : celui-ci concernait un engin moteur seul (les deux conducteurs bord avaient t
blesss) ; il fut imput un dfaut de nivellement et une clisse casse.

Aptis 24/10/2014 20
A partir de ces premiers lments, nous nous sommes efforcs dans un second chapitre de
mettre au jour les logiques et les contraintes propres lorganisation de la maintenance la
Voie : alors que les exigences et les prescriptions nationales semblent fermement encadrer la
trs grande varit des oprations ralises, nous montrerons que le manque de moyens,
dans un contexte de dgradation continue du rseau, rend de plus en plus improbable la
prennit dune organisation ne laissant que peu de marges au niveau oprationnel pour la
gestion des alas.
Sefforant dillustrer, dvaluer et de discuter ce diagnostic relatif un manque de moyens

(que la plupart des acteurs partagent), notre troisime chapitre portera sur la situation des
effectifs : au-del des dimensions quantitatives cruciales dans la mesure o la dgradation
du rseau a rendu les besoins de plus en plus prgnants il sagira galement de sinterroger
sur la situation des quipes en matire de comptences.
Devant ces diffrentes contraintes, ce sont les conditions de ralisation du travail rel qui,
sur le terrain, se rvlent de plus en plus intenables. Notre Chapitre 4 portera ainsi sur ces
conditions, cest--dire sur les diffrentes activits et situations de travail des agents chargs
de la maintenance et de la surveillance des voies.
Dans un contexte aussi contraint, les missions de lencadrement de proximit deviennent de

plus en plus difficiles assumer. Notre Chapitre 5 sera donc consacr aux conditions dans
lesquelles peut aujourdhui sexercer le mtier de DPx, souvent pris entre ses missions de
management (production, quipe) et la ncessit pour lui de monter en comptences ds sa
prise de fonction. Premier niveau hirarchique de la ligne oprationnelle, de quelle lgitimit
et de quelles marges dcisionnelles dispose-t-il effectivement dans lexercice de ses
missions ? Les effets sur la production et les personnes seront analyss en troite relation
avec ltat de lorganisation.
Notre Chapitre 6 montrera ainsi que, sous la pression de situations durgence rptes et
banalises, lorganisation du travail sest peu peu dforme occasionnant des drives de
moins en moins matrises. Il en a rsult une dgradation progressive de la culture de
scurit, qui occupait pourtant une place centrale au sein des mtiers et de la branche.
Notre Chapitre 7 sera enfin consacr lanalyse de laccident proprement dit. Il sagira alors
la lumire des lments apports dans les chapitres prcdents dclairer aussi prcisment
que possible les diffrents facteurs ayant contribu la survenue de laccident
Notre propos sachvera enfin par la prsentation dune synthse (Chapitre 8) qui ouvrira
lexpos de recommandations (Chapitre 9) ayant pour but de contribuer, la lumire des
analyses qui prcdent, une meilleure prvention des risques.

Aptis 24/10/2014 21
Chapitre 1
RFF Infra : des relations sous tension
Le rseau ferroviaire franais est, depuis 19971, proprit de Rseau Ferr de France (RFF). De
ce fait, RFF est aussi et surtout gestionnaire de linfrastructure, cest--dire la fois en charge
de son dveloppement et de sa maintenance conformment aux rgles de scurit en
vigueur et en charge de la distribution des sillons de circulation (moyennant des droits
de page quil peroit).
De son ct, la SNCF a certes perdu linitiative et la dcision quant la gestion et au

dveloppement du rseau, mais elle a aussi opportunment transfr lintgralit de sa dette
au nouveau propritaire. Devenue gestionnaire dlgu dinfrastructure , elle continue
grer le trafic et les circulations, ainsi que le fonctionnement et lentretien des installations , mais
elle le fait dsormais pour le compte et selon les objectifs et principes de gestion dfinis par
RFF 2.
Ce montage complexe permettait sans doute de rpondre aux exigences des nouvelles
rgles tablies lchelle europenne, mais il consacrait surtout une sparation et bientt
une rivalit entre deux oprateurs RFF et la SNCF. Du point de vue du rseau lui-mme,
la contrainte conomique (lie au cot important du dveloppement du TGV) sest ainsi
ajoute une contrainte organisationnelle et stratgique. Sinterroger sur les conditions et les
contraintes qui, depuis plusieurs annes, ont pu peser sur le niveau et les conditions de la
maintenance du rseau suppose donc que lon se penche sur les relations qui au fil des ans
ont structur les rapports entre RFF et la SNCF.
1.1. La dlgation de gestion, un dispositif lourd et

complexe
1.1.1. LA DIRECTIVE DE 1991
Depuis la fin des annes 90, la SNCF nest plus propritaire du rseau ferroviaire sur lequel
circulent ses trains ; mais si la France a t amene modifier les logiques dorganisation du
transport ferroviaire sur son sol, cest pour lessentiel en raison dune directive europenne.
En effet, sinspirant des principes de concurrence et de libralisation prns lchelle de
lUnion, la Directive en question souvent appele Directive de 91 imposait aux Etats
membres deux grandes sries de principes3 : la premire prconisait une indpendance de
gestion des entreprises ferroviaires 4 ce qui tait pour lessentiel dj ralis en ce qui
1
La loi du 13 fvrier 1997 instaure la cration de RFF, Etablissement Public national caractre Industriel et
Commercial (EPIC), comme gestionnaire du rseau ferr national .
2
Loi du 13 fvrier 1997, art. 1.
3
Directive du conseil du 29 juillet 1991 relative au dveloppement de chemins de fer communautaires
(91/440/CEE).
4
Directive 91/440/CEE, art. 4 : Les tats membres prennent les mesures ncessaires pour quen matire de
direction, de gestion, dadministration et de contrle administratif, conomique et comptable interne, les entreprises
ferroviaires soient dotes dun statut dindpendance selon lequel elles disposent notamment dun patrimoine, dun
budget et dune comptabilit spars de ceux des tats .

Aptis 24/10/2014 22
concerne la SNCF ; la seconde, en revanche, exigeait une sparation entre la gestion de
linfrastructure et lactivit de transport .
Le rsultat recherch tait trs clair : en sparant les entreprises ferroviaires des
gestionnaires dinfrastructure , il sagissait surtout de faciliter ladaptation des chemins de fer
communautaires aux exigences du march unique et donc concrtement de promouvoir la
libre concurrence en accordant toute entreprise ferroviaire un droit daccs, des
conditions quitables, linfrastructure des autres tats membres 1. Comme le fait remarquer le
snateur Haenel dans son rapport de 2009, un pas capital est franchi : un droit daccs au
rseau ferroviaire est dsormais ouvert aux entreprises assurant des trains de transport combin 2.
Cependant la Directive nimposait pas ncessairement la cration dune entit distincte3 et

encore moins la sparation entre un gestionnaire dinfrastructure propritaire du rseau et
un gestionnaire dlgu charg den assurer la maintenance. La solution adopte par la
France une sparation stricte entre le propritaire, RFF, et le mainteneur du rseau, la
SNCF peut donc surprendre, car elle ne rpondait par elle-mme aucune ncessit. Et
on ne peut manquer aujourdhui de remarquer que la trs rcente Rforme ferroviaire ,
adopte par le Parlement au mois de juin dernier, rpare dailleurs en quelque sorte cette
anomalie en runifiant au sein dun mme EPIC SNCF-Rseau les deux entits.
La Directive de 91 tait galement fondatrice en ceci quelle comprenait plusieurs

dispositions ddies aux enjeux conomiques et aux problmes dj trs prgnants des
quilibres financiers des diffrents acteurs du secteur :
Dans la droite ligne des principes europens, il sagissait, dune part, dinviter les Etats
promouvoir lefficacit des entreprises ferroviaires4 en garantissant des rgles de libre
concurrence, des rgles de march et en y imposant une gestion selon les principes qui
sappliquent aux socits commerciales 5 :
- Les entreprises ferroviaires arrtent leurs programmes dactivit, y compris les plans dinvestissement
et de financement. Ces programmes sont conus en vue datteindre lquilibre financier des entreprises
et de raliser les autres objectifs de gestion technique, commerciale et financire ; ils doivent en outre
prvoir les moyens permettant de raliser ces objectifs .
- Le gestionnaire de linfrastructure applique une redevance dutilisation de linfrastructure ferroviaire
dont il assure la gestion payer par les entreprises ferroviaires et les regroupements internationaux
qui empruntent cette infrastructure (Art. 8).
1
Directive 91/440/CEE, art. 10. La Directive de 1991 limitait certes ce droit au seul transport de marchandises,
celle du 21 novembre 2012 (Directive 2012/34) tendra ce principe du droit daccs aux transports de
voyageurs.
2
Rapport dinformation n 220 (2008-2009) de M. Hubert HAENEL, fait au nom de la commission des affaires
europennes, dpos le 12 fvrier 2009.
3
Directive 91/440/CEE, art. 6 : Les tats membres peuvent en outre prvoir que cette sparation comporte des
divisions organiques distinctes au sein dune mme entreprise ou que la gestion de linfrastructure est assure par une
entit distincte .
4
Directive 91/440/CEE, art. 5 : Les tats membres prennent les mesures ncessaires pour permettre aux
entreprises ferroviaires dajuster au march leurs activits et de les grer sous la responsabilit de leurs organes de
direction, en vue de fournir des prestations efficaces et appropries au moindre cot possible pour la qualit de service
requis () .
5
Ibid. : () Les entreprises ferroviaires doivent tre gres selon les principes qui sappliquent aux socits
commerciales .

Aptis 24/10/2014 23
Mais dans un souci de prise en compte des ralits particulires du secteur (endettement
consquent et besoins importants en investissements de long terme), il sagissait aussi de
conserver aux Etats un rle conomique de premier plan :
- Les Etats peuvent octroyer au gestionnaire de linfrastructure () un financement suffisant
en rapport avec les tches, la dimension et les besoins financiers, notamment pour couvrir des
investissements nouveaux (Art. 8).
- Les tats mettent en place des mcanismes adquats pour contribuer rduire
lendettement des entreprises ferroviaires (Art. 9).
On peut enfin noter que si la Directive voque bien la question de la scurit, elle demeure
en la matire (notamment en comparaison des autres aspects voqus) trs allusive et
surtout trs peu contraignante :
Les tats membres prennent les mesures ncessaires au dveloppement de linfrastructure
ferroviaire nationale (). Ils veillent la dfinition des normes et des rgles de scurit et au contrle
de leur application (Art. 7).
1.1.2. LA LOI DE 1997 ET LA CREATION DE RFF

La Directive de 91 va tre transpose en droit franais en deux temps. En labsence de
dcision politique, un simple Dcret se contente dans un premier temps, en mai 19951, de
reprendre lensemble des dispositions de la Directive de 91 afin de la rendre applicable sur le
rseau franais. Mais cest la Loi du 13 fvrier 1997 qui, avec la cration de lEPIC RFF
(Rseau Ferr de France) change vritablement le paysage ferroviaire franais.
Par ce texte, RFF devient dabord propritaire et, par l, gestionnaire des infrastructures
ferroviaires du territoire national. charge donc pour lui de le dvelopper et de lentretenir,
mais aussi dattribuer les droits de page et les horaires de circulation (les sillons2).
Cependant, en contrepartie de ce patrimoine, RFF hrite galement de la plus grande partie
de la dette financire de la SNCF celle identifie comme relevant des investissements lis
linfrastructure, soit environ les deux tiers de la dette totale de lentreprise. La Loi3 en
prcise mme le montant : 134,2 Mds de francs, soit lquivalent de plus de 20 Mds deuros.
Considrable4, cette dette provenait dabord et avant tout de prs de 30 ans de conception,
de cration puis de dveloppement de lignes grande vitesse5 : quoique celui-ci ait t
dcid et pilot au plus haut sommet de lEtat, cest en effet toujours la SNCF qui a, pendant
toute la priode, financ seule la ralisation puis le dploiement du projet de TGV. Et cest
donc sur elle, puis partir de sa cration sur RFF, qua pes le poids conomique de cet
investissement.
1
Dcret n95-666 du 9 mai 1995.
2
Un sillon correspond la capacit dinfrastructure ncessaire pour faire circuler un train dun point un autre
un moment donn.
3
Loi 97-135 du 13 fvrier 1997, art. 7.
4
Le montant total de cette dette reprsente lpoque prs de 5% de lensemble de la dette de lEtat
(lquivalent denviron 750 Mds deuros en 1997). Il faut rappeler qu lpoque, la question du dficit
budgtaire et de la dette de lEtat taient des questions cruciales en raison des critres de convergence
quimposaient le trait de Maastricht et le futur passage lEuro. Dans ce contexte, limputation de la plus
grosse part de la dette de la SNCF un nouvel EPIC avait le mrite de constituer une mesure neutre par
rapport au respect des critres de convergence (voir : Cration de ltablissement public "Rseau Ferr National",
Rapport 177 - 1996/1997, par Franois Gerbaud, Snateur, Commission des Affaires conomiques et du Plan).
5
Le TGV ne peut circuler grande vitesse (au-del de 220 km/h) que sur des lignes spcialement conues et
dessines pour lui, les lignes grande vitesse (LGV).

Aptis 24/10/2014 24
Ici encore, le dispositif ne peut manquer dtonner : en refusant de compenser ou de
reprendre son compte une dette pourtant issue dinvestissements relevant de lintrt
gnral1, lEtat plaait de fait, et pour longtemps, lensemble du systme
ferroviaire franais dans une situation conomiquement fragile. De ce point de vue
la loi de 1997 ne fit en quelque sorte que dplacer le problme : en transposant lintgralit
de la dette vers RFF, on assainissait sans doute singulirement la situation financire de
lentreprise ferroviaire SNCF ce qui correspondait lune des dispositions de la Directive
de 912 ; mais ce faisant, on plaait le nouvel acteur, RFF, dans une position intenable
moyen ou long terme. En effet, appel trs vite jouer un rle crucial dans les dcisions et
les orientations stratgiques du nouveau systme ferroviaire, RFF sy prsentait avec un
double handicap : dune part, celui de limpratif de rduction de la dette et, dautre part
celui dtre un acteur novice dans un domaine de trs haute technicit et aux enjeux
cruciaux (en termes de scurit comme en termes de dveloppement conomique).
Gr par un conseil dadministration, RFF ne compte en effet sa cration que quelques

dizaines de salaris : au dbut, ctait une coquille vide dont le seul rle tait dexternaliser la
dette rsume ainsi un de nos interlocuteurs. Ds le dpart, la loi prend dailleurs acte de
cette situation paradoxale en imposant, ds son premier article, la SNCF comme oprateur
unique de lexploitation comme de la maintenance du rseau national :
Compte tenu des impratifs de scurit et de continuit du service public, la gestion du trafic et des
circulations sur le rseau ferr national ainsi que le fonctionnement et lentretien des installations
techniques et de scurit de ce rseau sont assurs par la Socit nationale des chemins de fer
franais pour le compte et selon les objectifs et principes de gestion dfinis par Rseau ferr de
France. Il la rmunre cet effet 3.
Les ressources du nouvel tablissement sont en outre principalement celles issues des
redevances que dsormais RFF peroit des entreprises ferroviaires utilisant le rseau ferr
national4 (essentiellement la SNCF) et celles que lEtat lui verse au titre de la contribution
des infrastructures ferroviaires la vie conomique et sociale de la nation leur rle dans la mise en
uvre du droit au transport et aux avantages quelles prsentent en ce qui concerne
lenvironnement, la scurit et lnergie 5. Lquilibre financier futur de Rseau ferr de France
dpendait donc en partie du rapport entre la charge annuelle de la dette et la rentabilit des
infrastructures dont il a hrit.
De son ct, la SNCF conservait donc trois missions principales6 :

- Dune part, celle dune entreprise ferroviaire qui propose un service de transport de
voyageurs et de marchandises sur le rseau national ; outre cette exploitation
1
Le projet de TGV relevait en effet la fois de lamnagement du territoire et du prestige scientifique et
industriel du pays.
2
Directive 91/440/CEE, art. 9 : Les tats membres mettent en place, conjointement avec les entreprises ferroviaires
publiques existantes, des mcanismes adquats pour contribuer rduire lendettement de ces entreprises jusqu un
niveau qui nentrave pas une gestion financire saine et pour raliser lassainissement de la situation financire de celles-
ci.
3
Loi n 97-135 du 13 fvrier 1997, art. 1.
4
Un Dcret dapplication spcifique porte sur les modalits de dtermination de cette redevance : le Dcret
n97-446 du 5 mai 1997 relatif aux redevances dutilisation du rseau ferr national perues au profit de Rseau ferr
de France.
5
Loi n 97-135 du 13 fvrier 1997, art. 13 (RFF est galement susceptible de percevoir des financements
manant des collectivits territoriales, dans le cadre de son concours lamnagement su territoire).
6
En termes de patrimoine, elle conserve les gares et les entrepts, les ateliers du matriel et les btiments
administratifs.

Aptis 24/10/2014 25
commerciale elle y assure galement (pour le compte de RFF) la gestion du trafic et des
circulations (les missions dexploitation du rseau).
- Dautre part, celle de gestionnaire dlgu du rseau, cest--dire lensemble des
missions relatives la maintenance du rseau, savoir la rnovation et lentretien des
voies dj existantes (les missions de gestionnaire dlgu) ainsi que les ventuelles
oprations de dveloppement que RFF voudrait lui confier.
- Enfin, celle relative aux utilisations et aux circulations sur le rseau (linstruction des
demandes de sillons, la gestion oprationnelle des circulations, la gestion des systmes
de rgulation et de scurit) missions qui, partir de 2009, seront dvolues la
Direction des Circulations Ferroviaires (DCF).
Il faut noter ici que contrairement la maintenance du rseau pour laquelle RFF est en
quelque sorte contraint de passer par la SNCF RFF nest tenu aucune obligation en ce
qui concerne le dveloppement du rseau (la cration de lignes nouvelles au premier rang
desquelles dans la dcennie 2000 la LGV-Est) : comme le rappelle le Dcret dapplication de
la loi de 97, RFF devient en effet le matre douvrage des oprations dinvestissement sur le
rseau ferr national 1. Certes, le nouvel EPIC va dans un premier temps (et comme le
prvoit le Dcret) confier lessentiel de ces missions la SNCF, non seulement comme
matre duvre, mais galement le plus souvent aussi comme matre douvrage. Cependant,
au fil des annes, de sa propre croissance, et de sa matrise grandissante des enjeux de
gestion du rseau, RFF va peu peu saffranchir de cette dpendance et faire appel sur le
terrain dautres oprateurs, concurrents dsormais de la SNCF, pour jouer pleinement ce
rle de matre douvrage.
Jonglant avec les principes du service public de transport en mme temps quavec ceux de la
suppose libre concurrence, le montage choisi par la France se rvle donc finalement
relativement complexe2 :
Du point de vue de linfrastructure : lEtat finance RFF au titre de lintrt gnral dont
relve lexistence dun rseau ferr en bon tat ; RFF reverse lessentiel de cette
contribution la SNCF qui demeure mainteneur de fait (mme si elle est galement
amen sous-traiter certaines de ses activits de maintenance).
Du point de vue des circulations, la SNCF a, dune part, la charge de leur gestion, tout en
demeurant, dautre part, le principal oprateur de transport ferroviaire ( entreprise
ferroviaire ). Elle continue dailleurs ce titre de percevoir un concours financier de
lEtat en raison notamment de ses missions de service public tout en en reversant une
certaine part RFF au titre des redevances dutilisation des sillons.
Ainsi demble, ds sa cration, RFF se trouve dans une position trange ou tout le moins
assez indite en matire de maintenance industrielle : dune part, en raison du niveau
considrable de sa dette, il est plac sous une pression conomique immdiate et
importante ; dautre part, il est, en raison mme du rle qui lui est assign, suppos assumer
des missions quil na en fait pas les moyens dencadrer ou mme dorienter.
1
Dcret n97-444 du 5 mai 1997 relatif aux missions et aux statuts de Rseau Ferr de France, art. 3.
2
Voir notre schma rcapitulatif en fin de chapitre.

Aptis 24/10/2014 26
1.1.3. DES INTERETS DIVERGENTS, DES RAPPORTS TENDUS : LA
CONTRACTUALISATION DES MISSIONS
Beaucoup plus que dune situation de sous-traitance, les relations entre RFF et SNCF-Infra
relvent plutt dune dlgation de missions : quoique commerciales et tarifes, ces relations
sont surtout celles de deux oprateurs publics, censment tourns vers des intrts
communs relations dans lesquelles lun dlgue lautre des missions quil nest pas en
mesure dassurer.
Cependant trs vite la logique conomique et financire va drgler cette initiale rpartition
des rles : plac sous une certaine pression conomique par sa tutelle, RFF va
bientt imposer la branche Infra de la SNCF des exigences nouvelles, mais
surtout trs irralistes, notamment en matire de productivit.
A sa cration, RFF compte peine une cinquantaine de salaris ; ils seront un peu plus dune
centaine fin 19981. Leffectif sy est ensuite accru rgulirement au cours de la dcennie
20002, pour atteindre plus de 1500 salaris aujourdhui. Cet accroissement rgulier a ainsi en
quelque sorte accompagn ou incarn la monte en comptence de RFF sur ses diffrentes
missions : simple oprateur financier et stratgique ses dbuts, RFF est peu peu devenu
un gestionnaire exigeant, en mme temps quun matre douvrage capable de se passer de
son dlgataire (par exemple sur le dveloppement de la ligne du TGV Est).
En ce qui concerne ses relations avec la SNCF, RFF contractualise avec la branche
Infrastructure (qui deviendra SNCF-Infra en 20013) des missions et des objectifs, quil lui
assigne dans plusieurs sries de conventions 4 :
- La Convention de gestion dinfrastructure (CGI) qui concerne lentretien proprement
dit et que, conformment la loi de 1997, RFF dlgue intgralement la SNCF. Elle est
la plus importante du dispositif ; partir de 2011 et la cration de la DCF5, elle
deviendra la Convention dentretien . Pour chaque cycle, elle dcrit la consistance des
missions relatives au fonctionnement et lentretien des installations du rseau ferr
national ainsi que les contreparties financires (essentiellement forfaitaires)
correspondantes.
- La Convention de programme qui concerne les oprations de renouvellement (et qui
prend la forme dun mandat de matrise douvrage) : RFF y mandate SNCF-Infra pour
exercer le rle de matre douvrage en matire de renouvellement de portions de voies
ou dappareils de voie.
- La convention SNCF Entrepreneur qui concerne les missions de matrise duvre de
la SNCF en matire de scurit ferroviaire et de support logistique des chantiers.
- La convention Fournitures , par laquelle la SNCF fait partager RFF ses procdures
dachat de fournitures.
Au-del de son apparente complexit, le dispositif vise surtout formaliser et rguler les
relations entre les deux supposs partenaires. Cependant, comme nous lont souvent
1
Projet de loi de finances pour 2000, TOME XVIII - Transports terrestres, chapitre III.
2
Ils taient 529 en 2003 rpartis dsormais entre le sige (303) et les rgions (226) ; plus de 700 en 2005 ;
ils sont aujourdhui ( la veille de la runion des deux EPIC) prs de 1600.
3
La sparation du groupe SNCF en branches date du projet Cap clients en 2001, sous la prsidence de
Louis Gallois.
4
Voir par exemple le Rapport de la Cour des comptes, Lentretien du rseau ferroviaire national, juillet 2012.
5
DCF : Direction de la Circulation Ferroviaire.

Aptis 24/10/2014 27
rappel nos diffrents interlocuteurs aussi bien ct Infra que ct RFF , la ralit sera en
fait tout autre : entre les deux entits, le gestionnaire dinfrastructure (GI) et son
gestionnaire dinfrastructure dlgu (GID), les relations vont trs vite se tendre. La raison
en est dabord structurelle : du point de vue de lorganisation ou de la programmation de
lentretien et de la maintenance du rseau notamment, la sparation des missions des deux
acteurs celles de Gestionnaire et celles de Gestionnaire Dlgu se rvle ncessairement
source de certaines lourdeurs, voire de certaines incomprhensions. Prsent dans ses
grandes lignes1, le processus ainsi labor est (chaque anne) le suivant :
- A partir des donnes recueillies sur le terrain, les encadrants de proximit (au niveau
des DPx-Voie ou de lUnit-Voie) valuent les besoins de maintenance propres leur
secteur (quelle soit systmatique ou prvisionnelle2). Le dirigeant dunit (DU-Voie)
centralise et formalise les demandes en vue dun arbitrage au niveau de lEtablissement3.
- Les ples en Etablissement (SNCF-Infra) oprent les premiers arbitrages partir des
choix stratgiques locaux : reporter un remplacement, renouveler un lment en raison
dune urgence identifie
- Les autorits rgionales (Rgion SNCF, ou plus tard, Territoires de Production4)
centralisent les besoins, font leur tour certains arbitrages et le cas chant font
remonter la Direction de la branche des demandes daccroissement budgtaire du
forfait de maintenance. Cest notamment sur la base de ces demandes que se tendront
les ngociations avec RFF.
- De son ct, RFF, sans comptence technique (du moins durant les premires annes)
ni connaissance de terrain, donne ou non son accord, valide ou invalide les budgets
correspondants, la lumire des informations reues, mais surtout aussi laune de ses
propres contraintes budgtaires.
- RFF impose enfin dans le cadre des conventions pluriannuelles des attentes, des objectifs
ou des exigences en matire de gains de productivit pour les budgets venir.
Il nest sans doute pas dusage de revenir sur ces aspects souvent secrets de lhistoire
industrielle, plus encore lorsque celle-ci concerne la haute fonction publique. Cependant, la
prparation de la Rforme ferroviaire du printemps 2014 qui devait acter la runification
du GI et du GID a donn aux diffrents acteurs loccasion de revenir sur cette priode,
notamment dans le but dy pointer les dysfonctionnements quelle avait rvls. Leur
dnonciation permettait ainsi de prparer et de justifier le nouveau rapprochement et la
future cration dun Gestionnaire dinfrastructure unifi (GIU) ; mais on ne peut manquer de
remarquer ici que cette runification consiste en un complet renversement de ce quavait
mis en place la Loi de 1997.
Le rapport ralis en 2012 par la Cour des Comptes la demande de la Commission des
Finances du Snat est de ce point de vue trs clairant : il jette sur cette organisation des
annes 2000 et sur ce dispositif conventionnel un regard aussi clair que lapidaire :
Elabor dans un contexte de mfiance rciproque, il [le dispositif conventionnel] aboutit un
dispositif tatillon et procdurier, faiblement rgul, dont le renouvellement, par avenants ou nouvelles
conventions, sest effectu au prix de ngociations de plus en plus laborieuses, qui mobilisent les
nergies et le temps des responsables des deux tablissements publics 5.
1
Notre Chapitre 2 reviendra plus en dtail sur les modalits dorganisation concrtes de la maintenance.
2
Les investissements sont en gnral prvus davantage en amont et sont intgrs de la mme manire.
3
Voir ci-dessous notre Chapitre 2 (2.3.2).
4
Ces entits seront prsentes dans nos analyses des organisations de lInfra au Chapitre 2.
5
Cour des Comptes, Lentretien du rseau ferroviaire national, juillet 2012, p. 25.

Aptis 24/10/2014 28
En effet, chaque nouvelle mouture de la Convention donnera lieu tout au long de la dcennie
dpres ngociations entre les reprsentants des deux entits, chacun sefforant de
dfendre les intrts de celle quil reprsente. Cest quen lespce, les intrts des deux
entreprises, sont loin de converger ou mme de se rapprocher :
Du point de vue de RFF, lintrt dune telle convention rside sans doute dabord dans
le fait de pouvoir y retrouver, y matrialiser une part du pouvoir que la loi lui octroie en
matire dorientation et de stratgie : son loignement des activits du terrain et son
ignorance des contraintes et des enjeux de lorganisation de la maintenance tendaient le
placer de fait en situation de subir les demandes et les exigences de la SNCF (notamment
en matire de financement). La convention devait donc tre loccasion dexiger de lInfra
des lments dinformation, de comprhension et de matrise relativement aux dpenses
engages.
Ajoutons que son intrt premier et primordial consistait surtout imposer en raison
de son endettement structurel des dpenses rduites au minimum, ce qui sest bien vite
traduit par des exigences drastiques en termes de gains de productivit.
Enfin, en termes de sillons ou de temps accord aux chantiers, aux travaux ou aux
diverses oprations de maintenance, lintrt immdiat de RFF est trs clair : toute
interruption de circulation se comprend comme un sillon qui ne rapporte pas de
redevance. Cest ce qui poussera la mise en place du cadencement des trains (et
lintensification du trafic en Ile-de-France) partir de 2010. Rendre les plages travaux
les moins coteuses possibles revenait donc en diminuer lamplitude ou les
rarfier (ceci, on y reviendra, revenait pousser la SNCF raliser davantage de
chantiers de nuit).
Du point de vue de la SNCF-Infra, la Convention reprsentait en quelque sorte une

contrainte que la loi nouvelle imposait et qui risquait surtout de grever son autonomie en
matire de gestion et de politique de maintenance. Refusant de devenir le simple sous-
traitant de RFF, elle tendait donc plutt fournir son suppos partenaire une
information minimale, tout en sappuyant sur la complexit, la varit et les hautes
exigences de ses rgles de maintenance pour solliciter des niveaux de financement les
plus levs possibles. Ajoutons que cette exigence est devenue plus prgnante encore
lorsquen 2010, le Groupe SNCF sest mis exiger la rentabilit de chacune de ses
branches.
Quant aux sillons accords, les quipes de terrain et, avec elles, lInfra dans son
ensemble avaient naturellement intrt pouvoir disposer de temps dinterruption plus
tendus et plus nombreux pour pouvoir raliser la maintenance.
Dans un Rapport rcent remis loccasion de la discussion sur la Loi de finances 2014, un
dput a rsum cette objective divergence dintrts de faon saisissante :
Lintrt de RFF tant de payer le moins possible, celui de SNCF Infra de percevoir le plus possible.
Ces intrts divergents sont source de conflits, notamment juridiques qui ont fait lobjet de conventions
et de contractualisation 1.
Comparant ces relations un dialogue de sourds , le Rapport de la Cour des Comptes de

2012 porte lui aussi sur cette situation un jugement sans complaisance :
1
Rapport fait au nom de la commission des finances, de lconomie gnrale et du contrle du budget sur le projet de
loi de finances pour 2014 (n 1395), Annexe n18, par Christian Eckert.

Aptis 24/10/2014 29
Loin du copilotage apais quelle ncessiterait, on se trouve face un dispositif de relations entre les
deux EPIC fortement bureaucratis et procdurier, souvent trait dans lurgence, pouvant dboucher
loccasion sur des actions contentieuses 1.
1.1.4. LE ROLE DE LETAT

Cest sans doute lEtat et aux pouvoirs publics quil revenait darbitrer ces tensions et ces
conflits. Mais dans un contexte gnral de surveillance accrue des dficits et de rduction
des dpenses publiques, ce sont trs vite les impratifs conomiques, et avec eux les
exigences de RFF, qui vont simposer.
La prminence des enjeux conomiques

Dans le domaine de la gestion, du dveloppement et de lentretien du systme et de
linfrastructure ferroviaire, lEtat joue, depuis la cration mme de la SNCF2, un rle de
premier plan : il y est tout la fois le principal financeur et par l, le plus souvent, le principal
pilote en matire stratgique.
Ce rle particulier a notablement t maintenu par larticle 1er de la Loi de fvrier 1997
(celle qui porte la cration de RFF) qui indiquait que la consistance et les caractristiques
principales du rseau ferr national sont fixes par lEtat . Cette comptence maintenue
traduisait le droit de regard que les pouvoirs publics entendaient conserver sur le rseau
ferroviaire : dune part en raison de sa place prpondrante en matire damnagement du
territoire et de politiques de transports publics, mais dautre part, et surtout, en raison des
enjeux conomiques qui y sont lis.
Le schma de la page suivante sefforce de reprsenter les relations qui unissent les trois
grands acteurs du systme ferroviaire franais : lEtat y occupe une place centrale ; il y joue
un rle darbitre entre deux oprateurs qui, dans un complexe jeu de va-et-vient et
dchanges, se rpartissent des rles souvent fictifs dans un contexte de pnurie de moyens.
Cette complexit trs artificielle du systme va largement nuire la prennit et la viabilit
du systme : la cration de RFF revenait de fait sparer les dcideurs et les payeurs des
lieux de ralisation des activits et des acteurs de terrain. La lente drive dun rseau
dsormais davantage soumis aux contraintes conomiques qu ses propres besoins nen est,
en un sens, que la consquence logique.
Dans une logique continue, et fort de cet appui plus ou moins explicite des pouvoirs publics,
RFF va ainsi, au fil des diffrentes conventions, imposer ses vues et parvenir rduire
notablement les dpenses alloues la maintenance et lentretien du rseau. Comme nous
le verrons, les consquences de ces choix vont bientt se faire jour : les moyens
consacrs la maintenance vont se rduire, les volumes dentretien se trouver
drastiquement diminus et ltat du rseau va, mcaniquement, vieillir et peu
peu se dgrader. Mais lchec le plus patent de cette politique se rvle, ds cette poque,
sur le terrain conomique : sur la priode et ce jusqu aujourdhui la dette de RFF, loin
de samenuiser, ne va cesser de se creuser.
1
Cour des Comptes, Lentretien du rseau ferroviaire national, juillet 2012, p. 26.
2
La SNCF a t cre en 1937, sous limpulsion de lEtat, comme fusion des six compagnies prives de
dimension locales ou rgionales ; elle tait lorigine une socit dconomie mixte dont lEtat dtenait 51% du
capital.

Aptis 24/10/2014 30
Propritaire dinfrastructure Gestionnaire dinfrastructure
Finance lentretien et le renouvellement Arbitre entre les besoins et ses capacits financires
Gre lallocation des capacits, vend des sillons Dfinit les politiques de renouvellement
Gre la dette Dveloppe le rseau (matrise douvrage)
Fait raliser
Subventionne
Autres prestataires
de dveloppement
Architecte du systme
ferroviaire
Dlgue
(intrt gnral)
ETAT Autres prestataires

de maintenance
Garant du service
public de transport
Sous-traite
Fournisseur de prestations de
Paient une redevance maintenance
(pages) Ralise la maintenance
Rpare les pices
Gre les stocks
Gestionnaire dinfrastructure
dlgu
Dfinit les politiques dentretien
Propose les politiques de renouvellement
Gre la scurit et la suret du rseau
Entreprise ferroviaire
Transport de fret
Transport de voyageurs
Concurrence
Finance
Autres Entreprises
Ferroviaires
La complexit du systme ferroviaire franais

Aptis 24/10/2014 31
Le contrat de performance de 2008
Cest dans ce contexte, et en rponse au Rapport Rivier de 20051, quen 2008 va tre labor
et sign le premier Contrat de performance entre lEtat et RFF. Conu pour couvrir la
priode 2008-2012, il fixe RFF des objectifs consquents, la fois en matire de rnovation
du rseau ferr et en matire conomique. Il faut en outre noter que la SNCF est
sciemment carte de ce dispositif, comme si elle ny jouait aucun rle, comme si elle tait
voue demeurer cantonne un rle de simple sous-traitant 2.
Ne comptant pas moins de 33 engagements, le texte de ce Contrat laisse une trs large
place aux enjeux dits de performance : il rappelle plusieurs reprises limportance de la
recherche de lquilibre conomique et financier et promeut un nouveau modle conomique
dynamique, plus pertinent et plus entrepreneurial, pilot par le compte de rsultat 3.
LEngagement 21 est de ce point de vue trs significatif : aprs avoir rappel que les charges
lies la gestion dlgue de linfrastructure (celles relevant donc de la SNCF) reprsentent
90% des charges courantes de RFF, le texte prsente leur propos un nouvel objectif
industriel et notamment une volution infrieure linflation grce la productivit induite par
les nouvelles politiques mises en uvre . La conclusion prcise mme que le plan de
rnovation du rseau devra contribuer la sobrit des politiques dentretien 4.
Gains de productivit , sobrit des politiques dentretien : ce sont ces

objectifs qui, dans la continuit de la dcennie passe, servent de cadres aux
conventions pluriannuelles de gestion ngocies entre RFF et la SNCF. Mais avec
le temps et sur le terrain, ces orientations vont avoir des consquences
dterminantes.
1.2. Des moyens trop longtemps insuffisants, un

rseau dgrad
Les orientations et les choix imposs loccasion de la cration de RFF ont, sur la dcennie
2000, produit des effets considrables non seulement sur ltat du rseau, mais galement
sur la structure des dpenses : en rduisant les moyens et en particulier ceux
allous au renouvellement on a laiss le rseau vieillir ; et ce faisant, on a ainsi
mcaniquement accru la part des dpenses de maintenance corrective ; ce qui,
dans un contexte de rduction continue des dpenses a durablement
dsorganis et dsquilibr les diffrentes activits de maintenance sur le
terrain.
1
Voir ci-dessous.
2
Lexpression est employe par le Rapport conjoint de lInspection gnrale des finances et du Conseil gnral
de lenvironnement et du dveloppement durable n007676-01 de juin 2011.
3
Contrat de performance entre lEtat et RFF, p. 26
4
Ibid. Cest nous qui soulignons.

Aptis 24/10/2014 32
1.2.1. DIFFERENTS TYPES DE DEPENSES, DIFFERENTS ENJEUX
Avant dentrer dans le dtail des consquences releves sur ltat du rseau et des divers
diagnostics ports sur lui, il importe de clarifier la nature et la structure des dpenses que
ncessite la gestion dun rseau ferr.
Du point de vue de lEtat, les dpenses relatives aux infrastructures ferroviaires peuvent se
scinder en deux grandes sries dlments :
- les dpenses de dveloppement, qui couvrent les projets et les ralisations de
nouvelles lignes : depuis les annes 80, lessentiel de ces dpenses a t consacr au
dveloppement de lignes grande vitesse (LGV) ;
- les dpenses de maintenance sur le rseau existant, qui se rpartissent elles-mmes
en deux parties distinctes :
les investissements de rnovation, de renouvellement ou de rgnration (le fait
de remplacer neuf lintgralit dun appareil de voie ou dune portion de voie) ;
les dpenses dentretien du rseau : les rparations ou interventions ponctuelles
sur les installations, classiquement divises en prventives et correctives.
A titre indicatif, sur la priode 2006-2011, les dpenses de lEtat se rpartissaient comme
suit1 :
Dpenses ferroviaires cumules Dpenses ferroviaires cumules
(2006-2011) (2006-2011)
Dvelop-
Mainte- pement
Dvelop-
nance 31%
pement
31% Entretien
39%
Mainte- Mainte-
nance nance
69% Rnov.
30%
Ainsi si lon se penche plus spcifiquement sur les dpenses de maintenance, il convient de
faire remarquer que la rpartition des dpenses dentretien et de rnovation (ici 39% contre
30%) traduit la fois un certain tat du rseau et la fois des orientations pour lavenir : en
rduisant les dpenses de rnovation ce qui se traduit trs concrtement par une
baisse du nombre de kilomtres de voies renouvels et/ou du nombre dappareils de voie
remplacs on provoque ncessairement plus ou moins long terme des besoins
plus importants en maintenance, et notamment en maintenance corrective.
1
Les donnes sont issues du Rapport de la Cour des Comptes de juillet 2012 : Lentretien du rseau ferroviaire
national (source : donnes RFF retraites Cour des Comptes).

Aptis 24/10/2014 33
Dans la mesure o les dpenses de renouvellement sont des dpenses qui ne prsentent pas,
court terme, denjeux de scurit, cest dabord sur elles que, dans un contexte de matrise
des cots, lon fit porter les coupes ou les rductions : en renouvelant moins, certes on
dpense moins, mais par contrecoup on impose aux diffrents composants concerns des
dures de vie plus longues et lon sexpose alors logiquement voir saccrotre les besoins
en maintenance corrective.
Cest prcisment cette volution que va connaitre le rseau ferr franais ; cest elle que
met en lumire laudit Rivier en 2005.
1.2.2. LAUDIT RIVIER DE 2005

En 2005, suite leurs diffrends rcurrents quant lapprciation des cots dentretien et de
maintenance du rseau, RFF et la SNCF mandatent un groupe dexperts indpendants dans
le but dvaluer ltat du rseau de linfrastructure ferroviaire et des politiques de
maintenance qui y sont appliques. Laudit est confi un tablissement tranger aux deux
entits, lEcole Polytechnique Fdrale de Lausanne (EPFL), sous la direction du Professeur
Robert Rivier qui donnera son nom laudit.
Le rapport1 est relativement court, mais son diagnostic quant ltat du rseau est sans
appel et il est expos de faon aussi claire qutaye : le rseau ferr franais (en 2005) se
trouve dans une situation particulirement critique caractrise par un vieillissement trs
important du rseau classique 2.
Ltat moyen de linfrastructure, sur une part importante du rseau, se dgrade continuellement et
les prmices dune dgnrescence apparaissent. Concomitamment, la fiabilit des composants du
systme ferroviaire dcrot lentement mais srement. La poursuite de cette situation ne peut
quaugmenter la fragilit du rseau ferr et menacer la prennit du rseau classique .
La principale cause de cette situation est trs explicitement tablie : la baisse rgulire
des budgets allous la maintenance (entretien et renouvellement).
- Dune part, les dpenses dentretien ont beaucoup diminu : durant ces 20 dernires
annes, les budgets dentretien ont perdu 20% de leur valeur en monnaie constante et ce
alors mme quon a construit sur la priode plus de 3000 km de voies grande vitesse ;
ainsi, mme si depuis le dbut des annes 2000, le budget dentretien est maintenu constant
euros courants , sa valeur relle a en fait diminu dapproximativement 3% par an .
- Dautre part, sur la mme priode, les investissements en renouvellement semblent avoir
galement connu une tendance la baisse de lordre de 20% au total .
Or comme lexpliquent les experts de Lausanne, cet tat de fait est notamment perceptible
dans le domaine de la voie 3. En effet, cest sur cette activit que les taux de renouvellement
ont le plus baiss et cest donc la voie que la situation de vieillissement est la plus criante :
Le taux de renouvellement actuel des voies des groupes UIC 1 4 correspond une dure de vie
moyenne situe entre 60 et 70 ans alors que les experts optimistes prvoient une dure de vie
maximale de 20 50 ans 4.
1
R. Rivier et Y. Putallaz (dir.), EPFL-LITEP, Rapport daudit sur ltat du rseau ferr national franais, 7 septembre
2005 (le rapport est consultable sur le site du Ministre du Dveloppement Durable).
2
Ibid., p. 26. Le rseau classique exclut les lignes grande vitesse.
3
Ibid. : linfrastructure se divise en quatre domaines dactivit : la voie, la catnaire, la signalisation et les
ouvrages dart et ouvrage en terre. La voie absorbe 60% des dpenses de maintenance de linfrastructure.
4
Ibid., p. 8.

Aptis 24/10/2014 34
Les chiffres avancs1 sont en fait trs loquents : le rseau ferr franais compte prs de
30.000 km de voies ; alors que lon en renouvelait plus de 1000 km par an jusquau dbut des
annes 80, le chiffre a, par une baisse continue, t ramen environ 500 km par an en
2005. La baisse concerne indiffremment tous les types de voie et remonte au milieu des
annes 80. Ainsi en considrant que, depuis 1990 (anne o le nombre de kilomtres
renouvels passe sous la barre des 600 km/an), la SNCF (puis la SNCF et RFF) ne renouvelle
pas quelques 500 km de voies par an, on peut valuer le retard pris (en termes de
renouvellement) plus de 12.000 km : au total ce sont plus de 40% des voies du
rseau qui sont dsormais plus vieilles quelles ne le devraient.
Le rseau ferr franais2 et ses diffrents niveaux de voies UIC
LUnion Internationale des Chemins de fer (UIC) a tabli une classification des lignes en fonction des
charges de trafic supportes par linfrastructure ainsi que du type de trafic. Le groupe UIC 1 correspond
des lignes trs charges et, loppos, le groupe UIC 9 correspond des lignes trs faiblement charges.
Les lignes grande vitesse ainsi que les grandes lignes du rseau ferr national (dont celles qui passent en
gare de Brtigny) appartiennent en principe aux groupes UIC 1 4, lexception de certains axes,
notamment transversaux, qui relvent des groupes UIC 5 6. Les lignes faiblement charges des
groupes UIC 7 9, avec voyageurs (AV) ou sans voyageurs (SV), correspondent en gnral au rseau
capillaire, gnralement rgional.
Les lignes grande vitesse et les lignes principales supportent un trafic important. Les lignes des groupes
UIC 5 6 sont des lignes moyennement charges tandis que les lignes des groupes UIC 7 9 ne le sont
que faiblement.
Plus de 11.000 km (80%) des lignes UIC 7 9 ne sont parcourues que par LGV
moins de 20 trains jour. Sur certaines lignes ne circulent que un dix trains
par semaine. Les 29.300 km de lignes (51.200 km voies3) du rseau ferr UIC 1 4
franais se rpartissent comme suit : UIC 7 9
- 1.800 km de LGV (5%) ;

UIC 5 6
- 7.400 km de lignes principales UIC 1 4 (25%) ;
- 7.000 km de lignes principales UIC 5 6 (24%) ;
- 13.100 km de lignes principales UIC 7 9 (46%).
Le diagnostic est renforc par une comparaison clairante entre le rseau franais et celui de
ses principaux voisins (Espagne, Italie, Suisse et Royaume-Uni) : en moyenne (en 2005), le
niveau des dpenses situait la France 30% au-dessous du niveau de ses voisins.
Mais au-del des montants globaux, cest surtout le trs large dsquilibre dans la structure
des dpenses que le rapport mettait en vidence : la principale faiblesse du rseau franais
rside dans le fait que les dpenses de renouvellement sont en proportion deux fois moins
importantes que celles relatives lentretien. Plus clairement, en 2005, au moment de laudit
Rivier, RFF dpensait moins dun tiers de ses dpenses de maintenance en oprations de
renouvellement (29%) contre plus des deux tiers en entretien. A titre de comparaison, les
italiens consacraient plus de la moiti (53%) de leurs dpenses dinfrastructure au
renouvellement, les anglais, les espagnols et les suisses les trois quarts (respectivement 72%,
73% et 75%) !
Cest en effet sur ce dernier aspect que le diagnostic insiste le plus, car les consquences
dun tel dsquilibre sont dautant plus lourdes quen matire de renouvellement, tout
1
Ceux-ci ont t fournis par RFF et la SNCF.
2
Les donnes ont t actualises, mais la prsentation et les explications sont celles de laudit Rivier.
3
Les km de voies sont compts dans les deux sens lorsque la ligne comprend une voie dans chaque sens.
Plus rares sur le rseau franais, certaines lignes ne comportent quune seule voie, double sens.

Aptis 24/10/2014 35
retard, toute restriction prend des proportions dmultiplies les annes suivantes : les
portions de voie non renouveles deviennent chaque anne plus vieilles, cest--dire plus
lourdes entretenir, ce qui accroit le dsquilibre entre entretien et renouvellement. Laudit
Rivier exposait ce raisonnement de faon particulirement claire :
Il est avantageux de rduire les cots dentretien par des investissements rguliers en renouvellements,
politique mise en uvre par plusieurs rseaux ferrs europens. Par consquent, une politique de
maintenance inadapte induit, moyen et long terme, une drive srieuse des cots de
linfrastructure et/ou de ses performances, ce qui peut nuire gravement lefficacit technico-
conomique du chemin de fer.
Une telle drive sinscrit dans un processus exponentiel. Dtecte trop tard, elle entrane la ruine
du rseau ferr et une dgradation de la scurit et de la fiabilit des circulations. Elle
induit terme des besoins financiers colossaux de rhabilitation qui doivent, de surcrot, tre rapidement
mobiliss. La Grande-Bretagne en a fait lamre exprience.
Le maintien en fonction des composants jusqu lextrme rvle un manque de moyens et/ou un
manque de vision long terme du systme infrastructure dans son ensemble. On fait des conomies
court terme, mais au dtriment de la substance 1.
Le diagnostic est trs svre pour les choix stratgiques oprs en France au cours des
dcennies passes et en particulier depuis la cration de RFF : la restriction des moyens
double dun manque de vision de long terme a engendr une dgradation
durable du rseau laquelle on ne pourra remdier facilement court terme.
En effet, le rapport sachve par de nombreuses recommandations visant redresser, sur le

moyen et long terme, la qualit du rseau et, par l, rduire les cots de maintenance. En
ce qui concerne la voie, la premire et la plus importante revient plusieurs reprises :
Dans le domaine de la voie, les auditeurs proposent une politique de maintenance privilgiant une
rduction de lge moyen des voies, au travers dune politique de renouvellement soutenue 2.
La seule manire de garantir la prennit du rseau classique consiste investir pour rajeunir ce
patrimoine. Cette diminution de lge moyen est la seule faon durable de matriser lvolution de la
qualit du rseau et celle des cots de maintenance de linfrastructure long terme 3.
Le rapport propose galement des outils pour mieux piloter et orienter lavenir les
politiques de maintenance : un plan stratgique clair relatif au dimensionnement du rseau
et ses performances4, une rduction du primtre des installations (notamment de la
proportion importante des voies de service groupes UIC 7 9) ainsi quune allocation
pluriannuelle des budgets de maintenance 5. Il indique enfin de nouvelles pistes en matire
dorganisation, en vue notamment damliorer la productivit des activits sur le terrain ;
citons notamment :
- le dveloppement de lindustrialisation de la maintenance par la massification 6 des
travaux et des interventions ;
- une amlioration des outils informatiques ;
1
Ibid., p. 14.
2
Ibid., p. 13.
3
Ibid., p. 26.
4
Il ne sagit ici aucunement de performance conomique, mais bien de performances techniques : vitesse,
fiabilit, disponibilit, confort
5
Cest la suite de cette recommandation que les conventions de gestion deviendront pluriannuelles (2006-
2010 puis 2011-2014).
6
La massification dsigne un dispositif dans lequel les disponibilits des voies (et donc les temps
potentiellement consacrs aux activits ou aux travaux) stendent sur des plages horaires plus grandes. Ces
chantiers permettent ainsi de concentrer des moyens importants en personnel, en engins et en matriel et par
l de raliser des conomies dchelle.

Aptis 24/10/2014 36
- des plages travaux mieux adaptes aux besoins ;
- le passage un systme dannonce automatique1.
* * *
La publication de cet audit a, bien sr, eu leffet dun coup de semonce. Comme nous lavons
dit, non seulement il remettait en cause avec force les orientations budgtaires et
stratgiques prises depuis plus dune dcennie, mais surtout, il prsentait un tableau plus
quinquitant du point de vue de ltat et de lavenir du rseau ferr franais. On ne peut
manquer dtre frapp par le fait quil ait fallu recourir un audit externe et mme
tranger pour que soient entendues et prises en comptes des remarques et des donnes
qui taient toutes entre les mains de la SNCF et de RFF. Interrogs par nous ce sujet, tous
nos interlocuteurs ont, dun ct comme de lautre, largement banalis la chose :
Cest classique, il faut un audit externe pour que les choses soient entendues .
Le Rapport de Lausanne disait des choses quon savait dj, mais les gens dans lentreprise ntaient
pas couts .
Ce que dit Rivier, tout le monde le savait ; mais au plus haut niveau, on nen tenait pas compte .
Rivier a en quelque sorte dit tout haut et noir sur blanc ce que tout le monde savait et disait tout
bas. Aprs, les choses ont vraiment commenc changer .
Notons en outre que pour le grand public, aussi bien que dans les communications portes
lintrieur de lentreprise (SNCF), cette ralit demeure assez largement mconnue : les
indniables russites du TGV (densit du rseau de lignes grande vitesse, performances de
scurit et records de vitesse) ont longtemps et jusqu aujourdhui largement masqu
une situation que pourtant, en interne, personne nignorait vraiment.
1.2.3. UN REDRESSEMENT LENT ET INCERTAIN

Pour lensemble des acteurs Etat, RFF et SNCF-Infra laudit Rivier est loccasion dune
rorientation commune. En effet, si les intrts divergents des deux entits nont sur le fond
pas vraiment chang, les constats et les recommandations de ce rapport font dsormais
figure de base de travail commun.
Des moyens insuffisants

Concrtement ce diagnostic dsormais partag va, dans les annes qui suivent, provoquer
plusieurs sries de changements importants tant du point de vue des moyens mis en uvre
que du point de vue de lorganisation du systme ferroviaire :
- En 2006, le gouvernement lance ainsi un plan de rnovation du rseau qui augmente
fortement le niveau annuel des investissements de rgnration : ceux-ci passent de
900 millions deuros en 2005 prs de 1,7 milliards deuros en 2010 (soit, pour la
priode 2006-2010, un supplment de 1,8 Mds ).
- A partir de lanne 2006, les conventions de gestion SNCF-RFF deviennent
pluriannuelles conformment aux prescriptions de laudit.
- En 2008, est sign le contrat pluriannuel de performance entre RFF et lEtat que nous
avons dj voqu. Il sen suivra notamment une forte progression des investissements
(+ 7,3 Mds d de 2006 2011) mais ceux-ci nont quun effet indirect sur la
maintenance proprement dite.
1
Lannonce dsigne ici lannonce des circulations lors des chantiers de maintenance (voir ci-dessous notre
Chapitre 4).

Aptis 24/10/2014 37
Le graphique ci-dessous met ainsi en vidence la lente volution entame partir de 2006 :
en valeur absolue, le montant total des dpenses engages au titre de la maintenance a
presque doubl entre 2006 et 2011.
Mais surtout la rpartition de ces dpenses a connu une importante volution : ne

reprsentant encore quun peu plus dun tiers des dpenses en 2006, les dpenses de
renouvellement reprsentent dsormais prs de la moiti du total (laudit Rivier
recommandait de passer une proportion de 2/3).
Dpenses de maintenance sur la Dpenses de maintenance sur la

priode 2006-2011 (en Md) priode 2006-2011 (en structure)
Rnovation Entretien Rnovation Entretien
100%
4
80%
54% 53% 50%
3 2,0 64% 64% 60%
2,0 1,9 60%
1,9
2 1,8 1,9 40%
46% 47% 50%

1 2,1 20% 36% 36% 40%
1,6 1,7
1,0 1,1 1,3
0%
0
2006 2007 2008 2009 2010 2011
2006 2007 2008 2009 2010 2011
Ces diffrentes mesures incarnent dimportants changements stratgiques, essentiellement

tourns vers deux objectifs :
Une forte augmentation des rgnrations (ou renouvellements) visant retrouver peu
peu les niveaux de la fin des annes 80 ce qui, en vertu des objectifs fixs par laudit,
correspondait littralement un doublement du nombre de kilomtres de voie
renouvels (repasser de 500 1000 km de voie renouvels par an).
La poursuite de recherches systmatiques dconomies (essentiellement par
lintermdiaire de gains de productivit) visant rduire globalement et court terme les
cots de la maintenance.
Du ct des renouvellements, la tendance va certes se redresser ( partir de 2011, les

chiffres repassent au-dessus de la barre des 1000 km de voie renouvels par an), mais
linflexion est lente et surtout, elle reste peu significative en termes de rajeunissement du
rseau : le retard pris est, comme nous lavons vu, trs ancien ; le rattrapage est donc
ncessairement lui aussi trs long se faire sentir :
Cest venu petit petit, mais on avait pris entre 25 et 30 ans de retard ; a ne se rattrape pas
comme a (Direction).
On est parvenu limiter le niveau de vieillissement, mais on na pas encore commenc rajeunir le
rseau ; or cest cela quil faudrait viser (Direction).
Les chiffres ont commenc se redresser en 2011 (Direction).

Aptis 24/10/2014 38
Le graphique ci-dessous1 reprsente lvolution sur la dcennie du nombre de kilomtres de
voies rgnrs par an : on constate ainsi, partir de lanne 2006, le net inflchissement la
hausse dune courbe demeure stable entre 2000 et 2005. Mais en 2010, les chiffres atteints
(776 km) sont encore assez loigns des objectifs fixs ; le nombre de kilomtres de voie
renouvels demeurent mme trs nettement en dessous de la barre des 1000 km de voies
renouvels par an. Ainsi, sur le terrain, le retard ne se comble pas et le rseau continue
donc vieillir et voir son tat saggraver. A titre dexemple, les lignes UIC 2 (comme celle
sur laquelle a eu lieu laccident de Brtigny) ont vu leur ge moyen passer de 19 23 ans
entre 2006 et 20112.
Evolution des kilomtres de renouvellement voie et ballast
900
800
776
700
600
536
500
510
400
300
200
100
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Cest que sur la priode, la contrainte conomique et financire demeure forte. En

consentant ces nouveaux investissements, RFF na gure pu amliorer sa situation
financire : depuis sa cration, son endettement ne cesse de saccrotre3, non seulement en
raison de laccroissement de ses charges (relatives la maintenance du rseau), mais
galement en raison de la stagnation de ses recettes4. Loin de stre attnue, la pression
conomique sest donc nettement accrue. Mais la structure du systme demeurant
inchange, la divergence dintrts entre RFF et la SNCF-Infra persiste et les relations entre
les deux acteurs vont par consquent se tendre encore davantage5.
En effet, loccasion de la nouvelle convention de gestion et en contrepartie des efforts

budgtaires engags, RFF exige bientt de la SNCF des efforts redoubls en matire de gains
de productivit : de son point de vue, ceux-ci permettront, dune part, de rduire
directement les montants allous chaque anne la maintenance et, dautre part, de rduire
les temps dintervention sur le terrain (et, par l, doptimiser la disponibilit des voies
ferres et donc des sillons). Comme dautres, cette question de la disponibilit des sillons
1
Celui-ci est issu dun document interne la Direction de lInfra.
2
Voir La productivit lInfra, (Dossier du comit stratgique des 26 juin et 14 octobre 2011), p. 13.
3
Entre 1997 (20,5 Mds ) et 2011 (28,6 Mds ), la dette sest accrue de plus de 40%. Certains experts
indiquent quelle devrait dpasser les 50 Mds lhorizon 2025 (voir, par exemple, Olivier Faure, Rapport
n1395 fait au nom de la Commission des finances sur le projet de loi de finances pour 2014, Annexe n 18).
4
Non seulement lEtat, se jugeant dj lui-mme trop endett, se refuse assumer une quelconque part de
cette dette ; mais surtout sa subvention RFF na cess de diminuer ces dernires annes, mesure que RFF
augmentait ses recettes en provenance des pages (Voir Olivier Faure, ibid.).
5
Les annes 2008-2011 sont caractrises par une succession de recours juridiques et de luttes de pouvoir
ayant gnr une consommation considrable dnergie. Selon la Cour des Comptes, plus de 200 personnes
auraient t ainsi affectes la gestion du dialogue entre les deux EPIC (pp. 26 et 27).

Aptis 24/10/2014 39
illustre bien nouveau la divergence des points de vue ou des intrts entre les deux
acteurs :
- Pour RFF, la commercialisation des sillons (pages) constitue un lment essentiel de ses
recettes.
- Pour la SNCF et les quipes de lInfra, les sillons sont avant tout, lorsquils sont libres de
toute circulation, des plages de travaux possibles.
Une nouvelle convention de gestion irraliste

La Convention de Gestion dInfrastructure (CGI), dsormais pluriannuelle, couvre la priode
2007-2010 : lune de ses principales caractristiques est dimposer dsormais lInfra des
gains de productivit fixs 15% sur 4 ans. Trs ambitieux, lobjectif est surtout assez
largement irraliste 1 : aucune automatisation nouvelle ni aucune baisse significative des
besoins au contraire ne permet de justifier de telles attentes2.
Quoi quil en soit, partir de 2007, la Direction de SNCF-Infra met en place de profondes
mutations afin de tenter datteindre les objectifs de rduction des cots imposs par ses
mandants (ltat et RFF) :
- du point de vue des ressources humaines, les embauches sont geles et on assiste de
profondes rorganisations (fusions dtablissements et cration dtablissements
logistique) ;
- du point de vue des activits proprement dites, la massification des travaux est
gnralise dans une perspective dindustrialisation de la maintenance (mise en place des
SPRC3).
Mais les rsultats obtenus ont t trs en de des objectifs. Alors que la nouvelle CGI
intgrait une dduction de la rmunration correspondante des rductions de cots au
rythme de 3,8 % annuels, les rductions de cots rellement obtenues ne furent que moiti
moins importantes : 1,9 % en moyenne par an sur la priode 2007-20104.
Comme le montre le graphique ci-dessous, cest surtout sur la partie industrialisation (ou
massification) que les prvisions vont se rvler intenables : dune part, RFF na finalement
pas accord la totalit des plages travaux promises5 ; dautre part, beaucoup des plages
accordes ont t dplaces de la journe vers la nuit, ce qui a gnr des cots
supplmentaires6.
1
Ce terme a mme t employ en interne par un audit ralis pour le compte du Conseil dAdministration de
la SNCF.
2
Sur la dcennie qui prcde les gains de productivit de lconomie franaise sont de lordre de 1,5% par an.
3
SPRC pour Schmas Pluriannuels de Rpartition des Capacits : il sagissait au moyen dune programmation trs
anticipe de disposer, pour la maintenance, de plages horaires sans circulation plus tendues. Ceci permettait
non seulement dengager des travaux lourds plus facilement, mais surtout de pouvoir faire intervenir plusieurs
activits sur un mme chantier.
4
SNCF Infra, La productivit dans la convention de gestion 2007-2010, dans La productivit lInfra (dossier du
comit stratgique des 26 juin et 14 octobre 2011).
5
SNCF Infra, La productivit dans la convention de gestion 2007-2010 (10/10/2011).
6
Indpendamment ici de la pnibilit largement accrue pour les agents en raison de la gnralisation du travail
de nuit (pass de 10 24% sur la mme priode).

Aptis 24/10/2014 40
Cumul des rductions de cots sur la priode 2007-2010 (en
M)
Prvues Ralises
300
Soit 3,8%/an
250
200
Soit 1,9%/an
150
100
50
0
Massification Entretien Total
Quoique moindres que prvu, ces gains de productivit auraient thoriquement d

permettre de rduire globalement les cots de maintenance. Or, il nen a rien t. En effet,
sur la mme priode, on assiste une hausse continue des cots de maintenance hausse
qui va en fait absorber les gains de productivit raliss :
- Dune part, les gains de productivit (1,9% par an en moyenne) ont t peine
suprieurs linflation annuelle (1,5% par an en moyenne sur la mme priode).
- Dautre part et surtout, le cot des facteurs de production de lInfra a progress de plus
de 3 % par an entre 2006 et 20101. Sachant que les charges de personnel reprsentent
70 % des cots de la maintenance, cette hausse trouve son origine essentiellement :
dans le recours accru au travail de nuit (pass de 10 24% entre 2007 et 2010 selon
les donnes de lInfra et de 8 35% entre 2008 et 2011 selon celles de RFF)2 ;
dans lvolution de la dmographie de lentreprise (les agents de plus de 50 ans sont
passs de 18% en 2003 34% en 2010) ainsi que dans la rforme des retraites3 ;
dans laugmentation du taux dencadrement qui est pass de 49% en 2003 58% en
2010 en raison dun besoin croissant de comptences dencadrement et de la
ncessit de renforcer les quipes linterface avec RFF4.
Paralllement, comme nous le verrons5, leffectif a considrablement diminu. Entre 2000 et

2010, les effectifs de la branche Infra (hors primtre de la circulation ferroviaire) ont
diminu de 5 300 agents environ, soit une baisse de 12,5 %6. Cette baisse a, en outre,
doublement pnalis les agents de la Voie : dune part, la proportion du nombre
dencadrants a augment ; dautre part, lactivit de la Voie a t plus significativement
touche (-19% pour les mtiers de la voie, contre -16% pour ceux de la catnaire et -13%
pour ceux de la signalisation lectrique).
1
Rapport de la Cour des Comptes, p. 41 : les chiffres sont issus dune tude ralise en 2011 la demande de la
mission de contrle conomique et financier des transports.
2
SNCF Infra, La productivit dans la convention de gestion 2007-2010 (10/10/2011) p. 2.
3
SNCF Infra, La productivit de lInfra (1) (22/06/2011), p. 3.
4
Voir Rapport de la Cour des Comptes pp. 48 et 49. Sur ce dernier point, le Rapport fait remarquer que plus de
200 personnes auraient t ainsi affectes la gestion du dialogue entre les deux EPIC (pp. 26 et 27).
5
Sur cette question des effectifs, voir ci-dessous notre Chapitre 3.
6
SNCF Infra : La productivit de lInfra (1) (22/06/2011), p. 2.

Aptis 24/10/2014 41
Enfin, l aussi sur la mme priode, le volume dactivit na cess de crotre1 :
- 1 200 km de voies LGV nouvelles entre 2000 et 2010 (ce qui augmente la taille du
rseau et donc lentretien) ;
- une forte activit lie laugmentation des rgnrations (suite au rapport Rivier) ;
- la poursuite du vieillissement du rseau qui entrane inluctablement une hausse globale
continue des besoins de maintenance.
Ce sont ces diffrents lments qui ont dabord abouti une mise sous tension de lappareil
de production 2 avant de provoquer bientt une vritable saturation de lappareil de
production 3.
Les renoncements, partie merge de liceberg ?

Cette saturation, double de la prsence de plus en plus concrte des impratifs budgtaires
et financiers, se traduit notamment partir de 2011 : redevenues annuelles en raison des
multiples drives et imprvus de la priode prcdente, les conventions de gestion intgrent
dsormais un nouveau dispositif, les renoncements 4. Le principe en est simple, mais il
surtout trs significatif de ltat du rseau et des difficults croissantes que les quipes de
lInfra rencontrent sur le terrain : il sagit pour la SNCF-Infra de tracer et de signaler toute
opration, renouvellement ou entretien que les moyens allous (essentiellement par
lintermdiaire du forfait de la convention de gestion) ne permettent pas de raliser ; ceux-ci
se traduisent alors par des fermetures de lignes ou par des ralentissements.
Les renoncements correspondent donc une sorte dofficialisation, de passage au grand

jour, darbitrages qui taient en fait raliss depuis plusieurs annes bas bruit sur le terrain
(notamment par lencadrement de proximit) : lorsque les moyens manquent, il faut dune
part choisir ce que lon ne fera pas (alors que les prescriptions ou les normes imposent de le
faire) ; et dautre part, en tirer les consquences en termes de scurit, ce qui revient
interdire les circulations, au moins provisoirement ou ralentir les trains. La dcision est ici
plus que symbolique : plus aucun des acteurs nignore ni ltat du rseau et son
inexorable vieillissement, ni linsuffisance des moyens, ni les enjeux de scurit
qui accompagnent les diverses dcisions prises.
Formellement, les apparences sont sauves : les renoncements saccompagnent dans leur
principe mme de mesures de scurit ; il sagit le plus souvent de ralentissements,
notamment sur les voies principales o les interdictions de circulation ne peuvent tre que
provisoires. Mais pour la premire fois, les enjeux de scurit lis au vieillissement
inexorable dun rseau que lon ne se donne pas les moyens de maintenir,
apparaissent au grand jour. Or, en termes de prvention des risques, les consquences
sont en fait trs lourdes :
- La scurit des circulations perd lun de ces facteurs les plus protecteurs :
celle-ci ne peut plus vraiment tre adosse un tat adquat des installations
matrielles ; elle ne repose plus dsormais que sur le respect de rgles de circulation
(les ralentissements) que les oprateurs sur le terrain doivent tout la fois dicter et
respecter.
1
SNCF Infra, La productivit de lInfra (22/06/2011), p. 3.
2
Ibid.
3
Lexpression se trouve dans le Rapport de la Cour des Comptes, p. 11.
4
Les premiers eurent en fait lieu en 2008, mais sur des voies secondaires (UIC 7 9).

Aptis 24/10/2014 42
- En termes de culture de scurit, les effets quoique sans doute plus anciens et plus
difficiles mesurer sont aussi trs consquents : sur le terrain, les agents (et plus
particulirement les jeunes embauchs) vont dsormais shabituer travailler sur un
rseau o des dfauts sont sciemment laisss sans correction, avec une prescription
qui laisse entendre que les carts peuvent tre accepts.
Ajoutons dores et dj ici que, comme nous le verrons1, les dcisions relatives aux
ralentissements sont elles-mmes soumises des pressions en raison des impratifs de
ponctualit et de rgularit que RFF impose par ailleurs la SNCF du point de vue des
circulations2.
Le dernier audit Rivier

La convention de 2011 est sans nul doute emblmatique de la dernire priode : chacun a
dsormais parfaitement conscience de ltat du rseau, des difficults rencontres sur le
terrain pour maintenir le rseau en tat et des contraintes budgtaires renouveles que
les rcents efforts nont pas vraiment permis dassouplir.
Reste trs conflictuelle, la ngociation de la nouvelle CGI aboutit ainsi un compromis : la

SNCF obtient de RFF une augmentation substantielle de sa rmunration sur lentretien
courant (+ 15%), mais elle sengage assurer un volume de prestations au moins gal celui
de 2010 ; il aurait sans doute fallu prciser seulement gal celui de 2010 , car le rseau
poursuivant inexorablement son vieillissement, les besoins en maintenance ne stagnent pas,
ils augmentent :
Lajustement ne pouvant se faire sur les prix sest effectu sur le volume, la SNCF ajustant la
baisse sa prestation partir des annes 2009 et 2010, () alors que le besoin dentretien
augmentait paralllement avec la poursuite du vieillissement du rseau. Ces diminutions programmes
de production, les renoncements , se traduisent par une baisse accepte de la performance du
rseau, principalement sous forme de restrictions de circulation et de ralentissements 3.
Cest dans ce contexte quen 2011, RFF dcide de recourir nouveau aux experts suisses de
lEcole Polytechnique Fdrale de Lausanne (EPFL) afin de faire un bilan des actions mises en
uvre et dactualiser le diagnostic de 2005. Le second rapport Rivier est ainsi remis en
octobre 2012.
Du point de vue conomique, il souligne dabord leffort substantiel ralis depuis laudit
de 2005, mais constate nanmoins que celui-ci na pas encore permis dinverser la tendance
au vieillissement . Le nouveau rapport confirme ainsi sans surprise le prcdent diagnostic :
La prennisation du rseau ferr national exige linvitable poursuite de la monte en puissance des
budgets consacrs au renouvellement 4.
En revanche, du point de vue de ltat du rseau, il constate lui aussi la poursuite du

vieillissement et linsuffisance des moyens mis en uvre. Plus prcis, les auditeurs notent en
particulier que la hirarchisation prconise par le premier audit en matire de
renouvellements na pas vraiment t suivie par RFF5 ; cest sur les lignes UIC 2 4 (soit le
1
Voir ci-dessous notre Chapitre 6.1.
2
Cette pression est notamment relaye ou appuye par les lus locaux et par le STIF en Ile-de-France.
3
Rapport de la Cour des Comptes, pp. 32-334.
4
Y. Putallaz (dir.), Audit sur ltat du rseau (audit Rivier), sept. 2012, Synthse page i.
5
Ibid., p. 12 : Laudit Rivier procdait la hirarchisation des renouvellements en fonction de la densit des
circulations. Ainsi, la disponibilit des budgets tant contrainte, les investissements prconiss portaient en premier lieu
sur le rseau structurant (LGV et UIC 2 4) .

Aptis 24/10/2014 43
groupe auquel appartient la voie sur laquelle a eu lieu laccident) que lcart est le plus
manifeste et le plus proccupant :
Il sagit naturellement des axes les plus chargs du rseau ; les risques lis un vieillissement
non matris sont nettement plus levs que sur les axes secondaires (SNCFInfra signale
quaujourdhui 10% 20% du linaire des voies des groupes UIC 2 4 ont dpass leur dure de vie
conomiquement raisonnable). Puis, la perte de substance que lon constate engendre invitablement
une drive des besoins dentretien et favorise lmergence du phnomne de mitage du rseau 1.
Sans surprise, le rapport prconisait donc de ce point de vue2 de stopper le vieillissement de

la voie des axes structurants et de procder au rattrapage de leur substance 3. Notons qu peu
prs la mme priode (en juillet 2012), le Rapport de la Cour des Comptes sachevait sur une
recommandation quasiment identique :
Dans le contexte de laggravation de lendettement de RFF, concentrer en priorit les moyens
financiers sur la prservation du rseau existant par rapport aux projets de dveloppement, et,
particulirement, sur la rnovation du rseau structurant par rapport au rseau faible trafic .
Les annes 2012-2013 et le plan Vigirail

Aprs les annes 2005-2006, lanne 2012 marque sans doute une nouvelle inflexion aussi
bien du point de vue de la politique de maintenance que des moyens consacrs au
rajeunissement du rseau :
- La perspective dune runification de RFF et de SNCF-Infra sest peu peu prcise4 et
de nouveaux modes de collaboration ont ainsi vu le jour entre les deux oprateurs5.
- Un grand plan de modernisation du rseau (GPMR) a t command par le Ministre
dlgu charg des Transports RFF en octobre 2012. Finalis en septembre 2013, soit
quelques mois aprs la catastrophe de Brtigny, il devrait tre actualis tous les trois ans
et concrtise de nouveaux moyens ainsi quune nouvelle stratgie de modernisation du
rseau . Consistant notamment en un investissement de 15 Mds deuros sur 6 ans, le
Plan donne surtout la priorit aux investissements consacrs au rseau existant, en
particulier en zone dense et dans les nuds ferroviaires.
Dans cette mme perspective, et l aussi aprs laccident de Brtigny6, la SNCF et RFF ont
prsent, le 9 octobre 2013, le plan Vigirail : consistant en un plan spcifique
dinvestissements de 410 millions deuros (sur la priode 2014-2017), il sarticule autour de
six axes majeurs destins amliorer la scurit du rseau7 :
Lacclration du renouvellement des aiguillages (passage de 300 500 par an dici
2017) ;
La mise en place dun contrle et dune analyse des rails par vido.
La traabilit de la surveillance (introduction doutils numriques).
La mise en place dune plate-forme dcoute centralisant les anomalies constates par
les cheminots, les voyageurs ou les riverains.
Un renforcement des formations grce aux nouvelles technologies.
Une simplification des rfrentiels de maintenance.
1
Ibid., p. 13.
2
Parmi diverses autres recommandations.
3
Ibid., p. 14.
4
Vote par lAssemble au dbut de lt 2014, celle-ci sera effective au 1er janvier 2015.
5
RFF et SNCF-Infra ont depuis 2010 mis progressivement en place un nouveau partenariat industriel (NPIC),
concrtis par la cration dune cellule commune de rflexion mthodologique, le plateau commun .
6
Le Plan Vigirail a sans doute t renforc suite aux premiers retours relatifs laccident ; il avait cependant t
conu et prpar plusieurs mois avant.
7
Sans recul, nous navons pu valuer ici son efficacit.

Aptis 24/10/2014 44
En termes de ralit oprationnelle, les derniers lments chiffrs que nous avons pu
recueillir (notamment grce au graphique ci-dessous) montrent la fois la timidit de la
raction des annes 2005-2006 et le net redressement amorc partir des annes 2011-
2012.
Les donnes que nous avons pu recueillir sur lEtablissement ISOF concordent avec ces
donnes nationales. Le graphique ci-dessous reprsente le nombre dappareils de voie
remplacs chaque anne sur la zone de lEtablissement depuis les annes 501 (pour plus de
lisibilit, les annes ont t regroupes par priode de 5 ans) :
Nombre d'ADV sur ISOF par anne de pose
180
160 153
140
125
120
100
100
90
83
80
58 60
60
50
44
40
20 15
0
1949-1964 1965-1974 1975-1984 1985-1989 1990-1994 1995-1999 1999-2004 2005-2009 2010-2014 2014-2018
1
Les donnes sont celles de lEtablissement. Nous navons eu aucun moyen de confirmer leur fiabilit sur une
si longue priode.

Aptis 24/10/2014 45
Le graphique est en fait trs riche denseignements :
- Il montre, dune part, la lente et impressionnante baisse initie la fin de la dcennie 90
(au moment de la cration de RFF). Le nombre dappareils de voie renouvels chute de
plus de 50%.
- Il montre galement combien, sur ISOF au moins, les ractions de lentreprise ont t
faibles voire inoprantes : le nombre dappareils remplacs continue baisser nettement
mme aprs 2005 ; quoique de faon ralentie, il continue baisser aprs 2012 et ce
jusquen 2014 (au total, en prenant une base de 90 100 appareils par priode de 5 ans,
le retard accumul sur la dcennie 2000 reprsente plus de 120 ADV).
- Il montre enfin lampleur du redressement entrepris, ou tout le moins envisag pour la
priode 2014-2018 (le nombre dappareils pour cette priode dsigne ceux dont le
remplacement a t confirm lt 2014) et par l, ce qui aurait pu ou d tre fait plus
tt : si les perspectives sont confirmes (et si, sur le terrain les moyens oprationnels le
permettent), le nombre dappareils remplacs atteindra un niveau indit. Cependant, en
considrant le retard accumul, cet effort devra sans doute tre poursuivi sur le mme
rythme la priode suivante.
1.3. Conclusion
Le rappel de cette histoire la fois institutionnelle et conomique est riche denseignements
et permet surtout dclairer le contexte dans lequel est survenu laccident de Brtigny.
Le premier de ces enseignements est la fois dordre politique et organisationnel : la

cration de RFF sest traduite par la mise en place dun systme de rpartition
des missions complexe et peu oprationnel. Trs loign du terrain, de ses
ralits et de ses enjeux de scurit, ce systme a, pour lessentiel, dtermin
des orientations quasi-exclusivement guides par des logiques dconomies et de
baisse de cots.
Laudit Rivier de 2005 a rvl le double chec de ces orientations :

Sur le plan conomique, les supposes baisses de cots imposes pour des objectifs de
court terme nont jamais vraiment t prennises. Sur les 15 dernires annes (depuis
1998), les sommes alloues au rseau sont en fait restes stables (en euro courants).
Dans le mme temps, loin de se rsorber, la dette de RFF sest en fait nettement
aggrave1 et la pression conomique pesant sur le systme dans son ensemble ne sest
donc pas attnue.
Sur le plan industriel ou oprationnel, les consquences sont la fois plus lourdes et plus
graves. Sur la priode, en raison dun niveau trop faible des renouvellements (en
proportion comme en volume), ltat du rseau sest inexorablement et
durablement dgrad : les composants ont vieilli (3 ans en moyenne sur lensemble du
rseau, prs de 5 ans en moyenne sur les lignes des groupes UIC 2 4 la ligne Paris-
Limoges appartient au groupe UIC 2) et les exigences de maintenance sont devenues plus
couteuses et de moins en moins facile tenir.
Ce vieillissement, continu sur la priode, a eu deux sries de consquences : dune part, il a

largement accru les besoins en entretien (ce qui a galement eu pour effet de placer les
1
Ceci est au moins en partie d une forme de dsengagement de lEtat puisqu chaque fois que RFF
russissait accroitre ses ressources, lEtat diminuait sa contribution.

Aptis 24/10/2014 46
quipes de terrain en situation de rguliers dbordements et durgences
rptes1) ; dautre part, il na cess de peser sur les cots rels de la maintenance.
Cependant, sur la priode, les effectifs ont t rduits et plus notablement encore la
Voie que dans les autres activits2 et le primtre sest agrandi (notamment en raison de la
mise en service de prs de 1 500 km de LGV). Cette situation, dsormais connue de
lensemble des dcideurs, a fini par saturer lappareil de production de la
maintenance (particulirement la Voie) et par produire des consquences sur les
conditions de circulation elles-mmes (renoncements et ralentissements). Sans
consquence apparente pour la scurit immdiate, cette nouvelle logique a en fait
gravement affaibli la logique de scurit du systme.
La fin de la dcennie 2000 et le dbut des annes 2010 ont certes t marqus par un
redressement lent et progressif. Mais celui-ci a t doublement frein : dune part, par
une insuffisance de moyens qui, malgr linversion de tendance na pas permis de
vritablement stopper le vieillissement du rseau ; dautre part, en raison des exigences de
productivit qui, imposes par RFF, ont induit une politique demeure longtemps trs
restrictive en matire deffectifs.
Du point de vue des conditions de travail, ces volutions ont eu pour les agents sur le
terrain des consquences trs lourdes et trs longtemps ignores :
- les quipes, en raison de la baisse continue des effectifs, ont souvent t dsorganises
(dparts non remplacs, rorganisations dtablissements, fusions dquipes, mobilit
gographique accrue3, dficit chronique de comptences) ;
- les agents constataient dans le mme temps une augmentation du volume dactivit et
par l une dgradation de la qualit de la maintenance ralise ;
- les mthodes de travail ont t modifies, notamment en vue de raliser des gains de
productivit ;
- le travail de nuit est devenu de plus en plus important ;
- dans un contexte de diminution de leffectif, les contraintes dastreinte sont devenues de
plus en plus fortes4.
Cest dabord et avant tout dans ce contexte que laccident de Brtigny est
survenu en juillet 2013.
1
Voir ci-dessous notre Chapitre 3.
2
Voir ci-dessous nos analyses au Chapitre 4.
3
Notamment pour rpondre la massification et lindustrialisation des travaux. Voir par exemple le Rapport
SECAFI, Situation et perspectives de lactivit quipement de la branche Infra SNCF, fv. 2011, p. 32.
4
La moiti du personnel de production est affecte lastreinte avec des pointes 117% sur le mtier
Catnaires qui est en sous-effectif : voir SNCF-Infra, Contraintes lies lastreinte et productivit (05/10/2011).

Aptis 24/10/2014 47
Chapitre 2
Lorganisation de la maintenance
Lanalyse des rapports complexes nous entre SNCF-Infra et RFF au cours de la dcennie
passe se rvle trs clairante : dune part, la gestion du rseau ferr a singulirement
manqu de stratgie autant que de vision de long terme ; dautre part et surtout, le rseau
lui-mme a vieilli ce qui sest traduit la fois par des besoins en entretien accrus et par un
recul de la culture de scurit.
Dans un contexte de baisse des effectifs, cette situation a eu des consquences sur les
volumes et la qualit de la maintenance effectivement ralise ainsi que sur les schmas
organisationnels de cette maintenance. Ce sont ces consquences en termes
organisationnels que nous nous proposons dexpliciter ici.
2.1. Lorganisation de lInfra la SNCF

2.1.1. LA BRANCHE INFRA
Le groupe SNCF est depuis 2001 divis en branches, aujourdhui au nombre de cinq :
- SNCF Infra1 ;
- SNCF Proximits ;
- SNCF Voyages ;
- SNCF Geodis ;
- Gares & Connexions.
SNCF-Infra ralise, pour le compte de RFF, la gestion, lexploitation et la maintenance du

rseau ferr national. Elle est galement dote dun centre dingnierie spcialis dans les
infrastructures ferroviaires. En dehors des directions transverses (RH, SI, finances,
communication et scurit), lInfra est structure autour de trois Directions :
- La Direction de la Production Industrielle (DPI) : y sont rattachs les quatre Territoires
de Production (TP)2, les 30 Infraples3 et les 19 Infralogs.
- La Direction de la Maintenance du Rseau (DMR) : elle labore notamment les
politiques de maintenance proposes RFF et leurs conditions dapplication. Elle
comprend aussi les Directions dAffaires INFRARAIL, Telecom et Informatique et la
Direction des Achats de lInfra.
- La Direction Projets, Systme, Ingnierie (PSIG) : elle a la charge des tudes (expertise
sur les sujets techniques pointus) et la conception dinfrastructures ferroviaires en
France et linternational (assistance MOA, conduite de projets, dveloppement de
produits innovants, aide la maintenance oprationnelle et lexploitation). Elle pilote 6
centres dingnierie et 18 ples rgionaux.
1
Infra pour Infrastructures .
2
Les 4 territoires de production : TP Ile-de-France cr en janvier 2014, TP Atlantique, TP Nord-Est-
Normandie et TP Sud-Est.
3
LEtablissement ISOF est lun de ces 30 Infraples.

Aptis 24/10/2014 48
Direction de Direction dlgue
linfra ressources humaines
Direction dlgue au
systme dinformation
Direction de la Direction de la Direction projets,
maintenance du rseau production industrielle systme, ingnierie
Direction financire
(DMR) (DPI) (PSIG)
Direction de la
4 Territoires de communication
production
30 Infraples Direction de la scurit
19 Infralogs
Sous lgide dsormais des 4 Territoires de Production, lensemble des quipes de terrain
est donc rparti entre les 30 Infraples et 19 Infralogs.
Les Infraples sont les tablissements de proximit qui ont la charge au quotidien de la
maintenance du rseau. Ainsi, sur la partie du rseau correspondant leur primtre,
leurs missions sont les suivantes :
- ils assurent la surveillance locale du rseau et de ses installations ;
- ils y interviennent, lorsque cela simpose, en maintenance corrective ;
- ils organisent conformment aux normes et aux rfrentiels la maintenance
prventive ;
- enfin, ils ont la charge de lorganisation et du bon droulement des travaux de
dveloppement et de rgnration (renouvellements).
Les Infralogs ont succd aux Elog pour Etablissements Logistiques qui avaient t mis en
place en 2007 lors de la premire grande rorganisation de la branche. Ds cette poque,
il sagissait, dans un souci de gains de productivit autant que defficacit oprationnelle,
de concentrer et de mutualiser les engins et les moyens lourds lchelle rgionale : les
trains-travaux, les divers engins ddis la maintenance (draisines, bourreuses). La
nouvelle organisation supposait en outre que des agents issus des tablissements locaux
de maintenance (les Even lpoque) soient transfrs vers ces nouveaux tablissements
dchelle rgionale. Outre la prise en charge des missions lies la planification et aux
interventions des engins, ces agents intervenaient ponctuellement en cas de chantiers
massifis ou sur des missions spcifiques la demande des Even ; les Even conservaient
cependant lessentiel de la ralisation des missions de maintenance corrective et
prventive.
Crs lors de la seconde grande rorganisation de la branche, en 2010, les Etablissements

Infralogs ont conserv les missions logistiques initialement dvolues aux Elog, mais ils ont
surtout vu slargir le volume et le primtre de leurs interventions de maintenance.
Leurs missions sont donc aujourdhui les suivantes :

Aptis 24/10/2014 49
- la mise disposition, la demande des Infraples, de moyens spcialiss (agents,
matriels, engins) ;
- la ralisation doprations de maintenance que lui confient les Infraples parmi
lesquelles le plus souvent les oprations de maintenance prventive
conditionnelle.
2.1.2. LISOF
LEtablissement Infraple Sud-Ouest Francilien (ISOF) a t cr en 2009 par la fusion de
deux anciens Even (Even PAI pour Paris-Austerlitz-Invalides et Even EVO pour Essonne-
Val-dOrge).
LISOF est ainsi lun des 30 Infraples dpendant de la DPI de lInfra. Auparavant sous la
responsabilit du Territoire de Production Atlantique (TPA), ses quipes dpendent depuis
le 1er janvier 2014 (date de la cration du TP-IdF) du Territoire de Production Ile-de-France
(TP-IdF).
DET
RDET
Ple RH Ple QS Ple Gestion

Ple PPC
Ple MT
UP Voie PAI UP Voie EVO UP SES EVO UP SES PAI UP OA
Ple IT
DPx Brtigny DPx Juvisy DPx Etampes DPx Massy
Brigade Brigade
Brigade BY 1 Brigade JY SE
Etampes Massy
Brigade JY Brigade Brigade

Brigade BY 2
SO Angerville Rungis
Brigade
Brigade Orly
Athis-Mons
Brigade
Epinay
En dehors des ples transverses, chacun sur une mission spcifique (RH, Qualit-Scurit,
Gestion), lEtablissement est compos de ples dappui et dUnits de Production (UP)
rparties la fois en fonction de leur activit et de leur primtre gographique. Les trois
ples dappui sont les suivants :
- le Ple Programmation/ Planification/ Coordination (PPC) ;
- le Ple Maintenance et Technique (MT) ;
- le Ple Investissements/Travaux (IT)1.
1
Nous reviendrons plus loin dans le chapitre sur les missions et les rles de chacun deux.

