UNIVERSIDAD NACIONAL

MAYOR DE SAN MARCOS

(DECANA DE AMERICA)

FACULTAD DE MEDICINA

SAN FERNANDO
UNIDAD DE POSTGRADO

EFICACIA DE CODEINA SUBCUTANEA EN EL

TRATAMIENTO DEL DOLOR POSTOPERATORIO

TESIS

Presentada por:
Ernesto Ramirez Rodriguez

Para optar el Ttulo en la Especialidad de:

Anestesia Analgesia y Reanimacin

Lima - Per

2002
Dedicatoria

Este trabajo est dedicado a mis

colegas y amigos de la especialidad
que durante tres largos y sacrificados
aos, juntos hemos logrado, al final
haber concluido satisfactoriamente.

Tambin dedico este trabajo al

Centro Quirrgico del Hospital de la
Polica, a sus jefes de servicio y
asistentes; junto a los cuales hemos
pasado noche tras noche de guardia,
muy gratos momentos.

A mi familia: mi esposa Nancy, mi

hija Diana, mis padres y hermanos; a
quienes agradezco su infinita
comprensin por los momentos de
ausencia.

A Dios, el eterno dador de la vida y

para quien no hay secretos.
 Agradecimientos

Debo agradecer el logro de este

trabajo a Laboratorios
Farmindustria, por facilitarme el
producto fosfato de codena, al
Servicio de Centro Quirrgico del
Hospital del Polica donde se
desarrollo el trabajo, con sus
asistentes y tutores. Al Dr.
Castaeda Alarcn, ex Jefe de
Centro Quirrgico, al Dr. Arones
Castro Asesor de mi Tesis.

A mi esposa e Hija por su

colaboracin en darme la
tranquilidad necesaria para el
logro de mis objetivos.

18, de Julio del 2002.

 CONTENIDO

RESUMEN

INTRODUCCIN

METODOLOGIA

RESULTADOS

CONCLUSIONES

DISCUSIONES

BIBLIOGRAFIA
OTROS ARTICULOS REVISADOS

ANEXOS
Eficacia de codeina subcutnea en el tratamiento del dolor postoperatorio. Ramirez
Rodriguez, Ernesto.

Tesis UNMSM

Resumen.

El objetivo del presente estudio fue evaluar la

eficacia de la codena subcutnea en el tratamiento
del dolor postoperatorio en la Unidad de
Recuperacin del Hospital Central de la Polica, de
abril a mayo del ao 2002. Se obtuvo un 100% de
eficacia (sin dolor 86%, dolor leve 14%) en el
tratamiento del dolor usando 30 mg de codena
(0,5mg/Kg), en cuanto a los efectos colaterales
slo se present una incidencia del 4% de
nauseas y 2% de vmitos. En los pacientes con
dolor leve (EVA de 1 a 3), no requirieron
analgsicos complementarios; estos mismos no
estuvieron asociados ni con el tipo de operacin, ni
tcnica anestsica utilizada, ni uso de ketoprofeno
IV en el postoperatorio, evaluado mediante la
prueba de chi cuadrado (p menor de 0.05). Se
concluye que codena subcutnea (30 mg/kg), es
una alternativa eficaz por 4 horas para el
tratamiento del dolor postoperatorio.

Palabras clave:
opiceos codena va subcutnea dolor
postoperatorio.

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Eficacia de codeina subcutnea en el tratamiento del dolor postoperatorio. Ramirez
Rodriguez, Ernesto.

