FRAGILIDAD: CONCEPTOS,

DESARROLLO Y DESENLACES

MARIANA LPEZ ORTEGA

SCAR ROSAS CARRASCO
NORA MAGDALENA TORRES CARRILLO
INSTITUTO DE GERIATRA
INTRODUCCIN
Hoy en da es claro que, desde finales del siglo XIX cuando
se desarrollaron las primeras teoras de salud poblacional
y mortalidad, ha existido un creciente inters en la
investigacin social y cientfica para tratar de identificar los
procesos mediante los cuales la poblacin transita de una
etapa a otra a travs del ciclo de vida.
Uno de los avances ms significativos en este sentido se
dio en el momento en que se reconoci que el estado de
salud significa mucho ms que estar libres de enfermedad
o no morir, y se iniciaron estudios para medir diferentes
estados de salud a travs del ciclo de vida, en particular en
los adultos mayores, y con particular inters en aquellos
aos vividos con discapacidad o en una condicin frgil. A
medida que la recopilacin sistemtica de datos a travs
de estadsticas y encuestas se ha incrementado, estas
mediciones han podido ser ms complejas e incorporar
el impacto de distintos factores econmicos y sociales,
condiciones de salud y econmicas en la infancia y factores
de riesgo en la edad adulta, entre otros, como marcadores
relevantes del estado de salud en la vejez.
Para avanzar en el conocimiento exhaustivo de las
condiciones de los adultos mayores en Mxico, este
captulo revisar una propuesta relativamente reciente
para definir un estado transicional en la salud y bienestar
de los adultos mayores: la fragilidad. Despus de la
introduccin se presentan las principales propuestas sobre
el concepto terico de fragilidad y su medicin. En seguida
se incluye una revisin sobre algunos biomarcadores que
se ha encontrado estn relacionados a la fragilidad. En una
tercera seccin se revisan los desenlaces relacionados con
fragilidad, as como los pocos trabajos empricos que sobre
este tema se han realizado en nuestro pas. Posteriormente
se presentan distintas intervenciones que han sido aplicadas
en diferentes contextos para reducir o revertir fragilidad.
Finalmente, se presenta una seccin de reflexiones finales
en cuanto a la aplicacin del concepto de fragilidad y su
medicin en la investigacin sobre adultos mayores en
nuestro pas, as como sobre la necesidad de promover los
estudios de intervencin clnica en nuestro pas.
158
DESARROLLO DEL CONCEPTO DE FRAGILIDAD
Al mismo tiempo en que se desarrolla el campo de la
investigacin en salud, se han desarrollado distintas teoras
o hiptesis sobre la progresin del estado de salud en edades
avanzadas, as como la forma de estimar el estado de salud
y su relacin con distintas variables sociales y econmicas,
entre otras.
Existen tres teoras o hiptesis principales en torno a la
transicin del estado de salud y la relacin entre esperanza
de vida y estado de salud. Estas son la teora de expansin
de la morbilidad (Gruenberg, 1977; Olshansky, 1991), de
la compresin de la mortalidad (Fries, 1983) y un escenario
intermedio que sugiere un equilibrio dinmico (Manton,
1982; Manton, Corder, y Stallard, 1997).
Un avance fundamental en estas teoras y su aplicacin fue
la introduccin de la discapacidad como indicador tanto de
la severidad de los estados mrbidos de salud, como de la
calidad de los aos vividos. Adems, permiti la generacin
de mtodos para analizar ms detalladamente la morbilidad
y mortalidad de la poblacin al dividir los aos de vida en
aquellos con y sin discapacidad. Esto llev al desarrollo
de indicadores de esperanza de vida saludable, esperanza
de vida libre de discapacidad, esperanza de vida activa,
entre otros, como indicadores de salud poblacional que
permitieran probar estar tres hiptesis o escenarios (Robine,
Romieu y Cambois, 1999; Robine y Jagger, 2005).
Por otra parte, importantes trabajos han sido desarrollados
por la Rseau Esprance de Vie en Sant, REVES (Red
Esperanza de Vida en Salud) quienes propusieron un
sistema de clasificacin de esperanza de vida basada en los
conceptos de la Clasificacin Internacional de Enfermedades
(WHO 1980) y sus consecuencias, y en la autopercepcin
del estado de salud (Robine, Romieu, y Cambois, 1999).
Desde entonces, distintos estudios que incorporan en los
indicadores de salud medidas de habilidad y limitaciones
en la funcionalidad han incrementado, y la discapacidad
y fragilidad han sido reconocidas como factores
fundamentales del proceso de envejecimiento. Al mismo
tiempo, encuestas nacionales de salud y discapacidad,1 en
ocasiones longitudinales, se han incorporado como parte
integral de las estadsticas permanentes de distintos pases.
1
Para una revisin de encuestas nacionales de salud y discapacidad seleccionadas su puede
consultar: Gaudex, C. y Lafortune, G. 2000. An Inventory of Health and Disability-Related
Surveys in OECD countries, Pars: OECD DEELSA/ELSA/WD(2000)5.

La creciente importancia de discutir las relaciones entre
envejecimiento, enfermedades crnicas, fragilidad y
discapacidad en un contexto ms amplio gener un
creciente nmero de estudios empricos en un gran nmero
de pases. Al tiempo que la investigacin en servicios de
salud y polticas de salud continuaban su desarrollo, los
investigadores buscaron indicadores que reflejaran de una
forma ms precisa la salud y estado de discapacidad de
diferentes grupos de la poblacin.
En sus primeras etapas los estudios sobre discapacidad y
su relacin con la edad avanzada se concentraron en lo que
se ha definido como Actividades de la Vida Diaria, AVDs y
Actividades Instrumentales de la Vida Diaria, AIVDs. En este
sentido, la propuesta de Katz y sus colegas (1963) sobre
el concepto de AVDs y su escala para medir la capacidad
de realizar estas actividades fue pionera. El concepto detrs
del ndice de Katz es que el funcionamiento humano ocurre
en un orden particular en el que la prdida de funciones
complejas sucede primero. Otros instrumentos que se usan
con gran frecuencia en estudios para medir funcionalidad
son el ndice de Barthel para la Evaluacin Funcional
(McDowell, 2006) y la Escala de Rosow y Breslau (Rosow
y Breslau, 1966).
En cuanto a las AIVDs, la escala que ha sido mayormente
utilizada es la generada por Lawton y Brody, la cual se
compone de ocho dimensiones o actividades consideradas
instrumentales para vivir de manera independiente como
ir de compras, preparar alimentos y manejar su dinero
(Lawton y Brody, 1969).
Por otra parte, existen escalas o instrumentos de medicin
que se han concentrado en la habilidad o no de llevar a cabo
diferentes actividades. Una de las ms conocidas en este
rubro es la escala propuesta por Nagi (1976). El modelo
presenta un camino desde el momento en que se adquiere
una enfermedad o patologa activa hacia diferentes tipos
de estado funcional y fragilidad. Nagi nota que no todas
las dificultades o limitaciones funcionales se transforman
rpidamente en una discapacidad o estado frgil y en la
misma forma, patrones similares de discapacidad pueden
resultar de distintos tipos de limitaciones en la habilidad
funcional. Esto resalta el impacto de factores individuales
y sociales en el proceso presentando a la discapacidad
ms como una limitacin en las actividades diarias
usuales de cada individuo por causa de una enfermedad o
FRAGILIDAD: CONCEPTOS, DESARROLLO Y DESENLACES
padecimiento. Este modelo de discapacidad (disablement),
adaptado de la versin original, se presenta en la figura 1.
Otro marco conceptual innovador y que ha sido utilizado
en un gran nmero de estudios es el de Verbrugge y
Jette (1994). En su modelo del Proceso de Discapacidad
(Disablement Process), Verbrugge y Jette concentran su
atencin en factores que predisponen a la discapacidad,
introduciendo al modelo factores que pueden ya sea acelerar
o aminorar la transicin hacia la discapacidad (figura 1).
Finalmente, se presenta la Clasificacin Internacional
del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud
propuesta por la Organizacin Mundial de la Salud, OMS
(WHO, 1980). Este modelo difiere de otros en que si
bien la discapacidad se define en trminos de prdida de la
habilidad o capacidad para llevar a cabo distintas actividades
de forma normal como resultado de un impedimento,
introducen el trmino de Discapacidad definido como las
desventajas debidas a factores sociales como edad, sexo, y
socioculturales.
Uno de los mayores retos que permanece es el encontrar
un punto de acuerdo en cuanto a las ligas causales entre
los distintos conceptos que constituyen la transicin
hacia la discapacidad, as como la aceptacin de que esta
transicin no es necesariamente lineal sino que pudiera ser
circular, o multidireccional. Adicionalmente, no existe un
consenso en torno a cul es la mejor operacionalizacin de
la discapacidad y los mtodos para medirla.
En cuanto a fragilidad, su definicin y estimacin surgieron
como una forma ms completa o integral para describir
la situacin de los adultos mayores al ir ms all de los
simples indicadores de mortalidad, comorbilidad y dificultad
para realizar actividades de la vida diaria. Como resultado,
distintos estudios han definido al estado de fragilidad como
una de las mejores formas de evaluar el estado de salud en
los adultos mayores al proporcionar datos objetivos que
pueden indicar deterioro o mejora del estado de salud en
el futuro.
A pesar de la vasta literatura y trabajos empricos que se han
generado en torno al tema de la fragilidad en los adultos
mayores, ha probado ser un gran reto el acordar o encontrar
tanto una definicin, como una forma de medicin universal
de la fragilidad o del estado frgil. Como consecuencia, se
159
INSTITUTO DE GERIATRA
Figura 1. Modelos de Discapacidad.
puede encontrar dentro de estos estudios una gran variedad
de definiciones y distintos mtodos aplicados en distintas
poblaciones. An as, parece que los mayores esfuerzos
se han concentrado en la generacin de indicadores de
fragilidad o ndices de Fragilidad aplicados a contextos
locales. Dentro de stos, son dos los ms ampliamente
reconocidos y aplicados en estudios empricos en adultos
mayores en distintos pases.
160
El primer esfuerzo para medir fragilidad es el desarrollado
por Fried y colaboradores (2001) quienes desarrollaron y
aplicaron un fenotipo de fragilidad o definicin operativa del
sndrome clnico de fragilidad en adultos mayores usando
datos del Cardiovascular Health Study, estudio en una
muestra de personas de 65 aos y ms de Estados Unidos
de Amrica. En su definicin, la fragilidad se presenta como
un sndrome clnico en el que tres o ms de los siguientes
criterios estn presentes: prdida no-intencional de peso,
autoreporte de agotamiento, fuerza de prensin disminuida,
 FRAGILIDAD: CONCEPTOS, DESARROLLO Y DESENLACES

