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Indicadores de infeccin nosocomial
M. Palomara, J. Vaqueb, F. lvarez Lermac, V. Pastord, P. Olaecheae y J. Fernndez-Crehuetf
a
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitari Vall dHebron. Universitat Autnoma de Barcelona. Barcelona.
b
Servicio de Medicina Preventiva y Epidemiologa. Hospital Universitari Vall dHebron. Universitat Autnoma
de Barcelona. Barcelona.
c
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario del Mar. Universidad Autnoma de Barcelona. Barcelona.
d
Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid. Espaa.
f
Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Clnico Universitario Virgen de la Victoria. Universidad de Mlaga. Espaa.
e
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital de Galdakao. Bilbao.
Los indicadores de infeccin nosocomial (IN) son una expresin de la
calidad asistencial as como de la seguridad de los pacientes durante
su estancia en el hospital. La cuantificacin de los indicadores de in-
feccin se realiza mediante la aplicacin de sistemas y/o programas
de vigilancia. Los sistemas actuales de vigilancia de IN se basan tan-
to en estudios de prevalencia como de incidencia. En Espaa se reali-
za desde el ao 1990 el estudio de prevalencia EPINE, promovido
por la Sociedad Espaola de Medicina Preventiva, Salud Pblica e
Higiene, que ha desarrollado 25 indicadores relacionados con IN en
el conjunto de pacientes hospitalizados. Asimismo, desde el ao
1994, se realiza el estudio de incidencia ENVIN-HELICS promovido
por el Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad
Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades Coronarias que ha
desarrollado 9 indicadores relacionados con infeccin adquirida en
unidades de cuidados intensivos (UCI) en pacientes crticos. La parti-
cipacin en ambos sistemas de vigilancia es voluntaria y ha crecido
de forma progresiva ao tras ao. Los dos sistemas de vigilancia ofre-
cen resultados de diferentes realidades en el entorno de la IN son
complementarios entre si y han contribuido a crear una formacin y
una sensibilizacin del personal sanitario ante la IN y la seguridad del
paciente. Este artculo muestra los indicadores correspondientes al
ao 2007 obtenidos por ambos programas, as como los estndares
de referencia.
Palabras clave: Infeccin nosocomial. Indicadores de infeccin
nosocomial. Sistemas de vigilancia. EPINE. ENVIN-HELICS.
Nosocomial infection indicators
Nosocomial infection indicators are a reflection of healthcare quality
and patient safety in hospitals. Infection indicators are calculated
using surveillance programs and/or systems. Current nosocomial in-
fection surveillance systems are based on both prevalence and inci-
dence studies. Since 1990 the EPINE prevalence study, promoted by
the Spanish Society for Preventive Medicine, Public Health and Hy-
giene, has developed 25 nosocomial infection indicators in hospital
patients in Spain. And since 1994 the ENVIN-HELICS incidence
study, promoted by the Infectious Diseases Working Group of the
Spanish Society for Intensive and Critical Care Medicine and Coronary
Units, has developed nine ICU-acquired infection indicators in critical
patients. Participation in both surveillance systems is voluntary and
has gradually increased over the years. These two control systems pre-
sent the results of two different situations in the area of nosocomial
infection and each complements the other; in addition, they have hel-
ped to train health professionals and to raise their awareness of noso-
comial infection and patient safety. This article presents the indica-
tors obtained in 2007 through both surveillance programs as well as
their standards of reference.
Key words: Nosocomial infection. Nosocomial infection indicators.
Control systems. EPINE. ENVIN-HELICS.
Con el soporte de FIS PI020516 PIO20765 y PI079055.
Correspondencia: Dra. M. Palomar.
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitari Vall dHebron.
P. Vall dHebron, 119-129. 08035 Barcelona. Espaa.
Correo electrnico: mpalomar@vhebron.net
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La infeccin nosocomial (IN) es, tanto por su frecuencia
como por su impacto, uno de los efectos adversos (EA) de
mayor importancia, tal como muestran los sistemas de noti-
ficacin nacionales o de otros pases1,2. Conocer su magni-
tud es el primer requisito para disminuir su presencia en
nuestros hospitales.
Los sistemas actuales de vigilancia de IN se basan tanto en
estudios de prevalencia como de incidencia. Desde los aos
ochenta, los estudios de prevalencia han sido los instru-
mentos ms usados para la vigilancia epidemiolgica de las
IN, y su utilidad y eficacia siguen siendo plenamente vigen-
tes3. Los estudios de prevalencia son de fcil realizacin y
no exigen elevados requerimientos de personal ni medios
especiales. La informacin que proporcionan es de carcter
puntual, pues describen una situacin que podra variar al
poco tiempo, adems, captan con dificultad los fenmenos
de baja incidencia y en ellos existe una sobrerrepresenta-
cin de los pacientes de larga estancia. Su puntualidad
temporal se puede obviar mediante la realizacin repetida o
seriada de estudios. Por otro lado, la inclusin de una eleva-
da cantidad de pacientes permite obtener estimaciones vli-
das sobre fenmenos poco frecuentes. Adems, como en
los hospitales de agudos la estancia hospitalaria media es
reducida, la citada sobrerrepresentacin de los pacientes de
larga estancia tiene un efecto moderado.
Los estudios de incidencia son considerablemente ms cos-
tosos tanto en tiempo como esfuerzo, pero el hecho de que
permitan apreciar con mayor evidencia la fuerza etiolgica
de los fenmenos los convierte en los ms usados para de-
tectar la presencia de infecciones en unidades de riesgo y
valorar su asociacin con la prctica de intervenciones asis-
tenciales. Los estudios americanos Study on the Efficacy of
Nosocomial Infection Control Project (SENIC)4,5 y National
Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS)6 fueron
pioneros en su utilizacin, centrados en la evaluacin de las
IN ms frecuentes y con mayores costes. Dado que en las
Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) se diagnostican en-
tre la cuarta y quinta parte de todas las IN, en especial las
que tienen mayor morbimortalidad asociada, como son las
neumonas y las bacteriemias y que las infecciones quirrgi-
cas son las ms costosas, los estudios americanos de inci-
dencia se han centrado en ellas y su monitorizacin conti-
nua ha generado una serie de indicadores que fueron
referencia para todos los programas de vigilancia y control
posteriores en este campo.
En Espaa, desde 1990 se realiza anualmente el estudio de
prevalencia EPINE, promovido por la Sociedad Espaola de
Medicina Preventiva, Salud Pblica e Higiene7-9, que a lo
largo de los aos ha mantenido una amplia participacin de
los hospitales y una extensa cobertura territorial. Asimismo,
desde 1994, se desarrolla el estudio de incidencia ENVIN-
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UCI, promovido por el Grupo de Trabajo de Enfermedades
Infecciosas (GTEI) de la Sociedad Espaola de Medicina In-
tensiva, Crtica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), que ob-
tiene y analiza las infecciones relacionadas con el uso de
dispositivos que se desarrollan durante la estancia en los
servicios de medicina intensiva o UCI, as como el uso de
antimicrobianos, tanto el tipo, como las indicaciones, dura-
cin o idoneidad de stos10-11. En el ao 2005 se introduje-
ron cambios en la metodologa de este estudio, en especial
respecto a la definicin de las tasas y la inclusin de algu-
nos factores de riesgo, para que fuera compatible con el
proyecto europeo de vigilancia de infecciones (HELICS)12-13.
