Pai Ictus Avc Acv 2015 Sas

PROCESO ASISTENCIAL INTEGR
Proceso Asistencial Integrado
CONSEJERA DE IGUALDAD, SALUD Y POLTICAS SOCIALES ciudadana
SSPA
Ictus Profesionales
Atencin sanit
SSPA Aten
ASISTENCIA
SSPA Ciudadana
Ciudadana
PROCESO ASISTENCIAL INTEGRA
Asistencia sanitaria PAI
Procesos Asistenciale
calidad
Profesionales Atencin sanitaria
Profesionales
Proceso Asistencial Integrado PAI
Atencin sanitaria
Organizacin
Ciudadana
PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO PROCESOS ASISTENCIALES
Ictus
ICTUS [Recurso electrnico] : proceso asistencial
integrado / autores, Jimnez Hernndez, Mara
Dolores ... [et al.]. -- [Sevilla] : Consejera de Igualdad,
Salud y Polticas Sociales, 2015
Texto electrnico (pdf), 71 p.
1. Accidente cerebrovascular 2. Calidad de la
atencin de salud 3. Gua de prctica clnica
4. Andaluca I. Jimnez Hernndez, Mara Dolores
II. Andaluca. Consejera de Igualdad, Salud y
Polticas Sociales
WL 355
Esta obra est bajo una licencia Creative Commons

Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 4.0 Internacional License
PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO ICTUS

Edita: Junta de Andaluca. Consejera de Igualdad, Salud y Polticas Sociales. 2015
Maquetacin: Artefacto
Autora
Autores: Jimnez Hernndez, Mara Dolores

Mdica. Especialista en Neurologa. Directora de la Unidad de Gestin
Clnica (UGC) de Neurociencias. Complejo Hospitalario de Sevilla. Sevilla.
Lama Herrera, Carmen Mara

Mdica. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Subdirectora de
Promocin de la Salud. Consejera de Igualdad, Salud y Polticas Sociales.
Junta de Andaluca. Sevilla.
Moniche lvarez, Francisco

Mdico. Especialista en Neurologa. UGC de Neurologa. Complejo
Hospitalario de Sevilla. Sevilla.
Morales Serna, Juan Carlos

Farmacutico. rea de Gestin Sanitaria Jerez Costa-Sierra. Cdiz.
Ras Luna, Javier

Mdico. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Asesor
Tcnico de la Direccin General de Calidad, Investigacin, Desarrollo e
Innovacin. Consejera de Igualdad, Salud y Polticas Sociales. Junta de
Andaluca. Sevilla.
Sanz Amores, Reyes

Mdica. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Jefa de Servicio
de Calidad y Procesos. Direccin General de Calidad, Investigacin y
Gestin del Conocimiento. Consejera de Igualdad, Salud y Polticas
Sociales. Junta de Andaluca. Sevilla.
Colaboradores: Jess Francisco Sierra Snchez.

Director de la UGC de Farmacia. AGS Norte de Cdiz.
Ana Mara Moreno Verdugo

Enfermera. UGC Polgono Sur. Distrito Sanitario Sevilla.
Conflicto Todos/as los/as autores/as han realizado una declaracin de intereses,

de inters: que consta en el Servicio de Calidad y Procesos.
autora 3
Revisin externa: Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de Andaluca
(AETSA).
Servicio Andaluz de Salud (SAS).
Sociedades Cientficas:
Sociedad Andaluza de Neurologa (SAN).
Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria (SAMFYC).
Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primara. AP Andaluca
(SEMERGEN).
Asociacin Andaluza de Enfermera Comunitaria (ASANEC).
Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias-
Agrupacin Andaluca (SEMES)
Presentacin
L a Gestin por Procesos es una de las estrategias puestas en marcha, en la sanidad

pblica andaluza en el ao 2000, a partir del I Plan de Calidad.
El Proceso Asistencial Integrado (PAI) se ha reafirmado, en estos aos, como una herra-
mienta de mejora continua y ha contribuido a ordenar los diferentes flujos de trabajo,
a integrar el conocimiento actualizado y a mejorar los resultados en salud, gracias a la
importante implicacin de los profesionales y a su capacidad para introducir la idea de
mejora continua de la calidad, teniendo presente las expectativas de las personas.
En estos aos tambin, se ha tratado de ir depurando la descripcin del PAI, incorporando en

las actividades, las caractersticas de calidad relacionadas con las estrategias y derechos que
se han ido consolidando en el Sistema Sanitario Pblico de Andaluca, como la efectividad
clnica, la seguridad del paciente, la informacin, el uso adecuado de los medicamentos,
la metodologa enfermera basada en NOC (Nursing Outcomes Classification), intentando
disminuir la variabilidad no explicada de las actuaciones en salud.
Cada una de las publicaciones que se presentan, nuevas o actualizadas, surgen de una
priorizacin, del anlisis de como se estn realizando las cosas, de la revisin del cono-
cimiento disponible a partir de una bsqueda estructurada y creando una propuesta
razonable y coherente, que tendemos a simplificar con el objetivo de que recoja las
recomendaciones clave que realmente contribuyan a mejorar los resultados en salud.
Mi agradecimiento a todos los profesionales, porque estn contribuyendo a la excelen-

cia mediante una atencin sanitaria de calidad.
Josefa Ruiz Fernndez

Secretaria General de Calidad,
Innovacin y Salud Pblica
presentacin 5
ndice
Recomendaciones Clave / 9
Introduccin / 11
Definicin / 19
Descripcin general / 21
Componentes: Profesionales, actividades,

caractersticas de calidad / 23
Competencias especficas del equipo profesional / 39
Representacin grfica: Representacin Global / 41
Recursos y Unidades de soporte especficos / 43
Indicadores / 45
Anexos / 49
A1. National Institutes of Healt Scale (NIHSS)
A2. Escala de Rankin Modificada
A3. Escala Neurolgica Canadiense (ENC)
A4. Escala ABCD2
A5. Escala EAT-10 (EATING Assessment Tool-10) para el despistaje
de la disfagia
A6. Evaluacin Riesgo Hemorrgico HAS-BLED
A7. Escala de Riesgo Tromboemblico CHADS2/Chads2-VASc
Acrnimos / 67
Bibliografa / 69
ndice 7
Recomendaciones clave
Estas recomendaciones clave responden a las caractersticas de calidad que, segn el

grupo de trabajo aportan ms valor al resultado final. Su grado de recomendacin res-
ponde al asignado por el grupo siguiendo la metodologa establecida en el subapartado
Aspectos metodolgicos de la introduccin.
Recomendacin Grado
Se activar el Cdigo Ictus, ante la sospecha de ictus isqumico, cuando cumpla AG 22
los siguientes criterios:
Inicio de los sntomas (tiempo de evolucin < 4,5 horas).
Situacin basal del paciente mediante escala Rankin 2.
Sntomas neurolgicos agudos.
Se realizar el traslado de la/el paciente con Prioridad 1 y se recomienda que AG 22,23
la recepcin en el SCCU-H no sobrepase los 45-60 minutos desde la llamada al
centro receptor.
Se recomienda la aplicacin de un protocolo para la evaluacin completa de 2a 1
los/as pacientes con sospecha de ictus en un tiempo mximo de 60 minutos
(tiempo puerta-aguja) desde su llegada al SCCU-H.
Se realizar TC de crneo que deber estar realizado e interpretado en un tiem- IA7
po mximo de 45 minutos desde su llegada al SCCU-H.
Se debern cumplir los siguientes criterios para la realizacin de fibrinolisis i.v.:
Que el tiempo transcurrido desde el inicio de los sntomas hasta la aplica- A2
cin de la fibrinolisis i.v. sea 4,5 horas.
El tratamiento intravenoso con rt-PA, slo debe administrarse bajo la auto- B2
ridad de un mdico con experiencia.
Pacientes con edad a 18 aos. AG 7
Deber tenerse en cuenta que las siguientes circunstancias aumentan el riesgo AG 7

de hemorragia postfibrinolisis:
Edad > 80 aos.
Tratamiento anticoagulante oral.
NIHSS > 25.
Tiempo transcurrido desde el inicio del evento.
Diabetes.
Se garantizar la estancia de el/la paciente en una Unidad de Ictus para la A7
monitorizacin durante las primeras 24-48 horas, postictus.
recomendaciones clave 9
Siempre que se considere el tratamiento anticoagulante hay que valorar el AG 28
riesgo hemorrgico mediante el sistema HAS-BLED.
Se recomienda tratamiento con cido acetil saliclico (AAS) a dosis inicial de A7
325 mg, a menos que existan contraindicaciones, dentro de las primeras 24-
48 horas tras un ictus isqumico.
Se recomienda el tratamiento con anticoagulantes ante: AG 7, 28
Fibrilacin auricular no valvular si la puntuacin obtenida mediante la es-
cala de riesgo para ictus isqumico CHADS2 o CHADS2-VASc es 2.
Cardiopata de alto riesgo emblico: prtesis valvular metlica, IAM recien-
te, trombo mural o miocardiopata dilatada con FE < 35%.
El equipo de AP realizar una evaluacin tras el alta hospitalaria, en las AG
primeras 48 horas, que incluir reevaluacin funcional y el abordaje de inter-
venciones farmacolgicas y no farmacolgicas.
Se recomienda el control de factores de riesgo y de las complicaciones AG
postictus.
Introduccin
N umerosos grupos cientficos, responsables sanitarios y polticos han promovido di-

