I.

INTRODUCCION

3 La receta mdica es una importante transaccin teraputica entre el mdico y su

paciente. Representa un resumen del diagnstico, pronstico y tratamiento de la
enfermedad del paciente realizado por el mdico. Resume en un trozo de papel la
capacidad diagnstica y la experiencia teraputica del mdico, con instrucciones para aliviar
o restablecer la salud del enfermo. Sin embargo la receta mejor concebida puede ser
teraputicamente intil si no se instruye debidamente al paciente sobre como tomar la
medicacin recetada.

. 4 En un estudio nacional el 34 % de las recetas no cumplen con la reglamentacin

establecida en el artculo N 38 del Cdigo Sanitario (Decreto Supremo N 466 de 1984), de ellas el
92 % no identifica el profesional que extiende la receta. El 68,5 % presentan algn tipo de error
tcnico, de ellas el 76 % sin duracin del tratamiento, 7 % sin indicacin del tratamiento, 5 % sin
especificacin de dosis, 3,8 % con errores farmacolgicos, 3,4 % de recetas ilegibles.

II. FORMULARIO

6 Existen bsicamente cinco formas de expendio de medicamentos:

Venta Directa (sin receta mdica)

Receta Mdica Simple

Receta Mdica Magistral

Receta Mdica Retenida

Receta Cheque

A. Receta Mdica Simple

La RECETA MEDIICA SIMPLE, es una orden suscrita por un medico Cirujano, Cirujano Dentista,
medico Veterinario, Matrona o cualquier otro profesional legalmente habilitado para hacerlo, con el
fin de que una cantidad de cualquier medicamento o mezcla de ellos sea dispensada conforme a lo
sealado por el profesional que la extiende.

B. Receta Mdica Magistral

RECETA MDICA MAGISTRAL, es aquella en la que se prescribe una frmula especial para un
determinado paciente, la que debe elaborarse en el momento de su presentacin

C. Receta Mdica Retenida

La RECETA MDICA RETENIDA es aquella en la que se prescriben productos sujetos a control de

venta y ella deber archivarse en el establecimiento (Lista de medicamentos 1).

La receta retenida adquiri notoriedad cuando en 1995 se inici el control de las benzodiazepinas en
el mbito de la dispensacin.

Tiene un formato similar al de la receta simple, salvo que segn la resolucin N 708 exenta del
Ministerio de Salud del 10/06/1995, debe tener impreso:

Identificacin del Mdico: Nombre del mdico, direccin, telfono, Rol nico
Tributario (RUT) y Registro del Colegio Mdico. (Si est inscrito)

Identificacin del Paciente: Espacio para el nombre, RUT, edad y direccin del
paciente.

Fecha: La receta mdica retenida no puede despacharse despus de un mes de la

fecha de emisin, tampoco renovarse.

Pie de Imprenta: La receta mdica retenida debe incluir l pie de imprenta, que es la
identificacin de la imprenta que confecciona los recetarios, Debiendo especificar
nombre, RUT, direccin y telfono de la imprenta. La imprenta debera exigir la
identificacin del profesional mdico antes de imprimir los formularios.

Como las recetas son documentos mdico-legales, deben escribirse con tinta indeleble.
Tambin sera buena costumbre que el mdico guarde una copia exacta en sus archivos, que
lo protege legalmente y completa el registro del tratamiento.

D. Receta Cheque

La RECETA CHEQUE, es un formulario oficial que forma parte de talonarios que los
servicios de salud proporcionan a los Mdicos Cirujanos y a las Farmacias para la
prescripcin de productos estupefacientes y productos psicotrpicos.

Segn los decretos N 404/83 y N 405/83, los preparados o productos que contengan
estupefacientes o psicotrpicos podrn expenderse al pblico en farmacias o laboratorios
mediante "Receta Cheque" o "Receta Mdica Retenida", segn sea su respectiva condicin
de venta. Ambos tipos de recetas tendrn los formatos que fije el Ministerio de Salud por
resolucin.

Los formularios de recetas cheques sern de uso personal y exclusivo del profesional y no
podrn transferirse ni cederse a ningn ttulo. En caso de extravo, hurto, robo o sustraccin
de uno o ms formularios, el profesional deber dar aviso de inmediato a la Direccin del
respectivo Servicio de Salud, la que, a su vez, formular la denuncia correspondiente a la
Justicia y lo comunicar a los dems Servicios de Salud. El mdico cirujano podr hacer esta
denuncia y deber, adems, publicar el hecho en un aviso destacado en el diario de mayor
circulacin de la localidad durante tres das consecutivos, y acompaar el recibo de pago de
estas publicaciones al solicitar un nuevo talonario de recetas cheques.

III. 7 CONFECCIN DE LA RECETA

Tradicionalmente, la confeccin de una receta sigue un esquema definido que facilita su
interpretacin.

Este esquema es esencialmente el mismo si la receta abarca una sola droga o una mezcla de
dos o ms frmacos.

1. Identificacin del mdico. La receta debiera incluir la individualizacin del mdico

con su nombre, RUT, Registro del Colegio Mdico y direccin del mdico, se
completa con la firma del mdico como profesional con tinta o lpiz indeleble.

2. Nombre y direccin del paciente. Ambos son necesarios para apresurar el manejo
de la receta y evitar posible confusin con medicaciones destinadas a otra persona.

La edad tambin debe incluirse: los pacientes recin nacidos, peditricos, adultos y
geritricos difieren marcadamente en su capacidad para absorber, distribuir y excretar
diversas drogas. Adems, el farmacutico no dispone de una forma segura de vigilar
la dosis recetada sin esta informacin.

3. Superinscripcin. La sper inscripcin consiste en el smbolo Rp (no "Rx"),

abreviatura de "recipe", latino de "tmese" o "despchese".

4. Inscripcin. La inscripcin es el cuerpo de la receta y contiene el nombre y la fuerza

(dosis) de la droga deseada.
5. Suscripcin. La suscripcin contiene las instrucciones para el farmacutico.

6. Firma (trascripcin). La firma de la receta consiste en las instrucciones al paciente.

En un cuestionario realizado en Chile revela que un 64 % de los encuestados

consideran que el mdico explic el uso de los medicamentos recetados, solo un 23 %
habran sobre algn cuidado general, como reacciones adversas, interacciones, etc. Al
consultrsele si poda leer claramente su receta, tan solo un 38 % de los encuestados
pudo.

1. Pie de Imprenta: La receta mdica retenida debe incluir l pi de imprenta.

 8 Ejemplo N1 de la confeccin de receta o prescripcin mdica
1 Dr. NOMBRE del MEDICO
RUT NXX.XXX.XXX-X
R.C.M. 1X.XXX
Marcoleta N 347 Santiago Fono: XXX-XXXX
Nombre: Felipe Avila, C. Identidad:......................
2
Edad: 56
Direccin: La Caada N 817 La Reina -
SANTIAGO
3 Rp.
4 Ragotrin 2 mg. (Laboratorio Rodas)
5 Dispense 2 (dos) cajas.
6 Tomar 1 tableta oralmente a la 9 y 21 Hrs.
diariamente por 30 das
Para ansiedad.
7

No repetir

21 Diciembre 2000
Impresos G. Emperiale RUT: 7.777.777-7
9
Gral. Baquedano 1xxx F: 697 3445 - Stgo
12 La prctica odontolgica - entendindose por prctica odontolgica el ejercicio de
todas sus especialidades, tales como la ciruga bucomaxilofacial, la odontopediatra,
etc.- en muchas oportunidades debe servirse de la anestesia general o la sedacin
para poder efectuar sus procedimientos, bien sea por causas del procedimiento en s, o
por causas inherentes al paciente.

Todo odontlogo que desea realizar algn tipo de intervencin bajo anestesia general,
debe tener la informacin adecuada sobre la evaluacin preanestsica, tcnica, drogas
y los procedimientos que le sern aplicados a su paciente por el mdico anestesilogo,
de esta manera, podr integrarse completamente al procedimiento y realizar un
tratamiento odontolgico con la celeridad y la precisin que requiere esta condicin
bajo la cual se encuentra su paciente

12 La anestesia general se define como un estado reversible de inconsciencia

producido por agentes anestsicos, con la prdida de la sensacin de dolor de todo el
cuerpo (2). Estos agentes anestsicos o drogas, poseen una caracterstica fundamental
y es su reversibilidad, es decir, una vez que estas molculas abandonan la clula, sta
retorna a su condicin inicial o estado normal (4). La anestesia general se acompaa
de prdida de los reflejos protectores de la va area, tambin puede acompaarse de
prdida de la capacidad para respirar espontneamente, esto depender del nivel de
profundidad de la anestesia (5,6).

13 Por su parte la sedacin se podra definir como un estado inducido por un

frmaco o frmacos, en el cual el paciente presenta variacin en su nivel de
consciencia, esta variacin va: desde una leve depresin del nivel de consciencia, en la
cual el paciente est somnoliento pero responde a rdenes, conservando los reflejos de
proteccin de la va area; hasta una depresin intensa de su nivel de consciencia, en
la cual el paciente no responde incluso a estmulos dolorosos. Los reflejos de
proteccin pueden estar presentes o no, esto depender si se trata de una sedacin
superficial, tambin llamada consciente o si se trata de una sedacin profunda.
Virtualmente no existe diferencia entre la sedacin profunda y la anestesia general
superficial

14 Indicaciones de la utilizacin de anestesia general en odontologa:

1. Nios con experiencias previas mdico-odontolgicas iatrogenizantes y en los
que no es posible lograr una comunicacin positiva ni la cooperacin necesaria
para el tratamiento.
 2. Pacientes alrgicos a los anestsicos locales: Los anestsicos locales pueden
provocar reacciones de hipersensibilidad en nios y adultos alrgicos.

3. Nios y adultos con discracias sanguneas: La anestesia infiltrativa troncular

puede provocar hemorragias en los espacios farngeos laterales, aun estando el
paciente en terapia adecuada para su discracia.

4. Enfermedad dental en nios con trastornos psicomotores o trastornos

genticos, en los que se asocia enfermedad dental y retraso metal o trastornos
musculoesquelticos, que impiden el tratamiento convencional con el paciente
consciente.

5. Nios con cardiopatas congnitas en los que se va a practicar un tratamiento

extenso en los que est involucrado remocin de procesos spticos dentarios,
restauraciones mltiples, o ciruga maxilofacial. En los nios portadores de
cardiopatas congnitas el efecto de los anestsicos locales con catecolaminas
puede ser perjudicial.
6. Pacientes odontofbicos.

15 EVALUACIN PREANESTSICA
La evaluacin preanestsica es una valoracin global del paciente con el fin de que su
curso peroperatorio sea el mejor posible, debe incluir la anamnesis, el examen fsico y
los exmenes complementarios. no existen pruebas que por definicin deban ser
obligatoriamente realizadas, stas deben ser solicitadas a juicio del anestesilogo. El
objetivo general (11) de la valoracin preanestsica es reducir la morbi-mortalidad
peroperatoria, Los objetivos especficos son mejorar las condiciones preoperatorias del
paciente, mejorar su ansiedad y planificar la anestesia.. La consulta pre anestsica
sirve para brindar toda esta informacin a los padres del paciente; adems de brindar
apoyo para calmar posibles angustias de los padres ante el procedimiento anestsico.
La sedacin por su parte, requiere tambin de una evaluacin Previa, segn las pautas
de sedacin (7), elaboradas por los comits de las Sociedades de Anestesiologa y
Pediatra de Norte Amrica, sta requiere de una evaluacin del estado de salud del
paciente, dicha evaluacin debe ser tan rigurosa como la evaluacin preanestsica
clsica. Otro de los objetivos de la evaluacin preanestsica es la de ubicar a cada
paciente en uno de los grupos de la clasificacin "ASA", la cual, segn la Sociedad
Americana de Anestesiologa, es una escala de riesgo basada en las condiciones
generales del paciente, de esta manera los grados de la clasificacin "ASA", son:

16 ASA I: Paciente sano.

ASA II: Paciente con enfermedad sistmica leve o compensada.