velocidad lenta al caminar y baja actividad fsica. Aquellos geritrica y conocer su etiologa ha sido una de las
adultos mayores con uno o dos sntomas se caracterizan aspiraciones fundamentales de muchos investigadores en el
como pre-frgiles. campo del envejecimiento (Hubbard et al., 2009).

Otra operacionalizacin de fragilidad consiste en la Actualmente, la identificacin de adultos mayores frgiles

generacin del ndice de Fragilidad y su aplicacin
para distintas muestras de adultos mayores de Canad
desarrollado por Rockwood, Mitnitski y colegas (Mitnitski
et al., 2002b; Mitnitski et al., 2002a; Mitnitski, Song,
y Rockwood, 2004; Mitnitski et al., 2005; Mitnitski
y Rockwood, 2006). Su propuesta implica una forma
de resumir el estado de salud y su variabilidad al contar
los dficits (sntomas, enfermedades, padecimientos)
presentes en un individuo e infiriendo relativa salud o
fragilidad con esa base.2 Su trabajo inicial, la Escala de
Fragilidad Clnica de 7 puntos ha sido utilizado en un gran
nmero de estudios.
La Escala fue desarrollada y aplicada por primera vez a una
muestra de adultos mayores del Canadian Study of Health
and Aging (CSHA) con la finalidad de construir un ndice
de Fragilidad para este grupo de la poblacin. Este ndice
es una suma de 70 dficits y factores adicionales, y ha sido
adaptado y utilizado en estudios en distintos pases.
Como se mencion anteriormente, existe un gran nmero
de estudios que han aplicado ya sea el fenotipo de fragilidad
desarrollado por Fried y colaboradores, como el ndice
de Fragilidad desarrollado por Rockwood, Mitnitski y
colaboradores, los cuales en gran medida reportan cmo
los conceptos de fragilidad, discapacidad, morbilidad, y
mortalidad estn relacionados y claramente interactan en
el proceso de envejecimiento. Asimismo, han demostrado
como estos indicadores son excelentes predictores de
eventos adversos como: hospitalizacin, cadas e incluso
la muerte. Sin embargo, puntualizar las relaciones entre los
distintos componentes de los indicadores no ha sido tarea
fcil. De igual manera, han dejado claro que el proceso
de envejecimiento no sigue un patrn claro y preciso en
tiempo, y ha llevado a una visin dinmica del papel que
la fragilidad juega en la edad avanzada.
BIOMARCADORES DE FRAGILIDAD
La fragilidad es un concepto importante en la medicina mediadores, el sistema inmune no slo influye de manera
2
Metodolgicamente, el ndice se construye como un promedio aritmtico simple al sumar
el nmero de dficits que presenta un individuo y dividirlo entre el nmero total de dficits que tambin ejerce efectos adversos en el organismo,
que se incluyen en el ndice.
se basa en la evaluacin de la funcin neuromuscular, sin
embargo, poder identificar los mecanismos moleculares
implicados en esta patologa, facilitara la deteccin
oportuna de la misma. Por lo que a travs de los aos, se
ha logrado demostrar una relacin entre la fragilidad y la
alteracin de diversos marcadores biolgicos importantes
en la fisiopatologa de este sndrome y representativos
de mltiples sistemas, los cuales incluyen el aumento de
marcadores de inflamacin, coagulacin y endcrinos
(vila-Funes, Aguilar-Navarro y Melano-Carranza, 2008).
En relacin a los marcadores de inflamacin, estudios
recientes han identificado una importante relacin entre
stos y la fragilidad en el adulto mayor y a pesar de que en
estos trabajos no se logr demostrar que la activacin de
vas inflamatorias fuera la causa de eventos adversos en la
salud, evidencia biolgica reciente apoya que la exposicin
crnica a mediadores inflamatorios conlleva a mltiples
alteraciones fisiolgicas (Halter et al., 2009). De ah que el
aumento en los niveles de citocinas proinflamatorias y sus
receptores, como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-),
la interleucina-6 (IL-6), el antagonista del receptor de la
interleucina-1 (IL-1Ra), receptores solubles del TNF, entre
otros, sea un factor de riesgo importante e independiente
de morbilidad y mortalidad en el adulto mayor (De Martinis
et al., 2006).
Como consecuencia de esta hiperproduccin de citocinas
proinflamatorias en individuos de edad avanzada, tambin
se ha identificado un incremento en la produccin de
diversas quimiocinas. Por lo que la fragilidad y discapacidad
en el adulto mayor representan la expresin compleja
de una produccin anormal de dichas citocinas y en
apoyo a esta hiptesis, niveles elevados de marcadores
serolgicos inflamatorios en individuos de edad avanzada
se han asociado con diversas patologas como demencia,
enfermedad de Parkinson, aterosclerosis, diabetes mellitus
tipo 2, sarcopenia, dependencia funcional y un mayor riesgo
de mortalidad. Por lo tanto, a travs de la inflamacin y sus
positiva en las reacciones de defensa inmunolgicas, sino