ferentes proyectos dirigidos a los pacientes que padecen un ictus. En este sentido,
ya en 2002 fue publicado el Proceso Ataque Cerebrovascular.
Esta enfermedad se inclua ya entre las priorizadas en el I Plan de Calidad de la Conseje-
ra de Salud y constituy el punto de partida de las iniciativas llevadas a cabo en el en-
torno del Ictus, como el Proyecto PLACA o, ms recientemente, el Plan Andaluz de Ictus.
A pesar de los avances logrados en las ltimas dcadas, el ictus contina siendo el
problema neurolgico grave ms frecuente del mundo. La incidencia del ictus es de
150-200 casos/100000 habitantes/ao y su prevalencia de 8 casos/1000 habitantes.
Constituye la primera causa de mortalidad en las mujeres y segunda en los hombres y
provoca el 10% de la mortalidad total (8% hombres y 13% mujeres). Es, adems, la pri-
mera causa de invalidez permanente en el adulto, lo que la convierte en una enfermedad
con un elevado coste socio-sanitario. A eso se suma el gran nmero de pacientes que
estn expuestos a padecer un nuevo episodio vascular, por lo general ms grave que el
primero.
Esta enfermedad, conocida desde antiguo, ha cobrado inters especial en los ltimos
tiempos en relacin con diversos acontecimientos.
Hoy existen tratamientos revolucionarios en fase aguda de los pacientes con ictus. Por
ello, el objetivo es la identificacin inmediata del proceso y la atencin urgente de los
enfermos con ictus. Los servicios extrahospitalarios, las urgencias y las unidades de
ictus convergen para la activacin y aplicacin del Cdigo Ictus. Algunas de las tera-
pias ms conocidas en la actualidad como la aplicacin de fibrinolisis intravenosa o el
neurointervencionismo han demostrado franca utilidad, siempre que se acte dentro de
las indicaciones precisas. En concreto, la fibrinolisis intravenosa se ha convertido hoy en
una herramienta fundamental, cuyo uso progresivamente va en aumento, manteniendo
buenas condiciones de seguridad.
Por otra parte, los estudios epidemiolgicos demuestran que el ictus, tanto isqumico
como hemorrgico, se relaciona de forma directa con diversos factores de riesgo entre
los que se incluyen hipertensin arterial, diabetes mellitus, hiperlipemia y algunas car-
introduccin 11
diopatas embolgenas como la fibrilacin auricular. Aunque el cuidado de los factores
de riesgo es ya importante en la poblacin general, queda an ms claro que el control
de los mismos es esencial en un paciente que ha sufrido un ictus.
La evolucin de conocimientos y evidencias sobre el ictus que ha surgido en los ltimos
aos ha hecho necesaria la elaboracin de una nueva versin del Proceso Ictus. Con
ello pretendemos actualizar el conocimiento del ictus e incorporar los avances que han
modificado de forma sustancial el concepto y el manejo de los pacientes que padecen
esta enfermedad.
Agradecemos la participacin e implicacin de todos los profesionales que, de uno u
otro modo han contribuido a la elaboracin de este documento.
Aspectos metodolgicos
Se realiz una bsqueda sistemtica en la literatura cientfica para localizar las guas
de prctica clnica (GPC) relacionadas con el abordaje de los diferentes aspectos del
ictus. Para ello, se utilizaron las principales bases de datos referenciales: Medline, Em-
base, Guiasalud, Science Citation Index, National Guideline Clearinghouse, New Zealand
Guidelines Group, SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network), CADTH (Canadian
Agency for Drugs and Technologies in Health), CMA Infobase Clinical Practice Guidelines,
Alberta-Toward Optimized Practice, British Columbia-Guidelines and Protocol Advisory
Committee (GPAC), Guideline Advisory Committee (GAC) (Ontario), Registered Nurses
Association of OntarioNursing Best Practice Guidelines, AustraliaClinical Practice Gui-
delines Portaly, Singapore-Ministry of Health Singapore Practice Guidelines, UKGuideli-
nes and Audit Implementation Network, UK-eGuidelines: Handbook summarising UK and
European clinical guidelines for primary and shared care, US-Preventive Services Task
Force (USPSTF), US-Clinical Practice Guidelines at University of California y NICE (Natio-
nal Institute for Health and Care Excellence) hasta junio de 2014.
Se desarrollaron estrategias de bsqueda estructuradas con trminos tanto en formato
libre como en lenguaje controlado (descriptores MeSH o Emtree, por ejemplo). La bs-
queda se realiz de forma sensible para evitar la prdida de algn documento relevante,
sin limitaciones por idioma, limitndose por tipo de estudio a guas de prctica clnica
y limitando que la fecha de publicacin fuese 2009 o posterior. Se realizaron, adems,
bsquedas de referencias cruzadas de las guas incluidas.
Se incluyeron aquellas guas de prctica clnica que estuvieran relacionadas con el diag-
nstico, tratamiento y seguimiento del ictus. Se excluyeron los documentos que no fue-
ran guas de prctica clnica.
Una vez obtenida la lista de referencias, se realiz la seleccin de las guas de prctica
clnica que seran utilizadas. Se llev a cabo una revisin de ttulos y resmenes de todas
las referencias y se obtuvieron las guas completas de las referencias que cumplan los
12 PAI Ictus
criterios de inclusin o de aquellas que carecan de datos suficientes en el ttulo y en el
resumen para tomar una decisin clara sobre su inclusin.
Posteriormente, las guas incluidas fueron evaluadas para establecer su calidad y se
extrajeron los resultados. Para evaluar la calidad de los trabajos incluidos se utiliz la
herramienta AGREE II, una herramienta diseada principalmente para evaluar la calidad
metodolgica de guas de prctica clnica, disponible en el siguiente enlace http://www.
agreecollaboration.org/instrument/. Esta herramienta consta de 23 tems claves orga-
nizados en seis reas y en los que se mide mediante una escala de 7 puntos el grado de
cumplimiento de cada tem.
Las guas de prctica clnica seleccionadas fueron utilizadas como fuente de evidencia
que sustentara las recomendaciones recogidas en el PAI de ictus que previamente fue-
ron identificadas como reas de incertidumbre en este documento de revisin.
Las reas de incertidumbre del PAI se identificaron y clasificaron conforme a los siguien-
tes criterios:
- Recomendaciones no farmacolgicas.
- Recomendaciones de medicamentos incluidos en la prestacin farmacutica ambulatoria.
- Recomendaciones de medicamentos incluidos en la prestacin farmacutica hospitalaria.
Resultados
Como resultado de la bsqueda descrita, fueron obtenidas 575 referencias relacionadas
con el abordaje de los diferentes aspectos del ictus. De todas ellas, en base al ttulo, las
palabras clave y el resumen se excluyeron 558, porque no se adecuaban a la poblacin ni
al diseo de documento requerido. Se seleccionaron 17 GPC potencialmente relevantes
para su lectura a texto completo. Finalmente, para la elaboracin de este documento se
incluyeron GPC elaboradas por distintas instituciones con el fin de incorporar la evidencia
disponible y dar respuestas a las reas de incertidumbres identificadas en el PAI ictus.
Para la elaboracin de las recomendaciones, se ha utilizado el sistema de gradacin
especfica de cada gua de prctica clnica seleccionada.
Las siglas AG (acuerdo de grupo) corresponde a las recomendaciones propuestas por el
grupo elaborador del PAI, en ausencia de recomendaciones graduadas en dichas guas.
introduccin 13
GUA PARA EL TRATAMIENTO DEL INFARTO CEREBRAL AGUDO. NEUROLOGA.
2014 1 ADAPTACIN DE LAS RECOMENDACIONES DEL CENTRE FOR EVIDENCE
BASED MEDECINE. (CEBM)
Tabla 1: Niveles de evidencia y grados de recomendacin
Niveles de Tipo de estudio en que Recomendacin

evidencia se basa la clasificacin de grado
1a Revisin sistemtica de ensayos A B (extrapo- D (estudios no
clnicos aleatorizados (con ho- lacin estu- concluyentes)
mogeneidad). dios nivel 1)
1b Ensayo clnico aleatorizado con A B (extrapo- D (estudios no
intervalo de confianza estrecho. lacin estu- concluyentes)
dios nivel 1)
2a Revisin sistemtica de B C (extrapolacin) D (estudios no
estudios de cohortes (con concluyentes)
homogeneidad).
2b Estudio de cohorte individual B C (extrapolacin) D (estudios no
(incluyendo ensayo clnico alea- concluyentes)
torizado de baja calidad, por
ejemplo seguimiento inferior al
80%).
3a Revisiones sistemticas de es- B C (extrapolacin) D (estudios no
tudios de casos y controles (con concluyentes)
homogeneidad).
3b Estudio de casos y controles. B C (extrapolacin) D (estudios no
concluyentes)
4 Series de casos o estudios de C D (estudios no
cohorte o caso-control de baja concluyentes)
calidad.
5 Opinin de expertos sin valora- D
cin crtica explcita o basada en
la fisiologa o fisiopatologa.
Fuente: Adaptacin de Centre for Evidence Based Medicine (CEBM)2.

Recomendacin de grado A: avalado por estudios de nivel 1.
Recomendacin de grado B: avalado por estudios de nivel 2-3 (o extrapolacin de estudios de nivel 1).
Recomendacin de grado C: avalado por estudios de nivel 4 (o extrapolacin de estudios de nivel 2-3).
Recomendacin de grado D: avalado por estudios de nivel 5 o estudios no concluyentes de cualquier nivel.
14 PAI Ictus
CANADIAN BEST PRACTICE RECOMMENDATIONS FOR STROKER CARE. SUMMARY
OF STROKER BEST PRACTICE RECOMMENDATIONS 2012-2013 UPDATE. HEART AND
STROKE FLOUNDATION 2013 2
A: Recomendacin fuerte. Evidencia procedente de ensayos controlados aleatorios o

metaanlisis de ensayos controlados aleatorios. Efectos deseables superan claramente
los efectos indeseables, o viceversa.
B: Ensayo aleatorio simple o estudio observacional bien diseado, con una fuerte evi-
dencia controlada; o de cohortes o de casos y controles estudio analtico bien diseado;
o mltiples series de tiempo o los resultados dramticos de experimento incontrolado.
Efectos deseables estrechamente equilibrados con los efectos indeseables.
C: Por lo menos un estudio descriptivo no experimental bien diseado (por ejemplo, es-
tudios comparativos, estudios de correlacin, estudios de casos) o informes de comits
de expertos, opiniones y / o experiencia profesionales de reconocido prestigio, entre
ellos el consenso de desarrollo y / o grupos de revisores.
STROKE MANAGEMENT: UPDETED RECOMMENDATIONS FOR TREATMENT ALONG

THE CARE CONTINUUM. INTERNAL MEDICINE JOURNAL 3 (UTILIZA GRADACIN DE
LA NEW ZEALAND STROKE FOUNDATIONS).
NEW ZEALAND STROKE FOUNDATIONS AND NEW ZEALAND GUIDELINES GROUP.

