L IC A D

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UB P E

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R
E
PER M i n ist erio S egu ro In te gra l d e Sa lud
d e S a lu d

ANEXO 1
FORMATO NICO DE ATENCIN - FUA
NMERO DE FORMATO

320 15 107501 INIC. PRIM

DE LA INSTITUCIN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SA

CDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE

2883 C.S
LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIN
ATENCIN
CDIGO DE LA OFERTA
DE LA IPRESS X
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CD. RENAES N

ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIN CDIGO DEL ASEGURADO SIS
N DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NMERO INSTITUCIN
IDENTIDAD OTROS

1 42952599 320 2 42952599 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

HUISA
PRIMER NOMBRE

ALEXANDER
SEXO FECHA DIA MES AO N DE HI
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI /

NACIMIENTO 2 5 0 3 2 0 0 4
GESTANTE DNI /
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI /

DE LA ATENCIN
FECHA DE ATENCIN HORA UPS
CD. CD. PRESTACION(ES)
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AO

2 5 0 3 2 0 1 7 10 :
30 017

CD. AUTORIZACIN N FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA

ATENCIN N Autorizacin N Autorizacin

DIRECTA
X TRASLADO
NAT
Monto S/. Monto S/.
 DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
ALTA CITA X HOSPITALIZACIN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
EXTERNA DIAGNSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

PESO (Kg) 42.5 TALLA (cm) 150 P.A. (mmHg) 100 / 70 BCG

DE LA GESTANTE / RN / NIO / ADOLESCENTE /

DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIN
CPN (N) CRED N PAB (cm) APO
(SEM) INTEGRAL

TAP/ EEDP o
EDAD GEST R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA
APGAR 1 5
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM
SI/NO SPR
UTERINA NACER NUTRICIONAL

TAMIZAJE DE PAT. SR
PARTO Corte Tardo de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SI/NO SALUD
VERTICAL Cordn (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB

N FAMILIARES DE
CONTROL GRU
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) 20.56
PUERP (N) RIESG
CASA MAT.

DIAGNSTICOS
INGR
N DESCRIPCIN
TIPO DE DX
1 EXAMEN DEL ESTADO DE DESARROLLO DEL ADOLESCENTE P D R

2 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS P D R

3 P D R

4 P D R

5 P D R

6 P D R

7 P D R

8 P D R

N DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN

43247382 HAYDEE DINA QUISPE GUTIERREZ
RESPONSABLE DE LA ATENCIN 6 ESPECIALIDAD N
1. MDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BILOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TE
AUXILIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO
APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN DNI o CE DEL APODERADO:

NEXO 1
CO DE ATENCIN - FUA
INSTITUCIN EDUCATIVA CDIGO

PRIM. SEC. SECCIN TURNO

ADORA DE SERVICIOS DE SALUD

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIN

C.S
REFERENCIA REALIZADA POR
N HOJA DE
NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA

URADO / USUARIO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS

APELLIDO MATERNO

MAMANI
OTROS NOMBRES

GABRIEL
N DE HISTORIA CLNICA ETNIA

3056
DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 1

DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 2

DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 3

A ATENCIN
FECHA DIA MES AO
HOSPITALIZACIN

DE INGRESO

DE ALTA

DE CORTE
ADMINISTRATIVO

O PRESTACIONAL
SEPELIO

NATIMUERTO OBITO OTRO

L ASEGURADO/USUARIO
O
CONTRA CORTE
FALLECIDO
RREFERIDO ADMINIS.

CONTRARREFIERE A:
E REFIERE / CONTRARREFIERE N HOJA DE REFER / CONTRARR.

VACUNAS N DE DOSIS
BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DPT PAROTID ANTINEUMOC

APO RUBEOLA ANTITETANICA 1

COMPLETAS
ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD

DT ADULTO (N
SPR VPH
DOSIS)

SR IPV OTRA VACUNA

HVB PENTAVAL ____________

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES

GNSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
R Z003 D R

R Z298 D R

R D R

R D R

R D R

R D R

R D R

R D R

NSABLE DE LA ATENCIN N DE COLEGIATURA

QUISPE GUTIERREZ 66687
N RNE EGRESADO
BAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12.