ASA III: Paciente con enfermedad severa o descompensada.

 ASA IV: Paciente con enfermedad sistmica que amenaza su vida.

ASA V: Paciente moribundo.

17 VAS DE ADMINISTRACIN DE LOS AGENTES ANESTSICOS

Los frmacos o drogas capaces de producir anestesia general o sedacin, pueden ser
administrados en forma inhalatoria, intravenosa, intramuscular, oral o rectal (14). El
uso de alguna de estas vas no excluye las otras. El arsenal de drogas del cual dispone
el anestesilogo es amplio y variado; puede emplearse un anestsico inhalatorio
conjuntamente con uno intravenoso o intramuscular.

18 ETAPAS DE LA ANESTESIA GENERAL

1. MEDICACIN ANESTSICA PREVIA O PREANESTESIA: consiste en la
administracin de droga o drogas, en el perodo preoperatorio, destinadas
a reducir la ansiedad, facilitar la anestesia y minimizar sus complicaciones
y/o efectos colaterales. Podra prescindirse de esta etapa, pues en
algunas oportunidades puede no estar indicada.

2. INDUCCIN ANESTSICA: Es la fase de la anestesia general que se

caracteriza por la prdida de la consciencia y de otros estados como el
miedo, la ansiedad, la angustia etc. Esta etapa comprende la
administracin de drogas, la intubacin traqueal, que puede ser
bucotraqueal o nasotraqueal(15); y el logro de un plano quirrgico
adecuado.

3. MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA: Una vez alcanzado el plano

quirrgico adecuado, ste debe mantenerse; para ello, se utilizan
frmacos por va inhalatoria tales como el Oxido nitroso; gases
halogenados como Ethrane, Halothano, Isoflurano, Sevoflurano;
anestsicos Endovenosos tales como Propofol, Etomidato, Ketamina,
Fentanil, Alfentanil, Sufentanil, etc. Durante el mantenimiento de la
anestesia se requiere de una continua vigilancia de los parmetros vitales
tales como Presin arterial, frecuencia y ritmo cardaco, saturacin de
oxgeno, dixido de Carbono expirado, etc.

4. RECUPERACIN: Una vez culminado el acto quirrgico, y suspendida la

administracin de drogas anestsicas, comienza el proceso de
recuperacin, que no es ms que recorrer el camino inverso hasta el
despertar del paciente.

19 MONITORIZACIN DURANTE LA ANESTESIA GENERAL Y LA

SEDACIN
En el caso de la sedacin, las pautas actuales sugieren que para este procedimiento
se cuente con: Equipo que permita suministrar presin positiva de oxgeno, capaz
de brindar concentraciones de dicho gas del 90%; succin adecuada con diversos
catteres o sondas para succin; equipo para monitoreo no invasivo de tensin
arterial (tensimetro manual o electrnico); monitoreo de saturacin de oxgeno
(oxmetro de pulso); equipo para manejo de la va area (laringoscopio, sondas de
mayo, sondas o tubos endotraqueales); un "carro de emergencias" con drogas
apropiadas para soporte vital avanzado,

21 DROGAS COMUNMENTE EMPLEADAS EN LA ANESTESIA GENERAL Y

LA SEDACIN
Las drogas comnmente empleadas en anestesiologa sern clasificadas en dos
grupos: agentes endovenosos y agentes inhalatorios. Los anestsicos intravenosos
son drogas que al ser administrados por va venosa son capaces de producir
analgesia, sedacin o hipnosis, incluso pueden producir un estado de anestesia
general continua. Dentro de este grupo podemos nombrar(14): Los Barbitricos:
Estas son drogas derivadas del cido barbitrico, el cual fue sintetizado por Conrad
y Guthzeith en 1882, las ms empleadas de estas drogas han sido el Tiopental En
cuanto a su Farmacocintica podemos sealar que esta drogas producen a nivel del
sistema nervioso central una rpida hipnosis de corta duracin, de 5 a 10 minutos,
los efectos dependen de la dosis y pueden variar desde la sedacin ligera hasta la
inconsciencia. Puede desencadenar apnea, no ofrece analgesia y a dosis pequeas
produce hiperalgesia. En cuanto a su efecto a nivel del Sistema cardiovascular
podemos sealar que los barbitricos producen vasodilatacin y depresin
miocrdica. La magnitud del efecto hemodinmico depender de las condiciones
miocrdicas de base y del volumen intravascular. Tiopental, que es el barbitrico
ms empleado en nuestro medio. En cuanto a la Farmacocintica, podemos decir
que el inicio de la accin es rpido, son muy liposolubles y se distribuyen en el
cerebro y otros rganos bien perfundidos en unos 30 segundos, posteriormente se
distribuye en la musculatura y la piel producindose una significativa disminucin
de la concentracin plasmtica y cerebral. La biotransformacin es heptica y su
excrecin es renal. Efectos adversos: estos suelen ser las reacciones alrgicas que
pueden llegar inclusive a la anafilaxis, pero stas son extremadamente raras, las
manifestaciones tpicas incluyen el broncoespasmo y el colapso cardiovascular, las
cuales deben ser tratadas con adrenalina. Otras reacciones ms habituales las
constituyen la urticaria que puede ir hasta el rubor, otra manifestacin es la
taquicardia. Otro de los agentes anestsico intravenosos de uso frecuente en
nuestro medio lo constituye la Ketamina, , que provoca un estado disociado
caracterizado por desconexin mental del entorno y analgesia profunda.
Farmacodinamia: la administracin intravenosa de dosis elevadas producen
rpidamente inconsciencia, tono muscular elevados y movimientos oculares
incoordinados y exagerados. La aparicin de apnea es menos probable con la
Ketamina que con el Tiopental, y frecuentemente se mantiene el tono de las vas
area, aunque el reflejo de stas no son del todo normal, por lo que es posible la
aparicin de una aspiracin, en odontologa se usa con mucha frecuencia para la
sedacin en nios. Es tambin muy til en la induccin en nios y en pacientes
poco colaboradores sin acceso intravenoso, pues puede administrase por va
intramuscular. Efectos adversos: Son stos fundamentalmente las pesadillas y las
alucinaciones los cuales se presentan aproximadamente en un 30 a 40% de los
 pacientes en quienes se administra. El empleo concomitante de benzodiacepinas
como el Diacepan y el Midazolam, disminuyen significativamente la incidencia de
este desagradable efecto. Se aconseja no usar en pacientes Psiquitricos. Otro
efecto adverso de la Ketamina es la estimulacin significativa de las secreciones
orales por lo que se recomienda el pretratamiento con agente antisialogogos.

Benzodiacepinas: Las Benzodiacepinas son drogas que tambin pueden ser

empleadas durante el acto anestsico, son generalmente usadas el Diazepan y el
Midazolam (Doricum)(19). Farmacocintica: Las Benzodiacepinas a nivel del
Sistema Nervioso Central producen sedacin, su efecto hipntico es mucho ms
lento que el de otros anestsicos intravenosos, producen relajacin muscular,
amnesia antergrada y poseen un excelente efecto anticonvulsivante., En el
Sistema respiratorio dosis pequeas pueden producir disminucin del volumen
corriente y la frecuencia respiratoria, debe ser usada con precaucin en pacientes
portadores de enfermedad bronco pulmonar obstructiva crnica o en ancianos pues
puede aparecer depresin respiratoria, en especial tras la administracin
intravenosa.. Efectos adversos: El Diacepam Se ha asociado a Flebitis y trombosis
venosa,

Propofol: El Propofol (20). (di-isopropil-fenol), es un agente de rpida accin,

perteneciente al grupo de los fenoles, a dosis pequeas no incrementan la
sensibilidad al dolor, como ocurre con los barbitricos que a dosis pequeas
resultan ser hiperalgsicos. Otros agentes anestsicos endovenosos, los Narcticos,
tambin son usados en la prctica anestsica habitual, dentro de los cuales
podemos nombrar: a)Fentanil, b)Alfentanil c) Sufentanil d) Morfina y d) Demerol.

20 Agentes inhalatorios
Incluye este grupo al xido nitroso, al enflurano, al Halothano, al isoflurano y ms
recientemente al Sevoflurano. El xido nitroso es el ms antiguo de los anestsicos
inhalatorios pero a pesar de eso, el ms usado hoy en da. Fue introducido por
primera vez para su uso en anestesiologa por Horacio Wells. El Oxido Nitroso(21)
("N2O") es un gas incoloro, inhodoro y no irritante, a temperatura ambiente se
almacena en forma lquida en cilindros especiales, concentraciones de "N 2O"
mayores de 50% pueden producir amnesia y analgesia. Difunde rpidamente a la
sangre desde el saco alveolar . El "N2O" no es alergnico. Efectos sobre rganos y
sistemas: A nivel del S.N.C., su accin se produce fundamentalmente sobre la
corteza cerebral a travs de un mecanismo de accin desconocido, cuando se
suministra a concentraciones fisiolgicas afecta fundamentalmente los sentidos del
tacto y el odo, tambin disminuye la sensibilidad al dolor. En el sistema
respiratorio, los halogenados causan depresin respiratoria en forma dependiente
de la dosis, , A nivel muscular: los agentes halogenados producen relajacin
muscular.

22 Complicaciones
Existen complicaciones derivadas de la aplicacin de la anestesia general o la sedacin
a un paciente(26,27); estas complicaciones se minimizan cuando se realiza una
adecuada evaluacin preanestsica, cuando se usa correctamente la tcnica anestsica
y cuando se tiene el cuidado de cumplir con todas las normas de monitorizacin
actualmente indicadas. Muchas de las complicaciones surgen como consecuencia del
desequilibrio entre los sistemas simptico y parasimptico; el diagnstico del
predominio de uno u otro, se realiza a travs del monitoreo cardiovascular y de signos
clnicos especficos, y debe ser corregido usando la droga adecuada. Otras
complicaciones corresponden a otros aparatos o sistemas, pueden ser intra o post
anestsicas, de carcter leve o grave, transitoria o permanente; tales son:

1. Complicaciones respiratorias: Fundamentalmente la hipoxia, caracterizada por

dficit de aporte de oxgeno a la clula. Esta complicacin de no ser
diagnosticada a tiempo puede producir secuelas neurolgicas graves, incluso la
muerte del paciente. La Apnea (ausencia de respiracin espontnea), producida
por sobredosis anestsica. La disnea (dificultad para respirar espontneamente)
por obstruccin parcial de la va area. El barotrauma (lesin de la va area
por incremento de la presin mecnica en su interior), como consecuencia de
hiperpresin sobre la va area. La broncoaspiracin, por paso de lquido,
sangre o contenido estomacal al rbol respiratorio.

