RUMAH SAKIT CITO, Karawang

DETAIL RINCIAN BIAYA PERAWATAN

Periode Perawatan : 09-November-2016 s/d 22-November-2016

No.Reg / No.RM : RI20161109-0015 / 00-14-20-21 Ruang Perawatan : PERAWATAN LT 3 ANAK

Nama Pasien : ANANDAKAIRA PUTRI P Kelas / No.Tempat : I / 315-B
Tanggal Lahir : 21-Jun-2013 Penjamin Bayar : INSTANSI
Doktor Utama : dr. Wuri Iswarsigit, Sp.B Instansi : BPJS KESEHATAN
Tanggal Masuk : 09-Nov-2016 12:54 Tanggal Keluar : 22-Nov-2016 13:25
Hari Perawatan : 13 hari

Tanggal Ruang Satuan Qty Total Instansi Total Pasien

1 - Kamar Rawat Inap

dr. Wuri Iswarsigit, Sp.B
Tarif Ruang Perawatan 09-11-2016 PERAWATAN LT 3 400,000.00 1 400,000.00 0.00
ANAK/I
Tarif Ruang Perawatan 10-11-2016 PERAWATAN LT 3 400,000.00 1 400,000.00 0.00
ANAK/I
Tarif Ruang Perawatan 11-11-2016 PERAWATAN LT 3 400,000.00 1 400,000.00 0.00
ANAK/I
Tarif Ruang Perawatan 12-11-2016 PERAWATAN LT 3 400,000.00 1 400,000.00 0.00
ANAK/I
Tarif Ruang Perawatan 13-11-2016 PERAWATAN LT 3 400,000.00 1 400,000.00 0.00
ANAK/I
Tarif Ruang Perawatan 14-11-2016 PERAWATAN LT 3 400,000.00 1 400,000.00 0.00
ANAK/I
Tarif Ruang Perawatan 15-11-2016 PERAWATAN LT 3 400,000.00 1 400,000.00 0.00
ANAK/I
Tarif Ruang Perawatan 16-11-2016 PERAWATAN LT 3 400,000.00 1 400,000.00 0.00
ANAK/I
Tarif Ruang Perawatan 17-11-2016 PERAWATAN LT 3 400,000.00 1 400,000.00 0.00
ANAK/I
Tarif Ruang Perawatan 18-11-2016 PERAWATAN LT 3 400,000.00 1 400,000.00 0.00
ANAK/I
Tarif Ruang Perawatan 19-11-2016 PERAWATAN LT 3 400,000.00 1 400,000.00 0.00
ANAK/I
Tarif Ruang Perawatan 20-11-2016 PERAWATAN LT 3 400,000.00 1 400,000.00 0.00
ANAK/I
Tarif Ruang Perawatan 21-11-2016 PERAWATAN LT 3 400,000.00 1 400,000.00 0.00
ANAK/I
Total Kamar Rawat Inap 5,200,000.00 0.00
2 - Pelayanan Medis Rawat Inap
dr. Yosianna Liska, M. Kes, Sp.A
Visite Dokter Spesialis 09-11-2016 PERAWATAN LT 3 90,000.00 1 90,000.00 0.00
ANAK/I
Konsul Via Telepon 09-11-2016 PERAWATAN LT 3 45,000.00 1 45,000.00 0.00
ANAK/I
Visite Dokter Spesialis 10-11-2016 PERAWATAN LT 3 90,000.00 1 90,000.00 0.00
ANAK/I
Visite Dokter Spesialis 11-11-2016 PERAWATAN LT 3 90,000.00 1 90,000.00 0.00
ANAK/I
Visite Dokter Spesialis 12-11-2016 PERAWATAN LT 3 90,000.00 1 90,000.00 0.00
ANAK/I
Visite Dokter Spesialis 14-11-2016 PERAWATAN LT 3 90,000.00 1 90,000.00 0.00
ANAK/I
Visite Dokter Spesialis 15-11-2016 PERAWATAN LT 3 90,000.00 1 90,000.00 0.00
ANAK/I
Visite Dokter Spesialis 16-11-2016 PERAWATAN LT 3 90,000.00 1 90,000.00 0.00
ANAK/I
Visite Dokter Spesialis 17-11-2016 PERAWATAN LT 3 90,000.00 1 90,000.00 0.00
ANAK/I
dr. Wuri Iswarsigit, Sp.B
Konsul Via Telepon 09-11-2016 PERAWATAN LT 3 45,000.00 1 45,000.00 0.00
ANAK/I
Visite Dokter Spesialis 11-11-2016 PERAWATAN LT 3 90,000.00 1 90,000.00 0.00
ANAK/I
Visite Dokter Spesialis 12-11-2016 PERAWATAN LT 3 90,000.00 1 90,000.00 0.00
ANAK/I

