Contoh : Format pengkajian data:

PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN

DIRUANG :

Tanggal masuk : Ruangan / kelas :

DMK :
No. Rekam Medik : . No. Kamar :

I. IDENTITAS Diagnosa masuk :

1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis kelamin :
4. Agama :
5. Suku/bangsa :
6. Pendidikan :
7. Pekerjaaan :
8. Alamat :
9. Penanggung jawab : Askes / Astek / Jamsostek / sendiri

II. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan utama :.........................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
2. Riwayat Penyakit Sekarang : ...............................................................................................................................................................
.
.
3. Riwayat Penyakit kesehatan yang lalu dan riwayat kesehatan keluarga : .
................................................................................................................................................................
.
4. Riwayat Alergi : ........................................................................................................................................................................................
.

III. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Pola Kebiasaan klien
a. Nutrisi : tak anoreksia nausea vomitus sonde infus diit :.........................
b. Eliminasi : tak konstipasi diare ostomi Retensi urin
kateter anuria oliguria perdarahan inkontinensia alvi
c. Istirahat : tak insomnia hipersomnia lain-lain ...............................
d. Aktifitas : mandiri tergantung sebagian tergantung penuh lain-lain :

2. Data Psikologis, sosiologis dan spiritual

a. Psikologis : tak gelisah takut sedih rendah diri
marah Acuh mudah tersinggung lain-lain :.
b. Sosiologis : tak menarik diri komunikasi lain-lain :.
c. Spiritual : perlu dibantu dalam beribadah
Lain-lain :
IV. Pemeriksaan Fisik;
Batas normal Hasil pemeriksaan
Tanda-tanda vital Tanda tanda vital
Suhu 36-37 C, nadi 60- a. Suhu : C
100 x/menit, tensi rata- b. Nadi : x/menit
rata 130/80 mmhg, RR c. Tekanan darah : mmhg
16-24 x/menit d. Respirasi rate : x/menit
Pemeriksaan Head to toe (kepala ke kaki)
Kesadaran compos a. Kesadaran : CM Apatis Somnolent Sopor Koma
mentis, GCS 15, b. Kepala : tak Mesosefal asimetris hematoma lainnya :
visus mata 6/6,tidak buta
c. Rambut : tak kotor berminyak kering rontok
warna, hidung, skret Lainnya :
jernih, telinga bersih, tidak d. Muka : tak asimetris bells palsy tic facialis kelainan congenital
ada ggn. Pendengaran, Lainnya :
Bibir normal, gigi lengkap
e. Mata : tak ggn. Penglihatan sclera anemis tidak ada reaksi cahaya
bersih, selaput lendir
mulut lembab, lidah Anisokor midriasis/miosis konjungtifitis lainnya :
normal bersih, tidak ada f. Telinga : tak berdengung nyeri tuli keluar cairan
kesulitan menelan, Lainnya :
kelenjar thyroid tidak
g. Hidung : tak asimetris epistaksis lainnya : .
teraba
h. Mulut : tak asimetris simetris bibir pucat kelainan congenital
Bentuk dada simetris, Pola Lainnya : ..
nafas reguler, suara i. Gigi : tak karies goyang tambal gigi palsu
tambahan tidak ada Lainnya :.
Nadi frekuensi 80 100 j. Lidah : tak kotor mukosa kering gerakan asimetris
x/mt reguler, auskultasi k. Tenggorokan : tak faring merah sakit menelan tonsil membesar
bunyi jantung normal, Lainnya :
tidak ada suara tambahan l. Leher : tak pembesaran tiroid pembesaran vena jugularis
Abdomen datar, nyeri Kaku kuduk keterbatasan gerak lainnya :..
umum dan nyeri khusus m. Dada : tak asimetris retraksi ronchi rales
tidak ada, ascites tidak Whesing suara S1/S2 murmur nyeri dada aritmia
ada. Takhikardi bradikardi palpitasi lainnya :..
Warna kulit kemerahan / n. Abdomen : tak ascites nyeri benjolan/masa di :
pigmentasi, akral hangat, o. Integumen : tak turgor dingin bula dekubitus
turgor elastik, krepitasi Fistula pucat baal RL positif lainnya : ..
dan oedem tidak ada p. Extremitas : tak kejang tremor kelainan congenital
Pergerakan bebas, Inkoordinasi plegi di :.
kemampuan kekuatan otot Parese di :. lainnya : .
niali 5
V. Pemeriksaan Penunjang
1. ..............................................
2. ...............................................
3. ...............................................
VI. Diagnosa keperawatan
1. ...............................................
2. ...............................................
3. ...............................................
Surabaya,
Perawat