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Introduccin
El dolor es la interaccin de mecanismos
neurofisiolgicos, psicolgicos, de comportamiento y
culturales; siendo que cada paciente presenta su
dolor. La nocicepcin comprende cuatro procesos
neurofisiolgicos conocidos como a) Transduccin:
el estmulos nocivo es convertido en actividad
elctrica nivel de las terminaciones nerviosas
sensoriales de los receptores especficos, b)
Transmisin: propagacin del impulso a travs del
sistema nervioso, c) Modulacin: la transmisin
nociceptiva es modificada a travs de diversas
influencias neurales, a distintos niveles del neuroeje,
d) Percepcin; Proceso por el que los tres
anteriores interactan con la psique del individuo,
para crear la experiencia emocional y como tal,
subjetiva que se percibe como dolor (1).
El dolor postoperatorio conlleva la necesidad del
adecuado tratamiento hoy plenamente
aceptado(2,3). Sin embargo, continan las
discusiones sobre cul es el mejor frmaco para ser
utilizado para el tratamiento del dolor moderado-
severo. Para la Evaluacin del dolor postoperatorio,
y la determinacin de la eficacia analgsica, el dolor
se evala mediante una escala visual anloga (EVA)
de 0 a 10. Definindose una categorizacin del
dolor leve (EVA 1 a 3), moderado (EVA 4 a 6) y
severo (EVA 7 a 10) (4).
El trmino opiceo se emplea de forma genrica
para todas las sustancias naturales o sintticas que

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se unen a los receptores opiceos especficos del

SNC, produciendo aqu una accin agonista. Los
analgsicos opiceos son muy tiles en el
tratamiento del dolor agudo grave, incluido el dolor
posquirrgico, y del dolor crnico, incluido el
canceroso. Son infrautilizados frecuentemente,
generando un dolor y un sufrimiento innecesarios;
esto se debe a que las dosis requeridas se
subestiman, la duracin de la accin y el riesgo de
efectos secundarios se sobre valoran y el personal
mdico suele tener una preocupacin injustificada
por el desarrollo de adiccin, prcticamente
inexistente en el uso postoperatorio.(5)
Los opiceos proporcionan analgesia al unirse a
receptores tanto dentro como fuera del sistema
nerviosos central, existiendo tipos y subtipos de
receptores: mu1, mu2, delta1, delta2, kappa1,
kappa2, kappa3; los mismos que actan inhibiendo
la liberacin de neurotransmisores excitadores
produciendo analgesia; los efectos estimulantes
pueden ser debido ala apertura de los canales de K,
de ingreso de Ca y formacin de AMPc. La accin
analgsica de los opiceos, por intermedio de los
receptores mu, se asocia a sedacin, dependencia
fsica, hipnosis, depresin respiratoria, miosis,
euforia e inhibicin del peristaltismo gastrointestinal;
los receptores delta en cambio se asocian a disforia,
diuresis y sedacin. Dentro del grupo de los
compuestos opiceos la morfina es el ms conocido.
Los opiceos Se clasifican en Agonistas puros
(morfina, codena, fentanilo, meperidina,

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sufentanilo, alfentanilo, remifentanilo), agonistas

parciales, agonistas-antagonistas, antagonistas
(naloxona).
Entre los efectos colaterales ms notables tenemos:
Depresin respiratoria(normal SO2 100-95%, leve
SO2 95-90%, moderada SO2 90-85%, severa SO2
85-80) 2. nauseas y vmitos, 3. Hipotensin y
bradicardia (descenso leve hasta 20% basal,
moderado 20-50% basal, severa ms de 50%
basal), 4. Retencin urinaria, 5. Estreimiento, 6.
Prurito facial (escozor en cara y cuello), 7.
Neurotoxicidad (disfuncin cognitiva, sedacin,
delirio, mioclonus, gran mal), 8. Trax leoso,
debido a una inyeccin rpida del opiceo, 9.
Dependencia, es difcil que se presente con el uso
de 2 o 3 das, como es el caso del tratamiento del
dolor postoperatorio(6). Los efectos adversos de los
opiceos dependen de la dosis. (7)
La codena es un derivado natural de los alcaloides
del opio recomendado como frmaco de referencia
en el segundo peldao de la escala analgsica de la
escala del dolor de la OMS, en relacin a eficacia,
seguridad y preferencia de los pacientes.(8-9)
La codena (metil morfina; C18H21NO3.H2O) es un
medicamento de administracin oral y parenteral,
derivado opiceo con accin analgsica; est
contraindicado en asma, disfuncin respiratoria,
abuso de drogas, abdomen agudo, alergia codena,
arritmia cardiaca, aumento de presin intra
craneana, insuficiencia heptica o renal. El efecto
analgsico se produce por unin al receptor mu, del

