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Consulta diaria. Qu hara usted ante...
un enfermo ictrico
Ll. Caballera y A. Pars
Unitat dHepatologia. Institut Clnic de Malalties Digestivas. IDIBAPS. Hospital Clnic. Barcelona. Espaa.
Lectura rpida
Concepto
Se denomina ictericia a la coloracin
amarilla de la piel y las mucosas pro-
ducida por el depsito de bilirrubina.
Etiologa
Sus causas son mltiples pero el
diagnstico etiolgico es muy impor-
tante, puesto que del mismo
dependen el pronstico y el trata-
miento. Existen diversas clasificacio-
nes de las causas de ictericia. Una de
las ms utilizadas se basa en la dis-
tincin de la fraccin de bilirrubina
que est aumentada:
Por aumento de la bilirrubina no
conjugada.Incluye diversas enfer-
medades. La ms comn en el adulto
es la enfermedad de Gilbert, un tras-
torno congnito del metabolismo de
la bilirrubina de naturaleza benigna.
Por aumento de la bilirrubina con-
jugada. Puede ser debida a trastor-
nos congnitos del metabolismo de la
bilirrubina, como el sndrome de Ro-
tor y el de Dubin-Johnson, que son
inusuales. Mucho ms frecuentemen-
te se asocia a la colostasis, que se
produce por retencin de los produc-
tos eliminados por la bilis y que pue-
de ser debida a mltiples causas de
variada naturaleza, agudas o crni-
cas, intrahepticas o extrahepticas.
Por aumento de ambas fracciones
o mixta. Como consecuencia de una
lesin hepatocelular que altera varios
pasos de la excrecin de bilirrubina.
Son debidas a enfermedades que
afectan al parnquima heptico, y las
ms frecuentes son las hepatitis agu-
das virales o txicas.
70 Med Integral 2003;41(2):70-8
Diagnstico diferencial
Anamnesis. El interrogatorio ha de
ser exhaustivo, revisando los an-
tecedentes familiares y persona-
les del paciente: uso de alcohol,
frmacos, hierbas medicinales o
de posible contagio de virus de la
hepatitis. La forma de comienzo
proporciona una informacin de
gran valor, que puede sugerir pr-
dromos de hepatitis viral u orientar
hacia una patologa biliar. La exis-
tencia de acolia puede indicar una
oclusin completa de la va biliar.
Exploracin fsica. Puede demostrar
la presencia de estigmas de hepa-
topata crnica, lesiones de rasca-
do, pinchazos venosos, xantomas
o xantelasmas, hepatomegalia
con diferentes caractersticas, ve-
scula biliar palpable y distendida.
Datos de laboratorio. Proporcionan
abundante informacin diagnsti-
ca. Son tiles para reconocer el
tipo de hiperbilirrubinemia, y con-
firmar o no la presencia de colos-
tasis. El tipo de alteracin de las
pruebas hepticas puede orientar
hacia una enfermedad heptica
aguda o crnica. Dependiendo de
la orientacin diagnstica del exa-
men basal, otras pruebas ms es-
pecficas suelen ser muy tiles:
serologa de los virus de la hepati-
tis A, B, C y, si procede, D; auto-
anticuerpos para excluir enferme-
dades como la hepatitis
autoinmune o la cirrosis biliar pri-
maria, o pruebas especficas para
descartar en determinadas situa-
ciones la enfermedad de Wilson,
la hemocromatosis hereditaria o el
dficit de alfa-1-antitripsina.
Tcnicas de imagen
Proporcionan informacin de gran va-
lor diagnstico.
Ultrasonografa. Es la tcnica inicial
de eleccin por su bajo coste y
alto rendimiento en manos exper-
tas. Permite apreciar la existencia
de obstruccin biliar extrahepti-
ca, precisar su localizacin y esti-
mar su causa. Permite reconocer
las alteraciones de la forma y la
estructura del hgado que sugie-
ran hepatopata crnica, as como
identificar lesiones expansivas.
Tomografa computarizada. Com-
plementa y confirma los hallazgos
de la ultrasonografa. Es til en el
diagnstico de los tumores.
Colangiografa por resonancia mag-
ntica. Es una tcnica muy preci-
sa, de introduccin reciente. Est
indicada cuando existen dudas
diagnsticas o para el estudio de-
tallado de las enfermedades de la
va biliar principal, como la colangi-
tis esclerosante o el colangiocarci-
noma.
Colangiografa retrgrada endosc-
pica invasiva. Indicada especial-
mente si se sospecha que el proce-
dimiento diagnstico puede ir segui-
do de un procedimiento teraputico
en el mismo acto endoscpico.
Colangiografa transparietoheptica.
Indicada en algunas obstruccio-
nes altas de la va biliar. Permite
colocar drenajes.
Biopsia heptica. Slo en casos