Aptis 24/10/2014 50
En ce qui concerne lactivit Voie, deux UP se partagent le primtre de lEtablissement,
chacune sur les primtres des anciens Even : PAI (Paris-Austerlitz-Invalides dont le
primtre commence Choisy-le-Roi) et EVO (Essonne-Val dOrge). Cette division tient en
fait surtout la particularit du secteur de PAI qui est presque tout entier sur le territoire
parisien, cest--dire sur des voies souterraines ( le tunnel ) dont le trafic est, au moins en
journe, particulirement dense.
LUP Voie EVO est divise en 4 secteurs, chacun tant plac sous la responsabilit dun
dirigeant de proximit (DPx) : Brtigny, Juvisy, Etampes, Massy. Enfin, sous chaque DPx, le
secteur est nouveau divis en primtres locaux sur lesquels sont affectes des brigades
encadres par un chef dquipe (CEV). LUP-Voie dEVO compte 11 brigades : 2 Brtigny, 4
Juvisy, 2 Etampes et 3 Massy.
2.2. Maintenir un rseau en tat

La prescription de la maintenance, telle quelle est conue au travers des rfrentiels
nationaux (IN), apparat en forte tension avec les conditions de sa ralisation. De plus, lcart
constat entre lexpression des besoins de maintenance et la production ralise est une
manifestation de linadquation entre ltat du rseau et les moyens mis en uvre pour le
maintenir. Les alas rsultant de ce dsquilibre dstabilisent la programmation de la
production et dfavorisent une amlioration de la situation.
Garantir la maintenance sur le primtre pris en charge par lUnit de Production Voie (UP
Voie) Essonne-Val-dOrge (EVO) de lEtablissement Infraple Sud-Ouest Francilien (ISOF), est un
objectif collectif fix ses quipes Voie1 conjointement avec celles de lInfraLog Paris-
Atlantique (ILPA).
2.2.1. LE PERIMETRE DE LUP VOIE EVO

La partie du rseau prise en charge par lunit de production voie (UP Voie) EVO
commence au point kilomtrique (Pk) 10,320 (secteur de Juvisy) et stend jusquau
Pk 82,000 (secteur dEtampes) dans la direction des Aubrais, jusquau Pk 74,000 dans la
direction dAuneau (secteur de Brtigny) et jusquau Pk 120,100 dans la direction de
Versailles-Chantiers (secteur de Massy).
LUP Voie dEVO est notamment charge de la maintenance dune section de laxe Paris-
Bordeaux.
1
Par convention, nous utiliserons le terme gnrique dquipe Voie pour parler dune quipe dagents de la Voie
dun secteur ou de plusieurs quipes au sein dune UP Voie.

Aptis 24/10/2014 51
INFRAPOLESUDOUESTFRANCILIEN
6, rue de Juvisy
91200 ATHISMONSCEDEX
SECTEUR ETAMPES Etampes
Beaune La Rollande
SECTEUR JUVISY 685000
Sige UP SES EVO (Saclas) (Mrville)
66.000 71.200
Villeneuve - Corbeil
PK
Va lenton Saint Martin D'tampes
745000
76
Villene uve Corb eil 57.522
Villeneuve le roi
PN 23
.0 0
St Georg es (Morigny) 57.919
Ste Genevi ve
PN 1
Chamarande
Km 32,099
Monerville
0
Km 57,288
St Michel
Brtigny
12.405
69.793
PN 1
25.989
28.047
Marolles
Bouray
31.331
39.705
Etrechy
42.781
Sa vigny
Km 53,790
48.690
36.107
45.913
21.793
PN 23 Bis
23.544
Ep ina y
Lardy
14.191
16.045
Ab lon
Mons
Etampes
Athis
Juvisy Km 32,716
19.038
55.863
Paris-Bordeaux
570000
Angerville
Boisseaux
PN 23 Ter
Guillerval
74.416
66.200
80.940
PN 50 PN 24 Km 32,716
Pk 82.000
Km 96,577
PK 27.300
Les Saules
Km 34,266 La Norville
PK 41.000
11.721 PN 26
St Germain les Arpajon Km 35,285
Grande Ceinture
990.000 Sige ISOF Pe tit Va ux
96.700
34.718
Arpajon PN 27
PN 51 36.837 Km 38,356
Km 97,224 Egly
Orly Ville
Sige UP VOIE EVO 38.335 PN 28
Voie MG 13.353 Km 40,483
990.332 PN 52 Breuillet Bruyres
PN A Km 98,170 40.687 PN 30
Gra vig ny Balisy PN 29
98.300 Km 41,767 Km 42,718
Breuillet Village
42.737 PN 32
Pont d e Rungis Grande Ceinture Km 44,197
PN 31
C
16.200
ho 98
990.000 Km 43,233 SECTEUR BRETIGNY

i s 50
PN 33
y 0
St Chron
-M 0
Km 45,986
IS
G
as
46.477
N
RU
Chilly Ma za rin PN 35
sy
Rung is PN 34
IN
100.132
M
la Frate rnelle Km 47,663 Km 46,718

18.025
93
.6
Sermaise
20
(Wissous)
PK
51.103
SECTEUR MASSY 19.714
PN 9
Km 22,589 Longjumea u
101.170 Dourdan
Chem in d 'Anto ny
Ra 2 3
21.268 55.542 Dourdan la Fort

c .4
c . 35
PN 39 56.612
LG
V
Ma ssy Verrie re s
Km 58,609
24.517
PN 39 bis PN 42
Km 60,754 (Sainte Mesmes) Km 66,824
60.500
PN 40
Km 61,122
Ma ssy Pa laisea u
106.190
00
PN 41
.0
Km 65,886
74
PN 60
PN 56
PK
PN 65 Km 111,702 (Paray Douaville)
Ig ny Km 108,925
Km 115,366 109.226 69.932
PN 61
PN 66 PN 63 Km 112,984 PN 47
PN 58
Km 116,190 Km 114,596 Bie vres Km 109,842 Km 71,264
111.017 Brtigny-La Membrolle
Va ub oyen
112.174 PN 59 550000
Jouy en Jo sas Km 111,145
114.174
Petit Jouy les Log es PN 64 PN 62
116.683 Km 114,843 Km 113,748
EDITION NOVEMBRE 2009
SECTEUR CAT JUVISY/MASSY

SECTEUR CAT BRETIGNY/ETAMPES
SECTEUR SE JUVISY SECTEUR SM = TOTALITE DU SECTEUR SE BRETIGNY/ETAMPES
SECTEUR SE MASSY TERRITOIRE DE LUP SES EVO
SECTEUR VOIE BRETIGNY
SECTEUR VOIE MASSY SECTEUR VOIE ETAMPES
41.33.76
SECTEUR VOIE JUVISY
Schma issu du Rfrentiel dEtablissement INFRA SOF RG 0006

Aptis 24/10/2014 52
La maintenance du rseau est assure par diffrentes spcialits : Voie, Signalisation
Electrique (SE), Catnaire (CAT) et Signalisation Mcanique (SM). Lanalyse qui suit concerne
exclusivement la maintenance ralise par lquipe Voie.
2.2.2. SURVEILLER LES VOIES POUR LES MAINTENIR (ANALYSE DE LA

PRESCRIPTION)1
Surveiller le rseau, cest surveiller la superstructure (la Voie), linfrastructure (les ouvrages
dart, les ouvrages en terre, les plates-formes) et lenvironnement de la ligne.
La voie est elle-mme compose de divers lments : les rails et leurs attaches, les traverses
et leurs attaches, les appareils de voie, les joints, les appareils de dilatation, etc.
Des modalits complmentaires de surveillance

La prescription, en matire de surveillance de la voie, est structure par un rfrentiel
national2 qui est complt par un rfrentiel dtablissement3 adaptant les directives
nationales au contexte propre ltablissement.
Elle dfinit plusieurs modalits complmentaires de surveillance : des Tournes de Surveillance

Priodique (TSP) effectues pied, bord dengins ou en train4, des vrifications ralises au
cours des tournes (par exemple, sur des joints isolants colls JIC), des tournes
ultrasons 5, des tournes de conformit avant la saison chaude et des tournes de
surveillance des rails aux premiers froids. Pendant la saison chaude, les tournes sont
adaptes. En outre, une surveillance spcifique conditionnelle peut tre dclenche sur des
critres de temprature6.
Des objectifs de surveillance de la voie et de ses abords sont fixs aux agents dquipe et aux
dirigeants. Les tournes de surveillance priodique ont pour objectif principal de vrifier que
la scurit des circulations ferroviaires est assure. Elles concernent la voie, la plate-forme,
les ouvrages et lenvironnement de la ligne.
Les tournes sur la voie et les appareils de voie (ADV) doivent permettre :
- de dceler les dfaillances qui pourraient se produire (ou voluer) entre deux
oprations de vrifications programmes et atteindre un niveau de dgradation tel que
la circulation des trains ne puisse tre admise ;
- de sassurer que les constituants de la voie et leurs assemblages ne vieillissent pas de
faon anormale entre deux oprations de maintenance prventive ;
1
Rfrentiels IN 00312 Tournes de surveillance sur les lignes classiques V < 220 km/h (version 02 du
06/03/2012) et INFRA-SOF IN 0022 Tournes de surveillance de la voie et des abords (version 03 du
23/12/2013).
2
Rfrentiel IN 00312.
3
Rfrentiel INFRA SOF IN 0022.
4
En complment des tournes pied de contrle visuel, dautres tournes sont effectues : avec un appareil
ultra-sons pied ou sur un engin qui en est quip, avec un engin ferroviaire spcialis ( Mauzin ou
Matisa ) capable denregistrer des paramtres de la voie et danalyser automatiquement ltat de certains
constituants sauf pour les ADV.
5
Les tournes ultrasons ralises en train quip, dune part, et par un piton quip dun appareil portatif,
dautre part, permettent de dtecter des fissures dans les rails chappant un examen visuel.
6
Rfrentiel INFRA-SOF IN 0039, Tournes de surveillance particulire la saison chaude (Version 03 du
06/05/2013).

Aptis 24/10/2014 53
- de dtecter toute anomalie de la plate-forme susceptible de compromettre la scurit
des circulations ;
- dobserver lensemble des installations de signalisation et de traction lectrique.
Les tournes aux abords doivent permettre de dceler des modifications de lenvironnement
des voies lies des causes naturelles ou artificielles et des dysfonctionnements douvrages.
Les tournes en train, ou en accompagnement dengins de mesures, doivent permettre de

contrler, au travers des ractions dynamiques des vhicules, ltat de la gomtrie des
voies (nivellement longitudinal, nivellement transversal et dressage1), davoir une vision
densemble du parcours (zones glaiseuses, anomalies de matriel de voie, abords, talus,
passages niveau), de dceler des anomalies dans la scurit des chantiers et dans le
comportement des agents.
Des objectifs complmentaires

Concernant les tournes, la complmentarit des objectifs fixs aux agents et aux dirigeants
vise recueillir avec rgularit des donnes fiables sur ltat des voies, des appareils de voie
(ADV) et des abords. Les modalits de prise dinformation sur ltat de la voie sont
complmentaires : visuelle (tournes pied), par ultrasons (tournes pied et en train) et
lors de tournes denregistrement ncessitant laccompagnement des engins de mesure.
Des objectifs spcifiques sont fixs chaque dirigeant dunit (DU) dans lexercice de ses
missions : mission dencadrement et de mainteneur2, connaissance du patrimoine, contrle du
respect des rgles de scurit lors des travaux de maintenance.
Sur ISOF, les tournes de dirigeants doivent tre effectus par les DU suivants : chef dunit,
assistants dunit, DPX, TO et TA.
Le planning annuel, valid par le Ple Maintenance et Technique (MT) de lEtablissement, impose des
tournes pied non dlgables chaque dirigeant dunit afin de garantir une connaissance prcise
des installations et de leur environnement ainsi que lvolution de leur tat. 3. En outre, les tournes
denregistrement avec engins de mesure doivent tre accompagnes par un DU.
Avant sa tourne, il doit notamment consulter le dossier des comptes rendus dans la base Tournes
et le cahier des particularits4. Le dirigeant effectue toujours sa tourne pied mme si une tourne
en train est prvue5.
Un exemple permet dillustrer la complmentarit homme - machine dans la prise en charge

de la surveillance. La mesure sur la voie en charge laide dun train quip pour la
surveillance permet de dtecter des anomalies pouvant tre ignores par un agent pied
notamment en matire de danse et de gomtrie de la voie6. La dtection dune telle
1
Un dfaut de dressage de la voie se traduit par un mouvement latral du train son passage.
2
Le terme renvoie une dnomination fixe par lArrt daptitude du 30 juillet 2003 : Mainteneur de
linfrastructure : agent effectuant seul ou dirigeant des tches de maintenance critiques pour la scurit sur les
installations techniques ou de scurit de linfrastructure, au sens du rglement de scurit de lexploitation (dfinition
reprise dans le Rfrentiel IN 0114).
3
Comme le prcise lIN 00312.
4
Le cahier des particularits est un document reprenant les lments difficilement visibles ou identifiables
naturellement sur le terrain et qui ncessitent une surveillance ou une action spcifique momentane ou
durable (IN 00312).
5
Cf. IN 00312.
6
La danse, mouvement vertical de la voie au passage dun train, rvle gnralement un manque de ballast, une
pollution la glaise et/ou des anomalies dans les attaches et les ancrages de traverses. Une anomalie dans la
gomtrie de la voie concerne le nivellement longitudinal ou transversal, le dressage ou lcartement.

Aptis 24/10/2014 54
anomalie par un engin de mesure doit tre suivie dune vrification par un agent pied
effectuant un contrle visuel laide doutils de mesure1 et permettant lidentification de la
section de voie concerne. Une intervention corrective est alors prvue en fonction du
degr durgence qui lui est attribu.
La programmation des tournes lexemple des tournes pied

La programmation des tournes doit La criticit sexprime par le produit de la probabilit
tre tablie avant la fin de lanne dapparition de la dfaillance et de la gravit de la
prcdente (A 1) et valide par le Ple dfaillance. La gravit de la dfaillance pour le critre
MT de lEtablissement. de scurit est fonction notamment du type de
Les tournes effectues pied sont circulation (avec voyageurs, avec matires dangereuses
reprsentatives de la mission de ou non) et de la possibilit dun draillement. La
surveillance de lquipe des agents Voie2. probabilit dapparition dune dfaillance est fonction
Leur priodicit, exprime en semaines, notamment des charges roulantes supportes, de la
est tablie par le Ple MT en fonction vitesse pratique, de lge et de ltat de la voie, de
notamment du groupe UIC3 de la ligne et son armement (traverses bois ou bton, poids du rail,
de la nature du plancher4, qui sont BN ou LRS), du support de la voie, de son
associs une criticit5 spcifique lIle- environnement, etc. Une tude conduisant modifier
de-France (pour les voies du groupe UIC la priodicit des tournes peut tre ncessite par
1 4). une plate-forme instable, une zone darmement faible
avec des circulations agressives, etc.
Amplitude des priodicits de tournes pied effectuer sur les VP et leurs ADV6
(En semaines) Priodicit agent Priodicit dirigeant Priodicit ADV VP 7
Minimum 4 12 2
Maximum 8 24 5
Les priodicits sont adaptes aux caractristiques des sections de ligne surveiller. Une
priodicit leve (frquence faible) indique une moindre exigence de surveillance des
installations qui rsulte notamment dune moindre sollicitation : voies de service (VS),
appareils de voie sur VS (ADV VS) ou abords des voies.
Autres priodicits des tournes effectuer

VS et ADV VS agent VS et ADV VS dirigeant Abords agents En train8
2 mois / 6 mois 12 mois / pas de tournes 2 par an 8 semaines / 16 semaines
LUP-Voie EVO est compose de 4 secteurs, chacun plac sous la responsabilit dun DPx.
La surveillance de la voie est gographiquement rpartie entre ces secteurs.
1
Par exemple, laide dun fleximtre ou dune canne boules pour rechercher des traverses danseuses .
2
Les tournes pied associes aux interventions de maintenance courante reprsentent la majeure partie des
missions de lquipe des agents Voie.
3
Classification tablie par lassociation professionnelle mondiale du secteur ferroviaire : International Union of
Railways.
4
La prsence de traverses en bois ou en bton donnent lieu la distinction entre deux catgories de plancher
de lignes ou de sections de ligne : bton ou mixte.
5
La criticit est dfinie dans lIN 00312 Annexe 1.
6
IN 0022 Annexe 2 : EVO Priodicit des tournes de surveillance priodique pied .
7
Tourne sur des appareils de voie (ADV) sur voie principale (VP) effectue par un agent.
8
IN 0022 - Annexe 5.

Aptis 24/10/2014 55
Tournes pied par secteur - nombre de parcours avec une frquence leve
Nombre de
Nombre de Nombre de parcours Nombre de parcours
parcours avec une
Secteurs parcours avec des voies du avec une priodicit
priodicit ADV
diffrents groupe UIC 1-4 agent de 4 semaines
de 2 semaines
Brtigny 8 4 4 4
Massy 8 7 6 6
Etampes 11 11 11 8
Juvisy 15 13 13 10
Dans le tableau ci-dessus, les secteurs sont classs dans lordre croissant selon limportance
prise par une frquence leve de surveillance des voies et des ADV. Le nombre de
parcours, totalement ou partiellement, concerns par une frquence leve reprsente au
moins la moiti des parcours dun secteur jusqu la totalit (Etampes).
Cette prescription indique la nature intensive de la surveillance effectuer dans

chaque secteur. Elle rend compte de ltat dgrad du rseau maintenir. Au-del de cette
prescription fondant la surveillance, il doit tre tenu compte dlments complmentaires
comme les zones volution rapide (ZER) ncessitant une surveillance renforce.
Rgles de ralisation des tournes et dexploitation de leurs rsultats

Depuis quelques annes, la nouvelle prescription1 concernant les tournes substitue la
tourne-dirigeant une tourne-agent sur le mme parcours. En effet, la tourne-dirigeant
dispense de la tourne-agent la plus proche dans le temps programme la mme semaine. Si
une tourne (agent ou dirigeant) ne peut tre ralise au cours de la semaine prvue, elle
doit ltre la semaine suivante. Elle ne doit pas tre anticipe.
La ralisation des tournes-agent au sein dun secteur doit tre rpartie par nature et par
type de tournes sur tout agent ayant les comptences reconnues au regard des
objectifs de surveillance et des exigences pour lEtablissement dun compte-rendu de
tourne2.
Les tournes sont effectues en cheminant dans la voie3 de manire permettre un contrle
visuel ventuellement complt par un contrle tactile4. Sur les plateformes plus de 2
voies, les tournes doivent tre effectues par groupe de deux voies contiges5, chaque
tourne alternant la voie circule parcourue6.
Lagent doit raliser la tourne avec une liste des anomalies connues qui sont rpertories
dans loutil de suivi base Tournes. Chaque TSP doit faire lobjet dun compte rendu signalant
les anomalies dtectes dans les meilleurs dlais.
1
IN 00312 du 06/03/2012 (le changement de cycle des tournes est peut-tre antrieur) et INFRA SOF IN
0022 du 23/12/2013.
2
Comme le prcise lIN 00312.
3
La tourne doit tre effectue dans le respect des rgles de scurit du personnel dcrites dans lIN 00116 et
lIN 4342.
4
Par exemple, un agent estimant visuellement quune fixation de rail peut tre desserre vrifie son hypothse
en testant son serrage en tapant franchement avec un outil ou avec sa chaussure.
5
Sauf sur les lignes ne pouvant faire lobjet de tournes en train. Les tournes de substitution effectues pied
sont faire voie par voie.
6
LIN 00312 prcisant linversion du sens du cheminement entre chaque tourne.

Aptis 24/10/2014 56
En cas danomalie ncessitant une intervention rapide, lagent de tourne la signale au plus
vite au dirigeant concern et prend, si ncessaire, les mesures qui simposent vis--vis des
circulations. Plus prcisment, lagent ou le dirigeant, constatant au cours de sa tourne une
situation susceptible de crer un danger immdiat pour la circulation des trains, doit prendre
les mesures prescrites pour couvrir les points dangereux et fait appliquer, le cas chant,
les dispositions prvues pour larrt des circulations ou les limitations inopines de vitesse 1.
Inform par lagent, le dirigeant concern doit prendre les mesures correctives ncessaires.
Sur ltablissement ISOF, les dlais damortissement2 de 3 niveaux durgence pour les
lanomalie sont actuellement3 fixs un maximum de dlais damortissement des
anomalies dtectes.
10 jours pour une urgence U0, 3 mois4 pour une
U0 : 10 jours maximum
urgence U1 et 6 mois pour une urgence U2. Enfin, le
dirigeant assure la traabilit des amortissements des U1 : 3 mois maximum
anomalies dans la base Tournes. U2 : 6 mois maximum
Des carts entre le niveau local et le niveau national

Lanalyse de la prescription de la surveillance au niveau local permet dapprofondir certains
des lments traits dans le chapitre prcdent.
Dans le tableau ci-dessous, nous nous proposons de mettre en lumire la manire dont
sarticulent le niveau national et le niveau dEtablissement de la prescription. Trois exemples
permettent ici dillustrer le rle que joue lEtablissement dans ladaptation des directives
nationales au contexte local.
Le premier exemple (surveillance renforce) illustre un renforcement de la prescription

nationale afin de garantir la matrise des situations que lEtablissement doit grer.
1er exemple : renforcement de la prescription

IN 00312 IN 0022
Commentaires
Prescription nationale Prescription tablissement
Des priodicits de principe de surveillance Sur les groupes 1 4 de lISOF les Tout en
de la voie sont fixes en fonction de la priodicits de principe de lIN 312 sont respectant la
catgorie UIC de la voie et de la nature du respectes et pour la plupart dentre elles directive nationale,
plancher5. Par exemple, la priodicit est de revues la baisse pour des raisons de criticit la prescription
4 semaines pour une vitesse de ligne < 160 IDF. La tourne B2 du secteur de Brtigny dtablissement
km/h, un groupe UIC 1 4 sur un plancher est notamment concerne par un cycle de renforce la
bton de fabrication antrieure 1980 ou surveillance renforce. La priodicit de surveillance en
sur plancher de bois. Elle est de 8 semaines principe agent y est de 6 semaines alors que fonction du
avec un plancher bton autre. la priodicit retenue est de 4. contexte local.
Le deuxime exemple (tournes non-dlgables) illustre une transposition stricte de la

prescription nationale tout en mettant en relief lattention du lecteur une disposition cl de
celle-ci. Dans ce cas, il nexiste pas dcart entre le niveau national et le niveau de
ltablissement.
1
Comme le prcise lIN 00312, p. 8.
2
Lamortissement dsigne le fait de remdier une anomalie signale.
3
Depuis 2014.
4
Dlai compatible avec les logiciels de programmation.
5
Notamment en bton ou en bois.

Aptis 24/10/2014 57
2me exemple : transposition de la prescription
IN 00312 IN 0022
Commentaires
Le rfrentiel dorganisation de lunit imposera Larticle 2.1 de lIN 312 sur les La prescription de
notamment au dirigeant dunit un minimum de tournes tournes non-dlgables du DU ltablissement
non-dlgables sur chacun des secteurs de lunit. Pour sont vrifies au travers du reprend la
garantir cette connaissance prcise des installations et de planning annuel valid par le ple directive nationale
leur environnement ainsi que lvolution de leur tat, ce MT. 1 en insistant sur la
minimum sera chaque anne, sur proposition de lunit, rfrence
valid par le ple de production. Ce minimum doit permettre lIN 00312 et en
galement au dirigeant dunit dapprcier le niveau de organisant la
qualit de la surveillance exerce par lensemble de ses vrification.
agents sur son unit .
Le troisime exemple (tournes communes du dirigeant et de lagent) illustre labsence de

mise en uvre dune disposition nationale.
3me exemple : absence de mise en uvre de la prescription

IN 00312 IN 0022
Commentaires
Sur un mme parcours, la tourne dirigeant La prescription de lEtablissement Sur ce point, la
dispense de la tourne agent la plus proche dans le distingue systmatiquement les prescription de
temps (programme la mme semaine). tournes agents des tournes lEtablissement ne
Certaines tournes pied du dirigeant dunit ou de dirigeants. Aucune rfrence nest transcrit pas la
secteur doivent tre effectues en mme temps que celle faite la prescription nationale en directive nationale
dun agent dquipe voie afin de complter les matire de tournes communes du en ne reprenant
connaissances mutuelles de chacun. dirigeant et de lagent. pas lorganisation
Sur chaque parcours, sont intgres dans un mme de tournes
planning les tournes agents et les tournes communes du
dirigeants ainsi que les tournes communes du dirigeant et de
dirigeant et de lagent dquipe de la voie2. lagent3.
Dans les deux premiers exemples, la Direction dEtablissement jouit dun degr limit
dautonomie afin de garantir une application adapte des directives nationales au contexte
local. Ces adaptations concernent la cohrence des objectifs de scurit et de rgularit des
circulations (premier exemple), dimplication de lencadrement dunit dans la connaissance
de ltat du rseau (deuxime exemple).
Dans le troisime exemple, il sagit dune modalit de ralisation du mtier : la surveillance

est effectue soit en commun (dirigeant et agent), soit seul. La non-transcription de la
disposition nationale est contradictoire avec la hirarchie existant entre les deux niveaux de
prescription : les directives nationales simposent lEtablissement qui les dcline en les
adaptant son contexte. Cette contradiction rend compte de difficults compliquant la mise
en uvre de lintgralit de la prescription nationale au niveau de ltablissement. En
comparaison avec lorganisation en vigueur jusqu 2012, la substitution dune tourne
dirigeant une tourne agent associe labsence de la tourne ralise en commun
1
IN 0022, p. 4.
2
IN 00312, pp. 7, 11 et 12.
3
Cependant cette pratique a bien lieu sur au moins un des secteurs de lEtablissement (Choisy-le-Roi).

Aptis 24/10/2014 58
(dirigeant et agent) a pour rsultat de supprimer compltement une tourne agent sur
chaque parcours.
Ce dernier point sera lobjet dune analyse dans les chapitres consacrs lactivit des agents
Voie (Chapitre 4) et celle des Dirigeants de proximit (Chapitre 5).
2.2.3. LORGANISATION DE LA MAINTENANCE (ANALYSE DE LA PRESCRIPTION1)

La surveillance et la maintenance du rseau sont deux processus en interaction. Si la
surveillance des installations (tournes pied ou avec un engin de mesure, vrifications,
visites) initie des interventions de maintenance, celles-ci sont aussi loccasion de recueillir
des informations dtailles sur lvolution de ltat de la voie et de la plateforme. A partir de
ces informations les paramtres de la surveillance peuvent alors tre modifis.
Aspects gnraux de la maintenance

Lobjectif gnral de la maintenance est ainsi formul : la politique de maintenance a pour but
dassurer au meilleur cot la scurit des circulations et des personnes 2. Latteinte des
objectifs fixs est, par consquent, en tension permanente avec une conomie de
moyens.
La maintenance des installations (voies, ADV, ballast, etc.) dans son sens gnrique,
comprend lentretien et la rgnration dinstallations (ou renouvellement). Cependant, le
vocabulaire couramment utilis au sein de lInfra distingue la maintenance courante, la
maintenance corrective et la rgnration.
Complmentarit des diffrents types de maintenance

La maintenance prventive est systmatique (MPS) pour les lments dont lvolution est
indpendante du trafic. La maintenance prventive est conditionnelle (MPC) pour les autres
lments. Cependant, lorsque des incidents, survenant avec rapidit, chappent aux lois
classiques de vieillissement des installations prises en compte dans le cadre de la MPC, un
processus de maintenance corrective (MC) doit tre mis en uvre. Par exemple, les
remplacements de supports bton sont exceptionnels en maintenance prvisionnelle et
essentiellement raliss en MC suite incident3.
Concernant la MPS, les vrifications portent sur louverture ou lassemblage des joints, les
anticheminants, dispositifs de dilatation, les zones de respiration des longs rails souds
(LRS)4, les profils de ballast, les joints isolants, les abords des voies. Les interventions portent
sur le rtablissement des jeux de dilatation, la visite et le graissage des joints, la remise en
place des anticheminants, le rtablissement des profils de ballast, le dmontage des joints
isolants, les abords des voies.
1
Rfrentiel IN 0114 Recueil des prescriptions gnrales concernant les agents de lquipement Equipes dentretien
de la voie (EEV) (Version 2 du 28/05/2009).
2
Rfrentiel IN 0114.
3
IN 0287, p. 12.
4
Au sein des catgories de rails, les longs rails souds (LRS) dune longueur minimale de 300 m sont distingus
de barres normales (BN) ne dpassant pas 36m. Les LRS sont en cours de gnralisation sur le rseau.

Aptis 24/10/2014 59
Concernant la MPC, les recherches dinformation portent sur les rails, la gomtrie, le
matriel (systme dattaches, traverses). Selon les rsultats des recherches dinformation sur
ces lments, des interventions sont programmes par le dirigeant dunit.
La maintenance des VP
La maintenance des VP constitue une part importante des tches prises en charge par les
agents de lquipe Voie et lencadrement de proximit ; elle est reprsentative de lensemble
du travail raliser. Les lignes avec voies principales (VP) sont classes en groupes UIC qui
correspondent principalement au tonnage support par les voies : de 1 6, de 7 9 AV
(avec voyageurs), de 7 9 SV (sans voyageurs)1.
Les VP sont classes en 2 catgories : voies avec avenir de rgnration ou bien sans avenir
de rgnration. Cette distinction entrane des priodicits plus ou moins longues pour
certaines oprations de maintenance.
La maintenance corrective signale les limites de la maintenance prventive
Maintenance sur VP2

Maintenance
Surveillance et Maintenance prventive
corrective
Surveillance
TSP pour la surveillance systmatique des lignes (rails, joints, ADV, plate-forme, abords) tout
au long de lanne afin de dtecter des anomalies. La MC est rendue
- Tournes de conformit avant la saison chaude ncessaire en cas
- Tournes de surveillance des rails aux premiers froids dincident chappant
- TSP adaptes pendant la saison chaude aux lois classiques du
- Surveillance spcifique conditionnelle dclenche sur des critres de temprature vieillissement des
- Tournes spcifiques dexamen visuel des rails selon une priodicit dtermine par le DPx installations.
- Tournes ultrasons (train & piton)
- Enregistrements sur Mauzin et Matisa Par exemple :
rail rompu, fissur3
Maintenance prventive des rails et des ADV ou avari4 sur ADV
Maintenance prventive systmatique (MPS) : vrifications puis interventions systmatiques. ou voie courante ;
Maintenance prventive conditionnelle (MPC) : vrifications puis interventions ventuelles en rupture ou avarie
fonction des rsultats des vrifications. Pour les ADV, on distingue 2 familles : daiguille, de contre
Famille A pour les lments prsentant une forte criticit pour la scurit. aiguille ou de cur
Famille B pour les lments influant sur la scurit, la conservation du matriel et le confort : donnant lieu une
o Anne A-1 : vrification visuelle des constituants. La dcouverte danomalies dclenche rparation ou un
dventuelles interventions court terme sans attendre lanne A en observation dune remplacement.
norme ;
o Anne A : interventions pour remplacement des parties mtalliques (1/2 aiguillage, curs,
rails, menus matriels), vrifications (mesure du degr defficacit, mesure de lusure,
vrification du positionnement) et corrections ventuelles.
Une expertise doit tre engage en cas de constat danomalie dont lorigine ne peut pas tre
clairement identifie partir des lments vrifis en maintenance courante.
Traabilit des vrifications et des interventions sur documents spcifiques une opration ou un appareil.
1
Voir ci-dessus nos explications Chapitre 1.2, p. 34.
2
Rfrentiels IN 0114, Recueil des prescriptions gnrales concernant les agents de lquipement Equipes dentretien
de la voie (EEV) Version du 28/05/2009 et IN 0287, Entretien des appareils de voie Version 01 du
23/03/2011.
3
Un rail fissur prsente une ou plusieurs fissures dont le dveloppement risque dentraner une rupture
chance plus ou moins rapproche.
4
Un rail avari prsente des dfauts, autres que fissures, gnralement situs en surface et qui peuvent influer
dfavorablement sur la tenue du nivellement et lintgrit du matriel de voie.

Aptis 24/10/2014 60
La prescription est fonde sur une synergie entre la surveillance (dtection anticipe des
dfaillances) et la maintenance prventive. La complmentarit de la maintenance prventive
et de la maintenance corrective ne doit pas conduire relativiser le fait que les limites de la
premire rendent ncessaire la deuxime. En effet, la dgradation de ltat du rseau limite
lefficacit de la maintenance prventive. Elle ncessite une augmentation du niveau de
maintenance corrective comme nous allons le montrer. Au-del de la maintenance
corrective, une rgnration de linstallation vieillissante doit tre prvue, notamment en
fonction dune limite dge qui lui est attribue (par exemple, un ADV peut avoir une dure
de vie prvue de 15 ans).
Les normes de maintenance

Les normes de maintenance de la voie concernent lefficacit des attaches et les ancrages des
traverses, la gomtrie de la voie (nivellement transversal ou longitudinal, dressage,
cartement), louverture des joints et des dispositifs de dilatation, les rails, les ADV.
Quatre niveaux de qualit sont dfinis quant au respect de ces normes

VO : la valeur dobjectif est obtenir la pose ou aprs une opration dentretien.
VA : la valeur dalerte correspond une qualit encore acceptable mais une mise en observation
est ncessaire en vue dune surveillance au cours des diffrentes tournes et dune intervention
programmer par le dirigeant dunit.
VI : la valeur dintervention correspond une qualit mdiocre, par consquent, une correction
court terme est indispensable.
VR : la valeur de ralentissement correspond une qualit mdiocre imposant, pour des raisons de
scurit des circulations, un ralentissement des circulations dont le taux sera donn par le
dirigeant dunit (et pouvant aller jusqu un arrt des circulations).
Perte defficacit de la maintenance prventive

Une maintenance prventive pleinement efficace prvient de nombreux alas. Cependant,
une dgradation durable du rseau remet en cause cette efficacit.
Limitation des besoins de maintenance corrective par la maintenance prventive1
Rgnration
Maintenance
Besoins de corrective : Prvention
Surveillance maintenance niveau limit
des alas
Maintenance
prventive
En situation non dgrade (flches bleues), la surveillance rvle les besoins de maintenance.
En retour, certaines oprations de maintenance permettent de collecter des donnes sur
1
La reprsentation des diffrents types de maintenance nest quantitativement pas proportionne. Laspect
qualitatif de la maintenance est ici privilgi.

Aptis 24/10/2014 61
lvolution de ltat du rseau pouvant modifier les paramtres de sa surveillance. Ainsi, la
surveillance et la maintenance prventive sont troitement associes dans une anticipation
des dfaillances. Ce fonctionnement correspond la reprsentation de la maintenance dans
la prescription : la maintenance prventive est situe en position centrale et son efficacit
limite le niveau de la maintenance corrective. La prescription est, en effet, implicitement
fonde sur un tat du rseau non dgrad permettant la maintenance prventive dtre
mise en uvre efficacement. La maintenance corrective reste alors effectivement marginale
si et seulement si les rgnrations sont suffisantes pour prvenir une dgradation de ltat
du rseau : lorsque ce nest pas le cas, la maintenance corrective augmente et, avec elle, les
besoins dentretien saccroissent. Or, laccroissement des besoins de maintenance se traduit
soit en augmentation des volumes raliss (surveillance et maintenance), soit lorsque les
capacits de production de maintenance sont satures en dgradation de la
performance du rseau (par exemple sous forme de renoncements ou de
ralentissements1).
Perte defficacit de la maintenance prventive augmentation de la maintenance
corrective
Rgnration
Surveillance
en Maintenance
Besoins de corrective en Alas en
augmentation
(par exemple, maintenance augmentation augmentation
augmentation en
des ZER) augmentation
Maintenance
prventive
Conflit
Dgradation de ltat du rseau
Une dgradation durable de ltat du rseau (flches rouges) entrave lefficacit de la

maintenance prventive qui ne suffit plus pour prvenir la multiplication dalas. En effet, une
partie des installations nest plus en mesure de conserver une VO dans la dure. De la
mme manire, une VA se transforme plus vite en VI, puis en VR. Par exemple, le nombre
de ZER augmente. La maintenance corrective augmente en consquence. La logique
danticipation et de maintenance prventive, autour de laquelle est conue la prescription
densemble (IN 00312, IN 0022, IN 0114) est en dcalage avec la situation que lquipe Voie
doit grer sur le terrain.
En outre, la maintenance corrective est plus complexe et plus coteuse en temps

dintervention mettre en uvre car elle sapplique des installations fatigues.
Cette complexit est illustre par lexemple suivant. Si un dfaut de gomtrie de la voie est
identifi, alors il ne sagit pas seulement dun dfaut de nivellement (plateforme). Il est
1
Voir ci-dessus notre Chapitre 1 (1.2.3).

Aptis 24/10/2014 62
associ un dfaut technique (Voie). La rgle est alors de rcuprer la cause matrielle du
dfaut afin de pouvoir teindre le feu sur la rgularit moyen terme 1.
En dfinitive :
les besoins en maintenance augmentent :
- conscutivement laugmentation de la maintenance corrective ;
- le niveau de maintenance prventive restant constant ou augmentant pour des
installations dont ltat se dgrade (par exemple, la frquence dune famille A ou
dune famille B peut tre augmente) ;
- le niveau de rgnration ncessaire augmentant avec la dgradation de ltat du
rseau.
Paralllement, la surveillance ncessite par une dgradation de ltat du rseau
augmente aussi.
En plus dune exigence accrue de surveillance et de maintenance, cette volution dgrade les
conditions de ralisation de la maintenance par lquipe Voie (oprations plus complexes
raliser dans un dlai moindre2). Lallongement des dlais de rgnration constitue de ce
point de vue un facteur aggravant.
Un dcentrage de la maintenance raliser sur le terrain par rapport la

reprsentation qui en est faite dans la prescription
Cette partie de lanalyse permet de prciser un aspect de la problmatique. La construction
de la prescription est remise en cause par la dgradation de ltat du rseau.
Une symtrie frappante peut tre observe Le changement de nature de la

entre la hirarchie des tches telle quelle est maintenance courante
prvue au sein de la prescription, dune part, Dans le langage couramment utilis lInfra,
et la ralisation de la maintenance telle quelle la maintenance courante est distingue de la
est vcue par les agents EVO. Alors que la rgnration. La maintenance courante
prescription est centre sur la maintenance comprend la maintenance prventive et la
prventive, la proccupation des agents de la maintenance corrective. Ces deux types de
voie sest dcentre vers la maintenance maintenance sont de natures et dvolutions
corrective et les urgences au fur et mesure trs diffrentes. La maintenance corrective
de la dgradation de ltat du rseau. Cette est dfinie dans lIN 0114 comme la
maintenance assurer avant la prochaine
dgradation, objective par le rapport Rivier
opration de maintenance prventive. En
(voir le Chapitre 1), est illustre par la perte dautres termes, la partie croissante de la
de la VO comme une rfrence absolue au maintenance corrective au sein de la
quotidien pour lquipe Voie et la maintenance courante est un facteur de
multiplication concomitante des VI et des VR banalisation du travail dans lurgence. Elle
devant tre prises en charge par les quipes illustre, paralllement, le changement de
dans lurgence. nature de la maintenance courante.
Quels sont les effets dune telle rupture sur la culture de maintenance des quipes
dentretien de la voie, sur la construction de leur mtier en tant que principale ressource
pour maintenir les voies selon les objectifs fixs ?
1
Selon une expression utilise par un membre de lencadrement.
2

Aptis 24/10/2014 63
Conclusion intermdiaire
Lanalyse de la prescription de surveillance et de maintenance a permis de faire ressortir
plusieurs points :
- la nature intensive de la surveillance effectuer dans chaque secteur rend compte de
ltat dgrad du rseau maintenir ;
- les difficults rencontres au niveau de lEtablissement pour la mise en uvre de la
prescription nationale : labsence de la tourne ralise en commun par un dirigeant et
un agent a pour rsultat de supprimer compltement une tourne agent sur chaque
parcours ;
- la perte defficacit de la maintenance prventive produit une augmentation de la
maintenance corrective (conditions de maintenance dgrades pour les agents).
2.3. De lexpression des besoins leur incertaine

prise en compte
Au-del de ltat instantan du rseau, la notion de retard de maintenance du rseau permet
une prise en compte des effets de la politique de maintenance dans la dure. Ce retard
rsulte des effets de la contrainte budgtaire et dune insuffisance de leffectif comptent au
regard des tches absorber (voir ci-dessous nos Chapitres 3 et 4).
En complexifiant le travail raliser (nature de la maintenance, programmation contrainte,

dlais de ralisation contraints), le retard de maintenance augmente le cot de la
maintenance et dgrade les conditions de ralisation de la production.
2.3.1. DES BESOINS EXPRIMES DANS DES TEMPS DIFFERENTS

Les besoins des units dun Etablissement sont exprims suivant diffrentes temporalits. La
prise en compte des besoins est traite par 3 ples se rpartissant les missions dappui au
sein de lEtablissement : le Ple Maintenance et Technique (MT), le Ple Investissements-
Travaux (IT) et le Ple Programmation-Planification-Coordination (PPC).
Concernant un besoin de rgnration, un DPx doit tablir une fiche Emergence (FE). Une FE
est tablie A 3 pour un rail ou A 5 pour un ADV dans le cadre dun programme
quinquennal glissant1 gr par DMR. La programmation de lintervention, coordonne par
le ple PPC, dbute A 3. Une directive de la Direction nationale de lInfra, mise en 2014
(Vigirail), rduit ce dlai A 2 dans certains cas.
Concernant un besoin de maintenance courante, la demande doit tre transmise par lUP
Voie au ple PPC la fin de A 1. Elle rsulte dune construction en amont par interaction
du DPx (secteur), de lassistant de production (UP) et du Ple MT (Etablissement ISOF).
1
Selon lexpression de plusieurs cadres.

Aptis 24/10/2014 64
2.3.2. UNE EXPRESSION DES BESOINS MARQUEE PAR LINCERTITUDE
LEXEMPLE DE LA MAINTENANCE COURANTE
Gnralement, une expression des besoins de maintenance en correspondance avec les

besoins rels conditionne le maintien en tat de fonctionnement du rseau. A EVO, le retard
de maintenance confre une acuit particulire cette ncessit.
Un schma de maintenance, pralablement tabli par le ple MT, prvoit lentretien courant
raliser pour lanne suivante. Toutefois, les connaissances sur lvolution de ltat du rseau
capitalises dans le schma de maintenance doivent tre compltes et actualises par les
connaissances acquises par le DPx sur lvolution de ltat du rseau.
A partir du schma de maintenance ainsi actualis, le DPx doit projeter pour lanne
suivante les besoins de maintenance pour son secteur afin den produire une estimation.
Chaque DPx tablit ainsi, en relation avec lassistant de production (UP), une liste
dinterventions. Celle-ci formalise lexpression des besoins en maintenance courante de lUP.
Lorsque le DPx ne dispose pas dune connaissance suffisante de son secteur, lexpression des
besoins risque de se rvler moins pertinente. Cest notamment le cas la premire anne,
lorsque le DPx vient de prendre ses fonctions1. En labsence dune prparation effectue
pralablement par son prdcesseur, la pratique courante consiste reprendre la trame de
lexpression des besoins de lanne prcdente.
Cette situation dgrade est la source dune grande incertitude quant la correspondance
entre les besoins rels de maintenance du secteur et les besoins effectivement exprims :
labsence de prise en compte de lvolution de ltat dune installation vieillissante constitue
une source importante dalas.
Le ple PPC conseille le DPx peu expriment sur la ncessit de prvoir des marges
temporelles suffisantes entre les tches programmes afin de pouvoir grer la survenue
dalas. Mais la porte de ce conseil bute sur le contexte cr par le retard de maintenance :
ds sa prise de fonction, le DPx est baign dans une atmosphre durgence alimente par la
survenue dalas perturbant la production programme. Ce contexte, catalyseur dune prise
de conscience de ltat du rseau, favorise, chez les DPx, une programmation comportant
des marges temporelles insuffisantes : cela se traduit donc souvent par une sur-
programmation qui, si elle vise limiter le retard de maintenance, est en fait un facteur de
perturbation de la programmation et de sa ralisation.
2.3.3. LA PRISE EN COMPTE DES BESOINS NECESSITE DE COOPERER :

LEXEMPLE DE LA REGENERATION
Pour la prise en compte dune demande de rgnration mise par lUP voie, les 3 ples
dappui interagissent tout au long du processus de prparation dune intervention, au sein de
lEtablissement et avec des partenaires extrieurs : des experts de DMR pour la validation
technique et budgtaire du besoin, le responsable de la programmation de lInfralog en
prvision de la ralisation des travaux, etc.
1

Aptis 24/10/2014 65
3 Ples dappui de lEtablissement en interaction avec diffrents partenaires
Une UP voie de lEtablissement Infraple exprime un besoin lourd de maintenance en crant une Fiche Emergence (FE) :
rdaction du cahier des charges, estimation des cots, anne de travaux propose, etc.
Ple MT Ple IT Ple PPC
Eclaircit les besoins de lUP en Prpare et organise avec diffrents Aide prvoir la production, en
matire de maintenance partenaires les travaux pour des effectuant la programmation
(maintenance courante, besoins besoins lourds de maintenance depuis A-3 jusqu sa ralisation.
lourds de maintenance). (jusqu A-5) en montant des Assemble les expressions des
Etablit le schma de maintenance projets, en validant techniquement besoins et des contraintes de ses
(courante). les travaux raliser. partenaires (UP, chef de projet
Interface entre les experts nationaux Raisonne par nud en regroupant IT, Infralog) afin destimer les
et lEtablissement pour tout plusieurs ADV rgnrer au disponibilits en termes de voie
constituant de la voie (rail, traverse, cours dun mme chantier afin et de personnel.
etc.) sauf pour un cur dADV qui davoir une vision globale de
est trait en direct par le DPx avec lensemble des besoins exprims.
lexpert cur correspondant.
2.3.4. UNE VALIDATION DES BESOINS SOUS FORTE CONTRAINTE BUDGETAIRE

La validation dun besoin exprim par une UP seffectue en deux temps :
- une validation technique value la pertinence de la demande. Un avis est rendu par le
ple MT de lEtablissement. Concernant la maintenance courante, la validation technique
est effectue par le Territoire de Production. Concernant une rgnration, la validation
technique est effectue par le gestionnaire de programme (DMR1) aprs le
dveloppement dun projet en plusieurs phases sur une dure allant jusqu 5 ans dans
certains cas.
- Une validation budgtaire seffectue suivant limportance de lintervention. Le ple MT
examine lligibilit dune demande en rgnration, en Oprations de Grand Entretien
(OGE) ou en Contrat dentretien courant2.
Concernant la maintenance courante, la validation (ou non) seffectue dans une interaction,
au niveau du Territoire de Production (TP), entre lexpert technique et le responsable du
budget maintenance. Concernant une rgnration, le gestionnaire de programme (DMR)
effectue la validation technique et budgtaire.
La validation technique sattache la prise en compte dun besoin correspondant lobjectif

dune rduction du retard de maintenance. Mais en dernier ressort, une dcision de
validation doit se conformer la contrainte budgtaire.
Une certaine souplesse de fonctionnement permet de valider des demandes ne

correspondant pas directement lun des budgets. Par exemple, certaines oprations de
maintenance (importantes sans tre de la rgnration pour autant), non ligibles au titre du
Contrat dentretien courant, sont orientes vers le budget OGE.
Une forte contrainte budgtaire a t formalise par les contrats signs entre RFF et la
SNCF (Convention de mandat pluriannuelle pour le renouvellement, Contrat dentretien courant).
1
Jusqu 2010, date de cration des territoires de production, la validation des rgnrations demandes
seffectuait par une interaction entre DMR et la direction rgionale Infra (DRI) qui mettait un avis sur la
pertinence de la demande exprime.
2
Chacune de ces catgories de maintenance correspond des rgles dligibilit et des budgets diffrents.

Aptis 24/10/2014 66
Elle sest durablement exerce sur la prise en compte des besoins exprims de maintenance
et a cr un effet de file dattente des oprations raliser. Ainsi, le report des rgnrations,
sopposant la rsorption du retard de maintenance, a alourdi et complexifi la maintenance
courante des installations.
Si le dlai de rgnration dune installation est repouss, lEtablissement Infraple peut demander
une expertise au Ple Expertise du TP afin de connatre les mesures conservatoires prendre en
attendant. Par exemple, dans le cadre de la maintenance courante, une Famille A et une Famille B
ralises plus souvent ou bien le remplacement de plusieurs traverses-cls pourront tre
prconiss en attendant le renouvellement. En effet, le report dune rgnration est un
facteur daugmentation du nombre dinterventions sur une installation vieillissante.
Si, de surcrot, le ple expertise du TP limite le nombre de traverses remplaces, alors le niveau de
la maintenance courante peut en tre encore augment.
Comme lont montr les deux audits Rivier (2005 et 2012)1, le retard de maintenance sest
accentu au cours de la dcennie 2000 ; et cette tendance sest maintenue au dbut de la
dcennie 2010. Cest notamment le cas pour les voies classes UIC 2 4 qui constituent
lessentiel du rseau entretenir par lquipe dEVO2.
Laudit raisonne sur un retard de maintenance moyen. Or, EVO comporte spcifiquement
des zones de circulation la fois denses et particulirement contraignantes (trains lourds du
fret). Lintensit des sollicitations subies par le rseau dEVO est donc la source dun
vieillissement acclr jusqu lobsolescence dune partie des installations, contrairement
la majorit du rseau national. Cest le constat fait par lquipe de lUP Voie quand elle doit
faire face des alas rpts.
Or, comme nous lavons vu, laugmentation progressive ( partir de 2007) des budgets
consacrs aux renouvellements (rgnration des installations), na pas permis de rduire le
retard de maintenance. Ce retard a entran une augmentation du besoin de maintenance
courante (entretien) alors que le budget qui lui tait consacr a stagn. Le budget OGE
(complmentaire et spcifique lIle-de-France) na permis que partiellement de limiter
leffet de la contrainte budgtaire impose par RFF.
Paralllement, leffectif comptent de lquipe Voie a t fortement rduit EVO3,

notamment en raison de lexigence dune productivit accrue. Au total, lquipe de lUP
Voie sest trouve dmunie pour faire face la dgradation de ltat du rseau.
2.3.5. LES RENONCEMENTS : UNE ILLUSTRATION DE LA NON PRISE EN

COMPTE DES BESOINS EXPRIMES
Un conflit de logiques nat de la contradiction suivante : dune part, le retard de maintenance

renforce lexpression des besoins de maintenance ; dautre part, la contrainte budgtaire
limite leur prise en compte. Le fait que la contrainte budgtaire simpose la prise en
1
Voir ci-dessus notre Chapitre 1.
2
Comme nous lavons vu, laudit dmontre un retard de maintenance objectiv par une perte de substance des
voies UIC 2 4. Cette perte sest ralentie entre 2009 et 2011 mais sans rattrapage de ce qui a t perdu (Audit
Rivier 2012), p. 13.
3

Aptis 24/10/2014 67
compte des besoins se concrtise par des reports de rgnration et par des renoncements
de maintenance courante.
Concernant la maintenance courante, les renoncements sont arbitrs par une confrontation
des points de vue organise notamment lors de la runion CAP. Elle runit le DPx
demandeur, lassistant de production et les Ples (MT, PPC) de lEtablissement demandeur
avec les autorits du TP (expert technique, responsable budgtaire).
Deux logiques sont en tension : dune part, la logique du DPx, formalise par lexpression du
besoin et visant une rsorption du retard de maintenance du rseau afin de rcuprer du
temps dintervention consomm par la gestion dalas ; dautre part, la logique de cohrence
budgtaire porte par le responsable budgtaire du TP. La dcision est guide par lavis de
lexpert technique du TP dans la recherche du compromis technico-budgtaire le moins
dfavorable. Mais en dernier ressort, la contrainte budgtaire simpose aux besoins
techniques en positionnant le curseur au sein de la file dattente des besoins entre ceux qui
sont pris en compte et ceux qui ne le sont pas.
Concernant une demande de rgnration, la contrainte budgtaire, applique par lautorit

de dcision (le gestionnaire de programme de DMR), sest aussi impose durablement. Son
effet sur le retard de maintenance est structurel. En effet, une installation rgnre
ncessite moins de surveillance et seules les oprations de maintenance prventive y sont
ncessaires (pas ou peu de maintenance corrective). A linverse, un report de rgnration
augmente de manire trs significative le cot de la maintenance courante, sans que la
charge de travail correspondante soit dune quelconque faon anticipe.
Le conflit entre la logique de cohrence budgtaire (TP, DMR) et la logique de rsorption du

retard de maintenance (DPx, UP Voie, Etablissement) cristallise une inadquation entre le
niveau des besoins de maintenance et le budget. La position du curseur dans la file
dattente des besoins exprims stablit un niveau insuffisant pour rsorber le retard de
maintenance. La primaut de la contrainte budgtaire sur la prise en compte des
besoins met en chec les quipes de lEtablissement (secteurs, Ples, tat-major)
dans son objectif damliorer le retard de maintenance1.
1
Si depuis laccident du 12 juillet 2013, lquipe dEtablissement est rassemble autour de cet objectif, cela ne
semble pas avoir t systmatiquement le cas auparavant, le DPx pouvant alors se trouver isol pour faire
valoir lexpression de ses besoins en maintenance.

Aptis 24/10/2014 68
La rsorption du retard de maintenance empche par la primaut de la
contrainte budgtaire
Conflit de
logiques
Logique de lautorit de
Logique dtablissement : dcision (TP, DMR) :
rsorber le retard de primaut de la contrainte
maintenance budgtaire sur le retard de
maintenance
File dattente des besoins de maintenance
Besoins de maintenance pris en Besoins non pris en compte

compte
Rsorption du retard de
maintenance empche par la
Lquipe dEtablissement est alors contrainte de raliser lobjectif gnral qui lui est fix (la
production du niveau de maintenance attendu dterminant de la scurit ferroviaire et de
la rgularit des circulations) dans des conditions dgrades.
Ds lors lobjectif fix par le Rfrentiel IN 0114 la politique de maintenance a pour but
dassurer au meilleur cot la scurit des circulations et des personnes 1 nest en fait plus
atteignable : lconomie ralise par les reports de rgnrations augmente le cot de la
maintenance courante ; lEtablissement subit ainsi ce transfert de cot et na plus les moyens
de raliser son objectif.
1
Rfrentiel IN 0114.

Aptis 24/10/2014 69
2.3.6. DE REPORTS DE REGENERATION EN RENONCEMENTS ET INVERSEMENT
Les arbitrages exercs dautorit par le TP, en matire de renoncements dinterventions en
maintenance courante, alimentent une forte tension entre les participants aux runions CAP1
(assistant dUP Voie, DPx, spcialistes des Ples PPC et MT, expert technique du TP,
responsable du budget au TP).
Un exemple permet dillustrer les dilemmes rencontrs par lquipe dEtablissement. LUP
Voie exprime un besoin de 200 traverses. Le Ple MT est charg de vrifier la pertinence de
la demande ; il peut arriver quil recommande de la rduire ; la demande est ensuite
transmise au TP qui, aprs ses arbitrages accorde sur le papier 50 traverses. Mais, sur le
terrain, seules 10 traverses seront finalement effectivement remplaces.
On regarde ce qui est dfaillant sur une installation linstant T. Par exemple, il y a X bois
pourris. Cela reste une maintenance classique. La demande transite au niveau de lEtablissement et
du Territoire de Production pour une valuation de la cohrence des besoins. Puis un choix de
maintenance ou de rgnration est fait. Mais il y a des bois cls qui permettent de maintenir les
cotes de sauvegarde sinon la dtrioration de linstallation ncessite un entretien coteux
(Encadrant).
Lvocation par plusieurs acteurs de latmosphre tendue des runions CAP (consacres
larbitrage des renoncements) est illustrative de cette situation : les reprsentants de la ligne
oprationnelle estiment ne pas tre dots des moyens adquats un exercice matris de
leurs missions (rsorption du retard de maintenance). Cette tension sexplique par les
modalits et les critres de dcision mis en uvre. En dehors des oprations de Famille B2
pour lesquelles les besoins exprims sont mieux pris en compte, la prise en compte des
demandes formules se rvle donc alatoire. Or, le retard de maintenance EVO conduit
lexpression de nombreux besoins exprims en dehors de ces oprations de Famille B (qui,
par exemple pour les appareils de voie, ne sont ralises que tous les 3 ans).
Une application restrictive de cette rgle permet de grer la file dattente constitue par les
besoins, en fonction de la primaut de la contrainte budgtaire. En contrepartie, celle-ci
soppose la rsorption du retard de maintenance.
Par ailleurs, un renoncement consiste, par exemple, viter de remplacer un certain nombre
de traverses. Dans ce cas, seulement certaines traverses, considres comme importantes
pour la maintenance de linstallation, sont remplaces. Lanalyse est effectue par lexpert
technique du TP, mais les divergences dapprciation sont courantes entre le nombre de
traverses souhaites par lUP et le nombre finalement accord par le TP sur fond de
contrainte budgtaire.
En effet, plus faible est le nombre de traverses remplaces sur une installation vieillissante,
plus lev est le cot induit de maintenance courante, notamment de petite maintenance
prise en charge par lquipe Voie.
Or, depuis plusieurs annes dj, le TP a restreint le nombre de traverses remplaces. Les
conomies ainsi effectues se sont traduites par le report dun cot de maintenance alourdi
1
Budget CAP : forfait maintenance courante attribu par RFF.
2
La maintenance prventive conditionnelle de Famille B (MPCB) prvoit un contrle approfondi de linstallation
notamment par dmontage des joints.

Aptis 24/10/2014 70
sur lEtablissement pendant plusieurs annes. En outre, cette maintenance, effectuer sur
une installation vieillissante, est plus complexe et coteuse que sur une installation rcente.
A lchelle de lInfra enfin, un principe dconomie est systmatiquement appliqu aux

portions de voie ou aux ADV prvus pour tre renouvels : il sagit de limiter au strict
minimum les oprations dentretien dans les mois qui prcdent une rgnration lourde (le
but est de maintenir au plus juste la performance de la ligne, mais sans chercher prenniser
des installations dont le remplacement est act et programm) ; la maintenance prventive
systmatique est stoppe et la maintenance prventive conditionnelle est ramene au strict
minimum. Et linverse, si un remplacement de traverses est trop important, il risque de
conduire repousser un renouvellement (RAV ou RVB)1 prvu. Sur le terrain, les quipes
Voie se retrouvent devant une situation paradoxale : il faut continuer maintenir une zone
(ou un ADV) sur laquelle un nombre insuffisant de traverses a t remplac, cest--dire
avec un plancher difficile tenir 2, tant que la dcision de rgnration (renouvellement
complet) nest pas prise.
Ces arbitrages pris en dehors de lEtablissement ne semblent pas saccompagner en retour

de moyens supplmentaires pour assurer la maintenance. Pourtant la dcision de ne pas
renouveler tel constituant ou tel ADV va peser trs fortement sur la charge de
travail (surveillance et interventions) des quipes de maintenance sur le terrain.
Dans certains cas cependant, un renoncement au titre du budget CAP (forfait maintenance
courante attribu par RFF) est ventuellement compens par une affectation au budget OGE
(Oprations de Grand Entretien)3. Une telle affectation nest cependant envisageable que
dans la limite des plafonds des montants fixs pour cette enveloppe.
Enfin, un autre facteur de tension entre lEtablissement et lautorit dcisionnaire (DMR, TP)
vient sajouter au prcdent. On la vu, un renoncement peut tre justifi par le TP au titre
dun renouvellement (RAV ou RVB) prvu lanne suivante ; mais lorsque ce renouvellement
est lui-mme report, la charge de travail et laugmentation du cot de maintenance qui en
rsultent doivent tre supportes par les quipes de terrain et par lEtablissement, et sur
une dure qui, dans ce cas, nest jamais clairement tablie (ce fut notamment le cas pour la
TJD 6/94).
Lorsque la dcision de renoncement a t prise par le TP, lquipe dUP sadresse, en

dernier ressort, au Ple MT pour dsigner les constituants dinstallation qui ne pourront pas
tre remplacs lanne suivante. Son rle est alors daider grer au mieux la limitation des
moyens accords lUP par le TP.
Au bilan, lquipe de secteur sest vue fixer, depuis plusieurs annes, lobligation
dassurer la maintenance, mais avec des moyens inadquats (rgnration
dinstallations ou remplacement de constituants dinstallation, effectif comptent). La
primaut de la contrainte budgtaire sest oppose la prise en compte complte des
critres techniques. Les conomies effectues sur les budgets grs nationalement (DMR,
TP) se sont traduites par des cots reports sur lEtablissement sous la forme dune
maintenance courante alourdie et plus complexe assurer.
1
RAV : Renouvellement Appareil de Voie. RVB : Renouvellement Voie Ballast.
2
Selon lexpression dun membre de lencadrement de lEtablissement.
3
Budget OGE : budget complmentaire pour la maintenance du rseau en Ile-de-France.
4

Aptis 24/10/2014 71
2.3.7. UN EFFET DE SUR-MAINTENANCE ?
La sur-maintenance rsulte du choix de remplacer une partie des constituants dune
installation vieillissante dont le cot soppose une dcision de rgnration. Lorsque la
rgnration nest pas envisage (ou autorise), les quipes de lEtablissement cherchent
obtenir le remplacement dun nombre suffisant de constituants de linstallation concerne,
afin de limiter la dgradation des conditions de maintenance (temps doccupation dun
effectif comptent, complexit des interventions).
La conviction de devoir agir ainsi a pu tre renforce par le constat de dysfonctionnements

lourds autour de 2010. Des demandes de rgnration nauraient pas t transmises ou
auraient t perdues. Par exemple, une demande de rgnration pouvait tre effectue au
moyen dun simple courriel. Quelles quen soient les causes, la situation critique, en matire
de transmission de ces demandes, a donn lieu la formalisation en 2012 du processus Fiche
Emergence, normalise en accord avec RFF.
Ce cas de figure peut alors tre qualifi de sur-maintenance par la Direction de lInfra. Cette
stigmatisation, en termes de sur-maintenance, rsulte avant tout de la forte contrainte
budgtaire. Celle-ci, applique dans la dure, dforme lorganisation en conduisant lquipe
de lEtablissement trouver des solutions en dehors du cadre organisationnel initial afin de
limiter les effets du retard de maintenance.
Cette situation cre une csure entre lEtablissement et la Direction de lInfra du fait de
linadquation entre, dune part, les moyens et les marges de dcision accordes lquipe
dEtablissement et, dautre part, les objectifs qui lui sont fixs.
2.3.8. LA PRIMAUTE DE LA CONTRAINTE BUDGETAIRE SUR LE RETARD DE

MAINTENANCE
Le niveau de contrainte budgtaire a limit durablement la prise en compte des besoins de

maintenance (rgnration, maintenance courante). Au bilan, la rsorption du retard de
maintenance est empche par la contrainte budgtaire.
Tant pour les besoins de rgnration, que pour ceux de la maintenance courante, la
primaut de la contrainte budgtaire dtourne la prise en charge des besoins vers un niveau
de maintenance moindre. Une partie des besoins de rgnration est dtourne vers des
mesures conservatoires de maintenance courante. Une partie des besoins de maintenance
courante (gros entretien) est lobjet de renoncements et est dtourne vers le dernier
niveau de maintenance courante (petit entretien). Ces diffrents effets se cumulent pour
former une dgradation des choix de maintenance en cascade sopposant une rsorption
du retard de maintenance.
En termes oprationnels, la rgnration et le gros entretien sont globalement pris en

charge par lInfralog et les entreprises de sous-traitance. La prise en charge du petit entretien
est partage entre lquipe Voie et lInfralog. Ces deux quipes doivent notamment raliser la
maintenance corrective, caractrise par un travail dans lurgence et la complexit gnre
par une installation vieillissante.

Aptis 24/10/2014 72
Un effet de cascade des refus de remplacement reportant les contraintes au
niveau du petit entretien
File dattente des besoins de maintenance
Besoins de maintenance
pris en compte Besoins non pris en compte
Rsorption du retard de
maintenance empche par la
* Besoins pris en compte : oui
dans la limite impose par la
contrainte budgtaire.
Oui*
Rgnration
Non
Report de la rgnration
Mesures conservatoires
de gros entretien en
attendant Primaut de la contrainte
budgtaire sur le retard de
maintenance (budget
maintenance limit, effectif
Besoins de Oui*
comptent rduit)
maintenance
courante
(gros entretien) Non
Renoncements
Mesures conservatoires de
petit entretien en attendant
Besoins de Dernire solution de

maintenance maintenance
courante
(petit entretien)

Aptis 24/10/2014 73
La pression (alas causant des urgences rptes, maintenance plus complexe que sur une
installation rcente) rsultant de leffet de cascade, jusquau niveau du petit entretien,
sexerce de manire particulirement aigue sur lquipe Voie dont leffectif comptent est
rduit.
Conclusion
Il existe au total plusieurs facteurs de nature engendrer une prise en compte insuffisante
des besoins de maintenance (dans un contexte de retard de maintenance et de besoins de
rgnration importants).
Lexpression des besoins (maintenance courante) de son secteur initie par un DPx peu
expriment est marque par une incertitude. Cest notamment le cas sil ne bnficie pas
dune aide de la part de son prdcesseur (prparation pralable sa prise de fonction,
prise de fonction en double avec son prdcesseur). Baign ds son arrive dans une
atmosphre durgences rptes et nayant pas encore la connaissance oprationnelle des
multiples contraintes grer (technique, quipe Voie, matriel), un DPx peu expriment a
tendance sur-programmer au regard des ressources dont il dispose (les marges laisses
entre les interventions programmes se rvlent insuffisantes).
Par un effet de cascade, les remplacements (rgnration, maintenance courante)

refuss par les autorits dcisionnaires (DMR, TP) reportent les contraintes au
niveau du petit entretien. En dernier ressort, lquipe de secteur (DPx,
encadrement technique, quipe Voie) est somme dassurer, dans lurgence, la
maintenance du rseau avec des moyens insuffisants (effectif comptent rduit,
matriel la disponibilit alatoire).
Tout se passe comme si lquipe dEtablissement tait prise entre les mchoires dun pige.
Celui-ci est constitu, dune part, par un tat dgrad du rseau, et dautre part, par un
niveau de contrainte budgtaire impos dans la dure ne permettant justement pas
lEtablissement de rsorber le retard de maintenance.
Lensemble de ces lments montre linadquation des moyens (budgtaire de

rgnration et de maintenance courante, effectif comptent, matriel) et des marges
(marges temporelles, marges de dcision) accords lquipe de lEtablissement au
regard du retard de maintenance et des objectifs qui lui sont fixs.
2.4. Une programmation percute par les alas

Le Ple Programmation, Planification, Coordination (PPC), de lEtablissement ISOF, en
interaction avec plusieurs partenaires (UP, Ples MT et IT de lEtablissement, Infralog,
experts), intgre la programmation de diffrentes natures doprations. Celles-ci ont des
temporalits de prparation et de ralisation diffrentes.

Aptis 24/10/2014 74
2.4.1. ASPECTS GENERAUX DE LORGANISATION DE LA PROGRAMMATION
La programmation dans le systme dinformation conduit intgrer les programmations de
diffrentes natures doprations : la priodicit1 des tournes de surveillance, la maintenance
prventive systmatique, la maintenance prventive conditionnelle, la maintenance corrective
et la rgnration dinstallations.
Une dcision de programmation doit prendre en compte des critres ainsi hirarchiss :
1. La ncessit technique de raliser lintervention pour pouvoir garantir ltat du rseau
conduit rechercher, partir du diagnostic technique (tabli par le DPx et son quipe de
secteur ou par les experts techniques), la solution technique la mieux adapte
lvolution de ltat de linstallation : maintenance prventive, maintenance corrective ou
rgnration.
2. Le degr durgence de lintervention raliser.
3. Les moyens disponibles : le budget pour la catgorie de maintenance concerne
(rgnration, maintenance courante), les ressources en effectif comptent pour prendre
en charge la complexit de la tche, la rservation de voies, la disponibilit des engins
requis, etc.
Lquipe du Ple PPC a pour mission de grer, de manire centralise sur lEtablissement,
lensemble des demandes et prend en charge lintgration des programmations prpares
par les Ples MT, IT et par lEtablissement-Logistique (Infralog).
Au sein de cette programmation, la maintenance prventive est quantitativement la plus

importante (maintenance prventive systmatique et maintenance prventive conditionnelle
MPCA et MPCB).
Les autres catgories de maintenance programmer sont les suivantes :

- La rgnration concerne des installations devenues complexes maintenir au moyen
de la maintenance courante. Elle rsulte dune prparation A 5 (pour un ADV) et
dune programmation A 32.
- La maintenance corrective concerne lamortissement de dfauts dtects sur des
installations entre deux visites de maintenance prventive conditionnelle. Elle est
programme en fonction des degrs durgence fixs par la prescription (U0, U1, U2)3.
Lquipe du Ple PPC a aussi pour mission danticiper la programmation dune opration en
fonction de sa complexit. Pour une intervention lourde (rgnration), la phase de
programmation ( A 3) est prcde dune phase de conception et validation de projet (
A 5). Une opration de maintenance courante est programme A 1.
Ce dlai permet dorganiser lintervention en termes techniques et budgtaires :

- La rservation des moyens ncessaires la ralisation des travaux : effectif comptent
de lquipe Voie (UP Voie EVO-ISOF), de lInfralog ou dune entreprise sous-traitante,
interceptions de voies, engins, outillage, etc.
- Une estimation du cot de lopration en fonction dune base de cot spcifique lIDF
et compatible avec la dotation accorde par lautorit de dcision (DMR pour une
rgnration, TP pour la maintenance courante) : nature et volume des travaux, temps
1
La priodicit de chaque tourne dagent est fixe dans lIN 0022 (Voir ci-dessus, la partie 2.2).
2
Voir ci-dessus, notre partie 3.2.
3
Dlai maximal dintervention fix par lIN 0114 (U0 : 10 jours, U1 : 3 mois, U2 : 6 mois).

Aptis 24/10/2014 75
dutilisation du personnel en fonction dune estimation de sa productivit, cot du
matriel installer, cot de rservation des voies, etc.
La programmation des diffrentes oprations se formalise comme un agencement entre des

briques1 composant la programmation de la production. Chaque brique figure une
intervention (ou plusieurs interventions associes) et les moyens rservs dans le temps. La
ralisation de lopration doit se faire dans un dlai compatible avec les arbitrages faits par la
Direction de lEtablissement au sujet de ses objectifs (production, rgularit, scurit
ferroviaire, etc.)
Dautres contraintes doivent tre prises en compte dans la programmation dune

intervention. Le recours la sous-traitance (ressource en effectif comptent, engins de
lentreprise sous-traitante) ne doit pas excder 30% du budget allou aux besoins en
personnel. Par ailleurs, la stratgie de lentreprise, en termes de mtier, consiste privilgier
la sous-traitance de remplacement de rails 80% (intervention considre comme pnible et
de faible apport pour une monte en comptences) afin de privilgier la matrise dune
expertise pour des oprations plus complexes comme la pose dun appareil de voie.
2.4.2. ANTICIPATION, SUR-PROGRAMMATION ET ALEAS

Une sur-programmation correspond laffectation des moyens dans le temps qui nest pas
compatible avec des contraintes : contraintes connues (respect les rgles de scurit du
personnel, etc.) ou mergentes (alas). Une sur-programmation, ne prvoyant pas
suffisamment de marges pour la ralisation de chaque intervention, empche celle-ci ou en
dgrade les conditions de ralisation. Par exemple, une intervention sur une installation
vieillissante, plus complexe que sur une installation rcente, ncessite plus de temps.
Ds sa prise de fonction, le DPx est plac sous la pression dun environnement de travail
particulirement contraignant. Cet environnement est domin par les multiples effets
provoqus par ltat dgrad du rseau. Son objectif est, par consquent, de rsorber, le
retard de maintenance du rseau afin de simplifier sa mission. Un DPx peu expriment,
connaissant insuffisamment le rseau dont il a la charge, est alors mcaniquement expos la
tendance programmer un nombre doprations suprieur la capacit relle de production
de lquipe Voie.
Plusieurs facteurs peuvent se combiner pour entraner une sur-programmation :

La faisabilit dune programmation est dabord dtermine par leffectif comptent prvu
pour assurer la maintenance. Or, en ce qui concerne les quipes Voie, cet effectif est
singulirement rduit.
Une incertitude au sein de la programmation est cause par une connaissance insuffisante
de la ralit de son secteur par le DPx.
La capacit danticipation du DPx repose sur sa comprhension des enjeux et des
consquences de ses dcisions de programmation. Cette capacit ne se dveloppe que
par lacquisition de connaissances au cours dinteractions avec divers partenaires en
relation avec la programmation, par la pratique du processus dexpression des besoins et
de la programmation, de limpact des alas EVO sur une programmation, par la pratique
de loutil Laplace (systme dinformation), etc.
1
Selon la formule employe par un cadre de lEtablissement.

Aptis 24/10/2014 76
Lvaluation du nombre dagents prvoir pour une opration peut tre amliore par
une confrontation de points de vue avec le CEV. Celui-ci dtient une connaissance
dtaille et actualise des habilitations et des comptences relles de chaque agent en
fonction de lopration programmer. Or, nous montrerons que la relation entre le CEV
et un DPx doit tre pralablement organise et construite1.
Par exemple, le DPx doit chercher anticiper les conditions de ralisation dune
opration de maintenance courante pour dterminer le nombre dagents quil peut prter
(au service Catnaire ou la Logistique), tout en prvoyant le personnel ncessaire pour
raliser son programme de production. La coopration entre le DPx, le CEV et le Ple
PPC permet dviter ou de limiter une sur-programmation. Leur coopration est dautant
plus ncessaire dans le contexte dun effectif comptent particulirement rduit sur EVO.
Le DPx dispose dun noyau dagents2, en termes deffectif comptent correspondant la

capacit de ralisation dun ensemble de tches dune certaine complexit au mme
moment. Mais il doit prvoir une marge lui permettant de faire face un ala tout en
prservant la faisabilit de lintervention programme.
Les exemples suivants rvlent la complexit de la mission du DPx quil doit raliser avec un
effectif rduit alors quun ala peut survenir, de surcroit sur un rseau vieillissant :
- Le DPx a programm 3 agents sur la maintenance dun demi-aiguillage et un en
tourne de surveillance. La survenue dun ala, combine des marges insuffisantes dans
la programmation (temps de ralisation et effectif prvus), remet en cause la
programmation au moment de la raliser.
- Une tourne ultrasons est prprogramme dans loutil Laplace. En consquence, le DPx
doit prvoir des marges pour la maintenance de rails comportant une anomalie (effectif
comptent, rservation dun soudeur et dune draisine).
- Le passage du Mauzin est systmatiquement la cause dalas. Dans sa programmation, le
DPx doit donc prvoir une charge de reprise 3 afin dviter de casser le programme
de production.
En disposant de ces savoirs, le DPx peut dterminer de manire fiable le nombre dagents
comptents quil peut prter ( lquipe Catnaire, lURT Logistique) et pour quelle dure,
tout en prservant la faisabilit des interventions quil a programmes.
Cependant, la marge dcisionnelle du DPx peut tre limite. Par exemple, un refus de prt
dagents peut dclencher lintervention du Chef de lUP demandeuse auprs du Chef de lUP
du DPx. La capacit du DPx argumenter face son N+1 pour justifier sa dcision et
lattention que ce dernier prte son argumentation, dterminent en retour la capacit du
DPx prserver des marges fiabilisant la programmation. A linverse, un manque dassurance
dun DPx peu expriment, peut le conduire viter de sexposer une demande
dexplication. Il consentira alors plus souvent prter des agents au dtriment de la marge
prservant la programmation des alas. Cest un facteur de pression supplmentaire pesant
sur sa prise de dcision.
1
Voir ci-dessous notre Chapitre 4 (4.3).
2
Selon lexpression employe par un cadre.
3

Aptis 24/10/2014 77
Lensemble de ces facteurs favorisent une sur-programmation qui amplifie les effets des alas
et limite la faisabilit de la production.
2.4.3. IRRUPTIONDURGENCES DANS LA PROGRAMMATION ET PERTES DE

PRODUCTION
La ncessit danticiper la programmation est en tension avec la ncessit de prvoir les

conditions relles de production. En effet, le DPx doit grer la production selon un horizon
de travail rapproch lui procurant une faible visibilit dans le temps. Des marges suffisantes,
complexes prvoir et prserver, savrent dterminantes.
Lala ncessite une opration de maintenance corrective quil est difficile danticiper. Par
exemple, une liste doprations raliser, conscutive au passage du Mauzin, des tournes
de surveillance ou des alertes dorigines diverses, parvient tardivement au DPx. Seule
lanticipation de marges suffisantes, malgr les pressions dcrites prcdemment, permet la
prise en compte de besoins mergeant rapidement.
Par exemple, une zone vtuste est gnratrice de multiples interventions durgence. Elle
requiert la prvision dune moyenne annuelle de 2 agents. Mais en cas durgence, le besoin
ponctuel peut stablir 8 agents comptents pour cette tche. Le recours un renfort
fourni par lquipe Voie de la Logistique nest pas assur. Le recours la sous-traitance nest
pas possible dans un dlai rduit. En consquence, la dprogrammation dune autre
opration prvue dans la mme squence est ncessaire afin de traiter lurgence. La
ralisation du programme de maintenance est entrave.
Dans le cas dune rupture de rail sur voie principale (VP), la dfaillance doit tre corrige le
soir mme, le chantier ncessite notamment de disposer dun soudeur et dune draisine
obtenir de lEtablissement-Logistique. Si une valeur darrt est pose sur linstallation, une
drogation peut tre obtenue de RFF pour disposer des voies permettant laccs au chantier
et sa ralisation.
Cependant, le recours des moyens requis dans lurgence ne garantit pas leur disponibilit
effective au moment de produire. Des dysfonctionnements peuvent empcher lopration de
se faire, partiellement ou compltement. En outre, cette situation favorise des conditions
dgrades de ralisation : la production (quantit, dlai) est alors ralise au dtriment de la
qualit et des conditions de travail et de scurit du personnel.
Certes, diverses possibilits de ragencement des briques de programmation peuvent tre

mises en uvre afin de trouver une solution de reprogrammation. Cependant, le nombre de
solutions de reprogrammation diminue lapproche de la date dintervention initialement
programme. En labsence dune solution de reprogrammation, un chantier doit tre
supprim.
Lurgence produire bouscule les rgles dorganisation et entrave lobtention

des rsultats.

Aptis 24/10/2014 78
2.4.4. COMPTE A REBOURS TENDU POUR LA PRODUCTION
Au cours de la phase pr-oprationnelle (de M-6 M-3 avant la date dintervention
programme), la runion mensuelle de programmation de la production (RMPP runissant
ltat-major de lEtablissement, les Ples MT, IT et PPC, lquipe de lUP Voie) examine la
faisabilit de la programmation.
Le recul ainsi permis, en termes temporels et cognitifs, favorise, autant que possible,
lanticipation de solutions de programmation fiables mettre en uvre ou envisager en cas
dala. Le meilleur compromis est recherch, en fonction des informations disponibles
cette date, entre diffrentes modalits numres dans la suite de ce dveloppement. Lun
des buts de cette runion est que les participants se mettent daccord sur ce qui ne peut pas
tre fait afin de fiabiliser, autant que possible, le programme de production.
Linformation dterminante pour la fiabilisation de la phase pr-oprationnelle est

lvaluation par le DPx de la composante pr-oprationnelle quil ne peut pas traiter et qui a
un impact sur lexploitation de la ligne concerne du fait de la rservation dune capacit de
circulation. Par exemple, le DPx doit faire prparer un bourrage six semaines avant
lintervention programme. Si au mme moment, il est dbord par ses tches, sil oublie de
remplir cette condition indispensable la ralisation finale, lintervention programme est
maintenue mais elle ne pourra pas tre ralise.
Un oprationnel qui ne passe pas, cest un pr-oprationnel qui na pas t prpar (Encadrant).
Dans un autre cas, la construction dune solution consiste, par exemple, rechercher un
compromis entre un report de main duvre vers une opration urgente (permis par la
reprogrammation dune autre opration) et les effets des mesures conservatoires prendre
(rgularit dgrade avec risque de LTV1 ou de VR) dans le cas o le dlai dintervention est
report au-del de la norme (dlai prvu dans la prescription).
Plusieurs modalits de reprogrammation sont mises en uvre afin de prserver la

programmation dun chantier prioritaire ; par exemple, dans le cas dun chantier de
rgnration, coteux en termes de prparation et stratgique en termes de retard de
maintenance :
- La reprogrammation dune opration de maintenance courante peut tre diffre.
- Certaines oprations peuvent tre inverses afin de disposer de moyens
supplmentaires au moment dsir.
- Un renfort peut tre demand auprs de lquipe Logistique, sinon auprs de la sous-
traitance si les dlais le permettent.
Jusqu une semaine avant lintervention, la runion de coordination (DPx, assistant dUP,
responsable PPC de la coordination, Ple MT) examine la faisabilit de la programmation et
les solutions de reprogrammation encore envisageables.
Les urgences sont provoques par des alas ncessitant des dlais dintervention rduits :
une interdiction de circuler, une LTV ou une urgence U0 sur une VP (dlai maximal de
10 jours). Outre son urgence, une intervention de maintenance corrective concerne, dans ce
cas, une installation vieillissante. Elle est plus complexe quune intervention de maintenance
1
LTV : limitation temporaire de vitesse.

Aptis 24/10/2014 79
courante et, par consquent, plus coteuse en temps dintervention et en comptences
mobilises.
En cas durgence extrme, lactivit chappe au cadre de la programmation :

- Une intervention J + 1, sans programmation pralable, pour effectuer un changement
de cur sur un appareil de voie sur VP.
- Un report partiel dun chantier complexe, y compris, pour un chantier de rgnration.
Il nexiste alors pas de solution pour la reprogrammation du chantier complexe court
terme. Une drogation A 1 peut ventuellement tre obtenue auprs de RFF si les
conditions le permettent.
- La dprogrammation dune intervention comme seule solution pour faire face une
urgence.
Ltat dgrad du rseau, source de multiples alas, menace la programmation
de toute intervention jusquau moment de sa ralisation. Si la plupart des
reprogrammations peuvent seffectuer dans un dlai suprieur un mois, les
reprogrammations effectuer en-dessous de ce seuil, moins nombreuses sont, par contre,
trs perturbantes.
Les effets des alas sont amplifis lorsquils se combinent aux facteurs dj cits :
- un effectif comptent rduit ;
- un chantier insuffisamment prpar au cours de sa phase pr-oprationnelle ;
- du matriel manquant (panne, oubli) au moment de produire ;
- des phases de dbordement cognitif de lquipe dencadrement du secteur favorisant les
oublis et les erreurs, notamment en matire danticipation.

Aptis 24/10/2014 80
Une programmation de la production percute par les urgences
1/ Programmation moyen terme

(entre A 3 et A 1)
lquipe de secteur
Surveillance par
2/ mais priorit aux
courante
Maintenance
urgences pour la
scurit et la
rgularit des
circulations
3/ Instabilit de la
Rgnration
programmation au
moment de
produire
Interventions Maintenance
durgence corrective
Interventions raliser dans Interventions programmes moyen terme

un dlai contraint
Banalisation du travail dans lurgence
La plupart des oprations (surveillance, rgnration, maintenance courante) sont

programmes en amont (entre A - 3 et A - 1). Toutefois, les autres interventions,
principalement de maintenance corrective (MC), comportent un dlai contraint de
ralisation (fix par la prescription). Certaines de ces interventions et quelques interventions
durgence extrme (IU) simposent par leur caractre prioritaire dans un dlai rduit (de J
quelques jours).
Minoritaires par leur nombre, les interventions de maintenance corrective augmentent

fortement les contraintes pesant sur la programmation en phase pr-oprationnelle et en
phase oprationnelle. Elles rduisent les marges et le nombre de solutions de
reprogrammation.
Dans ce cadre, les interventions durgence sont particulirement dstabilisatrices pour la

programmation construite en amont. Ces urgences provoquent un conflit au sein du

Aptis 24/10/2014 81
programme de production entre les autres catgories de maintenance (rgnration,
maintenance courante, surveillance).
Une rgnration, stratgique et plus complexe reprogrammer, acquiert, elle aussi, un

caractre prioritaire. Par consquent, la programmation de la maintenance courante
(notamment le petit entretien) et de la surveillance constituent les principales variables
dajustement. Leurs conditions de ralisation en sont dgrades.
Par un effet de ractions en chane, le travail dans lurgence simpose lensemble de la

maintenance. Des squences durgence, se rptant dans la dure, conduisent banaliser,
tous les niveaux de lEtablissement, des modalits dgrades de prise de dcision,
dorganisation et de production.
Le niveau atteint par la maintenance corrective (entre 10% et 20% des oprations
programmes), qui est fonction du retard de maintenance, est un premier indicateur de la
banalisation du travail dans lurgence pour lquipe Voie ainsi que pour lencadrement du
secteur (DPx, TO, TA).
Au sein de lUP Voie (EVO), cette situation se traduit par une instabilit du programme de
production, plus ou moins importante selon les secteurs. Le passage du Mauzin, en rvlant
le retard de maintenance (alas), constitue un facteur prpondrant de cette instabilit. Dans
certaines priodes et sur un secteur en difficult, la programmation des interventions
transmise lquipe Voie peut tre modifie plusieurs fois dans la semaine. Cest un
deuxime indicateur de la banalisation du travail dans lurgence.
Conclusion
Lanalyse de lorganisation de la surveillance et de la maintenance dcline EVO fait
ressortir les caractristiques dun Etablissement particulirement contraint dans son activit.
La nature intensive de la surveillance, ainsi que la banalisation dun niveau significatif de
maintenance corrective, indiquent un retard de maintenance dont le niveau entrave
la prvention des alas (perte defficacit de la maintenance prventive) et complique
la programmation des interventions.
La primaut de la contrainte budgtaire limite la prise en compte des besoins de

maintenance. Un effet de cascade sur trois niveaux (rgnration, gros entretien, petit
entretien) conduit reporter sur lEtablissement, puis sur lquipe de secteur, le cot de la
maintenance qui nest pas pris en charge par les budgets nationaux (grs par DMR ou par le
TP).
Ltat dgrad du rseau gnre des alas, pouvant dstabiliser la programmation, et

des squences rptes de travail dans lurgence pour rcuprer les anomalies dans
les dlais attendus1. La production est ralise avec un effectif comptent rduit.
Ceci dgrade enfin les conditions de prise de dcision, dorganisation et de production, ainsi
que les conditions de travail et de scurit du personnel.
La banalisation du travail dans lurgence et des conditions dgrades dexercice

des missions de chacun alimentent une perte de cohrence de lorganisation.
1
Dlais visant prserver la scurit et la rgularit des circulations.

Aptis 24/10/2014 82
Chapitre 3
Effectifs et renouvellement des
comptences : des enjeux cruciaux
Nous lavons indiqu dans notre premier chapitre danalyse : la question des effectifs joue un
rle crucial non seulement pour les niveaux de maintenance ralise, mais galement
sagissant des conditions dans lesquelles cette maintenance est effectue. Or, sur la priode
rcente, lvolution des effectifs la Voie est marque par une baisse spectaculaire pour une
activit o les moyens industriels et techniques (et leurs ventuelles amliorations) ne jouent
quun rle marginal1 : depuis 2000, les effectifs de la branche Infra ont diminu de plus de
6 000 agents, soit une rduction moyenne de 1,5% par an.
Or, loin dtre dtermine par des besoins dcroissants sur le terrain ou par une
automatisation significative des activits comme cest le cas dans certaines industries, cette
baisse nest pour lessentiel motive que par une exigence conomique : formule sous
forme de gains de productivit, elle rpond en fait essentiellement au besoin de rduire les
cots. Au fil des ans, il en rsulte sur le terrain de profonds manques de moyens, de
rgulires rorganisations, un dficit chronique en termes de comptences et, au total, une
lente dgradation de la qualit de la maintenance ralise.
3.1. Des effectifs en baisse

Il importe sans doute avant tout de caractriser et de quantifier une baisse qui, pour tre
lente et continue sur la priode, nen a pas moins t trs fortement ressentie sur le terrain,
au sein des quipes. En effet, cette lente diminution masque dabord certaines disparits, la
fois entre les activits, mais galement du point de vue des diffrents collges (excution,
matrise et encadrement).
3.1.1. UNE BAISSE CONTINUE, DECONNECTEE DES BESOINS DU TERRAIN

Sur la priode rcente et en dehors des trois dernires annes, les effectifs de la branche
Infra de la SNCF nont cess de baisser. Si lon remonte la date de cration de RFF, ils sont
ainsi passs de 42.300 en 2000 35.500 en 20102, soit une baisse de plus de 15% au total
pour une moyenne de prs de 1,5% par an3.
Comme le montre la courbe ci-dessous le niveau global des effectifs commence remonter
partir de 2011 pour atteindre un peu plus de 37.200 en 2013. Cependant, au regard des
moyens ddis la maintenance, cette hausse demeure trs modeste, notamment parce
quelle a surtout t consacre aux nouveaux investissements4 (la LGV Est par exemple) : le
1
Les moyens matriels lourds jouent un rle considrable pour les oprations de renouvellement.
2
Il sagit des effectifs disponibles (ED). Ces chiffres (de mme que ceux des graphiques des pages qui suivent)
sont tous issus des donnes fournies par les quipes des Ressources Humaines de SNCF-Infra.
3
Les effectifs baissent sur lensemble de lEPIC SNCF : passs de 175.000 en 2004 155.000 en 2013, ils ont
ainsi perdu prs de 11% en 10 ans, soit 1,3% par an. La baisse semble donc avoir t plus prononce lInfra.
4
Comme nous le verrons, cette reprise la hausse ne concerne dailleurs lactivit Voie qu partir de 2012.