Ambos estudios han aportado un notable conocimiento del
problema de las IN en los hospitales espaoles, y sus resul-
tados son de referencia en la materia. Tambin ha sido rele-
vante su contribucin a la formacin y sensibilizacin del
personal sanitario sobre el problema. Un aspecto relaciona-
do con la gestin de los servicios, al que los programas EPI-
NE y ENVIN pueden contribuir significativamente, es la ob-
tencin peridica de indicadores de calidad de la asistencia,
para que la institucin responsable o el hospital puedan va-
lorar la situacin y objetivar puntos mejorables.
El propsito del presente trabajo es dar a conocer los siste-
mas de indicadores que los dos programas producen y di-
seminan de forma regular. Debido a que los objetivos, los
fundamentos y las caractersticas de ambos sistemas son
muy diferentes, sus bases metodolgicas se presentan de
forma separada.
Indicadores del estudio EPINE
El EPINE se halla enfocado a una valoracin general del
hospital, no a unidades concretas ni a intervenciones espe-
cficas; sin embargo, por su exhaustividad, al examinar a to-
dos los ingresados, y por el nmero elevado de datos que se
recogen sistemticamente, permite efectuar una profunda
evaluacin de los servicios, las intervenciones y los factores
de exposicin asociados. Por otro lado, la secuencia y regu-
laridad de los estudios desarrollados permiten apreciar as-
pectos evolutivos de las infecciones que son de gran inters
para el sistema de salud y los hospitales. Con este objetivo,
a partir de los datos del estudio y tomando como modelo los
indicadores del National Healthcare Quality Report (NHQR)
americano del ao 200414, se seleccionaron 25 indicadores
de calidad que desde el ao 2005 se han obtenido anual-
mente para el conjunto de los hospitales participantes, para
cada Comunidad Autnoma y para cada uno de los hospita-
les. Despus de 2 aos de ensayo y valoracin de la utilidad
y aceptacin de los indicadores, en el presente trabajo se
presentan los correspondientes al estudio de prevalencia
del ao 2007, en el que participaron 256 hospitales.
Material y mtodo
El estudio EPINE es un corte de prevalencia anual que se realiza en hospita-
les de enfermos agudos. Se desarrolla durante la quincena central del mes
de mayo, segn un protocolo comn. Para diagnosticar las infecciones se uti-
lizan las definiciones del SENIC-CDC. En la encuesta u hoja de datos de cada
paciente se recogen: edad, sexo, factores de riesgo intrnseco y extrnseco,
intervenciones quirrgicas practicadas en el presente ingreso, las infecciones
en activo, los resultados microbiolgicos y los antibiticos prescritos. Esta in-
formacin es recogida por los miembros del equipo de control de las infec-
ciones de cada centro, que recorren las unidades de hospitalizacin y exami-
nan a todos los pacientes ingresados. La metodologa detallada del estudio
fue publicada en trabajos previos7-9.
El NHQR, utilizado como gua para elaborar los presentes indicadores, es un
informe anual que tiene el propsito de presentar el estado de la calidad asis-
tencial en los EE. UU. Sus indicadores proceden de mltiples sistemas de vi-
gilancia y recogida de datos. En el informe de 2004 se exponen los valores
de 179 indicadores14. Todos los indicadores se refieren a aspectos suscepti-
bles de ser mejorados mediante la introduccin de cambios en los servicios.
PALOMAR M ET AL. INDICADORES DE INFECCIN NOSOCOMIAL
Segn el informe, por calidad de los servicios sanitarios se entiende hacer
las cosas bien, en el momento oportuno, de manera correcta y para las per-
sonas adecuadas. Y en este sentido, distribuye los 179 indicadores en cua-
tro grupos: Efectividad de los servicios, Seguridad de los pacientes,
Oportunidad de la asistencia y Enfoque en el paciente. El apartado sobre
Seguridad de los pacientes consta de 42 indicadores sobre complicaciones
de la asistencia, de los cuales 13 se refieren a IN y proceden de 3 sistemas
de vigilancia: el NNIS15 con 5 indicadores, el Healthcare Cost and Utilization
Project, Nationwide Inpatient Sample (HCUP NIS)16 con 2 indicadores, y el
Medicare Patient Safety Monitoring System (MPSMS)17, con 6.
El conjunto de indicadores del EPINE es el resultado de reunir una serie de
indicadores: a) indicadores anuales del EPINE: son 8, proceden del informe
anual del estudio, es decir, son indicadores incluidos en los informes produ-
cidos peridicamente. El indicador del NHQR sobre lceras de decbito, ori-
ginario del HCUP NIS, ha venido formando parte de los resultados que pro-
porciona el EPINE desde 1990, y por ello se considera un indicador clsico
del estudio; b) nuevos indicadores del EPINE: son 6, son nuevos indicadores
no incluidos en los informes habituales del EPINE, si bien pueden haber sido
usados y comentados en el grupo de anlisis de datos del estudio y por algn
hospital; c) nuevos indicadores inspirados en el NNNIS, MPSMS y HCUP
NIS: son 11, de los que 4 proceden NNIS, 6 del MPSMS, y uno del HCUP
NIS. El indicador sobre infeccin quirrgica en intervenciones con categoras
0 o 1 del NNIS responde a un clculo propio del presente sistema y obvia-
mente no se halla incluido en el informe NHRQ.
Los indicadores se han clasificado en 3 grupos. El primero, denominado In-
dicadores de IN, es el ms numeroso; consta de 3 indicadores generales y
15 especficos. El segundo, sobre Intervenciones asistenciales, incluye 4
indicadores. El tercero, denominado De proclividad a la infeccin por facto-
res del husped, consta de 3 indicadores.
Cada indicador tiene 3 componentes: una denominacin, un valor de resulta-
do y un estndar o valor de referencia. Del anlisis de la base de datos del
ao o perodo en estudio se ha obtenido para cada indicador el valor puntual
de resultado y su intervalo de confianza (IC) del 95%. Tambin para cada in-
dicador se ha obtenido como estndar de referencia un valor puntual a no
exceder, a excepcin de los indicadores, los nmeros 16 y 20, sobre diag-
nsticos etiolgicos y uso de sondajes urinarios cerrados, respectivamente,
en que el valor obtenido debera ser igual o superior. Al no existir un estndar
de uso habitual para todos estos indicadores, se ha optado por obtener la
media de los ltimos aos para as poder observar si es superada o no por
una medicin subsiguiente, por lo tanto, los valores de referencia se han ob-
tenido a partir del propio estudio EPINE y permiten considerar la evolucin
de los resultados el estudio. Para todos los indicadores, menos el nmero 17,
el valor estndar es la media aritmtica de la respectiva variable en la base
de datos de los aos 2003-2006. Las medias se han calculado para la base
datos acumulativa de los aos citados. Para el caso nico del indicador n-
mero 17 sobre Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM), es la
media aritmtica de la respectiva variable en la base de datos de 1995-1999
del EPINE. La endemia de SARM experiment una notable intensificacin a
partir de 2000, por ello se ha considerado que como valor de referencia de-
ba usarse la cifra de la situacin previa.