2. Complicaciones circulatorias: Como la taquicardia, a raz de una prdida

importante de sangre o presencia de dolor. La bradicardia, por bloqueo
aurculoventricular por estmulo vagal. Arritmias, por depresin respiratoria
grave, por accin de las drogas anestsica o por interaccin de las drogas
anestsicas con otras drogas tales como catecolaminas exgenas o endgenas.
Hipotensin, por causas de anestesias muy profundas o hemorrgicas. Shock y
paro cardaco.

3. Digestivas: Representadas por vmitos.

4. Metablicas: Como el dao heptico o renal, por drogas anestsicas, hipoxia o

deshidratacin.

5. Nerviosas: Como la lesin neurolgica por compresin de la mdula por

movimientos bruscos de la cabeza durante el procedimiento. La descerebracin,
a consecuencia de una mala oxigenacin.

Por su parte la sedacin no est exenta de riesgos, la principal complicacin la

constituye la profundizacin de la sedacin consciente, con la consecuente prdida
de los reflejos de proteccin respiratoria y la apnea. Otras complicaciones son: El
laringoespasmo, la hipoxia, la broncoaspiracin, el colapso cardiovascular y el paro
cardaco.

Discusion trabajo de endoscopia alta

anticoagulantes

El tratamiento con anticoagulantes orales (ACO) se ha usado desde hace aos con demostrada
eficacia en la profilaxis primaria y secundaria de la enfermedad tromboemblica. Se estima que
aproximadamente 1,5 % de la poblacin recibe tratamiento con anticoagulantes orales y que el
5% de las personas de ms de 70 aos presentan fibrilacin auricular, haciendo necesaria
terapia anticoagulante en forma indefinida.

Los frmacos que se emplean tienen una farmacologa compleja y un rango teraputico
estrecho,

Anticoagulantes orales

-Caractersticas:

Los anticoagulantes orales de uso ms frecuente pertenecen a dos grandes familias de drogas:
las cumarinas y las inandionas. Ambos grupos actan inhibiendo la sntesis de los factores II,
VII, IX y X,

Se los emplea habitualmente en embolismo pulmonar, trombosis venosa profunda, sndromes

genticos de hipercoagulabilidad, fibrilacin auricular, enfermedad valvular cardiaca, prtesis
valvulares mecnicas y biolgicas, miocardiopata congestiva, ante evidencia de trombo en
prevencin de apopleja, en algunos enfermos despus del infarto de miocardio. En nuestro pas
es ampliamente utilizado el acenocumarol (Sintrom ), en presentaciones de 4 y 1 mg., en los
pases anglosajones predomina el uso de la warfarina (Marcumar ), en comprimidos de 1, 3 y
5 mg.

Tras la administracin de cumarnicos, el efecto teraputico comienza en torno a las 8-12 horas,
es mximo a las 36 horas y persiste alrededor de 72 horas. Las diferencias entre los distintos
anticoagulantes pueden resumirse en una mayor semivida para la warfarina, lo que evita
oscilaciones en el nivel de anticoagulacin, a cambio de presentar problemas de persistencia del
efecto en caso de sobredosificacin. Lo contrario que el acenocumarol, de semivida ms corta y
menor persistencia del efecto anticoagulante.

Para el manejo odontolgico de los pacientes con anticoagulacin oral en procesos invasivos han
sido sugeridos, diversos protocolos de atencin:

a) la suspensin del tratamiento anticoagulante 2 3 das antes del acto quirrgico;

b) la disminucin de la dosis injerida (ajuste) hasta niveles subteraputicos;

c) el reemplazo del anticoagulante oral por heparina subcutnea y

d) el mantenimiento de niveles teraputicos de la droga.

Severas complicaciones de embolismo, incluyendo la muerte fueron tres veces ms frecuentes

en pacientes que discontinuaron el anticoagulante, que las hemorragias vistas en pacientes que
no lo discontinuaron; en general, el control de la hemorragia en la prctica odontolgica es un
problema menor comparado con el riesgo potencial tromboemblico, especialmente en aquellos
portadores de prtesis valvular.

La eficacia y seguridad del tratamiento anticoagulante oral depende de lograr en cada paciente
el nivel de anticoagulacin adecuado y mantenerlo en rango teraputico el mximo tiempo
posible.

Una tcnica quirrgica depurada, con especial nfasis en la correcta toillette de la herida. Se
recomienda realizarla por la maana, sobre todo en pacientes de riesgo aadido. Se debe ser
particularmente prudente en la osteotoma, indicando, si da lugar, la odontoseccin. Ante la
realizacin de colgajos mucoperisticos, se procurar ser lo ms atraumtico posible, evitando
disecar planos por los que el hematoma pudiera abrirse camino hasta llegar a comprimir la va
area. El cureteado meticuloso de la cavidad es fundamental para evitar infecciones secundarias
(causa importante de sangrado postquirrgico).

? Salvo contraindicacin, se emplea un anestsico local con epinefrina 1:100.000 en

infiltraciones cuidadosas, para no producir trauma aadido y sangrados incoercibles que puedan
disecar tejidos y llegar a comprometer la va area. En este sentido, los tejidos linguales del
tercer molar inferior sern siempre ms peligrosos que el manejo por vestibular.

? Empleo de hemostticos locales, dentro de los cuales podramos tener en cuenta: el subgalato
de Bi; esponjas de gelatina; oxicelulosa; trombina; selladores o adhesivos titulares biolgicos;
cido psilon amino caprico; cido tranexmico, derivado sinttico de la lisina que se une a los
lugares de fijacin de la misma en las molculas de plasmingeno y plasmina; bloquea, as, de
forma reversible est unin, inhibiendo la fibrinlisis, se lo emplea de forma tpica.

La sutura es uno de los mejores medios de colaborar con la hemostasia local, adems de
promover una ms rpida cicatrizacin y reparacin de los tejidos. Adems, en caso de haber
colocado algn tipo de hemosttico local como los mencionados es necesaria para lograr la
estabilidad del mismo.

? Compresin activa de la zona, mediante un pack de gasa durante una hora, no debiendo
comer o beber por unas horas, y evitando los enjuagatorios bruscos y los alimentos duros y
calientes durante unos das.

Asociacin de antiagregantes al tratamiento anticoagulante oral Aunque no es, en

sentido estricto, tema de esta presentacin resulta importante realizar algunas consideraciones
referentes a la actitud quirrgica ante un paciente antiagregado.

Entre los antiagregantes plaquetarios la aspirina es el ms importante.

La asociacin de dosis bajas de AAS (100 mg) con ACO (INR entre 2 y 3) reduce an ms los
eventos emblicos y mortalidad vascular con un mnimo incremento de complicaciones
hemorrgicas

El cido acetilsaliclico (AAS) tiene un importante efecto antiagregante, fundamentalmente al

interferir con la ciclooxigenasa plaquetaria, este efecto es irreversible, la acetilacin se
mantendr hasta que la plaqueta sea recambiada, por tanto, el estado de antiagregacin durar
entre 7 a 10 das (que corresponde a la vida media plaquetaria). Ante un paciente antiagregado
se puede recomendar la siguiente actitud:

? Si recibe una dosis menor de 100 mg diarios, pueden realizarse exodoncias no complicadas de
1-3 piezas. Siguiendo igual protocolo que el recomendado para anticoagulacin oral sin
suspensin del tratamiento.

? Ante cirugas de mayor envergadura, o dosis superiores de AAS, se puede posponer el acto
quirrgico siete a diez das. En caso de que sea una emergencia, puede utilizarse D-8-DAVP, en
mbito hospitalario, siempre bajo supervisin del hematlogo.

Mecanismo de accin

Inhiben el ciclo de interconversin de la vitamina K desde su forma oxidada a la

reducida.
La vitamina K (vit K) reducida es el cofactor esencial para la sntesis heptica de las
denominadas protenas vitamina-K dependientes. Estas incluyen a factores de
coagulacin (protrombina, VII, IX, X) y tambin a protenas anticoagulantes (protena
C, protena S y ATIII). Los ACOs inducen sntesis defectuosa de todas las protenas vit
K dependientes. Sin embargo, se ha demostrado que su efecto anticoagulante se debe
principalmente a la disminucin de los niveles plasmticos de protrombina funcional
(Figura 3).

La vit K tambin puede ser reducida por una va alterna dependiente de NADH. Esta
va no es inhibida por los ACOs, y opera con niveles plasmticos de vit K muy altos. Lo
anterior explica por qu los pacientes con suplementos de esta vitamina (ej. nutricin
parenteral), se hacen refractarios a los ACOs (Figura 4).

Farmacocintica

Su buena solubilidad en lpidos les permite ser absorbidos rpida y completamente

desde el tubo digestivo, y explica por qu son capaces de traspasar la barrera
placentaria. El acenocumarol tiene una vida media de 9 horas, y la warfarina de 36
horas. En el plasma circulan unidos a albmina en un 98%, de la cual se liberan para
entrar a los hepatocitos, donde alteran la sntesis de protenas y son metabolizados
(por oxidacin). Los residuos se eliminan por va renal.

Control de terapia

Al igual que con la HNF se pueden determinar los niveles plasmticos del frmaco,
pero se ha vuelto comn controlar la terapia con un test funcional como el tiempo de
protrombina (TP), en lugar de utilizar las engorrosas tcnicas de cuantificacin de
niveles plasmticos.

El TP tiene la ventaja de evaluar el funcionamiento de 3 de los 4 factores inhibidos

[VII, X y protrombina] de forma precisa, sin embargo tiene la desventaja de arrojar
resultados variables dependiendo de ciertos factores tcnicos (tipos de reactantes,
tipos de sistemas de medicin, etc.). Por lo anterior cada laboratorio debe realizar una
correccin de estos factores al momento de informar el TP de un paciente en
tratamiento con ACO. El resultado de esta correccin se expresa como un valor de INR
(International Normalized Ratio), que corresponde al TP corregido.
Reacciones adversas

Pueden provocar alopecia y malformaciones congnitas.

Una de las reacciones adversas ms temida es la llamada necrosis cutnea por ACOs.
Esta complicacin ocurre habitualmente luego de 3 a 8 das de uso. Se explica por el
efecto que tiene el uso de altas dosis de carga (2 a 3 tabletas/ da) al iniciar la terapia,
sobre las protenas anticoagulantes vitamina K-dependientes (protena C), que tienen
una menor vida media que los factores de la coagulacin. Lo anterior provoca un
estado de hipercoagulabilidad paradjico con trombosis de los vasos pequeos y
necrosis cutnea por isquemia (Figura 5).

Otra complicacin del tratamiento con ACOs es el sangrado. Esta reaccin adversa se
relaciona tanto con el efecto anticoagulante alcanzado, como con factores
predisponentes del paciente.

47 Antibioticos
ANTIBITICOS

Un antibitico es una sustancia qumica producida por un ser vivo o

derivada sinttica de ella que a bajas concentraciones mata o impide el
crecimiento de ciertas clases de microorganismos sensibles, generalmente
bacterias. Los objetivos en el uso de antibiticos son (1) prevenir la infeccin
durante el periodo inicial del sanado de la herida quirrgica, y de esta manera
disminuir el riesgo de complicaciones, tanto de tejidos blandos como de tejido
seo; (2) conseguir una concentracin del medicamento en el foco de la
infeccin que sea superior a la mnima concentracin capaz de inhibir al
microorganismo. Su uso en Implantologa es beneficioso tanto para el xito final,
como para el mantenimiento en el tiempo de los implantes.