seleccionados: si existen dudas
diagnsticas o cuando se sospe-
cha una enfermedad hepatocelular
difusa, especialmente crnica, o
para confirmar el diagnstico y
evaluar el estadio evolutivo en en-
fermedades crnicas, como la ci-
rrosis biliar primitiva o las hepatitis
crnicas.
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Concepto
La ictericia consiste en la presencia de color amarillen-
to tanto de la piel como de las mucosas, y se produce
como consecuencia del depsito de bilirrubina, que es
un pigmento de color amarillo-naranja procedente del
catabolismo de la hemoglobina y de otras hemoprote-
nas.
Fisiopatologa
La bilirrubina formada en el sistema reticuloendotelial
se transporta al polo sinusoidal del hepatocito, unida de
forma reversible a la albmina, y constituye la fraccin
no conjugada. Una vez captada por el hepatocito, sufre
un proceso de transporte y conjugacin con el cido
glucurnico para hacerla ms hidrosoluble, y constituye
la fraccin conjugada de la bilirrubina. Esta fraccin
pasa a la bilis mediante un sistema de transporte activo
con consumo de energa. La captacin, el transporte in-
tracelular y la excrecin biliar de la bilirrubina se reali-
zan con el concurso de diferentes transportadores. La
alteracin de estos transportadores y algunos defectos
genticos son las responsables de las hiperbilirrubine-
mias. La bilirrubina conjugada que llega al intestino se
desconjuga por accin de las glucoridasas bacterianas
en el leon terminal y el colon. La bilirrubina se trans-
forma en urobilingeno, que se excreta por las heces,
aunque una parte sufre una circulacin enteroheptica y
se elimina por el rin. Cuando hay un aumento de bili-
rrubina conjugada, esta fraccin, al ser hidrosoluble, se
elimina en parte por el rin.
Etiologa
Ante un paciente ictrico es importante hacer el diag-
nstico etiolgico. Para ello, es fundamental saber la
fraccin de la bilirrubina que se encuentra alterada. As,
la hiperbilirrubinemia puede estar causada por un au-
mento de la fraccin no conjugada, de la fraccin con-
jugada o de ambas. Las trastornos que cursan con una
hiperbilirrubinemia no conjugada son poco frecuentes,
siendo el sndrome de Gilbert el ms prevalente. En
cuanto a las enfermedades con aumento de la fraccin
conjugada de la bilirrubina, las ms frecuentes son las
colestasis, tanto intra como extrahepticas. stas son
debidas a la existencia de un bloqueo o supresin del
flujo biliar que impide la llegada de la bilis al duodeno.
La ictericia mixta se presenta como consecuencia de
una lesin hepatocelular en la que se alteran de forma
simultnea varios pasos del metabolismo de la bilirru-
bina en el interior de la clula heptica.
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Caballera Ll, et al. Un enfermo ictrico
Diagnstico
Los dos aspectos iniciales para el diagnstico son la re-
alizacin de una historia clnica exhaustiva (episodios
de ictericia, dolor abdominal, factores ambientales, via-
jes recientes, abuso de alcohol, consumo de frmacos,
prurito, coluria, acolia y otros sntomas asociados pue-
den tener inters diagnstico) y de una exploracin fsi-
ca meticulosa. Las determinaciones de laboratorio son
de extrema ayuda para confirmar el diagnstico de icte-
ricia, as como en algunos casos determinar la etiologa
de la misma. Existe una serie de exploraciones comple-
mentarias, entre las cuales la ecografa abdominal, dada
su sencillez y bajo coste, es en la actualidad la tcnica
elemental para el diagnstico ante cualquier paciente
con ictericia.
Tipos de ictericia
La ictericia constituye la traduccin clnica de la acu-
mulacin de pigmento biliar en el organismo que con-
fiere a la piel y a las mucosas una coloracin amarillen-
ta. Su aparicin es siempre consecutiva a una alteracin
del metabolismo de la bilirrubina y se detecta cuando
su concentracin plasmtica es superior a 2 mg/dl.
Cuando es incipiente se detecta mejor en el paladar o
en la conjuntiva. Debe distinguirse de la coloracin cu-
tnea amarillenta que se produce por el consumo abun-
dante de carotenos (naranjas, zanahorias, tomates), en
la uremia y en los pacientes tratados con atebrina. En
ninguna de estas situaciones se encuentra pigmentacin
conjuntival.
La orientacin diagnstica del paciente con hiperbili-