CLINICAL GUIDELINES FOR STROKE 2010 4.
Grados de recomendacin
A El cuerpo de la evidencia es de confianza para la gua.
B El cuerpo de la evidencia es de confianza para la gua en la mayora de
las ocasiones.
C El cuerpo de la evidencia proporciona cierto apoyo a la recomendacin
pero se debe tener cuidado en su aplicacin.
D El cuerpo de la evidencia es dbil, y la recomendacin se debe aplicar con
precaucin.
Buena Recomendacin basada en la experiencia clnica y opinin de expertos.
prctica ()
introduccin 15
SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK (SIGN). SIGN 50: A GUIDELINE
DEVELOPERS HANDBOOK HEALTHCARE IMPROVEMEMNT SCOTLAND; C2001-2013) 5
A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como
1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de
evidencia cientfica compuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran con-
sistencia entre ellos.
B Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como
2++, directamente aplicable a la poblacin diana y que demuestran gran consis-
tencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados
como 1++ 1+.
C Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2+
directamente aplicables a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran
consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasifi-
cados como 2++.
D Evidencia cientfica de nivel 3 4; o evidencia cientfica extrapolada desde estu-
dios clasificados como 2+.
Buena prctica clnica

Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y el consenso del equipo
redactor.
La fuerza de la recomendacin: Nivel de confianza en que si se sigue la recomendacin,

se har ms beneficio que dao (GRADE)6.
FUERTE A FAVOR* La mayora de los pacientes se beneficiarn; > 90% lo elegiran si

(se recomienda) fueran informados.
Poca variabilidad esperada en la prctica clnica.
DBIL A FAVOR* Incierto que sea lo ms adecuado para todos; > 10% elegiran una
(Se sugiere) alternativa.
Es necesaria ayuda para tomar la decisin.
Probable variabilidad en la prctica clnica.
* Una recomendacin fuerte o dbil en contra de una intervencin se interpreta en sentido inverso.
16 PAI Ictus
American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular and Stroke Nur-
sing, Council on Clinical Cardiology, and Council on Peripheral Vascular Disease. Gui-
delines for the Early Managememnt of Patiens Whit Acute Ischemic Stroke. A Guideli-
ne for Healthcare Profesionals From the Anmerican Heart Association/America Stroke
Association. Stroke 2013. 7
Niveles de evidencia
A B C D
COMPONENTE EXCELENTE BUENA SATISFACTORIA POBRE
Volumen de Varios estudios de Uno o dos estudios Estudios nivel III Estudios nivel IV
evidencia nivel I o II con bajo de nivel II con bajo con bajo riesgo de estudios o nivel I a
riesgo de sesgo. riesgo de sesgo sesgo, o nivel I o II III con alto riesgo
o un SR multiple con riesgo mode- de sesgo.
nivel III con bajo rado de sesgo.
riesgo de sesgo.
Consistencia Todos son estudios La mayora de Cierta incoherencia Evidencia
consistentes. estudios consisten- que reflejan la ver- inconsistente.
tes e inconsistencia dadera incertidum-
pueden explicarse. bre alrededor de la
pregunta clnica.
Impacto clnico Muy grande. Substancial. Moderada. Leve o restringido.
Generalizable Las poblaciones Las poblaciones es- Poblaciones estu- Las poblaciones
estudiadas en tudiadas en el cuer- diaron en el cuerpo estudiaron en el
el cuerpo de la po de la evidencia de evidencia dife- cuerpo de eviden-
evidencia son las son similares a la rente a la pobla- cia diferente a la
mismas que la po- poblacin objetivo cin objetivo de las poblacin objetivo
blacin objetivo de de las directrices. directrices pero es y difcil de juzgar si
las directrices. clnicamente sensi- es prudente gene-
ble a estas pruebas ralizar a la pobla-
se aplican a la po- cin objetivo.
blacin objetivo.
Aplicabilidad Directamente Aplicable con pocas Probablemente No es aplicable.
aplicable. advertencias. aplicable con cier-
tas salvedades.
introduccin 17
A La evidencia puede ser confiable para orientar la prctica.
B La evidencia puede ser confiable para orientar la prctica en la mayora de
las situaciones.
C La evidencia apoya algunas recomendaciones, pero debe tenerse cuidado
en su aplicacin.
D La evidencia es dbil y la recomendacin debe ser aplicada con cautela.
Puntos Recomendaciones basadas en el consenso.
de buena
prctica
(GPP)
Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica para el manejo de pacientes con Ictus
en Atencin Primaria. Gua de Prctica Clnica para el manejo de pacientes con Ictus
en Atencin Primaria. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministe-
rio de Sanidad y Poltica Social. Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de la
Agencia Lan Entralgo de la Comunidad de Madrid; 2009. Guas de Prctica Clnica en
el SNS 8 (Utiliza para la gradacin de recomendaciones el sistema SIGN).
18 PAI Ictus
Definicin
Definicin funcional:
Conjunto de actuaciones multidisciplinares dirigidas a la identificacin, diagnstico y
abordaje teraputico, ante la sospecha de Ictus, y orientadas a la recuperacin integral
de la persona y a la prevencin de nuevos episodios.
Lmite de entrada:
Persona con sndrome neurolgico, de inicio brusco y de posible origen vascular cere-
bral, que contacta con el SSPA en el momento del inicio de los sntomas.
Lmite final:
La recuperacin mxima esperada, para cada paciente, de la autonoma funcional y
social.
Lmites marginales:
Ictus hemorrgico.
Ictus en la infancia.
Hemorragia subaracnoidea.
Abordaje de las complicaciones y/o secuelas a largo plazo.
Procedimiento de la neuroradiologa intervencionista.
Abordaje de la multimorbilidad y/o pluripatologa.
definicin 19
Descripcin
general
L a descripcin general del PAI ICTUS se ha realizado siguiendo el recorrido del pa-
ciente representado grficamente: los profesionales que lo desarrollan (QUIN), el
mbito de actuacin (DNDE), la actividad que se realiza (QU), sus caractersticas de
calidad (CMO) y la secuencia lgica de la realizacin (CUNDO) reflejndose en la
Hoja de Ruta del Paciente.
DESCRIPCIN GENERAL DEL PAI ICTUS: RECORRIDO DEL PACIENTE
QUIN Persona que contacta con el SSPA por

inicio de sntomas compatibles con
sndrome neurolgico de inicio brusco y de
posible origen vascular cerebral isqumico.
AP-AH teleoperador
Personal del SAC
QU? CMO?
Identificacin inequvoca
Recepcin de la persona Comunicacin y trmites eficazmente
Recepcin y
Triaje Activacin
Profesionales AP-AH-061
Cdigo
ICTUS
Valoracin inicial
H de Salud - Exploracin
Solicitud de Pruebas NO CONFIRMACIN Seguimiento
Complementarias
Decisin teraputica
CONFIRMACIN
Alta y Seguimiento
Traslado a
SSCU
Profesionales AH
Informacin
resultados.
Reevaluacin clnica Pruebas Toma decisin Observacin
Complementarias Fibrinolisis
Solicitud de pruebas compartida. Urgencias
TAC Crneo Propuesta
teraputica
Hospitalizacin
CUANDO
descripcin general 21
Componentes
Profesionales, actividades, caractersticas de calidad
El procedimiento seguido para el desarrollo de los componentes del PAI se basa en la
definicin de QUIN-DNDE-QU-CMO-CUNDO.
Para las distintas fases que se derivan del recorrido de el/la paciente, se han identificado
los profesionales que intervienen, las actividades que deben realizarse, y las principales
caractersticas de calidad que han de tener estas actividades.
Se trata, de incorporar solo aquellas caractersticas que aportan valor, que son puntos
crticos de buena prctica, considerando e integrando los elementos y dimensiones
oportunas de la calidad:
La efectividad clnica: Las recomendaciones basadas en guas de prctica clnica
se acompaan del nivel de evidencia y/o grado de recomendacin referenciado en
dichas guas. Las recomendaciones del grupo de trabajo del PAI se identifican me-
diante las siglas AG (acuerdo de grupo), pudiendo ir acompaadas de referencias
bibliogrficas que las apoyen.
La seguridad del paciente:
- Se identifica con el tringulo correspondiente a las buenas prcticas de la OMS 9
y/o la ESP 10.
- Se identifica, adems con , la buena prctica relacionada con la higiene de manos.
La informacin (11,12):
- Se identifica con tanto el momento como el contenido mnimo, que debe recibir
el/la paciente, familia y/o representante legal.
13
- Se identificarn con las buenas prcticas recomendadas en la Estrategia de
Biotica de Andaluca, Mapa de Competencias y Buenas Prcticas Profesionales en
Biotica14 y otros documentos de la estrategia de Biotica:
> Uso de formulario de Consentimiento Informado (CI) escrito del Catlogo de for-
mularios del SSPA 15.
> Proceso de planificacin anticipada de decisiones16.
> Consulta al Registro de Voluntades Vitales Anticipadas17.
El uso adecuado de medicamentos (UAM/URM): se identifican con los mismos crite-
rios que los especificados en la efectividad clnica.
No siempre las guas de prctica clnica que se utilizan como base en la elaboracin
de los PAI incluyen un anlisis de evaluacin econmica que compare distintas opcio-
componentes 23
nes (coste-efectividad, coste-beneficio o coste-utilidad). Por este motivo, es impor-
tante tener en cuenta las recomendaciones actualizadas que existan en el SSPA, tales
como Informes de Posicionamiento Teraputico, Informes de Evaluacin de la Agen-
cia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de Andaluca, Gua Farmacoteraputica
del SSPA y protocolos locales.
Los cuidados de enfermera, se describen mediante la identificacin, principalmente,
de los resultados a conseguir segn (Nursing Outcomes Classification -NOC-) 18 y prin-
cipales intervenciones (Nursing Interventions Classication -NIC-)19.
Servicio de Atencin a la Ciudadana (SAC) de AP-AH-061-Salud Responde

Actividades Caractersticas de calidad
1 1.1 Se aplicarn medidas para la identificacin inequvoca de la persona (tres cdigos
RECEPCIN identificativos diferentes: nombre y apellidos, fecha de nacimiento y NUHSA). En
Y/O CONTACTO el mbito hospitalario o de urgencias, se realizar mediante pulsera identificativa
CON EL/LA con al menos dos cdigos diferentes .
PACIENTE
Mdico y Enfermera de AP-061-Teleoperador

