Sade

Edio de 2017

nas

Amricas
Resumo do panorama regional e perfil do Brasil

Washington, D.C.
2017
 Sade nas Amricas+, Ediode2017. Resumo do panorama regional e perfil do Brasil. ISBN: 978-92-75-71967-1

Organizao Pan-Americana da Sade 2017

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Citao sugerida. Organizao Pan-Americana da Sade. Sade nas Amricas+, Ediode2017. Resumo do panorama
regional e perfil do Brasil. Washington, D.C.: OPAS; 2017

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Americana da Sade dever ser responsabilizada por danos resultantes do uso do referido material.
SUMRIO
PRLOGO.............................................................................................................................................................. iii
PREFCIO............................................................................................................................................................... v
NOTA AOS LEITORES.......................................................................................................................................... vii
AGRADECIMENTOS............................................................................................................................................ viii
INTRODUO........................................................................................................................................................ 1
PANORAMA REGIONAL........................................................................................................................................ 3
Sade universal...................................................................................................................................................... 5
Principais problemas e desafios para a sade.........................................................................................................11
Panorama regional da sade nas Amricas.........................................................................................................17
Panorama futuro da sade na Regio................................................................................................................... 35
Concluses............................................................................................................................................................41
Referncias........................................................................................................................................................... 43
PERFIL DO BRASIL................................................................................................................................................ 53

i
II SADE NAS AMRICAS+ | EDIO 2017
PRLOGO

A
sade no apenas um direito indispensvel, mas tambm uma das condies para que possamos gozar plenamente de
outros direitos. A Agenda 2030 para o Desenvolvimento Sustentvel reflete esse conceito ao propor uma viso universal,
integrada e indivisvel que expressa claramente a natureza interconectada da sade humana e do bem-estar com o
crescimento econmico e a sustentabilidade ambiental. Essa ambiciosa Agenda definir o curso das polticas pblicas nas
prximas dcadas, e a realizao dos seus objetivos exigir mais abordagens colaborativas para fazer frente s desigualdades nas
dimenses sociais, ambientais e econmicas do desenvolvimento da Regio, incluindo uma viso intergeracional clara.

Este Sade nas Amricas+, o mais recente relatrio quinquenal publicado pela Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS),
abrangendo os anos de 2012 a 2017, discute a situao, os determinantes e as tendncias da sade na Regio das Amricas. H
muito a comemorar com esta edio do Sade nas Amricas. No perodo de 2012 a 2017, atingiu-se o ponto culminante dos
Objetivos de Desenvolvimento do Milnio (ODM) e, nesse contexto, a Amrica Latina e o Caribe fizeram avanos importantes
contra a pobreza e a misria, a fome e a mortalidade de lactentes e crianas. As pessoas da Regio esto vivendo uma vida mais
longa e mais saudvel. Conforme destacado neste relatrio, a mortalidade decorrente das doenas no transmissveis diminuiu,
assim como a incidncia de certas doenas transmissveis, como a tuberculose e a AIDS. Alm disso, aumentou a porcentagem
das despesas com a sade pblica no produto interno bruto (PIB).

Mas os desafios ainda persistem.

Entre eles, destacam-se as profundas disparidades de sade que afligem a regio. Muitos indivduos na Amrica Latina e
no Caribe carecem de acesso ateno bsica sade. As desigualdades nos resultados de sade esto presentes desde o
princpio da vida e so moldadas pela interseo de caractersticas como condio socioeconmica, gnero, raa, etnia e local
de residncia. Como afirmado pela Comisso Econmica para a Amrica Latina e o Caribe (CEPAL), essas desigualdades na
sade vo se acumulando ao longo da vida e impedem o pleno gozo dos direitos e a plena participao em todas as esferas da
sociedade. Ademais, tm srias implicaes para a transmisso intergeracional do bem-estar s futuras geraes.

bem verdade que os ganhos amplos e notveis na sade obtidos pela Regio nos ltimos tempos ocorreram em uma conjuntura
econmica favorvel, em que os Estados Membros se comprometeram a combater a pobreza e reduzir as desigualdades. No
contexto atual de desacelerao econmica, de importncia fundamental para os governos da Amrica Latina e do Caribe
reforar seu compromisso com a cobertura universal de sade, um passo crucial para construir sistemas de proteo social a partir
de uma perspectiva baseada em direitos. Alm disso, preciso realizar progressos para melhorar a qualidade dos servios de
sade e promover um enfoque integrado e holstico da sade, a fim de criar relaes sinrgicas positivas com outras dimenses
do bem-estar.