rrubinemia precisa, en primer lugar, el conocimiento de
la fraccin de la bilirrubina que est elevada en el sue-
ro.
La bilirrubina no conjugada es liposoluble, se deposita
en la piel y en las mucosas, pero no puede filtrarse por
el rin; por este motivo, cuando se eleva su concentra-
cin plasmtica no se observa coluria.
La bilirrubina conjugada es hidrosoluble, se deposita
preferentemente en la piel, la conjuntiva, el velo del pa-
ladar y los vasos sanguneos, y se filtra por el rin.
Por ello, en caso de hiperbilirrubinemia conjugada apa-
rece coluria. En caso de obstruccin biliar completa o
incompleta, se observa una decoloracin total (acolia) o
parcial (hipocolia) de las heces.
Las distintas causas de colestasis pueden ser responsa-
bles del aumento de la bilirrubina, si bien puede existir
colestasis sin ictericia. La colestasis es un sndrome cl-
nico y bioqumico caracterizado por la presencia de
prurito, ictericia y elevacin srica de la fosfatasa alca-
lina, de forma secundaria a un trastorno excretor de la
bilis y los aniones orgnicos. Si el lugar donde radica
Med Integral 2003;41(2):70-8 71
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Caballera Ll, et al. Un enfermo ictrico
TABLA 1
Clasificacin de las ictericias
Ictericia por aumento de la bilirrubina no conjugada
Aumento de la produccin de bilirrubina
Hemlisis
Eritropoyesis ineficaz
Alteracin de la conjugacin de la bilirrubina
Enfermedad de Gilbert
Enfermedad de Crigler-Najjar
Ictericia por aumento de la bilirrubina conjugada
Sin colestasis
Enfermedad de Dubin-Johnson
Enfermedad de Rotor
Colestasis intrahepticas
Colestasis extrahepticas
Ictericias mixtas
Alteracin de la funcin hepatocelular
Dao hepatocelular agudo o subagudo
Enfermedad hepatocelular crnica
esta alteracin es el hepatocito o las vas biliares situa-
das en el interior del parnquima heptico, la colestasis
es intraheptica; por el contrario, si la obstruccin es
posterior a la salida de las vas biliares del hgado reci-
be el nombre de extraheptica. Las colestasis intrahep-
ticas se deben a una amplia variedad de causas que, a
pesar de poseer un sustrato morfolgico muy diferente,
tienen como rasgo comn la reduccin del flujo biliar.
En cuanto a las colestasis extrahepticas, stas presen-
tan un mecanismo idntico en todas sus formas, con in-
dependencia de su causa, que consiste en una obstruc-
cin parcial o total de las vas biliares extrahepticas
que impiden el paso de la bilis hasta el duodeno.
Hiperbilirrubinemia no conjugada
Anemia
Reticulocitosis
Hipersideremia
Haptoglobina
Vida media de los
hemates acortada
o normal
Eritropoyesis
Hemlisis ineficaz
Fig. 1. Ictericia por aumento de la bilirrubina no conjugada.
72 Med Integral 2003;41(2):70-8
El trmino ictericia incluye todas las entidades noso-
lgicas debidas exclusivamente a un trastorno del meta-
bolismo de la bilirrubina. Pueden ser consecuencia del
aumento de la sobrecarga de bilirrubina, la alteracin
de su captacin y/o de su conjugacin o un dficit en el
transporte intrahepatocitario de la bilirrubina conjuga-
da. Las ictericias metablicas se dividen en tres grandes
grupos: a) ictericia por aumento de la bilirrubina no
conjugada; b) ictericia por aumento de la bilirrubina
conjugada, y c) ictericia mixta (tabla 1).
Ictericias por aumento de la bilirrubina
no conjugada (fig. 1)
Sndrome hemoltico
En la hemlisis existe un exceso de produccin de bili-
rrubina no conjugada debido a la destruccin intra-
vascular o extravascular de hemates circulantes. Los
valores de bilirrubina no acostumbran a superar los 4
mg/dl. El diagnstico suele ser fcil en presencia de
anemia, reticulocitosis, hipersideremia, disminucin de
los valores plasmticos de haptoglobina, proliferacin
eritroblstica de la mdula sea y vida media de los
hemates acortada. Las transfusiones de grandes canti-
dades de hemates, o la reabsorcin de hematomas,
tambin pueden ocasionar hiperbilirrubinemia no con-
jugada.
Eritropoyesis ineficaz
Es un trastorno muy poco frecuente causado por la des-
truccin de los precursores de los hemates en el inte-
rior de la mdula sea, lo que de-
termina un aumento de la pro-
duccin de bilirrubina no conju-
gada. El diagnstico se basa en la
normalidad de la vida media de
los hemates, el aumento de la si-
