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Sade

Edio de 2017

nas

Amricas
Resumo do panorama regional e perfil do Brasil

Washington, D.C.
2017
Sade nas Amricas+, Ediode2017. Resumo do panorama regional e perfil do Brasil. ISBN: 978-92-75-71967-1

Organizao Pan-Americana da Sade 2017

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Citao sugerida. Organizao Pan-Americana da Sade. Sade nas Amricas+, Ediode2017. Resumo do panorama
regional e perfil do Brasil. Washington, D.C.: OPAS; 2017

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autoridades ou no que se refere delimitao de seus limites ou fronteiras.

A meno de companhias especficas ou dos produtos de determinados fabricantes no significa que sejam apoiados ou
recomendados pela Organizao Pan-Americana da Sade em detrimento de outros de natureza semelhante que no tenham
sido mencionados. Salvo erros e omisses, o nome dos produtos patenteados distinguido pela inicial maiscula.

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implcitas. A responsabilidade pela interpretao e uso do material cabe ao leitor. Em nenhuma hiptese a Organizao Pan-
Americana da Sade dever ser responsabilizada por danos resultantes do uso do referido material.
SUMRIO
PRLOGO.............................................................................................................................................................. iii
PREFCIO............................................................................................................................................................... v
NOTA AOS LEITORES.......................................................................................................................................... vii
AGRADECIMENTOS............................................................................................................................................ viii
INTRODUO........................................................................................................................................................ 1
PANORAMA REGIONAL........................................................................................................................................ 3
Sade universal...................................................................................................................................................... 5
Principais problemas e desafios para a sade.........................................................................................................11
Panorama regional da sade nas Amricas.........................................................................................................17
Panorama futuro da sade na Regio................................................................................................................... 35
Concluses............................................................................................................................................................41
Referncias........................................................................................................................................................... 43
PERFIL DO BRASIL................................................................................................................................................ 53

i
II SADE NAS AMRICAS+ | EDIO 2017
PRLOGO

A
sade no apenas um direito indispensvel, mas tambm uma das condies para que possamos gozar plenamente de
outros direitos. A Agenda 2030 para o Desenvolvimento Sustentvel reflete esse conceito ao propor uma viso universal,
integrada e indivisvel que expressa claramente a natureza interconectada da sade humana e do bem-estar com o
crescimento econmico e a sustentabilidade ambiental. Essa ambiciosa Agenda definir o curso das polticas pblicas nas
prximas dcadas, e a realizao dos seus objetivos exigir mais abordagens colaborativas para fazer frente s desigualdades nas
dimenses sociais, ambientais e econmicas do desenvolvimento da Regio, incluindo uma viso intergeracional clara.

Este Sade nas Amricas+, o mais recente relatrio quinquenal publicado pela Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS),
abrangendo os anos de 2012 a 2017, discute a situao, os determinantes e as tendncias da sade na Regio das Amricas. H
muito a comemorar com esta edio do Sade nas Amricas. No perodo de 2012 a 2017, atingiu-se o ponto culminante dos
Objetivos de Desenvolvimento do Milnio (ODM) e, nesse contexto, a Amrica Latina e o Caribe fizeram avanos importantes
contra a pobreza e a misria, a fome e a mortalidade de lactentes e crianas. As pessoas da Regio esto vivendo uma vida mais
longa e mais saudvel. Conforme destacado neste relatrio, a mortalidade decorrente das doenas no transmissveis diminuiu,
assim como a incidncia de certas doenas transmissveis, como a tuberculose e a AIDS. Alm disso, aumentou a porcentagem
das despesas com a sade pblica no produto interno bruto (PIB).

Mas os desafios ainda persistem.

Entre eles, destacam-se as profundas disparidades de sade que afligem a regio. Muitos indivduos na Amrica Latina e
no Caribe carecem de acesso ateno bsica sade. As desigualdades nos resultados de sade esto presentes desde o
princpio da vida e so moldadas pela interseo de caractersticas como condio socioeconmica, gnero, raa, etnia e local
de residncia. Como afirmado pela Comisso Econmica para a Amrica Latina e o Caribe (CEPAL), essas desigualdades na
sade vo se acumulando ao longo da vida e impedem o pleno gozo dos direitos e a plena participao em todas as esferas da
sociedade. Ademais, tm srias implicaes para a transmisso intergeracional do bem-estar s futuras geraes.

bem verdade que os ganhos amplos e notveis na sade obtidos pela Regio nos ltimos tempos ocorreram em uma conjuntura
econmica favorvel, em que os Estados Membros se comprometeram a combater a pobreza e reduzir as desigualdades. No
contexto atual de desacelerao econmica, de importncia fundamental para os governos da Amrica Latina e do Caribe
reforar seu compromisso com a cobertura universal de sade, um passo crucial para construir sistemas de proteo social a partir
de uma perspectiva baseada em direitos. Alm disso, preciso realizar progressos para melhorar a qualidade dos servios de
sade e promover um enfoque integrado e holstico da sade, a fim de criar relaes sinrgicas positivas com outras dimenses
do bem-estar.

Muitos pases da Regio enfrentam ainda presses sobre a sade associadas a um envelhecimento cada vez mais rpido da
populao com o aumento concomitante das doenas crnicas no transmissveis e o desafio persistente das doenas
infecciosas que surgem e ressurgem, como a zika e a dengue. Outro desafio fazer frente ao impacto imprevisvel, porm muitas
vezes devastador, da mudana climtica, inclusive com o aumento dos desastres naturais, sobre a morbidade e a mortalidade,
especialmente entre os pobres, os jovens, os idosos e as mulheres.

Mas tambm h oportunidades em meio a esses desafios. O campo da tecnologia, em constante evoluo, continuar a
revolucionar a rea da sade, comeando pela gesto e infraestrutura, de modo a integrar novos produtos e mecanismos para
melhorar o atendimento. Esses avanos tecnolgicos podem resultar em melhorias na sade, mesmo no contexto do crescimento
econmico lento ou estagnado. Embora essa evoluo da tecnologia certamente tenha potencial tanto para melhorar a sade
e a qualidade de vida da populao como para resolver o problema da desigualdade, preciso ter cuidado para no agravar
inadvertidamente as desigualdades na sade, pois alguns segmentos da populao conseguem aproveitar seus benefcios
enquanto outros so deixados margem.

iii
Ao fazermos a transio para a nova agenda de desenvolvimento, tambm temos a oportunidade de aprender com a experincia
dos ODM, que proporciona valiosas lies para melhorarmos a sade das populaes. Entre elas, destacam-se a necessidade
de melhorar a coordenao entre as entidades do setor pblico na implementao e no acompanhamento dos objetivos de
desenvolvimento relacionados sade, a necessidade de definir metas e indicadores precisos que respondam s realidades
regionais e nacionais, e a necessidade de melhorar as fontes de dados para obteno de estatsticas de alta qualidade, peridicas
e desagregadas. Esses dados nos permitiro ir alm das mdias regionais e nacionais para, assim, identificar e suprir as
necessidades dos que esto sendo deixados para trs, no esprito da Agenda de 2030.

Os povos das Amricas so seu recurso mais valioso. essencial promover e proteger a sade desses povos para avanar rumo
a sociedades mais equitativas e produtivas. Acredito que, para cumprir a Agenda de 2030 e garantir o pleno gozo dos direitos,
sobretudo nestes tempos incertos, sero necessrios novos pactos, coalizes e alianas, tanto dentro dos nossos pases como
entre eles, para que possamos, juntos, construir o futuro inclusivo, justo e sustentvel ao qual aspiramos.

Alicia Brcena, Secretria-Executiva


Comisso Econmica para a Amrica Latina e o Caribe

iv
PREFCIO

D
esde o seu lanamento, h 61 anos, o relatrio Sade nas Amricas tem sido reconhecido como o carro-chefe entre as
publicaes da Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS). um documento singular que preenche um nicho especial
em termos de fonte de informaes sobre os principais avanos, desafios e tendncias na sade na Regio das Amricas.

Historicamente, Sade nas Amricas surgiu em resposta a um mandato do 7 Conselho Diretor da OPAS em 1953, por meio do
qual os Estados Membros solicitavam ao Diretor da Repartio Sanitria Pan-Americana (a secretaria da OPAS) que elaborasse um
relatrio peridico sobre a situao da sade regional. Desde a edio pioneira em 1956, foi publicado 15 vezes.

Esta mais recente edio reflete grandes inovaes na amplitude e elaborao de Sade nas Amricas. Expandimos o tradicional
foco epidemiolgico da publicao de modo a incluir uma nova dimenso prospectiva, que apresenta cenrios construdos com
base em tendncias histricas e ocorrncias previstas. Indo alm de simplesmente observar, descrever e explicar eventos do
passado ou do presente, esta edio d um passo frente para prever o futuro da sade na Regio.

Pela primeira vez, a edio impressa da publicao que historicamente capturava um instante no tempo complementada
por uma plataforma interativa, Sade nas Amricas+, a ser atualizada regularmente com dados e contedos novos medida
que estiverem disponveis. Com isso, os Estados Membros podero acessar e contribuir com informaes oportunas, bem como
compartilhar anlises e reflexes sobre os seus avanos rumo sade universal.

Outra novidade no preparo desta edio foi a contribuio de diversas partes envolvidas na sade em nvel nacional, o que
enriqueceu e aprofundou o contedo do relatrio. Fruns especiais foram convocados pelas representaes da OPAS para que as
partes interessadas pudessem contribuir de maneira ampla. Por ltimo, mas no menos importante, a publicao contou com a
contribuio e a anlise crtica de uma equipe de revisores externos e de um grupo de assessoria tcnica especializada.

Sade nas Amricas+ 2017 chega em um momento em que o mundo assume um compromisso com a Agenda 2030 para o
Desenvolvimento Sustentvel, um conjunto de 17 objetivos ambiciosos e visionrios que visam o desenvolvimento sustentvel.
Embora os Objetivos de Desenvolvimento Sustentvel representem o novo caminho a ser seguido, inegvel que os pases das
Amricas obtiveram avanos sem precedentes na busca pelos Objetivos de Desenvolvimento do Milnio entre 2000 e 2015.
Sade nas Amricas+ 2017 destaca como a Regio como um todo e os pases que a integram conseguiram, de forma constante,
ampliar a cobertura e o acesso aos servios de sade, aumentar a expectativa de vida e reduzir o problema das desigualdades.
A reduo da mortalidade de lactentes e crianas menores de 5 anos e da carga das doenas infecciosas um dos xitos
detalhados nesta nova edio.

Talvez nossa mais importante conquista tenha sido ampliar o entendimento relativo s lacunas que ainda restam na sade e aos
obstculos especficos que precisam ser superados para alcanarmos nosso objetivo maior: a sade universal.

Estamos perfeitamente cientes, por exemplo, de que no ser possvel alcanar a sade universal se os sistemas de sade
continuarem a ser fragmentados e segmentados e enquanto as pessoas se virem obrigadas a comprar servios para suprirem
suas necessidades de sade. Alm disso, nossas anlises indicam a necessidade de aumentar os investimentos pblicos em
sade. Tambm crucial que o setor privado, o meio acadmico, a sociedade civil e as comunidades contribuam investindo e
coadministrando as aes e boas prticas para que ningum seja deixado para trs.

Nossa Regio muito heterognea em termos de tendncias epidemiolgicas, e notamos que muitos pases arcam com a dupla
carga das doenas transmissveis e no transmissveis. As doenas no transmissveis, como doenas cardiovasculares, cncer,
diabetes, doenas mentais e transtornos neurolgicos e decorrentes do consumo de substncias psicoativas, so as principais
causas de adoecimento, deficincias e mortes na maioria dos nossos pases, ao lado da violncia e dos acidentes. Muitas
intervenes eficazes esto disponveis, porm elas no esto acessveis a todos. Assim, preciso enfrentar essas iniquidades.

v
As doenas transmissveis, inclusive as emergentes e reemergentes, so uma ameaa constante para toda a Regio. A
implementao do Regulamento Sanitrio Internacional est avanando, mas necessrio acelerar os esforos para garantir
avanos sustentveis nessa rea. Nos ltimos anos, nossa Regio enfrentou surtos de chikungunya, clera, ebola, febre amarela,
zika e outros eventos de sade pblica que constituram um duro teste para as nossas capacidades de preparao e resposta. Ao
mesmo tempo, os pases das Amricas foram lderes mundiais na eliminao das doenas transmissveis: a rubola e o sarampo
so os exemplos mais recentes, mas agora so boas as perspectivas de eliminao de outras doenas, como a oncocercose e o
HIV e a sfilis transmitidos pela me. Nesse sentido, a OPAS est fazendo avanar uma agenda de eliminao abrangente com
metas concretas, quantificveis e verificveis.

O envelhecimento da populao nos fora a reconsiderar a sade e a reprojetar nossos sistemas de sade. Nossos povos tm uma
vida mais longa, o que um desdobramento positivo, mas suprir suas variveis necessidades de sade exigir inovao e ateno
especial para evitar a discriminao. O paradigma do ciclo de vida nos ajuda a garantir que nosso trabalho na sade inclua todas
as populaes de todas as faixas etrias.

Outro desafio importante que enfrentamos garantir a sustentabilidade ambiental. O setor da sade, em conjunto com outros
setores, deve se pautar por aes e comportamentos responsveis por promover a sade ambiental e garantir avanos constantes
rumo ao acesso universal gua potvel e ao saneamento bsico. Alm disso, reduzir a poluio e atenuar os impactos das
mudanas climticas sero cruciais para a preservao do nosso planeta.

Este relatrio oferece observaes e anlises importantes sobre esses e outros grandes desafios e oportunidades em matria de
sade vivenciados pela nossa Regio atualmente. As informaes apresentadas em Sade nas Amricas+ 2017 so essenciais para
a tomada de decises racionais, medida que estabelecemos uma agenda regional de sade comum, alinhada e reforada pela
Agenda 2030. Nossa esperana de que essas constataes sejam usadas pelos pases para desenvolver e aprimorar quadros de
sade que permitiro a cada indivduo ter a possibilidade de alcanar os mais altos padres de sade disponveis. Esses quadros
devem ser construdos com o entendimento de que a Agenda 2030 para o Desenvolvimento Sustentvel o caminho escolhido, a
sade em todas as polticas ser essencial para avanar, e a sade universal o objetivo final.

Carissa F. Etienne, Diretora


Organizao Pan-Americana da Sade

vi
NOTA AOS LEITORES
Esta edio de Sade nas Amricas honra a tradio dos relatrios passados ao mesmo tempo em que introduz vrias novidades.

A edio impressa, Sade nas Amricas+, Edio 2017. Resumo: Panorama regional e perfis de pases, apresenta os avanos e
desafios nos mbitos regional e nacional. Os temas cobertos incluem as polticas para a sade universal, os principais problemas e
determinantes que afetam a sade, e o panorama e as tendncias da sade observados nos ltimos 5 anos. Esta edio contm
uma nova seo com uma viso prospectiva, que utiliza as tendncias atuais para projetar as questes que se anunciam na
Regio.

Logo aps a seo sobre o panorama regional, encontra-se a seo com os perfis de pases. Cada perfil apresenta os ltimos
dados disponveis referentes a diversos indicadores e tendncias, bem como os elementos de destaque no progresso da sade e
na anlise das lacunas que precisam ser abordadas de agora em diante.

Este volume impresso uma verso abreviada dos textos completos que esto disponveis on-line em www.paho.org/hia2017.
A plataforma on-line tem o mesmo nome do livro, Sade nas Amricas+. O sinal de mais no ttulo denota que a edio no
apenas uma fotografia dos dados e nmeros da sade, mas tambm um projeto interativo. Essa plataforma interativa ser
regularmente atualizada com novos contedos, recursos multimdia, links com bibliografia e relatrios relevantes, livros digitais
para maior acessibilidade e recursos das mdias sociais para o intercmbio de informaes. Os usurios podem se cadastrar no site
para receber notcias pertinentes sade na Regio e obter relatrios personalizados, de acordo com seus interesses, usando o
recurso Minha Sade nas Amricas.

Esperamos que essas melhorias editoriais sejam interessantes e instrutivas para voc, nosso leitor.

Nota: As informaes usadas provm de diversas fontes oficiais e no oficiais, portanto possvel que haja dados discrepantes. As tabelas de
indicadores bsicos nos resumos de cada pas foram preparadas com dados publicados pela Diviso de Populao e pela Diviso de Estatstica
das Naes Unidas para 1990, e os dados para os anos de 2013, 2014 e 2015 foram obtidos na Plataforma de Informaes em Sade (PLISA) da
Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS), de modo a incorporar novos dados nacionais caso estivessem disponveis. Em alguns casos, os
dados populacionais do Departamento do Censo dos Estados Unidos foram usados. Todas as figuras do Panorama Regional foram preparadas
usando dados fornecidos pelos pases.

vii
AGRADECIMENTOS
Esta publicao no teria sido possvel sem o firme e constante compromisso de nossos Estados Membros e as significativas
contribuies e ideias de uma ampla amostra dos interessados diretos. Assim, reconhecemos com gratido a colaborao
inestimvel das equipes dos ministrios da sade e de outras instituies governamentais nos pases e territrios das Amricas.

Tambm somos muito gratos pelas generosas contribuies do Grupo Tcnico Consultivo, cuja assistncia e orientao
proporcionaram grande clareza durante toda a jornada desta publicao.

Agradecemos sinceramente aos parceiros das Naes Unidas, outros organismos internacionais, organizaes no
governamentais e instituies acadmicas, cujas contribuies foram essenciais para esta publicao.

Alm disso, somos verdadeiramente gratos aos redatores, editores de texto, tradutores e outros profissionais, cujas contribuies
proporcionaram o acabamento final desta importante publicao.

Por fim, a todos os funcionrios da Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) que contriburam para esta obra, desde sua
concepo, passando por seu desenvolvimento, at a preparao do produto final, manifestamos todo o nosso apreo.

viii
SADE NAS AMRICAS+ | EDIO 2017

INTRODUO

Um dos mandatos centrais da Organizao Pan-Americana da Sade/Organizao Mundial da Sade (OPAS/


OMS) coletar e disseminar informaes sobre as condies da sade e suas tendncias nos pases e territrios das
Amricas. Sade nas Amricas a principal publicao da OPAS para cumprir esse mandato. Sade nas Amricas+
2017 mantm a tradio das edies anteriores e, ao mesmo tempo, representa um ponto de inflexo com respeito a
elas. Em sua verso de 2017, este relatrio, publicado a cada 5 anos, continua a ter como ponto de partida os dados
contidos nas edies anteriores; porm, pela primeira vez, apresenta tambm projees para o futuro.

A
ssim como nas edies anteriores, tendo por base os desigualdades sociais em sade;
dados mais recentes coletados nos pases e territrios
determinantes sociais, econmicos e ambientais
das Amricas, o relatrio apresenta:
da sade;

os fundamentos da sade; desenvolvimento sustentvel; e

os mais importantes desafios para a sade na Regio; reforma dos sistemas de sade.

as tendncias em sade a partir de um exame analtico Essas so questes complexas, que exercem um impacto
dos dados ao longo dos ltimos 5 anos; duradouro sobre as polticas, e so abordadas nas agendas de
trabalho e nos posicionamentos adotados pela OPAS.
um panorama futuro da sade na Regio.

Sade nas Amricas+ 2017 d continuidade a edies Ao mesmo tempo, esta edio marca um momento de
anteriores de vrias maneiras. Primeiro, mais uma vez oferece mudana em relao s anteriores. Alm de ser um recurso
um balano da sade e suas tendncias na Regio das essencial para descrever e compreender o panorama atual da
Amricas nos 5 anos anteriores. Segundo, continua a dirigir sade e observar suas tendncias, esta edio busca servir
ateno especial a vrios temas que esto no centro do como uma ferramenta indispensvel de informao sobre a
debate conceitual e do exerccio da sade pblica, bem como sade, que oferece a viso e as estratgias necessrias para
do planejamento, desenho e execuo das polticas de sade. alcanar a sade. Ao faz-lo, aponta as barreiras presentes
Por fim, continua, como tem sido feito desde a edio de e contingentes e documenta as mudanas nas estruturas,
2002, a dedicar espao a temas como: funes, organizaes e polticas dos sistemas de sade atuais

INTRODUO 1
para tornar possvel essa viso e viabilizar o caminho para sua (3) cenrio regional, com anlise da situao da sade e suas
realizao. tendncias;

Outra inovao importante em relao a edies anteriores (4) panorama do futuro da sade na Regio, incluindo
a transformao desta edio, de repositrio de estatsticas algumas das principais caractersticas dos caminhos sendo
e material de consulta, em uma plataforma on-line construdos para alcanar essa viso do futuro.
genuinamente interativa. A inteno oferecer um recurso
que os agentes da sade de qualquer rea possam utilizar A seo Panorama Futuro seguida pelos perfis dos pases
para buscar informaes confiveis e de qualidade, atualizadas e territrios das Amricas. Cada perfil apresenta os mais
regularmente, e um espao no qual possam aportar suas importantes indicadores bsicos tomando por base os dados
prprias contribuies a partir das frentes de trabalho nos mais recentes disponveis, alm de breves notas que destacam
contextos nacionais, onde so arquitetadas as polticas de os avanos especficos em sade e as lacunas a serem
sade, ou desde o meio acadmico e a comunidade cientfica. preenchidas no futuro.

O resumo a seguir de Sade nas Amricas+ 2017 examina a Juntas, as sees sobre a Regio e sobre os pases oferecem
situao da sade na Regio pela lente das seguintes ideias uma anlise detalhada e noes gerais sobre o contexto e as
motrizes: mudanas necessrias para melhorar a sade nos mbitos
local e regional.
(1) sade universal, seus valores e princpios e suas estratgias
de ao;

(2) principais problemas e desafios para a sade ou problemas


que exercem o maior nvel de presso sobre os sistemas de
sade e sobre o contexto fsico e social;

2 SADE NAS AMRICAS+ | EDIO 2017


SADE NAS AMRICAS+ | EDIO 2017

PANORAMA
REGIONAL
SADE NAS AMRICAS+ | EDIO 2017

SADE UNIVERSAL

O direito sade, igualdade e solidariedade valores subjacentes noo de sade universal, consagrada como
estratgia para os Estados das Amricas em 2014, no Documento CD53/5, Rev. 2 do Conselho Diretor da OPAS (1)
o fundamento tico para a elaborao e a implementao de polticas pblicas. O conceito de sade universal
compreende o acesso universal e a cobertura universal como direitos.

