Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 23/10/2017. This copy is for personal use.
Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
ORIGINALES
TERAPIA VOCAL REVISIN
Por E. Mendoza Lara
Profesora Titular Interina.
Departamento de Personalidad.
Evaluacin y Tratamiento Psicolgico.
Universidad de Granada
INTRODUCCIN
E
URANTE los ltimos veinte aos el inters
por las patologas del habla y del lenguaje ha
ido en aumento. En relacin con este inters
nos hemos encontrado con una gran proliferacin de
programas teraputicos, todos ellos proclamando su
efectividad y la de sus artes curativas. Este pano-
rama abarca el terreno de la afasia, de la tartamudez,
de las alteraciones del habla y del lenguaje y de
otros desrdenes relacionados.
Sin embargo, y a modo de contraste, podemos de-
cir que prcticamente carecemos de investigaciones
serias y rigurosas sobre la efectividad de la terapia
vocal (Reed, 1980; Brewer, 1989). Dada esta caren-
cia y los xitos relativos conseguidos en la misma,
Moore (1971a, 1971b), en dos publicaciones separa-
das, lleg a decir que la terapia de voz es un arte.
El mismo Moore escriba: Desafortunadamente, ya
que las relaciones causa-efecto no estn determina-
das con precisin en la mayora de los problemas, y
ya que las medidas teraputicas no suelen estar suje-
tas a resultados predecibles de paciente a paciente, la
seleccin y aplicacin de procedimientos especficos
viene determinada por el juicio del terapeuta; conse-
cuentemente, la prctica de la terapia de voz es en
gran medida un arte (1971b; pg. 133).
Incluso al buscar las propias races de la terapia
vocal nos tenemos que remontar a la msica vocal y
a las artes escnicas, establecindose entre ellas una
relacin no bien explicada con la voz hablada y el ha-
bla coloquial. Del canto y las artes teatrales, junto
Correspondencia: Gloria Carballo. Departamento de Personalidad, Evaluacin y Tratamiento Psicolgico. Facultad de Filosofa y Le-
tras (Edificio B), Campus Universitario de Cartuja. 18011 Granada.
100
Rev. Logop., Fon., Audiol., vol. X, n.o 2 (100-108), 1990
con algunas adaptaciones de la ciencia mdica primi-
tiva derivaron los primeros enfoques sintomticos en
terapia vocal (Johnson y Child, 1988). Dada esta si-
tuacin y esta parquedad de investigacin especfica,
el terapeuta de voz tiene, o bien que aceptar la opi-
nin autoritaria de tal o cual autor, o perderse en un
camino de ensayo y error con resultados ms o me-
nos infructuosos para l mismo y/o para el paciente.
Presumiblemente, el fundamento de la terapia vocal
debiera proceder de los estudios e investigaciones so-
bre el mecanismo vocal, su estructura y funcin,
siendo en este campo la investigacin al menos cuan-
tiosa. No obstante, existe una gran disparidad entre lo
que se sabe de dicho mecanismo y la aplicacin de
este conocimiento a las tcnicas teraputicas.
La terapia vocal ha venido estando inmersa en un
mundo de confusin: confusin terminolgica, de
mbitos de aplicacin y, ms importante, confusin
sobre la filosofa subyacente: Qu se pretende mo-
dificar con la terapia vocal? A lo largo de esta expo-
sicin intentaremos mostrar los puntos de vista ms
importantes y esclarecer algunas de las confusiones
ms significativas.
TERMINOLOGA
Tanto los parmetros de la voz como las propias
categoras de patologa vocal han sido objeto de con-
fusin.
Los parmetros vocales de tono, intensidad, dura-
cin y cualidad son casi universalmente aceptados.
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 23/10/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
De todos ellos, tono, intensidad y duracin tienen co-
rrelatos fsicos y pueden ser cuantificados (Michel y
Wendahl, 1971). Sin embargo, el concepto cualidad
es extremadamente ambiguo y difcilmente cuantifi-
cable. Los trminos utilizados para definir la cualidad
de la voz no son parmetros descriptivos del funcio-
namiento larngeo y sus significados juegan a tenor
del intrprete de los mismos. Perkins (1971a) revis
9 textos y recopil 27 trminos diferentes para des-
cribir la cualidad de la voz. A modo ilustrativo enu-
meramos trminos ya mencionados por Robvins
(1963), que intentan ser descriptivos de la cualidad
de la voz. De todos los trminos transcribimos slo
aquellos que tienen clara y diferenciada traduccin al
idioma espaol. La cualidad de una voz se podra de-
finir como aspirada, velada, tosca, apagada, oscura,
dbil, montona, tenebrosa, spera, ronca, grave, re-
tumbante, gutural, chillona, hueca, fuerte, infantil,
muerta, ruidosa, metlica, tapada, pasiva, pectoral,
crispada, supulcral, estridente, sombra, cansada,
baja, gruesa, fina, atonal, trmola, dbil, quejosa, cu-
chicheada (Datos tomados de Aronson, 1985.)