2 2.1 En caso de que el/la paciente se halle en situacin de incapacidad de hecho, en
VALORACIN la que no puedan expresar personalmente su voluntad y le impida tomar decisio-
INICIAL nes por si mismo/a, se consultar el Registro de Voluntades Vitales Anticipadas
(RVVA) y se actuar de acuerdo con lo previsto, respetando los valores e instruc-
ciones sanitarias contenidas en la declaracin de voluntad vital anticipada (VVA).
16, 17
.
2.2 Si la demanda se atiende desde:
LLAMADA AL 061
Ante una demanda en la que se detecta dficit neurolgico se aplicar la gua espec-
fica de triaje telefnico para pacientes con sospecha de ictus.
ATENCIN PRIMARIA: EBAP, DCCU-AP, 061
Se llevarn a cabo medidas generales de higiene de manos y uso correcto de guantes .
Se realizar una evaluacin orientada a (AG) 1,2,7,8 :
1. Aspectos del episodio agudo:
Tiempo desde el inicio de los sntomas.
Prdida de fuerza en la cara, miembros superiores o inferiores, especialmente si
es en un solo lado del cuerpo.
24 PAI Ictus
Confusin.
Problemas en el habla.
No comprende lo que se le dice.
Prdida de visin en uno o ambos ojos.
Dificultad para caminar.
Mareos.
Prdida de equilibrio o coordinacin.
Cefalea intensa, de inicio brusco.
Disfagia.
Trastornos de la sensibilidad, parestesias en la cara, brazo y/o pierna de un lado
del cuerpo y de inicio brusco.
2. Antecedentes recientes:
Infarto agudo de miocardio (IAM).
Traumatismo.
Ciruga.
Sangrado.
3. Existencia de comorbilidad, pluripatologa o situacin terminal.
4. Presencia de demencia o deterioro cognitivo.
5. Factores de riesgo vascular y/o ictus previo.
6. Medicacin actual con anticoagulantes/antiagregantes y otra medicacin para con-
ciliacin teraputica .
Se evaluar:
Presin arterial (PA).
Frecuencia y ritmo cardiaco.
Saturacin de O2.
Temperatura.
Exploracin neurolgica aplicando la escala NIHSS (AG)20 (Anexo 1).
Auscultacin carotdea.
Glucemia en sangre capilar.
Electrocardiograma (ECG).
Medicin de la autonoma funcional de el/la paciente, anterior al ictus, mediante
la escala de Rankin modificada (AG)21 (Anexo 2).
Se aplicarn las siguientes medidas teraputicas generales (AG)7:
Asegurar la permeabilidad de la va area.
Canalizacin y permeabilidad de la va venosa en el brazo no partico.
No se usarn soluciones glucosadas intravenosas.
componentes 25
Posicin de el/la paciente en decbito, incorporado de 15 a 30.
Evaluar presencia de disfagia para prevenir aspiraciones.
Se recomienda evitar la hipertermia superior a 37,5 C. Se utilizar paracetamol
para reducir la temperatura. (Nivel de evidencia 1b. Grado A) 1
Administrar O2 en pacientes con hipoxia si saturacin de O2< 94% e intubacin y
soporte ventilatorio, en los pacientes con compromiso de la va area (Clase I. Nivel de
evidencia B)7
.
Se recomienda evitar hiperglucemias > de 155 mg/dL (Clase I. Nivel de evidencia B)7.
No se actuar, de manera rutinaria, sobre las cifras de PA en las primeras 24 horas
tras un ictus, salvo (AG) 1, 7:
- En los casos que las cifras superen la PA sistlica > 185 mmHg o la diastlica >
110 mmHg. (Clase I. Nivel de evidencia B) 7
- Ante diseccin artica, fallo renal agudo edema pulmonar agudo e IAM, nefro-
pata hipertensiva, fallo cardaco hipertensivo.
Se recomienda tratar, utilizando la va oral si es posible, y utilizando frmacos
con poco efecto sobre el flujo sanguneo cerebral regional (Bloqueantes de
los receptores de la angiotensina, inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina o betabloqueantes).
Se evitarn frmacos que produzcan descensos bruscos de la PA (antagonis-
tas del calcio o diazxido).
Si se precisa la va intravenosa se utilizarn frmacos de accin previsible y
fcilmente reversible como labetalol o nitroprusiato para evitar cadas brus-
cas y superiores al 20%.
Se activar el Cdigo Ictus. Los criterios de activacin son (AG)8:
Inicio de los sntomas ( tiempo de evolucin < 4,5 horas).
Situacin basal de el/la paciente mediante escala Rankin 2 (AG)21.
Focalidad neurolgica:
- Entumecimiento, debilidad o parlisis repentina en la cara, brazo o pierna de un
hemicuerpo.
- Dificultad para hablar o entender.
- Prdida de visin brusca de uno o ambos ojos.
- Cefalea intensa, repentina y sin causa aparente asociada a nuseas y vmitos
(no achacables a otras causas).
- Dificultad para caminar, prdida de equilibrio o coordinacin.
2.3 Se realizar el traslado de el/la paciente con Prioridad 1 ante la presencia de
criterios de activacin del Cdigo Ictus y/o sospecha de infarto cerebral isqu-
mico (AG)22,23. Se recomienda que la recepcin en el SCCU-H no sobrepase los
45-60 minutos desde la llamada al centro receptor (AG).
26 PAI Ictus
2.4 Se informar a el/la paciente y/o a la persona que proceda, de las actuaciones
sanitarias a realizar, tanto de diagnstico como de tratamiento y de las alternati-
vas posibles, dejando constancia en la Historia de Salud.
Mdico y Enfermera del SCCU-H

3 3.1 Se recomienda la aplicacin de un protocolo para la evaluacin completa de
ATENCIN EN los/as pacientes con sospecha de ictus en un tiempo mximo de 60 minutos
EL SCCU-H (tiempo puerta-aguja) desde su llegada al SCCU-H (Clase I. Nivel de evidencia B)7.
3.2 En caso de que el/la paciente se halle en situacin de incapacidad de hecho, en la
que no pueda expresar personalmente su voluntad y le impida tomar decisiones
por si mismo/a, se podr consultar su historia de salud para ver si tiene registrado
un proceso de planificacin anticipada de decisiones y/o una declaracin de VVA.
En caso afirmativo se consultar el RVVA y se actuar respetando los valores e
instrucciones sanitarias contenidas en la declaracin de voluntad vital anticipada
(VVA) (AG)16,17.
3.3 Se llevarn a cabo medidas generales de higiene de manos y uso correcto de
guantes
3.4 Se aplicarn las siguientes medidas generales:
Canalizacin y permeabilidad de la va venosa en el brazo no partico (AG)7.
No se usarn soluciones glucosadas intravenosas (AG)7.
Posicin de el/la paciente en decbito, incorporado 15 a 30 (AG)7.
Asegurar la permeabilidad de la va area (Clase I. Nivel de evidencia C)7.
Toma y valoracin de constantes vitales: presin arterial (en caso de estar al-
terada se evaluar cada 15 minutos a partir de entonces hasta su estabilizacin
(Nivel de evidencia C)2
, frecuencia y ritmo cardiaco, temperatura, saturacin de oxige-
no, hidratacin, capacidad de deglutir y la presencia de episodios convulsivos
(Nivel de evidencia B)2
.
Estudio de coagulacin (Nivel de evidencia C)2.
Determinacin de la glucemia en sangre capilar. Se recomienda evitar hiper-
glucemias > 155 mg/dL (rango de 140-180 mg/dL) (Clase IIa. Nivel de evidencia C)7.
3.5 Se activar el Cdigo Ictus, si cumple criterios de activacin y no se ha realizado
previamente (AG) 8.
componentes 27
3.6 Se solicitar TC de crneo sin contraste, que deber estar realizada e interpretada en
un tiempo mximo de 45 minutos desde su llegada al SCCU-H (Clase I. Nivel de evidencia C)7.
3.7 En esta fase los cuidados irn orientados a 18,19:
NOC 0802 Mantenimiento de signos vitales dentro del rango esperado.
NOC 1608 Control de sntomas.
NOC 0909 Estado neurolgico.
NIC 6680 Monitorizacin de los signos vitales.
NIC 2120 Manejo de la hiperglucemia.
NIC 2620 Monitorizacin neurolgica.
NIC 2380 Manejo de la medicacin.
Mdico y Enfermera de AH
4 4.1 Se realizar (AG) :
ATENCIN EN Revisin de las medidas de neuroproteccin.
OBSERVACIN Evaluacin del paciente mediante Escala Canadiense (AG)24 (Anexo 3) y Escala
DE NIHHS (AG)20 (Anexo 1).
URGENCIAS
4.2 Se debern cumplir los siguientes criterios para la realizacin de fibrinolisis i.v.:
Que el tiempo transcurrido desde el inicio de los sntomas hasta la aplicacin
de la fibrinolisis i.v. sea 4,5 horas (Grado de recomendacin A)2.
El tratamiento intravenoso con rt-PA, slo debe administrarse bajo la autoridad
de un mdico con experiencia (Grado de recomendacin B)2.
Pacientes con edad a 18 aos (AG)7.
4.3 No se realizar fibrinolisis ante (AG)7:
Una puntuacin de la escala NIHSS 25 (AG)20 (Anexo 1).
Antecedentes personales de:
- Hemorragia intracraneal, ictus isqumico, lesin del Sistema Nervioso Central
(SNC) o traumatismo craneoenceflico (TCE) en los tres meses previos.
- Puncin arterial, en zona no comprimible, en los ltimos 7 das.
- Uso de heparina o anticoagulantes orales, con TPTA alargado o INR > de 1,7.
- PA refractaria a tratamiento, con valores > de 185/110 mmHg.
Pruebas de laboratorio:
- Glucemia < 50 mg/dL > 400 mg/dL.
- TPTA elevado.
28 PAI Ictus
- INR > 1,7.
- Recuento de plaquetas inferior a 100.000/mm3.
Signos radiolgicos de:
- Evidencia de hemorragia intracraneal.
- Signos de infarto agudo hemisfrico que afecta a ms de una tercera parte
del territorio de la arteria cerebral media.
4.4 La presencia de algunas circunstancias son criterios relativos a valorar de manera
individualizada para la realizacin de fibrinolisis: (AG)7
Mejora rpida pero con sntomas presentes.
Ciruga o traumatismo grave en los ltimos 14 das.
Hemorragia gastrointestinal o urinaria en los ltimos 21 das.
IAM en los ltimos 3 meses.
4.5 Deber tenerse en cuenta que las siguientes circunstancias aumentan el riesgo
de hemorragia postfibrinolisis (AG)7,19:
Edad > 80 aos.
Tratamiento anticoagulante oral.
NIHSS > 25.
Tiempo transcurrido desde el inicio del evento.
Diabetes.
4.6 Se valorar la realizacin de neuroradiologa intervencionista ante (AG):
Oclusin arterial persistente tras tratamiento con fibrinolisis i.v.
La existencia de contraindicaciones para la fibrinolisis i.v.
Deteccin de penumbra isqumica superado el periodo de realizacin de la
fibrinolisis i.v.
4.7 Si no cumple criterios de fibrinolisis o neuroradiologa intervencionista, se pro-
ceder a hospitalizacin si el/la paciente tiene un ictus establecido o un AIT de
< de 72 horas de evolucin, con alto riesgo de recurrencia, segn resultado de la
escala ABCD2 (AG)8 (Anexo 4).
4.8 Se informar a la persona de los procedimientos a realizar y la decisin adop-
tada y se entregar formulario de Consentimiento Informado 15 para los procedi-
miento que lo requieran, dejando constancia en la Historia de Salud.
componentes 29
Mdico y Enfermera de AH
5 5.1 Se aplicarn medidas para verificar la identidad inequvoca de la persona .
FIBRINOLISIS
5.2 Se tendr en cuenta en cada fase las siguientes recomendaciones:
Prefibrinolisis:
Se deber monitorizar la PA cada 15 minutos (Nivel de evidencia C)2.
La PA debe ser 185/110 mmHg antes de iniciar la infusin de rt-PA (Clase I. Nivel de
evidencia B)7
.
En caso de cifras de PA mayores de 185/110 mmHg mantenidas en dos determi-
naciones tomadas cada 5-10 minutos, administrar uno o dos bolos de 10-20 mg
de labetalol i.v.. Si no descienden las cifras de PA no se realizar fibrinolisis (AG)1.
El tiempo mximo recomendado para la aplicacin del tratamiento es de me-
nos de 60 minutos desde su llegada al hospital (tiempo puerta-aguja) (Clase I. Nivel
de evidencia A)7
.
Durante la fibrinolisis (AG)1,2,7:
Reposo en cama, elevada de 15 a 30.
Oxigenoterapia en gafas nasales a 2 l/min, si la saturacin de O2 por pulsioxi-
metra es < 94% o es un paciente roncador/SAOS.
Monitorizacin del ECG.
Se administrar rt-PA en dosis de 0,9 mg/kg hasta un mximo de 90 mg (Clase I.
Nivel de evidencia B) 7
. El 10% en bolo intravenoso durante un minuto, tras 3-5 minutos
infundir el resto. Se purgar la va con 20 a 50 ml de suero salino para asegurar
que el frmaco se administra al completo.
Se evitar la colocacin de sonda nasogstrica, vesical y catteres si no son
imprescindibles.
Ante la aparicin de deterioro neurolgico, cefalea, nuseas o vmitos, suspen-
der la infusin de rt-PA y comprobar la presencia de hemorragia intracraneal.
Se realizar control de la PA cada 15 minutos y se administrar tratamiento
antihipertensivo si PA > de 180/105 mmHg.
Postfibrinolisis
Durante las primeras 24 horas se realizar (AG)7:
Monitorizacin de la PA cada 15 minutos las dos primeras horas, cada 30 mi-
nutos las 6 siguientes y cada hora hasta las 24 horas, si la PA sistlica es supe-
rior a 180 mmHg y/o la PA diastlica es superior a 105 mmHg se administrar
tratamiento antihipertensivo, con control de PA cada 15 minutos y vigilando la
aparicin de hipotensin:
- Administrar bolo de labetalol 10-20 mg i.v. en 1-2 minutos pudindose repetir
la dosis en ausencia de control de la PA.
30 PAI Ictus
- Alternativamente, tras el primer bolo de labetalol, puede iniciarse infusin de
2-8 mg/min hasta que la PA est controlada.
- Si no hay respuesta, administrar nitroprusiato sdico 0,5-10 /min.
Control de la temperatura cada 4 horas.
Glucemia capilar cada 8 horas.
Se realizar TC o RM 24 horas despus de la administracin de rt-PA antes de
comenzar tratamiento anticoagulante o antiplaquetario.
No administrar antiagregantes, heparina o anticoagulantes en las primeras 24 horas.
Iniciar tratamiento a partir de las 24 horas con antiagregantes y medidas de
profilaxis de trombosis venosa profunda (TVP).
No colocar sonda nasogstrica ni urinaria en las primeras 12 horas, salvo que
sea absolutamente necesario, sobre todo durante la infusin y en los primeros
30 minutos, despus de la misma.
5.3 En esta fase los cuidados irn orientados a 18,19:
NOC 0802 Mantenimiento de signos vitales dentro del rango esperado.
NOC 1608 Control de sntomas.
NOC 0909 Estado neurolgico.
NIC 6680 Monitorizacin de los signos vitales.
NIC 2120 Manejo de la hiperglucemia.
NIC 2620 Monitorizacin neurolgica.
NIC 2380 Manejo de la medicacin.
5.4 Se realizar informe de las actividades realizadas y se trasladar el/la paciente a
planta de hospitalizacin garantizando la intimidad, el confort y la seguridad .
Mdico, Enfermera y Equipo de Rehabilitacin