()
VII. Analisa Data
no Data etilogi masalah

VIII. RENCANA KEPERAWATAN

Tgl. Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

IX. TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

TT TT
No dx Tgl.Jam Tindakan Tgl. Jam Catatan Perkembangan
perawat perawat

S.

O.

A.

p.
 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN
FORMAT PENGKAJIAN
I. IDENTITAS
Cukup jelas
II. RIWAYAT SAKIT & KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Keluhan yang sangat dirasakan pada saat dikaji, misalnya jika klien panas, nyeri, mual dan
muntah, maka dari beberapa keluahan tersebut mana yang paling berat, sehingga kalau bisa
dicantumkan satu keluhan saja. Keluhan mungkin dapat diperjelas dengan atribut sebagai
berikut : Letak, kualitas, kuantitas, waktu, faktor yang memperberat atau yang mengurangi.
Gunakan kata-kata klien ketika menggambarkan keluhan utamanya untuk mengetahui
pemahaman dan reaksi klien secara benar.
Misalnya : Klien mengatakan , perut saya sakit dibagian kanan atas. Sakit terasa hilang timbul,
terjadi pada saat saya mau berdir dan rasa sakit bertambah berat jika saya makan.
Khusus tentang data nyeri gunakan system PQRS, yaitu :
P : provokatif /paliatif, yaitu apa penyebabnya, yang memunculkanya, yang menguranginya
?
Q : qualitas, yaitu bagaimana rasanya ?
R : regiao/radiasi, yaitu dibagian mana hal itu terjadi, apakah menyebar?
S : Severity (keparahan), yaitu bagaimana intensitasnya jika menggunakan skala1 10 dan
bagaimana pengaruh hal tersebut pada aktivitas?
T : Timing (waktu), yaitu Kapan hal itu mulai terjadi, berapa lama terjadinya, bertahap atau
tiba-tiba ?

2. Riwayat penyakit sekarang

Diisi dengan menyebutkan sejarah penyakit saat ini mulai gejala sampai sampai di rumah sakit
saat ini.
Contoh :
Klien mulai sakit panas sejak hari kamis tanggal 26 November 2008, sudah berobat
dipuskesmas tapi ndak ada perubahan sehingga atas inisiatip keluarga akhirnya kita bawa ke
Rumah sakit ini.

3. Riwayat Penyakit yang lalu dan keluarga

Diisi dengan menyebutkan nama penyakit berat yang pernah diderita oleh klien dan keluarga
keluarga dan dikhususkan terhadap riwayat kesehatan terutama penyakit genetic dan penyakit
keturunan, misalnya kejadian diabetes, penyakit jantung, hiperkolesteromia, tekanan darah
tinggi, stroke penyakit ginjal, tuberculosis, kanker, anemia, alergi, asma, epilepsi dan lain-lain.
Contoh :
Klien belum pernah menderita penyakit yang parah dan dalam keluarga tidak ada riwayat
penyakit genetic dan menular. Orang tua klien pernah terkena stroke tetapi bisa sembuh total.

4. Riwayat Alergi
Disebutkan nama benda yang pernah membuat klien alergi. Yang perlu ditanyakan adalah
apakah klien alergi terahadap obat, makanan , kosmetik dan lain-lain.
Contoh :
klien gatal jika makan ikan pindang, tetapi sampai sekarang kalau minum obat tidak pernah
gatal.
III. Pola fungsi kesehatan
1. Pola Kebiasaan klien
Cukup jelas
2. Data Psikologis, sosiologis dan spiritual
Cukup jelas

IV. PENGKAJIAN FISIK

Tanda-Tanda Vital
1) Suhu
Mengukur suhu tubuh (sublingual, axillar, rectal) lamanya pengukuran sesuai dengan waktu yang
tertera pada termometer, jangan lupa mengeringkan axilla sebelumnya.