Evidentemente, buscar una descripcin de cada
uno de estos trminos es harto ilusorio; todo habr
de abandonarse a la habilidad del clnico para inte-
grar las dimensiones perceptuales, acsticas, fisiol-
gicas y psicolgicas de la voz, para interpretarla y
determinar su origen y para poder desarrollar una
sensibilidad a los matices de la voz en el curso de
una terapia (Aronson, 1985).
Quiz Fairbanks (1960) haya sido quien ha apor-
tado un sistema de clasificacin de cualidades de vo-
ces patolgicas que parece algo ms descriptivo. Su
sistema est compuesto de slo tres trminos: Cuali-
dad dura (Harsh), caracterizada por exhibir ruido
aperidico y emitirse voz generalmente en tono muy
grave, con inicio abrupto y con esfuerzo creciente.
Cualidad velada (breathy), que define todo lo opues-
to: escesivo escape de aire producido por insuficien-
te cierre global y un ataque vocal aspirado. La cua-
lidad ronca (hoarseness) combina los elementos de
ambas intermitentemente, aunque siempre predomi-
na una sobre otra. Ha sido el trmino ronquera el que
ha recibido mayor atencin experimental (von Le-
den, Moore y Timcke, 1960; Moore y Thompson,
1965; Moore, Hicks y Abbott, 1985).
Este sistema de clasificacin resulta basarse
igualmente en fenmenos acstico-perceptivos.
Ante esta perspectiva, otros investigadores han pro-
puesto ciertos sistemas que relacionen los fenme-
nos vocales con la funcin larngea. En esta lnea,
Brodnitz (1965) sugiri el trmino hiperfuncin
para aludir el exceso de tensin en el tracto vocal,
e hipofuncin para referirse al mnimo esfuerzo
muscular.
De forma similar, los trminos de hiper e hipo-
funcin larngea requieren una definicin ms pre-
cisa, ya que son trminos que en s mismos pre-
sentan cierta vaguedad. Brackett (1971) intenta un
refinamiento de ellos, enclavndolos dentro de un
continuo de apertura/cierre de las cuerdas vocales,
que tendran como consecuencia la produccin de
distintos resultados o cuchicheo y la voz velada
hasta el cierre larngeo normal. Por el otro extre-
mo, el cierre podra oscilar entre la ligera hipera-
duccin hasta la disfona espstica. Este cierre la-
rngeo, siguiendo al mismo autor, podra contribuir
a la mayor o menor presencia de ruido en la cuali-
dad total.
El sistema de clasificacin propuesto por Brac-
kett, aunque en principio muy sugerente, nos parece
una simplificacin del funcionamiento del aparato
fonador, y este continuo de apertura/cierre, respon-
sable de la cualidad de la voz, no ha sido apoyado
experimentalmente de forma satisfactoria.
Perkins (1971a, 1971b) presenta un modelo de in-
vestigacin de los correlatos acsticos y fisiolgicos
de la produccin de la voz. El modelo consta de seis
dimensiones conductuales independientes explicati-
vas de la funcin vocal normal y anormal: Tono
alto/bajo, intensidad fuerte/suave, sonori-
dad sonoro/sordo, registro de pecho/de pul-
so/falsete, constriccin abierta/cerrada, e im-
postacin alta o de cabeza/baja o de pecho.
Existen, por tanto, serias diferencias entre los sis-
temas de determinacin de la cualidad de la voz,
aunque, por otro lado, se detectan ciertos componen-
tes a todos ellos, que pueden servir como punto de
partida en los esfuerzos de investigacin. Estos com-
ponentes son, principalmente, el excesivo esfuerzo
muscular, el inadecuado cierre global y el ruido en la
seal glotal, que, bien de forma aislada o en combi-
101
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 23/10/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
ORIGINALES
nacin, son considerados como negativos e indesea-
bles. Directa o indirectamente, las tcnicas de terapia
vocal intentan normalizar estos componentes, aun-
que no hay suficiente confirmacin de que estas tc-
nicas alcancen su objetivo en este punto.
Las definiciones de los trminos de disfona y
afona son igualmente polmicos y adolecen de fal-
ta de claridad. El propio Boone (1971) ha descrito la
complejidad de la tarea de definir estos trminos:
comenta que no existe ni un solo sonido que se pue-
da definir como voz normal. Existen voces de ni-
os, de nias, de adolescentes varones y mujeres,
voces adultas masculinas y femeninas as como vo-
ces de ancianos de ambos sexos. En cada uno de es-
tos tipos de voz se pueden reconocer voces norma-
les y anormales. El umbral que separa unas de otras
lo juzga cada oyente en base a su cultura, educa-
cin, ambiente, entrenamiento vocal y factores si-
milares. Cada individuo tiene adquiridos sus con-
ceptos de normalidad y anormalidad. El clnico del
habla tiene que estar alerta a este hecho: los desr-
denes del habla tienen base cultural y estn social-
mente determinados. Slo se pueden dar unas direc-
trices muy generales sobre lo que se considera una
voz normal (Aronson 1985), y, debido precisamen-
te a su generalidad, es escasa su utilidad al clnico
vocal.
OBJETIVOS TERAPUTICOS
Los objetivos a alcanzar con la terapia vocal han
estado muy directamente relacionados con las con-
cepciones filosfico-psicolgicas de los autores y de
los propios artfices.