Muitos pases da Regio enfrentam ainda presses sobre a sade associadas a um envelhecimento cada vez mais rpido da
populao com o aumento concomitante das doenas crnicas no transmissveis e o desafio persistente das doenas
infecciosas que surgem e ressurgem, como a zika e a dengue. Outro desafio fazer frente ao impacto imprevisvel, porm muitas
vezes devastador, da mudana climtica, inclusive com o aumento dos desastres naturais, sobre a morbidade e a mortalidade,
especialmente entre os pobres, os jovens, os idosos e as mulheres.

Mas tambm h oportunidades em meio a esses desafios. O campo da tecnologia, em constante evoluo, continuar a
revolucionar a rea da sade, comeando pela gesto e infraestrutura, de modo a integrar novos produtos e mecanismos para
melhorar o atendimento. Esses avanos tecnolgicos podem resultar em melhorias na sade, mesmo no contexto do crescimento
econmico lento ou estagnado. Embora essa evoluo da tecnologia certamente tenha potencial tanto para melhorar a sade
e a qualidade de vida da populao como para resolver o problema da desigualdade, preciso ter cuidado para no agravar
inadvertidamente as desigualdades na sade, pois alguns segmentos da populao conseguem aproveitar seus benefcios
enquanto outros so deixados margem.

iii
Ao fazermos a transio para a nova agenda de desenvolvimento, tambm temos a oportunidade de aprender com a experincia
dos ODM, que proporciona valiosas lies para melhorarmos a sade das populaes. Entre elas, destacam-se a necessidade
de melhorar a coordenao entre as entidades do setor pblico na implementao e no acompanhamento dos objetivos de
desenvolvimento relacionados sade, a necessidade de definir metas e indicadores precisos que respondam s realidades
regionais e nacionais, e a necessidade de melhorar as fontes de dados para obteno de estatsticas de alta qualidade, peridicas
e desagregadas. Esses dados nos permitiro ir alm das mdias regionais e nacionais para, assim, identificar e suprir as
necessidades dos que esto sendo deixados para trs, no esprito da Agenda de 2030.

Os povos das Amricas so seu recurso mais valioso. essencial promover e proteger a sade desses povos para avanar rumo
a sociedades mais equitativas e produtivas. Acredito que, para cumprir a Agenda de 2030 e garantir o pleno gozo dos direitos,
sobretudo nestes tempos incertos, sero necessrios novos pactos, coalizes e alianas, tanto dentro dos nossos pases como
entre eles, para que possamos, juntos, construir o futuro inclusivo, justo e sustentvel ao qual aspiramos.

Alicia Brcena, Secretria-Executiva

Comisso Econmica para a Amrica Latina e o Caribe

iv
PREFCIO

D
esde o seu lanamento, h 61 anos, o relatrio Sade nas Amricas tem sido reconhecido como o carro-chefe entre as
publicaes da Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS). um documento singular que preenche um nicho especial
em termos de fonte de informaes sobre os principais avanos, desafios e tendncias na sade na Regio das Amricas.

Historicamente, Sade nas Amricas surgiu em resposta a um mandato do 7 Conselho Diretor da OPAS em 1953, por meio do
qual os Estados Membros solicitavam ao Diretor da Repartio Sanitria Pan-Americana (a secretaria da OPAS) que elaborasse um
relatrio peridico sobre a situao da sade regional. Desde a edio pioneira em 1956, foi publicado 15 vezes.

