TRAUMATISMO TORCICO

I. ANATOMA DEL TRAX

Est constituido por las vrtebras dorsales, por las costillas y los cartlagos costales y
por una pieza media anterior, el esternn, al cual se unen anteriormente los 7 primeros
cartlagos costales como continente y como contenido los pulmones y el mediastino.

El mediastino se divide anatmicamente en 2 divisiones importantes: Mediastino

superior y Mediastino inferior:

Mediastino superior: ocupa la regin comprendida entre el orificio torcico superior y

el ngulo esternal (ngulo de Louis), a nivel de la torcica cuatro (T4).

Mediastino inferior: ste a su vez se subdivide en tres porciones: anterior, medio y

posterior:

Mediastino medio: es la subdivisin ms importante, ya que en l se ubica el

corazn, ocupa la regin comprendida entre el pericardio y la porcin anterior
de la bifurcacin traqueal.

Mediastino posterior: se localiza posterior al pericardio fibroso y al diafragma,

y anterior a los cuerpos vertebrales de las ocho vrtebras dorsales inferiores.

Mediastino anterior: es la parte ms pequea del mediastino y se localiza

anterior al pericardio fibroso, entre ste y el esternn. Aunque es pequeo en el
adulto, es relativamente grande durante los primeros meses de vida, debido a
que la porcin inferior del timo se extiende en esta regin. En los primeros aos
de vida, la imagen del timo es tanto o ms ancha que la del corazn en las
radiografas de trax.

Se debe comprender que ciertas estructuras que pasan a travs del mediastino (como
el esfago, el conducto torcico, etctera) se encuentran en ms de una subdivisin
del mediastino.

TRAUMA DE TRAX

Un traumatismo es un hecho accidental provocado por un agente mecnico que al

actuar sobre los tejidos con la suficiente fuerza e intensidad provoca alteraciones en
los mismos, con la destruccin hstica parcial o total, de extensin, profundidad y
gravedad variables.

Un traumatismo torcico se define como el conjunto de alteraciones anatmicas y

funcionales provocadas por un agente traumtico sobre el trax, produciendo una
alteracin, bien en sus paredes, bien en su contenido, o en ambos a la vez.

Epidemiologia

El trauma toraccico representa el 25% muertes por trauma:

Las Lesiones torcicas representan el 50% de la mortalidad general por trauma.

La incidencia de lesiones del trax por trauma cerrado es de 4% y las lesiones

penetrantes es del 96%.

Manejo conservador: esta supeditado al tipo de trauma torcico :

Cerrado: < 10% requiere ciruga

Abierto: 15 30% requiere ciruga

En el trauma se presentan tres picos de mortalidad:

Inicial, se da en los primeros 10 minutos luego del trauma que

reprsentan el 50% de mortalidad.

Segundo pico se da en las 3 horas siguientes al trauma y representan el

20% de la mortalidad

Tercer pico de mortalidad tarda representa un 30% .

II. MANEJO INICIAL

El ABC sigue siendo el pilar del manejo inicial de todo paciente crtico que llega al
servicio de urgencias. Los objetivos principales son la restauracin de una adecuada
oxigenacin y perfusin de los tejidos vitales. La terapia inicial incluye la evaluacin
del ABC (va area permeable, movimientos respiratorios - ventilacin , circulacin con
el control de la hemorragia) iniciando la reanimacin y el manejo del shock,
continuando con un examen fsico completo y el tratamiento de las lesiones
encontradas.

Al examen fsico identificar signos externos de trauma, movimientos anormales de la

caja torcica, enfisema subcutneo, localizacin de las heridas penetrantes que
permiten inferir parcialmente la trayectoria y los rganos comprometidos,
caractersticas del murmullo vesicular, ruidos cardiacos y signos de congestin venosa
central entre otros.

El ABC comprende :

Revisin primaria rpida

Resucitacin de las funciones vitales
Revisin secundaria ms detallada
Inicio del manejo definitivo y la consideracin de transferencia.

Debido a que la hipoxia es la caracterstica mas grave de las lesiones toraccicas , las
intervenciones tempranas se han diseado para prevenir y corregirla.

Las lesiones que amenazan la vida en forma inmediata deben ser tratadas lo mas
rpida y sencillamente posible.

La mayora de las lesiones toraccicas que ponen en peligro la vida se tratan a travs
de un buen control de la via area o de la colocacin apropiuada de un tubo toraccico
o una aguja.

La revisin secundaria se ve influenciada por la historia de la lesin y un alto ndice de

sospecha de lesiones especificas .
 1. Revisin primaria rpida: se inicia con la via area . los problemas mayores
deben ser corregidos conforme se van identificando.

A: Va area con control de la columna cervical.

B: Ventilacin y oxigenacin .

C: Tratamiento del shock y control de la hemorragia.

D: Rpida valoracin neurolgica.

E: Exposicin total del paciente con control de la hipotermia

2. RESUCITACIN (RESTITUCIN DE LAS FUNCIONES VITALES):

Esta destinada al mantenimiento de las funciones vitales y a asegurar una

oxigenacin/ ventilacin adecuada para el paciente.

Existen 5 entidades que requieren tener en cuenta al momento del diagnostico y/o
tratamiento :

Neumotrax a tensin
Neumotrax abierto
Trax inestable
Hemotrax masivo
Taponamiento cardiaco

3. REVISIN SECUNDARIA:

Durante la revisin secundaria habr que tener en cuenta la causa de la lesin

comprende un buen y exhaustivo examen fsico y uso de estudios diagnosticos
bsicos y especficos .

Existen 8 lesiones potencialmente letales que habr que tener en cuenta durante la
revisin secundaria :

Neumotrax simple
Hemotrax
Contusin pulmonar
Lesiones del rbol traqueobronquial
Trauma cardiaco cerrado
Ruptura traumtica de la aorta
Lesin traumtica del diafragma
Heridas transmediastinales

4. MANEJO DEFINITIVO Y CONSIDERACIN DE TRANSFERENCIA:

El manejo definitivo se debe iniciar de manera particular sobre la zona traumatizada y

de ser necesaria se considera la intervencin quirrgica ; el uso de estudios
complementarios o de tranferencia a un nivel de atencin mas alto.

III. ETIOLOGIA

El 80 al 85% de las causas de trauma toraccico son por accidentes de transito ; un 10

a 15% representan cadas y un 5% representan accidentes laborales , lesiones
deportivas, heridas por arma blanca .

IV. CLASIFICACION

Segn el mecanismo de produccin, las lesiones pueden ser cerradas, en las que no
existe alteracin de la piel ni de la pared torcica, o lesiones abiertas, en las que la
cavidad pleural est perforada, y esto comporta el colapso del pulmn y la prdida de
su capacidad con la consiguiente dificultad respiratoria.

1. TRAUMATISMOS TORCICOS ABIERTOS

Son aquellos traumatismos donde se aprecia una solucin de continuidad de la pared

torcica mas una disrupcin de la pleura visceral.

El 7-8% de los Traunatismos Toracicos son abiertos y ocasionados por arma blanca.

Son aquellos en los que existe una solucin de continuidad de la pared torcica, con
disrupcin de la pleura visceral, acompandose, generalmente, de laceracin y
contusin del pulmn subyacente. El 7-8% de los TT son abiertos, y estn producidos
generalmente por heridas por arma de fuego o arma blanca. Los traumatismos
abiertos del trax deben ser transformados en cerrados mediante la compresin con
gasas o compresas impregnadas en vaselina. Posteriormente el tratamiento
continuar con la colocacin de un drenaje torcico para evacuar el hemoneumotrax
que habitualmente acompaa a una lesin torcica penetrante. Estar indicada la
realizacin de una toracotoma de emergencia si se produce una prdida inicial de
sangre por el tubo de drenaje de 1.500 ml o si persiste un sangrado continuado a un
ritmo superior a los 250 ml/h. Si el paciente est hemodinmicamente inestable o la
existencia de un gran hemotrax que no pueda ser adecuadamente evacuado con un
tubo torcico, tambin son indicaciones de toracotoma, aunque el momento adecuado
para su realizacin es asunto de controversia. Otras indicaciones para una
intervencin quirrgica urgente son las lesiones cardiacas, de aorta u otros grandes
vasos, lesiones traqueales o de bronquios principales y lesiones esofgicas. Ante
cualquier sospecha de taponamiento cardiaco se debe llevar a cabo una toracotoma
de urgencia. Si la situacin del paciente lo permite, la realizacin de una
ecocardiografa sera la exploracin indicada.

2. TRAUMATISMOS TORCICOS CERRADOS

Son aquellos traumatismos donde no hay solucin de continuidad de la pared torcica.

Se caracteriza por la afectacin de las estructuras osteomusculares de la pared

torcica y/o de los rganos intratorcicos su mecanismos de produccin:

Contusin directa,Mecanismos de desaceleracin y cizallamiento,Aumento de la

presin intratorcica.

V. TRAUMATISMO DE LA PARED TORCICA

1. ENFISEMA SUBCUTNEO
Se define como la presencia de aire en el tejido celular subcutneo; ocasionando
desplazamiento o interrupcin de los planos normales de los tejidos; en los estudios
por imgenes se observa la presencia radiolgica de gas en tejidos subcutneos.

El enfisema subcutneo puede ser localizado o generalizado

2. FRACTURA SIMPLE DE COSTILLA.

Es una patologa muy frecuente ; puede ser trivial en individuos jvenes y grave en
ancianos o en grupos de riesgo; Los arcos posteriores de la 5-9 costillas son las ms
afectadas.

En general puede diagnosticarse la fractura costal por la clnica. Hay Dolor torcico
( de tipo parietal) espontneo, o provocado por los movimientos respiratorios y por la
palpacin y presin externa, que restringe la movilidad ventilatoria de la caja torcica.
Tambin hay reas de equimosis o hematomas que sealan la lesin. A veces
crepitacin sea y enfisema subcutaneo (si hay neumotrax).

El estudio radiogrfico, en la exploracin inicial, es ms importante para descartar

otras lesiones internas, como neumotrax o hemotrax, que para confirmar el
diagnstico de las propias fracturas.

Cuando se ha producido una desviacin importante de los fragmentos costales puede

perforarse la pleura, o un vaso intercostal dando origen a un hemotrax, e incluso
llegar a provocar lesiones parenquimatosas del pulmn dando un desgarro pulmonar y
neumotrax

El objetivo fundamental en el tratamiento de una fractura costal, descartada la

existencia de otras lesiones, es la sedacin del dolor con lo que se facilita una correcta
ventilacin pulmonar, evitando la acumulacin de secreciones en el rbol bronquial, y
haciendo posible que el accidentado tosa.

Analgsicos de tipo " aines " o " aines asociados a morfnicos "o incluso morfina. Otras
opciones son la Anestesia Local (Foco Fractura), anestesia troncular por Bloqueos
Nerviosos y la Analgesia Epidural , Asi como tambin la fisioterapia respiratoria.

Los Vendajes en Hemicngulo en general no deben aplicarse por la posibilidad de

interferir con la mecnica respiratoria.

Las fracturas de las 1ras costillas: son clasificados como traumatismos de alta energa

Fracturas bajas: asocian a lesiones intraabdominales.

FRACTURA ESTERNAL:

Generalmente resulta de un impacto directo en la pared anterior del trax, frecuente en

las colisiones de trfico por golpe directo sobre el volante, aunque recientemente se
describe un aumento de las fracturas esternales asociadas al uso del cinturn de
seguridad. La sintomatologa principal es dolor, y solo el 15% de las fracturas de
esternn son visibles en una radiografa inicial anteroposterior de trax, y ser la
radiografa lateral la que, habitualmente, establezca el diagnstico. En el 40% de los
casos se asocian fracturas costales, y el tratamiento ser, bsicamente, el mismo que
el de stas. La existencia de una fractura esternal sugiere la posibilidad de contusin
miocrdica, habitualmente de escasas consecuencias. La reduccin quirrgica
raramente es necesaria, quedando reservada para aquellos casos de deformidad
severa.

La clnica de la fractura esternal se caracteriza principalmente por un cuadro doloroso.

El 15% de las fracturas de esternn son visibles a la radiografia inicial AP de trax; la

radiografia lateral es clave para el diagnostico. el 40% asocian fracturas costales.

TRAX INESTABLE

Definicin

Movimiento paradjico de un segmento de la pared torcica como consecuencia de un

trauma.

El segmento inestable se mueve en forma separada y en direccin opuesta del resto

de la caja torcica durante el ciclo respiratorio.