H
istoricamente, a cobertura universal restringiu-se sade universal o contexto de referncia para melhorar o
busca de modelos que garantissem a oferta de servios bem-estar e a sade das pessoas sem excees, fortalecer os
ao alcance de todas as pessoas ou ainda modelos de sistemas de sade e aumentar sua resilincia e capacidade
financiamento e organizao desses sistemas de sade (2). resolutiva diante dos desafios presentes e contingentes, e
Na Regio das Amricas, os debates nacionais e regionais promover aes intersetoriais para abordar os determinantes
mostraram que, embora a cobertura universal seja um sociais, econmicos e ambientais da sade.
requisito indispensvel para uma sade inclusiva, existem
barreiras econmicas, socioculturais, geogrficas e de gnero Toda a estratgia da sade universal repousa sobre a base
conhecidas como determinantes que limitam o acesso do direito sade, um componente essencial dos direitos
aos servios e precisam ser eliminadas. Em consequncia, humanos, e sobre uma compreenso elementar do que
hoje se reconhece que, embora seja um alicerce, o princpio significa uma vida digna (3). Desde o prefcio da Constituio
da cobertura universal no assegura por si s a sade, o da OMS de 1946 (4), se reconhece que gozar do melhor
bem-estar e a igualdade. Para eliminar as barreiras, preciso estado de sade que possvel atingir constitui um dos
assumir compromissos polticos no sentido de projetar e direitos fundamentais de todo o ser humano, sem distino de
implementar aes que ficam muitas vezes fora do mbito raa, de religio, de credo poltico, de condio econmica ou
e do mandato dos sistemas de sade. Assim, crucial que social.
setores alm da sade sejam convocados a abordar os
determinantes que causam disparidades na sade. A Declarao Universal dos Direitos Humanos de 1948,
em seu artigo 25 (5), reconheceu a sade como parte do
Na concretizao da sade universal como estratgia, direito a condies de vida adequadas. O direito sade
reafirmam-se valores j consagrados na constituio da OMS, tambm foi reconhecido pelo Pacto Internacional sobre os
que remetem a modelos baseados na ateno primria, Direitos Econmicos, Sociais e Culturais de 1966 (6), no
segundo estabelecido na Declarao de Alma-Ata em 1978. como o simples direito a um benefcio, mas sim como direito
Adotada pelos rgos Diretores da OPAS, a estratgia da fundamental.

PANORAMA REGIONAL 5
Ademais, o direito sade tem alcance universal. Todos os sade, impedindo que todos exeram e desfrutem por igual
Estados signatrios comprometeram-se, em pelo menos o direito sade, no um fato isolado, mas sim intimamente
um tratado internacional sobre direitos humanos que ligado a contextos mais amplos de desigualdades econmicas,
reconhece entre eles o direito sade, a proteger esse direito sociais, culturais e ambientais (810).
em legislaes ou polticas nacionais e em conferncias
internacionais (3). As desigualdades tampouco so neutras ou abstratas, nem
se distribuem aleatoriamente; tm rosto, idade, gnero e se
Em sua Resoluo E/CN.4/RES/2002/31 de 2002, a Comisso instalam de forma sistemtica nos grupos humanos e nos
de Direitos Humanos das Naes Unidas criou o cargo de contextos geogrficos. Mltiplas desigualdades e privaes ao
Comissrio Especial encarregado de assegurar o direito de longo da vida se reproduzem de uma gerao para outra, em
todas as pessoas de desfrutarem das melhores condies um longo histrico de imobilidade social.
possveis de sade fsica e mental (7). Sua tarefa inclua:
A concretizao do direito sade no concebvel sem
recolher, solicitar, receber e intercambiar uma base de igualdade, que por sua vez pressupe um
informaes sobre o direito sade entre todas as dilogo social sobre os fatores que afetam o bem-estar das
fontes relevantes; pessoas e das comunidades. Considerando um plano prtico
e operacional, ser imprescindvel dispor de informaes
identificar possveis reas de cooperao com todos
confiveis para monitorar o desempenho dos sistemas de
os interlocutores relevantes, inclusive os governos,
sade, no s nas dimenses tradicionais dos indicadores de
as entidades e organismos incorporados s Naes
sade, como tambm nas dimenses da desigualdade.
Unidas (em particular a OMS) e seus programas
especiais, as organizaes no governamentais e as
Um dos principais obstculos cobertura universal tem sido
instituies financeiras internacionais;
a desigualdade social. A solidariedade, o ativismo cvico e a
informar a situao atual do direito sade em todo ao coletiva j desempenharam um papel crucial para os que
o mundo, inclusive as leis, as polticas e prticas e os tomam decises sobre as polticas pblicas de sade. Quando
obstculos; e o crescimento econmico orientado no sentido de criar
espao para o investimento em sade, e quando as polticas
formular recomendaes acerca de medidas
visam a alcanar igualdade, milhes de pessoas podem
adequadas para promover e proteger o direito
ser resgatadas da pobreza. Na Regio, porm, os sistemas
sade.
de sade arcam com o peso de enormes desigualdades,
Entre outros temas, os relatrios anuais do Comissrio Especial financiamento desigual, fragmentao e segmentao, falta
tm se concentrado em esclarecer o contedo e o alcance de sustentabilidade e escassa flexibilidade para responder s
do direito sade e sua relao com a pobreza, bem como necessidades da populao e fazer frente aos desafios de um
em examinar as estratgias para a reduo desta, o direito contexto fsico e social varivel.
sade sexual e reprodutiva, o movimento pela sade e pelos
direitos humanos, os sistemas de acesso universal e a busca de No presente texto, so examinadas quatro linhas bsicas da
indicadores sobre o direito sade. estratgia para a sade universal:

Outro pilar da estratgia da sade universal a igualdade. 1. acesso a servios de sade integrais, de qualidade,
As desigualdades so uma triste realidade nas Amricas mais centrados tanto nas pessoas como nas comunidades e
do que na maioria das outras regies do mundo, mas no baseados no princpio da igualdade em sade;
devem ser consideradas um destino inevitvel. Mudanas
2. coordenao intersetorial para abordar os
fundamentais permitiriam transformar as realidades do
determinantes da sade;
privilgio nas realidades do direito. O primeiro passo no
caminho rumo sade universal confrontar as causas das 3. fortalecimento da direo e da governana; e
desigualdades que ignoram e fragilizam o direito das pessoas
4. incremento do financiamento, conciliando a igualdade
a uma vida digna, livre e saudvel. A desigualdade no acesso
e a eficincia.

6 SADE NAS AMRICAS+ | EDIO 2017


ACESSO A SERVIOS DE SADE INTEGRAIS E DE consequncias, pois muitas comunidades carecem de acesso a
QUALIDADE, VOLTADOS TANTO PARA AS PESSOAS servios de sade integrais (14, 15).
COMO PARA AS COMUNIDADES E BASEADOS NO
PRINCPIO DA IGUALDADE EM SADE A qualidade da ateno afetada pelo acesso insuficiente
ou pelo uso irracional de medicamentos e outras
Os servios mencionados nesse ttulo so aes em escala tecnologias seguras em sade. So comuns os problemas de
populacional e individual, com enfoque no gnero e nos fornecimento, subutilizao de genricos de qualidade e uso
aspectos culturais, tnicos e lingusticos que definem as inadequado de medicamentos e outras tecnologias em sade.
necessidades diferenciadas das comunidades. Os objetivos so Apesar de discretos avanos, os controles reguladores sobre
promover a sade, prevenir as doenas, oferecer ateno em a introduo e o uso das tecnologias em sade continuam
diagnstico, tratamento ativo e paliativo e quaisquer outros sendo deficientes (1).
cuidados necessrios em curto, mdio e longo prazo. Em um
contexto de sade universal, esses cuidados e servios no Um obstculo importante ao avano rumo ao acesso universal
expem os beneficirios, nem, em especial, os grupos mais sade so a falta de financiamento e o uso ineficiente
vulnerveis, a dificuldades financeiras. dos recursos disponveis. Em 2011, o gasto pblico mdio
em sade dos pases da Amrica Latina e Caribe, medido
Estima-se que a existncia de servios de sade acessveis, como porcentagem do produto interno bruto (PIB), no
oportunos e de qualidade na Regio das Amricas entre chegava a 4%. Esse gasto consideravelmente inferior, por
2013 e 2014 teria evitado mais de 1 200 000 mortes (11). Por exemplo, ao dos pases da Organizao para a Cooperao
exemplo, na Argentina, Brasil, Colmbia e Peru, menos de e Desenvolvimento Econmico (OCDE). Para remediar essa
um quarto da populao usa servios preventivos de sade carncia de recursos, alguns pases tentaram recorrer ao
ao menos uma vez por ano. Essas baixas taxas de uso no pagamento direto, o que teve um efeito negativo sobre o
so uniformes e so ainda mais baixas entre a populao de acesso aos servios e sobre a sade da populao. Em termos
poucos recursos (12). econmicos, isso se traduz em um aumento da porcentagem
de pessoas que empobreceram por terem incorrido em gastos
O modelo de ateno que prevalece em boa parte dos catastrficos (16, 17).
pases da Regio se baseia, em grande medida, na resposta
a demandas episdicas decorrentes de condies agudas A paulatina institucionalizao democrtica na Regio resultou
em centros hospitalares, com desperdcio de tecnologia e em uma demanda social pela sade universal. Contudo, essa
ateno especializada. As reformas e investimentos tendem a demanda no pode ser atendida sem a ampla participao de
enfocar a atualizao tecnolgica, mas permanecem presos s toda a sociedade e sem que a sade seja priorizada como um
modalidades tradicionais de gesto e prestao de servios. componente essencial de todas as polticas, integrando todo
o espectro de seus determinantes ambientais, econmicos,
Na ateno primria, os sistemas tm escassa capacidade sociais e polticos.
resolutiva e no correspondem aos perfis de sade que tm
surgido por toda a Regio, com distintos ritmos, em funo da COORDENAO INTERSETORIAL PARA
transio demogrfica e epidemiolgica. Segundo os dados
disponveis, o sub-registro de pessoas com doenas crnicas
ENFRENTAR O DESAFIO DOS DETERMINANTES
no transmissveis chega a quase 50%. Dos outros 50%,
DA SADE
apenas a metade recebe tratamento, que, por sua vez, s
A sade uma condio pessoal e, em sentido mais amplo,
eficaz em um a cada 10 casos. alta a taxa de hospitalizaes
tambm populacional, em ambos os casos condicionada pelo
por condies sensveis ateno primria, o que reflete a
contexto fsico e social. Concebida com uma perspectiva do
baixa capacidade de resposta dessa ateno primria e a
ciclo da vida, a sade se desenvolve em casa, na escola, no
ineficincia dos sistemas (13).
trabalho e nas comunidades. A cada dia se conhecem mais
e melhor os fatores que influenciam a sade individual
A formao de recursos humanos em sade responde s
fatores associados aos estilos e hbitos de vida, alimentao
presses de um mercado de trabalho pouqussimo sensvel
e nutrio, s prticas prejudiciais ou ento s influncias
a esses perfis de sade. Vrios pases da Regio tm um
saudveis e ao acesso a imunizao e a exames diagnsticos
dficit de profissionais da sade, cuja distribuio territorial,
peridicos. No entanto, a sade tambm recebe, em grande
alm disso, guarda escassa correspondncia com a situao
medida, a influncia das condies econmicas, da incluso
geogrfica e demogrfica da morbidade, o que gera graves

PANORAMA REGIONAL 7
social, da disponibilidade de gua e alimento em quantidade democrticas, a criao de marcos regulatrios para aquisio
suficiente, de um saneamento bsico de qualidade apropriada e implementao de novas tecnologias e o monitoramento
e de condies de vida adequadas e seguras no lar, na escola, das desigualdades, apenas para citar alguns dos desafios mais
no trabalho e na comunidade. urgentes (2126).

O conceito de determinantes sociais da sade empregado FORTALECIMENTO DA DIREO E DA


para designar as condies do ambiente fsico, social e
econmico em que os indivduos nascem, vivem e se
GOVERNANA
desenvolvem, incluindo condies de conotao tanto fsica Para avanar rumo sade universal necessrio fortalecer a
como social (18). A nova Agenda para o Desenvolvimento direo e a governana dos sistemas de sade. Direo, nesse
Sustentvel integra essas trs dimenses-chave: a econmica, contexto, refere-se capacidade das autoridades nacionais e
a social e a ambiental. Suas metas transcendem o alcance subnacionais de conduzirem a transformao da governana
dos Objetivos de Desenvolvimento do Milnio (ODM) porque dos sistemas de sade. J a governana entendida como a
reconhecem de modo explcito que a erradicao da pobreza regulamentao de recursos crticos do sistema, quer sejam
e das desigualdades, o desenvolvimento econmico inclusivo financeiros, humanos ou medicamentos e tecnologias em
e a preservao do planeta esto concatenados e so a sade (27). Os processos de transformao dos sistemas
chave para a sade e o bem-estar da populao de todo o de sade da Regio no tm sido homogneos e seguiram
planeta. A implementao dos Objetivos de Desenvolvimento trs roteiros principais: alguns privilegiaram mudanas na
Sustentvel (ODS) pressupe uma viso mais ampla da governana da oferta, outros foram guiados pelas presses da
causalidade, com um foco que vai alm das causas imediatas. demanda e outros ainda optaram por modalidades
Embora reconhea a importncia dos fatores individuais de mistas (28).
risco, ou de fatores de risco nos mbitos da vida individual
e comunitria, a viso de determinantes da sade inclui Em cada um desses roteiros, cada um com sua orientao
dimenses bem mais amplas, como o comrcio, os mercados lgica, a direo e a governana assumiram caractersticas
mundiais e as relaes geopolticas. distintivas prprias. As transformaes dos sistemas de sade
que se basearam no controle da oferta foram caracterizadas
A estratgia da sade universal exige que o setor da sade por um foco principalmente na melhoria do acesso aos
expanda progressivamente a integrao de servios de servios de sade. Para isso, os sistemas redesenharam
qualidade e que engaje todos os setores de algum modo as estruturas de gesto das redes de servios de sade e
vinculados aos determinantes da sade. Tambm exige angariaram apoio na forma de ao coletiva de diferentes
a implementao de polticas, planos e programas de profissionais da sade e movimentos sociais (28, 29).
sade equitativos, eficientes e sensveis ampla variedade
de necessidades da populao. O ponto de partida o Por sua vez, as transformaes de governana envolveram
reconhecimento da sade como um direito e tambm como mudanas no modelo de ateno e novas regulamentaes
componente e condio do desenvolvimento sustentvel. para os trabalhadores da sade. As mudanas no modelo
de prestao de servios de sade enfocaram o aumento de
O caminho para o desenvolvimento de sistemas de sade financiamento, interveno por regulamentaes
mais dinmicos, flexveis e centrados nas pessoas exige a intersetoriais e governana de medicamentos e tecnologia.
ampliao e o aprofundamento das aes intersetoriais com Os pases que promoveram esse tipo de reforma conseguiram
nfase especial em reas que esto sob o controle direto do avanos substanciais no acesso aos servios por meio de
setor da sade para alcanar a igualdade de forma compatvel modelos de ateno mais integrados, menos fragmentados
com a Agenda 2030 para o Desenvolvimento Sustentvel e e com mais nfase na sade coletiva. Essas mudanas
seus objetivos (19, 20). A amplitude da Agenda e a natureza geralmente se limitaram ao setor pblico e tiveram pouco ou
abrangente de suas 17 metas requerem, alm disso, uma nenhum efeito para mitigar a segmentao dos sistemas de
convergncia nacional, regional e mundial para concretizar sade (28, 29).
aes cooperativas entre os setores. Sem a colaborao e
as parcerias estratgicas de todos os setores em uma escala Os sistemas de sade que basearam suas transformaes
que transcenda as fronteiras nacionais ou regionais, ser na lgica da demanda exercem uma direo voltada para
impossvel enfrentar uma gama to ampla de desafios, como o aumento da cobertura financeira da populao mediante
o envelhecimento populacional, a mudana climtica, as incentivos econmicos gesto institucional dos seguros.
migraes, as ameaas de desestabilizao das instituies

8 SADE NAS AMRICAS+ | EDIO 2017


Nessa modalidade de direo, participam novos organismos e polticas de sade eficientes e equitativas. Esse quadro se
estruturas de regulamentao e fiscalizao, em geral dbeis, torna ainda mais agudo em decorrncia das lacunas no acesso
que vigiam e controlam os agentes pblicos e privados, que, de fato a servios de sade de qualidade adequada e das
por sua vez, administram os recursos ou prestam os servios diferenas regionais e nacionais quanto situao da sade e
de sade diretamente. Esses sistemas presumem que a disponibilidade de servios de sade.
introduo de concorrncia na demanda tanto por seguros de
sade como por servios de sade em si promove mudanas Embora seja bvia a necessidade de recursos suficientes e
inovadoras na organizao dos servios e no pessoal de estveis para a sade, o nvel de desenvolvimento econmico
sade, e que tais mudanas beneficiam a sade individual de um pas no garante por si s o acesso sade universal.
e, por extenso, a sade pblica. Na realidade, porm, a So necessrias mais medidas para aumentar o gasto pblico
sade pblica e as aes coletivas tm sido prejudicadas em sade. No entanto, uma alta porcentagem dos gastos em
por esses enfoques de concorrncia regulada. Embora de sade dilapidada pela ineficincia. Um investimento mais
fato essas transformaes tenham conseguido estender a racional dos recursos existentes poderia ajudar a aproximar o
cobertura financeira a uma proporo maior da populao mundo e, em particular, a Regio, do acesso universal sade
mediante reformas que incluem tanto o setor pblico como e da cobertura universal.
a previdncia social, a principal dificuldade garantir o
bom funcionamento dos organismos de regulamentao e Um sistema de sade eficiente na alocao de recursos
traduzir as mudanas positivas da ampliao da cobertura em quando consegue otimizar o equilbrio entre gasto e sade
melhorias das condies de acesso individual e das condies ou seja, quando, utilizando um dado montante de recursos,
de sade da populao (28, 29). reduz a morbidade, amplia o bem-estar e aumenta a proteo
financeira dos domiclios, de modo que haja equidade no
Nos processos de transformao dos pases federativos, onde acesso aos servios de sade. Um sistema ideal desse tipo
as estruturas estaduais, departamentais ou provinciais tm direciona suas polticas para produzir aquilo que a sociedade
autonomia em relao s nacionais, e nos pases com sistemas necessita e espera em matria de sade e bem-estar, sendo
segmentados, onde a previdncia social e o setor pblico a responsabilidade de fazer isso acontecer compartilhada
podem adotar modalidades prprias, observam-se atributos pelo Estado e pela sociedade. O grau de eficincia produtiva
das duas tendncias (30). ou tcnica que se alcana depender da forma como so
administrados os servios de sade ou, em outras palavras, de
Direo e governana so dois temas centrais na trajetria como se obtm a melhor capacidade de resposta mediante
rumo sade universal. No pode haver receita nica para melhorias na coordenao e articulao entre nveis do
seu exerccio, nem experincias extrapolveis, porque o sistema de sade e das redes de ateno sade. essencial
contexto sempre um modificador poderoso dos efeitos que os recursos do setor de sade sejam alocados com base
e reaes. O exerccio da direo por parte da autoridade no melhor equilbrio possvel para alcanar ao mximo esses
sanitria e a participao dos agentes-chave que exercem a objetivos. Por sua vez, eficincia dinmica significa assegurar
ao coletiva no podem ser adaptados de modo a seguir as condies e os nveis de eficincia certos ao longo do
pautas rgidas. O equilbrio de ambos para o cumprimento tempo pela incorporao da inovao no seu sentido mais
timo das funes essenciais da sade pblica um amplo aos sistemas de sade (32).
componente estratgico central no marco dos processos de
transformao e fortalecimento dos sistemas de sade (31). Quanto ao financiamento da sade, entre 2010 e 2015, o
gasto pblico na Regio aumentou, embora em ritmo muito
MAIS FINANCIAMENTO QUE CONCILIE A lento, de forma que no foi possvel atingir a meta referencial

IGUALDADE E A EFICINCIA de 6% do PIB. Ao mesmo tempo, o desembolso pessoal


diminuiu, porm no com rapidez suficiente. Apesar dos
Em um mundo caracterizado pela instabilidade poltica perodos de crescimento econmico, o gasto em sade foi
e econmica, desenvolvimento e recesso alternam-se insuficiente. Alguns pases chegaram a apresentar elasticidade
com frequncia, paralelamente ao aumento dos custos da negativa do gasto em sade em relao ao aumento do PIB.
sade devido crescente incidncia das doenas crnicas, Apesar disso tudo, o cenrio regional geral mostra um saldo
ao envelhecimento populacional e comercializao de positivo em termos da integrao do cuidado e um relativo
tecnologias novas e mais onerosas. Como resultado, aumenta xito no fortalecimento da assistncia primria como resultado
a presso social e, com ela, a urgncia por implementar

PANORAMA REGIONAL 9
de uma ampla variedade de iniciativas, alm de uma melhoria No caminho rumo sade universal e, em particular, rumo
nos indicadores de sade mais importantes. ao acesso e cobertura universal de sade, surgem vrias
perguntas fundamentais que norteiam a busca por modos
O maior obstculo ao avano rumo cobertura universal, mais eficientes de financiar e otimizar os recursos disponveis.
conforme mencionado anteriormente, o pagamento direto
dos servios. Embora o tema do financiamento da sade em Quatro estudos sobre espao fiscal um de alcance regional
condies de igualdade e eficincia continue a ser objeto e trs de alcance nacional realizados pela OPAS na Regio
de rduos debates, os mecanismos de pr-pagamento, apresentam, entre outros, os seguintes resultados (3437):
por meio dos quais as pessoas mais solventes subsidiam
os menos solventes e as pessoas saudveis subsidiam as de modo geral, existe espao fiscal nos pases para a
doentes, parecem ser a forma mais eficiente e equitativa para sade, mas o crescimento econmico no suficiente
aumentar a cobertura dos servios de sade integrais. Alm para ocupar esse espao e suprir a necessidade
disso, para que esse financiamento seja coletivo, deve haver de financiamento.
tambm subsdios (fundamentais em polticas redistributivas).
Existem argumentos e espao para aumentar
Tais subsdios devem ser pagos pelas famlias mais ricas e
os impostos especficos em favor da sade
com maior capacidade contributiva em benefcio das famlias
(principalmente sobre o lcool e o tabaco). Mesmo
mais pobres e com menos recursos, cujas contribuies so
que a arrecadao seja baixa nesses casos, as
limitadas, mas cujas necessidades de ateno costumam ser
estimativas indicam que pode haver grande economia
maiores. O acesso ao servio costuma ser mais equitativo
para o sistema.
e eficiente quanto maior for o nmero de pessoas que
contribuem para um fundo. A existncia de muitos Do ponto de vista poltico, os crditos e as doaes
fundos, pequenos e fragmentados, costuma gerar aes no so uma fonte vivel para os governos em mdio
discriminatrias que afetam as pessoas mais vulnerveis e com e longo prazo.
menos recursos devido a um mecanismo de seleo de riscos.
Tais esforos devem ser acompanhados por
Os fundos pequenos so mais vulnerveis a riscos especficos
medidas para melhorar a eficincia, mantendo em
e acabam se tornando inviveis a longo prazo (33).
mente os princpios estabelecidos na estratgia de
sade universal.
Assim como no caso da direo e da governana, nenhuma
estratgia para o financiamento da sade pode ser
considerada universalmente tima; sempre necessria uma
adaptao s condies de cada pas.

10 SADE NAS AMRICAS+ | EDIO 2017


SADE NAS AMRICAS+ | EDIO 2017

PRINCIPAIS
PROBLEMAS E
DESAFIOS PARA
A SADE

A Regio das Amricas obteve importantes conquistas em matria de sade durante a ltima dcada, inclusive
o alcance de vrias metas includas entre os Objetivos de Desenvolvimento do Milnio (ODM). Entre outros,
foram reduzidos os nveis da pobreza extrema e as taxas de mortalidade infantil, e houve algum progresso na
sustentabilidade ambiental. Contudo, no foram alcanadas as metas associadas ao ODM 5, relativo mortalidade
materna.