deremia y la aceleracin del ciclo
Sin hemlisis metablico del hierro.
Bilirrubinemia Bilirrubinemia
Enfermedad de Crigler-Najjar
moderada elevada
Prueba del ayuno
positiva La enfermedad de Crigler-Najjar
es de herencia autosmica recesi-
va y poco frecuente. La clnica se
inicia en los primeros das des-
Enfermedad Enfermedad
de Crigler-Najjar
pus del nacimiento, y cursa con
de Gilbert
una intensa hiperbilirrubinemia
no conjugada que es debida a un
dficit muy acusado de glucuro-
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niltransferasa (enzima responsable de la conjugacin de
la bilirrubina) que puede ser absoluto (enfermedad de
Crigler-Najjar tipo I) o parcial (enfermedad de Crigler-
Najjar tipo II).
Tipo I
Se debe a una mutacin de la glucoroniltransferasa que
ocasiona una completa inactividad de la enzima. Por
consiguiente, no se detecta bilirrubina conjugada ni en
la bilis ni en la sangre. Los pacientes alcanzan cifras
elevadsimas de bilirrubinemia no conjugada, de hasta
30 mg/dl. Fallecen antes del primer ao de vida afecta-
dos de ictericia nuclear o kernicterus.
Tipo II
Es ms benigna que la de tipo I y los pacientes pueden
alcanzar la vida adulta. La actividad glucuroniltransfe-
rasa est muy reducida en el hgado y, aunque est pre-
sente, no puede detectarse en los exmenes bioqumi-
cos habituales. Esta enfermedad no es siempre benigna,
por lo que estos pacientes deben ser tratados con feno-
barbital, de eficacia excelente, y con fototerapia para
mantener las concentraciones de bilirrubina no conju-
gada por debajo de 26 mg/dl y evitar el desarrollo de
trastornos neurolgicos.
Sndrome de Gilbert
Se define como un trastorno familiar, benigno, con
aumento muy moderado de la bilirrubina no conjuga-
da (< 5 mg/dl). No cursa con hemlisis y la funcin y
la biopsia heptica son absolutamente normales. Es
muy frecuente y afecta al 2-5%
de la poblacin. Se hereda de
forma autosmica recesiva y se
ha imputado a una mutacin en
el gen promotor de la glucuronil-
transferasa, que ocasiona un des-
censo notable de la actividad en-
zimtica. Sin embargo, deben
existir otros factores implicados
en la patogenia, ya que el nme-
ro de homocigotos de esta muta-
cin es muy superior al de pa-
cientes que expresan la enfer-
medad.
La sospecha diagnstica se esta- Biopsia
blece tras una exploracin mdi-
ca de rutina o cuando se realiza
un anlisis de sangre por otro
Enfermedad de
motivo. La ictericia es muy mo- Dubin-Johnson
derada e intermitente, y puede
ser ms evidente durante un
proceso infeccioso, en el emba- Fig. 2. Ictericia por aumento de la bilirrubina conjugada.
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Caballera Ll, et al. Un enfermo ictrico
razo o incluso durante la menstruacin. El ayuno
prolongado favorece el aumento de la bilirrubina no
conjugada.
El diagnstico se basa en el aumento moderado de la
bilirrubina no conjugada, la ausencia de hemlisis y la
normalidad rigurosa de la funcin heptica. Se puede
confirmar mediante la prueba del ayuno (dieta famis
de 24 h), en la que se observa un aumento de la bili-
rrubina no conjugada del 50% por encima del valor
basal.
Ictericias por aumento de la bilirrubina
conjugada (fig. 2)
Sndrome de Dubin-Johnson
Es poco frecuente, se hereda de forma autosmica re-
cesiva y consiste en un defecto hereditario del trans-
porte intrahepatocitario de la bilirrubina conjugada y
de la bromosulftalena, as como una alteracin del
metabolismo de las coproporfirinas (excrecin urina-
ria del 90% del ismero I). Hay una mutacin en el
gen responsable del transporte de la bilirrubina y
otros aniones orgnicos a travs de la membrana ca-
nalicular del hepatocito. Los valores plasmticos de
bilirrubina conjugada oscilan entre 2 y 5 mg/dl, sien-
do las pruebas de funcin heptica normales. El acla-
ramiento de la bromosulftalena es muy caracterstico
de la enfermedad y permite establecer el diagnstico.
La biopsia heptica no suele ser necesaria y, en caso
de realizarla, presenta un tpico pigmento negruzco
centrolobulillar.
Hiperbilirrubinemia conjugada
Ecografa
Sin colestasis Colestasis
BSF Intraheptica Extraheptica
Coproporfirinas
Enfermedad
de Rotor
Med Integral 2003;41(2):70-8 73
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Caballera Ll, et al. Un enfermo ictrico