Tal vez, en busca de un acuerdo prcticamente
universal, habra que buscar el objetivo de la terapia
vocal en conseguir una voz que se emita con el me-
nor esfuerzo posible (Perkins, 1971b). Considera
Perkins que la voz se produce de forma ptima bajo
puntos de vista higinico, acstico y esttico cuando
en dicha voz se regula el esfuerzo vocal de acuerdo
a los requisitos del mensaje a comunicar o expresar.
Pero el consenso dista mucho de alcanzarse ante la
pregunta de si hay que modificar el propio funciona-
miento de las cuerdas vocales para conseguir una
102
mejor voz: Modificamos la propia fisiologa o mo-
dificamos los hbitos de hablar que se consideran
nocivos? Boone (1971) propone un enfoque sinto-
mtico: identificar y eliminar los posibles malos
usos de la respiracin y la fonacin, independiente-
mente de que la disfona tenga un origen orgnico o
simplemente funcional. Brodnitz (1965), en la mis-
ma lnea, parte de una concepcin marcadamente in-
tegradora: el objetivo de la terapia de voz es ms
conseguir una produccin vocal como una funcin
integrada que manipular las funciones vocales de
forma independiente; la tensin y la vibracin de las
cuerdas vocales son automticas y no se pueden ma-
nipular conscientemente.
Sin embargo, Moore (1971b) manifiesta unos pun-
tos de vista sobre terapia vocal completamente dife-
rentes: Los cimientos de la terapia los constituyen los
conceptos fsicos y fisiolgicos, confirmados experi-
mentalmente, relativos al funcionamiento tanto nor-
mal como anormal de los rganos vocales; se debe
utilizar el conocimiento de la funcin larngea para
conseguir una voz ms eficiente y relajada. Moore
utiliza el trmino de terapia restauradora para des-
cribir el objetivo bsico teraputico en los distintos
desrdenes de voz.
Lo que s parece cierto y aceptado es que, si se
mejora la voz se mejora la funcin larngea directa o
indirectamente. No obstante, la referencia a la fun-
cin larngea se basa ms en lo que se presume que
ocurre desde el sonido de la voz que en la evidencia
experimental.
PROCEDIMIENTOS TERAPUTICOS
La propia literatura nos confirma que algunos pro-
cedimientos teraputicos de las disfonas gozan de
amplia aceptacin. Por otro lado, existen tantos pro-
cedimientos diferentes, que la labor del clnico suele
venir marcada por la vacilacin y el dilema de la
eleccin.
En un excelente trabajo de revisin de Moore
(1977) sobre 50 aos de investigacin y prctica vo-
cal aparece como una conclusin de gran inters que
la terapia vocal ha enfatizado el entrenamiento en
control respiratorio, relajacin y reduccin de ten-
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 23/10/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
sin larngea as como entrenamiento en audicin y
ajuste articulatorio. Estas tcnicas se han aplicado a
desviaciones de tono, intensidad y cualidad. En 1985
Johnson llega prcticamente a la misma conclusin
que Moore, aunque casi 20 aos despus.
Evidentemente, las tcnicas y procedimientos di-
seados para alcanzar determinados objetivos estn
igualmente pensados en funcin de las filosofas
subyacentes. As, Brodnitz (1965), dentro de su con-
cepcin globalista e integradora, propone el mto-
do de mascado (Froeschels, 1943) como el ms
adecuado para tratar larngeas, ya que reduce la hi-
perfuncin vocal de forma integradora a niveles la-
rngeos y de tracto vocal. Perkins (1971a) recomien-
da un sistema de terapia operante aplicable a las dis-
tintas dimensiones del mecanismo vocal. Moore
(1971a) propone al clnico la utilizacin de procedi-
mientos tanto psicolgicos como ambientales y fi-
siolgicos en la terapia restauradora para conseguir
que las estructuras normales tiendan a recuperarse
por s mismas.
A continuacin revisamos brevemente algunos de
los objetivos y procedimientos ms usuales en la cl-
nica de voz.
Reduccin de la hiperfuncin vocal
El combate de la hiperfuncin vocal es el objetivo
teraputico que tal vez haya recibido mayor aten-
cin. Diversos autores (Van Riper e Irwin, 1958;
Brodnitz, 1965; Perkins, 1971a; Boone, 1971; Aron-
son, 1985) han reconocido que la hiperfuncin vocal
es responsable de la mayor parte de los desrdenes
funcionales de la voz; esto ha conducido a proponer
gran cantidad de tcnicas y procedimientos para re-
ducirla.
En este punto lo que sigue sin quedar claro es lo
que se entiende por hiperfuncin vocal: Se refiere a
tensin muscular? Se refiere al sistema abductor-
aductor? Se refiere a la constriccin glotal con el
consiguiente incremento de la presin subgltica?
Se refiere a la posicin vertical de la laringe? El
trmino de hiperfuncin resulta tan vago que, si no
se precisa de alguna manera, puede llegar a ser el ca-
jn de sastre de todo problema vocal.