A
presente seo expe as circunstncias atuais e as Os ODM ensinaram lies teis sobre os perigos de
tendncias recentes de doenas que, seja por sua alta transformar metas imprecisas em programas e polticas.
incidncia ou prevalncia, seja por sua gravidade ou seu O foco sobre indicadores agregados em escala nacional e
impacto em escala individual ou populacional, representam regional mascarou crescentes desigualdades e propiciou a
um problema de sade. Alm disso, expe e analisa problemas formulao de polticas que, em alguns casos, exacerbaram as
do contexto fsico e social que constituem os maiores desafios desigualdades (38).
para os governos e os sistemas de sade da Regio. Tais
problemas so apresentados em trs planos diferentes, porm A adoo da Agenda 2030 para o Desenvolvimento
convergentes: as doenas propriamente ditas; alguns de Sustentvel e dos seus respectivos objetivos foi um passo
seus determinantes fsicos e sociais mais destacados e seus importante rumo erradicao da pobreza, da proteo do
efeitos j existentes ou previsveis sobre a sade das pessoas planeta e da busca pela sade universal em condies de
e populaes, que se encontram, em boa medida, fora do paz, prosperidade e desenvolvimento sustentvel. As metas
campo de ao direta do setor da sade. Por fim, esta seo associadas aos ODS devem ser objetivas e mensurveis, e
destaca as barreiras que limitam a capacidade dos sistemas devem abranger no apenas os indicadores diretos da sade
de sade para enfrentar os desafios em matria de sade positivos e negativos , mas tambm os ndices que
e seus determinantes, como, em especial, as desigualdades medem as desigualdades sociais em sade.
persistentes e a necessidade de medi-las e monitor-las.
As metas de sade no se limitam a reduzir as taxas de DOENAS EMERGENTES E PROBLEMAS CRTICOS
prevalncia ou incidncia, ou melhorar a qualidade dos
servios, mas abrangem tambm a reduo das desigualdades,
QUE ENTRAVAM O DESENVOLVIMENTO
o posicionamento da sade em todas as polticas e o progresso A Regio alcanou na ltima dcada importantes metas
rumo sade universal como condio do desenvolvimento relacionadas com a mortalidade infantil e materna, a sade
sustentvel. reprodutiva, as doenas infecciosas e a desnutrio. Esses

PANORAMA REGIONAL 11
xitos resultaram do desenvolvimento econmico, da ateno a gesto de riscos infecciosos associados a
aos fatores ambientais e do aumento da capacidade e microrganismos que podem causar epidemias
flexibilidade dos sistemas de sade, bem como da ampliao ou surtos;
da cobertura e do acesso aos servios (38, 39). No entanto,
a construo de capacidade para avaliar e monitorar a
esses avanos em escala nacional mascaram grandes lacunas
preparao nacional para emergncias;
entre subgrupos populacionais, que solapam o desempenho
dos sistemas de sade e entravam o desenvolvimento o desenvolvimento de um sistema de informao sobre
sustentvel (40, 41). Dado que os determinantes da sade emergncias sanitrias para a deteco e verificao
no coincidem necessariamente com os determinantes da de eventos;
desigualdade, intervenes bem-sucedidas baseadas em
a anlise de dados e a superviso de operaes;
evidncias e elevadas hierarquia de programas ou poltica
de sade podem contribuir para melhorar os indicadores de funes prprias da gesto de eventos; e
sade, mas no tm efeito sobre as desigualdades.
o apoio logstico s operaes de controle.

Para preservar as conquistas no mbito dos ODM 4, 5 e 6, e Outra questo importante a erradicao de vrias doenas
para enfrentar os complexos problemas da agenda inconclusa, transmissveis mediante a reduo das novas infeces e da
ser preciso reformular o enfoque estratgico uma tarefa mortalidade nveis abaixo dos limites mnimos, at que deixem
contemplada na transio para a Agenda 2030. Os pases e de representar um problema de sade pblica e, se possvel,
todos os agentes comprometidos com o desenvolvimento at sua erradicao definitiva.
devem ter em mente que, embora as doenas crnicas
continuem aumentando, ainda considervel a carga DOENAS CRNICAS E DOENAS DECORRENTES
associada s mortes infantis e maternas, inclusive s mortes
relacionadas com deficincias nutricionais.
DE CAUSAS EXTERNAS
As mudanas nos perfis demogrfico e socioeconmico da
A Regio das Amricas atravessa um perodo de doenas Regio j esto causando os efeitos esperados nos perfis
infecciosas emergentes devido a mudanas no ambiente, epidemiolgicos (42). As doenas crnicas (por exemplo, as
transformao nos estilos de vida e deslocamentos doenas cardiovasculares, o diabetes, o cncer e as doenas
populacionais. Essas circunstncias podem provocar a evoluo respiratrias), os transtornos mentais, as deficincias, os
de novas formas patognicas de diferentes variedades de traumatismos devidos aos acidentes de trnsito e todas
vrus (inclusive os arbovrus), o que tem implicaes para as formas de violncia interpessoal representam, em seu
a notificao oportuna de eventos sanitrios com efeito conjunto, os principais problemas de sade e representam
potencial em escala internacional e para as estratgias um desafio urgente para a elaborao e a implementao de
de vigilncia epidemiolgica e de controle de doenas. O polticas intersetoriais e para o fortalecimento e, em alguns
desenvolvimento de vacinas, as tecnologias inovadoras, os casos, o redesenho dos sistemas de sade (43).
novos medicamentos e os programas de pesquisa so alguns
dos campos em que recomendada a colaborao entre As doenas crnicas so em grande parte prevenveis. As
diferentes agentes, tanto do setor pblico como privado. Nessa medidas para combater os seus determinantes e seus fatores
frente, assim como em outras, no possvel excluir nenhum de risco comuns tm demonstrado um impacto em curto
agente, e muito menos pretender que a gesto da sade e mdio prazo (44). Essa capacidade de ao pressupe a
pblica seja monoplio do setor da sade e de estruturas existncia de sistemas de sade que proporcionem ateno
centrais de deciso. permanente ao ambiente fsico e social, bem como s pessoas
em risco ou que j padeam de uma doena crnica. Os
Do ponto de vista institucional, necessrio aumentar avanos na epigentica, na medicina social e em outras
a capacidade de resposta aos surtos epidmicos, s disciplinas que emergiram com o paradigma do ciclo vital
emergncias humanitrias e a outros tipos de crises, demonstram que o repertrio de possveis aes dos sistemas
otimizando a coordenao, os fluxos de informao, as de sade no deve se limitar a intervenes reagentes quando
operaes e a capacidade de administrar os riscos decorrentes o risco j est fora de controle ou quando a doena se instalou
de contingncias sanitrias. Entre as aes prioritrias, de modo irreversvel. Antes, a estreita colaborao com outros
destacam-se: setores pode levar a aes de maior repercusso e sensveis ao
tempo.

12 SADE NAS AMRICAS+ | EDIO 2017


Foram assumidos compromissos em mbito mundial para e incorporar a viso mais ampla das condies crnicas e
reduzir as doenas crnicas e existem consensos cientficos das diversas etapas da vida, da infncia at a terceira idade,
quanto a polticas de sade factveis e eficazes em termos que no constituem por si ss doenas, mas apresentam
de custo. O que necessrio, portanto, aumentar o necessidades mltiplas, no raro inadvertidas ou subestimadas.
investimento, fortalecer a colaborao multissetorial, ampliar Pode-se esperar que dentro de poucos anos esse enfoque seja
a autonomia e a participao da sociedade civil e aumentar as o modelo para a organizao dos sistemas de sade.
capacidades dos pases para levar a cabo as intervenes.
MUDANA CLIMTICA
No que se refere aos transtornos mentais, urge integrar o
componente da sade mental aos cenrios da ateno primria A mudana climtica j foi identificada como a maior
e secundria, em vez de oferecer tratamento especfico em ameaa global para a sade no sculo XXI (52). Devido
instituies psiquitricas (45). As pessoas com deficincias, complexidade dos processos envolvidos, difcil estimar a
tanto fsicas quanto mentais, necessitam maior acesso no magnitude dos possveis efeitos da mudana climtica sobre a
apenas aos servios de sade, mas tambm a centros de sade. No entanto, no cabe dvida de que, dados os indcios
reabilitao e de apoio psicolgico (4649). disponveis e a confiabilidade dos modelos de previso, uma
mudana climtica est em curso, j afeta a sade humana e
necessrio melhorar a segurana no trnsito por meio continuar a afet-la (53).
de legislaes e regulamentaes mais rigorosas no que
diz respeito reduo da velocidade de circulao, ao uso As consequncias diretas da mudana climtica, como
obrigatrio do cinto de segurana e ao uso de capacete as temperaturas extremas (ondas de frio e de calor), as
pelos motociclistas, entre outras medidas (46). Por meio da inundaes e as secas, bem como o aumento da frequncia
educao e da divulgao, necessrio promover a cortesia de tempestades que causam danos, pem em perigo o
no trnsito e uma conduta mais responsvel por parte de desenvolvimento alcanado em dcadas recentes. O mesmo se
pedestres e condutores de veculos. aplica s repercusses sobre a sade fsica e mental, algumas
delas tambm diretas e outras mediadas pela poluio do ar,
Todas as formas de violncia (violncia familiar e de gnero e disseminao dos vetores, desnutrio, insegurana alimentar
violncias resultantes de conflitos sociais e econmicos, entre e migraes (54).
outras) tendem a ocorrer onde a estrutura governamental
fraca e o sistema jurdico ineficaz. Outros determinantes Fazer frente mudana climtica um grande desafio,
estruturais importantes da violncia incluem as altas taxas mas tambm uma grande oportunidade. As aes devem
de desemprego ou subemprego, as desigualdades sociais ser orientadas para minimizar os efeitos dessa mudana e
e econmicas e a falta de oportunidades de educao e assegurar a melhor resposta possvel para reduzir a pobreza,
escolaridade, alm da persistncia de formas de discriminao ampliar a preparao e a adaptao das comunidades e
por motivos culturais, raciais, tnicos e de gnero (50). enfrentar as desigualdades em sade (54).

preciso aplicar mais e melhores estratgias para prevenir a O setor da sade precisa desempenhar um papel crucial na
violncia, bem como propor e aprovar leis e regulamentaes luta contra os efeitos da mudana climtica, promovendo
que limitem drasticamente o acesso a todo tipo de armas, condies melhores e mais equitativas para todas as pessoas.
promovam a reduo do consumo excessivo de lcool e As orientaes estratgicas desses esforos so: a) ampliar
garantam melhores condies de apoio e proteo s a capacidade de adaptao e reao dos sistemas de sade
vtimas (50). diante dos efeitos das mudanas do clima, tanto as previsveis
como as abruptas ou inesperadas; b) aproveitar plenamente os
essencial adotar a perspectiva do ciclo da vida, com tudo o benefcios paralelos da sade derivados das aes intersetoriais;
que ela implica para a prestao de servios e a formao do e c) preparar melhor os centros de sade e de prestao de
pessoal de sade. O mbito da causalidade no se limita ao servios para lidar com as condies da mudana climtica.
imediatismo temporal do aparecimento dos sintomas clnicos
nem aos perodos crticos em que os estilos de vida e outros Entre as prioridades da sade em escala universal, a mudana
fatores contextuais configuram as condies de risco. Antes, climtica deve ocupar um lugar central na agenda do
manifesta-se desde etapas bem precoces do ciclo da vida, com desenvolvimento sustentvel. Dado o consenso universal
efeitos transgeracionais (51). Adotar essa perspectiva implicar, sobre a sade como componente fundamental do bem-
alm disso, transcender a viso restrita das doenas crnicas estar, a perspectiva da sade pblica atrair um maior

PANORAMA REGIONAL 13
apoio e receber alta prioridade, independentemente do de idade superiores. A cobertura, a continuidade da ateno
desenvolvimento global e cultural. Por isso, o setor da sade e o acesso aos servios so insuficientes e exibem grandes
precisa assumir um papel de liderana na resposta s ameaas desigualdades. Especialistas concordam sobre a necessidade
da mudana climtica (54). de promover intervenes de sade integradas e elaborar
estratgias que permitam aos sistemas de sade se adaptar s
ENVELHECIMENTO E VARIAES DEMOGRFICAS novas realidades demogrficas e epidemiolgicas (60, 61).

Define-se envelhecimento populacional como o incremento Boa parte das desigualdades em sade nos idosos injusta
na mediana de idade da populao ao longo do tempo. Em e desnecessria e, portanto, pode ser considerada como
outras palavras, o deslocamento para cima da distribuio iniquidade. Essas desigualdades se acumulam ao longo do
etria da populao, isto , um aumento na proporo ciclo da vida devido exposio a riscos e barreiras ambientais
de pessoas em grupos de mais idade e uma reduo na e sociais que determinam diferenas nas condies de sade
proporo de pessoas nos grupos de menos idade. nos primeiros anos de vida e nas trajetrias vitais at a idade
adulta. A distribuio de fatores que explicam as diferenas na
Os trs componentes bsicos da dinmica populacional so sade dos idosos o resultado de desigualdades acumuladas
os nascimentos (fertilidade), as mortes (mortalidade) e as associadas educao e s condies de vida e de
migraes. As mudanas relativas nesses trs componentes trabalho (62).
determinam o envelhecimento populacional (55).
O envelhecimento saudvel normalmente identificado no
As duas principais causas de natureza demogrfica do com a ausncia de doenas, mas com a capacidade para
envelhecimento populacional so o declnio da fertilidade o funcionamento autnomo e para manter e conservar a
(menos nascimentos em relao a perodos anteriores, qualidade de vida, embora ambos os conceitos possam ter
reduo da proporo populacional dos jovens e incremento conotaes diferentes em funo do contexto econmico e
da proporo populacional dos idosos, caso todos os demais cultural. Para alcanar as metas do envelhecimento saudvel
fatores se mantenham iguais) e o declnio da mortalidade nas no basta fazer mais do que j se faz ou fazer melhor:
idades mais avanadas (o crescimento da expectativa de vida preciso mudar os sistemas. O envelhecimento continuar a ser
aumenta a proporo de pessoas nas idades avanadas). um fator crucial para a sade pblica nas prximas dcadas.
As consequncias do envelhecimento populacional no se
Entre 2000 e 2050, a proporo de pessoas com 60 anos ou esgotam no mero fato de que haver uma maior proporo
mais passar de 11% para 22%. A expectativa de vida na de pessoas com 60 anos ou mais. O envelhecimento implica
Amrica Latina e Caribe alcanar 74,7 anos para os homens uma combinao de mltiplas afeces crnicas e doenas
e 80,7 para as mulheres em 2030. Na Amrica do Norte, infecciosas recorrentes, reduo da massa muscular com
esses nmeros sero de 79,5 e 83,4, respectivamente, para os consequente aumento da fragilidade, mudanas nas funes
homens e para as mulheres (5557). sensoriais e cognitivas, e declnio da capacidade imunolgica.

O aumento da expectativa de vida e o consequente aumento Diante dessa realidade, a sade pblica e os sistemas de sade
da proporo de pessoas economicamente dependentes como um todo esto sendo forados a reagir a um conjunto
representam um desafio para o crescimento econmico e para bem diferente de imperativos demogrficos e epidemiolgicos.
os sistemas de sade, que devem atender as necessidades de Assim, esto descobrindo que j no esto aptos a enfrentar
uma populao envelhecida (58, 59). Na prxima dcada, o as necessidades e prioridades de populaes que envelhecem
envelhecimento, tanto no mbito individual como em escala (60, 6365).
populacional, ser um importante modulador das necessidades
de sade, da segurana e da previdncia social, e um desafio A despeito das condies socioeconmicas da Regio, a
para os sistemas que devero atender as demandas derivadas expectativa de vida aos 60 anos est em torno de 18 a 23
dessas necessidades. Apesar das bvias implicaes do anos adicionais de vida. O estrato populacional de 80 anos
fenmeno do envelhecimento para a previdncia social e a ou mais o grupo com maior crescimento demogrfico
sade pblica, no parece haver na Regio uma conscincia proporcional na Regio. Essa realidade sem precedentes
coletiva clara quanto sade dos idosos. Por exemplo, a afetar necessariamente os paradigmas atuais da sade pblica
maioria dos pases no dispe de sistemas de informao e dos servios de sade.
com indicadores especficos para medir e monitorar a sade
e o impacto dos planos e programas de sade nos estratos

14 SADE NAS AMRICAS+ | EDIO 2017


Os pases da Regio precisaro fortalecer suas capacidades Cerca de metade da migrao internacional contempornea
nacionais para formular e executar polticas e programas a envolve meninas e mulheres que migram independentemente
partir de experincias bem-sucedidas e de toda a evidncia e podem ficar encurraladas em redes ilegais ou pelo menos
disponvel. mercados no regulares. Muitos migrantes, inclusive os
internos ou temporrios, costumam ser alvo de discriminao.
MIGRAES INTERNAS E ENTRE PASES A migrao pode ser unidirecional ou multidirecional,
temporria ou permanente, e muitos dos fatores econmicos e
As migraes sempre caracterizaram as sociedades humanas sociais relacionados a ela, inclusive os vinculados diretamente
e tm gerado importantes desafios para a sade, embora a sade, costumam persistir aps a resoluo dos problemas
humanidade tenha tomado conscincia de suas dramticas legais de nacionalidade ou residncia. Os determinantes
consequncias apenas no passado recente. Hoje em dia, biolgicos e genticos da sade tm efeitos transgeracionais
continuam a ser a principal via de escape diante de guerras, que precisam ser levados em conta. Assim, preciso
conflitos sociais, dificuldades econmicas, desastres implementar mecanismos para monitorar as populaes
naturais e ameaas climticas. O impacto das migraes migrantes.
no desenvolvimento econmico e nas transformaes
demogrficas dos pases sempre foi significativo, porm, Na Regio das Amricas, o contexto social, econmico,
neste momento, talvez seja mais importante do que nunca. ambiental e poltico dos processos migratrios fluido.
Contudo, em muitos casos, as circunstncias polticas e Paralelamente a grandes desafios, tambm existem
sociais transformaram a migrao em uma aventura perigosa, oportunidades para tornar esses processos seguros no campo
carregada de espao duplo riscos para a sade (66, 67). da sade (7174).

O volume das migraes contemporneas e o fato de que boa O deslocamento de pessoas entre os pases e dentro deles
parte dos migrantes se desloca entre regies do mundo com um dos subprodutos da globalizao e, mais do que nunca,
condies de sade e perfis epidemiolgicos diferentes tm um motivo de preocupao. O que em outra poca era
importantes consequncias para a sade tanto dos migrantes basicamente o resultado de gradientes socioeconmicos passa
como das populaes que os recebem. A isso, somam-se as a ser uma das consequncias da pobreza, das guerras e dos
circunstncias culturais, as barreiras idiomticas e os diversos conflitos polticos, sociais e religiosos.
modos como as pessoas concebem a sade e os servios
de sade em diferentes regies do planeta. As migraes As migraes tm gerado graves presses sobre os sistemas
contemporneas so produzidas em um contexto sociopoltico de sade. Muitos migrantes e, em especial, os que ostentam
que costuma gerar repdio nas populaes receptoras e a condio de refugiados, sofrem os efeitos da violncia, da
desembocar tanto em atitudes (em escala individual) quanto explorao e das mltiplas formas de discriminao que afetam
em polticas (em escala social) excludentes e discriminatrias diretamente sua integridade e sua sade fsica e mental.
(68-70). A recusa de muitos Estados a subscrever e ratificar a Barreiras legais e socioeconmicas impedem ou dificultam seu
Conveno dos Direitos dos Migrantes demonstra que ainda acesso aos servios de ateno sanitria, que no costumam
preciso avanar muito para alcanar um consenso nos acordos ser sensveis nem a problemas de sade nem a especificidades
ticos para a afirmao do direito universal sade. culturais.

As privaes econmicas, as epidemias e surtos, a insegurana Na maioria dos sistemas de sade, os trabalhadores
alimentar, os riscos associados ao ambiente, os conflitos desconhecem os direitos de sade dos migrantes. Os servios
polticos e religiosos e a discriminao de raa e orientao de sade esto longe de poder garantir aos migrantes o direito
sexual so alguns dos fatores produzem grandes fluxos aos mais altos padres de sade fsica e mental estabelecidos
migratrios e afetam a sade dos migrantes em trnsito. Esses pelas legislaes internacionais sobre direitos humanos.
fatores expem os migrantes ao risco de acidentes de trabalho,
violncia, abuso de drogas, transtornos mentais e doenas Esse quadro exige uma colaborao ativa entre diversos
infecciosas, como a tuberculose (TB) e a Aids/HIV. Isso tudo setores, bem como o compromisso dos governos e de todos
agravado pelas barreiras que prejudicam o acesso aos servios os agentes envolvidos nos processos migratrios, para garantir
de sade, muitas vezes em consequncia de legislaes o direito sade e o pleno cumprimento dos princpios de
restritivas, custos elevados, diferenas culturais, estigma e igualdade e no discriminao. Em um mundo globalizado,
discriminao. onde as questes de sade transcendem as fronteiras
nacionais, a incapacidade (ou negligncia) dos governantes

PANORAMA REGIONAL 15
de atender os problemas derivados das migraes seria apoiada por uma defesa cada vez mais efetiva da causa, deve
desastrosa. A Regio no est alheia a essas realidades. estimular uma maior demanda social pela cobertura e acesso
universal.
No tocante aos sistemas de sade, suas prioridades quanto aos
refugiados e migrantes so: 1) reduzir as desigualdades em A avaliao do desempenho dos sistemas de sade ter
matria de cobertura e acesso no que se refere s populaes de ser feita em dois planos separados, e ambos carecem
imigrantes em comparao com as populaes locais; 2) de informaes. O plano tradicional envolve medio e
proteger e garantir o direito dos migrantes e refugiados monitoramento das tendncias dos indicadores de sade,
sade; 3) preparar-se com um pacote de intervenes tanto os negativos, que medem a mortalidade, morbidade
oportunas para reduzir o excesso de mortalidade e morbidade, e carga das doenas, como os positivos, que medem a
sobretudo entre os refugiados e as vtimas das migraes cobertura, acesso e qualidade dos servios. Nesse plano, o
foradas por desastres e conflitos; 4) implementar mecanismos desempenho normalmente avaliado pela mensurao da
para monitorar a sade; 5) fortalecer e, quando necessrio, lacuna entre as metas desejadas e os resultados de fato.
criar marcos legais para proteger a sade; e 6) promover
parcerias, redes de cooperao e legislao internacional para A equidade em sade, firmemente enraizada no princpio da
garantir o financiamento dos servios de sade e a proteo sade como direito humano (80, 81), representa uma segunda
legal dos migrantes (75, 76). perspectiva de mensurao de desempenho. Os indicadores
de sade devem melhorar sem ampliar as lacunas entre os
DESIGUALDADES E BARREIRAS NOS SISTEMAS estratos sociais da populao. A melhoria dos indicadores e a

DE SADE reduo das lacunas definem as duas dimenses de avaliao


do desempenho dos sistemas.
A busca da igualdade um dos desafios permanentes dos
sistemas de sade na Regio das Amricas. Apesar dos O monitoramento do desempenho, no entanto, cria o
significativos avanos revelados pelos indicadores de sade problema metodolgico e prtico de identificar critrios de
associados ao desenvolvimento econmico e incorporao estratificao e indicadores de sade pertinentes, alm de
de novos conceitos e recursos, a pobreza e as desigualdades critrios apropriados para a mensurao das desigualdades.
continuam sendo um grave problema. Isso se manifesta Esses critrios devem ser escolhidos no apenas por suas
nos resultados da sade individual e coletiva. Por exemplo, propriedades mtricas, mas tambm pela viabilidade de
a Regio no alcanou em 2015 as metas de reduo da seu clculo, confiabilidade e oportunidade das fontes de
mortalidade materna previstas nos ODM e, apesar de uma informao. Alm disso, o monitoramento do desempenho
importante reduo das taxas de mortalidade infantil, exige capacidade tcnica para interpretar e comunicar os
ainda persistem grandes brechas entre os pases. Sem resultados (8285).
aes especficas para transformar os sistemas de sade, o
desenvolvimento econmico insuficiente para reduzir as Desde outra perspectiva, os sistemas de sade tambm devem
desigualdades (1, 77, 78). superar barreiras de natureza financeira, cultural, tnica e
geogrfica relacionadas com o contexto fsico e social, que se
Boa parte dos sistemas de sade da Regio adotou os interpem no caminho para a conquista da sade universal.
princpios da sade universal, comprometendo-se com
a implementao de modelos de ateno centrados nas A estratgia para a sade universal, aprovada em outubro
pessoas e nas comunidades, com base na ateno primria de 2014 pelos Estados Membros da OPAS, prope o
sade (79). Contudo, as medidas propostas, que ampliariam fortalecimento dos sistemas e servios de sade a fim de
a capacidade para resolver problemas em nvel da ateno reduzir as desigualdades atravs de cobertura e acesso
primria e corresponderiam melhor distribuio geogrfica e universais. A estratgia sublinha a necessidade de aumentar e
demogrfica das morbidades, so prejudicadas pelas realidades melhorar o investimento em sade, em especial para fortalecer
e prticas vigentes, bem como pelas estruturas caractersticas a ateno primria e avanar rumo criao e implementao
do modelo biomdico tradicional e pela destinao do maior de redes integradas de ateno sade. Alm disso, reconhece
volume de recursos aos cuidados e servios hospitalares. a necessidade de enfoques intersetoriais que permitam abarcar
a ampla gama dos determinantes sociais da sade, muitos
Os pases precisam agilizar a transformao de seus sistemas dos quais fogem ao controle direto dos sistemas de sade. O
de sade para o modelo de sade universal. Para tanto, a enfoque intersetorial e o princpio dos determinantes sociais
consolidao de processos democrticos mais participativos, como base da estratgia so indispensveis para reduzir as
desigualdades em sade.