Aptis 24/10/2014 83
nombre dheures consacres la maintenance na, lui, cess dvoluer la baisse, notamment
grce aux actions de productivit mises en uvre.
Les effectifs globaux de la branche Infra de 2000 2013
44 000
42 294
42 000
40 000
38 000
37 269
36 000
35 524
34 000
32 000
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Cette baisse est relativement uniforme et continue sur la priode 2000-2010. La branche na
pourtant connu ni restructuration, ni perte dactivits en volume, ni plan particulier dans
lequel une stratgie aurait justifi une telle baisse. Les diverses rorganisations de la branche
(2007 ou 2010)1 ont plutt t mises en uvre pour accompagner un mouvement de baisse
dans lequel la Direction de lInfra semble stre rsolument engage, indpendamment des
besoins du terrain. Le point bas de 2010 est de ce point de vue trs significatif : il
correspond la dcision quavait prise la Direction de la branche de suspendre tous les
recrutements lors du second semestre de lanne (dans le cadre dun plan dconomie).
Lvolution des effectifs semble ainsi ntre que le rsultat de la dmographie de

lentreprise : les effectifs ont simplement diminu au fur et mesure des dparts non
remplacs, de telle manire que cette rduction parat avoir t mene indpendamment
des besoins et des ralits du terrain. Localement, dans les Etablissements, la taille des
quipes voire des Etablissements eux-mmes sest peu peu adapte et diverses stratgies
de gains de productivit (industrialisation et massification) sont en quelque sorte venues
accompagner un mouvement de baisse inexorable.
Lavantage dune telle politique est sans doute son caractre relativement insensible, du
moins court terme : au niveau des Etablissements, on se contente de ne pas remplacer
ceux qui partent ; les recrutements sont limits au strict minimum, cest--dire aux fonctions
qui ne peuvent tre occupes par mouvement interne ou qui ne peuvent tre supprimes.
A titre dillustration, on peut faire remarquer que le passage aux 35 heures na t

accompagn daucun recrutement particulier ni daucune volution diffrencie de la courbe
des effectifs.
1
Voir ci-dessous notre paragraphe 3.2.

Aptis 24/10/2014 84
Evolution des effectifs de lInfra de 1999 2010
De la mme manire, les
deux courbes ci-contre1
montrent que cette
baisse est du mme
ordre de grandeur dans
les tablissements et
dans les structures
centrales : la tendance
est globale, propre
toute la branche, qui il
est demand, comme
nous lavons vu, des
efforts conomiques
importants.
3.1.2. DES REORGANISATIONS RECURRENTES

Des Etablissements plus grands, des primtres plus tendus
Nous lavons dit, cette baisse des effectifs a t pilote par la Direction de la branche elle-
mme. Ce pilotage sest dabord traduit par une importante volution des structures
et des Etablissements, qui de fusions en volutions ont vu leur taille et leur
primtre beaucoup sagrandir. Si ces regroupements ont parfois t prsents comme
permettant des conomies dchelle, ils ont surtout permis daccompagner limportante
baisse des effectifs dcrite ci-dessus.
Ce mouvement de concentration a donn lieu de nombreuses rorganisations, le plus

souvent gres localement : dans un contexte deffectifs dcroissants, elles ont eu pour effet
dloigner encore un peu plus les lieux de dcisions des ralits du terrain. Sur la priode, le
nombre dEtablissements a ainsi t divis par deux tandis que leur taille moyenne a presque
doubl : entre 2003 et 2010, lInfra est ainsi pass de 101 Etablissements Even de 330 agents
en moyenne, 52 Infraples de 570 agents en moyenne.
La cration des Etablissements logistiques

La seconde dimension de ces rorganisations a consist en la cration des Etablissements
logistiques. Le premier dentre eux, lEtablissement Logistique (Infralog) National a ainsi t cr
en 2005 dans le but de faire face la diversit des nouveaux chantiers dinvestissement et de
rgnration. Avec un effectif de 600 agents, il tait sollicit sur lensemble du territoire
national en renfort et par priorit sur les chantiers les plus importants de rgnration.
Dans le mme esprit, cette premire cration a t suivie en 2007 par la mise en place des
Etablissements logistiques lchelle des rgions (Elog rgionaux). La cration de ces
Etablissements na cependant donn lieu aucun recrutement : ce sont les agents des
Etablissements locaux (Even) qui y ont t muts. Devant les difficults grandissantes
1
Les courbes sont issues du document SNCF-Infra, La Productivit lInfra (2011).

Aptis 24/10/2014 85
rencontres sur le terrain lors dalas ou de chantiers importants en raison de la situation de
sous-effectif, il sagit alors de rendre lorganisation plus apte sadapter la diversit (et
dune certaine manire limprvisibilit) des besoins. Moyennant une compensation, les
nouveaux agents des Elogs sont susceptibles dintervenir sur des primtres beaucoup plus
vastes que celui de leur ancienne brigade . Avec un volume deffectifs moindre,
lorganisation se rend ainsi dune certaine manire plus ractive. Mais lintroduction de cette
disponibilit gographique a une contrepartie assez lourde : en largissant leur primtre
dintervention la rgion, les agents des Elog perdent dans le mme temps toute
connaissance prcise des parcours et des installations ; loin dtre polyvalents, ils ne peuvent
assurer aucune surveillance, ni aucune maintenance corrective. Quant aux agents des
brigades, effectivement dtenteurs de cette connaissance, ils sont de moins en moins
nombreux sur ces activits-l.
La verticalisation de lInfra
En dcembre 2009, afin de poursuivre la mise en conformit du systme ferroviaire franais
avec les directives europennes (en particulier au regard de la libre concurrence des
entreprises ferroviaires), est adopte une nouvelle loi dite ORTF (organisation et
rgulation des transports ferroviaires) qui impose notamment lindpendance du service en
charge de la gestion oprationnelle des circulations. La DCF (Direction des Circulations
Ferroviaires) est alors fonctionnellement spare de lInfra partir du 1er janvier 2010.
A cette occasion, lensemble de la branche est rorganis autour de son cur de mtier, la
gestion du rseau ; cette rorganisation comprend trois dimensions importantes :
- Lchelon rgional est supprim1 et les activits de lInfra sont dsormais toutes
intgres la branche. Celle-ci se rorganise notamment autour dune Direction de la
production industrielle (DPI) chapeautant 3 Territoires de Production (TP).
- A lchelon local, les TP coordonnent les activits de lensemble des Infraples et des
Infralogs de leur territoire.
- Enfin, du point de vue de linterface avec RFF, lInfra met en place des Directions
daffaires sous la forme de 12 dlgations Infra-rgionales, correspondant aux 12 rgions
du rseau telles que les avait dfinies RFF.
Cette rorganisation fut sans doute importante en raison de la cohrence quelle permettait
dtablir dans lorganisation : rassemble autour dun unique cur de mtier, seule en charge
des relations avec RFF et presque totalement indpendante des autres branches de lEPIC,
lInfra prparait sans doute dj sa future sparation davec le reste des activits de la SNCF.
Cependant, cette verticalisation comporte aussi quelques travers peu aperus lpoque : en
imposant les Territoires de Production comme vritables dcideurs, on loignait durablement
les lieux de dcisions oprationnelles du terrain. La monte en charge des Infralogs au
dtriment des Infraples incarnait la mme logique : une dconnexion entre les quipes de
terrain, les spcificits connues des parcours et les dimensionnements ou les organisations
de la production correspondantes. Comme nous lont fait remarquer plusieurs agents ou
encadrants trs marqus par cette volution, celle-ci a ainsi peu peu fait disparatre la
notion de parcours de brigade cest--dire 3 5 km de parcours, sur lesquels un CEV et
son quipe taient responsables au profit de celle de secteur de production , sur
1
Les Rgions jouaient la SNCF un rle de coordination et de transversalit (ISOF relve ainsi de la
Rgion PRG) ; cependant, avec lautonomisation progressive des branches au sein de lEPIC, celles-ci ont peu
peu t dpossdes de la plupart de leurs missions. En ce qui concerne la branche Infra, il sagit surtout de la
gestion des ressources humaines (notamment de la GPEC) et des relations avec RFF.

Aptis 24/10/2014 86
laquelle un Territoire de Production met en place, via lEtablissement, des moyens pour
raliser une production de maintenance .
3.1.3. UNE BAISSE PLUS ACCENTUEE A LA VOIE

Une baisse de prs de 20% en 10 ans
Nous lavons vu, lactivit Voie nest que lune des trois activits de la branche Infra. Or,
lorsque lon se penche sur les donnes propres chacune des activits, on constate que
cest la Voie que la baisse des effectifs a t la plus marque : elle a t de 19% entre 2000
et 2010, contre 16% la Catnaire et 13% la Signalisation1 ; en moyenne, sur le terrain, en
10 ans, chaque brigade Voie a ainsi perdu prs dun agent sur cinq.
Or comme nous lont expliqu plusieurs de nos interlocuteurs, ce diffrentiel entre les trois
activits ne sexplique aucunement par une valuation de besoins en main duvre moindres
du ct de la Voie une telle analyse aurait dailleurs sans doute plutt abouti au choix
inverse. Non : la diffrence tient en fait au dimensionnement des rgimes dastreinte de
chacune des activits. Les exigences de lastreinte tant plus fortes pour la Signalisation ou
pour la Catnaire2, les Directions locales se sont trouves dans lobligation (obligation toute
rglementaire) de maintenir ces quipes un certain niveau deffectifs. A la Voie, les
exigences sont moindres ; alors, devant limpratif de rduction des effectifs, cest l que les
baisses ont t les plus fortes.
Entre 2000 et 2010, la Voie perd ainsi prs de 4400 agents (soit 88% du total des pertes de
la branche)3. Le dtail des chiffres nayant pu nous tre fourni depuis 2000, la courbe ci-
dessous ne reprend cette volution que depuis lanne 2004. Entre 2004 et 2012, le nombre
dagents disponibles la Voie diminue en moyenne de plus de 2,34% chaque anne.
On constate en outre que les effectifs de la Voie ne remontent qu partir de lanne 2012 :
quoique sans rel recul, cette tendance semble se confirmer cette anne, du moins sur les
Etablissements dIle-de-France et sur lISOF en particulier.
1
SNCF-Infra, La Productivit lInfra (1), p. 2/4.
2
En cas de panne ou davarie (signalisation hors dusage ou catnaire dfectueuse), les dlais dintervention
durgence sont plus courts (les exigences en matire de scurit des circulations sont plus immdiates qu la
Voie).
3
Voir SNCF-Infra, La productivit lInfra.

Aptis 24/10/2014 87
Evolution des effectifs la Voie 2004-2013
14 500
14 000
13 904
13 500
13 000
12 500
12 000
11 500
11 496
11 000
10 500
10 000
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Des dparts au fil de leau, des recrutements verrouills

Comme le laissait entendre lanalyse des chiffres lchelle de lInfra, cette baisse
relativement spectaculaire ne semble avoir fait lobjet daucune anticipation, daucune
interrogation. Dans les faits, on le constate, la publication du premier Audit Rivier en 2005
nest daucune incidence sur lvolution des effectifs ; or, mme si celui-ci ne recommandait
rien ce sujet (ce ntait pas son objet), il indiquait trs clairement que les ventuelles
baisses deffectifs ne pourraient intervenir quaprs une phase de rattrapage : en
prconisant une reprise des renouvellements tout en annonant un accroissement des
besoins dentretien court terme (en raison de la dgradation du rseau), il invitait donc de
fait enrayer cette baisse des effectifs. Ici encore, lorganisation fut en fait bien plus lente
ragir puisquil faut attendre lanne 2012, pour constater une inversion de tendance.
Notons que du point de vue des donnes dont nous disposons, cette nouvelle tendance la
hausse semble se confirmer pour 2014.
Interroge par nous ce sujet, la Direction de lInfra nous a indiqu que les politiques de
gestion prvisionnelle des emplois et des comptences (GPEC) nont t mises en uvre
qu partir du milieu des annes 2000.
Il ny a pas eu de politique de GPEC. On comblait peine les dparts en retraite, mais il ny a pas eu
danticipation sur les comptences (Direction).
Comme nous lont souvent indiqu les agents rencontrs dans les diffrentes brigades, les
dparts semblent stre faits au fil de leau , simplement accompagns par dventuelles
fusion de brigades, ou plus grande chelle, de fusions dUP, voire de fusion
dEtablissements, avec les consquences que cela entrane sur llargissement du primtre
dintervention des agents :

Aptis 24/10/2014 88
Quand on ntait plus assez nombreux dans une brigade, on fusionnait et ils la fermaient (Agents).
En 15 ans ils en ont ferm plein des brigades ; mais aprs ce nest plus pareil parce que quand on
fusionne, le primtre il nest plus du tout le mme (Agents).
Les dparts ntaient en effet quasiment jamais remplacs du moins en ce qui concerne
lexcution, car lInfra a continu, pendant la priode, recruter des cadres, et notamment
des ingnieurs. Lanalyse compare des courbes dentres et sorties (recrutements et
cessations dactivit) la Voie montre en effet la rigueur qui semble avoir t de mise de ce
point de vue. Le niveau des recrutements descend plusieurs fois sous la barre des
100 embauches annuelles, pour un effectif global de 13.000 agents (soit souvent moins de 1%
de recrutements).
Jusquen 2009, les recrutements semblent simplement suivre les cessations dactivit, mais
un niveau trs infrieur : certaines annes, le taux de remplacement (rapport des entres sur
les sorties ou ici des recrutements sur les cessations) descend sous la barre des 10% et il est
en moyenne peine suprieur 20% entre 2004 et 20091. De tels niveaux ont surtout eu,
comme nous le verrons, des consquences trs fortes en matire de gestion des
comptences : sous la barre des 50%, il est trs difficile de prtendre maintenir les
comptences dune activit aussi pointue et diversifie que celle de la Voie.
Recrutements et cessations d'activit la Voie (2004-2013)
800
700
600
500
400 Recrutements
Cessations
300
200
100
0
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Une baisse plus forte lexcution

Le dernier paramtre permettant de prciser et de caractriser cette importante baisse des
effectifs est celui de lanalyse compare des volutions par collge. Nous navons pu disposer
de ces donnes qu partir de lanne 2009 ; nous avons reproduit ci-dessous les courbes
correspondant chaque collge :
1
Ces chiffres sont nanmoins prendre avec prudence, car ils diffrent nettement de ceux prsents dans le
Rapport de la Cour des comptes (p. 55) : celui-ci voque un taux de remplacement de 55% sur la priode 2003-
2010 en voquant notamment larrive la Voie dun certain nombre dagents dautres branches de lEPIC
SNCF.

Aptis 24/10/2014 89
Excution Matrise Encadrement
8 800 3 440 60
8 600 3 420 50
8 400 3 400 40
8 200 3 380 30
8 000 3 360 20
7 800 3 340 10
7 600 3 320 0
2009 2010 2011 2012 2013 2009 2010 2011 2012 2013 2009 2010 2011 2012 2013
On constate ainsi que sur la priode (courte) leffectif lexcution, de loin le plus
important, suit sensiblement lvolution de la courbe globale : en baisse rgulire jusquen
2012, il est en lgre progression sur 2013. En revanche, on constate que les effectifs des
agents de matrise ainsi que, dans une moindre mesure celui des cadres, sont en hausse. Ces
donnes confirment une tendance globale lInfra que nous avions dj signale : en 2010, la
matrise et les cadres reprsentaient 58% des effectifs de la branche contre 49% en 20031.
Cependant, ces chiffres ne doivent pas ncessairement tre interprts comme une hausse
du taux dencadrement, notamment sur le terrain ; en 2011, la Direction de lInfra attirait
lattention sur ces chiffres et les expliquait plutt par une augmentation des besoins ailleurs
qu la maintenance courante :
Les mtiers de lencadrement ont vu leur effectif progresser pour faire face aux besoins de matrise
duvre conscutifs la croissance des chantiers massifis dentretien et celle des chantiers
dinvestissement 2.
Ce dsquilibre entre collges permet ainsi de considrer quen ce qui concerne lvolution
des effectifs, ce sont donc sans nul doute les agents dexcution la Voie qui ont connu les
baisses les plus marquantes. Peu compenses par dventuels progrs de mcanisation3, cette
baisse sest le plus souvent traduite par une diminution des capacits dintervention des
brigades locales ; pour les agents, la baisse du nombre de collgues dans les quipes sest
ainsi traduite par de petits changements, trs concrets mais rarement sans consquence :
Petit petit on sest simplement mis faire moins de choses (Agents).
a a commenc par les abords et par les cheminements ; avant on sen occupait rgulirement ; il y
a longtemps quon ne le fait plus, sauf si on est oblig (Agents).
Il y a plein de choses quon faisait avant et qui ntaient crites nulle part, mais quon faisait quand
mme, commencer par de la surveillance, on faisait des petites rondes en plus ici ou l Et au fur
et mesure tout a a disparu ; on ne fait plus que de lurgence (Agents).
Progressives, ces volutions ont nanmoins t en partie compenses, comme nous le

verrons, par la cration des Etablissements logistiques dont le but tait notamment
doptimiser la rpartition et la mobilit de la main duvre sur les chantiers.
Enfin, en termes de charge de travail (ou de volume de maintenance ncessaire), bien quil
soit difficile de la quantifier prcisment, remarquons simplement quaucune donne ne
semble indiquer une quelconque diminution des volumes dactivit, au contraire :
- depuis 2000, le rseau sest agrandi de 1 200 km de LGV (soit 2,5%) ;
- depuis 2001, lge moyen des composants de la voie a augment de 4 5 ans sur le
rseau principal, induisant un surcrot dentretien correctif ;
- depuis 2006, le volume de rgnration a augment de 52%.
1
Voir Rapport de la cour des comptes, p. 49.
2
SNCF-Infra, La productivit lInfra (1), 22/06/2011, p. 2/4.
3
Nous navons pu disposer daucune donne sur ce sujet.

Aptis 24/10/2014 90
La sous-traitance, une rponse au sous-effectif chronique ?
Au fil des dparts et compte tenu de la dmographie des agents de la branche, le sous-
effectif sest ainsi peu peu comme install au sein des tablissements. Ceux-ci devaient
pourtant faire face des volumes dactivit plutt en hausse. Saggravant dans le temps, ce
dsquilibre entre la main duvre disponible et les besoins de maintenance (le plus souvent,
comme nous lavons vu1, sous la forme de la maintenance corrective et de lurgence) sest
donc peu peu traduit par un recours croissant des intervenants extrieurs. Ces
intervenants sont soit les quipes des Infralogs, soit des entreprises sous-traitantes.
Ici encore nous navons pu disposer de donnes prcises, notamment quant lvolution
ventuelle des volumes ainsi dlgus ou sous-traits2. Sur lEtablissement ISOF, le volume
de sous-traitance ne fait pas lobjet dun suivi prcis ; en 2013, elle reprsentait sur le
primtre EVO 20% des activits de la Voie, tandis que les interventions de lInfralog
reprsentaient 5% des oprations de maintenance3. Aux dires de nos interlocuteurs, le
principe du recours la sous-traitance y est relativement simple :
On sous-traite tout ce quon ne peut pas faire nous-mmes (Encadrant).
Quand on voit quon sera coincs en termes de programme, on sous-traite (Encadrant).
Quasiment tous les remplacements de rails sont sous-traits (Agent).
Le remplacement de rail exige en effet un soudeur dont ne dispose pas lEtablissement ;

lintervention suppose donc ncessairement soit le recours un soudeur rattach lInfralog
rgional, soit une entreprise prestataire. En dehors de cette particularit, la sous-traitance
ne semble donc pas faire lobjet dune anticipation particulire pas plus que dune stratgie
dfinie. Notons que de ce point de vue en dehors des contraintes budgtaires prtablies
la Direction de lInfra ne semble en effet imposer aucune stratgie ses Etablissements
Infraples.
3.1.4. SUR ISOF, UNE ILLUSTRATION PARADIGMATIQUE

La situation de lEtablissement Infraple Sud-ouest Francilien (ISOF) est bien des gards
emblmatique des constats et analyses formuls ci-dessus au sujet de lInfra ou de lactivit
Voie. Sur certains aspects elle semble mme y tre plus grave : dune part, la baisse des
effectifs semble y avoir t plus importante quailleurs ; dautre part, identifie comme zone
dense (importance du trafic en vitesse et en tonnages), les sollicitations dont font lobjet les
installations y sont sans doute plus fortes.
Une baisse plus importante quailleurs

Nous navons certes pas pu disposer de donnes prcises fiables antrieurement 20094.
Cependant, les courbes ci-dessous qui reprsentent lvolution des effectifs sont sans
quivoque.
1
2
En 2011, le rapport que le cabinet Secafi avait rendu au CCE indiquait au conditionnel un volume de 14% de la
maintenance prventive, elle-mme value un quart de lensemble des oprations de maintenance. Mais ces
chiffres sont trs loigns de ceux donns par lISOF.
3
Mais nous navons pu consulter aucun document confirmant ces ordres de grandeur.
4
Il y a ici sans doute lieu de sinterroger sur cette incapacit de lorganisation faire mmoire de ses volutions
rcentes.

Aptis 24/10/2014 91
Evolution des effectifs Voie l'ISOF Evolution des effectifs Voie EVO
270 130
256,4
118,8
250 120
112
229
230 110
212,6
210 100 97,8
190 90
170 80
150 70
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Quoique limites la priode rcente, ces volutions illustrent les tendances voques plus
haut au sujet de lInfra : la baisse est continue et ici importante jusquen 2011. A titre
dillustration, on peut ainsi faire remarquer quen simplement 2 annes, entre 2009 et 2011,
les effectifs des agents Voie du secteur EVO ont diminu de prs de 20% (soit plus que les
19% relevs entre 2000 et 2010 sur lensemble du territoire la Voie).
On ne saurait manquer ici de remarquer qu dfaut dobjectivation plus pousse, les agents
rencontrs sur lensemble du primtre sont, sur cette question, unanimes ; sur la zone, les
pertes deffectifs ont t trs importantes :
Mme sans remonter des annes en arrire, on tait beaucoup plus nombreux avant (Agent).
Quand trop de gars taient partis sur une brigade, on fusionnait avec une autre Et les anciens
racontaient dj la mme chose (Agent).
Pendant des annes quand un ancien partait la retraite il ntait pas remplac ; ctait une
question qui ne se posait mme pas. On savait que quand il partirait il faudrait faire sans lui (Agent).
Les directions se succdaient mais elles ne se rendaient compte de rien et pourtant cest pas faute
de lavoir dit (Agent).
Interpels plusieurs reprises sur cette question et devant lincapacit de la Direction

(Etablissement ou Infra) de nous fournir des lments fiables avant 2009, nous nous sommes
efforcs dinterroger les agents les plus anciens sur dventuelles donnes en leur
possession.
Une premire srie dinvestigations nous a ainsi permis de reconstituer lvolution des
effectifs pour la Brigade 1 de Brtigny (le secteur de Brtigny comporte aujourdhui encore 2
brigades) :
- De 2005 2009, nous nous sommes appuys sur des tableaux de prsence1 ;
- Pour la priode qui prcde, nous navons pu confirmer que le chiffre de lanne 2000
(16 agents). A lpoque le secteur comptait en outre une troisime brigade : Dourdan
qui a t ferme.
- Notons que dans lintervalle (2007-2008) est intervenue la cration de lELog-Infralog,
mais comme nous lavons vu, celle-ci ne ralise que trs peu dinterventions sur EVO
(5%).
1
Fournis par les agents, anciens de la brigade.

Aptis 24/10/2014 92
Agents de la voie Brtigny - 1 -
(hors CEV)
18
16
16
14
13
12
10
8
8
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
On constate ainsi quentre 2005 et 2012, leffectif de la brigade passe de 13 8, soit une
perte de prs de 40%1 ; mais surtout il a t divis par deux entre 2000 et 2012. Or,
cette volution nest pas propre la seule Brigade 1 de Brtigny. En se basant sur les chiffres
avancs par les agents pour lanne 2000, on constate ainsi que, sur lensemble du secteur, il
y avait 35 agents rpartis en 3 brigades2 : 16 agents la Brigade 1, 12 agents la Brigade 2 et
7 agents Dourdan. Ils ntaient plus que 18 en 20133 !
Au fil des entretiens mens et des agents rencontrs, ces ordres de grandeur nous ont t
rgulirement rappels : chaque fois, les agents sappuyaient sur ces comparaisons ; dune
part, pour expliquer leurs difficults raliser au quotidien le travail comme ils le voudraient,
comme les anciens le leur avaient appris ; dautre part, pour indiquer que cette situation
avait selon eux jou un rle majeur dans la survenue de laccident.
Quand je suis arriv au dbut des annes 90, on tait 37 Massy ; il y a 4 ans, ils taient 12
(Agent).
En 1993, il y avait 14 agents Angerville, un CEV, 2 adjoints et 11 agents ; en 2013, ils sont 6
agents et un CEV ; le secteur est le mme, mais il y a plus de travail (Agent).
Une seconde srie dinvestigations a pu tre entreprise loccasion de lentretien men avec
des agents de la Voie retraits ayant travaill sur la zone. Sans doute un peu moins fiables,
les donnes sont issues de la mmoire des agents ou de documents de travail conservs de
lpoque. Elles nous ont nanmoins permis de reconstituer la rpartition des effectifs sur les
zones dEtampes et de Brtigny en 1985 ; les primtres de lpoque sont peu prs
1
Cette volution ne tient pas compte de la cration de lELOG rgional (en 2009).
2
Il y avait en outre 3 agents habilits accompagner les trains-travaux ; il nen reste quun seul aujourdhui.
3
Des chiffres de mme ordre de grandeur ont t avancs en CER (Rgion PRG) le 23 octobre 2013 (consacr
laccident de Brtigny) : dans sa dclaration liminaire la CGT indiquait que les brigades de Brtigny avaient
perdu 10 postes (au Cadre dOrganisation) entre 2000 et 2008 et que sur le primtre EVO la perte slevait
42 postes (les chiffres intgrent sans doute toutes les catgories de personnel). notre connaissance, la
Direction na pas dmenti ces chiffres.

Aptis 24/10/2014 93
quivalents ceux daujourdhui1. La prsentation de ces chiffres doit bien sr tre
apprhende avec prudence dans la mesure o, en 30 ans, les quipements et les engins
(notamment les engins de bourrage mcanique) ont beaucoup volu ; mais en parallle,
comme nous lavons vu aussi, le rseau vieilli et la frquence, le tonnage autant que la
vitesse des trains se sont accrus. Cependant, sans imposer de comparaison, il nous a
nanmoins paru ncessaire den faire tat car les chiffres sont malgr tout loquents.
1985 2013
Section Brtigny :
- Brigade de Marolles (17 agents)
- Brigade 1 de Brtigny (20 agents)
- Brigade 2 de Brtigny (11-12 agents) Brigades 1 et 2 de
Nota Bene : Brtigny
48-49 agents au total
En 1985, le secteur est divis
en 3 districts (lquivalent Section Dourdan :
actuel dune section), diviss 22 agents
- Brigade dArpajon (14 agents)
en 10 brigades. - Brigade Dourdan (12-15 agents)
26-29 agents au total
Section Etampes
En 2013, le secteur est divis - Brigade de Lardy (11 agents)
en 3 brigades - Brigade dEtrechy (19 agents) Brigade Etampes
- Brigade de Guillerval (10 agents)
- Brigade dEtampes 1 (20 agents) 22 agents
- Brigade dAngerville (15 agents)
75 agents au total
Total : environ 150 agents Total : 44 agents
En termes de proportion, les effectifs ont donc t diviss par trois et la baisse semble ainsi
avoir t du mme ordre de grandeur entre 1985 et 2000 quentre 2000 et 2012. Au-del
des chiffres et dune contestable comparaison stricte, on ne peut qutre frapp par
lampleur des bouleversements quont connus ces organisations et, avec elle, les conditions
dexercice du mtier : quels que soient les besoins sur le terrain, quels quaient t les
progrs en termes de mcanisation ou dindustrialisation, la baisse du nombre dagents
a gnr une rarfaction des comptences sur un primtre donn et surtout un
largissement de ces mmes primtres qui rend la connaissance des
installations et de leur contexte moins prcise et moins opratoire.
Le cas de lEtablissement voisin, lInfraple Ouest-Parisien (IOP)

Afin de confirmer les donnes en partie incertaines que nous avions recueillies sur lISOF,
nous nous sommes tourns, par lintermdiaire de son CHSCT, vers lEtablissement voisin,
lInfraple Ouest-Parisien : pris par les mmes contraintes (Grandes Lignes et Transilien ou
RER C), soumis la mme intensification des circulations, il relve comme lISOF de la
rgion SNCF de PRG et prsente donc peu ou prou les mmes caractristiques.
Les chiffres sont ceux dont disposaient les reprsentants du personnel au 1er janvier de
chaque anne ; ceux-ci comportent parfois le dtail du nombre dagents par collge. Or ici
encore les courbes sont sans quivoque : elles montrent trs clairement que, comme
lISOF, la baisse a t beaucoup plus marque quau niveau national.
1
Les limites en termes de Pk ont boug mais les ordres de grandeur sont cohrents.

Aptis 24/10/2014 94
Evolution de l'effectif de l'Etablissement IOP (2006-2014)
600
546
62 500
500
470 463
435 416
415 72
400 164 56 394
407
59
Cadre
152
300 149 Matrise
144 Excution
200 Effectif global
320
230 239
100 191
0
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Ainsi sur lEtablissement IOP, entre 2007 et 2011, la baisse globale de leffectif atteint 25% en
seulement 4 annes (entre 2006 et 2011) ; mais surtout, pour le collge Excution, cette
baisse dpasse les 40% (passant de 320 191). Comme sur ISOF, lampleur est sans doute
nuancer en raison de la cration de lEtablissement Logistique rgional (au 1er janvier 2009) ;
mais elle reste nanmoins trs importante : ici encore, quoique ne disposant pas des chiffres
remontant au dbut de la dcennie, il parat clair que sur la priode, la baisse a t beaucoup
plus prononce sur les Etablissements franciliens que sur lensemble du territoire. Et par l,
ces donnes confirment donc trs nettement les analyses ralises plus haut propos de
lISOF et des brigades de Brtigny.
Des consquences en termes de pnibilit et de scurit

Cette baisse continue des effectifs a, nous lavons vu1, dabord eu des consquences sur les
conditions de lorganisation de la maintenance, ainsi que sur les conditions de sa ralisation.
Mais dans une activit comme la Voie, elle a galement des consquences en termes de
pnibilit et de scurit.
Du point de vue de la pnibilit, les consquences sont trs immdiates et, nous avons
pu le constater, trs frquentes : moins nombreux au sein des quipes dintervention, les
agents sont amens porter davantage de charges lourdes. Lexemple le plus
frquemment rapport en la matire concerne le port de coupons de rail : pesant de 50
60 kg par mtre, il est prconis de disposer dau moins un agent par mtre de rail, soit
pour un coupon de 6 mtres, un minimum de 6 agents2 Mais dans un contexte
deffectifs restreints, lorsque, pour les autres oprations, le chantier ne ncessite pas plus
de 4 agents, il devient frquent de porter 4 ce qui devrait ltre 6.
Cest sur le papier quon dit quil faut tre 6. Dans la vraie vie si on est que 4 tre disponibles, on
porte 4 (Agent).
Les consquences en termes de scurit, sont sans doute plus graves encore : comme
nous le verrons3, outre lquipe dagents ncessaires aux oprations de maintenance
1
Voir ci-dessus notre Chapitre 2.
2
Le Code du travail limite 55kg par agent le port habituel de charges lourdes (Art. R.4541-9).
3

Aptis 24/10/2014 95
proprement dites, lactivit de la Voie exige dans la plupart des cas un ou plusieurs
annonceurs, chargs lorsque les circulations nont pas t interrompues davertir
lquipe sur la voie de larrive dun train. Les rgles de lannonce sont trs strictes et bien
connues des agents qui y sont forms et habilits. Ces rgles, qui dpendent notamment
de la visibilit sur le lieu du chantier et de la vitesse de circulation des trains sur la portion
de voie concerne, imposent un ou plusieurs annonceurs (appels sentinelles lorsquils
sont plusieurs) et parfois des deux cts des circulations.
Comme nous lont racont des agents plusieurs reprises, et comme nous avons pu nous-
mmes le constater sur lun des chantiers auquel nous assistions, lorsque le manque
deffectif se traduit par un manque dannonceurs, les agents sont souvent amens raliser
le chantier malgr tout. On peut bien sr tre tents de mettre en cause ici limprudence
ou linconscience des agents ; certains de nos interlocuteurs nont pas manqu de le faire :
Dans ces cas-l, ils auraient d ne pas faire le travail (Direction).
Mais ce serait ignorer la ralit du travail, lengagement des agents et la ralit des
contraintes du terrain :
Bien sr les rgles disent de ne pas faire, mais il faut quand mme bien que le boulot se fasse
(Agent).
Lors du chantier auquel nous avons assist, les agents avaient mis 10 minutes en voiture
puis 20 minutes pied cheminer le long des voies avec le matriel (brouette, outils)
pour arriver sur le lieu de lintervention ; conscients du manque dannonceurs, aucun deux
na pourtant hsit quant la conduite tenir :
Si on annule ici alors on ne bosse plus jamais. On est arrivs l, on fait le boulot (Agent).
Cest vrai quil faudrait plutt tre 6 ici, mais il ne faut pas se leurrer ; en fait on ne peut jamais tre
6 pour ce genre de chantier [clissage dun rail] ; il ny a pas assez de monde la brigade (Agent).
Au-del de ce chantier, au cours duquel, un jour de grand beau temps1, les agents nont pas
sembl mettre en danger leur scurit, lexemple nous parat trs significatif des
consquences que le manque deffectifs fait aujourdhui encore peser sur les conditions de
scurit des interventions sur la voie. Ajoutons quen outre, comme pour la dgradation
progressive de ltat du rseau, cest la culture de scurit elle-mme qui est ici atteinte.
3.1.5. UN PROBLEME ILLEGITIME ?

Quil sagisse des effectifs lchelle nationale comme de ceux relevs sur lISOF, il apparat
clairement que les annes 2010 et 2011 ont constitu un point bas avec des reprises de
recrutements qui ont sans doute commenc partir de 2010. Pourtant, dans les discours
tenus comme dans les rcits relatifs cette priode, tout se passe comme sil tait
impossible de thmatiser les excs des orientations passes, notamment en matire
deffectifs.
On a repris les recrutements partir du moment o on a eu les moyens de le faire. Les choses se
sont rgules partir du terrain (Direction).
Les effectifs ont-ils baiss trop ? Cest difficile dire (Direction).
Cest toujours une question difficile, les effectifs. Ceux qui tiennent les cordons de la bourse vous
dmontrent quon est en sureffectif et les agents sur le terrain ont toujours tendance trouver que
vous tes en sous-effectif (Direction).
1
La visibilit joue un rle trs important en matire de distance dannonce.

Aptis 24/10/2014 96
Sur lEtablissement ISOF, les agents nous ont ainsi souvent rappel combien les alertes et
autres remontes de terrain entreprises ce sujet avaient, pendant de longues annes, t
vaines. Trois exemples permettent en effet dillustrer ce relatif aveuglement, au moins en ce
qui concerne les Directions locales :
Au mois de fvrier 2008, les dlgus du personnel de lEven-EVO interrogent leur
direction de lpoque au sujet des ventuelles futures embauches suite plusieurs dparts
rcents et au manque dagents constat sur le terrain. La Direction rpond simplement :
Il nest pas prvu dembauchage sur lEVEN EVO en 2008 .
En octobre 2009, l aussi lors dune sance de questions DP, toujours sur le primtre
EVO, les lus posent cette fois leur question de manire prcise : Quelle est la priorit
entre les travaux et la productivit sachant quon nous demande toujours plus avec moins de
personnel ? . La Direction de lEtablissement (devenu ISOF) rpond alors : Leffectif
actuel de ltablissement correspond la charge de travail de ltablissement , mais elle
napporte pas la moindre justification cette assertion.
En fvrier 2011 enfin, les DP interpellent nouveau la Direction en sinterrogeant sur le
volume dembauches de salaris intrimaires. La rponse de la direction est cette fois
prcise et argumente :
Laugmentation du volume des investissements conjugue un socle de maintenance relativement
stable oblige faire appel des ressources pour raliser toutes les interventions. Lentreprise, sous
limpulsion de RFF, cherche avaler ces pics de production qui ne sinscrivent pas forcment
dans un cadre long terme. Cest pourquoi, lappel la sous-traitance ou lintrim pourra tre
dvelopp en fonction des situations rencontres .
Or, cette rponse reposait sur une erreur dapprciation : comme nous lavons montr plus
haut, en 2011, le socle de maintenance est loin dtre stable . Comme lindique le premier
Audit Rivier en 2005, comme le confirmera le second Audit, les besoins de maintenance sur le
terrain nont cess de crotre sur la priode : lentreprise, sous limpulsion de RFF, avait en
fait faire face une augmentation de la production qui sinscrivait bien dans un relatif long
terme que les moyens de lpoque ne lui permettaient pas de combler compltement.
* * *
Interroge par nous au sujet de cette situation que nous caractrisions comme un sous-
effectif chronique et des ventuelles particularits de lEtablissement ISOF ou de lIle-de-
France, la Direction de lInfra semble nanmoins y reconnatre aujourdhui une situation
critique :
On nest pas globalement en sous-effectif en France. On est en sous-effectif et en sous-comptences
en Ile-de-France (Direction).
Au-del des chiffres en volume, cest aussi en termes de comptences, et plus

particulirement de comptences disponibles pour raliser les diffrentes tches que la
situation des effectifs pse sur le quotidien des agents et sur les conditions dans lesquelles la
maintenance est ralise.
3.2. Un recul des comptences sous-estim

Lanalyse des moyens dune organisation en termes de ressources humaines ne peut se
limiter la seule dimension quantitative : au-del des volumes dagents disponibles et de leur
hypothtique adquation avec les besoins de maintenance sur le terrain, la composition
qualitative de ces volumes selon les mtiers et les comptences joue un rle majeur dans la

Aptis 24/10/2014 97
capacit de lorganisation se trouver en mesure de raliser effectivement les oprations de
maintenance attendues, pour le maintien ou la remise en tat du rseau.
3.2.1. UNE PYRAMIDE DES AGES DESEQUILIBREE

Outre la baisse des effectifs, le fort vieillissement de la population est la seconde
caractristique de lvolution des effectifs de lInfra. Entre 2003 et 2010, la proportion
dagents de plus de 50 ans a presque doubl, passant de 18% 34%1. Relativement simples,
les causes de cette situation sont de deux ordres : dune part, le trs faible niveau des
recrutements (ou du taux de remplacement) phnomne l aussi plus accentu la Voie ;
dautre part, la Rforme des retraites de 2010 qui indpendamment de son cot2 a
repouss lge de dpart en inactivit de nombreux agents, ce qui a mcaniquement produit
un vieillissement accru de la population globale.
La pyramide des ges ci-dessous prsente la rpartition par ge des agents dexcution de la
Filire Voie lInfra en 2013 :
Pyramide des ges - Agents de la Voie (Excution)

68
66
64
62
60
58
56
54
52
50
Age des agents
48
46
44
42
40
38
36
34
32
30
28
26
24
22
20
18
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450
Nombre d'agents
Le profil est trs significatif dune population prsentant un lourd dsquilibre au profit des
agents les plus gs et au dtriment des plus jeunes : les agents de plus de 50 ans
reprsentent toujours un tiers de la population (33,2%), ceux de plus de 55 ans (ancien ge
de dpart en inactivit) plus de 11%, tandis que les moins de 25 ans ne reprsentent quun
peu plus de 8% de la population globale. Au total, plus de la moiti des agents ont plus de
43 ans.
1
Donnes du Rapport de la Cour des Comptes, p. 48.
2
Estim par la SNCF 68 Mos d, la prise en compte du cot de la rforme des retraites dans le contrat de
gestion a fait lobjet dpres ngociations avec RFF ds 2011.

Aptis 24/10/2014 98
Cette situation est particulirement pesante sur un mtier qui prsente aujourdhui encore
de nombreux facteurs importants de pnibilit (port de charges lourdes et travail de nuit
notamment1).
Cependant, en termes de comptences, lquilibre semble pour quelques annes encore

relativement prserv : la population des agents dexcution se prsente surtout comme
ayant conserv en son sein un certain nombre d anciens dont les comptences
accumules et lexprience acquise est cruciale pour la bonne tenue des chantiers et des
interventions du quotidien. Il parat cependant important, comme lont rappel plusieurs de
nos interlocuteurs, de prendre ici la mesure dune certaine urgence de la situation : les
dparts en retraite des prochaines annes seront importants en volume et sans anticipation,
ils risquent fort de dsquilibrer durablement la rpartition des comptences au sein des
brigades :
LInfra est confronte au dfi de la transmission et du renouvellement des comptences. Cest un
facteur-cl pour les annes qui viennent, surtout face aux volumes de prestations dentretien et
dinvestissements qui sont envisags (Direction).
Ajoutons que, comme le montre la pyramide des anciennets ci-dessous, lInfra, il y a un

fort risque que la rpartition des agents selon lge ne recouvre pas celle de leur rpartition
selon lanciennet :
Anciennet - Agents la voie (Excution)

42 43
40 41
38 39
36 37
34 35
32 33
30 31
Annes d'anciennet
28 29
26 27
24 25
22 23
20 21
18 19
16 17
14 15
12 13
10 11
89
67
45
23
<1
0 100 200 300 400 500 600 700
Nombre d'agents
Le caractre trs htrogne du graphique tmoigne des vagues de recrutements trs

htrognes menes par le pass. Mais pour certaines classes dge, il existe ainsi bel et bien
un risque de se trouver dans une situation de pnurie dagents expriments ; or, pour ce
qui est de la Voie, cela risque notamment de concerner la fonction de CEV dont le rle est
pourtant crucial dans la bonne ralisation de la maintenance2.
1
2

Aptis 24/10/2014 99
Cette perspective est dautant plus frappante quelle est en fait exactement celle qui, sans
avoir vraiment t anticipe, se dessine depuis quelques annes dj sur la Rgion Ile-de-
France et sur un Etablissement comme lISOF.
3.2.2. LA SITUATION PARTICULIERE DE LILE-DE-FRANCE

En effet, comme nous lont fait remarquer plusieurs de nos interlocuteurs, aussi bien au
niveau de la Direction de lInfra quau niveau de lEtablissement ISOF, en termes de
rpartition des agents par ges, la rgion Ile-de-France prsente dimportantes particularits.
La pyramide des ges ci-dessous, notamment si on la superpose avec celle de lInfra dans son
ensemble, permet de prendre la mesure de ces spcificits :
Pyramide des ges - Agents de la voie (Excution, Ile-de-France)

68
66
64
62
60
58
56
54
52
50
Age des agents
48
46
44
42
40
38
36
34
32
30
28
26
24
22
20
18
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Nombre d'agents
Plus quilibre, la pyramide laisse ainsi apparatre une notable proportion dagents anciens
(23% ont plus de 50 ans, contre plus de 33% au niveau national), mais elle prsente surtout
une forte proportion dagents plus jeunes : prs dun tiers dentre eux moins de 30 ans
(29,3% contre 19% au niveau national) ; ils sont plus de 45% avoir moins de 35 ans (contre
32% au niveau national).
Les raisons de ce dsquilibre sont connues ; elles sont de deux ordres :

- dune part, lIle-de-France ptit de sa faible attractivit, notamment en raison du haut
niveau du cot de la vie (en particulier sur le poste logement) : salaire gal, le niveau
de vie est moins lev en rgion parisienne ; les agents sefforcent donc ds quils le
peuvent dobtenir une mutation pour la province. Les Etablissement franciliens sont ainsi
amens recruter davantage ; mais ils se retrouvent par consquent avec des agents
plus jeunes ou moins expriments.

Aptis 24/10/2014 100
- LIle-de France est, dautre part, la rgion o les besoins de maintenance (notamment en
matire de renouvellement) ont t les plus importants ces dernires annes. A partir
de 2010 et de la reprise de ces recrutements, les recrutements ont donc t plus
importants en Ile-de-France quailleurs : en 2012, un tiers des recrutements de lInfra a
eu lieu en Ile-de-France et en 2013, cette proportion a atteint la moiti des agents
recruts1 alors que la rgion ne reprsente quun quart du nombre total des agents. Au
total, prs de 30% des agents y ont aujourdhui moins de 5 ans danciennet, tandis que
ce chiffre nest que de 19% au niveau national.
Comme le montre la pyramide des ges ci-dessous, la situation de lEtablissement ISOF est
trs emblmatique de ce profil de population :
Pyramide des ges - agents de la Voie (Excution, ISOF)

60 et +
55-59
50-54
Age des agents
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
- de 25
0 5 10 15 20 25 30 35
Nombre d'agents
On y retrouve en effet des caractristiques similaires : un quart des agents (24, 3%) a moins
de 30 ans, la moiti (49,7%) moins de 40 ans.
Mais ces proportions sont sans doute plus frappantes encore lorsque lon se penche sur les
donnes relatives lanciennet de ces mmes agents dexcution Voie sur ISOF. La
pyramide ci-dessous reprsente la rpartition des agents selon lanciennet et le dsquilibre
quelle prsente y est de fait nettement plus prononc que celui de la pyramide des ges.
1
Ces lments nous ont t donns en entretien par la Direction de lInfra.

Aptis 24/10/2014 101
Anciennet - Agents de la Voie (Excution, ISOF)
Plus de 40 ans
35-39 ans
Annes d'anciennet des agents
30-34 ans
25-29 ans
20-24 ans
15-19 ans
10-14 ans
5-9 ans
0-4 ans
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Nombre d'agents
Comme au niveau de lIle-de-France, cette pyramide tmoigne des deux principales
caractristiques de la population des agents Voie :
- On y constate dune part, la forte proportion de jeunes embauchs : plus dun quart
dentre eux a moins de 5 annes danciennet et ils sont 42% avoir moins de 10 ans
danciennet. Dans un contexte de rduction des effectifs et pour un mtier o il faut
entre 2 et 4 ans pour former compltement un agent son mtier, une telle proportion
est de nature singulirement rduire les agents comptents effectivement disponibles.
Ce constat est dailleurs partag sur le terrain, non seulement par les CEV ou par les
DPx, qui ont la charge de composer les quipes, mais galement par la Direction de
lEtablissement qui, elle, dplore tout la fois la difficult recruter des agents
comptents et le temps ncessaire pour former les jeunes embauchs :
Cest vrai quon a pas mal recrut ces derniers temps. Mais sur le terrain, tout le monde ne sait
pas tout faire : les jeunes font surtout de lannonce et pour certaines tches on manque de
monde, de gens comptents (Encadrant).
Les jeunes cest bien, ils sont costauds et volontaires, mais le problme cest quil y a encore plein
de choses quils ne savent pas faire (Agent).
- On constate, dautre part ici, la relative pnurie dagents anciens : pour les 22 brigades
que compte lEtablissements (11 sur le secteur EVO et 11 sur le secteur PAI), ils ne sont
que 66 (un peu plus dun tiers des agents) avoir plus de 20 ans danciennet, soit en
moyenne seulement 3 par brigade. Et complmentairement la difficult intgrer les
jeunes, ce manque-l aussi se fait sentir.
On na pas assez danciens : on est que 3 savoir vraiment tout faire. Alors avec les nuits et les
repos on se retrouve vite tout seul avec que des petits jeunes (Agent).
3.2.3. UNE CONSEQUENCE DE LA BAISSE DES EFFECTIFS : LE RECUL

INEXORABLE DES COMPETENCES
Quoique plus difficile quantifier que la baisse elle-mme ou que lhtrognit des
populations, le recul des comptences est en fait la principale et sans doute la plus
grave consquence de la baisse des effectifs.

Aptis 24/10/2014 102
Dans un mtier o, nous le verrons1, la matrise du geste technique est primordiale, mais o
surtout la trs grande varit des tches et des matriels ou installations exige une
importante exprience de terrain, le manque de comptences se traduit trs vite soit en
impossibilit faire le travail ce qui prend le plus souvent la forme de renoncements ou de
ralentissements soit en dgradation de la qualit du travail ralis.
Au fil des entretiens et des observations menes sur le terrain, les agents, les CEV et leurs
encadrants (DU, DPx, TO ou TA) ont presque systmatiquement abord cette crise des
comptences. Difficile caractriser ou objectiver, elle se traduit pourtant souvent par des
lments trs concrets qui, pour certains, se rvlent, dautant plus inquitants quils ne
pourront tre corrigs facilement ou rapidement.
Un manque danciens, des jeunes embauchs que lon ne peut accompagner ou

encadrer
Le premier lment trs manifeste en matire de dficit des comptences est une illustration
trs concrte des donnes exposes ci-dessus par lintermdiaire de la pyramide des ges :
le dsquilibre entre jeunes et anciens agents de la Voie se traduit au sein des brigades Voie
de lISOF-EVO par une incapacit des brigades intgrer et accompagner les
agents les plus rcemment embauchs.
Depuis laccident du 12 juillet, la nouvelle Direction de lEtablissement a en effet initi une

politique dimportants recrutements, notamment la Voie : lISOF prvoit de parvenir plus
de 80 embauches pour la seule anne 2014. Cependant, dune part, un certain nombre de
ces postes restent non pourvus faute de candidats ; dautre part, les brigades se trouvent
aujourdhui dans lincapacit dintgrer concrtement ces nouveaux agents. En effet,
lintgration dun nouvel embauch constitue, au moins dans un premier temps, un cot en
termes de temps et de comptences mobilises :
Les jeunes agents manquent de formation sur le terrain ; il faut quon puisse prendre du temps pour
leur montrer des choses, mais il faut des disponibilits pour a et que je puisse librer mes agents
(Encadrant).
Quand on a un jeune qui arrive, il faut soccuper de lui ; ce nest pas juste deux bras
supplmentaires : il faut tout lui apprendre et a, a prend du temps un temps fou ! (Agent).
Les jeunes, ils sont volontaires, cest du sang neuf a fait du bien ; mais cest un peu comme des
enfants : on ne peut pas vraiment les laisser faire des choses tout seul (Agent).
Cest surtout que quand on soccupe deux, on ne fait pas autre chose et en attendant le boulot il
ne va pas se faire tout seul (Agent).
Cest sans doute cette dernire dimension qui est ici la plus cruciale : avec une proportion
importante de jeunes embauchs, la brigade voit dabord ses capacits de production se
rduire. Le DPx et le CEV se trouvent ainsi placs devant une forme dinjonction
contradictoire : dune part, ils doivent continuer organiser et raliser la production dans
des conditions satisfaisantes ; dautre part, ils doivent sefforcer daccompagner le ou les
jeunes agents dans leur monte en comptences.
- Ils doivent imprativement tenir compte des habilitations et des comptences effectives
des agents dans la composition des quipes dintervention : leffectif apparent de la
brigade ne correspond plus dsormais leffectif rel des agents en capacit de raliser
la production de maintenance ou la surveillance.
- Ils doivent pourtant notamment dans leur propre intrt, du point de vue du
dveloppement des comptences de la brigade sur le long terme identifier les besoins
1

Aptis 24/10/2014 103
en comptences des diffrents jeunes agents de lquipe et sefforcer didentifier les
interventions ou les chantiers qui pourraient constituer pour eux une occasion
dapprentissage.
Or, dans un contexte de production marqu par lurgence et les dprogrammations1, ce

suivi de la monte en comptences se rvle pratiquement impossible raliser de manire
rgulire. Cet tat de fait se traduit aujourdhui par deux consquences majeures : dune
part, aprs une ou deux arrives rcentes, les brigades sont aujourdhui dans lincapacit
daccepter plus dagents inexpriments ; dautre part, la monte en comptences de ces
jeunes embauchs se trouve considrablement ralentie par les contraintes de la
production.
Le processus de formation et dapprentissage par le terrain se trouve alors comme court-
circuit :
- le plus souvent les jeunes embauchs sont dabord forms (et habilits) aux activits de
lannonce (formation plus courte et plus facile que celle du 1er niveau des activits de la
Voie : agent dentretien AENV) ;
- en labsence deffectif comptent suffisant, ils sont alors le plus souvent cantonns ces
tches au sein de lquipe Voie ;
- leur monte en comptences sen trouve considrablement ralentie ou dgrade.
Le cercle vicieux de la sous-traitance

Les logiques qui prsident au recours la sous-traitance produisent un effet peu prs
similaire celui que nous venons de dcrire. Au sein des brigades Voie, les deux logiques se
nourrissent et leur coexistence contribue aggraver la situation.
Nous lavons dj voqu, le recours la sous-traitance ne semble pas faire lobjet de choix
stratgiques dtermins lISOF :
Lentreprise a fait un choix qui consiste tendre les effectifs : quand la charge est faite, quand on
na plus personne, on se tourne vers lextrieur, vers la Logistique dabord, puis quand elle ne peut plus
ou quelle ne fait pas, vers la sous-traitance (Encadrant).
Souple et sans doute rentable conomiquement, un tel mode de fonctionnement est

cependant aveugle aux enjeux de long terme que constitue le maintien des comptences. En
effet, du point de vue de la monte en comptences des agents de la brigade, ce recours
des intervenants extrieurs (quil sagisse de lInfra-Log ou de sous-traitants, les effets sont
les mmes) pnalise doublement :
- dune part, ce recours mobilise souvent certains des agents les plus expriments de la
brigade (souvent le CEV lui-mme2) pour les tches dencadrement des prestataires sur
le terrain (fonction de ralisateur 3) : cette mobilisation se traduit donc comme une
ressource en moins pour la brigade et laccompagnement des jeunes agents.
- dautre part, ces mmes intervenants extrieurs mobilisent galement souvent un ou
plusieurs agents de la brigade pour assurer lannonce des chantiers concerns. Or, dans
la mesure o lannonce constitue la premire des tches laquelle les agents sont
habilits, celle-ci est volontiers attribue aux plus jeunes embauchs. Les agents les plus
expriments de la brigade sont affects aux tches de production de maintenance. Mais
1
Voir ci-dessus notre Chapitre 2 (2.4).
2
Voir ci-dessous notre Chapitre 4 (4.3).
3
Cette fonction est, comme dautres, dfinie par lArrt daptitude du 30/07/2003 : le ralisateur est lagent
charg de lapplication des mesures rglementaires de scurit incombant au service de maintenance de
linfrastructure pendant la dure des travaux .

Aptis 24/10/2014 104
dun ct comme de lautre, les jeunes embauchs sont nouveau privs dune occasion
daccompagner effectivement un chantier.
Le recours la sous-traitance a donc pour effet de fortement ralentir la monte

en comptences des plus jeunes La logique du dispositif fonctionne ainsi la manire
dun cercle vicieux : lUP EVO de lISOF recourent la sous-traitance en raison dun manque
chronique deffectifs comptents ; mais ce recours a pour effet de ralentir la monte en
comptences de leffectif des jeunes agents, ce qui risque demain daccrotre le besoin de
recourir de la sous-traitance.
La situation de sous-effectif chronique dans laquelle se trouvent notamment les brigades du

secteur EVO de lISOF constitue donc un double handicap :
- dans un contexte o ltat dgrad du rseau a peu peu dsquilibr et dsorganis la
production de la maintenance en y imposant un recours toujours plus important la
maintenance corrective (au dtriment de la maintenance prventive) et un travail dans
lurgence, les quipes Voie sont rgulirement en situation de dbordement
et de plus en plus dans lincapacit de raliser leur production dans des
conditions satisfaisantes de qualit et de scurit.
- Lincapacit rgulire et rpte des brigades assumer seules leur production de
maintenance les conduit recourir rgulirement des intervenants extrieurs (Infra-log
ou prestataires) ce qui grve durablement la monte en comptences de jeunes agents
et maintient les brigades dans une situation de manque deffectifs comptents.
3.2.4. UN APPAREIL DE FORMATION SATURE

Devant de tels constats, la formation constitue nen pas douter lune des principales voies,
lun des principaux moyens pour sortir durablement de la situation de crise dcrite ci-
dessus. Or comme le reconnaissent eux-mmes les dirigeants de la branche et les principaux
acteurs de ce systme de formation, lInfra, le systme de formation est satur .
Depuis plusieurs annes, la branche SNCF-Infra gre son appareil de formation de faon
autonome. Plus quailleurs, le systme de formation y joue un rle crucial dans la gestion des
comptences dans la mesure o, dune part, les diffrents mtiers (Voie, Catnaire et
Signalisation) prsentent de trs importantes exigences techniques, et o, dautre part, ces
mmes comptences sont trop spcifiques pour tre prises en charge par les structures de
formation extrieures lentreprise : les agents ne peuvent pour lessentiel tre forms
quen interne.
Nous navons pu dans le cadre du prsent rapport entrer dans le dtail dune analyse des
structures et des moyens de ce systme de formation. Cependant, au fil des entretiens
raliss, plusieurs lments concordants et rcurrents nous ont paru devoir tre ici mis en
avant.
Un systme satur : des cursus acclrs et des formations loignes du terrain

Nous lavons dit, et ce constat est trs largement partag, lappareil de formation de lInfra
est satur : les structures et les moyens (et notamment le nombre de formateurs) ne
semblent aujourdhui pas en mesure dabsorber les volumes de formation demands ou
attendus au sein des brigades. Cette situation atteint sans doute son paroxysme en Ile-de-
France dans la mesure o, comme nous lavons vu, la proportion de jeunes embauchs y est

Aptis 24/10/2014 105
plus importante : depuis plusieurs annes, la demande de formation y est donc
mcaniquement elle aussi plus importante.
Comme lont soulign plusieurs de nos interlocuteurs, la Direction de lInfra a, ces dernires
annes, pris la mesure du problme et des efforts consquents ont t entrepris : entre
2011 et 2012, le nombre dheures de formation a augment de 34% (passant de 1,15 1,54
millions dheures) ; de mme 64 nouveaux formateurs ont t nomms en 2012-2013 (lInfra
en compte aujourdhui 162). Mais, comme pour les volumes deffectifs ou les volumes de
renouvellements, le retard pris en la matire tait l aussi sans doute trs consquent.
La premire illustration de cette situation se trouve dans les nouvelles modalits de mise en
uvre des cursus de formation destins aux jeunes agents. Dcomposs en 9 modules,
ceux-ci sont conus sur le mode de lalternance : aprs une semaine en centre de formation
(les principaux modules sont de 4 jours), le jeune embauch revient sur le terrain (dans sa
brigade) afin de consolider ses acquis 1. Lensemble du dispositif donne lieu deux
habilitations : celle dannonceur acquise en premier et qui ne comprend quun seul module et
celle doprateur de maintenance des voies (AENV). Or si la premire sacquiert en
quelques semaines et sans relle difficult, la seconde (qui permet galement le passage la
Qualification B) comprend 8 modules (4 modules de scurit, 4 modules mtier) et prend
thoriquement entre 8 et 12 mois.
La bonne ralisation de ce cursus est dabord soumise la disponibilit des centres de

formation. Afin de rendre le systme plus souple et plus mme de rpondre
laccroissement des besoins, les centres de formation de lInfra ont mutualis leurs moyens
lchelle de lensemble du territoire. Lavantage est trs clair : lorsquun agent doit tre
form sur un module donn, il est affect sur le premier centre assurant ce module.
Engorg, le systme parvient ainsi nanmoins tenir lobjectif de former en moins dun an
tous ses jeunes embauchs.
Mais les inconvnients dun tel systme ne sont pas moins vidents :
Lloignement des centres est surtout vcu par les jeunes agents comme un loignement
du terrain ; les changes trs courts et trs ramasss avec des formateurs qui ne les
connaissent pas et quils ne reverront pas leur apparaissent souvent comme dcevants et
surtout comme insuffisants en termes de comptences rellement acquises :
Avant on allait Trappes, ctait simple et facile. Maintenant on nous fait aller dans toute la
France ; et en plus on doit soccuper de toute la logistique nous-mmes (Agent).
Pendant un an on est balads dans toute la France, sans trop comprendre ce qui nous arrive
(Agent).
Les formateurs, ils ne nous connaissent pas et du coup on voit rarement les mmes (Agent).
En gros au bout dun an on est peu prs bon pour le service ; il suffit davoir S ou A2 chaque
module. Mais en vrai au bout dun an on ne sent pas du tout oprationnel (Agent).
Le second inconvnient de ce systme suivi et pilot loin du terrain et de ses contraintes,

rside justement dans ce qui apparat aujourdhui comme une relle dconnexion entre
lappareil de formation et les ralits du quotidien des brigades. Plusieurs lments
1
Rfrentiel SNCF IN 4466 Oprateurs de production Voie Maintenance et Travaux. Modules de formation initiale
(CCFo H0.01), Version n1, Edition du 13-12-2013, p. 4.
2
Les lettres renvoient ici au systme dvaluation des agents dans le cadre de ces formations : le systme S-A-
M-I o le S signifie Satisfaisant , la A Acceptable , le M Moyen et I Insuffisant . Il faut un S ou un A
pour que le module soit valid.

Aptis 24/10/2014 106
illustrant cette dconnexion nous ont ainsi t rapports, autant par les jeunes
embauchs eux-mmes que par leurs ans qui avaient, eux, connu un autre mode de
fonctionnement :
- Les modules de formation la scurit (i2 i4) sont souvent raliss aprs les
modules dannonce auxquels lEtablissement donne la priorit ; pendant leurs 2
ou 3 premiers mois, les jeunes agents se retrouvent donc sur le terrain sans avoir
reu de formation la scurit mtier.
- Les brigades ont le plus grand mal organiser la consolidation des acquis , cest--
dire ce qui constitue la mise en pratique des connaissances thoriques apprises en
salle dont les jeunes ont pourtant le plus besoin :
Tout ce quon fait en Centre, cest bien cest srement important, mais rien ne remplace le
terrain ; cest quand mme l quon apprend vraiment le mtier (Agent).
Pour un remplacement de rail, il y a des calculs faire. Alors sur table avec le formateur a
marche bien mais tout seul la nuit quand il fait froid ou quil pleut ce nest pas pareil (Agent).
Il y a des choses quon voit tellement peu de fois dans lanne quon les oublie (Agent).
Nous lavons dj voqu : ces difficults tiennent dune part, aux contraintes de la
production ou lorganisation de chantiers trop souvent dtermine par lurgence ; et,
dautre part, au recours rpt pour certaines activits la sous-traitance.
Quand ce sont les entreprises extrieures qui font les chantiers, dun ct cest bien parce le
boulot est fait ; mais de lautre, nous on napprend plus rien : au mieux on fait lannonce
Mais quand on fait lannonce on ne voit rien. Cest vrai par exemple pour les remplacements de
rail : on les sous-traite. Moi, je suis l depuis un an je nen ai jamais vu un (Agent).
Au total, les quipes de secteur, et avec elles leurs encadrants de proximit (les DPx comme
les DU), se trouvent donc placs devant des formes dinjonctions contradictoires ; dune
part, ils ont le plus grand mal organiser effectivement les consolidations et les
complments de formation pratique dont les jeunes ont besoin pour leur monte en
comptences ; dautre part, ils ont, en raison du manque chronique deffectif comptent,
besoin de ces nouveaux embauchs et de leur nouvelle habilitation sur le terrain.
Ils ont du mal nous trouver les chantiers qui correspondent nos formations, mais ils ont aussi
besoin quon soit habilits le plus vite possible (Agent).
Un manque de formation continue pour les plus anciens ?

La seconde manifestation de cette saturation du systme est moins souvent mise en avant et,
faute de donnes, nous navons pu la quantifier prcisment : elle concerne la formation
continue des agents anciens ou expriments.
En effet dans le cursus prvu par le systme des formations et des carrires, les agents de la
Voie obtiennent leur premire habilitation complte aprs environ un an de mtier (et aprs
lobtention des 8 premiers modules voqus ci-dessus) ; ils passent alors au niveau B de la
Qualification et deviennent AENKV (Agent de lquipement Voie ou Oprateur de production
Voie). Dans les annes qui suivent cette premire partie du cursus, les agents Voie vont se
voir proposer des formations de perfectionnement leur permettant dacqurir 5 nouvelles
habilitations Voie (16 20 jours de formation en tout, auxquels sajoutent les ventuels
temps de mise en pratique sur le terrain). Ce second cycle est bien plus long que le premier
et correspond une acquisition bien plus complte et bien plus approfondie des
fondamentaux du mtier : il dure au moins 8 ans et le plus souvent mme plutt une dizaine
dannes.

Aptis 24/10/2014 107
A lissue de ce nouveau cycle, les agents accdent au grade dATEN-V ainsi quau niveau C
de la Qualification. Du point de vue rglementaire, ils sont dsormais considrs comme
Mainteneur de lInfrastructure au sens de lArrt daptitude :
Mainteneur de linfrastructure : agent effectuant seul ou dirigeant des tches de maintenance
critiques pour la scurit sur les installations techniques ou de scurit de linfrastructure, au sens du
rglement de scurit de lexploitation 1.
Cependant, une fois pass ce cap important tant symboliquement que statutairement , il
nexiste alors plus de cursus formalis pour susciter ou accompagner les ventuelles
poursuites de formation de ces agents. Certes, diffrents modules de perfectionnement sont
proposs, mais ceux-ci ne sont plus ni habilitants, ni ncessaires pour le passage vers les
grades suprieurs. En effet, une fois pass ATEN, lagent expriment pourra
ventuellement, aprs quelques annes, postuler (ou tre propos par sa hirarchie) pour un
passage au niveau D de la Qualification (qui concide galement avec le passage au statut
dagent de matrise) ; il deviendra alors Chef dquipe (CEV ou Technicien de production Voie),
mais depuis quelques annes ce passage nest plus sanctionn par un quelconque examen.
Or dans un contexte dappareil de formation satur et dexigences de production marques

par le manque deffectif et lurgence, ces agents expriments ne sont plus gure enclins
entretenir leurs comptences ou approfondir leur formation. Ainsi, au sein de plusieurs
des brigades Voie auprs desquelles nous avons men des entretiens lors de notre
intervention, plusieurs agents de ce profil (ATEN ou CEV) ont voqu devant nous ce
manque de formation et les difficults que cela pouvaient parfois gnrer chez eux :
Il y a des annes que je ne suis pas all en formation (Agent expriment).
Les formations, tout le monde considre quon nen a plus besoin alors que moi a me ferait du
bien (Agent expriment).
Il y a des choses quon ne voit pas pendant des annes, srement des mauvaises habitudes quon a
prises mais comme on est les rfrents, personne ne le sait, personne ne le voit. Moi a me ferait
du bien une formation rvision de temps autre (Agent expriment).
Une fois encore, sans que nous ayons pu vritablement lobjectiver ou le quantifier il nous a
paru dautant plus utile de le souligner que cette question semble navoir gure fait lobjet de
remontes ou dinterrogations, au niveau de la Direction de lEtablissement comme au
niveau de la Direction de lInfra.
1
Arrt du 30 juillet 2003 (relatif aux conditions daptitude physique et professionnelle et la formation du personnel
habilit lexercice de fonctions de scurit sur le rseau ferr national), Art. 2.

Aptis 24/10/2014 108
Chapitre 4
Le mtier de mainteneur de la Voie
La mission principale des quipes Voie est dentretenir la voie ferre afin que soient assurs
la scurit, le confort des voyageurs et la bonne marche du trafic ferroviaire au quotidien.
Le travail des agents de la voie consiste ainsi assurer la surveillance des installations
(tournes, vrifications), raliser de tches de maintenance et remplir des missions de
scurit des personnes (agents SNCF ou entreprises extrieures au travail sur la voie ou
ses abords) et des circulations.
4.1. Les 3 mtiers de la voie : la scurit, la

surveillance et la maintenance des installations
4.1.1. LES FONCTIONS DE SECURITE
La circulation des trains reprsente un risque majeur et permanent pour les agents de
maintenance amens travailler sur la voie. En retour, leur prsence sur la voie ou celle de
leur matriel est susceptible daffecter la scurit de la circulation des trains.
Les oprations de maintenance peuvent tre ralises avec ou sans interruption de la

circulation des trains.
Lorsquil ny a pas dinterruption, lintervention sur la voie rclame alors la mise en place
dun systme dannonce destin prvenir les agents du chantier de larrive ventuelle dun
train.
En cas dinterruption de la circulation (on parle alors dinterception), la responsabilit du

tronon de voie concern est confie par lagent circulation du Transport au
ralisateur/RPTx, qui la voie appartient momentanment le temps de lintervention.
Les interceptions peuvent tre programmes de jour comme de nuit. Compte-tenu des
contraintes dexploitation, les interventions de maintenance sont ralises la plupart du
temps de nuit.
Assurer des missions de scurit sur les chantiers requiert des habilitations pour les agents
Voie. LArrt daptitude du 30 juillet 2003 fixe les conditions daptitude physique et
professionnelle remplir par le personnel pour tre habilit exercer des fonctions relatives
la scurit des usagers, des personnels et des tiers sur le rseau ferr national. A chacune
de ces fonctions correspond une habilitation spcifique, dont sont ou non dots les agents
dune quipe. On distingue notamment :
Annonceur, sentinelle : lannonceur est charg de surveiller lapproche des circulations
et de les annoncer aux agents travaillant sur le chantier au moyen dune trompe
grande puissance. Il est mis en place par lagent scurit proximit immdiate du
chantier et doit tre visible par lui. Si lannonceur ne dispose pas de la distance de
visibilit minimale (cette distance dannonce, calcule grce au C.A.D.A , dpend de
la vitesse de circulation des trains sur le tronon concern et de la visibilit proprement

Aptis 24/10/2014 109
dite), lagent scurit doit seconder lannonceur par une ou plusieurs sentinelles. Places
le long de la voie, en amont et ou/en aval du chantier, ces sentinelles doivent actionner
leur trompe pour prvenir lagent qui les suit dans la chane dannonce (une autre
sentinelle ou lannonceur lui-mme) de larrive dun train.
Lannonceur (ici sur le plan de voies en

amont de la gare de Brtigny) :
reconnaissable sa chasuble blanche et
jaune, il tourne le dos au chantier et surveille
lventuelle arrive dun train en circulation.
A ses cts, il est quip dune trompe
grande puissance quil actionne en cas de
circulation. En cas de dfaillance de cette
dernire, il est quip dune trompe manuelle
dans son dos.
Ralisateur : il est charg de lapplication des mesures rglementaires de scurit

incombant lInfra durant la dure des travaux. Il est le principal interlocuteur de lagent
Transport pour les questions qui touchent la circulation des trains, aux Trains Travaux
(TTx, acheminant le matriel ou participant la ralisation des oprations), aux passages
niveaux (PN) et traverses de voie par le public (TVP). Le ralisateur peut galement
assurer dautres fonctions, comme celles dagent scurit sil est prsent sur le chantier
ou dagent TTx (sil ny a quun seul train travaux).
Agent Scurit du personnel : contrairement au ralisateur, lagent scurit est
systmatiquement prsent sur le chantier auquel il participe. Il est charg dy mettre en
uvre les rgles concernant la scurit du personnel vis--vis du risque ferroviaire. Il
veille ce que chaque agent (SNCF ou non) sous sa surveillance respecte le rglement
et les consignes dtablissement. Comme nous lavons dit, un mme agent peut assumer
en mme temps les fonctions de ralisateur et dagent scurit.
Mainteneur de linfrastructure : il effectue seul ou dirige des tches de maintenance
critiques pour la scurit sur les installations techniques ou de scurit de
linfrastructure, au sens du rglement de scurit de lexploitation.
Garde de passage niveau (PN) : il est charg de garder les barrires dun passage
niveau (PN).
Les besoins en annonceurs sont importants. En effet, les agents Voie habilits lannonce ont
non seulement assumer cette fonction de scurit pour les agents de leur brigade (lors de
chantiers ou de tournes de surveillance), mais aussi pour dautres quipes de lquipement

Aptis 24/10/2014 110
comme le SE (Service Electrique) ou les catnaires (CAT), les Infralogs, ainsi que sur les
chantiers raliss par les entreprises extrieures.
Une semaine par mois environ, certains agents des brigades assurent galement lastreinte SE
(pour faire lannonce) et/ou PN (pour reprendre le gardiennage du PN).
La plupart du temps, annonceur est la premire habilitation dont disposent les agents, car
elle ne requiert pas de technicit avance, contrairement la plupart des oprations de
maintenance. Ce sont donc le plus souvent de jeunes embauchs qui sont affects cette
tche. Le plus souvent contraint en raison de la pnurie deffectifs comptents1 (peu dagents
expriments et habilits aux tches les plus techniques), ce choix est pourtant doublement
pnalisant pour lquipe : dune part lannonce constitue une tche majeure de scurit pour
laquelle lexprience et la connaissance des parcours sont des atouts essentiels ; dautre part
et surtout, cette organisation prive le nouvel arrivant dune situation dapprentissage
privilgie.
En effet, lors de la ralisation de lintervention, lannonceur est seul et positionn plusieurs

dizaines de mtres de lquipe de maintenance (quelle quelle soit). Il ne participe donc pas
au chantier proprement parler et ne voit pas les oprations qui sy droulent, dautant que
son attention est focalise surveiller lapproche dun train. Pourtant, cest en observant et
en participant aux interventions, au contact des plus anciens, que se dveloppent les
comptences et que se fait lapprentissage des gestes mtier (nous y reviendrons). Par
consquent, assurer les missions dannonce des circulations constitue pour les jeunes
embauchs un frein leur ncessaire apprentissage de terrain.
Dans le contexte actuel dun dficit criant en agents expriments, on se trouve alors dans
une sorte de cercle vicieux o le jeune embauch est cantonn lannonce, lagent
expriment surveille les entreprises extrieures ou ralise les oprations de maintenance
pour lesquelles il est le seul habilit. Cette rpartition du travail entrave la transmission des
savoirs. Dans ce cadre, la monte en comptences est trs lente et chaotique et la
planification pour lencadrement un vritable casse-tte ; la production devant tre assure
malgr tout, chacun reste la fonction laquelle il est habilit.
On a besoin dembauches, mais il faut les former. Mon problme actuel nest pas le nombre
dagents mais de comptences. a prend un temps fou dhabiliter les personnes (Encadrant).
Plus largement, la problmatique de lannonce concerne lensemble des agents puisque les
besoins pour fournir les autres entits sont importants. Cette rquisition de personnel
pnalise fortement lactivit de la brigade : rgulirement privs dune partie de leurs agents
pour assurer la production, les encadrants sont souvent contraints de recourir de la main
duvre externe aux brigades (Infralog et entreprises extrieures)2.
Le problme en rgion parisienne cest quil y a trop de travail faire, cest trop volumineux. Avec
leffectif quon a, ils couvrent peine les missions de scurit (Encadrant).
Quand je nai pas leffectif, je sous-traite. Certains chantiers sont souvent sous-traits, comme les
remplacements de rails car il faut beaucoup de monde pour faire a (Encadrant).
Quand jai un travail faire, il faut le faire, peu importe par qui (Direction).
Les agents sont demandeurs de faire des travaux, mais souvent ils se retrouvent faire des missions
de scurit (Encadrant).
1
Voir notre Chapitre 3.2.
2
Les activits de surveillance priodique pied ne sont pas sous-traites.

Aptis 24/10/2014 111
Petit petit, les quipes SE disposent de leurs propres annonceurs. On voit galement se
dvelopper la sous-traitance des annonces des entreprises prives, ce qui nest pas sans
inquiter les agents SNCF pour qui la scurit dun cheminot doit tre assure par un
cheminot .
4.1.2. LES MISSIONS DE SURVEILLANCE DE LA VOIE
Une autre facette du mtier dagent Voie est la surveillance des installations qui sopre,
leur niveau, travers la ralisation de tournes de surveillance priodique pied dont le but
est de dtecter dventuelles avaries. Il sagit de cheminer le long des voies et des appareils
de voie (ADV) et de contrler divers points dont les clisses, ltat des traverses, de la
boulonnerie, ltat des curs (prsence de fissures,), les abords, etc.1.
Une tourne de surveillance stend sur une demi-journe une journe. Elle seffectue
une vitesse moyenne de 3km/h (en dehors des tournes ADV). Lors de sa tourne, lagent
note sur un compte-rendu (CR) de tourne, les anomalies nouvelles constates et suit
lvolution des diffrents points relevs lors de tournes prcdentes (qui sont dj
indiques sur le document).
Il y a 13 tournes sur la zone couverte par les deux brigades de Brtigny, dont 5 concernent
les voies de service (VS)2. Chaque semaine, deux ou trois agents en moyenne sont affects
de jour pour raliser les tournes. La plupart du temps, cest le chef dquipe (CEV) ou un
ATEN qui ralise la tourne, accompagn dun annonceur. Lagent qui ralise une tourne
doit avoir suivi la formation I5 Entretien de la voie, Tournes . Si leffectif prsent le permet,
un jeune peut les accompagner galement.
Lors des tournes plus spcifiques ADV et lorsquils sont suffisamment nombreux, les agents
emportent avec eux des boulons, des rondelles et une cl de 38 afin de pouvoir intervenir
au besoin.
Il manque toujours quelque chose, des boulons, des attaches (Agent).
A dfaut, ils se contentent simplement de noter sur leur compte-rendu de tourne les
anomalies constates et reviennent sur place quand ils le peuvent (sauf urgence car dans ce
cas, la remise en tat est ralise au plus vite).
Nous nanalyserons pas plus en dtail cette activit puisquelle fait lobjet dune partie part
entire dans le chapitre consacr lanalyse de laccident3. Retenons simplement ici que le
support papier (CR de tourne) comporte au moins deux biais qui dtournent la vigilance de
lagent charg de la tourne :
- les anomalies releves lors de prcdentes tournes sont dj listes sur le compte-
rendu ce qui peut dtourner de la dtection des nouveaux dfauts ;
- la rcurrence des mmes dfauts signals (et donc non amortis) participe la perte de
sens au travail des agents, ce qui peut tendre les dmobiliser (le risque tant alors de
moins signaler les dfaillances qui ne font lobjet daucune mesure corrective).
1
La liste prcise des lments prendre en compte lors des tournes est indique dans le PGAV2. Nous
lavons repris au Chapitre 7 du prsent rapport (7.3.4).
2
La frquence de ces tournes est moins importante que pour les voies et les ADV. Leur priodicit est de 8
21 semaines environ.
3

Aptis 24/10/2014 112
On fait remonter des choses qui ne sont pas traits derrire. On a limpression de travailler pour rien
(Agent).
4.1.3. LA MAINTENANCE DES INSTALLATIONS, CUR DE METIER ?

Les oprations de maintenance ralises par les agents Voie sont trs diverses1. Elles portent
notamment sur :
- les voies elles-mmes2 : remplacement de rails, remplacement de traverses, oprations
de correction de la gomtrie de la voie (nivellement et dressage), serrage et
consolidation des attaches fixes au rail, etc.
- les appareils de voie : intervention sur les supports et les attaches des appareils de voie,
entretien ou remplacement dappareils de voie, bourrage mcanique dappareils de voie3,
etc.).
Chacune des oprations requiert des habilets particulires et trs diverses. Certaines
interventions ncessitent rflexion, calcul, rsolution de problmes. Au vu de ltendue des
interventions possibles la Voie, il faut gnralement plusieurs annes de pratique avant de
pouvoir matriser lensemble de ces oprations. Outre les formations thoriques
lembauche, lessentiel du travail doprateur Voie sapprend dans un premier temps en
observant les plus expriments en activit, puis dans un second temps par la pratique. En
effet, la dimension collective de lactivit est incontournable : les comptences techniques
sont transmises aux nouveaux venus sur le terrain par lquipe. Les brigades territoriales
sont particulirement propices ce type dchanges du fait de la diversit des profils qui les
composent et de la diversit des situations de travail rencontres. Ce que lun sait, il peut le
partager avec un ou plusieurs agents de lquipe. Cette acquisition de savoirs et savoir-faire,
pour les plus jeunes, mais aussi les plus anciens, se fait au travers de relations de confiance et
dune certaine proximit des uns avec les autres. Sur un chantier, mme si chaque agent a
une tche spcifique, ils travaillent souvent ensemble les autres et avec les autres, quil
sagisse de la scurit ou de la production. Le collectif de travail joue un rle central dans la
formation des agents.
Conscients des enjeux de formation et de dveloppement des connaissances, les CEV sont
vigilants ce que chaque agent de son quipe puisse tourner sur les diffrentes tches qui
constituent lactivit doprateur Voie (annonce/surveillance/oprations de maintenance).
Mais concrtement sur le terrain, les possibilits de tourner sur lensemble des activits de
la voie sont trs limites.
Depuis 2 ans que je suis l, jai toujours t avec quelquun mais on voit tellement peu de choses
dans lanne quau bout de 2 ans, il y a plein de trucs que je ne connais pas. Cest difficile (Agent).
On a du mal assimiler certaines choses car on les voit rarement. Cest difficile de passer la main
pour les anciens car on est toujours clats en petits groupes (Agent).
1
Certaines interventions auparavant dvolues aux quipes Voie ne sont plus (ou rarement) ralises par les
quipes dISOF faute de temps et deffectifs comme lassainissement des zones boueuses ou lentretien des
abords (dbroussaillage, entretien des pistes longeant la voie et des points daccs et permettant
lacheminement du matriel).
2
On distingue diffrents types de voies et en particulier la Voie Principale (VP), sur laquelle circulent tous les
trains, y compris les trains de voyageurs, et les Voies de Service (VS), destines au garage, au triage, etc.
3
Ces travaux lourds sont plutt raliss par les Infralogs ou des entreprises extrieures qui disposent des
engins adquats.

Aptis 24/10/2014 113
En effet, nous lavons voqu, les quipes Voie sont aussi au service dautres quipes qui les
sollicitent pour raliser lannonce. Entre les missions de surveillance des installations et la
gestion des urgences, lUP doit sous-traiter1 un certain nombre de chantiers pour assurer sa
production.
Selon les donnes fournies par la Direction, 20% des chantiers seraient sous-traits des
entreprises externes et 5% aux Infralogs2. Toujours est-il que la perception des agents au
niveau des brigades de Brtigny est bien diffrente.
Depuis quelques annes, ce nest plus nous qui ralisons la maintenance. On VEUT RETRAVAILLER
[lagent parle fort]. ON NE VEUT PLUS DENTREPRISES EXTERIEURES (Agent).
Ce recours la sous-traitance quelle soit externe par les entreprises prives mais aussi
interne via les Infralogs diminue mcaniquement les possibilits pour les agents Voie de
raliser des actes techniques. Par exemple, un jeune agent rencontr en brigade navait
jamais vu un remplacement de rail alors quil avait intgr sa brigade depuis plus dun an.
On habilite des gens et on ne pratique pas pendant 1 ou 2 ans. a fait 1 an et demi que je nai pas
remplac un rail. Les entreprises extrieures font notre boulot initial ; ils font mme nos menus
travaux. Jen ai marre quils fassent notre boulot (Agent).
En parallle, comme nous lavons vu, les agents expriments sont de moins en moins
nombreux au sein des brigades. Compte-tenu des habilitations de chacun et des contraintes
de production, ils sont souvent les seuls pouvoir raliser certaines oprations ou pouvoir
encadrer les entreprises extrieures.
En termes dacquisition et de dveloppement des comptences, les quipes de Brtigny sont

donc confrontes deux obstacles majeurs :
- dune part, les agents expriments sont trs sollicits et donc peu disponibles pour
montrer et expliquer aux jeunes les gestes techniques, les ficelles de mtier, les
postures adopter, etc. ce qui, en un sens, participe galement la prvention des
risques professionnels (il sagit notamment de transmettre ce que les ergonomes
nomment des savoir-faire de prudence 3).
- dautre part, un certain nombre dactes de maintenance ne sont plus raliss par les
brigades territoriales mais raliss par la sous-traitance.
Ils ont laiss mourir le savoir-faire. Il ny a pas eu de transmission des comptences avec le dpart
des anciens (Agent).
Dans ce contexte, lapprentissage des gestes mtier par les jeunes embauchs est
trs long et la stabilisation des comptences est incertaine. Mais lautre
consquence ne pas sous-estimer est la perte progressive des comptences et des
savoirs au sein des quipes Voie. Ceci se voit renforc par linsuffisance, voire labsence,
de formation continue au cours de la carrire des agents.
Faire surveillant de travaux cest pas mon boulot. A terme on va perdre la pratique et cest dur de
former les nouveaux car nous aussi on perd la pratique (Agent expriment).
Les sous-traitants deviennent meilleurs que nous. Ils pratiquent plus et ont du meilleur matriel
(Agent).
1
Les travaux de renouvellement ont toujours t raliss par des entreprises extrieures la SNCF.
2
Nous ne savons si ces chiffres concernent lUP Voie de EVO, lensemble de lEtablissement ou si ce sont des
donnes nationales, ni ce quoi ils correspondent : type de chantiers, natures des interventions
3
Selon lAnact, les savoir-faire de prudence sont des attitudes et des comportements qui viennent complter
ou redoubler les prescriptions formelles de scurit. Souvent implicites, voire muets , ils sont issus de
lexprience des plus anciens.