Esta mais recente edio reflete grandes inovaes na amplitude e elaborao de Sade nas Amricas. Expandimos o tradicional
foco epidemiolgico da publicao de modo a incluir uma nova dimenso prospectiva, que apresenta cenrios construdos com
base em tendncias histricas e ocorrncias previstas. Indo alm de simplesmente observar, descrever e explicar eventos do
passado ou do presente, esta edio d um passo frente para prever o futuro da sade na Regio.

Pela primeira vez, a edio impressa da publicao que historicamente capturava um instante no tempo complementada
por uma plataforma interativa, Sade nas Amricas+, a ser atualizada regularmente com dados e contedos novos medida
que estiverem disponveis. Com isso, os Estados Membros podero acessar e contribuir com informaes oportunas, bem como
compartilhar anlises e reflexes sobre os seus avanos rumo sade universal.

Outra novidade no preparo desta edio foi a contribuio de diversas partes envolvidas na sade em nvel nacional, o que
enriqueceu e aprofundou o contedo do relatrio. Fruns especiais foram convocados pelas representaes da OPAS para que as
partes interessadas pudessem contribuir de maneira ampla. Por ltimo, mas no menos importante, a publicao contou com a
contribuio e a anlise crtica de uma equipe de revisores externos e de um grupo de assessoria tcnica especializada.

Sade nas Amricas+ 2017 chega em um momento em que o mundo assume um compromisso com a Agenda 2030 para o
Desenvolvimento Sustentvel, um conjunto de 17 objetivos ambiciosos e visionrios que visam o desenvolvimento sustentvel.
Embora os Objetivos de Desenvolvimento Sustentvel representem o novo caminho a ser seguido, inegvel que os pases das
Amricas obtiveram avanos sem precedentes na busca pelos Objetivos de Desenvolvimento do Milnio entre 2000 e 2015.
Sade nas Amricas+ 2017 destaca como a Regio como um todo e os pases que a integram conseguiram, de forma constante,
ampliar a cobertura e o acesso aos servios de sade, aumentar a expectativa de vida e reduzir o problema das desigualdades.
A reduo da mortalidade de lactentes e crianas menores de 5 anos e da carga das doenas infecciosas um dos xitos
detalhados nesta nova edio.

Talvez nossa mais importante conquista tenha sido ampliar o entendimento relativo s lacunas que ainda restam na sade e aos
obstculos especficos que precisam ser superados para alcanarmos nosso objetivo maior: a sade universal.

Estamos perfeitamente cientes, por exemplo, de que no ser possvel alcanar a sade universal se os sistemas de sade
continuarem a ser fragmentados e segmentados e enquanto as pessoas se virem obrigadas a comprar servios para suprirem
suas necessidades de sade. Alm disso, nossas anlises indicam a necessidade de aumentar os investimentos pblicos em
sade. Tambm crucial que o setor privado, o meio acadmico, a sociedade civil e as comunidades contribuam investindo e
coadministrando as aes e boas prticas para que ningum seja deixado para trs.

Nossa Regio muito heterognea em termos de tendncias epidemiolgicas, e notamos que muitos pases arcam com a dupla
carga das doenas transmissveis e no transmissveis. As doenas no transmissveis, como doenas cardiovasculares, cncer,
diabetes, doenas mentais e transtornos neurolgicos e decorrentes do consumo de substncias psicoativas, so as principais
causas de adoecimento, deficincias e mortes na maioria dos nossos pases, ao lado da violncia e dos acidentes. Muitas
intervenes eficazes esto disponveis, porm elas no esto acessveis a todos. Assim, preciso enfrentar essas iniquidades.

v
As doenas transmissveis, inclusive as emergentes e reemergentes, so uma ameaa constante para toda a Regio. A
implementao do Regulamento Sanitrio Internacional est avanando, mas necessrio acelerar os esforos para garantir
avanos sustentveis nessa rea. Nos ltimos anos, nossa Regio enfrentou surtos de chikungunya, clera, ebola, febre amarela,
zika e outros eventos de sade pblica que constituram um duro teste para as nossas capacidades de preparao e resposta. Ao
mesmo tempo, os pases das Amricas foram lderes mundiais na eliminao das doenas transmissveis: a rubola e o sarampo
so os exemplos mais recentes, mas agora so boas as perspectivas de eliminao de outras doenas, como a oncocercose e o
HIV e a sfilis transmitidos pela me. Nesse sentido, a OPAS est fazendo avanar uma agenda de eliminao abrangente com
metas concretas, quantificveis e verificveis.