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sistema nervioso central, atenuando el proceso que

afecta la percepcin del dolor, y la respuesta
emocional a ste.
Se absorbe luego de su administracin oral o
parenteral. El inicio de su accin por va
intramuscular (IM) o subcutnea (SC) ocurre dentro
de los 10 a 30 minutos, siendo su efecto mximo a
los 30 a 60 minutos de su administracin por va IM;
el efecto analgsico luego de su administracin
parenteral dura 4 a 6 horas. Codena cruza la
placenta y se encuentra en la leche materna. La vida
media es de 2,5 a 4 horas, siendo la unin a
protenas reducida. El metabolismo es heptico por
desmetilacin y conjugacin parcial con cido
glucornico, excretndose como norcodeina y
morfina libre y conjugada por la orina. La dosis de
codena SC vara entre 15 a 60 mg (generalmente
30mg). cada 4 a 6 horas segn sea necesario (10).

Metodologa

Es un estudio experimental, prospectivo,

aleatorizado; se complet una muestra al azar
constituida por cincuenta pacientes programados a
sala de operaciones (de un total de
aproximadamente 400 operaciones por mes),
durante el 20 de abril al 20 de mayo del 2002, de
diferentes servicios y diagnsticos. Los criterios de
inclusin fueron: 1. peso entre 55 y 65 Kg., 2.
mayor de 18 aos, 3. ASA I, II y III, 4. anestesia
programada el da anterior, 5. ausencia clnica y/o

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por exmenes auxiliares de patologa heptica,

renal, respiratoria y cardiaca, 6. ausencia de
embarazo.
Se administr codena subcutnea 30 mg.
(0.5mg/kg) a nivel del tercio medio externo del
brazo, unos 15 a 20 minutos antes de terminar la
operacin, con jeringa de 3 ml y aguja 25 G x 5/8.
En algunos casos el asistente a cargo de la anestesia
coloc ketoprofeno IV 200 mg, adems de fentanilo
(en todos los casos), al inicio de la anestesia
(induccin o analgesia previa a la tcnica epidural).
Se monitoriz las funciones vitales y los parmetros
consignados en la ficha de recoleccin de datos
cada 30 minutos (bradicardia, hipotensin,
depresin respiratoria, prurito facial, escalofros,
nauseas y vmitos), de cada paciente durante 4
horas por lo menos; luego de lo cual se procedi a
la analgesia habitual (con ketoprofeno 200 mg. IV) y
dados de alta de recuperacin post anestsica.
Se evalu el dolor mediante la escala visual anloga
(EVA), preguntndose sobre la presencia de dolor en
una escala del 0 al 10, correspondiendo 0 a la
ausencia de dolor; se estim tambin la evidencia
clnica, manifiesta y objetiva del dolor. Se procedi a
la tabulacin de los datos y con ayuda del programa
excel, se realiz los clculos de las frecuencias,
promedios y desviaciones estandar para el anlisis
estadstico descriptivo.
El anlisis estadstico inferencial se realiz
manualmente mediante la prueba de Chi Cuadrado
para la determinacin de asociacin entre la
presencia de dolor leve (evaluacin de dolor

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mediante escala visual anloga de 1 a 3), en los

pacientes tratados con codena y otras variables de
estudio como son: tipo de anestesia, tipo de ciruga,
analgsicos adicionales.