161
INSTITUTO DE GERIATRA

principalmente sobre msculo, hueso, funcin cardiaca, (IFN-) y factor neurotrfico ciliar (CNTF) han mostrado
hematopoyesis y la cognicin (De Martinis et al., 2006). una relacin con la anorexia del envejecimiento y por ende
con el estado nutricional, as como tambin con la masa
Asimismo, se ha demostrado que adultos mayores frgiles muscular (vila, Aguilar y Melano, 2008). Sin embargo,
presentan niveles sricos ms elevados de protena C aun cuando se desconoce la va causal que conduce de
reactiva (pCr), un importante marcador de inflamacin, as un estado inflamatorio a la discapacidad, se sugiere que
como tambin un incremento en los niveles de marcadores los marcadores de inflamacin pueden ocasionar una
de coagulacin como el factor VIII y el dmero-D, esto en deficiencia en el funcionamiento fsico, a travs de sus
comparacin con individuos mayores clasificados como no efectos catablicos sobre el tejido muscular (Schaap et al.,
frgiles (Walston et al., 2002), lo que corrobora la presencia 2006).
de un estado de inflamacin crnica en estos pacientes y
un mayor riesgo de coagulacin (Espinoza y Fried, 2007). En cuanto a los marcadores endcrinos, existe evidencia
Adems, se ha demostrado que niveles sricos elevados reciente de que la resistencia a la insulina es un elemento
de IL-6, pCr e IL-1Ra se asocian significativamente con clave en la incidencia de fragilidad. Otros marcadores
disminucin de la fuerza muscular y del rendimiento fsico relacionados con la deficiencia del sistema msculo-
(Cesari et al., 2004) y que niveles altos de TNF- e esqueltico en el adulto mayor, son los niveles bajos de
IL-6 se relacionan de manera importante con fragilidad y sulfato de dehidroepiandrosterona, primer mensajero en
enfermedad cardiovascular (De Martinis et al., 2006). la secrecin de la hormona del crecimiento con un papel
importante en el mantenimiento de la masa muscular, as
Como se mencion antes, dado que la IL-6 se asocia con como la deficiencia de vitamina D, la cual es comn en
una disminucin del rendimiento fsico en el adulto mayor, adultos mayores y se ha asociado con disminucin de la
debido a sus efectos sobre la funcin muscular, estudios funcin muscular, cadas, fracturas de fmur y sarcopenia
previos han evaluado el efecto conjunto de esta citocina (vila-Funes, Aguilar-Navarro y Melano-Carranza, 2008),
y del factor de crecimiento tipo insulina-1 (IGF-1) sobre aspectos que mejoran con la administracin de dicha
dicha funcin, encontrando que tanto la IL-6 como el IGF- vitamina, disminuyendo as, la discapacidad funcional. As
1, as como la interaccin entre ambos, son predictores mismo, dosis altas de testosterona, una hormona anablica,
importantes de fuerza muscular y de presin manual. Por han mostrado incrementar la fuerza y la masa muscular
otra parte, estudios in vitro han demostrado que la IL-6 en hombres de edad avanzada con hipogonadismo, as
inhibe la produccin y actividad biolgica del IGF-1, lo que como tambin en mujeres de edad avanzada. Adems,
sugiere que el efecto negativo de la IL-6 sobre la funcin en un modelo animal de accidente cerebrovascular, la
muscular podra estar mediado a travs de la inhibicin de testosterona ha mostrado mejorar la funcin muscular. Por
este factor de crecimiento. Adems, se ha demostrado que el contrario, niveles bajos de testosterona se han asociado
tanto la IL-6 como el TNF- se asocian con mortalidad con disminucin de la funcin muscular y se ha observado
elevada, mientras que los niveles de IGF-1 muestran un que la deficiencia de andrgenos conlleva tambin a la
efecto contrario (De Martinis et al., 2006). prdida de masa muscular (Morley et al., 2006).

Asimismo, se ha reportado que mujeres de edad avanzada
con niveles altos de IL-6 y bajos de IGF-1, muestran una
limitacin significativamente mayor en la marcha, as como
discapacidad para realizar sus tareas bsicas y actividades
instrumentadas de la vida diaria, comparadas con aquellas
sin ningn factor de riesgo. Por lo que la combinacin de
ambos factores confiere un mayor riesgo de discapacidad
progresiva y muerte en estas mujeres y sugiere un efecto
agregado de la desregulacin de los sistemas inmune y
endcrino (Cappola et al., 2003). Por otra parte, citocinas
como el TNF-, interleucina-1 (IL-1), interfern gamma
Por otra parte, se ha demostrado que cuando el transgen
para el factor de crecimiento mecnico es insertado dentro
del msculo de ratas viejas, este factor rejuvenece dicho
tejido. Asimismo, se ha reportado que una doble delecin en
el gen de la miostatina conlleva a una hipertrofia muscular
en ratones, vacas y humanos y que niveles bajos del CNTF
durante el envejecimiento se correlacionan con disminucin
de la fuerza muscular, sin embargo, su reemplazo conduce a
un incremento de la masa muscular en animales (Morley et
al., 2006). Desafortunadamente, aun cuando en los ltimos
aos se han publicado diversos trabajos enfocados en el

162

estudio de estos marcadores biolgicos, en la actualidad no
existe un biomarcador especfico para fragilidad, por ello es
indispensable seguir desarrollando nuevas investigaciones
en este campo que permitan definir el impacto de estos
biomarcadores sobre la discapacidad funcional en el adulto
mayor, as como su posible utilidad clnica, lo cual facilitara
junto con los criterios mdicos funcionales, mentales
y sociodemogrficos, tanto la identificacin como el
tratamiento oportuno del adulto mayor frgil.
Figura 2. Fragilidad, discapacidad, comorbilidad y sus principales implicaciones.
FRAGILIDAD: CONCEPTOS, DESARROLLO Y DESENLACES
DESENLACES RELACIONADOS CON FRAGILIDAD
Sin duda, una de las mayores contribuciones en los estudios
de fragilidad ha sido su relacin con distintos desenlaces en la
salud y el bienestar de los adultos mayores. En este sentido,
el impacto de la fragilidad en las cadas, discapacidad, el
estado cognitivo e incluso la muerte han sido abordados.
En la literatura, la relacin entre fragilidad y discapacidad
ha sido uno de los factores ms estudiados, siendo la
causalidad y direccin de la relacin entre ellas uno de las
163
INSTITUTO DE GERIATRA

ms grandes interrogantes. Un ejemplo de esto es el trabajo En un estudio en adultos de 65 aos y ms en tres ciudades
de Fried y colaboradores (2004) de una investigacin con en Francia, vila-Funes et al. (2008) encontraron que los
mdicos geriatras sobre su visin de lo que es fragilidad individuos con ndices mayores de fragilidad presentaron
y discapacidad, si crean que eran el mismo concepto, as una mayor asociacin con discapacidad en movilidad,
como sobre la causalidad entre ellos (figura 2). AVDs y AIVD. Asimismo, encontraron que la fragilidad est
significativamente asociada con hospitalizacin as como
Los autores afirman que si bien no existe una definicin un predictor estadsticamente significativo de mortalidad.
universal sobre la fragilidad y existe una similitud
en desenlaces asociados, la fragilidad es una de las Del gran nmero de estudios realizados en Canad usando la
causas principales de discapacidad. Por otra parte, de metodologa de Rockwood, Mitniski y colegas, se desprende
la investigacin con los expertos y geriatras sobre sus que la fragilidad es un determinante significativo de riesgo
percepciones deriva que mientras que la fragilidad es de mortalidad en Mitnitski et al. (2005) y de mortalidad e
claramente distinta de la discapacidad y la comorbilidad, institucionalizacin en Rockwood et al. (2005).
los entrevistados reconocieron que usualmente coexiste
con las otras dos. Adicionalmente, advierten como tanto Es claro entonces que aun cuando los estudios utilizan
fragilidad como comorbilidad predicen a la discapacidad mediciones o indicadores distintos de fragilidad y mtodos
y, como casi en forma circular, aun al ajustar por cada muy variados, la fragilidad ha demostrado ser un predictor
una de estas variables, la discapacidad puede agravar la fuerte e independiente de distintos desenlaces, as como
fragilidad y comorbilidad, al tiempo que los padecimientos una herramienta til en el anlisis del estado general de los
comrbidos pueden contribuir, por lo menos de manera adultos mayores y como un identificador de los grupos ms
aditiva al desarrollo de la fragilidad. Finalmente, afirman que vulnerables al realizar por ejemplo, anlisis por grupos de
estas interrelaciones explican su manifestacin simultnea edad, sexo, lugar de residencia, tamao de localidad, estatus
de manera frecuente y confirman la importancia de socioeconmico, entre otros factores.
diferenciarlos clnicamente para poder identificar entonces
intervenciones y estrategias acordes, que estn dirigidas ya ESTUDIOS SOBRE FRAGILIDAD EN MXICO
sea a prevencin o tratamiento.
Histricamente en Mxico, la investigacin en salud
Otros estudios han estado enfocados en el impacto de de los adultos mayores se han generado con datos de
la fragilidad en otros desenlaces como el riesgo a ser las distintas rondas de la Encuesta Nacional de Salud as
hospitalizado o la probabilidad de supervivencia. Por como de estadsticas oficiales sobre mortalidad, morbilidad,
ejemplo, el trabajo de Fugate Woods y colaboradores prevalencia de enfermedades, etc. Un creciente inters a
(2005) en Estados Unidos encontr asociacin significativa partir de la dcada de los noventa condujo a la generacin
entre una clasificacin de fragilidad y riesgo de muerte, de nuevas fuentes de informacin como la Encuesta
hospitalizacin, fractura de cadera, y prdida de habilidad Nacional Sobre Envejecimiento Demogrfico 1994, el
en AVDs. De manera similar, Fried y colaboradores (2001) Estudio de Salud, Bienestar y Envejecimiento en Amrica
encontraron que la fragilidad es un importante predictor de Latina y El Caribe, SABE, y el Estudio Nacional de
desenlaces como hospitalizacin, cadas, deterioro funcional Salud y Envejecimiento en Mxico, ENASEM, las cuales
e inclusive la muerte. permitieron contar por primera vez con informacin directa
en muestras de adultos mayores mexicanos. A su vez, esto
Por otra parte, distintos estudios han demostrado que ha permitido la realizacin de estudios especficos para este
la fragilidad est altamente relacionada con la calidad grupo de edad.
de vida en aquellos individuos clasificados en un estado
frgil generalmente obteniendo puntajes ms bajos en En la actualidad existen solamente algunos trabajos que
las escalas de salud relacionada a la calidad de vida que han usado la ENASEM para investigar la prevalencia y
aquellos que no son frgiles, y en la mayora de los casos, determinantes de la dependencia funcional (Barrantes-
independientemente de su estado socioeconmico y sus Monge et al., 2007), para identificar factores asociados
caractersticas demogrficas (Puts 2006; Puts et al. 2007; a la dependencia para realizar AVDs y AIVDs (Dorantes-
Kanauchi et al., 2008). Mendoza et al., 2007), estudiar la prevalencia de
164