Rincian Biaya Perawatan Gabungan - Detail | 080 | Page 1 of 5

 RUMAH SAKIT CITO, Karawang

DETAIL RINCIAN BIAYA PERAWATAN

Periode Perawatan : 09-November-2016 s/d 22-November-2016

No.Reg / No.RM : RI20161109-0015 / 00-14-20-21 Ruang Perawatan : PERAWATAN LT 3 ANAK

Nama Pasien : ANANDAKAIRA PUTRI P Kelas / No.Tempat : I / 315-B
Tanggal Lahir : 21-Jun-2013 Penjamin Bayar : INSTANSI
Doktor Utama : dr. Wuri Iswarsigit, Sp.B Instansi : BPJS KESEHATAN
Tanggal Masuk : 09-Nov-2016 12:54 Tanggal Keluar : 22-Nov-2016 13:25
Hari Perawatan : 13 hari

Tanggal Ruang Satuan Qty Total Instansi Total Pasien

Visite Dokter Spesialis 14-11-2016 PERAWATAN LT 3 90,000.00 1 90,000.00 0.00

ANAK/I
Visite Dokter Spesialis 15-11-2016 PERAWATAN LT 3 90,000.00 1 90,000.00 0.00
ANAK/I
Visite Dokter Spesialis 17-11-2016 PERAWATAN LT 3 90,000.00 1 90,000.00 0.00
ANAK/I
Visite Dokter Spesialis 18-11-2016 PERAWATAN LT 3 90,000.00 1 90,000.00 0.00
ANAK/I
Visite Dokter Spesialis 19-11-2016 PERAWATAN LT 3 90,000.00 1 90,000.00 0.00
ANAK/I
Visite Dokter Spesialis 21-11-2016 PERAWATAN LT 3 90,000.00 1 90,000.00 0.00
ANAK/I
Visite Dokter Spesialis 22-11-2016 PERAWATAN LT 3 90,000.00 1 90,000.00 0.00
ANAK/I
dr. Jaga Ruangan
Visite Dokter Ruangan 09-11-2016 PERAWATAN LT 3 35,000.00 1 35,000.00 0.00
ANAK/I
Visite Dokter Ruangan 10-11-2016 PERAWATAN LT 3 35,000.00 1 35,000.00 0.00
ANAK/I
Visite Dokter Ruangan 11-11-2016 PERAWATAN LT 3 35,000.00 1 35,000.00 0.00
ANAK/I
Visite Dokter Ruangan 12-11-2016 PERAWATAN LT 3 35,000.00 1 35,000.00 0.00
ANAK/I
Visite Dokter Ruangan 13-11-2016 PERAWATAN LT 3 35,000.00 1 35,000.00 0.00
ANAK/I
Visite Dokter Ruangan 14-11-2016 PERAWATAN LT 3 35,000.00 1 35,000.00 0.00
ANAK/I
Visite Dokter Ruangan 15-11-2016 PERAWATAN LT 3 35,000.00 1 35,000.00 0.00
ANAK/I
Visite Dokter Ruangan 16-11-2016 PERAWATAN LT 3 35,000.00 1 35,000.00 0.00
ANAK/I
Visite Dokter Ruangan 17-11-2016 PERAWATAN LT 3 35,000.00 1 35,000.00 0.00
ANAK/I
Visite Dokter Ruangan 18-11-2016 PERAWATAN LT 3 35,000.00 1 35,000.00 0.00
ANAK/I
Visite Dokter Ruangan 19-11-2016 PERAWATAN LT 3 35,000.00 1 35,000.00 0.00
ANAK/I
Visite Dokter Ruangan 20-11-2016 PERAWATAN LT 3 35,000.00 1 35,000.00 0.00
ANAK/I
Visite Dokter Ruangan 21-11-2016 PERAWATAN LT 3 35,000.00 1 35,000.00 0.00
ANAK/I
Perawat
Perawat 09-11-2016 PERAWATAN LT 3 25,000.00 1 25,000.00 0.00
ANAK/I
Perawat 10-11-2016 PERAWATAN LT 3 25,000.00 1 25,000.00 0.00
ANAK/I
Perawat 11-11-2016 PERAWATAN LT 3 25,000.00 1 25,000.00 0.00
ANAK/I
Perawat 12-11-2016 PERAWATAN LT 3 25,000.00 1 25,000.00 0.00
ANAK/I
Perawat 13-11-2016 PERAWATAN LT 3 25,000.00 1 25,000.00 0.00
ANAK/I
Perawat 14-11-2016 PERAWATAN LT 3 25,000.00 1 25,000.00 0.00
ANAK/I
Perawat 15-11-2016 PERAWATAN LT 3 25,000.00 1 25,000.00 0.00
ANAK/I