16 SADE NAS AMRICAS+ | EDIO 2017


SADE NAS AMRICAS+ | EDIO 2017

PANORAMA
REGIONAL
DA SADE
NAS AMRICAS

SITUAO DA SADE DA POPULAO1


Nesta seo, resumem-se algumas importantes estatsticas de sade da Regio para o perodo entre 2010 e 2015.
Essas informaes esto organizadas nas seguintes sees: A)caractersticas da populao e suas tendncias;
B) situao e tendncias da mortalidade; C) doenas e problemas de sade crticos; D) doenas crnicas no
transmissveis e decorrentes de causas externas; e E) situao da sade ao longo do ciclo da vida.

A. CARACTERSTICAS DA POPULAO E SUAS e entre 2010 e 2015, de 67,1 para 70,5 (88). Na Regio, a
TENDNCIAS expectativa de vida era maior do que a expectativa de vida

E
mundial, variando de 74,5 anos na Amrica Latina e Caribe a
m 2015, a populao das Amricas somava 1,0 bilho
79,2 anos na Amrica do Norte (Bermuda, Canad e Estados
de habitantes, o que representava 13% da populao
Unidos) (89) (Figura 1). Em 2015, estimava-se que 26%
mundial (86). A Regio tem a mais alta porcentagem
da populao infantil (at 14 anos) e 17% da populao
mundial de urbanizao (>80%), distribuda quase igualmente
adolescente (15 a 24 anos) do mundo residiam na Amrica
entre a Amrica do Norte (82%) e a Amrica Latina e Caribe
Latina e Caribe (86). Ao mesmo tempo, os maiores de 60 anos
(80%). Conta tambm com trs das seis maiores megalpoles
representavam em mdia 14,6% da populao dos pases das
do mundo (Cidade do Mxico, Nova Iorque e So Paulo),
Amricas em 2015, variando de 20% em Barbados, Canad,
que abrigam quase 20 milhes de habitantes cada (87). Os
Cuba, Estados Unidos da Amrica e Uruguai a apenas 5,9%
pases da Regio enfrentam um processo progressivo de
em Belize (86). A populao maior de 80 anos era de 3,8% na
envelhecimento. Em metade dos pases a taxa de fecundidade
Amrica do Norte e de 1,6% na Amrica Latina (90). Espera-
inferior a 2,1 filhos por mulher, tpica da fase demogrfica
se que, at 2050, essa populao chegue a 8,6% e 5,7%,
de populao sem substituio (88, 89). No entanto, de
respectivamente. Entre 2010 e 2015, os imigrantes de origem
2010 a 2015, a taxa de gravidez na adolescncia na Amrica
latinoamericana e caribenha representavam 5% da populao
Latina e Caribe ainda era a segunda no mundo (66,5 nascidos
total dos Estados Unidos da Amrica (90).
vivos por 1 000 mulheres de 15 a 19 anos). A expectativa de
vida em nvel global aumentou em 3 anos entre 2000 e 2005

1 Informaes e anlises mais detalhadas esto disponveis na plataforma digital Sade nas Amricas (www.paho.org/hia2017)
e em www.paho.org/PLISA.

PANORAMA REGIONAL 17
Figura 1. Expectativa de vida ao nascer, Regio das Amricas, Amrica do Norte e Amrica Latina
e Caribe, 19952017

81,0 m Amrica Latina e Caribe


% Aumento total
m Amricas
80,0
m Amrica do Norte 79,8 + 4,7%
79,0

78,0
Expectativa de vida ao nascer (anos)

77,0 77,2 + 7,0%


76,0 76,2
75,7 + 8,6%
75,0

74,0

73,0

72,0
72,1
71,0

70,0

69,0 69,7

68,0
1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017
Ano

B. SITUAO E TENDNCIAS DA MORTALIDADE 2005) para 441,3 mortes por 100 000 mortes (entre 2010 e
2013). As causas externas das taxas de mortalidade subiram
Para avaliar a mortalidade nas Amricas, um estudo ecolgico de 62,4 para 64,0 por 100 000 mortes entre 20022005 e
foi conduzido utilizando a base de dados da OPAS sobre 20062009 para, em seguida, carem para 62,7 por 100 000
mortalidade no perodo de 2002 a 2013. Foram estimados mortes no perodo 20102013 (Figura 2).
indicadores de mortalidade materna e infantil obtidos de
grupos interinstitucionais. Esta seo descreve a magnitude,
a distribuio e as tendncias dos dados da mortalidade
Figura 2. Carga global da doena e taxas de
ao longo de trs perodos (20022005, 20062009 e mortalidade ajustadas pela idade na Regio
20102013). As taxas de mortalidade ajustadas pela idade das Amricas, 20022005, 20062009 e
foram calculadas usando a estrutura etria da populao 20102013
mundial da OMS construda para o perodo 20002025 como 700
populao padro.
600

Houve importantes melhorias na qualidade dos dados de


Taxa por 100 000 habitantes

500
mortalidade na Regio. O sub-registro da mortalidade diminuiu
de 7,2% para 5,9% entre 2002 e 2005 e entre 2010 e 2013, e 400
as causas mal definidas recuaram de 4,7% para 3,4%, embora 483,4 468,7 441,3
o uso de cdigos inteis (os chamados garbage codes) tenha 300

crescido de 14,8% para 15,2% no mesmo perodo.


200

As taxas de mortalidade por doenas transmissveis


100 62,4 64,0 62,7
ajustadas pela idade caram de 66,2 (entre 2002 e 2005)
para 59,7 mortes por 100 000 mortes (entre 2010 e 2013), 66,2 64,1 59,7
0
2002-2005 2006-2009 2010-2013
uma reduo de 9,9%. De maneira anloga, as taxas de
mortalidade por doenas transmissveis ajustadas pela idade m Transmissveis m Externas m No transmissveis
apresentaram queda constante, de 483,4 (entre 2002 e

18 SADE NAS AMRICAS+ | EDIO 2017


Entre 2010 e 2013, as principais causas de morte por e a gravidade das estaes da gripe variam conforme o ano,
faixa etria foram: no grupo de 10 a 24 anos de idade, os a sub-regio e o pas. No Brasil, Canad e Estados Unidos,
homicdios (20,4 por 100 000 habitantes), os acidentes de detectaram-se vrus de gripe de origem suna (H1N1v, H3N2v
trnsito (13,4 por 100 000) e os suicdios (5,7 por 100 000); e H1N2v) em seres humanos.
no grupo de 25 a 64 anos de idade, as cardiopatias
isqumicas (35,9 por 100 000), o diabetes (19,1 por 100 000) Clera. De 2010 a 2016, foram notificados casos de clera
e os homicdios (18,3 por 100 000); entre os maiores de em Cuba, Haiti, Mxico e Repblica Dominicana. O Haiti
65 anos de idade, as cardiopatias isqumicas (620,6 por informou 179 379 casos e 3 390 mortes em 2010. Em 2011,
100 000), a doena vascular cerebral (327,5 por 100 000) e a registrou-se o maior nmero de casos no perodo (340 311).
demncia e o mal de Alzheimer (292,8 por 100 000). A partir do surto no Haiti, de 2010 a 2013, foram notificados
casos em Cuba (469 casos e trs mortes), na Repblica
De 2002 a 2005 e de 2010 a 2013, a taxa de mortalidade Dominicana (32 778 casos e 488 mortes) e no Mxico (203
materna diminuiu de 68,4 para 58,2 por 100 000 nascidos casos e uma morte) (91).
vivos (Figura 3). A sub-regio com a taxa de mortalidade
materna mais alta entre 2010 e 2013 foi o Caribe latino, com Resistncia antimicrobiana. De 1996 at o momento,
192,2 por 100 000 nascidos vivos. Entre 2010 e 2013, 66,4% foram documentadas tendncias de aumento da resistncia
de todas as mortes maternas se deveram a causas obsttricas antimicrobiana dos principais agentes patognicos humanos,
diretas. A taxa de mortalidade infantil na Regio diminuiu de tanto comunitrios como hospitalares (92). Os sistemas
17,9 para 13,6 por 1 000 nascidos vivos durante o mesmo de vigilncia permitiram documentar a disseminao de
perodo. A principal causa especfica da morte neonatal nas mecanismos emergentes de resistncia na Regio. Entre 2011
Amricas a insuficincia respiratria. e 2016, foi documentada a disseminao de enterobactrias
produtoras de carbapenemase em quase todos os pases da
Amrica Latina. Esse mecanismo tem uma letalidade de at
50% no contexto de surtos em unidades de terapia intensiva
Figura 3. Taxa de mortalidade materna
(93). Tambm foi detectada a presena e disseminao
(TMM) por 100 000 nascidos vivos e taxa de
de outros mecanismos emergentes de resistncia em
mortalidade infantil (TMI) por 1 000 nascidos enterobactrias, como carbapenemases do tipo OXA, Nova
vivos, Regio das Amricas, 20022005, 2006 Deli metalo-beta-lactamase-1 (NDM-1) e a resistncia a
2009 e 20102013 colistina mediada por plasmdeos [mcr-1].

80
68,4 Desastres naturais. Foram registrados no mundo um
70 64,6
58,2 total de 3 311 desastres entre 2010 e 2016, dos quais
60
20,6% (682) ocorreram na Regio das Amricas e geraram
50
um impacto econmico superior a US$300 bilhes.
40
Dos eventos ocorridos na Regio, 58,6% (400) foram
30 fenmenos hidrometeorolgicos, com custo associado
17,9 15,2
20 13,6 de aproximadamente US$278 milhes. Os terremotos
10 registrados em 2010 no Haiti e Chile, e em 2016 no Equador,
0 provocaram danos considerveis no setor da sade, sobretudo
2002-2005 2006-2009 2010-2013
na infraestrutura, reduzindo a capacidade de oferecer ateno
m TMM m TMI eficaz populao. necessrio estabelecer sistemas de
sade mais resistentes diante de emergncias e desastres
naturais, fortalecer as capacidades de reao interna dos
pases e melhorar a coordenao e a cooperao entre os
C. DOENAS E PROBLEMAS DE SADE CRTICOS pases.

Doenas emergentes e desastres


Febre aftosa. Em 2017, a Regio atingiu o marco histrico
Gripe. Desde 2009, os vrus da gripe sazonal que circulam nas de 4 anos consecutivos sem notificao de febre aftosa.
Amricas so: influenza A (H1N1) pdm09, influenza A (H3N2) Contudo, o reaparecimento do sorotipo O do vrus da febre
e influenza B (linhagens Victoria e Yamagata). As tendncias aftosa na Colmbia, no fim de junho de 2017, demonstra o

PANORAMA REGIONAL 19
risco contnuo que essa doena impe Colmbia e pases introduo de duas novas doenas por arbovrus nas
vizinhos. Esse fato recente tambm mostra a necessidade Amricas, com manifestaes clnicas semelhantes s da
de fortalecer permanentemente os programas nacionais de dengue (chikungunya e zika) (96).
preveno e erradicao da febre aftosa.
Malria. Entre 2000 e 2015, o nmero de casos de malria
Doenas transmitidas por vetores nas Amricas diminuiu 62% (de 118 1095 casos para
451 242). No mesmo perodo, as mortes relacionadas com a
Chikungunya. Em dezembro de 2013, foram diagnosticados
malria diminuram 76% (de 410 para 98). De todos os casos,
os primeiros casos locais de chikungunya no territrio
77% foram notificados pelo Brasil, Peru e Venezuela. No
francs de Saint-Martin (94). Em 2015, a transmisso j
fim de 2015, a malria ainda era endmica em 21 pases das
estava documentada em 44 pases e territrios da Regio,
Amricas. Todos os pases endmicos, com exceo do Haiti
com uma incidncia acumulada mdia de 73,3 casos por
e da Venezuela, reduziram a morbidade em comparao com
100 000 habitantes. Em 2016, foram notificados 361 312
2000. Entre 2014 e 2015, os casos de malria aumentaram
casos suspeitos acumulados (taxa de incidncia acumulada de
na Venezuela em 50% (de 90 708 casos para 136 402). Se
51,9 por 100 000 habitantes), dos quais foram confirmados
essa tendncia persistir, prev-se que a Venezuela apresente o
157 288 casos.
maior nmero de casos da Regio.

Zika. Em fevereiro de 2014, foi documentada a transmisso


Doenas negligenciadas. Estima-se que 6 milhes
do vrus da zika nas Amricas. Entre maio de 2015 e dezembro
de pessoas vivam com a doena de Chagas na Regio.
de 2016, foram notificados 712 167 casos autctones de zika,
Dezessete pases endmicos interromperam a transmisso
com 18 mortes. Durante o mesmo perodo, foram notificados
do Trypanosoma cruzi. Originalmente, existiam 13 focos
2 525 casos como sndrome congnita associada com a
documentados de oncocercose em seis pases Brasil,
infeco pelo vrus da zika. Foi estabelecida uma associao
Colmbia, Equador, Guatemala, Mxico e Venezuela ,
entre a infeco pelo vrus da zika e transtornos neurolgicos
com uma populao em risco de aproximadamente 568 000
e malformaes congnitas. Alm da transmisso por
pessoas (100, 101). Devido ao xito dos programas de
mosquitos Aedes, foram documentados casos de zika
eliminao na Colmbia, Equador, Guatemala e Mxico
transmitidos por via sexual (98-100).
(102), atualmente a populao em risco de oncocercose nas
Amricas de 29 500 pessoas, apenas 5% da populao em
Febre amarela. A febre amarela endmica em 14 pases na
risco inicial, em dois focos ativos (Brasil e Venezuela).
Regio. No entanto, apenas cinco (Bolvia, Brasil, Colmbia,
Equador e Peru) notificaram casos de febre amarela entre
Doenas imunoprevenveis. Nas Amricas, 36 pases
2011 e 2016 (97, 98). De 2010 a 2016, foram notificados 269
e territrios passaram da vacina oral trivalente contra a
casos confirmados de febre amarela, com uma mdia de 48
poliomielite para a vacina oral bivalente, em um esforo
casos por ano. O Brasil notificou um surto de febre amarela
coordenado em mbito mundial. Em 2015, a Regio foi
no fim de 2016. Entre 1 de dezembro de 2016 e 17 de maro
declarada livre da rubola e da sndrome da rubola congnita
de 2017, foram notificados 448 casos confirmados de febre
por um Comit Internacional de Especialistas. Em 2016, o
amarela, com 144 mortes confirmadas (taxa de letalidade de
mesmo Comit declarou a Regio livre do sarampo. Segundo
32%). O surto afeta oito estados: Bahia, Esprito Santo, Gois,
os dados informados pelos pases, em 2015 a cobertura da
Minas Gerais, Rio de Janeiro, Rio Grande do Norte, So Paulo
vacinao contra difteria, coqueluche e ttano (DPT3) e da
e Tocantins (99).
terceira dose da vacina contra a poliomielite em crianas
menores de 1 ano na Regio das Amricas foi de 91% e 92%,
Dengue. Entre 2011 e 2015, o total acumulado de casos
respectivamente. A cobertura da vacinao contra o sarampo
notificados na Regio foi de 8207797, 58% mais que no
e a rubola em crianas de 1 ano foi de 93%. No mesmo ano,
perodo 20062010. Desses casos, 118837 (1,4%) foram
19 pases ou territrios comunicaram uma cobertura nacional
graves, e registraram-se 5028 mortes (0,06%), um aumento
mdia de pelo menos 95% da DPT3 em crianas menores de
de 93% em comparao com o perodo 20062010. Entre
1 ano. No entanto, ainda h desigualdade na cobertura da
2011 e 2015, foram observados dois surtos de dengue (em
imunizao, tanto entre os pases como dentro de cada pas.
2013, com 2386836 casos, e em 2015, com 2430278
Em 2015, de um total de quase 15 000 municpios da Amrica
casos). A literatura especializada indica que os surtos de
Latina e Caribe, 8456 (56%) notificaram uma cobertura de
dengue ocorrem a cada 3 a 5 anos; no entanto, a reduo do
vacinao com DPT3 inferior a 95%.
tempo decorrido entre os surtos foi associada principalmente
a uma notificao excessiva de casos suspeitos devido

20 SADE NAS AMRICAS+ | EDIO 2017


Doenas crnicas transmissveis pulmonar. As limitaes no diagnstico se devem limitada
capacidade dos laboratrios e lenta aplicao dos novos
Tuberculose. A Regio das Amricas foi a primeira do mundo
mtodos moleculares de diagnstico (105-107).
a atingir as metas dos ODM relacionadas ao controle da TB,
ao diminuir a incidncia a partir de 1990 e reduzir em 50%
Hansenase. Entre 2010 e 2014, foi registrada uma reduo
a prevalncia e a mortalidade em 2015 com relao a 1990
no nmero de novos casos notificados na Amrica Latina e
(103, 104). No entanto, os avanos no sentido de preencher
Caribe, de 37571 para 33789. O Brasil acumula 91,9% dos
as lacunas de deteco ou notificao de novos casos de TB,
casos notificados.
de TB multirresistente e da coinfeco TB/HIV tm sido lentos,
razo pela qual a TB continua sendo um grave problema de
HIV. Estima-se que, em 2015, 2 milhes de pessoas
sade pblica. Os ndices de mortalidade por TB baixaram de
estavam infectadas pelo HIV na Amrica Latina e Caribe,
4,3 para 2,5 por 100 000 entre 2000 e 2015 (104), enquanto
das quais 98% tinham 15 anos ou mais. Nesse mesmo ano,
a coinfeco pelo HIV continua sendo um dos principais
a prevalncia estimada de infeco pelo HIV em pessoas
fatores de risco em termos de desenvolvimento, gravidade
de 15 a 49 anos havia se mantido estvel por uma dcada,
e nmero de mortes. Em 2015, foram diagnosticados e
situando-se em torno de 0,5% (0,4 a 0,6%). O HIV afetou
notificados 218700 casos de TB, com uma incidncia de 22,1
especialmente a rea do Caribe, com uma prevalncia de 1%.
casos por 100 000 habitantes; a tendncia da incidncia no
Na Amrica Latina, essa epidemia tem afetado, sobretudo,
perodo 20002015 mostrou uma reduo anual de 1,8%.
os homens, que representam 68% das pessoas com HIV; j
Em 2015, a Regio das Amricas teve 4 508 casos de TB
no Caribe, 52% das pessoas com HIV so mulheres (108).
multirresistente, o que representa 55% dos casos estimados
A populao mais afetada composta por homens que
de TB multirresistente entre os casos notificados de TB
fazem sexo com homens, profissionais do sexo, mulheres

DESTAQUES DA SADE NA REGIO DAS AMRICAS


A expectativa de vida chegou a aproximadamente 75 Entre 2005 e 2015, as mortes relacionadas
anos durante o perodo de 2010 a 2015. A populao AIDS caram de 73 579 para 49 564, uma
ganhou uma mdia de 16 anos de vida nos ltimos 45 diminuio de 67%, devido ao tratamento precoce
anos, um aumento de quase 2 anos a cada 5 anos. com antirretrovirais.
A taxa de mortalidade materna caiu de 68,4 mortes A Regio alcanou uma reduo de 67% nas taxas
em 20022005 para 58,2 mortes por 100 000 nascidos de mortalidade entre menores de 5 anos, de 53,8 por
vivos em 20102013 (reduo de 14,9%). 1 000 nascidos vivos em 1990 para 17,9 por 1 000
A taxa de mortalidade infantil recuou de 17,9 mortes nascidos vivos em 2015.
por 1 000 nascidos vivos em 20022005 para 13,6 em A taxa de fertilidade entre adolescentes na Amrica
20102013 (reduo de 24,0%). Latina e Caribe recuou de 70,4 nascimentos por 1 000
O nmero de casos de malria caiu 62% entre 2000 e mulheres entre 15 a 19 anos em 20052010 para 66,5
2015 (de 1 181 095 para 451 242 casos). em 20102015, uma reduo de 5,5%.

Devido ao xito dos programas de eliminao, o A ateno pr-natal (medida como um mnimo de
nmero de focos ativos de oncocercose caiu de 12 para quatro consultas de controle pr-natal) aumentou na
apenas um na regio amaznica do Brasil e Venezuela. Regio, de uma mdia de 79,5% em 2005 para 88,2%
em 2016.
Entre 2010 e 2014, o nmero de novos casos de
hansenase notificados diminuiu 10,1% (de 37 571 para Entre 2005 e 2015, a porcentagem de partos
33 789). institucionais na Regio aumentou de 91,3% para
95,6%.
Em 2015, o Comit Internacional de Especialistas
estabeleceu que a Regio interrompeu a transmisso O Centro Pan-Americano de Febre Aftosa (PANAFTOSA)
endmica da rubola. apresentou evidncias de que o sorotipo C do vrus
da febre aftosa no est mais circulando na Regio
Em 2016, o Comit Internacional de Especialistas
e recomendou a retirada desse sorotipo das vacinas
declarou a Regio das Amricas livre do sarampo.
em uso.