El concepto y el mtodo de clculo de los 25 indicadores son los siguientes:
1. Prevalencia de pacientes con IN. Concepto: prevalencia de pacientes con
IN en el conjunto de pacientes estudiados, es el porcentaje de pacientes que
en el momento del estudio presentaban una o ms IN. Clculo: (total de pa-
cientes con IN / total de pacientes) 100.
2. Porcentaje de centros por encima de la prevalencia media de los hospita-
les. Concepto: proporcin de hospitales por encima de la prevalencia media
de los hospitales (de pacientes con IN) o media aritmtica de la prevalencia
de todos los hospitales; es diferente de la prevalencia global del conjunto de
pacientes (indicador 1). Clculo: (hospitales con prevalencia de pacientes con
IN > prevalencia media del ao / total de hospitales participantes) 100.
3. Porcentaje de hospitales con una prevalencia de pacientes con IN superior
al 10%. Concepto: proporcin de hospitales por encima del 10% de preva-
lencia de pacientes con IN. Clculo: (hospitales con prevalencia de pacientes
con IN > 10% / total de hospitales participantes) 100.
4. Infeccin urinaria postoperatoria. Concepto: prevalencia de infeccin uri-
naria de adquisicin hospitalaria en el conjunto de pacientes con interven-
cin quirrgica declarada en el presente ingreso. Clculo: (pacientes con in-
feccin urinaria posquirrgica / pacientes con intervencin quirrgica)
100.
5. Infeccin urinaria asociada a sondaje urinario en UCI. Concepto: prevalen-
cia de infeccin urinaria de adquisicin hospitalaria entre todos los pacientes
ingresados en UCI sometidos a sondaje urinario en el momento de la encues-
ta. Clculo: (pacientes ingresados en UCI con infeccin urinaria nosocomial y
sondaje urinario abierto o cerrado/pacientes ingresados en UCI con sondaje
urinario abierto o cerrado) 100.
6. Neumona postoperatoria. Concepto: prevalencia de neumona de adquisi-
cin hospitalaria entre todos los pacientes que han sido operados (intervencin
quirrgica declarada en el presente ingreso). Clculo: (pacientes con neumona
nosocomial posquirrgica/pacientes con intervencin quirrgica) 100.
7. Neumona asociada a ventilacin mecnica. Concepto: prevalencia de
neumona de adquisicin hospitalaria entre todos los pacientes sometidos a
ventilacin mecnica. Clculo: (pacientes con neumona nosocomial y venti-
lacin mecnica/pacientes con ventilacin mecnica) 100.
8. Neumona asociada a ventilacin en pacientes de UCI. Concepto: preva-
lencia de neumona de adquisicin hospitalaria entre todos los pacientes in-
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PALOMAR M ET AL. INDICADORES DE INFECCIN NOSOCOMIAL
gresados en UCI sometidos a ventilacin mecnica. Clculo: (pacientes in-
gresados en UCI con neumona nosocomial y ventilacin mecnica / pacien-
tes ingresados en UCI con ventilacin mecnica) 100.
9. Bacteriemia. Concepto: prevalencia de bacteriemia nosocomial de cual-
quier tipo en el conjunto de pacientes estudiados. Clculo: (pacientes con
bacteriemia nosocomial primaria, asociada a catter, o secundaria / total de
pacientes) 100.
10. Bacteriemia asociada a catter central. Concepto: prevalencia de bacte-
riemia asociada a catter entre todos los pacientes sometidos a cateterismo
central. Clculo: (pacientes con bacteriemia asociada a catter [cdigo espe-
cfico 32 del protocolo EPINE] y catter central [de insercin central o perif-
rica] / pacientes con catter central [de insercin central o perifrica])
100.
11. Bacteriemia asociada a catter central en pacientes de UCI. Concepto:
prevalencia de bacteriemia asociada a catter entre todos los pacientes in-
gresados en UCI sometidos a catter central. Clculo: (pacientes ingresados
en UCI con bacteriemia asociada a catter [cdigo especfico 32] y catter
central [de insercin central o perifrica] / pacientes ingresados en UCI con
catter central [de insercin central o perifrica]) 100.
12. Bacteriemia postoperatoria en ciruga electiva. Concepto: prevalencia de
bacteriemia de cualquier tipo entre todos los pacientes que han sido opera-
dos en el presente ingreso. Clculo: (pacientes con bacteriemia de cualquier
tipo e intervencin quirrgica / pacientes con intervencin quirrgica) 100.
13. Infecciones del lugar de la cateterizacin asociadas a catter central.
Concepto: porcentaje de infecciones del lugar de la cateterizacin entre los
pacientes sometidos a catter central. Clculo: (pacientes con flebitis y cat-
ter central [slo de insercin central])/pacientes con catter central [slo de
insercin central]) 100.
14. Infeccin quirrgica en ciruga limpia. Concepto: porcentaje de pacientes
con infeccin quirrgica nosocomial sobre el total de pacientes con interven-
cin de ciruga limpia. Clculo: (pacientes con infeccin quirrgica en ciruga
limpia / pacientes operados de ciruga limpia) 100.
15. Infeccin quirrgica ajustada segn NNIS. Concepto: porcentaje de pa-
cientes con infeccin quirgica entre todos los pacientes operados con cate-
goras NNIS 0 o 1. Clculo: (pacientes con IN posquirrgica con grados NNIS
0 o 1/pacientes con intervencin quirrgica y categoras NNIS 0 o 1) 100.
16. Infecciones nosocomiales con diagnstico etiolgico. Concepto: porcenta-
je de infecciones de adquisicin hospitalaria en que se ha determinado el
agente etiolgico, es decir se ha efectuado el diagnstico etiolgico. Clculo:
(total de IN con diagnstico etiolgico/total de IN) 100.
17. SARM. Concepto: porcentaje de infecciones de adquisicin hospitalaria
producidas por SARM entre las IN producidas por Staphilococcus aureus.
Clculo: (total de IN por SARM / total de IN por S. aureus) 100.
18. Pacientes con antimicrobianos. Concepto: prevalencia de pacientes con
tratamiento antibitico por infeccin comunitaria, nosocomial u otra condi-
cin, en el conjunto de pacientes estudiados. Es el porcentaje de pacientes
que tienen alguna prescripcin antibitica. Clculo: (pacientes con antimicro-
bianos / total de pacientes) 100.
19. Pacientes con sondaje urinario. Concepto: porcentaje de pacientes con
sondaje urinario (uretra) abierto o cerrado sobre el total de pacientes con in-
formacin sobre la materia. Clculo: (pacientes con sondaje urinario abierto o
cerrado / pacientes) 100.
20. Uso del sondaje urinario cerrado. Concepto: porcentaje de pacientes con
sondaje urinario cerrado sobre el total de pacientes con sondaje urinario,
abierto o cerrado. Clculo: (pacientes con sondaje urinario cerrado / pacien-
tes con sondaje urinario) 100.
21. Intervenciones asistenciales. Concepto: se consideran intervenciones
asistenciales la presencia de cualquiera de las siguientes, incluidas en el pro-
tocolo del estudio EPINE: sondaje urinario abierto, sondaje urinario cerrado,
lnea perifrica, catter central, catter central de insercin perifrica, nutri-
cin parenteral, traqueostoma, ventilacin mecnica, sedacin farmacolgi-
ca, sonda nasogstrica, inmunosupresin, catter umbilical (en pacientes pe-
ditricos). Es el porcentaje de pacientes con alguna intervencin sobre el
total de pacientes con informacin sobre la variable. No se incluye interven-
cin quirrgica. Clculo: (pacientes con alguna intervencin asistencial / pa-
cientes) 100.