O envelhecimento da populao nos fora a reconsiderar a sade e a reprojetar nossos sistemas de sade. Nossos povos tm uma
vida mais longa, o que um desdobramento positivo, mas suprir suas variveis necessidades de sade exigir inovao e ateno
especial para evitar a discriminao. O paradigma do ciclo de vida nos ajuda a garantir que nosso trabalho na sade inclua todas
as populaes de todas as faixas etrias.

Outro desafio importante que enfrentamos garantir a sustentabilidade ambiental. O setor da sade, em conjunto com outros
setores, deve se pautar por aes e comportamentos responsveis por promover a sade ambiental e garantir avanos constantes
rumo ao acesso universal gua potvel e ao saneamento bsico. Alm disso, reduzir a poluio e atenuar os impactos das
mudanas climticas sero cruciais para a preservao do nosso planeta.

Este relatrio oferece observaes e anlises importantes sobre esses e outros grandes desafios e oportunidades em matria de
sade vivenciados pela nossa Regio atualmente. As informaes apresentadas em Sade nas Amricas+ 2017 so essenciais para
a tomada de decises racionais, medida que estabelecemos uma agenda regional de sade comum, alinhada e reforada pela
Agenda 2030. Nossa esperana de que essas constataes sejam usadas pelos pases para desenvolver e aprimorar quadros de
sade que permitiro a cada indivduo ter a possibilidade de alcanar os mais altos padres de sade disponveis. Esses quadros
devem ser construdos com o entendimento de que a Agenda 2030 para o Desenvolvimento Sustentvel o caminho escolhido, a
sade em todas as polticas ser essencial para avanar, e a sade universal o objetivo final.

Carissa F. Etienne, Diretora

Organizao Pan-Americana da Sade

vi
NOTA AOS LEITORES
Esta edio de Sade nas Amricas honra a tradio dos relatrios passados ao mesmo tempo em que introduz vrias novidades.

A edio impressa, Sade nas Amricas+, Edio 2017. Resumo: Panorama regional e perfis de pases, apresenta os avanos e
desafios nos mbitos regional e nacional. Os temas cobertos incluem as polticas para a sade universal, os principais problemas e
determinantes que afetam a sade, e o panorama e as tendncias da sade observados nos ltimos 5 anos. Esta edio contm
uma nova seo com uma viso prospectiva, que utiliza as tendncias atuais para projetar as questes que se anunciam na
Regio.

Logo aps a seo sobre o panorama regional, encontra-se a seo com os perfis de pases. Cada perfil apresenta os ltimos
dados disponveis referentes a diversos indicadores e tendncias, bem como os elementos de destaque no progresso da sade e
na anlise das lacunas que precisam ser abordadas de agora em diante.

Este volume impresso uma verso abreviada dos textos completos que esto disponveis on-line em www.paho.org/hia2017.
A plataforma on-line tem o mesmo nome do livro, Sade nas Amricas+. O sinal de mais no ttulo denota que a edio no
apenas uma fotografia dos dados e nmeros da sade, mas tambm um projeto interativo. Essa plataforma interativa ser
regularmente atualizada com novos contedos, recursos multimdia, links com bibliografia e relatrios relevantes, livros digitais
para maior acessibilidade e recursos das mdias sociais para o intercmbio de informaes. Os usurios podem se cadastrar no site
para receber notcias pertinentes sade na Regio e obter relatrios personalizados, de acordo com seus interesses, usando o
recurso Minha Sade nas Amricas.

Esperamos que essas melhorias editoriais sejam interessantes e instrutivas para voc, nosso leitor.