48Antibiosis
La relacin general entre un antibitico y un organismo infeccioso es de
antibiosis. Esta palabra refiere a una asociacin de dos organismos en la
que uno es daado o es matado por el otro. La relacin entre seres humanos
y la enfermedad que ocasionan los grmenes es de antibiosis. Si una
persona es afectada por grmenes, sta es el organismo lastimado; si el
ataque de germen es repelido por las defensas del cuerpo, los grmenes son
los organismos lastimados. Cuando el sistema de defensa de una persona no
puede controlar la antibiosis a su propio favor, se usan los antibiticos para
desequilibrar la balanza hacia la salud.

50Mecanismo de accin
En general, dependiendo del tipo de antibitico, se han descrito cuatro
mecanismos de accin:
- A nivel de la pared celular bacteriana. Inhiben la sntesis de la pared,
especficamente la transpeptidacin (penicilinas, cefalosporinas)
- A nivel de la membrana plasmtica. Inhiben la produccin de los
componentes de la membrana plasmtica, aumentando su
permeabilidad. (polimixcina, anfotericina B)
- Accin sobre el ADN o ARN. Bloquean la sntesis de ADN o ARN, la
replicacin y ensamblaje de protenas. (rifamicinas, sulfamidas, quinolonas)
- Accin sobre ribosomas. Provocan la inhibicin de los ribosomas,
responsables de la sntesis proteica (Ejs. Macrlidos, Aminoglucsidos,
tetraciclinas,)

52Administracin de Antibiticos
Para actuar contra organismos infecciosos, un antibitico puede aplicarse
externamente, como en el caso de una cortadura sobre la superficie de la
piel, o internamente, alcanzando la corriente sangunea dentro del cuerpo.
Los antibiticos se producen de varias formas y en diferentes maneras.

Las formas de administrar antibiticos son:

Local. La aplicacin local significa "a un rea local" tal como sobre la piel,
en los ojos, o sobre la membrana mucosa. Los antibiticos para el uso local
estn disponibles en forma de polvos, ungentos, o cremas.

Oral. Hay dos formas de accin para la aplicacin por va oral.

Las tabletas, lquidos, y cpsulas que se tragan. En este caso el

antibitico se libera en el intestino delgado para ser absorbido en la
corriente sangunea.
Caramelos o pastillas, que se disuelvan en la boca, donde el
antibitico se absorbe a travs de la membrana mucosa.

Parenteral. Las aplicaciones fuera del intestino se llaman parenterales. Una

forma de aplicacin es mediante una inyeccin, que puede ser subcutnea
(debajo la piel), intramuscular (en un msculo), o intravenosa (en una
vena). La administracin Parenteral de un antibitico se usa cuando un
mdico requiere una concentracin fuerte y rpida del antibitico en la
corriente sangunea.

Clasificacin

Variedades
Las penicilinas. Los diversos tipos de penicilinas constituyen un gran
grupo de antibiticos antibacteriales de los cuales los deribados de la benzil
penicilina son los nicos de que se produce naturalmente a partir de cepas.
La Penicilina G y ampicillin estn en esta clase.
Cefalosporinas. Parecidas a las penicilinas, las cefalosporinas se utilizan
frecuentemente cuando una sensibilidad (reaccin alrgica) a las penicilina
se conoce o es sospechada en un paciente.

Aminoglicsidos. Los aminoglicsidos incluyen la streptomicina y la

neomicina. Estas drogas se usan para tratar tuberculosis, la peste bubnica,
y otras infecciones. A causa de los efectos colaterales potencialmente serios
que genera, tal como interferencia a la audicin y sensibilidad a la luz del
sol, estas drogas se administran con cuidado. (

Tetraciclinas. Las tetraciclinas son efectivas contra la neumona, el tifo, y

otras bacterias que ocasionan la enfermedad pero puede daar la funcin
del hgado y riones. La tetraciclina en un gel base especial se usa para
tratar muchas infecciones de ojo.

Macrolidas. Las macrolidas se usan frecuentemente en pacientes que

resultan ser sensibles a la penicilina. La eritromicina es la mejor medicina
conocida en este grupo.

Polipptidos. La clase de antibiticos llamado polipptidos es bastante

txica y se usa mayormente sobre el superficie de la piel (tpicamente). La
Bacitracina est en esta categora.

Sulfo Drogas
.

Otros Antimicrobiales
Antifungales. Los Antifungales combaten la enfermedad ocasionada por
hongos tal como candida. El hongo que ocasiona la infeccin requiere
tratamiento a largo plazo. Las drogas tales como griseofulvin se toman
frecuentemente por seis meses..

52 Su mecanismo de accin consiste en la inhibicin de la sntesis de la

pared bacteriana a travs de la interrupcin de las uniones intermoleculares de
los peptidoglicanos.
 Penicilina V: es uno de los antibiticos ms frecuentemente usados en
odontologa actualmente. Adquiere niveles plasmticos mximos a los 30 minutos
manteniendo sus niveles en sangre durante 4 horas, es eficaz contra la mayor
parte de la familia de los estreptococos, su principal desventaja es que es la
susceptibilidad de bacterias resistentes.

Amoxicilna: tiene una absorcin mayor y una biodisponibilidad del 70 al 80

% con muy poca toxicidad. Se le considera un ATB de amplio espectro y es
efectivo frente a cocos gramnegativos y bacilos gramnegativos, es ms efectivo
frente a estreptococos y bacterias anaerobias.

Amoxicilna / cido clavulnico: se utiliza para contrarrestar la actividad

destructiva de la beta lactamasa de bacterias resistentes a la penicilina como el
estreptococo aureus. Se utiliza mucho como ATB profilctico para ciruga de
elevacin de senos maxilares.

Cefalexina: es una cefalosporina de efecto ATB muy similar al de la

amoxicilna, pero tiene la ventaja de no ser susceptible a la enzima beta-
lactamasa del estreptococo aureus.

. 53 Macrlidos
Es una alternativa para pacientes alrgicos a la penicilina, son ATB ms
bacteriostticos que bactericidas, lo que no los hace de primera eleccin.
Eritromicina
Azitromicina ms efectiva frente al Ahemophilus Influenzae
Claritromicina

Profilaxis antibitica

En general, la profilaxis antibitica en ciruga est indicada en pacientes

con riesgo de endocarditis bacteriana, pacientes con reducida respuesta del
hospedero, al realizar cirugas en sitios infectados, en caso de intervenciones
quirrgicas extensas y prolongadas, y cuando son implantados grandes materiales
externos.

Si bien la evidencia cientfica disponible no es concluyente sobre el

beneficio de los antibiticos preoperatorios, lo ms probable es que se consiga un
ambiente local ms asptico. As, se han establecido algunos principios para el
uso de antibiticos profilcticos:

57 Principio 1: el procedimiento debe tener un riesgo significativo de incidencia

de infeccin postoperatoria
El American Collage of Surgeons desarroll una clasificacin de la heridas
quirrgicas de acuerdo al riesgo de infeccin postoperatorio que ellas presentan.
(Tabla III)

CLASE I (limpia Electiva, ciruga no traumtica , no inflamacin aguda, no

< 2%) penetracin de los tractos respiratorios gastrointestinales y
biliares
CLASE II Apertura electiva de los tractos respiratorios, gastrointestinal y
(limpia- biliar
contaminada Procedimientos seos implantolgicos electivos
10-15%)
CLASE III Inflamacin, derrame importante de los tractos biliares y
(contaminada gastrointestinales sobre heridas traumticas frescas.
20-30%)
CLASE IV Infeccin clnica establecida, perforacin de tractos
(sucia- respiratorios, gastrointestinal y biliar
infectada
50%)
TABLA III. Clasificacin de heridas quirrgicas de acuerdo al riesgo de infeccin postoperatorio.

De acuerdo a esta clasificacin la ciruga implantolgica se encuentra en la

Clase II por ser una ciruga electiva limpia-contaminada. Sin embargo con una
tcnica quirrgica apropiada y la profilaxis antibitica el riesgo de infeccin se
puede reducir hasta en menos de un 1%.

Se debe considerar que existen numerosos factores sistmicos, locales y

quirrgicos (Tabla IV) que aumentan el riesgo de infeccin en los procedimientos
implantolgicos, como por ejemplo, el contacto directo de la sangre del
paciente con otros fluidos corporales, el contacto indirecto con objetos
contaminados, el contacto con mucosa nasal, sinusal u oral infectada, y la
inhalacin de microorganismos areos, entre otros.

Factores Asociados con Aumento del riesgo de infeccin en procedimientos

implantolgicos dentales
SISTMICOS Diabtes, Uso de Ctricoesteroides de larga duracin, Fumador,
 Enf. Sistmicas Inmunocomprometidas, Malnutricin, Obesidad,
Poblacin de Edad Avanzada, ASA 3 - 4
LOCALES Uso/ Tipo de material Injertado (Autgeno, Alognico, Aloplasto),
Enf. Periodontal, Inflamacin Tisular, Infecciones Odontgenas,
Higiene Inadecuada
QUIRRGICOS Tcnica Asptica Pobre, Contaminacin de la herida durante la
ciruga, Incremento de la duracion de la ciruga,
Destreza/Experiencia del cirujano
TABLA IV. Factores asociados con aumento de riesgo de infeccin en implantologa.

58 Principio 2: se debe seleccionar el antibitico apropiado para cada

procedimiento quirrgico
El antibitico debe ser efectivo contra las bacterias presentes en boca y
que puedan causar infecciones. En este aspecto, existen muchas bacterias
asociadas a complicaciones e infecciones en implantologa, especialmente
relacionadas con perimplanttis. Los microorganismos reconocidos son:
- Staphylococcus
- Actinomyces
- Fusobacterium
- Bacilos Moviles
- Espiroquetas

Se prefieren antibiticos que eliminen o maten bacterias (bactericidas) por

sobre antibiticos que produzcan una inhibicin en el crecimiento y reproduccin
de las bacterias (bacteriostticos) permitiendo a las defensas del husped
eliminar las restantes. Esto debido a que si las defensas del husped estn
comprometidas de alguna manera, las bacterias y la infeccin pueden proliferar.

Los antibiticos bactericidas tienen ventajas sobre los bacteriostticos

como:
Hay menor dependencia de la resistencia del husped
Las bacterias pueden ser destruidas por el ATB solo
Los resultados son ms rpidos que con frmacos bacteriostticos
Hay una mayor flexibilidad en los intervalos de la dosis

59 Principio 3: se debe tener una concentracin tisular adecuada del frmaco

al momento de la ciruga
El antibitico debe ser dado en concentraciones 3 a 4 veces mayores que
las concentraciones mnimas para la eliminacin de las bacterias esperadas, y
deben indicarse por lo menos una hora antes del procedimiento quirrgico, si la
administracin se realiza despus de la contaminacin no se consigue ningn
beneficio preventivo en comparacin con no tomar antibiticos
preoperatoriamente.