Etiopatogenia

El torax inestable ocurre cuando un segmento de la pared toracica pierde continuidad

osea con el resto de la caja torcica. Esta lesin se asocia generalmente con fracturas
costasles multiples, como la fractura de dos o mas costillas en dos o mas lugares.

Frecuencia

Un 10 % de todos los traumatismos torcicos y un tercio de las contusiones presentan

el sndrome de respiracin paradjica.

Fisiopatologia

Es la consecuencia de las fracturas en doble arco de dos o ms costillas, lo cual da

lugar a un segmento osteomuscular desconectado del funcionamiento del resto de la
caja torcica y sometido slo a la variacin de presiones en ella. De esta manera,
durante la inspiracin la zona afectada se deprime por efecto de una mayor presin
negativa intrapleural y por el contrario se expande durante la espiracin, mientras todo
el resto de la caja efecta el movimiento contrario. Es posible que el mediastino
acompae con un movimiento pendular. Se produce hipoventilacin de tipo restrictivo,
que lleva a hipoxemia con o sin hipercapnia.

El segmento afectado puede localizarse en la regin posterior, lateral o anterior. Las

primeras son las fracturas mejor toleradas pues la posicin en decbito dorsal ayuda a
la compresin. Por otra parte, las condiciones anatmicas propias delas costillas y la
masa muscular posterior hacen que sea menos intensa la repercusin funcional. Por el
contrario, las fracturas laterales, y peor an las anteriores, son mal toleradas. La
gravedad del cuadro depende de las lesiones internas, ya que es frecuente que
existan concomitantemente daos pulmonares o pleurales.

Diagnstico

El diagnstico del volet costal es clnico.

Cuadro clinico

El torax inestable puede no ser detectado inicialmente debido a la inmovilidad de la

pared torcico. El paciente mueve aire pobremente y el movimiento del torax es
asimtrico e incoordinado.

La palpacin de los movimientos respiratorios anormales y la crepitacin proveniente

delas fracturas de las costillas o cartlagos ayudan en el diagnostico.

Signos y sntomas: Dolor, respiracin entrecortada, disnea, movimientos respiratorios

superficiales.

Radiografia

La radiografa de trax puede mostrar fracturas costales amenudo mltiples y de doble

trazo.

Una radiografia torcica satisfactoria, puede sugerir multiples fracturas costales, pero
no mostrar la separacin endocondral.

Los gases arteriales, que sugieren falla respiratoria con hipoxia, tambin pueden
contribuir al diagnostico.

Tratamiento

El tratsamiento inicialo incluye una ventilacin adecuada, administracin de oxigeno

hmedo y la reanimacin con liquidos endovenosos. En ausencia de hipotensin
sistmica, la administracin intravenosa de soluciones cristaloides debe ser
cuidadosamente controlada para prevenir la sobrehidratacion. El pulmon lesionado en
el torax inestable es sensible tanto a la pobre reanimacin del estado de choque como
a la sobrecarga de liquidos. En pacientes con torax inestable, se deben tomar
medidas especificas para optimizar la dosificacin de los liquidos administrados.

El tratamiento definitivo consiste en reexpandir el pulmon, asegurar la oxigenacin lo

mejor posible, la administracin cuidadosa de lliquidos y suministrar analgesia para
mejorar la ventilacin. Algunos pacientes pueden ser manejasdos sin el uso del
ventilador; sin embargo, la prevencin de la hipoxia es de suma importancia en el
paciente traumatizado, y puede ser necesario un corto periodo de intubacin y
ventilacin hasta que se haya logrado el diagnostico completo y definitivo de las
lesiones. La valoracin cuidadosa de la frecuencia respiuratoria, de la tension parcial
de oxigeno arterial y la estimacin del trabajo ventilatorio indicaran el momento
adecuado para la iintubacion y ventilacin.

Medidas especificas

ESTABILIZACIN DE LA PARED TORCICA.

MTODOS:
COMPRESIN:
a) Acostar al paciente en plano rgido sobre el lado lesionado.
b) Almohadillas, paquetes de gasa, saquito de arena, apsitos, algodn, estopa,
pedazo de tela fijados con bandas de esparadrapo.
TRACCIN:
a) Pinzas de pao (erinas) a partes blandas o a costillas.
 b) Alambres pericostales o periesternales (cerclaje subperistico).
Ambos mtodos conectados a un sistema de poleas con peso no mayor de 2,5 Kg.
para traccin.
HEMOTRAX

El hemotrax es la acumulacin de sangre en el espacio pleural; est presente en ms

del 90 % de los traumatismos, solo o asociado a neumotorax. La sangre puede
provenir de una herida pulmonar o de un vaso de la circulacin menor o de la
circulacin sistmica (vasos intercostales, mamaria interna, etc.).

La sangre puede ingresar al espacio pleural por :

injuria de la pared torcica

injuria del diafragma

lesin del parnquima pulmonar,

injuria de vasos sanguneos

o desde estructuras mediastinales.

Cuando la sangre ingresa al espacio pleural, tiende a coagularse rpidamente,

presumiblemente como resultado de la agitacin fsica producida por el movimiento del
corazn y los pulmones.

Loculacin o tabicamientos ocurren tempranamente en el curso del hemotrax.

Diagnstico:
El diagnstico de hemotrax (con o sin aire) no es difcil con el antecedente del
traumatismo

Situacin de shock e insuficiencia respiratoria.

Exploracin: hipoventilacin, matidez a la percusin del hemitrax afecto, alejamiento
del murmullo vesicular a la auscultacin, soplo pleural, pectoriloquia fona y
distensin de las venas del cuello a pesar de la hipovolemia.

Confirmacin: radiografa de trax con aumento de la densidad de un hemitrax. La

opacidad es tpica de los hemotrax.
Pequefios derrames (menores de 250 mi) pueden pasar inadvertidos en el
fondo de saco pleural, por lo que el hemotrax puede no ser evidente en la
radiografa de trax inicial.
Tomar una radiografa de trax inicial, de ser posible, en posicin de pie o
sentado en la cama, con un seguimiento radiogrfico durante las 24 horas
despus de sufrido el accidente.
De acuerdo a la extensin radiolgica el hemotrax puede clasificarse en tres
grados:
1- el nivel del hemotrax se encuentra por debajo del
cuarto arco costal anterior
2- el nivel se encuentra entre el cuarto y segundo arco
costal anterior
3- el nivel est por encima del segundo arco costal anterior.

Tambin algunos se refieren a un Grado IV cuando aparecen signos de hipertensin.

Tratamiento:
reposicin de volumen (cristaloides, coloides sangre) y drenaje torcico con tubo
torcico de 32 F en el 4-5 espacio intercostal en lnea media axilar. La toracotoma
est indicada si se drenan 1500 ml de sangre en los primeros momentos,
especialmente si el paciente est inestable, o si el ritmo de drenaje es de 200-400 ml/h
en las primeras cuatro horas.
deben ser tratados inmediatamente con tubo de avenamiento pleural, por las
siguientes razones:
1) permite una casi completa evacuacin de la sangre del espacio pleural
2) si continua sangrando, permite cuantificar las prdidas
3) permite disminuir la incidencia posterior de empiema
4) la sangre drenada del espacio pleural puede ser autotransfundida
5) la rpida evacuacin de la sangre del espacio pleural permite disminuir la
incidencia subsecuente de fibrotrax
Se recomienda la colocacin del tubo pleural en una posicin relativamente alta
(cuarto o quinto espacio intercostal) en la lnea medio axilar, debido a que el
diafragma puede estar elevado como consecuencia del trauma
Los tubos torcicos deben ser de gran calibre (dimetro interno de 8-9 mm),
teniendo en cuenta que la sangre frecuentemente presenta cogulos.
Los tubos deben ser removidos una vez que el sangrado ha cesado, debido a
que son fuentes potenciales de infeccin.

Aproximadamente 20% de los pacientes con hemotrax requiere toracotoma. La

toracotoma inmediata est indicada en:
1) heridas penetrantes en rea cardaca ya sea por taponamiento o por lesiones de
grandes vasos mediastinales.
2) presencia de objetos empalados: los cuales se sacan nicamente por
toracotoma.
3) heridas penetrantes en regin inferior del trax, por la posibilidad de afectacin
del diafragma o viseras abdominales.
4) debridamiento de tejido desvitalizado o
5) grandes fstulas bronquiales
La hemorragia pleural persistente es otra indicacin de pronta toracotoma. No
existe un criterio preciso en cuanto a la magnitud del sangrado para considerar la
toracotoma, debiendo evaluarse cada caso en particular, pero un sangrado de ms de
200 ml/hora, debe hacer pensar seriamente en la posibilidad de toracotoma.
La toracoscopa es una alternativa en el tratamiento del hemotrax.

Complicaciones:
Las cuatro mayores complicaciones : son la retencin de cogulos en el espacio
pleural, infeccin pleural, derrame pleural y fibrotrax.

La mayora de los pacientes con retencin de pequeos a moderados cogulos en el

espacio pleural no presentan anormalidades pleurales residuales. La toracotoma debe
ser realizada cuando ms del 30% del hemitrax este ocupado por cogulos
sanguneos. En estos casos el tiempo promedio de hospitalizacin suele ser de 10
das.

Empiema ocurre entre el 1 y 4% de los pacientes con hemotrax traumtico. El

empiema es ms frecuente en los pacientes que ingresan con shock, con
contaminacin importante del espacio pleural, con injurias abdominales asociadas o
con prolongados drenajes pleurales.
La administracin de antibiticos profilcticos previo a la remocin del tubo produce
una significativa disminucin de la incidencia de infecciones pleurales.

HEMOTORAX IATROGNICO
Cuando en un paciente internado se descubre un hemotrax, la posibilidad de origen
iatrognico debe ser considerada. Las causas ms comunes de hemotrax iatrognico
son la perforacin de una vena central o arteria por la insercin percutnea de un
catter

Hemotrax iatrognico puede ocurrir luego de una puncin o biopsia pleural, puncin
pulmonar percutnea, biopsias transbronquiales o terapia endoscpica para vrices
esofgicas.
Pacientes con hemotrax iatrognicos deben ser manejados con tubo torcico por
iguales razones a las comentadas en hemotrax traumtico.

HEMOTORAX NO TRAUMATICO
Los hemotrax no traumticos son poco frecuentes. La causa ms comn es la
metstasis pleural, mientras que la segunda causa es la complicacin de la terapia de
anticoagulacin por embolia pulmonar. Hemotrax espontneo puede ocurrir como
resultado de la ruptura de un anormal vaso sanguneo intratorcico, como un
aneurisma de aorta, aneurisma de arteria pulmonar, un ductus arterioso o una
coartacin de aorta. Otras causas de hemotrax espontneo, son los desrdenes de la
coagulacin tales como hemofilia, trombocitopenia, complicacin de neumotrax
espontneo, secuestro broncopulmonar, endometriosis torcica, neumona por varicela
y hematopoiesis extramedular intratorcica .
La causa de hemotrax en algunos pacientes permanece desconocida a pesar de la
toracotoma exploradora.
Un tubo de avenamiento torcico debe ser colocado en pacientes con hemotrax
espontneo
a fin de remover la sangre del espacio pleural y cuantificar el grado de sangrado. Si el
sangrado es persistente (ms de 100 ml/hora), se debe realizar toracotoma

NEUMOTORAX

1.- Definicin: Es la presencia de gas en la cavidad pleural debida al pasaje a travs

de una perforacin de la pleura visceral.

2.- Epidemiologa. Es una de las patologas quirrgicas ms frecuentes del trax. En

el Australian Incident Monitoring Study se detectaron 18 neumotorax por cada 2000
incidencias (1 %). La curva de incidencia por edad deL neumotorax es bimodal. Tiene
un pico alrededor de los 20 aos y otro en la sptima dcada. El primero se debe
predominantemente a la ruptura de pequeas vesculas subpleurales y el segundo es
consecuencia de la complicacin de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(ruptura de bullas de enfisema).

3.- Etiologa. De acuerdo con la etiologa se distinguen 2 tipos de neumotrax:

1.- Espontneos: producidos sin la accin de agentes externos

Primarios (sin patologa de base). Raros. En adolescentes varones,

leptosmicos, por rotura de bullas subpleurales (en segmentos apicales lbulos
superiores).
 En RN a trmino, por las altas presiones generadas durante las primeras
respiraciones
Secundarios a otras patologas subyacentes (asma, fibrosis qustica,
histiocitosis, infecciones, V. mecnica.)

2.- Traumticos o iatrgenos: por causas externas:

Abiertos (por heridas penetrantes en el trax)

Cerrados, sin comunicacin con el exterior.

NEUMOTORAX ESPONTANEO PRIMARIO

Es aquel causado por la ruptura de vesculas subpleurales Se produce

preferentemente en varones alrededor de los 20 aos, por lo que se denomin
tambien "neumotrax del conscripto". Las vesculas subpleurales pueden ser de
origen congnito o adquiridas. Las congnitas son las "blebs" o burbujas de Miller y
las vesculas a sopapa de Kjaergaard. Las adquiridas, llamadas de Fischer-Wassels
son secuelas cicatrizales de procesos inflamatorios padecidos en la primera infancia.

Incidencia 9 x 100,000 personas/ ao. H/M : 6/1

Sujetos jvenes (<34 aos), longilneos, de hbito astnico y con historia de

tabaquismo.

Predisposicin gnetica: HLA haplotipo A2, B40

Ruptura de una bula qusite subpleurales apicales 80-100%.

25% presentan recidiva

El 75% se presentan en el mismo lado

NEUMOTORAX ESPONTANEO SECUNDARIO: Es secundario a alguna patologa

pulmonar subyacente. Las ms frecuentes son el enfisema pulmonar, la tuberculosis y
las enfermedades intersticiales; aunque cualquier noxa que afecte el parnquima
pulmonar puede lesionar la pleura visceral y producir un neumotorax en algn
momento de su evolucin. As, puede haber neumotrax tanto en el curso de un
cncer de pulmn como de una neumona, un quiste hidatdico o metstasis pleurales.

La enfermedad pulmonar predispone al NT

95% EPOC , varones edad avanzada, por ruptura de bulas.

5%: FP avanzada tiene panalizacin y bulas.

Ruptura de pulmn necrtico, la TBP , los abscesos subfrnicos y neoplasia

pulmonar

Asma, Sida (pneumocistis carini).

4.- Patogenia y fisiopatologa. Aunque en algunos pacientes puede identificarse un
mecanismo de aumento de la presin en la va area que provoca la ruptura del
parnquima pulmonar y la pleura visceral (vmitos, tos o esfuerzo muscular), en la
mayora de los casos esto no existe y el neumotrax puede producirse estando el
paciente en reposo y aun durmiendo. El aire circula dentro de la va area desde los
sectores de mayor presin hacia los de menor presin. La presin subatmosfrica de
la cavidad pleural en la inspiracin hace que el aire sea aspirado hacia los alvolos. Al
producirse la ruptura pleuro-pulmonar el aire es aspirado hacia la cavidad pleural,
aumenta la presin intrapleural y el pulmn se colapsa. Cuando la presin intrapleural
se iguala a la atmosfrica el paciente deja de ventilar.

El aumento de la presin intrapleural tambin tiene repercusin sobre el aparato

cardiovascular, puesto que al aumentar la presin en las grandes venas del trax y las
aurculas, se dificulta el retorno venoso y se produce una insuficiencia cardaca de
aflujo.

De acuerdo con la presin intrapleural, los neumotrax se pueden clasificar como

normotensivos o hipertensivos.

5.- Diagnostico

5.1.- Diagnstico clnico

Presentacin clnica. Los sntomas ms frecuentes son el dolor y la disnea. Tambin

pueden existir tos seca y fiebre, aunque en menor proporcin.

El dolor es de comienzo brusco, localizado ms frecuente mente en la regin anterior o

lateral del hemitrax afectado, y se incrementa con los movimientos y la tos. Su
intensidad no depende de la cantidad de aire que hay en la pleura La disnea es muy
variable: puede no existir o ser muy importante como en el neumotrax sofocante.
Depende de la magnitud del neumotrax y de la suficiencia respiratoria previa. Es
comn ver pacientes con EPOC a los que un pequeo neumotrax les provoca gran
insuficiencia respiratoria y en el otro extremo, a pacientes jvenes con un neumotrax
de 100 % que no tienen disnea.

Los neumotrax pueden ser asintomticos en un pequeo porcentaje de los casos, y

descubrirse en una radiografa hecha por otra causa. Los neumotrax bilaterales
representan entre el 4 y el 11 % de todos los neumotrax y la mayora tienen
enfermedades pulmonares subyacentes.

En el exmen fsico la trada clsica, descripta por Gailliard, es:

1) Disminucin o ausencia de vibraciones vocales

2) Hipersonoridad o timpanismo
3) Disminucin o ausencia del murmullo vesicular. La comparacin entre ambos
hemitrax es lo ms importante. Un paciente con enfisema pulmonar puede presentar
esta trada signolgica en los dos lados sin tener neumotrax, lo cual motiva que la
radiologa sea indispensable.

En el neumotrax pueden existir distintos tipos de fluidos en la cavidad pleural:

a) hidroneumotrax, con derrame pleural

b) hemoneumotrax, con sangre

c) pioneumotrax, con pus.

5.2.- Diagnstico Imagenolgico

a) Radiologa. La mayora de las veces, la radiografa directa simple de trax confirma

la sospecha clnica. En las placas se puede observar: 1) hiperclaridad; 2) ausencia de
trama vascular y 3) visualizacin del borde del pulmn.

De acuerdo con la cantidad de aire que se acumula y con el consiguiente colapso del
pulmn pueden distinguirse, desde el punto de vista radiolgico, tres grados (fig. 30-6):

Grado I: el borde pulmonar se encuentra entre la pared torcica y la lnea

hemiclavicular.

Grado II: el borde pulmonar se encuentra a nivel de la lnea hemiclavicular.

Grado III: el borde pulmonar se encuentra por dentro de la lnea hemiclavicular. Otra
manera de describir la magnitud del neumotorax es hacerlo porcentualmente. As, un
neumotorax de 100 % implica un colapso total del pulmn, mientras que uno del 50 %
es aquel en el cual el borde del pulmn est a mitad de camino entre el mediastino y la
pared torcica. Se llama neumotorax mnimo a aquel menor del 10 % (fig. 30-7).

De acuerdo con la distribucin del aire, pueden clasificarse en : a) Totales, cuando el

aire se distribuye uniformemente en la cavidad pleural; y b) parciales, localizados,
tabicados o loculados, cuando existen adherencias previas entre las dos hojas
pleurales y el aire se localiza en los sectores en que las pleuras no estn adheridas.

Las radiografas en espiracin forzada son tiles cuando se sospecha un neumotorax

que no se puede ver claramente en las radiografas comunes (inspiradas), pues al
disminuir el volumen de la cavidad torcica pero no el del neumotorax, aumenta el
colapso pulmonar. El pulmn colapsado, al tener menos aire, aumenta su densidad y
esto permite ver mejor el borde pulmonar contrastando con el aire del neumotorax

b)Tomografa computada. Es ms sensible que la radiologa simple para el diagnstico

de neumotorax (87,5 % contra 75 % en una unidad de terapia intensiva); sin embargo,
para la mayora de los casos no es necesaria y se puede definir la conducta y hacer el
seguimiento solamente con las radiografas simples. Puede ser de utilidad en
neumotorax localizados o cuando el diagnstico diferencial con bullas es difcil.

6.- Diagnstico diferencial: La mayora de los errores de diagnstico ocurren por

insuficiente o incorrecto examen del paciente. Desde el punto de vista clnico, las
afecciones que con ms frecuencia se confunden con un neumotorax espontneo son:

1) Infarto de miocardio. Cuando la sintomatologa predominante es el dolor,

especialmente en los neumotorax del lado izquierdo. Es muy comn ver pacientes con
neumotorax en los cuales el primer estudio que se pide en la sala de emergencias es
un electrocardiograma.

2) Crisis asmtica. El caso ms tpico es el paciente asmtico, al que ya se lo atendi

varias veces con crisis de disnea, y que un da tiene una perforacin pleuropulmonar.
Un examen fsico adecuado permite constatar el silencio respiratorio en lugar de las
sibilancias.

3) Bronquitis aguda. Algunos pacientes pueden tener tos no productiva y fiebre como
sntomas de un neumotrax.

4) Neumona. El dolor del neumotrax puede confundirse con la puntada de costado

de la neumona, ms si se acompaa de tos y fiebre.

5) Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Es un diagnstico diferencial muy difcil

ya que el paciente puede tener disnea y en el examen fsico hay timpanismo, ausencia
de vibraciones vocales y ausencia de murmullo vesicular igual que en el neumotrax.
La radiografa es imprescindible pues el diagnstico clnico es imposible.

Desde el punto de vista radiolgico, la confusin ms frecuente de los neumotrax es

con os quistes y vesculas pulmonares del enfisema, ya que estas entidades
nosolgicas se manifiestan en las radiografas por una ausencia de la trama
broncovascular. Uno de los elementos que ayuda al diagnstico diferencial es la
observacin del borde pulmonar en la radiografa de trax de frente. Si ste tiene
concavidad externa ser ms probablemente una bulla o un quiste, y si la concavidad
es interna se tratar de un neumotrax.

7.- Tratamiento

Primer episodio de neumotrax

1) Reposo. Se indica en pacientes sin disnea, con neumotrax mnimos, es decir,

menores del 10 %. El aire se reabsorbe paulatinamente y cabe esperar una
reexpansin completa en menos de una semana. El paciente debe tener una
comunicacin fluida con el mdico o con el centro asistencial, para poder asistirlo
rpidamente en caso de que el neumotrax aumente.
2) Puncin pleural. Est indicada en los neumotrax hipertensivos con riesgo de paro
cardiorrespiratorio. En esos casos una simple puncin con una aguja gruesa (dimetro
interno mnimo: 1 milmetro) puede salvar al paciente mientras se dispone el
instrumental para colocar un avenamiento pleural.

Toracocentesis o puncin pleural

La toracocentesis (tambin conocida como pleurocentesis o puncin pleural) se define

como la tcnica que permite la extraccin de una acumulacin anormal de aire o
lquido entre la pleura visceral y parietal, mediante la insercin percutnea de una
aguja o catter en el espacio pleural. Hablamos, por tanto, de una puncin
transtorcica. Por definicin, la toracocentesis es una tcnica mdica.

Tipos de toracocentesis .
1.-La toracocentesis diagnstica se realiza a fin de obtener lquido para su posterior
anlisis (a nivel bioqumico y microbiolgico). Se practica siempre que existe derrame
pleural.

2.- La toracocentesis teraputica es aquella que se realiza con el fin de disminuir la

dificultad respiratoria producida por el acmulo de lquido o aire en el espacio pleura
Indicaciones
Toracocentesis Diagnstica
Obtencin de muestra en el derrame
pleural.
En los derrames pleurales
paraneumnicos, con el fin de filiar el
agente etiolgico y distinguir los
derrames no complicados de los
complicados, ya que ni la clnica ni el
estudio radiolgico nos lo permiten.
En derrames pleurales significativos
(aquellos que superan los 10 milmetros
de grosor en la radiografa realizada en
decbito lateral).
Toracocentesis Teraputica
Presencia de una gran cantidad de exudado
pleural que produce dificultad respiratoria y
debe ser evacuado.
neumotrax de gran tamao (aquel que ocupa
ms del 20% del volumen del hemitrax afecto
o, a efectos prcticos, cualquiera que sea
sintomtico).
Presencia de signos clnicos de neumotrax a
tensin, caracterizado por compromiso
respiratorio y/o hemodinmica brusco y
severo. Es una situacin clnica que supone
riesgo vital y requiere una evacuacin
inmediata. Es un procedimiento de
emergencia.

Materiales
Tcnica

1. Revisar la radiologa simple de trax.Confirmar el diagnstico, situacin y

cantidades de lquido o aire pleural.

La insuficiencia respiratoria aguda (por ejemplo: neumotrax a tensin o derrame

pleural

masivo) puede exigir que la toracocentesis se realice sin examen radiolgico previo.

2. Utilizar mscara y guantes.

3. Preparacin y colocacin del campo.

Para extraccin de aire: Utilizar el segundo o tercer espacio intercostal, en la lnea

medioclavicular, para no lesionar la arteria mamaria interna. Para extraccin de lquido:
Confirmar el nivel del lquido por matidez a la percusin; utilizar el primer o segundo
espacio intercostal por debajo del nivel, en la lnea axilar media-posterior (5.0-6.`-'
espacio intercostal) o a nivel subescapular, pero no ms abajo del octavo espacio
intercostal (riesgo de lesionar vsceras intraabdominales), y nunca por debajo del
borde inferior de la costilla, por riesgo de lesin del paquete vasculonervioso
intercostal.

4. Infiltrar anestesia local y confirmar la presencia de aire o lquido. Inyectar

apoyndose en el borde superior de la costilla para evitar el paquete vasculonervioso
intercostal. Infiltrar hasta pleura (frecuentemente se siente un pequeo chasquido o
una falta de resistencia).
Aspirar para confirmar la presencia de aire o de lquido. Marcar la profundidad a que
ha penetrado la aguja con una pinza y retirar la aguja.

5. Introducir la aguja de toracocentesis (montada en la jeringa) hasta la misma

profundidad marcada con la pinza.

Interpretar la llave de tres pasos entre la aguja de calibre 15 (para lquido) o de calibre
18 (para aire) y la jeringa de plstico Luer-Lok de 50 ml. Marcar la profundidad sobre la
aguja, con una segunda pinza, para impedir que penetre excesivamente. Introducir la
aguja en el mismo sitio y hasta la misma profundidad marcada con la pinza.

No poner la aguja en comunicacin con la atmsfera a travs de la llave.

6. Aspiracin de la muestra. Usar la conexin lateral de la llave de tres pasos para

vaciar el contenido.

7. Retirar la aguja y aplicar apsito estril.

8. Enviar la muestra para su estudio.

9. Hacer radiografa de trax. Valorar la cantidad extrada. Descartar la existencia de

neumotrax.

Riesgos y complicaciones

La toracocentesis es una tcnica que tiene escasas complicaciones cuando es

realizado por mdicos con experiencia. No presenta grandes dificultades y tiene una
buena rentabilidad tanto diagnstica como teraputica. El mayor riesgo es la
produccin de un neumotrax y tambin puede haber hemorragias aunque no suelen
ser importantes.

Contraindicaciones

No existen contraindicaciones absolutas para realizar una toracocentesis diagnstica

siempre y cuando se realice cuidado y por personal experimentado.

Son contraindicaciones relativas las siguientes situaciones:

Ditesis hemorrgica

Ventilacin mecnica

Tratamiento anticoagulante

Infecciones locales cutneas.

Incapacidad del paciente para colaborar

Derrames de pequea cuanta.

3) Avenamiento pleural con tubo bajo agua. Es el mtodo de eleccin para la mayora
de los casos. Se realiza a travs de una toracotoma mnima a nivel del tercer o cuarto
espacio intercostal, en la lnea axilar media. Esta localizacin es mucho ms esttica
que la del segundo espacio intercostal, lnea hemiclavicular, que tambin ha sido
propuesta. Si el neumotrax es parcial o tabicado, deber colocarse el tubo de drenaje
en un lugar donde no haya adherencias. La simple maniobra de introducir el dedo
suavemente a travs de la toracotoma mnima antes de hacer penetrar el tubo
asegurar que la cavidad pleural est libre y evitar lesiones del parnquima
pulmonar. El objetivo de este tratamiento es eliminar el aire de la cavidad pleural para
permitir la expansin del pulmn, y en estos casos no se acta sobre la lesin del
parnquima.

Una vez colocado el tubo pueden ocurrir diversas situaciones:

1) El pulmn se expande y cesa de salir aire por el tubo, evidenciando que la lesin de
la pleura visceral ha cicatrizado. En este caso el drenaje se deja colocado por cinco
das para que, como cuerpo extrao, provoque irritacin y adherencia de las hojas
pleurales, y luego se lo retira. En el 30 % de los casos el paciente volver a tener otro
neumotrax (recidiva), circunstancia de la que deber estar enterado.

2) Por el drenaje no sale aire pero el pulmn no se expande. Es indispensable hacer

una broncoscopia para asegurar que la va area est permeable. La presencia de un
tapn mucoso o, ms raramente, de un tumor endobronquial, puede impedir la
expansin pulmonar. Tambin puede colocarse aspiracin continua al frasco
bitubulado para acelerar la expansin. Si sta no ocurre, puede que se trate de un
neumotorax crnico, con aposicin de fibrina sobre la pleura parietal que impide la
expansin, en cuyo caso habr que intervenir quirrgicamente.

3) Persiste la prdida area por el drenaje y el pulmn est expandido en las

radiografas. Puede adoptarse una conducta expectante, ya que es probable que dicha
prdida se interrumpa, aunque esto puede demorar varios das.

4) La prdida area persiste y el pulmn no est expandido. En esta circunstancia se

puede esperar hasta 48 horas con aspiracin continua, pero si el pulmn no se
expande deber indicarse un procedimiento quirrgico.

Fracaso del primer tratamiento o segundo episodio de neumotrax. Cuando fracasa el

avenamiento pleural por los motivos recin expuestos, hay que intervenir
quirrgicamente para reparar la perforacin pleuropulmonar. Adems, para evitar que
recidive nuevamente, se provoca la adhesin de la pleura parietal a la visceral
(pleurodesis).

Con respecto a los neumotrax recidivantes se proponen dos conductas:

a) Procedimiento quirrgico mayor en la primera recidiva (segundo episodio de

neumotorax)
b) Colocar un avenamiento pleural en el segundo episodio y operar por procedimiento
mayor solamente si se produce una segunda recidiva (tercer episodio).

Procedimientos quirrgicos mayores

Indicaciones:

Los procedimientos quirrgicos mayores que pueden utilizarse son:

1) Videotoracoscopia. Consiste en introducir una fibra ptica conectada a una cmara

de video a travs de una toracotoma mnima y por medio de trocares e instrumental
especialmente diseado que se insertan por otras incisiones de 5 a 10 milmetros,
resecar la zona de bullas irritar la pleura parietal para producir inflamacin y
adherencia y avenar el hemitrax con tubos bajo agua. El mtodo requiere anestesia
general e intubacin selectiva de los bronquios fuentes para poder ventilar solamente
el pulmn sano mientras se deja que se colapse el pulmn del lado en que se va a
trabajar.

2) Toracotoma. Se utilizan toracotomas pequeas, generalmente axilares, con

prolongacin submamaria en las mujeres, y sin seccin de los msculos torcicos. En
la mayora de los casos han sido reemplazadas por la videotoracoscopia, que es
menos agresiva, pero an tienen indicaciones como la presencia de grandes bullas
que haran difcil una reseccin toracoscpica o el caso de pacientes con trastornos de
la coagulacin, o bien con contraindicacin para la intubacin bronquial selectiva. El
objetivo es el mismo que el de la videotoracoscopia: resecar las vesculas, provocar
snfisis pleural y avenar el trax.

Pleurodesis. La snfisis (adherencia) entre las dos hojas pleurales puede lograrse
irritando la pleura por mtodos qumicos o mecnicos. La pleurectoma parietal
tambin provoca adherencia entre la pleura visceral y la fascia sndotorcica.

8.- Evolucin postratamiento: Una vez superado un neumotrax espontneo, la

posibilidad de recidiva debe tenerse siempre en cuenta y debe informarse al paciente
de esta eventualidad, aunque no hay mtodos para prevenirla. El segundo episodio
puede ocurrir pocos das despus del primero o varios aos ms tarde. El porcentaje
de recidivas vara segn el mtodo utilizado para tratar el primer episodio:
a) Despus de haberse solucionado un neumotorax con reposo, la posibilidad de que
se repita es de alrededor de 50 % en la mayora de las estadsticas.

b) Luego de un avenamiento pleural satisfactorio, el paciente puede tener otro episodio

de neumotorax en el 30 % de los casos.

c) Cuando se efectu toracotoma con reseccin de bullas y pleurodesis, la posibilidad

de que el paciente tenga otro neumotrax es de alrededor del 1 % (Donahue DM y
col.. 1993).

La tasa de recidivas luego de toracoscopias parece ser ms alta que la de las

toracotomas en las primeras publicaciones, pero como se trata de un mtodo de
reciente aplicacin, es probable que con el entrenamiento se disminuyan esas cifras;
adems, an no hay estadsticas con suficiente nmero de casos y tiempo de
seguimiento (Hazelrigg SR y col., 1993).

9.-Complicaciones de la ciruga. Una de las complicaciones ms frecuentes despus

de la ciruga del neumotrax es la prdida area persistente, especialmente en
pulmones enfisematosos, habindose informado diversas tcnicas para disminuirla
como los parches de pericardio bovino sobre la sutura o los adhesivos de fibrina.

Le sigue en orden de frecuencia la falta de expansin pulmonar, lo cual genera

cavidades pleurales residuales que, si no son solucionadas rpidamente, terminan
infectndose.

La insuficiencia respiratoria luego de la operacin se produce generalmente en

pacientes con deterioro previo de la funcin cardiorrespiratoria por enfermedad
pulmonar obstructiva crnica.

El porcentaje de atelectasias, como en toda ciruga torcica, depende del esmero con
que se efecte la asistencia kinsica respiratoria y del control del dolor postoperatorio.

Las hemorragias postoperatorias se observan en el 2 % de los casos y el empiema

pleural en 3 %. Otras complicaciones menores, aunque frecuentes, son el hematoma y
la infeccin de la herida operatoria.

Mortalidad. Se han informado recientemente cifras de mortalidad entre 0,32 y 1,4 %.

La mayora de los pacientes que fallecen son aosos y padecen de enfermedad
pulmonar obstructiva crnica.

10.- COMPLICACIONES DEL NEUMOTORAX

1. Neumotrax a tensin
 2. Edema pulmonar por reexpansin.

3. Prdida de aire persistente (fstula broncopleural)

4. Hemotrax.

5. Neumotrax bilateral.

NEUMOTORAX A TENSION

Concepto

Lesin que perfora el espacio pleural, el aire ingresa al espacio pleural durante la
inspiracin y queda atrapado durante la espiracin

Etiologa

La causa ms frecuente de un neumotrax a tensin es la ventilacin mecnica con

presin positiva durante la ventilacin en un paciente que tenga una lesin de la pleura
visceral.

Un neumotrax simple causado por un trauma torcico contuso o por la insercin de

catteres centrales por va subclavia o yugular interna que causan una lesin del
parnquima pulmonar que no se sella, pude complicarse con un neumotrax a tensin.

Ocasionalmente los defectos traumticos de la pared torcica pueden ser causa de un

neumotrax a tensin cuando son ocluidos en forma incorrecta y el defecto mismo se
constituye en un mecanismos de vlvula que permite la entrada de aire pero no la
salida.

El neumotrax a tensin puede ocurrir por fracturas muy desplazadas de la columna

torcica.

Fisiopatologa

Ocurre cuando se produce la prdida de aire en una lesin que funciona como una
vlvula de una sola direccin, ya sea en el pulmn o a travs de la pared torcica.
El aire penetra dentro de la cavidad torcica y al no tener una va de escape, causa el
colapso completo del pulmn afectado. El mediastino es desplazado hacia el lado
opuesto, disminuyendo el retorno venoso y comprimiendo el pulmn del lado opuesto.

En la medida en que la presin intrapleural sigue aumentando, el mediastino

desplazado comprime el corazn y la aorta torcica, lo que provoca un descenso del
retorno venoso y del gasto cardaco. Se deteriora an ms la perfusin tisular con
sangre oxigenada porque el pulmn colapsado no puede participar en la ventilacin.

Estos cambios comprometen la ventilacin dando lugar a una importante hipoxemia ,

debida a grandes shunts a travs del pulmn colapsado seguido de hipercapnia y
acidosis respiratoria, probablemente por hipoxia cerebral adems hay dificultad en el
retorno venoso por la presin pleural positiva que conlleva un descenso en el gasto
cardaco.

SIGNOS Y SINTOMAS

El neumotrax a tensin es un diagnstico clnico , y su tratamiento no debe retrasarse

esperando una confirmacin radiolgica.

Debemos sospecharlo de NT cuando existe:

Disnea intensa progresiva

Taquipnea

Dolor sbito den el trax que se irradia hacia el hombro

Cianosis

Ruidos respiratorios disminuidos o ausentes en el lado de la lesin

Taquicardia

Ingurgitacin yugular

Hipotensin

Diaforesis

Distensin venosa cervical.

Debido a su semejanza, los signos de un neumotrax a tensin inicialmente pueden

ser confundidos con un tamponamiento cardaco, la diferenciacin se realiza por la
presencia de hiperresonancia a la precusion y ausencia de murmullo respiratorio en el
hemitrax afectado.

Radiolgicamente se observa

Desplazamiento contralateral de la trquea y del mediastino

Depresin del diafragma ipsilateral

Si se sospecha el diagnstico es imperativo el drenaje con aguja, catter o tubo

sin confirmacin radiogrfica, antes de que se produzca el colapso circulatorio
completo.

Tratamiento

Es una emergencia

ante su sospecha iniciar la administracin de oxgeno de forma inmediata y

proceder a equilibrar las presiones sin esperar la confirmacin radiogrfica.
 Para ello se inserta una aguja de calibre grueso en el pulmon afectado en el 2
espacio intercostal y linea medioclavicular para liberar el aire atrapado en el
espacio pleural, pasando de neumotrax a tensin a neumotrax simple.

la salida de aire confirma el diagnstico y debe dejarse abierta a la atmsfera

hasta que se coloque un tubo de toracostoma permanente conectado a un
sistema cerrado subacutico

Una vez que ha sido solucionada la urgencia por la tensin, el tratamiento

ulterior debe ser similar al resto de pacientes con episodio complicado.

NEUMOTORAX ABIERTO (Lesin aspirante del trax)

Los defectos grandes en la pared torcica que permanecen abiertos resultan en un

neumotrax abierto o "herida aspirante de trax" (que succiona aire).

El equilibrio entre las presiones intratorcica y atmosfrica es inmediato. Si la apertura

en la pared torcica es aproximadamente dos tercios del dimetro de la trquea, el
aire entra a travs del defecto en la pared torcica con cada esfuerzo respiratorio,
debido a que el aire tiende a seguir la va de menor resistencia a travs del defecto de
la pared torcica.

La ventilacin efectiva se altera, conduciendo a la hipoxia. El diagnstico de esta

entidad es eminentemente clnico y requiere de una evaluacin eficaz y oportuna por
parte del mdico o paramdico que asiste al lesionado en el sitio del accidente.

Tratamiento

El neumotrax abierto se trata cubriendo rpidamente el defecto con un vendaje estril

y oclusivo, de tamao suficiente para cubrir los bordes de la herida, asegurando tres
de ellos con tela adhesiva. Ello hace que el vendaje funcione como una vlvula de
escape unidireccional. Cuando el paciente inspira, el vendaje se adhiere
oclusivamente sobre la herida, evitando la entrada del aire. Cuando espira, el margen
abierto no sellado del vendaje permite el escape de aire. Como medida inmediata
debe colocarse un tubo de drenaje torcico alejado de la herida, previo al cierre
quirrgico definitivo.6

Adems del cierre torcico definitivo del defecto de la pared torcica, las lesiones
concomitantes se tratarn de acuerdo con la gravedad y estado del paciente.

La videotoracoscopia ocupa un papel progresivamente ascendente en la ciruga del

trax, pero se encuentra contraindicada en los pacientes con inestabilidad
hemodinmica o lesiones intraabdominales y torcicas severas, no obstante en el
paciente estable proporciona una valoracin exacta de los rganos lesionados del
trax y puede ser utilizada eficazmente en la solucin de las lesiones producidas tanto
por traumatismos abiertos o cerrados del trax.

CONTUSIN PULMONAR

1. DEFINICION:

La contusin pulmonar (CP) es la lesin del parnquima pulmonar caracterizado por

colapso alveolar mltiple y progresivo que lleva a la consolidacin pulmonar.
Anatmicamente se caracteriza por hemorragia del parnquima, posteriormente
edema intersticial y alveolar, que se acompaa de una alteracin severa del sistema
surfactante y que es responsable del colapso alveolar. La consecuencia clnica es
hipoxia progresiva que se manifiesta por desequilibrio de la relacin
ventilacin/perfusin. Esta entidad debe sospecharse en todo lesionado con trauma de
trax, sobre todo en lesiones cerradas. La identificacin de lesiones que indiquen
trauma de la pared torcica especialmente la presencia de fracturas o un segmento
inestable, incrementa la probabilidad de una lesin interna. Pero la ausencia de
fracturas costales no elimina la probabilidad de contusin pulmonar.

2. MEDIADOR HUMORAL

A pesar de que la causa de la progresin a la falla respiratoria trauma-inducida es

multifactorial, se pueden reconocer mediadores humorales (prostanoides) generados
en el traumatismo de trax, que son capaces de producir los cambios de la CP por s
mismos, inclusive las atelectasias. Pareciera ser que la propia contusin tisular es
capaz de liberar mediadores humorales, habindose demostrado que la hipoxia no es
capaz de hacerlo por s misma.
Hablan a favor de mediador(es) humoral(es) la demostracin de lesiones similares a la
de la CP en una zona de pulmn no contundido, producido por un traumatismo en otra
regin del organismo Un traumatismo abdominal puede desencadenar en el pulmn
(no contundido directamente) un secuestro agudo de neutrofilos y la ruptura de la
membrana alveolar, situacin que se manifiesta en el BAL por aumento significativo del
contenido proteico y de leucocitos, especialmente de polimorfonucleares.
Se han reconocido tambin en el traumatismo de trax mediadores humorales que son
responsables de inducir o generar alteraciones en la funcin cardiaca. Se describe
como frecuente en la CP un trastorno oculto del miocardio, aun sin contusin cardiaca,
que pudiera tener un papel importante en la progresin a la falla cardiorrespiratoria
que suele ocurrir en la CP.
Tambin han sido responsabilizados mediadores humorales de producir alteracin en
la microcirculacin pulmonar (por microembolizacin) que empeoran bruscamente el
curso de una CP, que han sido descriptos como producidos o generados en un
enclavijamiento medular (tratmiento de fractura de huesos largos) y en estados
spticos asociados.

3. SISTEMA SURFACTANTE

El surfactante pulmonar, constituido por una delgada capa de fosfolpidos (Lecitina),

sintetizados por clulas alveolares tipo II, disminuye la tensin superficial dentro de los
alvolos, permite que sus paredes se mantengan separadas con una mnima presin
interna de aire residual lo que permite el intercambio de gases, la respiracin y la
oxigenacin de la sangre. Est aceptado que la sola contusin del tejido pulmonar
produce una cada o alteracin del sistema surfactante lo que contribuira
conjuntamente con la ocupacin alveolar por secreciones a la obturacin o cierre
funcional de los alvolos. Esta alteracin del sistema surfactante en la CP ha sido
demostrada tambin como presente en el pulmn contralateral no contundido a los 30
minutos de la lesin traumtica primaria.

4. BILATERALIDAD

Con cierta frecuencia es de observacin la aparicin de lesiones y trastornos

respiratorios de CP en el pulmn contralateral al traumatismo que pueden llegar a
tener caractersticas anatmicas, funcionales y secrecin (BAL) similares a la de la
zona de CP directa. Se esgrimen dos mecanismos para explicar este fenmeno:
Algunos autores encuentran razones suficientes para creer que los casos de lesin en
el pulmn contralateral se debe a un efecto mecnico de contragolpe o por un
mecanismo de vibracin travs del mediastino se produciran lesiones en pequeos
vasos del pulmn contralateral.
Sin embargo otros autores parecen haber demostrado y constatado la responsabilidad
de un mediador humoral y/o la de una reaccin inflamatoria sistmica, en la
produccin de una lesin contralateral similar a la CP del pulmn traumatizado.

5. CLNICA Y DIAGNSTICO
En principio se debe tener en cuenta que si es posible determinar el shunt
intrapulmonar (producido por alvolos con circulacin y sin ventilacin) o bien
determinar y medir el espacio consolidado o fisiolgicamente muerto del pulmn
afectado es posible determinar la severidad de la contusin.
La contusin pulmonar genera un grado variable de hipoxemia relacionado con la
cantidad de parnquima comprometido. El grado de hipoxemia est determinado por la
cada de la relacin PaO2/FiO2: relacin entre la presin parcial de oxgeno arterial
con la concentracin de oxgeno inspirado. La alteracin de la relacin PaO2/FiO2 que
se detecta realizando dosajes al ingreso y a intervalos de horas o das subsiguientes
(segn manifestaciones clnicas) es directamente proporcional al volumen de
parnquima pulmonar comprometido. Hay experiencia en aceptar que una relacin
PaO2/FiO2 <250 en el momento de la admisin ha sido un factor de prediccin, por si
mismo, independiente, de malos resultados.

6. IMAGENOLOGA
La identidad propia, su importancia. y la patofisiologa de la CP se ha comenzado a
entender mejor en los ltimos 15 o 20 aos. Se puede presumir su presencia en todo
traumatismo de trax y su extensin y por lo tanto la gravedad y complicaciones est
en relacin con el volumen de la CP.
Probablemente el manejo, la comprensin y la experiencia clnica se ha obstaculizado
por el hecho de no se ha encontrado una manera exacta de cuantificar la lesin
pulmonar y su evolucin ulterior.
El primer examen complementario que se realiza de rutina ante un traumatismo de
trax es una radiografa de trax frente, generalmente acostado.
La Radiografa de trax es un mtodo diagnstico fcil de realizar en nuestro medio
inmediatamente ingresado el paciente y en la misma se detectan en un gran
porcentaje las lesiones propias de los Traumatismos de Trax. En el especfico caso
de la CP por lo tanto se intenta detectar precozmente imgenes caractersticas,
teniendo en cuanta que a mayor volumen de la CP hay una mayor tendencia de que
evolucione al Distres Respiratorio del Adulto o a la neumona.
Hay suficiente consenso en considerar que la TAC de pulmn precoz como el es ms
sensible medio para detectar y cuantificar la CP y predecir posibilidades de evolucin a
un distress respiratorio. Se hace mencin a la reconstruccin tridimensional factible de
realizar con TAC helicoidal como el mtodo ms fehaciente o exacto, que incluso se
utiliza para expresar el volumen de pulmn comprometido (contundido)(15) intentando
determinar en el anlisis de imgenes el porcentaje y distribucin de cavidades
alveolares e intersticio.
Sin embargo encontramos que por razones operativas es muy difcil estar en
condiciones de ingresar un paciente con contusin pulmonar en un equipo de
TAC durante las primeras horas y aun das de producida, por la muy frecuente
gravedad del cuadro, condicionada especialmente las lesiones asociadas, vas de
perfusin, PVC y frulas de inmovilizacin.

7. TRATAMIENTO DE LA CP
Las complicaciones ms frecuentes son el Distres Respiratorio no reversible y la
Neumona por infeccin secundaria. El tratamiento de la CP es trminos generales
complejamente suportivo.
A pesar de que se reconoce lo complejo de los mecanismos fisiopatolgicos, para el
tratamiento se debe considerar que la falla respiratoria aguda y las complicaciones se
sustentan en una dificultad de oxigenacin generada por un shunt intrapulmonar
(alteracin de la relacin ventilacin percusin) por conjunto de alvolos cerrados a la
ventilacin y espacios muertos funcionales.
La estrategia del tratamiento ventilatorio estar dirigida a la reduccin de las reas no
ventiladas precozmente.
En los pacientes con CP, especialmente severas, el manejo ms precoz, ms efectivo,
y an ms agresivo ha disminuido la mortalidad an con lesin pulmonar y cardiaca
asociada. La actitud ms efectiva se logra con evaluacin por terapistas o
emergentlogos capacitados y la decisin oportuna y precoz de intubacin y
respiracin mecnica.
Politraumatizados con hipoxia significativa, p.e. PaO2<65 y SaO2<90%, deben ser
intubados y ventilados dentro de la primera hora despus de la injuria. Sin embargo en
alguna publicacin sin un fundamento lo suficientemente convincente, por lo que no
estamos de acuerdo, se propone que aun en CP significativas se realice apoyo
ventilatorio no invasivo (sin intubacin).
El papel de la fibrobroncoscopa en el manejo de la CP ha demostrado ser muy
importante tanto en el rol de evacuar secreciones del rbol bronquial, como en la
evaluacin diagnstica de severidad. Tambin se utiliza para la administracin
endobronquial de frmacos (corticoides, proteolticos, mucolticos, trombina,
adrenalina). La fibrobroncoscopa programada con lavado del rbol bronquial se
considera sumamente eficaz en el reclutado de reas consolidadas.

TRAUMA CARDIACO
INTRODUCCIN

El traumatismo cardaco, tanto accidental como producto de una agresin, es hoy da

responsable de una gran cantidad de muertes, principalmente entre la gente joven, y
representa en algunos pases una de las primeras causas de mortalidad en esta
poblacin. En Espaa, la causa ms comn de traumatismo cardaco es el accidente
de trfico. Durante mucho tiempo se asumi que el traumatismo cardaco llevaba
irremediablemente a la muerte, ante la imposibilidad de actuar sobre el corazn.
En Espaa, la causa ms frecuente de traumatismo cardaco es el secundario al
traumatismo torcico sufrido tras un accidente de trfico, bien por contusin directa en
la cara anterior del trax o por mecanismo de aceleracin-deceleracin con afectacin
cardaca y ocasionalmente vascular. Sin embargo, en los ltimos aos se ha
observado, posiblemente en relacin con la utilizacin de mecanismos pasivos de
seguridad como el airbag en los automviles, que el ndice de lesiones secundarias a
traumatismo torcico directo ha disminuido de manera considerable. Sin embargo, en
reas de poblacin concretas se ha constatado un ascenso de las lesiones cardacas
secundarias a agresin intencionada, bien sea con arma blanca o de fuego. Y, por
ltimo, es digno de citar el ascenso importante de las complicaciones inherentes a la
actuacin directa, tanto diagnstica como teraputica, sobre el corazn, bien sea en el
laboratorio de hemodinmica o en el quirfano de ciruga cardaca, consecuencia
lgica de la rpida evolucin de los mtodos de actuacin en dicho campo.
Dentro del contexto general de los traumatismos cardacos, consideraremos dos
grupos que, por su mecanismo de accin, manifestaciones clnicas, mtodos
diagnsticos y enfoque teraputico, estn completamente diferenciados. Por una
parte, los traumatismos cardacos cerrados, sin solucin de continuidad con el exterior
(cadas desde altura, lesiones deportivas, ondas expansivas y accidentes de trfico) y,
por otra, los traumatismos cardacos abiertos, tambin denominados heridas
penetrantes cardacas (en solucin de continuidad con el exterior, o bien como
complicacin de una cateterizacin interna).

TRAUMATISMOS CARDACOS CERRADOS

1. INCIDENCIA

La incidencia de dao cardaco en el traumatismo torcico cerrado se ha cifrado en

torno al 10-16%. La etiologa ms frecuente del traumatismo cardaco cerrado en
nuestro medio es el accidente de trfico, pero tambin puede ser una consecuencia de
cadas de altura, golpes recibidos en peleas o por la prctica de deportes de riesgo.
2. FISIOPATOLOGA

Los principales mecanismos de afectacin del corazn durante un accidente de trfico

son la compresin brusca del mismo entre el esternn y la columna vertebral y el
movimiento de aceleracin-deceleracin, que es el origen de mltiples lesiones, tanto
cardacas como de los grandes vasos del trax. En alguna ocasin, la contusin
miocrdica o incluso la rotura cardaca han sido originadas por maniobras de
resucitacin cardiopulmonar1. El grado de lesin cardaca oscilar entre la contusin
cardaca sin dao tisular ni elevacin enzimtica y la rotura cardaca. La contusin
cardaca, si es de entidad suficiente, puede ser la causa de un dao celular con
repercusin elctrica y enzimtica. Se origina una extravasacin sangunea entre las
fibras musculares del miocardio, cuya consecuencia final es la destruccin tisular. En
la superficie del epicardio se observa la aparicin de petequias, equimosis,
hematomas e histolgicamente existe una infiltracin leucocitaria, edema, hemorragia
intramiocrdica y destruccin de las fibras miocrdicas 7. En la mayora de las
ocasiones, el proceso se resuelve mediante la reabsorcin del hematoma y la
formacin de una escara8. La diferencia anatomopatolgica entre una contusin
cardaca y un infarto viene marcada por el territorio adyacente, que en el caso de la
contusin es estrictamente normal mientras que en el infarto existe una zona de
transicin isqumica entre la necrosis y el tejido sano. Del mismo modo, en una
contusin la necrosis tiende a ser anfractuosa, con una cicatrizacin irregular, mientras
que en el infarto la necrosis presenta caractersticas ms regulares, con la presencia
final de una fibrosis generalizada 9. La mayora de las ocasiones las contusiones curan
espontneamente, pero en otros casos dejan secuelas como escaras, aneurismas y
puntualmente derivan en roturas diferidas10. Del mismo modo, el traumatismo torcico
puede originar arritmias cardacas que en ocasiones son letales, o simples bloqueos
fasciculares pasajeros.
El traumatismo cerrado sobre el pericardio desarrolla, por regla general, poca
repercusin clnica, ya que muchos desgarros que se producen en esta estructura
pasan desapercibidos, aunque ocasionalmente puede originar complicaciones como
derrames pericrdicos con o sin taponamiento cardaco, bien de forma aguda o
subaguda. En ocasiones, la presencia de lquido se cronifica, originando con el tiempo
una pericarditis constrictiva25 que en algunos casos ha hecho necesaria la prctica de
una pericardiectoma26. Si el desgarro pericrdico es muy amplio, el corazn puede
desplazarse e incluso herniarse con las complicaciones consecuentes.
El mximo exponente del traumatismo cardaco cerrado es la rotura cardaca, bien sea
de la pared libre, el septo interventricular, los msculos papilares o las cuerdas
tendinosas. La rotura de la pared libre es la manifestacin ms frecuente del
traumatismo cardaco, pero su diagnstico en la mayora de las ocasiones se realiza
durante la necropsia. La rotura traumtica del septo interventricular es menos
frecuente9. La disfuncin traumtica del aparato subvalvular mitral origina insuficiencia
de dicha vlvula en mayor o menor grado, dependiendo de si la rotura se circunscribe
a una sola cuerda o es ms extensa. Ms frecuente es la afectacin de la vlvula
artica7, que en la mayora de las ocasiones se asocia a una lesin traumtica de la
aorta ascendente, que puede ser debida a diseccin o rotura. La localizacin ms
habitual de la rotura traumtica de la aorta se circunscribe al istmo artico, justo por
debajo del origen de la arteria subclavia izquierda. Slo ocasionalmente se observan
lesiones mltiples ocasionadas por diferentes mecanismos en el mismo traumatismo
torcico.
3. MANIFESTACIONES CLNICAS

La mayora de las lesiones cardacas secundarias a un traumatismo se encuentran en

el contexto de un paciente politraumatizado en el que las manifestaciones clnicas de
dichas lesiones pasan desapercibidas al estar difuminadas por las mltiples afecciones
que presenta.
Cuando existe una contusin cardaca, el paciente puede encontrarse asintomtico o
manifestar dolor torcico de caractersticas tan tpicas que se confunde con la angina,
pero sin respuesta a la nitroglicerina. Tambin es frecuente la presencia de un dolor de
origen torcico no cardaco, que aumenta generalmente con los movimientos
respiratorios37. La manifestacin ms caracterstica de la rotura cardaca viene dada
por una sintomatologa acorde con la clnica del taponamiento cardaco que se
produce en la mayor parte de estos casos. La rotura del septo interventricular se
manifiesta clnicamente por la presencia de insuficiencia cardaca izquierda.
4. DIAGNSTICO

Por regla general, el diagnstico resulta difcil de establecer en el contexto en el que

se encuentra inmerso el paciente; para ello, debemos apoyarnos en unos mtodos
rpidos, precisos y prcticos, con el fin de llegar a un diagnstico correcto y lo ms
completo posible en un perodo corto de tiempo.
El electrocardiograma es el mtodo diagnstico inicial y para muchos autores
representa el definitivo para confirmar la presencia de una contusin cardaca. Sin
embargo, conlleva unas lagunas importantes en lo que respecta al diagnstico de la
lesin que afecta al ventrculo derecho, ya que la representacin electrocardiogrfica
de ste se encuentra completamente eclipsada por la del ventrculo izquierdo debido a
la desproporcin de la masa muscular que existe entre ambos ventrculos. En la
contusin cardaca se observa taquicardia sinusal 41, que puede tener como factores
desencadenantes la situacin de shock, dolor torcico o ansiedad. Muchos estudios42
demuestran la presencia de extrasstoles ventriculares monofocales como
consecuencia de la irritabilidad originada en la zona contusionada. Son frecuentes,
aunque de carcter transitorio, las alteraciones de la conduccin, principalmente los
bloqueos de rama derecha. Se han propuesto las anormalidades en la onda T y el
segmento ST43, la aparicin de una onda Q previamente no existente y otras
alteraciones elctricas con el objeto de definir un patrn electrocardiogrfico para la
contusin cardaca, aunque ninguna ha demostrado ser lo suficientemente especfica.
Cuando el traumatismo afecta al pericardio y provoca una pericarditis, se objetivan los
tpicos cambios electrocardiogrficos de la enfermedad. Si la lesin compromete a una
o varias arterias coronarias, la representacin electrocardiogrfica de isquemia
aparece con rapidez.
La ecocardiografa ha supuesto un paso decisivo en el diagnstico de los
traumatismos cardacos cerrados. Con el ecocardiograma se descubren hematomas
localizados, aneurismas, fstulas, derrames pericrdicos, cortocircuitos, lesiones
regurgitantes, roturas cardacas y se analiza la contractibilidad global y segmentaria
del miocardio, ya que las alteraciones de la contractibilidad son relativamente
frecuentes en la contusin cardaca. Debido a que muchos pacientes con traumatismo
torcico presentan una ventana transtorcica deficiente, la ecocardiografa
transesofgica es esencial en el proceso diagnstico y, a diferencia de otras tcnicas
de imagen, puede hacerse a la cabecera del paciente.
5. EVALUACIN Y TRATAMIENTO
Ante un paciente con un traumatismo torcico en el que se sospecha lesin cardaca,
que posiblemente se encuentre englobada en el contexto de un politraumatismo grave,
el comportamiento inicial es el de transferir al paciente a una unidad de observacin
con monitorizacin continua59. La evaluacin de la presin en la arteria pulmonar es
necesaria con el objeto de tener un control exacto para el manejo de fluidos.
El diagnstico60 se basa en una serie de criterios clnicos de sospecha, como la
presencia de un traumatismo torcico importante, dolor torcico, ingurgitacin yugular
o situacin de shock. Posteriormente se realiza un ECG que, en el contexto de otros
mtodos diagnsticos que apoyan el cuadro, tiene cierto peso especfico. Siempre que
el paciente presente una estabilidad clnica y hemodinmica se practicarn estudios
enzimticos en el momento del ingreso y cada 6-8 h; la elevacin enzimtica de CPK-
MB en las primeras 24 h sugiere el diagnstico de contusin miocrdica. Pero el
estudio por excelencia es el ecocardiograma, que debe ser practicado ante la menor
sospecha de lesin miocrdica, y confirma la existencia de una contusin ante la
presencia de un trombo intramural o incluso intraventricular, alteraciones de la
contractibilidad, lquido libre en la cavidad pericrdica y rotura cardaca o de grandes
vasos. Tambin hay que citar como mtodos diagnsticos e incluso teraputicos la
pericardiocentesis y la pericardiotoma subxifoidea que, aunque presenten un carcter
muy agresivo, en ocasiones pueden ser necesarias para la confirmacin absoluta de
un diagnstico no suficientemente aclarado por otros mtodos.
Respecto a la actitud teraputica a tomar con este tipo de pacientes, sta depender
del compromiso hemodinmico que presenten. En una contusin cardaca sin
repercusin hemodinmica debe mantenerse una actitud que incluya reposo absoluto,
monitorizacin electrocardiogrfica y tratamiento sintomtico.

TRAUMATISMOS CARDACOS ABIERTOS O HERIDAS PENETRANTES

CARDACAS

1. ETIOLOGIA

La causa ms comn de traumatismo cardaco abierto es la herida por arma blanca o

arma de fuego, motivo por el que reciben en global el nombre genrico de heridas
penetrantes cardacas. En este grupo tambin se engloban todas las lesiones
originadas en el corazn por cateterizacin de sus cavidades o arterias, implantacin
de marcapasos65, colocacin de drenajes torcicos, instauracin de cardiopleja
retrgrada a travs del seno coronario y que ocasionalmente originan accidentes con
perforaciones de diversas estructuras. En algn caso son secundarios a perforacin
costal o esternal.
El mecanismo de accin se establece por el grado de afectacin del objeto origen de
la agresin, que puede provocar desgarros pericrdicos, desgarros de la pared libre
del corazn, afectacin intracavitaria, en ocasiones valvular, lesiones en las arterias
coronarias o alteraciones del sistema de conduccin. Las lesiones producidas por
arma de fuego son potencialmente ms letales que las secundarias a arma blanca.
Del mismo modo que en los traumatismos cerrados, las estructuras ms afectadas son
los ventrculos, principalmente el derecho, involucrado en la mitad de las ocasiones, al
contrario que el septo interventricular que resulta afectado muy pocas veces. Como
consecuencia de la agresin tambin se pueden originar fstulas entre cavidades. La
lesin es ms grave si la cmara cardaca se encontraba llena en el momento de la
agresin.
El problema de la mayor parte de los estudios practicados sobre el tema es que son de
carcter retrospectivo y con casos, en la mayora de las ocasiones, puntuales y sin
datos prehospitalarios (forma y tiempo de transporte, protocolos hospitalarios). La
mortalidad prehospitalaria es altsima, lo que hace imprescindible la realizacin de un
traslado inmediato. La mayora de los afectados son personas jvenes y previamente
sanas, por lo que, si el paciente llega vivo al hospital, tiene muchas posibilidades de
sobrevivir, hasta un 80-90% si es por arma blanca y 60% si es por arma de fuego.

2. FISIOPATOLOGA

La presentacin clnica de un paciente que llega a un servicio de emergencias vctima

de una herida penetrante al corazn depende del mecanismo de la lesin (o sea, bala,
cuchillo, picahielo, etc.), tamao de la herida y estructura anatmica afectada. En las
heridas punzocortantes, se produce un taponamiento cardaco en el 80 a 90% de los
casos. Esto debido a que cuando la herida es pequea, se produce una laceracin
pericrdica que puede sellar rpidamente. Por el contrario, las heridas de arma de
fuego, con frecuencia son grandes y la hemorragia intensa, la cual en presencia de un
saco pericrdico abierto, casi nunca conlleva inicialmente a un taponamiento cardaco.

El taponamiento cardaco se da cuando hay lquido en el espacio virtual del saco

pericrdico, que en este caso es sangre. Dada la naturaleza fibrosa e inelstica del
pericardio, an unos 60 a 100 ml introducidos de forma aguda llevan a significativa
compresin principalmente del atrio y ventrculo derecho. El aumento sbito de la
presin de llenado ventricular asociado a la prdida aguda de volumen intra cardaco y
la taquicardia disminuyen la precarga. A esta altura, el hallazgo clnico es hipotensin
arterial sistmica, ingurgitacin venosa (visible a nivel yugular) y el pulso paradjico
(descenso exagerado de la presin arterial durante inspiracin profunda). En esta
etapa del taponamiento, la infusin rpida de volumen endovenoso puede superar el
taponamiento restaurando temporalmente el gasto cardaco y la presin arterial. Sin
embargo, una acumulacin adicional en el pericardio, an pequea, produce
empeoramiento de la precarga y desplazamiento del tabique, afectando el llenado
ventricular izquierdo y provocando reduccin del volumen sistlico y el gasto cardaco.
Esto lleva a una hipotensin sistmica sbita y profunda. El aumento en el trabajo
cardaco, incrementa su demanda de energa y oxgeno, la cual no puede ser
abastecida por la hipotensin y la reduccin en el gasto cardaco, deteriorando
significativamente la contractilidad del corazn. Subsiguiente a este estado de
hipoperfusin tisular con produccin de cido lctico, se da acidosis metablica la cual
lleva a un shock potencialmente irreversible.

3. MANIFESTACIONES CLNICAS
La presentacin clnica de estos pacientes recorre todo el espectro de la
sintomatologa, desde pacientes asintomticos hasta aquellos con cuadro de shock,
colapso cardiovascular y parada cardiopulmonar. Adems, la situacin clnica del
paciente al ser valorado depende de mltiples factores, como el tiempo de traslado al
centro, la extensin de la lesin y el objeto causante de la lesin.
El taponamiento cardaco es la principal forma de presentacin de estos pacientes,
con la clsica trada de Beck, que slo se observa ocasionalmente ya que casi
siempre el paciente acude en condiciones clnicas y hemodinmicas muy malas. En
principio, la naturaleza fibrosa del pericardio hace imposible su expansin, por lo que
se desarrolla un aumento de las presiones intrapericrdicas que, si se establece de
forma muy brusca, puede originar un colapso de las cavidades derechas con la
consiguiente situacin de bajo gasto81. En cambio, el pericardio es capaz de acumular
gran cantidad de lquido siempre y cuando el ritmo de llenado sea lento. El
taponamiento cardaco conlleva ventajas, pues limita la extravasacin de sangre y la
exanguinacin del paciente. En cambio, presenta el inconveniente de la compresin,
principalmente sobre las cavidades derechas, con el riesgo de colapso y parada
cardaca. Algunos trabajos avalan la teora del beneficio del taponamiento cardaco, en
especial en estos casos de herida penetrante cardaca; en cambio, otros consideran la
presencia del taponamiento como un factor independiente de mortalidad.
4. DIAGNSTICO

Los mtodos a utilizar en el diagnstico de estos pacientes cuando acuden a un

servicio de urgencias dependen de manera directa de la situacin clnica que
presentan en el momento del ingreso, y sta se encuentra ntimamente relacionada
con la naturaleza de la lesin; as, nos encontramos con casos que presentan una
lesin puntual que afecta al ventrculo izquierdo y que ha desarrollado un
taponamiento cardaco por formacin de un cogulo a su alrededor cuyo diagnstico
se establece con un cuidadoso examen fsico, un estudio ecocardiogrfico y, si
persiste la duda, una pericardiocentesis o ventana pericrdica subxifoidea. En el otro
extremo del espectro clnico est el paciente con una lesin amplia en el ventrculo
derecho en situacin de shock hemodinmico que precisa una actitud teraputica
inmediata, bien en forma de toracotoma o esternotoma.
Los primeros estudios ecocardiogrficos para evaluar la presencia de derrame
pericrdico provienen de los aos sesenta. An habra de pasar una dcada para que
se determinara su rendimiento diagnstico y la necesidad al menos de 50 ml de
derrame para que la ecocardiografa fuera capaz de detectarlo87. Y transcurrir otra
dcada para el establecimiento del ecocardiograma como mtodo diagnstico en los
traumatismos cardacos abiertos. Con el estudio ecocardiogrfico se analiza
principalmente la cantidad de lquido pericrdico y su posible repercusin
hemodinmica. Tambin es til para detectar cuerpos extraos, seudoaneurismas,
cortocircuitos, etc. El estudio ecocardiogrfico es considerado por muchos autores de
eleccin en pacientes con traumatismos cardacos abiertos en situacin clnica y
hemodinmica estable; incluso en aquellos pacientes que presentan un compromiso
hemodinmico importante, el ecocardiograma es esencial si puede realizarse en un
breve perodo de tiempo. El principal inconveniente que presenta la ecocardiografa es
la coexistencia de un derrame pleural concomitante, como en los casos de hemotrax,
en que la diferenciacin entre ambos derrames es difcil, aunque la ventana
subescapular (back view) puede ser de gran ayuda en estos casos.
La pericardiocentesis, tanto como mtodo diagnstico como teraputico, se encuentra
en desuso ya que, si el paciente permanece estable, nos basamos en el estudio
ecocardiogrfico por su mayor fiabilidad y si, por el contrario, el paciente se encuentra
inestable, no soluciona el problema e incluso lo puede agravar. La mayor utilidad de la
pericardiocentesis se establece en el laboratorio de hemodinmica ante la perforacin
de una cavidad o arteria y aparicin de taponamiento cardaco agudo, presentando
unos resultados teraputicos aceptables, aunque en otras ocasiones la
pericardiocentesis se practica como mtodo puente hacia la ciruga.

5. ACTITUD TERAPUTICA

El abordaje de eleccin debe de ser la esternotoma media, siempre que resulte

factible, por la excelente exposicin y acceso a todas las estructuras e incluso por si es
necesaria la entrada en circulacin extracorprea. Tambin es la finalizacin lgica de
una ventana pericrdica por va subxifoidea realizada inicialmente con carcter
diagnstico. La esternotoma media puede ser inviable por cuestiones logsticas, como
la falta de una sierra en la unidad de urgencias o por la demora que supone la
realizacin de dicho abordaje en una situacin crtica. En estas ocasiones debe
emplearse la toracotoma anterolateral izquierda, que permite un acceso rpido y
directo al corazn a travs de una incisin anterior al nervio frnico del pericardio; este
abordaje se puede realizar con un material mnimo y en cualquier ubicacin por parte
de un personal adecuadamente adiestrado; otra de las ventajas que presenta es la
posibilidad de reconversin en una toracotoma bilateral con seccin transversa del
esternn, que presenta una exposicin excelente aunque a expensas de un abordaje
muy agresivo que precisa de ligadura de ambas arterias mamarias y apertura de las
dos cavidades pleurales. La ltima posibilidad es el abordaje a travs de una
toracotoma posterolateral izquierda extensa, poco til excepto para la exposicin de la
aorta torcica descendente.
La tcnica quirrgica de la herida penetrante cardaca consiste en la reparacin de la
zona de la lesin con sutura de monofilamento 2/0 o 3/0 que, en el caso de los
ventrculos, principalmente si la lesin es anfractuosa, precisa de su apoyo en bandas
de material bioprotsico. La circulacin extracorprea se evitar siempre que resulte
posible. Si se afecta una arteria coronaria principal en su trayecto proximal se recurrir
a la prctica de un pontaje aortocoronario, y si es en su trayecto ms distal o se trata
de una arteria secundaria se proceder a su ligadura. Ocasionalmente, algunos de
estos pacientes precisan de baln intraartico de contrapulsacin como apoyo
postoperatorio. Ante la presencia de cuerpos extraos, como balas, fragmentos de
metralla, agujas o fragmentos seos, existe indicacin de extraccin de dicho material
cuando est mvil dentro de una cavidad cardaca por el riesgo de embolismo que
comporta, cuando existe sospecha de infeccin concomitante, si el paciente presenta
sntomas, si el objeto se encuentra cercano a una arteria o si presenta potencial
toxicidad.
El pronstico de estos pacientes se encuentra directamente relacionado con la
situacin clnica y hemodinmica que presentaban en el momento de la actuacin
teraputica, el grado de afectacin global sufrido por el corazn en el momento de la
agresin y, fundamentalmente, con las posibles lesiones irreversibles concomitantes o
asociadas (encefalopata anxica) que sufra el paciente en el momento de la
intervencin. La presencia de ritmo sinusal al incidir el pericardio es un factor de buen
pronstico. Algunos autores ponen en entredicho la actuacin indiscriminada sobre
todos los pacientes que acuden a un servicio de urgencias con una herida cardaca
penetrante con signos vitales muy disminuidos o prcticamente abolidos y nicamente
indican la toracotoma de emergencia si existen posibilidades razonables de
reversibilidad de su situacin clnica.

PERICARDIOCENTESIS

El procedimiento de pericardiocentesis consiste en la introduccin a travs de la pared

torcica de una aguja montada en una jeringa con el fin de extraer de la cavidad
pericrdica sangre, lquido de exudado o pus.

INDICACIONES

Se utiliza en heridas de corazn con taponamiento y paro cardiaco o inminencia de

paro, en pericarditis purulenta y en pericarditis crnica (urmica, tuberculosa etc.),
procedimiento como diagnstico y como modalidad de tratamiento.

EQUIPO

Es suficiente una aguja de puncin lumbar No.18 o 20 y una jeringa de 20 a 50 c c.

TECNICA

La ruta ms aconsejada es la subxifoidea. Despus de hacer asepsia con alcohol

yodado o yodopovidona y de anestesiar localmente con lidocana (en los casos
urgentes se omite la anestesia local), se introduce la aguja por el lado izquierdo del
xifoides en ngulo de 45, por va subesternal y dirigida hacia el hombro izquierdo. Se
hace succin continua mientras se introduce, detenindose cuando se obtenga lquido
o se sientan las pulsaciones cardiacas transmitidas a la aguja. En este ltimo caso se
ha localizado el miocardio por lo cual se debe retirar un poco la aguja para evitar
lesionarlo.

En los casos de taponamiento cardiaco por herida del corazn, la extraccin de unos
cuantos centmetros de sangre mejora el retorno venoso en forma importante, siendo
sta una medida salvadora. La sangre obtenida no coagula porque es defibrinada
rpidamente por los movimientos del corazn; si la sangre obtenida se coagula es
porque fue extrada de una cavidad del corazn.

Otra ruta que puede ser utilizada es a travs del 4 o 5 espacios intercostales
izquierdos, 2 cm por fuera del borde esternal de ese lado para evitar los vasos
mamarios internos. Se procede como en una toracocentesis, succionando a medida
que se penetra y parando en el momento de obtener lquido.
En condiciones electivas puede emplearse monitora por electrocardiograma para
evitar lesionar el miocardio. Se coloca el electrodo de la derivacin precordial a la
aguja de puncin, en forma asptica, observando el trazado electrocardiogrfico en la
medida que avanza la aguja . Cuando se toca el miocardio se observan elevacin del
segmento ST, extrasstoles o deflexin negativa del QRS.

En los casos de pericarditis crnica y de pericarditis purulenta, el lquido obtenido debe

enviarse para coloracin con Gram, cultivo, estudio citoqumico y estudio citolgico.
Cuando hay recurrencia, como en los casos de pericarditis crnicas, o cuando exista
pus muy gruesa que no sale por la aguja o cuando el derrame est loculado debe
hacerse una ventana pericrdica por va subxifoidea con el fin de tener un drenaje
abierto.