Nota: As informaes usadas provm de diversas fontes oficiais e no oficiais, portanto possvel que haja dados discrepantes. As tabelas de
indicadores bsicos nos resumos de cada pas foram preparadas com dados publicados pela Diviso de Populao e pela Diviso de Estatstica
das Naes Unidas para 1990, e os dados para os anos de 2013, 2014 e 2015 foram obtidos na Plataforma de Informaes em Sade (PLISA) da
Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS), de modo a incorporar novos dados nacionais caso estivessem disponveis. Em alguns casos, os
dados populacionais do Departamento do Censo dos Estados Unidos foram usados. Todas as figuras do Panorama Regional foram preparadas
usando dados fornecidos pelos pases.

vii
AGRADECIMENTOS
Esta publicao no teria sido possvel sem o firme e constante compromisso de nossos Estados Membros e as significativas
contribuies e ideias de uma ampla amostra dos interessados diretos. Assim, reconhecemos com gratido a colaborao
inestimvel das equipes dos ministrios da sade e de outras instituies governamentais nos pases e territrios das Amricas.

Tambm somos muito gratos pelas generosas contribuies do Grupo Tcnico Consultivo, cuja assistncia e orientao
proporcionaram grande clareza durante toda a jornada desta publicao.

Agradecemos sinceramente aos parceiros das Naes Unidas, outros organismos internacionais, organizaes no
governamentais e instituies acadmicas, cujas contribuies foram essenciais para esta publicao.

Alm disso, somos verdadeiramente gratos aos redatores, editores de texto, tradutores e outros profissionais, cujas contribuies
proporcionaram o acabamento final desta importante publicao.

Por fim, a todos os funcionrios da Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) que contriburam para esta obra, desde sua
concepo, passando por seu desenvolvimento, at a preparao do produto final, manifestamos todo o nosso apreo.

viii
 SADE NAS AMRICAS+ | EDIO 2017

INTRODUO

Um dos mandatos centrais da Organizao Pan-Americana da Sade/Organizao Mundial da Sade (OPAS/

OMS) coletar e disseminar informaes sobre as condies da sade e suas tendncias nos pases e territrios das
Amricas. Sade nas Amricas a principal publicao da OPAS para cumprir esse mandato. Sade nas Amricas+
2017 mantm a tradio das edies anteriores e, ao mesmo tempo, representa um ponto de inflexo com respeito a
elas. Em sua verso de 2017, este relatrio, publicado a cada 5 anos, continua a ter como ponto de partida os dados
contidos nas edies anteriores; porm, pela primeira vez, apresenta tambm projees para o futuro.

A
ssim como nas edies anteriores, tendo por base os desigualdades sociais em sade;
dados mais recentes coletados nos pases e territrios
determinantes sociais, econmicos e ambientais
das Amricas, o relatrio apresenta:
da sade;

os fundamentos da sade; desenvolvimento sustentvel; e

os mais importantes desafios para a sade na Regio; reforma dos sistemas de sade.

as tendncias em sade a partir de um exame analtico Essas so questes complexas, que exercem um impacto
dos dados ao longo dos ltimos 5 anos; duradouro sobre as polticas, e so abordadas nas agendas de
trabalho e nos posicionamentos adotados pela OPAS.
um panorama futuro da sade na Regio.

Sade nas Amricas+ 2017 d continuidade a edies Ao mesmo tempo, esta edio marca um momento de
anteriores de vrias maneiras. Primeiro, mais uma vez oferece mudana em relao s anteriores. Alm de ser um recurso
um balano da sade e suas tendncias na Regio das essencial para descrever e compreender o panorama atual da
Amricas nos 5 anos anteriores. Segundo, continua a dirigir sade e observar suas tendncias, esta edio busca servir
ateno especial a vrios temas que esto no centro do como uma ferramenta indispensvel de informao sobre a
debate conceitual e do exerccio da sade pblica, bem como sade, que oferece a viso e as estratgias necessrias para
do planejamento, desenho e execuo das polticas de sade. alcanar a sade. Ao faz-lo, aponta as barreiras presentes
Por fim, continua, como tem sido feito desde a edio de e contingentes e documenta as mudanas nas estruturas,
2002, a dedicar espao a temas como: funes, organizaes e polticas dos sistemas de sade atuais