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Resultados
Se estudiaron 50 pacientes de diferentes edades
(50.24 +/-16), con un peso promedio de 60.8 +/-
3.7, de sexos masculino (58%) y femenino (42%),
evaluados con un ASA I (56%), ASA II (42%) y ASA
III (2%); los servicios de origen fueron: ciruga
general (82%), ginecobstetricia (8%), traumatologa
(6%), otorrinolaringologa (2%) y ciruga plstica
(2%); los tipos de anestesia realizados a estos
pacientes fue epidural (32%) y general
inhalatoria/endovenosa (68%).(Tabla 1)

TABLA 1
CARACTERSTICAS DE LOS SUJETOS

-----------------------------------------------------
EDAD 50.2 +/- 16.7
(aos)
PESO 60.8 +/- 3.7
(Kg)
SEXO
Masculino 58%
Femenino 42%
ASA
I 56%
II 42%
III 2%
SERVICIO
Ciruga Genera 82%
Ginecobstetricia 8%
Traumatologa 6%
Otorrinolaringologa 2%
Ciruga Plstica 2%
TIPO DE ANESTESIA
General 68%
Epidural 32%
(n) = 50
-----------------------------------------------------
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Fuente: Fichas de recoleccin de datos abril-mayo 2002.

Los resultados que se obtuvieron fueron: eficacia de

100%, es decir EVA menor de 3, siendo sin dolor el
86% (EVA = 0) y con dolor leve el 14% (EVA entre
1 a 3); adems a los pacientes que consignaron
dolor leve (caracterizado por: hincadas, algo raro,
ardor, etc.), se les pregunt si era soportable y/o
requeran algn analgsico adicional, a lo que
contestaron que era soportable y no requeran
ningn analgsico adicional.(Tabla 2)

TA B L A 2

EFICACIA ANALGSICA

--------------------------------------------
Escala Visual Anloga
Sin dolor 86%
0 86%
dolor leve 14%
1 4%
2 8%
3 2%
dolor moderado 0%
4a6
severo 0%
7 a 10
(n) = 50
--------------------------------------------
Fuente:
Fichas de recoleccin de datos abril-mayo 2002.

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Entre los efectos colaterales evaluados se determin

ausencia de depresin respiratoria, hipotensin,
bradicardia, prurito facial, y escalofros en el 100%
de los casos. Se determin nauseas (4%) y vmitos
(2%), como efectos colaterales.(Tabla 3)

TABLA 3

EFECTOS COLATERALES

------------------------------------------
Nausea 4%
Vmitos 2%
Depresin respiratoria 0%
Hipotensin 0%
Bradicardia 0%
Prurito Facial 0%
Escalofros 0%
(n) = 50
-------------------------------------------
Fuente:
Fichas de recoleccin de datos abril-mayo 2002.

Se realiz la prueba de Chi cuadrado para la

determinar asociacin entre variables: uso de
ketoprofeno 200 mg IV en el intraoperatorio (IOP),
tipo de ciruga y tipo de anestesia, y la presencia de
dolor leve (EVA 1 a 3).

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Se concluy que no existe evidencia

estadsticamente significativa para afirmar que el
uso adicionado de ketoprofeno IOP al fentanilo, se
asocie a la ausencia de dolor leve en los pacientes
tratados con codena subcutneo en el dolor
postoperatorio ( p menor de 0.05).(Cuadro 1)

CUADRO 1

Distribucin de pacientes tratados con codena SC

en PO segn evaluacin del dolor y uso de analgesia
intraoperatoria.

Analgesia IOP Sin dolor Dolor leve Total

Fentanil 34 7 41
Fentanil + 9 0 9
ketoprofeno
Total 43 7 50
Chi cuadrado= 1.78 (ns p< 0.05)
Fuente:
Fichas de recoleccin de datos abril-mayo 2002.

Tampoco se encontr evidencia estadsticamente

significativa entre ciruga traumatolgica asociada a
la presencia de dolor leve en pacientes tratados con
codena subcutnea para el dolor postoperatorio (p
menor de 0.05).(Cuadro 2)
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CUADRO 2

Distribucin de pacientes tratados con codena SC

en PO, segn evaluacin del dolor (EVA) y tipo de
ciruga.