PANORAMA REGIONAL 21
transgnero, usurios de drogas injetveis e populaes maiores de 15 anos foi de 8,4 litros (43). Em 2010, cerca
indgenas. Em 2015, a prevalncia mdia de infeco pelo HIV de 81% dos estudantes adolescentes de 11 a 17 anos
em homens que fazem sexo com homens era de 15%. tinham atividade fsica insuficiente (87,1% das meninas e
75,3% dos meninos) (44). A prevalncia padronizada por
Infeces sexualmente transmissveis (ISTs). Estima-se idade do consumo atual de tabaco entre as pessoas de 15
que ocorram anualmente 64 milhes de novos casos de ISTs anos ou mais, estimada para 2013, era de 17,5%, maior
curveis (Chlamydia trachomatis, Misria gonorrhoeae, sfilis e entre os homens do que entre as mulheres (43). Em 2014,
Tricomonase vagina lis) em pessoas de 15 a 49 anos (109). A a prevalncia padronizada da presso arterial elevada nas
infeco pelo papilomavrus humano (HPV) a infeco viral Amricas (18,7%) foi menor que a prevalncia mundial, de
mais frequente do trato genital. A prevalncia estimada do 22% (112). Na Regio, 15% da populao com mais de 18
HPV na Amrica Latina e Caribe de 16,1% (110). Estima-se anos vive com diabetes. Esse nmero triplicou durante a
que, para 2014, entre 7,1 milhes e 16,6 milhes de mulheres ltima dcada; alm disso, a prevalncia de glicose elevada
foram vacinadas contra o HPV na Amrica Latina e Caribe, no sangue aumentou de 5,0% em 1980 para 8,5% em 2014
com uma cobertura de 19% em meninas e mulheres de 10 a (8,6% nos homens e 8,4% nas mulheres) (43). A taxa de
20 anos (111). obesidade (ndice de massa corporal 30 kg por m) nas
Amricas mais do que o dobro da mdia mundial (26,8%
Zoonoses contra 12,9%), com maior prevalncia entre as mulheres
(29,6%) do que entre os homens (24,0%). Em 2014, a taxa
Raiva. A raiva endmica na maior parte do mundo e
de mortalidade por diabetes tipo 2 padronizada segundo
considerada uma importante doena zoontica negligenciada
a idade na Regio mostra uma ligeira diferena entre os
que afeta, sobretudo, as populaes pobres e vulnerveis
homens (35,6 por 100 000 habitantes) e as mulheres (31,6
residentes em zonas com infraestruturas carentes em matria
por 100000 habitantes) (43). A prevalncia de sobrepeso em
de sade humana e animal. Em 2015, houve 18 casos de raiva
crianas menores de 5 anos era de 7,2% em 2012 (43).
humana nas Amricas, 12 deles decorrentes da transmisso
por ces.
A doena cardiovascular a principal causa de morte nas
Amricas, embora a respectiva mortalidade tenha diminudo
Leptospirose. Em 2014, os pases da Amrica Latina com
continuamente na maioria dos pases da Regio, com
maior nmero de casos de leptospirose foram o Brasil (3974
uma reduo geral de 19% entre 2000 e 2010 (20% nas
casos, com uma incidncia acumulada de 2,0 por 100 000
mulheres e 18% nos homens). Em 2012, 1 300 000 pessoas
habitantes), o Peru (2329 casos, taxa de 7,7) e a Colmbia
morreram de cncer (43); cerca de 45% desses bitos foram
(867 casos, taxa de 1,8). No Caribe no latino, destacam-se
prematuros e corresponderam a pessoas abaixo dos 70 anos,
Trinidad e Tobago (363 casos, taxa de 27,0), Guadalupe (69
inclusive quase 9000 menores de 14 anos.
casos, taxa de 15,0) e So Vicente e Granadinas (17 casos,
taxa de 16,5).
Durante as duas ltimas dcadas, as naes centro-americanas
comunicaram um nmero crescente de casos de pessoas
D. DOENAS CRNICAS NO TRANSMISSVEIS E com doena renal crnica de causas no tradicionais
DECORRENTES DE CAUSAS EXTERNAS (DRCnt). Essa doena mais comum entre jovens
trabalhadores agrcolas do sexo masculino e est associada,
Doenas crnicas no transmissveis. As doenas
sobretudo, a determinantes ambientais, como o uso indevido
crnicas no transmissveis so responsveis por quase
de produtos agroqumicos, e a riscos ocupacionais, como a
quatro de cada cinco mortes por ano nas Amricas, e a
exposio a altas temperaturas e o consumo insuficiente de
previso de que esses nmeros aumentem nas prximas
gua. Uma anlise da mortalidade por DRCnt mostrou um
dcadas em consequncia do crescimento da populao,
aumento sustentado da taxa em El Salvador, que passou de
do envelhecimento, da urbanizao e da exposio ao
18,7 mortes por 100 000 em 1997 para 47,4 por 100 000
ambiente e aos fatores de risco (43). Das mortes causadas
em 2012, e na Nicargua, que passou de 23,9 mortes por
por essas doenas nas Amricas, 35% foram registradas
100000 em 1997 para 36,7 por 100 000 em 2013.
prematuramente, em pessoas de 30 a 70 anos de idade,
sendo que o cncer e as doenas cardiovasculares provocaram
Sade mental. Os transtornos mentais, neurolgicos e os
65% do total desses bitos prematuros.
causados pelo abuso de substncias esto entre os principais
fatores que contribuem para a morbidade, deficincias,
Quanto aos fatores de risco para doenas no transmissveis,
leses, mortalidade prematura e risco aumentado de
a mdia anual de consumo de lcool por pessoa entre os

22 SADE NAS AMRICAS+ | EDIO 2017


outros problemas de sade. Em 2013, a prevalncia desses Violncia. Ficam na Amrica Latina e Caribe 18 dos 20
transtornos nas Amricas, estimada para 12 meses, variou pases com as taxas de homicdios mais altas do mundo, o
entre 18,7% e 24,2%. Mais especificamente, os intervalos que decorre, em parte, da atividade de gangues e do crime
foram: transtornos de ansiedade, 9,3% a 16,1%, transtornos organizado (112). Os homens so vtimas de nveis mais altos
afetivos, 7,0% a 8,7%, e transtornos pelo abuso de de violncia mortal, mas as mulheres sofrem um risco mais
substncias, 3,6% a 5,3%. elevado de ser assassinadas pelo companheiro e de sofrer
violncia sexual e outras formas de violncia no mortal
Leses causadas por acidentes de trnsito. Nas Amricas, (112, 113). A OMS calcula que, na Amrica Latina e Caribe,
as leses causadas pelas colises no trnsito resultaram em quase um tero (29,8%) das mulheres que em algum
154 089 mortes em 2013, o que representa 12% das mortes momento viveram com um parceiro sofreram maus-tratos
por acidentes de trnsito em todo o mundo, e um aumento fsicos ou sexuais por parte do companheiro em algum
de 3% nos bitos por essa causa, em comparao com 2010. momento da vida (113). A maioria das crianas de at 17 anos

DESTAQUES DA SADE NA REGIO DAS AMRICAS: DOENAS NO TRANSMISSVEIS E


CONDIES CRNICAS
As doenas no transmissveis (DNTs) so a principal saudvel, restringir a comercializao, regulamentar
causa de mortes nas Amricas, respondendo por quase a rotulagem e taxar bebidas adoadas com acar e
quatro de cada cinco mortes por ano. outros produtos processados e ultraprocessados com
Entre todas as mortes decorrentes de DNTs, as quatro elevado teor de calorias, acar, gordura e sdio.
principais causas so as doenas cardiovasculares, o A presso sangunea elevada ou alta, comumente
cncer, as doenas respiratrias e o diabetes. conhecida como hipertenso, afeta homens e mulheres
Os quatro principais fatores de risco para DNTs so a m sem distino e continua tendo um impacto negativo em
alimentao, o sedentarismo, o tabagismo e o consumo termos de mortalidade e desenvolvimento de doenas
prejudicial de lcool. cardiovasculares e outras DNTs.

Nas Amricas, o lcool um importante problema Cerca de 422 milhes de adultos com mais de 18 anos
de sade pblica. A Regio aparece em segundo vivem com diabetes em todo o mundo; 62 milhes
lugar em consumo per capita de lcool e consumo (15,0%) vivem nas Amricas. Esse nmero triplicou na
pesado episdico (beber pesado episdico) em todo Regio na ltima dcada.
o mundo. Existe uma relao entre dose e efeito, O cncer afeta quase 3 milhes de pessoas nas Amricas
ou seja, quanto maior o consumo, maior o risco de a cada ano, causando 1,3 milho de mortes; 45%
consequncias negativas. dessas mortes so prematuras (ocorrem antes de 70
O tabagismo um fator de risco crucial para doenas anos de idade). Na Amrica Latina e Caribe, os tipos de
cardiovasculares, cncer, doenas respiratrias crnicas e cncer que mais levam a mortes entre os homens so
diabetes. A implementao eficaz das medidas previstas o de prstata, de pulmo, de estmago e o colorretal;
na Conveno-Quadro para o Controle do Tabaco da entre as mulheres, os principais tipos de cncer
OMS promove a reduo do tabagismo e a exposio causadores de mortes so o de mama, de estmago, de
ao tabaco. pulmo, o cervical e o colorretal.

A obesidade aumenta a probabilidade de diabetes, As DNTs atuam como barreiras importantes ao alvio
hipertenso, doena cardaca coronria, derrame, da pobreza e ao desenvolvimento sustentvel. O
determinados tipos de cncer, apneia obstrutiva e diagnstico precoce das DNTs, que facilita o tratamento,
osteoartrite, entre outras doenas. As Amricas so exige sistemas de sade fortes.
a regio da OMS com a mais alta prevalncia de A maioria dos pases das Amricas se comprometeram a
sobrepeso e obesidade; as mulheres so mais afetadas enfrentar e monitorar efetivamente as DNTs. O custo da
que os homens. falta de ao ser um impacto negativo sobre a sade,
A obesidade alcanou propores epidmicas entre a qualidade de vida e o bem-estar econmico dos
crianas, adolescentes e adultos. So necessrias indivduos e da sociedade.
polticas para promover, apoiar e proteger a alimentao

PANORAMA REGIONAL 23
de idade sofre abuso fsico, sexual ou emocional todos os que 16% da populao total das Amricas se encontrem no
anos (58% na Amrica Latina e Caribe e 61% na Amrica do grupo de 10 a 19 anos de idade (18% na Amrica Latina e
Norte) (114). Caribe) (118). A educao tem sido identificada como um
dos determinantes estruturais da sade dos adolescentes.
Acidentes e doenas ocupacionais Estima-se que, nas Amricas, a taxa de alfabetizao dos
jovens de 15 a 24 anos supere os 98%, com um ndice de
Em 2016, a fora de trabalho da Regio estava estimada
paridade de gnero prximo a 1. No entanto, na maioria dos
em 661 milhes de pessoas. Dessas, 63,8% (422 milhes)
pases, a porcentagem de adolescentes matriculados na escola
se encontravam na Amrica Latina e Caribe e 36,2% (239
secundria significativamente menor. As principais causas
milhes) se encontravam na Amrica do Norte. A partir de
de morte em adolescentes so as externas, especialmente
2013, as taxas de desocupao/desemprego aumentaram,
os homicdios, suicdios e leses causadas pelos acidentes
com aumento acentuado de 6,6% em 2015 para 8,1%
de trnsito. Oito dos 11 pases com dados sobre anemia em
em 2016 (115). Em 2007, foram estimados pelo menos 7,6
adolescentes de 12 a 19 anos informaram porcentagens de
milhes de acidentes de trabalho na Regio (20 825 por
10% ou mais. A maconha a substncia psicoativa mais
dia), com maior frequncia entre os homens. Esses acidentes
usada entre os adolescentes depois do tabaco e do lcool.
provocaram 11 343 mortes, 5 232 delas na Amrica Latina
De acordo com um relatrio de 2015 da Organizao dos
e Caribe (116). A construo, a minerao, a agricultura
Estados Americanos (OEA) sobre o uso de drogas nas
e o transporte foram os setores econmicos com o maior
Amricas, o consumo de maconha durante toda a vida
nmero de acidentes mortais (117). As doenas profissionais
entre estudantes do 12 ano variou de 1,9% na Venezuela
tm um sub-registro maior por sua longa incubao e difcil
a 49,4% no Chile e, no ano passado, de 1,1% na Repblica
identificao, e ficam invisveis nos registros das doenas no
Dominicana a 38,9% no Chile (119). As taxas de fecundidade
transmissveis.
dos adolescentes no Canad e Estados Unidos se encontram
abaixo da mdia mundial e diminuram continuamente na
E. SITUAO DA SADE AO LONGO DO ltima dcada. Em contraste, a regio da Amrica Latina e
CICLO DA VIDA Caribe est em segundo lugar no mundo quanto taxa de
fecundidade de adolescentes, estimada em 66,5 nascimentos
Sade infantil. A Regio conseguiu reduzir a mortalidade
por 1 000 mulheres de 15 a 19 anos no perodo 20102015,
infantil (ODM 4) em 67%: de 53,8 para 17,9 por 1 000
em comparao com 46 nascimentos por 1 000 mulheres
nascidos vivos entre 1990 e 2015. A diarreia e a pneumonia
na mesma faixa etria em todo o mundo (120). Segundo
continuam sendo uma causa importante de bitos; essas duas
estimativas do Programa Conjunto das Naes Unidas sobre
doenas causaram 14% do total de mortes de crianas em
o HIV/Aids (UNAIDS), a prevalncia do HIV em adolescentes
2015. De todos os bitos de menores de 5 anos, a diarreia
na Amrica Latina e Caribe vem diminuindo, com uma
causa 10% no Haiti, 8% na Nicargua, 7% na Guatemala
taxa estimada de 0,16% entre as meninas e 0,23% entre
e 6% na Bolvia. Nesses pases, o uso de sais de reidratao
os meninos. Os dados mostram tendncias crescentes no
oral baixo (em torno de 50%). A proporo da pneumonia
conhecimento exaustivo sobre HIV e no uso de preservativos
como causa de mortalidade de menores de 5 anos 23%
com parceiros no regulares na Regio.
no Haiti, 17% na Guatemala, 16% na Nicargua e 14%
na Bolvia. O uso de servios de sade quando os sintomas
Sade materna. Houve importantes avanos na rea da
de pneumonia estiverem presentes tambm baixo nesses
sade materna. Todos os pases das Amricas melhoraram
pases (50% a 60%). O grupo de 5 a 9 anos de idade tem
seus ndices de desenvolvimento humano (IDH) entre 1990
sido negligenciado, tanto no que diz respeito s intervenes
e 2014, o que teve uma repercusso positiva sobre a sade
de sade como quantificao. Na Amrica Latina e Caribe,
materna. A ateno pr-natal, avaliada pela porcentagem
as leses causadas por colises no trnsito e as leses no
de grvidas com pelo menos quatro consultas de controle
intencionais se encontram entre as principais causas de
pr-natal, melhorou em toda a Regio, passando de 79,4%
morte entre crianas de 5 a 14 anos. As doenas infecciosas
em 2005 para 88,2% em 2016. A cobertura do controle
(infeces respiratrias, diarreia, tuberculose e meningite,
pr-natal na Amrica Latina e Caribe, de 72,6% em 2005,
entre outras) so a segunda entre as principais causas de
aumentou para 85,7% em 2016. No entanto, nove pases
morte.
permanecem abaixo da mdia regional para a Amrica Latina
e Caribe; oito deles so tambm pases com IDH mais baixo
Sade dos adolescentes. Atualmente, a populao de jovens
e maior desigualdade de gnero. No perodo 20052015, a
a maior coorte da histria do mundo e da Regio. Estima-se
cobertura do parto institucionalizado passou de 91,3% para

24 SADE NAS AMRICAS+ | EDIO 2017


95,6%. A cobertura mdia do parto institucionalizado na AS DESIGUALDADES SOCIAIS EM SADE
Amrica Latina e Caribe de 93,8%; sete pases esto abaixo
A equidade em sade uma expresso cardinal da justia
dessa mdia, com coberturas que variam de 93,2% em Belize
social. Obtm-se igualdade em sade quando todas as
a 50% no Haiti. Cinco desses sete pases apresentam baixo
pessoas tm a oportunidade de alcanar todo o seu potencial
IDH e alta desigualdade de gnero. Quatro deles (Bolvia,
em termos de sade e, no processo de alcanar esse
Guatemala, Haiti e Honduras) apresentam, alm disso,
potencial, ningum excludo ou fica em desvantagem em
nveis baixos de ateno pr-natal. A meta de reduo da
decorrncia de sua posio social ou de outras circunstncias
mortalidade materna dos ODM no foi alcanada em nenhum
determinadas socialmente. Esse imperativo tico
pas das Amricas. Mundialmente, a reduo da mortalidade
acompanhado por um imperativo poltico, j que atualmente
materna entre 1990 e 2015 alcanou 44%, enquanto na
se reconhece que a equidade social um requisito da boa
Regio das Amricas foi de 49%. Embora a maioria dos pases
governana; assim, a equidade um objetivo poltico, e esse
da Amrica Latina e Caribe tenha reduzido seus nmeros
objetivo consiste em criar oportunidades iguais de bem-estar
de mortalidade materna, ainda h 13 pases cujas taxas de
e sade. De fato, sem igualdade social impossvel garantir
mortalidade materna se encontram acima da mortalidade
a sustentabilidade do desenvolvimento humano (123). por
materna mdia, de 68 por 100 000 nascidos vivos em 2015
reconhecer tudo isso que a Agenda 2030 adotada por
(Figura 3).
todos os pases membros das Naes Unidas em 2015
explicitou a promessa de no deixar ningum para trs.
Sade do idoso. Em todos os pases da Regio das Amricas,
observa-se um crescente envelhecimento da populao
Duas noes inseparveis: equidade em sade e
(121). Atualmente, a expectativa de vida aos 60 anos est
determinantes sociais da sade
calculada em 21 anos; 81% das pessoas que nascem na
Regio vivero at os 60 anos, e 42% delas ultrapassaro Aspirar equidade em sade, inclusive ao acesso e cobertura
os 80 anos de idade (122). Em 2016, as pessoas de 80 anos universais de sade, implica modificar a distribuio
ou mais representavam 3% da populao da Regio. No subjacente e a funo dos determinantes sociais da sade
entanto, estima-se que esse grupo populacional ser o de ou seja, as circunstncias em que as pessoas nascem, crescem,
maior incremento proporcional, com um pico de crescimento vivem, trabalham e envelhecem e o conjunto mais amplo de
muito pronunciado a partir de 2025. A sub-regio do Caribe foras e sistemas que afetam essas circunstncias, como a
tem atualmente a populao mais envelhecida da Amrica distribuio da riqueza, poder e recursos em nvel mundial,
Latina e Caribe, enquanto a Amrica Central a sub-regio nacional e local. Uma ao transformadora e, portanto,
de populao mais jovem. Quanto s causas de morte equalizadora que trate dos determinantes sociais da sade
no grupo dos maiores de 60 anos de idade, em 2012 as exige, por um lado, abandonar a prtica de uma sade pblica
doenas isqumicas do corao constituram a principal causa fundamentada no paradigma dos fatores de risco, que enfoca
(14,51%), seguidas pelas doenas cerebrovasculares (7,67%) o indivduo e os comportamentos e, por outro lado, adotar
e pela demncia e mal de Alzheimer (6,21%), que tm um um enfoque mais amplo de poltica pblica que empodere os
peso muito maior entre as causas de morte nessa faixa etria indivduos e as comunidades para exercerem controle sobre
na Regio. O aumento da expectativa de vida no tem se suas circunstncias uma perspectiva multidisciplinar e
traduzido em mais anos de vida saudvel e sem deficincia. essencialmente intersetorial, norteada pelo princpio da sade
Em 2015, estimou-se que a expectativa de vida saudvel na em todas as polticas.
Regio das Amricas era de 65 anos, com um nmero de anos
de vida pouco saudvel que variava de pas para pas, desde As Amricas: uma regio vibrante que enfrenta o
8,3 anos na Guiana at 10,9 nos Estados Unidos. O Canad flagelo de persistentes desigualdades
e a Costa Rica so os pases com os valores estimados mais
Garantir o direito universal sade continuar sendo
altos de expectativa de vida saudvel aps os 70 anos. Em
unicamente uma aspirao se no forem enfrentadas as
contrapartida, o Haiti e a Guiana apresentam uma expectativa
profundas desigualdades sociais que existem por trs das
de vida saudvel inferior a 60 anos de idade, e pases como
lacunas de sade na Regio. Estudos empricos oferecem
Estados Unidos, Porto Rico e Venezuela perdem 10 anos de
provas claras de que os grupos populacionais que apresentam
expectativa de vida saudvel. Essas estimativas respaldam
os piores resultados em matria de sade nos pases de nossa
o argumento de que o aumento da expectativa de vida foi
Regio so tambm os grupos que exibem de forma concreta
acompanhado por uma expanso da morbidade e, sobretudo,
a desigualdade socioeconmica, com baixos nveis de renda
de deficincias.
e consumo, moradias de m qualidade, empregos precrios,

PANORAMA REGIONAL 25
acesso deficiente a servios de sade de qualidade, menor ilustrativo e dramtico , descrito na Figura 4 como um
oportunidade de acesso educao, acesso deficiente a painel da situao da mortalidade materna atravs da lente da
servios de gua e saneamento, marginalizao e excluso e igualdade.
discriminao sociais (39, 40).
Em mdia, a Regio conseguiu reduzir pela metade a taxa
A persistncia tenaz das profundas desigualdades sociais e, de mortalidade materna entre 1990 (101,8 por 100 000
em consequncia, das profundas desigualdades na sade da nascidos vivos) e 2015 (51,7 por 100 000 nascidos vivos).
populao e na carga da doena constatada inclusive nos Em princpio, essa informao necessria e suficiente para
pases da Amrica Latina onde tm sido realizadas reformas avaliar se o ODM 5 foi cumprido ou no (ou seja, se foi obtida
polticas, econmicas e sociais ps-neoliberais para fazer uma reduo de 75%). Contudo, tanto os equiplots (canto
face ao modelo neoliberal surgido nos anos 1980 (124). A superior esquerdo do painel) como os histogramas de quartis
causalidade ocorre em ambas as direes: por um lado, as do desenvolvimento humano entre os pases (canto inferior
condies associadas com a pobreza (como a precariedade esquerdo) mostram que, embora as lacunas absolutas na
material, o estresse e a desnutrio) incidem diretamente sobrevivncia materna tenham sido reduzidas sobretudo s
sobre a sade das pessoas e tambm limitam seu acesso aos custas de uma reduo da mortalidade materna nos pases do
servios de sade. Por outro lado, uma sade dbil limita o quartil com os nveis mais baixos de desenvolvimento humano
potencial de gerao de renda e de mobilidade social, pois , os gradientes de desigualdade na mortalidade materna
reduz o rendimento na escola, no trabalho e na sociedade. persistem. Tanto as curvas de regresso (canto superior
direito) como as curvas de concentrao (canto inferior direito)
Uma viso regional da sade sob a perspectiva da desigualdade social (ou seja, segundo o desenvolvimento
dos ODM e atravs da lente da equidade humano) em mortalidade materna entre os pases das
Amricas, que oferecem uma medida mais sofisticada e
Apesar do impacto estrutural de legados coloniais
precisa do gradiente de desigualdade (isto , o coeficiente
adversos, grande injustia social e profundas desigualdades
angular da desigualdade e o ndice de concentrao em
socioeconmicas (39), a Regio das Amricas, sobretudo
sade, respectivamente), confirmam esse efeito indesejvel.
a Amrica Latina, passou por um ciclo macroeconmico
De fato, 50% das mortes maternas na Regio continuam
virtuoso que produziu crescimento econmico, reduziu a
concentradas nos 20% compostos pelos pases com os nveis
pobreza e a misria e diminuiu a desigualdade na distribuio
mais baixos de desenvolvimento humano um quadro que
da renda durante grande parte do perodo 19902015.
no se alterou no perodo 19902015. Essas mes so as
Esse perodo coincidiu com o horizonte temporal dos ODM.
pessoas que deixamos para trs.
Conforme registrado nesta edio e na edio anterior (116),
a Regio consolidou ganhos inegveis em sade, tendo
As desigualdades em sade entre pases anlogas s ilustradas
alcanado, inclusive, vrias das metas estabelecidas no ODM 4
aqui com a mortalidade materna foram documentadas com
(mortalidade infantil), ODM 6 (incidncia do HIV, TB) e ODM 7
outros indicadores de resultados em sade e em outras
(acesso gua).
etapas da vida (116). Mais relevantes ainda so as evidncias
disponveis sobre as desigualdades em sade dentro dos pases
Apesar das melhorias indiscutveis em termos gerais, uma
e com base em microdados de pesquisas populacionais (41).
viso regional da sade pela perspectiva dos ODM revela um
quadro diferente e mais preocupante quando examinado
A persistncia das iniquidades e desigualdades
pela lente da equidade. De modo geral, a consecuo
na Regio
e/ou o avano rumo aos ODM na rea da sade no
foram acompanhados por uma reduo sistemtica das As Amricas em particular a Amrica Latina e o Caribe
desigualdades sociais em sade, sobretudo em termos da esto entre as regies de maior desigualdade social e
diminuio da desigualdade relativa,2 que costuma ser o de sade no mundo (77, 78, 116), sobretudo em termos
indicador mais sensvel ao impacto das polticas direcionadas de desigualdade na distribuio da renda o ponto de
aos segmentos populacionais em situao de maior partida para as crenas em geral sobre desigualdade regional.
desvantagem social necessrias para no deixar ningum Contudo, as desigualdades sociais, econmicas e de sade
para trs. O ODM 5 (mortalidade materna), um exemplo constatadas em nossa Regio costumam ser resultado de

2 Diferentemente da desigualdade absoluta, que reflete a magnitude das diferenas em sade entre os grupos sociais, a desigualdade relativa
mostra as diferenas proporcionais em sade entre os grupos sociais.