60Principio 4: utilizar el antibitico efectivo por el menor tiempo posible

En un paciente sano no est demostrado que la prolongacin de los ATB
despus de la ciruga reduzca los riegos de infeccin, en un paciente sano una
dosis nica suele ser suficiente, en cambio en pacientes que estn asociados a un
alto riesgo de infeccin debiramos dar la medicacin de rutina

69 Complicaciones de la profilaxis ATB

Si bien es cierto, la incidencia de complicaciones por utilizar profilaxis
antibiticas son bajas (6-7%) es importante tener en cuenta y conocer las ms
comunes:
- Complicaciones del tracto gastrointestinal
- Colonizacin con organismos resistentes o fngicos
- Reacciones cruzadas con otros frmacos
- Reacciones alrgicas

Una de las complicaciones ms desagradables y molestas para los

pacientes es la colitis pseudomembranosa. La colitis es una inflamacin del colon
que se produce cuando, en determinadas circunstancias, la bacteria llamada
Clostridium difficile lesiona el rgano mediante su toxina y produce diarrea y
aparicin en el interior del colon de unas placas blanquecinas llamadas
pseudomembranas. El uso de casi cualquier antibitico, pero especialmente de
los antibiticos de amplio espectro, tales como las quinolonas, la clindamicina y
las cefalosporinas, causa que la flora bacteriana normal del intestino se altere.
(Tabla V)

70 Antibiticos utilizados para profilaxis en Implantologa

El uso de ATB se ha demostrado eficaz disminuyendo las infecciones
postoperatorias. Los antibiticos escogidos para la profilaxis deben ser efectivos
frente a las bacterias habitualmente responsables de la infeccin de dicho
procedimiento, Con el fin de minimizar el riesgo de infecciones, en implantologa,
se han sugerido varios regmenes de profilaxis antibitica sistmica. Existe
evidencia que sugiere que:
1. Amoxicilina: 2 grs. Comprimidos 1 hora antes de la atencin (reduce
significativamente la falla de implantes dentales)

2. En pacientes alrgicos:
a. Cefalexina en paciente con alergia no anafilctica a la penicilina
b. Clindamicina en pacientes con alergia anafilctica a la penicilina
(600 mg. Comprimido 1 hora antes de atencin)

71 Uso Teraputico de Antibiticos

Generalmente, las infecciones agudas post-operatorias ocurren al 3er o 4to
da de la ciruga. En la mayora de estos casos la primera opcin teraputica es la
utilizacin de un ATB beta-lactmico de amplio espectro. Se acepta que la
duracin del tratamiento deber incluir la administracin de antibitico hasta al
menos tres das despus de comenzar la mejora clnica del paciente que
normalmente ocurre al cuatro da y, por lo tanto, se debe prolongar un mnimo de
7 das.

Antibiticos teraputicos en Implantologa

El protocolo de tratamiento recomendado para las infecciones intraorales
asociadas a injertos o Implantologa incluyen drenaje quirrgico y antibiticos
sistmicos.

Amoxicilna 500mg comprimidos: una dosis cada ocho 8 durante una semana.

En pacientes alrgicos:
Azitromicina 500 mg comprimidos: una dosis cada 8 horas durante una semana.
(bajo costo)

Clindamicina 300mg comprimidos: una dosis cada 8 horas durante una semana.
(alto costo)

Si no hay mejora a los cuatro das se sugiere hacer un cultivo para

determinar la sensibilidad del germen y seleccionar un ATB ms efectivo frente al
micoorganismo responsable.
72. CLORHEXIDINA
La clorhexidina es una sustancia antisptica fotosensible de accin
bactericida y fungicida. Pertenece al grupo de las bisguanidinas y se utiliza
ampliamente en odontologa en concentraciones de 0,2%, 0,12% y 0,10 % en
presentaciones para el uso como colutorio o enjuague bucal.

73 Mecanismo de accin
El gluconato de clorhexidina es un antibacteriano potente que causa la lisis
bacteriana por medio de su unin a las membranas celulares. La clorhexidina ha
mostrado tener una liberacin lenta desde las superficies tisulares ms all de un
periodo de 12 horas.

Clasificacin
Es posible clasificarla de acuerdo a su forma de presentacin y/o
concentracin en:
Enjuagatorios (0.05%, 0.1%, 0.12%)
Barnices (1%)
Geles (0.12%, 1%)
Tabletas
Seda dental
Desinfectante de cavidades (2%)

Espectro de accin
Es de amplio espectro actuando sobre Gram+, Gram-, pero tiene ms
efectividad sobre bacterias Gram+. No es fungicida aunque se ha sugerido una
accin sobre Cndida albicans en pacientes inmunosuprimidos.
.

74 Uso de la clorhexidina en la Implantologa oral

Se ha demostrado una reduccin significativa del nmero de
complicaciones infecciosas y una diferencia 6 veces menor en el fracaso de los
implantes. Se ha sugerido su uso en:
1. Enjuagues pre quirrgicos: se incluye en el protocolo antisptico antes de
la ciruga para reducir la carga bacteriana. Enjuague con colutorio de
clorhexidina 0.12% durante 1 minuto.
2. Antisptico de superficie: limpieza quirrgica intra y extra oral del paciente,
limpieza quirrgica de manos previa a la bata y los guantes.
 Enjuagues postquirrgicos: enjuagues 2 veces al da hasta el cierre de la
lnea de incisin. Enjuague con colutorio de clorhexidina 0.12% durante 1
minuto, dos veces al da durante 10 das.
3. Tratamiento de las infecciones postoperatorias.
4. Mantenimiento diario del implante: Colutorio de clorhexidina de
mantenimiento 0.05%, una o dos veces al da durante 1 minuto.

La finalidad de la profilaxis antibitica en ciruga es prevenir la

posible aparicin de infeccin a nivel de la herida quirrgica,
creando un estado de resistencia a los microorganismos mediante
concentraciones antibiticas en sangre que eviten la proliferacin y
diseminacin bacteriana a partir de la puerta de entrada que
representa la herida quirrgica.

Clasificacin de las heridas quirrgicas de acuerdo con el riesgo

de contaminacin-infeccin (6-10)

Tipo I. Heridas limpias (no apertura de mucosas como la cavidad

oral): tasa de infeccin de 1 a 4 %, no profilaxis antibitica o
profilaxis durante no ms de 24 horas con amoxicilina-clavulnico
puesto que se ha demostrado la ausencia de beneficio por el uso de
antibioterapia postoperatoria.

Tipo II. Heridas limpias-contaminadas (apertura de mucosas

como la cavidad oral o intervencin de patologa inflamatoria): tasa
de infeccin de 5 a 15 %, profilaxis antibitica con frmacos que
cubran microorganimos gram + y anaerobios(11) (amoxicilina-
clavulnico, cefazolina + anaerobicida (clindamicina o
metronidazol) (12)).

o Amoxicilina-clavulnico 2 g, repetir dosis 1 g/4h si

se prolonga la ciruga (13).

o Alrgicos a betalactmicos: clindamicina 600 mg +

gentamicina 120 mg, repetir dosis cada 4 horas si se
prolonga la ciruga

Tipo III. Heridas contaminadas (patologa oncolgica en la que se

acta sobre la cavidad oral y el cuello): tasa de infeccin de 16 a
25 %, debe efectuarse profilaxis antibitica cubriendo gram cuya
cobertura es controvertida en cirugas limpias y limpias
contaminadas, mediante el uso de frmacos como ampicilina-
sulbactam o piperacilina-tazobactam.

o Amoxicilina-clavulnico 2 g, repetir dosis 1 g/4h si

se prolonga la ciruga.
 o Clindamicina 600 mg + cefazolina 2 g, repetir dosis
cada 6 horas de clindamicina y 1 g de cefazolina cada
8 horas si se prolonga la ciruga

Tipo IV. Heridas sucias e infectadas (tasa de infeccin de 25 %):

tratamiento antibitico siempre.

56 De forma genrica el trmino profilaxis se define como la

actuacin al nivel social e individual, para disminuir la tasa de
morbilidad de una determinada enfermedad,3,4 la que consideramos a 3
niveles:

1. Prevencin sobre organismos exgenos no habituales en la

flora humana.
2. Prevencin sobre organismos habituales de un rea del
cuerpo humano a lugares estriles.
3. Erradicacin de organismos que han penetrado en zonas
estriles, sin manifestaciones de signos de infeccin.

64 65 CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES

QUIRURGICAS
Se clasifican en 2 grupos, atendiendo a la presencia de grmenes o
no en la zona de la intervencin; enumeramos una serie de
operaciones tipo de la especialidad:5

1. Intervenciones quirrgicas sin presencia de grmenes:

Dientes retenidos; exostosis, torus; tumores odontognicos,
quistes (no infectados); pulis, ciruga preprotsica y
preortodntica; fracturas maxilares (cerradas); afeccin
glandular; osteotomas; injertos, colgajos y otros.
2. Intervenciones quirrgicas con presencia de grmenes:
Pericoronaritis del tercer molar, quistes inflamatorios, restos
radiculares, granulomas, etctera; sialolitiasis, fracturas
abiertas, traumatismos, heridas contusas; sobreinfeccin
aadida a la lesin tumoral, radionecrosis y otros.

66FACTORES DETERMINANTES DE LA COMPOSICION DE LA

FLORA BUCAL
Tanto en ciruga bucal como maxilofacial es preciso recordar que
habitualmente se interviene en un medio contaminado
constantemente por la presencia de una flora polimicrobiana,6
adems de que existen factores determinantes de la composicin
de la flora bucal, como son: interferencia entre las distintas
especies bacterianas, presencia de oxgeno, potencial de
 oxidorreduccin, lisozima, inmunoglobulina A, produccin de
bacteriocina, saliva, dieta.

65 MECANISMOS DE CRECIMIENTO DE LOS ANAEROBIOS

Los microorganismos anaerobios crecen en condiciones de presin
reducida de oxgeno, por lo que el ambiente adecuado para su
crecimiento se caracteriza por carencia de oxgeno y potencial de
oxidorreduccin bajo. Esto ocurre por: suministro vascular
disminuido, destruccin hstica a causa de traumatismo o tumor e
infeccin aerobia, que al agotar el oxgeno favorece la
sobreinfeccin.

En la cavidad bucal existe una gran cantidad de aire circulante, pero en

algunas zonas como el fondo de saco gingival el porcentaje de oxgeno
es < 1 %, lo que propicia el crecimiento de los anaerobios;

ANTIBITICOS E INFECCIONES ODONTGENAS

El antibitico ideal para tratar una infeccin debe reunir una serie de
caractersticas, corno son: a) activo frente a los microorganismos
involucrados en el proceso infeccioso; b) evitar la aparicin de resistencias;
c) adecuados parmetros farmacocinticos; d) buena penetracin y difusin
en el lugar de la infeccin y e) buena tolerancia y pocos efectos adversos.

La asociacin de una penicilina con un inhibidor de betalactamasas

reestablece la actividad de la primera frente a bacterias productoras de
betalactamasas (29).

Doxiciclina es la tetraciclina ms utilizada actualmente en odontologa,

siendo til entre otros cuadros en la periodontitis juvenil localizada y en la
periodontitis del adulto. Las tetraciclinas son antibiticos bacteriostticos que
presentan actividad frente a bacterias aerobias y anaerobias. Sin embargo
en los ltimos aos han experimentado un aumento en su prevalencia de
resistencia a las bacterias periodontopatgenas (35

La clindamicina continua siendo el tratamiento de eleccin en pacientes

alrgicos a betalactmicos (23). Presentan buena actividad frente a bacterias
anaerobias, aunque en los ltimos aos se viene observando un aumento en
las tasas de resistencia

Los macrlidos son antibiticos bacteriostticos cuya actividad frente a

bacterias anaerobias es menor que la que presentan otros antibiticos como
metronidazol o amoxicilina/cido clavulnico, con tasas de resistencia muy
importantes . El principal representante de esta familia es la eritromicina. A lo
largo de la ltima dcada han aparecido nuevos representantes como
azitromicina y claritromicina..