2) Nadi
Denyut nadi arterial menggambarkan perubahan tekanan pada ventrikel kiri jantung yang dapat
diketahui dengan meraba denyut nadi. Kecepatan denyut nadi secara normal tergantung pada
usia seseorang yang secara praktis sebagai berikut :
Usia Kecepatan Irama Amplitudo
Dibawah 1 bulan 90 170 x/mt teratur Kuat dan mudah
Dibawah 1 tahun 80 160 x/mt dipalpasi
2 tahun 80 120 x/mt
6 tahun 75 115 x/mt
10 tahun 70 110 x/mt
14 tahun 65 100 x/mt
Diatas 14 tahun 60 100 x/mt

3) Tekanan Darah
Tekanan darah arterial menggambarkan dua hal yaitu : besar tekanan yang dihasilkan ventrikel
kiri sewaktu berkontraksi (angka sistolik), dan besar tekanan yang dihasilkan ventrikel kiri saat
istirahat (angka diastole).
Tabel 2.2. Nilai normal berdasarkan umur sebagai berikut :
Usia Nilai rata-rata Irama amplitudo

Dibawah 1 tahun 63 (fluh teratur Kuat dan mudah

technique) dipalpasi

2 tahun 96/30 mmhg

4 tahun 98/60 mmhg
6 tahun 105/60 mmhg
10 tahun 112/64 mmhg
Remaja 120/75 mmhg
Dewasa 130/80 mmhg

Untuk mengukur tekanan darah atur posisi klien duduk atau berbaring, pada lengan kanan atau
kedua lengan, memompa secepat mungkin sampai 20-30 mm diatas hilangnya nadi. Tempatkan
stetoskop dengan benar dan turunkan air raksa dengan kecepatan 3 mm/detik dan dengarkan
suara korotkoff dengan seksama sambil menempatkan ketinggian kedua mata mengikuti
turunnya permukaan air raksa.
 Bunyi korothkoff akan terdengar dengan nadi/fase pemompaan ventrikel :
KI : adalah bunyi pertama yang terdengar, sifatnya lemah, nadanya agak tinggi,
terdengar (tak, tek)
K II : Adalah bunyi sperti KI yang disertai bising (teksst, teksst ) atau (tekrrd, terrd)
KIII : Adalah bunyi yang berubah menjadi keras, nada rendah, tanpa bising (de:g, de:g)
KIV : Saat pertama kali bunyi jelas melemah (de:g, de:g,)
KV : Saat bunyi hilang
Nilai sistolik diambil dari KI
Nilai diastoli diambil dari KIV

4) Respirasi rate
Frekwensi nafas : . X/ menit
Di kaji frekwensi nafasnya normalnya adalah : 16 - 24 x/mt, dengan cara lihat naik turunnya dada
saat klien bernafas, kalau gerakan dada tidak tanpak maka boleh dilihat gerakan perut saat nafas
dan dihitung selama 1 menit.

Pemeriksaan Head to toe (kepala ke kaki)

1. KESADARAN
Tingkat kesadaran :
a) Compos mentis, yaitu Sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang
keadaan sekelinglingnya.
b) Apatis, keadaan kesadaran yang segan untuk berhubunagn dengan lingkungan sekitarnya,
sikapnya acuh tak acuh, tidak segera menjawab bila ditanya.
c) Somnolent, keadaan kesadaran yang mau tidur saja. penderita dapat dibangunkan dengan
rangsangan suara yang keras. Bila rangsangan tiada klien tertidur lagi.
d) Sopor/semi koma, keadaan kesadaran yang menyerupai koma, Penderita hanya dapat
dibangunkan dengan rangsangan nyeri.
e) Koma, keadaan kesadaran yang hilang sama sekali, penderita tidak dapat dibangunkan
dengan rangsangan nyeri yang hebat.