Perkins (1971a) considera que la dimensin
constriccin glotal es la de mayor significado cl-
nico; es directamente proporcional al esfuerzo vocal
y responsable de las perturbaciones en la vibracin.
La incompleta aduccin (Drudge y Philips, 1976;
Daniloff, Schuckers y Feth, 1980) es responsable
del ruido en la fonacin; la reduccin de la hipera-
duccin e sobjetivo prioritario para otros (Drudge y
Philips, 1976; Boone, 1983; Gould, 1979; Ander-
son, 1977), que se ha dado en llamar inicio fcil de
la fonacin. Otros autores consideran que el con-
trol de la posicin vertical de la laringe tiene un
efecto teraputico indirecto para unos (Wilson,
1987) y directo para otros (Aronson, 1985), si bien
la mayora de los autores consideran que la posicin
vertical de la laringe no se puede separar de la va-
riable constriccin (Gould, 1979; Anderson, 1977;
Wilson, 1987). Por ltimo, los defensores de la mo-
dificacin del tono de voz en la terapia vocal pare-
cen querer modificar directamente la tensin mus-
cular larngea.
Dado este panorama, de qu forma podemos ma-
nipular la propia laringe para reducir la hiperfun-
cin? La estrategia de ensayo y error nos aparece
como ms utilizada de lo que en s debiera: Boone
(1971), describiendo su propio trabajo clnico, dice
que l intenta una tcnica; si esta tcnica facilita la
produccin de la mejor voz, la mantiene como pro-
cedimiento teraputico; si no, la abandona rpida-
mente. Evidentemente, sta y otras opiniones nos
plantean la necesidad de buscar procedimientos tera-
puticos ms objetivos.
La patologa larngea de origen funcional y gene-
radora de disfona sobre la que ms tinta se ha verti-
do es, sin lugar a dudas, los ndulos vocales. Se su-
pone, o al menos la estadstica as lo presenta, que
los ndulos son unas neoformaciones de las cuerdas
vocales consecuencia del abuso de voz, que se pue-
de considerar como un sinnimo de hiperfuncin.
Normalmente, la voz velada y el ruido en la fona-
cin estn presentes en pacientes que presentan di-
cha patologa; esta cualidad de voz se da por su-
puesto que tiene que desaparecer en el proceso tera-
putico, y para algunos autores (Boone, 1971) es el
primer objetivo a conseguir. Para reducir el escape
de aire durante la fonacin, es necesario incrementar
103
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 23/10/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
ORIGINALES
la resistencia glotal. Este incremento, tericamente,
incrementa la erosin de las cuerdas y reduce la pro-
babilidad de absorcin del tumor. Si los ndulos se
producen por hiperfuncin vocal, paradjicamente
se proponen tcnicas de incremento de la funcin
vocal.
En los ltimos aos se est intentando encontrar
desde distintos ngulos criterios objetivos y mensura-
bles para conducir la terapia de voz y controlar la hi-
perfuncin vocal. Estos criterios derivan fundamen-
talmente de los avances en el campo de la acstica
(Hammarberg y cols., 1980; Hufnalage y Hufnalage,
1984; Wedin y cols., 1978; Wedin y Ogren, 1982) y
del creciente inters en las aplicaciones clnicas del
biofeedback (Knzell, 1982; Lyndes, 1975; Prosek y
cols., 1978; Stemple y cols., 1980), principalmente
fdel biofeedback EMG de la laringe, que est demos-
trando ser un mecanismo de control efectivo del ex-
cesivo funcionamiento larngeo (Sturlaugson, 1975).
Si los ndulos son consecuencia de la hiperfun-
cin vocal, y si a travs de un dispositivo de feed-
back de la actividad muscular larngea se aprende a
controlar dicha actividad, consecuentemente, un en-
trenamiento en biofeedback EMG larngeo puede ser
un procedimiento teraputico objetivo para el trata-
miento de los ndulos y de otras disfonas produci-
das por hiperfuncin larngea.
Modificacin del tono vocal
o frecuencia fundamental
El tono vocal o frecuencia fundamental (Fo) anor-
mal se ha venido considerando como causa de ori-
gen y mantenimiento de ndulos, plipos, edemas y
otras patologas de la voz. Unos autores (Van Riper
e Irwin, 1958; West y Ansberry, 1968; Brodnitz,
1965; Wilson, 1987) han asociado la aparicin de
ndulos vocales con el uso de un tono habitual ex-
cesivamente agudo.
Otros, por el contrario, han compartido una visin
completamente diferente. Fisher y Logeman (1970)
opinan que un tono habitual excesivamente grave
contribuye a la hiperfuncin larngea y, por tanto,
puede ser parcialmente responsable del manteni-
miento de los ndulos. Cooper (1971, 1973) com-
104
parte esta misma visin: El empleo de un no basal
o casi basal, que podra considerarse como gama to-
nal basal, crea disfona (Cooper, 1973, pg. 27). En
la misma lnea, Boone (1971) apunta que los ndu-
los incrementan la masa vocal, lo cual desciende la
frecuencia fundamental (Fo). Ante esta situacin, el
individuo intenta equilibrar la potencia transmisora
de su voz a travs de un incremento de la intensidad.
