FICHA DE INSCRIO VESTIBULAR EDUCAMPO

2017/2
Dados pessoais:
CPF:
N da Identidade/ rgo expedidor/ UF da identidade
Nome:
Nome da me:
Sexo:
Data de nascimento
Cor/Raa:
Preto
Pardo
Indgena
No PPI
Nacionalidade:
UF de nascimento
Municpio de nascimento
Estado Civil:

Endereo:
CEP:
Endereo:
Nmero:
Cidade:
Estado:

Contato:
Telefone fixo:
Telefone celular:
E-mail:

Curso
Opes de habilitao
Cincias Humanas e Sociais
Cincias da Natureza

Renda familiar:
Reserva de vagas para candidatos de escolas pblicas (Lei n 12.711/2012)
Renda familiar bruta igual ou inferior 1,5 salrio-mnimo per capita
Renda familiar bruta superior a 1,5 salrio-mnimo per capita

Necessita de atendimento especial:

No
Sim (Qual tipo de atendimento?)
Gestantes Surdez
Lactantes Deficincia intelectual
Deficientes fsicos Surdocegueira
Idosos Dislexia
Baixa viso; Discalculia
Viso monocular Dficit de ateno
Cegueira Autismo
Deficincia auditiva Em classe hospitalar
Cotas
Professores em exerccio nas escolas do campo da rede pblica em Rondnia que no
possuem curso superior
Preto
Pardo
Indgena
Pessoas com Deficincia
Ampla Concorrncia