.
 Diabetes

75 DEFINICION
Los hipoglucemiantes orales son un conjunto heterogneo de drogas que se
caracterizan por producir una disminucin de los niveles de glucemia luego de su
administracin por va oral, cumpliendo con este propsito a travs de
mecanismos pancreticos y/o extrapancreticos.1. 2. 3

76 CARACTERISTICAS FARMACOLOGICAS
Los hipoglucemiantes orales abarcan cuatro familias de drogas bien definidas:

Sulfonilureas

Biguanidas

Inhibidores de las a - glucosidasas

Tiazolidinedionas

77 Sulfonilureas:
Esta familia de drogas puede ser subdividida de acuerdo a su vida media (V) 3
en tres grupos

De Duracin Corta
 Glibenclamida (droga
prototipo)
Tolbutamida
Glipizida
Gliquidona
Gliciclamida

De Duracin intermedia

Glicazida (droga prototipo)

Acetohexamida
Glibormurida

De duracin prolongada

Cloropropamida
Cuadro 1. Clasificacin de las sulfonilureas

El mecanismo de accin de estas drogas comprende efectos pancreticos y

extrapancreticos3. Los primeros incluyen un aumento de la estimulacin a las
clulas b del pncreas para la liberacin de insulina, este efecto se produce por un
bloqueo de la bomba K-ATPasa lo que se traduce en una despolarizacin
prolongada de la membrana celular, con el consiguiente ingreso del Ca ++
extracelular provocando la liberacin de la insulina de los grnulos secretorios
hacia el torrente sanguneo3.

Los efectos extrapancreticos comprenden fundamentalmente un aumento de

los receptores de insulina en monocitos, eritrocitos y adipocitos (Olefsky y Reaven,
1976); aumentan el efecto de la insulina y el nmero de transportadores para
dicha hormona (Jacobs y col., 1989); producen inhibicin de la gluconeognesis
heptica (Blumenthal, 1977) y aumento del consumo de glucosa a nivel perifrico. 2

Los efectos adversos de estos frmacos son poco frecuentes (menos del 4%) 2.
De todos ellos el ms severo es la hipoglucemia (mortalidad 10%), que se
presenta mas frecuentemente en los ancianos, pacientes con insuficiencia renal o
heptica o en aquellos tratados con cloropropamida.

La principal indicacin de la sulfonilureas la constituyen los pacientes diabticos

no insulino-dependiente (DMNID) que no respondan al tratamiento diettico

78 Biguanidas
Dentro de esta familia de frmacos, se encuentra los agentes fenformina,
buformina (ambas retiradas del mercado farmacutico por sus graves efectos
adversos) y metformina3. El mecanismo de accin fundamental es la inhibicin de
la gluconeognesis heptica y el incremento de la gluclisis anaerbica,. Otro
mecanismo implicado es la disminucin de la absorcin intestinal de glucosa.3

Dentro de los efectos adversos los ms frecuentes son de tipo gastrointestinal

(20 % de los pacientes), estos incluyen diarreas (30%)5, nauseas, vmitos,
anorexia y sabor metlico 1.2. El efecto adverso de mayor riesgo es la acidosis
lctica, que alcanza una mortalidad de hasta el 50 %3, con una incidencia menor al
0,1/1000 pacientes/ao.2

Su principal indicacin la constituyen los pacientes con DMNID y obesidad, que

no responden a la dieta ni al ejercicio fsico9. Se las puede utilizar sola o
combinada con sulfonilureas o insulina.5.6.

79Inhibidores de la a - glucosidasas:
Dentro de este grupo se encuentran el miglitol y la acarbosa5. El mecanismo
de accin fundamental es la inhibicin reversible y competitiva de las a -
glucosidasas en el borde en cepillo de la mucosa intestinal, produciendo el retraso
en la absorcin de los hidratos de carbono complejos, con la consiguiente
reduccin del pico mximo de glucemia postprandial. 1.2.3.5

Su principal indicacin la constituyen pacientes con DMNID con valores de

glucemia basales entre 140-180 mg/dl y glucemias postprandiales elevadas (entre
180-250 mg/dl), o aquellos casos en que exista contraindicacin para el uso de
sulfonilureas o metformina.1.5.6

80Tiazolidinedionas
Dentro de este grupo se encuentran la troglitazona, la pioglitazona y la
ciglitazona, la primera fue retirada del mercado por sus efectos hepatotxicos 5. 10
El mecanismo de accin de estos frmacos se lleva a cabo mediante la unin al
subtipo g del receptor nuclear de proliferacin activado por peroxisomas (PPARg ),
produciendo de esta manera un aumento en la transcripcin de genes de las
enzimas que normalmente son inducidas por la insulina, esta accin se lleva
acabo fundamentalmente en el tejido muscular y graso, todo esto se traduce en un
aumento de la utilizacin perifrica de glucosa.5. 10Otro mecanismo descripto es la
inhibicin de la gluconeognesis heptica.10

Su principal indicacin son los pacientes con DMNID con predominio de

resistencia a la insulina, especialmente cuando existe intolerancia o
contraindicacin para el uso de metformina.5.10
 Bifosfonatos
Los bifosfonatos son un grupo de frmacos que los medicos utilizan amplia y
efectivamente para el tratamiento de enfermedades con reabsorcin sea, como el
tratamiento de la osteoporosis , las metstasis seas procesos oncolgico, la
enfermedad de Paget ,...

82 Los pirofosfatos, a su vez, son compuestos orgnicos formados por dos cidos fosfricos

unidos por esterificacin a una molcula de oxgeno (estructura P-O-P); se detectan en sangre y orina

por ser productos de liberacin de diversas reacciones fisiolgicas.

Los bifosfonatos se diferencian de los pirofosfatos en que la molcula de oxgeno se ha sustituido por

una de carbono (estructura P-C-P) (figura 1), lo que les hace difcilmente degradables y, por otro lado,

les confiere una alta afinidad por los cristales de hidroxiapatita. Al carbono central tambin se le unen

dos cadenas laterales que son diferentes para cada tipo de bifosfonato y que determinan su potencia,

duracin de accin, efectos secundarios y otros parmetros clnicos u seos (figura 1). Los bifosfonatos

ms potentes poseen un grupo hidroxilo en una de sus cadenas laterales que aumenta su capacidad

para unirse al calcio.

Distribucin.

Los bifosfonatos, al no ser biodegradables, son absorbidos, almacenados y excretados por el organismo

sin metabolizarse. Mientras que la biodisponibilidad de una dosis endovenosa es del 100%, la

biodisponibilidad de una dosis oral es slo del 1 al 5%.

Aproximadamente el 50-80% del bifosfonato disponible es captado por el hueso. El 30-50% restante se

excreta en orina sin ser metabolizado. (1). En el hueso, los bifosfonatos se encuentran unidos con alta

afinidad a los cristales de hidroxiapatita de la superficie sea, inhibiendo su ruptura. Desde aqu se

absorben rpidamente y se dirigen principalmente hacia reas de remodelacin activa, actuando como

potentes inhibidores de la resorcin sea. Los bifosfonatos tambin impiden la formacin de cristales de
fosfato de calcio e inhiben la apoptosis de osteocitos y osteoblastos.

83 Mecanismo de accin.

Se han propuesto dos mecanismos moleculares bsicos responsables de los efectos de estos frmacos

sobre la funcin osteoclstica (tabla 1, figura 2) que permiten su clasificacin:

a) Los bifosfonatos que no contienen nitrgeno (etidronato, clodronato y tiludronato), considerados de

primera generacin, se unen a molculas de ATP que, incorporadas en osteoclastos, llegan a ser

citotxicas para estas clulas, alterando su funcin celular y produciendo su apoptosis.

b) Los bifosfonatos nitrogenados, llamados de segunda y tercera generacin (pamidronato, alendronato,

ibandronato, risedronato y zolendronato) son ms potentes que los anteriores. Inhiben a la farnesil

pirofosfatasa sintasa y otros pasos finales de la va intracelular del mevalonato, cuyo producto final es el

colesterol.

Si consideramos al etidronato como de potencia 1, el pamidronato tiene una potencia de 100, el

alendronato de 1000, el risedronato de 5000, el ibandronato de 10000 y el zolendronato de 20000.

Los bifosfonatos son potentes inhibidores de los osteoclastos ejerciendo una fuerte
interaccin con estas clulas, produciendo una marcada disminucin de la reabsorcin
sea.

Evolucin de los bifosfonatos.

Los bifosfonatos presentan en su composicin qumica dos tomos de fsforo unidos a

un tomo de carbono (P-C-P). Esta estructura les confiere una resistencia a la hidrlisis
enzimtica y les permite fijarse con gran avidez a la superficie de los cristales de
hidroxiapatita con una rpida y eficiente unin del frmaco a la superficie mineral
sea. Su accin primordial consiste en inhibir la reabsorcin sea mediante la
supresin de la actividad de los osteoclastos (Ellemann et al, 1989).

Finalmente, en la etiopatogenia de la ONM se pueden definir 4 puntos como los mas

asociados a la patologa: 1) radiacin, 2) presencia de tejido hipoxico, hipocelular e
hipovascular, 3) trauma quirrgico y 4) exposiciones seas (pobre cicatrizacin).
Cuando la ONM es asociada al uso de bifosfonatos debe existir 1) exposicin del hueso
necrtico, 2) uso de bifosfonato y 3) ausencia de radiacin.
ANTIINFLAMATORIOS Y ANALGSICOS

1. AINES

87DOLOR
Es una seal de alarma cuyo objetivo es evitar o limitar los daos frente a
una posible lesin.

INFLAMACIN
Es una respuesta inespecfica del organismo frente a una agresin del
medio, generada por agentes inflamatorios de tipo biolgicos (bacterias, virus,
hongos); alteraciones inmunitarias (reacciones de hipersensibilidad); y agentes
que provocan necrosis en los tejidos (luz uv).

88 Mediadores de la inflamacin
Todos los signos y cambios que ocurren estn determinados por la
liberacin, en el foco inflamatorio de ciertas sustancias qumicas conocidas como
mediadores qumicos de la inflamacin, entre estos destacan:

1. Aminas vasoactivas
Histamina y serotonina, que se liberan en etapas preliminares del proceso,
particularmente en relacin con la produccin del edema

2. Bradicinina
Es como un relevo de las dos anteriores y acta en las etapas tardas de la fase
vascular, en relacin con la produccin del edema.

3. Derivados del cido araquidnico

El cido araquidnico (AA) es un derivado del cido graso esencial cido
linoleico, El AA se libera por accin de las fosfolipasas celulares, a partir de
cualquier clula activada (plaquetas), estresada o a punto de morir por necrosis.
Una vez liberado, el AA puede metabolizarse por dos vas:
1. Las ciclooxigenasas (la forma constitutiva COX-1 y la inducible COX-2)
generan intermediarios que, despus de ser procesados por enzimas especficas,
producen las prostaglandinas (Pgs) (PGD2 producido por mastocitos, PGE2 por
macrfagos y clulas endoteliales, entre otros) y los tromboxanos (TXA2, el
principal metabolito del AA generado por las plaquetas); 2. Las lipooxigenasas
generan intermediarios de los leucotrienos y las lipoxinas.