Tipo de ciruga Sin dolor Dolor leve Total

Traumatologa 2 1 3
Otros servicios 41 6 47
Total 43 7 50
Chi cuadrado= 0.997 (ns p< 0.05)
Fuente: Fichas de recoleccin de datos abril-mayo 2002.

Del mismo modo no se encontr evidencia

estadsticamente significativa entre el tipo de
anestesia epidural Y/o general y la presencia o
ausencia de dolor leve en el postoperatorio de los
pacientes tratados con codena subcutnea (p
menor de 0.05).(Cuadro 3)

CUADRO 3

Distribucin de pacientes tratados con codena SC

en PO, segn evaluacin del dolor (EVA) y tipo de
anestesia.

Sin dolor Dolor leve Total

Epidural 14 2 41
General 29 5 9
Total 43 7 50
Chi cuadrado= 0.0439 (ns p< 0.05)
Fuente:
Fichas de recoleccin de datos abril-mayo 2002.

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Conclusiones

a. El dolor como interaccin de mecanismos internos

y externos al paciente, es una experiencia
individual; el dolor postoperatorio debe ser
tratado adecuadamente.

b. Los opiceos, ya sea naturales, sintticos o

semisintticos, actan a travs de receptores
especficos del SNC; son muy tiles en el
tratamiento del dolor agudo grave (incluido el
dolor postquirurgico), y el dolor crnico (incluido
el canceroso). La adiccin para el caso del
tratamiento del dolor postoperatorio no es
posible.

c. Dentro del grupo de los compuestos opiceos, la

morfina es el ms conocido. Entre los efectos
colaterales ms notables tenemos: Depresin
respiratoria, nauseas y vmitos, Hipotensin y
bradicardia, Retencin urinaria, estreimiento,
Prurito facial, Nefrotoxicidad, Trax leoso,
Dependencia. Los efectos adversos de los
opiceos dependen de la dosis y prolongacin de
su uso.

d. La codena es considerado un opiceo dbil

recomendado para el dolor leve a moderado; su
administracin puede ser oral o parenteral, con
un inicio de accin por va intramuscular (IM) o

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subcutnea (SC) dentro de los 10 a 30 minutos, y

una duracin de efecto analgsico de 4 a 6 horas.

e. El estudio realizado abarc una muestra de 50

pacientes demostrando eficacia de la codena
subcutnea (0.5 mg/kg) en el tratamiento del
dolor agudo postoperatorio por un periodo de por
lo menos 4 horas.

f. Codena subcutnea demostr eficacia que no se

vi estadsticemente modificada por: a. La adicin
de ketoprofeno 200 mg endovenoso, b. El tipo de
operacin o, c. El tipo de anestesia utilizada.

g. En la muestra analizada, codena subcutnea

demostr ausencia de efectos colaterales como:
depresin respiratoria, hipotensin, bradicardia y
de prurito facial, ya sea severos, moderados o
leves.

h. En el estudio si se evidenci presencia de nauseas

(4%) y vmitos (2%). Los vmitos posiblemente
estn relacionados a dosis adicionales de opiceos
en el intraoperatorio.

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Discusin

No hay duda que la ciruga produce lesin tisular

con liberacin de sustancias algsicas, que genera
estmulos que son traducidos por los nociceptores y
luego transmitidos al neuroeje y centros superiores.
La respuesta al estmulo quirrgico es muy
compleja, logrndose finalmente la integracin y
percepcin del dolor, de modo que la aprehensin y
la ansiedad pueden estar presentes(11).

Sabemos que el dolor postoperatorio es el ms

frecuente de los dolores agudos que debe tratar el
anestesilogo, siendo muchas veces los protocolos
del dolor agudo condicionantes de complicaciones
graves por no considerar el estado general del
paciente, lo que podra alterar la farmacocintica de
las drogas (12); por lo que un control eficaz y
continuo del tratamiento del dolor es esencial como
parte de una atencin calidad de los pacientes
quirrgicos en las unidades de recuperacin (11).