22. Estancia preoperatoria igual o superior a 3 das en ciruga electiva. Con-
cepto: porcentaje de pacientes con estancia preoperatoria igual o superior a
3 das entre todos los pacientes con ciruga electiva. Clculo: (pacientes con
intervencin quirrgica electiva y estancia preoperatoria 3 das / pacientes
con intervencin quirrgica electiva) 100. En los pacientes operados el
mismo da del ingreso se considera estancia cero.
23. lcera de decbito. Concepto: prevalencia o porcentaje de pacientes con
lcera de decbito en el conjunto estudiado. Comprende todas las lceras
presentes, es decir, las existentes al ingreso ms las adquiridas, o incidentes,
en la presente hospitalizacin. Clculo: (pacientes con lcera de decbito/to-
tal de pacientes) 100.
24. Pacientes de 65 y ms aos. Concepto: porcentaje de pacientes de edad
igual o superior a 65 aos en el conjunto de pacientes estudiados. Clculo:
(pacientes de 65 aos o mayores / total de pacientes) 100.
25. Comorbilidad-factores del husped. Concepto: la existencia en los pa-
cientes de factores del husped, intrnsecos, o comorbilidad, propicia la IN.
En el protocolo del estudio EPINE se consideran factores de riesgo intrnseco
de infeccin los siguientes: coma, insuficiencia renal, diabetes, neoplasia,
enfermedad pulmonar crnica, inmunodeficiencia, neutropenia, cirrosis he-
ptica, drogadiccin, obesidad, desnutricin. Llamamos comorbilidad al por-
centaje de pacientes con uno o ms factores intrnsecos sobre el total de pa-
50 Med Clin Monogr (Barc). 2008;131(Supl 3):48-55
cientes con informacin sobre la materia. Clculo: (pacientes con algn fac-
tor intrnseco / pacientes) 100.
Indicadores del estudio ENVIN-UCI
Las caractersticas de los pacientes crticos los hacen espe-
cialmente vulnerables al desarrollo de complicaciones infec-
ciosas. La mayora de las IN diagnosticadas en las UCI se
relacionan con la utilizacin de dispositivos externos que al-
teran las barreras defensivas naturales y facilitan la transmi-
sin cruzada de los agentes patgenos. Muchas de estas in-
fecciones estn producidas por microorganismos patgenos
multirresistentes, que forman parte del ecosistema de las
propias UCI o que son seleccionados en los pacientes por la
utilizacin de antibiticos de amplio espectro18-21. Ocasional-
mente, las infecciones se presentan en forma de brotes epi-
dmicos, cuyo origen se ha identificado en reservorios ina-
nimados (ventiladores mecnicos, nebulizadores, sistemas
de monitorizacin) o en portadores crnicos (trabajadores
sanitarios o enfermos colonizados) y son facilitadas median-
te la transmisin cruzada que se puede producir durante las
tcnicas bsicas de higiene y manipulacin de pacientes.
Consecuentemente, la utilizacin de antimicrobianos (ATM)
es superior en nmero y espectro a otras reas del hospital
y su uso tiene un impacto notable, tanto en la evolucin de
los pacientes como en la ecologa de la unidad, lo que justi-
fica que otro objetivo de la vigilancia sea optimizar los trata-
mientos empricos, adaptndolos a la sensibilidad de los
principales microorganismos causantes de las infecciones
controladas22-23.
En el ao 2005, la SEMICYUC propuso 120 indicadores de
calidad en el enfermo crtico, de los que 9 corresponden a
patologa infecciosa24. De ellos, 5 pueden monitorizarse me-
diante el estudio ENVIN y sus valores se obtuvieron a partir
de los datos correspondientes a los 5 aos previos. En 3 ca-
sos, estos indicadores corresponden a las infecciones ms
frecuentes en UCI, aquellas relacionadas con el uso de dis-
positivos que son en gran parte evitables. Otros 2 se refieren
a la utilizacin de ATM.
Las escasas referencias a marcadores de calidad en el
empleo de ATM son recientes y fueron validadas median-
te estudios de intervencin, cuyos objetivos eran otros di-
ferentes a evaluar la calidad del uso de los ATM. Recien-
temente el Grupo de Estudio Nacional de Vigilancia de
Infeccin Nosocomial (ENVIN) ha propuesto distintos
marcadores de calidad en la utilizacin de ATM y ha
identificado los valores de referencia en una amplia
muestra de pacientes ingresados en UCI en los aos
2005 y 200625. Los marcadores propuestos se basan en
el seguimiento de los pacientes ingresados en UCI, en los
das de utilizacin de los antimicrobianos y en la valora-
cin de su utilizacin, que se realiza por profesionales del
mbito de la medicina intensiva.
Material y mtodo
El sistema ENVIN-HELICS es un estudio de incidencia anual de 3 meses de
duracin, que se realiza en servicios de medicina intensiva. Se desarrolla de
abril a julio segn un protocolo comn. Se incluye de forma prospectiva a to-
dos los pacientes ingresados durante ms de 24 horas en las UCI participan-
tes. En todos los pacientes evaluados se recogen variables demogrficas, pa-
tologa de base, instrumentaciones realizadas (intubacin y ventilacin
mecnica, sondaje uretral, catteres venosos centrales y catteres arteriales),
estancia hospitalaria previa al ingreso en UCI, estancia en UCI y situacin cl-
nica en el momento del alta. Las tasas de las IN asociadas con instrumentali-
zacin se refieren a: las neumonas relacionadas con ventilacin mecnica
(N-VM), las infecciones urinarias relacionadas con sondaje uretral (IU-SU) y
las bacteriemias, tanto las primarias (BP) o relacionadas con catteres vascu-
lares (B-CV). Asimismo, es objetivo del estudio conocer las etiologas y la evo-
lucin de las resistencias de los microorganismos ms prevalentes. Los crite-
rios utilizados para definir estas infecciones son los publicados en el manual
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del proyecto ENVIN y son compatibles con el proyecto HELICS, al que apor-
tan la informacin recogida.
Los factores de riesgo de las infecciones estudiadas se han calculado de for-
ma global para todos los enfermos ingresados durante el perodo de vigilan-
cia, segn los criterios utilizados en el National Nosocomial Infections Survei-
llance (NNIS)6,15. Para ello se han contabilizado diariamente los pacientes
con VM, SU, catter arterial (CA) y catter venoso central, incluidos los cat-
teres de arteria pulmonar, nutricin parenteral, hemodilisis y los que incor-
poran reservorios. Se ha calculado para cada uno de ellos la ratio de utiliza-
cin, definida como el cociente entre el nmero de das de utilizacin de
cada tcnica invasiva y los das de riesgo (das de estancia). Para cada una
de las infecciones estudiadas (neumonas o IU o bacteriemias) se han esti-
mado la incidencia acumulada (IA) y la densidad de incidencia (DI). La IA se
calcula dividiendo el nmero de infecciones por el total de pacientes que
cumplan los criterios de inclusin y se expresa en porcentajes. La DI se cal-
cula dividiendo el nmero de infecciones por el total de estancias o por el to-
tal de das de exposicin al dispositivo de riesgo. Se expresa como el nmero
de infecciones por 1.000 das de estancias o 1.000 das de exposicin. El es-
tudio ENVIN incorpora el registro de todos los ATM utilizados en los pacien-
tes durante el perodo estudiado, detallando indicacin, confirmacin micro-
biolgica, duracin del tratamiento, cambio si lo hay y motivo de ste.