COMPLICACIONES

Si la aguja no se orienta en direccin subesternal sino que es dirigida ms

posteriormente, puede lesionarse la aurcula atrio izquierda, cuya pared es delgada y
sangra fcilmente.

Otras complicaciones son la laceracin de los vasos coronarios o los mamarios, la

contaminacin de la cavidad pleural en casos de pericarditis purulenta, el neumotrax
y, raramente, la laceracin heptica cuando se escoge la ruta subxifoidea.

TRAUMATISMO DE GRANDES VASOS

Ningn centro hospitalario posee una gran experiencia en lesiones traumticas de

aorta torcica, ya que slo un (10%) consiguen llegar vivos a un hospital. Sin embargo,
la mejora actual en la asistencia in situ y transporte del traumatismo severo, resultar
en un aumento progresivo en el nmero de casos que se atiendan futuramente en los
hospitales. Por ello, se ha de estar debidamente preparado mostrando una actitud
abierta hacia las nuevas tecnolog as diagnsticas.
Tipos de lesiones
La deceleracin y la traccin son los clsicos mecanismos que originan lesin de aorta
torcica, habitualmente localizada en el istmo (93%), al generar fuerzas de
cizallamiento entre el cayado a rtico, relativamente mvil, y la aorta descendente fija.
Este tipo de lesin es la ms frecuente, entre los traumatismos vasculares descritos en
la autopsia de los fallecimientos prehospitalarios, seguida por los de la arteria
innominada y subclavia. (Tabla 1). Las lesiones venosas del mediastino son algo ms
frecuentes que las arteriales del cayado artico, aunque son m s inocuas.
Estrategia diagnstica20
Si el diagnstico y tratamiento de la lesin de aorta torcica (LAT) se efectan con
celeridad, existe una posibilidad elevada de supervivencia (69%) . Para ello se ha de
establecer una elevada sospecha diagn stica en todos los traumatismos torcicos
severos causados por un mecanismo de alta energa cintica21-23.
SINTOMATOLOGIA Y EXPLORACION CLINICA:
Habitualmente no estn presentes signos cl nicos de LAT. La pseudocoartacin o la
hipotensin arterial en el brazo izquierdo slo aparecen en el 5% de los casos con
rotura del istmo artico. Sin embargo los signos de lesin del cayado artico son ms
frecuentes e incluyen hematoma cervical o supraclavicular, aparicin de soplo artico y
pulso perifrico dbil10 .
- Radiografa de trax10:
Est considerada como un buen test de screening inicial para LAT (recomendacin
nivel II. Tabla 320), ya que en el caso
de que sea completamente normal, tiene un 98% de valor predictivo negativo. En el
supuesto que se apreciaran signos radiolgicos indirectos de lesin artica en la
radiograf a de trax, sta tiene una baja especificidad (5-10%) y valor predictivo
positivo (10-15%). No obstante, el riesgo de que exista una lesin artica estar
aumentado y estar indicado una aortograf a diagnstica si la situacin hemodinmica
estuviese estable.
Los signos indirectos ms habituales de LAT son:
ensanchamiento mediastnico (85%)
borramiento del cayado artico (24%)
derrame pleural izquierdo (19%)
fractura 1 y 2 costillas (13%)
desviacin traqueal (12%), de sonda nasogstrica (11%) o de bronquio izquierdo (5%).
En un 7% de las lesiones articas la radiografa de trax puede ser normal.
- Ecograf a transtorcica (ETT) y transesofgica (ETE):
La ETT no es un m todo muy til para la valoracin diagnstica de una ruptura
artica, ya que nicamente resulta accesible la raz de la misma 18 . Por el contrario,
la ETE18,24 permite una exploracin de casi todo el trayecto artico, comportndose
como un mtodo diagnstico seguro al mostrar una sensibilidad del 93% con una
especificidad y predictibilidad del 98%25. No obstante, requiere un elevado nivel de
preparacin y no siempre est tan disponible como la TAC o la angiograf a. Conviene
precisar que tiene un 3% de falsos negativos, ya que no consigue visualizar
adecuadamente la parte distal de la aorta torcica ascendente y las ramas del cayado,
a causa de la interferencia con el aire del tracto respiratorio. Su principal indicacin
sera en aquellos pacientes muy inestables, con sospecha clnicoradiolgica de LAT,
en los que no se puede "perder el tiempo" para realizar una angiografa.
- Tomografa axial computarizada (TAC):
La TAC tor cica convencional tiene una mejor capacidad predictiva que la radiografa
de trax, pero no permite visualizar las lesiones de los vasos del cayado artico. Con
el advenimiento esta dcada de la TAC helicoidal26,27, que suministra imgenes
multiplano en dos dimensiones y reconstrucciones en tres, las guas de prctica clnica
estn cambiando rpidamente las indicaciones para la evaluaci n del traumatismo
torcico contuso. La TAC helicoidal es una exploracin que se lleva a acabo en unos
pocos minutos, mostrando una mayor sensibilidad diagn stica que la TAC
convencional, permitiendo, incluso, el diagnstico de pequeas lesiones articas. Por
lo tanto, en el caso de que existiese un traumatismo tor cico severo, en situacin
hemodinmica estable, estara indicado la realizacin de un TAC helicoidal
independientemente del resultado de la radiograf a de t rax. En el caso de lesiones
no vasculares asociadas, se aprovechara para realizar una exploraci n crneo-
cervico-abdomino-plvica.
- Aortografa: est considerada en la actualidad, en las guas de prctica clnica, como
el estndar de oro para evaluar
una lesin artica torcica en situacin hemodinmica estable (recomendacin nivel
II .Tabla 320) y con la que el resto de mtodos diagnsticos se comparan. Proporciona
imgenes de toda la aorta torcica y de los vasos del cayado, lo que la convierte en un
mtodo diagnstico ms sensible que el ETE y la TAC convencional. Como
inconveniente principal cabe resear que se trata de un mtodo invasivo, que precisa
de 1 a 2 horas para su realizacin, por lo que la TAC helicoidal est adquiriendo un
mayor protagonismo como mtodo diagnstico.
Actitud teraputica
Una vez que se establezca el diagnstico de LAT, la mayora de los autores estn de
acuerdo en realizar una ciruga precoz. El tratamiento mdico debe estar orientado
para controlar el estrs de la pared artica, para evitar su rotura en las lesiones que
requieran ciruga. Estaran indicados frmacos beta-bloqueantes IV (Labetalol,
Esmolol), para mantener una frecuencia por debajo de 90 por minuto y mantener una
tensin arterial sistlica entre 120-140 mmHg. En el caso de que no se consiguiesen
tales objetivos, se utilizaran en su lugar frmacos vasodilatadores (Nitropusiato) en
aquellas lesiones no sangrantes. Una adecuada analgesia /sedaci n y la no movilizaci
n de la columna vertebral completaran el tratamiento mdico.

mbolia pulmonar

Es una obstruccin de una arteria en los pulmones ya sea por grasa, aire, cogulo
sanguneo o clulas tumorales.

Causas, incidencia y factores de riesgo

En la mayora de los casos, un mbolo pulmonar es causado por un cogulo

sanguneo en una vena, especialmente una vena en la pierna o en la pelvis (rea de la
cadera). La causa ms comn es un cogulo sanguneo en una de las venas
profundas de los muslos. Este tipo de cogulo se denomina trombosis venosa
profunda (TVP).

Las causas menos comunes abarcan burbujas de aire, gotitas de grasa, lquido
amnitico o grupos de parsitos o clulas tumorales, todas las cuales pueden llevar a
un mbolo pulmonar.

Los factores de riesgo para un mbolo pulmonar abarcan los siguientes:

Quemaduras
Cncer

Parto

Antecedentes familiares de cogulos sanguneos

Fracturas de las caderas o el fmur

Ataque cardaco

Ciruga del corazn

Reposo prolongado en cama o permanecer en una posicin por mucho tiempo,

como un viaje largo en avin o automvil

Lesin severa

Accidente cerebrovascular

Ciruga (especialmente ortopdica o neurolgica)

Uso de anticonceptivos orales o terapia de estrgenos

Las personas con ciertos trastornos de coagulacin tambin pueden presentar un

riesgo mayor.

Sntomas

Dolor torcico:
o debajo del esternn o en un lado
 o especialmente agudo o punzante

o tambin se puede describir como una fuerte sensacin de ardor o dolor

sordo

o puede empeorar al respirar profundamente, toser, comer, inclinarse o

agacharse

o usted puede agacharse o tomarse el pecho en respuesta al dolor

Tos:

o que se inicia sbitamente

o puede expectorar sangre o esputo teido de sangre

Respiracin rpida

Frecuencia cardaca rpida

Dificultad respiratoria

o puede ocurrir en reposo o durante actividad

o que comienza sbitamente

Otros sntomas que pueden ocurrir son:

Ansiedad
Piel azulada (cianosis)

Piel fra y hmeda

Vrtigo

Dolor de pierna, en una o en ambas

Mareo o desmayo

Presin arterial baja

Protuberancia asociada con una vena cercana a la superficie del cuerpo, que
puede ser dolorosa

Aleteo nasal

Dolor plvico

Sudoracin

Hinchazn en las piernas

Pulso dbil o ausente

Sibilancias

Signos y exmenes
Se pueden realizar los siguientes exmenes para ver qu tan bien estn funcionando
los pulmones:

Gasometra arterial
Oximetra del pulso

Los siguientes exmenes imagenolgicos pueden ayudar a determinar dnde se

localiza el cogulo sanguneo:

Radiografa de trax
Angiografa del trax por tomografa computarizada

Gammagrafa de ventilacin/perfusin pulmonar

Angiografa pulmonar

Otros exmenes que se pueden hacer son:

Tomografa computarizada del trax

Resonancia magntica del trax

Nivel de dmero D

Ecografa Doppler de una extremidad

ECG

Ecocardiografa

Pletismografa de las piernas

Venografa de las piernas

Tratamiento

A menudo, se necesita tratamiento y hospitalizacin de emergencia. El objetivo es

estabilizar el sistema cardiovascular y prevenir la formacin de nuevos cogulos. Se
puede requerir oxigenoterapia para mantener los niveles de oxgeno normales.

En casos de embolia pulmonar grave y potencialmente mortal, el tratamiento puede

consistir en disolver el cogulo y prevenir la formacin de nuevos cogulos.

El tratamiento para disolver los cogulos se llama terapia tromboltica. Los

medicamentos trombolticos abarcan:

Estreptocinasa
t-PA

El tratamiento para prevenir los cogulos se llama terapia de anticoagulacin y los

frmacos se denominan comnmente anticoagulantes. Los medicamentos ms
comnmente utilizados para prevenir los cogulos son la heparina y la warfarina
(Coumadin). Fondaparinux (Arixtra) es un anticoagulante ms nuevo utilizado bajo
circunstancias especiales. La heparina o los frmacos de tipo heparina se pueden
administrar por va intravenosa (por IV, directamente en una vena) o como inyecciones
subcutneas. Generalmente son los primeros medicamentos que se dan y luego se
pasa a warfarina administrada en forma de pastillas.

Cuando usted empiece a tomar warfarina por primera vez, necesitar exmenes de
laboratorio frecuentes para verificar la consistencia de la sangre. Esto le ayudar al
mdico a ajustar apropiadamente la dosis.

Los pacientes que tienen reacciones a la heparina o medicamentos conexos pueden

necesitar otros frmacos.

Los pacientes que no pueden tolerar los anticoagulantes o para quienes pueden ser
muy riesgosos tal vez necesiten un dispositivo llamado filtro en la vena cava inferior
(filtro VCI). Este dispositivo, que se coloca en la principal vena central en el rea del
abdomen, impide que grandes cogulos viajen hacia los vasos sanguneos de los
pulmones. Algunas veces, se puede colocar un filtro temporal y quitarlo posteriormente

REFERENCIAS CONSULTADAS

PEDRO FERRAINA-ALEJANDRO ORIA , CIRUGIA DE MICHANS - 5ta ed

2002 . ED. El Ateneo. Pp 201-208.

Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Mdicos ATLS . Trauma

torcico . 7ma Edicin. Pp . 107 -119.

http://www.oc.lm.ehu.es/Fundamentos/fundamentos/TecnicasCM/Toracocentesi
s.PDF

http://bvs.sld.cu/revistas/mil/vol37_1_08/mil08108.htm