A pesar de todo esto, el dolor postoperatorio no es

adecuadamente tratado; y siendo que los opiceos
son la piedra angular en el tratamiento del dolor
agudo moderado a severo, las conclusiones precisan
algunas explicaciones en los casos de falla del
manejo del dolor agudo con opiceos, las cuales
son:
Falta de conocimientos farmacolgicos de estos
medicamentos por parte de mdicos y
enfermeras.

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Subtratamiento del dolor del paciente por miedo

a sus efectos colaterales.
Falta de parmetros y protocolos establecidos
para valorar sistemticamente el dolor del
paciente.

Entre los mtodos para tratar el dolor postoperatorio

los opiceos sistmicos se administran a dosis
eficaces por va oral, rectal, transdermica o
sublingual; o mediante inyeccin subcutnea,
intramuscular o perfusin intravenosa. Los opiceos
intramusculares han sido el tratamiento de eleccin
ms frecuente para los pacientes despus de la
ciruga (11), no existiendo una correlacin
significativa entre el sexo y la necesidad
analgsica(14).

La administracin intermitente intramuscular de

morfina o meperidina ha sido el tratamiento
estndar durante dcadas en el control del dolor
postoperatorio; siendo un mtodo eficaz en
pacientes que experimentan dolor severo (15).

Sin embargo, algunos consideran que la va

intramuscular parece ser un sistema de
administracin impredecible, y no permite ajustar las
dosis ni la frecuencia de administracin para hacer
ptima la atencin individual. As consideran que la
va intramuscular parece ser una instrumentacin a
ciegas, depositando el frmaco en tejidos de los que
puede estar dificultada o retardada su absorcin,
con lo que la incorporacin del analgsico al torrente

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circulatorio y su distribucin puede resultar irregular

y descontrolada (12,13).

De esta forma se ha propuesto que la perfusin

intravenosa de opiceos puede suprimir las amplias
oscilaciones de la concentracin del frmaco
permitiendo su ajuste inmediato a las necesidades
de cada paciente, de lo contrario existira riesgo de
acumulacin al utilizar frmacos que tengan vida
media intermedia o larga, haciendo esta va de
administracin posible la evaluacin constante para
el ajuste de las dosis satisfactorias.

A pesar de estos comentarios autorizados, se ha

estudiado 50 pacientes de diferentes edades y
ambos sexos, sin mayor patologa (ASA I, II);
provenientes adems de diferentes tipos de
diagnsticos y servicios, a quienes se someti a
anestesia ya sea general o epidural.

Consideramos que la eficacia obtenida con la

aplicacin de codena subcutnea constituye un
logro en el tratamiento del dolor postoperatorio, y
una alternativa en beneficio del paciente cuyo costo
beneficio podra evaluarse posteriormente.

No hemos encontrado bibliografa de estudios que

demuestren o den indicios de alteraciones
farmacocinticas (absorcin, distribucin) de
tratamientos con codena en el dolor postoperatorio,
sin embargo, los comentarios sobre lo impredecible
de la va intramuscular lo consideramos prudente

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extrapolar, por lo que la monitorizacin de los

pacientes tratados con opiceos nos parece de vital
importancia.

Consideramos que toda estrategia de tratamiento

del dolor conlleva riesgos y beneficios, y que el uso
de otras estrategias, como las que analizaremos ms
adelante, tambin las presenta.
El uso de la ruta subcutnea provee algunas de las
ventajas de la va intravenosa sin la necesidad de
mantener un catter endovenoso. Esta ruta ha sido
manejada en el dolor por cncer. En Mxico, Roa y
Cols. (18) realizaron un estudio en 50 pacientes en
el periodo postquirurgico a los cuales les
administraron buprenorfina subcutnea, a dosis de 2
ug/kg., como dosis nica y la compararon con
buprenorfina peridural a dosis de 3 ug/kg.,
concluyendo que el inicio de la analgesia es ms
rpido con buprenorfina espinal, pero es ms
prolongada con la droga administrada
subcutneamente. No encontraron diferencias de
efectos secundarios. Son necesarios ms estudios
clnicos utilizando esta y otras drogas para ubicar el
papel que juega esta va en el manejo del dolor
postquirurgico.