HUEL
LA
DIGIT
AL
Asegu
rado
 TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCE

CDIGO
NOMBRE
SISMED

00794 AMOXICILINA

05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA

00259 ALBENDAZOL

05253 OXITOCINA

05309 PARACETAMOL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES

03519 SULFATO FERROSO

03536 SULFATO FERROSO

CDIGO NOMBRE

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIOS

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA
26943
DE DIENTES PARA NIOS
CDIGO NOMBRE
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
87172 TEST DE GRAHAM
EXAMEN DE PARSITOS Y HUEVOS POR
87177
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)
90471 INMUNIZACIONES
99403 CONSEJERA NUTRICIONAL
82465 COLESTEROL TOTAL
84478 TRIGLICERIDOS
82465 COLESTEROL TOTAL
84478 TRIGLICERIDOS
82947 GLUCOSA
CDIGO NOMBRE
 Firma y Sello del Responsable de
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
OS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNO

PRODUCTOS FARMAC

FF CONCENTR PRES ENTR

250mg/5mlLX 60
SUS.
mL

200mg+40
SUS.
mg/5mL x 60 mL

TAN 200mg 2 2
INY 10 UI
120 mg/5 mL x 60
JBE
mL

TAB 400ug+60mg Fe 8 8
SB1 12.5 mg Fe
15mg Fe/5mL x
JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
SOL
mL
 DISPOSITIVOS MDICO

PR CARACT PRES ENTR

Tbo 90g
 PROCEDIMIENTOS/ DIAGNST
IND EJE DX
1 1 1
1 1 1
EVOS POR
1 1 1
S)
1 1 1
 SUB COMPONENTE PRES

NOMBRE CARA

OBSE

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

APODERADO
nsable de NOMBRES Y APELLIDOS
/o Laboratorio

DNI o CE DEL APODERAD

DIAGNOSTICO

S FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CD.
DX NOMBRE
SISMED

2
OS MDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

DX CDIGO NOMBRE
DIAGNSTICO POR IMGENES/ LABORATORIO
RES CDIGO NOMBRE
12
ENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX

OBSERVACIONES
PELLIDOS

L APODERADO
 FORMATO DE ATENCIN N

FF CONCENTR PRES ENTR

PR CARACT PRES ENTR
IO
E IND EJE DX
 N
DX RES PO
TICKET
 Huella Digital del
Asegurado o Apodera
TENCIN N

DX
DX
RES
PO
 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
 BL ADE
I C L P
P U E
R U
R

M in is te ri o
E

P ER Se gu ro In teg ral de Salu d

d e S a lu d

ANEXO 1
FORMATO NICO DE ATENCIN - FUA
NMERO DE FORMATO

320 15 107501 INIC. PRIM

DE LA INSTITUCIN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SA

CDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE

2883 C.S.
LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIN
ATENCIN
CDIGO DE LA OFERTA
DE LA IPRESS
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CD. RENAES N

ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIN CDIGO DEL ASEGURADO SIS
N DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NMERO INSTITUCIN
IDENTIDAD OTROS

1 42952599 320 2 42952599 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

HUISA
PRIMER NOMBRE

ALEXANDER

SEXO FECHA DIA MES AO N DE HI

MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI /

NACIMIENTO 2 5 0 3 2 0 0 0
GESTANTE DNI /
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI /

DE LA ATENCIN
FECHA DE ATENCIN HORA UPS
CD. CD. PRESTACION(ES)
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AO

2 5 0 3 2 0 1 7 10 :
30 017

CD. AUTORIZACIN N FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA

ATENCIN N Autorizacin N Autorizacin

DIRECTA
X TRASLADO
NAT
Monto S/. Monto S/.
 DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
ALTA CITA X HOSPITALIZACIN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
EXTERNA DIAGNSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

PESO (Kg) 47.5 TALLA (cm) 152 P.A. (mmHg) 100 / 70 BCG

DE LA GESTANTE / RN / NIO / ADOLESCENTE /

DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIN
CPN (N) CRED N PAB (cm) APO
(SEM) INTEGRAL

TAP/ EEDP o
EDAD GEST R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA
APGAR 1 5
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM
SI/NO SPR
UTERINA NACER NUTRICIONAL

TAMIZAJE DE PAT. SR
PARTO Corte Tardo de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SI/NO SALUD
VERTICAL Cordn (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB

N FAMILIARES DE
CONTROL GRU
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) 20.56
PUERP (N) RIESG
CASA MAT.