Aptis 24/10/2014 114
On a intrt ne pas trop sous-traiter pour maintenir les comptences, mais on fait comme on
peut (Encadrant).
Avec le temps, si rien nest fait par lentreprise pour permettre aux agents de pouvoir
raliser et matriser des gestes techniques, il leur sera galement plus difficile dvaluer la
qualit du travail ralis par les entreprises extrieures lorsquils les encadrent, ce qui
semble paradoxal dans la mesure o rglementairement lagent SNCF en tant que
Mainteneur de lInfra est responsable des travaux raliss.
Au bout dun moment, si on ne pratique pas, on ne saura plus ce quil faut regarder (Agent).
Malgr leffort de recrutement lInfra depuis 20111, les CEV et les ATEN ne peuvent plus
former les nouveaux entrants. LISOF se trouve aujourdhui dans une situation pour le moins
paradoxale : alors que les brigades manquent deffectifs, lEtablissement ne peut plus
absorber le flot des nouveaux embauchs car leur insertion dans le mtier demande du
temps aux agents habilits qui nen nont plus.
On a une coupe de telle heure telle heure. Je nai pas le temps dexpliquer, il faut faire le travail.
Avant quand on tait une plus grosse quipe, on pouvait prendre le temps de bien expliquer (Agent).
On nous met les jeunes directement de nuit avec nous. Ce nest pas vident. Il y a la pression du
temps, il ne faut pas faire derreur (Agent).
Tout se passe comme si, relevant du long terme, les questions relatives la gestion
prvisionnelle des emplois et des comptences (GPEC) ntaient pas considres comme
prioritaires. Les enjeux de production, la gestion des urgences au regard de ltat
du rseau ou des impratifs de rgularit semblent avoir pris le pas sur les
enjeux de formation. En effet, assurer la production quotidienne en toute scurit est
dj un objectif en soi difficile tenir pour des encadrants chaque jour confronts des
manques deffectifs. Ajoutons que les DPx ne sont gure incits intgrer des considrations
de long terme dans leurs choix dans la mesure o la politique de lentreprise encourage
fortement ses jeunes cadres tourner sur diffrents postes tous les 2 ou 3 ans.
La perte de sens du travail

Initialement, oprateur Voie est un mtier riche aux multiples facettes
(scurit/surveillance/chantiers/travail en quipe) et aux oprations techniques varies.
Passer du faire au faire-faire nest pas sans consquence pour les agents qui voient les
prestataires avoir la mainmise sur leur travail. La sous-traitance au priv et donc le
dessaisissement progressif de ce qui fait le mtier sont ressentis par les agents Voie la fois
comme une menace, une injustice et un dni de leur identit professionnelle.
Les agents ont le sentiment que leur mtier leur chappe (Encadrant).
Ils font le gros boulot et nous la merde. Et souvent on doit repasser derrire eux (Agent).
Les anciens sont curs. On ne fait plus que des petits chantiers, des prises de mesures, du flicage
dentreprise. Jaime mon mtier, mais on ne le fait plus. On veut faire le mtier quon nous apprend en
formation (Agent).
Car ce qui faisait lintrt et donnait du sens leur travail, ctait prcisment de grer la
maintenance des installations sur leur parcours de A Z : constater lors de tournes de
surveillance la survenue dune dfaillance ou dune anomalie, lancer une action corrective et
raliser lintervention approprie. Aujourdhui les agents ne font que des interventions au
coup par coup, souvent en situation durgence. Dautre part, plusieurs prestataires (sous-
traitant, Infralogs) sont susceptibles de raliser des travaux sur leur parcours sans quils en
1

Aptis 24/10/2014 115
soient forcment informs, sans que cela soit justifi en termes de connaissance des
parcours ou de comptences techniques. La production doit tre faite, elle est faite. Mais
cette logique de production mine les agents de lquipement et vide le travail de son
contenu, de sa richesse.
On ne fait plus un boulot de mainteneur donc on ne fait que les pompiers, on travaille dans
lurgence. On met des rustines partout faute de moyens. Avant, on travaillait dans la puret. L on
bricole (Agent).
Quand ils [les entreprises extrieures ou la Logistique] viennent, on nest mme pas au courant.
Des fois on doit repasser derrire parce que le boulot est mal fait Et l on est informs ! (Agent).
En effet, lun des attraits du travail la voie est prcisment la diversit des activits.
Lappauvrissement des tches qui sopre depuis plusieurs annes est source de
dvalorisation et, comme nous lavons point, de perte de comptences pour les
agents. Peu peu, le risque encouru pour lentreprise est que ses agents se dsengagent du
parcours qui leur a t confi et se dmobilisent, consquence que lon peut dj observer.
Nous dvelopperons ces aspects plus loin, dans la partie consacre aux CEV1.
Un autre facteur qui concourt la perte de sens au travail pour les agents de lquipement
est de voir leur parcours se dtriorer faute dinvestissements. Les agents nont en effet pas
les moyens de raliser la maintenance telle quils le souhaiteraient.
Le parcours sest dgrad car on repousse toujours le renouvellement. Les tirefonds avec les
vibrations, les rails dansent. Ils montent petit petit. Si on nintervient pas dans les 15 jours, ils susent
et on ne peut plus rien faire. a cre un dfaut sur le rail, sur les attaches. Cest des tonnes et des
tonnes qui passent dessus. a suse (Agent).
Ce quon fait aujourdhui, cest mme plus du bricolage, cest du rafistolage : on retourne une
traverse pour user les 2 cots, pour le serrage conso, on met 3 ou 4 Vortok dans le mme trou juste
pour que a tienne jusquau renouvellement. Voir le rseau se dgrader comme a, a fait mal au
cur (Agent).
Quand on voit que notre entreprise, que le monde entier nous envie, part en lambeaux, a fait
vraiment mal (Agent retrait).
On fait de plus en plus de maintenance corrective. La vie du mainteneur est rythme par le flux des
incidents. On devient des pompiers. Pour le mainteneur cest terrible, on a conscience que cest pourri,
mais il faut continuer maintenir (Encadrant).
Il y a une zone de glaise depuis plusieurs annes. On demande lassainissement de la zone et on na
pas de rponse. On laisse pourrir. Si le Mauzin dtecte quelque chose on y va. Sinon non (Agent).
Ds que quelque chose ne va pas, il faudrait remdier au problme. L on corrige au lieu de
rectifier le problme la source. Si un appareil nest pas bon, au lieu daller bourrer tous les mois,
autant en changer sinon cest coteux en personnel, en machinecest du temps perdu (Encadrant).
Quand le Mauzin passe, il y a des mesures immdiates prendre. Les agents mettent un
pansement pour passer de larrt au ralentissement. On ne prend plus le temps et les moyens de
reprendre en profondeur et donc les dfauts reviennent (Agent).
Avoir limpression de ne pas pouvoir effectuer correctement leur travail est une
source majeure de mal-tre au travail qui peut entraner du dcouragement, de
la lassitude, de la frustration, de la dmotivation, une position de
dsinvestissement ; mais galement une perte destime de soi, et surtout la
disparition du plaisir de travailler.
Enfin, la question ne semble pas rsolue ou pose sur ce que lentreprise attend des agents
de ses brigades territoriales court et long terme ? Quils deviennent surveillant de
1
Voir ci-dessous 4.3.

Aptis 24/10/2014 116
travaux ? Etre oprateur Voie se limitera-t-il assurer la surveillance des installations ou
continueront-ils maintenir les voies ? Mais dans ce cas, quel niveau de comptences ?
4.2. Un mtier pnible et dangereux

Outre le risque relatif la circulation des trains, les agents de lquipement sont exposs
dautres risques professionnels.
Ce qui frappe demble en observant lactivit des agents voie, ce sont leurs conditions
dexercice. En effet, physique, le travail la voie est reconnu pour tre pnible1 : outillage
lourd, travail en extrieur, souvent de nuit, postures contraignantes, port de charges lourdes
etc.
Certaines contraintes sont spcifiques au travail de maintenance des voies et peuvent
difficilement tre vites. Il existe toutefois des facteurs aggravants qui rendent les
conditions de travail des agents de lquipement encore plus difficiles : ltat de loutillage,
des pistes et des accs, leffectif restreint, le travail de nuit, etc.
Parmi les contraintes auxquelles sont soumis les agents, nous pouvons notamment citer2 :
4.2.1. LES MANUTENTIONS

Quil sagisse de loutillage, des machines ou dlments composant la voie, les manutentions
(port et transport) sont nombreuses pour les agents Voie. Certains facteurs aggravent la
pnibilit de ces manutentions et sont source de risques pour les agents : sol encombr par
des rails et des traverses, instable (ballast), glissant (traverses en bois glissantes en cas
dhumidit), difficults daccs, tat des cheminements, facteurs dambiance (tempratures
froides ou chaudes, intempries, vibrations, etc.), facteurs organisationnels (travaux
interrompus chaque passage de train, travail ralis dans lurgence, travail de nuit, etc.).
Toutefois, pour limiter ces manutentions, il existe des dispositifs daide la manutention
(draisines, portiques, lorrys, etc.) mais qui ne sont pas toujours disposition des agents.
Pour prendre un exemple de facteur organisationnel lorigine dune exposition accrue des
agents aux risques lis la manutention, nous pouvons voquer le remplacement dun rail :
rglementairement, certains lments doivent tre soulevs par plusieurs agents, comme les
rails ou les traverses. Il faut 6 agents pour manutentionner un rail de 6 mtres, soit un agent
par mtre de rail environ. Le rfrentiel PGAV2 recommande en effet que pour porter ou
charger des rails la main, leffectif ncessaire doit, en rgle gnrale, correspondre 1 homme par
mtre (jusqu 55 kg) 3.
Pourtant, le respect des normes et des consignes par les agents nest pas toujours possible.
Leffectif attribu un chantier nest pas uniquement dtermin en fonction de loutillage
ncessaire et des quipements utiliss, mais plutt en fonction de la nature des travaux
1
Cest dailleurs un emploi repre class pnibilit avre par la SNCF.
2
Nous napprofondirons pas les contraintes de lactivit des agents Voie et les risques auxquels ils sont
exposs, cette problmatique ntant pas directement le sujet de cette expertise. Nous souhaitons toutefois,
dans le cadre de la prvention des risques professionnels, rappeler les principales sources de pnibilit du
travail la Voie et les risques encourus par les agents.
3
Rfrentiel Infrastructure, Procdure IN 0114 Recueil de prescriptions gnrales concernant les agents de
lquipement, Equipes dentretien de la voie, PGAV 2 Version 1 de 12/02/2002.

Aptis 24/10/2014 117
raliser et du respect des consignes de scurit en matire de circulation des trains. Ainsi, il
est arriv que 4 agents soient amens dplacer la main un rail de 6 mtres.
Les formations gestes et postures, cest hypocrite. Quand on nest pas assez, on se casse le dos
(Agent).
4.2.2. LES POSTURES CONTRAIGNANTES

Du fait dun travail au sol, les agents sont contraints dadopter des postures extrmement
pnalisantes comme la position accroupie ou le travail genoux. A long terme la position
agenouille sur des zones dappui irrgulires et parfois humides entrane la longue une gne voire
des troubles : rougeurs, callosits, etc. Cependant, une maladie professionnelle appele hygroma
du genou peut galement survenir. Elle se traduit par un paississement de la peau d aux
traumatismes rptitifs jusqu la constitution dune poche qui se remplit de liquide. Son traitement
ncessite parfois une intervention chirurgicale 1.
Outre ces postures, les agents Voie se trouvent souvent le tronc en flexion (dos courb) par
exemple lorsquils utilisent une fourche (garnissage ou dgarnissage du ballast) ou quils
effectuent des mesures.
Ces exigences physiques (manutentions et contraintes posturales) et les efforts

importants quelles induisent, sollicitent tout au long de leur activit, le dos, les bras, les
paules, la nuque et les genoux des agents. Elles sont autant de sources de pnibilit
dans le travail et prsentent des risques pour leur sant. Elles peuvent notamment
engendrer des lombalgies, des traumatismes rachidiens, des douleurs lombaires, des
lumbagos, des sciatiques, des entorses, des luxations, des fractures (quand elles sont
associes aux chutes), etc., et toutes sortes de troubles musculo-squelettiques (TMS). De
nombreux agents reconnaissent souffrir ou avoir souffert du dos.
Il est noter toutefois que le travail sest transform depuis quelques annes : le recours la
sous-traitance du fait de la baisse des effectifs dans les brigades a progressivement amen les
agents remplir davantage des missions de scurit au dtriment doprations de
maintenance lourdes, physiquement pnalisantes. En parallle, la gnralisation du travail
de nuit et lextension du travail les week-ends a entrain de nouvelles formes de
pnibilit comme la fatigue physique et mentale.
4.2.3. LE RISQUE DE CHUTES DE PLAIN-PIED

Les activits de maintenance impliquent de nombreux dplacements sur les voies et les
abords notamment lors des tournes de surveillance ou pour se rendre sur un chantier.
Nous lavons voqu, le sol est irrgulier et encombr (rails, traverses, ballast), instable
(ballast), parfois glissant (graisse, gel en hiver, eau de pluie). Ce sont autant de facteurs qui
exposent les agents de la Voie au risque de chutes. Celui-ci est renforc lors des travaux de
nuit, compte tenu de la visibilit rduite (faible clairage) et lors dintempries.
Ces lments sont difficilement vitables puisquil sagit dlments constituant la voie ou
dvnements mtorologiques sur lesquels lentreprise ne peut agir. Toutefois, nous avons
relev un facteur aggravant le risque de chute de plain-pied, savoir ltat des pistes et
1
Leurs genoux sont fragiles , documentation INRS.

Aptis 24/10/2014 118
lencombrement des abords : lors de leurs dplacements le long des voies, les agents
doivent, en principe, emprunter les cheminements prvus cet effet. Or, plusieurs pistes
sont difficilement praticables : faute dentretien, certaines sont affaisses, des plaques bton
sont casses, mal positionnes voire manquantes, etc. Le risque de chute de plain-pied est
alors accru (de surcrot lorsquils transportent du matriel vers le chantier). En effet, le
manque deffectifs dans les brigades et le traitement permanent des urgences ont comme
consquence que les tches dentretien des pistes et des abords, comme celles qui
consistent ramasser les rails, boulons, clisses et autres composants laisss sur les voies,
ou llagage de la vgtation ne sont plus prioritaires. On peut dailleurs le constater
travers la lecture des comptes rendus de tournes o ces lments sont annots (nombreux
rails ramasser ou ferraille ramasser ), mais trop rarement amortis.
Par consquent, le seul transport du matriel ncessaire lintervention est prilleux, et cela
mme sur des cheminements dont ltat est plutt correct. Nous avons notamment pu
observer des agents acheminant clisses, cs, cl choc, cl de 38, pioches, etc. laide
dune brouette hors dge1 manquer de trbucher plusieurs fois durant la dizaine de minutes
qua dur le trajet du vhicule jusquau lieu de lopration de maintenance. En cours de
chemin, les agents ont d porter la brouette sur plusieurs mtres (sol inclin, voir photo2),
puis du fait dun obstacle (voir photo3), ils ont t contraints dabandonner la brouette et de
porter le matriel la main sur la fin du parcours. Dans cet exemple, outre le risque de
chutes, les agents sont exposs aux risques induits par les manutentions.
Photo 1 Photo 2 Photo 3
4.2.4. LES VIBRATIONS

Lactivit de bourrage est particulirement prouvante. Afin de tasser le ballast sous les
traverses, les agents utilisent un appareil de bourrage vibrant, dit Jackson ou Wacker .
Celui-ci est manipul parfois pendant plusieurs heures. Outre les postures que son utilisation
ncessite dadopter, le Jackson soumet les agents dimportantes vibrations. Par le biais de la
machine, ces dernires sont transmises aux mains et aux bras, ce quon appelle une
" exposition aux vibrations du systme main-bras ".
1
On retrouve ce type de brouette dans plusieurs brigades (la photo1 a t prise dans une autre brigade de celle
cite en exemple).

Aptis 24/10/2014 119
Les vibrations transmises aux membres suprieurs provoquent moyen terme un ensemble
de symptmes appel "syndrome des vibrations"1.
4.2.5. LE BRUIT
Les agents sont exposs de multiples sources de bruit : appareils de bourrage en
fonctionnement, dversement du ballast sur les voies, passage des trains, groupe lectrogne
lors des chantiers de nuit, trononneuse du soudeur, etc.
En cas dexposition prolonge, il [le bruit] entraine des lsions de loue et une surdit partielle ou
complte. Le bruit est galement un facteur de stress et de fatigue, avec des effets cardiovasculaires
et des effets dommageables sur la sant psychique des salaris, les relations sociales dans
lentreprise, la communication au sein des quipes et lactivit de production 2.
4.2.6. LES MOYENS MATERIELS

Nous lavons entrevu au cours de ce chapitre, les moyens matriels mis disposition des
agents ne sont pas toujours la hauteur des besoins des brigades et/ou adapts lactivit et
lenvironnement de travail. Certains sont vieillissants (outils, brouettes), en nombre
insuffisant (vhicules, cls choc, crics, quipements daide la manutention), inexistants
(cl dynamomtrique), inefficaces (certaines DR ne peuvent soulever des rails trop longs),
peu pratiques (groupe lectrogne lourd et trs encombrant) ou dfectueux3. Le matriel
utilis par les agents augmente les pnibilits du travail la voie en induisant des efforts
physiques supplmentaires fournir tant au niveau du maintien des postures, que de la
manutention. Les risques en sont donc mcaniquement accrus.
Cest une honte cette entreprise. On est en 1900 niveau matriel. Travailler avec une brouette,
quand on voit ltat des pistesau bout dun moment on baisse les bras (Agent).
La cration des Etablissements Logistiques en 2007 a eu comme consquence une perte des
moyens pour raliser la maintenance en brigade, tant du point de vue des machines
(draisines ou DR) que des comptences (CREQ, par exemple) qui ont t transfres dans
les nouveaux Etablissements Logistiques. Auparavant, les quipes territoriales (Etampes,
Brtigny/Dourdan et Juvisy) disposaient chacune dune draisine, ce qui permettait aux agents
dapprovisionner les rails et le matriel sur le chantier, mais aussi de nettoyer les lieux une
fois lintervention ralise.
Durant cette expertise, nous avons eu loccasion de rencontrer des agents retraits qui
taient trs surpris dapprendre quil ny avait plus aujourdhui de draisines au sein des
brigades, tant elles leur semblent indispensables.
1
Selon lINRS (ED 863 La main en danger. Syndrome des vibrations , 2001), les symptmes se traduisent en
gnral par une douleur associe une gne fonctionnelle de la main ou des articulations :
- moindre sensation au toucher et de la perception du chaud et du froid,
- diminution de la prhension et perte de la dextrit manuelle,
- crises de blanchissement douloureux des phalanges dclenches par lexposition au froid et/ou lhumidit
(phnomne de Raynaud),
- douleurs dans les bras et les mains.
A long terme, le processus lsionnel peut tre irrversible. Le syndrome des vibrations peut endommager les
vaisseaux sanguins des doigts et de la main (doigts blancs), le systme nerveux priphrique, les tendons, les
muscles, les os et les articulations des membres suprieurs.
2
INRS Nuisances sonores, la traque des chasseurs de dcibels , Les Dossiers de Travail et Scurit, 2004.
3
Il semblerait que la procdure pour commander du matriel neuf soit relativement longue et complexe.

Aptis 24/10/2014 120
A loccasion de nos entretiens et donc depuis laccident , nous avons pu constater que
des moyens financiers supplmentaires avaient t allous pour lachat doutillages et de
matriels de tous ordres, sous limpulsion de la nouvelle Direction de lEtablissement.
4.2.7. LE TRAVAIL DE NUIT

La circulation des trains de jour implique pour les agents des brigades territoriales de devoir
travailler en grande partie de nuit, priode durant laquelle la circulation est faible. Depuis
plusieurs annes, la part de travail la nuit na cess daugmenter : alors quauparavant les
agents de lquipement disposaient de plages travaux1 (ou blancs travaux ) leur permettant
de raliser de petites oprations de maintenance en journe, lessentiel de la maintenance
est ralise aujourdhui de nuit. Globalement les agents travaillent 3 semaines de nuit contre
1 semaine de jour.
On nous rajoute des nuits et des week-end au dernier moment (Agent).
Comme on est effectif rduit, on nous met toujours de nuit (Agent).
Or, du fait dune visibilit rduite, certaines interventions sont beaucoup moins videntes
raliser de nuit comme le graissage dclisse, le serrage conso ou la dtection de fissures.
Mais les contraintes dexploitation astreignent les agents travailler la nuit. Les
tches qui sont programmes de jour sont lastreinte, les tournes de surveillance, les
rparations durgence moyennant le dispositif de scurit rglementaire.
Avant quand on travaillait de jour, on pouvait rparer ou prendre des initiatives comme faire du
nivellement, bref ctait entretenu. L, plus personne nest de jour, cest aussi pour a que a se
dgrade (agent)
Outre les difficults effectuer le travail, le travail de nuit nest pas neutre en termes
de sant et de scurit et peut tre lorigine de risques spcifiques.
Lorganisme est en effet programm pour avoir une activit maximale dans la journe et
minimale durant la nuit. La perturbation du rythme biologique que le travail de nuit induit
peut se manifester par lapparition de troubles du sommeil. La dette de sommeil, lorsquelle
devient chronique, entrane une baisse de vigilance qui peut tre source daccidents. De plus,
les horaires atypiques favorisent aussi lapparition de certaines pathologies (troubles digestifs,
stress, syndromes dpressifs, maladies cardiovasculaires) et contribuent lusure prmature des
salaris 2.
Le travail de nuit est dailleurs class comme cancrogne probable (catgorie 2A) par le
CIRC (Centre International de Recherche sur le Cancer).
Enfin, travailler de nuit peut, dune part, avoir des rpercussions ngatives sur la vie sociale
et familiale : le temps libre est en dcalage avec les usages sociaux et le surcrot de fatigue
entrane un tat dirritabilit vis--vis des tiers. Dautre part, cela a des impacts ngatifs sur la
vie dquipe. Les moments dchanges entre les encadrants (DPx, TO et TA) travaillant
essentiellement de jour et leurs agents travaillant quant eux essentiellement de nuit, se
rarfient. Cette situation nest sans doute pas trangre au mouvement de distanciation qui
sopre entre les brigades, lUP et les Ples depuis quelques annes (nous y reviendrons).
1
Priode durant laquelle la voie est intercepte, cest--dire quil ny a pas de circulation de trains, ce qui
permet aux agents de la voie de raliser en toute scurit de petites interventions de maintenance. Cette
priode stendait sur environ 1h30 en journe durant les heures creuses.
2
INRS horaires dcals et travail de nuit , 2013.

Aptis 24/10/2014 121
Les encadrants ce sont des gestionnaires. Ils travaillent de jour, nous de nuit. On ne les voit plus
(Agent).
Ces lments nous amnent considrer que mme si le travail la voie est moins physique
quauparavant, les horaires de travail auxquels sont soumis les agents de lquipement
constituent un facteur majeur de pnibilit souvent banalis.
Les contraintes auxquelles sont soumis les agents de la Voie se cumulent et se combinent.
Elles augmentent donc les risques datteintes physiques engendres par les manutentions
manuelles : des postures contraignantes, des formes varies de la charge porte, un sol
encombr, irrgulier, instable et glissant, des conditions climatiques parfois extrmes
(ambiance froide ou chaude, intempries, pluie, vent), une exposition aux vibrations, au
bruit, ou encore le travail de nuit. Ces facteurs de pnibilit, qui sont intrinsquement lis
lactivit de maintenance des voies, reprsentent un cot pour la sant des agents.
Cependant, lexposition des agents cette pnibilit est aggrave par des choix
organisationnels quil convient de remettre en cause : la fois, les impratifs de
rgularit qui imposent une organisation sans cesse bouscule par lurgence ; et
loptimisation de lexploitation impose par RFF qui en gnralisant le travail de nuit
a beaucoup accru cette pnibilit du travail.
4.3. Des CEV dresponsabiliss et mis lcart

Nous lavons vu, les quipes Voie des brigades sont, sur le terrain, encadres par un chef
dquipe, le CEV Chef dEquipe Voie. Agent de matrise (qualifications D1 et D2), celui-ci est
identifi dans la nomenclature de lentreprise comme Technicien de Production Voie.
Dans la mesure o la fonction suppose tout la fois une matrise complte des gestes
techniques en mme temps quune connaissance des installations et des parcours de la
brigade, les CEV sont systmatiquement issus des quipes de terrain : ils sont toujours
danciens agents de la brigade sur laquelle ils exercent.
Plac sous la responsabilit directe du DPx (qui est le premier cadre de la ligne hirarchique
et qui encadre plusieurs brigades, donc plusieurs CEV), le CEV a pour mission principale la
maintenance et la surveillance des installations 1. Il participe certes aux oprations de
production, mais il a surtout pour tche spcifique d assurer le commandement
oprationnel des agents . Enfin, tant de fait lagent le plus expriment ou le plus
comptent techniquement, il doit, sur le terrain, suivre leur comportement , et leur
transmet son savoir-faire .
Ds la prsentation du poste semble ainsi se faire jour toute lambigit ou la difficult du

positionnement du CEV : sans position de cadre, il est nanmoins celui qui, sur le terrain,
dirige et encadre les agents, non seulement dans une position de commandement, mais
galement dans une position de rfrent. Mais cest surtout sur le plan oprationnel que sa
position se rvle la plus dlicate : en tant que rfrent technique, mais surtout en tant que
meilleur connaisseur de son parcours, il en tait historiquement le responsable ; la mise
en place des DPx et surtout la rarfaction progressive des ressources en effectif comptent
ont cependant peu peu rendu cette responsabilit impossible tenir.
1
SNCF Infra, Fiche synthse emploi, Technicien de production Voie .

Aptis 24/10/2014 122
4.3.1. DES CEV DEPOSSEDES DE LEUR PARCOURS
Survenue au dbut des annes 2000, la mise en place des DPx a t transverse toute
lentreprise SNCF. Elle consistait lpoque uniformiser les structures dencadrement en
imposant toutes les activits ou mtiers le mme profil et les mmes attributions pour la
premire ligne hirarchique. Il ne nous appartient en aucune faon de prtendre faire ici le
bilan ou la critique dune rforme de cette ampleur. Force est cependant de constater que,
dix ans aprs, celle-ci a eu, sur les modes dorganisation des activits Voie, des consquences
dterminantes qui navaient sans doute pas t anticipes lpoque.
Les anciens CEV et leur parcours

La fonction de CEV est une fonction relativement ancienne la Voie : elle est historiquement
lie au dcoupage du rseau en petits secteurs ou en petits primtres ; sur chacun deux, il
sagissait de pouvoir dsigner un rfrent, un agent responsable qui, techniquement et
oprationnellement devait pouvoir tre en mesure de rpondre de ce qui tait fait ou faire
sur ce primtre, sur ce parcours. Chaque parcours devait avoir son CEV et chaque CEV se
trouvait responsable de son parcours.
La fonction de CEV constituait ainsi la pierre angulaire dune conception de la scurit qui
reposait sur la connaissance et la matrise dun parcours, de ses besoins de maintenance, des
oprations ralises, des conditions de sa surveillance.
A lpoque, un CEV ctait quelquun, il tait reconnu de tous (Agent).
Cest cette conception que larrive des DPx a totalement transforme : en passant du
parcours au secteur, on a certes agrandi lchelle, mais on a surtout rendu impossible la
matrise effective de la maintenance sur un primtre ; en transfrant la responsabilit du
CEV au DPx, on a en outre loign lexercice de la responsabilit de la connaissance du
terrain.
Des CEV mis lcart

Le plus souvent occup par un jeune cadre rcemment embauch1, le DPx est assist par
deux appuis, un TA (Technicien dAppui) et un TO (Technicien Oprationnel) et dirige avec
eux lensemble du secteur de production. Organiss lchelle de ce secteur de
production lensemble des programmes de maintenance prventive est ainsi gr par ces
trois encadrants qui, formellement nont pas y associer les CEV. Bass au niveau de leur
brigade, les CEV sont dabord matriellement loigns de ce centre de dcision. A titre
dexemple, sur le secteur de Brtigny, les encadrants du secteur ont leurs btiments situs
entre le Poste A et les quais de la gare (face la traverse o a eu lieu le draillement),
tandis que les deux brigades de Brtigny ont leur btiment respectif situs de part et dautre
de la gare, mais distants de plusieurs centaines de mtres (les btiments de la brigade 1 sont
ainsi situs plus d1,5 km de ceux du secteur).
Mais avec la mise en place des DPx, les CEV ont surtout t mis lcart des
principales dcisions : comme nous le verrons2, sur son secteur, le DPx est le seul
vritable dcideur. De son ct, sil commande bien les agents sur le terrain, le CEV nest
en fait plus quun excutant dun programme de maintenance qui a t ralis et qui est gr
1
Le poste nest cependant pas ferm aux agents de matrise issus du terrain ; ce profil est juste beaucoup plus
rare. A titre dillustration sur lISOF, 7 des 8 DPx-Voie sont des jeunes cadres. Voir ci-dessous notre
Chapitre 5.
2

Aptis 24/10/2014 123
sans lui : il na de prise ni sur lordre et la priorit des diffrents chantiers ou interventions ni
sur le dimensionnement de ceux-ci (notamment en termes de nombre dagents). Le DPx
nest, en effet, en aucune faon tenu dassocier le CEV ses dcisions de programmation ou
mme ses dcisions frquentes de dprogrammation.
Il est frappant de constater que, dans les faits, il arrive bien sr que les relations entre le DPx
et ses CEV soient bien plus troites que ne le suppose le schma dorganisation : le plus
souvent, les DPx ne mettent pas longtemps comprendre tout le profit quils ont
sappuyer sur les CEV, sur leurs comptences techniques et sur leur connaissance du
parcours. Deux exemples permettent dillustrer la ncessit de cette collaboration :
- Lorsquil sagit de dimensionner une quipe pour une intervention peu courante, il nest
pas rare que le jeune DPx ne soit pas en mesure danticiper le nombre dagents
ncessaires sa ralisation ; fort de son exprience ancienne, le CEV est ici
potentiellement dune aide prcieuse.
- De la mme manire lorsquil sagit de dimensionner des annonceurs pour un chantier
sur une zone du parcours quil ne connat pas, la connaissance prcise quen a le CEV
(prsence de courbes ou dobstacles gnant la visibilit, vitesse de circulation des trains)
est nouveau incontournable.
Dans chacun de ces cas, le TA ou le TO sont certes des appuis qui ont aussi pour rle
dappuyer le DPx sur ce type de dcision. Mais on ne saurait contester la richesse et la
prcision des informations quen loccurrence le CEV peut apporter. Trs concrtement,
nous avons pourtant constat que sur le terrain, dans prs de la moiti des brigades, les CEV
ne participent pas aux runions hebdomadaires de programmation que le DPx met en place.
Cela tient certes sans doute autant linexprience de certains DPx qu lusure de certains
CEV, mais la place cruciale que tient cette collaboration dans la bonne ralisation de la
maintenance ne saurait ntre garantie que par les alas des relations interpersonnelles.
Le problme vient en effet de plus loin : cest en fait lorganisation elle-mme qui a peu peu
cart les CEV de toute implication dans les dcisions de maintenance et, par l, de toute
responsabilit relle.
Cest bien beau de dire quon commande ou quon est chef dquipe, mais en fait on est devenus des
agents comme les autres (CEV).
Un CEV cest devenu un agent comme les autres, il donne juste les informations aux autres parce
que cest lui qui a le portable de la brigade (CEV).
Lanalyse compare des prescriptions du DPx et du CEV permet de prendre la mesure de la

rpartition des rles telle que la pose lorganisation : l o le Technicien de Production
(TP)1 ne fait qu assurer sur un secteur gographique, des missions de maintenance et de
surveillance des installations , le DPx est identifi comme un acteur cl du dispositif de
management de la scurit, des hommes et de la production ; l o le CEV-TP se retrouve
littralement priv de toute responsabilit (il assure des missions, sur un secteur), le DPx
est le garant sur son secteur, de la qualit des contrles techniques caractre systmatique des
installations voies ; il est responsable, sur son secteur, de la performance et de la qualit des
oprations de maintenance .
Le CEV nest plus responsable de son parcours et, a, personne ne sest rendu compte des
consquences que a pouvait avoir (Agent).
On a retir toutes les responsabilits des CEV pour les donner au DPx (Agent).
1
Lexpression chef dquipe na t conserve au travers du trigramme CEV que dans la nomenclature
des classifications ; dans les textes de prescription proprement dits elle a disparu.

Aptis 24/10/2014 124
Pour moi je nai pas limpression dtre responsable de mon parcours. La question cest : est-ce le
DPx qui a pris cette responsabilit aujourdhui ? Sans doute, mais pas sr quon obtienne les mmes
choses au bout (Agent CEV).
De faon paradoxale, lorganisation fait en effet peser lentiret de la responsabilit sur un

agent qui, pour tre cadre, nen est pas moins assez mal plac pour lassumer.
Des CEV comme ignors par lorganisation

Le second signe de cette mconnaissance du rle du CEV dans la bonne ralisation de la
maintenance est la place que lui rserve lorganisation dans son dimensionnement. En effet,
contrairement, par exemple, aux postes de TA ou de TO, il nexiste aucune prescription
quant au nombre de CEV ncessaires au bon fonctionnement dune brigade. Certes, il est
traditionnellement suppos que chaque brigade, chaque quipe doit au moins avoir un
chef , mais dans les faits les situations semblent si variables quaucune rgle dorganisation
ne semble prsider la prsence des CEV. Interroge par nous sur cette question, la
Direction de lInfra a confirm quil ny avait pas de dimensionnement prescrit : cest en
quelque sorte lUnit ou lEtablissement dadapter son dimensionnement ses besoins.
Mais dans un contexte deffectifs en baisse et de recrutements restreints, cette absence de
prescription laisse place des situations trs dsquilibres, voire dans certains cas
dfaillantes.
Ainsi sur lISOF, la rpartition des CEV ne semble gure rpondre de quelconques
critres : alors que le nombre dagents est peu prs quivalent sur les deux entits, PAI et
EVO (respectivement 117 et 112 agents), alors que chacune de ces deux entits comporte
11 brigades, on dnombre 21 CEV (ou CEVP cest--dire CEV Principal) sur PAI contre
seulement 13 sur EVO. Certaines brigades sur PAI ont donc jusqu trois CEV tandis que sur
EVO, la plupart des brigades nont plus quun seul CEV.
Le fait de disposer de deux CEV au sein dune brigade est pourtant loin de constituer un
luxe inutile ; cest au contraire, du point de vue de la qualit du travail, une double garantie,
en particulier lorsque, comme cest le cas sur la plupart des brigades de lISOF, le travail de
nuit est important. En effet la prsence de deux CEV leur permet dassurer une prsence
quasi-systmatique sur la plupart des chantiers ou travaux importants : non seulement sur
ces chantiers la qualit du travail est ainsi mieux encadre ou plus assure, mais surtout les
CEV (et avec eux lensemble de la brigade) ont accs ainsi lensemble des informations
relatives leur secteur. Ajoutons quen cas dabsence ou de dpart de lun des deux, la
prsence de deux CEV garantit une certaine continuit de cet encadrement de proximit. Il
y a peu, lune des brigades de lISOF sest ainsi retrouve sans CEV et donc en grande
difficult pendant prs dun an sans que lEtablissement ne juge apparemment utile de
pourvoir son remplacement : on navait tout simplement pas de candidat aurait argu la
Direction.
Comme pour les agents, les effectifs de CEV se sont donc fortement rduits ces dernires
annes. La brigade de Brtigny est elle-mme emblmatique de ce point de vue ; il y a 4 ans,
en 2010, ils taient 3 CEV pour encadrer la brigade 1. Jusquau printemps 2014 nous
lavons constat au cours mme de notre intervention ils taient deux ; mais depuis le
dpart en retraite de lun deux, il ne reste plus quun CEV. Lors du dpart de 2010, le
remplacement ntait pas prvu ; pour le plus rcent, il na pas du tout t anticip, si bien
quaujourdhui, malgr sa volont de procder au remplacement, la Direction se trouve
nouveau devant une absence de candidat.

Aptis 24/10/2014 125
Des remplacements non assurs, des dparts pas anticips, des brigades quon laisse
travailler sans CEV : tout se passe bel et bien comme si le CEV ntait au mieux considr
que comme un bon technicien, plus expriment que les autres, mais sans responsabilit
particulire. Comme nous lont rsum certains agents, les CEV ont ainsi t comme
dpossds de leur parcours par larrive des DPx ; or, en termes de motivation, de sens
du travail et terme de qualit et de rigueur de la maintenance, cest lensemble du
systme qui sen trouve trs affaibli.
4.3.1. DES CONSEQUENCES EN TERMES DE SECURITE

La situation que nous venons de dcrire ne se limite pas de supposs manquements de
lorganisation ; elle a aussi des consquences trs concrtes sur le terrain, non seulement
dans le positionnement et lengagement des CEV, mais galement dans les relations souvent
tendues qui se font jour entre DPx et CEV.
Un double manque de reconnaissance

Le premier effet de la dpossession dcrite ci-dessus est de placer les CEV dans une
situation qui, de la dfiance au retrait, risque de dgrader durablement leur collaboration
avec le DPx, voire avec lorganisation dans son ensemble.
Nous lavons vu, en imposant le DPx la tte dun secteur ou dune srie de plusieurs
parcours et donc de plusieurs CEV, mais surtout en mettant lcart les CEV eux-mmes,
lorganisation a, en quelque sorte, ignor le rle crucial que devaient jouer ces derniers dans
la bonne tenue des installations et, par l, dans la prvention. Mais du point de vue des CEV,
cette situation se traduit de faon proccupante par un manque notable de reconnaissance.
Or, si elles sexpriment parfois sous la forme dun vague sentiment dinjustice, les attentes
des salaris quels quils soient en termes de reconnaissance sont en fait de puissants
vecteurs de mal-tre au travail.
Cest Christophe Dejours1 qui a le premier mis en vidence cette dimension symbolique de
toute relation de travail : rappelant que le travail est avant tout le lieu dun change et dun
rapport social, ce dernier montre que tout salari attend de sa contribution lentreprise
une rtribution . Mais, celle-ci ne se limite pas une dimension matrielle, cest--dire au
salaire (et autres primes, avancements ou avantages), car ce serait nier la dimension
prcisment humaine ou sociale du travail. La rtribution attendue par le salari, celle qui ne
peut figurer sur aucun contrat, mais que nanmoins il attend comme un d, est donc
fondamentalement de nature symbolique2 :
En change de leurs efforts, des risques quils prennent, de lintelligence quils mettent en uvre, de
la souffrance quimplique la confrontation lorganisation du travail et aux rapports sociaux de travail,
les agents attendent essentiellement une reconnaissance3 .
Or, si cette reconnaissance est bien un puissant vecteur de dveloppement et dengagement

au travail, son absence ou le sentiment de son manque a le plus souvent des effets
1
Professeur de psychologie au Conservatoire national des arts et mtiers (Cnam). Voir notamment
C. Dejours, Travail et usure mentale, Bayard, Paris (dition augmente), 2000.
2
Ibid., p.221.
3
Christophe Dejours, Coopration et construction de lidentit en situation de travail , Futur antrieur, n16,
1993.

Aptis 24/10/2014 126
psychiques nfastes qui marquent la motivation des salaris concerns et dgradent leurs
relations de travail. La position de la fonction de CEV dans lorganisation place aujourdhui
beaucoup dentre eux dans cette situation.
En effet, interrogs sur leur mtier, les CEV en viennent souvent exprimer malgr eux ce
manque de reconnaissance ; et celui-ci se comprend deux niveaux :
Le manque de reconnaissance est dabord le fait dune perte de pouvoir. Privs de pouvoir
par des DPx plus jeunes et moins expriments queux, les CEV ont le sentiment dtre
encadrs sur un mode illgitime : engags sur le terrain ils sont sous la tutelle dun agent
qui y passe moins de temps queux et qui, fort de perspectives de carrires quils nont
plus, ne restera gure que deux ou trois ans sur le secteur. A la Voie, celui qui commande
nest pas celui qui sait ; celui qui programme ou organise nest pas celui qui connat le
parcours ou les installations.
Cest le DPx qui dcide, mme quand il nous consulte. En fait cest toujours lui qui dcide (CEV).
Les DPx changent, mais le schma reste le mme ; il y a longtemps que nous on na plus la main
sur grand chose (CEV).
Nous on nous demande dtre responsables, mais on ne dcide de rien et on change de patron
tous les 3 ans et chaque fois on nous met un gars qui ne connait rien au parcours et qui il va
nouveau falloir tout expliquer pour quil commande mieux (CEV).
Lexemple de la runion de programme a ici souvent t cite en exemple par nos

interlocuteurs : consistant (le vendredi ou le lundi) en un rendez-vous hebdomadaire des
encadrants du secteur (DPx, TO, TA), cette runion permet de finaliser et de formaliser
le programme de lorganisation des chantiers de la semaine venir. Ces runions avaient
dj lieu lpoque des CDT, mais larrive des DPx en a comme invers la logique :
A lpoque des chefs dunit, le CEV tait responsable de son parcours et il venait aux runions
avec son programme pour son parcours ; il disait ce quil y avait besoin de faire et on lcoutait.
Aujourdhui, cest le DPx qui arrive avec un programme et, dans le meilleur des cas, quand le CEV est
invit, on lui dit ce quil a faire (Agent).
Quand le CEV faisait la programmation, il connaissait le boulot, les agents, leurs comptences, qui
sait faire quoi (Agent).
Le manque de reconnaissance est en outre nourri sur le terrain des comptences ou du

mtier lui-mme. Que le sentiment soit juste ou non, ils ont souvent limpression que
lexprience accumule autant que les connaissances acquises ne sont pas utilises
leur juste valeur ou bon escient ; quil sagisse de la formation des jeunes embauchs
quils nont souvent pas le temps de vraiment prendre en charge ou de certaines dcisions
de maintenance prises dans lurgence sans eux, cest une certaine incomprhension qui les
gagne parfois.
A passer des heures regarder bosser les sous-traitants, on se dit quon ne sert plus grand-
chose ; cest bizarre dire mais en fait je ne travaille plus trop sur les voies (CEV).
Comme lont largement montr les rcents dveloppements de la psychologie du travail, ce

manque de reconnaissance peut se rvler comme un puissant facteur de dsquilibre, en
termes destime de soi, didentit professionnelle ou dengagement dans le travail. Dans le
cas des CEV, les deux dimensions releves ci-dessus sont sans doute en partie compenses
par la reconnaissance importante que leur renvoient les agents de leurs quipes :
reconnaissance de leurs comptences autant que de leur positionnement ; pour les agents de
la brigade, le CEV est la fois le chef dquipe, le rfrent technique et professionnel, en
mme temps que celui qui, nayant aucun pouvoir, nest pas responsable de la situation
dgrade de leur univers professionnel ou de leur organisation de travail.

Aptis 24/10/2014 127
Dfiance, rapport de forces et dficit de collaboration
Ainsi, plus que par des symptmes individuels de souffrance ou de mal-tre au travail, le
double manque de reconnaissance des CEV se traduit le plus souvent par des formes de
dsengagement et de dmotivation, allant parfois jusquau retrait et qui, dans certains cas,
marquent les quipes elles-mmes.
Cette dmotivation se traduit galement souvent par des rapports trs tendus avec le DPx,
en particulier dans les premiers temps de sa prise de poste. En effet, si comme nous lavons
vu, on constate parfois sur certains secteurs quavec le temps le DPX parvient tablir des
formes de collaboration troite avec ses CEV, cela reste lexception et, surtout, cela prend
du temps : ses dbuts, ce que le DPx dcouvre, ce sont plutt des formes de dfiance,
voire des rapports de force.
Quand jai commenc, les agents me testaient, surtout les CEV ; ils se demandaient ce que je valais,
ce que je savais. Ils voulaient aussi me montrer que je ntais pas le bienvenu, quils pouvaient se
dbrouiller sans moi (Encadrant).
Au dbut, cest dur. Il faut les comprendre : on est bien form, mais je men rends compte
maintenant, quand jai pris le poste [de DPx], je ne savais pas grand-chose (Encadrant)
Or, dans une relation hirarchique, cette situation de dfiance, surtout si elle tire son origine
dun lourd manque de reconnaissance, a des consquences notamment sur les conditions de
collaboration entre lencadrant et ses quipes. Et dans une activit comme la Voie dont les
enjeux de scurit sont importants, la potentielle dgradation de ces conditions de
collaboration peut avoir des consquences importantes en termes de scurit.
Deux aspects de cette relation nous paraissent ainsi de nature illustrer les potentielles
consquences de ces dfauts de collaboration : dune part, les modalits dchange des
informations entre DPx et CEV et, dautre part, les conditions de la surveillance conjointe
des installations.
Le fait de disposer de lensemble des informations, ou de disposer dinformations prcises

et claires est une des conditions majeures de la russite de la maintenance ; or, lenjeu est
ici double sens :
- Le DPx attend de son ou de ses CEV, des informations prcises sur ltat des
installations, sur les ventuels besoins inopins de maintenance reprs sur le terrain.
Mal inform, insuffisamment inform ou inform trop tard, lencadrant quest le DPx
risque de prendre des dcisions inappropries.
Le CEV, cest les yeux du DPx : sil est coup du CEV, le DPx est comme aveugle sur son
secteur (Agent).
- Le CEV attend quant lui des informations sur les interventions et autres travaux
venir ainsi que sur celles et ceux qui ont t raliss sur son parcours. Insuffisamment
inform ou inform par de simples rumeurs (les rcits des agents, les rumeurs
diverses, radio ballast , comme le disent les agents) et la tentation du retrait ou du
dsengagement devient plus forte, plus lgitime en un sens.
Selon le DPx on a plus ou moins dinfos, mais sur le fond on ne sait pas ce qui se passe sur
notre parcours (CEV).
Nous on fait remonter des choses, mais le DPx, il les garde sous le coude, on ne sait pas ce
quil en fait Alors on se lasse (CEV).

Aptis 24/10/2014 128
La seconde illustration est en quelque sorte une consquence de cette rcurrente
situation de dsinformation du CEV ; elle porte sur la ncessaire collaboration entre CEV
et DPx en matire de surveillance des installations.
En effet, si lessentiel des tournes de surveillance est ralis par les CEV et leurs agents1,
le cycle des tournes prvoit, depuis quelques annes, quune tourne-dirigeant (le plus
souvent assure par le DPx) remplace lune des tournes-agents. Au-del des outils et des
prescriptions en la matire sur lesquels nous reviendrons2, il convient de faire remarquer
ds prsent combien un tel dispositif, crucial en matire de scurit, suppose une
confiance et une collaboration parfaite entre les DPx et le CEV. Or, ces conditions
reposent essentiellement sur la qualit des informations changes entre les deux,
dautant que deux obstacles au moins risquent demble de la dgrader :
- Dune part, la sparation physique entre la brigade et le secteur, sur laquelle nous
avons dj attir lattention : il parat crucial quen ce qui concerne la surveillance, les
changes entre CEV et DPx aient lieu de vive voix ; or, aujourdhui, rien ne le
garantit.
- Dautre part, lintervention rcurrente de sous-traitants (prestataires externes ou
Infralogs), que nous avons galement dj souligne. Elle est ici un important facteur
de risque dans la mesure o rien nest prvu pour garantir linformation du CEV lors
de telles interventions. Or, la ralisation de la tourne suppose bien une
connaissance approfondie du parcours, celle-ci se trouve largement mise mal si lon
ignore les interventions rcentes qui sy sont droules en particulier lorsquil sagit
doprations de maintenance systmatique (comme une Famille B).
Quand un sous-traitant intervient, si on nest pas l au moment o a a lieu, on nest pas au
courant (Agent).
Surveiller, a suppose quon connait le parcours et quon sait ce qui sy fait, comment et par
qui. Aujourdhui non seulement on ne fait pas les Familles B nous-mmes3, mais on nest mme
pas au courant quand elles sont faites (Agent).
Anodines en apparence, de telles situations installent en fait dans la dure les attitudes de
dfiance et les rapports de force dcrits plus haut. Le manque de reconnaissance des CEV
qui, longtemps constituaient la cheville ouvrire en mme temps que le pivot de la scurit
oprationnelle sur le terrain, se rvle donc de ce point de vue comme un important facteur
de risque.
En dresponsabilisant les CEV, en ignorant bien des gards leur rle pourtant
crucial, lorganisation du travail mise en place depuis des annes a ainsi dgrad
les conditions de collaboration entre eux et lencadrement de secteur ; et ce
faisant, elle a sans doute durablement affaibli une composante importante de la
scurit oprationnelle.
1
Mais il faut a minima tre mainteneur de linfrastructure (ATEN) pour conduire une tourne. Sur les
habilitations, voir ci-dessus notre Chapitre 3 (3.2.4).
2
Cette dimension a en effet une place importante dans lanalyse de lanalyse de laccident : voir ci-dessous
notre Chapitre 7 (7.3.4).
3
Daprs lencadrement, 40% environ des Familles B sont ralises par lInfralog.

Aptis 24/10/2014 129
Chapitre 5
Le DPx : une responsabilit de dirigeant,
des attributions rduites
Comme dans dautres activits, la fonction de DPx dirigeant de proximit est une
fonction centrale dans lorganisation du travail la Voie. Exigeante, la fonction suppose la
fois une bonne matrise des dimensions techniques du mtier de mainteneur de la Voie ainsi
que dimportantes comptences managriales et de gestion.
Inexpriment au moment de sa prise de poste, le DPx doit donc acqurir la matrise de sa

fonction par sa monte en comptences. Toutefois, ltat dgrad de lorganisation, sur
EVO, entrave latteinte de cet objectif. Formellement dirigeant, le DPx est souvent mis en
difficult pour construire sa lgitimit. En situation critique, sa prise de dcision peut tre
perturbe par des acteurs externes. La trajectoire quil suivra au cours de lexercice de sa
mission prend alors un caractre alatoire.
5.1. Une monte en comptences sous pression

Ds sa prise de fonction et les premiers mois dexercice de ses missions, les conditions de la
monte en comptences du DPx vont dterminer son niveau dappropriation de la fonction.
Tout au long de lexercice de son activit dencadrant, chaque DPx sefforce datteindre un
niveau de comptences suffisant ; or, la russite de cette dmarche dpend tout la fois de
dterminants organisationnels et de caractristiques individuelles.
5.1.1. LES MISSIONS DU DPX1

Le DPx est le premier cadre, et premier niveau hirarchique, de la ligne oprationnelle du
mtier de la Voie. Comme tel, il est responsable de la maintenance sur la portion de rseau
correspondant son secteur. Il dispose de deux appuis, un TO (Technicien Oprationnel qui
tient lieu dadjoint) et un TA (Technicien dAppui) et encadre avec eux les quipes Voie de son
secteur. Celles-ci sont rparties en brigades, chaque brigade ayant chacune pour rfrent au
moins un CEV.
Plac sous lautorit dun Dirigeant dUnit Voie (DU ou chef dUP), le DPx doit diriger et
encadrer la maintenance dun secteur, en appliquant les dcisions de la Direction et en les
communiquant son quipe. Le DPx doit exercer sa responsabilit dans la production
(performance, qualit) et la scurit dans les dimensions technique, humaine et de gestion.
Les partenaires fonctionnels du DPx sont notamment : les assistants dUnit, les assistants
techniques et les spcialistes des Ples dappui de lEtablissement, les autres DPx, les
correspondants techniques et les experts (TP, DMR).
Le DPx doit enfin tre disponible pour encadrer son quipe, y compris, la nuit, le week-
end ou les jours fris et lors de lastreinte.
1
Descriptif Emploi Repre - Infrastructure Dirigeant de proximit Voie (ER n429 Version 1 2011).

Aptis 24/10/2014 130
Principales caractristiques des missions et responsabilits du DPx-Voie
sur son secteur
Situ au 1er niveau de la ligne hirarchique.
Manager de la scurit, des hommes et de la production quil doit optimiser.
Garant de la qualit des contrles techniques caractre systmatique des installations voies. Il doit
sassurer de la qualit des oprations ralises : respect des rgles techniques, des procdures de
scurit, des dlais et des cots.
Responsable de la performance et de la qualit des oprations de maintenance ralises sur les
installations1.
Participe la veille et la modification des Ouvrages dArt (OA) et Ouvrages en Terre (OT).
Porteur, auprs des agents, des politiques de lEntreprise et de leur mise en uvre sur le terrain, le DPx
a un rle primordial dans les processus de communication.
Cette prsentation, issue du Descriptif Emploi Repre, dcrit les comptences requises pour
assurer la fonction de DPx. Cependant, si au moment de sa prise de fonction, le DPx
dispose bien de savoirs dont lacquisition a t valide la fin de sa formation, il doit encore
complter, voire construire ses comptences en situation de travail2.
5.1.2. LES DETERMINANTS INDIVIDUELS DE LA MONTEE EN COMPETENCES :

DES ECARTS PERSISTANTS
Lors de sa prise de fonction, un DPx, sortant de formation, doit encore adapter ses
comptences et en construire de nouvelles en situation de travail. Ses caractristiques
individuelles constituent des ressources pour atteindre ce but.
Profils requis pour suivre la formation DPx3

La formation la fonction de DPx est accessible des candidats internes ou externes la
SNCF. Les profils des candidats se rpartissent en 3 catgories de formation initiale : EV 7,
EV9, Attach-Cadre.
Les candidats internes, issus du cursus EV7, doivent avoir russi le dispositif daccs au
cursus EV9 (spcialit Voie) ou daccs la qualification E. Les candidats externes doivent
tre dtenteurs dun BAC +2 ou +3 (BTS, DUT ou Licence Pro4) les EV 9 ou dun BAC
+5 (Master ou cole dingnieurs5) Attachs-Cadres.
Formation dorigine et profil individuel

Le profil individuel dun candidat nest pas rductible la catgorie associe sa formation
initiale. En effet, chaque individu a pu, au cours de son parcours antrieur, acqurir diffrents
savoirs favorisant le dveloppement des comptences attendues. La diversit des parcours
individuels se distingue du caractre systmatique dun niveau de savoir, tel quil est
recherch par une formation.
Plusieurs diffrenciations se sont opres entre les candidats en fonction de leur parcours en
amont de la formation de DPx. On constate ainsi des carts significatifs entre les profils ; ils
1
Installations : Voie, appareils de voie, passages niveaux, abords, systmes de drainage, etc.
2
Une analyse des comptences requises pour raliser ces missions est prsente par la suite (5.2.1).
3
Daprs la Fiche synthse emploi Le Dirigeant de proximit voie (Infra Ressources Humaines).
4
Dans les spcialits du gnie mcanique, du gnie civil, des travaux publics ou de la maintenance.
5
Dans les mmes spcialits que pour le BAC +2.

Aptis 24/10/2014 131
portent sur la pratique du mtier de la Voie, la nature des connaissances techniques
dtenues ou les capacits dacquisition des connaissances et danalyse.
Deux autres dterminants individuels de la monte en comptences peuvent tre cits. Leur
dtection est lun des objectifs du recrutement des candidats la fonction :
- limplication systmatiquement constate de chaque DPx (comme nous le verrons par la
suite, le recrutement est efficace sur ce point) ;
- le potentiel managrial dont la ralisation en situation de travail sera analyse par la
suite (5.2.2).
Au-del de la gnralit propre lun des trois parcours (EV7, EV9, Attach-Cadre), une
exprience professionnelle dans lorganisation et la pratique de chantiers, ayant prcd la
formation de DPx, permet un Attach-TS ou un Attach-Cadre de complter ses savoirs
dans ce domaine. Dans ce cas, son profil individuel est efficacement complt dans le
domaine pratique. Cependant, ce cas de figure est rare.
Des carts qui perdurent aprs la formation

Dans le but de rduire les carts prexistants entre les candidats, la formation du DPx
seffectue par modules en tenant compte du parcours professionnel antrieur .
- Un candidat interne issu du cursus EV7 reoit une formation centre sur le management
en complment de ses connaissances techniques spcifiques la Voie dans le cadre du
cursus EV9.
- Un Attach-TS (ATS - bac+2), doit suivre le parcours EV9, compos dune premire
partie durant 12 mois (allers-retours entre le centre de formation et le terrain), dune
deuxime partie durant 36 mois pour la pratique de la fonction de TO en Ple. Une
troisime partie, constitue par une formation Encadrement des Etablissements (EDE),
durant 6 mois lui permet daccder la fonction de DPx.
- Un Attach-Cadre (ATC - ingnieur, Master) doit suivre une formation dune dure de
10 mois qui est valide par une certification.
Les connaissances acqurir par le DPx, au cours de sa formation, se rpartissent en

plusieurs domaines :
- lorganisation du management de la scurit ;
- les techniques de formation destination de lquipe ;
- les techniques de management ;
- la politique et la stratgie de lentreprise ;
- les outils informatiques.
Le lissage des savoirs, vis au moyen dune formation par modules, concerne les
connaissances (techniques, organisation, management), mais peu les savoir-faire : ceux-ci ne
peuvent sacqurir quau cours dune pratique rpte du mtier combine la
confrontation des situations variables. Un cart prexistant, dans ce domaine, nest donc
pas rduit par la formation du DPx. Et comme nous le verrons1, un tel cart est remarquable
par ses consquences sur la trajectoire du DPx.
Concernant les candidats issus du cursus EV7, cet ancrage est assur par une mise en
pratique des connaissances acquises pendant plusieurs annes au sein de lquipe Voie. Ce
parcours leur a permis dtre confronts une diversit de situations (courantes, rares,
1
Ce point sera dtaill dans la partie 5.4.2.

Aptis 24/10/2014 132
problmatiques). Or, cest partir de cette exprience de confrontation une diversit
de situations et notamment de la confrontation de points de vue avec ses collgues
quun agent en situation est conduit rflchir la porte et la limite de ses connaissances
devant la varit des situations rencontres. Par une pratique rpte notamment des
gestes du mtier , des savoir-faire ont ainsi pu tre incorpors, des manires de travailler
en confiance et propres susciter la confiance vis--vis des collgues, des comptences ayant
une porte oprationnelle, ont t construites en situation de travail.
Un tel cart nest pas rductible par une formation principalement base sur une acquisition
de connaissances. Il consacre des niveaux diffrents dancrage dans le mtier entre DPx au
moment de leur prise de fonction.
Diffrents niveaux dancrage dans la pratique du mtier

Niveaux de Equipes Contrle Encadrement des Etablissements (EDE)
qualification dentretien technique Equipement
D1 CEV
CEVP
D2
EV7
Attach-Cadre
Attach-TS
Agent issu du (master ou
KV (bac+2
cursus EV7 cole
ou +3)
dingnieurs)
E1 Accs EV91
+ Modules de Cursus EV9 Formation
formation au avec examen Attach-Cadre
management, 2me partie EV9 avec certification
OA, etc.
E2 KVP CDT / DPx CDT / DPx CDT / DPx
Formation daccs
Cursus qualif. E Cursus qualif. E Cursus qualif. E
la qualification E
F1 CDTP CDTP CDTP
F2 / G Assistant dunit Infra maintenance
Ancrage dans le mtier confirmer (sauf

Ancrage dans le mtier confirm
exprience antrieure spcifique, mais rare)
Plus largement, trois carts significatifs perdurent aprs la formation du DPx. Ils concernent
notamment :
- la pratique du mtier de la Voie (caractristique de lagent issu du cursus EV7) ;
- la nature des connaissances techniques : thoriques (caractristique de lAttach-Cadre
ou de lAttach-TS) ou bien spcifiques la Voie et oprationnelles (caractristique de
lagent issu du cursus EV7) ;
- les capacits importantes dacquisition des connaissances et danalyse (caractristique de
lAttach-Cadre).
Ces carts gnrent des bases de comptences diffrencies (en tant que ressources
individuelles) pour la construction, par chaque DPx, des comptences requises pour
matriser sa fonction.
1
Ou ayant russi le dispositif daccs la qualification E et au-del.

Aptis 24/10/2014 133
La monte en comptences du DPx rsulte de linteraction entre les caractristiques de son
profil individuel et les conditions de sa prise de fonction que nous allons maintenant
examiner.
5.1.3. UN HERITAGE ORGANISATIONNEL CRITIQUE

La prise de fonction du DPx le conduit endosser un hritage organisationnel. Celui-ci sest
constitu prcdemment son arrive tant au niveau de son secteur (comme objet de sa
fonction) quau niveau de lEtablissement (comme environnement de sa fonction). Les
insuffisances de cet hritage organisationnel augmentent la complexit des missions du DPx.
En consquence, cet hritage organisationnel, marqu par le travail dans lurgence, pse
fortement sur la monte en comptences du DPx.
Avant danalyser les symptmes dun hritage organisationnel critique EVO, il est
ncessaire de prciser que la complexit spcifique la nature des missions du DPx
sactualise en interaction avec lenvironnement de la fonction propre EVO. En termes
dobjectifs, produire la maintenance attendue, afin de garantir la rgularit en scurit
ferroviaire, ncessite de matriser ensemble les dimensions technique, humaine,
organisationnelle et gestionnaire de la fonction.
Une banalisation du travail dans lurgence

Au-del de la complexit propre la mission, doit tre considr lhritage organisationnel
endoss par le DPx son arrive. Cet hritage est form par le bilan de la gestion
prcdemment ralise sur lEtablissement : retard de maintenance, tat de lquipe de
secteur (comptences, implication) recevant son nouveau DPx, tat de lorganisation.
Ltat dgrad du rseau gnre des alas qui ncessitent des interventions pour rcuprer
les anomalies et qui rendent leur programmation instable. La production dans les dlais
attendus1 dclenche des squences rptes de travail dans lurgence. Notamment lorsque
lquipe Voie doit rcuprer, dans un dlai limit, plusieurs anomalies avec un effectif
comptent rduit.
Les secteurs de Brtigny, de Massy et de Juvisy, connaissant une densit de circulations

particulirement forte (niveau trs lev de sollicitations des installations), ils sont
particulirement exposs la survenue dalas multiples. Mme si des squences de travail
un rythme normal alternent avec des squences de travail dans lurgence, leur rptition
produit une saturation durable des capacits dabsorption des tches de lquipe
de secteur, de ses capacits danalyse, dorganisation et de production. Dans la
dure, cette saturation sest traduite par une banalisation du travail dans lurgence.
Une complexit des missions augmente par une dformation de lorganisation

Les effets de la banalisation du travail dans lurgence, du fait de linterdpendance des
fonctions, remontent le long de la ligne oprationnelle et se diffusent vers les fonctions
dappui. Ils induisent des contraintes supplmentaires, au regard des missions de chacun, qui
alimentent, leur tour, une saturation durable des capacits de lquipe dEtablissement.
1
Dlais visant prserver la scurit et la rgularit des circulations.

Aptis 24/10/2014 134
Cette pression, exerce durablement, aux diffrents niveaux de lEtablissement, a dform
lorganisation et les reprsentations construites dans le cadre de celle-ci. En effet, comme
lexplique Franois Daniellou, la situation dtermine la reprsentation que le salari se fait
du travail accomplir1. Les quipes guident leur activit de travail au moyen de ces
reprsentations ; en consquence, les pratiques auxquelles elles ont recours pour atteindre
les objectifs, ont aussi subi une dformation.
Nous avons ainsi identifi quatre symptmes de la dformation de lorganisation, des

reprsentations et des pratiques de mtier.
1. Une reprsentation dforme des objectifs atteindre

Le retard de maintenance est la cause dune fragilit chronique de certaines installations qui
ne peut tre rcupre que par une rgnration. En attendant celle-ci, se banalise la
frquence dun passage rpt de la valeur dobjectif (VO)2 la valeur dalerte (VA), la
valeur dintervention (VI), puis la valeur de ralentissement (VR).
Concernant les installations vieillissantes, prsentes sur une partie significative du rseau, la
valeur dobjectif (VO) na plus de valeur dans le temps puisquelle est rapidement dgrade.
La hirarchie, bien tablie, des valeurs dans la prescription nest plus praticable sur certaines
installations vieillissantes. Par exemple, le calage manuel dun nivellement peut devoir tre
repris quelques jours peine aprs le prcdent. Le serrage de certains joints 3 doit tre
repris dans des dlais comparables.
Le constat que certaines installations ne sont maintenues en tat de circulation quavec

difficult, sest impos et banalis au sein de lquipe dEtablissement sous la rptition dune
ralit quaucune dcision de rgnration pendant des annes nest venue modifier.
Ltat dgrad du rseau associ un effectif comptent rduit pour le maintenir est source
dun accroissement du travail dans lurgence. Sans la perspective dune inversion de cette
tendance lourde, la reprsentation dune maintenance fonde sur une logique
prventive et sur un critre de VO durable propre la culture dorigine de
lInfra sest transforme en une reprsentation de la maintenance rduite sa
dimension corrective et base sur une rfrence de VO temporaire.
La valeur dobjectif (VO) a perdu son statut de rfrence du mtier EVO

Sur les installations vieillissantes, une porosit sest instaure entre les diffrentes valeurs (VO,
VA, VI, VR). Cette porosit est illustre par un glissement acclr vers la VR. La VO a perdu son
statut de valeur de rfrence du mtier, paralllement la maintenance prventive. La VR sy est
substitue paralllement limportance prise par la maintenance corrective4.
De plus, le caractre durable dune VO est la manifestation dun travail de qualit, selon les rgles
du mtier. Cest alors lobjectif de qualit du travail qui perd sa signification oprationnelle au sein
de lquipe dtablissement, pas seulement au sein de lquipe Voie.
1
F. Daniellou, M. Simard et I. Boissires, Facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle, un tat de
lart, in Les Cahiers de la Scurit industrielle, 2010-02, FONCSI, p. 43.
2
Norme de maintenance permettant la circulation dans des conditions normales quand elle est remplie.
3
Joints, constitus par une paire dclisses et des boulons, reliant deux rails ou un rail et un appareil de voie.
4
Voir ci-dessus nos analyses du Chapitre 2 (2.1.3).

Aptis 24/10/2014 135
La dformation de la reprsentation des objectifs (valeur de rfrence dans la production,
dlai de production, qualit de la maintenance ralise, scurit du personnel) est alimente
par la difficult durable les concilier. La production dans le dlai attendu est raliser en
priorit, la qualit du travail et la scurit du personnel tant relgues dans un statut
dgrad.
Au fil du temps, limpratif de la circulation des trains lheure sur un rseau dgrad a
conduit les agents et leurs dirigeants se reprsenter une rgularit des circulations qui
autorise certains compromis avec la scurit ferroviaire (VO instable).
Or, ces reprsentations permettent aux agents de guider leur activit de travail. Leur
dformation, rsultant dune insuffisance organisationnelle, induit des pratiques, leur tour,
dformes par la pression des urgences, applique de manire rpte.
2. Une activit danticipation contrarie par les urgences rptes

Historiquement, la culture du mtier de la Voie de lInfra est fonde sur lanticipation des
anomalies. Jusqu la dcennie 2000, la maintenance prventive systmatique (MPS) a
constitu une composante importante du processus de maintenance. La maintenance
prventive conditionnelle (MPCA, MPCB1) a depuis pris une place centrale dans la
prescription. Au sein dun cadre organisationnel cohrent, lanticipation pouvait rester une
rfrence centrale.
Toutefois, nous avons montr lcart entre la prescription (la reprsentation que se fait la
Direction de lentreprise du travail raliser au travers des IN et dautres prescriptions) et
la ralit du travail effectuer. En effet, un retard de maintenance constat au cours des
annes 20002 a dcentr lactivit de lquipe de secteur (encadrement, quipe Voie) de la
maintenance prventive vers la maintenance corrective en augmentation.
La rfrence culturelle de lInfra, celle dune activit danticipation formalise par une activit
centre sur la maintenance prventive, a t remplace par celle dune maintenance
corrective rythme par les alas. La programmation anticipe moyen terme (rgnration,
maintenance courante) est dstabilise par les urgences de la maintenance corrective au
moment de produire (2.3).
Au niveau oprationnel, la saturation des capacits danalyse, de prise de dcision et de

production de lquipe de secteur lempche danticiper un certain nombre de situations
partir du terrain. Cette perte danticipation a pour effet dalourdir (tches supplmentaires
gnres par les alas) et de complexifier les missions de chacun.
- Lquipe Voie est accapare par des VO restaurer de faon rcurrente sur des
installations vieillissantes.
- Le DPx doit monter en comptences dans des conditions dgrades : effectuer une
analyse technique des multiples dfauts corriger, reprogrammer et rorganiser les
interventions en fonction des alas, apprendre manager dans des conditions de
production dgrades.
1
Voir ci-dessus nos analyses du Chapitre 2 (2.1.3).
2
Notamment par lintermdiaire de lAudit Rivier en 2005 (Voir ci-dessus notre Chapitre 1).

Aptis 24/10/2014 136
3. Une banalisation darbitrages risque
Le travail dans lurgence est ncessit par la prservation de la scurit et de la rgularit
des circulations. Il consiste produire, dans un dlai contraint, avec un effectif rduit. Les
conditions de production sont dautant plus dgrades que le nombre dalas traiter
rapidement ne cesse daugmenter.
Les urgences rptitives sur des installations vieillissantes ont dfait les anciennes habitudes,
la culture de la qualit propre lInfra. Lorsque les agents interviennent dans lurgence, ils
effectuent les oprations permettant de remettre linstallation rapidement aux normes de
scurit. Ils identifient des oprations de consolidation ncessitant un temps supplmentaire
dintervention, mais ils nont pas la possibilit de les raliser. Leur effectif comptent rduit
les contraint couramment intervenir sur dautres priorits (un autre ala, une intervention
repousse afin de raliser celle qui est en cours, etc.)
La saturation des capacits de lquipe Voie empche les agents de revenir consolider les
installations vieillissantes. Lhabitude sinstalle dune remise aux normes de scurit minima
(VO instables). Les agents sont conduits se dsinvestir malgr eux de la qualit de leur
travail. La reprsentation dune circulation sur un rseau couramment situ la
limite des normes de scurit simpose.
Cette nouvelle norme de fonctionnement1 remplace lancienne norme dune installation

systmatiquement consolide aprs une remise aux normes de scurit. Plus largement,
lhabitude de raliser ensemble la production dans le dlai, la qualit et la
scurit du personnel se perd par les impossibilits rptes de les concilier. Elle est
remplace par lhabitude deffectuer, malgr soi, des arbitrages au dtriment de la qualit (au
sens du mtier bien fait ) et de la scurit du personnel (la propre scurit de lagent et
de lencadrement travaillant au bord de la voie).
Ce processus a dstabilis la culture de la qualit de la maintenance et de la

scurit du personnel propre lInfra. Des facteurs de risque pour la scurit des
voyageurs (qualit de la maintenance) et pour la scurit du personnel se sont
banaliss.
4. Une reprsentation dvalorise de lquipe Voie et du DPx

Lurgence a focalis le contenu du travail de lquipe Voie sur des tches rptitives au
dtriment doprations de maintenance formatrices et valorisantes (chapitre 4). Dans un tel
contexte, le DPx nest pas seulement appel animer une quipe2 , il doit de surcrot
grer une perturbation de la dynamique collective de lquipe Voie, dynamique qui doit
sancrer dans la pratique et la construction du mtier. Cette perturbation contribue
rduire les capacits de production de lquipe Voie. Elle favorise un repli de lquipe sur
elle-mme, une distanciation entre le DPx et lquipe Voie qui lui est affecte.
Cette situation complique aussi la construction de la lgitimit de lautorit de chaque DPx

(analyse au 5.2), vis--vis de lquipe de secteur, et notamment vis--vis de lquipe Voie. La
reprsentation de la fonction DPx, qui en rsulte, est dgrade. Dune part, cette
reprsentation dgrade rsulte de lhritage organisationnel ; dautre part, elle est
1
Ce constat fait consensus parmi les cadres et les agents.
2
Descriptif Emploi Repre - Infrastructure Dirigeant de proximit Voie (ER n429 Version 1 2011).

Aptis 24/10/2014 137
alimente en fonction de lefficacit atteinte par le DPx lors de sa monte en comptences1.
Une reprsentation dvalorise de la fonction de DPx illustre un dfaut de soutien de
lorganisation vis--vis de lquipe de secteur. Elle est troitement lie aux difficults de
construction dun management de proximit (5.2.2) par le DPx.
Un effet dentonnoir associ un soutien hirarchique limit

La dformation de lorganisation, objective par ces quatre symptmes, a pour effet
damplifier un effet dentonnoir sexerant sur le DPx.
LEtablissement ISOF est rcepteur des exigences prescrites par les diffrentes Directions de
lInfra (DMR, DPI2). Elles se formalisent par des objectifs de maintenance du rseau, de
rgularit et de scurit, qui sont associs des normes de maintenance (IN) et des
procdures.
Or ces exigences entrent en tension, au sein de lEtablissement, avec les contraintes

remontant du terrain (tat du rseau, comptences de lquipe Voie, disponibilit du
matriel, tat des outils).
Le DPx, premier responsable hirarchique oprationnel, est situ en premire ligne de cette
mise en tension entre exigences nationales et contraintes locales. A EVO, le nombre dalas
traiter avec un effectif rduit produit une saturation des capacits de travail de lquipe de
secteur en premier lieu, puis de lquipe de lEtablissement (interdpendance des fonctions).
Au-del de la complexit propre aux missions quil doit raliser, le DPx, sur EVO, est
contraint par deux ensembles de tches supplmentaires :
- lactivit consacre sa monte en comptences ;
- les tches induites par le dysfonctionnement organisationnel (dformation de
lorganisation) ncessitant une activit permanente de rcupration (tches
supplmentaires de correction gnres par une anticipation empche).
Par ailleurs, le dveloppement de Ples, orients vers le contrle procdural (scurit, choix
de maintenance) et lexpertise technique3, a permis de remplir des missions dappui de la
ligne oprationnelle. Cependant, il a aussi augment le nombre de sollicitations en direction
des quipes de secteur, notamment des DPx, dans lobjectif de fiabiliser la production.
Ainsi le DPx est plac un carrefour dexigences nationales, de contraintes remontant du

terrain et de sollicitations mises par les ples. Cet ensemble de contraintes exposent le
DPx un effet dentonnoir. Si celui-ci prexiste au sein de la fonction de DPx, du fait de sa
nature et de sa position dans lorganisation, cet effet est particulirement marqu EVO
soumis aux urgences. Il en rsulte une saturation de ses capacits de travail, objective par
des dpassements horaires systmatiques et consquents4.
De plus, la saturation des capacits de lquipe dEtablissement limite le soutien hirarchique

reu par le DPx en temps rel. Cependant, il convient de signaler que, depuis le DET
prcdent, les DPx de lISOF sont runis tous les 2 mois avec le DET, en labsence des chefs
1
Nous analyserons ci-dessous (5.2) les carts de situation entre DPx dans ce domaine.
2
Direction maintenance du rseau (DMR) et Direction production industrielle (DPI) dont chaque territoire de
production (TP) est une entit territoriale.
3
Expertise technique, de qualit / scurit, de programmation et de dveloppement de projet de maintenance.
4
Voir ci-dessous 5.4.4.

Aptis 24/10/2014 138
dUP, afin daborder les problmes relatifs leur mtier. Cette disposition complte la
relation que les chefs dUP entretiennent avec leurs DPx (n-1) et le rebouclage au sein de
ltat-major de lEtablissement.
Au total, le DPx dEVO subit un effet dentonnoir par la convergence de multiples

contraintes. Le soutien hirarchique quil reoit est limit. Son quipe est elle-mme sature
par les urgences. Au niveau oprationnel, il est souvent isol pour analyser, dcider et
organiser. Sa monte en comptences en est rendue plus complexe.
Amplification de leffet dentonnoir sur le DPX
Dformation
Exigences
de lorganisation
nationales
(objectifs, IN,
procdures,
rgles, etc.)
Etablissement
UP Voie
DPx Sollicitations (Ples,

SES, InfraLog, etc.)
Contraintes du
terrain :
retard de
maintenance,
quipe Voie en
difficult
Leffet dentonnoir, prexistant la dformation de lorganisation dEVO ISOF, est amplifi

par celle-ci.

Aptis 24/10/2014 139
Conclusion intermdiaire
La prise de fonction du DPx, aprs avoir suivi un cursus de formation, consiste coupler sa
base de comptences (ses ressources individuelles) avec lenvironnement organisationnel
de sa fonction. Lobjectif est sa monte en comptences dans le but den matriser
lexercice.
A EVO, le DPx doit, ds sa prise de fonction, endosser un hritage organisationnel
critique : le niveau atteint par le retard de maintenance, associ un effectif comptent
rduit, a gnr une banalisation du travail dans lurgence. Lorganisation, place
durablement sous la pression des urgences, sest dforme.
Quatre symptmes illustrent cette dformation : une reprsentation dforme des
objectifs, une activit danticipation contrarie, une banalisation darbitrages risque, une
reprsentation dvalorise de lquipe Voie et du DPx.
Ces lments cumulent leurs effets pour diminuer lefficacit du travail de lquipe de
secteur. Ils augmentent la complexit des missions du DPx, alors mme quil doit monter
en comptences. Ils amplifient leffet dentonnoir sur le DPx. Celui-ci est demble immerg
dans une situation dfavorable la construction de ses comptences.
Or, les DPx disposent, en sortie de formation, de bases de comptences diffrentes (5.1.2).
Une majorit de DPx, peu exprimente dans le mtier de la Voie, est ds lors expose
dimportantes difficults.

Aptis 24/10/2014 140
Dformation de lorganisation et dysfonctionnement systmique
Retard de Inadquation entre Banalisation

maintenance les contraintes et les du travail Organisation
moyens allous ISOF EVO
dans
Effectif comptent ltablissement (culture Infra)
lurgence
rduit
Dformation de lorganisation
4 symptmes :
- Reprsentation dforme des objectifs
- Anticipation contrarie par les urgences
- Banalisation darbitrages risques
- Reprsentation dvalorise de lquipe
Voie et du DPX
Dysfonctionnement systmique
- Effet dentonnoir sur le DPx amplifi
- Perte defficacit du travail fourni

Aptis 24/10/2014 141
5.2. Une lgitimit difficile tablir
Les conditions dune monte en comptences russie relvent de conditions remplir par
lorganisation afin doptimiser limplication du DPx.
5.2.1. ENTRE COMPETENCES REQUISES ET AUTOFORMATION EN

RESPONSABILITE
La base de comptences propre chaque DPx lors de sa prise de fonction, dtermine

fortement les conditions de sa monte en comptences.
Les comptences requises pour occuper la fonction de DPx

Les comptences requises au sein de lorganisation de lInfra sont explicites par le
Descriptif Emploi Repre1. Dans le cadre de ses principales missions, le DPx doit dvelopper
des comptences de pilotage :
- de la production (de la dfinition des besoins jusqu lvaluation des rsultats) ;
- des dimensions fiabilisant cette production (animation de lquipe, management de la
scurit, de la qualit, dtection des dysfonctionnements et leur rcupration).
Comptences requises pour la fonction de DPx Voie

Comptences entreprise orientes vers le service au client, la performance, la qualit (scurit,
organisation, communication) et linnovation.
Comptences transverses de management, de contrle et dorganisation.
Comptences mtier :
Dfinir le Contrat Annuel de Production (CAP), les moyens associs et les organise, planifie
lactivit ;
Assurer sur le chantier la surveillance et la vrification technique des marchs de travaux ;
Raliser la production (diagnostics, maintenance corrective, contrles techniques, tournes de
surveillance) ;
Grer les ressources humaines (recrutement, valuation et dveloppement des comptences,
besoins de formation, rglementation du travail, relations sociales, prvention des risques) ;
Manager la scurit ferroviaire (habilitation des agents, contrle de lapplication des rgles
pour la scurit des personnes2) et la qualit (suivi et valuation de la production des
fournisseurs, analyse des dysfonctionnements et solutions de rcupration).
Comptences comportementales :
Savoir prendre les dcisions requises dans ses domaines de responsabilit et proposer ;
Savoir synthtiser efficacement ;
Pouvoir travailler dans un milieu non encadr avec peu dinstructions et de contrle
(autonomie).
Le Descriptif Emploi Repre dfinit les missions de management, de contrle et dorganisation
du DPx. Ce document prcise que le DPx est situ au plus prs de lquipe quil manage3 et
dcline ainsi sa mission de management. Le DPx :
- Anime une quipe, et est responsable de sa production, de sa gestion humaine et financire, ainsi que
de son pilotage (suivi budgtaire, projet dquipe, dunit).
1
Descriptif Emploi Repre - Infrastructure Dirigeant de Proximit Voie (ER n429 Version 1, 2011).
2
Clients, tiers et personnels.
3

Aptis 24/10/2014 142
- Ralise notamment les diffrents entretiens et valuations professionnelles (RenDez-Vous Professionnel
(RDVP), Entretien Individuel dApprciation (EIA), Entretien Individuel de Formation (EIF), valuation des
comptences ).
- Transfre ses comptences, notamment en situation tutorale.
Le descriptif dcrit par ailleurs les perspectives de parcours professionnel du DPx tout en
indiquant les objectifs immdiats dappropriation de sa fonction.
La tenue dun emploi de dirigeant de proximit permet :
- de confirmer le potentiel managrial dun agent ;
- de dvelopper ses comptences techniques et organisationnelles ;
- dvoluer, en fonction de son potentiel et de ses aspirations
De lautonomie prescrite lautoformation contrainte

Les comptences requises constituent un objectif commun au DPx, lquipe de formation,
ainsi qu ses responsables hirarchiques (DUP, DET).
Une complexit spcifique EVO caractrise la prise de fonction du DPx. Sil est courant
quun cart existe entre une prescription et ses conditions de ralisation, lcart constat
pour EVO est particulirement important (hritage organisationnel). En effet, les capacits
de lquipe dEtablissement tant satures par les urgences (Cf. 5.1.3), la hirarchie du DPx
se trouve le plus souvent dans lincapacit de piloter vraiment sa monte en comptences ou
de laccompagner dans lexercice de sa fonction.
Ds sa prise de fonction, le DPx est confront des squences de travail dans lurgence. Son
isolement hirarchique (saturation des capacits de lquipe dEtablissement) peut
rapidement rendre sa situation critique, alors quil doit monter en comptences.
Lautonomie qui lui est prescrite en tant que cadre1, le conduit dans une logique
dautoformation. Dans ce contexte, laide la plus approprie devrait prendre la forme dun
accompagnement dispens par son prdcesseur, dune dure suffisante pour laider
renforcer sa base de comptences notamment dans le but de prparer une expression
pertinente des besoins de maintenance dont limportance a t montre2. Or, le nouveau
DPx nest accompagn, en situation dexercer rellement sa fonction, que quelques jours par
son prdcesseur.
Dans ces conditions, une base de comptences significativement insuffisante rend

particulirement coteuse la monte en comptences et alatoire la matrise de la fonction.
DPx pendant 3 ans, cest court pour apprendre, cest long pour la personne (Encadrant).
Linvocation par des dirigeants des qualits individuelles du DPx, comme principale condition
de leur russite, indique une difficult dans lorganisation : celle considrer, comme une
condition organiser, un niveau suffisant de sa base de comptences (ressources
individuelles) pour que son implication soit efficace. Ce point sera analys par la suite (5.2.3).
Le niveau de comptences effectivement atteint

Comme nous venons de le montrer (5.1.3), lenvironnement organisationnel dgrad dEVO
dfavorise la monte en comptences du DPx en autoformation. Au-del des missions
1
Lautonomie de la fonction, prescrite par le Descriptif Emploi Repre, est prsente au 5.1.1 : Pouvoir travailler
dans un milieu non encadr avec peu dinstructions et de contrle (autonomie).
2

Aptis 24/10/2014 143
associes la fonction, la monte en comptences constitue, en elle-mme, une tche
permanente supplmentaire.
Dans le contexte durgence dEVO, plusieurs autres facteurs empchent le DPx de se

projeter, dapprendre anticiper. Ils favorisent des erreurs (analyse, programmation,
organisation) et des prises de dcision manquant de pertinence qui sont sources de tches
supplmentaires. Pour faire face ce niveau dexigence du travail, le DPx dispose dune base
de comptences variant selon son profil individuel.
Trois carts remarquables gnrent des bases de comptences diffrencies (en tant que
ressources individuelles) au regard de la construction, par chaque DPx, des comptences
ncessaires pour matriser sa fonction :
- la pratique du mtier de la Voie (caractristique de lagent issu du cursus EV7) ;
- la nature des connaissances techniques : thoriques (caractristique de lATC ou lATS)
ou bien spcifiques la Voie et oprationnelles (caractristique de lagent issu du cursus
EV7) ;
- les capacits importantes dacquisition des connaissances et danalyse (caractristique de
lATC).
Labsence dun ancrage dans le mtier, notamment par une pratique exprimente du
chantier, constitue un handicap pour la monte en comptences. Des capacits importantes
dacquisition des connaissances et danalyse, couramment dtenues par un Attach-Cadre
(issu dune cole dingnieurs), permettant une assimilation dans le dtail de la prescription
(IN, procdures, etc.) ne sont pas susceptibles de compenser un dficit de pratique.
Nous montrerons (5.2.2) limportance dacqurir, pralablement la prise de fonction, des

rfrences communes de mtier pour construire un management de proximit et des
comptences cls (5.2.4). La pnibilit et les difficults rcurrentes rencontres dans
lexercice de la mission de DPx tmoignent de limportance de cet enjeu.
5.2.2. LAPPRENTISSAGE DU MANAGEMENT : UNE TACHE COMPLEXE

Dans un environnement de travail contraint, le DPx doit la fois russir constituer un
binme efficace avec son TO, mais galement construire un management de proximit
permettant dintgrer les diffrentes composantes de son quipe de secteur (encadrement
technique, quipe Voie compose de brigades rparties gographiquement).
La difficult constituer un binme DPx-TO efficace

Constituer un binme efficace requiert des comptences acquises par le DPx, mais ncessite
dorganiser la complmentarit des comptences. Dans les conditions actuelles
dorganisation EVO, cette ncessit rend alatoire latteinte de cet objectif par le DPx.
Lefficacit de ce binme consiste notamment acqurir les donnes ncessaires, les

analyser, prendre des dcisions pertinentes et agir pour latteinte des objectifs sous la
responsabilit du DPx.

Aptis 24/10/2014 144
Missions et responsabilits du Technicien Oprationnel Voie1.
Le technicien oprationnel voie , quand il est rattach un secteur, assure des missions de production et
dappui visant quilibrer les charges de travail du dirigeant de proximit (DPx) dans les domaines de la technique,
de la scurit, de lorganisation, de la production et de la formation.
Il participe la veille exerce au niveau du secteur, aux contrles techniques.
Il participe la production en ralisant des tches caractre technique, en suivant la ralisation de travaux, en
assurant des fonctions de scurit et en exerant un suivi de comptences des oprateurs et techniciens de
production.
Il peut assurer le remplacement du DPx durant ses absences.
La complmentarit des missions, qui est prescrite, ninduit pas automatiquement une
complmentarit de comptences qui doit tre organise. Le tableau ci-dessous illustre les
carts de niveau de complmentarit selon la combinaison du binme DPx-TO. Une bonne
complmentarit permet au binme de couvrir efficacement lensemble des comptences
ncessaires la prise en charge des missions sur le secteur (technique, organisation,
management, gestion).
1
Descriptif emploi repre Infrastructure technicien oprationnel voie Code ER n167 Infrastructure
version 1, 2011.

Aptis 24/10/2014 145
Niveau de complmentarit des comptences au sein dun Binme DPx-TO
TO attach TS TO cursus EV7
- Ancrage dans le - Connaissances techniques
mtier confirmer oprationnelles
DPx Attach-Cadre (ATC) (A) (E)
- Connaissances techniques thoriques suprieures 2 1
- Capacits importantes dacquisition des
connaissances et danalyse
DPx Attach TS (ATS) (B) (F)
- Connaissances techniques thoriques 2 1
DPx ATC ou ATS expriment Voie (C) (G)
- Connaissances techniques oprationnelles 1 1
- Capacits importantes dacquisition des (combinaison rare) (combinaison rare)
connaissances et danalyse (ATC)
DPx EV7 expriment Voie (D) (H)
- Connaissances techniques oprationnelles 1 1
(combinaison rare) (combinaison rare)
1 Complmentarit des comptences

Lappui technique fourni par le TO ouvre la possibilit au DPx de dvelopper un management (quipe,
production) sur une base technique confirme. Les connaissances techniques oprationnelles et le savoir
travailler en quipe du TO expriment, acquis sur le terrain (E, F G, H) peuvent tre optimiss par les
mthodes dveloppes par le DPx sappuyant sur ses connaissances techniques thoriques et ses mthodes
danalyse (E, F) ou sur son exprience de la Voie (G, H). Cependant, une insuffisance de rfrences communes
de mtier entre le DPx et le TO limite lefficacit de leur coopration (analyser, communiquer et agir ensemble
efficacement). Les connaissances techniques thoriques du DPx ne garantissent pas lintercomprhension avec
le TO sur des questions techniques oprationnelles complexes (E, F).
Si les combinaisons DPx expriment (EV7 ou ATC/ATS expriment)-TO ATS inexpriment (C, D)
affichent une complmentarit des comptences, lancrage dans le mtier dtenu par le seul DPx conduit
faire converger vers lui les tches techniquement les plus complexes. Cest un facteur de surcharge du DPx. La
complmentarit des comptences ne suffit pas garantir lefficacit du binme.
Les combinaisons DPx ATC/ATS expriment-TO EV7 et DPx EV7-TO EV7 (G, H) apparaissent les plus
efficaces : elles disposent de la meilleure complmentarit technico-managriale, mais elles sont rares.
2 Complmentarit insuffisante des comptences.

Avec les combinaisons DPx-TO inexpriments (A, B), linsuffisance dancrage dans le mtier du DPx comme
du TO limite lefficacit de leur coopration (insuffisance de rfrences communes de mtier).
La complmentarit des comptences est une condition de lefficacit du binme DPx-TO,

mais elle nest pas la seule ncessaire. Un ancrage suffisant dans le mtier, leur procurant des
rfrences communes de mtier, permet au DPx et au TO de cooprer efficacement
(analyser, communiquer, agir efficacement).
Les deux combinaisons (G et H), runissant au mieux ces deux conditions, sont formes par
un DPx expriment (ATC, ATS, issu du cursus EV7) associ un TO expriment (EV7).
Cependant, ces combinaisons sont rares dans lorganisation actuelle :
- Moins de 10 DPx, issus du cursus EV7, sont forms nationalement chaque anne.
- La formation pralable dun DPx ATC/ATS sur des activits de chantier est
exceptionnelle.
Depuis 2012, une amlioration de lorganisation de la monte en comptences du

TO Attach-TS, vise cependant rduire lcart de comptences existant avec un TO EV7

Aptis 24/10/2014 146
(expriment dans la pratique de chantiers). Lancien cursus (12 mois de formation avec des
allers-retours entre le centre de formation et un Etablissement + 18 mois de tenue de la
fonction) a t renforc (12 mois de formation + 36 mois de tenue de la fonction).
Toutefois, la ralit de lactivit sur EVO se caractrise par des urgences accaparant le TO
par une diversit de tches dorganisation et de gestion et sopposant sa formation
intensive sur des chantiers.
Limportance de partager des rfrences communes de mtier pour travailler efficacement.

Les rfrences communes concernent des rgles de mtier ou des connaissances spcifiques au mtier ou au
parcours maintenir. Par exemple :
- pour bien faire une tourne, il faut marcher dans la voie1 ;
- le pas de surveillance est effectu selon la norme dfinie dans lIN, mais il faut prvoir de passer entre
temps certains endroits pour resserrer ;
- lorsquun nivellement est difficile tenir, il ncessite une surveillance renforce ;
- lutilit dune tourne-dirigeant intercale entre des tournes agents sur un parcours pour la
complmentarit des regards, afin de ne pas regarder la mme chose1 , afin dviter des rats ;
- lors dune tourne de 8 km, il nest pas facile de rester attentif en permanence ;
- la dtection dun lment anormal dans la voie, a saute aux yeux1 . Par contre, la dtection dune
fissure peut ncessiter lexpertise dun expriment : un point trs pointu1 . Le DPx doit, par
consquent, porter une attention particulire lavis de lexpriment ;
- lors dune Famille B2, la remise en tat des appareils au niveau des clisses dmonter (recherche dun
dfaut sur le cur dun ADV) ncessite lutilisation dun miroir afin dobserver une porte dclissage et
de dtecter dventuelles fissures. Il faut inspecter la porte avant de la graisser, car un graissage rend
invisible une fissure.
Sil dtient une exprience du mtier acquise par la pratique de chantiers, le DPx dispose ds sa prise de
fonction de rfrences communes avec son quipe de secteur. Ces rfrences communes concernent des
connaissances gnrales du mtier (caractristiques des installations, prescription, normes et procdures),
des connaissances oprationnelles et des savoir-faire (une manire de faire afin dviter des complications, un
point critique dans la ralisation dun chantier spcifique, une combinaison dvnements annonant une
situation critique, etc.).
Ces rfrences communes facilitent lintercomprhension dans le travail ; elles fluidifient la communication et
la coopration ; elles permettent dconomiser du temps de travail tout en fiabilisant latteinte des objectifs.
Enfin, elles permettent de mieux grer les situations critiques au cours desquelles la comprhension
distance (tlphone) dans un dlai rduit est dterminante.
Lors de sa prise de fonction, le DPx ne doit pas seulement acqurir ou conforter des connaissances
thoriques, il doit se les approprier sur un plan oprationnel en apprenant mesurer toutes leurs
implications techniques, managriales et organisationnelles.
Une bonne complmentarit des comptences du DPx et du TO, associe des rfrences
communes de mtier, dynamise la construction de leurs comptences respectives. Cette
association favorise une confrontation de points de vue constructive et un partage de
connaissances sur diffrents points affrents au mtier de la Voie.
- Les connaissances techniques sont actualises en fonction du contexte de travail local
(par exemple, lvolution de ltat dune installation au regard de son historique de
maintenance) ; lanalyse des situations gagne en pertinence.
- Les informations relatives aux situations individuelles des agents (en termes
dhabilitation, de comptences, de disponibilit, de fatigue) sont rgulirement
actualises grce une collaboration rapproche avec les CEV.
1
2
Maintenance prventive conditionnelle de Famille B (MPCB).

Aptis 24/10/2014 147
- Les diffrents choix dorganisation possibles ( dcider par le DPx) : priorisation des
chantiers, rpartition des comptences rellement disponibles, programmation des
interventions en consquence (tout en prvoyant des marges suffisantes).
Sur le plan managrial, la position du DPx est structurellement consolide sil bnficie dun
ancrage dans le mtier. Lui-mme expriment, il assure une continuit de la comptence
technique lentre de la chane managriale. Il est en position dacqurir la matrise de sa
fonction comme nous le montrerons (5.2.4). Il est aussi prserv dun isolement fonctionnel
provoqu par lexcellence technique du TO. A linverse, si le DPx nest pas expriment, le
risque dun isolement fonctionnel du DPx existe.
Un TO trs technique, avec une grosse comptence : a aide et a isole le DPx (Encadrant).
Dans ce cas, lisolement fonctionnel renforce les effets de lisolement hirarchique constat
prcdemment (5.1.3).
Au-del du binme form par le DPx avec le TO, sa relation construite avec le TA doit
permettre dtablir une continuit technique et humaine au sein de lencadrement du
secteur (DPx, TO, TA).
Missions et responsabilits du Technicien dAppui voie (TA)1.

Le technicien dappui Voie concourt quilibrer la charge de travail du dirigeant de proximit (DPx). Il constitue
lappui technique et scuritaire et participe la planification et la coordination de la production et des moyens qui y
sont associs.
Le technicien dappui voie assure, en fonction de ses comptences, des missions de saisie (ERP, Ouessant, fichier rails,
() et de mise jour de la documentation. Le technicien dappui voie peut assurer une partie du suivi administratif
du plan de veille des agents pour le compte du DPx.
Il assure aussi un rle de veille sur les matriels utiliss.
Systmatiquement issu de lquipe Voie et expriment dans la pratique du mtier, le TA est

un rfrent technique de lquipe de secteur. Gnralement moins mobile que le DPx et le
TO, le TA fait aussi fonction de mmoire du secteur2 .
Il constitue donc une ressource prcieuse pour renforcer, voire complter, les comptences
au sein de lencadrement de secteur. Par exemple, la complmentarit de son regard
dexpriment avec celui du DPx en monte de comptences est un facteur defficacit.
Je fais mes tournes-dirigeant avec le TA pour mieux regarder et apprendre ; cest dailleurs l que
jai le plus appris (Encadrant).
La construction alatoire dun management de proximit

La prise de fonction du DPx permet de confirmer le potentiel managrial3 qui a t dtect
au cours du processus de son recrutement.
La capacit du DPx manager son quipe de secteur reste vrifier quelle que soit son
profil dorigine (Attach-Cadre, Attach-TS, EV7). Les reprsentations voques au sein de
lInfra rsultent principalement de choix dorganisation.
1
Descriptif emploi repre Infrastructure technicien dappui voie Code ER n442 Infrastructure
version 1, Mars 2008.
2
Selon la formule employe par un cadre.
3
Descriptif Emploi Repre - Infrastructure Dirigeant de proximit Voie (ER n429 Version 1, 2011).

Aptis 24/10/2014 148
- Concernant le DPx Attach-Cadre ou Attach-TS, une capacit manager est prsume
importante au sein de lorganisation. Elle est mettre en relation avec les choix de
recrutement externe des candidats. Le niveau dimplication du DPx pour raliser son
potentiel managrial nest pas lunique dterminant prendre en compte. Cette
implication doit bnficier dun environnement organisationnel porteur pour tre
efficace.
- Concernant le DPx issu du cursus EV7, sa capacit manager est prsume moindre.
Elle peut tre mise en relation avec une difficult se distancier de lquipe Voie pour
acqurir une comptence de management. Pourtant, des exemples de DPx-EV7 et de
TO-EV7 meneurs dhommes1 ont t cits au cours des entretiens avec les agents. En
prenant appui sur leur ancrage dans le mtier, ils ont appris dynamiser le travail de
lquipe (comptence de base du management de proximit) en sachant faire des choix
techniques et organisationnels, grce leur connaissance approfondie des enjeux
techniques et humains de la production. Il convient de constater que ce profil est
dautant plus rare que lorganisation ne lencourage gure.
Outre la dtection dun potentiel managrial concrtiser dans lexercice de sa fonction

(condition individuelle), deux conditions organisationnelles permettent au DPx doptimiser
son implication dans lorganisation de points de contacts avec lquipe Voie : lorganisation
de marges temporelles suffisantes et un ancrage suffisant dans le mtier.
Limplantation des bureaux de lencadrement (DPx, TO, TA) dans le btiment du secteur
facilite leur contact en face--face et rgulier. A linverse, lquipe Voie, divise en brigades
implantes dans dautres btiments rpartis au bord des voies, est physiquement loigne du
DPx. De plus, une majorit de leffectif est programme en travail de nuit. Les occasions
dchanges en face--face entre le DPx et lquipe Voie sont alors plus rares, une partie
importante de la communication seffectuant distance (tlphone) et indirectement (par le
CEV).
Ds sa prise de fonction, le DPx doit grer cette htrognit spatiale entre les deux
composantes de son quipe : lloignement physique des brigades impose de construire un
management de proximit spcifiquement adress lquipe Voie ; dans ce but, le DPx doit
favoriser les occasions dchanges avec les agents. Dans cette perspective, certaines
occasions apparaissent importantes prenniser : une runion hebdomadaire de prparation
de la semaine suivante avec les CEV est ainsi loccasion dchanger avec lui sur les diffrents
aspects de lorganisation des chantiers et des interventions ainsi que sur les diffrents
facteurs defficacit de la production.
La prsence des CEV permet en outre de mieux prendre en compte leur connaissance de
ltat des installations (connaissance cruciale dans un contexte dinstallations vieillissantes).
De mme, lorsquil sagit daffecter un agent une intervention donne, les prcisions
apportes par le CEV permettent de garantir ladquation entre les besoins de lintervention
et les comptences (car au-del de leurs habilitations, les CEV connaissent prcisment les
comptences de leurs agents). Ce faisant, le CEV fiabilise la dcision du DPx ainsi que la
production en vitant une affectation dcide uniquement au regard des habilitations
acquises. Les prcisions apportes par le CEV en ce qui concerne ltat physique dun agent
(par exemple, la suite dune priode importante de travail de nuit) permettent de la mme
manire de mieux grer les ressources de lquipe.
1
Selon la formule employe par un cadre.

Aptis 24/10/2014 149
Par ailleurs, la participation du DPx certains chantiers significatifs pour la vie de lquipe
(prparation par lencadrement technique, programmation et organisation par le DPx,
ralisation par lquipe Voie) constitue une opportunit pour chacun de conforter ses
comptences tout en ralisant un objectif commun (la production de maintenance dans le
dlai attendu).
La premire condition organisationnelle de la construction dun management de proximit,

est la possibilit pour le DPx dy consacrer du temps. Or, le DPx, sur EVO, est couramment
retenu par son travail de bureau jusqu 90% de son temps de travail 1. Linsuffisance de
marges temporelles conduit le DPx se trouver en cart par rapport la prescription qui
linvite tre situ au plus prs de lquipe quil manage2 . Afin de compenser cette
insuffisance de marges temporelles, le DPx effectue des horaires de travail levs :
couramment entre 60 et 70 heures par semaine (5.2.3).
La deuxime condition organisationnelle est un ancrage suffisant du DPx dans le mtier. Cet
acquis lui permet davoir confiance dans son action. En connaissant les conditions pratiques
dune intervention, les points dorganisation prvoir et vrifier, les gestes effectuer, les
dterminants dune coopration russie sur le chantier, le DPx se place en position de se
faire reconnatre par lquipe Voie sur sa dimension professionnelle et sur sa dimension
managriale. La connaissance du mtier lui permet ainsi dorienter le contenu de son
management lors de ses changes avec lquipe Voie.
En effet, le DPx est en capacit de cibler son investissement, en sachant ce quil est
important de construire avec lquipe Voie pour optimiser son implication. Les enjeux de
production sont situs au croisement des enjeux techniques (les points du rseau auxquels
porter une attention particulire, etc.), humains (monte en comptences de lagent,
reconnaissance, conditions de travail, prservation de sa sant et de sa scurit, etc.) et
organisationnels.
Par exemple, le DPx, appuy par le TA ou le TO pour grer des situations complexes,
apprend dcider, y compris en discutant ou en validant des propositions faites par le CEV.
En responsabilisant le CEV3, en tant quinterface avec sa brigade, le DPx peut dvelopper
dans la pratique une logique dencadrement largi jusquau CEV, rfrent de sa brigade. Ainsi
il peut disposer dun appui confort (TO, TA, CEV) permettant une continuit technique,
humaine et organisationnelle au sein de lquipe de secteur (du DPx jusqu lagent Voie). Il
est alors en mesure de dcider et de communiquer avec pertinence. Tout en prvenant des
incomprhensions entre lquipe et lui, il favorise lacceptation de ses dcisions et la
construction de sa lgitimit de dirigeant.
Les points de contacts physiques organiss par le DPx doivent lui permettent de jeter les
bases dune dynamique dquipe : apprendre travailler ensemble, chacun dans son rle.
Si le DPx russit un investissement de dpart suffisant, en termes de frquence et de qualit

des contacts avec lquipe Voie, il peut, par la suite, mieux grer certaines situations
1
Selon lexpression dun cadre confirm par ses collgues.
2
Descriptif Emploi Repre - Infrastructure Dirigeant de proximit Voie (ER n429 Version 1, 2011).
3
Le CEV, ainsi que lquipe Voie (compose de plusieurs brigades), sont ici cits titre gnrique afin de
simplifier la prsentation. Lexistence, sur chaque secteur dEVO, de plusieurs brigades et de plusieurs CEV,
placs sous lautorit dun DPx, ne modifie pas le raisonnement.

Aptis 24/10/2014 150
distance (au tlphone), notamment des situations critiques. Par la suite, le DPx est
ventuellement en mesure de retrouver des marges temporelles pour grer diffremment
ses priorits.
A linverse, si linsuffisance dun ancrage dans le mtier est associe linsuffisance de marges
temporelles, les occasions de face--face avec lquipe Voie peuvent alimenter des
incomprhensions et une dfiance envers le DPx. La position du DPx se trouve alors
dgrade : symboliquement (sa lgitimit de dirigeant) et oprationnellement (les conditions
dexercice de sa mission). Il est conduit administrer distance lquipe Voie. La notion de
management de proximit est vide de son sens. Le DPx se trouve cantonn dans une
gestion par dfaut de lquipe Voie. Une telle situation consacre une csure entre sa
fonction et celle du CEV. Cette situation comporte des facteurs de tension sopposant une
dynamique intgre de lquipe de secteur.
Nous montrerons, par la suite, que les deux conditions organisationnelles identifies (des
marges temporelles suffisantes, un ancrage dans le mtier pralable la prise de fonction)
sont faiblement remplies sur EVO et rendent alatoire la construction dun management de
proximit efficace (5.2.3).
5.2.3. CINQ CONDITIONS SYSTEMIQUES NON REMPLIES

La fonction de DPx se voit attribuer dans lorganisation, une autorit permettant de prendre
des dcisions au premier niveau de la hirarchie de lEtablissement. Le DPx, sil parvient la
matrise de sa fonction, incarne la lgitimit de sa fonction.
Cinq conditions systmiques ( remplir par lorganisation) et cinq comptences cls

( construire par lindividu) sont ncessaires pour organiser la construction de sa lgitimit
par le DPx. Lanalyse des donnes recueillies auprs des agents Voie, des DPx et de leur
hirarchie permet dtablir le diagnostic suivant.
1. Une politique de maintenance favorisant lanticipation

La politique de maintenance doit permettre de centrer lactivit de lquipe de secteur sur
lanticipation. Dans ce but, le niveau de maintenance corrective doit tre maintenu un
niveau marginal, ainsi que le prvoit la prescription (2.1.3), de manire structurer lactivit
de lquipe autour de la maintenance prventive.
Le retard de maintenance du rseau dEVO ne permet pas lquipe de secteur de recentrer

son activit sur la maintenance prventive. Son activit est en permanence susceptible dtre
perturbe par des alas. La maintenance corrective simposant dans lurgence la
surveillance et la maintenance prventive.
2. Une formation systmatique du futur DPx sur des chantiers

Cette condition systmique aide le DPx construire une base de comptences suffisante
pour monter en comptences ds sa prise de fonction. La formation systmatique du futur
DPx la pratique de chantier (technique oprationnelle, travail en quipe) doit permettre
dviter le dficit chronique constat, dans ce domaine, chez la plupart des candidats la
fonction. Cest une condition absolue si le DPx est affect un secteur complexe (par
exemple un secteur dEVO).

Aptis 24/10/2014 151
De plus, sur EVO, la complexit propre aux missions du DPx est accrue par les
consquences dune dformation de lorganisation (5.1.3). Dans cet environnement
particulirement contraignant, laffectation dun DPx sur EVO est effectue sans que ne soit
garanti quil dtienne un niveau suffisant dexprience du mtier de la Voie. Si ce nest pas le
cas, alors le DPx est mis en difficult dans sa monte en comptences.
Lindicateur prendre en compte est le nombre de DPx (issus du cursus EV7, Attachs-TS
ou Attachs-Cadres) expriments dans la pratique du mtier de la Voie. Comme le montre
le tableau ci-dessous, sur EVO, un ancrage suffisant dans le mtier est actuellement confirm
pour un DPx sur quatre. La tendance sur les 5 dernires annes (1 sur 10) confirme que
linsuffisance actuelle a t durable (chaque secteur a connu sur la priode 2 ou 3 DPx) :
Les profils des DPx sur les 5 dernires annes sur EVO
Secteur 1 Secteur 2 Secteur 3 Secteur 4
Ingnieur EV9 EV9 Ingnieur
Ingnieur Ingnieur DPx peu expriment
EV9
Ingnieur DPx expriment en
expriment Ingnieur Ingnieur
pratique de chantier
3. Un effectif comptent suffisant

Pour atteindre compltement ses objectifs, le DPx doit disposer dun effectif comptent
suffisant :
- au sein de lquipe Voie au regard des tches raliser et des normes respecter
(surveillance, maintenance) afin dassurer la scurit ferroviaire (scurit du voyageur et
du personnel) et la rgularit des circulations ;
- par lorganisation dune bonne complmentarit des comptences au sein du binme
DPx-TO, optimise par le partage de rfrences communes de mtier que procure une
exprience pratique des chantiers.
Sur EVO, leffectif comptent est :

- insuffisant pour lquipe Voie (Chapitre 3) et conduit ses membres banaliser le travail
dans lurgence et effectuer des arbitrages au dtriment de la scurit du personnel et
de la qualit de la production afin de raliser le niveau de production (5.1.3) ;
- alatoire par une complmentarit des comptences qui nest pas systmatiquement
base sur le partage de rfrences communes de mtier (exprience de la pratique de
chantiers).
4. Des marges dcisionnelles et temporelles suffisantes

Une organisation cohrente se caractrise aussi par :
- des marges temporelles permettant de remplir ses missions dans le respect des horaires
lgaux ;
- des marges de dcisions alloues en correspondance avec le niveau de responsabilit
occup.
La limitation des marges dcisionnelles du DPx sur EVO sera analyse par la suite (5.3). Mais
notons dores et dj que les marges temporelles alloues au DPx sont trs insuffisantes.
Tout particulirement au cours de lanne de prise de sa fonction, car il doit dans le mme
temps monter en comptences.

Aptis 24/10/2014 152
Dans le contexte du travail dans lurgence sur EVO, la situation de travail spcifique du DPx
en augmente la complexit par laccumulation de tches sur trois niveaux :
- les tches relatives aux missions propres au DPx ;
- les tches supplmentaires gnres par sa monte en comptences (apprendre tout en
ralisant le travail) ;
- les tches supplmentaires de rcupration gnres par le dysfonctionnement
organisationnel (tches supplmentaires de correction gnres par une dformation de
lorganisation - 5.1.3).
Cette insuffisance des marges temporelles se traduit chez les DPx dEVO par un
dpassement systmatique et important de la dure maximale de travail lgal 1.
La banalisation de journes de travail 12 ou 13 heures ou de dures
hebdomadaires 60 heures, voire jusqu 70 heures en est la preuve. Le DPx
dbute couramment sa journe de travail 7 heures pour la finir 19h. Aprs sa journe de
travail au bureau, il nest pas rare que le DPx soit contraint de la prolonger son domicile ;
enfin, dans la soire, il est couramment lobjet de sollicitations diverses (astreinte, chantier,
CRO) en vertu de sa responsabilit de mainteneur ; il est mme parfois contraint de revenir
sur son lieu de travail en dbut de nuit. Lors de son tour dastreinte, le DPx est le cadre
dastreinte vers lequel convergent lensemble des sollicitations de premier niveau
hirarchique pour la maintenance de la Voie EVO. Enfin, le DPx est amen insrer une
nuit entre deux journes de travail 3 ou 4 fois par mois parfois davantage notamment
lorsquil est dbutant pour pouvoir travailler au contact de lquipe Voie sur un chantier.
Une accumulation de tches chronophages

Elles consomment les marges temporelles du DPx au dtriment de sa monte en comptences (apprendre
anticiper, construire un management de proximit, etc.).
Des tches courantes :
- tches courantes de recueil, danalyse des donnes (surveillance, maintenance), de diagnostic, de
prparation, de programmation et dorganisation des interventions ;
- runions CAP pour dfinir la production raliser, runions prparant la programmation, runions
avec son quipe (prparation du programme hebdomadaire) ;
- validation dagents habilit participer un chantier dans une fonction de mainteneur infra, agent
scurit, etc. ;
- suivi des habilitations des agents, ralisation dEIA (entretien annuel), etc.
Des tches chronophages gnres par le dysfonctionnement organisationnel :
- reprogrammations conscutives des alas ;
- tches supplmentaires gnres par les erreurs rcuprer favorises par le travail dans lurgence ;
- programmation longue sur loutil Laplace (interface peu conviviale) et fonctionnement alatoire de
loutil (effacement intempestif de rubriques remplies ou actualise par le DPx) ;
- difficult effectuer une commande, par exemple, la suite dun changement des rfrences de
matriel sans rception de linformation utile par le DPx.
Cette masse de tches, absorber par le DPx dans sa semaine de travail, induit un emploi du
temps tendu. Son accaparement par le travail de bureau (90% de son temps de travail,
selon la plupart de nos interlocuteurs) limite fortement son investissement sur le
terrain aux cts de son quipe. Il compromet souvent la construction dun
1
La dure maximale de travail est encadre par 3 articles assez stricts du Code du Travail :
- Art. L.3121-34 : La dure quotidienne du travail effectif par salari ne peut excder dix heures .
- Art. L.3121-35 : Au cours dune mme semaine, la dure du travail ne peut dpasser 48 heures .
- Art. L.3121-36 : La dure hebdomadaire de travail calcule sur une priode quelconque de douze semaines
conscutives ne peut dpasser 44 heures .

Aptis 24/10/2014 153
management de proximit, dont labsence gnre, en retour, des complications avec lquipe
Voie.
5. Un environnement organisationnel porteur car cohrent

Dans une organisation cohrente, les rles sont clairement dfinis et rpartis. La
complmentarit des fonctions permet datteindre les objectifs communs, eux-mmes
clairement dfinis. Les moyens allous sont adquats aux objectifs fixs. Les marges
dcisionnelles et temporelles alloues chaque fonction sont suffisantes pour le niveau de
responsabilit occup et le travail raliser.
Sur EVO, lorganisation sest dforme (5.1.3) en subissant durablement la pression

durgences rptes (alas multiples gnrs par un retard de maintenance associ un
effectif comptent rduit). Cette dformation rsulte dune inadquation entre les objectifs
atteindre (production, scurit ferroviaire, rgularit) et les moyens allous (budget
maintenance, effectif comptent, matriel), malgr les tentatives rptes de lquipe
dEtablissement pour y faire face.
Quatre symptmes illustrent cette dformation :

- une reprsentation dforme des objectifs atteindre,
- une activit danticipation contrarie par les urgences rptes,
- une banalisation darbitrages risques,
- une reprsentation dvalorise de lquipe Voie et du DPx.
Sur EVO, la complexit propre aux missions du DPx est augmente de 2 niveaux
supplmentaires :
- le travail de monte en comptences (prvu selon la logique de parcours professionnel),
- une tche permanente de rcupration du dysfonctionnement organisationnel : la
dformation de lorganisation gnre un dysfonctionnement qui augmente la complexit
des missions du DPx (effet dentonnoir amplifi), rendant plus coteuse pour lui sa
monte en comptences.
Lenvironnement organisationnel du DPx entrave donc sa monte en comptences. Les 5

conditions systmiques que nous venons danalyser ne sont pas systmatiquement remplies
ou sont dgrades au niveau des indications releves. Ces conditions ncessitent dtre
organises au niveau national de lInfra et dclines de manire adapte la situation
spcifique de lEtablissement ISOF.
5.2.4. CINQ COMPETENCES CLES POUR UNE MONTEE EN COMPETENCES

REUSSIE
Ces conditions systmiques peuvent tre compltes par cinq comptences cls permettant
au DPx dacqurir la matrise de sa fonction. Ces comptences compltent ou renforcent
celles dfinies au sein de la prescription (5.2.1). La construction de ces comptences
ncessite, la fois, limplication du DPx, ainsi quune organisation ly aidant.
1. Une exprience suffisante de la pratique des chantiers

Une telle exprience procure au DPx un ancrage dans le mtier de la Voie. Elle constitue un
levier pour sa monte en comptences dans les autres domaines : savoir construire un
binme DPx-TO efficace, savoir construire un management de proximit, savoir anticiper les

Aptis 24/10/2014 154
situations, savoir grer les priorits. Elle vite au DPx dtre expos aux piges guettant
linexpriment :
Quand on est DPx, avec une machine qui vient une fois par an, ce nest pas facile de ne pas se faire
embrouiller par lentreprise sous-traitante (Encadrant).
Une insuffisance de cette comptence structurante (5.2.3) dgrade les conditions

dacquisition des autres comptences cls pour une majorit de DPx EVO.
2. Savoir constituer un binme DPx-TO efficace

La constitution dun binme DPx-TO coopratif est facilite par leur proximit physique
dans des bureaux voisins implants dans le btiment de secteur. Son efficacit dpend du
niveau de complmentarit de leurs comptences, qui doit tre organise en amont, et des
rfrences communes de mtier, acquises par la pratique de chantiers, qui fiabilisent leur
coopration (5.2.2).
Sur EVO, toutefois, la combinaison optimale, forme par un DPx et un TO, tous deux
expriments, est rare.
3. Savoir construire un management de proximit

La concrtisation du potentiel managrial du DPx ncessite que son implication soit
optimise par trois conditions organisationnelles.
- Lattribution de marges temporelles suffisantes lui permet de raliser des points
dchanges en face--face avec lquipe Voie, ds sa prise de fonction.
- Sa formation pralable la pratique des chantiers, lui permettant de partager des
rfrences communes de mtier avec lquipe Voie, laide orienter le contenu de son
management en fonction des enjeux de production (enjeux techniques, humains et
organisationnels).
- Une dure de tenue de poste suffisante pour tablir effectivement et dans le temps des
relations de confiance mutuelle et de reconnaissance avec les diffrentes composantes
de son quipe.
La construction dun management de proximit, rendu indispensable par lloignement

physique des brigades et du DPx, permet doptimiser le rle dinterface du CEV (DPx, TO,
TA et quipe Voie). Sur EVO, cette construction est entrave par labsence de marges
temporelles suffisantes et dune formation systmatique la pratique de chantiers. La
difficult persistante effectuer une runion hebdomadaire avec les CEV constitue une
indication probante dune construction entrave dun management de proximit.
4. Savoir anticiper les situations

La connaissance par le DPx de certaines situations critiques, ou pnibles grer, lui permet
danticiper, soit en les vitant, soit en limitant leurs effets sur le travail. Il peut ainsi
conomiser un temps prcieux (tches supplmentaires de correction derreurs, de
rcupration de dysfonctionnements dun processus gnrs par un dfaut danticipation).
La reconnaissance dlments prcurseurs, ou dune configuration caractristique dlments

annonant la survenue dune situation critique, rsulte de lexprience acquise dans le
pilotage de son quipe et de la production. Un ancrage suffisant dans le mtier permet au
DPx dinterprter avec pertinence les signaux et les alertes de diffrentes natures (rseau,
quipe, environnement du secteur). Ces donnes remontent au sein de lquipe de secteur

Aptis 24/10/2014 155
ou parviennent au DPx par diffrents canaux (DPx dune autre spcialit dont lquipe a
remarqu ltat dgrad dune voie au cours dun chantier, etc.)
La ralisation dun nombre significatif de chantiers dpend de lavancement dautres points

pralables : des tournes consacres des dfauts sur des rails ( dfauts X ), lavancement
dun autre chantier, qui peut se raliser moins rapidement quil nest prvu. Par exemple,
certaines attaches sont plus compliques remplacer ou sont grippes sur des installations
vieillissantes. Le temps de ralisation du chantier est plus lev quun temps standard. Par
consquent, le DPx doit savoir prvoir des marges suffisantes pour absorber la variabilit du
temps de production.
Lattention quil porte prserver ces marges vite une sur-programmation. En cas dala,
des marges suffisantes lui permettent de rorganiser la programmation de la production sans
devoir casser un chantier1 . Cest une indication de son niveau de comptences, savoir
prserver une certaine fluidit de la production en sachant anticiper sur les conditions
ncessaires sa ralisation.
Cette comptence prend encore plus dimportance sur EVO du fait de limportance prise
par la maintenance corrective qui rduit leffet danticipation procur par la maintenance
prventive (importance prise par les alas dans la dtermination de la production).
Linsuffisance de marges temporelles, en rduisant les occasions danticiper, complique la
monte en comptences du DPx.
5. Savoir grer les priorits

Par la combinaison de diffrents savoirs matriss (techniques, management, gestion), le DPx
doit tre capable de discerner les priorits du moment au sein de ses objectifs, de les
ordonner et de les rordonner en cas dala. Une exprience pratique des chantiers aide le
DPx dterminer avec pertinence les priorits du moment sur un plan oprationnel. Savoir
anticiper et savoir grer les priorits sont deux comptences troitement lies :
- Dune part, la prservation de marges suffisantes (savoir anticiper) et dune certaine
fluidit de la production rend le travail du DPx moins complexe que dtre contraint
effectuer des reprogrammations successives. Ntant pas accul en permanence par une
saturation de ses capacits (alas), le DPx gre de manire plus fiable ses priorits
(erreurs vites ou dtectes temps pour tre rcupres). A linverse, linsuffisance
de marges temporelles expose lordonnancement des priorits la survenue dune
vague dalas grer dans lurgence, dans des conditions dgrades.
- Dautre part, une gestion matrise des priorits permet au DPx de relativiser diverses
sollicitations (gnrant de nouveaux objectifs), dont il est lobjet, afin de rest concentr
sur le recueil et le traitement de donnes cls (informations diverses, signaux provenant
du rseau ou de lquipe Voie) lui permettant danticiper sur des situations venir.
Concernant EVO, un manque dancrage dans le mtier, de la majorit des DPx et labsence
de marges temporelles suffisantes, favorisant les conflits de priorits, rendent
particulirement coteuse et alatoire leur monte en comptences sur la gestion des
priorits.
1

Aptis 24/10/2014 156
5.2.5. LART DE DIRIGER DU CDT (CHEF DE DISTRICT)
Russir tablir la lgitimit de son autorit, qui est attribue sa fonction dans
lorganisation, constitue pour le DPx une indication probante de sa matrise de la fonction,
de la russite de sa monte en comptences.
Sur EVO, labsence de ralisation des cinq conditions systmiques remplir par
lorganisation, rend complique, alatoire et coteuse, pour le DPx, sa monte en
comptences et lacquisition des cinq comptences cls pour la matrise de sa fonction.
Diagnostic des conditions de la lgitimit du DPx EVO
5 conditions
Infra / ISOF / EVO
systmiques
Le retard de maintenance objective cette insuffisance. La rduction de la
Politique de maintenance
capacit de la maintenance prventive limiter les alas a gnr une
favorisant lanticipation
augmentation de la maintenance corrective (2.1.3).
Formation systmatique du
Une telle formation repose sur des dispositions rarement mises en place.
futur DPx sur des chantiers
Effectif comptent suffisant Effectif comptent insuffisant au sein de lquipe Voie (Chapitre 3)
(quipe Voie, Complmentarit alatoire des comptences DPx / TO dont lefficacit nest
complmentarit DPx / TO pas garantie par un partage de rfrences communes de mtier acquises par
/ TA) une exprience pratique des chantiers (5.2.2)
Marges temporelles Notoirement insuffisantes sur EVO : banalisation dun horaire hebdomadaire
suffisantes de 60 70 heures, avec du travail de nuit insr entre 2 journes de bureau
Perte de cohrence par la dformation de lorganisation dEVO (5.1.3)
subissant, dans la dure, la pression du travail dans lurgence. 4 symptmes du
dysfonctionnement organisationnel : une reprsentation dforme des objectifs
atteindre, une activit danticipation contrarie par les urgences rptes,
Environnement
une banalisation darbitrages risque, une reprsentation dvalorise de
organisationnel porteur car
lquipe Voie et du DPx. Dformation de lorganisation augmentant la
cohrent
complexit des missions du DPx (effet dentonnoir amplifi), donc rendant plus
coteuse pour lui sa monte en comptences (complexit propre aux missions
du DPx doublement augmente : travail de monte en comptences et tches
permanentes de rcupration du dysfonctionnement organisationnel).
5 comptences cls EVO
Exprience suffisante de Non pour une majorit de DPx, ce qui rend plus complique, longue et
chantier coteuse la monte en comptences pour les 4 autres comptences cls.
Monte en comptences du DPx, limite par une complmentarit alatoire
Savoir constituer un binme des comptences DPx / TO. Si le DPx manque dexprience (pratique de
DPx-TO efficace chantier), alors il est en difficult (insuffisance de rfrences communes de
mtier entre le DPx et le TO limitant lefficacit de leur coopration).
Monte en comptences du DPx, entrave par linsuffisance des marges
Savoir construire un temporelles et un manque dexprience (pratique de chantier) de la majorit
management de proximit des DPx (insuffisance de rfrences communes de mtier entre le DPx et son
quipe de secteur limitant lefficacit de son management de proximit).
Linsuffisance de marges temporelles, en rduisant les occasions danticiper,
Savoir anticiper
complique la monte en comptences du DPx.
Monte en comptences coteuse par un manque dancrage dans le mtier de
Savoir grer les priorits la majorit des DPx et par labsence de marges temporelles qui favorise les
conflits de priorits.
Lgitimit de dirigeant restant construire pour une majorit de DPx EVO (en
Diagnostic de la tant quindication probante de la matrise de sa fonction par le DPx, dune
lgitimit EVO monte en comptences russie). Par consquent, lgitimit de la fonction
restant tablir au sein des quipes.
Linsuffisance organisationnelle diagnostique ne permet pas doptimiser limplication

individuelle particulirement leve de chaque DPx, illustre par une dure du travail leve

Aptis 24/10/2014 157
en relation avec les multiples proccupations voques par les DPx au sujet de leurs
missions.
A EVO, la lgitimit de lautorit du DPx est actuellement ralise pour une minorit de
DPx. Elle reste tablir pour une majorit dentre eux. Cette situation est objective par les
reprsentations explicites au cours des entretiens avec le personnel, notamment au sein
des quipes Voie. Par consquent, la lgitimit de la fonction de DPx, rsultant de la
lgitimit acquise par chaque DPx, nest pas tablie au sein des quipes Voie. Labsence de la
lgitimit de la fonction est en partie hrite (hritage organisationnel 5.1.3), en partie
construite au cours de montes en comptences entraves.
Or, la reprsentation construite par lquipe Voie au sujet du DPx prend encore plus
dimportance dans une situation dgrade, que dans le cadre dune organisation stabilise. En
tant que premire ligne hirarchique propre donner limpulsion dune rcupration du
dysfonctionnement de lorganisation sur son secteur, sa lgitimit, et par consquent
lefficacit de ses directives mobiliser les agents, devraient constituer une priorit pour
lEtablissement. Actuellement, le groupe des DPx sur EVO, insuffisamment consolid en
termes de comptences, nest pas en capacit dagir pour la rcupration du
dysfonctionnement systmique diagnostiqu.
Historiquement, la fonction de CDT a laiss, au dbut des annes 2000, la place celle de
DPx dans lorganisation. Mais un recrutement dagents expriments, afin de pourvoir cette
fonction, sest poursuivi pendant quelques annes, prolongeant une rfrence vivante la
figure du CDT. Jouissant auparavant dune forte lgitimit, la figure de lancien CDT,
rayonnant de son autorit, hirarchique et de mtier, est encore une rfrence cite avec
insistance par des agents.
Un recrutement plus systmatique dAttachs-Cadres sest dvelopp depuis 2010. La

reprsentation du dirigeant de proximit a subi une dvalorisation. En termes de lgitimit
et de matrise de sa fonction, le DPx, sur EVO, nest souvent peru, sauf exception, que
comme lombre de lancien CDT. A linverse, quand un DPx est lgitime aux yeux de son
quipe, il est en position de sextraire du passif constitu par lhritage organisationnel et des
complications dans le travail quil engendre. Ainsi est favorise une dynamique de
coopration au sein de lquipe de secteur (encadrement, quipe Voie).
Dans ce cadre, lexemplarit du DPx, incarnant son propre style de dirigeant, se diffuse au
sein de lquipe et favorise la dclinaison au sein de lquipe de secteur dune organisation
cooprative et efficace. Concernant le pilotage de lquipe et de la production, sa lgitimit
lui permet doptimiser les potentialits (comptences individuelles, habitudes de coopration
jusque dans les situations critiques). Au-del de limplication des individus, cest une
dynamique collective qui est encourage pour latteinte des objectifs communs, mais aussi
lentraide, terme rciproque, en cas de difficult. Concernant la rcupration du
dysfonctionnement systmique diagnostiqu au niveau de lorganisation, un DPx lgitime la
tte de son quipe constitue un point dappui indispensable pour compenser la dformation
de lorganisation.
Lenjeu de cette rcupration est une identit de mtier construite partir dune
confrontation permanente des points de vue dans la pratique du mtier. Cette confrontation
peut tre tendue quand les enjeux sont importants pour chacun. Nanmoins, elle permet de
construire un compromis oprationnel acceptable de part et dautre (objectifs de

Aptis 24/10/2014 158
lEtablissement, monte en comptences des membres de lquipe de secteur,
reconnaissance au sein dun mtier de mainteneur en construction, conditions de travail).
Dans ce cadre, la confirmation dune orientation attribuant, lquipe Voie, un plus grand
nombre de chantiers et permettant une pratique plus riche du mtier, susciterait un intrt
important chez les agents.
Lobjectif est de rompre avec une identit de mtier pervertie par une accumulation de
problmes non rsolus (retard de maintenance, banalisation dcarts la prescription) dans
une absence de perspective damlioration. Dans un tel scnario, lurgence de la
production sest impose comme le principal critre de lutilit du travail aux
dpends dautres critres dune organisation prenne (qualit, scurit des agents,
cohrence de lorganisation, des dcisions et des actions).
5.3. Des marges dcisionnelles rduites

Les insuffisances organisationnelles (inadquation des moyens aux missions dans le contexte
dEVO), lintervention dacteurs extrieurs au cours de situation critiques rduisent les
marges dcisionnelles du DPx.
5.3.1. RESPONSABLE DE LA SECURITE ET DE LA REGULARITE SANS AVOIR LES

MOYENS DE RESORBER LE RETARD DE MAINTENANCE
Ds sa prise de fonction, dans un contexte durgences gnres par des vagues successives
dalas, le retard de maintenance sur EVO constitue une proccupation permanente du DPx.
La prise en compte des besoins de maintenance de son secteur est rduite par la primaut
de la contrainte budgtaire.
Par un effet de cascade (2.2.8), cette prise en compte est dgrade : des rgnrations
reportes sont dgrades en intervention de maintenance courante, des besoins de gros
entretien sont dgrads en interventions de petit entretien. Lajustement ncessit par ces
dgradations est support par lquipe de secteur qui doit assurer, dans lurgence, la
maintenance du rseau avec des moyens insuffisants (effectif comptent rduit, disponibilit
rduite du matriel, certains outils obsoltes).
Les moyens (budgtaires de rgnration et de maintenance courante, effectif comptent,

matriel) et les marges (marges temporelles, marges dcisionnelles) allous lquipe de
ltablissement sont inadquats au regard du retard de maintenance grer et des objectifs
qui lui sont fixs. Concernant plus prcisment les marges dcisionnelles du DPx, leur
insuffisance se caractrise, notamment, par limpossibilit de rsorber le retard de
maintenance.
Cette situation claire le paradoxe suivant : le DPx est responsable de la scurit et de la

rgularit des circulations sur son secteur sans disposer des moyens permettant de fiabiliser
le rseau.
Cest compliqu de nous rendre responsables de ltat des installations alors que nous ne dcidons
pas du nombre dagents ou du temps accord pour intervenir dessus (Encadrant).

Aptis 24/10/2014 159
5.3.2. LA DIFFICULTE A FAIRE RESPECTER UNE PRESCRIPTION DE SECURITE
DU PERSONNEL
Le management de la scurit ferroviaire (scurit du personnel, scurit des voyageurs) est

lune des principales missions du DPx. Une des difficults rencontres par le DPx exercer
ses missions dans leur cohrence concerne la mise en uvre de la prescription relative la
scurit des agents Voie en intervention.
Ce dysfonctionnement rsulte dun conflit dobjectifs. Lquipe Voie dont leffectif comptent
est rduit au regard des exigences de la production de maintenance raliser dans des dlais
contraints (urgences gnres par des alas) est conduite raliser des arbitrages au
dtriment de la scurit des agents (5.1.3).
Ce dysfonctionnement systmique, illustr par la banalisation darbitrages risques, fragilise

la position du DPx au regard de son quipe. Contraint dassumer la prescription (lune de
ses missions), sans avoir les moyens dune mise en uvre dans la cohrence, le DPx est
plac en dfaut vis--vis de sa hirarchie (insuffisance dans lexercice de sa mission) et vis--
vis de son quipe (conditions dinterventions dgrades).
Ce dysfonctionnement expose enfin le DPx juridiquement, comme premier responsable

hirarchique en cas daccident, alors que, dans sa position, il na ni les moyens ni le pouvoir
de grer les contraintes auxquelles il a faire face.
5.3.3. LE DPX AU CARREFOUR DE NOMBREUX SIGNAUX ET ALERTES

Le DPx reoit de multiples alertes concernant ltat de la partie du rseau plac sous sa
responsabilit. Ces alertes proviennent principalement des tournes de surveillance
priodiques assures par lquipe de secteur : des tournes pied (tournes agent ou
dirigeant), des tournes en trains quips dinstruments de mesure (Mauzin, Matisa) et
ralises par un spcialiste du Ple M&T (groupe Voie) accompagn par le DPx, son TO ou
un assistant de lUP. Dautres alertes proviennent dagents appartenant dautres spcialits
(SES, etc.) ayant remarqu loccasion dune intervention des indices de dgradation.
Enfin, les conducteurs de train (ADC) doivent signaler au centre oprationnel grandes
circulations (COGC)1 toute manifestation anormale (choc, bruit) provenant de la Voie et
perue loccasion de leur passage : soit lADC stoppe lui-mme son train, soit cest un
rgulateur du COGC qui, aprs son passage, contacte le poste daiguillage afin de stopper la
circulation en attendant quune vrification, et ventuellement une correction danomalie en
urgence, soit effectue par lquipe Voie.
Le spcialiste du Ple M&T, lintrieur du Mauzin (ou du Matisa), et le DPx (mission de

mainteneur) interprtent en temps rel le relev des mesures en le comparant aux normes
prescrites (VA, VI, VR). En cas de dfaut, ils informent lUP Voie et le poste daiguillage, par
lmission dune dpche ; lcart relev donne ensuite lieu une vrification sur place par
1
Au sein de lInfra, le centre rgional oprationnel (CRO) est compos des entits suivantes : le centre
oprationnel grandes circulations (COGC) qui rgule les circulations et informe, de ltat de linfrastructure,
les diffrents acteurs ; deux centres oprationnels Transilien (COT) qui rgulent la production du cadencement
des trains, grent le matriel (rames banlieue) et les conducteurs. Le COT ne communique pas avec lUP Voie.
Il est inform par le COGC.

Aptis 24/10/2014 160
les agents de la brigade correspondante. Dans certains cas, le DPx dcide, en application
dune norme fixe par la prescription, de la mise en uvre dune mesure conservatoire
(procdure de ralentissement ou darrt de la circulation) dans lattente dune remise aux
normes du rseau.
Lorsque le DPx, met en uvre une procdure de ralentissement de la circulation sur une
voie, il doit immdiatement mettre une dpche en suivant la procdure idoine. Celle-ci
permet dalerter lagent du poste daiguillage qui gre les circulations dans son primtre
(manuvres daiguillage, signalisation, etc.). Lagent du poste daiguillage doit appliquer
immdiatement la mesure de ralentissement dcide sur la section de voie dsigne par le
DPx et informer le COGC.
Les alertes, remontant vers le DPx, constituent des alas traiter par lquipe de secteur. Le
passage dun train mesurant ltat de la gomtrie (Mauzin, Matisa) de la voie sur des
installations vieillissantes gnre couramment le signalement de multiples anomalies (VA, VI,
VR) prendre en charge dans un dlai contraint. Dans le cas dun ralentissement (ou dun
arrt), une intervention de vrification de la mesure et de correction (si le dfaut a t
confirm) est gnralement prioritaire sur les autres tches. Le DPx, dans sa fonction de
mainteneur, doit sefforcer de rendre la voie, remise aux normes (VO), dans les meilleurs
dlais. Dans le cas dun retard, le mainteneur et lagent du poste daiguillage doivent se tenir
informs.
5.3.4. EN SITUATION CRITIQUE, LA COOPERATION DES METIERS ECHOUE ET

LA SECURITE EST MISE A MAL
Les enjeux de circulation aux heures de pointe (7h-9h, 17h-19h) sont particulirement
importants sur les secteurs de Brtigny et de Juvisy. Ces secteurs constituent des points de
passage stratgiques pour le transport des voyageurs : RER C, RER D, TER, grandes lignes
(GL) et Fret (transport de marchandises).
Une ralisation cohrente de la scurit et de la rgularit des circulations ncessite la

coopration de diffrents mtiers : la Circulation ferroviaire (lexploitant du rseau), la
Traction (la conduite des trains) et lInfrastructure (la maintenance du rseau). Nanmoins,
ces diffrents acteurs agissent dans des temps diffrents. La Circulation (EIC) et la Traction
(ET) sont les garants dune scurit et dune rgularit instantanes. LInfra (Infraple) est
garante, au pralable, de la maintenance du rseau qui est un moyen dterminant la
rgularit et la scurit.
Concernant la Circulation et la Traction, la scurit et la rgularit rsultent du respect de

la programmation de la circulation des trains dans le cadre de marges rduites
(cadencement) ; cependant scurit et rgularit rsultent dune production instantane,
prpare par diverses anticipations et le respect dcarts de scurit entre deux trains.
Concernant la Maintenance, scurit et rgularit rsultent dune production de

maintenance ralise pralablement la circulation du train. Mme mise en uvre avec
ractivit (environ 3 heures pour EVO si le matriel ncessaire est disponible), la correction
dune anomalie ayant provoqu un arrt des circulations perturbe fortement lactivit de la
Circulation et de la Traction : la production de la maintenance nest pas instantane.

Aptis 24/10/2014 161
Gnralement, ces deux versants de la scurit et de la rgularit sarticulent grce la
coopration entre mtiers. Lexistence de marges temporelles suffisantes permet chacun
de raliser lobjectif commun tout en pouvant grer ses propres contraintes. Dune part, la
Maintenance dispose de marges temporelles pour raliser son objectif spcifique : une mise
aux normes pralable du rseau. Dautre part, la Circulation et la Traction disposent de
marges temporelles suffisantes pour raliser la scurit et la rgularit en temps rel.
La gestion de situations critiques : le cas dun arrt des circulations en priode de

pointe
Un arrt des circulations rduit simultanment les marges temporelles des trois mtiers. Les
agents Voie doivent intervenir dans lurgence. Cette situation alimente une tension entre
lobjectif dune production en temps rel de scurit et de rgularit et lobjectif dune
production pralable de la maintenance.
En priode de pointe (frquence leve des circulations de voyageurs), cette tension peut se
transformer en conflit. Ltat du rseau, au moment dun arrt des circulations, ne permet
plus de faire concider lexigence dinstantanit des uns avec le besoin de temps
dintervention pralable des autres. Par exemple, si lintervention de maintenance ncessite
un arrt de la circulation dune dure de 3 heures, lapproche dune priode de pointe
(dure de 2 heures), la tension atteint son maximum.
La coopration laisse place, dans ces situations, la comptition et une ngociation objet
dun rapport de forces, en tant que moyen pour chacun datteindre ses propres objectifs.
Lorganisation perd sa cohrence en raison de la sparation et de la mise en concurrence
des activits (Maintenance/Circulation/Traction), et par l dune dissociation des objectifs.
Cette situation rsulte dune volution de lorganisation de la SNCF qui a t engage depuis
plusieurs annes. Le contexte organisationnel prvalant depuis la cration de RFF a produit
un cloisonnement des mtiers rduisant la capacit de chaque mtier prendre en compte
les contraintes des autres.
En matire de rgularit, les relations dsormais guides par la comptabilit des minutes
perdues et par lattribution de la responsabilit des pertes aux dpends de lun des mtiers,
ont contribu renforcer la comptition entre mtiers. Une comptition de basse intensit
sest installe au quotidien, paralllement la ncessaire coopration exige pour latteinte
des objectifs communs.
Paralllement, les reports de rgnration ont empch la rsorption du retard de

maintenance, notamment sur EVO, augmentant la maintenance corrective. Les exigences
daugmentation de la productivit des Etablissements ont rduit leffectif comptent pour
raliser une maintenance soumise aux alas. Linadquation des moyens aux besoins de
maintenance a banalis le travail dans lurgence et des conditions dintervention dgrad
(scurit du personnel, qualit).
Dans ce contexte, lorsque disparaissent les marges permettant de construire un compromis

entre mtiers sur les objectifs communs (scurit, rgularit), les ferments de la
comptition, accumuls dans le temps, sexpriment avec force et empchent la coopration.
La pression exerce sur le DPx par la Circulation annule sa marge de dcision et contraint
ses choix. Cette contrainte peut avoir pour effet de limiter ou dempcher le respect des
normes de scurit propres la Maintenance.

Aptis 24/10/2014 162
5.3.5. UNE SOLUTION INDIVIDUELLE OU ORGANISATIONNELLE ?
Deux variantes de situations illustrent ce phnomne.
- Un DPx peut se voir exiger, par le CRO, dattendre la fin de la priode de pointe avant
dappliquer un arrt des circulations.
- Un DPx peut recevoir une injonction du CRO de rendre sans dlai la voie la
circulation en priode de pointe.
Si le DPx est expriment dans le mtier (pratique de chantiers, pratique de dirigeant),

il peut sappuyer sur une collection de situations critiques quil a prcdemment apprises
grer. Il dispose alors de ressources supplmentaires pour assumer une confrontation
de points de vue avec des acteurs cherchant contraindre sa prise de dcision. Il peut
argumenter avec plus dassurance, sur un plan organisationnel et technique, de manire
expliquer et maintenir sa dcision darrt des circulations.
En effet, lancrage dans le mtier alimente, chez le DPx, une reprsentation de la
manire de le pratiquer tout en respectant des rfrences communes de mtier (5.2.2)
valides par lexprience du groupe de mtier. Un expriment dispose ainsi de
ressources pour estimer les conditions runir pour bien faire son mtier.
Une large majorit des DPx, nomms sur EVO depuis 2010, ne dispose pas dun
ancrage suffisant dans le mtier. Quil possde ou non des dispositions particulires
rsister de fortes pressions, le DPx est expos une prise de risque et,
probablement, endosser la responsabilit en cas daccident.
En effet, les pressions subies par le DPx sont exerces oralement, par tlphone. Par
consquent, il est formellement le seul dcideur du retardement dun ralentissement ou
dun arrt de la circulation, pouvant causer un accident.
Face aux pressions, la principale ressource externe du DPx est la suivante. Les DPx de
ltablissement ISOF entretiennent un rseau informel au sein duquel ils changent sur la
pratique de leur mtier. Le DPx peut demander conseil, en temps rel, auprs de collgues
au cours dune situation critique. La confrontation de points de vue entre pairs du mtier
contribue une prise de dcision pertinente.
Cependant, deux lments informels peuvent perturber la prise de dcision du DPx :

- Dune part, lorsque le DPx communique au tlphone avec un reprsentant de la
Circulation, au cours dune situation critique, ce dernier restitue les attentes de
lquipe qui est runie en salle de crise ouverte au CRO cette occasion.
Formellement, en tant que mainteneur, le DPx est seul responsable de sa dcision.
Mais informellement, en cas de divergence, sa dcision de cadre se trouve en
contradiction avec les attentes des cadres suprieurs composant lquipe runie en salle
de crise.
- Dautre part, lorsquil sagit de rsister aux pressions exerces par la Circulation,
force est de constater que pour un DPx dEVO, le plus souvent g de moins de
30 ans, peu expriment et au dbut de sa carrire de manager la SNCF, un tel
positionnement constitue un niveau particulirement important dimplication.
Tout se passe comme si le DPx devait rsoudre seul une crise que lorganisation,
telle quelle est conue, ne permet pas de grer systmatiquement dans la
cohrence.

Aptis 24/10/2014 163
5.4. Une viabilit1 alatoire de la fonction
La fonction de DPx, dans le contexte dEVO, est soumise un ensemble de contraintes. Leur
niveau perturbe la monte en comptences jusqu souvent la compromettre. Cette
situation impacte la production, la sant des personnes et aggrave ltat de lorganisation.
5.4.1. UN DOUBLE ROLE DANS LE PARCOURS DU CADRE : SAS ET TREMPLIN

Limportance accorde la dimension managriale nest ralisable quen accord avec une
appropriation, dans la pratique, par le DPx du mtier de la Voie.
Les profils recruts sont orients vers lobjectif de former des dirigeants dont lInfra a un
besoin important. Le recrutement dAttachs-Cadres et dAttachs-TS est largement
majoritaire face au faible nombre dagents issu du cursus EV7 qui est valid chaque anne.
La priorit donne la dimension managriale - le rle de sas

En relation avec lobjectif de lInfra de former des managers, la dimension managriale
constitue le principal critre de slection pour intgrer le management de lInfra (rle de
sas). Mais comment diriger un ensemble (technique, humain et organisationnel) dont on na
pas une connaissance dtaille des ractions dans une diversit de situations ? Dautant plus
que la qualit du management de proximit construire doit permettre au DPx de limiter
les effets de son loignement physique avec lquipe Voie.
Concernant la formation de dirigeant, nous avons montr quelle ntait pas

systmatiquement associe lacquisition dune exprience pratique suffisante. Cette
situation est la cause dune prparation insuffisante du DPx affronter la combinaison des
contraintes associes la fonction, particulirement exigeante sur EVO.
Cette insuffisance empche la SNCF de valoriser la possibilit quelle offre des jeunes
diplms dun apprentissage du management technique et oprationnel a priori trs
motivant. Limportance de lancrage dans le mtier du futur DPx est sous-value dans
lorganisation, en comparaison de limportance accorde la dimension managriale. Les
deux dimensions sont pourtant troitement lies : lancrage dans le mtier garantit bien
souvent la ralisation du potentiel managrial.
La perspective dun parcours valorisant le rle de tremplin

La fonction de DPx permet daccder des fonctions suprieures (hirarchiques,
techniques) au sein de lInfra ou dans dautres activits. Le schma prsent, ci-dessous, est
un extrait de la fiche synthse emploi Dirigeant de proximit voie)
1
Viabilit : Caractre de ce qui est apte vivre, se dvelopper. (Le Trsor de la Langue Franaise informatis
- http://atilf.atilf.fr/ )

Aptis 24/10/2014 164
5.4.2. LES DETERMINANTS DE LA TRAJECTOIRE DUN DPX
La trajectoire de chaque DPx, ds sa prise de fonction, rsulte de linteraction entre sa base
de comptences, le contenu pris par ses missions dans le contexte dEVO et ltat du cadre
organisationnel.
Les savoirs acquis avant la prise de fonction

Les diffrences entre les profils des candidats (issus dun cursus EV7, Attach-TS, Attach-
Cadre) sont la cause dun cart en base de comptences. La focalisation sur la priorit
donne la dimension managriale conduit une sous-estimation du caractre indispensable
dune exprience pratique des chantiers.
La formation, telle quelle est conue, repose sur une complmentarit qui seffectuerait
presque mcaniquement entre un manager disposant de connaissances techniques et un TO
expriment dans la pratique du mtier de la Voie. Or, la synergie entre les deux ensembles

Aptis 24/10/2014 165
de comptences crot avec limportance des rfrents communs de mtier partags (5.2.2).
Lefficacit du binme DPx-TO est plus importante si chacun deux a un ancrage suffisant
dans le mtier.
Mme si le DPx a pu acqurir une partie des comptences requises avant sa formation, puis
au cours de celle-ci, il doit encore largement les complter en se confrontant lexercice
pratique de la fonction.
La phase dappropriation de la fonction

La prise de fonction nest pas loccasion dun accompagnement en double sur une dure
suffisante (DPx partant, DPx arrivant). Le DPx partant a besoin de temps pour transmettre
des repres importants (par exemple, des rfrents communs de mtier propres aux DPx),
des astuces de mtier, des retours dexprience au sujet de situations complexes. Lenjeu est
de complter la base de comptences du nouveau DPx sur le plan oprationnel.
Le DPx arrivant a aussi besoin de temps pour les assimiler. Ce dlai dassimilation
correspond notamment la pratique de diffrents processus plus ou moins longs, crant des
opportunits dapprendre traiter certaines situations complexes dans des conditions
relles de production. Par exemple, la premire expression des besoins de maintenance,
pour leur programmation pralable, puis leur ralisation lanne suivante, est une tche
stratgique dont les consquences devront tre gres au cours de la deuxime anne de
fonction.
La monte en comptences dans lexercice de sa fonction

Le DPx doit monter en comptences dans un contexte de travail dans lurgence. Cette
situation de travail augmente la complexit de ses missions par laccumulation de tches sur
trois niveaux :
- les tches relatives aux missions propres au DPx ;
- les tches supplmentaires gnres par sa monte en comptences (apprendre tout en
ralisant le travail) ;
- les tches supplmentaires de rcupration gnres par le dysfonctionnement
organisationnel (tches supplmentaires de correction gnres par une dformation de
lorganisation - 5.1.3).

Aptis 24/10/2014 166
La complexit de la fonction de DPX sur EVO gnre par 3 sources de contraintes
Niveau de
complexit de la
fonction
Tches
supplmentaires
gnres par le
dysfonctionnement
systmique sur
EVO
Monte en
comptences
oprer
Missions propres
la fonction de DPX
dans le contexte
dEVO
La trajectoire du DPx est principalement dtermine par les ressources quil a t en

capacit de constituer ou doptimiser : des ressources individuelles rsultant de sa monte
en comptences, des ressources partages au sein de son quipe de secteur (rfrences
communes de mtier, habitudes de coopration au sein de lquipe de secteur, rseau
informel constitu par les DPx, etc.).
Nous avons montr que la constitution de ces ressources est limite ou favorise en
fonction de la cohrence de lorganisation. Lacquisition de cinq comptences cls (5.2.4) est
troitement associe au respect de cinq conditions systmiques (5.2.3). Particulirement sur
EVO, ces conditions ntant pas systmatiquement remplies, la construction par le DPx de sa
lgitimit de dirigeant, marqueur dune monte en comptences russie, en est souvent
rendue difficile.
5.4.3. DES TRAJECTOIRES DIVERGENTES

Les exigences de la fonction amplifient les divergences de trajectoires entre DPx dont les
comptences initiales sont dj diffrentes. Si le DPx est en mesure damliorer ses
mthodes de travail tout en montant en comptences, il peut ajuster ses capacits au niveau
dexigence. Sinon, il est mis en difficult.
Le constat dune divergence de trajectoires parmi les DPx met en lumire une insuffisance
organisationnelle : leur monte en comptences nest pas systmatiquement guide par le
cadre organisationnel.
Sur EVO, mme lorsque la fonction est matrise par le DPx (selon les avis convergents de
sa hirarchie et de son quipe de secteur encadrement et quipe Voie), son travail se
caractrise par un niveau lev de pnibilit (horaires levs, gestion tendue des priorits,

Aptis 24/10/2014 167
etc.). Un DPx, mis en difficult est donc dautant plus expos cette pnibilit de la
fonction ; ajoutons quil ne profitera pas en retour de la contrepartie de la satisfaction dune
monte en comptences suffisamment perceptible.
Les caractristiques dune configuration organisationnelle risque, pour le DPx, sont les
suivantes.
- Une dure insuffisante daccompagnement la prise de fonction entre lancien DPx et
son remplaant limite lappropriation du mtier (dbut dexercice des missions cls,
acquisition de repres par le travail en tenant compte de la complexit spcifique
dEVO).
- Labsence au sein de lorganisation de conditions systmiques caractrisant une
adquation des moyens au niveau dexigence des missions (tches courantes du DPx,
travail de monte en comptences, tche permanente de rcupration du
dysfonctionnement organisationnel) : un budget permettant une rsorption du retard de
maintenance, une formation pralable du DPx sur les chantiers, un effectif comptent
suffisant, des marges dcisionnelles et des marges temporelles suffisantes, un
environnement organisationnel porteur car cohrent.
- Des difficults rencontres dans la construction de cinq comptences cls, en tant que
condition dune matrise de la fonction en acqurant une lgitimit de dirigeant. Lune
delles, lexprience dans la pratique de chantiers, constitue un levier defficacit pour
lacquisition des quatre autres. Cest pourquoi lacquisition de cette comptence
particulire relve dune condition systmique cite dans le paragraphe prcdent. Les
quatre autres comptences cls correspondent la capacit constituer un binme
DPx-TO efficace, construire un management de proximit, savoir anticiper, savoir
grer ses priorits.
Cette configuration risque est souvent prsente sur EVO. En labsence dun cadre
organisationnel porteur, chaque DPx est renvoy ses ressources individuelles, compltes,
de manire marginale, par une entraide (entre DPx ou au sein de lencadrement de secteur)
limite par les urgences.
5.4.4. LES EFFETS SUR LA PRODUCTION, LA PERSONNE ET LORGANISATION
Au sein de la configuration risque, caractrisant ltat de lorganisation sur EVO, les

diffrents lments qui la composent combinent leurs effets pour entraver la monte en
comptences de la majorit des DPx. Celle-ci sopre un cot lev en termes defforts
fournir dans un contexte de travail dgrad.
Dans ce contexte, une situation caractristique simpose couramment au DPx :

- La quasi-totalit de son temps de travail est accapar par des tches de
bureau. Il est empch de travailler avec son quipe sur la Voie. Sil est en difficult
pour construire un management de proximit, il est conduit administrer lquipe Voie
distance. Cest un facteur de conflit et de complications de son travail
(anticipations limites par une relation dgrade avec les CEV, tches supplmentaires
de complications grer vis--vis de lquipe Voie).
- Ces effets sont renforcs par laspect suivant : pendant une partie significative de
lanne, lquipe Voie de jour est rduite son effectif dastreinte, le reste de lquipe
travaillant de nuit sur des chantiers. Le DPx est donc conduit effectuer seul sa tourne

Aptis 24/10/2014 168
de dirigeant tout en banalisant le non-respect dune rgle de scurit du personnel quil
est pourtant charg de faire respecter (effet dexemplarit ngative).
- Dans ces conditions, le DPx est souvent contraint de raliser sa tourne-
dirigeant seul, au bord des voies alors que ltat de certaines installations vieillissantes
requiert une surveillance rapproche dans le temps et par le regard. En outre, le risque
permanent de voir surgir un train vitesse leve, ainsi que la longueur des tournes
(par exemple, 8 km), nuisent une concentration permanente ncessaire pour effectuer
un relev systmatique des anomalies.
- De jour, le DPx se trouve couramment seul pour raliser ses propres tches ou une
intervention que son quipe de jour nest pas en mesure deffectuer. Par exemple,
lorsque que la prise en charge dun ala occupe lquipe dans lurgence, le DPx est
conduit soit reprogrammer la ralisation dune intervention non prioritaire, soit se
substituer lquipe pour la raliser lui-mme. Le DPx peut mme tre conduit
effectuer une tourne de surveillance de lquipe Voie seul1.
Dans des situations critiques en priode de pointe (5.3.4), le DPx peut tre soumis des
pressions de la part dacteurs de la Circulation annulant ses marges dcisionnelles. Il peut
tre conduit prendre une dcision lexposant juridiquement dans sa fonction de
mainteneur responsable. Mme si diffrents constats indiquent que les pressions reues de la
part de la Circulation ont disparu, rien nindique que lorganisation soit stabilise de manire
les viter systmatiquement lavenir.
Les effets sur la production

Lensemble des conditions dcrites prcdemment favorisent la multiplication derreurs
(programmation, organisation et prparation des interventions, etc.) et doublis conduisant
des pertes de production.
La production dans le dlai attendu doit tre ralise au dtriment de la qualit et de la

scurit du personnel.
Au cours dune situation critique en priode de pointe, une prise de dcision effectue par
un DPx peu expriment et soumis des pressions de la part de la Circulation est un
facteur daccident ferroviaire (voyageurs, personnel).
Les effets sur la personne des DPx

Linadquation entre le niveau dexigence de la fonction et les moyens allous pour lexercer
entrave la monte en comptences de ces agents et rend souvent trs difficile leur entre
dans le mtier. Cependant, dans le contexte dgrad de lEtablissement ISOF (installations
vieillissantes et effectif comptent rduit) cette tension a aussi et surtout des effets
potentiellement trs graves en termes de sant au travail.
Ainsi, dans le cadre de notre intervention, nous avons plusieurs reprises t confronts
des agents que lorganisation expose aujourdhui encore des risques graves : leur
situation professionnelle se traduit souvent par un stress chronique doubl de
situations rcurrentes de surcharge de travail ; cette tension est en outre
redouble par la responsabilit contrainte que lentreprise leur fait endosser du
point de vue des risques ferroviaires. Les effets potentiels de ces situations, y compris
pour de jeunes agents, sont bien connus et certains, dj avrs, ont t voqus
1
Comme nous le verrons, ctait le cas pour la tourne su 4 juillet 2013 : voir ci-dessous notre Chapitre 7.

Aptis 24/10/2014 169
ouvertement par nos interlocuteurs : fatigue importante, tentation du retrait (dmissions),
puisement professionnel, syndromes dpressifs
Nous attirons donc lattention de la Direction de lEtablissement autant que

celle du CHSCT sur la ncessaire prise en compte de ces situations dans le cadre
de lamlioration de la prvention des risques professionnels.
Les effets en boucle sur lorganisation

Si le turn-over constat sur la fonction apparat comme un mode de rgulation de sa
pnibilit1, il a aussi un impact sur lorganisation. Mme si le dfi ou lattirance pour un
mtier de terrain attirent souvent les jeunes cadres, les contraintes connues du poste jouent
galement un rle de repoussoir , ce qui constitue un facteur de dgradation des
conditions de recrutement, de formation et de prise de fonction : ce caractre repoussoir
de la fonction se diffuse plus largement sur les autres fonctions de dirigeant. Il produit ainsi
un manque gagner en nombre de dirigeants potentiels qui cherchent se prserver de
situations pnibles gnralement dj vcues en tant que DPx.
Situe linterface de lquipe Voie et de ltat-major dEtablissement, la fonction de DPx est

une fonction stratgique au sein de lorganisation. Pourtant sa viabilit nest pas garantie par
une organisation ayant perdu sa cohrence. Cette situation gnre un chec du
management de proximit et une perte de lgitimit de la fonction, au-del de la
difficult du DPx tre lui-mme lgitime. Lquipe de secteur, et, au cur de celle-ci,
lquipe Voie, ont pourtant un imprieux besoin dun cadre stabilis, en termes
organisationnel (cohrence) et humain (exemplarit), auquel se rfrer. La lgitimit
dgrade de la fonction de DPx ne permet pas de lutiliser en tant que levier de
rcupration du dysfonctionnement systmique diagnostiqu sur EVO.
Les effets combins de ces diffrents lments fragilisent lorganisation et

alimentent sa dformation au lieu de la rcuprer. La dformation de lorganisation
produit des effets en boucle amplifiant, leur tour, les effets sur la production et sur les
personnes.
1
Les DPx ne restent que rarement plus de 2 ou 3 ans en poste.

Aptis 24/10/2014 170
Divergence des trajectoires de monte en comptence et leurs effets
Niveau de complexit Monte en

Effets sur le Effets sur la
de la fonction comptence
travail personne
oprer
Matrise de la
Stress
fonction
Niveau de
complexit des
missions augment
par le
dysfonctionnement Difficults Dmission
systmique Dpression
Expriment*
Inexpriment
Base de comptence
* Expriment en pratique de chantiers

Aptis 24/10/2014 171
Chapitre 6
Drives organisationnelles et dgradation
de la culture de scurit
Une organisation ne se rduit pas un organigramme dfinissant les fonctions et les
responsabilits de chacun dans lentreprise.
Toute organisation est un systme complexe, dot de plusieurs moteurs. Une organisation est
toujours constitue indissociablement dune structure, qui en dfinit le cadre, dun ensemble
dinteractions entre les personnes et les collectifs qui la font vivre et de cultures et identits collectives
qui existent en son sein. Toute organisation est aussi insre dans un environnement plus large
(contexte conomique, juridique, rglementaire et social) qui linfluence fortement1 .
Dans ce chapitre, nous nous proposons danalyser ces diffrents dterminants de

lorganisation et les relations existant entre eux dans le contexte spcifique de lISOF-EVO.
Nous examinerons comment une culture en crise peine sinscrire dans un cadre
organisationnel (la structure ) dont les insuffisances ont t montres prcdemment.
6.1. Une organisation qui sest dforme vers la

production dans lurgence
La culture de lurgence, simposant dans les faits, rsulte des effets cumuls dune
dgradation non matrise des installations et dune rduction continue des effectifs
comptents (rorganisations successives). Soumise durablement la pression des urgences,
lorganisation sest dforme. Ayant perdu sa cohrence initiale, aucune nouvelle cohrence
na pourtant pu tre construite en raison de linadquation entre les moyens allous et les
contraintes grer.
6.1.1. DES SIGNAUX FAIBLES NON PRIS EN COMPTE

Dans le domaine de la prvention des risques, les signaux faibles dsignent des incidents, des
vnements ou parfois simplement des drives qui nentrent pas dans le spectre des
vnements dclars, tracs ou analyss en raison de leur absence de consquence ou de
leur caractre limit ou circonscrit, mais qui constituent nanmoins des symptmes ou des
signes dune dgradation des conditions de scurit. Leur prter attention, par exemple en
mettant en place des systmes de veille adapts, permet danticiper les ventuels
drglements plus importants ou plus graves que ces signaux annoncent ou prparent et, par
l, de garantir une meilleure fiabilit du systme de scurit.
Dans les analyses daccident, la priode o commencent merger ces signaux est
caractrise comme la priode dincubation de laccident. Comme le suggre la mtaphore
mdicale, ces signaux sont donc tout la fois peu visibles et dterminants pour anticiper
lventuelle survenue de symptmes plus graves :
1

Aptis 24/10/2014 172
La priode de lincubation de laccident se caractrise par lmergence de symptmes ou de signes
qui sont annonciateurs dun accident possible et quon peut classer de faon simple : signaux faibles et
rptitifs, incidents mineurs mais frquents, incidents plus graves, jusqu des presquaccidents pour
lesquels des experts saccordent dire quil sen fallait de peu pour quune catastrophe survienne 1.
Or, dans la situation des quipes de maintenance Voie, les conditions ne sont pas runies
pour permettre une relle attention ces signaux faibles. En effet, la diversit des sources
dalerte et leur rcurrence constituent en la matire lobstacle sans doute le plus important :
sur le terrain, quand elles sont identifies comme telles, les alertes sont avant tout
considres comme des prcurseurs dinterventions et donc comme des sources de cot
(budget maintenance et/ou temps de ralisation) plutt que comme des investissements dans
la prvention des risques. Une telle approche de court terme msestime les consquences
conomiques et humaines dune situation devenue non matrisable : la perte de fiabilit du
rseau ou le risque daccident ferroviaire. Non seulement, nombre de dgts produits ne
sont pas rattrapables, mais le cot dune gestion non matrise est mcaniquement suprieur
celui dune gestion saine.
En termes dalertes, deux domaines de production peuvent tre considrs afin de montrer
la prgnance de la primaut de la contrainte budgtaire :
- Concernant le mtier de la Voie, les besoins de maintenance exprims constituent des
signaux faibles dautant plus significatifs dans le contexte dun retard de maintenance
avr. Les reports de rgnration et les renoncements de maintenance courante sont
imposs par les exigences budgtaires de RFF. Le critre technique (orient vers la
rsorption du retard de maintenance) est soumis au critre budgtaire.
- Concernant des acteurs extrieurs la maintenance, les conducteurs de train doivent
signaler toute manifestation anormale (choc, bruit) provenant de la voie2. Leur
signalement dclenche un processus dinformation en direction de la Maintenance qui
peut entraner une perturbation des circulations. Or, ltat dgrad du rseau a
longtemps t la cause de signalements rpts aux mmes endroits ; peu peu, les
conducteurs ont donc banalis certaines anomalies, dautant que lapplication de la
procdure occasionnant des retards, elle est devenue une source potentielle de tension
avec leur hirarchie.
Le niveau de sensibilit aux alertes mises sur ltat du rseau a ainsi t peu peu diminu,
notamment dans le but de prserver la rgularit des circulations. Sur un secteur comme
EVO, la rgularit doit ainsi tre ralise, aux heures de pointe, sur un rseau vieillissant et
des passages stratgiques de circulation (Juvisy et Brtigny) connaissant un trafic
particulirement dense et offrant peu de solutions alternatives en cas dincident. Tant dans le
domaine de la maintenance que dans le domaine du transport des voyageurs, la primaut du
critre budgtaire sur le critre technique ou de scurit est devenue une vidence
quotidienne pour tous les agents et leur encadrement. Elle pse constamment sur les
dcisions et les pratiques de chacun.
1
M. Llory et R. Montmayeul Laccident et lorganisation, Editions Prventique, 2010, P.111.
2
Cest la procdure du choc anormal : voir ci-dessous nos analyses ce sujet (Chapitre 7, 7.3.6)

Aptis 24/10/2014 173
6.1.2. LES SYMPTOMES ALARMANTS DUNE DEFORMATION DE
LORGANISATION
Sur lEtablissement ISOF, et EVO en particulier, le niveau atteint par le retard de

maintenance a gnr une banalisation du travail dans lurgence. Lorganisation, place
durablement sous la pression de ces urgences, sy est peu peu dforme.
Quatre symptmes rendent compte de cette dformation : une reprsentation dcale des
objectifs, une activit danticipation contrarie, une banalisation darbitrages risque, une
reprsentation dvalorise de lquipe Voie et du DPx (5.1.3). Il est frappant de constater
que ces symptmes impactent toutes les fonctions de la ligne oprationnelle (de lagent Voie
au DUP) et au-del.
Une reprsentation dforme des objectifs banalisant une prise de risque

La pression des urgences a dabord dform la reprsentation dobjectifs rendus
inconciliables du fait de linadquation entre les moyens allous et les contraintes grer.
Sur le terrain, cette configuration a conduit les agents et leur encadrement oprationnel
banaliser des situations imposant une prise de risque. Celle-ci est trs frappante en ce qui
concerne la ralisation de la production au dtriment de la scurit du personnel (question
reprise dans le point suivant). Les effets dune baisse de qualit gnralise de la
maintenance, se traduisant par une fragilisation accrue dinstallations vieillissantes, sont
relativiss dans une atmosphre durgence.
A titre dexemple, on peut rappeler ici que la maintenance dinstallations vieillissantes ayant
pris une place croissante dans la proccupation des agents et du DPx, la valeur objectif (VO)
a perdu son statut de rfrence du mtier, du moins EVO. Une porosit sest ainsi
instaure entre les diffrentes valeurs (VO, VA, VI, VR) ; et cette porosit sillustre
notamment par un glissement acclr vers la VR : la VO a perdu son statut de valeur de
rfrence, la VA (valeur dalerte) est devenue une norme acceptable et la VI (valeur
dintervention), une simple alerte. Paralllement, la perte defficacit de la maintenance
prventive sest aggrave et les alas sont peu peu devenus la rgle. Sur des installations
vieillissantes et trs fortement sollicites, la VR est devenue presque le seul critre de
raction, en mme temps que la maintenance corrective gagnait en importance.
Il y a 10 ans, on traitait les VA, il y a 5 ans les VI et aujourdhui les VR (Agent).
On fait du bricolage. On rafistole. Et on fait a sur des choses quon aurait changes il y a quelques
annes (Agent).
Plus largement, la dformation de la reprsentation des objectifs (valeur de rfrence dans la

production, dlai de production, qualit de la maintenance ralise, scurit du personnel)
est alimente par leur mise en concurrence. La production dans le dlai attendu est
raliser en priorit, la qualit du travail et la scurit du personnel tant relgues dans un
statut dgrad. Ce sont ces reprsentations qui, sur le terrain, guident les actions, orientent
les dcisions et inflchissent les habitudes. Elles alimentent ainsi, sur le plan oprationnel, une
adaptation des pratiques sous la pression des urgences.
Avec une VO instable sur une partie significative des installations, limpratif de
la circulation des trains lheure sur un rseau dgrad a conduit les agents et
leurs dirigeants locaux se reprsenter une rgularit des circulations qui
autorise certains compromis avec la scurit ferroviaire.

Aptis 24/10/2014 174
Cet appareil aurait d tre remplac depuis plusieurs annes. Ils lont repouss plusieurs fois (Agent).
A chaque tourne sur lappareil, il manquait des boulons. Toutes les TJ cest pareil. Il y a toujours des
boulons dvisss ou casss (Agent).
Brtigny, a fait longtemps que cest dans un tat dplorable, quil manque des boulons, donc on perd
de vue la gravit (Agent).
Les rgles, lorsquelles se rvlent inapplicables sur le terrain, ne peuvent qutre

transgresses : ces transgressions deviennent finalement pour les agents le seul moyen de
produire.
La production dans les dlais attendus au prix de la scurit du personnel

La taille et la composition dune quipe dintervention dpend de la complexit ou des
exigences de la tche accomplir. La comptence relle dun agent nest cependant pas
rductible une habilitation qui lui a t dlivre pour raliser une catgorie de tches. Le
DPx, aid par les connaissances du CEV sur lagent, doit ainsi composer les quipes en
affectant un effectif comptent suffisant pour la tche raliser.
Cette situation constitue une source de difficults notable, tant pour les agents que pour
leur encadrement. Au-del de la rduction de leffectif depuis plusieurs annes, si lon
dcompte les agents en maladie, en rcupration et anticipation des soirs et week-ends, en
formation, les dparts non combls, les agents inaptes ou partiellement inaptes, les agents
mis la disposition dautres quipes ou encadrant des entreprises extrieures, leffectif
prsent quotidiennement est la plupart du temps incomplet.
Lorsque le travail dans lurgence prend le pas sur la programmation, les interventions
urgentes vont par priorit mobiliser une partie de leffectif comptent disponible. Mais,
soucieux de son programme, le DPx doit galement sefforcer de rechercher un compromis
permettant de prserver, autant que possible, la ralisation de la programmation initiale. Les
interventions sont donc rgulirement organises avec un effectif comptent insuffisant.
Or, une intervention ralise dans ces conditions conduit les agents adapter leurs
pratiques :
- Par des glissements de tches ; par exemple, lorsquun annonceur ou une sentinelle aide
lquipe dintervention (aide la manutention).
- Par un non-respect des recommandations en termes deffectifs pour manipuler telle ou
telle machine, tel ou tel constituant de la voie ; cest un facteur de pnibilit et de risque
pour la sant des agents (manipulation et port de charges lourdes).
- Par un non-respect des prescriptions relatives la scurit au dispositif dannonce, etc.
Les agents de la Voie aiment leur travail. Donc sils ne sont que 4 au lieu de 6, car on na pas le
choix, ils rlent mais ils le font quand mme (Encadrant).
Ces glissements et ces adaptations seffectuent au dtriment de la scurit ou de la sant ;

mais ces rgulations, qui soprent au quotidien, permettent galement que le travail se
ralise malgr tout. Les pratiques sont contrastes dune quipe lautre ou mme parfois
dun agent lautre : on rencontre ainsi galement des quipes qui ninterviennent pas ou
plus si leffectif rglementaire nest pas prsent1.
1
Depuis laccident de Brtigny notamment, mais galement depuis certaines prises de position trs fermes de
la nouvelle Direction de lEtablissement ISOF ; lorsque des agents appliquent rigoureusement les procdures,
cela entrane le plus souvent lannulation ou le report du chantier.

Aptis 24/10/2014 175
Rptes dans la dure, ces pratiques deviennent des habitudes qui constituent les
rfrences du travail rel en cart avec une prescription dconsidre, car devenue
inapplicable. Or, comme le montrent souvent les analyses daccident ou de catastrophe, ce
type de contexte caractrise prcisment les priodes qui ont prcd les accidents, qui en
sont comme le signe annonciateur :
Les accidents sont en fait toujours prcds dune priode plus ou moins longue de dgradation
de la scurit et dmergence de certains dangers 1.
Bien que les prescriptions dentreprise stipulent clairement que lorsque les conditions de
scurit ne sont pas respectes, le chantier doit tre interrompu ce que rappellent trs
rgulirement aujourdhui lencadrement et la Direction de lEtablissement dans les faits,
ces injonctions ne sont pas toujours suivies, et ce pour plusieurs raisons :
- Dune part, lobligation implicite de rsultats prime sur toutes les autres rgles ; les
agents ne viennent pas au travail pour ne rien faire.
- Dautre part, la rcurrence des situations limites fait souvent passer lapplication
stricte des rgles pour un excs de zle ; les annulations systmatiques rendraient
alors impossible la ralisation des interventions.
Au cours de notre intervention, nous avons rgulirement pu constater que ce sujet tait
la limite du tabou au sein des collectifs de travail. Lencadrement nie ou pointe
lirresponsabilit des agents concerns. Certains agents sont mis en contradiction entre leurs
dclarations et leurs pratiques ( on doit refuser de le faire ! ), alors mme quils sont
ouvertement confronts aux faits par leurs collgues, soucieux de faire remonter la ralit
des conditions de travail et conscients du poids des responsabilits que lentreprise fait peser
sur eux.
Ma priorit cest la scurit. Jinsiste vraiment sur lapplication des rgles de scurit, pas la
production (Direction).
On ne vient pas au boulot pour ne rien faire, cest dmotivant. On vient quand mme pour travailler.
Si on ne fait rien, le boulot sera fait par des sous-traitants (Agent).
Les agents se sont habitus faire avec moins dannonceurs (Encadrant).
La conception trop rglementaire du travail fonde sur le respect des procdures occulte les
difficults rencontres par les agents et lencadrement et les contraintes qui leur sont
imposes.
On nous fait tout un speech sur la scurit et on travaille compltement hors scurit. On nous
programme des chantiers hors scurit. On a les habilitations, mais on nest pas forms. Cest facile
dcrire des textes, mais on ne peut pas les appliquer (Agent)
Au cours de nos entretiens et observations, nous avons ainsi pu rpertorier diffrentes

formes de transgressions :
- Linsuffisance du dispositif dannonce : le dispositif de scurit, qui doit tre mis en
place quand des interventions, mme minimes, sont engages sur les voies, est trs
prcisment rglement la SNCF. Faute deffectifs, il arrive que le nombre
dannonceurs ou de sentinelles soit infrieur ce qui est rglementairement requis.
- Un agent ralise une tche pour laquelle il nest pas habilit.
- Un agent cumule plusieurs fonctions rglementairement incompatibles entre elles sur un
chantier.
1
M. Llory, R. Montmayeul, Laccident et lorganisation , Ed. Prventique, 2010.

Aptis 24/10/2014 176
Or, la scurit des agents qui travaillent sur les voies dpend pourtant de la mise en uvre
rigoureuse de ces prescriptions de scurit. La plupart des agents en sont trs conscients,
mais beaucoup dnoncent ce sujet lhypocrisie de lentreprise : lorsque des contrles
sont effectus (par le ple QSE par exemple), lencadrement de secteur est souvent prvenu
et les agents sont alors mobiliss en nombre suffisant sur lintervention. Chacun fait alors
comme si tout allait bien .
Cependant, comme le mettent en vidence certains contrles inopins ou certains incidents,

tous les acteurs savent quen fait leffectif comptent est insuffisant pour assurer la
production dans les dlais et en scurit sur les chantiers. Cest dailleurs dans ces
conditions, lorsque des agents prennent sur eux le fait de travailler dans des conditions
dgrades afin dassurer la production, quil leur arrive de se faire sanctionner ; le sentiment
dinjustice est alors assez grand :
On nous pousse la faute. Si on appliquait la lettre le rglement, on ne pourrait pas travailler. Le
rglement est l pour dcharger la SNCF. Tout est crit pour eux. On flirte beaucoup avec la ligne
rouge. Avec lexprience, on sait ce que lon peut faire et ne pas faire, ce quon peut se permettre ou
pas (Agent).
Cest tellement facile de venir sur le terrain et de nous coincer : on na pas les bonshommes, alors il
suffit de venir voir et on se donne bonne conscience en nous mettant un carton rouge (Agent).
Cette situation est clairement caractrise par Yves Clot :

On ne compte plus les contournements de prescriptions pour russir des travaux qui tombent alors
sous le coup daudits constatant la transgression de la rglementation. Ces injonctions paradoxales
installent une quivalence entre qualit et procdure sans se confronter assez aux dilemmes rels de
lactivit 1.
A la Voie, le contrle est structur en deux niveaux :

- Le contrle et la veille de 1er niveau (ou KN1) sont raliss sous la responsabilit du
Dirigeant dUnit. Comme lindique un rfrentiel dEtablissement de lISOF2, les
contrles sont raliss par le Dirigeant dUnit, ses assistants, les DPx et les TO.
- Le contrle et la veille de 2me niveau (ou KN2) sont raliss sous la responsabilit du
DET. Celui-ci les dlgue au dirigeant du Ple Qualit Scurit (QS) et au dirigeant du
Ple Maintenance et Technique (MT).
Il est important que de telles procdures de contrle existent ; mais elles se rvlent
parfaitement inoprantes si elles ne se basent que sur une recherche de la faute ou du
responsable : les conditions de la scurit ne rsident pas seulement dans la
connaissance par les agents ou le DPx des rgles de scurit ; les manquements
constats ne sexpliquent jamais uniquement par de simples ngligences ou le
refus dappliquer les rgles. Il importe donc de prter une attention toute particulire
aux conditions relles de ralisation des activits et en particulier aux moyens dont
disposent les agents pour respecter les rgles prescrites (notamment la Voie en termes
deffectif comptent). Cependant comme le font remarquer eux-mmes les agents qui en ont
la charge, lapposition dune signature sur un document de contrle ne saurait tenir lieu de
politique de prvention ; cela permet ventuellement une Direction de se couvrir
juridiquement , mais il est crucial que ces dispositifs soient complts par des interrogations
plus profondes sur lorganisation du travail et les conditions relles de sa ralisation.
1
Yves Clot Le Travail cur, pour en finir avec les risques psychosociaux, Editions La Dcouverte, 2010.
2
Infra-SOF, RG 0001 Management de la Scurit, V2 du 15-06-2014.

Aptis 24/10/2014 177
Une qualit du travail et une capacit danticipation amputes par lurgence
Avec la maintenance prventive, lanticipation et la prvention des alas sont au cur de la
culture dorigine de lInfra. Cependant, cette culture qui est aussi une culture de scurit ne
peut perdurer et se dvelopper que sur la base dun rseau dont ltat de dgradation reste
limit. Le retard de maintenance, notamment sur EVO, a caus une perte defficacit de la
maintenance prventive : les alas ne sont plus systmatiquement limits et les pratiques
sont de plus en plus bouscules par lurgence ; lactivit de la brigade sest peu peu
dplace de la maintenance prventive vers la maintenance corrective et les proccupations
des agents demeurent le plus souvent centres sur cette dernire.
Les rorganisations successives ont dcoup la prise en charge du parcours entre la brigade,
lInfralog et la sous-traitance. Le CEV et sa brigade ont ainsi perdu la matrise (objective) de
leur parcours, mais aussi lattachement (subjectif) facteur de mobilisation et defficacit1.
Dcline au niveau du secteur, la programmation est percute par les alas survenant sur
des installations vieillissantes aux cotes instables. Les reprogrammations succdant aux
dprogrammations accroissent la pression de lurgence. Le travail dans lurgence, qui doit
tre ralis sur un parcours non matris, annule la capacit danticipation de la brigade. Le
travail doit tre effectu au minimum de manire pouvoir effectuer les autres tches en
attente dont certaines sont associes un dlai contraint. Par exemple, lquipe remet une
installation vieillissante la VA, parfois la VO, mais sans avoir le temps deffectuer des
oprations de consolidation qui permettaient de retarder un glissement rapide vers la VI
ou la VR. La perte de qualit du travail est aussi une perte danticipation dans la mesure o
les agents devront revenir, dans lurgence, pour traiter le prochain ala qui risque de
survenir plus rapidement.
La production dans le dlai attendu, avec un effectif comptent rduit, doit tre ralise au
dtriment de la qualit. Ces conditions de travail imposes dans la dure installent des
habitudes au sein desquelles la qualit se voit attribuer un statut dgrad, comparable celui
de la scurit du personnel. Les critres dominants sont la production dans les dlais
attendus (scurit et rgularit).
La perte danticipation a pour effet dalourdir le travail (tches supplmentaires de

rcupration des alas) et de complexifier les missions de chacun alors que leffectif
comptent est rduit :
- pour la brigade, les anomalies survenant sur une installation vieillissante sont plus
complexes rcuprer ;
- Pour le DPx et lencadrement technique du secteur, la perte danticipation contraint
des tches de rcupration de reprogrammation et de rorganisation (production,
quipe Voie, matriel).
Lquipe Voie est ainsi accapare par des oprations rptitives sur des installations
vieillissantes, peu formatrices et peu valorisantes. Elles sont ralises au dtriment de la
qualit et de sa scurit. Le DPx doit remplir ses objectifs de production dans des conditions
dgrades. Une reprsentation dvalorise du mtier, de lquipe Voie et du DPx sest
impose au fil du temps. Cest une source de perte defficacit rsultant dune organisation
ayant perdu sa cohrence.
1
Voir ci-dessus notre Chapitre 4 (4.3).