En el caso de codena para el dolor postoperatorio

ha sido objeto de muchos estudios, sola o en
combinacin con AINES, describindose el uso eficaz
de 650 mg de aspirina con 60 mg de codena por va
oral como un analgsico efectivo en el dolor
postquirurgico. El uso adicional de un AINE, tiene

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por objeto reducir la dosis de opiceos, y al mismo

tiempo reducir la incidencia de los efectos
colaterales de los mismos. En este estudio donde
ambos analgsicos se administraron por va oral, la
eficacia alcanz el alivio de por lo menos un 50% del
dolor en 4 a 6 horas, en pacientes con dolor
moderado a severo, comparado con placebo. (16)

Hay que recordar que en un paciente postoperado

no siempre es posible la ingesta oral, as los
opiceos orales administrados a dosis adecuadas
podran ser usados en reemplazo de los frmacos
parenterales siempre y cuando la ingesta oral sea
posible.
Los resultados obtenidos en nuestro caso
comprueban la eficacia de codena subcutnea,
teniendo en cuenta que las dosis administradas de
30 mg equivale a 90 mg administrada por va oral,
obtenindose un alivio del dolor en el 100% de los
pacientes (EVA menor de 3).
Los efectos adversos reportados en el tratamiento
del dolor postoperatorio, en otros estudios son leves
y transitorios, dados principalmente por
nauseas(10%) y somnolencia (1%), en los casos
reportados por la bibliografa. (17)

En nuestro estudio se han presentado incidencia de

nausea (4%) y vmitos(2%), lo cual son frecuencias
esperadas para los opiceos. No se ha reportado
somnolencia en nuestro estudio dado que no se
plane su estudio desde un inicio. Por otro lado no
hemos encontrado depresin respiratoria,

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hipotensin, bradicardia, prurito facial, ni escalofros,

quiz por la presencia de pacientes de ASA I y II en
nuestro estudio lo cual puede ayudar a explicar la
baja incidencia de estos efectos colaterales, sobre
todo la hipotensin y bradicardia. Cabe resaltar
tambin que las dosis analgsicas utilizadas han sido
de 0.5 mg/kg., es decir la dosis mnima analgsica
recomendada por la bibliografa, con el objeto de
ayudar a disminuir los efectos colaterales, puesto
que los mismos son funcin de la concentracin de
la dosis. (7)

En cuanto a los efectos colaterales en un estudio

que analiza 44 pacientes con 48.8 +/-15.5 mg ev de
codeina cada 6 horas, se encuentran nauseas y
vmitos en un 51% de los casos; cabe destacar que
este estudio se realiza en pacientes oncolgicos y los
tratamientos son prolongados. Como vemos las
dosis utilizadas, as como el periodo de tiempo de
uso parecen influir en la mayor incidencia de estos
efectos colaterales (nauseas y vmitos), debido a un
efecto de acumulacin de la droga en los tejidos,
dada por su liposolubilidad y vida media intermedia.
(4)

Sin embargo, en nuestro caso debemos mencionar

que el paciente que present vmitos slo present
un evento a la media hora de aplicado la codeina,
tenindose el antecedente de dosis repetidas de
opiceos (100 ug en tres oportunidades), como
parte del manejo del dolor y sedacin en una
anestesia de ciruga plstica reconstructiva de mama

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Eficacia de codeina subcutnea en el tratamiento del dolor postoperatorio. Ramirez
Rodriguez, Ernesto.

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con anestesia epidural; este hecho quiz pueda

explicar la presencia de nauseas y vmitos en este
paciente. En cuanto al otro paciente que present
solamente nuseas, este fue un evento que se
present a la hora de aplicada la codena
subcutnea, y de duracin de minutos,
manifestndose como una molestia abdominal en
una operacin de ciruga laparoscpica de vescula
biliar.