DIAGNSTICOS
INGR
N DESCRIPCIN
TIPO DE DX
1 EXAMEN DEL ESTADO DE DESARROLLO DEL ADOLESCENTE P D R

2 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS P D R

3 P D R

4 P D R

5 P D R

6 P D R

7 P D R

8 P D R

N DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN

43247382 HAYDEE DINA QUISPE GUTIERREZ

RESPONSABLE DE LA ATENCIN ESPECIALIDAD N

1. MDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BILOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TE
AUXILIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO Realizado 01 por mdico y 02 por
Enfermeria en cumplimiento a la
normatividad FIRMA

ASEGURADO
APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN DNI o CE DEL APODERADO:

 017: ATENCION INTEGRAL DEL
NEXO 1
ADOLESCENTE (15 - 17 AOS)
CO DE ATENCIN - FUA
INSTITUCIN EDUCATIVA CDIGO

PRIM. SEC. SECCIN TURNO

ADORA DE SERVICIOS DE SALUD

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIN

C.S.
REFERENCIA REALIZADA POR
N HOJA DE
NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA

URADO / USUARIO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS

APELLIDO MATERNO

MAMANI
OTROS NOMBRES

GABRIEL

N DE HISTORIA CLNICA ETNIA

3056
DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 1

DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 2

DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 3

A ATENCIN
FECHA DIA MES AO
HOSPITALIZACIN

DE INGRESO

DE ALTA

DE CORTE
ADMINISTRATIVO

O PRESTACIONAL
SEPELIO

NATIMUERTO OBITO OTRO

L ASEGURADO/USUARIO
O
CONTRA CORTE
FALLECIDO
RREFERIDO ADMINIS.

CONTRARREFIERE A:
E REFIERE / CONTRARREFIERE N HOJA DE REFER / CONTRARR.

VACUNAS N DE DOSIS
BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DPT PAROTID ANTINEUMOC

APO RUBEOLA ANTITETANICA 1

COMPLETAS
ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD

DT ADULTO (N
SPR VPH
DOSIS)

SR IPV OTRA VACUNA

HVB PENTAVAL ____________

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES

GNSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
R Z003 D R

R Z298 D R

R D R

R D R

R D R

R D R

R D R

R D R

NSABLE DE LA ATENCIN N DE COLEGIATURA

QUISPE GUTIERREZ 66687

N RNE EGRESADO
BAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12.

HUEL
LA
DIGIT
AL
Huella Digital
Asegu del Asegurado o
del Apoderado
rado
Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
 TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCE

CDIGO
NOMBRE
SISMED

00794 AMOXICILINA

05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA

00259 ALBENDAZOL

05253 OXITOCINA

05309 PARACETAMOL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES

03519 SULFATO FERROSO

03536 SULFATO FERROSO

CDIGO NOMBRE

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIOS

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA
26943
DE DIENTES PARA NIOS
CDIGO NOMBRE
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
92015 REFRACCIN Y EDICIN DE LA VISIN
99411 ESTIMULACIN TEMPRANA
99403 CONSEJERA NUTRICIONAL
87172 TEST DE GRAHAM

EXAMEN DE PARSITOS Y HUEVOS POR

87177
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

90471 INMUNIZACIONES
82465 COLESTEROL TOTAL
84478 TRIGLICERIDOS
82947 GLUCOSA
CDIGO NOMBRE
 Firma y Sello del Responsable de
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
OS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNO

PRODUCTOS FARMAC

FF CONCENTR PRES ENTR

250mg/5mlLX 60
SUS.
mL

200mg+40
SUS.
mg/5mL x 60 mL

TAN 200mg

INY 10 UI
120 mg/5 mL x 60
JBE
mL

TAB 400ug+60mg Fe 8 8
SB1 12.5 mg Fe
15mg Fe/5mL x
JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
SOL
mL
 DISPOSITIVOS MDICO

PR CARACT PRES ENTR

Tbo 90g
 PROCEDIMIENTOS/ DIAGNST
IND EJE DX
1 1 1
A VISIN

1 1 1

EVOS POR
1 1 1
S)

1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
 SUB COMPONENTE PRES

NOMBRE CARA

OBSE

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO
 APODERADO
nsable de NOMBRES Y APELLIDOS
/o Laboratorio

DNI o CE DEL APODERAD

DIAGNOSTICO

S FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CD.
DX NOMBRE
SISMED

2
OS MDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

DX CDIGO NOMBRE
DIAGNSTICO POR IMGENES/ LABORATORIO
RES CDIGO NOMBRE
12
ENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX

OBSERVACIONES
PELLIDOS

L APODERADO
 FORMATO DE ATENCIN N

FF CONCENTR PRES ENTR

PR CARACT PRES ENTR
IO
E IND EJE DX
 N
DX RES PO
TICKET
 Huella Digital del
Asegurado o Apodera
TENCIN N

DX
DX
RES
PO
 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado