(Fecha, Sello y Firma)

MINISTERIO DE TRANSPORTES, COMUNICACIONES

VIVIENDA Y CONSTRUCCION

FORMULARIO OFICIAL MLTIPLE

MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE TAMBOPATA
FOM N DE EXPEDIENTE: ____________________________
LEY N 27157

LLENAR A MAQUINA O CON LETRA IMPRENTA LOS DATOS NECESARIOS PARA EL TRAMITE QUE SE REALIZA Y MARCAR CON X LO
QUE CORRESPONDA
CERCADO
1. SOLICITANTECERCADO

TUEROS ARROYO ALICIA

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
DNI. 28272053
LE / DNI / CI / CE / RUC
Domicilio:

MADRE DE DIOS TAMBOPATA TAMBOPATA

Departamento Provincia Distrito

AA.HH. BARRIO NUEVO E 4 PASAJE: 14 de SEPTIEMBRE

Urbanizacin / AA.HH / Otros Mz. Lote Av. Jr. / Calle / Pasaje N

2. UBICACIN DEL TERRENO

MADRE DE DIOS TAMBOPATA TAMBOPATA

Departamento Provincia Distrito
AA.HH. BARRIO NUEVO E 4 PASAJE: 14 de SEPTIEMBRE
Urbanizacin / AA.HH / Otros Mz. Lote Av. Jr. / Calle / Pasaje N

3. PROYECTISTA O RESPONSABLE DE OBRA

Arquitecto Ingeniero Ingeniero Ingeniero

Civil Sanitario Electricista

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

LE / DNI / CI / CE N de Registro CAP/ CIP

4. TIPO DE TRMITE

CERTIFICADO DE PARMETROS URBANOS Y EDIFICATORIOS

X LICENCIA DE OBRA VIA REGULARIZACIN
CERTIFICADO DE FINALIZACIN DE OBRA Y DE ZONIFICACIN
AMPLIACION DE OBRA N
REVALIDACIN DE LICENCIA DE OBRA N
AMPLIACIN DE PLAZO DE EJECUCION DE OBRA
INFORMA SOBRE TRABAJOS QUE NO REQUIEREN LICENCIA (1) REFACCION ACONDICIONAMIENTO
TROS
ANTEPROYECTO ARQUITECTNICO EN CONSULTA
VARIACIONES DURANTE EL PROCESO DE OBRA
5. FIRMAS Y SELLOS FECHA: DIA 17 MES: MARZO AO: 2017

Los suscritos asumimos sobre la veracidad y exactitud de la informacin y documentacin que presentamos, conscientes de los efectos
previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.

Arquitecto / Ingeniero Propietarios, Apoderados o Representante Legal

Firma y Sello Firma