Otras vas de administracin estudiadas es la que

demuestra la eficacia de fentanilo transdrmico
despus de la ciruga, lo cual evita la molestia de las
inyecciones y ofrece una alternativa til a los
pacientes que no pueden ingerir frmacos por va
oral.

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Bibliografia

1. Torres R. Actualidades en el manejo de narcticos

para el control del dolor postoperatorio. Manejo de
narcticos en el control del dolor P_O. htm.
Anestesiologa Latina.

2. Bonica JJ. Importance of effective pain control. Acta

Anesthesiol Scand 1987; 31(Supl.85): 1-16.

3. Miralles Pardo F. Dolor postoperatorio: Problemtica y

tratamiento. Act anest Reanim 1992; 2: 163-164

4. Rico MA, Cura H, Harbst A, Palominos M, Figueroa

and Kramer V. Evaluacin de tramadol como un
opioide alternativo a la codena en el segundo peldao
de la escalera analgsica de la oms. Rev Soc esp
Dolor 2000; 7: 345-353 .

5. Bugedo G, Muoz H, Torregrosa S, Dagnino J.

Infusin de morfina para el manjeo del dolor
postoperatorio en pacientes sometidos a ciruga
abdominal alta. Rev Med Chile 1994; 122:517-524.

6. Sivanto M, Rosenfeld N, Tratamiento del dolor. Rev

Soc de Med Int de Buenos Aires.

7. MSD, Publicaciones, Manual Merck; capitulo

167/dolor.htm

8. World Health Organization. Cancer Pain Relief.

Geneva: WHO 1986, Series 804.

9. Takeda F. Results of field testing in Japan of the WHO

method for cancer pain relief. Cancer 1987;59: 851-
856.

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Eficacia de codeina subcutnea en el tratamiento del dolor postoperatorio. Ramirez
Rodriguez, Ernesto.

Tesis UNMSM

10. Informacin del producto (Codifarma) Laboratorios

Farmindustria.

11. Miller RD: Anesthesia. New York, Churchil

Livingston, 1994 pg 2263 2276.

12. Fiscella LF, Bazet EP: Aspectos genrales del dolor

postoperatorio Rev Arg anest 1990; 48, 3:129-187.

13. Paladino MA et al: farmacologa clnica para

anestesilogos. Aranguren editores; 1997, pg 215-
235.

14. Belville JW, Forrest WH, Miller E, Brown: Influence

of age on pain relief from analgesics. JAMA 217:1835-
1971.

15. Karanicola Mswarm RA. Perioperaive Medicine:

Current trends in perioperative pain management,
Aneste Clin North Am, 18;3(2000).

16. Edwards JE, Oldman AD, Smith LA, Wiffen PJ,

Carroll, D, McQuay HJ, Moore RA. Oral aspirin in
postoperative pain: a quantitative systematic review.
Pain 81(1999)289.97.

17. Moore RA, McQuay HJ, Single-patient data meta-

analysis of 3453 postoperative patients: Oral tramadol
versus placebo, codeine and combination analgesics.
Pain 1997; 287-294.

18. Roa L, Guevara U, De Lille R.; Los agonistas

parciales en el dolor postoperatorio inmediato. Anest
Mex. 1994; 45:217-218.

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Anexos

Ficha de recoleccin de datos

Nombre:
N de Historia Clnica:
Edad: (aos) Sexo: M( ) F( )

Peso: en Kg ASA: I ( ) II( ) III ( )

Tipo de anestesia: epidural ( ) general ( )
Analgsicos administrados durante la operacin:
1. ....................................../ hora/ dosis
2. ......................................../hora/ dosis
3. ......................................./Hora/ dosis
Hora de administracin de 30mg de codena

Hora Signos Vitales Dolor Efectos colaterales (presencia)

PA FC SO2 EVA Nauseas vmitos prurito Escalofros
Medida MmHg Xmin % 0-10 Evento Evento Evento Evento

00:00
00:15
00:30
01:00
01:30
02:00
02:30
03:00
03:30
04:00
Resultado

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