Aptis 24/10/2014 178
6.1.3. LORSQUE LA REGULARITE EST OBTENUE AU DETRIMENT DE LA
SECURITE
La Maintenance, la Circulation et la Conduite doivent cooprer pour raliser deux

objectifs communs : la scurit et la rgularit des circulations, afin de raliser lobjectif
gnral : un nombre suffisant de voyageurs transporter lheure et en scurit.
La scurit et la rgularit des circulations rsultent de deux conditions : une condition

pralable raliser par la Maintenance (des installations avec des cotes aux normes), une
condition en temps rel raliser par la Circulation et par la Conduite (des mesures de
scurit et de rgulation en temps rel comme par exemple, le respect dcarts de scurit
entre deux trains).
En situation courante (par opposition une situation critique), lquipe Voie dispose du
temps ncessaire la ralisation pralable de la maintenance (schma 1, page suivante). Au
moment de faire circuler le train, la Circulation et la Conduite disposent du temps
ncessaire pour prendre les mesures de scurit et de rgulation. Les diffrents mtiers
disposent de marges temporelles suffisantes. La coopration entre mtiers permet de
raliser les deux objectifs communs.

Aptis 24/10/2014 179
1 - Situation courante : une coopration entre mtiers pour raliser
la scurit et la rgularit
Objectif fix par

lautorit
politique :
Marges temporelles
Un nombre
suffisant de
voyageurs
transporter
lheure et en en
scurit Maintenance Mesures de
pralable des scurit et
circulations rgulation de la
circulation en
temps rel
Maintenance Circulation
Conduite
Scurit des Rgularit des

circulations circulations
Maintenance Maintenance
Circulation Circulation
Conduite Conduite
Nombre suffisant de voyageurs

transports lheure et en scurit
Temps ncessaire la
ralisation de lobjectif
Maintenance
Circulation
Conduite

Aptis 24/10/2014 180
En revanche, lors dune situation critique, (par exemple, un arrt des circulations en
priode de pointe dans une zone stratgique de circulation), les objectifs de la Circulation,
ceux de la Conduite et ceux de la Maintenance doivent tre atteints dans le mme temps
(schma 2, page suivante).
La Circulation et la Conduite doivent assurer lcoulement du transport des voyageurs,

mais pralablement, la Maintenance doit prendre sans tarder le temps ncessaire pour
remettre le rseau en tat de scurit.
Or, lurgence rduit les marges temporelles qui deviennent insuffisantes. Un conflit se
dclare : le temps de lun doit tre pris sur le temps de lautre. Dans lurgence, chacun est
focalis sur ses propres objectifs. La ncessaire coopration entre les mtiers est
empche :
Les communications entre les diffrents acteurs, les modes et critres dvaluation de la
performance, lorganisation de la coordination reportent sur les units de base, et plus souvent sur les
oprateurs eux-mmes, la rsolution des contradictions entre toutes les normes et contraintes pesant
sur lactivit de travail et altrent les modes de coopration des quipes et des oprateurs. Or, ces
modes de coopration ont une importance dcisive sur la scurit, notamment les interactions entre ce
qui constitue les ressources humaines, cest--dire le personnel de terrain (les oprateurs et
lencadrement immdiat), les experts et le management 1.
Si la pression exerce de la part de la Circulation sur le DPx Voie, afin dassurer la

rgularit des trains, permet dobtenir une rduction du temps de maintenance un niveau
insuffisant, celle-ci ne pourra pas tre ralise dans les normes. La condition pralable de la
scurit des circulations disparat.
Paralllement, la Circulation est focalise sur son propre objectif de scurit en temps rel
(le respect dcarts de scurit entre deux trains) quelle ralise de son ct. Mais une
seule des deux conditions de la scurit est remplie.
Les objectifs de scurit et de rgularit sont dissocis. La rgularit est obtenue au

dtriment de la scurit. La circulation des trains seffectue avec un risque daccident.
Un accident narrive pas aussi brutalement quil y parait 2. En effet, dans bien des cas, les
signes de dgradation sont assez facilement dtectables et saccumulent au fil des annes.
1
M. Llory, R. Montmayeul, Laccident et lorganisation , Edi. Prventique, 2010.
2
Ibid.

Aptis 24/10/2014 181
2 - Situation critique : la rgularit au dtriment de la scurit
Objectif fix par

lautorit
politique : MargesMarges
temporelles
Un nombre
suffisant de Conflit
voyageurs
transporter
lheure et en en Mesures de
Maintenance
scurit scurit
pralable des et
rgulation en
circulations
temps rel
Circulation
Conduite
Maintenance
Dissociation
Scurit des Rgularit des

circulations circulations
Maintenance Maintenance
Circulation Circulation
Conduite Conduite
Nombre de voyageurs transports
Temps ncessaire la Risque daccident

ralisation de lobjectif
Maintenance
Circulation
Conduite

Aptis 24/10/2014 182
6.1.4. LES EFFETS EN TERMES DE RISQUES
Les insuffisances organisationnelles impactent dans un premier temps les conditions de
ralisation des objectifs. Les agents et leur encadrement modifient leurs pratiques et leurs
habitudes de travail et prennent sur eux afin den garantir latteinte. Dans un deuxime
temps, lorsquils ont puis leurs possibilits de rorganisation ou leurs ressources, cest la
production qui est impacte.
Les effets de la dsorganisation sur la production

Ralise dans lurgence, la production est obtenue dans les dlais attendus, mais au prix
dune qualit dgrade. Par exemple, une intervention permettant la remise dune cote la
valeur dobjectif (VO), effectue sans un travail de consolidation de linstallation par manque
de temps, devra tre renouvele plus rapidement (VO instable), notamment sur une
installation vieillissante.
Les insuffisances de lorganisation entravent galement la monte en comptences du DPx,

ce qui favorise, chez lui, la multiplication derreurs (programmation, organisation et
prparation des interventions, etc.) et doublis1. Il est alors pleinement expos aux effets
rsultant de lincohrence de lorganisation. La combinaison de ces facteurs conduit des
pertes de production (chantiers partiellement effectus, voire repousss). Or, les chantiers
les plus complexes, sont au mieux reprogramms lanne suivante ( condition que RFF
accorde les capacits ncessaires). Finalement, cest lobjectif dune rsorption du retard de
maintenance qui sloigne davantage.
Les chantiers sont mal organiss, il y a de gros problmes dans lorganisation des chantiers
(Encadrant).
Le dysfonctionnement systmique ou organisationnel occasionne des tches supplmentaires

qui doivent tre rcupres tous les niveaux de la ligne oprationnelle (dprogrammations-
reprogrammations, rorganisation par le management et sur le terrain, etc.). Pour un mme
niveau de production obtenu, les insuffisances organisationnelles induisent un cot
supplmentaire (conomique et humain). Une certaine efficacit (production dans les dlais)
nest atteinte quau prix dune dgradation de la qualit, de la scurit du personnel et de ses
conditions de travail.
Concernant la coopration inter-mtiers (Maintenance, Circulation et Conduite) pour la

ralisation dobjectifs communs (scurit et rgularit pour un nombre suffisant de
voyageurs transports), la perte de cohrence de lorganisation, lors dune situation critique,
peut conduire une ralisation de la rgularit au dtriment de la scurit. Le transport des
voyageurs, en termes de production de service, est alors associ un risque daccident.
Au total, la dissociation des objectifs, au sein de la Maintenance ou dans la coopration entre

mtiers (Maintenance, Circulation, Conduite) augmente avec le degr durgence de la
production (maintenance pralable la circulation, transport de voyageurs).
1
Voir ci-dessous notre prsentation du modle de Reason au sujet de lerreur humaine, Chapitre 7 (7.3.1).

Aptis 24/10/2014 183
La dissociation des objectifs augmente avec linadquation entre les moyens et les contraintes
Degr dinadquation
moyens / contraintes Degr de dissociation
entre les objectifs
Installation dfaillante ncessitant un

arrt des circulations
Rgularit contre
scurit des
circulations : risque
Retard de maintenance accru et daccident ferroviaire
effectif comptent insuffisant
Maintenance
dans les dlais
contre qualit
et scurit du
personnel
Retard de maintenance mais
effectif comptent suffisant
Quelques urgences mais

fonctionnement courant
stable et objectifs
concilis
Situation courante au dbut Situation courante Situation critique Temps

de la dcennie 2000 aprs 2010 aprs 2010
Culture dorigine de lInfra : anticiper les alas Culture de lurgence : perte de cohrence

Aptis 24/10/2014 184
Nous avons montr prcdemment que lurgence produire rsulte de linadquation (le
dsquilibre) entre les moyens et les contraintes. Lorsque cette inadquation augmente, la
dissociation entre les objectifs saccrot.
- Au dbut de la dcennie 2000, linadquation moyens / contraintes avait dj atteint un
certain niveau (retard de maintenance), mais leffectif comptent tait alors suffisant
pour grer les alas. La rfrence de lencadrement et des quipes Voie reposait sur une
culture de scurit ancre sur une connaissance approfondie et partage du parcours.
En situation courante, les objectifs de la Maintenance (production dans le dlai attendu,
qualit et scurit du personnel) taient systmatiquement raliss ensemble.
- Autour de 2010, les rorganisations successives ont augment linadquation
moyens / contraintes, notamment avec un retard de maintenance accru et un effectif
comptent rduit. En situation courante, le travail dans lurgence sest banalis,
lorganisation sest dforme, une culture de lurgence sest impose. La pression des
urgences dissocie la ralisation de la production dans le dlai attendu de la qualit du
travail ainsi que de la scurit du personnel.
- A partir de 2010, les situations critiques augmentent et multiplient les tensions entre les
mtiers chargs de raliser ensemble lobjectif du transport des voyageurs en scurit et
en rgularit. Linadquation des moyens aux contraintes augmentant encore, la
dissociation des objectifs conduit les mtiers sopposer au lieu de cooprer. La
pression des urgences dissocie la scurit et la rgularit des circulations.
Les effets sur les personnes

Contraints de raliser la production avec un effectif comptent insuffisant pour assurer aussi
la scurit, le personnel (les agents Voie et lencadrement oprationnel) est expos un
risque daccident ferroviaire. La production dans le dlai attendu est ralise au dtriment de
la qualit et occasionne par l une perte de sens au travail (agents, encadrement),
prjudiciable la sant mentale des personnes.
Concernant le DPx, linadquation, entre le niveau dexigence de sa fonction propre EVO

et ses ressources pour lexercer (base de comptence, moyens allous par lorganisation1),
entrave sa monte en comptences2. Le DPx est souvent mis en difficult, voire en chec de
faon rpte. En termes de monte en comptences, les DPx connaissent ainsi des
trajectoires divergentes dans leur parcours professionnel : dans le meilleur des cas, le DPx
est soumis un stress professionnel durable dont les effets sur la sant sont ventuellement
limits, mais pas annuls, par la satisfaction procure par une monte en comptences
russie (lgitimit de dirigeant reconnue par son quipe de secteur et par sa hirarchie) ;
linverse, dautres situations sont caractrises par un puisement professionnel conduisant
un tat dpressif ou une dmission.
Au cours dune situation critique en priode de pointe, une prise de dcision effectue par
un DPx peu expriment et soumis des pressions de la part de la Circulation est un
facteur daccident ferroviaire (voyageurs, personnel).
1
Dans ce cas les moyens allous par lorganisation concernent les 4 conditions systmiques dfinies auparavant
et qui ne sont actuellement pas runies en termes de politique de maintenance, de formation sur des chantiers,
deffectif comptent, de marges temporelles et dcisionnelles, de cohrence de lorganisation.
2
Monte en comptences obtenue notamment par lacquisition de 5 comptences cls.

Aptis 24/10/2014 185
6.2. Une cohrence de lorganisation restant
construire et stabiliser
6.2.1. DES OBJECTIFS EN PARTIE INTENABLES ?
Les objectifs fixs aux managers sont pour partie lis des enjeux de court terme, et pour
partie lis des enjeux de long terme qui, en situation critique, se rvlent souvent
inaccessibles. Indpendamment mme des modalits dattribution des gratifications, la dure
limite des postes occups tend ainsi ne faire porter lintrt ou la mobilisation de ces
cadres que sur la partie de leurs objectifs qui leur parat accessible. Il en rsulte sur le moyen
et le long terme un risque de perte de cohrence de lorganisation.
Fixation dobjectifs et apprciation de leurs effets court terme

Le cloisonnement entre mtiers, rsultant de la sparation entre RFF et la SNCF, a rduit la
capacit de chaque mtier prendre en compte les contraintes des autres. En matire de
rgularit, les relations sont dsormais domines par la comptabilit des minutes perdues et
par lattribution de la responsabilit des pertes aux dpends de lun des mtiers
contributeurs. Ainsi, comme nous lavons vu, une comptition de faible intensit sest
installe au quotidien, paralllement la ncessaire coopration exige pour latteinte des
objectifs communs.
Si en situation courante, les marges sont suffisantes, lors dune situation critique,
linsuffisance de marges temporelles conduit chacun se focaliser sur ses propres objectifs.
Le temps de lun est pris sur le temps de lautre. Lobjectif commun peut apparemment tre
atteint1, mais au prix de compromis graves avec les rgles de scurit (risque daccident
ferroviaire). Tant que les risques ne sont pas manifestes, en un sens tant quun accident na
pas lieu, les insuffisances organisationnelles peuvent tre sous-estimes.
Il est de ce point de vue significatif de constater que le dispositif de motivation des cadres et
des dirigeants (lments variables de rmunration verss aux managers) sapplique de
manire indistincte aux deux types de situation : les enjeux de scurit ny ont quune part
trs indirecte. A titre dexemple, les objectifs du DET de ltablissement ISOF concernent :
- la production de maintenance : il doit son chelle contribuer raliser le Contrat de
maintenance sign par la SNCF avec RFF afin de runir les conditions pralables la
scurit et la rgularit ;
- la rgularit pour laquelle une part variable de la rmunration est associe la
ralisation de cet objectif (mesur par les minutes de retard imputables aux activits de
lEtablissement).
Le rfrentiel de lEtablissement ISOF2 indique ainsi dabord qu une partie des objectifs
assigns par le DET porte sur la scurit ; mais il prcise plus loin que la rgularit est un
objectif majeur de ltablissement . En situation courante ces objectifs peuvent apparatre
comme complmentaires. Lors dune situation critique, ils entrent en conflit (voir ci-dessous,
6.2.3).
1
Lobjectif consistant, en ralit, transporter un nombre suffisant de voyageurs lheure et en scurit, pas
seulement lheure.
2
INFRA-SOF 0006 (OG 1 E), Organisation et Fonctionnement de lInfraple Sud-Ouest Francilien, Edition du 28-09-
2012.

Aptis 24/10/2014 186
Un tel dispositif de rmunration interfre ncessairement dans la prise de dcision du DET,
notamment lors dune situation critique. En renforant la prise en compte de la rgularit, au
sein mme de lEtablissement charg de la maintenance, il affaiblit la priorit de la
maintenance, en tant que condition pralable de la ralisation de la scurit et de la
rgularit.
Face la prgnance de lobjectif fix par lautorit politique, la ralisation pralable de la

maintenance nest pas sanctuarise lors dune situation critique. Les pressions manant de la
Circulation (en ralit des cadres suprieurs en salle de gestion de crise) peuvent sexercer
avec force sur un DPx hirarchiquement isol. Si celui-ci endosse la responsabilit formelle
dune maintenance insuffisamment ralise, sa prise de dcision a t contrainte par des
acteurs extrieurs son mtier. La responsabilit attribue ne correspond pas alors aux
dcideurs rels.
Fixation dobjectifs et apprciation de leurs effets moyen terme

Latteinte dobjectifs damlioration de la productivit a donn lieu, au cours des annes
prcdentes, des gratifications de rmunration. Elles ont concern, notamment, la
rduction de leffectif des agents Voie. Le dpart dagents expriments (InfraLog, mobilit
interne, retraite) a provoqu une perte de comptences qui nont pas t remplaces.
Paralllement, les reports de rgnration et les renoncements de maintenance ont aliment

un effet de cascade reportant, sur les agents Voie, les efforts conomiss en amont. Il existe
un temps de latence de plusieurs annes entre le moment de certaines dcisions (report de
rgnrations, renoncement de maintenance courante, limitation de leffectif comptent,
etc.) et la mesure de leurs effets sur les rsultats oprationnels.
Or, la dure dexercice dune fonction par un manager est denviron 2 3 ans. Le turnover
sur les fonctions dencadrement et de direction associ au temps de latence (dlai des effets
dune dcision) permet ainsi des prises de dcision dconnectes de la responsabilit
associe lensemble de leurs effets dans le temps. Un ventuel passif organisationnel doit
tre gr par lquipe suivante sans que ne soit rinterrogs, en termes de responsabilit, les
choix effectus prcdemment.
A linverse, la pression procdurale sexerant sur la ligne oprationnelle (agents,

encadrement de secteur) tablit un lien mcanique entre les objectifs et les rsultats. Cette
contradiction est clairement pointe par lencadrement et les agents.
Plus personne ne prend ses responsabilits (Agent).
Ce qui a chang cest quon est beaucoup plus anxieux quand on signe un papier (Agent).
6.2.2. LETAT DE LORGANISATION SUR EVO : UNE INFLEXION SANS

LENDEMAIN ?
Nous avons montr quen situation critique, tout se passe comme si le DPx devait rsoudre
individuellement un dysfonctionnement de lorganisation (5.3.4) : celle-ci ne permet pas de
grer systmatiquement ce type de situation dans la cohrence.
- Nous avons montr que quatre conditions systmiques, organisant la monte en
comptences du DPx, dterminent chez lui lacquisition de caractristiques individuelles
lui permettant de mieux faire face des situations perturbes.

Aptis 24/10/2014 187
- Des rgles de communication entre la Circulation et la Maintenance ne sont pas
clairement tablies de manire djouer linterfrence dans une prise de dcision (sous
la forme de pressions exerces oralement) ne revenant, thoriquement, qu la
Maintenance (DPx).
Ainsi, comme nous lont expliqu la plupart des cadres que nous avons rencontrs, la
position de DPx les expose potentiellement des pressions importantes lors de situations
critiques. Plusieurs dentre eux ont ainsi indiqu quils avaient connu et parfois de manire
rpte de telles situations ; ces pressions, insistantes, formules parfois sous la forme de
simples demandes dinformation ( quand est-ce que tu rends la voie ? ) parfois sous la forme
dinjonctions, ont t exerces sans quivoque jusqu laccident du 12 juillet 2013.
Concernant un lieu stratgique de passage de RER, on mappelle au tlphone pour dire : "Tu rends
la voie" . (Encadrant).
Depuis laccident, le constat dun changement dans les relations entre la Circulation et la
Maintenance, en cas de situation critique, est lui aussi clairement tabli par plusieurs cadres.
Pour moi, depuis laccident cest plus simple avec la Circulation. Avant laccident, avec louverture de
la salle de crise en cas de gros incident de rgularit, on disait : il faut mettre un ralentissement
40 km/h et on sengueulait. Aujourdhui on me laisse mettre le ralentissement, mme sil est situ
avant la pointe. (Encadrant).
La preuve quune drive a d tre corrige a t apporte par le changement de pratiques

parmi les diffrents acteurs la suite du choc cr au sein des mtiers par laccident du
12 juillet 2013 :
- Dune part, la diminution ou la disparition des pressions mises par la Circulation a t
largement voque au cours de nos entretiens EVO en contrepoint des pressions
subies prcdemment.
- Dautre part, les quipes de la maintenance (Etablissement, UP Voie) se sentent
aujourdhui davantage autorises formaliser une mesure contraignante (par exemple,
une limitation temporaire de vitesse - LTV) et, ainsi rinterroger linadquation du
budget allou la maintenance avec le retard rsorber.
Ces changements de pratiques sont illustrs par laugmentation, sensible depuis 2012, du
nombre de LTV inopines. Cette augmentation agit comme un rvlateur de la ralit du
retard de maintenance en mettant les financeurs, les rgulateurs de la circulation et les
mainteneurs devant les responsabilits qui reviennent chacun.
A loppos dune banalisation de la gestion de situations dans des conditions dgrades, qui a
prcd laccident du 12 juillet 2013, les modifications observes dans les dcisions
(rgnration) et dans les pratiques (augmentation du nombre de LTV, arrt des pressions
en cas de situation critique) marque une volution positive. Cependant, cette volution peut
ne rester que conjoncturelle si aucune action dtermine de rcupration du
dysfonctionnement systmique nest mene.

Aptis 24/10/2014 188
Chapitre 7
Laccident
Nous lavons dit en commenant le prsent rapport, notamment en regard des diffrentes
enqutes ayant dj port sur laccident survenu le 12 juillet 2013 Brtigny-sur Orge :
notre propos se distingue plus par les perspectives quil entend ouvrir en matire de
prvention que par des analyses relatives au droul de laccident proprement dit.
Les chapitres qui prcdent se sont ainsi efforcs dtablir ce qui, nos yeux, constituaient
les principaux lments de comprhension du contexte socio-conomique, organisationnel
et professionnel relatif aux activits de maintenance de la Voie sur le secteur de Brtigny1.
Le prsent chapitre est consacr laccident proprement dit : prenant comme point de
dpart les principaux lments de faits tels quils ont t tablis par les diffrentes enqutes,
notre propos consistera dans un second temps analyser les principaux facteurs permettant
de comprendre la survenue de cet vnement sur le site de Brtigny-sur-Orge.
7.1. Le droul de laccident

7.1.1. LES FAITS TELS QUETABLIS PAR LES DIFFERENTES ENQUETES
Le 12 juillet 2013 le train Intercits n 3657 Paris-Limoges a draill environ 200 mtres en
amont de la zone de la gare de Brtigny-sur-Orge faisant 7 morts (3 passagers du train et 4
personnes situes sur le quai n3) et de nombreux blesss.
Le train tait compos de sept voitures de type Corail ; 385 voyageurs taient prsents
bord. Il assurait la liaison entre Paris-Austerlitz et Limoges et circulait sur la voie 1 lorsque le
draillement a eu lieu. Il roulait 137 km/h en passant sur lappareil de voie TJD 6/7/8/9, soit
en-dessous de la vitesse limite autorise sur cette voie qui tait de 150 km/h2.
A 17h11 le train draille la hauteur de la zone daiguillages se trouvant face au Poste A de

la gare (au Pk 31,059 de la ligne Paris-Orlans). Le train se spare en deux entre les voitures
4 et 5 (aprs larrt, plus de 200 mtres sparent les deux parties du train).
Le conducteur du train, qui a ressenti des chocs au passage de son train, dclenche alors le
freinage durgence et les dispositifs dalerte.
Le schma ci-dessous3 indique la position des voitures aprs le draillement :
1
Mme si, comme nous lavions prcis en commenant et comme en tmoignent beaucoup des analyses qui
prcdent, la plupart des lments de nos analyses pourraient tre dclins sur dautres secteurs, au moins en
Ile-de-France.
2
Sur les voies 2, 1bis et 2bis, la vitesse maximale autorise est de 130km/h.
3
Schma extrait du rapport dtape de BEA-TT.

Aptis 24/10/2014 189
La locomotive et les 4 premires voitures restent atteles voie 1 et sarrtent en aval
de la gare. Les 3 premires voitures nont pas draill. La voiture no 4 se couche sur
son flanc droit prs de la voie 2.
La voiture n5 est couche entre les Voies 1 et 2, au niveau des btiments de la gare.
La voiture no 6 se retrouve en travers et balaye le quai n3 sur plusieurs dizaines de
mtres.
La voiture n7 est draille, mais toujours debout voie 1bis.
Les deux trains prcdents ayant circul Voie 1 nont fait lobjet daucun signalement
particulier.
Les diverses analyses et examens raliss sur le matriel roulant et sa maintenance ne

montrent pas dlments de nature tre lorigine du draillement1. Il ny a pas eu non plus
derreur de conduite ni dans la vitesse ni dans le respect des procdures.
7.1.2. UNE ECLISSE DANS LE CUR DE TRAVERSEE

Trs vite, ds les premires observations, les diffrents enquteurs prsents sur les lieux (les
enquteurs du BEA-TT comme les quipes des audits scurit de la SNCF) ont identifi la
cause premire du draillement : la prsence dune clisse dans lornire du passage de roue de
la traverse jonction double (TJD) n 6/7/8/9 situe sur la voie 1 2.
1
Lenqute du CHSCT du Technicentre de PAZ a nanmoins identifi des anomalies quant la traabilit de la
maintenance des essieux du train. Ces lments nont cependant eu aucune part dans le draillement du train.
2
BEA-TT, Rapport dtape sur le draillement du train Intercits n 3657 le 12 juillet 2013 Brtigny-sur-Orge, p. 16.

Aptis 24/10/2014 190
Lclisse retrouve dans le cur de traverse, lorigine du draillement
Il ne sagit pas pour nous de revenir sur le droulement mcanique des vnements (celui-ci
est trs clairement dcrit dans le rapport du BEA-TT) : il importe simplement de retenir que
lclisse, prive de trois de ses boulons, a pivot autour de son quatrime boulon et sest
alors retrouve dans la lacune du cur, obstruant ainsi ltroit passage des roues du train.
Les photos et illustrations qui suivent permettent la fois didentifier les diffrents lments
et matriels concerns et de mieux comprendre par l lenchanement matriel des
vnements.
a) Le draillement a lieu dans une Traverse de Jonction Double (TJD) : la TJD 6/9
Lclisse lorigine du draillement est situe sur lappareil de voie TJD 6/7/8/9 de la voie 1
au Point Kilomtrique (PK) 31,059 environ 200 mtres en amont des quais de la gare de
Brtigny (au niveau du Poste A).
La photo ci-dessous permet tout dabord didentifier, notamment par rapport la gare, la
localisation de lappareil de voie dfaillant : le cur de traverse de la TJD 6/9.

Aptis 24/10/2014 191
La TJD 6/9 sur la Voie 1,
en amont de la gare
Le cur de traverse
de la TJD 6/9
Voie 1

Aptis 24/10/2014 192
Le schma ci-dessous permet didentifier la partie de lappareil que lon nomme le cur de
traverse :
Cur de croisement Cur de traverse Cur de croisement

Aiguilles Aiguilles
Traverse
Aiguillages Aiguillages
Croisement Croisement
Schma dune Traverse de jonction double (TJD)1
b) Lclisse dans le cur de traverse

Enfin, au sein mme du cur de traverse, il importe de comprendre le rle que joue
chacun des lments et en particulier celui jou par les clisses : montes par paire, de part
et dautre du rail, les clisses permettent de fixer (au moyen de 4 boulons2) deux portions
de rail ou deux lments de lappareil de voie. Dans le cur de traverse dune TJD, lclisse
permet dassurer la continuit de la file de rail entre le cur et le rail. De part et dautre, les
lments ainsi fixs sont dnomms des abouts : ct cur, labout de cur ; ct rail,
labout de rail.
Eclisse vue de ct dans un

appareil de voie3
Les deux parties de lclisse sont fixes entre elles (et aux lments quelles permettent
dassembler) par des boulons : les boulons sont composs dune vis (dite tte de
diamant ) fixe par une rondelle (dite Grover ) et un crou. Un clissage complet du type
de celui incrimin dans laccident comprend ainsi dun ct une clisse et ses 4 vis, de lautre
la seconde clisse et les 4 rondelles et 4 crous.
1
Le schma est repris du rapport du BEA-TT, p. 22.
2
Certaines clisses peuvent comporter 6 boulons.
3
Cet appareil de voie nest pas la TJD 6/9 de Brtigny.

Aptis 24/10/2014 193
Les schmas ci-dessous (issus du rapport de DMR1) prsentent les diffrents composants
dun cur de traverse :
c) Le retournement de lclisse
Les diverses investigations auxquelles nous avons eu accs ont trs clairement identifi la
cause directe du draillement, ainsi que le scnario probable de son droulement. Nous
ne faisons ici quen reprendre les principales conclusions (pour lessentiel, celles de la
Contribution de DMR et celles de lenqute du BEA-TT qui concordent).
Les enqutes saccordent en effet pour considrer quune des clisses liant le cur de
traverse au rail a quitt son logement et est venue se positionner dans le cur de lappareil
de voie. Ceci a provoqu le draillement des trois dernires voitures du train :
Lclisse occultant la totalit du passage, les essieux sont ainsi "sortis" de la voie : les traces de
monte des boudins sur la file gauche attestent le draillement au droit du cur de la TJD 6/9 2.
Quoique les deux enqutes demeurent prudentes dans lattente des analyses mtallurgiques,
les constats et analyses ralises ont nanmoins permis de retracer avec une certaine
prcision le mouvement de lclisse : ayant perdu ses trois premiers boulons (soit 3 de ses 4
points de fixation), celle-ci a, au moment du passage du train, pivot autour de son
4me boulon ; et ce mouvement de demi-tour la alors fait atterrir dans lornire du cur de
traverse, ce qui obstruait le passage prvu pour les roues du train cet endroit.
Ce scnario explique ainsi la fois ltat et la position dans lesquels a t retrouve lclisse
et la raison pour laquelle le draillement ne sest vritablement produit que pour les
1
Draillement de Brtigny du 12 juillet 2013 , Contribution technique aux enqutes, SNCF INFRA, Direction
de la Maintenance Rseau, Direction de la Scurit, 20 novembre 2013.
2
Draillement de Brtigny du 12 juillet 2013 , Contribution technique aux enqutes, SNCF INFRA, Direction
de la Maintenance Rseau, Direction de la Scurit, 20 novembre 2013.

Aptis 24/10/2014 194
4 dernires voitures : le passage des trois premires a, dune part, provoqu le
dsassemblage du boulonnage de lclisse et, dautre part, le pivotement de lclisse.
Il est noter que la possibilit quune clisse puisse tourner de la sorte laisse perplexes
nombre des interlocuteurs que nous avons rencontrs ; estimant ce mouvement impossible
(notamment en raison de la forme du rail et de son champignon) certains continuent
daccorder crdit la thse de lacte de malveillance. Dj formellement carte par le BEA-
TT comme par lenqute de lInfra, celle-ci ne parat plus tenable aujourdhui. Il faut
cependant noter quun tel vnement ne stait jamais produit sur le rseau franais1.
Ce scnario a donc t vrifi le 23 juillet 2013 en prsence dexperts judiciaires sur la TJD
6/9 dpose. Il a ainsi t constat que la rotation de lclisse autour du corps du boulon n4
tait possible la condition que lcrou de ce boulon soit compltement dviss ou quil ait perdu
pralablement sa tte 2.
Position dans laquelle a

t retrouve lclisse
A partir de la photo dune TJD Boulon autour duquel

en situation normale, le lclisse a pivot
schma ci-contre permet de se
reprsenter le mouvement
opr par lclisse
Eclisse Eclisse
intrieure extrieure
1
Selon les recherches effectues par le BEA-TT auprs des organismes nationaux denqutes de lUE, au moins
deux accidents similaires celui de Brtigny se sont dj produit lun au Danemark en 2012, lautre en Grande-
Bretagne en 2002. Des facteurs techniques et des facteurs relatifs la ralisation de la maintenance avaient t
points dans les enqutes qui avaient t menes dans le cadre de ces deux accidents.
2
Rapport dtape sur le draillement du train Intercits n3657 le 12 juillet 2013 Brtigny-sur-Orge BEA-TT,
Ministre de lEcologie, du Dveloppement durable et de lEnergie. Janvier 2014.

Aptis 24/10/2014 195
7.2. Les causes immdiates de laccident
Au-del de son scnario, comprendre laccident suppose dabord que lon puisse en clairer
les causes immdiates, cest--dire les lments de fait qui permettent, avec le plus de
certitude possible, dexpliquer les constats raliss. Ces lments nont pas dintrt par
eux-mmes : ils se rvlent parfois anecdotiques, souvent improbables (cest le cas ici du
mouvement de lclisse) ; vouloir qu lavenir ils ne se reproduisent pas na le plus souvent
quune porte trs restreinte du point de vue de la relle prvention des risques.
Il importe nanmoins didentifier clairement ces causes immdiates, car si elles sont le
symptme de causes antcdentes, cest bien de leur examen que doit partir lanalyse. Ce
nest en effet qu partir des causes immdiates, que lon pourra, en remontant la chane des
raisons, sefforcer de mettre au jour une srie de facteurs plus profonds, souvent plus
anciens et qui constituent en fait les vritables causes, les causes premires de laccident.
7.2.1. UNE BOULONNERIE DEFAILLANTE

La premire cause de laccident, celle qui a en fait rendu possible cet improbable mouvement
de lclisse est la dfaillance de 3 des 4 boulons de cette clisse. Ici encore, sous rserve des
rsultats danalyses mtallurgiques plus pousses, les enqutes ont tabli, dune part, que lun
des boulons (le 3me) tait manquant longtemps avant laccident et, dautre part, que les deux
autres boulons ont rompu quelques jours ou quelques heures avant le passage du train.
Labsence ancienne du 3me boulon a t tablie par lobservation des abouts de cur et de
rail, des deux parties de lclisse ainsi que des lments de boulonnerie relevs sur place :
compte tenu de ltat doxydation du trou correspondant au 3me boulon, il apparat que
celui-ci tait manquant bien avant laccident, au moins plusieurs semaines.
Cette absence relativement ancienne impose que lon sinterroge sur la surveillance rgulire
dont font lobjet ces appareils de voie : comment expliquer que cette absence nait pas t
constate ? Plusieurs pistes mritent ici dtre explores :
Il convient dabord dinterroger le rapport entre les pas de surveillance et le niveau de
sollicitation de boulonnerie : le bon tat de la boulonnerie est-il surveill assez
rgulirement par rapport au risque de dfaillance des boulons ?
La seconde interrogation porte sur les conditions de la surveillance : celles-ci permettent-
elles toujours didentifier ce type dabsence ? Il sagira ainsi de se demander qui ralise ces
tournes et dans quelles conditions (de formation, dexprience, mais aussi de fatigue ou
dattention). Mais il faudra aussi sinterroger sur les conditions matrielles de ralisation
de ces tournes : les boulons sont-ils facilement visibles ? Les agents qui ralisent ces
tournes de surveillance ont-ils bien les moyens de constater ce type dabsence ?
Labsence prolonge du 3me boulon a, en outre, eu des consquences sur lensemble de

lassemblage et en particulier sur les autres lments de boulonnerie : les constats et
analyses rvlent notamment que le dsassemblage complet de lclissage semble stre tal
sur une priode relative courte. Il faudra donc sinterroger galement sur la rapidit de cette
dgradation : quoi peut-on lattribuer ? Doit-elle tre considre comme normale (y a-t-il
eu des cas similaires par le pass ?) ou bien faut-il y voir une inadaptation de ce type de
matriel aux conditions de circulations de la zone ?

Aptis 24/10/2014 196
7.2.2. UN ABOUT DE CUR ROMPU
Le second constat important ralis par les enquteurs porte sur ltat de labout de cur
sur lequel se trouvait fix lclisse : un morceau de celui-ci, morceau situ dans lme du rail,
a t retrouv cass. On peut en outre constater une toilure1 au niveau des trous
dclissage n3 et n4, signe dune fragilit nettement plus ancienne : le dfaut de labout de
cur, du moins sous la forme de fissures, datait sans doute de plusieurs annes.
About du cur de traverse : au niveau du trou correspondant au

Morceau de labout du cur cass
3me boulon, un morceau de lme du rail a t cass.
Il est ainsi fort probable que ce dfaut ait jou un rle dans laggravation acclre de la
boulonnerie ( commencer par la rupture du 3me boulon). Cest notamment ce quindique le
rapport de DMR :
Les fissures probablement prexistantes auraient pu avoir un impact sur le niveau de sollicitations
dans lassemblage 2.
De la mme manire, le rapport du BEA-TT considre galement que le dsassemblage est

trs probablement la consquence dune fissuration qui stait dveloppe depuis plusieurs
mois dans lme de labout du cur de traverse incrimine, jusqu ce quun morceau sen dtache,
entrainant des efforts anormaux dans le 3me boulonSous ces efforts, la tte de ce boulon a
rompu. Les trois autres boulons ont ensuite cd, lun en se dvissant, les deux autres par rupture
de leur tte 3.
Comme pour les dfaillances de la boulonnerie, ces constats faits sur labout de cur
appellent plusieurs sries dinterrogations ;
Pourquoi les fissures sur labout de cur, anciennes de plusieurs annes, nont-elles pas
t remarques ou identifies ? Ou si elles lont t, pourquoi nont-elles pas donn lieu
des rparations ou un remplacement ?
Plus gnralement, les constats relatifs ltat de labout de cur au moment du
draillement imposent de sinterroger sur les conditions de la surveillance et, le cas
1
Fissuration rayonnant en toile depuis un perage.
2
Direction de la Maintenance Rseau, Direction de la Scurit, Draillement de Brtigny du 12 juillet 2013 ,
Contribution technique aux enqutes, SNCF-Infra, 20 novembre 2013.
3
BEA-TT, Rapport dtape sur le draillement du train Intercits n3657 le 12 juillet 2013 Brtigny-sur-Orge ,
Ministre de lEcologie, du Dveloppement durable et de lEnergie. Janvier 2014.

Aptis 24/10/2014 197
chant, de la maintenance de ce type dlments : par qui sont-elles faites ? Dans quelles
conditions et avec quelles formations ou comptences ?
7.2.3. LE PREMIER SCENARIO DE LACCIDENT

Au total, partir des lments prsents ci-dessus, le scnario probable1 du draillement
pourrait tre schmatiquement reprsent par lenchanement causal suivant :
Evnement ayant eu
Fissure en toile de l'about de cur autour du trou n3 lieu plusieurs mois
avant le draillement
(date indtermine)
Rupture de lme de labout du cur qui se dtache

Evnements ayant eu
lieu plusieurs
semaines ou mois
avant le draillement
Rupture de la tte du boulon n3 (date indtermine)
Son crou se dvisse
Le boulon tombe dans le ballast
Les 3 autres boulons sont soumis des contraintes anormales du fait de

labsence du boulon n3 et des mouvements relatifs du cur de traverse et
du rail
Evnement ayant eu
Le boulon n1 se desserre et tombe dans le ballast lieu plusieurs jours
Le boulon n2 se fissure puis se casse avant le draillement
L'clisse n'est maintenue que par un seul boulon (le n4)
(date indtermine)
La tte du boulon n4 se casse et lclisse extrieure tombe
Au passage du train n3657, lclisse intrieure pivote sur son dernier

boulon (n4) et se retrouve coince dans le cur de traverse
Draillement du train
Etabli sous rserve des ventuels complments quapporteront les expertises mtallurgiques,
ce scenario frappe dabord par sa temporalit : la dgradation de lassemblage et surtout
1
Lexpertise mtallurgique devrait permettre de prciser ce scnario, den infirmer ou den confirmer certains
aspects encore demeurs incertains.

Aptis 24/10/2014 198
de ses diffrents lments (labout de cur comme les lments de boulonnerie) a t trs
rapide.
Au-del du caractre exceptionnel de lenchanement des vnements, il convient donc de

mettre en regard cette relative rapidit et les pas de surveillance et de maintenance
que prvoient les diffrents textes de rfrence.
Mais on ne saurait se limiter ce rflexe de prudence : dans une activit o les composants
de la Voie (acier du rail, acier-manganse1 des curs dappareils, bois de chne des
traverses, boulonnerie) sont choisis et conus pour leur rsistance et leur fiabilit, il
conviendra galement dinterroger la nature des sollicitations auxquelles sont soumis ces
lments et plus particulirement dans une traverse de jonction double. Sachant que la
visite avec dmontage dun tel appareil na lieu que tous les trois ans, sachant sa vulnrabilit
particulire aux chocs mcaniques, ne faut-il pas galement mettre en question le tonnage
et la vitesse des trains qui lempruntent ?
Ajoutons de ce point de vue que cette dimension se rvle dautant plus cruciale que
lappareil (la TJD 6/9) tait ancien, cest--dire, sur cette zone, fortement sollicit
depuis longtemps : nous aurons donc galement nous demander si la suppose priode
thorique de 25 ans de dure de vie pour ce type dappareil naurait pas d tre remise
en cause dans un tel contexte de circulation.
7.2.4. UN BILAN QUI AURAIT PU ETRE PLUS LOURD

Le bilan humain et matriel du draillement du train n3657 permet de le qualifier de
catastrophe ferroviaire 2. Ce bilan aurait pourtant pu se trouver aggrav par des
circonstances plus dfavorables ou en raison dun ventuel sur-accident. Quoiquil en ait t
peu question dans les autres enqutes cites, il nous a paru important, dans une perspective
de prvention des risques, dinterroger galement certaines des circonstances qui,
priphriques laccident lui-mme aurait nanmoins pu en alourdir le bilan.
Un sur-accident vit de justesse

Le risque de sur-accident sest trouv matrialis par larrive proximit de la gare de
Brtigny dun train roulant en direction de Paris (dans le sens contraire au train accident)
quelques minutes aprs le draillement. Ce train dit train-croiseur tait un train Intercits
(n3700) qui, en provenance de Brive-la-Gaillarde et destination de Paris, circulait voie 2.
Quelques kilomtres avant la gare de Brtigny, lagent de conduite (ADC) de ce train
constate une rupture intempestive de larrive du courant de traction. Aux dires des agents
de conduite ce type dalas survient assez rgulirement : une deux fois par trimestre ont
valu ceux que nous avons rencontrs3 ; il sagit le plus souvent de coupures intempestives
provenant dun dfaut au niveau de la sous-station lectrique voisine (une surcharge
ponctuelle par exemple). Les agents de conduite (ADC) sont donc habitus ce type
dalas et dans la plupart des cas lalimentation se rtablit delle-mme aprs quelques
secondes. Il existe ainsi une procdure indiquant lADC la marche suivre en pareilles
circonstances.
1
Alliage trs dur connu pour ses proprits de rsistance la corrosion.
2
Lexpression a t employe par M. Pepy le soir mme de laccident.
3
Outre lagent de conduite du train croiseur, nous avons rencontr trois groupes de reprsentants du
personnel de CHSCT Traction.

Aptis 24/10/2014 199
Celle-ci est dcrite dans le Rfrentiel du conducteur de ligne1 larticle intitul Absence de
tension dalimentation catnaire (Art. F 41.02) : il y est indiqu que lagent doit poursuivre sa
marche sur lerre (cest--dire laisser le train continuer sur son lan, sans freiner) et
surveiller la voie, la catnaire, le train afin de dceler une ventuelle anomalie :
- Si une anomalie est dcele, lagent doit sarrter durgence (en appuyant sur le
bouton-poussoir prvu cet effet sur son pupitre) ;
- Si aucune anomalie nest dcele , mais que la tension nest pas rtablie dans un dlai de
20 secondes depuis la dtection , lagent doit sarrter durgence. En effet un dlai de 10
20 secondes est ncessaire pour le renclenchement automatique des disjoncteurs des
sous-stations.
Au moment o il constate la rupture dalimentation (celle-ci se manifeste immdiatement par

un signal sonore et lumineux et se constate sur les crans du pupitre), le conducteur du
train croiseur roule 130 km/h ; il est en approche de la gare de Brtigny (sans doute un
peu plus dun km) et il a quelques minutes de retard sur son horaire. Selon son rcit, il lve
alors les yeux de son pupitre et remarque immdiatement un nuage de fume au niveau
de la gare. Sans se poser plus de questions et avant dentendre lalerte radio qui
ninterviendra que quelques secondes plus tard , il dclenche le freinage durgence2. Un
train de ce type met environ 600 mtres sarrter. Le train sarrte moins de 50 mtres
de la tte du train n3657 et environ 150 mtres3 de la voiture n4 couche sur la voie de
circulation, comme on peut le voir sur la photo ci-dessous.
1
Rfrentiel du conducteur de ligne, Chapitre F, TT-00516 (TR3D2), pp. 121-122.
2
La procdure consiste appuyer sur un gros bouton poussoir rouge situ immdiatement devant le
conducteur, sur le pupitre du poste de conduite : le dispositif enclenche une dpressurisation de la conduite
gnrale du train
3
Une Voiture Corail mesure un peu plus de 25m de longueur.

Aptis 24/10/2014 200
Si les conditions mtorologiques du 12 juillet 2013 (beau temps, ciel dgag) avaient t
diffrentes (intempries, obscurit), ou si laccident avait eu lieu de nuit, la visibilit aurait
sans doute t moins bonne et la ractivit du conducteur moins vive. A 130km/h, le train
parcourt 150 mtres en moins de 5 secondes ; autant dire que, comme nous lont fait
remarquer plusieurs agents eux-mmes conducteurs, la rapidit de la raction de cet agent
de conduite a permis dviter la survenue dun sur-accident dont le bilan aurait t lui aussi
trs grave :
Cest un hros, je naurai jamais pu ragir aussi vite (un conducteur).
Il na pas t rcompens la hauteur de ce quil a fait. Il aurait mrit la lgion dhonneur, cest
quand mme incroyable ce quil a fait (un conducteur).
Ils ne se rendent pas compte dans lentreprise quil a sauv des dizaines de vies (un conducteur).
A notre connaissance, il ny a pas eu de retour dexprience ou de rflexion sur cette partie

de lvnement. Au-del du geste rflexe de lagent de conduite concern, il nous paratrait
pourtant utile de mettre en question la procdure du dlai de 20 secondes telle quelle
existe, ou plus largement dexaminer la possibilit dun dispositif dalerte (et ventuellement
darrt durgence) en cas daccident.
Un faible nombre de voyageurs sur le quai

Une seconde circonstance aurait, elle aussi, pu srieusement aggraver le bilan de laccident
du 12 juillet : le faible nombre de voyageurs prsents sur le quai fauch par deux des
voitures du train. En effet, au moment de larrive du train Intercits, le quai n 2 se trouvait
tre quasi-vide : un train de banlieue ELBA (ligne C) circulant voie 1, venait de quitter la gare
en direction de Dourdan avec son bord les nombreux voyageurs qui attendaient quelques
minutes plus tt sur le quai. Pourtant, le draillement a eu lieu peu aprs 17h, un vendredi
soir, soit une heure de potentielle forte affluence. Lvnement aurait donc pu faire de
nombreuses autres victimes. La photo ci-dessous prise un an aprs aux environs de 17h
permet den prendre la mesure.
Le quai 2 de Brtigny le jeudi 3 juillet 2014, vers 17h. 60 70 personnes attendent sur le quai.

Aptis 24/10/2014 201
7.2.5. LES SUITES DE LACCIDENT
Soucieux quune telle catastrophe ne se reproduise plus, la SNCF a lanc deux grandes
sries de mesures, lune dans les suites immdiates de laccident, lautre le programme
Vigirail stalant sur 4 ans :
- Ds le 14 juillet et ce jusqu'au 26 juillet 2013, une campagne nationale de vrification
immdiate a t lance par lentreprise. Il sest agi de vrifier tous les appareils de voie de
type TJD (traverse jonction double), TJS (traverse jonction simple) et TO (traverse
oblique) clisss sur voie principale (VP). Au total 2466 ADV ont t ainsi contrls et
aucune situation de nature engager la scurit na t dtecte 1 : une trs faible
volumtrie de boulons dclisse manquants (0,2%) et une faible volumtrie de boulons
dclisse desserrs (5,1%)2.
Des observations complmentaires ont t dcides le 25 juillet 2013 sur les traverses
les plus sollicites (surveillance approfondie, auscultation au marteau des abouts de cur).
- Sans doute prpar un peu en amont de laccident, le programme Vigirail a nanmoins pris
en compte les premiers enseignements dgags par celui-ci et a t lanc le 8 octobre
2013. Son but affich est de renforcer la scurit des aiguillages et de moderniser la
maintenance du rseau ferr ; il reprsente un investissement de 410 millions deuros sur
4 ans (de 2014 2017) et comporte 6 volets :
- Acclrer le renouvellement des aiguillages ;
- analyse et contrle des rails par vido ;
- traabilit de la surveillance des infrastructures ;
- alerte express [plateforme dcoute et de traitement des anomalies] ;
- rinventer les formations avec de nouvelles technologies ;
- renforcer et simplifier les rfrentiels de maintenance .
7.3. Analyse des facteurs ayant pu contribuer

laccident
Pour que notre analyse ait du sens et puisse permettre dune part de comprendre comment
laccident de Brtigny a pu se produire et dautre part damliorer la scurit, on ne peut
donc pas se limiter ne considrer que les causes directes, immdiates de laccident
(absence dun boulon, basculement de lclisse). Car si elles permettent dexpliquer son
droulement mcanique, cest--dire comment il sest droul, elles ne permettent pas
dexpliquer pourquoi cela sest produit. Elles ne mettent pas en vidence ni la gense de
laccident ni les facteurs organisationnels ayant jou un rle dans laccident.
Notre mode danalyse sappuiera ici sur le modle de Reason, modle reconnu et
dsormais classique pour lanalyse des accidents ou des catastrophes3 : sefforant de
dpasser un prisme danalyse en termes d erreur humaine , ce modle permet de mettre
en relief la complexit des relations de causes effets en imposant un examen minutieux des
conditions pralables la survenue de laccident. Les chapitres prcdents ont ainsi rvl un
certain nombre de dysfonctionnements, de manquements et/ou de failles dans lorganisation ;
1
Rapport du BEA-TT, p. 17.
2
SNCF Infra, Contribution technique aux enqutes, annexe E2.
3
Voir par exemple, F. Daniellou, M. Simard et I. Boissires, Facteurs humains et organisationnels de la scurit
industrielle, un tat de lart, in Les Cahiers de la Scurit industrielle, 2010-02, FONCSI.

Aptis 24/10/2014 202
aprs avoir prsent notre modle danalyse, cest leur lumire que nous nous proposons
dexplorer les diffrents facteurs ayant contribu ou ayant pu contribuer laccident.
7.3.1. LE MODELE DE REASON

Quil sagisse dun simple vnement indsirable ou dun incident ou dun accident,
lorsquune panne ou une dfaillance technique ne sont pas en cause, la dmarche plus
commune consiste souvent chercher identifier lerreur humaine qui a, directement ou
non, engendr lvnement : passe dans le langage courant, lexpression permet tantt de
mettre en cause un individu fautif, tantt de lexcuser sur un mode fataliste ; mais dans un
cas comme dans lautre, une telle dmarche se rvle souvent strile tant sur le plan de la
comprhension de lvnement que sur celui de la prvention.
Devenu presque incontournable dans les analyses de dfaillance ou daccident, le modle

dvelopp par James Reason1 sest prcisment construit en sefforant dapprhender les
vnements indsirables sur un mode plus distanci : simposant de dpasser la logique
enfermante de lerreur humaine, Reason prconise dinterroger systmatiquement
lensemble des facteurs ayant pu contribuer lvnement y compris ventuellement sous
la forme ultime de lerreur dun oprateur. Sappuyant sur lanalyse a posteriori de
nombreuses catastrophes ou accidents (dans le domaine du nuclaire ou dans celui du
transport arien par exemple), il sefforce pour chacun deux de contextualiser et de mettre
au jour les dterminants dune dcision, dune pratique ou dun geste : si lerreur dun
oprateur apparat comme lorigine de lvnement , il faut sinterroger sur les dcisions
managriales et sur les contraintes organisationnelles (le contexte ventuellement
pathogne) qui ont cr les conditions propices son apparition.
Il ne sagit donc pas dignorer les erreurs humaines, mais bien plutt de les apprhender dans
toutes leurs dimensions, dans toute leur complexit tout en les mettant en regard des
structures ou des barrires organisationnelles qui taient censes les prvenir : les
oprateurs, les tres humains en gnral font tous des erreurs, beaucoup derreurs (
commencer par les oublis ou les dfauts dattention) ; cependant la plupart dentre elles sont
sans consquences majeures car elles sont dtectes et rattrapes ou rcupres par la
personne concerne ou par le collectif de travail. Reason montre ainsi que toute
organisation de travail est susceptible par ses ventuels dfauts (dfauts de conception,
contradictions de lorganisation et de ses prescriptions, manque de moyens) dengendrer
des erreurs ; cest ce quil nomme les erreurs latentes ; le plus souvent, celles-ci
demeurent longtemps inaperues, tant quelles nont pas donn lieu un vnement
significatif ( loccasion duquel elles sont devenues des erreurs patentes).
Les organisations de la scurit se caractrisent alors par les barrires, individuelles,

collectives, techniques et organisationnelles, quelles mettent en place pour prvenir ou
rcuprer les erreurs commises par les oprateurs : imparfaites, ces barrires, ces
dfenses en profondeur , comportent nanmoins le plus souvent certains dfauts, certains
points aveugles ; soit parce que certaines dfenses en profondeur sont rodes par la
routine ou par le manque de moyens, soit en raison dune inadquation avec la ralit
effective du travail ou de lactivit.
1
James Reason est un psychologue anglais dont le premier ouvrage, Human Error date de 1990 (trad. fr :
Lerreur humaine, PUF, Paris, 1993).

Aptis 24/10/2014 203
Dans une schmatisation reste clbre, Reason propose ainsi de reprsenter lventualit
de la survenue dun accident au travers de limage du fromage suisse (ou du gruyre) : les
diffrentes barrires de lorganisation sempilent ou se cumulent ; chacune delles comprend
nanmoins des trous qui reprsentent ses manques, ses dfauts ou ses points aveugles ; la
superposition des barrires permet de faire en sorte que les manquements de lune soient le
plus souvent rattraps par la parade dun autre. Cependant, lorsque les trous de plusieurs
barrires concident, un vnement exceptionnel (qui navait pas t envisag) et indsirable
est susceptible de survenir ; plus les trous des diffrentes barrires sont nombreux ou
importants, plus le risque daccident est important. A linverse, lempilement dun nombre
suffisamment important de dfenses en profondeur comportant chacune peu de dfauts
confrera au systme une fiabilit importante.
Cest sur ce modle que nous nous sommes appuys pour analyser laccident de Brtigny :
dpassant la simple logique de lerreur humaine et ici en loccurrence du dfaut de
maintenance ou du dfaut de surveillance nous nous sommes efforcs danalyser les
ventuelles dfaillances des diffrentes barrires de scurit que comportent le systme et
lorganisation de la maintenance ferroviaire.
7.3.2. LA MAINTENANCE DE LA TJD 6/9

Lclisse lorigine du draillement est situe sur un appareil de voie nomm Traverse
Jonction Double : la TJD 6/7/8/9. Cette TJD a t pose en 1991 sur un plancher de traverses
en bois sur une ligne du groupe UIC 21. Son remplacement, plusieurs fois envisag nous y
reviendrons , avait finalement t programm pour 2016, soit 25 ans aprs sa pose initiale2.
a) Les TJD, des appareils difficiles maintenir

Au total, sur cette zone, cinq TJD coupent lensemble des voies principales. De lavis de tous
(agents, encadrants ou dirigeants, enquteurs), les appareils de voie de ce type sont trs
difficiles maintenir.
Ces traverses () sont des appareils complexes dont le maintien de la gomtrie peut savrer
dlicat, notamment lorsquelles sont ainsi groupes 3.
1
LUnion Internationale des Chemins de fer (UIC) a tabli une classification des lignes en fonction des charges
de trafic supportes par linfrastructure ainsi que du type de trafic. Le groupe UIC 1 correspond des lignes
trs charges et, loppos, le groupe UIC 9 correspond des lignes trs faiblement charges.
2
Lchance pour les appareils de ce type est de 25 ans, ce qui correspondrait la politique nationale de
renouvellement des appareils de voie dfinie par RFF. Aucun document ne nous a cependant t fourni ce
sujet.
3
Rapport dtape sur le draillement du train Intercits n3657 le 12 juillet 2013 Brtigny-sur-Orge BEA-TT,
Ministre de lEcologie, du Dveloppement durable et de lEnergie. Janvier 2014, p. 20.

Aptis 24/10/2014 204
Ceci est dautant plus vrai que ces 5 appareils sont implants dans une zone dinstallations
complexes soumises de fortes contraintes et sollicitations lies la densit du plan de voies, la
vitesse de franchissement et la frquence des circulations 1. Par ailleurs, outre la vitesse sur
laquelle nous reviendrons et la frquence des trains, diffrents types de trains de diffrents
tonnages y circulent : trains de banlieue, trains rgionaux et grandes lignes, trains de
marchandises, etc. Selon le BEA-TT, sur la zone, environ 200 trains circulent quotidiennement
dans chaque sens 2,
Les installations sont trs anciennes dge et de conception et sont trop peu rgnres. Sur les
mmes installations circulent des trains lgers et rapides qui passent ou sy arrtent, des trains lourds
et lents, lgers et lentsil ny a pas de rgularit de contraintes et de nombreuses sollicitations
diffrentes. Cest trs compliqu maintenir (Encadrant).
La TJD 6/7/8/9 est donc particulirement sollicite et exigeante en termes de maintenance.

Les agents des brigades de Brtigny y intervenaient trs frquemment, notamment du fait de
lamplitude de la danse 3 qui y rendait le maintien de la gomtrie de la voie difficile
(oprations de nivellement, resserrage et remplacement des attaches) :
Cest une srie dappareils sur lesquels on intervenait tout le temps. On ne passait pas une semaine
sans y aller (Agent).
L-bas, les appareils taient tous vieux ; ils nont pas t poss en mme temps alors ils bougeaient
tout le temps les uns par rapport aux autres (Agent).
Les TJ du Poste A, cest une zone que tout le monde connaissait ; tout le monde savait que rien ne
tenait l-bas. A chaque passage du Mauzin4, on savait quon tait bons pour y retourner (Agent).
Maintenant que cest neuf, on voit la diffrence, mais avant a dansait beaucoup (Agent).
Entrant dans le dtail des diffrentes oprations de maintenance, certains agents ont
parfaitement illustr la notion de zone instable souvent employe au sujet de cette plate-
forme du Poste A :
Quand le Mauzin relve un dfaut de nivellement en voie directe Voie 1 ou 1 bis, on rectifie. Aprs
il passe sur la dvie et a recr un Gauche5. On reprend les dvies et a refait un Gauche en voie
directe. Quand tu touches un cot, a bouge lautre. Cest la plateforme qui nest pas bonne. Le
problme date depuis des annes (Agent).
Les TJD de Brtigny, on men parle depuis mon premier jour. Aucune des voies nest au mme
niveau. Ds quon relve un endroit, a bouge ailleurs. Il faudrait tout changer (Encadrant).
Ajoutons quen termes de difficults ou de charge de travail, cest lensemble de la zone qui
est particulirement dense en appareils de ce type puisquelle ne compte pas moins de 17
TJD en moins de 3 km ; et, comme nous le verrons ci-dessous6, une grande partie dentre
eux avait dpass la barre des 25 ans dge en juillet 2013.
1
Draillement du train n3657 en gare de Brtigny-sur-Orge le 12 juillet 2013 , Rapport denqute n2013 AS
056, Direction des Audits de Scurit, 22 juillet 2013.
2
Rapport du BEA-TT, p.19.
3
La danse est le signe un dfaut de nivellement : dans son rapport, le BEA-TT dfinit la danse comme le
mouvement vertical de la voie et des traverses qui se produit au passage des trains lorsque une ou plusieurs traverses ne
sont pas bien assises dans le ballast . La danse sobserve lil nu, mais elle peut surtout se mesurer au moyen
dun fleximtre (ou dun dansomtre).
4
Les voitures Mauzin sont des voitures denregistrement de la gomtrie des voies : elles permettent de
localiser et de mesurer les dfauts et dformations des voies.
5
Le terme Gauche dsigne ici un dfaut de nivellement sur
6
Voir ci-dessous le paragraphe c).

Aptis 24/10/2014 205
b) Linfluence du pont-rail Anatole France ?
Un des lments parfois mis en avant pour expliquer linstabilit de la zone de Brtigny sont
les travaux de remplacement du Pont-Rail raliss en 2011 (les travaux ont t finaliss en
novembre 2011). Malgr nos demandes, nous navons pu consulter aucun document relatif
ces travaux, mais tous les agents prsents lpoque o ceux-ci ont t raliss les ont
voqus devant nous.
Il faut tout dabord retenir quils ont t trs importants : les chantiers de prparation et de
ralisation ont dur plusieurs semaines ; une fois la dpose de lancien pont et des voies
ralise, des ponts-rails provisoires quips de rails de remploi ont t installs ; enfin lun
des appareils de voie de la traverse a lui-mme t dpos1. Le nouveau pont est situ
une cinquantaine de mtres de la TJD 6/9.
Dans le souvenir des agents que nous avons rencontrs, les mois qui ont suivi ces travaux
ont t loccasion de trs nombreuses interventions sur cette zone en amont de la gare ; en
particulier des interventions de nivellement et de bourrage, symptmes dune portion de
voies particulirement difficiles caler .
Aprs les travaux on y retournait encore plus souvent que dhabitude. On allait y voir plusieurs fois
dans la semaine (Agent).
A cet endroit ds quon touchait un appareil, il fallait rintervenir sur un autre ct : ctait
devenu une zone instable (Agent).
Notons que dans son Rapport, le BEA-TT considre galement que ces travaux ont
provoqu une certaine dstabilisation de la plate-forme qui a rendu ncessaire diffrentes
interventions destines y rtablir la gomtrie des voies 2. On ne peut donc ngliger
totalement cette influence : le plan de voies des 5 TJD devant le Poste A a donc bel et bien
vu sa stabilit affecte par ces travaux. Il est sans doute difficile dtablir un lien de cause
effet direct entre des travaux ayant eu lieu au mois de novembre 2011 et laccident
proprement dit, plus de 18 mois plus tard. Ce facteur ne peut cependant tre simplement
cart. Il appelle de notre point de vue trois remarques :
- Comme le souligne galement le Rapport du BEA-TT, la dstabilisation qui a suivi ces
travaux na pas t sans effet sur la sollicitation des appareils concerns et donc sur
lusure de leurs composants3. Elle a de notre point de vue jou un rle important dans la
dgradation des lments de lappareil de voie. Notons dailleurs, nous y reviendrons,
que quelques semaines avant laccident, un appareil de voie voisin (la TJD 10/13, Voie 2)
prsentait lui aussi des niveaux dinstabilit inattendus, tel point quun remplacement
important de bois avait t d tre ralis en urgence4.
- Il nous parat utile de souligner cette occasion que, malgr diffrentes remarques ou
remontes des agents de terrain, ni la Direction de lEtablissement ni le Territoire de
Production ne semblent avoir pris au srieux les alertes concernant linstabilit de ce
plan de voie.
1
Il sagit de la TJD 14/17, situe sur la Voie 2bis au niveau du pont. Cet appareil date de 1984 ; son
renouvellement est prvu pour 2015.
2
Rapport du BEA-TT, p. 55.
3
Le Rapport du BEA-TT prcise mme quune telle dstabilisation nest pas anormale en soi (p. 55).
4
Ce remplacement a eu lieu dans la nuit du 23 au 24 juin 2013 (suite au passage du Mauzin le 24 mai). Il a fait
lobjet dune vido consultable en ligne : https://www.youtube.com/watch?v=wkBW0Z0Z_NI.

Aptis 24/10/2014 206
- Enfin, et de ce point de vue nos analyses divergent de celles du BEA-TT ou de DMR1, il
nexiste pas pour nous dlments dterminant permettant daffirmer quil y aurait eu
une restabilisation de la plate-forme. A lappui de cette assertion, le BEA-TT avance
lanalyse des enregistrements Mauzin ayant prcd laccident, notamment sur lanne
2013. Or comme nous le verrons2, ces enregistrements montrent plutt nos yeux une
situation qui est demeure instable.
c) Lge des TJD et les conditions de leur renouvellement

Nous lavons dj indiqu la TJD 6/9 tait prvue pour tre remplac lors dune campagne
de renouvellement en 2016. Pose en 1991, elle aurait donc eu 25 ans au moment de son
remplacement. Dans ses documents3 comme dans les entretiens que nous avons mens, la
Direction de lInfra a rgulirement insist pour indiquer quil sagissait l de lge
normal pour le remplacement dune TJD. Cependant aucun argument ni technique ni
statistique ne venait tayer cette assertion ; nous navons dailleurs pas trouv de
prescription en la matire au sein des Rfrentiels. A notre connaissance, le seul document
mentionnant ce dlai est cit dans la Contribution technique aux enqutes ; il sagit de
lAnnexe 1 de la Pice 2 de la Convention de Programme (signe entre RFF et SNCF-Infra) qui,
au paragraphe consacr voies des groupes UIC 1 3, indique : Tous les appareils quips de
supports en bois sont destins tre renouvels au terme de la dure de vie du ballast (de lordre
de 25 ans) . Notons, dune part, que le document ne fait mention daucun raison technique
ou de scurit et surtout quil ne semble suggrer le remplacement de ces appareils quau
titre de lusure du ballast, et non des appareils eux-mmes.
Devant cette faiblesse de la prescription, nous avons entrepris dinterroger les dlais de
remplacement sur le terrain. Nous avons ainsi tout dabord remarqu que cet appareil (la
TJD 6/9 en cause lors de laccident) avait lui-mme, en 1991, remplac lpoque une TJD
du mme type qui datait, elle, de 1969 : nous navions pas les moyens de remonter aux
causes relles de son remplacement, mais lon peut constater que le remplacement tait
intervenu aprs seulement 22 ans, et dans des conditions de circulation (vitesse et tonnage)
sans doute bien moins sollicitantes.
Au cours des entretiens mens, plusieurs agents, dont parfois les plus anciens et les plus
comptents en termes de technique ou dexprience de maintenance sont venus mettre en
cause cette suppose vidence dun remplacement aprs 25 annes :
Il ny a aucune rgle crite nulle part en la matire : certains appareils tiennent 50 ans sans
problme ; dautres deviennent intenables au bout de 10 ans. Tout dpend ce quon fait rouler dessus
et surtout quelle vitesse on roule dessus (Agent).
Ce genre de rgle cest au mieux une moyenne ; personne ne peut garantir quun appareil tiendra
25 ans, surtout sur des zones comme Brtigny o on roule beaucoup et vite (Agent).
En la matire, la rgle consisterait donc plutt en un certain pragmatisme : la priodicit des

25 ans ne semble en fait justifie par aucune autre logique que celle dun principe
dconomie ; nous lavons vu, le seul texte mentionnant ce dlai est dailleurs celui dune
1
Le document Contribution technique aux enqutes indique ce sujet : Il na pas t constat de dfauts
caractristiques lis aux travaux douvrage dart au droit du pont et de ses abords. Ces travaux ne sont pas retenus
parmi les causes de laccident (p. 6/10).
2
Voir ci-dessous nos analyses de la surveillance mcanise et des enregistrements Mauzin de lanne 2013
(7.3.5).
3
La Contribution technique aux enqutes indique ainsi : Lappareil a t pos en 1991. La dure de vie dun appareil
de voie tant de lordre de 25 ans, le renouvellement de cet appareil devait intervenir vers 2016 (Annexe B1).

Aptis 24/10/2014 207
convention liant RFF et SNCF-Infra : cest du point de vue du financeur que ce dlai moyen
semble devoir simposer. Ce qui est alors proccupant, cest que derrire cette norme
dordre conomique aucune rflexion relative la scurit ne semble simposer.
Un tel principe risque fort de peser lourd : il est dabord frappant de constater que la
Direction semble en la matire tenir un discours relativement vague et qui varie au gr des
occurrences, mais qui surtout ne correspond gure aux ralits du terrain.
Ce prisme nous semble pouvoir tre illustr par un pisode survenu quelques semaines
avant laccident de juillet 2013, loccasion dun dfaut constat sur un appareil voisin (la
TJD 10-13, sur la Voie 2 et donc dans le sens Province-Paris) : suite la mise en vidence du
dfaut ( loccasion dun passage du Mauzin), dimportants travaux avait t entrepris. Des
perturbations significatives de trafic sen taient suivi et les deux entreprises (SNCF et RFF)
avait prsent aux lus locaux quelques explications : nous avons ainsi pu consulter le
support de prsentation1 qui, cette occasion avait t formalis ; les indications qui y
figurent sont clairantes plus dun titre :
- Aprs avoir expliqu le rle dune TJD, le document explique dabord qu elle fait partie
des installations ferroviaires les plus complexes maintenir .
- Le document donne quelques lments sur la situation de lappareil : la TJD en
drangement [il sagit donc de la TJD 10/13] fait partie dun ensemble de 5 TJD qui
permettent de traverser le plan de voie dans sa totalit. Elle a pour particularit dtre installe
avec un devers et sur un plan de voie trs resserr .
- Et au sujet de la TJD concerne, elle indique enfin : Cette TJD a t installe en 1984,
avec une dure de vie thorique de 25 30 ans [cest nous qui soulignons].
La suppose limite dge de 25 ans semble donc toute relative : ce nest que parce que le
Mauzin rvle une valeur que lon ne peut plus corriger rapidement que le remplacement de
la TJD est envisag. Si lon constate alors que lappareil en question a prs de 30 ans on se
contente dindiquer que cette anciennet est normale ou quelle correspond la dure de
vie thorique de ce type dappareils.
En labsence de textes de rfrence, les discours semblent donc enclins lgitimer les
ventuelles drives constates sur le terrain. Car force est de constater que sur
lEtablissement ISOF, cette norme des 25 ans est en fait trs souvent dpasse. Le fait avait
t soulign ds 2009, dans un rapport du Cabinet Inexia ralis la demande de la
Direction Rgionale sur lensemble de linfrastructure de la Rgion de PRG ; celui-ci indiquait
ainsi que sur la zone, la quasi-totalit du patrimoine Appareils de voie dpasse les 25 ans 2.
Interpells autant par ce diagnostic que par le flottement des discours tenus, nous avons pris
le parti de consulter les donnes relatives lensemble des appareils de voie de ce type sur
lEtablissement. Le graphique ci-dessous reprsente ainsi la rpartition par tranches dge de
lensemble des TJD sur lEtablissement :
1
SNCF-RFF, Prsentation aux lus TJD de Brtigny, 6 juin 2013 (Comprendre limpact du drangement daiguillage
de Brtigny). Le document est consultable en ligne sur le site de la snatrice de lEssonne, dont relve la
commune de Brtigny (Mme Claire-Lise Campion) : http://www.clairelisecampion.fr/actualites/articles/item/467-
perturbations-sur-la-ligne-c-du-rer-jusqu%C3%A0-la-mi-juillet-2013.html.
2
Rapport du cabinet Inexia, Etude de criticit de linfrastructure en Ile de France, Rgion Paris Rive Gauche,
15/12/2009, p. 64.

Aptis 24/10/2014 208
Age des TJD sur l'ISOF
20
18
18
16
14
12
10
8
8
6 5 5
2 1
0
Moins de 25 ans 25 30 ans 30 35 ans 35 40 ans Plus de 40 ans
La rpartition ainsi mise en vidence montre clairement que la barre des 25 ans ne
constitue en rien une limite maximale ou mme moyenne (toutes sont places des voies UIC
allant de 2 6) : plus de la moiti des TJD de ISOF-EVO ont en fait plus de 25 ans (19 sur
37) ; parmi celles qui ont plus de 30 ans, 6 sont positionnes sur des voies UIC 2, les voies
les plus circulantes et o la vitesse est la plus importante ; ajoutons que 8 dentre elles ont
mme plus de 40 ans (mais toutes celles-ci sont sur des voies UIC des groupes 4 6).
Il apparat donc clairement que rien ni dans les textes ni les pratiques des quipes de
lEtablissement ne justifie le principe dun remplacement normal dune TJD aprs 25 ans :
trs dlicats maintenir, trs sensibles aux vitesses de circulation, ces appareils doivent faire
lobjet dune attention toute particulire pour les quipes Voie, plus particulirement encore
lorsquil sagit de voies du groupe UIC 2. Notons dailleurs de ce point de vue que, comme le
notait la Direction de lInfra dans lun de ses documents, sur ce type de voies, les
priodicits de remplacement sont bien plus restrictives chez nos voisins europens :
Si la dure de vie de certains composants peut aller jusqu 50 ans sur des lignes classes 4, sur
lquivalent des lignes du Groupe 2, les nerlandais estiment que le renouvellement complet
de la voie et du ballast doit tre ralis selon une priodicit de lordre de 15 20 ans.
Les suisses voient les choses de manire comparable 1.
Dans ces conditions imposer a priori une dure de vie de 25 ans ces appareils risque de
priver les quipes de terrain dune solution ultime (le remplacement), en particulier lorsque
ceux-ci deviennent trop difficiles maintenir cest--dire lorsquil faut y revenir toutes les
semaines, lorsque chaque passage du Mauzin rvle un dfaut, lorsque les tournes de
surveillance sont presque systmatiquement loccasion dun resserrage de boulonnerie.
Or il y a tout lieu de penser que cest cette configuration qui a prvalu sur la TJD 6/9 :
comme nous allons le voir, dans la partie qui suit, lappareil semble avoir, plusieurs
reprises, fait lobjet de demandes de renouvellement qui nont pas t satisfaites. Il est
penser que ce suppos dlai normal de 25 ans a indument favoris et lgitim ces refus.
1
SNCF Infra, La productivit de lInfra (2), 2011, p. 2/16.

Aptis 24/10/2014 209
d) Les oprations de maintenance de la TJD 6/9
Nous lavons voqu, les TJD du Poste A de Brtigny sont difficiles entretenir, dune part,
car elles sont anciennes, mais dautre part et surtout, car elles sont trs sollicites (densit
du trafic, tonnages varis, vitesse de circulation).
Concernant les TJD situes au niveau du poste A, la priodicit de la vrification dite de

Famille A est dun an ; celle pour la famille B de trois ans ; les tournes pied sont
ralises toutes les deux semaines quelles englobent ou non la tourne raliser par un
encadrant (celui-ci doit leffectuer toutes les 4 semaines). Les enregistrements Mauzin ont
lieu quant eux tous les 6 mois et les tournes en train toutes les 8 semaines. La frquence
de ces oprations de maintenance correspond aux seuils minimum des pas prescrits dans les
rfrentiels de lentreprise.
A travers les documents internes consults1, les rapports de lInfra et du BEA-TT concernant
laccident, nous avons list un certain nombre dinterventions, de relevs de surveillance ou
de maintenance2 effectus sur la TJD 6/9 et proximit. Ils sont classs par ordre
chronologique et nous avons repris pour chacun, les annotations indiques sur les
documents internes. Les valeurs ou relevs en dehors des normes sont indiqus en rouge.
Lorsque cela paraissait ncessaire nous y avons ajout nos propres commentaires (ceux-ci
apparaissent en italiques ou en note de bas de page).
1
Certains nous ont t fournis par lEtablissement, dautres par les agents eux-mmes.
2
La liste prsente est loin dtre exhaustive. Nous navons indiqu que les oprations dont nous avons eues
connaissance et nous avons repris dans notre tableau celles qui nous paraissent important de retracer. Par
exemple, nous navons pas fait linventaire des tournes de surveillance ralises qui nont pas fait lobjet de
signalements particuliers. Il est noter que certains des documents que nous avons eus taient incomplets : les
fiches dexamen visuel des curs taient souvent manquantes dans les dossiers de Famille A .

Aptis 24/10/2014 210
Date Nature de lopration Constats et commentaires
Lappareil prcdent avait t pos en dcembre 1969. Celui-
ci avait donc t remplac au bout de 22 ans alors que le trafic
tait moins lev lpoque quaujourdhui.
15 janv Plusieurs agents nous ont en outre indiqu que cet appareil avait
Pose de lappareil 6/9 lpoque t pos comme appareil incorpor. Plus stable, ce
1991
type dinstallation est cependant plus coteux surveiller et
maintenir (en particulier en temps pass) ; cest pour cette raison
que, selon certains agents, linstallation de lappareil aurait ensuite
t change en joints clisss.
Nous navons aucun document retraant les 7 annes suivantes
Il est recommand le remplacement de 100 tirefonds
23x135, de 100 rondelles et dun contre-rail.
23 mars Prospection prcdant la Il est aussi prescrit du serrage/consolidation au niveau du
1998 Famille B de 19991 cur de traverse de lADV, ainsi quun nivellement par
soufflage2.
La valeur de protection de pointe releve est conforme.
17 au 20 Vrification Famille B
janv 2000 TJD 6/9
- Cote de protection de pointe croisement : une valeur VR
et une valeur VI.
- Cote de protection de pointe traverse : deux valeurs VR.
14 fv Vrification Famille A - Etoilure de 28mm au niveau du cur de traverse n7139
2001 TJD 6/9 Ainsi, ds 2001 sur cet appareil (peut tre avant mais nous
navons aucune donne antcdente) des toilures ou des fissures
apparaissent sur les curs. Pour les curs clisss celles-ci ne
sont visibles que si on ouvre le joint.
Ce qui est prescrit sur la fiche :
- du serrage, des consolidations au niveau de lensemble de
lappareil et des tirefonds
- le remplacement du contre-rail
13 juin Prospection prcdant la
- le remplacement de 20 boulons, 150 tirefonds 23x135 et
2001 Famille B de 2002
50 tirefonds 23x150, 100 rondelles double
- une visite des joints, le graissage de la boulonnerie
- un nivellement par soufflage.
Les valeurs de protection de pointe releves sont conformes
1
Finalement ralise en janvier 2000.
2
Cette technique de nivellement manuel par soufflage de gravillons a t abandonne au profit doprations de
bourrage mcanique lourd, ce que dplorent de nombreux agents. Selon eux, la reprise dADV en nivellement par
soufflage refait lassise, a fait un moule bien dur, a tient la voie. a fait des annes quon ne le fait plus (Agent).
Ce constat a t aussi repris lors du CHSCT du 18 juillet 2013 consacr laccident : le secrtaire et les
membres du CHSCT dnoncent le manque dinterventions de nivellement manuel dans les appareils de voie. Selon les
membres du CHSCT, ces interventions manuelles permettent une meilleure tenue du nivellement au quotidien. Les
oprations de Bourrage Mcanique Lourd nassurent pas cette tenue du nivellement au quotidien si elles ne sont pas
associes, dans le cadre de la maintenance courant, des oprations manuelles de nivellement. Dautre part, la qualit
mdiocre de certaines oprations de Bourrage Mcanique Lourd assures par les EFP (Entreprises Ferroviaires Prives),
entraine programmer des oprations de rattrapage de nivellement manuel effectues par les quipes de lInfra
SNCF (PV CHSCT du 18 juillet 2013).

Aptis 24/10/2014 211
Cote de protection de pointe croisement : une valeur VR.
22 janv Vrification Famille A Le cur de traverse n7139 o une toilure a t
2002 TJD 6/9 constate lanne prcdente semble avoir t remplac par
le cur n000151.
3 au 5
Vrification Famille B
sept
TJD 6/9
2002
Un ADC dclenche la procdure pour choc anormal Voie
1, PK 33,750.
Aprs visite des voies le CEV et le CDT (ex-nom du DPx)
constatent que les deux boulons centraux de lentretoise de
6 trous sont dvisss (crous et rondelles sont tombs sur le
ballast) ; les 4 autres boulons sont desserrs. Beaucoup
dautres boulons taient galement desserrs sur dautres
parties de la TJD. Le CEV et le CDT ne relvent pas de
dfaut de nivellement.
Le rapport3 stipule quun serrage complet de la
boulonnerie de la TJD a t effectu au cours de la semaine
39 (vendredi 27 septembre) , soit 5 semaines auparavant, et
3 nov Choc anormal2 quun serrage de contrle a t effectu au cours de la
2002 Poste F semaine 40 (mercredi 2 octobre) , soit un mois avant la
dtection du choc. Par ailleurs le cur de traverse file
gauche a t remplac au cours de la semaine 41 faisant lobjet
de nouveaux serrages de la boulonnerie .
Dans ses conclusions, le CDT indique quil est surprenant
davoir observ un desserrage de la boulonnerie sur un
dlai aussi court (4 semaines) .
Cet pisode est important car il met en vidence le fait que ds

cette poque le secteur, et avec lui lEtablissement ainsi que
lInfra, avaient lexprience de circonstances au cours desquelles
les lments de boulonnerie dun appareil peuvent se desserrer en
des dlais trs courts (ici 4 semaines).
7 janv Vrification Famille A Cote de protection de pointe croisement : deux valeurs VI.
2003 TJD 6/9 Cote de protection de pointe traverse : une valeur VI.
- Du serrage, des consolidations sont recommands, de
mme quune visite et un graissage des joints.
- Un nivellement par soufflage est prescrit.
30 mars Prospection prcdant la
- La fiche indique aussi la ncessit de remplacer 20
boulons, 100 tirefonds, 100 rondelles double spire, 10
traverses et un contre-rail.
Les valeurs de protection de pointe releves sont conformes
1
Dune anne sur lautre, le cur de traverse ne porte pas le mme numro. Nous faisons donc lhypothse
quil a t remplac durant lintervalle entre les deux Famille A. Nous navons pas eu en notre possession les
documents de remplacement de cur correspondant.
2
Rapport du CDT de lEtablissement quipement EVO choc anormal par train 860 513 le dimanche 03
novembre sur Voie 1 Paris Bordeaux pk 33+875 , 4 novembre 2002.
3
Ibid.

Aptis 24/10/2014 212
Cote de protection de pointe croisement : une valeur VI et
une valeur VR.
Cote de protection de pointe traverse : une valeur VR.
Les curs de croisement n52399 et n52207 semblent
26 avril Vrification Famille A TJD avoir t remplacs par les curs n70038 et n700301.
2004 6/9 Le cur de traverse n7303 semble avoir t remplac par
le cur n11125.
Lexamen visuel des curs de traverse permet de relever
une usure importante pointe cot Etampes 2 sur le cur
n00015.
Cote de protection de pointe croisement : deux valeurs VI
12 janv Vrification Famille A TJD
et une valeur VR.
2005 6/9
Cote de protection de pointe traverse : une valeur VI.
27 mai au
Vrification Famille B
8 juin
TJD 6/9
2005
Cote de protection de pointe croisement : deux valeurs VI.
14 dc Vrification Famille A TJD
Cote de protection de pointe traverse : deux valeurs VI
2005 6/9
et une valeur VR.
Le cur n11125 avait t remplac entre janvier 2003 et
Remplacement du cur de
28 avril avril 2004. Il aura donc tenu entre 2 et 3 ans. Le nouveau
traverse n11125 par le
2006 cur, le n11301, est quant lui rest en place plus de 7 ans
n113013
(le cur est sous garantie pendant 3 ans).
Cote de protection de pointe croisement : une valeur VI.
25 janv Vrification Famille A TJD
Cote de protection de pointe traverse : une valeur VI et
2007 6/9
une valeur VR.
Suite une investigation de terrain au niveau de laiguille
28 fv Courrier du DPx du n6/7, un courrier du DPx SM indique que lappareil est en
2007 Service Mcanique (SM) trs mauvais tat, danse importante aux passages des
circulations .
Des serrages et des consolidations des attaches sont
3 avril Prospection prcdant la
envisags, ainsi que du calage encastrement.
Valeur de protection de pointe releve : 90 (VR).
Selon plusieurs de nos interlocuteurs, le remplacement de la
TJD 6/9 est a t demand cette anne-l. Pourtant, cette
demande aurait t repousse, sans doute dans la
Demande de
En perspective du renouvellement du Pont-rail Anatole France :
remplacement de la
2007 ce projet aurait, lorigine, inclus le remplacement des TJD
TJD 6/94
par des BS ; mais celui-ci na finalement pas eu lieu. La
demande de renouvellement aurait donc t reporte (elle
ne fut relance quen 2011).
Cote de protection de pointe traverse : une valeur VR.
7 janv Vrification Famille A
Lexamen visuel du cur de croisement n70030 permet de
2008 TJD 6/9
relever une fissure 380mm de la pointe
1
Faute dautres documents, nous navons pu identifier les correspondances entre les rfrences des curs
neufs et celles des curs de croisement remplacs.
2
Fiche de vrification Famille A Voie n1 appareil 6/9 du 26/04/2004.
3
Le cur de traverse n11301 est celui dans lequel lclisse sest retourne durant laccident.
4
Nous navons aucun document faisant tat dune demande de renouvellement concernant la TJD 6/9 en 2007,
mais plusieurs interlocuteurs diffrents lont voqu avec un trs grand degr de certitude.

Aptis 24/10/2014 213
19 au 22 Vrification Famille B
Fv 2008 TJD 6/9
5 juin
croisement n70030 par le Dure de vie de ce cur : environ 5 ans
2008
n70259
Dossier du cur n11301
[Il sagit du cur concern par laccident dont labout a t retrouv cass sous lclissage]
Le cur n11301 a t pos le 28 avril 2006. Il est sous garantie jusqu 28 avril 2009.
La fiche davarie cur de 20081 signale deux toilure, lune
- Fiche davarie du cur de 20 mm sur labout D-rail, lautre de 10 mm sur labout D-
(fv-juin 2008) cur.
Il est dcid de laisser le cur en ltat mais de le placer
sous surveillance rgulire : il est prconis une visite tous
les ans pour vrifier lvolution du dfaut.
Nous navons pas pu disposer de documents permettant dassurer
que ces visites aient bien eu lieu2.
La demande dintervention date du 26 mai 2009. Elle

- Demande et fiche mentionne lavarie releve en 2008. La fiche indique quun
dintervention (mai-juin rechargement du cur est autoris ; lintervention a lieu
2009) entre juin et septembre 2009.
Fv-juin
Faute de prcision dans le document, on ne peut garantir que
2008
cette intervention ait bien t ralise sur labout D et suite
-
lavarie signale en juin 2008. Rien nindique non plus que les
Mai 2009
deux toilures aient bien t concernes par cette intervention.
-
Janv 2010
Une nouvelle demande dintervention a lieu le 8 janvier 2010.
-
Juillet
- Demande dintervention Elle indique quaucune avarie ny a t tablie prcdemment
et Fiche de remise en tat (lpisode de 2008 semble donc ignor).
2012
(janv 2010) La fiche de remise en tat est date du 20 janvier 2010. Elle
indique quune visite des joints avec dmontage des clisses a
t ralise le 5 janvier 2010. Elle prcise les travaux
raliss : bavurage et meulage sans rechargement et
rparation de la table de roulement .
La fiche indique une intervention par meulage des flasques
- Fiche de demande pour alignement . Elle ne mentionne pas non plus les
dintervention anciennes avaries.
(9 fvrier 2010)
Cette dernire fiche du dossier cur qui nous a t fourni
- Fiche de remise en tat indique trangement quaucun travaux na t ralis. La date
(16 juillet 2012) de visite des joints avec dmontage nest pas renseigne sur
le document.
14 nov Le cur n00015 avait d tre pos en 2001, soit 7 ans avant
traverse n00015 par le
2008 son remplacement.
n11445
Cote de protection de pointe croisement : trois valeurs VI.
14 avril Vrification Famille A
Cote de protection de pointe traverse : une valeur VI et
2009 TJD 6/9
deux valeurs VR.
1
Il y a trois dates sur le formulaire de 2008 fiche davarie dun cur en acier moul , cur n11301 (28
fvrier, 26 mars, 19 juin).
2
Les agents ont cependant plusieurs fois attir notre attention sur le fait quavant 2010 (leur repre tait la
rorganisation Infra 2010), ce type de joint tait effectivement dmont tous les ans.