INTRODUO 1
para tornar possvel essa viso e viabilizar o caminho para sua
realizao.
Outra inovao importante em relao a edies anteriores
a transformao desta edio, de repositrio de estatsticas
e material de consulta, em uma plataforma on-line
genuinamente interativa. A inteno oferecer um recurso
que os agentes da sade de qualquer rea possam utilizar
para buscar informaes confiveis e de qualidade, atualizadas
regularmente, e um espao no qual possam aportar suas
prprias contribuies a partir das frentes de trabalho nos
contextos nacionais, onde so arquitetadas as polticas de
sade, ou desde o meio acadmico e a comunidade cientfica.
O resumo a seguir de Sade nas Amricas+ 2017 examina a
situao da sade na Regio pela lente das seguintes ideias
motrizes:
(1) sade universal, seus valores e princpios e suas estratgias
de ao;
(2) principais problemas e desafios para a sade ou problemas
que exercem o maior nvel de presso sobre os sistemas de
sade e sobre o contexto fsico e social;
2 SADE NAS AMRICAS+ | EDIO 2017
(3) cenrio regional, com anlise da situao da sade e suas
tendncias;
(4) panorama do futuro da sade na Regio, incluindo
algumas das principais caractersticas dos caminhos sendo
construdos para alcanar essa viso do futuro.
A seo Panorama Futuro seguida pelos perfis dos pases
e territrios das Amricas. Cada perfil apresenta os mais
importantes indicadores bsicos tomando por base os dados
mais recentes disponveis, alm de breves notas que destacam
os avanos especficos em sade e as lacunas a serem
preenchidas no futuro.
Juntas, as sees sobre a Regio e sobre os pases oferecem
uma anlise detalhada e noes gerais sobre o contexto e as
mudanas necessrias para melhorar a sade nos mbitos
local e regional.
SADE NAS AMRICAS+ | EDIO 2017

PANORAMA
REGIONAL
 SADE NAS AMRICAS+ | EDIO 2017

SADE UNIVERSAL

O direito sade, igualdade e solidariedade valores subjacentes noo de sade universal, consagrada como
estratgia para os Estados das Amricas em 2014, no Documento CD53/5, Rev. 2 do Conselho Diretor da OPAS (1)
o fundamento tico para a elaborao e a implementao de polticas pblicas. O conceito de sade universal
compreende o acesso universal e a cobertura universal como direitos.

H
istoricamente, a cobertura universal restringiu-se
busca de modelos que garantissem a oferta de servios
ao alcance de todas as pessoas ou ainda modelos de
financiamento e organizao desses sistemas de sade (2).
Na Regio das Amricas, os debates nacionais e regionais
mostraram que, embora a cobertura universal seja um
requisito indispensvel para uma sade inclusiva, existem
barreiras econmicas, socioculturais, geogrficas e de gnero
conhecidas como determinantes que limitam o acesso
aos servios e precisam ser eliminadas. Em consequncia,
hoje se reconhece que, embora seja um alicerce, o princpio
da cobertura universal no assegura por si s a sade, o
bem-estar e a igualdade. Para eliminar as barreiras, preciso
assumir compromissos polticos no sentido de projetar e
implementar aes que ficam muitas vezes fora do mbito
e do mandato dos sistemas de sade. Assim, crucial que
setores alm da sade sejam convocados a abordar os
determinantes que causam disparidades na sade.
Na concretizao da sade universal como estratgia,
reafirmam-se valores j consagrados na constituio da OMS,
que remetem a modelos baseados na ateno primria,
segundo estabelecido na Declarao de Alma-Ata em 1978.
Adotada pelos rgos Diretores da OPAS, a estratgia da
sade universal o contexto de referncia para melhorar o
bem-estar e a sade das pessoas sem excees, fortalecer os
sistemas de sade e aumentar sua resilincia e capacidade
resolutiva diante dos desafios presentes e contingentes, e
promover aes intersetoriais para abordar os determinantes
sociais, econmicos e ambientais da sade.
Toda a estratgia da sade universal repousa sobre a base
do direito sade, um componente essencial dos direitos
humanos, e sobre uma compreenso elementar do que
significa uma vida digna (3). Desde o prefcio da Constituio
da OMS de 1946 (4), se reconhece que gozar do melhor
estado de sade que possvel atingir constitui um dos
direitos fundamentais de todo o ser humano, sem distino de
raa, de religio, de credo poltico, de condio econmica ou
social.
A Declarao Universal dos Direitos Humanos de 1948,
em seu artigo 25 (5), reconheceu a sade como parte do
direito a condies de vida adequadas. O direito sade
tambm foi reconhecido pelo Pacto Internacional sobre os
Direitos Econmicos, Sociais e Culturais de 1966 (6), no
como o simples direito a um benefcio, mas sim como direito
fundamental.