26 SADE NAS AMRICAS+ | EDIO 2017


Figura 4. Medidas de desigualdade sociogeogrfica em mortalidade materna (ODM5), Amrica
Latina e Caribe, 1990, 2000, 2010 e 2015
Desenvolvimento humano
400 Mtrica da Mtrica da Valor em IC95%
Ano
323,4 desigualdade desigualdade pontos Inferior Superior
300 1990 1990 301,4 296,0 306,8

200
2000 236,1 231,2 240,9
125,1 Mdia
KI absoluto
96,1 regional
100 2010 171,9 167,6 176,2
22,0
0 2015 147,9 143,8 152,0
Mais baixo Segundo Terceiro Mais alto
400
1990 14,72 13,81 15,69

300
255,4 2000 2000 13,24 12,36 14,18
Mortalidade materna (por 100 000 nascidos vivos)

KI relativo
200 2010 9,21 8,61 9,86

107,7 Mdia
100 69,4 regional 2015 8,39 7,82 9,00
Desenvolvimento
19,3 humano
0 1990 -249,4 -256,1 -137,4
Mais baixo Segundo Terceiro Mais alto
400
2000 -191,3 -196,8 -121,9
SII
300 2010 2010 -145,3 -150,6 -91,3

200 192,9 2015 -120,5 -203,1 -87,5

100 79,7 Mdia 1990 -0,42 -0,57 -0,28


60,6 regional
20,9
2000 -0,42 -0,55 -0,29
0
Mais baixo Segundo Terceiro Mais alto HCI
400 2010 -0,39 -0,52 -0,27

300 2015 2015 -0,42 -0,55 -0,29

KI = ndice de Kuznets
200 167,9 SII = coeficiente angular de desigualdade
HCI = ndice de concentrao de sade
100 69,8 Mdia * Afastamento estatisticamente significativo da igualdade em nvel de
48,2 regional confiana de 95% (P<0,05).
20,0
0
Mais baixo Segundo Terceiro Mais alto

400 400
1990
Mortalidade materna (por 100 000 nascidos vivos)

2000
2015
Mortes maternas (acumulado)

300 300

200 200

100 100 1990


2000
2015

0 0
0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0
Posio social relativa segundo o desenvolvimento humano Gradiente entre pases segundo o desenvolvimento humano

PANORAMA REGIONAL 27
algo mais profundo e, talvez, menos evidente: polticas, leis e sociais e econmicas de maneira mais ampla. Por outro
regulamentaes cuja concepo e implementao refletem a lado, garantir que a sade no seja apenas um privilgio de
desigualdade no acesso ao poder arraigada em nossos pases. poucos na Regio tambm implica a necessidade de facilitar
a cooperao tcnica para gerar a defesa poltica da causa da
A desigualdade extrema pode alterar o processo de igualdade social em sade.
formulao de polticas, mesmo em contextos democrticos,
pois se traduz em desequilbrios na forma como o poder No deixar ningum para trs Como prestar
de influenciar o processo poltico distribudo em uma contas sobre a nossa promessa
sociedade. Portanto, isso reduz as possibilidades reais de
No obstante sua nfase inegvel e oportuna na igualdade,
quem no detm esse poder para superar a pobreza e a
a Agenda 2030 e seus Objetivos de Desenvolvimento
excluso e, assim, desfrutar de condies de vida decentes e
Sustentvel (ODS) recomendam maior disponibilidade de
satisfatrias, inclusive gozar de plena sade.
dados desagregados por variveis que geram estratificao
social, porm no contemplam metas explcitas nem definem
A formulao de polticas engloba discusso, aprovao e
indicadores especficos para a reduo das desigualdades
execuo das polticas pblicas. Pode-se entend-la como
sociais em sade nem para o avano rumo igualdade
um processo de negociaes e intercmbios (ou transaes)
em sade. Construir a capacidade institucional para medir,
entre agentes que ocorre em cenrios formais e informais.
analisar, monitorar e comunicar desigualdades sociais em
Quando esse processo ocorre em contextos caracterizados por
sade, bem como para embasar a tomada de decises e gerar
desigualdades profundas, as circunstncias, as realidades e as
a defesa poltica da igualdade em sade ao longo do ciclo
agendas das elites os agentes privilegiados que concentram
da vida, fundamental para criar e fortalecer as capacidades
o poder de influir no processo poltico tendem a ser
nacionais para prestar contas sobre a promessa de no deixar
refletidas com mais fora na natureza das polticas resultantes
ningum para trs no caminho rumo ao desenvolvimento
que regem nossas sociedades, reforando a cultura de
sustentvel em 2030.
privilgios que impera em nossa regio (125). Assim, as elites
e suas redes, com suas ideias e recursos, podem ser sinnimo
Um debate recente e ainda sem soluo sobre a definio de
de foras com grande potencial para moldar, em seu favor, as
metas para a mortalidade materna nos ODS, publicado em
condies de gerao e apropriao do supervit econmico
uma importante revista cientfica (126), oferece um exemplo
e do funcionamento das instituies estatais formais em
eloquente da necessidade de refletir seriamente a respeito de
detrimento do interesse geral. A influncia exercida pelas elites
como prestar contas do impacto que a Agenda 2030 pode
e a consequente cooptao de polticas (por exemplo, as de
gerar ou no sobre a igualdade em sade. A meta
tributao progressiva) no so apenas obstculos estruturais
3.1 dos ODS contempla a reduo da taxa de mortalidade
ao combate das desigualdades, mas tambm violam preceitos
materna mundial para menos de 70 para cada 100 000
bsicos da democracia, enfraquecem suas instituies e
nascidos vivos at 2030. Embora ainda no haja definio
corrompem o processo de formulao de polticas em geral.
sobre como essa meta ser incorporada em nvel nacional,
uma proposta, de Boldosser-Boesch et al. (126), converter a
Na conjuntura atual, em vista do cenrio de desenvolvimento
meta mundial em meta nacional relativa, equivalente a uma
sustentvel promovido pela Agenda 2030, a OPAS identifica
reduo de dois teros da mortalidade materna entre 2015
um papel-chave a ser cumprido para fazer com que o
e 2030. Outra proposta (Kassebaum et al.) (126) converter
processo de formulao de polticas seja mais equitativo e
a meta mundial em meta nacional anloga absoluta, isto ,
mais eficaz na promoo do direito universal sade. Em
reduzir a mortalidade materna para menos de 70 por 100 000
primeiro lugar, a OPAS deve continuar a produzir e disseminar
nascidos vivos at 2030. A Figura 5 ilustra o possvel impacto
anlises concretas e evidncias sobre os determinantes sociais
distributivo da mortalidade materna entre 2015 e 2030 no
da sade (ou seja, sobre a estreita correlao existente entre
gradiente social definido por quintis de renda per capita entre
as condies sociais dos diversos grupos populacionais e suas
todos os pases do mundo com base nessas duas propostas.
condies de sade) e a desigualdade distributiva imposta
por essas condies sociais sobre a sade. Alm disso, ser
Essa anlise exploratria e prospectiva gera uma mensagem
fundamental zelar para que essas evidncias sejam refletidas
da maior relevncia para o xito da Agenda 2030: apenas
nas recomendaes sobre as polticas de sade pblica
uma anlise sistemtica das desigualdades sociais em
inclusive as relativas ao acesso aos servios de sade, um dos
sade consideradas injustas e evitveis permitir identificar
canais para traduzir condies socioeconmicas em condies
quem estamos deixando para trs; isso implica construir a
de sade bem como nas recomendaes sobre as polticas

28 SADE NAS AMRICAS+ | EDIO 2017


desigualdades permitir verificar o impacto de polticas a favor
Figura 5. Desigualdade relacionada renda da igualdade e o avano no compromisso de efetivamente
em mortalidade materna entre pases: cenrio no deixar ningum para trs. Essa exigncia de prestar
de equidade 2030 de acordo com critrios de contas sobre o avano rumo igualdade em sade foi prevista
estabelecimento de metas de forma clara em 2008, no relatrio final da Comisso da
OMS sobre os Determinantes Sociais da Sade, cuja terceira
Gradiente de sade por agrupamento social
recomendao geral invoca a necessidade de evidncias: sem
500 2015 (referncia)
444,9 elas, o chamado igualdade e justia social ser meramente
um exerccio retrico.
400
TMM (por populao)

300 261,6 SISTEMAS E SERVIOS DE SADE


200
O objetivo central dos sistemas de sade melhorar a sade
e o bem-estar da populao mediante o avano progressivo
rumo sade universal. O financiamento, a governana e o
100 59,5 32,3 planejamento eficiente da formao dos recursos humanos
9,3
0 so elementos essenciais para assegurar a capacidade do
mais baixo segundo mediano quarto mais alto
Quintis dos pases por PIB per capita
sistema nas aes de promoo, preveno, tratamento,
reabilitao e ateno paliativa para toda a
500 Boldosser-Boesch populao (1, 127).

400 Nesta seo, esto resumidas algumas estatsticas


TMM (por populao)

selecionadas de desempenho e impacto dos sistemas de


300 sade durante a dcada mais recente em seu avano rumo
sade universal. Esses indicadores refletem aspectos do
200
154,0 estado de sade da populao que podem ser atribudos aos
95,3 servios de sade e so considerados do ponto de vista da
100
equidade, buscando vnculos explcitos com os determinantes
23,7 11,1 3,2 sociais da sade.
0
mais baixo segundo mediano quarto mais alto
Quintis dos pases por PIB per capita
A anlise de tendncia feita por meio de exemplos que
levam em conta trs dimenses: 1) acesso e cobertura
500 Kassebaum
universal dos servios de sade, 2) financiamento da sade e
400
3) atividades dos servios de sade.
TMM (por populao)

300 Acesso e cobertura universal dos servios


de sade
200
O monitoramento da sade universal exige o uso de mtricas
especficas das duas dimenses inerentes a esse conceito:
100 70,0 69,0
39,2 acesso e cobertura. As mtricas orientadas apenas para
31,2 9,6 descrever a oferta e a prestao de servios de sade ignoram
0
mais baixo segundo mediano quarto mais alto as barreiras que impedem o acesso de alguns segmentos da
Quintis dos pases por PIB per capita
populao e, assim, tm pouca utilidade para os responsveis
pela formulao de polticas com o intuito de ampliar o acesso
(1, 128-130).
capacidade institucional para estudar a igualdade distributiva
dos ganhos em sade (em termos de acesso e resultados) em
A Figura 6 mostra a distribuio segundo quintis da
grupos populacionais socialmente determinados, bem como
cobertura populacional, as consultas preventivas e as barreiras
quantificar a magnitude da desigualdade social em sade
de acesso aos servios de sade entre 2010 e 2015 em
por meio de medidas compostas padronizadas ao longo do
seis pases selecionados da Regio das Amricas. A figura
tempo e do ciclo de vida. Alm disso, s o monitoramento das

PANORAMA REGIONAL 29
Figura 6. Evoluo da distribuio por quintis da renda por cobertura populacional, consultas
preventivas e barreiras ao acesso em pases selecionados, 2010-2015
Percent of da
Porcentagem thepopulao
populationque
reporting
informou Percent ofda
Porcentagem the population
populao who
que foihas
a pelo
Population
Populaocoverage
coberta of
porhealth insurance(%)
seguro-sade (%) access
barreiras aobarriers
acesso to health care
ateno (%) (%)
sade at least
menos uma 1consulta
preventive visit (%) (%)
preventiva

Chile

Colmbia

Estados
Unidos da
Amrica
Mxico

Peru

Uruguai

Q1 (mais pobre) Q2 Q3 Q4 Q5 (mais rico)

tambm mostra que esses pases obtiveram progressos tanto na Colmbia e no Mxico, embora persistam lacunas entre
na cobertura como no acesso, o que de modo geral foi as famlias localizadas nos extremos da distribuio da renda.
acompanhado por redues nas desigualdades associadas Quanto s barreiras de acesso aos servios, a porcentagem
renda. Os resultados mostram ainda que as mtricas de famlias que informaram haver enfrentado tais barreiras
de cobertura e acesso so complementares e que seu entre 2014 e 2015 foi muito baixa no Chile (2,3%) e no
monitoramento necessrio para avanar na efetivao da Uruguai (< 1%), e alta no Peru (19,9%). Esse indicador
igualdade em sade. tambm mostra caractersticas inequvocas de desigualdades
associadas renda. De modo geral, porm, as desigualdades
Entre 2013 e 2015, a cobertura populacional foi alta nos foram reduzidas na maioria dos pases selecionados conforme
pases estudados, com um mximo de 98% no Chile e um todos os indicadores, o que revela mudanas favorveis no
mnimo de 73% no Peru. No entanto, a cobertura se associa sentido da equidade.
renda: nos Estados Unidos, a cobertura dos domiclios mais
pobres ficou 14 pontos percentuais abaixo da mdia; no Peru, Financiamento da sade
ficou 12 pontos percentuais abaixo da mdia. Altos nveis
Um dos indicadores mais conhecidos e informativos para
de cobertura populacional nem sempre corresponderam a
avaliar a sustentabilidade das mudanas nos gastos em
nveis elevados de consultas preventivas ou a uma reduo nas
sade a razo entre esses gastos e o tamanho da economia
barreiras de acesso aos servios de sade.
medido pelo PIB. Os pases da Regio se comprometeram a
aumentar o gasto pblico em sade at pelo menos 6% de
Assegurar o acesso s consultas preventivas um componente
seu PIB, como meio de aumentar a proteo financeira no
fundamental da sade universal. De modo geral, espera-se
mbito da sade universal e reduzir as desigualdades (127).
que os adultos faam pelo menos uma consulta preventiva
ao ano, como parte da triagem e do diagnstico precoce
Em 2014, o total dos gastos em sade na Regio
(12). A Figura 6 mostra as tendncias globais de ampliao
correspondeu, em mdia, a 14,2% do PIB, porm com
do acesso aos servios preventivos de sade, particularmente
grandes desnveis, pois apenas Canad, Costa Rica, Cuba,

30 SADE NAS AMRICAS+ | EDIO 2017


Figura 7a. Gasto pblico em sade como porcentagem do PIB, 2014
m Gasto pblico em sade m Linha de referncia de 6%
12

10

8
Porcentagem do PIB

0
Haiti

Guiana

Peru

Brasil
Chile

So Vicente e Granadinas
Honduras

Bolvia
Barbados
Nicargua
Colmbia
Panam
Uruguai
Costa Rica
Canad
Estados Unidos da Amrica
Cuba
Venezuela
So Cristvo e Nvis
Guatemala
Argentina
Jamaica
Granada
Repblica Dominicana
Trinidad e Tobago
Suriname

Mxico

Bahamas
Santa Lcia
Dominica
Antgua e Barbuda

Belize

El Salvador
Paraguai

Estados Unidos e Uruguai superaram o limiar de 6% do gasto para doenas como asma, diabetes ou hipertenso podem Equador
pblico em sade como porcentagem do PIB (Figura 7a). ser evitadas ou minimizadas com melhores programas de
Houve aumento dos gastos pblicos em 22 pases entre 2010 promoo, intervenes preventivas especficas e acesso
e 2014 (Figura 7b). exceo de Bolvia, Peru e Uruguai, oportuno ao primeiro nvel de ateno. As hospitalizaes
esses incrementos foram inferiores aos alcanados no por CSSAP, como indicador da atividade dos servios de
quinqunio anterior (20052010). Entre 2010 e 2014, vrios sade, constituem uma medida indireta e reveladora do
pases reduziram seus gastos em 2% a 36%. funcionamento da ateno primria. Esse indicador pode
encorajar os tomadores de deciso que supervisionam
Atividades dos servios de sade a organizao de servios de sade a configurar redes
integradas de ateno de sade e, assim, aumentar a
O fortalecimento da ateno primria essencial para
eficcia do cuidado (131).
alcanar a sade universal na Regio. Um modelo de ateno
centrado nas pessoas e nas comunidades deve ter capacidade
A Figura 8 apresenta as taxas mdias de internaes
resolutiva na ateno primria suficiente para oferecer um
hospitalares por CSSAP entre 2001 e 2009 em seis pases
servio integral e coordenado, usando equipes de sade
selecionados. As taxas de hospitalizao variaram de 10,8%
multidisciplinares e a participao de outros setores alm do
para a Costa Rica a 21,6% para a Colmbia. Os resultados
setor da sade, inclusive para atender e tratar pacientes com
desse indicador devem ser interpretados levando em conta as
necessidades complexas.
particularidades nacionais, pois a demanda por hospitalizao
est relacionada com a disponibilidade de recursos, as
A avaliao das condies de sade sensveis ateno
deficincias no sistema de sade e a fase da transio
primria (CSSAP) permite calibrar a capacidade de resposta
epidemiolgica em que se encontra cada pas. Assim, ao
da ateno primria em termos de hospitalizaes
desnecessrias, sob a lgica de que as internaes hospitalares

PANORAMA REGIONAL 31
Figura 7b. Gasto pblico em sade, variao percentual
m 2010 a 2014 m 2005 a 2010

Equador

Paraguai

Repblica Dominicana

Bolvia (Estado Plurinacional da)

Nicargua

Peru

Barbados

Chile

Uruguai

So Vicente e Granadinas

Haiti

Cuba

Colmbia

Trinidad e Tobago

Mxico

Honduras

El Salvador

Panam

Bahamas

Estados Unidos da Amrica

Brasil

Belize

Suriname

Guatemala

Antgua e Barbuda

Costa Rica

Canad

Jamaica

Dominica

Granada

Santa Lcia

So Cristvo e Nvis

Venezuela (Repblica Bolivariana da)

Guiana

Argentina

-50 -25 0 25 50 75 100

Variao percentual ao longo do perodo

32 SADE NAS AMRICAS+ | EDIO 2017


interpretar esse indicador, preciso levar em conta outros
Figura 8. Hospitalizaes por condies fatores que afetam a capacidade de resposta do sistema
sensveis ateno primria em pases de sade. Uma das metas do Plano Estratgico da OPAS
selecionados, 20012009 para o perodo 20142019 reduzir em ao menos 0% a
porcentagem de hospitalizaes por CSSAP at 2019, razo
25%
pela qual importante que os pases mensurem e monitorem
esse indicador.
21,7
20%

18,7
18,2
Porcentagem

17,3
15%

12,7
10%
10,8

5%

0%
Argentina Colmbia Costa Rica Equador Mxico Paraguai
2009 2008 1997-2010 2001-2010 2004-2008 2001-2008

O QUE SE CONCLUI DESTA SEO:


quase todos os pases da Regio, com exceo dos enfrentam no apenas uma carncia de profissionais
mais pobres, alcanaram boa cobertura em termos de da sade, mas tambm uma distribuio dessa fora
intervenes materno-infantis em nvel agregado. No de trabalho que fracamente correlacionada com o
entanto, persistem desigualdades associadas situao panorama epidemiolgico e a distribuio geogrfica e
socioeconmica e a outros determinantes sociais da demogrfica da morbidade.
sade, que incidem fortemente sobre a sade e o Os gastos em sade mostram uma significativa
acesso aos servios. variabilidade entre pases e um avano regional
A proporo de cobertura por seguro de sade muito insuficiente.
elevada na Regio, mas isso nem sempre se traduziu Canad, Costa Rica, Cuba, Estados Unidos e Uruguai
em nveis elevados de uso de servios preventivos nem so os nicos que destinam mais de 6% de seu PIB para
na reduo das barreiras ao acesso. O uso de servios o gasto pblico em sade. Houve aumento dos gastos
preventivos est fortemente condicionado pelas em relao ao PIB em 22 pases da Regio entre 2010
persistentes desigualdades entre ricos e pobres. e 2014, mas o incremento foi inferior ao observado
A mortalidade evitvel associada aos servios de sade no quinqunio anterior, exceo de Bolvia, Peru
foi reduzida na maioria dos pases entre 2010 e 2014, e Paraguai.
mas tambm houve aumento, sobretudo no Caribe Os gastos diretos das pessoas continuam altos na
no hispnico. maioria dos pases da Regio. O desembolso pessoal
Apesar dos esforos e avanos de alguns pases, a caiu em mais da metade dos pases, mas aumentou
distribuio dos profissionais da sade apresenta um outros.
grandes disparidades na Regio. Alguns pases

PANORAMA REGIONAL 33
SADE NAS AMRICAS+ | EDIO 2017

PANORAMA FUTURO
DA SADE NA
REGIO

O xito e a eficcia na gesto da sade no dependem somente da capacidade de prever a situao de sade e suas
tendncias na Regio. Dependem tambm da flexibilidade dos sistemas de sade para reagir s presses do contexto
fsico e social em circunstncias incertas e nas quais as contingncias parecem prevalecer sobre as regularidades. A
vigilncia sanitria e a observao ganham novas dimenses diante do vasto espectro multinvel dos determinantes
da sade e devem ser estendidas aos domnios da inteligncia em sade, indo alm de simplesmente explicar o que
ocorreu ou registrar o que ocorre. Para antever cenrios no basta previso, preciso que haja construo.