Adems de la versin completa, existe una versin simplificada que incluye
tan slo a los pacientes que presentan una o ms de las infecciones estudia-
das y de ellos se obtiene la informacin relacionada con la etiologa y los mar-
cadores de resistencia, emplendose como denominadores de las tasas de
infeccin los das de los factores de riesgo de cada infeccin, obtenidos de
forma global. El objetivo de la versin simplificada es la vigilancia continua
durante todo el ao. Ambos sistemas permiten conocer las tasas de las infec-
ciones relacionadas con dispositivos invasores, la etiologa de stas y los mar-
cadores de multirresistencia de los principales patgenos causantes de estas
infecciones. Esta informacin es recogida por intensivistas con especial inte-
rs y formacin en enfermedades infecciosas. La metodologa detallada del
estudio se public en trabajos previos18-21. Actualmente, la informacin se in-
troduce directamente en una base de datos centralizada que dispone de un
programa de anlisis que permite que cada UCI participante conozca sus
propios resultados. Este programa, en su ltima versin, es de uso libre y
gratuito para todos aquellos que decidan utilizarlo accediendo a la direccin
de Internet http://hws.vhebron.net/envin-helics/. Los valores que se citan
como de referencia corresponden a los estimados como recomendables por
la sociedad cientfica promotora del estudio.
Los indicadores estn agrupados en marcadores de infeccin, los 4 primeros
y de uso de antimicrobianos los otros 5. La definicin de los mismos es la si-
guiente:
1. Tasa de neumona relacionada con VM. Definida como nmero de episo-
dios de N-VM dividido por el nmero de das de exposicin a VM por 1.000.
La tasa recomendada debe ser < 18 episodios 1.000 das de VM.
2. Tasa de infecciones urinarias relacionadas con sondaje uretral. Definida
como nmero de episodios de IU-SU dividido por el nmero de das de expo-
sicin a SU por 1.000. La tasa recomendada debe ser < 6 episodios 1.000
das de VM.
3. Tasa de BP y/o relacionadas con catteres vasculares (BC). Definida como
nmero de episodios de BP + BC dividido por el nmero de das de exposi-
cin a CVC por 1.000. La tasa recomendada debe ser < 4 episodios 1.000
das de CVC. En los primeros aos del estudio, los das de exposicin se con-
tabilizaban incluyendo un da por cada uno de los CVC que portaba un pa-
ciente. Para armonizar el programa espaol con el europeo, se cambi el cl-
culo, incluyendo solo un da de dispositivo independientemente del nmero
de CVC que lleve cada paciente. Tambin inicialmente se calculaban las ta-
sas incluyendo como das de riesgo los das de CVC ms los das de CA, pero
actualmente se muestra separada la DI de BP + BC asociada a CVC.
4. Tasa de pacientes con infecciones por SARM. Definida como nmero de
pacientes con infeccin causada por SARM dividido por nmero de pacien-
tes ingresados 100. La tasa recomendada es de 0,4 pacientes infectados
por 100 ingresos.
5. Tasa de uso de ATM en UCI. Definida como nmero total de das de em-
pleo de ATM dividido por el nmero total de das de pacientes ingresados en
UCI (por 100): < 100. Esta tasa expresa el peso global de uso de antimicro-
bianos en la UCI, independientemente de los motivos de su prescripcin.
Dado que algunos pacientes utilizan varios antibiticos durante muchos das,
la tasa puede exceder al nmero total de pacientes-das.
6. Tasa de tratamientos dirigidos. Definida como el nmero de ATM utiliza-
dos de forma dirigida (conocimiento de los patgenos responsables de la in-
feccin) dividida por el nmero total de ATM utilizados en tratamiento (por
100): > 30.
7. Tasa de cambio de ATM por tratamiento inapropiado. Definida como el
nmero total de ATM modificados por no ser apropiados para los microorga-
nismos identificados en la infeccin dividido por el nmero total de ATM utili-
zados en tratamiento emprico (por 100): valor < 10.
8. Tasa de cambio de ATM por ajuste o desescalada teraputica. Definida
como el nmero de ATM que se sustituyen o cambian por otros de espectro
ms reducido, menor toxicidad o ms econmicos dividido por el nmero to-
tal de ATM utilizados en tratamiento emprico (por 100): > 20.
9. Tasas de utilizacin de DDS. Definida como el nmero total de prescripcio-
nes de ATM tpicos, farngeos o faringeogstricos dividido por el nmero de
pacientes con ms de 48 h de VM o por el nmero total de paciente-das de
VM de la UCI (por 100).
PALOMAR M ET AL. INDICADORES DE INFECCIN NOSOCOMIAL
Resultados
En el estudio de prevalencia del ao 2007 han participado
265 hospitales de todas las Comunidades Autnomas de
Espaa y recogido datos de 61.350 pacientes. La prevalen-
cia de infectados fue del 7,0%, y su IC del 95%, 6,8-7,2.
Los resultados de los indicadores se presentan en la tabla 1.
El estudio de incidencia de infeccin adquirida en UCI in-
cluy en el ao 2006 a 11.684 pacientes ingresados en 105
UCI pertenecientes a 97 hospitales y en 2007 a 12.453 pa-
cientes ingresados en 112 UCI. Los indicadores de infec-
cin en pacientes crticos, as como los valores de referen-
cia para cada uno de ellos se muestran en la tabla 2,
mientras que los de uso de ATM se incluyen en la tabla 3.
En los aos 2006 y 2007, 13.992 (57,9%) pacientes han
utilizado 31.488 ATM. En la tabla 4 se muestran los datos
agregados de las 112 UCI participantes en el ao 2007.
Discusin
La aplicacin de un sistema de vigilancia de IN incorpora
un valor aadido a la calidad asistencial de un hospital o de
un servicio, al margen de las tasas obtenidas. Sin embargo,
los indicadores pueden alertar de que se est en una situa-
cin que requiere alguna intervencin. No hay que olvidar
que el objetivo principal de la vigilancia es disminuir las ta-
sas de IN, mediante la introduccin de medidas destinadas
a prevenir su aparicin. En ltima instancia, los cambios ge-
nerados por estos datos deben tener impacto en la disminu-
cin de la mortalidad, las estancias hospitalarias o los cos-
tes del proceso, o bien en un incremento de la calidad de
vida. Algunas experiencias recientes, como la llevada a
cabo en el estado de Michigan26, han demostrado como
puede llegar a conseguirse la prctica desaparicin de algu-
na de estas infecciones, como la bacteriemia relacionada
con el uso de catteres vasculares.
La prevalencia de infectados observada en el ao 2007 (in-
dicador nmero 1) se halla por encima del valor estndar a
no sobrepasar (media de los aos 2003-2006) (tabla 1); la
diferencia es estadsticamente significativa pues el IC no in-
cluye el valor de referencia. Por ello, puede decirse que la
prevalencia global de 2007 no ha evolucionado favorable-
mente respecto a la de los aos anteriores, si bien la cifra
obtenida es aceptable en el contexto europeo, donde un va-
lor del 7% o inferior se considera la posicin recomendable
en los hospitales mdico-quirrgicos generales27-29. Por otro
lado, el porcentaje de hospitales por encima de la prevalen-
cia media est por debajo del estndar (indicador nmero
2), que indica una buena evolucin. En cambio, ha aumen-
tado la cifra de hospitales por encima del 10% de la preva-
lencia (indicador nmero 3). En resumen, los resultados
globales del ao 2007 indican que ha aumentado modera-
damente la prevalencia de infectados y que hay menos hos-
pitales con valores por encima de la media, si bien el grupo
de los que tienen una cifra de prevalencia por encima del
10% es superior al de los aos previos. Estos datos vienen a
indicar que la prevalencia global ha aumentado debido prin-
cipalmente a que ha crecido el nmero de hospitales con
cifras elevas; en cambio, el comportamiento general de los
centros ha sido favorable.
Los valores para los 10 indicadores de infeccin urinaria,
neumona, bacteriemias y del lugar del catter central, han
mostrado una evolucin dispar, con valores ms bien por
encima del estndar. Las infecciones urinarias postoperato-
rias (indicador nmero 4) han mostrado una ligera reduc-
cin, en cambio las asociadas a sondaje urinario en UCI
han aumentado moderadamente (nmero 5). El indicador
Med Clin Monogr (Barc). 2008;131(Supl 3):48-55 51
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PALOMAR M ET AL. INDICADORES DE INFECCIN NOSOCOMIAL

TABLA 1
Indicadores del estudio de prevalencia de las infecciones nosocomiales en Espaa (EPINE) del ao 2007
% (IC del 95%) Estndar (%)a
A. Indicadores de infeccin nosocomial
1. Prevalencia de pacientes con infeccin nosocomial 7,0 (6,8-7,2) 6,7
2. Hospitales por encima de la prevalencia hospitalaria media 45,5 (39,5-51,5) 46,6
3. Hospitales por encima del 10% de la prevalencia hospitalaria media 12,4 (8,5-16,4) 9,9
4. Infeccin urinaria postoperatoria 2,0 (1,8-2,2) 2,05
5. Infeccin urinaria asociada a sondaje urinario en UCI 5,2 (3,9-6,6) 4,4
6. Neumona postoperatoria 1,01 (0,86-1,16) 1,0
7. Neumona asociada a ventilacin mecnica 9,1 (7,6-10,7) 11,5
8. Neumona asociada a ventilacin en pacientes de UCI 9,1 (6,9-11,3) 13,1
9. Bacteriemia 1,31 (1,22-1,40) 1,2
10. Bacteriemia asociada a catter central 2,4 (2,0-2,8) 2,4
11. Bacteriemia asociada a catter central en pacientes de UCI 3,9 (2,7-5,0) 3,7
12. Bacteriemia postoperatoria en ciruga electiva 1,48 (1,27-1,69) 1,3
13. Infeccin del lugar asociada a catter central 0,46 (0,29-0,63) 0,5
14. Infeccin quirrgica en ciruga lmpia 3,3 (2,9-3,7) 2,7
15. Infeccin quirrgica en intervencin quirrgica de categoras NNIS 0 o 1 3,9 (3,6-4,2) 3,8
16. Infeccin nosocomial con diagnstico etiolgico 69,9 (68,6- 71,2) 66,3
17. SARMa 47,8 (43,3- 52,3) 43,3
18. Pacientes con antimicrobianosb 40,7 (40,3-41,1) 38,7
B. Indicadores de intervenciones asistenciales
19. Pacientes con sondaje urinario 17,4 (17,1-17,8) 16,6
20. Uso de sondaje urinario cerrado 77,3 (76,5-78,1) 74,9
21. Pacientes con una o ms intervenciones asistenciales 71,2 (70,8-71,5) 66,5
22. Estancia preoperatoria igual o superior a 3 das en ciruga electiva 29,5 (28,7-30,3) 31,2
C. Indicadores de proclividad a la infeccin por factores del husped
23. lcera de decbito 5,9 (5,7-6,1) 5,1
24. Pacientes de 65 y ms aos 51,3 (50,9-51,7) 50,3
25. Comorbilidad (uno o ms factores del husped) 56,0 (55,6-56,4) 53,6
IC: intervalo de confianza; SARM: Sthaphylococcus aureus resistente a meticilina.
a
Estndar EPINE: para todos los indicadores, a excepcin del indicador nmero 17 (SARM), el estndar es el valor medio de los aos 2003-2006; para el indicador nmero 17 es el valor
medio de los aos 1995-1999.
b
Pacientes con antimicrobianos: usados por infeccin comunitaria, nosocomial u otra indicacin.

de neumona postoperatoria ha mostrado un valor aproxi- de neumona asociada a ventilacin en pacientes en UCI,
mado a la media de los aos anteriores, mientras que los han evolucionado favorablemente (indicadores 6 y 7). De
otros dos indicadores sobre neumonas, el general sobre los indicadores sobre bacteriemias, tres han evolucionado
neumona asociada a ventilacin mcnica, y el particular desfavorablemente (nmeros 9, 11 y 12) y uno ha mostrado
un valor igual al de referencia (indicador nmero 10). El in-
dicador nmero 13 sobre infeccin del lugar del cateterismo
central fue ligeramente inferior al de referencia.
TABLA 2 En los dos indicadores sobre infecciones especficas postope-
Marcadores de infeccin y valores de referencia en UCI ratorias (nmeros 14 y 15), los resultados fueron desfavora-
bles, sin mostrar valores elevados. Es decir, el indicador sobre
2006 2007 Referencia
infeccin quirrgica en ciruga limpia (nmero 14) se halla un
N. N-VM/N. de das 14,66 14,52 < 18 poco por encima del estndar, as como el de infeccin qui-
de VM 3 1.000 rrgica, segn las categoras NNIS 0 o 1 (nmero 15).
N. IU/N. de das 5,11 4,69 <6 El indicador sobre IN con diagnstico etiolgico (nmero 16)
de SU 3 1.000 ha mostrado un notable aumento de los estudios con resul-
N. BP + BC/N. de das 5,05 4,65 <4 tado concluyente que sealan una buena situacin y una co-
de CVC 3 1.000 rrecta evolucin. No ha sido as en el indicador referido a
N. pacientes con infeccin 0,60 0,31 < 0,4 SARM (nmero 17) en que ha habido un claro aumento de
por SARM 3 100 ingresos la proporcin del agente resistente. Tampoco fue favorable la
evolucin del uso de antimicrobianos (nmero 18), que ha
BP+BC: bacteriemia primaria + bacteriemia relacionada con catter. IU: infeccin urina-
ria. N-VM: neumona asociada a ventilacin mecnica. SARM: Staphilococcus aureus re- alcanzado un nivel que podramos calificar de excesivo.
sistente a meticcilina. SU: sonda urinaria. De los valores de los indicadores sobre sondaje urinario (n-

TABLA 3
Marcadores de uso de antimicrobianos y valores de referencia en UCI
2006 2007 Valor de referencia

N. das de uso ATM/N. de das de estancia en UCI 100 109,0 114,0 < 100
N. de ATM dirigidos/N de ATM utilizados en tratamiento 3 100 24,3 23,1 > 30
N. de ATM inapropiados/N. total de ATM empricos 3 100 14,1 12,0 < 10
N. de ATM cambiados por ajuste/desescalada/N. total de ATM empricos 3 100 5,7 7,0 > 20
N. pacientes con DDS/N. de pacientes ventilados ms de 48 h 3 100 5,4 6,6 > 80
N. das de DDS/N. de das de ventilacin mecnica 3 100 6,8 7,1 > 50

ATM: antimicrobianos; UCI: unidades de cuidados intensivos.