Mecanismos de accin

1) Accin antiinflamatoria. Existen dos tipos de COX ( ciclooxigenasas ): La COX 1,

que es constitucional, responsable de la accin normal en cuanto a la
produccin de Prostaglandinas constitutivas; y la COX 2, que es inducida o
inducible y que participa en la patologa. En trminos de la inflamacin, que la
COX 1 sea constitutiva significa que es la responsable de la produccin de
Prostaglandinas citoprotectoras a nivel del estmago, biorreguladoras a nivel del
rion y de la produccin de tromboxano a nivel de las plaquetas. Estas son
funciones fisiolgicas.
 AINEs para producir su accin antiinflamatoria bloquean las
ciclooxigenasas y por lo tanto la produccin de prostaglandinas, este es el
mecanismo principal.

2) Accin analgsica. Luego de una injuria, aumenta la produccin de Pgs y

bradicinina y estos mediadores crean los cambios a nivel de las terminaciones
libres y receptores nociceptivos, dando inicio a la sensacin dolorosa. El dolor
inflamatorio no es ms que una corriente elctrica que se origina en ese sitio y
que es dirigido a zonas superiores, particularmente la corteza que va a ser la
encargada de localizar, cuantificar, calificar e integrar el dolor y de desarrollar
una respuesta frente a l. Se inicia entonces la corriente elctrica que ingresa por
al asta posterior de la medula, luego la cruza y asciende a los centros superiores
por lo diferentes haces.
Luego, los AINEs ejercen su accin analgsica de la misma forma en la que
ejercen su accin antiinflamatoria, en la medida que bloquean las COX, van a
inhibir la produccin de Pgs mediadoras y moduladoras del dolor.

3) Accin antipirtica. Para recordar brevemente como se produce la fiebre:

cuando uno es afectado por alguna injuria, por ejemplo un virus o bacteria, el
pirgeno exgeno que va en ese virus o bacteria, determina a nivel de los
leucocitos la liberacin de un pirgeno endgeno. Producto de esto se aumenta
la produccin y liberacin de Pg E2 a nivel del centro termorregulador localizado
en el hipotlamo. Este es el termostato biolgico que fija el rango normal de la
temperatura y al aumentar la Pg E2 este de desregula y luego se regula en niveles
superiores a los normales.

Pirgeno Exgeno Leucocitos Pirgeno endgeno

(virus, bacteria, trauma)

Centro termorregulador Pg E2

Luego para producir su accin antipirtica los AINEs utilizan un mecanismo

principal y uno secundario, que no aparece si no aparece el primero:

Mecanismo Principal: nuevamente a travs del bloqueo de la COX y por lo

tanto de la sntesis de Pg E2 a nivel del hipotlamo, para que el centro
termorregulador se vuelva a regular.
Mecanismo secundario: luego es importante liberar el calor que se ha
acumulado. Los AINEs aumentan la perdida de calor por dos mecanismos:
Por radiacin o conveccin, por intensa vasodilatacin cutnea ( al tomar
un antipirtico uno se pone colorado ) y en segundo lugar por evaporacin
 de agua a travs de la sudoracin (aumentan la secrecin de las
glndulas sudorparas ).

90Clasificacin
Los llamados antiinflamatorios no esteroidales se clasifican en 9 grupos:
1. Saliclicos: cido acetilsaliclico
2. Pirazolnicos: Metamizol o Dipirona
3. Anilnicos: Paracetamol
4. Fenilpropinicos: Ibuprofeno, Naproxeno, Ketoprofeno
5. Fenamatos: cido Mefenmico, c. Mecofenmico, Clonixinato de Lisina
6. Fenilacticos: Diclofenaco
7. Enlicos: Piroxicam
8. Pirrolacticos: Ketocorolaco
9. Otros: Nimesulida

Farmacodinamia
Estos frmacos, al inhibir la sntesis de prostaglandinas, pueden tener diversos
efectos, predominando unos sobre otros:
- Antiinflamatorio
- Antipirtico
- Analgsico perifrico y central
- Antiagregante plaquetario

91Farmacocintica
- Todos estos frmacos se administran por va oral.
- Algunos, adems se pueden administrar va parenteral.
- Se absorben eficazmente en la va digestiva, a los 20 o 30 minutos ya hay
niveles sanguneos teraputicos.
- Se unen en alta proporcin a protenas plasmticas (efecto responsable de
interacciones en clnica que pueden ser fatales, ojo con interaccin con
otros frmacos). Son capaces de desplazar desde las protenas
plasmticas a otros frmacos unidos a ellas. Ej: Si a un paciente que
consume hipoglicemiantes orales se le prescribe aspirina (anticoagulante
oral), esta puede desplazar a los hipoglicemiantes orales de las protenas
plasmticas, aumentando de manera brusca los efectos anticoagulantes
(hemorragias), o exacerbando el efecto hipoglicemiante.
- Se acumulan en sitios de inflamacin, se distribuyen ampliamente en los
diversos lquidos orgnicos. Aspirina y otros medicamentos de este tipo se
usan en el manejo sintomtico de la artritis reumatoidea, ya que se
concentran en el lquido sinovial.
 - Se excreta a travs del rin por filtracin renal y secrecin tubular.
- Tienen una vida media variable, la gran mayora es de 4 6 hrs., pero existen
tambin AINES de vida media de hasta 24 hrs.

A continuacin revisaremos los frmacos ms representativos de cada grupo:

921. SALICLICOS
El cido acetilsaliclico representa el primer AINES usado en clnica, y es
representativo del grupo de los saliclicos. Se caracteriza por:
- Buena absorcin va oral.
- Las tabletas tienen un t mx. de 1 hora, y el comprimido efervescente un t mx.
de 30 minutos.
- Excrecin urinaria aumenta al alcalinizar la orina, lo que tiene importancia desde
el punto de vista toxicolgico, lo que hay que hacer frente a una intoxicacin por
c. Acetilsaliclico es alcalinizar la orina.

Usos clnicos:
Analgsico
Antipirtico
Antiinflamatorio
Antiagregante Plaquetario (en dosis bajas, efecto cardioprotector)

Efecto cardioprotector: al cido araquidnico puede dar origen a las

prostaciclinas (PGI2) si acta la COX vascular, o al tromboxano (TXA2) si acta la
COX plaquetaria.
Lo que hace la aspirina, es que en dosis bajas (125 300 mg.), bloquea
selectivamente a la ciclooxigenasa (COX) plaquetaria, que es ms sensible a la
aspirina que la COX vascular, bloqueando la formacin de TXA2. Por otra parte,
el cido araquidnico es precursor de ambos, TXA2 y PGI2, por lo que al inhibirse
la formacin de TXA2, se aumentan los niveles de PGI2.

93 Reacciones Adversas:
Gastrointestinales: gastritis y hemorragias en personas susceptibles,
especialmente en los ms ancianos. El dao epitelial est dado por 2
mecanismos principalmente:
- Efecto directo: dado por la naturaleza cida de la aspirina, lo que modifica
la estructura de la mucosa. Este efecto debe acompaarse del efecto
mediado por PGs.
 - Efecto mediado por PGs: la aspirina bloquea el efecto citoprotector de la
mucosa de las PGs, disminuyendo la secrecin de HCO3, de mucinas,
aumentando la secrecin de HCl y provocando isquemia vascular.
Todo esto lleva a una erosin del epitelio, que puede incluso a llegar a una
lcera crnica (10 gr. de aspirina necesariamente producen sangramiento).
.
Hipersensibilidad y pseudo alergia, que desaparecen al suspender la
administracin.
Salicilismo: intoxicacin moderada por ingesta crnica de dosis altas. Se
caracteriza por tinitus, vrtigo y disminucin de la audicin.
Sobredosis: caracterizada por tinitus, vmitos, hipertermia, hiperventilacin,
acidosis metablica.
Sndrome de Reye: Frecuente en nios con afecciones virales, anergizados,
presentan encefalopata aguda y degeneracin grasa del hgado. Es mortal en
un 20 a un 40 % de los casos.
Disfuncin plaquetaria: la aspirina inhibe la COX y disminuye la sntesis de TXA2,
por lo que es frecuente ver hemorragias en cirugas de pacientes que han
consumido aspirina.

Contraindicaciones
En pacientes que padezcan lcera y gastritis, en personas con problemas
de coagulacin (hemoflicos), o alteraciones de la funcin plaquetaria (prpura
trombocitopnica).

2. DERIVADOS DE PIROZOLNICOS.
Se clasifican en 3 subgrupos:

94 a) Dipirona o Metamizol: predomina el efecto analgsico, y

secundariamente, el antipirtico. No tiene accin antiinflamatoria, permite la
administracin oral y parenteral, y no irrita la mucosa digestiva. Por esto ltimo, se
indica mucho en pacientes con tendencia a lceras y gastritis.

Tratamiento
Dipirona 500 mg: 1 comprimido cada 8 horas por 3 5 das

b) Fenilbutazona y Oxifenbutazona: predomina el efecto antiinflamatorio. Su uso

es restringido, ya que son irritantes de la mucosa digestiva, afectan la funcin
renal y retienen Na por el bloqueo a las PGs renales, perjudicando as la presin
arterial y la hemodinamia cardiovascular.
c) Aminofenazona: es exclusivamente antipirtico, y se usa poco en clnica.

93 3. ANILNICOS
Su principal representante es el Paracetamol (acetaminofen). Se destaca
por su eficaz efecto analgsico y antipirtico, ya que adems de inhibir la
sntesis de prostaglandinas a nivel perifrico, tambin acta sobre la COX a nivel
central.
Entre sus caractersticas se tiene:
- Administracin por va oral, de rpida absorcin.
- Amplio margen de seguridad.
- No irrita la mucosa digestiva, es una buena alternativa para pacientes con
lceras.
- No afecta la agregacin plaquetaria (tromboxano)
- Es muy usado en embarazadas, ya que no afecta la produccin de PGs a nivel
del tero.
- nica toxicidad descrita es la hepatotoxicidad, que ocurre con dosis mayores a
8 grs., por formacin del metabolito N-acetil -p-benzoquinona, y es muy poco
frecuente.

4. FENILPROPINICOS
El frmaco representativo de este grupo es el Ibuprofeno. Este AINE es
analgsico, antiinflamatorio y antipirtico al igual que la aspirina). Otras de sus
caractersticas son:
- Administracin por va oral (cada 6-8 hrs.)
- Es mucho menos irritante de la mucosa digestiva que la aspirina, sin embargo,
es ms irritante que el paracetamol y la dipirona.

El Naproxeno tiene las mismas caractersticas que el Ibuprofeno, pero tiene

vida media ms larga, que permiten administraciones cada 12 hrs.

El Ketoprofeno es otro frmaco del grupo de los Fenilpropinicos, que

coparte las mismas caractersticas anteriores, pero adems de administrarse por
va oral, puede administrarse por va parenteral.

97Profilaxis
- Ibuprofeno 400 mg: 1 comprimido 1 hora antes
- Ketoprofeno 50 mg: 1 comprimido 1 hora antes
Tratamiento
- Ibuprofeno 400 mg: 1 comprimido cada 8 horas por 3 5 das
- Ketoprofeno 50 mg: 1 comprimido cada 6 horas por 3 5 das
- Naproxeno 275 mg: 1 comprimido 2 veces al da por 5 das

98 5. FENAMATOS
Su representante es el cido Mefenmico, en el que claramente
predomina el efecto analgsico, y al igual que el paracetamol, une a su accin
perifrica una accin central, lo que lo hace ms analgsico que otros AINES.
En el Clonixinato de Lisina (Nefersil) tambin predomina la accin
analgsica. Su uso se est reservando para cirugas ortopdicas,
traumatolgicas, y tambin cuando se requiere administracin parenteral,
cuando el dolor es muy marcado.