P
aralelamente ao envelhecimento populacional, que pode prtica clnica e epidemiolgica, mas tambm na organizao
ser previsto at certo ponto usando modelos de variaes dos servios de sade e na formao dos recursos humanos.
demogrficas, outros fenmenos, como as migraes
e as turbulncias polticas nacionais e mundiais, as crises O captulo tambm contempla as parcerias com outros
econmicas e os efeitos da mudana climtica, parecem muito setores, tanto dentro como fora das fronteiras nacionais, e
mais suscetveis s intervenes do acaso ou a modelos de os desafios que elas representam para a organizao dos
caos e complexidade. sistemas de sade na medida em que todos trabalham juntos
para abordar os determinantes sociais da sade e promover o
O presente captulo examina vrias temticas que tero desenvolvimento equitativo sob o princpio do direito sade
importncia fundamental na agenda de desenvolvimento das e como parte da estratgia de sade universal.
prximas dcadas. Aps uma breve anlise do alcance e das
implicaes do desenvolvimento sustentvel, que fundamenta Por ltimo, se considera o efeito modulador das tecnologias
a necessidade da presena da sade em todas as polticas, da informao na sociedade moderna, juntamente com a
destaca-se o papel da comunidade e da sociedade civil. De relao cada vez mais palpvel entre o desenvolvimento
fato, sem a participao e a influncia desses agentes, tanto dessas tecnologias e o desenvolvimento social e econmico
em escala nacional como local, impossvel conceber as em geral.
mudanas necessrias no ambiente e nas polticas.
O CAMINHO PARA O DESENVOLVIMENTO
Alm disso, o captulo oferece uma exposio acerca da
mudana de paradigma para a sade e o desenvolvimento
SUSTENTVEL
que representa o enfoque do ciclo da vida; as implicaes A expresso desenvolvimento sustentvel foi cunhada
dessa mudana se fazem sentir no apenas no exerccio da em 1987 pela Comisso Mundial sobre o Meio Ambiente

PANORAMA REGIONAL 35
e Desenvolvimento. A inteno original era designar um econmico e se transforma em um componente essencial
desenvolvimento que satisfaz as necessidades das geraes deste. Nessa posio centrpeta da sade humana, o
atuais sem comprometer as capacidades das geraes propsito do desenvolvimento melhorar as condies para
futuras de satisfazer as suas (132). Assim, os aspectos o pleno gozo da sade e do bem-estar da sociedade, de
ambientais ficariam includos entre os componentes essenciais maneira equitativa e no excludente. Se o caminho para o
do desenvolvimento. Em seu sentido original, o adjetivo desenvolvimento no levar a melhorias sustentadas na sade,
sustentvel aludia, sobretudo, aos aspectos ambientais, que, no pode ser concebido como desenvolvimento sustentvel.
se supunha, estavam situados no centro das necessidades das
geraes futuras, enquanto o substantivo desenvolvimento O desenvolvimento sustentvel tem trs dimenses: social,
se referia s questes relacionadas com a pobreza e a econmica e ambiental. Para alcanar o desenvolvimento
dimenso econmica, nas quais esto concentrados sustentvel, as trs dimenses devem estar integradas
os problemas das geraes atuais. Posteriormente, o de forma equilibrada, prestando a devida ateno s
conceito implcito na expresso desenvolvimento necessidades do presente, mas sem comprometer a
sustentvel adquiriu conotaes novas e mais amplas, capacidade para suprir as necessidades do futuro. As trs
com o reconhecimento dos fatores no ambientais da dimenses se complementam reciprocamente no conceito de
sustentabilidade e dos aspectos no econmicos do sustentabilidade. Nesse contexto, a sade, como objeto de
desenvolvimento (133). direito, o ponto de convergncia das trs dimenses para o
desenvolvimento sustentvel (135).
O Princpio 1 da Declarao do Rio sobre o Meio Ambiente
e o Desenvolvimento, firmada em 1992, reconhece que os A Agenda 2030 para o Desenvolvimento Sustentvel
seres humanos esto no centro das preocupaes com o representa um marco importante na histria da sade pblica,
desenvolvimento sustentvel, e que tm direito a uma vida pois destaca a importncia da sade como fora motriz de
saudvel e produtiva, em harmonia com a natureza (134). uma nova qualidade de vida e bem-estar, alm de situar o
J o Captulo 6 da Agenda 21, emanada da Conferncia das setor da sade muito alm de suas fronteiras tradicionais,
Naes Unidas sobre o Meio Ambiente e o Desenvolvimento, no centro do desenvolvimento, da poltica e dos processos
sublinha a necessidade de proteger e promover a sade, polticos. Os desafios da sade exigem solues complexas
com nfase na assistncia primria, no controle das doenas e, portanto, devem ter um potencial poltico para tirar
transmissveis, na proteo dos grupos vulnerveis, na ateno proveito de oportunidades e produzir benefcios recprocos
sade nas zonas urbanas e na reduo dos riscos associados em diversos setores. Por outro lado, a coproduo e os
poluio do meio ambiente. benefcios colaterais da sade devem ser compartilhados
por toda a sociedade. A Agenda 2030 estabelece um marco
Desde ento, se reconhece o vnculo indissolvel entre a dentro do qual os bons resultados em matria de sade
sade e o desenvolvimento sustentvel, e cada termo ao podem ter repercusses positivas sobre outros aspectos do
mesmo tempo causa e consequncia do outro. As metas do desenvolvimento, que reciprocamente se beneficiaro da
desenvolvimento sustentvel so inalcanveis em cenrios de sade (136).
alta prevalncia de doenas associadas pobreza, e a sade
da populao no pode ser preservada em contextos fsicos Apesar da complexa interao dos ODS, o chamamento da
e sociais adversos ao desenvolvimento. Se o desenvolvimento Agenda 2030 simples e direto: a fim de possibilitar um
ocorrer custa de estratgias no sustentveis, as conquistas mundo mais equitativo para as geraes futuras, os pases
na esfera da sade podero se correlacionar com a melhoria devem identificar quais so seus grupos mais vulnerveis,
das condies econmicas no curto prazo, mas elas podem elaborar estratgias inovadoras para chegar a essas
no ser sustentveis no longo prazo. populaes e monitorar os avanos rumo consecuo
desses objetivos. No entanto, alcanar tais objetivos no deve
Os fatores sociais, como a instabilidade poltica, a violncia, os ser responsabilidade exclusiva dos governos. Os ambiciosos
conflitos armados e as desigualdades tm um efeito negativo objetivos e metas da Agenda 2030 devem ser apresentados
sobre a sade e o desenvolvimento. Assim, a sade e o na forma de aes prticas e factveis para as pessoas, famlias
desenvolvimento sustentvel ganham uma dimenso tica que e comunidades, que faro do desenvolvimento sustentvel
os conecta com a sade universal. uma aspirao tangvel.

Dessa forma, a sade da populao deixa de ser um simples


fator causal ou um aspecto aleatrio do desenvolvimento

36 SADE NAS AMRICAS+ | EDIO 2017


O PAPEL DA SOCIEDADE CIVIL E DA COMUNIDADE comunitria esteja restrito por polticas excludentes e, de
NAS POLTICAS PBLICAS EM SADE modo geral, pela falta de vontade poltica dos governos, as
organizaes sociais podem pr em andamento movimentos
A meta 3 dos ODS assegurar uma vida saudvel e e campanhas em grande escala, com efeitos dentro e fora das
promover o bem-estar para todos, em todas as idades. fronteiras nacionais (141). Aos governos, compete reservar e
Suas nove metas especficas representam um importante garantir um espao para as comunidades e a sociedade civil
avano em relao aos ODM relacionados com a sade, na elaborao e implementao de polticas pblicas. Por
pois contribuem com uma viso holstica da sade e seus sua vez, a sociedade civil e as comunidades devem participar
determinantes que os ODM no conseguiam captar. A dos mecanismos de tomada de deciso de modo responsvel
amplitude e a complexidade das metas, bem como os e mediante processos transparentes e livres de conflitos de
objetivos relacionados com a sade em outras reas da interesse. A OPAS deve instar os governos a promover espaos
Agenda 2030 para o Desenvolvimento Sustentvel (136), de participao, proporcionar colaborao tcnica e zelar
implicaro maneiras diferentes de conceber e executar as para que as polticas resultantes da interao com o setor
estratgias de sade pblica, que envolvam outros agentes no estatal sejam protegidas da influncia e dos interesses do
fora do setor da sade. Uma sociedade civil ativa e dinmica setor privado (141, 142).
ser vital para concretizar as transformaes necessrias.
importante reconhecer a relevncia local dos problemas
A Agenda 2030 afirma explicitamente que seus objetivos so de sade. Esse reconhecimento tem grandes implicaes
erradicar a pobreza e a fome, em todas as suas formas e prticas para programas e intervenes, pois o contexto
dimenses, e garantir que todos os seres humanos possam um modificador de efeitos: as solues eficazes em termos
realizar o seu potencial em dignidade e igualdade, em um de custo em um cenrio poderiam carecer dessa eficcia
ambiente saudvel. Alm disso, reconhece a necessidade de em outros. Do mesmo modo, importante aumentar as
promover parcerias entre governos e com o setor privado e a capacidades existentes nas comunidades e tirar partido delas.
sociedade civil. A construo de parcerias com rgos governamentais,
prestadores de servios de sade e organizaes de base
Num sentido amplo, a sociedade civil pode ser definida como comunitria, entre outras entidades interessadas na sade,
todo o componente humano fora do aparato formal do Estado. ser essencial para conseguir um avano significativo
Neste texto, no entanto, o termo sociedade civil ser usado para no enfrentamento dos diversos desafios impostos pelas
designar grupos no vinculados ao governo cujo fim promover necessidades de sade das comunidades. Alm disso, muito
a sade e o bem-estar da populao (137, 138). importante avaliar o impacto das intervenes.

A comunidade um grupo especfico de pessoas que Os programas comunitrios baseados em mltiplas


usualmente vivem em uma zona geogrfica particular e intervenes demonstraram xito cada vez maior no sentido
compartilham os mesmos valores e costumes, a mesma cultura de gerar mudanas nos comportamentos de risco e no
e uma estrutura social que expressa o tipo de relaes que estilo de vida das populaes. A nfase nesse enfoque tem
o grupo consolidou ao longo do tempo. Os membros de aumentado nas ltimas dcadas por conta da substituio
uma comunidade formam sua identidade pessoal e social a de um paradigma centrado na busca quase frentica de
partir das crenas, costumes e valores compartilhados que fatores de risco individuais por outro que inclui em paralelo
a comunidade abraou, mesmo que esses possam mudar efeitos socioambientais, com base na convico de que os
no futuro. Esto conscientes dessa identidade comunitria, estilos de vida e os comportamentos no resultam da livre
compartilham necessidades e assumem um compromisso mais escolha individual, mas so determinados, em grande parte,
ou menos explcito de satisfaz-las. A sade da comunidade pelo contexto fsico e social, com impactos sobre as relaes
mais que a soma da sade das pessoas que a integram. interpessoais, a comunidade e as macroesferas polticas.
A comunidade o contexto que gera o processo da sade
e do bem-estar, e para o qual convergem os efeitos dos Apesar da nfase na promoo da sade comunitria, ainda
determinantes sociais, fsicos e ambientais da sade (139, 140). resta muito a pesquisar quanto aos fatores determinantes
e dinmica das mudanas em nvel das populaes. A
Uma sociedade civil dinmica e comprometida pode exercer promoo da sade em nvel comunitrio um marco
uma influncia muito positiva sobre a resposta da populao conceitual que privilegia a preveno primria do ponto de
s aes voltadas para os determinantes sociais da sade vista populacional. Os programas de preveno de base
e das desigualdades em sade. Embora o efeito da ao comunitria so integrados e abrangentes e no se limitam

PANORAMA REGIONAL 37
aos hospitais ou outros centros de atendimento. Ao contrrio, de sade por longos perodos. Apesar de seus males, porm,
envolvem os lderes comunitrios, as redes sociais, as esse paciente pode chegar a desfrutar de certo bem-estar e
campanhas de comunicao em massa e a educao direta sentir-se saudvel (145).
da populao e esto voltados para o uso de estratgias que
promovam mudanas no ambiente e nas polticas. No presente, j se vislumbra o incio da evoluo para
um enfoque no qual a pessoa deixa de ser o objeto das
A CONSTRUO DA SADE NO CICLO DA VIDA intervenes de sade para se transformar cada vez mais
em um participante ativo na construo de sua sade e na
O enfoque do ciclo da vida tanto um novo paradigma de ateno s suas doenas (60, 145). Apesar das profundas
causalidade para a sade e o desenvolvimento como um novo desigualdades, as pessoas tendem a estar mais informadas
modelo para a organizao dos servios de sade. A rede embora no necessariamente mais bem informadas e
causal da sade e do desenvolvimento no est confinada a a tomar decises autnomas cada vez mais precoces e
intervalos de tempo estreitos; antes, se estende ao longo de frequentes, sem a participao dos servios de sade. A
todo o ciclo da vida, com implicaes intergeracionais (143). sade pblica contempornea no pode mais fechar os
Os sistemas de sade devem ser adaptados a essa realidade e olhos para a participao das pessoas e de outros agentes na
conceber um modelo de ateno proativo e contnuo. promoo da sade (60). Um grande desafio na construo
da sade na prxima dcada ser determinar as estratgias
Vrias disciplinas mdicas, desde a epidemiologia at as que considerem as influncias bidirecionais entre esses novos
cincias mdicas bsicas, contriburam para uma melhor agentes e os profissionais de sade.
compreenso da sade e dos eventos de sade que ocorrem
no ciclo da vida. A sade do adulto no mais interpretada Como o enfoque do ciclo da vida um processo dinmico
como o resultado de influncias individuais que ocorrem em e um aspecto integral dos sistemas de ateno sade, os
intervalos demarcados de tempo, mas como o resultado de atuais sistemas de informao devero ser redesenhados
uma complexa rede de fatores reciprocamente associados, e fortalecidos, com melhorias de cobertura, qualidade e
cuja influncia sentida primeiro na vida pr-natal e tem capacidade analtica para que seja possvel trabalhar com
efeitos intergeracionais (60, 144). indicadores relevantes e mensurar o progresso. A avaliao do
impacto a partir do modelo do ciclo da vida dever ter como
Os determinantes ambientais e sociais desempenham um base informaes confiveis provenientes de vrios setores
papel decisivo nessa rede causal, seja como variveis exgenas, (educao, transportes, meio ambiente, finanas, emprego e
seja como modificadores de efeitos, ou ambos. Tanto nos sistema jurdico, entre outros), sem excluir os componentes
modelos baseados no acmulo de efeitos como nos perodos do setor privado. Os sistemas de informao tero de ser
crticos, esses determinantes produzem um enorme impacto reorientados para a busca e o registro de indicadores de
sobre a sade e sobre as desigualdades em sade (51). bem-estar, dos nveis de funcionamento, da qualidade de
vida e dos fatores ambientais, levando em considerao a
O paradigma causal do ciclo da vida tem profundas interoperabilidade com os conjuntos de dados de outros
implicaes para a organizao e a prestao de servios. setores. Caber aos organismos regionais e aos governos
Os sistemas de sade devem deixar de ser estruturas que dos pases defender a adoo do enfoque do ciclo da vida
reagem a demandas episdicas de ateno, ou que operam e alcanar uma compreenso mais ampla da sade da
a partir de programas verticais, para se transformar em populao e da prestao dos servios de sade.
sistemas proativos que contribuem para o empenho social de
construir sade e bem-estar (51). Esses horizontes expandidos TRANSFORMAES NOS SISTEMAS DE SADE
de causalidade tambm influem na formao e alocao
de recursos humanos, bem como em sua distribuio nos
PARA ALCANAR A SADE UNIVERSAL
servios de sade (51). A falta de eficincia e igualdade nos sistemas de sade
foi responsvel em grande medida pelo lento progresso
Em um futuro no to distante, a sade pblica, a de vrios pases na busca dos ODM. Ainda hoje, restam
organizao dos servios e a prtica clnica estaro barreiras difceis de superar na consecuo das metas dos
condicionadas tambm pelas necessidades de atender a um ODS. Alguns sistemas de sade foram incapazes de enfrentar
paciente que ento j gozar de uma elevada expectativa de vrios desafios contemporneos diante da sade e seus
vida, embora com molstias crnicas por muitos anos, alm determinantes na Regio, em particular os derivados da
de limitaes crescentes e da necessidade de receber ateno transio demogrfica e epidemiolgica ao longo de dcadas

38 SADE NAS AMRICAS+ | EDIO 2017


e os que surgem como consequncia de desastres, epidemias, reformas implementadas e 3) reformas e modernizaes
conflitos internos, mudana climtica, corrupo, fontes institucionais que permitiro estruturar os processos de
escassas de financiamento, segmentao e fragmentao mudana.
dos prprios sistemas e uma multiplicidade de outros fatores
associados ao contexto fsico e social. Os processos de transformao que enfocam a superao
de barreiras ao acesso equitativo como questo central em
A estratgia para o acesso sade universal acentua a modelos centrados nas pessoas e comunidades se basearam
necessidade de transformar os sistemas de sade com em uma ao coletiva integrada por parte das autoridades
base nos valores do direito sade, da solidariedade e da de sade, movimentos sociais e grupos de profissionais. As
igualdade. Por esse ponto de vista, os sistemas de sade inovaes do modelo de ateno, os recursos humanos e uma
constituem um componente essencial dos sistemas de abordagem intersetorial so eixos estruturantes do processo
proteo social. A sade no pode ser concebida sem de mudana. No entanto, essas reformas enfrentam desafios
levar em considerao os seus determinantes sociais, as ainda sem soluo associados necessidade de aumentar o
necessidades especiais das populaes vulnerveis e uma financiamento pblico e atacar a segmentao dos sistemas
perspectiva de longo prazo durante todo o ciclo da vida. Uma de sade.
viso mais abrangente da sade universal implica transcender
o mero financiamento e alcanar uma transformao integral Outro enfoque dos processos de transformao define como
dos arranjos institucionais que regulam os recursos cruciais do problema central a cobertura financeira. Nesse enfoque,
sistema de sade e influenciam o modelo de ateno. Nesse provedores e seguradoras do setor privado so convidados a
contexto, a igualdade de acesso a um modelo de ateno participar como interlocutores no mbito da sade pblica.
centrado nas pessoas e nas comunidades representa uma Nesse tipo de reforma, as autoridades de sade se fazem
dimenso central na formulao de polticas de sade que presentes por meio de agncias reguladoras e fiscalizadoras de
procurem avanar rumo sade universal (27, 146). financiadores e provedores. As transformaes institucionais
mais relevantes desse tipo de reforma so as inovaes
essencial forjar consensos quanto ao significado do nos mecanismos de seguro para a populao. Os principais
acesso universal e da cobertura universal de sade com desafios so a escassa melhoria da igualdade no acesso aos
a participao da comunidade e da sociedade civil, em servios de sade e as mudanas do modelo de ateno.
parceria com todos os governos e comprometendo todos
os setores. A necessidade de uma ao coletiva e integrada Levando em considerao a trajetria de cada pas,
sob a liderana das autoridades de sade revela que os necessrio aprofundar as mudanas com uma agenda que
processos de transformao tm carter eminentemente inclua melhorias tanto na igualdade de acesso como na
poltico. A natureza dos agentes envolvidos na formulao cobertura por meio da ampliao da ao coletiva, com
e implementao desses processos define as capacidades transformaes institucionais na governana nos servios de
polticas e tcnicas necessrias para garantir um caminho sade, recursos humanos, financiamento, tecnologia da sade
rumo sade universal. e medicamentos.

Resolver os principais problemas de sade e seus A SADE PBLICA NA SOCIEDADE DA INFORMAO


determinantes sociais e ambientais exigir profundas
transformaes nos modelos de sade a fim de fortalecer a Todas as reas da vida moderna econmica, poltica,
governana e, ao mesmo tempo, a direo do setor. Exigir social e cultural, entre outras so marcadas pela sociedade
ainda sistemas de regulamentao mais ativos e eficientes, da informao. O maior ou menor grau de informatizao
mecanismos de financiamento mais transparentes e eficazes da sociedade um indicador bastante confivel do
baseados nos princpios e valores da igualdade em sade e desenvolvimento de um pas. O desenvolvimento sustentvel
uma melhor distribuio dos recursos humanos, de modo a parece um horizonte mais prximo na sociedade da
atender as necessidades dos sistemas de sade centrados nas informao, que abriu novos espaos de encontro para as
pessoas e nas comunidades (147). relaes entre as pessoas, as instituies e as naes.

Nos pases da Regio possvel reconhecer diferentes A informao , por um lado, um recurso econmico, pois
dinmicas de transformao em termos de: 1) coordenao permite aumentar a eficincia e estimula a criatividade e a
das aes coletivas resultantes de processos polticos distintos; inovao em todos os nveis de organizao da sociedade.
2) problemas considerados estratgicos na formulao das Por outro lado, uma via para o exerccio do direito e para o

PANORAMA REGIONAL 39
cumprimento das responsabilidades civis. Sua transcendncia Para a implementao de sistemas de vigilncia epidemiolgica,
de tal magnitude que deu lugar a um novo setor dentro a combinao de dados estruturados e no estruturados,
das estruturas de organizao da sociedade: o setor da geridos adequadamente, de forma confidencial e seguindo
informao e da gesto do conhecimento. As funes da rigorosos princpios ticos e tcnicos, pode ser a base de uma
sade pblica no mudam, mas muda o modo como essas estratgia de dados abertos para a pesquisa e a gesto da
funes so exercidas numa sociedade informatizada. Para sade. A coleta e gesto de dados no estruturados deve ser
que o exerccio da sade pblica na sociedade da informao baseada em modelos e normas custo-efetivas e sensveis s
seja orientado no rumo do desenvolvimento sustentvel, realidades locais. O uso, o destino e as aes para garantir a
preciso ater-se a cinco princpios norteadores: 1) a cincia segurana dos dados devem ser totalmente transparentes (154).
aberta, 2) os dados abertos, 3) os dados no estruturados, 4)
as competncias renovadas e 5) o governo eletrnico. Um dos maiores desafios para os sistemas de sade
no que diz respeito a coleta, processamento, anlise e
Quando aplicado ao mbito da sade pblica, o princpio divulgao de informaes a baixa capacidade analtica
da cincia aberta abriga em si o acesso pleno e gratuito e a competncia insuficiente dos responsveis envolvidos
informao e aos conhecimentos cientficos e tcnicos, bem nessas tarefas, sobretudo em locais afastados dos centros
como a atualizao profissional do pessoal de sade e dos onde as informaes so captadas e consolidadas. Essas
responsveis por formular e implementar as polticas, o que dificuldades se revestem de especial urgncia em nossa
proporciona o exerccio de uma sade pblica com base Regio. A sociedade da informao exige uma atualizao
cientfica. A cincia aberta implica o estmulo permanente constante das aptides e habilidades profissionais (155). Os
pesquisa e gesto eficiente para que seus resultados profissionais da sade devem ser cada vez mais especializados
transcendam o mbito pblico nos prazos mais curtos na gesto de dados estruturados e no estruturados, no uso
possveis e se transformem em insumos para melhorar as das tecnologias da informao e da comunicao (TIC) e na
polticas pblicas (148, 149). aplicao de recursos e tcnicas para a gesto da informao
e o intercmbio de conhecimentos em ambientes multilngues
Na sociedade informatizada, o conceito de igualdade em sade e multiculturais. Essa realidade confere importncia especial
pode ser estendido ao acesso de todos os pases a dados linha estratgica das competncias renovadas.
vlidos, confiveis e seguros, bem como a evidncias sobre
o direito educao e a receber informaes sobre temas No desempenho moderno das funes da sade pblica,
relacionados com a sade. Esse acesso livre informao as TIC j no constituem simples recursos instrumentais.
ajudaria, entre outras coisas, a melhorar tanto as capacidades So peas essenciais da formulao de polticas, includas
analticas e a qualidade dos sistemas de vigilncia sanitria as estratgias de comunicao social e de risco, a vigilncia
como a capacidade de resposta dos sistemas de sade a epidemiolgica, a resposta a emergncias e desastres, os
ameaas previsveis ou contingentes do contexto fsico e social. processos de planejamento e inovao e a priorizao de
investimentos.
As polticas de dados abertos permitiro implementar ou
melhorar os controles de qualidade nos processos de Governo eletrnico o termo cunhado para designar
compilao, armazenamento e segurana dos dados um enfoque apoiado nas TIC para tornar mais eficazes e
(estruturados e no estruturados), assegurando a transparentes todos os processos de gesto, inclusive a
confidencialidade e a privacidade das pessoas mediante a gesto da sade. A implementao de estratgias de sade
aplicao de critrios internacionais relativos a condies de pblica no mbito do governo eletrnico permite inovar,
acesso e ao estabelecimento de estratgias de governana promover a transparncia e fortalecer a prestao de contas
(150, 151). na administrao pblica e nos processos democrticos. Alm
disso, favorece o aumento da eficincia e o aprimoramento
Os dados no estruturados so os que emergem de fontes das relaes e comunicao com os cidados (156).
no formais de informao, como as redes sociais ou o livre
intercmbio de informaes, especializadas ou no, entre A sociedade da informao no uma opo, mas um
as pessoas na rede. Esses dados, devidamente filtrados, produto do desenvolvimento a que devem adaptar-se todas
poderiam aportar pistas valiosas que complementariam os as esferas da governana, inclusive a governana em sade.
sistemas formais de informao em sade (152, 154). Para a sade pblica, um desafio urgente assimilar os
princpios estabelecidos pela sociedade da informao, a fim
de avanar nos esforos coletivos dos Estados Membros para
a consecuo das metas do desenvolvimento sustentvel.