Sndrome de Rotor trahepticas. Cronolgicamente, tambin se pueden cla-

Se trata de un trastorno muy poco frecuente, de tipo fa-
miliar, de herencia autosmica recesiva, y que se carac-
teriza por un aumento de la bilirrubina conjugada de
tipo fluctuante. Los pacientes estn asintomticos. El
aclaramiento de la bromosulftalena es normal. Existe
un incremento en la eliminacin urinaria de coproporfi-
rinas, con un ligero aumento de la proporcin del is-
mero I frente al ismero III.
Colestasis (fig. 3)
Todas las causas de colestasis tambin pueden ser res-
ponsables del aumento de la bilirrubina conjugada. Cl-
nicamente, la colestasis suele manifestarse por la pre-
sencia de ictericia, coluria, acolia y, ocasionalmente,
prurito intenso. En el suero se detecta un aumento de
las sales biliares, la bilirrubina conjugada, la fosfatasa
alcalina, la gammaglutamiltransferasa, la 5nucleotida-
sa, el colesterol total y el esterificado. Segn la locali-
zacin, las colestasis se dividen en intrahepticas o ex-
sificar en agudas y crnicas. Desde el punto de vista
etiolgico, las colestasis pueden ser debidas a una
amplia variedad de causas, tal como se recoge en las
tablas 2 y 3.
Ictericia mixta (fig. 4)
La hiperbilirrubinemia mixta se presenta como conse-
cuencia de una lesin hepatocelular en la que se alteran
de forma simultnea varios pasos del metabolismo de la
bilirrubina en el interior de la clula heptica. As, se
pueden alterar la captacin, la conjugacin y la excre-
cin de la bilirrubina, por lo que se produce un aumen-
to de bilirrubina conjugada y no conjugada.
En estos pacientes la alteracin de la funcin hepatoce-
lular puede ser aguda o subaguda, o bien crnica. Habi-
tualmente, la hiperbilirrubinemia que se observa en las
enfermedades hepatocelulares siempre va acompaada
de una alteracin de las pruebas hepticas, particular-
mente de las transaminasas. Los pacientes con lesiones
agudas o subagudas suelen presentar malestar general,

TABLA 2
Etiologa de las colestasis intrahepticas
Sospecha de colestasis

Aguda
Hepatitis viral
Evaluacin clnica y analtica Hepatitis txica
Colestasis pura por frmacos
Colestasis benigna
postoperatoria
Ecografa
Asociada a infecciones
bacterianas
Crnica del adulto
Dilatacin de la va biliar Sin dilatacin Cirrosis biliar primaria
Hepatitis autoinmune (forma
colestsica)
Colangitis esclerosante
Intraheptica*
Colangiocarcinoma
Extraheptica Sospecha de
con o sin colestasis Crnica infantil
dilatacin intraheptica extraheptica
Atresia biliar
Dficit de alfa-1-antitripsina
Displasia arterioheptica
*S No Biopsia Enfermedad de Caroli
Colangiografa
transparietal heptica Enfermedad de Byler
Otras causas menos frecuentes
Pruebas Recurrente del embarazo
Colangiografa analticas Idioptica recurrente benigna
retrgrada especiales
Sarcoidosis
*Posibilidad de TC o RM Enfermedad de Hodgkin
Insuficiencia cardaca
Amiloidosis
Fig. 3. Algoritmo diagnstico de las colestasis. TC: tomografa computarizada; RM: resonan-
cia magntica.

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TABLA 3 patocelular y la cifra de bilirrubina suele estar en rela-

Etiologa de las colestasis extrahepticas cin con el grado de insuficiencia heptica. En estos ca-
sos la hiperbilirrubinemia se acompaa de otras alteracio-
Coledocolitiasis nes biolgicas, como hipertransaminasemia,
Neoplasia de cabeza de pncreas hipoalbuminemia, aumen- to de las gammaglobulinas,
Neoplasia de las vas biliares alargamiento del tiempo de protrombina que no mejora
Lesiones inflamatorias de los conductos biliares con la administracin de vitamina K y signos de hipe-
Pancreatitis resplenismo que, junto con algunos datos clnicos (p.
Causas menos frecuentes ej., estigmas de hepatopata crnica y hepatosplenome-
Hemobilia galia) y ecogrficos, ayudan a establecer el diagnstico,
Parsitos que puede confirmarse con la prctica de una biopsia
Quiste de coldoco heptica. En una cirrosis compensada la aparicin de
Divertculo duodenal una hiperbilirrubinemia de forma brusca obliga a des-
cartar un hepatocarcinoma.