GCS
Yaitu skala penilaian yang terdiri dari 3 indikator dari kesadaran, yaitu :
parameter nilai
Membuka mata Spontan 4
Atas perintah (suara) 3
Dirangsang (terhadap nyeri) 2
Tidak berespon 1

Respon verbal Orientasi baik 5

(bicara) Bingung (kata baik, kalimat baik tetapi membingunkan) 4
Kata baik tetapi kalimat tidak 3
Tidak keluar kata hanya suara 2
Tidak keluar suara sama sekali 1

Respon motorik Mengikuti perintah 6

(gerak) Gerakan local (dapat menunjuk tempat) 5
Menarik diri (fleksi normal) 4
Fleksi abnormal 3
Ekstensi abnormal 2
Tidak ada gerakan 1

Total skor 15 : compos mentis

Total skor 8 : koma
2. KEPALA, cukup jelas
3. RAMBUT , cukup jelas
4. MUKA
- asimetris
- bells palsy
- tic facialis
5. MATA

a. Konjungtiva
diperiksa dengan cara klien melihat lurus kedepan, tarik kelopak mata bagian bawah
dengan menggunakan ibu jari dan amati warnanya , misalnya anemic, infeksi, ikterik.

b. Pupil
Normal berbentuk bulat, sama besar (isokor), bila disinari diamernya akan mengecil kiri
dan kanan yang disebut refleks cahaya langsung dan tak langsung.

c. Visus / ketajaman penglihatan.

Visus diperiksa kanan dan kiri satu persatu. Digunakan Optotype Snellen yang dipasang
pada jarak 6 meter dari penderita. Teknik pemeriksaan, klien disuruh menyebut huruf /
angka yang ditunjuk oleh pemeriksa. Kemampuan menyebut sampai deretan huruf yang
mana tercantum ditepi ototype snellen.
Ketentuan nilai visus sebagai berikut :
- Visus mata emetrop diberi angka 6/6.
- Visus 6/60 hanya bisa menghitung jari-jari dari jarak 6 meter.
- Visus 6 / 300 hanya bisa melihat gerak jari-jari dari jarak 6 meter.
- Visus 6/ 400 hanya bisa melihat terang gelap.
- Mata buta tidak bisa melihat terang.

d. Medan penglihatan :
Diamati normal atau menyempit. Caranya adalah perawat berdiri didepan klien. Kaji kedua
mata secara terpisah yaitu dengan cara menutup mata yang tidak diperiksa. Beritahu klien
untuk melihat lurus kedepan dan memfokuskan pada satu titik pandang, misalnya hidung
perawat. Secara perlahan gerakkan jari anda pada suatu garis vertical / dari samping,
dekatkan kemata klien secara perlahan-lahan dan anjurkan klien untuk memberitahu
sewaktu melihat anda. Dan seterusnya kemudian sebelahnya.
 e. Buta Warna :
Suruh klien melihat warna disekitar dan tanyakan apakah dia menjawab dengan benar
warna yang kita tunjuk. Selain itu bisa kita tanyakan langsung apakah klien buta warna atau
tidak. Kalau ya jenisnya apa. Akan lebih baik jika klien dites dengan Buku ishihara.

6. TELINGA
Teknik memeriksa pendengaran dengan Garputala:
Pemeriksaan garputala dapat dilakukan dengan cara yaitu Rinne dengan tujuan untuk
membandingkan antara konduksi udara dengan konduksi tulang dan Weber dengan tujuan
untuk mengetahui lateralisasi fibrasi (getaran yang dirasakan baik oleh telinga kanan maupun
kiri)
Pemeriksaan ini harus dilakukan diruang yang tenang dengan cara kerja sebagai berikut :
a. Pemeriksaan Rinne
Vibrasikan garputala, letakkan garputala pada mastoid kiri klien, anjurkan klien untuk
memberitahu sewaktu tidak merasakan getaran lagi, angkat garputala dan pegang didepan
telinga kiri klien dengan posisi garputala parallel terhadap lubang telinga luar klien,
anjurkan klien untuk memberitahu apakah masih mendengar suara getaran atau tidak.
Normalnya suara getaran masih dapat didengarkan karena konduksi udara lebih baik dari
pada konduksi tulang
b. Pemeriksaan Weber
Vibrasikan garputala, letakkan garputala ditengah-tengah dahi klien, Tanya klien mengenai
sebelah mana telinga mendengar suara getaran lebih keras.
Normalnya kedua telinga dapt mendengar secara seimbang, sehingga getaran dirasakan
ditengah-tengah kepala. Determinasikan apakah kien mengalami gangguan konduksi
tulang, udara atau keduanya.