prdida cognitiva (Meja-Arango et al., 2007) y sobre la
prevalencia, factores asociados y consecuencias de dolor
agudo en adultos mayores en Mxico (Barragn-Berlanga
et al., 2007).
Sobre el tema de fragilidad actualmente se estn
desarrollando importantes trabajos, sin embargo, slo un
trabajo de investigacin ya ha sido publicado. Utilizando
la ENASEM, Garca-Gonzlez, J.J, Garca-Pea, C., Franco-
Marina, y Gutirrez-Robledo, L.M. (2009) desarrollaron
un ndice de Fragilidad siguiendo el modelo de Rockwood,
Mitnitski y colegas presentado anteriormente. El ndice
incluye 34 variables y permiti obtener la prevalencia de
fragilidad, as como factores asociados a la misma. Los
resultados muestran un puntaje promedio de 0.16 en
la escala del ndice de fragilidad para esta muestra de la
poblacin con valores significativamente ms altos para las
mujeres (mayor fragilidad) en el grupo de 65 a 79 aos
de edad. Usando el mtodo de mnima varianza obtuvieron
cinco niveles de fragilidad con los siguientes valores
promedio de puntuacin: puntaje entre .00-.01 para
17.4% de la muestra; .07-.14 para 30.8%; .14-.21 para
24% de la muestra; .21-.35 para 21.4%, y en el quinto
nivel un puntaje de entre .35-.65 para 6.5% de la muestra.
El ndice permiti adicionalmente estratificar a los adultos
mayores en grupos por el grado de riesgo de morir y por lo
tanto resulta til como herramienta para evaluar la salud de
este grupo de la poblacin.
INTERVENCIONES EN FRAGILIDAD
La fragilidad es un estado que puede ser dinmico, es
decir, que puede ser reversible. Aun cuando gran parte de
los pacientes sin fragilidad se convierten en pre-frgiles o
frgiles en un periodo de 36 meses, existe hasta un 9%
de adultos mayores que a los 36 meses su fragilidad puede
revertir a pre-fragilidad o hasta en el 1% a un estado sin
fragilidad. La pre-fragilidad (un estado previo a la fragilidad
como su nombre lo indica) se ha considerado con mayor
importancia por tener una reversibilidad de hasta un 14.8%
a un estado sin fragilidad a 3 aos en adultos mayores sin
aplicar ninguna intervencin (Gill TM et al., 2006).
Estos datos nos muestran que el identificar tempranamente
los estados de fragilidad o pre-fragilidad ofrece la
oportunidad de revertir el proceso mediante intervenciones
clnicas y as retrasar y/o evitar los desenlaces negativos
FRAGILIDAD: CONCEPTOS, DESARROLLO Y DESENLACES
entre ellos uno de los ms importantes es la discapacidad,
ya que impacta a la salud del paciente, su calidad de vida,
eleva su mortalidad y genera altos costos para su atencin
(Bandinelli et al., 2006; Daniels et al., 2008).
Al respecto, diferentes estudios de intervencin se han
realizado con el objetivo de prevenir, retrasar o revertir el
estado de fragilidad y la presentacin de sus desenlaces
negativos. Las intervenciones que hasta el momento se
han estudiado pueden dividirse en tres grandes grupos; el
nutricional, terapia fsica y/o de rehabilitacin incluyendo al
taichi y algunas intervenciones farmacolgicas en las cuales
se han utilizado andrgenos, entre otros.
Intervenciones sobre el aspecto nutricional de
pacientes con fragilidad
Algunas de las intervenciones han consistido en proporcionar
a los sujetos complementos alimenticios durante el tiempo
de intervencin. Por ejemplo el estudio de Helen Payette
incluy a un grupo de intervencin al cual se les proporcion
dos frascos de 235mL por da de Ensure o Ensure plus,
sin suspender su dieta normal y se compar con un grupo
control, los cuales siguieron slo su dieta normal. Se obtuvo
un aumento en la ingesta total de energa 1772 vs 1440
Kcal p <0.001 y una ganancia de peso de 1.62 vs 0.04 Kg
siendo mayores en el grupo suplementado (Payette et al.,
2002).
Intervenciones sobre el aspecto fsico
La mayora de los estudio han demostrado efecto positivo
significativo sobre diferentes aspectos fsicos en adultos
mayores frgiles (Chin et al., 2008). Algunos otros han
demostrado que el entrenamiento de resistencia progresiva
promueve un mejor desempeo fsico con mejora de 4.4
segundos en la prueba de levntate y anda. Adems de
mejorar la velocidad de la marcha a 10 metros (disminucin
de 3 segundos) en los adultos mayores (Ota et al., 2007).
Asimismo, otros estudios han demostrado que ejercicios
de resistencia progresiva de 45 minutos en los msculos
extensores de cadera y rodilla tres veces por semana por
diez semanas mejoran el tamao y la fuerza muscular de
adultos mayores de 70 aos (Fiatarone et al., 1994).
Taichi.- Algunos estudios utilizando al taichi como disciplina
y han encontrado resultados significativos principalmente
en la prevencin de cadas y disminucin en la sensacin
de caer por mejora de la estabilidad postural en adultos
165
INSTITUTO DE GERIATRA