un valor de las transaminasas superior a 10 veces el va-

lor normal y una moderada elevacin de las enzimas de Esquema diagnstico de la ictericia
colestasis. En estos casos las cifras de bilirrubina son
muy variables. Las causas ms frecuentes de lesin he- La evaluacin inicial debe incluir una anamnesis, una
patocelular aguda son las hepatitis virales o txicas. exploracin fsica completa y estudios de laboratorio
En las enfermedades hepticas crnicas, como la hepa- generales. Dada la amplia difusin de la ecografa ab-
titis crnica y la cirrosis heptica de cualquier etiologa, dominal, esta tcnica se incluye en la mayora de los
la presencia de hiperbilirrubinemia indica un fallo he- casos en la evaluacin inicial. A partir de estos datos se
estudiarn de forma distinta los
pacientes, en funcin de si presen-
tan hiperbilirrubinemia aislada o
Hiperbilirrubinemia mixta asociada a otros datos sugestivos
de hepatopata.
Lesin hepatocelular

Anamnesis

La forma de presentacin de la ic-

Transaminasas > 10 Transaminasas tericia puede ofrecer informacin
veces en valor normal < 10 veces el valor normal
Hipoalbuminemia diagnstica. As, en las hepatitis
Gammaglobulina agudas suele ser brusca y progre-
Tasa de protrombina
siva; en la coledocolitiasis suele
ser brusca y oscilante; en las co-
lestasis crnicas, como en la ci-
Moderada colestasis Hepatopata crnica rrosis biliar primaria o la colangi-
tis esclerosante primaria, de
progresin muy lenta, y en las ne-
oplasias de cabeza de pncreas,
Hepatitis aguda Ecografa
relativamente rpida. La coluria
indica la existencia de una hiper-
bilirrubinemia conjugada. En la
Biopsia heptica ictericia de causa hepatocelular no
Viral Txica
suele aparecer acolia, salvo en la
primera semana de una hepatitis
aguda. En la coledolitiasis la aco-
Cirrosis Hepatitis lia suele ser intermitente, mientras
crnica
activa que en las neoplasias habitual-
mente es continua.
El prurito es frecuente en las en-
Fig. 4. Ictericia por aumento de ambas fracciones de la bilirrubina. fermedades colestsicas, aunque

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Caballera Ll, et al. Un enfermo ictrico

TABLA 4 hallarse signos que orienten el diagnstico etiolgico,

Frmacos que pueden ocasionar colestasis como la presencia de ascitis, circulacin colateral ab-
dominal, eritema palmar o araas vasculares, telan-
Hepatitis colestsica Colestasis pura giectasias, hipertrofia parotdea o Dupuytren, que
Clorpromacina y derivados Metiltestosterona suelen indicar la presencia de una cirrosis heptica.
Desipramina Noretandrolona Los antecedentes de punciones venosas o tatuajes
Propoxifeno Oximetalona pueden sugerir una hepatitis viral por inoculacin pa-
Hidantonas Metilestrenolona renteral. Las lesiones de rascado y la presencia de
Alopurinol Etinilestradiol xantomas o xantelasmas orientan hacia una colestasis
Indometacina Anovulatorios crnica.
Oxacilina Nitrofurantona La palpacin del abdomen puede revelar la existencia
Cloranfenicol Clorpropamida de hepatomegalia, cuyas caractersticas a veces orien-
Estolato de eritromicina Tolbutamida tan hacia la presencia de una hepatopata crnica o de
Oleandomicina un hgado tumoral. La palpacin de una vescula biliar
cido paraaminosaliclico distendida e indolora (signo de Curvoisier-Terrier) es
Sulfamidas muy caracterstica de las lesiones neoplsicas localiza-
Busulfn das por debajo de la unin del cstico y el heptico co-
mn, como el cncer de pncreas y, de forma menos
frecuente, un ampuloma.

tambin puede estar presente en las hepatopatas con

afeccin predominantemente hepatocelular.
Los prdromos y la sintomatologa acompaante tam-
bin son de gran inters. Las hepatitis virales van pre-
cedidas con frecuencia de malestar general, anorexia,
nuseas o molestias abdominales. La prdida de peso
orienta hacia una etiologa neoplsica, una elevada in-
gesta etlica o una hepatopata terminal. La asociacin
de fiebre y escalofros sugiere la presencia de una co-
langitis, una hepatitis viral, un origen farmacolgico o
etlico o una leptospirosis icterohemorrgica. El dolor
en el hipocondrio derecho sugiere una litiasis biliar. El
dolor del cncer de pncreas suele ser sordo e irradiado
a la espalda, aumenta en decbito supino y mejora con
la flexin del tronco. La asociacin de urticaria debe
hacer sospechar la posibilidad de una hidatidosis hep-
tica complicada.
Es importante investigar la ingesta de alcohol y de fr-
macos potencialmente hepatotxicos (tabla 4), as
como los antecedentes epidemiolgicos de posibles
fuentes de contagio de hepatitis virales. El antecedente
de otros fenmenos supuestamente autoinmunes debe
hacer pensar en una hepatitis autoinmune o en una ci-
rrosis biliar primaria.
Una historia familiar de ictericia leve puede sugerir la
presencia de un sndrome de Gilbert, una anemia hemo-
ltica congnita, un sndrome de Dubin-Johnson, un
sndrome de Rotor o una colestasis recurrente intrahe-
ptica.
Exploracin fsica
Inicialmente, se debe comprobar la existencia de icte-
ricia tanto en piel como en mucosas. Adems, pueden
Exmenes de laboratorio
Ante un paciente ictrico, es importante saber combi-
nar los datos de la evaluacin clnica con los marca-
dores analticos, puesto que proporciona una elevada
probabilidad de obtener un enfoque diagnstico. As,
la presencia de una hiperbilirrubinemia aislada, sin
alteracin de las dems pruebas de funcin heptica,
es tpica de la enfermedad hemoltica, la eritropoyesis
ineficaz o las alteraciones aisladas del metabolismo
de la bilirrubina, tal como ocurre en el sndrome de
Gilbert.
La presencia de hipertransaminasemia muy elevada
(superior a 1.000 U/l) es tpica de la hepatitis aguda t-
xica o viral. En las hepatopatas alcohlicas es frecuen-
te un aumento ms acusado de la aspartatoaminotrans-
ferasa que de la alanino aminotransferasa, por lo cual el
cociente suele ser superior a 1,5.
En los pacientes con colestasis se produce una eleva-
cin de la concentracin srica de fosfatasa alcalina,
GGT, colesterol y lpidos totales, sin que ningn pa-
trn bioqumico permita identificar su naturaleza. Las
concentraciones muy elevadas de fosfatasa alcalina
(ms de 10 veces el lmite superior de la normalidad)
se producen en las colestasis por lesin de conductos
intrahepticos (cirrosis biliar primaria, colangitis escle-
rosante primaria), enfermedades granulomatosas y co-
langiocarcinoma. Cuando la colestasis cursa con valo-
res normales de bilirrubina, se denomina colestasis
anictrica.
En las colestasis crnicas puede existir un alarga-
miento del tiempo de protrombina, que se corrige
con la administracin de vitamina K por va parente-
ral; esta correccin no se produce en los casos de

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disfuncin hepatocelular grave tanto aguda como cr-
nica.
El hallazgo de anemia es frecuente en casos de he-
mlisis, eritropoyesis ineficaz, neoplasias, infec-
ciones crnicas o cirrosis. La elevacin de la lacto-
deshidrogenasa, el descenso de la haptoglobina y la
presencia de hemosidenuria sugieren una hemli-
sis.
El hiperesplenismo que acompaa a la cirrosis a me-
nudo cursa con trombocitopenia o pancitopenia leve.
La leucocitosis con neutrofilia debe hacer pensar en
hepatitis alcohlica, colangitis aguda, hepatitis txica
y leptospirosis. Puede encontrarse eosinofilia en las
enfermedades parasitarias, en las hepatitis txicas me-
dicamentosas y en los linfomas.
En funcin de la sospecha clnica se deben solicitar
otras determinaciones analticas especficas. Entre ellas
cabe citar las siguientes:
Serologa del virus A, B, C y D. As, el diagnstico
de hepatitis aguda por el virus B requiere positividad
del antgeno de superficie (HbsAg) y/o de IgM antico-
re (anti-HBc). En la hepatitis A se positiviza IgM
frente el virus A. La positividad de anticuerpos anti-
VHC indica la presencia de hepatitis C, si bien el anti-
C puede ser negativo al inicio de la hepatitis aguda
por el virus C. En general, la presencia de anticuerpos
frente al virus de la hepatitis C se asocia a presencia
del ARN viral.
Anticuerpos antitisulares. Ms del 90% de los
pacientes con cirrosis biliar primaria presenta anti-
cuerpos antimitocondriales en suero; adems, es fre-
cuente en estos pacientes una elevacin de la con-
centracin de IgM. Los pacientes con una hepatitis
autoinmune presentan positividad de los anticuerpos
antinucleares, antimsculo liso o antimicrosomas de
hgado y rin (anti-LKM). Aproximadamente, el
75% de los pacientes con colangitis esclerosante pri-
maria presenta positividad de los anticuerpos frente
al citoplasma de los neutrfilos, los denominados
ANCA.
Estudio de los valores de cupremia, ceruloplasmina y
cupruria ante la sospecha clnica de la presencia de en-
fermedad de Wilson.
Estudio de los valores de ferritina, saturacin de
transferrina y sideremia ante la sospecha clnica de la
presencia de hemocromatosis.
Determinacin de la alfa-1-antitripsina.
Estudio de porfirinas.
La elevacin de la alfafetoprotena es prcticamente
exclusiva del hepatocarcinoma. En los tumores de
origen pancretico o digestivo, as como en los colan-
giocarcinomas, es comn la elevacin de los marcado-
res, como el antgeno carcinoembrionario (CEA) o el
Ca-19.9.
33
Caballera Ll, et al. Un enfermo ictrico
Exploraciones complementarias
Ecografa abdominal
La ecografa es una exploracin rpida, segura, efectiva
y barata, que permite apreciar la dilatacin de la va bi-
liar en ms del 95% de los casos de colestasis extrahe-
ptica y, adems, detectar el lugar de la obstruccin en
el 80% de los casos y su causa en el 40%; asimismo,
permite descubrir la presencia de clculos biliares. El
patrn ecogrfico del hgado puede sugerir la presencia
de hepatitis crnica o cirrosis, o detectar metstasis u
otras lesiones focales.
La realizacin de una ecoendoscopia puede tener inte-
rs para visualizar el coldoco terminal y la ampolla de
Vater. Este mtodo posee una gran sensibilidad y espe-
cificidad para el diagnstico del carcinoma de la ampo-
lla y de los clculos coledocianos.
Tomografa computarizada (TC)
La TC permite descubrir la dilatacin biliar en ms del
95% de los casos. Es superior a la ecografa para locali-
zar la obstruccin y su causa, particularmente en caso
de lesiones pancreticas. La TC es la exploracin de
eleccin en los pacientes en quienes la ecografa es ina-
decuada y cuando se sospecha una neoplasia.
Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
(CPRE)
Se trata de una tcnica invasiva, con un 95% de sensibili-
dad y especificidad para el diagnstico de la obstruccin
biliar. Adems, es til por sus ventajas teraputicas,
puesto que permite realizar papilotomas, extraccin de
clculos y colocacin de drenajes biliares.
Colangiografa transparietoheptica (CTPH)
Es equiparable a la anterior en cuanto a la eficacia diag-
nstica, pero ofrece adems la posibilidad de realizar un
drenaje biliar y la colocacin de prtesis, por lo que es
preferible cuando se trata de lesiones obstructivas altas.
Colangiografa por resonancia magntica (RM)
La RM est evolucionando en los ltimos aos y permite
valorar de forma muy precisa el estado del rbol biliar in-
traheptico y extraheptico, as como obtener imgenes
pancreticas tanto normales como patolgicas. Su indica-
cin ms precisa en el momento actual es para aquellos
pacientes en quienes la realizacin de una CPRE no tenga
que acompaarse de un procedimiento teraputico. En
este sentido, se ha sealado la utilidad de esta explora-
cin, tanto para el diagnstico y la extensin de la colan-
gitis esclerosante primaria como del colangiocarcinoma.
Biopsia heptica
Se debe realizar cuando se sospecha una enfermedad
hepatocelular difusa o colestasis intraheptica de etiolo-
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Caballera Ll, et al. Un enfermo ictrico
ga no clara. Es de mxima utilidad en la hepatitis alco-
hlica, la hepatitis crnica, la cirrosis biliar primaria y
en las enfermedades sistmicas que afectan al hgado
(sarcoidosis, amiloidosis). Tambin puede ser til en
las hepatopatas por frmacos. Ante la presencia de una
masa heptica est indicado el estudio citolgico a tra-
vs de una puncin con aguja fina bajo control ecogr-
fico o de TC.
78 Med Integral 2003;41(2):70-8
Bibliografa recomendada
Caballera L, Rods J. El enfermo con ictericia. En: Montero M, Bruguera
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