40 SADE NAS AMRICAS+ | EDIO 2017


SADE NAS AMRICAS+ | EDIO 2017

CONCLUSES

Esses 5 anos desde a publicao da edio de 2012 do relatrio Sade nas Amricas no foram de poucos avanos
no panorama da sade regional. O propsito dos sistemas de sade tem sido melhorar a sade e o bem-estar
da populao mediante o avano progressivo rumo conquista da sade universal na Regio. medida que se
estabelecem os avanos, mais esforos devero ser devotados a planejamento, financiamento e formao de
recursos humanos, bem como ao fortalecimento das lideranas e da governana setorial e intersetorial. Muitos pases
reduziram seus ndices de pobreza extrema e melhoraram vrios dos indicadores de sade em reas sensveis, como
a mortalidade infantil e materna, a sade reprodutiva, as doenas transmissveis e a desnutrio. Entretanto, surgiram
novos desafios; e outros j presentes, como a violncia, os acidentes e as doenas no transmissveis, se tornaram
mais agudos, levantando questes que demarcaro o roteiro das polticas de sade nos prximos anos.

A
sade precisa ser reconhecida como um direito e oportunos obtidos de fontes confiveis. Esses sistemas
humano bsico e no apenas um benefcio social. A tambm precisam oferecer fluxos de coleta de dados
sade deve estar presente em todas as polticas por adequados e ter a capacidade de interpretar e comunicar
motivos ticos porque um direito e pelos imperativos resultados no tocante a um repertrio de aes factveis
prticos do desenvolvimento. A ideia de que a sade um e previsveis. Em especial, a medio das desigualdades
direito humano impe aos governos e aos sistemas de sade implica escolher indicadores de sade relevante e critrios de
responsabilidades que superam de longe a simples melhoria estratificao e mtricas adequados.
dos indicadores de sade mundiais e a ampliao das
coberturas. A primeira grande responsabilidade decorre do Quanto aos demais desafios, os sistemas de sade tero de
conceito de igualdade em sade. Ao direcionar a ateno para enfrentar os problemas associados a mudanas demogrficas
todas as desigualdades injustas, desnecessrias e evitveis, e outras mudanas originadas fora das esferas de ao
acrescenta-se avaliao do desempenho do sistema de imediata do setor de sade. O envelhecimento j um fator-
sade uma noo distributiva que recebia pouca ateno h chave para a sade pblica e isso ficar cada vez mais explcito
quatro ou cinco dcadas. nas prximas dcadas. A mdia de idade da populao
est aumentando, assim como a proporo de pessoas
A necessidade de mensurar e monitorar duas dimenses nos estratos de maior idade e a multimorbidade; para essa
(mdias e distribuio) cria novas exigncias para os sistemas situao concorrem as enfermidades crnicas, a deteriorao
de informao, que devem garantir materiais relevantes das funes sensoriais e cognitivas e o aumento da fragilidade.

PANORAMA REGIONAL 41
A prtica clnica, a administrao da sade e a organizao Uma vez que a sade considerada o bem mais precioso do
dos servios tero de evoluir e se remodelar para atender ser humano, os sistemas de sade tm um importante papel
a um paciente com elevada expectativa de vida e mltiplas a cumprir, em estreita parceria com outros setores e com o
afeces crnicas, paciente este que ter de assumir um papel resto da sociedade, na abordagem desse labirinto de desafios
cada vez mais ativo no autocuidado. Em nvel da populao, endgenos e exgenos.
ser necessrio avanar rumo organizao de comunidades
parcialmente autogestoras para catalisar o progresso em A sustentabilidade um conceito que se impe em qualquer
direo sade universal. Ser imprescindvel, ademais, viso da sade no futuro. Muito embora haja muito ainda
assimilar e traduzir em polticas consequentes o paradigma da por compreender em matria de seus determinantes e dos
causalidade do ciclo da vida. A construo da sade precisar procedimentos para monitor-la, j possvel identificar
ser incorporada como nova misso dos sistemas de sade alguns elementos-chave, entre eles a permanncia dos
com um alcance que v alm da preveno e da promoo e benefcios da sade obtidos a partir de intervenes,
alm at da prpria ateno. Essa transio no se realizar programas ou polticas locais, o nvel de institucionalizao
sem o concurso de outros setores e sem a participao ativa dos programas e o aumento da autonomia da comunidade.
de todos os jovens e adultos como sujeitos da sade, e da Em uma sociedade cada vez mais informatizada e com um
comunidade como contexto em que se desenvolvem. futuro ligado ao desenvolvimento das TIC, o emprego dessas
tecnologias na implementao de estratgias de sade
S uns poucos pases da Regio alcanaram os nveis pblica ser vital para avanar rumo sade universal e ao
mnimos estabelecidos de gasto pblico em relao ao desenvolvimento sustentvel.
PIB. Alm de preencher essa lacuna insatisfatria e ainda
pendente, os sistemas devem buscar formas mais eficientes A Agenda 2030 representa um marco na histria da sade
de financiamento e reduzir sua fragmentao e segmentao. pblica, pois coloca a sade e o bem-estar em uma posio
As solues no so nicas nem universais: dependem que amplia as fronteiras do setor e confere sade uma
do contexto. Embora as estratgias sejam discutveis, h proeminncia essencial dentro das polticas e dos processos
dois princpios que parecem livres de qualquer polmica: polticos. As estratgias para fazer face aos desafios da sade
a eliminao do pagamento direto pelos servios e o uso devem beneficiar todos os setores da sociedade. A ampla
de frmulas de pr-pagamento que transfira recursos das projeo da Agenda permitir que o efeito dos resultados em
pessoas de maior solvncia para as de menor solvncia, e das sade se faa sentir em todas as facetas do desenvolvimento
pessoas com menos necessidades para aquelas com maiores e, reciprocamente, que o desenvolvimento tenha efeitos
necessidades de ateno. positivos sobre a sade. Apesar da complexidade inerente
ao desenvolvimento sustentvel, a Agenda clara: as aes
O contexto fsico e social tambm est carregado de riscos transcendem as fronteiras, e os pases devem identificar
e ameaas, algumas previsveis e outras contingentes, que os setores mais vulnerveis (nem sempre identificveis
obrigam os sistemas de sade a adotarem uma organizao por meio de critrios de fcil estratificao), elaborar
flexvel, que lhes permita desempenhar as funes da sade estratgias inovadoras que beneficiem esses setores e
pblica e, paralelamente, contar com mecanismos especiais monitorar os avanos rumo consecuo dos objetivos do
para fazer face a situaes de emergncia de forma oportuna desenvolvimento.
e eficaz.
A Agenda chama indivduos, famlias e comunidades para
A violncia em todas as suas formas e a instabilidade poltica que tomem medidas prticas voltadas ao alcance de metas
em alguns pases, causada por rupturas nas instituies objetivas e tangveis. S assim ser possvel transformar em
democrticas, so fatores endgenos que, em uma sociedade, realidade as aspiraes de desenvolvimento sustentvel.
tm efeitos diretos e indiretos sobre a sade e o bem-estar
humanos.

A mudana climtica e as migraes foradas ou


desordenadas so fatores exgenos cujas influncias negativas
se fazem sentir em toda a sociedade, com efeitos profundos e
duradouros sobre a sade.

42 SADE NAS AMRICAS+ | EDIO 2017


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PANORAMA REGIONAL 51
SADE NAS AMRICAS+ | EDIO 2017

PERFIL DO
BRASIL
BRASIL
INDICADORES BSICOS SELECIONADOS
1990-2015
Valor Valor Variao
1990 e ano (%)
Renda nacional bruta, ... 15 570 ...
paridade do poder de compra (2014)
(PPC, US$ per capita)

ndice de desenvolvimento 0,611 0,755 23,6


humano (2013)

Mdia dos anos de escolaridade 3,8 7,3 91,3


(2014)

Acesso a fontes melhoradas 89,0 98,0 10,1


de gua potvel (%) (2015)
Braslia
Acesso a saneamento
melhorado (%)
67,0 83,0
(2015)
23,9
Expectativa de vida ao nascer 66,5 75,0 12,8
(anos) (2013)

Mortalidade infantil 51,4 14,1 -72,6


(por 1 000 nascidos vivos) (2013)

Mortalidade materna ... 58,2 ...


(por 100 000 nascidos vivos) (2013)

Incidncia de tuberculose 84,0 35,9 -57,3


(por 100 000 habitantes) (2013)

Mortalidade por tuberculose 5,4 2,2 -59,3


(por 100 000 habitantes) (2013)

Cobertura de imunizao contra 78,0 96,0 23,1


o sarampo (%) (2015)
Populao (milhes) 1990 150,4
Cobertura de atendimento no ... 98,4 ...
parto por pessoal qualificado (2015) Populao (milhes) 2015 204,4
(%)
Variao (%) 35,9

O Brasil tem uma populao de 204,4 milhes de habitantes e uma


extenso territorial superior a 8 500 000 km. O pas organizado
politicamente em 26 estados, divididos em 5 570 municpios, e
um Distrito Federal. Os estados so agrupados em cinco regies
geogrficas.
De 1990 a 2015, a populao cresceu 35,9%. Em 1990, a pirmide
populacional tinha uma estrutura expansiva, mas adquiriu
posteriormente uma forma regressiva.
A expectativa de vida de 75,0 anos em 2013 (78,5 anos para
mulheres e 71,3 anos para homens).
Em 2014, o gasto em sade representou 6,7% do gasto total do
governo. Um quarto de todos os gastos em sade correspondeu a
desembolsos pessoais.

55
DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE O Brasil o pas com o maior consumo de agrotxicos. No
perodo de 2008 a 2013, houve um aumento das intoxicaes
De 2000 a 2013, o produto interno bruto (PIB) per capita
de 3,7 para 6,26 por 100000 habitantes.
aumentou 29%, com uma reduo da lacuna entre os quintis
extremos devido ao aumento trs vezes maior da renda
O nmero mdio de anos de escolaridade aumentou em todas
do quintil mais pobre em relao ao quintil mais rico. O
as faixas etrias. A taxa de analfabetismo na populao acima
coeficiente de Gini diminuiu de 0,553 para 0,497.
de 15 anos diminuiu de 13,6% para 8,3% de 2000 a 2013.

A taxa de desemprego diminuiu de 10,2% para 7,1% de 2000


a 2013, mas, como resultado da crise econmica e social SITUAO DA SADE E DO SISTEMA DE SADE
de vrios anos, o mercado de trabalho acusou um impacto
De 2000 a 2014, registrou-se um aumento do controle pr-
negativo e o desemprego aumentou para 11,3% em 2016,
natal de 43,7% para 64,6%, com 98,4% de cobertura de
com uma significativa reduo da renda.
parto hospitalar. De todos os partos, 57,1% corresponderam
a cesreas.
A populao indgena brasileira chegou a 896 900 em 2010,
composta por 305 etnias.
A mortalidade materna caiu de 73,3 para 58,2 por 100 000
nascidos vivos no perodo de 2000 a 2013.
O nmero de imigrantes duplicou entre 2010 e 2015,
provenientes principalmente do Haiti, da Bolvia, da Colmbia,
A mortalidade infantil diminuiu de 16,0 para 14,1 por 1000
da Argentina e da China.
nascidos vivos de 2000 a 2014. A mortalidade de menores de
5 anos baixou de 32,0 para 16,3 por 1000 nascidos vivos.
De 2001 a 2012, mais de 17 milhes de domiclios passaram
a dispor de encanamento, e a cobertura da rede de esgoto
Embora tenha havido um surto de sarampo nos estados de
chegou a 66,7%. Somando-se as fossas spticas, 78,6%
Pernambuco e Cear (2013-2014), conseguiu-se eliminar
das residncias estavam cobertas. O acesso gua potvel
o sarampo e a rubola, erradicar a poliomielite e reduzir a
aumentou de 81,1% para 86,4% no mesmo perodo.
incidncia de difteria, ttano, coqueluche, rotavrus e doena
pneumoccica invasiva.
Nos ltimos anos, houve tornados, inundaes, crises hdricas
e deslizamentos de terra, entre outros desastres naturais que
A cobertura de BCG contra a tuberculose alcanou 100%,
afetaram a situao da sade do pas.
enquanto a cobertura das vacinas contra o rotavrus e

Estrutura da populao por idade e sexo: Brasil, 1990 e 2015


1990 2015
90+ 90+
85-89 85-89
Homens Mulheres
80-84 80-84
75-79 75-79
70-74 70-74
65-69 65-69
60-64 60-64
55-59 55-59
50-54 50-54
45-49 45-49
40-44 40-44
35-39 35-39
30-34 30-34
25-29 25-29
20-24 20-24
15-19 15-19
10-14 10-14
5-9 5-9
0-4 0-4

14 12 10 8 6 4 2 0 0 2 4 6 8 10 12 14 14 12 10 8 6 4 2 0 0 2 4 6 8 10 12 14
Porcentagem Porcentagem

56 SADE NAS AMRICAS+ | EDIO 2017


Estima-se que 734000 pessoas sofrem de HIV/Aids no pas.
Mortalidade proporcional (% de todas as A taxa de prevalncia da infeco pelo HIV na populao de
mortes, todas as idades, ambos os sexos), 2014 15 a 49 anos se mantm estvel (0,6% global, 0,4% para
Doenas do mulheres, 0,7% para homens). Constata-se uma reduo
sistema nervoso
3%
da transmisso por contato entre consumidores de drogas
Doenas do aparelho Outras causas injetveis, bem como da transmisso vertical.Em 2014, a taxa
geniturinrio 5%
3% Doenas do de mortalidade geral foi de 6,2 mortes por 1000 habitantes
aparelho circulatrio
Doenas infecciosas 28%
(7,8 para homens e 4,7 para mulheres). As causas especficas
e parasitrias
4%
mais frequentes foram as doenas cerebrovasculares
(46,2 mortes por 100000 habitantes), o infarto agudo do
Doenas do
aparelho digestivo miocrdio (39,7), as pneumonias (31,8), o diabetes melito
5%
Sintomas no (26,7) e os homicdios (28,1).
classificados
6%

Doenas
Em 2013, 39,3% da populao adulta sofria de pelo menos
endcrinas uma doena crnica no transmissvel (44,5% das mulheres
6%
e 33,4% dos homens). A prevalncia era de 21,4% para a
Doenas do
aparelho respiratrio Neoplasias
hipertenso arterial, 8,5% para problemas crnicos de coluna,
11% 17% 7,6% para depresso, 6,4% para artrite e 6,2% para diabetes.
Causas externas
13% A melhoria do acesso sade e da renda contribuiu para uma
melhor situao nutricional. No entanto, ainda h uma alta
prevalncia de desnutrio crnica em grupos vulnerveis,
pneumoccica ficou entre 80% e 90%. Desde 2014, a vacina como as crianas indgenas, alm de deficincias de ferro,
do HPV foi incorporada ao programa nacional de vacinao. vitamina A e vitamina B1 e tiamina, com o ressurgimento dos
casos de beribri.
Desde a reintroduo da dengue no pas, em 1981, registrou-
se tendncia de aumento na incidncia da doena. Em 2014, Em 2013, foram registradas mais de um milho de
foi detectada a introduo do vrus chikungunya e, em 2015, hospitalizaes por causas externas, em sua maioria de
do virus da zika. Ambas as arboviroses emergentes, assim homens entre 20 e 39 anos de idade, com ndice de
como a dengue, so transmitidas pelo mosquito Aedes mortalidade de 75,5 por 100000 habitantes. Os acidentes de
aegypti, que est presente em todos os estados brasileiros. trnsito foram a primeira causa de morte especfica nas faixas
etrias de 10 a 14 anos e de 40 a 59 anos.
Os casos de malria registraram uma reduo constante; por
outro lado, houve ciclos de transmisso da febre amarela com Em 2013, 6,2% da populao com mais de 18 anos informou
alta letalidade e da doena de Chagas aguda relacionados algum tipo de deficincia. A deficincia visual a mais comum
ingesto de alimentos contaminados e transmisso vetorial (3,6%), seguida das deficincias fsica (1,3%), auditiva (1,1%)
na Amaznia. e intelectual (0,8%).

Em 2014, a prevalncia da hansenase era de 1,27 por 10000 O consumo de tabaco diminuiu de 18,2% para 14,7% da
habitantes (nica nas Amricas), e a esquistossomose ainda populao de 2008 a 2013. At 13,7% da populao com
endmica em nove estados, com casos graves e mortes mais de 18 anos havia consumido bebidas alcolicas em
notificadas. excesso no ltimo ms, sendo a proporo entre os homens
trs vezes maior.
No estado de Pernambuco, Recife a nica rea com
transmisso ativa da filariose linftica. Na zona ianommi, A prevalncia da obesidade aumentou durante o perodo de
h um foco conhecido de oncocercose com transmisso 2002 a 2013, alcanando 17,5% da populao masculina
ativa. Existem 486 municpios endmicos para o tracoma e 25,2% da populao feminina. O excesso de peso (soma
inflamatrio, onde a prevalncia no grupo de 1 a 14 anos de do sobrepeso e da obesidade) chega a 57,3% da populao
idade supera 5%. masculina e 59,8% da populao feminina. At 46% dos
adultos no realizavam atividade fsica, com destaque especial
Em 2013, registrou-se uma alta carga de tuberculose, com para a populao feminina com mais de 60 anos.
taxa de incidncia de 33,5 casos por 100000 habitantes.

PERFIL DO BRASIL 57
A gesto do sistema compartilhada entre o Ministrio da RESULTADOS, DESAFIOS E PERSPECTIVAS
Sade, as secretarias de sade estaduais e as secretarias de
Desde a dcada de 2000, o Brasil vem reduzindo as
sade municipais.
desigualdades de sua populao. Isso foi possvel pela
implementao continuada de polticas de incluso social
O financiamento obtido por meio de impostos e
que levaram reduo da pobreza e melhoria gradual da
contribuies dos estados e municpios. De 2000 a 2013, o
situao da sade. A reduo dos ndices de mortalidade
gasto total em sade aumentou de 7,2% para 8,0% do PIB
materna e infantil foi resultado da melhoria das condies
(3,8% pblico) e de US$ 502 para US$ 946 per capita.
sanitrias e sociais.

O Sistema nico de Sade (SUS) foi criado com a Constituio Foram adotadas medidas voltadas para a origem das
Federal de 1988, tendo como princpios o acesso universal e desigualdades, que configuram determinantes sociais
integral aos servios de sade, a promoo da igualdade, a estruturais de sade, inclusive a etnia e o gnero. Entre essas
descentralizao da gesto e a participao social. medidas, destacam-se a incorporao da universalidade, da
igualdade e da integralidade na poltica nacional da ateno
Em 2016, o Governo Federal lanou um novo Plano Nacional integral sade da mulher; um plano integrado contra a
de Sade para o perodo de 2016 a 2019. O objetivo central feminizao da epidemia de AIDS; e uma poltica nacional de
do Plano a ampliao e a qualificao do acesso universal sade integral da populao negra.
em tempo oportuno, a fim de contribuir para a melhoria das
Depois da introduo do vrus da zika no pas, a sndrome
condies de sade, a promoo da igualdade e a qualidade
de Guillain-Barr e a microcefalia se tornaram um motivo
de vida da populao. A ampliao da cobertura da ateno
real de preocupao. Em 2015, o Governo Federal destinou
primria sade (APS) tem sido uma importante prioridade
US$ 200 milhes para combater o Aedes aegypti e as doenas
nos ltimos 20 anos, enfocada na Estratgia de Sade da
transmitidas por esse mosquito: zika, dengue e chikungunya.
Famlia. De 2000 a 2015, a proporo da populao coberta
Os resultados esto sendo vislumbrados com o controle
por equipes de sade familiar aumentou de 17,43% para
parcial da transmisso dessas arboviroses.
63,72%.
Em 2016, o Governo Federal lanou um novo Plano Nacional
O pas conta com 1,8 mdico por 1000 habitantes, com de Sade para o perodo de 2016 a 2019. O objetivo central
uma distribuio geogrfica desigual, j que os profissionais desse plano a ampliao e a qualificao do acesso universal
se concentram nos grandes centros urbanos, deixando mais em tempo oportuno, contribuindo para a melhoria das
desatendidos os municpios de difcil acesso. condies de sade, da equidade e da qualidade de vida dos
brasileiros. Apesar dos avanos obtidos na situao de sade
e no sistema sanitrio, continua sendo necessrio apoiar
a formulao e a execuo de polticas pblicas efetivas,
integradas, sustentveis e baseadas na ateno primria
sade, alm de melhorar as redes e os servios de sade.

PONTOS ADICIONAIS
O programa Mais Mdicos, desenvolvido com a OPAS Esto sendo investidos recursos para a construo e a
desde 2013, tem colaborado para a expanso e a reforma de 26 000 unidades bsicas de sade.
garantia do acesso dos usurios ao SUS. A fim de melhorar o papel da ateno primria sade
F oram alocados 18 240 mdicos em 4 058 municpios; como instncia coordenadora da rede e responsvel
a oferta de vagas nos cursos de graduao em medicina pela resoluo de problemas, esto sendo aplicadas
(5 306 novas vagas anuais) e nas residncias mdicas estratgias de ateno multiprofissional, o que permitiu
(4 742 vagas) foi ampliada; e os currculos dos cursos de somar s equipes de sade da famlia 22 227 equipes
medicina esto sendo reestruturados. de sade bucal e 4 288 ncleos de apoio sade
da famlia.

58 SADE NAS AMRICAS+ | EDIO 2017

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