7. HIDUNG
Persiapan, duduk menghadap kearah klien, pasang lampu kepala, elevasikan ujung hidung
dengan cara menekan hidung secara ringan dengan ibujari anda, kemudian amati bagian interior
hidung.Untuk mengamati lebih jelas pakai speculum hidung.
- Septum hidung : ditengah atau tidak.
- Sekret hidung : jernih atau purulent
- Polip : ada atau tidak
8. MULUT, cukup jelas
9. GIGI, cukup jelas
10. LIDAH, cukup jelas
11. TENGGOROKAN, cukup jelas
12. LEHER
Kelenjar thyroid
1) Inspeksi, dengan cara klien disuruh menelan dan amati gerakan kelenjar thyroid pada takik
suprasternal. Normalnya gerakan kelenjar thyroid tidak dapat dilihat kecualai pada orang
yang sangat kurus.
2) Palpasi, dengan cara perawt berdiri di belakang klien, tangan diletakkan mengelilingi leher
dan palpasi dilakukan dengan jari kedua dan ketiga. Bila teraba kelenjar thyroid maka
determinasikan menurut bentuk, ukuran, konsistensi dan permukaanya.
Perhatikan gambar berikut :
13. DADA
Simetris, yaitu ukuran dada kanan kiri sama.
Asimetris, yaitu ukuran dada kanan kiri tidak sama.
Retraksi, yaitu penarikan dada pada saaat bernafas kekanan atau kekiri, kebawah, keatas dan
lainnya
Ronchi, cirri khas ronchi adalah nada rendah dan sangat kasar terdengar baik pada inspirasi
maupun expirasi. Ciri lain akan hilang bila klien disuruh batuk. Ronchi terjadi akibat
terkumpulnya cairan mucus dalam trachea atau bronkuhus bronchus besar (misalnya pada
oedem paru).
Rales, bunyi yang dihasilkan oleh exudat lengket saat saluran-saluran halus pernafasan
mengembang pada inspirasi.
Whezing, adalah bunyi musical terdengar ngiiiik atau pendek ngiiik. Yang bisa didapat.
Pada fase inspirasi dan atau expirasi, bahkan biasanya lebih jelas pada expirasi. Whesing
terjadi karena adanya exudat, lengket tertiup aliran udara dan bergetar nyaring. biasanya
didapat pada bronchitis akut.
Suara S1/S2 dan murmur
Yaitu mendengar bunyi jantung dengan alat stetoskop. Bunyi jantung adalah bunyi
menutupnya katup mitral dan trikuspidal serta bunyi menutupnya katup aorta dan pulmonalis.
Bunyi jantung pertama (S1) timbul akibat penutupan katup mitralis dan trikuspidalis. Bunyi
jantung kedua (S2) , timbul akibat penutupan katup aorta dan pulmonalis. Biasanya S1 lebih
keras dari pada S2, namun nada S1 lebih rendah sedangkan nada S2 tinggi. S1 didiskripsikan
sebagai bunyi lub, dan S2 sebagai dub,, jarak kedua bunyi adalah satu detik atau kurang.
Secara normal tidak ada bunyi lain yang terdengar selama periode sistol dan diastole, tetapi
pemeriksa yang berpengalaman dapat mendengarkan berbagai bunyi tambahan (S3 dan S4).
S3 dan S4 dapat didengar lebih jelas pada area apical dengan menggunakan bagian sungkup
(bell) stetoskop. S3 timbul pada awal diatole yang terdengar seperti lub-dub-ee. S3 normal
terdengar pada anak-anak dan dewasa muda, maka bila didapatkan pada orang dewasa maka
dapat bertanda adanya kegagalan jantung. S4 jarang terdengar pada orang normal , Bila ada
ini terdengar saat mendekati akhir diastole sebelum bunyi jantung pertama dan dinyatakan
kira-kira seperti dee-lub-dub (s4, s1, s2). S4 dapat sebagai tanda adanya hipertensi.
Auskultasi dilakukan pada 5 area utama untuk mendengarkan bunyi jantung yaitu katup aorta,
pulmonalis, trikuspidalis, apical dan epigastrik. Caranya adalah anjurkan klien untuk bernafas
secara normal dan kemudian tahan napas saat ekspirasi, dengarkan S1 sambil melakukan
palpasi pada nadi karotis. Bunyi S1 seirama dengan nadi karotis berdenyut. Perhatikan
intensitas, adanya kelainan/variasi, pengaruh respires dan adanya splitting S! (suara S1 ganda.
Konsentrasikan pada diastole, perhatikan secara seksama untuk mengetahui bunyi tambahan
atau murmur, apakah ada

