TIPO PLAN INDIVIDUAL X GRUPAL N FOLIO FUN

Identificacin del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO SP-6 HOCKEY 3013 4480

HO 3013
Plan con Cobertura restringida de Parto y Neonatologa

TOPE MAXIMO
PRESTACIONES % DE BONIFICACION (*) TOPE DE BONIFICACION AO CONTRATO
POR BENEFICIARIO

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

Da cama
Da cama cuidados intensivos o coronarios
Da cama cuidados intermedios
Derecho Pabelln 100% Prestadores G31
100% Prestadores G32
Exmenes de Laboratorio 80% Prestadores G33 Sin Tope Sin Tope
Imagenologa 60% Prestadores G34
50% Prestadores G35
Kinesiologa 30% Prestadores G36
Materiales e Insumos Clnicos
Medicamentos
Quimioterapia 40.00 UF por ciclo 400.00 UF
Procedimientos 1.50 AC
Honorarios Mdico Quirrgicos (HMQ) 13.00 AC
Sin Tope
Visita por Mdico Tratante 0.55 UF
100%
Visita por Mdico Interconsultor 0.55 UF
Prtesis, Ortesis y Elementos Osteosntesis 4.00 AC 25.00 UF
Traslados Mdicos 1.50 AC 0.70 UF
AMBULATORIAS
Consulta Mdica 0.50 UF
Exmenes de Laboratorio
Sin Tope
Imagenologa
Procedimientos
Kinesiologa 80% 1.50 AC
3.00 UF
Fonoaudiologa
Atencin Integral de Enfermera y Nutricionista 2.50 UF
Prtesis y Ortesis 4.50 UF
Radioterapia 3.50 AC Sin Tope
Honorarios Mdico Quirrgicos (HMQ) 13.00 AC
Pabelln Ambulatorio 100% Sin Tope
1.50 AC
Box Ambulatorio
Prestaciones Dentales (PAD) 100% 1.00 AC Uno anual por cdigo
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiatra y/o Psicologa 80% 0.40 UF 1.60 UF
Consulta Psiquitrica Hospitalaria 0.45 UF 5.50 UF
100%
Hospitalizacin por Enfermedad Psiquitrica 1.20 UF por da 35.00 UF
Hospitalizacin por Parto y Cesrea
Hospitalizacin Neonatolgica
25% de la Cobertura General
Hospitalizacin Domiciliaria
Ciruga Baritrica
Ciruga Fotorrefractiva o Fototerapetica 25% de la Cobertura General
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos 80% 0.50 UF 0.50 UF
Instrumental Robtico 100% 10.00 UF Sin Tope
Insumos y anestsicos en ciruga ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clnicos en Ciruga Mayor
Cobertura Internacional prestaciones Ambulatorias y HMQ Igual a la cobertura nacional
Igual a la cobertura nacional con un tope mximo para cada prestacin igual al precio de las
Cobertura Internacional prestaciones Hospitalarias
mismas en Nivel Institucional en el HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE
Cobertura adicional para Enfermedades Catastrficas En Listado Prestadores CAEC Red de Atencin L
(*) La forma y aplicacin de las coberturas se detalla en las Notas Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
 Plan de Salud Complementario
Modalidad Libre Eleccin HOCKEY 3013
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL % TABLA N 22

TABLA DE FIJACIN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIN Y MODIFICACIN AL NMERO DE BENEFICIARIOS

COTIZANTE COTIZANTE CARGA CARGA

GRUPOS DE EDAD
MASCULINO FEMENINO HOMBRE MUJER
0 a menos de 2 aos 2.00 2.00 2.00 2.00
2 a menos de 5 aos 0.90 0.90 0.90 0.90
5 a menos de 10 aos 0.70 0.60 0.70 0.60
10 a menos de 15 aos 0.60 0.60 0.60 0.60
15 a menos de 20 aos 0.75 0.80 0.80 0.80
20 a menos de 25 aos 0.75 1.00 0.80 1.00
25 a menos de 30 aos 0.85 1.50 0.90 1.10
30 a menos de 35 aos 1.00 1.90 0.90 1.10
35 a menos de 40 aos 1.15 1.90 0.90 1.20
40 a menos de 45 aos 1.40 1.90 0.90 1.40
45 a menos de 50 aos 1.50 2.20 1.00 1.60
50 a menos de 55 aos 1.90 2.40 1.20 1.80
55 a menos de 60 aos 2.50 2.70 1.80 1.90
60 aos y ms 4.00 3.90 4.00 3.90

IDENTIFICACION UNICA DEL MODALIDAD DEL

ARANCEL COLMENA PESOS
ARANCEL ARANCEL

TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 2500 U.F

CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL

REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL

Firma Gerente General Firma y Cdigo Agente de Venta Firma Cotizante

ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut:

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