52 Med Clin Monogr (Barc). 2008;131(Supl 3):48-55

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meros 19 y 20), el primero ha sobrepasado el estndar pre-
visto, pues ha aumentado el porcentaje de pacientes con
sondaje urinario, y el segundo, referente al uso de sondaje
urinario cerrado, ha crecido de forma significativa. La evolu-
cin aqu tambin fue dispar, pues si por un lado los hospi-
tales hacen ms uso del sondaje urinario, ste se utiliza se-
gn el modelo recomendado.
El intervencionismo asistencial est por encima de lo reco-
mendable (nmero 21) con un crecimiento elevado, como
seala de forma concordante el indicador nmero 19 sobre
sondaje urinario, si bien, por lo menos en un aspecto, el uso
de sondaje urinario cerrado, este incremento responde a un
patrn adecuado de calidad asistencial. La estancia preope-
ratoria (indicador nmero 22) ha evolucionado positivamen-
te, aunque en el momento actual casi un tercio de los pa-
cientes tienen una estancia superior a 3 das.
En los indicadores de proclividad a la infeccin (nmeros
23, 24 y 25), la evolucin ha sido desfavorable, tanto para
el referido a la lcera de decbito, como para los otros dos:
presencia de pacientes de edad avanzada, y la comorbili-
dad. El porcentaje de pacientes con comorbilidad ha au-
mentado claramente.
Respecto a los indicadores en los pacientes crticos, hay
que recordar que algunas tasas, especialmente la N-VM,
presentan variaciones importantes dependiendo de las po-
blaciones estudiadas (p. ej., los pacientes traumticos, que-
mados o los neuroquirrgicos tienen tasas ms elevadas).
Como en Espaa la mayora de las UCI son polivalentes, los
indicadores no se pueden comparar por tipo de unidad,
pero al disponerse de los datos agregados y su expresin en
percentiles (tabla 4), es posible ubicar las UCI segn sus
principales caractersticas como tipo de enfermedad de
base, uso de factores de riesgo o tasa especfica de infec-
cin.
Aunque la tasa de N-VM en estos dos ltimos aos es infe-
rior al estndar indicado, la cifra supera ampliamente a los
valores americanos de referencia26, que en los ltimos aos
han reducido diversas tasas de IN adquirida en UCI. En
cambio, cuando se ajustan por factores de riesgo, son com-
parables con las cifras europeas segn los resultados del
estudio HELICS30. Para encontrar explicaciones a lo elevado
de esta tasa en relacin a la del NNIS, es importante recor-
dar que el nmero de UCI americanas participantes en ese
estudio, representan alrededor del 5% de las existentes en
Estados Unidos, probablemente las mejores, mientras que
los datos de ENVIN-HELICS son mucho ms representati-
vos, pues corresponden al 40% de las UCI espaolas. Los
mtodos diagnsticos microbiolgicos empleados pueden
tener una importante influencia en las tasas. En nuestro
pas, aproximadamente la mitad de las N-VM se diagnosti-
can con cultivos cuantitativos, lo que se nos sita en el es-
tndar medio de los pases europeos. Las cifras de IU-SU y
BP + BC han mostrado una tendencia descendente en los 2
ltimos aos, inferior al estndar la primera y cercana a ste
la segunda. Al comparar las tasas por 100 pacientes con las
cifras obtenidas por el estudio EPINE de las 3 infecciones,
se observa que en pacientes crticos las cifras son clara-
mente superiores en ste; ello puede deberse tanto a que

TABLA 4
Datos agregados por unidades. ENVIN-2007
Datos agregados por unidades N. UCI Media DE P10 P25 P50 P75 P90
Edad media (aos) 112 62,01 5,39 53,59 57,69 61,31 64,63 66,93
Estancia media (das) 112 7,91 2,44 4,96 5,89 7,25 8,98 11,11
APACHE II medio 110 14,16 2,96 10,17 11,67 13,37 15,51 17,81
Defuncin
Defuncin (%) 112 10,90 5,85 4,82 6,25 9,93 14,29 18,95
No defuncin (%) 112 89,10 5,85 81,16 85,71 90,12 93,75 95,19
Enfermedad base (%)
Coronaria 112 26,80 18,02 0,83 10,77 29,91 38,63 50,00
Mdica 112 39,59 15,96 21,84 31,25 39,82 47,92 60,58
Traumatolgica 112 8,97 14,30 0,68 1,83 4,81 9,62 21,33
Ciruga programada 112 24,65 18,68 2,38 11,58 21,22 33,72 48,33
Ciruga (%)
Ciruga urgente 112 14,47 9,37 3,67 7,69 12,50 20,97 26,61
Sin ciruga urgente 112 85,53 9,37 73,44 79,52 87,63 92,68 96,50
Factores de riesgo
Das de VM/100 das de estancia 112 48,82 17,45 26,60 38,33 49,34 60,15 73,46
Das de SU/100 das de estancia 112 82,21 13,13 63,20 73,66 82,38 93,21 98,47
Das de CA/100 das de estancia 112 46,88 27,76 11,03 21,70 43,29 67,12 88,26
Das de CVC/100 das de estancia 112 78,79 15,60 58,74 67,63 80,43 93,14 98,72
Das de CA + CVC/100 das de estancia 112 125,67 37,90 76,23 100,24 122,20 152,82 183,33
Infecciones
Neumonas/100 pacientes 112 6,20 5,84 0 2,22 4,76 8,00 15,85
Infecciones urinarias/100 pacientes 112 3,09 3,36 0 0,89 2,34 4,35 7,69
BP + catter/100 pacientes 112 3,18 3,84 0 0,82 2,22 4,27 7,84
BS/100 pacientes 112 1,22 1,71 0 0 0,49 1,92 3,70
Infecciones (sin BS)/100 pacientes 112 12,47 9,92 2,38 6,09 9,52 15,84 27,46
Total infecciones/100 pacientes 112 13,70 10,53 2,46 7,22 11,11 17,33 29,81
Infecciones
Neumonas/1.000 das 112 7,31 6,24 0 2,86 6,32 9,31 16,42
Infecciones urinarias/1.000 das 112 3,55 3,08 0 1,24 3,18 5,37 7,68
BP + catter/1.000 das 112 3,64 3,56 0 1,33 2,84 4,94 9,09
BS/1.000 das 112 1,44 2,07 0 0 0,59 2,34 4,08
Infecciones (sin BS)/1.000 das 112 14,49 8,78 4,24 8,69 13,19 18,48 29,09
Total infecciones/1.000 das 112 15,94 9,32 5,12 10,20 14,71 20,29 31,77
Infecciones/das
Neumonas/1.000 das de VM 112 14,96 12,92 0 6,44 12,27 21,90 33,10
Infecciones urinarias/1.000 das de SU 112 4,46 4,21 0 1,08 3,73 6,24 10,78
BP + catter/1.000 das de catter 112 3,09 3,24 0 0,90 2,21 4,65 7,29
BP: bacteriemias primarias; BS: bacteriemias secundarias; CA: catter arterial; CVC: catter venoso central; DE: desviacin estndar; VM: ventilacin mecnica; SARM: Staphylococcus
aureus resistente a meticilina; SU: sonda urinaria.

