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ENTREVISTA PSICOLOGICA

I. DATOS GENERALES:

1. Nombre:
2. Lugar y Fecha de Nacimiento:
3. Edad en aos y meses: sexo:
4. Direccin y telfono:
5. Grado escolar: Escuela:

II. HISTORIA FAMILIAR:

1. papa: Edad:
Ocupacin:
Adicciones:
como es el vnculo con su hijo :

2 . Mam: Edad:
Ocupacin:
como es el vnculo con su hijo :

3. la concordancia con su pareja es buena:

detallar las razones:

Como es el vnculo del nio con cada uno de sus hermanos (as):

III. HISTORIA PERSONAL.

1. Antecedentes:
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Gestacin:

hijo deseado:

la madre recibi los controles durante su embarazo:

La salud de la madre durante el embarazo:

La madre presento traumas impactantes durante el embarazo:

Perodo perinatal: Parto:

Si fue al termino

Peso al nacer: talla al nacer:

Lactancia maternal hasta los meses, con bibern
hasta meses.

Tipos de semislidos introducidos:

Tipos de slidos introducidos:
Problemas de alimentacin al nacer y hasta el primer ao:

Dificultades para dormir:

Reacciones del nio: tranquilo, inquieto.
Edad de gateo: edad de ponerse en pie:
Edad al caminar: Inicio del lenguaje:
Enfermedades mdicas:
Hospitalizaciones y cirugas:
Problemas visoperceptivomotores:

2. AntecedentesEscolares:
Nivel escolar: ndice acadmico:
Escuela:
Cmo fue el proceso de adaptacin a la escuela?:

Problemas escolares (acadmicos), (conductuales):

Qu le gusta mas de la escuela?:

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Qu no le gusta de la escuela?:

Cmo es con las tareas?:

Cmo maneja los tiles escolares?:
Qu problemas posee a nivel de lectura, escritura, clculo?:

Cmo se relaciona con la maestra?:

Cmo se relaciona con los compaeros?:

3. AspectosdeSocializacinyafectivos:
Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo, participa
en grupo, tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo, dependiente,
independiente).

De que edad son los nios con los que se relaciona?

Qu tipo de juegos realiza?

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Qu hace con otros nios de su mismo sexo?:

Cmo se relaciona con los nios de otro sexo?:

Por qu cosas se pelea con otros nios?:

Qu lo hace feliz?:

Qu lo entristece?:

Qu lo enoja?:

Sobre que aspectos de la vida pregunta con mayor

frecuencia?:

Qu tan bien se baa, se viste, come, duerme, en la actualidad?

4. Interesesypasatiempos:

Qu le gusta hacer en su tiempo libre?:

Qu hace cuando est solo?

Qu no le gusta hacer?

Qu tipo de deportes le gustan?

Cules son sus juegos favoritos?, Alguna vez a jugado al doctor,

mam y pap?

Qu programas de televisin mira?

5. DesarrolloPsicosexual:
Destete: Qu tipo de alimentos prefiere?:

Alguna vez ha dejado de alimentarse?:

Control anal: vesical diurno: Vesical

nocturno: tcnica:
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Qu reacciones posee ante la defecacin? (asco, vergenza, miedo,

agrado, desagrado)

Succin del dedo: Masturbacin:

Con quien duerme?:
Alguna vez ha observado actos sexuales?:

Qu conocimientos tiene acerca de la sexualidad?

Informacin sexual adquirida y fuentes:

Preadolescenciayadolescencia:

Menarquia: experiencia:
Polucin: experiencia:
Fue informado?:
Reacciones emocionales propias de la adolescencia:
(extrovertido, tmido, ansioso, voluntarioso, mal humorado, lbil).

Noviazgo:
Aceptacin familiar o restriccin familiar ante el noviazgo:

6. SntomasNeurticos:

Pesadillas: Terrores nocturnos:

Sonambulismo: Berrinches:
Regresiones: Enuresis:
Encopresis: Onicofagia:
Tricotilomana: problemas de lenguaje:
Tics: Convulsiones:
Robo: Mentira:

7. Castigos:

Quin es el responsable de la disciplina?:

Qu comportamientos le molestan del nio?

Qu tipo de castigos utiliza frecuentemente?

8. Observacionesfinales:
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