mayores frgiles (Wolf et al., 2006; Wolf SL et al., 1997; incorporar no slo medidas o evaluaciones fsicas de
Wolf et al., 1996). enfermedad o padecimientos, sino tambin incluyendo
factores sociales y de vulnerabilidad como auto-reporte de
Intervenciones farmacolgicas salud, factores econmicos, estado cognitivo, entre otros
Diversos medicamentos os sustancias se han utilizado (Mitnitski et al., 2002b; Mitnitski et al., 2002a; Mitnitski,
en ensayos clnicos con resultados controvertidos, para Song, y Rockwood, 2004; Mitnitski et al., 2005; Mitnitski
fines de este captulo mencionaremos algunos de los ms y Rockwood, 2006).
importantes.
Aun cuando existe un gran nmero de estudios para
Creatina.- La creatina es un aminocido sustrato de la distintos pases sobre fragilidad en adultos mayores, es
enzima creatin-cinasa que ayuda la refosforilacin del ADP interesante observar que no existe un consenso en cmo
(adenosin di-fosfato) para convertirse en ATP (adenosin definir la fragilidad y cmo medirla, o qu factores o variables
tri-fosfato) principalmente encontrado en el msculo incluir en los indicadores. Asimismo, la mayor parte de los
esqueltico. indicadores utilizados parecen concentrarse en medidas o
factores clnicos para describir las condiciones de salud de
Diferentes estudios han demostrado efectos positivos en los adultos mayores. Si bien algunos estudios incluyen, por
la fuerza muscular principalmente de los adultos mayores ejemplo, nivel socioeconmico como factor determinante
sedentarios. Sin embargo su principal efecto adverso, en el proceso de envejecimiento, discapacidad y fragilidad,
la insuficiencia renal, ha limitado su recomendacin otras caractersticas sociales y demogrficas adicionales a
(Cherniack et al., 2007; Muller et al., 2006). Estudios edad y sexo, tales como las redes sociales y apoyo recibido
multidisciplinarios incluyendo el uso de creatina deben por familia y amigos y la satisfaccin del adulto mayor con
promoverse para comprobar sus efectos positivos. este apoyo, raramente son consideradas.

Andrgenos.- Uno de los ms utilizados ha sido la Como respuesta a la incertidumbre y la sentida necesidad
dihidroepiandrosterona (DHEA), el cual es un precursor de tener ms claras definiciones de las diferentes etapas
endgeno de testosterona y estrgenos. Sin embargo y condiciones que caracterizan la transicin de la buena
los resultados controvertidos y el aumento del tamao salud a mala salud y eventualmente la muerte, existe una
prosttico que se ha visto en algunos estudios limitan su creciente discusin por parte de expertos sobre la dinmica
recomendacin actual (Cherniack et al., 2007). de este proceso, si existe o no causalidad entre fragilidad
y discapacidad, su direccin y sus determinantes. Como
Otras intervenciones: se observ en secciones anteriores, distintos esfuerzos por
Beta-hidroxy-beta-metilbutirato, el cual es un metabolito de expertos preocupados con la diferenciacin de los conceptos
la leucina, ha sido utilizado solo o combinado con arginina- de fragilidad, discapacidad, y estados comrbidos, as como
lisina y otros aminocidos, lo cual ha demostrado resultados las relaciones entre estos factores, han sido generados.
discretamente significativos en la fuerza de prensin, fuerza
muscular de piernas, disminucin en la velocidad de la De los mltiples trabajos empricos que existen en materia
marcha y en la prueba de levntate y anda (Flakoll et al., de fragilidad, es interesante notar cmo muchos de
2004; Godard et al., 2002; Vukovich et al., 2001). stos confirman que medir funcionalidad y fragilidad han
resultado ser una herramienta til y vlida para evaluar el
DISCUSIN bienestar general de los adultos mayores ya que proporciona
datos objetivos que pueden indicar deterioro futuro o
Previamente se presentaron dos marcos conceptuales y mejora del estado de salud. Resultados de estos estudios
empricos para definir y medir fragilidad en los adultos han mostrado, aun cuando utilizan muestras de poblacin
mayores. Uno de stos es una definicin basada en la y mtodos distintos, la utilidad de medidas resumen de
fisiologa y la generacin de un fenotipo fsico de fragilidad salud poblacional tales como el ndice de fragilidad, como
(Fried et al., 2001). La segunda conceptualizacin piezas fundamentales en las distintas etapas de estabilidad
de fragilidad utiliza un acercamiento ms completo al o inestabilidad en edades avanzadas.