Como es de esperar, esta divergencia de puntos de
vista se ha de expresar en opuestas o casi opuestas
estrategias teraputicas, Brodnitz (1965) cree que la
manipulacin aislada del tono rara vez se puede jus-
tificar, y la atencin se debe centrar en otros factores
que lo afectan favorablemente. Para Boone (1971) el
control del tono no es el elemento esencial en tera-
pia de voz: la intensidad, el mtodo de ataque glotal,
el uso de inflexiones de la voz, la cantidad de ten-
sin en el tracto vocal y la cualidad de la voz son los
factores ms decisivos a controlar. Van Riper e Irwin
(1958), West y Ansberry (1968) y Wilson (1987) su-
gieren que hay que descender el nivel de tono habi-
tual de pacientes con ndulos vocales a fin de redu-
cir la tensin de las cuerdas vocales.
Fisher y Logemann (1970) proponen una tctica
completamente diferente. Estos autores llevaron a
cabo uno de los pocos estudios sobre funcin larngea
durante un programa teraputico. A travs de la ligera
elevacin del tono de un paciente con ndulos vocales
bilaterales, se incrementaba el cociente de apertura
(CA) de las cuerdas vocales y se disminua el cocien-
te de velocidad (CV), resultados ambos favorables.
Sin embargo, en este programa que dur 18 meses, los
ndulos, aunque se redujeron sensiblemente, no llega-
ron a desaparecer. Cooper (1973) prcticamente gene-
raliza la elevacin del tono como estrategia teraputi-
ca en pacientes vocales. Habla de conseguir, no ya un
tono ptimo, sino un tono supraptimo. Aronson
(1985) nos dice que aunque no hay duda de que hay
desajustes en el rango y en el nivel tonal de todos los
desrdenes de voz virtualmente posibles, no est cla-
ro si es o no necesario encontrar el tono correcto y en-
searlo a todos los individuos. La enseanza del tono
correcto se debe reservar para los desrdenes de voz
que son una alteracin del tono per se.
La evidencia experimental sobre la elevacin o
descenso de la frecuencia fundamental en terapia
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 23/10/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
vocal es bastante contradictoria. Habr que acudir a
anlisis acsticos objetivos para observar qu ha
pasado con el tono de voz tras un proceso terapu-
tico. Laguaite y Waldrop (1964) encontraron que,
tras rehabilitacin vocal, no haba cambiado la Fo
de sus pacientes, pero el anlisis acstico revel
mayor energa vocal en las frecuencias ms altas y
mayor regularidad en los armnicos. Neil, Wechs-
ler y Robinson (1977) detectaron que, tras una te-
rapia, no se produjo ningn incremento del tono ha-
bitual, pero descendieron los sonidos de baja fre-
cuencia y esto produca la impresin auditiva de un
tono ms agudo.
Modelos respiratorios
Como ya se puede esperar, en este aspecto tam-
bin vuelven a aparecer las divergencias tanto con-
ceptuales como de plasmacin teraputica. Cooper
(1971, 1973) cree que la mayora de los pacientes
vocales presentan anormalidades respiratorias. Gree-
ne (1964) considera que la relajacin y el control
respiratorio son los aspectos teraputicos ms impor-
tantes. Wilson (1987) nos dice que los ejercicios de
respiracin son muy tiles para liberar tensiones del
pecho y del cuello.
Brodnitz (1965) sostiene una postura algo ms fle-
xible y se cuestiona la relacin entre anormalidades
respiratorias y dificultades larngeas; hay asociacin,
lgicamente entre ambas funciones, pero las anor-
malidades respiratorias son causa o consecuencia de
las larngeas? Brodnitz claramente las considera
como una mera consecuencia, y por tanto, razona que
una reduccin de la hiperfuncin general debe mejo-
rar el apoyo respiratorio. En la misma lnea, Aronson
(1985) nos dice que los modelos respiratorios anor-
males se deben a tensin y a ansiedad; el entrena-
miento respiratorio directo, sobre todo al principio de
la terapia, no har ms que incrementar la tensin.
Eisenson y Ogilvie (1977) afirman que se puede me-
jorar la respiracin durante la fonacin sin prestar
atencin especfica a la misma, siempre que se hable
en postura correcta y con fcil iniciacin del tono.
Quiz ms importante que el modelo respiratorio
en s sea la medida de la duracin de la fonacin o
tiempo mximo de fonacin (TMF). Un habla co-
municativa efectiva requiere un buen apoyo de aire
para poder sostener la fonacin el suficiente tiempo.
Gould (1975) nos dice que TMF es un buen indica-
dor del estado general de la laringe y del propio fun-
cionamiento de la vlvula larngea. El programa de
terapia de voz de Drugde y Philips (1976) introduce
el incremento del TMF como uno de los objetivos
principales.
COMENTARIOS Y CONCLUSIONES
Hasta ahora hemos intentado exponer el caos de la
terapia vocal. Si los fundamentos teraputicos son
tan contradictorios y, a veces, tan oscuros, no nos
puede sorprender que cada terapeuta enfoque y mar-
que sus objetivos en funcin de sus preferencias per-
sonales y de los recursos de que dispone en un mo-
mento determinado. De lo que no nos cabe duda, no
obstante, es de que todo profesional de la terapia de
voz dirige sus esfuerzos a conseguir que el paciente
consiga la mejor voz voz de mejor calidad
con el menor esfuerzo posible. Parece cierto, enton-
ces, que el objetivo teraputico directo es mejorar la
cualidad de la voz.
Ya hemos visto que los componentes comunes en
la cualidad de la voz son el esfuerzo muscular, el
cierre glotal y el nivel de ruido en la seal, y cree-
mos que toda labor teraputica en voz se debe orien-
tar a conseguir una mejora de dicha cualidad. El
control tonal y el entrenamiento respiratorio nos apa-
recen como meras vas, inciertas por otro lado, para
alcanzar este objetivo.
Siguiendo a Daniloff y cols. (1980), los msculos
intrnsecos larngeos son responsables de la tensin
de las cuerdas vocales, de la posicin (aduccin/ab-
duccin) y de la comprensin medial, y los mscu-
los extrnsecos, por su parte, determinan por su ac-
cin la posicin longitudinal de la laringe y las di-
mensiones y tamao del tracto vocal. Si se entiende
por cualidad de voz la percepcin de la complejidad
fsica del tono larngeo modificado por las cavidades
de resonancia (Aronson, 1985), podemos, pues, afir-
mar que la accin de los msculos larngeos, tanto
intrnsecos como extrnsecos, es el principal deter-
105
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 23/10/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
ORIGINALES
minante de la cualidad de la voz. Por ello, pensamos
que la accin teraputica en las llamadas disfonas
hiperfuncionales ha de ir dirigida a modificar y nor-
malizar la funcin muscular larngea.
Cmo modificar externamente la funcin muscu-
lar larngea en los casos de hiperfuncin? La res-
puesta a esta pregunta requiere recordar algunas con-
sideraciones.
Sabemos que la produccin de la voz obedece a
leyes propias de la fsica (teora aerodinmica mioe-
lstica. Van der Berg, 1958). En funcin de esta teo-
ra, hoy casi universalmente aceptada, la voz se pro-
duce por la interaccin entre las fuerzas aerodinmi-
cas-aerostticas que desplazan las cuerdas vocales
de su posicin de aduccin tras vencer la resistencia
de la vlvula glotal y las fuerzas mioelsticas del te-
jido muscular que actan haciendo volver las cuer-
das a su posicin de aduccin (Lieberman y cols.,
1968).
En pacientes con ndulos vocales y otros desr-
denes hiperfuncionales, la vlvula larngea ya no
opone resistencia adecuada al flujo del aire, y prue-
ba de ello es la existencia de muy cortos perodos de
fonacin (Gould, 1975; Hirano y cols., 1980; Eckel
y Boone, 1981), lo que produce que una supuesta
capacidad respiratoria suficiente suponga un insufi-
ciente apoyo para la fonacin. Por otro lado, y dado
que las mencionadas neoformaciones larngeas deri-
van de una irritacin y engrosamiento de las cuerdas
vocales, y, debido a que los cuerpos ms masivos
(gruesos) son menos elsticos, es de suponer que la
llamada hiperfuncin larngea afecta asimismo al
grado de tensin normal de los msculos de la la-
ringe.
Como consecuencia, cuando un paciente de estas
caractersticas quiere elevar la voz, dicho en tr-
minos populares, o incrementar la potencia de su
voz, slo consigue aumentar la constriccin y la ri-
gidez de sus msculos vocales, conduciendo al ya
clsico crculo vicioso de las disfonas. Si la pato-
loga se encuentra en sus momentos iniciales, el re-
sultado acstico-perceptual y, probablemente, fisio-
lgico, es el golpe de glotis o ataque duro de la fo-
nacin, caractersticos de la voz spera (harshness) y
consecuencia de una hiperaduccin y aperioricidad o
ausencia de la vibracin de las cuerdas vocales (Da-
106
niloff, 1980). Si la patologa ya est ms avanzada,
ni siquiera esto ya se consigue: la misma inflama-
cin y engrosamiento de las cuerdas vocales impiden
su normal contacto y se produce la tpica voz vela-
da (breathiness), de baja intensidad y un continuo
escape de aire durante la fonacin.
Podemos, entonces, hablar de dos etapas progresi-
vas en problemas de hiperfuncin vocal: En la pri-
mera etapa la voz sonara como tensa, forzada, spe-
ra, con un probable incremento de intensidad en los
armnicos superiores (Frokjaer-Jensen y Prytz,
1976), con posicin de laringe normalmente elevada,
detectable incluso manualmente (Aronson, 1985). La
segunda etapa vendr, probablemente, determinada
por una clara disminucin en la funcin larngea
normal: decremento de la movilidad y de las posibi-
lidades de tensin y estiramiento muscular: la voz a
su vez sonara como velada, de poca intensidad, y
con mucho escape de aire en la fonacin.
Generalmente, cuando un paciente solicita terapia
vocal, es cuando ya detecta prdida de potencia o
poder general de su voz. Es bastante excepcional o
consecuencia de una preparacin especial en tcni-
cas de habla o de canto, que una persona se someta
a un tratamiento de voz simplemente porque la fuer-
za al hablar, aunque el producto el habla sea
perfectamente normal y audible. Esta situacin pue-
de justificar, al menos parcialmente, todas las pol-
micas ya descritas en torno a la terapia vocal en ca-
sos de disfonas funcionales o profesionales: a qu
punto de la escala de gravedad o a qu tipo de pa-
cientes se refieren los distintos autores cuando de-
fienden o se inclinan por tal o cual tcnica terapu-
tica.
RESUMEN
En este trabajo se hace un comentario de las tcni-
cas y procedimientos ms frecuentemente utilizados
en terapia vocal, intentando contrastar los xitos rela-
tivos conseguidos en la misma con la escasez de in-
vestigacin sobre la eficacia de las tcnicas utiliza-
das. Se hace especial hincapi en la dificultad que
comporta la modificacin del parmetro cualidad de
voz debido a los obstculos de medida y operativi-
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 23/10/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
zacin de dicho parmetro. Se hace un breve comen-
tario de los enfoques sintomatolgicos y globalistas y
se describen los procedimientos ms usuales, pudin-
dolos encuadrar en la coordinacin de las distintas es-
tructuras que intervienen en la fonacin y en la re-
duccin de la hiperfuncin vocal principalmente. Es-
tos procedimientos se pueden unificar dentro de la
normalizacin de la funcin muscular larngea, fun-
damentalmente cuando se hace referencia a las disfo-
nas funcionales o profesionales. Bajo esta perspecti-
va, la terapia vocal se puede enmarcar dentro del cam-
po del tratamiento conductual, centrado en la ruptura
del crculo vicioso de la hiperfuncin vocal.
BIBLIOGRAFA
Anderson, V. A.: Training the speaking Voice. Ed. 3. Oxford
University Press. Nueva York, 1977.
Aronson, A. E.: Clinical Voice Disorders: An Interdiscipli-
nary Approach. Ed. 2. Thieme, Inc., Nueva York, 1985.
Boone, D. R.: The Voice and Voice Therapy. Prentice-Hall,
Inc. Englewood Cliffs, N. J., 1971.
Boone, D. R.: The Voice and Voice Therapy. Ed. 3. Prentice-
Hall, Inc. Englewood Cliffs, NJ, 1983.
Brackett, I. P.: Parameters of voice quality, en: L. E. Travis
(ed.): Handbook of Speech Pathology and Audiology. Ap-
peton-Century-Crofts. Nueva York, 1971.
Drewer, D. W.: Voice research: The next years. J. Voice.
1989, 3, 7-17.
Brodnitz, F. S.: Vocal Rehabilitation. American Academy of
Ophtalmology and Otolaryngology. Rochester, M. N.,
1965.
Cooper, M.: Modern techniques of vocal rehabilitation for
functional and organic dysphonias, en: L. E. Travis (ed.):
Handbook of Speech Pathology and Audiology. Appleton-
Century-Crofts. Nueva York, 1971.
Cooper, M.: Modern Techniques of Vocal Rehabilitation.
Charles C. Thomas. Springfield, I L., 1973.
Daniloff, R.; Schuckers, G., y Feth, L.: The Physiology of
Speech and Hearing. Prentice-Hall. Englewood Cliffs, N.
J., 1980.
Drudge, M. K. M., y Philips, B. J.: Shaping behavior in voi-
ce therapy. J. Speech Hear. Disord. 1976, 41, 398-411.
Eckel, F. C., y Boone, D. R.: The s/z ratio as an indicator of
laringeal pathology. J. Speech Hear. Disord. 1981, 46,
147-149.
Eisenson, J, y Ogilvie, M.: Speech Correction in the Schools.
Ed. 4. MacMillan Publishing Co. Nueva York, 1977.
Fairbanks, G.: Voice and Articulation Drillbook. Harper and
Row. Nueva York, 1960.
Fisher, H. B., y Logemann, J.: Objetive evaluation of therapy
for vocal nodules: A case report. J. Speech Hear. Disord,
1970, 35, 277-285.
Froekjer-Jensen, B., y Prytz, S.: Registration of voice quality.
Tech. Rev. 1976, n.o 3.
Froeschels, E.: Hygiene of the voice. Arch. Otolaryngol.
1943, 37, 122-130.
Gould, W. J.: Quantitative assessment of voice function in
microlaryngology. Folia Phoniatr. 1975. 27, 190-200.
Gould, D. G.: Letters to the editor. Lang. Speech Hear. Serv.
Sch., 1979, 10, 267.
Greene, M. C. L.: The Voice and its Disorders. J. B. Lippin-
cott. Filadelfia, 1964.
Hammarberg, B.; Fritzell, B.; Gauffin, J.; Sundberg, J., y We-
din, L.: Perceptual and acoustic correlates of abnormal voi-
ce qualities. Acta Otolaryngol. 1980, 90, 441-451.
Hirano, M.; Gould, W. J.; Lambiase, A., y Kakita, Y.: Move-
ments of selected points on a vocal fold during vibration.
Folia Phoniatr. 1980. 32, 39-50.
Hufnagle, J., y Hufnagle, K.: An investigation of the rela-
tionship between speaking fundamental frequency and
vocal quality improvement. J. Commun. Disord. 1984,
17, 95-100.
Johnson, T. S.: Vocal Abuse Reduction Program. College-Hill
Press. San Diego, 1985.
Johnson, T. S., y Child, D. R.: Voice disorders the child, en:
M. Lass, L. V. McReynolds, J. L. Nothern y D. E. Yoder
(eds.): Handbook of Speech-Language Pathology and Au-
diology. B. C. Decker Inc. Filadelfia, 1888.
Knzel, H. J.: First applications of a biofeedback device for
the therapy of velopharyngeal incompetence. Folia Pho-
niatr. 1982, 34, 92-100.
Laguaite, J., y Waldrop, W. F.: Acoustic analysis of funda-
mental frequency of voices before and after therapy. Fo-
lia Phoniatr. 1964, 16, 183-192.
Lieberman, P.; Knudson, R., y Mead, J.: Determination of the
rate of change of fundamental frequency with respect to
subglotal air pressure during sustained phonation. J.
Acoust. Soc. Am. 1969, 45, 1537-1543.
Lyndes, K. O.: Application of Biofeedback to Functional Dys-
phonia. Biofeedback Research Society, 6th Annual Mee-
ting, Monterey, 1975.
Michel, J. F., y Wendahl, R.: Correlates in voice production,
en: L. E. Travis (ed.): Handbook of Speech Pathology
and Audiology. Appleton-Century-Crofts. Nueva York,
1971.
Moore, G. P.: Disorders organically based, en: L. E. Travis
(ed.): Handbook of Speech Pathology and Audiology. Ap-
pleton-Century-Crofts. Nueva York, 1971 (a).
107
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 23/10/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
ORIGINALES
Moore, G. P.: Foundations of Speech Pathology Series: Or-
ganic Voice Disorders. Prentice-Hall. Englewood Cliffs,
N. J., 1971 (b).
Moore, G. P.: Have the major issues in voice disorders been
answered by research in speech science? A 50 years re-
trospective. J. Speech Hear. Disord. 1977, 42, 152-160.
Moore, G. P.; Hicks, D. M., y Abbott, T. B.: Defects of
speech and language, en: J. J. Ballenger (ed.): Diseases of the
Nose, Throat, Ear and Neck. 13 ed. Lea y Febiger. Fila-
delfia, 1985.
Moore, G. P. y Thompson, C. L.: Comments on the physio-
logy of hoarseness. Arch. Otolaryngol. 1965, 81, 97-102.
Perkins, W. H.: Vocal function: Assessment and therapy, en:
L. E. Travis (ed.): Handbook of Speech Pathology and Au-
diology. 505-534. Prentice-Hall, Inc., Englewood Cliffs, N.
J., 1971 (a).
Perkins, W. H.: Speech Pathology and Applied Behavioral
Science. Ed. 2. Mosby, Co. San Luis, M. O., 1971 (b).
Prosek, R. A.; Montgomer, A. A.; Walden, B. E., y Schwartz,
D. M.: EMG biofeedback in the treatment of hyperfunctio-
nal voice disorders. J. Speech Hear. Disord. 1978, 48, 282-
294.
Reed, Ch. G.: Voice therapy: A need for research. J. Speech
Hear. Disord. 1980, 45, 143-156.
Stemple, J. C.; Weiler, E.; Whitehead, W., y Komray, R.:
Electromyographic biofeedback training with patients
exhibing a hyperfunctional voice disorder. Laryngoscope.
1980, 90, 471-476.
108
Sturlaugson, W. R.: Biofeedback and psychogenic voice di-
sorders. A general review and case study. ASHA. Conven-
tion presentation, 1975.
Van den Berg, J. W.: Myoelastic-Aerodynamic theory of voi-
ce production. J. Speech Hear. Res. 1958, 1, 227-244.
Van Riper, C., e Irwing, I. V.: Voice and Articulation. Prenti-
ce-Hall, Inc., Englewood Cliffs, N. J., 1958.
Von Leden, H.; Moore, G. P., y Timcke, R.: Laryngeal vibra-
tions: Measurements of the glottic wave. Part III: The pat-
hologic Larynx. Arch. Otolaryngol. 1960, 71, 16-35.
Wechsler, E., y Robinson, M.: A laryngogrophic study of voi-
ce disorders. Br. J. Disord. Commun. 1977, 12, 9-22.
Wedin, S.; Leanderson, R., y Wedin, L.: Evaluation of voice
training. Spectral analysis compared with listeners judge-
ments. Folia Phoniatr. 1978, 30, 103-112.
Wedin, S., y Ogren, J. E.; Analysis of the fundamental fre-
quency of the human voice and its frequency distribution
before and after training program. Folia Phoniatr. 1982,
34, 143-149.
West, R. W., y Ansberry, M.: The Rehabilitation of Speech.
Ed. 4. Harper & Row. Nueva York, 1968.
Wilson, D. K.: Voice Problems of Children. Ed. 3. Williams
& Wilkins. Baltimore, 1987.
Recibido: enero de 1990.