Tratamiento:
- cido mafenmico: 1 comprimido de 500 mg como dosis inicial seguido de
dosis de 250 mg. Cada 6 horas, por 3 das
- Cloxinato de Lisina 125 mg: 1 cmprimido cada 8 horas por 3 das

99 6.ENLICOS
Este grupo considera al Piroxicam y al Meloxicam. Ambos son
principalmente analgsicos y antiinflamatorios.

Tratamiento:
- Piroxicam 20 mg: 1 comprimido al da mximo por 7 das
- Meloxicam 7.5 o 15 mg: 1 comprimido al da mximo por 7 das

100 7. PIRROLACTICOS
Entre los derivados acticos, se encuentra el Diclofenaco, en el cual
predominan los efectos analgsico y antiinflamatorio; y el Ketorolaco, en el que
predomina el efecto analgsico.

Tratamiento:
- Diclofenaco 50 mg: 1 comprimido cada 12 hrs. Por 3 5 das
- Ketorolaco 10 mg: 1 comprimido cada 12 hrs. Por 3 5 das
 Anteriormente se mencion que el mejor AINE era aquel que inhiba a la
COX-2 sin modificar a la COX-1. A raz de esto, se han desarrollado los siguientes
frmacos:

101 Inhibidores de COX-2:

Especficos: - Celecoxib 400mg despus de ciruga + 200mg c/12 hrs

- Rofecoxib

Selectivos: - Meloxicam
- Nimesulide

Estos frmacos son ms caros, y logran los mismos efectos que otros AINES, por lo
que su uso se ha restringido a pacientes que consumen estos frmacos de
manera crnica, como individuos con artritis reumatoidea, para evitar la
irritacin gstrica y eventuales problemas de agregacin plaquetaria.

102 2. CORTICOESTEROIDES
Los corticosteroides a su vez se clasifican por sus principales acciones:

Glucorticoides (cortisol, cortisona) las cuales tienen efecto sobre el metabolismo

de los carbohidratos y potentes acciones antiinflamatorias. Inhiben la fosfolipasa y
de esta manera no solo bloquean la produccin de Pgs , sino tambin la
produccin de leucotrienos. Por esto son ms antiinflamatorios que los AINEs, pero
menos usados.

Mineralocorticoides (Aldosterona) actan sobre la retencin del sodio.

El efecto antiinflamatorio lo consiguen a travs de alterar la respuesta del tejido
conjuntivo a la lesin causando una disminucin de la hiperemia lo cual resulta
de una menor exudacin y migracin celular infiltrada en el lugar de agresin.

Glucocorticoides sintticos
Glucocorticoides Antiinflamatorio Dosis mg Duracin
 Corta duracin
Hidrocortisona 1.0 20 <12
Cortisona 0.8 25 <12
Intermedia
Prednisona 4.0 5 24-36
Prednisolona 4.0 5 24-36
Larga duracin
Dexametasona 25 0.75 >48
TABLA VI. Dosis y tiempo de duracin de efecto de algunos glucocorticoides.

103 Glucocorticoides en Implantologa

Es posible utilizarlos de 2 formas:
Tratamientos teraputicos en varias enfermedades inflamatorias y
enfermedades autoinmunes.
Como tratamiento profilctico de la inflamacin y el dolor asociado.

Los glucocorticoides son ventajosos en la prevencin de complicaciones

post operatorias despus de la ciruga oral traumtica. Adems han demostrado
estar asociados a una necesidad de medicacin antlgica tras las cirugas orales.
El glucocorticoide que mejor responde a nuestros requerimientos es la
dexametasona que es un corticoide de larga duracin, es imprescindible
administrarla el frmaco antes de la ciruga para conseguir niveles plasmticos
adecuados. Tambin debera ser administrado por la maana junto con la
liberacin natural de cortisol. Este ritmo de administracin ser el que menos
interfiera con el sistema adrenocortical.

104 Las contraindicaciones para la administracin de corticoides

incluyen las infecciones activas (virales, bacterianas o fngicas), tuberculosis,
herpes simple, glaucoma primario ocular, psicosis aguda y diabetes mellitus. Se
debe tener especial precaucin en pacientes diabticos, puesto que los
glucocorticoides tienen una accin anti insulina que produce un aumento de la
glucosa plasmtica y la glucosuria.

Reacciones adversas
Depende de intensidad y duracin
Uso mayor a 1 semana
Alteracin eje Hipotlamo-Suprarrenal
Raro RAM uso menor a 5 das.
Administracin por las maanas.
No ms de 3 das. Dosis: 6mg 12 hr antes y 6mg
No en diabticos 12 hr despus
Dosis: 12 mg en 3 dosis c/4 hrs.
 Dosis: 8mg 2 hr antes.

105 3. OPIOIDES
Tramadol: es un opioide y antidepresivo. Se asocia con menos efectos
secundarios del tipo de los opioides, tales como dependencia, sedacin,
depresin respiratoria y estreimiento. Es una buena alternativa en el tratamiento
post operatorio del dolor en pacientes que tienen intolerancia gastrointestinal a
los AINES e intolerancia a los opioides. La combinacin tramadol-paracetamol
ha demostrado una eficacia excelente en estudios de dolor y se administra como
una combinacin analgsica:
- 37,5mg de tramadol y 325mg de paracetamol.
- Tramal 50mgr (20 gotas) c/ hrs.

106 TERAPIA ANALGESICA COMBINADA PARA EL DOLOR POST OPERATORIO

Es una estrategia de control del dolor usando mltiples analgsico con diferentes
mecanismos de accin.
Segn las directrices de la organizacin mundial de la salud se debe evaluar y
clasificar al paciente y el procedimiento en:
Dolor leve: es auto limitado y normalmente se resuelve con las dosis
normales recomendadas de AINES
Dolor moderado: Es ms intenso que el dolor leve, normalmente no se
resuelve totalmente con AINES. Interfiere con la funcin e interrumpe las
actividades de la vida diaria.
Dolor intenso: es un dolor que interfiere con algunas o todas las actividades
de la vida diaria. El paciente se encuentra confinado en cama y se
necesita un tratamiento opioide fuerte durante das. Puede ser necesario
complementar con frmacos adyuvantes.
Paracetamol 500mg + Ibuprofeno 400mg
Paracetamol 325mg + Tramadol 37.5mg
 SEDACION

Se produce por la accin de una sustancia qumica (sedante) que deprime

el Sistema Nervioso Central (SNC). Los objetivos de la sedacin son:
1. Disminuir el estado de conciencia del paciente conservando los reflejos
protectores de la va area.
2. Aliviar la ansiedad y proporcionar amnesia post procedimiento.
3. Mantener la estabilidad hemodinmica durante el procedimiento. El dolor
puede desencadenar un reflejo vagal que se traduce en bradicardia (20
pulsaciones por minuto) o asistola. Por esto en pacientes muy ansiosos
puede existir una hipotensin.
Por el contrario en pacientes hipertensos la presin puede subir producto
de la angustia, ansiedad y dolor lo cual lleva a un mayor riesgo de sufrir un
accidente vascular enceflico o un aneurisma. Adems aumenta el
sangramiento. Por todo esto siempre se debe controlar la presin antes de
empezar cualquier ciruga
4. Rpida recuperacin del paciente que permita una evaluacin
neurolgica precoz y alta a su domicilio en forma segura.

Sedacin consciente. El uso de la sedacin consiente es una adyuvante valioso

en procedimientos de Implantologa buco maxilofacial, que se define como una
mnima depresin del nivel de conciencia que conserva la capacidad del
paciente de mantener la va area de forma independiente y continua y
responder apropiadamente a los estmulos fsicos u rdenes verbales, que se
produce mediante un mtodo farmacolgico. Slo pacientes ASA 1 y ASA 2.

Benzodiazepinas (BDZ)

Son frmacos que deprimen en menor medida el SNC y pueden ser

ansiolticos, hipnticos, anticonvulsivantes y miorrelajantes.
 En la accin de las BDZ est involucrado el GABA (cido gama amino
butrico), principal neurotransmisor de tipo inhibitorio. Dentro de los receptores
GABA, es el receptor GABAa el que juega un rol a este nivel. Este receptor GABAa
es un receptor de tipo inico que funciona con un canal de cloro. Cuando llega
el estmulo se libera el GABA, ocupa su receptor GABAa, se abre el canal y entra
el cloro a la membrana, lo que determina que se genere inhibicin neuronal. Por
otra parte, se descubri tambin que existen receptores para BDZ, de modo que
la hiptesis en relacin con la forma de actuar de estos frmacos dice que al
administrar BDZ stas se une a sus receptores en el SNC y se forma un complejo
macromolecular que potencia o sinergia la accin del GABA, es decir, al unirse
las BDZ a sus propios receptores, los canales de cloro se abren con ms
frecuencia que cuando est el GABA solo, por lo tanto, entra ms cloro al interior.

1. Diazepam: Es extremadamente efectivo si se da de forma oral la noche

antes del procedimiento a una dosis de 5 a 10mg. Las ventajas del
diazepam en tratamientos dentales es que reduce la salivacin, relaja la
musculatura esqueltica, su desventaja es que posee una semivida de 24
horas en adultos y 85 horas en pacientes ancianos.

2. Midazolam: Es una benzodiacepina de rpida accin, 2 veces ms

potente que el diazepam, posee propiedades anticonvulsivantes adems
es un excelente relajante muscular, sedante y amnsico, no debe ser
combinado con otros frmacos depresores del sistema nervioso ya que los
efecto inhibitorios sobre el sistema nervioso central se intensifican.

Diazepam 5mg: 1 comprimido el da anterior y 1 comprimido 45 min antes.

Lorazepam 2mg: - 1 comprimido sublingual antes de ciruga, 30 minutos antes.
Midazolam 15 mg: 1 comprimido 30 minutos antes.

ANTIHISTAMNICOS H1
 Se usan en caso de alergia a las BDZ, pero esto es muy poco comn.
Tambin son tiles para aquellas personas que tuvo dependencia a las BDZ y ya
ha salido de ella. En general no hay contraindicaciones para las BDZ. El uso de
antihistamnicos se basa en que producen sueo como efecto adverso. Como
alternativa no es muy buena pero la persona igual se tranquiliza, adems que no
hay otra opcin.

Adultos: 1-2 comprimidos 1 hora antes de la consulta

- Difenhidramina 25 mg
- Hidroxicina 20 mg
- Clofenitramina 4 mg

Sedacin Profunda. Es un procedimiento que debe ser realizado y monitoreado

por un mdico anestesista. Es la administracin endovenosa de un depresor
selectivo del SNC. (BZD Hipntica). Da la posibilidad de aplicar medicamentos
durante la ciruga (ATB,corticoides, AINE). Caractersticas:
- Estado controlado de depresin del nivel de conciencia
- Prdida parcial de reflejos protectores e incapacidad de responder a
rdenes verbales.
- El umbral para desencadenar la respuesta protectora est aumentado
- La persona parece dormida, no abre la boca pero tose y ventila en forma
espontnea

Ejemplos:
- Propofol
- Ketamina
- Midazolam

PROPOFOL

- Hipntico
- Insoluble en solucin acuosa (emulsin)
- Vida media accin 2 8 min
- Vida media eliminacin 1 3 hrs
- Inicio de accin rpido
- Ideal para infusin EV se acumula muy poco
- Menos efectos secundarios (paciente despierta ms descansado)
- Corta vida media sensible a contexto