14. ABDOMEN
Ascites, yaitu cairan dalam rongga perut mengikuti hukum gravitasi, selalu berada dibagian
bawah. Perkunsi dimulai dari tengah abdomen dengan klien posisi terlentang, menyusuri
didinding abdomen, perkunsi terus dilakukan menuju kelateral. Perubahan suara dari timpani
ke pekak merupakan batas cairan ascites yang ada, kemudian klien dipindah dengan posisi
miring / lateral. Apabila memang ada cairan dalam rongga abdomen tentu akan berpindah
kebagian bawah mengikuti gaya gravitasi (gambar

15. INTEGUMEN
Turgor, dinilai pada kulit perut dengan dicubit ringan. Bila lambat kembali kekeadaan semula,
menunjukan turgor turun, ini biasanya terjadi pada klien dehidrasi.
Akral, bisa
- Hangat, terasa hangat pada kulit.
 - Panas, terasa panas, biasanya pada klien yang terinfeksi.
- Dingin kering, klien dehidrasi terasa dingin kering.
- Dingin basah, klien hipertiroidisme terasa lembab karena banyak berkeringat.
Ikterus, adalah warna kuning kehijauan yang tanpak dikulit, telapak tangan dan sclera mata
karena kadar bilirubin yang tinggi pada penyakit hati
Dekubitus, adalah adanya luka akibat penekanan
Anemik / pucat, bisa dilihat pada telapak tangan, mucosa bibir, conjungtiva, palpebra, warna
dasar kuku karena kurangnya kadar Hb.
Cyanosis, telapak kulit berwarna kebiruan akibat jumlah reduced Hb melebihi kadar 5 gr%,
akibat kegagalan transport O2 atau menumpuknya CO2 dijaringan, juga tanpak pada telapak
tangan, mucosa bibir dan warna dasar kuku.
Kemerahan, kulit normal karena terpenuhiya O2.
Pigmentasi, warna coklat pada kulit.

16. EXTREMITAS
Kejang, adanya kekakuan otot disetai hentakan pada tubuh
Tremor, gemetar pada bagian tubuh akibat kelainan syaraf
Inkoordinasi, adanya kelainan koordinasi antara anggota extremitas lainnya
Parese, yaitu tidak adanya rasa pada bagian tubuh / kulit tertentu
Plegi, adalah kelumpuhan

DAFTAR PUSTAKA

Bates, Barbara,.(1998). Pemeriksaan Fisik. Jakarta : EGC

Potter, A.P & Perry, G.. (1995) . Fundamental of Nursing. Mosby Company. St.Louis.
Priharjo, Robert,.(1996). Pengkajian Fisik Keperawatan. Jakarta : EGC
PPNI. (200). Rancangan Standart Keperawatan. Jakarta : PPNI
Priharjo, Robert. (1996). Pengkajian Fisik Keperawatan, Jakarta : EGC.
Santosa, Andi, Augustinus,.(1991). Pemeriksaan Fisik. Jakarta : Akper ST. Carolus