Aptis 24/10/2014 214
Deux expertises sont menes en 2009, notamment suite de
rcurrents problmes de dressage et de danse sur ces
appareils.
Ralisation de plusieurs Nous navons pu consulter aucun des documents relatifs ces
2009 expertises portant sur les expertises1, mais plusieurs agents ont voqu devant nous ces
TJD 6/9 et 10/13 expertises techniques. Selon eux, celles-ci signalaient les
difficults rcurrentes rencontres notamment sur la TJD 6/9 ; au
moins lune dentre elles recommandait le remplacement de
lappareil.
Description des anomalies et dsordres constats : Cette
diagonale est en interdiction ditinraire suite au relev des cotes
Visite dexpertise au motif
de protection de pointe et de libre passage dans les curs de
22 et 23 de rectification des cotes
traverses 2.
fv 2010 VR dans les traverses 2/5,
Des prconisations sont formules comme le respect de
6/9 et 10/13
certaines rgles lors des futurs chantiers dentretien sur
cette traverse.
8 mars Prospection prcdant la
Matriel prvoir : 4 bois changer sont signals
Valeurs de protection de pointe partie traverse :
20 janv Vrification Famille A
- Cur n11301, voie dvie : 99 (VI).
2011 TJD 6/9
- Cur n 11445, voie dvie : 1400 (VI).
14 au 18 Vrification Famille B Nous navons pas pu consulter de document relatif aux
nov 2011 TJD 6/9 oprations ralises3.
Le TJD 14/17 est voisine de la TJD 6/9, sur le mme plateau
dappareils. LISOF avait demand cette expertise suite des
dfauts rcurrents de gomtrie relevs. La question de la
programmation du renouvellement de plusieurs appareils de
voie est souleve. Elle concerne notamment les TJD 14/17 et
6/9 sur Voie 1.
Le rapport remis le 15/12/11 prconise le renouvellement
des TJD5.
Expertise par le Ple
4 On ne peut ici manquer de sinterroger sur le dlai (prs de 5
30 nov
Expertise Voie du TPA de annes) qui spare le moment du diagnostic prconisant le
2011
la TJD 14/17 du Poste A remplacement et la survenue effective de ce remplacement
(prvu pour 2016). Plus de 4 ans de surveillance et de
maintenance qui vont exiger moyens (en temps pass par des
agents qualifis) et attention sur des appareils que tous
saccordent reconnatre comme difficiles maintenir. Aucun
moyen particulier ne sera accord la brigade de Brtigny pour
cette charge particulire ; au moment de ce diagnostic personne
ne semble sinterroger sur le risque que ces appareils se
dgradent plus rapidement que ce qui est anticip.
1
La direction de lISOF na pas t en mesure de nous les fournir.
2
Procs-verbal de visite dexpertise 2010/01 du 24 fvrier 2010, Etablissement EVO, Rgion PRG, Unit Pole OTP.
3
Le document correspondant cette Famille B na pu nous tre transmis ; le Rapport de DMR indique ce
sujet qu il reste prciser le dtail de oprations ralises (Annexe B3, p. 2) ; celui du BEA-TT que les
documents de traabilit correspondants navaient pas t retrouvs la date de rdaction du rapport (p. 57).
4
Maintenance Rseau, Direction de la Scurit, 20 novembre 2013, P. 7.
5
Ibid, page 1/2, Annexes C1.

Aptis 24/10/2014 215
Un ADC dclenche la procdure pour choc anormal situ
6 janv Choc anormal1 aiguille 21, Voie 1, PK 31,1 (poste A). Une reprise de
2012 Poste A nivellement pour remettre en tat la voie a t effectue le
12/01.
Suite au compte-rendu de lexpertise du 30 novembre 2011,
une tourne de validation est ralise par le gestionnaire
25 janv Tourne de validation national du programme de renouvellement Voie des RAV sur
2012 (ralise par DMR)2 Brtigny (quipe DMR, service gestion de Programme). Le
renouvellement des TJD 2/5, 6/9, 10/13 et 14/17 du Poste A
est programm pour 20163.
26 avril
croisement n70038 par le
2012
n85345
Cote de protection de pointe cur de croisement
22 nov Vrification Famille A
n85245 : VR (90).
2012 TJD 6/9
Rien nest constat lexamen visuel des curs.
Voie 1 : au niveau de la TJD 6/9, un dfaut de dressage est
10 janv relev.
Tourne train dirigeant
2013 Voie 2 : au niveau de la TJD 10/13, un dfaut de nivellement
et de dressage est relev.
Ltat de lappareil est considr comme pollu .
Prospection prcdent la
5 fv Des serrages et des consolidations des attaches sont
Famille B de 2014
2013 programmer, de mme que du graissage de la boulonnerie.
TJD 6/9
Concernant la gomtrie, du calage est prconis.
- TJD 6/9 : un boulon absent sur une entretoise4. Des
attaches indirectes sont desserres. Du serrage-
consolidation est programm semaine 12 (18 au 24 mars
21 fv Tourne B1 2013).
2013 Abords + ADV - Un arrachement de mtal sur laiguille 8 est constat
(dfaut class urgent S : surveillance).
- Aiguille 16/17 : attaches indirectes desserres
(serrage/conso programm S12). Dfaut class U2.
25 fv Enregistrement On relve un gauche de 22 (VR) au niveau de la TJD 7/8 et
2013 Mauzin 5 un problme de dressage de 19.
26 fv Les anomalies constates sont des attaches indirectes cur
Revue de conformit6
2013 changer7.
28 fv Tourne B1+B3 Larrachement de mtal sur laiguille 8 est nouveau
2013 Voie + ADV constat (dfaut class urgent S : surveillance).
1
Document contrle gomtrie V1 pk 31,1 Brtigny, CHSCT Traction Voyages Austerlitz , 12 janvier 2012
2
Maintenance Rseau, Direction de la Scurit, 20 novembre 2013, P. 7.
3
En parallle, et indpendamment de lexpertise du 30/11/2011, un projet de ramnagement du nud
ferroviaire de Brtigny est en dveloppement. Il prvoit une tendue des travaux entre 2018 et 2024. Ce
projet ne dcale pas le renouvellement des TJD du Poste A.
4
Certains mdias voquaient labsence dun boulon sur lclisse qui a pivot lors de laccident. Il sagit en fait
dun boulon manquant sur lentretoise.
5
BEA-TT, Rapport dtape sur le draillement du train Intercits n 3657 le 12 juillet 2013 Brtigny-sur-Orge, partie
annexes reprenant les documents de SNCF Infra.
6
Il sagit une vrification saisonnire raliser avant les premires chaleurs.
7
BEA-TT, Rapport dtape sur le draillement du train Intercits n 3657 le 12 juillet 2013 Brtigny-sur-Orge, p. 57.

Aptis 24/10/2014 216
Il est relev :
- Voie 1 au niveau du Pk 31,000 31,300 : un dfaut de
dressage et de nivellement TJ 2/3/4/5 (class U1).
4 mars
Tourne train dirigeant - Voie 1 au Pk 31,050 : un dfaut de dressage sur la TJD 6/9
2013
(class U2).
- Voie 2 au niveau du Pk 31,100 : un dfaut de dressage et
de nivellement TJ 10/13 (class U2).
Nuit du
Opration ralise au talon de la TJD 6/9 suite aux relevs
19 au 20 Opration de bourrage
Mauzin du 25 fvrier 2013, mais qui ne concerne pas
mars mcanique lourd
directement la TJD elle-mme.
2013
- Lagent ne retrouve pas larrachement de mtal sur
laiguille 8 qui figure sur le CR.
Le dfaut a-t-il t amorti ? Aucun document ne permet de
22 mars Tourne B1
lassurer.
2013 ADV
- Nouveaux dfauts relevs : au niveau du cur de traverse
n11445 de la TJ 6/9 : le cble lectrique fix sur le cur
est cass (Rail Rail 95 refaire), (class U2)
Les attaches indirectes de la TJD 6/7/8/9 et celles sur
4 avril Tourne dirigeant B1 laiguille 16/17 sont toujours signales desserres.
2013 ADV Le serrage/consolidation programm la semaine 12 a-t-il eu lieu ?
Aucun document ne permet de lassurer.
La plupart des constations des prcdents CR ont disparu.
15 avril Sans doute ont-elles t amorties, mais aucun lment ni aucun
Tourne B1
2013 document ne permet de lassurer.
Rien de particulier nest signal.
24 avril Selon les documents Infra annexs au rapport du BEA-TT,
Tournes en train
2013 aucune constatation particulire nest signaler.
Larrachement de mtal sur laiguille 8 (qui avait disparu du
CR de la tourne du 15/4/2013) est nouveau not (dfaut
2 mai Tourne B1
class urgent S : surveillance).
2013 ADV + Voie
Il semblerait que les supports pour une mme tourne B1 soient
quelque peu diffrents selon sil sagit dune tourne Voie ou ADV.
Larrachement de mtal sur laiguille 8 est not comme
disparu .
13 mai Tourne B1 Il est ajout en nouvelles constations ainsi que la
2013 ADV prconisation serrage attaches indirectes traverse
(campagne) du pk 31,000 au pk 31,120 sur les Voies 1bis/1
et 2bis/2 (ce qui correspond aux TJD du poste A).
23 mai Dernier enregistrement Un dfaut de gomtrie VR est relev : Gauche G3 de
2013 Mauzin 24mm1.
Selon les documents annexs au rapport du BEA-TT.
25 mai Intervention de
Le calage de la danse a t effectu (intervention qui fait
2013 nivellement manuel
suite aux relevs Mauzin du 23 mai).
7 juin Tourne B1 10 boulons remplacer sur lensemble des 5 TJD du Poste A
2013 ADV sont signals.
- Le dfaut de dressage et de nivellement au niveau de la
TJD 2/5 passe dun niveau durgence U1 U2.
18 juin Tournes train dirigeant
- Le dfaut de dressage sur la TJD 6/9 passe dun niveau
2013 Voie + ADV
durgence U2 S.
- Rien de nouveau nest apparu.
1
Voir ci-dessous nos analyses de ces enregistrements (7.3.5).

Aptis 24/10/2014 217
21 juin Intervention de
Selon les documents annexs au rapport du BEA-TT.
2013 nivellement manuel1
Cette tourne agent a t ralise par un encadrant.
Les attaches indirectes sur laiguille 16/17 sont toujours
Tourne B1
signales desserres.
4 juillet Voie +ADV
Le serrage attaches indirectes du pk 31,000 au pk 31,120 sur
2013 (cest la dernire tourne
les Voies 1bis/1 et 2bis/2 figure toujours sur le CR. Daprs
avant le draillement)
la classification de lurgence (U2), ce dfaut doit tre amorti
avant le 13 aot.
Entretoise neuve casse (lappareil est neuf puisquil a t
intgralement remplac suite laccident).
Juin
Selon beaucoup des agents du secteur, cette cassure est
2014
nouveau le signe des trop fortes sollicitations dont sont victimes
les installations sur cette zone.
Il est de toute vidence dlicat de prtendre dgager des logiques univoques dun tel tableau.
Sa lecture appelle nanmoins plusieurs remarques :
- Comme lont dj indiqu le Rapport de DMR ainsi que celui du BEA-TT, il montre que
lensemble des oprations de maintenance a bien t programm conformment aux
rfrentiels SNCF et ralis conformment aux pas de maintenance rglementaires.
- Cependant, depuis plusieurs annes (au moins depuis 2001 puisque nos donnes
remontent jusqu cette priode), la TJD 6/9 prsente un nombre important de dfauts
ou davaries qui, dune part, montrent la grande vulnrabilit de lappareil (et la difficult
le maintenir en tat) et qui, dautre part, mettent en lumire les importants besoins de
maintenance quelle a gnr sur le terrain (ce qui sest rgulirement traduit par une
lourde charge de travail en maintenance corrective) :
Elle prsente rgulirement (pour ceux qui sont tracs) de nombreux dfauts
relatifs la boulonnerie et aux attaches (rupture et desserrage rgulier) ;
Elle prsente galement et tout aussi rgulirement des dfauts de gomtrie (et en
particulier de nivellement et de protection de pointe) : chaque visite, chaque
opration de contrle, chaque passage Mauzin met en lumire une situation non
conforme (VI et souvent VR).
Ds que le Mauzin passe, on sait quil y aura forcment des VR. On sait dj o elles seront
situes (Agent).
- Cet tat dgrad et vulnrable de lappareil a, plusieurs reprises, t clairement

identifi dabord sur le terrain puisquil semble que ds 2007 une demande de
renouvellement avait t formule. Plus grave : partir de 2011, lencadrement et la
Direction de lEtablissement (via les Ples dappui), puis le TPA (via son expertise) et les
services de la Direction de lInfra (DMR) prennent la mesure de cette situation en
validant son remplacement ; cependant celui-ci nest alors envisag que pour 2016, soit
4 annes aprs cette dcision. Tous semblent pourtant avoir conscience de lurgence
puisquil est convenu de ne pas attendre 2018 et le projet de renouvellement complet
du nud ferroviaire de Brtigny.
- Les difficults importantes que nous avons rencontres pour rassembler lensemble de
ces documents, de mme que limpossibilit de retrouver un document relatif une
Famille B (celle de 2011) sont de notre point de vue le signe de manquements graves de
lorganisation en matire de traabilit. En effet, indpendamment de nos propres
1
BEA-TT, Rapport dtape sur le draillement du train Intercits n 3657 le 12 juillet 2013 Brtigny-sur-Orge, partie
annexes reprenant les documents de SNCF Infra.

Aptis 24/10/2014 218
investigations, la conservation des documents relatifs aux examens, aux expertises, aux
travaux ou mme aux petites interventions permet aux quipes de terrain comme aux
experts locaux ou nationaux de mieux analyser et anticiper ltat des installations (plus
encore dans le cas dun appareil si difficile maintenir). Plusieurs agents ont de ce point
de vue attir notre attention sur le fait que lancienne pratique qui consistait garder
dans les bureaux de la brigade (sous la responsabilit du CEV) le dossier de chaque
appareil permettait prcisment ce regard et ce recul.
7.3.3. UNE VITESSE INAPPROPRIEE, UNE CULTURE DE SECURITE

DEFAILLANTE ?
a) Les particularits des TJD

Lusure des lments et composants de linfrastructure est lie la sollicitation que ces
derniers subissent lors du passage des trains. Celles-ci sont pour lessentiel dtermines par
la vitesse des trains, leur tonnage et depuis peu leur acclration (notamment pour les
automoteurs). Au-del de lge brut de la voie elle-mme, il convient de considrer que les
lments dinfrastructure vieillissent en fait plus ou moins vite selon les conditions dans
lesquelles ils sont circuls : une portion du rseau situ en zone dense et sur laquelle les
trains, nombreux, roulent plus de 100 km/h vieillira plus vite quune portion lorigine
identique mais sur laquelle ne circule que quelques convois lors de leur garage. Cest
dailleurs pour cette raison que les pas de maintenance sont fonction du groupe UIC de la
voie sur laquelle sont installs les composants considrs.
Or, nous lavons vu, sur la zone de Brtigny, sur sa Voie 1 par exemple, les circulations sont
la fois trs nombreuses, trs varies et surtout trs rapides. La TJD 6/9, comme plusieurs
de ses voisines, tant devenue un appareil en fin de vie (son remplacement tait prvu pour
2016), dfaut de pouvoir y limiter les tonnages, ne fallait-il pas y limiter les vitesses de
circulation ?
Une telle question se pose en effet tout particulirement pour les TJD. Nous lavons dj dit,
ces appareils sont sans doute, parmi lensemble des lments dinfrastructure ferroviaire, les
lments les plus dlicats maintenir. Outre leur complexit et leur taille, ces difficults sont
essentiellement dues leur grande sensibilit aux sollicitations mcaniques : dans la mesure
o ils doivent permettre demprunter tous les itinraires des deux voies quils raccordent, ils
comportent dans leur conception mme, de nombreuses lacunes , cest--dire des espaces
vides par lesquels doivent nanmoins ncessairement passer les roues. Comme pour un joint
situ en plein voie, le passage de ces lacunes produit ncessairement un choc mcanique,
et ce chaque passage, cest--dire pour chaque roue. Sans entrer ici dans une analyse
chiffre, retenons que les sollicitations lors dun tel choc sont proportionnelles la masse
supporte par la roue, mais surtout proportionnelles au carr de la vitesse du train1.
Le rapport prventif remis par le CHSCT Traction de Paris-Austerlitz en arrivait ainsi

cette conclusion :
Le passage en vitesse sur ce type dappareil amplifie les mouvements transversaux, longitudinaux,
lusure des lments constitutifs 2.
1
La formule de lnergie cintique (E= mV2) ne permet ici que denvisager les ordres de grandeur.
2
Rapport prventif du CHSCT Traction, UOT SNCF-Voyages.

Aptis 24/10/2014 219
Ces caractristiques sont dailleurs ce qui explique la limitation de vitesse particulire qui
caractrise les TJD : lorsque celles-ci sont traverses en voie dvie (o les lacunes sont plus
importantes), la vitesse y est systmatiquement limite 30 km/h. En revanche en voie
directe, elles peuvent tre franchies la vitesse de la ligne. Sur les TJD du plan de voie de
Brtigny, les vitesses maximales sont ainsi de 130 150 km/h. Sur la voie 1, au passage de la
TJD 6/9, la vitesse maximale est de 150km/h ; comme nous lavons vu, le train Intercit 3657
du 12 juillet circulait une vitesse de 137 km/h au moment de son draillement.
b) Des TJD que lInfra ninstalle plus lorsque la vitesse est suprieure 100 km/h
Ces caractristiques particulires des TJD ont t depuis dj plusieurs annes identifies
par la Direction de la branche Infra, mais il semble quen ce qui concerne les TJD
anciennement implantes, il nen ait pas t tenu compte.
Le Rfrentiel Infra IN 230 est consacr aux conditions dimplantation des appareils de voie
unifis 1 ; il date de 2009. Les rgles de ce rfrentiel ne sappliquent thoriquement quaux
tudes de dveloppement (voies nouvelles) et de rgnration (renouvellement) ; cependant
les remarques quil comporte sont trs prcises et trs claires, notamment en ce qui
concerne les TJD et les risques que leur utilisation induit. De telles remarques ne peuvent
manquer dinterroger quant la situation de ces mmes appareils sur des voies anciennes et
aux ventuelles recommandations faire au sujet de leur maintenance.
Le chapitre 7 de lIN 230 porte ainsi sur les restrictions demploi de certains appareils sur voies
principales parcourues en vitesse 2. Il souvre par des observations gnrales quil importe de
citer intgralement (les passages en gras sont souligns par nous) :
Certains appareils, insuffisamment performants, ne peuvent tre utilises sur les voies
principales parcourues en vitesse (o V 100km/h) en raison des inconvnients quils
prsentent pour :
- la scurit des circulations sur les aiguillages pris en pointe et les communications dans un
entraxe troit,
- la maintenance des installations,
- le confort des circulations.
Ces restrictions concernent : les branchements 2 voies de tangentes 0,13 et 0,11 court, les traverses-
jonctions TJS et TJD de tangentes 0,13 et 0,11, les traverses obliques de grand angle .
La TJD 6/9 (qui est bien de tangente 0,13) entre parfaitement dans ces observations :
parcourue plus de 100 km/h, elle prsente des inconvnients pour la scurit des
circulations comme pour la maintenance. Dans les paragraphes qui suivent (7.2.2), le
Rfrentiel dtaille ces inconvnients : on y lit notamment que, comme ce fut le cas pour la
TJD 6/9 de Brtigny, les chocs dans les curs augmentent leur usure et ceux-ci sont remplacs
plus frquemment que ceux des branchements simples . Rappelons ici que lune des causes
immdiates de laccident tenait la cassure dune partie de lme de labout de cur, sans
doute prmaturment us en raison de ces chocs rpts vitesse rapide.
La premire consquence que tire le texte de lIN 230 de ces observations est dinterdire
limplantation de ce type dappareil lors toute nouvelle conception de voie destine tre
circule plus de 100 km/h :
1
Direction de lingnierie, IN 0230, Conditions dimplantation des appareils de voie unifis , Edition du
20/01/2009.
2
Ibid., p. 28.3.

Aptis 24/10/2014 220
A loccasion dtudes dimplantations nouvelles, lutilisation dappareils de tangents 0,13
(branchement ou TJ) est proscrite sur voie principale .
Notons quen ce qui concerne la TJD 6/9 de Brtigny (comme dailleurs ses voisines) ni le
renouvellement programm pour 2016 ni celui qui a eu lieu au lendemain de laccident ne
semble avoir tenu compte de cette prescription. Cest que, paradoxalement, en ce qui
concerne les appareils dj anciens, les injonctions de lIN se rvlent beaucoup moins
fermes :
A loccasion du remaniement des installations ou du remplacement des appareils, il importe de ne
pas perdre de vue les inconvnients rsultant de lemploi de ces appareils et de chercher les
liminer .
Le texte semble volontairement vasif ( il importe de chercher les liminer ), voire

notoirement inconsquent : on ne saurait considrer la recommandation de ne pas perdre
de vue comme une srieuse mesure de prvention lorsquil sagit denjeux mettant en
cause la scurit des circulations. Car dans le contexte de contraintes budgtaires et
temporelles que nous avons caractris plus haut, les consquences de ce type de souplesse
sont trs simples : les inconvnients sont bel et bien perdus de vue et les TJD sont au
mieux remplaces par des TJD. Comme nous la fait remarquer un membre de
lencadrement de lISOF au sujet du remplacement lidentique de la TJD 6/9, ce ntait pas
interdit .
Le texte de lIN formule nanmoins des recommandations qui pour ntre pas impratives
nen sont pas moins relativement prcises :
Sur les voies principales parcourues en vitesse, il est donc recommand de prvoir le retrait de ces
appareils dont lutilisation reste autorise titre drogatoire, et de les remplacer par des
branchements tan 0,11 long ou de plus petit angle exclusivement 1.
Demandes par nous lEtablissement, les drogations correspondantes nont pu nous tre
fournies ; mais plusieurs de nos interlocuteurs nous ont fait comprendre quaucune
drogation formelle navait en fait t demande pour les appareils de lensemble du secteur
EVO de lISOF. Le chapitre 7 de lIN 230 sachve sur la formulation de rgles pour le
ddoublement des TJ : en ce qui concerne les TJD, mme pour les situations o elles sont
difficiles supprimer , lorsque la vitesse est suprieure 100 km/h, cest le
ddoublement qui est prescrit. A loccasion dune note, une ultime rserve est cependant
formule au sujet de ce ddoublement : sauf cas insolubles ou dpenses trop importantes ()
le maintien de telles situations doit tre justifi par une tude conomique .
c) Interrogations et conclusions
La lecture de ce document pose de notre point de vue trois sries dinterrogations, qui
chacune rvle en fait des dfaillances du systme de scurit de lentreprise.
La premire est trs immdiate et porte sur une sous-estimation des risques ; elle
consiste mettre en question une organisation qui, au sujet de dispositifs de scurit
(limplantation des appareils de voie), se trouve en situation didentifier des risques au
point de les proscrire sur toute nouvelle installation, mais qui ne sinterroge pas sur ces
mmes risques pour les installations existantes. Le risque est ainsi identifi, mais il ne
donne lieu qu des mesures de prvention partielles (portant sur les installations
futures) ; ce faisant, lorganisation feint dignorer la prsence du risque sur les installations
existantes et ne propose donc aucune mesure de protection, mme provisoire.
1
Ibid., p. 30.

Aptis 24/10/2014 221
Une telle dmarche aurait en effet amen lentreprise (ou la branche SNCF-Infra)
proposer des solutions de prvention ou de protection pour des risques qui avaient ici t
clairement identifis. Deux pistes au moins pouvaient tre envisages :
- La premire sur le registre de la prvention aurait consist valuer les surcrots de
besoins de maintenance sur ce type dappareil ; ceci aurait amen doter les quipes
concernes par la prsence de ces appareils (notamment en zone dense ou sur des
groupes UIC 2 4) de moyens supplmentaires correspondants (en temps de travail
et donc en effectif comptent disponible) ; tant que lappareil ntait pas remplac
(par exemple par des branchements simples), les quipes Voie conservaient ainsi les
moyens de maintenir ces appareils en toute scurit.
- La seconde piste est plus protectrice que prventive : elle aurait consist imposer,
la manire des renoncements, des limitations (dfinitives) de vitesse sur tous les
appareils de ce type, jusqu leur remplacement. Prenant conscience des risques
auxquels pouvaient exposer la difficult maintenir ces TJD, on sefforce ainsi de les
solliciter moins et donc de ralentir leur ventuelle dgradation ou leur ventuel
vieillissement.
Notons quen ce qui concerne la zone des TJD de Brtigny, aprs une priode de
dni1 et de maintien des circulations en vitesse nominale (sur ces voies plus de
130 km/h), cette piste a finalement t retenue : des limitations temporaires de
vitesse ont t imposes depuis les mois de mai et juin 2014 sur la zone (les trains
ny circulent plus qu 80 ou 100km/h).
La seconde interrogation est une continuation de ce premier raisonnement : lcart entre

le risque identifi et labsence de moyens de prvention nest autre quun dcalage entre
un document crit et port par lIngnierie et des pratiques de maintenance ou de
circulation qui relvent des Infraples ou des Etablissements Circulation.
La sparation de lentreprise en branches, voire mme en sous-branches semble avoir
jou ici un rle dterminant : le Rfrentiel IN 230 est un document de lIngnierie qui,
ayant identifi les difficults propres ces appareils et les risques quelles pouvaient
induire, nen a tir de consquences que sur le domaine qui tait le sien, savoir surtout
les conceptions de lignes nouvelles. Linformation relative ces risques et les ventuelles
mesures envisager leur propos nest parvenue ni aux quipes des Infraples qui
auraient pu sur cette base revendiquer des moyens supplmentaires pour continuer
maintenir ces appareils dans des conditions acceptables de qualit et de scurit ni aux
quipes des Etablissements Circulation ou Traction qui auraient pu sur cette base
remettre ventuellement en cause les vitesses de circulation sur ces appareils.
La sparation des mtiers et des quipes, aujourdhui consacre dans lentreprise pour
toutes les activits et tous les mtiers, a ainsi priv lentreprise de ressources et
dinformations dont elle disposait pourtant en interne.
La troisime srie dinterrogations que rvle cette dfaillance de lorganisation est sans
doute plus profonde encore et porte sur le recul de la culture de scurit dont
tmoignent les ractions releves diffrents niveaux (de lencadrement de proximit la
direction de la branche Infra) au sujet de lexistence de cette rgle.
En effet, sollicitant nos interlocuteurs au sujet de ce rfrentiel interdisant la circulation
des trains plus de 100 km/h sur dventuelles TJD neuves (sur des voies nouvellement
implantes) beaucoup de nos interlocuteurs se sont efforcs de justifier la persistance
1
Interpelle ce sujet notamment en sance de CHSCT, la prcdente Direction de lEtablissement stait
refuse rduire la vitesse des trains sur ces appareils.

Aptis 24/10/2014 222
dune circulation pus de 100 km/h sur les anciennes installations. Largument presque
systmatiquement invoqu tait celui du droit : refusant de sinterroger sur lventuelle
contradiction de la rgle elle-mme, le raisonnement consistait rappeler que les textes
ninterdisaient pas le maintien de ces appareils ni mme leur remplacement sur des voies
aujourdhui circules plus de 100 km/h. Il est noter que des rponses similaires ont t
formules par des Prsidents de CHSCT lors de certaines sances ( ISOF, mais
galement dans des CHSCT Traction ayant soulev cette question).
Au-del du rflexe de dfense de lorganisation ou de lentreprise, de telles rticences
formules assez largement, y compris plusieurs mois aprs la survenue dun accident de
lampleur de celui du 12 juillet 2013 nous paraissent proccupantes. Elles semblent en effet
ne vouloir fonder la scurit que sur le respect des rgles : puisquici aucune rgle na t
transgresse, lorganisation ne se trouve pas en dfaut. Cependant, comme le rappelle
notamment Franois Daniellou, en matire de scurit industrielle, on ne peut sen
remettre exclusivement au respect des rgles crites. En effet, le fondement de toute
scurit industrielle repose sur la conjonction de deux formes de scurit :
La scurit rgle, qui permet de dfinir par avance des rponses pertinentes des scnarios
anticipables et la scurit gre, base sur la prsence en temps rel de comptences qui permettent
didentifier si les scnarios sont ceux qui avaient t anticips, et de construire une rponse approprie
mme si ce nest pas le cas 1.
En loccurrence, cest sans doute un dfaut de scurit gre que, sur cet aspect de la
vitesse, laccident de Brtigny met en vidence : la scurit rgle avait bien anticip les
risques inhrents la maintenance de tels appareils (les TJD) sur des voies circules trop
vite ; mais elle navait pas ou peu anticip la situation de ces mmes appareils sur les voies
anciennes, laissant leur gestion la dcision des oprateurs locaux. Or en labsence dinterdit
formalis, ces mmes oprateurs se sont rvls incapables dimposer des rductions de
vitesse sur ces appareils
7.3.4. UN SYSTEME DE SURVEILLANCE FAILLIBLE

On la vu, la surveillance est une pice matresse du dispositif de scurit de lInfra et donc
de la prvention des risques lis dventuelles dfaillances ou dgradations de ltat des
installations dinfrastructure. En effet, les voies et leurs divers composants de mme que
les appareils de voie font, dune part, lobjet de programmes de maintenance prventive
(systmatique et conditionnelle) et font, dautre part, lobjet dune surveillance dont la vise
nest autre que didentifier dventuels dfauts, dfaillances, anomalies devant donner lieu
une maintenance corrective. Dans un contexte de dgradation avance du rseau, la
surveillance joue donc un rle capital : si un dfaut nest pas dcel ou identifi, il risque de
saggraver voire dentraner une avarie.
Dans lorganisation de linfrastructure et dans le cadre de la maintenance, la surveillance fait

partie de lentretien courant2. Cette surveillance se dcompose en 4 sries dactivits :
- les tournes pied3, (ralises par les agents Voie ou leurs dirigeants) ;
1
2
Rfrentiel Infrastructure IN 2951, Organisation de la maintenance des appareils de voie sur voies principales des
Lignes Classiques et des Lignes Grande Vitesse , Version n02 du 21-11-2008, dition du 04-11-2005.
3
Rfrentiel Infrastructure IN 0312, Tournes de surveillance sur les lignes classiques V 220 km/h , Version
n2 du 06-03-2012, Edition du 08-03-2008.

Aptis 24/10/2014 223
- la surveillance de la gomtrie de la voie1 (enregistrements effectues par les voitures
Mauzin) ;
- les vrifications (revue de conformit, Famille A et B2) ;
- la surveillance des rails et des curs (contrle ultrason et examen visuel).
Lappareil de voie concern par laccident (la TJD 6/9) faisait lobjet de tournes de
surveillance pied rgulires ainsi que de surveillance par les machines dites Mauzin .
Lexamen des conditions de ralisation de ces surveillances3, comme des moyens mis en
uvre pour corriger les dfauts qui y taient ventuellement relevs, donne ici une occasion
dinterroger la fiabilit de lensemble du systme de surveillance dans le contexte qui tait
celui des quipes de Brtigny au moment de laccident.
a) Les conditions de la surveillance pied

La surveillance pied joue un rle crucial dans le dispositif de prvention des dfauts ou des
anomalies de la voie. Elle est ralise, lors de tournes systmatiques et rgulires, par des
agents comptents et habilits qui, au moyen dun examen visuel attentif, relvent par crit
les dfauts quils constatent.
La surveillance de la voie et de ses abords a pour objectif principal de vrifier que la scurit des
circulations ferroviaires est assure. Cette surveillance est priodique et concerne la superstructure
(voie), linfrastructure (ouvrages dart, ouvrages en terre, plate-forme) et l'environnement de la ligne 4.
Il existe trois types de tournes de surveillance priodique de la voie :

- les tournes de surveillance de la voie ;
- les tournes de surveillance des appareils de voie (ADV) ;
- les tournes de surveillance des abords.
Les objectifs principaux des tournes de surveillance priodique de la voie et des appareils
de voie sont, entre autres, de :
- Dceler les dfaillances qui pourraient se produire (ou voluer) entre deux oprations de
vrifications programmes, et atteindre un niveau de dgradation tel que la circulation normale
des trains ne puisse tre admise
- Sassurer que les constituants de la superstructure et leurs assemblages ne vieillissent pas de
faon anormale entre deux oprations de maintenance prventive
- Dtecter toute anomalie de linfrastructure (ouvrages dart, ouvrages en terre, plateforme,
ouvrages hydrauliques, gabarit, position des voies, passages niveau, ) susceptible de
compromettre la scurit des circulations 5.
1
Rfrentiel Infrastructure IN 3215 Maintenance de la gomtrie des voies principales des lignes classiques et
grande vitesse, Principes gnraux , Version n1, Edition du 21-11-2008.
2
Les Famille A et Famille B sont des vrifications priodiques. Les Famille A concernent la vrification
dlments impactant la scurit des circulations. Les Famille B concernent la vrification dlments ayant
un impact sur la conservation de lappareil et sur le confort . Pour la Famille B , lintervention proprement dite
est prcde un an auparavant dune prospection qui permet de dterminer ce qui sera remplacer ; la
Famille B est en outre la seule intervention systmatique au cours de laquelle lappareil est intgralement
dmont.
3
Les vrifications et la surveillance des curs ont t traites dans le cadre de lanalyse de la maintenance de la
TJD : voir ci-dessus 7.3.1.
4
Rfrentiel Infrastructure IN00312 Tournes de surveillance sur les lignes classiques V200km/h , - Version
02 du 06-03-2012.
5
IN00312.

Aptis 24/10/2014 224
A Brtigny comme ailleurs, les tournes priodiques sont identifies par des numros.
Lensemble du parcours de la Brigade est ainsi divis en un certain nombre de tournes, de
telle sorte que chaque installation soit vue aussi souvent que le ncessite ses composants.
La dernire tourne ralise avant laccident et comprenant la visite de la TJD 6/9 de
Brtigny est une tourne B1 (voie, ADV et abords). Elle stend du Pk 27,300 au Pk 31,500
et seffectue sur les voies 1, 1bis, 2 et 2bis. Sa priodicit est de 4 semaines. Concernant la
tourne B1 sur les seuls appareils de voie, la priodicit est de 2 semaines. Une tourne sur
6 est identifie comme une tourne-dirigeant et est ralise par un encadrant (CDT, cest-
-dire DPx ou DU).
La dernire tourne B1 avant laccident a t ralise le 4 juillet 2013 par un dirigeant, le

DPx du secteur de Brtigny de lpoque. Initialement cette tourne devait tre effectue par
des agents mais en raison de leur indisponibilit ce jour l, cest le dirigeant qui sen est
charg. Le compte-rendu tabli durant la tourne nindique pas de remarques particulires
concernant la TJD 6/9. Pourtant, cette date, selon les premires investigations menes, le
boulon n3 tait dj manquant1. Il est donc ici crucial de sinterroger sur les conditions de
ralisation de cette tourne, sur ses ventuelles contraintes ou limites.
b) Une clisse et des boulons invisibles du bord des voies

La premire remarque qui frappe tout observateur qui se mettrait en situation de raliser la
tourne B1 aux abords du plateau des TJD du Poste A est quen dehors de celle situe au
bord (la TJD 2/5 sur la Voie 1bis), la plupart des lments de boulonnerie des autres TJD sont
totalement invisibles. Ajoutons que lclisse et les boulons dclissage impliqus dans la
survenue du draillement sont positionns au ras du sol, mais surtout entre le rail et
lornire, de telle sorte qu moins dtre positionn la verticale juste au-dessus deux, il
est impossible de les voir.
Les deux photos ci-dessous permettent de prendre la mesure de ce que voit effectivement
un observateur scrutant ltat de la boulonnerie dune TJD depuis le bord des voies puis la
verticale :
1
Lanalyse mtallurgique devrait permettre de dater la rupture de ce boulon en se basant sur ltat doxydation
de lacier.

Aptis 24/10/2014 225
Voie 1
Zone o se
trouve lclisse
Voie 1bis
La vision de la TJD et de son clisse depuis le cheminement au bord des voies
Les crous de lclisse concerne

par laccident : sur cette prise de
vue ralise debout la verticale
de la TJD, les ttes des boulons ne
sont pas visibles.
On le constate, vu la disposition
de ces crous, toute vrification
mme visuelle exige la fois de
se trouver en pleine voie la
verticale de lappareil. Une Ecrous de
ventuelle vrification de leur lclisse
niveau de serrage1 (ralise avec

la cl en haut de la photo)
supposerait une attention
soutenue qui pour une voie
circule plus de 130 km/h
rend inenvisageable labsence
dannonceur.
1
Les agents indiquent en outre que lutilisation dune cl dynamomtrique (prescrite pour le resserrage de la
boulonnerie) est impossible utiliser cet endroit de lappareil (comme sur tous les appareils de ce type).

Aptis 24/10/2014 226
A priori, lors de la tourne de surveillance effectue le 4 juillet 2013, seule la dfaillance du
troisime boulon du joint cliss concern tait dtectable. La moindre attention accorde aux
anomalies affectant la boulonnerie par rapport dautres dfauts des ADV qui sont considrs comme
plus critiques, ajoute aux limites inhrentes tout examen visuel notamment lorsquil est effectu sur
des voies en exploitation, a pu contribuer ce sur cette dfaillance ne soit pas dtecte 1.
Outre le manque de visibilit au niveau du joint cliss comme dautres endroits dailleurs,
le nombre extrmement important dattaches et de boulons contrler sans parler des
autres points vrifier prescrits dans les rfrentiels rend impossible le contrle exhaustif
de lensemble des composants. En effet, pour la traverse 6/9, on relve2 :
- 76 boulons au niveau des clisses et des entretoises ;
- 144 attaches de premier niveau ;
- 78 attaches de deuxime niveau.
Ce qui fait prs de 300 lments pour la seule TJD 6/9. Considrant quil y a 5 TJD au
niveau du poste A, lagent charg de la tourne B1 a prs de 1500 boulons et attaches
contrler, en plus des tirefonds, traverses, rails, et autres composants qui constituent sa
tourne.
c) Une tourne effectue seul

Il importe de rappeler ici que, comme souvent lorsquil sagit dune tourne-dirigeant sur
ISOF, le DPx ralisait sa tourne seul. En labsence dannonceur, la tourne devait donc tre
ralise depuis le cheminement situ au bord des voies : sans mesures S9, les agents chargs
des tournes devront tre accompagns dun annonceur sur lensemble des lignes de lEtablissement
quipement. Une exception peut tre faite sur la voie unique avec la prise dune mesure S9A 3.
Plus bas dans le rfrentiel dEVO, il est recommand davoir recours aux mesures S9 avant
toutes autres solutions, ou en dernier lieu, deffecteur sa visite depuis la piste .
Dune part, le terme employ recommand laisse la porte ouverte une interprtation de
la prescription : est-il ou non permis de raliser seul une tourne en dehors de la piste ?
Quand on sait que le secteur est rgulirement en tension sur les questions deffectifs, le
manque de clart favorise le contournement de la consigne pour que le travail se fasse.
Si on prend un annonceur pour faire une tourne avec nous, a en fait un en moins pour un
chantier (Encadrant).
Dautre part, comment effectuer raisonnablement une tourne depuis la piste, de surcroit
une tourne relative aux ADV (voir ci-dessus) ? Lorsque lon se penche sur la liste des
lments4 que lagent quelle que soit sa fonction doit contrler lors des tournes, la
prescription est tout simplement inapplicable.
Ainsi, comme nous lont fait remarquer plusieurs agents, dans de telles conditions, la tourne
de surveillance na plus gure de sens :
Sil y va tout seul, il doit rester au bord des voies, mais au bord des voies on ne voit rien surtout
sur les boulons des TJD. Autant ne pas faire la tourne (Agent).
Il est penser que le DPx de Brtigny stait fait la mme rflexion, car selon son rcit, il a,
1
BEA-TT, Rapport dtape sur le draillement du train Intercits n3657 le 12 juillet 2013 Brtigny-sur-Orge,
Ministre de lEcologie, du Dveloppement durable et de lEnergie. Janvier 2014, p. 13.
2
Ibid. , p. 57.
3
EVO RH 0029 Scurit des agents travaillant sur les voies de lEVEN Essonne Val dorge, Edition du 15-01-2008,
page 16.
4
Voir ci-dessous.

Aptis 24/10/2014 227
sur cette zone, sollicit ce jour-l un annonceur qui appartenait une quipe du Service
Mcanique engage dans des travaux sur la mme zone.
Outre la fiabilit des tournes, se pose aussi la question de la scurit des agents effectuant
seul une tourne ou comment tre pleinement attentif lorsque lon doit assurer sa propre
scurit ?
Quand on est seul, le problme cest de ne pas voir un train qui arrive. Au dbut on fait attention.
Aprs on sy promne comme dans la rue, a devient banal. Cest quand on na plus peur que a
devient dangereux (Encadrant).
On ne peut pas faire une tourne correctement si on assure sa propre scurit. Il y a forcment un
moment o on va rater quelque chose (Agent).
c) Des exigences impropres ou inapplicables

En effet, si les tournes pied sont incontournables pour surveiller les installations, elles
comportent aussi plusieurs limites tant dun point de vue cognitif quorganisationnel.
Dailleurs le BEA-TT dans son rapport dtape, soulignait les limites de lexamen visuel. Le
recours dautres moyens de surveillance complmentaires, comme le Mauzin, est donc
indispensable.
La dure de la tourne : une tourne stend bien souvent sur une demi-journe une
journe. La ralisation dune tourne ncessite une attention soutenue. On appelle attention
soutenue la capacit maintenir sa concentration sur une priode de temps (cette notion
est distinguer de la vigilance qui se rfre au niveau dveil). Le flux dinformations est
rapide et implique un traitement des informations en continu par lagent. Des tudes en
sciences cognitives ont montr une diminution de lefficience survenant aprs une dure
variable selon les caractristiques des stimuli, de lordre de 30 minutes (Norman Mackworth
a initi les travaux relatifs la baisse de la vigilance lors dactivit de dtection de signal en
1948).
Deuxime difficult, les points contrler par les agents sont nombreux et de diffrentes
natures. Ceux-ci sont indiqus dans le PGAV2 (IN0114)1 fiche 11.01 que nous avons
retranscrit ci-dessous.
1
Rfrentiel Infrastructure, Procdure IN 0114 Recueil de prescriptions gnrales concernant les agents de
lquipement, Equipes dentretien de la voie, PGAV 2 Version 2 du 28/05/2009.

Aptis 24/10/2014 228
Article 6 Connaitre les dtails de la mission Fiche 11.01
1. Lagent de tourne de surveillance priodique doit veiller la scurit de la circulation des trains. Son
attention doit se porter notamment sur :
- les ruptures de rails, dclisses, de pices dappareils de voie ou de dilatation,
- les obstacles tombs sur la voie,
- les menaces dboulements de remblais ou de talus de tranches,
- les dsordres pouvant se produire dans les souterrains,
- les dsordres pouvant survenir dans les dispositifs dcoulement des eaux,
- les dplacements apparents de la voie, plus particulirement dans les courbes,
- les anomalies de fonctionnement du chssis de la voie (traces de cheminement rail/traverse, gonflement
du ballast),
- linsuffisance de ballast ou sa mauvaise rpartition,
- lannulation douverture de joints successifs,
- louverture des AD, des dispositifs 3 x 18 m et 2 x 9 m, des JGP,
- les ttes de traverse classes A successives (attaches manquantes, chutes de coins en voie DC).
Lagent doit en outre surveiller les zones surveillance particulire en cas dintempries, ainsi que les zones de
BN suivantes :
- cheminement systmatique,
- relev douverture des joints non prescrit,
- dmontage des joints non prescrit,
- travaux importants rcents sur ligne faible tonnage,
- armements htrognes,
- rail DC sur traverses bois, en courbe de faible rayon et avec un travelage rduit.
2. Lagent vrifie ltat des installations, en particulier :

- tenue de la voie au passage des circulations (danse),
- ouverture des joints (particulirement en priode de chaleur),
- efficacit des attaches et des boulons,
- graissage des coussinets des appareils de voie situs en dehors des gares,
- PN : chausse, ornires, fixation des contre-rails, tat des barrires et de la signalisation de position,
visibilit sur les trains pour les PN non gards, tat des transmissions funiculaires,
- installations de signalisation : bras de pdales casss ou dforms, connexions rompues en pleine voie et
dans les appareils (en particulier report de polarit sur la voie dvie), extinction des lampes de contrle
installes sur les centres dappareillage SE, tat et fixation des balises de KVB,
- tat des catnaires, des lignes lectriques ou de tlcommunication.
- Il contrle le bon fonctionnement des tlphones des PN SAL et des tlphones de pleine voie des
lignes non lectrifies.
3. Lagent doit observer attentivement la marche des trains et arrter ou faire arrter un train circulant dans
des conditions dangereuses (chauffage de bote dessieu, freins serrs, engagement de gabarit, pice tranante,
incendie).
Selon nous, il nest pas possible de porter attention lensemble de ces items, de surcroit
lorsquil est recommand lagent deffectuer sa tourne en marchant une vitesse
moyenne de 3km/h. Ainsi, les prescriptions faites lagent par lentreprise le place dans
limpossibilit de faire correctement une tourne.
Par ailleurs, le fait de changer de registre ou sauter du coq lne perturbe le traitement
de linformation : lagent de tourne doit en effet porter son regard sur le ballast, contrler
ltat des attaches et des boulons, vrifier ltat des catnaires, de la vgtation ou des
abords, valuer la danse au passage dun train Autant de points qui sont, de surcroit,
situs des hauteurs et des distances diffrentes. Il est en effet naturellement plus simple de
ne contrler quun seul type dlments situs sur un mme plan.
Ici lattention est dite distribue (ou partage, ou divise) puisque lagent qui ralise une

Aptis 24/10/2014 229
tourne doit traiter en parallle plusieurs sries dinformations. Du fait des capacits
dattention limites de lhomme, la capacit totale dattention se voit alors divise.
Lagent peut aussi, en fonction de son exprience et de sa connaissance des installations, se

focaliser davantage sur ce quil juge comme tant prioritaire (par exemple, se concentrer sur
les composants qui ont un impact sur la scurit des installations comparativement aux
abords). En ce sens, il est probable que si lon comparait les comptes rendus de tourne
remplis par deux agents effectuant la mme tourne, ceux-ci soient quelque peu diffrents.
Lactivit de surveillance des voies est donc trs sollicitante dun point de vue cognitif. Des
facteurs comme le stress, la fatigue ou les proccupations (professionnelles ou personnelles),
mais aussi le caractre parfois monotone de la tourne (lorsquelle stend sur plusieurs
kilomtres en voie principale) peuvent affecter lattention.
d) Le compte-rendu de tourne1
Depuis plusieurs annes, les agents partent en tourne avec un support papier dune
plusieurs pages : le compte-rendu de tourne . Ce document reprend les constats relevs
lors de tournes de surveillance prcdentes classs en fonction du point kilomtre (PK) o
lanomalie se situe. Il y est galement prcis la voie et le degr durgence du dfaut.
Lobjectif est de suivre lvolution du dfaut dans le temps.
En fin de document, des lignes vierges permettent de signaler lapparition de nouveaux

lments. Il est ensuite trait et saisi informatiquement dans la base tournes par le
dirigeant.
Il y a 4 typologies durgence : S (Surveillance), U2, U1 et U0. Notons que les dlais maximum
de remise en conformit lanne de laccident (2013) sont diffrents daujourdhui (2014).
2013 2014
U0 immdiat 10 jours
U1 30 jours 90 jours (3 mois)
U2 90 jours (3 mois) 180 jours (6 mois)
Le rfrentiel INFRA SOF IN0022 dans sa dernire version2 indique en effet les nouvelles
valeurs maximales dintervention en vigueur sur lEtablissement. Dans le contexte actuel
(accident, installations vieillissantes), il est surprenant de voir que ces dlais ont t
significativement allongs.
De mme, il ne semble pas exister de normes prcisant les dlais maximum entre la
dtection des dfauts et leur remise en conformit : tout se passe comme si les
Etablissements devaient dterminer eux-mmes ces valeurs. Concernant les tournes de
1
Il existe un support pour les agents et un support pour le dirigeant.
2
Rfrentiel dEtablissement de lInfraple Sud-Ouest Francilien INFRA SOF IN 0022 Tournes de surveillance de
la voie et des abords , version 03 du 23-12-2013.

Aptis 24/10/2014 230
surveillance, il ny a quune incitation dans le rfrentiel national1.
Lagent de tourne signale les anomalies, en affectant des degrs durgence qui pourront tre dfinis
dans le rfrentiel tablissement, et propose un dlai damortissement. Les typologies durgence
pourront par exemple, se dcliner de la faon suivante, en fonction des catgories danomalies :
- Urgence 1 : anomalie affectant court terme, la scurit ou ayant un fort impact sur la rgularit
des circulations, reprendre dans un dlai prescrit intgrant les dlais fixs par les normes. Ce
degr durgence peut sassimiler au niveau VI des normes.
- Urgence 2 : anomalie ncessitant une intervention programmer. Ce degr durgence peut
sassimiler au niveau VA des normes .
Si le compte-rendu de tourne peut aider la ralisation dune tourne dans la mesure o il

reprend les points ne pas omettre, il introduit galement un certain nombre de biais qui
peuvent attnuer la fiabilit de la tourne.
Dune part, dans sa forme, le support indique le lieu prcis (le Pk) o se situe le problme ou
le dfaut, ce qui inciter lagent se rendre de Pk en Pk sur lensemble du parcours, la
recherche des dfauts annots. En un sens, le document guide son utilisateur en focalisant
son attention sur les anomalies dj constates, le dtournant ainsi de la recherche de
nouvelles avaries. Ce phnomne est accentu lorsque le CR comporte plusieurs pages.
Quand on nous donne un imprim et quon regarde ce quil y a dessus, on ne regarde pas le reste.
On va directement sur le Pk. On sait ce que lon cherche, a nous oriente (Agent).
On ne regarde que les dfauts que dautres ont dj relevs et pas ce quon voit nous-mmes
directement (Agent).
Cest class par Pk et des fois on en rate ou le numro du Pk est faux, alors on doit retourner en
arrire (Agent).
Ce constat nest pas partag par lensemble des agents, pour lesquels le support papier
constitue souvent une aide dans la ralisation de la tourne. Mais il convient de rappeler
quen termes dattention, le document support reste de nature affaiblir les capacits des
agents dcouvrir lapparition de nouveaux dfauts : des informations qui ne sont pas
recherches seront perues beaucoup moins facilement que celles qui le sont 2.
Dautre part, nous pouvons relever un autre biais qui rside dans le fait que de nombreux
points relevs lors de tournes de surveillance prcdentes ne sont pas amortis, faute de
temps ou de moyens. Les agents qui ralisent les tournes ne peuvent que constater que
bien souvent, les items classs S voire U2 (rail remplacer, arrachement de mtal
cur) restent prsents dune tourne sur lautre, ce qui en ajoutant les nouveaux dfauts
relevs, rallonge dautant le document papier (par exemple le CR dune des tournes que
nous avons t amen observer tait constitu de 5 pages) et avec lui le temps ncessaire
la ralisation de la tourne.
Si lon se rfre au compte-rendu de la tourne B1, ralise le 4 juillet 2013 et que le BEA-
TT a annex son rapport, sur 32 constations, au moins3 16 dentre elles nont pas fait
lobjet de mesures correctives. Certes cela naltre pas la scurit des circulations, mais ce
phnomne risque dentraner de la lassitude, voire une certaine dmobilisation chez les
agents qui ont limpression de relever toujours les mmes dfauts et donc en quelque sorte
1
Rfrentiel Infrastructure IN00312, Tournes de surveillance sur les lignes classiques V200km/h , - Version 02
du 06-03-2012.
2
lart, in Les Cahiers de la Scurit industrielle, 2010-02, FONCSI.
3
Pour certaines constations, rien nest indiqu dans la colonne Evolution .

Aptis 24/10/2014 231
de travailler pour rien . Dans ce contexte, des drives sinstallent : force dtre pointes,
des anomalies ne sont mme plus notes sur les comptes rendus.
Il y a 80% des lments annots dans limprim qui ne servent rien (Agent).
Quand on note 3 fois quelque chose mais que ce nest pas trait derrire, au bout dun moment on
ne note plus (Agent).
On fait la tourne, on remplit les papiers et pendant un an, on va relever toujours les mmes choses.
On a une liste avec des tas de dfauts connus. On ne devrait regarder que les urgences (Agent).
Avant on intervenait directement pour de menus travaux. L non, alors les tournes gonflent
(Agent).
Mme si lerreur est signale plusieurs fois, on continue de la noter. On fait toujours a bien, mme
si a ne sert rien. Mais a fout quand mme les boules. On narrte pas de relever les mmes
choses, dire ce quil faut changer, pointer les mmes problmes Il ne se passe rien (Agent).
Ainsi, le support initialement vou faciliter le travail des agents lors des tournes de
surveillance sloigne de son objectif premier : suivre lvolution de dfauts. Il tend plutt
se limiter constater quils sont toujours prsents.
Les agents ont souvent voqu quavant la mise en place des DPx, au dbut des annes 2000,
le vendredi aprs-midi tait consacr lamortissement des tournes, pratique qui a depuis
disparu. Aujourdhui, nous lavons vu, les agents ne ralisent que des squences de travail
dcorrles les unes des autres : une anomalie releve par une brigade lors dune tourne
peut tre remise en tat par dautres (Infralog, sous-traitant). Ceci participe aussi sans doute
la dmobilisation des quipes.
Enfin, lensemble des anomalies et oprations ralises nest pas systmatiquement inscrit
dans le compte-rendu : par exemple lors des tournes ADV, les agents emportent souvent
avec eux des boulons car par exprience, il y en a toujours quelques-uns remplacer. Ce
type de petite intervention, comme dautres, nest pas toujours trac.
On ne peut pas mettre tout ce quon amorti (Agent).
Pourtant, en termes de suivi de lvolution des dfauts et des installations, analyser de telles
donnes pourrait tre intressant. Cela permettrait par exemple de prendre la mesure que
sur tel ou tels appareil(s), chaque tourne de surveillance, X boulons ou X attaches sont
systmatiquement remplacs.
e) La frquence des tournes

Nous lavons vu1, depuis plusieurs annes, des tournes encadrement remplacent des
tournes agents : les tournes pied de lencadrement sont intgres dans le programme des
tournes de surveillance des agents. Sur un mme parcours, la tourne encadrement dispense de la
tourne agent la plus proche dans le temps 2.
Avant cette nouvelle organisation, les plannings de tournes des brigades et ceux des CDT
taient indpendants ; visant sans doute une meilleure complmentarit entre lencadrant et
ses quipes, la rforme nen a pas moins surtout constitu un gain conomique : au total le
nombre de tournes dans lanne a t diminu, ce qui aurait reprsent lpoque un gain
de 0,4 million deuros3.
Il faut faire - 3% par an. Il faut bien les mettre quelque part (Agent).
1
2
IN 00312.
3
Donne du Rapport Secafi, Situation et perspectives de lactivit Equipement de la branche Infra SNCF, p 37.

Aptis 24/10/2014 232
Au regard de ltat des installations, cette diminution nuit la surveillance du rseau,
dautant que DU, DPx, CEV et agents Voie nont ni mme le regard ni le mme le point de
vue ni la mme exprience et ne poursuivent pas les mmes objectifs. Que les CDT et les
brigades ralisent des tournes chacun est plutt pertinent. En revanche que les tournes se
substituent lune lautre constitue une forme de recul en termes de surveillance.
f) Des prescriptions pas toujours claires

Concernant les boulons, lIN0287 indique que la totalit de la boulonnerie doit tre prsente
et efficace : il ny a pas de notion de seuil de tolrance (contrairement aux attaches) et donc pas de
valeur norme. Chaque anomalie doit tre corrige dans les plus brefs dlais, ds sa dcouverte 1.
La fiche 4.01 du PGAV2 indique quant elle qu au cours de la journe de travail, un joint est
considr mont sil est muni de ses 2 boulons centraux. Un train ne doit pas circuler sur un
joint de rail dmont . Mais il peut circuler si les 2 boulons centraux sont prsents. Les
agents, travers cette prescription et lexprience de terrain, ont intrioris le fait que
labsence dun boulon ne comporte pas de risque majeur. Dailleurs pour de nombreux
agents et membres de lencadrement sil manque un boulon, cest pas grave et lexprience
de terrain les conforte puisquil sagit dun dfaut rgulirement rencontr lors de tournes
de surveillance ou dinterventions sur des chantiers.
Comme le soulignait le rapport du BEA-TT2, les prescriptions relatives la boulonnerie ne

sont pas claires et pas toujours connues dans le dtail par les agents. Il est aussi opportun de
sinterroger sur les quipements que les agents doivent emporter avec eux et quels types
dinterventions ils sont tenus de raliser lors des tournes de surveillance. Il nest en effet
pas indiqu ni recommand de partir en tourne avec une cl alors quil est dans le mme
temps prescrit que certaines anomalies concernant la boulonnerie requirent intervention
immdiate. Rappelons que lagent qui a ralis la tourne B1 de juin 2013 avait remplac 10
boulons sur lensemble des TJD du Poste A, ce qui nest pas prescrit dans les IN. Ici
galement, ce qui est attendu des agents lors des tournes de surveillance manque de
prcision : doivent-ils simplement se limiter relever les dfauts quils observent ?
Concernant les prescriptions relatives aux tournes de surveillance, et notamment les

conditions dans lesquelles elles doivent se drouler, le PGAV2 (fiche 11.01) prcise que la
tourne de surveillance priodique est excute [..] de jour et lIN 3123 dans la mesure du
possible, les tournes pied sont ralises de jour . Au-del de la diffrence de formulation
entre deux documents de prescription, la seconde a ici de quoi surprendre puisquelle laisse
penser quune tourne pourrait tre ralise de nuit. On peut tout le moins douter du
srieux ou de la rigueur dune telle prescription : comment imaginer quune tourne puisse
effectivement jouer son rle de prvention si elle tait ralise de nuit ?
Enfin, il nous parat utile de souligner que labondance et la complexit des rfrentiels et
autres documents de prescriptions internes la SNCF nuit trs largement leur efficacit et
leur appropriation effective par des agents qui, pour lessentiel passent leur journe sur les
voies. Ce constat, dj plusieurs fois dvelopp dans diffrents rapports relatifs laccident
1
Rfrentiel Infra IN0287 Entretien des appareils de voie Version n 1, dition du 23-03-2011.
2
Rapport du BEA-TT, page 58.
3
Rfrentiel Infrastructure IN00312 Tournes de surveillance sur les lignes classiques V200km/h , - Version
02 du 06-03-2012.

Aptis 24/10/2014 233
(nous navons donc pas jug utile de le dvelopper nouveau ici) et partag par la Direction
de lInfra, fait lobjet dun des axes de travail du plan Vigirail.
Cest un problme dont nous avons pris la mesure il y a dj quelque temps. Cest donc une question
sur laquelle nous travaillons (Direction).
Pour conclure, dans le cadre de la maintenance des installations, les tournes de surveillance
pied sont indispensables. Toutefois il sagit dun systme qui comporte un certain nombre
de failles. Les tournes ne peuvent donc se suffire elles-mmes et doivent imprativement
tre compltes car dautres moyens de surveillance, comme le Mauzin par exemple.
7.3.5. LES AMBIGITES DE LA SURVEILLANCE APPAREILLEE

a) La Voiture Mauzin
Nous y avons dj fait allusion plusieurs reprises : le second volet de la surveillance des
installations est assur via une machine qui mesure, en charge et en vitesse, les ventuels
dfauts des principales caractristiques gomtriques de la voie. Il en existe de plusieurs
sortes, soit tirs par un engin-moteur, soit en engin automoteur.
La voiture de type Mauzin est celle qui est le plus couramment utilise sur ISOF. Tire par
une motrice, elle passe au moins deux fois par an parfois davantage sur les diffrentes
portions du rseau et y prend des mesures en voies courantes, en voies de service et sur les
appareils de voie.
Ralises par un systme mcanique de capteurs et de palpeurs, le Mauzin comme

lappelle les agents permet denregistrer en charge et en vitesse les principales
caractristiques gomtriques de la voie. Les enregistrements se matrialisent sous forme de
courbes reproduisant les dfauts physiques sur une bande graphique de papier millimtr.
Les quatre variables releves sont :
- Le nivellement longitudinal : lappareil mesure les variations des profils des deux files de
rail ;
- Le nivellement transversal : lappareil mesure dune part les carts de dvers, dautre
part, les ventuels points hauts ou points bas (les Gauches identifis sur une distance de
3 mtres) ;
- Le trac (ou le dressage) : on y observe donc les flches des deux files de rail ;
- Lcartement de la voie.
Conu comme un contrle (ou comme un systme dalertes) plus que comme une
surveillance, le Mauzin permet surtout des mesures que les agents ne peuvent vritablement
raliser eux-mmes : dune part, il est exhaustif ou systmatique au sens o lorsque lappareil
passe sur une portion de voie, ses mesures et enregistrements sont raliss en continu (par
opposition aux ventuelles mesures ponctuelles ralises par les agents en un point donn
de la voie) ; dautre part et surtout, les mesures sont ralises en charge (la voiture Mauzin
est une voiture Corail outille et ramnage) et en vitesse, c'est--dire dans les conditions
exactes des autres convois qui emprunteront ce trajet.

Aptis 24/10/2014 234
b) Un systme faisant autorit
Pour les voies du type de celles de Brtigny1, les mesures et enregistrements du Mauzin ont
lieu minima tous les 6 mois ; mais dans les faits, lchelle dune brigade cest--dire de
lintgralit de son primtre, le Mauzin passe plutt une fois par mois ou une fois tous les
deux mois. Or dans le contexte dun rseau dgrad, le passage du Mauzin signifie
systmatiquement la rvlation de dfauts ou davaries sur lesquelles des interventions
correctives seront ncessaires. Ceci se traduit chez les agents ou leurs encadrants par une
certaine apprhension parfois teinte dironie en rfrence un tat du rseau dont ils
dplorent ltat dgrad :
Quand le Mauzin passe, tout le monde sait quon va avoir du boulot derrire ; on ne sait pas
forcment o a va sortir, mais des problmes il va forcment en trouver (Agent).
Quand le Mauzin passe, le train trpasse On sait quaprs le passage du Mauzin, il y aura des
limitations de vitesse ou un arrt des circulations. Cest systmatique (Agent).
On a les plannings des passages des Mauzin. Cette semaine-l, on anticipe et on programme
toujours 4 ou 5 agents de jour parce quon sait bien quil y aura des problmes (Encadrant).
En effet, les enregistrements du Mauzin sont analyss en continu bord par un cadre du Ple
MT (un CDT-Voie, chef de district) et en prsence dun encadrant de lUP (un DPx, un TO
ou un assistant). Lorsquun dfaut est rvl par la machine, le CDT en informe
immdiatement son collgue de lUP et rdige surtout une dpche destination des
agents de la Circulation (EIC) : selon lampleur du dfaut la dpche imposera un
ralentissement des trains (LTV : limitation temporaire de vitesse) ou mme un arrt des
circulations, et ce jusqu ce que le dfaut soit corrig par les agents de la brigade
concerne. Le passage du Mauzin signifie donc toujours une menace davoir raliser en
urgence (pour ne pas limiter trop longtemps la vitesse des circulations) des interventions
que par dfinition on ne peut vraiment anticiper.
Lensemble du systme est ainsi volontiers prsent comme trs fiable et comme la garantie
dune prvention efficace des dfauts les plus importants. Il est dailleurs frappant de
constater quaucun des agents que nous avons rencontrs, de ceux de la brigade jusqu la
Direction de lInfra, ne songerait remettre en cause les mesures du Mauzin ; cest plutt
linverse : Le Mauzin cest le juge de paix a-t-on entendu trs souvent.
Alors quen est-il ? Ici encore on ne peut manquer de sinterroger : le Mauzin avait-il relev
des dfauts sur la TJD 6/9 ? Si ce nest pas le cas, ne faut-il pas remettre en cause la
frquence de ses passages sur ce type dappareils ? A linverse si cest le cas, les dfauts
identifis ont-ils pu tre pris en compte et corrigs ? Cest que, nous allons le voir, en
lanalysant dans son entiret, le systme se rvle plus ambivalent quil ny parat.
c) Un systme automatis ?
La fiabilit du systme est dabord prsente par le caractre automatis des mesures et des
enregistrements : contrairement aux valuations des agents, humaines, celles du Mauzin
seraient, elles, objectives et donc incontestables.
Lavantage avec le Mauzin cest quavec lui on ne peut pas tricher (Agent).
Avec le Mauzin, tous les dfauts sortent automatiquement (Agent).
1
Voies du groupe UIC 1 4 dont la vitesse est infrieure 140 km/h : Voir Rfrentiel SNCF IN 3215
Maintenance de la gomtrie des voies principales des lignes classiques et grande vitesse, Principes gnraux,
annexe 1.

Aptis 24/10/2014 235
Dans les faits, les choses ne sont sans doute pas aussi tranches. Il faut ainsi dabord relever
que le systme est loin de sassimiler une mesure ou un enregistrement automatis.
En effet, les valeurs mesures (sous forme de graphiques) doivent imprativement tre
analyses et valides en temps rel par un oprateur (le CDT embarqu bord du Mauzin) ;
or cette tche est loin daller de soi. Outre les comptences quelle requiert (sur ISOF, le
CDT embarqu est spcialis sur ces questions), la tche ncessite un haut niveau de
concentration en continu. Les enregistrements se droulent sur une journe entire et sont
dcoups en squences allant de quelques minutes parfois plus dune heure. Le CDT est
charg de contrler visuellement le bon droulement des enregistrements et de relever en
les soulignant les ventuels dfauts enregistrs. Lorsquun dfaut atteint une valeur de
ralentissement voire une valeur darrt (VR), lagent a la charge de rdiger immdiatement
une dpche quil crit et dont il lit le contenu au tlphone un agent des circulations.
Si le niveau de concentration exig est important, cest galement que le systme daffichage
des valeurs (VO/VA/VI/VR) correspondant aux dfauts relevs est calibr pour les valeurs
correspondant aux voies courantes ; or les niveaux de ces valeurs sont plus restrictifs1 pour
les appareils de voie. Lorsque la machine passe sur lun deux, il faut donc dune part que
loprateur sen aperoive, et dautre part quil pense interprter les valeurs releves selon la
grille des appareils de voie. Ajoutons que la machine ne sarrte pas : lorsquun dfaut est
identifi et que loprateur (le CDT) est amen passer sa dpche en urgence, la machine
poursuit son enregistrement si bien quune fois sa tche accomplie, loprateur doit
reprendre lanalyse de lenregistrement l o il lavait arrte et sefforcer de rattraper son
retard.
Comme dans toute activit dont la charge cognitive est importante, le risque derreur
erreur dapprciation ou dinattention ne peut tre cart a priori. Les enregistrements
tant ensuite transmis aux UP, celle-ci en sera ventuellement repre que quelques jours
plus tard. Quoi quil en soit, le systme ne peut en aucune faon tre considr aujourdhui
comme automatis ou comme infaillible.
d) Un outil sous-exploit
Nous lavons vu, le Mauzin est peru par les agents comme un systme extrmement fiable :
de leur point de vue, les valeurs que relvent le Mauzin correspondent ncessairement aux
valeurs sur les voies. Pourtant dans le suivi des mesures ralises, tout semble se passer
comme si le Mauzin tait plutt considr comme un simple appareil lanceur dalerte qui
concrtement ne sert que comme rvlateur des situations les plus urgentes. Ce faisant,
lorganisation semble se priver dun outil particulirement prcieux en matire de
prvention. Lenjeu pour lanalyse des ventuels facteurs ayant contribu la survenue de
laccident est ici important, car il sagira au terme de lanalyse de se demander si les
enregistrements ayant prcd laccident auraient pu constituer un avertissement srieux de
la possible survenue dun draillement.
Que se passe-t-il lorsquen cas de dfaut rvl par la mesure (une VI ou une VR) le CDT
bord du Mauzin passe sa dpche ? On la vu, du ct des circulations, celle-ci est transmise
quasi-immdiatement aux agents des Circulations qui prennent les mesures ncessaires ; du
ct de la maintenance, le DPx qui bord de la machine reprsente lUP, contacte sur le
1
Voir SNCF Infra, IN 1785, Normes de maintenance des appareils de voie et IN 1895, Normes de maintenance de
la gomtrie et dcartement pour lignes classiques.

Aptis 24/10/2014 236
terrain lencadrant concern (son TO si la mesure est sur son secteur ou sinon le DPx du
secteur concern). Celui-ci prvient en urgence ses quipes Voie qui ont la charge (en
urgence sil sagit dune VR) daller sur le terrain reprer et corriger le dfaut. Cependant,
mme en cas de VR, aucun travaux nest prescrit a priori : si lurgence impose de corriger le
dfaut rapidement, lapprciation relative dventuelles mesure correctrices plus
importantes est laisse aux encadrants du secteur.
Nos investigations sur le terrain des diffrentes brigades dEVO, nous ont ainsi permis de
constater que cette autonomie revient souvent ne pas accorder aux alertes du Mauzin
toute la force quelles mritent. En effet si tous saccordent craindre le Mauzin en raison
des dfauts quil va immanquablement faire apparatre, cette apprhension se limite un
certain court terme : le Mauzin impose des interventions durgence ; comme tel il est une
importante source de dsorganisation et de tensions (lies une contrainte de temps : le
dfaut doit tre corrig rapidement afin de nuire le moins possible aux impratifs de
rgularit des circulations). Cependant, les retards de maintenance autant que la prgnance
et les volumes des interventions durgence empchent les quipes de secteur de faire du
Mauzin et de ses rsultats un vritable instrument clairant les choix et les orientations de
maintenance au quotidien.
La seconde limite de lusage du Mauzin se dcouvre loccasion des oprations correctives

que ces relevs dclenchent : lorsque le Mauzin rvle une valeur VR, une quipe est
immdiatement envoye sur le terrain dans le but de remdier rapidement au dfaut. Le plus
souvent, il sagit dun opration de bourrage manuel (Jackson ou Wacker) lissue de laquelle
lquipe vrifie avec ses propres instruments de mesure manuels (une rgle dvers) que le
dfaut a bien t corrig. Cependant comme le font remarquer la plupart des agents
expriments, ce type de traitement des dfauts ne saurait tenir lieu de maintenance :
Quand le Mauzin passe, cest la panique. Mais a ne fait pas du bon travail. On intervient en
urgence, on fait un coup de Wacker et on fait semblant de croire que a va tenir, mais on nest pas
dupe : on ne rpare rien, on bricole, on sait que ca va revenir (Agent).
Sur certains appareils, cest chaque coup que le Mauzin trouve une VI ou une VR ; cest normal,
sur le fond des problmes on ne fait rien. Si le Mauzin passait tous les mois, ce serait pareil (Agent).
Quand on a un problme de nivellement sur une TJ, ce nest pas en y passant une heure avec trois
Wacker quon rsout le problme En faisant a on se met juste dquerre avec la norme, mais on
sait bien que si le Mauzin repassait il trouverait nouveau des dfauts (Agent).
Outre sa fonction dalerte ponctuelle, le Mauzin a donc galement une fonction de

rvlateur : sur les portions de secteur (ou les appareils) les plus dgrads, tant quun
renouvellent nest pas intervenu (RAV ou RVB), la rcurrence de ses passages se traduit
presque systmatiquement par une rcurrence des dfauts, rcurrence qui trahit en fait
lchec des pratiques de maintenance limites la seule dimension corrective. Pour la
plupart des agents du secteur cet chec est tragiquement illustr par les alas de
maintenance des appareils de lensemble du plateau du poste A et plus particulirement par
celle de la TJD 6/9.
e) Les tournes Mauzin sur la TJD 6/9 et leur interprtation

Cest dans cette perspective que nous nous sommes propos de revenir sur les
enregistrements raliss par le Mauzin dans la priode qui a prcd laccident. Or cette
analyse a dj t ralise par la Direction de lInfra1 : celle-ci a t intgralement reprise et
1
SNCF Infra, DMR, 570000 Voie 1. Gare de Brtigny. Poste A TJD 6/7/8/9. Analyse de la gomtrie de la zone de
lappareil, 17 octobre 2013.

Aptis 24/10/2014 237
annexe (Annexe 6) au sein du Rapport du BEA-TT. Cest une lecture critique de ce
document que nous proposons ici : de notre point de vue, linterprtation et les conclusions
tires de ces enregistrements mritent en effet au moins dtre discutes. En effet, comme
nous lavons vu dans le tableau des oprations de maintenance de la TJD 6/9, plusieurs des
enregistrements Mauzin des mois qui prcdent laccident prsentent une valeur VR au
niveau de la TJD : ces alertes ont-elles t sous-estimes ou mal interprtes ou bien
navaient-elles pas de rapport avec les circonstances de laccident ? Cest vers la seconde
hypothse que sorientent les analyses ralises par lInfra.
Le document souvre en effet par une synthse rsolument positive qui met au jour les
principaux rsultats de lanalyse et sachve par une conclusion cartant tout lien entre les
relevs Mauzin et la survenue de laccident. Nous en reprenons ici les principaux lments :
- Le dernier enregistrement de lappareil 23 mai 2013 () montre quelques
dpassements des seuils norms au franchissement de la TJD 6/7/8/9 .
- Sur lenregistrement prcdent 25 fvrier 2013 la situation dans la TJD 6/7/8/9 est
similaire.
- Globalement () la gomtrie est stable avec des altrations peu ou pas volutives .
Le document mentionne nanmoins les valeurs VR voques ci-dessus, mais il en minimise

trs largement la porte, dune part en voquant un artefact de mesure, dautre part, en les
rcusant au nom de mesures prises sur le terrain par les agents :
- Le principal dfaut dans la zone est un gauche sur base de 3 mtres G3 mesur
23,5 mm, class en VR et que lon peut estimer 13,5 mm aprs limination de lartfact
imputable la vitesse selon ltude qui suit. Aprs investigation sur le terrain suite
lenregistrement, la valeur relle a t mesure 9 mm seulement .
Ces arguments appellent ds labord plusieurs remarques :

- Lvocation dun artefact de mesure ne peut manquer de surprendre : aucun texte
nvoque notre connaissance cette possibilit dune mesure Mauzin qui ne serait pas
relle ou pas fiable. En outre, comme nous lavons vu, pour les quipes de terrain, le
Mauzin a au contraire plutt le statut dun juge de paix que dune machine
potentiellement dfaillante.
- Il ne parat en outre gure rigoureux dindiquer sans autre prcision que les
investigations sur le terrain (effectivement ralises suite lenregistrement)
permettraient de fournir une valeur qui serait plus relle que celle du Mauzin. Ici
encore, cest mme plutt linverse qui a habituellement cours : les mesures ralises
par les Mauzin le sont en vitesse et en charge ; comme telles, elles correspondent bien
plus la ralit des ventuels dfauts constats lors du passage dun train que les
mesures ralises la rgle par des agents contraints ensuite dvaluer la danse
inhrente au passage dun train1.
- Les valeurs avances pour ces mesure de terrain ne peuvent manquer de soulever
quelques interrogations : la valeur trouve sur le terrain ne renvoie aucun
document (aucune trace crite de ce relev na pu nous tre fournie) ; mais la valeur de
9 mm se trouve opportunment correspondre la borne limite de la valeur dalerte
(VA), celle qui noblige aucune intervention ni contrle.
1
Cette valuation doit thoriquement tre ralise grce un fleximtre ou un dansomtre. Or beaucoup des
agents que nous avons rencontrs sur lEtablissement ISOF nous ont indiqu que, souvent pris par temps, ils
nutilisaient pas ces appareils ; la danse est alors value lil (notamment au moyen des traces laisses par le
ballast sur les traverses). La mesure se rvlerait dans ces conditions bien moins fiable que celle du Mauzin.

Aptis 24/10/2014 238
*
Afin de rendre plus claire les explications qui suivent, nous reproduisons ci-dessous le
tableau des valeurs relatives au dfaut de type G31 sur les appareils de voie franchis une
vitesse suprieure 60 km/h :
Valeurs G3 sur ADV (dans laiguillage) pour une vitesse V (en km/h) : 60<V<2202 :
VO G3 3 Valeur dobjectif
VA 3<G3 9 Non contrl
VI 9<G3 12 Valeur impliquant une correction dans un dlai de 15 jours
12<G3 18 Limitation temporaire de vitesse 60 km/h (LTV 60)
VR
G3>18 Arrt des circulations
Le tableau issu du Rfrentiel IN 1785 permet donc de constater quau-del de 12 mm de

gauche au sein de la traverse, la valeur VR est atteinte et impose une limitation temporaire
de vitesse. Au-del de 18 mm les trains ne doivent plus circuler.
En fvrier 2013, la valeur releve par le Mauzin au passage de la TJD 6/9 est de 22,1 mm ;
le 23 mai 2013, elle est 23, 5 mm. Soit des valeurs trs largement au-dessus des valeurs
darrt.
Ce sont ces mesures qui nous paraissent constituer des dfauts identifis ; ce sont ces
mesures que le document de DMR dcide dinvalider aprs une analyse minutieuse. Dans le
dtail de ses analyses, le document indique certes quon constate des perturbations
importantes sur lensemble des paramtres , mais il ajoute aussitt que celles-ci seraient dues
la conception de ces appareils de voie et des voitures Mauzin . LAnnexe 3 du document est
la fois plus prcise et plus prudente ; elle indique :
Au stade actuel de lanalyse, une part des dfauts mesurs par les Mauzin pourrait rsulter dun
artfact li leffet des impacts dynamiques dus des discontinuits de la table de roulement sur la
chaine de mesure des voitures, mais aussi des dformations lastiques de la voie sous leffet desdits
impacts 3.
Au-del de la technicit des termes employs, retenons que la mesure de ces dfauts serait
intrinsquement mauvaise ou non fiable en raison de la conception mme des voitures
Mauzin et des TJD : ces dernires prsentent des lacunes (cest--dire des passages o la file
de rail sinterrompt) qui rendraient donc impossible une mesure fiable.
Un tel diagnostic ne peut manquer de surprendre : dune part sil en tait ainsi on
retrouverait le mme type de dfauts sur tous les enregistrements au passage des TJD. Or
nous lavons constat nous-mmes lors dobservations bord dun Mauzin, ce nest pas du
1
La mesure dite G3 ou gauche sur 3 m relve les ventuels dfauts de nivellement entre les deux files de
rail et sur une distance de 3 mtres (le gauche dsigne le fait que sur un plan fictif dessin entre les deux
rails et sur une longueur de 3 mtres, lun des points se trouve plus bas que les 3 autres ; si les 4 points sont au
mme niveau ou sur le mme plan, il ny a aucun dfaut).
2
Rfrentiel IN 1785, Norme de maintenance des appareils de voie, 10.2 (tableau galement reproduit dans le
PGAV-2, Fiche 5.10).
3
Rapport du BEA-TT, Annexe 6, Analyse de la gomtrie de la zone de la TJD 6/9, Document DMR-SNCF
Infra, p. 17.

Aptis 24/10/2014 239
tout le cas. Dautre part, rappelons que ni lIN 1785 ni le recueil de PGAV (Prescription
Gnrale de lAgent Voie) ni mme le document historique de rfrence que constitue la
Notice Monnier1 ne mentionnent la moindre rserve quant la ralit ou la valeur des
mesures ralises, y compris sur les TJD. Plus encore le Rfrentiel IN 1785, qui rappelons-
le porte spcifiquement sur les cotes des appareils de voie, indique lui-mme que le Mauzin
correspond bien au mode denregistrement normal de ces paramtres2 ; il ny est ajout
aucune observation ou rserve particulire.
Ces rserves quant la validit de lenregistrement sur la zone nous paraissent dautant
moins justifies que, comme nous lavons dj voqu, lorsquun dfaut similaire avait t
identifi lors du mme passage du Mauzin, la raction de la Direction navait pas du tout t
la mme. Il nous a donc paru utile de reprendre lhistoire de cet autre dfaut, voisin et pour
ainsi dire jumeau de celui identifi Voie 1.
La veille de son passage Voie 1 (le 22 mai 20133), le Mauzin passe une premire fois Voie 2
(voie, elle aussi, circule 150 km/h) et dcouvre sur la TJD 10/13, une premire valeur VR
qui donne lieu un premier ralentissement (LTV 60). Les quipes de secteur interviennent
sans doute sur le terrain pour corriger le dfaut4, car deux heures plus tard, les circulations
reprennent normalement (la LTV est leve). Cependant, le surlendemain le Mauzin repasse
sur la mme TJD (sans quil soit possible de savoir si ce second passage a t fortuit ou
voulu) ; il rvle alors un nouveau Gauche G3 (rappelons que nous ne sommes que
48 heures aprs lintervention dagents qui ont sur le terrain corrig le dfaut une premire
fois) : le dfaut atteint cette fois 27 mm5, soit prs de 10 mm au-dessus la valeur darrt. La
dcision ne se fait pas attendre : aprs une nouvelle intervention ponctuelle pour permettre
la fin de la journe de circulation, il est dcid dintervenir plus srieusement et de
remplacer plus de 20 bois de lappareil ; le document de prsentation aux lus locaux prcise
mme : il a t dcid de remplacer les lments hors-service ou ne pouvant attendre leur
renouvellement . Lorsque lon met au jour les circonstances de lvnement, la formulation
ne peut manquer de frapper ; elle illustre clairement la banalisation des procdures
durgence que nous avons dcrite plus haut plusieurs reprises.
Et en ce qui concerne le Mauzin, le mme document y fait trs explicitement rfrence en

reproduisant quoique de faon peu lisible une copie de lenregistrement correspondant :
Une tourne dinspection biannuelle fin mai 2013 (Voiture MAUZIN) a fait ressortir un dfaut de
gomtrie ne permettant plus dy autoriser les circulations ferroviaires en toutes conditions de
scurit 6.
A aucun moment les diffrents documents nmettent le moindre doute sur la valeur ou la
fiabilit de la mesure du Mauzin qui a dclench lensemble des travaux et les perturbations
1
Cette Notice (dite seulement sous format papier) qui date de 1965 est le document de rfrence pour
lanalyse et linterprtation des relevs Mauzin ; aux dires des agents, il est toujours en vigueur et trs souvent
prsent dans les documentations de secteur.
2
SNCF Infra, IN 1785, p. 15.
3
Les informations qui suivent sont toutes sauf indication contraire issues des carnets de drangement de
lEIC que nous avons pu consulter.
4
Celui-ci nest pas quantifi dans les carnets de drangement.
5
La valeur est donne dans le document de prsentation aux lus locaux, sign par RFF et lInfra : Comprendre
limpact du drangement daiguillage de Brtigny (document dj cit).
6
RFF et SNCF-Infra : Comprendre limpact du drangement daiguillage de Brtigny.

Aptis 24/10/2014 240
quils ont occasionn : la circulation sera rendue impossible sur cette TJD pendant 4 6
semaines ; une partie des trains sera remplace par un service de cars. Le Gauche de 27 mm
tait sans doute plus proccupant que le Gauche de 23,5 mm constat la veille sur la Voie 1
(sur la TJD 6/9), mais il parat difficile dinvalider avec tant de facilit la validit des
enregistrements de la machine.
Le document de DMR avance un dernier argument lappui de ses conclusions, celui dune
tude historique du dfaut sur une priode allant de mars 2011 aux derniers
enregistrements de mai 2013 et prsente dans une Annexe 3.
Comme dans les argumentaires prcdents, le document commence par laisser entendre
que la mesure du Mauzin ne serait pas fiable : il fait remarquer que le dfaut napparat
jamais sur les enregistrements raliss par le VT2 , mais aucun de ces enregistrements VT2
nest prsent. Il rappelle en outre que les mesures terrain ont confirm labsence de valeur VR
telles que mesures par les Mauzin , mais ne prcise pas plus que prcdemment les
conditions de ralisation de ces mesures.
Le document propose ensuite un tableau et un graphique rpertoriant lensemble des valeurs

releves lors de 9 enregistrements raliss entre 2011 et 2013. Il indique tout dabord que
les donnes prsentent une grande variabilit afin daffirmer lexistence dune corrlation
entre la valeur du dfaut et la vitesse du vecteur pour la file droite . Au lieu dtre prsent dans
lordre chronologique, le tableau des donnes est alors prsent dans un ordre dtermin
par la valeur de la vitesse du Mauzin. Pourtant, de notre point de vue, cette prsentation
autant nous semblent fortement contestable : dune part, en dehors dune unique valeur
(56 km/h), les valeurs de vitesse sont toutes suprieures 100 km/h et trs homognes (7
dentre elles sont comprises entre 135 et 139 km/h) ; dautre part, loin de prsenter une
quelconque variabilit , les rsultats du gauche G3 prsentent une forte cohrence (la
valeur du dfaut saccroit avec le temps) ; enfin la courbe de tendance prsente ne parat
gure pouvoir tre considre comme significative dans la mesure o elle ne repose que sur
deux des 9 points relevs.
Le tableau ci-dessous reprend ainsi lensemble des donnes prsentes ; les colonnes de
gauche sont classes dans lordre croissant des vitesses ; les colonnes de droite sont
reclasses par nous dans lordre simplement chronologique.
Vitesses Dates Mesures G3 Dates Mesures G3 Vitesses
56 26/09/2011 8,3 14/03/2011 16 139
105 19/09/2012 12,1 26/09/2011 8,3 56
117 13/11/2012 22,4 24/05/2012 18 139
135 28/11/2012 18,8 25/05/2012 18,2 138
137 23/05/2013 23,5 19/09/2012 12,1 105
138 25/05/2012 18,2 13/11/2012 22,4 117
139 25/02/2013 22,1 28/11/2012 18,8 135
139 24/05/2012 18 25/02/2013 22,1 139
139 14/03/2011 16 23/05/2013 23,5 137
La prsentation des deux tableaux permet de mettre en vidence les biais de prsentation
ou de raisonnement : le tableau de gauche semble en effet avoir collect des donnes trs
variables et ne prsentant aucun ordre ; celui de droite montre linverse une certaine

Aptis 24/10/2014 241
cohrence de lvolution de la mesure. En dehors des deux relevs raliss des vitesses
faibles (celui de septembre 2011 et dans une moindre mesure, celui de novembre 2012),
lorsque le Mauzin ralise sa mesure en pleine vitesse ( la mme vitesse qu celle laquelle
circulent les trains), les donnes releves paraissent trs cohrentes ; on notera notamment
que depuis le dbut de lanne 2012, toutes (sauf celle ralise faible vitesse) se trouvent
au-dessus de la barre des 18 mm, seuil de la VR pour cette cote.
Afin dillustrer mieux cette cohrence, nous avons donc pris le parti den proposer notre
tour une reprsentation graphique :
Enregistrements Mauzin - TJD 6/9 - Gauche G3 (Voie 1)
2011-2013
30
25
22,4 22,1 23,5
20
18,2
18,8
VR =18
15
VI =12
10
0
janv.-11 avr.-11 juil.-11 nov.-11 fvr.-12 mai-12 aot-12 dc.-12 mars-13 juin-13
La courbe de tendance (ici reprsente en rouge) indique trs clairement la nature de

lvolution de ces donnes : la perspective tendait vers une aggravation et vers des valeurs
qui, si elles avaient t mesures au moment de laccident, auraient sans doute atteint le
mme degr de gravit que celui qui, quelques semaines pus tt avait engendr sur la voie
contigu un arrt complet des circulations et le remplacement en urgence de 20 bois.
7.3.6. UN MANQUE DATTENTION AUX ALERTES

Tout systme de prvention repose la fois sur des mesures concrtes et efficaces qui, la
manire de barrires (au sens du modle de Reason1) sont autant dobstacles permettant
dviter que laccident ne survienne. Outre les interventions et expertises ralises sur la
TJD 6/9 et aux alentours, des alertes concernant ltat de vtust de la zone de Brtigny ont
t mises et ce depuis plusieurs annes.
Lors de nos diverses investigations, nous avons ainsi relev plusieurs de ces alertes. Elles
doivent sans doute tre apprhendes avec prudence dans la mesure o leur sens et leur
porte ont t radicalement modifis par la survenue de laccident. Leur nombre, important,
1
Voir ci-dessus 7.3.1.