6 6.1 Se garantizar la estancia de el/la paciente en una Unidad de Ictus que garantice
HOSPITALIZACIN la monitorizacin durante las primeras 24-48 horas (Clase I. Nivel de evidencia A)7.
6.2 Se aplicarn medidas para verificar la identidad inequvoca de la persona .
6.3 Se evaluar la evolucin de el/la paciente mediante (AG):
Escala Canadiense (AG)24 (Anexo 3) al ingreso, con nuevas valoraciones al me-
nos cada 8 horas durante las primeras 48 horas o hasta que exista una situacin
neurolgica estable.
Escala de NIHHS(AG)20 (Anexo 1) cada 24 horas o en caso de empeoramiento
neurolgico.
componentes 31
Otras valoraciones a realizar son (AG) :
Nivel de autonoma funcional: Escala de Rankin Modificada (AG)21 (Anexo 2).
Riesgo de lceras por presin: Cuestionario de Norton (AG)25.
Riesgo de cadas: Escala de riesgo de cadas de DOWTON (AG)25.
Existencia de Disfagia: Escala EAT-10 (AG)26 (Anexo 5).
Se evaluar y determinar el riesgo de desnutricin aplicando la escala NRS 27.
En caso necesario se establecer la necesidad de alimentacin enteral durante
los primeros das (AG)27.
6.4 Se establecer un plan teraputico individualizado que deber contemplar in-
tervenciones farmacolgicas y no farmacolgicas, con el objetivo de prevenir
nuevos eventos (AG).
INTERVENCIONES FARMACOLGICAS:
Siempre que se considere el tratamiento anticoagulante hay que valorar el riesgo
hemorrgico mediante el sistema HAS-BLED (AG)28 (Anexo 6).
En pacientes que reciban fibrinolisis i.v., el uso de cualquier antitrombtico se
retrasar 24 horas (Clase III. Nivel de evidencia A)7.
Antiagregantes plaquetarios:
- Se recomienda tratamiento con cido acetil saliclico (AAS) a dosis inicial de
325 mg, a menos que exitan contraindicaciones, dentro de las primeras 24-
48 horas tras un ictus isqumico (Clase I. Nivel de evidencia A)7.
- En pacientes con intolerancia demostrada a AAS o con efectos indeseables re-
lacionados con la propia actividad antiagregante, podr utilizarse clopidogrel
(Clase III. Nivel de evidencia C)7
.
Anticoagulacin:
- No debe instaurarse sistemticamente tratamiento anticoagulante en pa-
cientes con un ictus isqumico ya que no hay evidencia de beneficios adicio-
nales sobre el tratamiento antiagregante (Clase I. Nivel de evidencia A)7.
- La decisin de iniciar terapia anticoagulante puede retrasarse hasta dos se-
manas, pero debe iniciarse antes del alta hospitalaria (Nivel de evidencia 2++. Grado de
recomendacin C)5
.
- Est indicada en:
Pacientes con Fibrilacin auricular no valvular:
Se utilizar para la valoracin del riesgo trombombolico la clasificacin
CHADS2 28 (Anexo 7).
Si el resultado de la valoracin del riesgo trombombolico es:
> CHADS2=0-1: Se establecer la necesidad de tratamiento con anticoagu-
lantes o antiagregantes valorndose individualmente segn las caracte-
rsticas y preferencias de paciente (AG) 2,28.
32 PAI Ictus
> CHADS22 se recomienda tratamiento anticoagulante siempre que no
existan contraindicaciones (AG) 7,28.
> En pacientes con CHADS2< 2, existe mayor incertidumbre en cuanto a la
opcin teraputica ms adecuada. Para realizar la evaluacin del ries-
go tromboemblico, se propone la clasificacin CHA2DS2-VASc, (AG)28,29,
30
(Anexo 7).
- El tratamiento recomendado con antiagregantes plaquetarios es el AAS (ci-
do acetil saliclico), siempre que no existan contraindicaciones (Nivel de evidencia A)2
- El tratamiento anticoagulante de eleccin ser un antagonista de la de la
vitamina K (AVK) en dosis ajustada para conseguir un valor de INR entre 2.0-
3.0 (AG) 7,28,29. En caso de la utilizacin de anticoagulantes con accin directa,
se seguirn las recomendaciones recogidas en el visado Indicaciones y crite-
rios de uso de nuevos anticoagulantes orales del Servicio Andaluz de Salud
(AG) 31
, considerando las evidencias cientficas disponibles en la actualidad 32.
Pacientes con fibrilacin auricular y cardiopata de alto riesgo emblico
(prtesis valvular metlica, Infarto agudo de miocardio reciente y trom-
bo mural, miocardiopata dilatada con FE<35).
Anticoagulacin con AVK en dosis ajustada para mantener un INR den-
tro del rango correspondiente y siempre dependiendo de la valoracin del
riesgo tromboemblico (AG)28,29.
Se iniciar tratamiento farmacolgico para la prevencin secundaria de los
factores de riesgo presentes:
- En la PA el objetivo ser conseguir cifras de PA inferiores a 140/90 mmHg
(Clase I. Nivel de evidencia B)32
. Deben preferirse diurticos con o sin IECA, siempre que
se pueda (Nivel de evidencia A)32. En las dislipemias debe mantenerse, preferente-
mente, unas cifras de cLDL por debajo de 100 mg/dL (Clase I. Nivel de evidencia B)32. El
tratamiento de eleccin son las estatinas de alta intensidad y dentro de ellas,
atorvastatina (80 mg/da) (Recomendacin A)8 o simvastatina (40 mg/da) en caso
de no tolerar altas dosis (Recomendacin B)8, no recomendndose su asociacin
con otros frmacos hipolipemiantes (Recomendacin )8.
- En diabetes mellitus se seguirn las recomendaciones establecidas en el PAI
Diabetes (AG)33.
INTERVENCIONES NO FARMACOLGICAS:
Dirigidas a la modificacin del estilo de vida (Nivel de evidencia B)32:
- Abandono del tabaco (Nivel de evidencia A) 32. Se seguirn las recomendaciones del
PAI Atencin a Personas Fumadoras (AG)34.
- Reduccin de la ingesta de sodio a menos de 2,4 gr/da, dieta mediterrnea
e inicio de un programa integral de ejercicio fsico (Clase IIa. Nivel de evidencia C)32.
- En las personas obesas o con obesidad abdominal, se recomienda reducir el
peso corporal hasta conseguir un peso satisfactorio (Recomendacin A)32.
componentes 33
Rehabilitacin (AG):
- Se realizar una evaluacin lo ms precoz posible, preferiblemente en las pri-
meras 24-48 horas, salvo en casos de gravedad vital o complicaciones sist-
micas graves y se establecern medidas segn los dficits detectados.
- Prescripcin de ejercicios en rango de movimiento.
- Medidas posturales que incluyen tcnicas de posicionamiento.
Prevencin y tratamiento de las complicaciones frecuentes:
- Inmovilidad.
- Trastornos de la deglucin o el lenguaje.
- Genitourinarios.
6.5 En esta fase los cuidados de enfermera irn dirigidos a 18,19:
NOC 1803 Conocimiento: proceso de la enfermedad.
NOC 1813 Conocimiento: rgimen teraputico.
NOC 2200 Adaptacin de el/la cuidador/a principal al ingreso del paciente en
un centro sanitario.
NOC 2605 Participacin de la familia en la asistencia sanitaria profesional.
NIC 5602 Enseanza: proceso de enfermedad.
NIC 5612 Enseanza: actividad/ejercicio prescrito.
NIC 5614 Enseanza: dieta prescrita.
NIC 5616 Enseanza: medicamentos prescritos.
NIC 7040 Apoyo a el/la cuidador/a principal
NIC 7140 Apoyo a la familia.
NIC 7370 Planificacin del alta.
6.6 Se informar a el/la paciente y/o familiar de forma clara y precisa de la si-
tuacin actual, plan teraputico y seguimiento de su proceso manifestando una
actitud facilitadora para responder a sus demandas y expectativas.
6.7 Se realizar informe de alta que incluir los procedimientos efectuados, plan tera-
putico: hbitos de vida saludables, situacin clnica al alta y valoracin funcional
(Escala de Rankin modificada)22 (Anexo 2) garantizando la transmisin de la infor-
macin entre los diferentes mbitos de atencin (AP-AH) .
6.8 Se remitir a el/la paciente a Neurologa antes de los tres meses tras el alta hos-
pitalaria (Recomendacin )8 para finalizar el estudio etiolgico.
34 PAI Ictus
Mdico y Enfermera de AP-AH
7 7.1 El equipo de AP realizar una evaluacin tras el alta hospitalaria, en las primeras 48h,
SEGUIMIENTO que incluir reevaluacin y abordaje de las secuelas que presente el/la paciente (AG).
7.2 Se valorar la limitacin funcional postictus, tras el alta hospitalaria, mediante
la Escala de Rankin modificada (AG)22 (Anexo 2) y mediante el ndice de Barthel
(AG)2
, para determinar el estado funcional conseguido (AG)8. En el caso de que se
detecte un nuevo dficit o alteracin no reconocidos previamente se derivar al
profesional correspondiente (Recomendacin )8.
7.3 Se realizar valoracin de las funciones cognitivas a todos los/as pacientes que
han sufrido un ictus (Recomendacin D)8, mediante la aplicacin del Test de Minimental
de Lobo (AG)25.
7.4 Se comprobar si se ha realizado la valoracin de la disfagia, comprobando tam-
bin si existen problemas nutricionales asociados (Recomendacin D)8, en este caso se
seguirn las recomendaciones del Proceso de Soporte Nutricin Clnica y Diet-
tica (AG)27:
Se deber entrenar en la identificacin y manejo de los problemas en la de-
glucin a los/as pacientes y/o cuidadores/as si persisten los problemas en la
deglucin (Recomendacin D)8.
Si existe disfagia persistente tras el ictus, se monitorizar de manera regular,
realizando cribado de malnutricin mediante el MUST (AG)27.
Se utilizar sonda nasogstrica en pacientes con disfagia que requieran nu-
tricin enteral durante el primer mes tras el ictus (Recomendacin A)8, teniendo en
cuenta sus valores y preferencias.
Se valorar la alimentacin mediante gastrostoma endoscpica percutnea en
aquellos/as pacientes con disfagia que necesiten alimentacin enteral a largo
plazo (ms de 4 semanas) (Recomendacin B)8.
7.5 Se valorar el riesgo de cadas mediante la Escala de riesgo de cadas de DOW-
TON (AG)25 .
Se recomiendan las siguientes estrategias para reducir las cadas en los/as pa-
cientes mayores en la comunidad: ejercicios de componente mltiple (grupa-
les, Tai Chi, domiciliarios individualizados) ejercicios de componente individual
(marcha, equilibrio o funcin), retiro gradual de frmacos psicotrpicos, con-
trol de las patologas concomitantes que puedan estar relacionadas con riesgo
de cadas (Recomendacin B)8.
No se recomienda la vitamina D en personas mayores para reducir el riesgo de
cadas, salvo en personas con dficit de vitamina D (Recomendacin B)8.
No se recomiendan intervenciones de seguridad en el hogar para reducir ca-
das en los mayores, en la comunidad, salvo en aquellos con deterioro visual
grave o alto riesgo de cadas (Recomendacin B)8.
componentes 35
No se recomienda la fisioterapia un ao despus del ictus como medida para
prevenir cadas en pacientes en los que persisten los problemas de movilidad
(Recomendacin B)8
.
No se recomiendan los protectores de cadera para prevenir fracturas asociadas
a cadas en personas mayores que viven en la comunidad (Recomendacin B)8.
7.6 Se realizar valoracin del riesgo de lceras por presin en los/as pacientes con
criterios de riesgo (AG)35 .
7.7 Se comprobar que el/la paciente est realizando el tratamiento rehabilitador
domiciliario (Recomendacin A)8.
7.8 Se iniciarn intervenciones dirigidas a la modificacin del estilo de vida (Nivel de
evidencia B)36
. La intervencin se har de manera individualizada, apoyndose en
la entrevista motivacional y tcnicas conductuales (Nivel de evidencia B)36 y tendr los
siguientes contenidos:
Abandono del tabaco (Nivel de evidencia A)36 siguiendo las recomendaciones del PAI
Atencin a Personas Fumadoras (AG)33.
Estimular la prctica de actividad fsica, adaptada a las capacidades de el/la
paciente (Nivel de evidencia A)36.
Fomentar una alimentacin dirigida a lograr un equilibrio calrico y de nutrien-
tes y conseguir un peso normal, con baja ingesta de grasas, sobre todo, satura-
das, sal y rica en fruta y vegetales (Nivel de evidencia B)36.
Se recomienda reducir el peso corporal hasta conseguir un peso satisfactorio
en las personas obesas o con obesidad abdominal (Recomendacin A)32.
En personas que consumen habitualmente alcohol, la ingesta no debe superar
en ningn caso las 2 UBE/da en hombres y 1 UBE/da en mujeres. No debe
recomendarse ningn consumo en pacientes no bebedores (Nivel de evidencia B)32.
7.9 Comprobar que se ha iniciado el tratamiento farmacolgico para la prevencin
secundaria, se hace seguimiento de su control y se garantiza la adherencia:
En la PA el objetivo ser conseguir cifras inferiores a 140/90 mmHg (Clase I. Nivel de
evidencia B)32
. Deben preferirse diurticos con o sin IECA, siempre que no existan
contraindicaciones (Nivel de evidencia A)32.
En las dislipemias, deben mantenerse, preferentemente, cifras de cLDL por de-
bajo de 100 mg/dl (Clase I. Nivel de evidencia B)32. El tratamiento de eleccin son las
estatinas y dentro de ellas, atorvastatina (80 mg/da) (Recomendacin A)8 o simvas-
tatina (40 mg/da) (Recomendacin B)8, no recomendndose su asociacin con otros
frmacos hipolipemiantes (Recomendacin )8.
En diabetes mellitus se seguirn las recomendaciones establecidas en el PAI
Diabetes (AG)33.
36 PAI Ictus
7.10 No se recomienda el tratamiento farmacolgico en la espasticidad ligera, si sta
no interfiere con la recuperacin del paciente (Recomendacin D)8. En caso de presen-
tar espasticidad generalizada o espasticidad que interfiera con la vida diaria,
debe ser valorado de manera individualizada por el neurlogo y/o rehabilitador
(Recomendacin )8
.
7.11 Se realizar la monitorizacin del hombro pljico durante el primer ao tras el
ictus, con el fin de detectar la presencia de episodios de hombro doloroso (Reco-
mendacin D)8
:
Ante la presencia de episodios agudos se ofrecer a el/la paciente analgsicos
simples como paracetamol o AINEs (Recomendacin D)8 y se seguirn las pautas des-
critas en el PAI Dolor crnico no Oncolgico (AG)37.
No se recomiendan infiltraciones intraarticulares de manera rutinaria para el
tratamiento de los episodios agudos de dolor de hombro en pacientes hemi-
pljicos (Recomendacin A)8.
7.12 Si el/la paciente presenta:
Sintomatologa de depresin: se realizar cribado utilizando test sencillos (Re-
comendacin D)8
y recomendados en el PAI Ansiedad, depresin y somatizaciones
(AG)38
. Si se confirma la depresin, se usarn antidepresivos para el tratamiento
de la depresin postictus, valorando individualmente el riesgo de efectos ad-
versos (Recomendacin B)8.
Labilidad emocional persistente tras el ictus, con episodios frecuentes y graves:
se considerar tratamiento con frmacos antidepresivos, valorando sobre todo
en personas de edad avanzada, sus efectos adversos (Recomendacin B)8.
7.13 En esta fase los cuidados irn dirigidos a18,19:
NOC 1813 Conocimiento: rgimen teraputico.
NOC 1601 Conducta de cumplimiento.
NOC 2202 Preparacin de el/la cuidador/a familiar domiciliario.
NOC 2508 Bienestar de el/la cuidador/a principal.
NOC 2604 Normalizacin de la familia.
NIC 5612 Enseanza: actividad/ejercicio prescrito
NIC 5614 Enseanza: dieta prescrita.
NIC 5616 Enseanza: medicamentos prescritos.
NIC 7040 Apoyo a el/la cuidador/a principal.
NIC 7140 Apoyo a la familia.
componentes 37
7.14 Se valorar realizar una intervencin de planificacin anticipada de las decisiones
entre la persona con ictus y profesionales responsables de su atencin para facili-
tar la toma de decisiones. Se incluir la informacin sobre el derecho a formular la
declaracin de VVA, as como los pasos para llevarla a cabo. Se dejar constancia
13,14,16
en la historia de salud de la informacin y decisiones tomadas .
7.15 Se informar a el/la paciente y/o familiar de la situacin del paciente, del
plan teraputico y las posibles alternativas en un entorno de privacidad y confi-
dencialidad.
38 PAI Ictus
Competencias especficas
del equipo profesional
E n el desarrollo de la Gestin por competencias del SSPA, a partir de 2006, se han