166
 FRAGILIDAD: CONCEPTOS, DESARROLLO Y DESENLACES

Distintos autores como Campbell y Buchner (1997) afirman An falta mucho por investigar en materia de fragilidad
que si bien mediciones como el ndice de fragilidad pueden y sobre todo en las relaciones causales entre sus
ser muy indefinidas como para identificar necesidades distintos componentes. Sin embargo, ya existe suficiente
particulares de un individuo, si son adecuadamente informacin de diversos estudios que demuestran que
generados, con los principales factores determinantes la fragilidad est altamente relacionada con la calidad de
validados, son conceptos tiles que reflejan un componente vida; que los individuos clasificados como frgiles muestran
esencial de la edad avanzada que llaman discapacidad generalmente ms bajos valores o puntuaciones en escalas
inestable. Adicionalmente, estudios empricos han de calidad de vida en salud que aquellos que no son frgiles,
mostrado que el concepto de fragilidad tiene importancia y esto en la mayora de los casos, independientemente
explicativa al demostrar que entre los individuos, de las caractersticas demogrficas y socioeconmicas del
mltiples cambios relacionados con el envejecimiento que individuo (Puts, 2006; Puts et al., 2007; Kanauchi et al.,
contribuyen al diferente ritmo o velocidad en su proceso 2008).
de deterioro. Actualmente se requiere un mayor nmero
de estudios para identificar la causalidad con que cada Es claro entonces que fragilidad es un concepto
componente contribuye. multidimensional y que hay an una gran necesidad por
contar con estudios longitudinales que permitan clarificar
Como se observ en la seccin sobre intervenciones en su papel como un indicador de estado de salud y bienestar
fragilidad, algunas de las ventajas que han sido identificadas de los adultos mayores, as como de el papel de sus
con la generacin de medidas resumen de salud poblacional componentes individuales y el peso que cada uno tiene y el
como el ndice de fragilidad, es que mejoran el conocimiento peso con que contribuyen en distintas condiciones de salud
y ayudan a entender mejor el proceso de envejecimiento; su o padecimientos.
habilidad de caracterizar la heterogeneidad de los adultos
mayores a nivel poblacional y clnico; su habilidad para definir Es adems necesario explorar ms sobre los efectos de los
funcionalidad y estado de salud ms all de la mortalidad componentes de la fragilidad, especficamente si tienen un
y la discapacidad; su valor como herramienta analtica efecto aditivo, multiplicativo, o si algunos componentes
que permite identificar subgrupos de adultos mayores se combinan formando sinergias entre s. Finalmente, se
vulnerables o en condiciones de desventaja con alto riesgo requiere investigar si la fragilidad generalmente precede a
de presentar eventos adversos como hospitalizacin, cadas, la discapacidad o si es un proceso de dos vas en donde se
e inclusive la muerte (Bergman et al. 2007). causan simultneamente. Estos estudios requerirn adems
investigar y clarificar cul es el papel de las condiciones
En un gran nmero de estudios han comprobado que socioeconmicas y de salud en la infancia y en la vida
el ndice de fragilidad ha estado asociado con eventos adulta, as como las conductas de riesgo en la fragilidad y
adversos (Fried et al., 2001, Fried., et al 2004, Mitnitski, en la transicin a la discapacidad y en ltima instancia a la
Song et al., 2005) y que resulta una herramienta accesible muerte; as como de la calidad de vida relacionada con salud
y til para evaluar salud individual y poblacional tomando y afecto positivo.
informacin que usualmente se encuentra en muchas bases
de datos (Mitnitski et al., 2003). Debido a la poca informacin existente sobre fragilidad en
Mxico es clara la necesidad de generar investigacin en
Sin embargo, es tambin importante notar que por la forma este tema y en especial trabajos que introduzcan mtodos
en que se construyen, estos indicadores no deben ser vistos avanzados y que permitan obtener resultados robustos.
como herramienta para tomar decisiones de polticas ni
tampoco para derivar tratamientos para condiciones de En cuanto a la aplicacin de distintas intervenciones
salud especficas (Bergman et al., 2007). Adicionalmente, ya sea para prevenir o retrasar el estado de fragilidad y
dentro de las nuevas teoras del envejecimiento como el la presentacin de sus desenlaces negativos en adultos
envejecimiento activo, exitoso o saludable, es claro mayores, son pocos los que se encuentran publicados en la
que componentes adicionales de salud mental y bienestar literatura internacional, en adultos mayores mexicanos an
social deben aadirse en la construccin de los indicadores. no se han realizado estudios de intervencin al respecto,

167
INSTITUTO DE GERIATRA
por lo cual resulta de vital importancia promover el abordaje elderly. Exp Mol Pathol, 80 (3), pp. 219-227.
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