Rincian Biaya Perawatan Gabungan - Detail | 080 | Page 2 of 5

 RUMAH SAKIT CITO, Karawang

DETAIL RINCIAN BIAYA PERAWATAN

Periode Perawatan : 09-November-2016 s/d 22-November-2016

No.Reg / No.RM : RI20161109-0015 / 00-14-20-21 Ruang Perawatan : PERAWATAN LT 3 ANAK

Nama Pasien : ANANDAKAIRA PUTRI P Kelas / No.Tempat : I / 315-B
Tanggal Lahir : 21-Jun-2013 Penjamin Bayar : INSTANSI
Doktor Utama : dr. Wuri Iswarsigit, Sp.B Instansi : BPJS KESEHATAN
Tanggal Masuk : 09-Nov-2016 12:54 Tanggal Keluar : 22-Nov-2016 13:25
Hari Perawatan : 13 hari

Tanggal Ruang Satuan Qty Total Instansi Total Pasien

Perawat 16-11-2016 PERAWATAN LT 3 25,000.00 1 25,000.00 0.00

ANAK/I
Perawat 17-11-2016 PERAWATAN LT 3 25,000.00 1 25,000.00 0.00
ANAK/I
Perawat 18-11-2016 PERAWATAN LT 3 25,000.00 1 25,000.00 0.00
ANAK/I
Perawat 19-11-2016 PERAWATAN LT 3 25,000.00 1 25,000.00 0.00
ANAK/I
Perawat 20-11-2016 PERAWATAN LT 3 25,000.00 1 25,000.00 0.00
ANAK/I
Perawat 21-11-2016 PERAWATAN LT 3 25,000.00 1 25,000.00 0.00
ANAK/I
Total Pelayanan Medis Rawat Inap 2,400,000.00 0.00
3 Pelayanan Operasi
dr. Wuri Iswarsigit, Sp.B
Dokter Operator BPJS Kesehatan 17-11-2016 PERAWATAN LT 3 870,000.00 1 870,000.00 0.00
Incision of skin and subcutaneous ANAK/I
tissue Total Tindakan Rawat Inap

dr. Ucu Nurhidayat Sp. An

Dokter Anastesi BPJS Kesehatan 09-11-2016 PERAWATAN LT 3 480,000.00 1 480,000.00 0.00
Incision of skin and subcutaneous ANAK/I
tissue Total Pelayanan Lainnya
5 - Pelayanan Lainnya
dr. Wuri Iswarsigit, Sp.B
Penjualan Resep 09-11-2016 FARMASI/I 18,294.00 1 18,294.00 0.00
Penjualan Resep 09-11-2016 FARMASI/I 37,988.00 1 37,988.00 0.00
Penjualan Resep 09-11-2016 FARMASI/I 18,294.00 1 18,294.00 0.00
Penjualan Resep 09-11-2016 FARMASI/I 54,557.00 1 54,557.00 0.00
Penjualan Resep 10-11-2016 FARMASI/I 36,587.00 1 36,587.00 0.00
Penjualan Resep 10-11-2016 FARMASI/I 31,246.00 1 31,246.00 0.00
Penjualan Resep 10-11-2016 FARMASI/I 18,294.00 1 18,294.00 0.00
Penjualan Resep 10-11-2016 FARMASI/I 148,460.00 1 148,460.00 0.00
Penjualan Resep 10-11-2016 FARMASI/I 18,294.00 1 18,294.00 0.00
Penjualan Resep 10-11-2016 FARMASI/I 32,274.00 1 32,274.00 0.00
Penjualan Resep 11-11-2016 FARMASI/I 27,793.00 1 27,793.00 0.00
Penjualan Resep 11-11-2016 FARMASI/I 18,294.00 1 18,294.00 0.00
Penjualan Resep 11-11-2016 FARMASI/I 27,793.00 1 27,793.00 0.00
Penjualan Resep 11-11-2016 FARMASI/I 197,056.00 1 197,056.00 0.00
Penjualan Resep 11-11-2016 FARMASI/I 36,587.00 1 36,587.00 0.00
Penjualan Resep 11-11-2016 FARMASI/I 36,587.00 1 36,587.00 0.00
Pemeriksaan Laboratorium 11-11-2016 LAB/I 310,000.00 1 310,000.00 0.00
Penjualan Resep 12-11-2016 FARMASI/I 8,840.00 1 8,840.00 0.00
Penjualan Resep 12-11-2016 FARMASI/I 134,975.00 1 134,975.00 0.00
Penjualan Resep 12-11-2016 FARMASI/I 187,944.00 1 187,944.00 0.00
Penjualan Resep 12-11-2016 FARMASI/I 36,587.00 1 36,587.00 0.00
Penjualan Resep 12-11-2016 FARMASI/I 14,719.00 1 14,719.00 0.00
Pemeriksaan Laboratorium 12-11-2016 LAB/I 47,000.00 1 47,000.00 0.00
Penjualan Resep 13-11-2016 FARMASI/I 18,294.00 1 18,294.00 0.00

Rincian Biaya Perawatan Gabungan - Detail | 080 | Page 3 of 5

 RUMAH SAKIT CITO, Karawang

DETAIL RINCIAN BIAYA PERAWATAN

Periode Perawatan : 09-November-2016 s/d 22-November-2016

No.Reg / No.RM : RI20161109-0015 / 00-14-20-21 Ruang Perawatan : PERAWATAN LT 3 ANAK

Nama Pasien : ANANDAKAIRA PUTRI P Kelas / No.Tempat : I / 315-B
Tanggal Lahir : 21-Jun-2013 Penjamin Bayar : INSTANSI
Doktor Utama : dr. Wuri Iswarsigit, Sp.B Instansi : BPJS KESEHATAN
Tanggal Masuk : 09-Nov-2016 12:54 Tanggal Keluar : 22-Nov-2016 13:25
Hari Perawatan : 13 hari