venido incluyendo en los Procesos Asistenciales Integrados, los mapas de compe-
tencias correspondientes de los y las diferentes profesionales.
En la primera etapa se clasificaron de manera estratgica en Conocimientos, Habilida-
des y Actitudes, a efectos didcticos, y de exhaustividad.
En una segunda fase se identificaron competencias generales (afectan a todos los pro-
fesionales con independencia de su puesto o categora) y transversales (que tienen
que ver con los contenidos esenciales en el mbito sanitario) y extradas a partir de los
Mapas de Competencias de los diferentes profesionales del SSPA, cuyo objetivo es la
Acreditacin.
En la actualidad nos centramos en las Competencias Especficas, que se ajustan a las
competencias tcnicas o funcionales que los profesionales tienen que garantizar al pa-
ciente en el desarrollo de su proceso asistencial, se orientarn, por tanto, a los resulta-
dos esperados y van encaminadas a la generacin de un impacto en la atencin que se
presta a los usuarios y en el desarrollo individual de los profesionales.
Estas Competencias Especificas se establecen a partir de las competencias claves iden-
tificadas en las Unidades de Gestin Clnica (UGC) y Unidades funcionales (UFUN) para
la elaboracin de mapa de competencias profesionales para el puesto de trabajo, defi-
nido en el mbito del modelo de Gestin de Planes de Desarrollo Individual del Sistema
Sanitario Pblico de Andaluca (GPDI).
A medida que los grupos profesionales las identifiquen, estarn disponibles en:
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/formacionsalud/gestor/es/
calidadscopio/buenas_practicas
competencias 39
Representacin
Grfica del PAI
L a representacin global del Proceso Asistencial Integrado permite visualizar la am-