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PALOMAR M ET AL. INDICADORES DE INFECCIN NOSOCOMIAL
las muestras de hospitales de ambos estudios son muy dife-
rentes, como a la sobrerrepresentacin de los pacientes con
estancia prolongada propia de los estudios de prevalencia,
que habitualmente poseen mayores tasas de infeccin. El
marcador de infeccin por SARM en la UCI ha pasado en
2007 a ser inferior al estndar, despus de una serie de
aos de ascenso continuo.
Si bien se han propuesto numerosas recomendaciones para
optimizar la utilizacin de ATM en pacientes crticos ingre-
sados en servicios de cuidados intensivos o UCI, no se han
definido y validado, hasta el presente, unos indicadores de
calidad en relacin con su empleo21,23,25. Ello se debe a la
variabilidad de situaciones clnicas que justifican su utiliza-
cin (profilaxis, tratamiento de infecciones comunitarias, IN
adquiridas fuera de la UCI e IN adquiridas en la propia
UCI). As mismo, muchos de los ATM administrados para el
tratamiento de infecciones se indican de forma emprica
mientras que otros lo hacen de forma dirigida. De igual ma-
nera, algunos se prescriben en primera intencin mientras
que otros lo hacen como rescate ante el fracaso, intoleran-
cia o aparicin de diversas complicaciones que justifican el
cambio o administracin de nuevos antibiticos. Por otro
lado, los ATM administrados en UCI en profilaxis responden
a una amplia variedad de situaciones preventivas que difi-
cultan la aplicacin de marcadores de calidad.
La tasa de uso de ATB se aplicara a unidades polivalentes,
teniendo en cuenta que existen amplias variaciones en el
requerimiento de tratamiento antibitico segn la patologa
de base (mayor en mdicos y traumticos frente a quirrgi-
cos y coronarios). El conocimiento de esta tasa aplicada a
diferentes familias de antibiticos permite relacionar su con-
sumo con la presencia de resistencia a los ATM utilizados.
En las UCI predomina el empleo de ATM de forma empri-
ca. La posibilidad de disponer de tcnicas de diagnstico
rpido en el entorno del paciente crtico mediante la utiliza-
cin de PCR en tiempo real facilitar en el futuro los trata-
mientos dirigidos por lo que la evolucin de esa tasa puede
emplearse como un marcador de calidad. La proporcin de
tratamiento empricos inadecuados oscila ampliamente en
la literatura cientfica desde el 10 a ms del 50% y su pre-
sencia ha sido relacionada en diferentes estudios con un in-
cremento de la mortalidad global y la mortalidad atribuida31-32.
Una nueva estrategia de empleo de antibiticos empricos,
denominada desescalada teraputica ha sido propuesta y
validada en diferentes estudios en la que se demuestra que
la tasa de tratamientos inapropiados es menor del 10%33-34.
Nuestros indicadores superan esa cifra, aunque existe una
mejora en el ao 2007. El ajuste o desescalamiento tera-
putico debe realizarse siempre que exista otra posibilidad
de tratamiento de espectro ms reducido, menos txico o
ms econmica con la intencin de optimizar los tratamien-
tos y disminuir la morbilidad en especial el desarrollo de re-
sistencia durante el empleo ATM. Los estudios que han eva-
luado esta estrategia varan ampliamente en sus
caractersticas, oscilando su aplicacin en neumonas noso-
comiales en torno al 25%33-34. Estamos lejos de esas cifras
por el momento. Finalmente, aunque existen numerosas
evidencias que demuestran que la DDS disminuye la inci-
dencia de neumonas en pacientes con ventilacin mecni-
ca y algunas que la relacionan con una disminucin de la
mortalidad global y relacionada con la infeccin35-38 su apli-
cacin es muy desigual entre las UCI. La incorporacin de
esta tasa como un marcador de calidad en el empleo de an-
tibiticos se justifica por su impacto en las infecciones y en
el consumo global de ATM de las UCI.
Los dos sistemas de indicadores presentados ofrecen dife-
rentes resultados y una visin contrastada de la situacin de
54 Med Clin Monogr (Barc). 2008;131(Supl 3):48-55
las IN en los hospitales espaoles. El estudio de prevalencia
EPINE-2007 se ha realizado en una extensa muestra de
hospitales generales (265) y ofrece tanto una panormica
general como un enfoque detallado acerca de unidades
concretas; sus resultados que recogen todas las infecciones
activas, sean antiguas o nuevas, proporcionan una imagen
transversal o instantnea de la situacin. En cambio, el es-
tudio ENVIN-HELICS 2006 y 2007, desarrollado en 105 y
122 unidades de pacientes crticos, respectivamente, ofrece
una medicin precisa de la situacin en unas unidades es-
pecficas que por la elevada susceptibilidad de los enfermos
atendidos constituyen el ncleo ms destacado del proble-
ma de la infeccin adquirida en los hospitales; sus resulta-
dos corresponden a un seguimiento en el tiempo y dan una
valiosa informacin de la incidencia de las infecciones en
UCI. Por otro lado, las muestras estudiadas por ambos sis-
temas son diferentes; en el EPINE participan hospitales ge-
nerales distribuidos por todas las comunidades autnomas
espaolas, y en el ENVIN-HELICS son centros ms seleccio-
nados, con mejor dotacin material y estructural, y ste se
realiza en unidades con personal altamente especializado.
Puede decirse que los dos sistemas de indicadores son arti-
culables y complementarios.
Segn el EPINE, la situacin global de las IN en Espaa se
halla dentro de limites aceptables, aunque hay bastantes
aspectos que no han evolucionado favorablemente, pues 16
de los 25 indicadores mostraron valores por encima del es-
tndar deseable. Ha aumentado claramente el porcentaje
de hospitales que tienen una cifra de prevalencia de infec-
tados por encima del 10%. En estos centros debera poner-
se en marcha medidas especiales para mejorar prevenir las
infecciones. En los indicadores especficos de infeccin se
observan aspectos en que debera intervenirse preventiva-
mente con eficacia, pues la evolucin de determinados indi-
cadores de infeccin urinaria, neumona, bacteriemia y de
infeccin quirrgica, no ha sido favorable. Tampoco lo ha
sido evolucin de la de SARM y la de uso de antimicrobia-
nos. El intervencionismo asistencial ha aumentado de forma
notable, as como la comorbilidad.
La tasas de infeccin ofrecidas por el ENVIN-HELICS ofre-
cen unos mejores resultados que los generales y muestran
una buena evolucin de las UCI. En ellas, ha mejorado el
control de todas las infecciones analizadas y de SARM, aun-
que existe un incremento del empleo de antibiticos, detec-
tado tambin por el EPINE. Asimismo, ambos estudios de-
tactan que ha aumentado la fraccin de las infecciones con
diagnstico etiolgico, aspecto que seala un incremento de
la calidad diagnstica.
Declaracin de conflicto de intereses
Los autores han declarado no tener ningn conflicto de inte-
reses.
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