Tanggal Ruang Satuan Qty Total Instansi Total Pasien

Penjualan Resep 13-11-2016 FARMASI/I 190,885.00 1 190,885.00 0.00

Instansi Pasien
Penjualan Resep 13-11-2016 FARMASI/I 18,294.00 1 18,294.00 0.00
Penjualan Resep
Jumlah Tagihan : 13-11-2016 12,636,266.00
FARMASI/I Jumlah
3,536.00
Tagihan 1 : 3,536.00
0.00 0.00
Penjualan Resep
Administrasi : 631,820.00 (+)
13-11-2016 FARMASI/I Administrasi
67,833.00 1 : 0.00 (+)
67,833.00 0.00
Meterai
Penjualan Resep : 14-11-2016 FARMASI/I0.00 Meterai
38,523.00 1 : 0.00
38,523.00 0.00
Service
Penjualan Resep : 14-11-2016 FARMASI/I0.00 (+) Service
18,294.00 1 : 0.00 (+)
18,294.00 0.00
Penjualan Resep 14-11-2016 FARMASI/I 26,312.00 1 26,312.00 0.00
13,268,086.00 0.00
Penjualan Resep 15-11-2016 FARMASI/I 31,246.00 1 31,246.00 0.00
Coverage Limit : 13,268,086.00 Sel Cover Limit : 0.00 (+)
Penjualan Resep 15-11-2016 FARMASI/I 36,587.00 1 36,587.00 0.00
Tagihan Akhir
Penjualan Resep : 15-11-2016 13,268,086.00
FARMASI/I Tagihan Akhir
198,075.00 1 : 0.00
198,075.00 0.00
Penjualan Resep 16-11-2016 FARMASI/I 55,585.00 1 55,585.00 0.00
Penjualan Resep 16-11-2016 FARMASI/I 13,156.00 1 13,156.00 0.00
Penjualan Resep 16-11-2016 FARMASI/I 54,557.00 1 54,557.00 0.00
Uang Muka : 0.00 (-) Uang Muka : 0.00 (-)
Penjualan Resep 16-11-2016 FARMASI/I 59,384.00 1 59,384.00 0.00
Piutang : 13,268,086.00 (-) Piutang : 0.00 (-)
Penjualan Resep 17-11-2016 FARMASI/I 170,206.00 1 170,206.00 0.00
Pelunasan : 0.00 (-) Pelunasan : 0.00 (-)
Penjualan Resep 17-11-2016 FARMASI/I 27,793.00 1 27,793.00 0.00
Lain-Lain : 0.00 (-)
Penjualan Resep 17-11-2016 FARMASI/I 99,740.00 1 99,740.00 0.00
Sisa Tagihan
Penjualan Resep : 17-11-2016 FARMASI/I0.00 Sisa89,313.00
Tagihan 1 : 0.00
89,313.00 0.00
Penjualan Resep 17-11-2016 FARMASI/I 108,534.00 1 108,534.00 0.00
Terbilang
Penjualan Resep : TIGA BELAS JUTA
18-11-2016 DUA RATUS ENAM PULUH DELAPAN
FARMASI/I 46,454.00RIBU DELAPAN
1 PULUH ENAM RUPIAH
46,454.00 0.00
Penjualan Resep 18-11-2016 FARMASI/I 46,087.00 1 46,087.00
Karawang, 22-Nov-2016 13:25:13 0.00
Penjualan ResepPasien, 18-11-2016 FARMASI/I Petugas Kasir, 82,225.00 1 Petugas82,225.00
Admin, 0.00
Penjualan Resep 19-11-2016 FARMASI/I 18,994.00 1 18,994.00 0.00
Penjualan Resep 19-11-2016 FARMASI/I 104,846.00 1 104,846.00 0.00
Penjualan Resep 19-11-2016 FARMASI/I 72,688.00 1 72,688.00 0.00
Penjualan Resep
(..........................................) 19-11-2016 FARMASI/I
(..........................................)36,587.00 1 36,587.00
( Andi) 0.00
Penjualan Resep 19-11-2016 FARMASI/I 69,892.00 1 69,892.00 0.00
Penjualan Resep 20-11-2016 FARMASI/I 142,549.00 1 142,549.00 0.00
Penjualan Resep 20-11-2016 FARMASI/I 22,934.00 1 22,934.00 0.00
Penjualan Resep 21-11-2016 FARMASI/I 93,203.00 1 93,203.00 0.00
Penjualan Resep 22-11-2016 FARMASI/I 197,144.00 1 197,144.00 0.00
Retur Penjualan Resep 22-11-2016 FARMASI/I (71,947.00) 1 (71,947.00) 0.00
Total Pelayanan Lainnya 4,486,266.00 0.00
Total 12,636,266.00 0.00

Rincian Biaya Perawatan Gabungan - Detail | 080 | Page 5

4 of 5