plitud real del mismo, inicindose el Proceso Operativo (clnico-asistencial) tras el
contacto de la persona con el Sistema Sanitario por las diferentes entradas posibles
(AP-AH), y la atencin de los profesionales desde diferentes mbitos de actuacin en
Atencin Primaria, Atencin Hospitalaria. La continuidad de la asistencia al paciente/
familia y la salida del PAI, en el marco establecido por los Procesos Estratgicos y sus-
tentados en los Procesos de Soporte.
Representacin global
PROCESOS ESTRATGICOS
CONTRATO PROGRAMA PLAN DE CALIDAD PLANIFICACIN DOCENCIA

PLANIFICACIN-INVESTIGACIN
PLANES Y ESTRATEGIAS GESTIN CLNICA GUAS DE PRCTICA CLNICA
Atencin en Atencin
ATENCIN HOSPITALARIA
Atencin observacin de domiciliaria

PACIENTE CON
PACIENTE
Primaria urgencias
Procedimientos
ALTA
Atencin en Consulta
Diagnstico
CON
061 SCCU-H Atencin
Tratamiento Primaria
Fibrinolisis
ICTUS
ICTUS
Atencin Hospitalizacin Consulta

Hospitalaria Atencin
Hospitalaria
PROCESOS DE SOPORTE
TRANSPORTE TCNICAS DE IMAGEN DOCUMENTACIN CLNICA FARMACIA SUMINISTROS
representacin grfica del PAI 41

Recursos y Unidades de
soporte especficos
L as Unidades de Ictus son unidades hospitalarias situadas en reas geogrficas bien

definidas, integradas por un equipo multidisciplinar coordinado, especializado, en-
trenado en el cuidado de los pacientes con ictus y que dispone de protocolos de actua-
cin y manejo del paciente basado en la mejor evidencia cientfica disponible. A espera
de la definicin de estndares y criterios de acreditacin.
recursos y unidades de soporte especficos 43

Indicadores
DENOMINACIN Aplicacin de un protocolo para evaluacin completa de pacientes con con ac-
tivacin del Cdigo Ictus en un tiempo mximo de 60 minutos (tiempo puer-
ta-aguja) desde su llegada al SCCU-H.
FRMULA Nmero de pacientes con activacin del Cdigo Ictus a los que se les ha aplicado
un protocolo de evaluacin completa en un tiempo mximo de 60 minutos desde
su llegada al SCCU-H x 100 / Nmero de pacientes con activacin del Cdigo Ictus
que acuden al SCCU-H.
TIPO DE INDICADOR Proceso.
DIMENSIN Efectividad.
FUNDAMENTO/ La aplicacin de tratamiento en el ictus es tiempo dependiente (tiempo puer-
JUSTIFICACIN ta-aguja) por lo cual es necesaria una evaluacin dentro del tiempo estipulado.
POBLACIN DEL Pacientes con activacin del Cdigo Ictus que acuden al SCCU-H.
INDICADOR
FUENTE DE DATOS Historia de Salud.
PERIODICIDAD Anual.
ESTNDAR 95%.
DENOMINACIN Realizacin e interpretacin de TC de crneo en un tiempo mximo de 45 minu-

tos desde la llegada al SCCU-H de los pacientes con activacin del Cdigo Ictus.
FRMULA Nmero de pacientes con activacin del Cdigo Ictus a los que se les ha realizado
e interpretado TC en un tiempo mximo de 45 minutos desde su llegada al SC-
CU-H x 100 / Nmero de pacientes con activacin del Cdigo Ictus que acuden al
SCCU-H.
FUNDAMENTO/ El tiempo de realizacin e interpretacin del TC es importante en la toma de deci-
JUSTIFICACIN siones respecto al tratamiento especfico de la persona.
POBLACIN DEL Pacientes que acuden a SCCU-H con activacin del Cdigo Ictus.
INDICADOR
PERIODICIDAD Anual.
ESTNDAR 99%.
indicadores 45
DENOMINACIN Valoracin del riesgo hemorrgico en las personas que se ha considerado el
tratamiento anticoagulante mediante el sistema HAS-BLED.
FRMULA Nmero de pacientes con ictus a los que se les ha administra tratamiento anti-
coagulante habindose valorado el riesgo hemorrgico mediante el sistema HAS-
BLED x 100 / Nmero de pacientes diagnosticados de ictus que se les administra
tratamiento anticoagulante.
FUNDAMENTO/ Ante el tratamiento anticoagulante se ha de realizar una evaluacin previa antes
JUSTIFICACIN de instauracin.
POBLACIN DEL Paciente a los que se les prescribe tratamiento anticoagulante tras un ictus.
INDICADOR
PERIODICIDAD Anual.
ESTNDAR 99%.
DENOMINACIN Tratamiento con cido acetil saliclico a dosis inicial de 325 mg/da (si no existen
contraindicaciones) dentro de las 24-48 horas tras un ictus.
FRMULA Nmero de pacientes a los que se les administra 325 mg de acido acetil saliclico
(si no exciten contraindicaciones), dentro de las primeras 24-48 horas tras un ictus
isqumicos X 100 / Nmero de pacientes diagnosticados de ictus isqumico en las
ltimas 24-48 horas.
FUNDAMENTO/ Aplicacin de tratamiento antiagregante.
JUSTIFICACIN
POBLACIN DEL Pacientes con episodio de ictus isqumico dentro de las ltimas 24-48 horas y
INDICADOR que no presentan contraindicaciones para el tratamiento con acido acetil saliclico.
PERIODICIDAD Anual.
ESTNDAR 95%.
46 PAI Ictus
DENOMINACIN Evaluacin por el Equipo de Atencin Primaria tras el alta hospitalaria de los
pacientes que han sufrido un ictus.
FRMULA Nmero de pacientes que tras el alta hospitalaria por un ictus isqumico se les
ha realizado una evaluacin en las primeras 48 horas desde Atencin Primaria
x 100 / Nmero de pacientes dados de alta hospitalaria con diagnstico de ictus
isqumico.
FUNDAMENTO/ Es necesaria una evaluacin del paciente tras el alta hospitalaria para reevaluar su
JUSTIFICACIN situacin funcional, y el abordaje de las intervenciones.
POBLACIN DEL Pacientes dados de alta hospitalaria con diagnstico de ictus isqumico.
INDICADOR
PERIODICIDAD Anual.
ESTNDAR 98%.
indicadores 47
Anexo 1
NATIONAL INSTITUTES OF HEALT SCALE (NIHSS)20
ITEM Punto
1a. Nivel de conciencia Alerta y respuesta. 0
(LOC). Respuesta al mnimo estimulo (somnoliento). 1
Respuesta solo al dolor (estuporoso). 2
Respuesta refleja o Coma. 3
1b. Preguntas: mes y edad? Ambas correctas. 0
1 correcta (o disartria, IOT). 1
Ninguna correcta (afsico o estupor). 2
1c. rdenes: abra y cierre los Ambas ordenes correctas. 0
ojos, apriete la mano (en M 1 correcta. 1
no partico).
Ninguna correcta. 2
2. Mirada conjugada: movi- Normal. 0
miento extraocular horizontal Parlisis parcial de la mirada. 1
voluntario o ojos de mueca.
Desviacin forzada-parlisis completa. 2
3. Visual. No alteracin. 0
Hemianopsia parcial. 1
Hemianopsia completa. 2
Hemianopsia bilateral, ceguera. 3
4. Movimiento facial/ Normal. 0
observar simetra Debilidad-paresia menor-aspecto normal 1
al dolor en estuporosos. sonrisa asimtrica.
Parlisis debilidad parcial. 2
Parlisis completa. 3
5. Motor brazos-extendidos
90 grados si sentado,
45 grados, si supino -10
segundos- iniciar por
extremidad no pattica
Explorar por separado.
anexos 49
ITEM Punto
5a Brazo derecho. No claudica. 0
Claudica pero no toca a la cama. 1
Algn esfuerzo contra la gravedad pero no puede 2
sostener.
Sin esfuerzo gravitatorio pero algn movimiento. 3
Ningn movimiento. 4
5b. Brazo izquierdo. No claudica. 0
Algn esfuerzo contra la gravedad pero no 2
puede sostener.
Ningn movimiento. 4
6. Motor piernas; en supino,
piernas levantadas 30, 5
segundos.
6a. Pierna derecha. No claudica. 0
puede sostener.
Ningn movimiento. 4
6b. Pierna izquierda. No claudica. 0
puede sostener.
Ningn movimiento. 4
7 Ataxia: maniobras No ataxia o afasia, hemiplejia. 0
dedo-nariz-dedo, taln Ataxia en miembro superior o inferior. 1
rodilla. Apuntar solo si es
desproprocinada con la Ataxia en ambos miembros.
paresia.
8. Sensibilidad. Normal. 0
Hipoestesia ligera o moderada, afsico o 1
estuporoso.
Hipoestesia severa o bilateral o anestesia. 2
Paciente en coma.
50 PAI Ictus
ITEM Punto
9. Lenguaje.- Descripcin, Normal. 0
nominacin y lectura.- En Leve moderada afasia. 1
pacientes intubados: valorar
Severa afasia, Broca, Wernike. 2
escritura.
Mutismo, afasia global, coma.
10. Disartria/articulacin.- Normal. 0
Repeticin de Palabras de la Leve moderada poco claro. 1
lista.- Si afasia valorar el
Severa, ininteligible, mutismo. 2
Grado de articulacin del
lenguaje espontneo.
11. Extincin Inatencin, Sin alteraciones. 0
solo se punta si es presente Parcial, solo una modalidad afectada, visual 1
y es demostrable. tctil, espacial, corporal.
Completa, mas de una modalidad. 2
Puntuacin mximo 42.
Puntuacin Recomendacin
25. No administrar fibrinolticos (riesgo de HIC 17%).
NIHSS pronstico.
anexos 51
Anexo 2
ESCALA DE RANKIN MODIFICADA22
0 Sin sntomas
1 Sin incapacidad importante Capaz de realizar sus actividades y obliga-