Aptis 24/10/2014 242
leur prcision parfois, ne peuvent cependant manquer dinterroger la capacit quavait
lorganisation les entendre.
Les quelques exemples qui suivent proviennent de documents fournis par divers
interlocuteurs durant lexpertise ou de propos rapports par les agents. Cette liste ne se
veut pas exhaustive : il ne sagit pas de retracer lensemble des alertes qui ont pu tre mises
mais plutt de citer celles qui nous ont paru les plus claires, les plus fermes, les plus prcises,
cest--dire celles qui nous ont paru les plus proccupantes du point de vue du manque
dattention qui leur a t accord. Elles sont classes par ordre chronologique :
Un courrier du dput de Brtigny (10 dcembre 1999)

Ne sestimant sans doute pas assez couts au sein de lentreprise et pourtant inquiets de
certaines volutions, des agents avaient en 1999 t reus par le Dput de lEssonne de
lpoque (Yves Tavernier). Dans un courrier envoy au Directeur Dlgu Ile-de-France de
Paris-Rive-Gauche (SNCF), celui-ci se faisait donc lcho de la dlgation dagents de
Dourdan, dEtampes et de Brtigny quil avait reue.
Le courrier indique ainsi notamment que la maintenance des voies sur la ligne C du RER
aujourdhui [nous sommes en 1999] est plus mal assure quhier par leffet dune baisse
considrable des effectifs []. Les structures ne seraient plus en tat, ce qui entrainerait, dores et
dj, des rpercussions sur les services, notamment par lobligation de limiter les vitesses. Par
ailleurs, la scurit ne serait plus garantie selon les normes traditionnelles du chemin de fer .
Nous ne savons pas si ce courrier a donn lieu une rponse ou de quelconques suites.
Le courrier envoy par la Fdration CGT des Cheminots (24 aot 2010)
Ce courrier souhaite alerter ses destinataires sur une srie dincidents survenus sur le
rseau en juillet et aot 2010 (draillements, avaries la voie, non respect des rgles de
scurit, etc.). Il est adress au Directeur gnral de lEPSF (le Prsident de la SNCF, le
Prsident de RFF sont galement en copie). Le lendemain (25 aot 2010), un nouveau
courrier auquel est joint une copie de la lettre du 24 aot a galement t envoy au
Ministre de lEcologie, de lEnergie, du Dveloppement durable et de la Mer.
Par la prsence, nous souhaitons attirer votre attention sur les faits suivants. Le nombre dincidents
et accidents engageant la scurit survenus sur le RFN (Rseau Ferr National) dans la priode
estivale nous apparait trs proccupant [plusieurs incidents sont dnombrs...]. Ces quelques
lments chiffrs, dont vous avez certainement eu connaissance, ne sont pas cits pour dramatiser le
niveau de scurit ferroviaire en France ou chercher pointer la responsabilit dune entreprise plutt
quune autre, mais pour tirer le signal dalarme sur les consquences catastrophiques que pourrait
avoir une telle drive []. Cest pourquoi, nous pensons que cet t des lieux (moins de circulation et
plus dincidents) doit entrainer des mesures urgentes afin dune part de redynamiser le trafic
ferroviaire et dautre part de prvenir un accident grave dont les consquences pourraient
malheureusement tre dramatiques pour la socit .
Les quatre destinataires avaient rpondu ce courrier en rappelant leur attachement aux questions
de scurit et de prvention des risques. Le Prsident de la SNCF avait indiqu que lentreprise
stait mise en situation de matriser, dans son domaine daction, le niveau de scurit et de
chercher constamment lamliorer . Il contestait cependant les chiffres avancs et prcisait :
Mme si tout incident est toujours de trop, les donnes que nous utilisons de faon continue depuis
de nombreuses annes nindiquent pas une dgradation comme celle dont vous faites tat .

Aptis 24/10/2014 243
Il ajoutait enfin quune table ronde serait prochainement organise pour faire le point sur ce sujet
fondamental de la scurit 1.
Le courrier dun usager vigilant (25 novembre 2010)

Un usager, ancien chef d'entreprise spcialis dans la fabrication de pices pour la SNCF et
habitant de Brtigny avait fait des constats quil jugeait alarmants en gare de Brtigny ; il avait
dcid denvoyer un courrier la SNCF. Celui-ci prcise que cest en attendant le RER,
Voie 22, quil a relev de nombreuses anomalies ; ses observations portent sur 180 mtres
de voies :
Jai constat 36 anomalies sur la fixation du rail le plus proche de moi, naturellement du seul ct
visible de l o je me trouvais, savoir :
- Eclisse sous tirefond casse ;
- Eclisse sous tirefond absente ;
- Absence de tirefond dont parfois plusieurs de suite ;
- Tire-fond desserr et clisse de travers.
[] Cette voie est emprunte largement par les trains RER qui ne roulent pas vite en gare. Mais des
trains rapides passent aussi sur cette voie. Alors? O est lentretien qui doit assurer un bon service et la
scurit ? Ce que jai vu nest quune petite portion de voie. Que penser du reste du rseau ? .
La SNCF lui avait rpondu presque trois mois plus tard, le 15 fvrier 2011 : Je tiens vous
assurer quil ny a aucun dfaut dentretien sur cette zone, crit lentreprise ferroviaire. Cet tat
est connu, surveill et respecte toutes nos normes : il ny a aucun risque de scurit , insiste mme
la SNCF qui prcise, quand mme, quune intervention a t programme [] pour rtablir
lefficacit des attaches .
Cet usager adressera un second et dernier courrier lentreprise ferroviaire le 25 fvrier

2011. Il confie son tonnement aprs la rponse quil a reu de la SNCF. Il conclut son
courrier par quelques mots qui auraient sans doute pu tre mieux entendus : Labsence
constate de ces fixations constitue une faute grave et peut mener une catastrophe .
Lintervention dun reprsentant du personnel lors du CER du 30 Mai 2013

Durant le CER SNCF de PRG du 30 mai 2013 soit juste un peu plus dun mois avant
laccident , le reprsentant syndical CGT est revenu, dans sa dclaration liminaire, sur les
problmes poss par la TJD 10/143 et notamment la prsence dun Gauche dpassant les
limites rglementaire :
Selon les professionnels de la voie, cette aiguille avait dj fait lobjet de rapports depuis au moins
deux ans, comme tant ncessaire intervenir. Deux ans que les crdits nont jamais t dbloqus.
Prfrant le risque calcul la prvention. Ce phnomne est appel se reproduire car la politique
est dattendre la casse. Plus dentretien, ni de graissage, plus de changement de traverses sous les
curs daiguilles, allongement des pas dentretien et de rgnration Selon les lments en notre
possession, cette aiguille avait au moins 25 ans dge et elle tait prvue dtre change en 2016 en
mme temps que les travaux du Poste A de Brtigny. Bref les consquences auraient pu tre
dramatiques, tout simplement un draillement 4.
En rponse, le Prsident du CER reconnaissait que les problmatiques de dysfonctionnement

sur ce secteur sont lourdes de consquences sur lensemble des usagers du train et ce nest pas
admissible. Je nai aucune solution miracle . Plus loin dans le PV du CER, un reprsentant du
1
Courrier de rponse du Prsident de la SNCF dat du 27 aot 2010.
2
Laccident est survenu Voie 1.
3
Voir ci-dessus notre rcit de cet pisode dans la partie consacre au Mauzin (7.3.5).
4
Procs-Verbal de la sance plnire du 30 mai 2013, Comit dEtablissement SNCF Paris Rive Gauche.

Aptis 24/10/2014 244
personnel dplorait nouveau ltat des traverses de Brtigny qui souffrent dun problme
de maintenance et dentretien .
Nous lavons vu au chapitre prcdent, bouscule par lurgence, lorganisation sest peu
peu rendue incapable de prter une attention significative aux signaux faibles qui, en matire
de scurit oprationnelle, constituent pourtant un vecteur privilgi de la prvention des
risques. Sans constituer proprement parler des signaux faibles, les quatre exemples ci-
dessus permettent dillustrer un manque dattention du mme type.
La procdure en cas de choc anormal

Les conducteurs de train (appels "agents de conduite" ou ADC) ont la possibilit de signaler
ce qui leur parait tre une anomalie de la voie travers la procdure dite du choc
anormal .
Le choc anormal regroupe les chocs ou mouvements anormaux que peut ressentir un
conducteur depuis sa cabine. Ils peuvent avoir pour origine1 :
- un glissement de terrain, dformation de la plateforme ;
- un rail cass ;
- une avarie du matriel roulant ;
- une avarie aux installations fixes (catnaire, etc.).
Lagent de conduite doit en dterminer la provenance et appliquer une procdure de

scurit. Celle-ci est dfinie dans le rfrentiel Traction TT00516 (fiche F11.02) et dans le
mmento TT00057 de lADC (fiche 103). Il sagit pour le conducteur darrter son train,
dmettre lalerte radio qui provoque larrt immdiat de toutes les circulations situes dans
sa zone et d effectuer la visite du train et de la voie afin de dterminer lorigine de lanomalie 2.
Les procdures suivre dpendent de lorigine du choc ou mouvement anormal. Elles sont
prcises dans les rfrentiels Traction.
Prendre la dcision de dclencher lensemble du processus nest souvent pas simple pour
lADC, de surcroit quand il ne connait pas lorigine du choc ; il ne peut alors que se baser
sur son ressenti .
On a une grosse pression et on est seul dans sa cabine et si on fait la procdure, il faut vraiment
tre sr (ADC).
En effet, toutes les mesures qui sen suivent ont un impact consquent sur le trafic
ferroviaire : elles provoquent des retards et touchent parfois plusieurs trains et dans les
diffrents sens de circulation. Cest pourquoi, arrter son train alors quau final aucune
anomalie nest signaler peut entrainer des tensions avec lencadrement soucieux des enjeux
de scurit mais galement des enjeux de rgularit.
Il ny a pas de demi-mesure : soit on joue tout le grand jeu, soit on ne fait rien. a dpend de la
relation avec la hirarchie. Tout est pluch, on a une grosse pression (ADC).
Alors, pour viter se voir reprocher aprs-coup un excs de zle, den avoir trop fait ,
alors que pse sur leurs paules la responsabilit des voyageurs quils transportent3, des
1
Rfrentiel SNCF-Traction TT 0516, Rfrentiel conducteur de ligne - Chapitre F - Anomalies-Incidents-Accidents,
Edition du 01/12/2004, Art. F 11.02.
2
Art. F 11.02. du rfrentiel SNCT Traction TT TT00516 Rfrentiel conducteur de ligne - Chapitre F - Anomalies-
Incidents-Accidents, Edition du 01/12/2004.
3
Durant limmobilisation du train en cas de choc anormal, si des voyageurs descendent sur les voies, lagent de
conduite est responsable de leur scurit et peuvent tre tenus responsables en cas daccident.

Aptis 24/10/2014 245
ADC conscients des enjeux en termes de scurit prfrent contourner la procdure en
modrant deux-mmes leur vitesse lapproche de certaines zones.
La zone de Brtigny, on la connait. On a dj soulev le problme. Il y a certains mcanos qui
limitent leur vitesse 100km/h (ADC).
On est cens arrter sa circulation et protger la voie. On arrive 150 km/h. On arrte le train. On
le remonte. On met la barre de court-circuit. On met des drapeaux rouges Tout a prend une
heure. Cest tellement lourd quon sen affranchit et donc les fois daprs, l o a tape, on ralenti. Si
on ne fait quun signalement radio ou un signalement par crit, et quil se passe quelque chose, on
peut nous le reprocher. Cest tout ou rien. (ADC).
Les membres des CHSCT Traction rencontrs ont soulev plusieurs fois la lourdeur que
reprsente la procdure pour choc anormal et la difficult des agents de conduite
arbitrer entre scurit, rgularit et crainte de la sanction. Les reprsentants du personnel
ont ainsi voqu plusieurs cas dADC qui se sont vus reprocher plus souvent oralement
que sous forme de sanction formelle par leur hirarchie, le dclenchement de cette
procdure. Plus souvent sous la pression silencieuse de la rgularit, omniprsente dans les
discours de leurs encadrants, les agents de conduite ne sont donc gure incits jouer, en la
matire, leur rle de prvention.
En dfinitive, la procdure actuelle en cas de choc anormal constitue aujourdhui, compte-

tenu de sa lourdeur, un frein dans le signalement des anomalies de la voie qui rappelons-le
repose bien souvent sur du ressenti (ressenti qui diffre dun individu lautre, dun engin
moteur lautre). Elle fragilise ainsi lune des barrires de scurit que la SNCF a mises en
place pour prvenir les dfaillances de la voie.
Par ailleurs, un autre biais inhibe la dtection des anomalies de la voie : les situations o a
tape sont frquentes dans la zone de Brtigny, ce qui tend les banaliser. Le caractre
anormal des chocs disparait puisquil est devenu banal de "taper". Le choc anormal
suppose en effet quun dfaut ponctuel soit survenu, cest--dire que a bouge plus que
dhabitude. Mais quand le rseau vieillit, il se dgrade progressivement avec le risque que
plus personne ne voit plus rien.
Au Poste F, a tape tout le temps. Au dbut a surprend et aprs on shabitue. On est rsigns
(ADC).
Lentreprise se prive ainsi dun canal de transmission dalertes, dvnements ou de

dysfonctionnements. Certes les agents de conduite ont aussi la possibilit dinscrire sur leurs
BS1 ce qui leur parait devoir tre signal, mais labsence de retours sur les interventions
ralises aprs-coup ne les incite pas effecteur cette tche supplmentaire. Auparavant,
lorsquil constatait une anomalie de la voie, lADC pouvait de faon informelle appeler
directement le poste daiguillage qui appelait son tour le responsable maintenance du
secteur concern. Ces circuits informels tendent disparaitre, notamment depuis la
sparation de lentreprise par activits. En un sens on peut dire que lentreprise gnre des
phnomnes contre-productifs en termes de scurit
Les activits uvrent aujourdhui les unes contre les autres au lieu de travailler dans le mme sens.
Cest un tat desprit qui est partout. Le problme de la comptition cest quil y a plus de perdants
que de gagnants (Encadrant).
1
Le bulletin de service (BS) est un document contenant les informations de chaque voyage effectu, ainsi que
les ventuelles procdures appliques par lagent de conduite au cours de sa journe.

Aptis 24/10/2014 246
7.4. Conclusion
Comme souvent dans les cas de catastrophe de cette ampleur, la survenue de laccident du
12 juillet 2013 ne peut sexpliquer par une unique srie causale. Lanalyse qui prcde
prsente ainsi divers ensembles de facteurs qui tous contribuent expliquer cet vnement.
Plusieurs de ces facteurs sont en outre corrls comme diffrents symptmes dune drive
organisationnelle qui, ultimement, trouve son origine dans les bouleversements qua connus
le systme ferroviaire franais partir de la fin des annes 90 (avec la cration de RFF et
lintroduction, par ce biais, de nouvelles logiques conomiques).
Sur le terrain, ces bouleversements se sont notamment traduits par de drastiques rductions
de moyens, matriels et humains qui ont engendr, dune part, une dgradation lente et
continue de ltat du rseau et, dautre part, une insuffisance dagents comptents pour y
assurer, en scurit, les oprations de maintenance ncessaires.
Par nos investigations, nous avons ainsi pu montrer comment ces diffrents dterminants se
sont trouvs incarns sur un secteur comme celui de Brtigny (ou plus largement sur un
Infraple francilien, lISOF) : en zone dense, avec des circulations trs sollicitantes (trains
nombreux, au tonnage important et circulant des vitesses elles aussi importantes), sur des
installations vieillissantes, sous la pression de la rgularit propre aux lignes franciliennes et
dans un contexte deffectifs et de comptences trs fortement rduits.
Lanalyse du draillement survenu au niveau de la TJD 6/9 a ainsi permis de mettre en

vidence les principaux facteurs suivants (lordre est ici celui de lexposition, il nest
lindicateur daucune prsance de telle ou telle srie de facteurs) :
Les TJD sont des appareils trs difficiles maintenir, parmi les plus complexes
maintenir comme lindiquaient ensemble RFF et SNCF-Infra. La TJD 6/9 de Brtigny
appartient de surcrot un plateau dont le plan de voies est trs resserr et sur lequel on
trouve 5 appareils du mme type. Ce plateau se trouve en outre proximit dun pont-
rail rcemment install dont les travaux nont pas t sans effet sur lensemble de la zone.
Cette difficult de maintenance nest ni value, ni identifie clairement en termes de
charge de travail ; dans un contexte deffectif comptent restreint, elle sest au fil des
annes traduite par une dgradation de la qualit de la maintenance ralise.
La vitesse de circulation des trains constitue un second lment dexplication corrlatif du
premier : les risques inhrents la circulation en vitesse sur ce type dappareil (suprieure
100 km/h) ont t sous-estims ; les pressions lies aux exigences de rgularit ny sont
sans doute pas trangres. Ces risques taient pourtant clairement identifis par
lentreprise : le danger ici nest pas la vitesse elle-mme, mais plutt les difficults de
maintenance quelle engendre ou quelle aggrave.
Le troisime facteur rside de notre point de vue dans le dlai trop important mis pour
remplacer cet appareil : quoique nayant pas atteint une suppose limite dge (25 ans)
dont la lgitimit parat plus que contestable, lappareil avait ds 2011, sans doute ds
2009 voire ds 2007, t identifi par des agents ou des experts du terrain comme devant
tre rapidement remplac. Act en 2011, en raison de sa vtust et des difficults de
maintenance quil engendrait, le remplacement tait pourtant suppos navoir lieu quen
2016. Lurgence avait pourtant t entendue par les dcideurs de lpoque car ils avaient
refus dtirer encore ce dlai jusquen 2018. Cependant, inscrits dans les logiques de
restrictions dcrites dans notre Chapitre 1, ils nont sans doute pas pris la mesure

Aptis 24/10/2014 247
lpoque des risques auxquels le maintien dune telle installation allait exposer les
circulations.
La quatrime srie de facteurs identifis a trait aux modalits de surveillance des voies qui
jouent un rle crucial en matire danticipation et de prvention des accidents. Or, en
particulier dans un contexte de vieillissement important des installations, le systme de
surveillance pied avec ses exigences et ses conditions de ralisation ne suffit pas
assurer la pleine et entire assurance du maintien de ces installations en un tat
satisfaisant.
Complmentairement aux enjeux de la surveillance pied, les donnes fiables et prcises
fournies par la surveillance mcanise des Mauzin nous paraissent enfin avoir t sous-
utilises. Les passages rguliers du Mauzin fournissent des indications cruciales sur les
dfauts de gomtrie des voies. Cependant le simple traitement en temps rel ne permet
gure dexploiter ces donnes autrement que sur le mode dalertes intempestives. Ainsi
dans le cas de la TJD 6/9, la rcurrence et la diversit des dfauts relevs semblent avoir
brouill lattention des quipes de secteur, comme des divers experts (Etablissement,
TPA, DMR) chargs du suivi de ces appareils. La banalisation des relevs hors normes a
comme dtourn ces diffrents acteurs de lattention quauraient mrite ces relevs.

Aptis 24/10/2014 248
Chapitre 8
Synthse
Laccident du 12 juillet 2013 est avant tout le rsultat dun dysfonctionnement
organisationnel. Il a brutalement concrtis des insuffisances en matire de prvention des
risques qui rsultaient de drives et de dsordres plus anciens dans lorganisation du travail,
dans ses modes dencadrement, de pilotage autant que dans les moyens mis en uvre. Ces
drives et ses dsordres se sont amplifis dans le temps sans que des mesures correctives
la hauteur des enjeux aient t prises.
8.1. Le rle de lanalyse de lorganisation et du

travail
Dans un premier temps, la gravit de laccident oriente la perception de la situation vers
lvnement, son ampleur et ses suites. Intervenant souvent de manire dcale, le rle de
lanalyse consiste alors inviter prendre du recul afin de sinterroger sur les causes
systmiques dun tel vnement. Mais ces causes, qui se sont banalises dans le temps, ne
sont pas aussi visibles que lvnement quelles ont produit.
Ce sont elles que nous nous sommes efforcs de mettre au jour.
Observateur
Dysfonctionnement
organisationnel Accident
Temps
Rle de lanalyse

Aptis 24/10/2014 249
8.2. Un rseau dgrad, des moyens drastiquement
rduits
8.2.1. LES EFFETS DE LA SEPARATION RFF-INFRA
Le retour sur lhistoire rcente de lorganisation du systme ferroviaire franais a permis de
mettre en vidence les principaux lments du contexte conomique, stratgique et
politique relatif laccident survenu le 12 juillet : la cration de RFF la fin des annes 90 a
en effet boulevers non seulement les orientations et les modalits de gestion de
linfrastructure, mais galement les contraintes et les conditions dexcution de la
maintenance du rseau. Cette cration sest en effet traduite par la mise en place dun
systme de rpartition des missions (entre RFF et SNCF-Infra) complexe et peu
oprationnel. Trs loign du terrain, de ses ralits et de ses enjeux de scurit, ce
systme a, pour lessentiel, dtermin des orientations quasi-exclusivement guides par des
logiques dconomies et de baisse de cots.
Hritier de la proprit du rseau en mme temps que dune dette de plus de 20 milliards
deuros, RFF sest demble trouv plac sous une forte pression conomique ; ce nouvel
acteur a donc trs vite impos la branche Infra de la SNCF des exigences leves. Celles-ci
se sont traduites la fois par une forte diminution des moyens (en particulier ceux allous
au renouvellement) et par des objectifs irralistes en matire de productivit.
Sur la dcennie 2000, les moyens consacrs la maintenance se sont rduits, les volumes
dentretien se sont trouvs drastiquement diminus et ltat du rseau sest inexorablement
et durablement dgrad. Lavertissement majeur qua constitu le premier rapport Rivier ds
2005 (mettant en lumire ce vieillissement trs important du rseau classique 1) na, en
aucune faon, fait changer ces orientations et celles-ci se sont donc poursuivies au moins
jusquen 2012.
Dans le mme temps, cette rduction des moyens sest traduite par une baisse importante
des effectifs, de prs de 20% la Voie. Plus accentue en Ile-de-France quen rgions, celle-ci
a sans doute t de lordre 50% sur la zone de Brtigny. Outre les difficults en termes de
charge de travail, cette rduction a galement eu pour effet un net recul des comptences
que les diffrentes directions nont jamais sembl prendre rellement au srieux.
Du ct des quipes de terrain, les plages travaux ont en outre vu leur amplitude diminuer
et se rarfier en journe (forte augmentation des chantiers de nuit) ; les impratifs de la
maintenance corrective ont de plus en plus systmatiquement dsorganis et dsquilibr les
diffrentes activits de maintenance, plaant les quipes des brigades en situation de
rguliers dbordements et durgences rptes.
A limage des renoncements, la culture de scurit a ainsi peu peu perdu de sa cohrence
et de sa force : tous les acteurs admettent, intgrent et banalisent peu peu lide que des
trains circulent dsormais (fut-ce moins vite) sur un rseau que lon ne se donne pas les
moyens de maintenir. En 2012, le second audit Rivier voque des risques lis un
vieillissement non matris ; mais ici encore, les ractions, quoique que plus nettes que 7 ans
1
R. Rivier et Y. Putallaz (dir.), EPFL-LITEP, Rapport daudit sur ltat du rseau ferr national franais, 7 septembre
2005, p. 26. Le rseau classique exclut les lignes grande vitesse.

Aptis 24/10/2014 250
plus tt ne seront pas la hauteur des enjeux : la lente restriction des moyens double dun
manque de vision de long terme a engendr une dgradation durable du rseau laquelle on
ne pourra remdier facilement court terme.
8.2.2. A LISOF, UN CONTEXTE PARTICULIEREMENT DEFAVORABLE

Le vieillissement du rseau sest traduit sur le terrain par un retard de maintenance ; titre
dillustration, on peut ainsi noter que les lignes du groupe UIC 2 (comme celle sur laquelle a
eu lieu laccident du 12 juillet) ont vu leur ge moyen passer de 19 23 ans entre 2006 et
20111.
En ce qui concerne lEtablissement ISOF, deux lments doivent tre pris en considration :
- les lignes des groupes UIC 1 4 constituent la part principale du rseau sur laquelle
seffectue la majorit des circulations ;
- vieillissantes, ces lignes sont en outre soumises des contraintes particulirement
importantes, notamment sur les secteurs de Juvisy et de Brtigny. La densit des
circulations (cadencement) des trains de voyageurs (Grandes Lignes, Intercits, TER, RER
C et D) combine ses effets avec le poids des trains de marchandises (Fret) pour
acclrer encore le vieillissement du rseau.
Le vieillissement du rseau y a ainsi gnr des besoins de maintenance accrus dans un

contexte deffectifs comptents plus rduits encore quailleurs. Moins nombreux, les agents
ont en outre t rpartis sur des Etablissements aux primtres agrandis, puis partags entre
des Infraples (qui conservent les missions de maintenance courante des secteurs) et des
Infralogs (qui concentrent les moyens dappoint et les moyens matriels lourds destins
intervenir sur un primtre rgional). Cette insuffisance des moyens de lInfra (en effectif
comptent et en matriel) a enfin t partiellement compense par un recours croissant la
sous-traitance.
Si lon constate une lgre augmentation de leffectif partir 2012, il correspond un effectif
former, alors que leffectif perdu au cours de la dcennie prcdente tait compos
dagents gnralement expriments. Le besoin, en termes de comptences, reste ainsi assez
largement inchang.
La combinaison des effets du retard de maintenance et de la rduction de leffectif

comptent ont peu peu conduit une banalisation du travail dans lurgence. En effet, la
multiplication des alas survenant sur des installations vieillissantes, ncessite une rpartition
toujours plus tendue des comptences sur des interventions plus difficiles anticiper et
exigeant nanmoins dtre ralises dans des dlais contraints.
8.2.3. RETARD DE MAINTENANCE ET BANALISATION DE LURGENCE

Le retard de maintenance sur le secteur EVO de lISOF ncessite une surveillance intensive.
La dgradation de ltat du rseau ne permet plus, comme par le pass, la maintenance
prventive danticiper et de parer aux alas. Or, ceux-ci se multiplient sur les installations
vieillissantes. La culture de lanticipation propre lInfra est remise en cause au sein mme
1
Voir La productivit lInfra, (dossier du comit stratgique des 26 juin et 14 octobre 2014), p. 13.

Aptis 24/10/2014 251
de lactivit quotidienne des quipes. La proccupation des quipes Voie est dsormais
focalise sur la maintenance corrective.
La primaut de la contrainte budgtaire soppose la prise en compte des besoins de

maintenance, cest--dire, la rsorption du retard de maintenance. Des effets en cascade
sur trois niveaux (rgnration, gros entretien, petit entretien) conduisent reporter sur
lquipe de secteur, le cot de la maintenance qui nest pas pris en charge par les budgets
nationaux, grs par DMR ou par le TP. Le dcalage entre les besoins de maintenance et
leur prise en compte a ainsi aliment une csure entre les diffrents niveaux de la Direction
de lInfra et lEtablissement.
Finalement, la dernire solution de maintenance doit tre mise en uvre par lquipe Voie
dans des conditions dgrades. Il ne sagit pas seulement dun transfert de cot du niveau
national vers le niveau local. En effet, le report dune rgnration implique la maintenance
dune installation au vieillissement accru1, plus complexe effectuer et dont le cot (en
particulier en heures de maintenance effectues par un effectif comptent) est
considrablement accru.
Cest dans ce contexte que sest banalis le travail dans lurgence au sein des quipes de
secteur sur EVO et, plus largement au sein de ltablissement ISOF. Cette banalisation
rsulte dune inadquation durable entre les contraintes grer (retard de maintenance) et
les moyens allous (budget maintenance, effectif comptent, matriel) : les quipes Voie
sefforcent, dans des conditions dgrades, de rcuprer les anomalies dtectes dans les
dlais attendus.
Au moment dtre ralise, la programmation des travaux, qui est prpare jusqu 3 ans
lavance, est percute par les alas grer dans lurgence. Linstabilit de la programmation,
en phase oprationnelle, dsorganise lquipe de secteur en lempchant de se projeter et
danticiper. Les reprogrammations succdent aux dprogrammations. La banalisation du
travail dans lurgence et des conditions dgrades dexercice des missions de chacun
alimente une perte de cohrence de lorganisation.
8.2.4. LA PERTE DE COHERENCE DE LORGANISATION

Le DPX, une situation rvlatrice et emblmatique
La fonction de DPx, institue au dbut des annes 2000, sest inscrite dans une succession
de rorganisations qui ont dstabilis la culture de lInfra.
Premier chelon hirarchique, les encadrants de proximit les DPx Voie sont placs au
cur de la tension gnre par la rencontre des contraintes remontant du terrain (besoin
de maintenance et de lquipe Voie) avec les exigences de lentreprise (objectifs,
prescriptions, procdures, etc.) et des sollicitations diverses (Ples dappui, autres
spcialits, experts du TP ou de DMR, etc.). Ltat de cette fonction est, par consquent,
rvlateur de ltat de lorganisation ce niveau de lentreprise.
1
Chaque report de rgnration ou renoncement de maintenance courante correspond au moins une anne
de vieillissement supplmentaire.

Aptis 24/10/2014 252
Or, aujourdhui cette fonction ne parat plus tenable sur EVO :
- Dune part, elle requiert lacquisition de comptences trs diverses lors de
lapprentissage de la fonction1 ; lune de ces comptences une exprience suffisante
dans la pratique des chantiers constitue un levier pour lacquisition des autres. Mais
pralablement, cinq conditions systmiques doivent tre remplies par lorganisation2 afin
de permettre la monte en comptences du futur DPx. Le diagnostic montre que ces
dix conditions ne sont jamais runies sur EVO.
- Dautre part, le DPx lors de sa prise de fonction doit endosser un hritage organisationnel
rsultant du passif accumul sur EVO. Le niveau atteint par le retard de maintenance a
conduit une banalisation du travail dans lurgence ; et lorganisation, soumise
durablement cette pression de lurgence, sest dforme3. Le dysfonctionnement
systmique ainsi gnr a accru la complexit des missions du DPx.
Lensemble de ces facteurs entrave la monte en comptences des DPx et rend impossible la
matrise de leur fonction pour beaucoup des agents occupant ce poste. Ces obstacles sont
plus importants encore lorsquils sont associs une base de comptence4 insuffisante. Au
total, seule une trs petite minorit de DPx parvient aujourdhui tablir sa lgitimit de
dirigeant. Pour la plupart, ils ne sont pas en capacit de limiter les dysfonctionnements
systmiques et organisationnels quils dcouvrent souvent leur prise de poste.
Confront la difficult de concilier les objectifs qui lui sont fixs (production de
maintenance, dlais, scurit du personnel et des circulations, rgularit des circulations), le
DPx ne dispose gnralement que de marges dcisionnelles rduites5. Lvolution de la
fonction de DPx est ici rvlatrice dune perte de cohrence de lorganisation, notamment
en ce qui concerne la coopration assurer entre la Maintenance, la Circulation et la Traction :
ayant pour but la scurit ferroviaire et la rgularit des circulations, cette coopration est
mise mal en cas de situation critique ; la prise de dcision du DPx risque en particulier de
sy trouver contrainte par les pressions exerces par la Circulation. Nous avons montr quil
existe alors un risque daccident ferroviaire6.
Au total, rsultante et rvlatrice dune insuffisance organisationnelle, la mise en chec dun

DPx se manifeste galement par des situations caractrises de surcharge de travail et de
risques professionnels graves pour les agents qui aujourdhui occupent ce poste.
1
Cinq comptences cls : 1) une exprience suffisante de la pratique des chantiers ; 2) savoir constituer un
binme DPx-TO efficace ; 3) savoir construire un management de proximit ; 4) savoir anticiper ; 5) savoir
grer les priorits.
2
1) Une politique de maintenance favorisant lanticipation ; 2) une formation systmatique du futur DPx sur
des chantiers ; 3) un effectif comptent suffisant ; 4) des marges dcisionnelles et temporelles suffisantes ; 5) un
environnement porteur, car cohrent.
3
La dformation de lorganisation, sur EVO, se caractrise par : une reprsentation dforme des objectifs
atteindre, une activit danticipation contrarie par les urgences rptes, une banalisation darbitrages risque,
une reprsentation dvalorise de lquipe Voie et du DPx (5.1.3)
4
La base de comptence dun DPx (5.1.2), lors de sa prise de fonction, est constitue par les comptences et les
savoirs acquis prcdemment (formation, parcours professionnel).
5
Responsable de la scurit et de la rgularit son niveau, le DPx na pas accs aux moyens lui permettant de
rsorber le retard de maintenance (5.3.1). Il est dans limpossibilit de faire respecter une prescription de
scurit du personnel (5.3.2). En situation critique (scurit, rgularit), il peut tre expos de fortes
pressions provenant de la Circulation.
6
Ce point est montr au 6.1.3.

Aptis 24/10/2014 253
Une quipe de secteur en difficult
Lquipe de secteur1 voit ses capacits de production satures par la banalisation du travail
dans lurgence. La complmentarit des comptences est une condition de lefficacit du
binme DPx-TO, mais elle nest pas la seule ncessaire. Un ancrage suffisant dans le mtier,
leur procurant des rfrences communes de mtier, permet au DPx et au TO de cooprer
efficacement (analyser, communiquer, agir efficacement).
Le diagnostic montre que la complmentarit des comptences au sein du binme DPx-TO

nest pas systmatiquement organise. Cette situation compromet une coopration optimale
entre le DPx et le TO, ainsi que ltablissement dune continuit managriale et technique du
DPx jusqu lquipe Voie. Dans ce cadre peu stabilis, la construction dun management de
proximit par le DPx, en direction de lquipe Voie, savre alatoire. Trois facteurs
conjuguent leurs effets pour entraver sa monte en comptence dans ce domaine :
lloignement physique (DPx / brigades), des marges temporelles insuffisantes et linsuffisance
dune exprience de chantier, ce qui est souvent le cas.
Une quipe Voie dsorganise

Lquipe Voie est situe au premier niveau oprationnel, l o se cristallise un ensemble
dcarts, qui doivent tre grs sur le terrain, entre ce qui est prvu dans lorganisation et ce
qui doit tre ralis.
Lquipe Voie est, par un effet de cascade, le rceptacle des mesures conservatoires
prendre en consquence des renoncements dcids en amont. Elle doit mettre en uvre la
dernire solution de maintenance (petit entretien). Les conomies opres sur les budgets
de renouvellement se traduisent par le report de cots conomiques (en heures de
maintenance par un effectif comptent) augments dun cot moins visible :
- la complexit des interventions est accrue par le vieillissement des installations et
requiert des comptences plus pointues (ce qui diminue dautant leffectif comptent
disponible) ;
- la VO sur une installation vieillissante est instable et ncessite un renforcement de la
surveillance paralllement laugmentation de la maintenance ;
- la gestion alatoire dune installation vieillissante menace la programmation tablie,
induit des tches supplmentaires (dprogrammations, reprogrammations,
rorganisation dune quipe en cours dintervention, etc.) et empche les agents
danticiper et de se projeter dans la situation de travail venir.
En tenant compte de cette approche, on conoit aisment que laggravation du retard de

maintenance a fortement augment les contraintes pesant sur lquipe Voie entre 2006 et
2012. Or, dans la mme priode, lquipe Voie a vu son effectif comptent fortement
diminuer. Linadquation entre les moyens et les contraintes a banalis laffectation dun
nombre insuffisant dagents comptents pour raliser la programmation de la production -
qui correspond, elle, au niveau de maintenance absolument ncessaire : insuffisante pour
rsorber le retard de maintenance, la production doit tre ralise quelles quen soient les
conditions.
1
Lquipe de secteur est anime par le DPx et comporte au moins un TO, au moins un TA et lquipe Voie,
elle-mme rpartie en brigades dagents Voie.

Aptis 24/10/2014 254
Un mtier pnible et dangereux dornavant exerc dans des conditions dgrades
Le mtier de la Voie se caractrise par de fortes contraintes physiques et physiologiques qui
cumulent leurs effets sur la sant des agents : manutentions de charges lourdes, postures pnibles,
chutes de plain-pied, exposition au bruit et aux vibrations, travail au froid, travail de nuit. Suite aux
exigences de RFF supprimant les plages horaires rserves aux travaux, le travail de nuit sest
gnralis, mobilisant dsormais rgulirement la majorit dune brigade plusieurs mois dans
lanne.
Lactivit de lquipe Voie sest scinde entre la maintenance corrective du petit entretien, le
prt dagents sur des chantiers de lInfraLog ou dautres spcialits (SES) et lencadrement
de chantiers de sous-traitance (fonction de mainteneur), les agents de lInfraLog prenant en
charge de faon croissante la maintenance prventive (notamment les Familles B ) :
- Dune part, chaque brigade est confronte un clatement de ses tches par une
rpartition rcurrente de ses agents dans des domaines trs diffrents. Les agents
occups par des tches externes au cur des missions de lquipe Voie ne sont alors
pas disponibles pour leur ralisation. Une telle situation, subie depuis plusieurs annes,
nuit la transmission des savoirs de la part des expriments et lunification des
pratiques au sein de la brigade (efficacit de la production, savoir-faire de prudence).
- Dautre part, la ncessaire focalisation de lactivit sur la maintenance corrective du
petit entretien a produit un appauvrissement des tches. La multiplication des alas sur
des installations vieillissantes a instaur une pratique rptitive de gestes appauvris.
Dans ce cadre particulirement contraint, le travail dans lurgence a conduit les agents une
dformation de leurs reprsentations et de leurs pratiques afin de continuer produire, mais
dans des conditions dgrades en termes organisationnels et matriels. Cette volution
apparat en troite relation avec une perte de sens au travail.
8.2.5. UNE CULTURE DERACINEE DE SON PARCOURS

Une perte du sens au travail et une dgradation de la qualit de la maintenance
Historiquement, la culture de la maintenance lInfra sest enracine dans une connaissance
prcise du parcours par la brigade qui lui tait affecte. La brigade, suffisamment pourvue en
effectif comptent, tait en capacit de grer la maintenance de son parcours dans une
cohrence construite au plus prs des volutions dtectes (anomalies, dfaillances). Base
sur la responsabilit, la comptence et lexprience du CEV, cette organisation positionnait
la surveillance et la maintenance prventive au cur des missions de la brigade. Les agents
pouvaient se projeter dans lanticipation des situations et dans la construction de leur
mtier.
Avec les rorganisations successives, lclatement de la gestion du parcours entre diffrents

acteurs sest accompagn dun clatement des missions de la brigade (prt dagents sur des
chantiers de lInfraLog ou dautres spcialits, encadrement de chantiers de sous-traitance).
Les agents de brigade au premier rang desquels les CEV1 ont ainsi vu se multiplier les
interventions effectues par dautres acteurs sur leur parcours, qui perdait par l son
caractre de sanctuaire. La brigade nest dsormais plus en situation dintgrer les diffrentes
informations dans une reprsentation cohrente et actualise de lvolution de leur
parcours.
1
CEV : chef dquipe Voie (4.3).

Aptis 24/10/2014 255
Cette situation a accru les difficults dun DPx, dsormais en charge de la mise en cohrence
des informations sur son secteur : la masse et la complexit des informations associes des
installations vieillissantes, ainsi quun systme dinformation instable et peu convivial,
lempchent doprer lappropriation des parcours que les CEV ont perdue. Le suivi, les
orientations autant que globalement la qualit de la maintenance sen sont trouvs dgrads.
Enfin, la priorit donne la maintenance corrective (petit entretien), au dtriment de la

maintenance prventive, a instaur, pour les agents, une ralisation rptitive de tches
appauvries qui accentue la tendance la perte de comptences (comptences insuffisamment
entretenues pour un expriment, raret des situations permettant de les acqurir pour un
agent peu expriment).
Le retard de maintenance a ainsi induit chez les agents Voie une reprsentation dvalorise
de leur parcours professionnel et de leur mtier. Le dracinement de la culture de lInfra de
son parcours provoque, pour les agents, une perte de sens du travail prjudiciable
lefficacit et leur sant. Finalement, le primat de la production et son caractre durgence
sest impos comme un critre de lutilit et du sens du travail et il sest rvl prdominant
face dautres critres dune organisation prenne (qualit du travail, scurit des agents,
cohrence de lorganisation, des dcisions et des actions).
Des CEV dresponsabiliss et mis lcart

Cest dans ce contexte que les agents Voie ont besoin dun encadrement peru et reconnu
comme lgitime qui parvienne concilier les contraintes de lorganisation et les exigences
des savoir-faire de mtier. Or, si le DPx est lui-mme souvent dans lincapacit de tenir
ensemble ces impratifs, les CEV ont, de fait, t mis lcart des orientations et des
stratgies de maintenance dsormais dcides au niveau du secteur.
Le dficit de management de proximit a ainsi empch une adaptation et une optimisation

du rle du CEV : les multiples rorganisations, lextension des parcours autant que la
multiplication des intervenants (sous-traitants et InfraLog) ont t la source dun
dsengagement et dune perte dappropriation du parcours chez les CEV.
Or, en dresponsabilisant les CEV, en ignorant bien des gards leur rle pourtant crucial,
lorganisation du travail mise en place depuis des annes a dgrad les conditions de
collaboration entre eux et lencadrement de secteur ; et ce faisant, elle a durablement affaibli
une composante importante de lefficacit et de la scurit oprationnelle.
Incomprhensions, conflits et perte defficacit de la culture de scurit

Dans ces conditions, le DPx nest plus en mesure dtablir une continuit technique,
organisationnelle et managriale au sein de son quipe de secteur (du DPx jusqu lagent
Voie) qui constitue pourtant une source defficacit oprationnelle. Bien au contraire, les
tensions gnres par le travail dans lurgence, les occasions manques de se comprendre et
de prendre en compte les contraintes de lautre saccumulent comme autant de facteurs de
conflits entre lquipe Voie et le DPx. L o seule une coopration efficace permettrait de
desserrer leffet des contraintes, un conflit latent sinstalle, augmentant le cot du travail
pour chacun (tches supplmentaires de rcupration conscutives des incomprhensions
ou une insuffisance de coopration).

Aptis 24/10/2014 256
La culture de lInfra, historiquement enracine dans la connaissance du parcours et
construite sur lanticipation des alas, a bascul dans une culture de lurgence qui a son
tour dgrad les fondamentaux de la culture de scurit. Le niveau atteint dans le retard de
maintenance EVO ne permet plus aux quipes de secteur de tenir ensemble les exigences
du mtier (une maintenance prventive structurante) et les impratifs de scurit. Cet cart
entre prescription et situation de travail se trouve illustr par la relative incomprhension de
la Direction de lInfra au sujet des situations que les quipes oprationnelles doivent grer
sur le terrain.
Une csure sest ainsi instaure entre la Direction de lInfra et les quipes de terrain et au-
del delles, celles de lEtablissement tout entier au travers de la primaut de la contrainte
budgtaire qui sest impose dans la dure (renoncements, prise en compte des besoins de
maintenance insuffisante, rduction des moyens et de leffectif comptent, etc.). Dans ce
contexte, dans celui dun rseau fortement dgrad, les impratifs rpts de la rgularit
des circulations ont peu peu amen les agents et leurs dirigeants locaux se reprsenter
des exigences de maintenance moins rigoureuses. La reprsentation dune rgularit des
circulations dcide, et par consquent connue et tolre par la Direction de lInfra, la
limite de la scurit ferroviaire sest peu peu impose.
Soumise dans la dure la pression des alas rpts, lorganisation sest dforme vers la
production dans lurgence et a ainsi gnr des risques pour la production et les personnes :
- alertes sur ltat du rseau non prises en compte (besoins de maintenance exprims,
signalements divers) ;
- dformation de la reprsentation des objectifs et drive des pratiques en raison du
manque deffectif et de temps ainsi que de la perte de sens ;
- dsorganisation des quipes Voie et monte en comptences du DPx entrave
(exposition un risque dpuisement professionnel stress, dmissions, dpressions) ;
- dissociation des objectifs croissante dans le temps :
une production de maintenance obtenue dans les dlais au dtriment de la qualit
et de la scurit du personnel (risque daccident de personnel) ;
une rgularit des circulations rsultant de la coopration entre les mtiers
(Maintenance, Circulation, Traction) parfois obtenue au dtriment de la scurit
(risques daccident de voyageurs et de personnel).
8.3. Laccident du 12 juillet 2013 : rsultat des

dysfonctionnements organisationnels
A la lumire des analyses prsentes, laccident de Brtigny-sur-Orge survenu le 12 juillet
2013 apparat comme le rsultat des dysfonctionnements organisationnels mis en vidence.
Comme nous lavons montr, sa survenue sexplique par plusieurs grandes sries de facteurs
qui, au-del de leur apparente diversit, se rvlent souvent corrls et solidaires des
dsordres et des drives dune organisation du travail o les exigences de scurit et de
prvention noccupaient plus le premier rang.

Aptis 24/10/2014 257
A Brtigny comme ailleurs, la dcennie des annes 2000 a vu sur le terrain soprer de
nombreuses fusions et rorganisations qui se sont accompagnes de drastiques rductions
de moyens, matriels et humains. Comme ailleurs, celles-ci ont engendr, dune part, une
dgradation lente et continue de ltat du rseau et, dautre part, une insuffisance dagents
comptents pour y assurer, en scurit, les oprations de maintenance ncessaires.
Sur le secteur de Brtigny (ou plus largement sur un Infraple francilien, lISOF) ces
dterminants ont t aggrav par les caractristiques particulires dune zone dense
marques par des circulations importantes (trains nombreux, aux tonnages divers et
circulant des vitesses importantes), sous la pression de la rgularit propre aux lignes
franciliennes et dans un contexte deffectifs et de comptences trs fortement rduits.
Lanalyse du draillement survenu au niveau de la TJD 6/9 a ainsi permis de mettre en

vidence une pluralit de facteurs que notre Chapitre 7 a largement dtaills ; nous nen
reprenons ici que les principaux motifs :
Une difficult de maintenance inhrente aux TJD qui ntait ni value, ni identifie
clairement en termes de charge de travail. Le plan de voie particulier du secteur de
Brtigny aggravait fortement cette difficult (5 appareils du mme type sur un plateau
proximit dun pont-rail rcemment install et dont les travaux nont pas t sans effet sur
lensemble de la zone).
Les risques inhrents la circulation en vitesse sur ce type dappareil (suprieure
100 km/h) ont t sous-estims : dune part en raison des pressions lies aux exigences de
rgularit, dautre part, en raison dune sparation des activits (Ingnierie et Maintenance)
qui a empch la prise en compte de risques pourtant identifis par lentreprise.
Lappareil de voie concern (la TJD 6/9) tait plus que vieillissant : il ntait plus en tat
dtre maintenu et avait t identifi comme tel depuis au moins 2011, voire 2009 ou
mme 2007. Il na pourtant pas t remplac : repouss en raison dune suppose
rgle des 25 ans dge autant quen raison de contraintes budgtaires et
organisationnelles que tous avaient naturalises, son remplacement ntait prvu que pour
2016.
Dans un contexte de vieillissement important des installations, le systme de surveillance
pied des installations avec ses exigences et ses conditions de ralisation ne suffit pas
assurer une vritable prvention des risques de draillement.
Complmentairement, la surveillance mcanise des Mauzin semble avoir t sous-utilise
alors que les donnes y indiquaient un dfaut rcurrent sur cet appareil. La multiplicit et
la varit des dfauts relevs par lappareil ou existants sur le site (consquence de ltat
dgrad des installations et du rseau) ont brouill et dtourn lattention des diffrentes
quipes en charge du suivi de ces surveillances (Etablissement, TPA, DMR)

Aptis 24/10/2014 258
Chapitre 9
Recommandations
Le prsent rapport sinscrit dans le cadre des engagements pris par Aptis lors de la procdure
dagrment ministriel qui prside ses interventions. Conformment aux principes de cet
agrment, lexpert sollicit se doit de formuler lissue de son intervention des recommandations ; il
na cependant pas vocation se substituer lemployeur. De ce fait, nos recommandations sont
indicatives. Elles visent aider le CHSCT dans son analyse des facteurs de risques et dans ses choix
et actions en matire de prvention des risques.
Lobjectif de cette expertise est ainsi de contribuer enrichir les dbats et les changes du CHSCT
et plus particulirement de contribuer, conformment la demande qui nous avait t faite,
clairer le CHSCT sur les facteurs de risques professionnels mis en lumire loccasion de nos
diverses analyses.
Ajoutons cependant que les analyses ralises dans le cadre dune expertise ne peuvent prtendre
lexhaustivit. Nous avons pris, le plus souvent, le parti dinsister sur les points qui nous paraissaient
les plus cruciaux en termes de conditions de travail et de risques professionnels.
9.1. Refonder lorganisation de la maintenance sur

des bases fiables
9.1.1. UN OBJECTIF GENERAL DE RECUPERATION DU DYSFONCTIONNEMENT
ORGANISATIONNEL
Vu lampleur des enjeux et dans la perspective dune mise en uvre efficace des mesures
retenues, la dfinition dun cadre organisationnel de rcupration du dysfonctionnement sur
EVO devrait seffectuer dans la cadre dune collaboration troite entre lquipe
dEtablissement ISOF-EVO et la Direction de lInfra. A terme et moyennant dventuels
diagnostics locaux, le mme type de redressement devra sans doute tre envisag lchelle
de la branche tout entire.
Lobjectif gnral est de rompre avec une culture de lurgence, de rsoudre linadquation
entre les moyens allous et les contraintes grer et de restabiliser des repres qui
renouent avec la culture de lInfra.
9.1.2. REFONDER LA CULTURE DANTICIPATION DE LINFRA

A ce jour, la rcurrence et la frquence des alas orientent lactivit sur la maintenance
corrective. Rompre avec la culture de lurgence consisterait tendre vers un assainissement
et un franc rajeunissement du rseau par llimination des installations vieillissantes. Cela
permettrait aux quipes (Infraple et InfraLog) de rinvestir la maintenance prventive
oriente vers lanticipation.
Les mesures de renouvellement envisages pour la priode 2014-2018 (si ces donnes sont
confirmes) indiquent une nette inflexion par rapport celles des annes passes et

Aptis 24/10/2014 259
semblent ainsi tre la hauteur des enjeux. Celles-ci devront nanmoins tre poursuivies
dans des proportions au moins quivalentes pour la dcennie venir.
9.1.3. REMEDIER AU SOUS-EFFECTIF CHRONIQUE ET AU DEFICIT DE

COMPETENCES
Concernant lorganisation et la situation que lon peut supposer gnralise dun dficit
rcurrent deffectif comptent, des mesures permettant de sortir les quipes (Etablissement,
secteur, Voie) dune banalisation de lurgence devraient rapidement tre prises.
Celles-ci seraient de deux ordres :
- Dune part, proposer un plan ambitieux (au niveau de lensemble de la branche Infra) de
mise en adquation des moyens humains avec les besoins de maintenance ceux-ci
comprenant non seulement les besoins lis la production courante, mais galement la
rcupration du retard de maintenance accumul. Les programmes de rgnration
envisags par exemple sur lISOF ne pourront tre tenus qu la condition que les
quipes retrouvent des niveaux deffectifs leur permettant de les mettre en uvre.
- Dautre part, redployer lappareil de formation. Ici encore, ce sont dabord et avant
tout des moyens qui ont beaucoup fait dfaut ces dernires annes. Les dispositifs de
consolidation des acquis des jeunes agents sur le terrain devraient tre suivis au sein de
lquipe Voie par un tuteur, Mainteneur de lInfra, qui en garantirait la ralisation ; enfin, il
conviendrait de garantir des sessions de reprise de formation pour les agents les plus
expriments (ATEN et CEV).
En ce qui concerne le cas particulier de lISOF, il se trouve, comme lensemble des

Etablissements dIle-de-France, particulirement impacte par les dficits de comptences (la
rgion ntant pas attractive pour les agents : cadre de vie, cot du logement, de la vie
quotidienne). Au regard de cette difficult recruter, mais surtout au regard du dficit
dagents expriments et de la varit des profils au sein des Ples, il conviendrait sans
dtoffer les quipes par des renforts ponctuels dagents comptents ; ceux-ci seraient soit
issus des Ples dappui soit dtachs sur lEtablissement ISOF depuis des Etablissements de
province (moyennant une incitation financire, ces dtachements pourraient durer 3 ou
4 ans, le temps de la monte en comptences des jeunes embauchs).
9.1.4. SORTIR PEU A PEU LES EQUIPES DES CONTRAINTES DE LURGENCE

Concernant les pratiques (et les reprsentations) dformes par la pression durable de
lurgence, les mesures envisager devront permettre de rompre avec la dissociation des
objectifs (production dans les dlais au dtriment de la qualit et de la scurit du personnel,
rgularit au dtriment de la scurit des circulations).
De mme, une efficacit de moyen terme devrait tre systmatiquement valorise : il

conviendrait de ce point de vue de refonder le sens de la typologie des valeurs de normes et
de cotes : la VO est un objectif en tant que valeur stable sur une installation saine , la VA
une alerte laquelle on remdie rapidement, la VI, une exigence dintervention quasi-
immdiate, la VR, un arrt des circulations doubl dune analyse du processus qui la laiss
merger.
Il conviendrait en outre de revoir les conditions dvaluation et danticipation de la charge

des programmes de maintenance en y intgrant surtout les temps de maintenance corrective

Aptis 24/10/2014 260
ainsi que les ventuels surcroits de maintenance gnrs par le vieillissement des
installations ; une telle valuation reposerait sur une valuation prcise et traable des temps
effectivement passs ces tches (maintenance corrective, surveillance et traitement des
alas) les annes passes.
Plus largement, les principes dune culture de scurit industrielle devraient tre promus et
partags tout au long de la ligne hirarchique de lInfra dans la perspective de rpondre
linadquation actuelle entre les moyens allous et les contraintes grer. Dans cette
perspective, les analyses et conclusions du prsent rapport pourraient diffuses et discutes
non seulement au sein de lInfra mais galement au sein des quipes de RFF.
9.1.5. FAVORISER LA MISE EN PLACE DUNE ORGANISATION TOURNEE VERS

LA SECURITE
Nos analyses ont mis en vidence plusieurs sries de dysfonctionnements organisationnels

sur lISOF ; cependant plusieurs dentre eux dpassent le cadre dun Etablissement et
relvent plutt dune mise en uvre lchelle de la branche Infra. Plusieurs mesures
paraissent ainsi de nature favoriser la rcupration de ces dysfonctionnements :
- Il conviendrait de supprimer au sein de la maintenance toute disposition oriente vers
des objectifs de rgularit fixs aux cadres : ceux-ci sont de nature affaiblir la priorit
affiche dune maintenance de qualit et de nature garantir inconditionnellement des
circulations en scurit. Si en vertu de sa responsabilit sur son parcours, le mainteneur
est amen rendre des comptes sur la maintenance ralise, lorganisation doit lui
prserver et lui garantir les marges dcisionnelles correspondantes.
- Le temps de latence entre certaines dcisions ou orientations (report de rgnrations,
renoncement de maintenance courante, limitation de leffectif comptent, etc.) et la
mesure de leurs effets sur les rsultats oprationnels a tendance dnaturer la plupart
des fonctions dencadrement ou de direction. Il conviendrait donc dtendre la dure
courante de lexercice de ces fonctions (au moins 4 ou 5 ans) de manire :
garantir la matrise de la fonction par la personne ;
pouvoir mesurer les effets de ses dcisions (temps de latence) sur ltat de
lorganisation et sur la performance des quipes.
- A loccasion de la mise en uvre du futur GIU (Gestionnaire dInfrastructure Unifi),
une rflexion sur lutilit dun audit cibl et indpendant (sur le modle de laudit Rivier
pour ltat du rseau) devrait tre engage au niveau de lInfra et de RFF afin de mettre
en vidence :
les ventuelles inadquations entre les besoins de maintenance et les moyens
disposition (par exemple, un besoin en effectif comptent, notoirement insuffisant,
au regard du retard de maintenance spcifique un Etablissement) ;
un ventuel cart entre ce diagnostic et le reporting fait sur plusieurs annes par
lEtablissement lInfra, signe dune situation difficile apprhender ;
une perte de cohrence des objectifs au sein de chaque mtier ou communs
plusieurs mtiers.
- Il conviendrait en outre de repenser lesprit et la forme dans lesquels sont organiss les
contrles en matire de scurit sur le terrain (KN1 et KN2) :
Il sagirait dune part de renoncer sanctionner les carts ou punir les agents pris
en faute et de favoriser, loccasion de ces contrles, la recherche systmatique de
facteurs organisationnels (effectif comptent insuffisant, contrainte de temps, dfaut
de matriel, etc.) ayant pu sopposer lapplication des rgles dorganisation ; il

Aptis 24/10/2014 261
serait souhaitable dorganiser cette recherche en sollicitant les agents directement
concerns.
Dune manire gnrale, il conviendrait de valoriser tout signalement de
dysfonctionnement ou toute alerte relative la scurit : tout agent ayant t
confront, dans le cadre de ses activits, un arbitrage le conduisant (lui et/ou ses
collgues) ignorer ou contourner une rgle de scurit serait encourag le
faire savoir aux agents des Ples Qualit-Scurit (QS) dans le but de nourrir
dventuelles modifications des rgles ou de justifier dventuelles demandes de
moyens supplmentaires.
Enfin, vu la taille atteinte aujourdhui par les Etablissements, il pourrait tre
doublement fcond de proposer aux agents les plus expriments (ATEN, CEV,
formateurs ou experts) de mener des expertises indpendantes (hors de tout enjeu
budgtaire) sur des secteurs voisins des leurs ; outre le contrle crois, de tels
dispositifs permettraient surtout des changes sur les principaux enjeux du mtier
dans le contexte dun parcours donn.
9.2. Les conditions oprationnelles de la

rcupration
Le rle de cadrage et dimpulsion de la direction de lInfra devrait trouver son aboutissement
dans une mise en uvre efficace des mesures de rcupration au sein de lEtablissement.
Une mesure conservatoire concernant lorganisation

Une rorganisation constitue toujours un facteur de complexit supplmentaire pour le
management de lEtablissement. Avant toute nouvelle rorganisation, la priorit devrait donc
tre donne la rcupration des dysfonctionnements organisationnels identifis et, par l,
une stabilisation de lorganisation.
9.2.1. REPENSER LA FONCTION ET LE METIER DE DPX

Un DPx lgitime comme levier de la rcupration de lorganisation et de la pratique
du mtier
En tant que premire ligne hirarchique, la refonte des missions et des responsabilits de la
fonction de DPx serait de nature concrtiser la rcupration de lorganisation voque ci-
dessus. Mise mal aujourdhui, la lgitimit du DPx est la condition de lefficacit de ses
directives mobiliser les agents vers une culture de lanticipation et de la scurit ; elle joue
donc un rle crucial et devrait constituer une priorit de premier ordre pour lEtablissement
comme pour la Direction de lInfra.
Cette lgitimit devrait tre repense sur la base dune continuit technique et
organisationnelle allant du DPx au CEV de nature ancrer les pratiques managriales dans la
pratique du mtier de la Voie : le DPx serait ainsi plac en position dexemplarit pour
chaque membre de son quipe (lisibilit de ses dcisions, rigueur dans lapplication des
rgles, capacit comprendre et tenir compte du contexte technique et humain).

Aptis 24/10/2014 262
Lancrage dans la pratique du mtier de la Voie
Lancrage dans la pratique du mtier de la Voie est un levier pour lacquisition des autres
comptences pour le DPx et pour son quipe de secteur. Cest la premire des cinq
comptences cls1 identifies par lanalyse et elle structure lacquisition de lensemble des
comptences dfinies par le Descriptif Emploi repre du poste2. Cette solution
organisationnelle a dailleurs t exprimente par lInfra pour faire face des conditions
exceptionnelles de recrutement. Il conviendrait aujourdhui de la systmatiser.
Concernant la formation DPx et du TO (Attach-TS form comme TO dans le cursus EV9),
ceux-ci devraient tre pralablement forms de manire intensive la pratique de chantiers
afin dacqurir une base de comptences commune favorisant, ds leur prise de poste, leur
monte en comptences. Lanalyse a montr que les caractristiques de cette base de
comptences sont dcisives dans la dtermination de lefficacit du DPx et de son quipe
(savoir ce quil est important danticiper ou de grer en matire de production dans telle
situation, savoir quels sont les points cls grer avec lquipe pour chaque phase de la
production, etc.)
Afin de consolider lancrage oprationnel dans le mtier, le futur DPx devrait pralablement
occuper la fonction de TO afin de se familiariser avec les contraintes oprationnelles, en
situation dencadrement technique. Nomm ensuite DPx, il pourrait se consacrer, mieux
quaujourdhui, au management de proximit.
Concernant les agents Voie, leur formation au sein de lquipe requiert une politique RH
favorisant la transmission des savoirs de mtier entre agents. Sur EVO, un ajustement
cohrent entre le retard de maintenance, les marges temporelles et leffectif comptent
permettrait daugmenter lefficacit oprationnelle.
Dvelopper et consolider le partage de rfrences communes de mtier

Le partage de rfrences communes de mtier au sein des quipes garantirait la
synchronisation entre les membres de lquipe en vitant des incomprhensions et en
favorisant les cooprations. Crdible aux yeux des agents, dans la pratique du mtier, le DPx
pourrait acqurir des marges pour dployer son management de proximit. Travailler
ensemble, chacun dans son rle deviendrait un mode de fonctionnement accept par tous.
- Des marges temporelles suffisantes permettraient au DPx de raliser :
des squences de mise en uvre en commun des connaissances techniques et des
rgles, avec ses agents.
dorganiser des squences li permettant de construire, puis de consolider, son
management de proximit.
- Les fiches-mtier, produites actuellement par les DPX lattention des agents, seraient
enrichies par les contributions des agents expriments et contribueraient au
changement de culture (reprsentations et pratiques).
Laccompagnement du DPx lors de sa prise de fonction

Ds sa prise de fonction, lautonomie du DPx, inscrite dans une logique dautoformation,
devrait tre optimise par un environnement organisationnel porteur. Sur ce point, laide la
plus approprie devrait prendre la forme dune dure daccompagnement suffisante,
dispense par le DPx partant, notamment dans le but de prparer une expression pertinente
1
Une exprience suffisante de la pratique des chantiers, savoir constituer un binme DPx-TO efficace, savoir
construire un management de proximit, savoir anticiper, savoir grer les priorits.
2

Aptis 24/10/2014 263
des besoins de maintenance gnrant la programmation de la production pour lanne
suivante. Une formation en double permettrait au nouveau DPx de sapproprier le
droulement pratique de diffrents processus dans le temps.
- Pour un DPx expriment dans le mtier de la Voie, laccompagnement temps plein
devrait durer un deux mois temps plein.
- Pour un DPx peu expriment, cet accompagnement devrait durer 3 4 mois temps
plein.
Cette disposition apparat dautant plus ncessaire dans le contexte de la complexit

spcifique EVO (secteurs stratgiques de circulation, dysfonctionnement systmique
rcuprer). La formation intensive dun agent ayant suivi le cursus EV7 pouvant tre peu
familiaris lutilisation du systme dinformation permettrait doptimiser son potentiel
technique.
Il conviendrait en outre de simplifier lutilisation de loutil informatique Laplace (souplesse

dutilisation, stabilit des donnes qui y sont inscrites).
Enfin, les dispositions existantes, en matire daccompagnement du DPx, devraient tre

prennises :
- la runion des DPX avec le DET, tous les deux mois ;
- le rseau dentraide entre DPx.
Augmenter la lgitimit du DPx en tant que levier de la rcupration du

dysfonctionnement systmique
Lexprience pratique du mtier procure au DPx la capacit de prendre des dcisions
pertinentes dans le domaine de sa responsabilit de mainteneur. Dans ce but, lallocation de
marges dcisionnelles suffisantes concernerait notamment une meilleure prise en compte
des besoins de maintenance exprims, ainsi quun dispositif de protection de la dcision du
DPx, en tant que mainteneur responsable, vis--vis de pressions extrieures lors dune
situation critique.
Exprience pratique du Allouer des marges

mtier (technique, travail dcisionnelles suffisantes
en quipe, etc.)
Augmenter la
lgitimit du
DPx* * Lgitimit du DPx :
efficacit oprationnelle
du manager
Responsabilit du DPx (manager

dans la fonction de mainteneur)

Aptis 24/10/2014 264
La gestion des situations critiques
Il conviendrait dorganiser une formation des DPx la gestion de situations critiques afin de
les prparer un ala potentiellement grave (incident ou accident). Le contenu de cette
formation serait nourri par les retours dexprience de cadres ayant d grer des situations
perturbes.
En cas de ralentissement ou darrt, la procdure de communication par dpches devrait

tre systmatiquement utilise entre le DPx concern et la Circulation. La formalisation des
communications entre les diffrents mtiers permettrait de garantir la cohrence des
dcisions prises, par chacun dans son domaine de responsabilit, ainsi que la conciliation des
objectifs communs (scurit et rgularit pour transporter le nombre attendu des
voyageurs). Il conviendrait en outre de systmatiser une pratique aujourdhui en vigueur sur
EVO : la dsignation du DU (en lieu et place du DPx concern) comme interlocuteur
privilgi des ventuels interlocuteurs externes.
Prvenir les risques de surcharge de travail de la fonction

En raison dun effet dentonnoir prcdemment dcrit, la fonction de DPx se trouve
aujourdhui lintersection des diffrentes contraintes et tensions de lorganisation. Il en
rsulte le plus souvent des situations de surcharge de travail caractrises quil importe de
prvenir, dautant ces contraintes rejaillissent parfois galement sur les TO.
Il conviendrait donc dimposer dune part imprativement chacun (TO, DPx, DU) le
respect des dispositions lgales en matire de temps de travail : au-del de situations qui
devront rester trs exceptionnelles, toute situation gnrant des dpassements trop
rguliers des horaires lgaux (35 heures par semaine), devra donner lieu une analyse
dbouchant sur des solutions oprationnelles rapides (recrutement de CEV, doublement du
TA ou du TO).
En outre, les secteurs complexes grer, ceux notamment qui cumulent les effets du retard
de maintenance et des sollicitations particulirement importantes du rseau (densit et
vitesse des circulations, passage de trains lourds de marchandises), devraient tre
systmatiquement attribus des DPx expriments dans le mtier de la Voie ou ayant dj
acquis la matrise de leur fonction dans un autre secteur. Cest notamment le cas pour les
secteurs de Brtigny et de Juvisy.
9.2.2. ORGANISER LADEQUATION ENTRE LES CONTRAINTES ET LES MOYENS

ALLOUES POUR LES GERER

Aptis 24/10/2014 265
Augmenter lefficacit oprationnelle de lquipe de secteur
Ajuster leffectif comptent Allouer des marges

la prise en compte du temporelles suffisantes
retard de maintenance
Augmenter
lefficacit
oprationnelle
Rduire le retard de maintenance
En convergence avec la rduction du retard de maintenance, leffectif comptent devrait tre

ajust au retard de maintenance (facteur durgences) de manire allouer des marges
temporelles suffisantes la ligne oprationnelle (pouvoir traiter et absorber les alas tout en
assurant la production courante sans tre soumis des urgences rptes) :
- au DPx, pour sa monte en comptences devant lui permettre notamment de
construire un management de proximit en direction de lquipe Voie ;
- son quipe (encadrement technique secteur, quipe Voie) pour une ralisation de ses
tches dans le respect des rgles mises en uvre avec cohrence.
Un effectif comptent suffisant et ancr sur son parcours

Un effectif comptent suffisant se caractrise par la possibilit dappliquer des rgles,
datteindre des objectifs qui actuellement sont souvent dissocis par la pression de lurgence.
En termes oprationnels, il conviendrait de renforcer leffectif comptent (encadrement,
quipe Voie) afin dabord de garantir la russite de la rcupration. Lajustement de leffectif
comptent devrait en outre tre ajust en tenant compte de la complexit gnre par le
retard de maintenance et par limportance des sollicitations du rseau spcifiques Brtigny
et Juvisy.
Dans ce cadre, la volont affiche par la Direction de lEtablissement ISOF de redonner des
travaux formateurs aux agents, en limitant le recours la sous-traitance, contribuerait
systmatiquement une monte en comptences de lquipe de secteur (encadrement,
quipe Voie).
Les tournes de surveillance se sont allonges (rorganisations et fusions) et elles sont

aujourdhui trop souvent perturbes ou ralises en mode dgrad en raison de la
multiplicit des alas ainsi que de la rduction de leffectif comptent.
Un bilan de lefficacit actuelle de la surveillance devrait tre ralis dans le but de

dterminer leffectif comptent ncessaire pour une connaissance du parcours matrise au
sein de lquipe Voie.

Aptis 24/10/2014 266
9.2.3. RENFORCER ET RESPONSABILISER LES CEV
On la vu, la mise en place des DPx sest peu peu traduite au moins sur EVO par une
mise lcart et une dresponsabilisation des CEV. Or, ceux-ci jouaient un rle crucial dans
la cohrence de lorganisation ainsi que la prennit de la culture de scurit.
Il conviendrait donc de se donner les moyens de restaurer la confiance des CEV

notamment dans leurs relations avec les DPx et de rtablir au moins une part de leur
responsabilit sur leur parcours. Ceci consisterait notamment renouer les collaborations,
favoriser et valoriser la circulation dinformations. Soulignons par exemple quil
conviendrait notamment dimposer la participation systmatique des CEV aux runions
hebdomadaires de programmation ou toute autre runion (avec les Ples par exemple ou
loccasion du passage dun expert cur ou dun expert du TP) portant sur la maintenance
de son parcours. Le CEV pourrait en outre, en collaboration avec le DPx, tre
systmatiquement associ lvaluation des agents de son quipe
Il conviendrait en outre dans cette mme logique de limiter les interventions de prestataires
sur les parcours en particulier pour celles qui sont cruciales du point de vue de la
connaissance des installations ; ainsi les interventions de maintenance systmatique (et
notamment les Familles A et B) devraient toutes tre ralises sous la responsabilit
exclusive des CEV. En outre ne ce qui concerne le cas particulier des appareils de voie
(ADV), il paraitrait utile de laisser au(x) CEV du parcours le loisir de partager avec le DPx
(chacun disposant dun exemplaire, par exemple) la gestion et le suivi des dossiers
correspondants ceux de son parcours. Enfin il conviendrait de manire plus gnrale
damliorer la traabilit des interventions et des oprations ralises : lorganisation, en
multipliant les acteurs et les intervenants (Infraple, Infralogs, sous-traitants) a beaucoup
perdu en rigueur et en traabilit ; il conviendrait galement de clarifier et de systmatiser le
traage de toutes les interventions (remplacement ou resserrage de boulons, resserrage
dattaches, petit entretien) dans le but notamment dassurer un meilleur suivi de ces
signaux faibles.
En tant que rfrent ultime sur son parcours, il nous paratrait utile que le CEV puisse
disposer dune forme de droit dalerte sur son parcours afin quil lui soit possible, le cas
chant de forcer lattention de sa hirarchie ou plus encore des experts du Territoire de
Production (TP) ou de DMR.
Depuis 10 ans, les parcours et les brigades ont souvent t modifis sur EVO ; aucune
interrogation rigoureuse sur le dimensionnement des CEV na accompagn ces
rorganisations. Il conviendrait donc de redfinir, dune part, la taille des brigades partir de
laquelle deux CEV sont ncessaires et, dautre part, didentifier les zones ou les parcours qui,
particulirement difficiles maintenir (zone dense, nombre important dADV, nombreuses
interventions de nuit) ncessiteraient plusieurs CEV. Sur le secteur de Brtigny, le
recrutement dun troisime CEV (en remplacement du dpart de cette anne) nous parat
constituer une priorit.
Enfin devant la pnurie apparente dagents susceptibles doccuper ces postes, il conviendrait
sans doute lchelle de lInfra de lancer une importante campagne de formation et
daccompagnement visant reprer puis solliciter et motiver les agents dj
expriments (ATEN) en capacit doccuper ces postes.

Aptis 24/10/2014 267
9.2.4. REDUIRE LA PENIBILITE DU TRAVAIL A LA VOIE
Le travail la voie est intrinsquement pnible. Toutefois nous avons relev notamment sur
les activits des agents des secteurs dEVO des facteurs aggravants : le travail de nuit, le
manque deffectifs, ltat du matriel, des pistes et des abords.
- Il conviendrait en premier lieu de limiter le travail de nuit ; ceci passerait notamment par
une certaine limitation du cadencement pour garantir lextension des plages
dinterventions en journe. Ajoutons que dun point de vue technique certaines
interventions de maintenance seraient ralises bien plus efficacement et bien plus en
conformit avec les exigences de scurit si elles taient ralises de jour. Il en va ainsi
des interventions de Famille B sur les appareils de voie qui exigent un dmontage des
joints et une recherche de fissures ou dtoilures sur les abouts (souvent au miroir) : la
nuit ces vrifications se rvlent beaucoup plus incertaines.
- Il conviendrait en outre de dfinir pour chaque intervention les conditions de port de
charge et de vrifier systmatiquement que le nombre dagents prvus pour la raliser
sera bien suffisant.
- Toujours dans le but limiter les risques lis au port de charges lourdes, il conviendrait
de mettre disposition de lEtablissement une draisine gre par lui (par les quipes des
ples par exemple).
- Enfin, il nous parait important de poursuivre leffort de remise en tat de lensemble des
outillages et des matriels entrepris sur lEtablissement depuis lhiver 2013.
9.3. Recommandations lies la survenue de

laccident
Les ultimes recommandations qui suivent visent complter les recommandations
organisationnelles et systmiques nonces plus haut. En effet, dans le contexte de
dysfonctionnement organisationnel, laccident constitue un vnement singulier qui, comme
tel, a rvl spcifiquement certains facteurs de risques quil conviendra lavenir de prendre
en compte.
9.3.1. PROGRAMMER LE RETRAIT DES TJD SUR LES VOIES CIRCULEES EN

VITESSE
En raison des difficults reconnues de maintenance quelles posent, il conviendrait dans

lesprit du texte de lIN 0230 de programmer court terme le retrait systmatique (et
obligatoire) de toutes les TJD installes sur les voies circules plus de 100 km/h.
A titre transitoire, et dans lattente de ce remplacement, il conviendrait dvaluer

prcisment la charge de travail que reprsentent les appareils qui ne pourraient tre
remplacs dans limmdiat et de doter les quipes de ces parcours des moyens
supplmentaires correspondants.
De la mme manire, les limitations temporaires de vitesse mises en place sur

lEtablissement pour ces appareils depuis le dbut de lt seront prennises. Il conviendrait
en outre de gnraliser ces mesures lensemble du rseau ferr national.

Aptis 24/10/2014 268
9.3.2. REMETTRE EN CAUSE LA SUPPOSEE LIMITE DAGE DES 25 ANS
Nous lavons vu, le remplacement de la TJD 6/9 a sans doute trop tard intervenir en
raison dune limite dge de 25 ans suppose normale. Cette limite ne correspondant ni
une prescription, ni mme une ralit de terrain, il conviendrait de ne plus lutiliser comme
un critre dapprciation de la ncessit de remplacement ou non dun appareil de voie.
A partir de leurs 15 ans, les appareils de ce type devraient ainsi faire lobjet dun nouvel
examen (tous les 2 ou 3 ans) visant valuer leur viabilit et, dans le cas dune dcision de
maintien en voie, dune valuation des besoins de maintenance (en heures de travail) quelle
gnrera pour la brigade qui en aura la charge.
9.3.3. REVOIR ET RENFORCER LES TOURNEES DE SURVEILLANCE DES VOIES

Les analyses des circonstances de laccident ont rvl les failles et les faiblesses du systme
de surveillance des tournes pied. Plusieurs aspects de ce systme nous paraissent devoir
faire lobjet dun rexamen :
Les pas de tournes

De rcentes modifications ont impos le remplacement systmatique de lune des tournes-
agent par une tourne-dirigeant. Cette suppression devrait tre reconsidre. Ajoutons que
comme le prvoit la rgle fixe par lIN 003121, les tournes-dirigeant gagneraient tre
systmatiquement ralises, en dehors de lannonce, avec un agent Voie (idalement le
CEV). Lenjeu est triple ici :
- D'une part, il sagit dassurer une surveillance intensive ncessite par ltat du rseau ;
- D'autre part, un tel dispositif permet de mettre le DPx en situation de construire ou de
consolider un regard de mtier, en tant que dirigeant ; cela favorise galement les
conditions de collaboration entre CEV et DPx.
- Enfin, au-del dune transmission de savoirs dun agent exprience (un TO expriment,
un TA ou un CEV), ces tournes seraient plus fcondes, car mettant en jeu une
confrontation de points de vue.
Le compte-rendu de tourne
Lusage du compte-rendu de tourne prrempli prsente des inconvnients et des limites
quil conviendrait de prvenir. Sans en abolir le principe, il conviendrait dimposer que
certaines tournes (une sur 3 ou 4) soient ralises avec un support vierge ; plus longues,
elles imposeraient les complments dun regard neuf permettant de rompre avec la
banalisation ou loccultation des dfauts inhrente lusage des comptes-rendus prremplis.
Linterdiction des tournes seul

Raliser une tourne seul, plus encore sur un secteur comme Brtigny relve tout la fois
de la gageure du point de vue technique (on risque de manquer beaucoup de choses) et du
risque majeur du point de vue de la scurit. Il conviendrait donc de clarifier les rfrentiels
ce propos et dinterdire purement et simplement cette pratique.
Quoique la pratique nait pas t constate sur EVO, il conviendrait en outre de supprimer
lventualit, aujourdhui admise, de raliser les tournes de surveillance de nuit.
1
Certaines tournes pied du dirigeant dunit ou de secteur doivent tre effectues en mme temps que celle dun
agent dquipe Voie afin de complter les connaissances mutuelles de chacun

Aptis 24/10/2014 269
9.3.4. MIEUX UTILISER LES DONNEES DES TOURNEES MECANISEES
Nous lavons vu, les donnes issues des tournes mcanises ralises par les Mauzin
semblent avoir t sous-utilises. Au-del de la rduction des volumes de dfauts signals
que gnrera ncessairement le rajeunissement progressif du rseau, il conviendrait de
promouvoir plus explicitement des tches danalyses de ces donnes : faisant lobjet dun
traitement et dun suivi rigoureux en temps rel, ces donnes fournissent sur le temps long
des indications prcieuses quant aux tendances dvolution des appareils de voie (ou des
zones prsentant des dfauts rcurrents). Cette charge de travail, nouvelle, pourrait tre
ralise conjointement entre les Ples, lquipe de secteur (DPx, T, TA) et le CEV. Les
rsultats de ces analyses seraient galement transmis aux experts du TP et de DMR.
9.3.5. FAVORISER LA REMONTEE DES ALERTES, LEUR TRAITEMENT ET LEUR

SUIVI
Depuis plusieurs annes dj, des alertes concernant ltat de la TJD 6/9 et plus largement
concernant la zone de Brtigny avaient t mises. Elles peuvent provenir dune part des
agents de lEtablissement ISOF et dautre part dagents dautres activits. Le cloisonnement
des activits de lentreprise (Circulation/Traction/Infra), qui parfois ont des objectifs contraires
(rgularit des trains/maintenance des installations), nuit gravement la coopration ainsi
qu la prvention des risques professionnels : cette organisation freine voire empche le
signalement danomalies. Nous avons notamment voqu la lourdeur de la procdure de
dclaration des chocs anormaux pour les agents de conduite (ADC) ou la remonte de
zones qui tapent des ADC lEIC au passage dun train.
Diverses procdures prventives pourraient tre envisages :

- La procdure de choc anormal devrait faire lobjet dune mise au point trs claire de la
direction de la Traction en direction des ADC afin de rompre avec la priode qui a trop
souvent vu des agents se faire reprocher lusage abusif de cette procdure.
- La mise en place dune procdure moins lourde que celle du choc anormal o lADC
pourrait signaler ce qui lui semble tre une anomalie sans pour autant simposer un
arrt les circulations.
- La mise en place dune base de donnes commune entre les postes daiguillage, la
Traction et les Etablissements Infra ou dun listing commun o seraient signals les
chocs anormaux et autres vnements anormaux par les ADC. Il conviendrait de
dterminer qui serait charg de son suivi et de mettre en uvre les interventions
adquates. Ce listing pourrait faire lobjet de points rguliers en CHSCT. Plus largement,
tous les signalements quils proviennent dagents de lEquipement, dagents dautres
activits ou dusagers devraient tre regroups au sein dun mme document.
- Cette procdure devrait faire lobjet dune information destination des ADC.

Aptis 24/10/2014 270
Annexes
1. Les deux rsolutions du CHSCT
1.1. LA RESOLUTION DU 18 JUILLET 2013
Dlibration dpose au CHSCT extraordinaire du 18 juillet de lInfraple Sud
Ouest Francilien EVO :
Par la prsente dlibration les membres du CHSCT de lInfraple Sud-Ouest-Francilien EVO, tant
donn la gravit de la situation Accident de Brtigny dcident donc de bnficier de
lassistance dun cabinet dexpertise Cabinet Aptis agr par le Ministre du travail, comme le
prvoit larticle L.4614-12 du code du travail [vis--vis des risques graves, techniques, maintenance
(organisation), sociaux suite au choc et limpact psychologique]
1) Vote sur le principe de recours un expert :

Approuv lunanimit dans membres prsents.
2) Vote sur le choix du Cabinet Aptis :

Approuv lunanimit dans membres prsents.
1.2. LA RESOLUTION DU 27 SEPTEMBRE 2013

Complment la rsolution du CHSCT du 18/07/2013
Rsolution du CHSCT SNCF de lISOF EVO

Le 27/09/2013
Suite la dlibration du 18 juillet relative la demande dexpertise et la sollicitation du cabinet

Aptis, la direction de lEtablissement avait estim que la motivation de cette demande ntait pas
assez explicite (courrier aux membres du CHSCT du 31/07/2013) ; elle demandait donc que le
CHSCT prcise le primtre de lexpertise. Afin de rpondre cette demande, les membres du
CHSCT de lISOF-EVO indiquent les lments suivants :
Ils demandent que lexpertise fasse toute la lumire quil est possible sur les causes de
laccident, non pas dans le but didentifier des responsables, mais plutt afin de faire
progresser les conditions de la prvention et de la scurit.
Lexpertise ne devra donc pas se limiter aux causes matrielles de laccident. Elle devra
sefforcer surtout de comprendre comment et pourquoi un tel accident a pu avoir lieu.
Le CHSCT de lISOF-EVO demande donc que lexpert se penche sur les aspects suivants :
- Les conditions de ralisation de la surveillance (tournes des brigades Voie) et les
conditions de dclanchement et de ralisation des interventions des brigades Voie:
quels sont les agents qui les font, avec quelle habilitation ou formation ? dans quelles
conditions de temps ou de moyens ?
- Limpact des rorganisations et des changements (en termes deffectifs notamment)
intervenus ces dix dernires annes sur les conditions de ralisation des activits de

Aptis 24/10/2014 271
maintenance, de mme que sur les changements intervenus sur les rgles de
maintenance.
- Les conditions de circulation des trains sur les voies proximit de la gare de Brtigny
(et conditions des interceptions : heure et dure).
- Les conditions dalerte et de prvention au sein des diffrentes activits de
lentreprise : du ct des Circulations, de la Traction et de la Logistique.
- Les conditions de ralisation des travaux raliss en 2011 sur le Pont-Rail Anatole
France et surtout leurs consquences en termes de stabilit des voies et de scurit des
circulations.
Nous demandons que lexpert se penche galement sur les diffrentes alertes formules dans
les diffrentes instances reprsentatives du personnel : DP, CHSCT, CER, Commissions
nationales et sur les suites que la direction leur avait donnes.
Par ailleurs et du point de vue de la ralisation de lexpertise, le CHSCT de lISOF-EVO

demande que conformment lengagement pris par le PDG de lentreprise, M. Pepy, le
soir de laccident lexpertise et donc linformation des cheminots et de leurs reprsentants
puisse se raliser en toute transparence . La direction devra donc fournir au cabinet Aptis
dument mandat pour cette mission les diffrents documents et informations qui lui seront
demands.
Le cabinet dexpert devra enfin pouvoir solliciter des interlocuteurs tous les niveaux de
lentreprise : lampleur et la gravit de laccident ne saurait permettre de limiter son analyse
au seul primtre des agents de Brtigny.
Nous demandons notamment que le cabinet puisse rencontrer :

- Des membres de CHSCT de la rgion de PRG dont les activits sont concernes par
laccident (notamment afin quils puissent clairer lexpert sur ltat davancement de
leurs enqutes relatives laccident) : lEIC (circulation), lET (traction),
lELOG (logistique) ;
- Lexpert Voie dsign par le CHSCT ISOF-EVO et lexpert Voie de lentreprise ;
- Des reprsentants de la direction de ces diffrents tablissements si ncessaire ;
- Des reprsentants des services en charge de lingnierie et des ouvrages dart ;
- La direction de linfrastructure ;
- La direction de la production ;
- Les services daudit ayant ralis le rapport interne relatif laccident ;
- Des reprsentants concerns de RFF (dcideur en matire de maintenance des voies) et
de lEPSF (dcideur en matire de scurit).
Rsolution approuve lunanimit des membres prsents.

Aptis 24/10/2014 272

Rapp Apteis Bry 24102014

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ANALYSE PLURIDISCIPLINAIRE DU TRAVAIL, ETUDES ET INTERVENTIONS SOCIALES

Expertise portant sur laccident

Expertise demande par le CHSCT- EVO de lEtablissement ISOF

Rapport remis le 24 octobre 2014

Expertise ralise par :

Ce rapport dexpertise a t transmis le 24 octobre 2014 au

Il concerne lexpertise portant sur laccident ferroviaire de Brtigny-

Les intervenants dAptis remercient lensemble des personnels de

CHSCT EVO de lISOF - SNCF Laccident ferroviaire de Brtigny

CHSCT EVO de lISOF - SNCF Laccident ferroviaire de Brtigny

CHSCT EVO de lISOF - SNCF Laccident ferroviaire de Brtigny

Photo : CHSCT Traction PAZ

CHSCT EVO de lISOF - SNCF Laccident ferroviaire de Brtigny

Dans un courrier dat du 31 juillet et adress aux membres du CHSCT ISOF-EVO, la

Celle-ci prcisait la demande initiale sur plusieurs points :

CHSCT EVO de lISOF - SNCF Laccident ferroviaire de Brtigny

Enfin, suite au changement de prsidence du CHSCT, une seconde runion tripartite a eu

Les travaux dexpertise ont dmarr le 17 janvier 2014.

CHSCT EVO de lISOF - SNCF Laccident ferroviaire de Brtigny

Aptis a mobilis une quipe pluridisciplinaire de trois intervenants : une ergonome et

Aptis adapte sa mthodologie la nature et au contexte de chaque demande dexpertise

2.1. UNE ETUDE DOCUMENTAIRE

Documents gnraux et documents relatifs lEtablissement, lInfra et ses agents

CHSCT EVO de lISOF - SNCF Laccident ferroviaire de Brtigny

CHSCT EVO de lISOF - SNCF Laccident ferroviaire de Brtigny

Documents relatifs laccident, la maintenance de lappareil et ltat du rseau

CHSCT EVO de lISOF - SNCF Laccident ferroviaire de Brtigny

Documents que nous avions demands et que nous navons pu consulter

2.2. UNE SERIE DENTRETIENS INDIVIDUELS OU COLLECTIFS

CHSCT EVO de lISOF - SNCF Laccident ferroviaire de Brtigny

Des entretiens individuels au sein de lUP Voie EVO

Des entretiens individuels au sein de lEtablissement ISOF

Des entretiens individuels hors Etablissement ISOF

CHSCT EVO de lISOF - SNCF Laccident ferroviaire de Brtigny

Des entretiens collectifs avec des CHSCT

2.2.2. Une seconde srie dentretiens, individuels ou collectifs (phase 2)

Des entretiens individuels

CHSCT EVO de lISOF - SNCF Laccident ferroviaire de Brtigny

Des entretiens collectifs

2.3. DES OBSERVATIONS DE LACTIVITE DE TRAVAIL

CHSCT EVO de lISOF - SNCF Laccident ferroviaire de Brtigny

Lors de la premire phase, nous avons ainsi ralis 6 journes dobservations.

CHSCT EVO de lISOF - SNCF Laccident ferroviaire de Brtigny

3.1 LES DIFFERENTES ENQUETES MENEES OU EN COURS

CHSCT EVO de lISOF - SNCF Laccident ferroviaire de Brtigny

La troisime enqute a t ralise comme ses statuts le prvoient par le BEA-TT

CHSCT EVO de lISOF - SNCF Laccident ferroviaire de Brtigny

3.2 ENJEU ET PERSPECTIVE DUNE EXPERTISE CHSCT

CHSCT EVO de lISOF - SNCF Laccident ferroviaire de Brtigny

De ce point de vue, il importe donc de prciser que, lors du droulement de notre

CHSCT EVO de lISOF - SNCF Laccident ferroviaire de Brtigny

Le prsent rapport ne prtend donc pas expliquer laccident du 12 juillet de manire

3.3 PRESENTATION DU RAPPORT

Ainsi, au-del du contexte propre lEtablissement et de lanalyse de lorganisation actuelle

CHSCT EVO de lISOF - SNCF Laccident ferroviaire de Brtigny

Sefforant dillustrer, dvaluer et de discuter ce diagnostic relatif un manque de moyens

Dans un contexte aussi contraint, les missions de lencadrement de proximit deviennent de

CHSCT EVO de lISOF - SNCF Laccident ferroviaire de Brtigny

De son ct, la SNCF a certes perdu linitiative et la dcision quant la gestion et au

1.1. La dlgation de gestion, un dispositif lourd et

CHSCT EVO de lISOF - SNCF Laccident ferroviaire de Brtigny

Cependant la Directive nimposait pas ncessairement la cration dune entit distincte3 et

La Directive de 91 tait galement fondatrice en ceci quelle comprenait plusieurs

CHSCT EVO de lISOF - SNCF Laccident ferroviaire de Brtigny