ciones habituales.
2 Incapacidad leve Incapaz de realizar algunas de sus activi-
dades previas, pero capaz de velar por sus
intereses y asuntos sin ayuda.
3 Incapacidad moderada Sntomas que restringen significativamente
su estilo de vida o impiden su subsistencia
totalmente autnoma (p.ej. necesitando al-
guna ayuda).
4 Incapacidad moderadamente Sntomas que impiden claramente su subsis-
severa tencia independiente aunque sin necesidad
de atencin continua (p.ej. Incapaz de atender
sus necesidades personales sin asistencia).
5 Incapacidad severa Totalmente dependiente, necesitando asis-
tencia da y noche.
6 Muerte
anexos 53
Anexo 3
ESCALA NEUROLGICA CANADIENSE (ENC)24
ESTADO MENTAL
Nivel de conciencia
Alerta 3
Obnubilado 1.5
Orientacin
Orientado 1
Desorientado o no aplicable 0
Lenguaje
Normal 1
Dficit de expresin 0.5
Dficit de comprensin 0
B.1 FUNCIONES MOTORAS (Sin defecto de comprensin)
Cara
Ninguna
Presente
Brazo proximal
Ninguna 1.5
Leve 1
Significativa 0.5
Total o mxima 0
Brazo distal
Ninguna 1.5
Leve 1
Significativa 0.5
Total o mxima 0
Pierna
Ninguna 1.5
Leve 1
Significativa 0.5
Total o mxima 0
anexos 55
B.2 RESPUESTA MOTORA (Defecto de comprensin)
Cara
Simtrica 0.5
Asimtrica 0
Brazos
Igual 1.5
Desigual 0
Piernas
Igual 1.5
Desigual 0
Nota: Si existe afectacin del hemisferio derecho valorar extremidades izquierdas y viceversa
PUNTUACIN TOTAL
Categorizacin: ENC 8 leve

ENC 5-7 moderado
ENC 1-4 grave
56 PAI Ictus
Anexo 4
ESCALA ABCD2 8
(Estratificacin del riesgo de sufrir un ICTUS tras un AIT)
PARAMETROS CARACTERISTICAS PUNTOS

EDAD 60 aos 1
TENSIN ARTERIAL 140/90 mmHg 1
SNTOMAS CLNICOS Paresia unilateral 2
Alteraciones lenguaje sin paresia 1
DURACIN CLNICA 60 minutos 2
10-59 minutos 1
DIABETES Presencia de diabetes mellitus 1
Nota: La puntuacin total es la suma de las puntuaciones de cada parmetro, y el riesgo es significativamente
alto a partir de 3 puntos
anexos 57
Anexo 5
ESCALA EAT-10 (EATING Assessment Tool-10) para el

despistaje de la disfagia 26
FECHA:
APELLIDOS: NOMBRE: SEXO:
OBJETIVO
El EAT-10 le ayuda a conocer su dificultad para tragar.
Puede ser importante que hable con su mdico sobre las opciones de tratamiento para
sus sntomas.
A. INSTRUCCIONES
Responda cada pregunta escribiendo en el recuadro el nmero de puntos.
Hasta que punto usted percibe los siguientes problemas?
LA RESPUESTA ES 0 SI NO PERCIBE NINGUN PROBLEMA Y 4 SI ES UN PROBLEMA
SERIO.
USTED GRADUAR LAS VALIDACIONES INTERMEDIAS.
1. Mi problema para tragar me ha llevado a perder peso.

0= ningn problemas.
1
2
3
4= es un problema serio.
anexos 59
2. Mi problema para tragar interfiere con mi capacidad para comer fuera de casa.
0= ningn problemas.
1
2
3
3. Tragar lquidos me supone un esfuerzo extra.

0= ningn problemas.
1
2
3
4. Tragar slidos me supone un esfuerzo extra.

0= ningn problemas.
1
2
3
5. Tragar pastillas me supone un esfuerzo extra

0= ningn problemas.
1
2
3
6. Tragar es doloroso.
0= ningn problemas.
1
2
3
60 PAI Ictus
7. El placer de comer se ve afectado por mi problema para tragar.
0= ningn problemas.
1
2
3
4= es un problema.
8. Cuando trago, la comida se pega en mi garganta.
0= ningn problemas.
1
2
3
4= es un problema.
9. Toso cuando como.
0= ningn problemas.
1
2
3
4= es un problema.
10. Tragar es estresante.
0= ningn problemas.
1
2
3
4= es un problema.
B. PUNTUACIN
Sume el nmero de puntos y escriba la puntuacin total en los recuadros.
Puntuacin total (mximo 40 puntos).
C. QU HACER AHORA
Si la puntuacin total que obtuvo es mayor o igual a 3, usted puede presentar problemas
para tragar de manera eficaz y segura. Le recomendamos que comparta los resultados
del EAT-10 con su mdico.
Referecia: Belafsky et al. Validity and Reliability of Eating Assessment Tool (EAT-10). Annals of Otology, Rhinology and
Laryngology 2008;17 (12):919-24.
Burgos, R. Traduccin y validacin de la versin en espaol de la escala EAT-10 para despistaje de la
disfagia. XXVI Congreso Nacional SENPE 2011.
anexos 61
Anexo 6
EVALUACIN RIESGO HEMORRGICO HAS-BLED 28
Sistema HAS-BLED para evaluacin de riesgo hemorrgico

Factor de riesgo Puntuacin
Hipertensin 1
Funcin renal y heptica alteradas (un punto cada una) 12
Ictus 1
Sangrado 1
INR lbil 1
Edad avanzada (> 65 aos) 1
Frmacos alcohol (un punto cada uno) 12
anexos 63
Anexo 7
ESCALA DE RIESGO TROMBOMBOLICO CHADS2 /

CHADS2-VASc 28
CLASIFICACIN CHADS2
Insuficiencia cardiaca congestiva 1
Hipertensin 1
Edad > 75 aos 1
Diabetes mellitus 1
Ictus o accidente isqumico transitorio previo 2
Puntuacin = 0: riesgo bajo; puntuacin=1: riesgo moderado; puntua-
cin > 2: riesgo alto
Clasificacin CHADS2-VASc
Insuficiencia cardiaca congestiva/disfuncin ventricular izquierda 1
Hipertensin 1
Edad > 75 aos 2
Diabetes mellitus 1
Ictus, accidente isqumico transitorio o ES 2
Enfermedad vascular 1
Edad 65 a 74 aos 1
Sexo femenino 1
Puntuacin = 0: riesgo bajo; puntuacin = 1: riesgo moderado; puntuacin > 2: riesgo
alto
anexos 65
Acrnimos
AAS cido acetil saliclico

AH Atencin hospitalaria
AINE Antiinflamatorios no esteroideos
AIT Accidente isqumico transitorio
AP Atencin Primaria
DCCU-AP Dispositivo de Cuidados Crticos y Urgencias de Atencin Primaria
EBAP Equipo Bsico de Atencin Primaria
ECG Electrocardiograma
ESP Estrategia de Seguridad del Paciente de Andaluca
GPDI Gestin de Planes de Desarrollo Individual del Sistema Sanitario Pblico de
Andaluca
NIHSS National Institutes of Health Scale
IAM Infarto agudo de miocardio
IECA Inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina
INR Relacin normalizada internacional
NOC Clasificacin de resultados de enfermera
OMS Organizacin Mundial de la Salud
PA Presin arterial
PAI Proceso Asistencial Integrado
RM Resonancia magntica
RVVA Registro de Voluntades Vitales Anticipadas
SAOS Sndrome apnea obstructiva del sueo
SCCU-H Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias Hospitalarias
SNC Sistema nervioso central
SSPA Servicio Sanitario Pblico de Andaluca
TC Tomografa axial computerizada
TCE Traumatismo craneoenceflico
TPTA Tiempo parcial de tromboplastina activado
TVP Trombosis venosa profunda
UAM Uso adecuado del medicamento
UGC Unidad de Gestin Clnica
URM Uso racional del medicamento
acrnimos 67
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PROCESO ASISTENCIAL INTEGR

Proceso Asistencial Integrado

CONSEJERA DE IGUALDAD, SALUD Y POLTICAS SOCIALES ciudadana

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