PANORAMA REGIONAL 5
Ademais, o direito sade tem alcance universal. Todos os
Estados signatrios comprometeram-se, em pelo menos
um tratado internacional sobre direitos humanos que
reconhece entre eles o direito sade, a proteger esse direito
em legislaes ou polticas nacionais e em conferncias
internacionais (3).
Em sua Resoluo E/CN.4/RES/2002/31 de 2002, a Comisso
de Direitos Humanos das Naes Unidas criou o cargo de
Comissrio Especial encarregado de assegurar o direito de
todas as pessoas de desfrutarem das melhores condies
possveis de sade fsica e mental (7). Sua tarefa inclua:
recolher, solicitar, receber e intercambiar
informaes sobre o direito sade entre todas as
fontes relevantes;
identificar possveis reas de cooperao com todos
os interlocutores relevantes, inclusive os governos,
as entidades e organismos incorporados s Naes
Unidas (em particular a OMS) e seus programas
especiais, as organizaes no governamentais e as
instituies financeiras internacionais;
informar a situao atual do direito sade em todo ao coletiva j desempenharam um papel crucial para os que
o mundo, inclusive as leis, as polticas e prticas e os
obstculos; e
formular recomendaes acerca de medidas
adequadas para promover e proteger o direito
sade.
Entre outros temas, os relatrios anuais do Comissrio Especial
tm se concentrado em esclarecer o contedo e o alcance
do direito sade e sua relao com a pobreza, bem como
em examinar as estratgias para a reduo desta, o direito
sade sexual e reprodutiva, o movimento pela sade e pelos
direitos humanos, os sistemas de acesso universal e a busca de
indicadores sobre o direito sade.
Outro pilar da estratgia da sade universal a igualdade.
As desigualdades so uma triste realidade nas Amricas mais
do que na maioria das outras regies do mundo, mas no
devem ser consideradas um destino inevitvel. Mudanas
fundamentais permitiriam transformar as realidades do
privilgio nas realidades do direito. O primeiro passo no
caminho rumo sade universal confrontar as causas das
desigualdades que ignoram e fragilizam o direito das pessoas
a uma vida digna, livre e saudvel. A desigualdade no acesso
6 SADE NAS AMRICAS+ | EDIO 2017
sade, impedindo que todos exeram e desfrutem por igual
o direito sade, no um fato isolado, mas sim intimamente
ligado a contextos mais amplos de desigualdades econmicas,
sociais, culturais e ambientais (810).
As desigualdades tampouco so neutras ou abstratas, nem
se distribuem aleatoriamente; tm rosto, idade, gnero e se
instalam de forma sistemtica nos grupos humanos e nos
contextos geogrficos. Mltiplas desigualdades e privaes ao
longo da vida se reproduzem de uma gerao para outra, em
um longo histrico de imobilidade social.
A concretizao do direito sade no concebvel sem
uma base de igualdade, que por sua vez pressupe um
dilogo social sobre os fatores que afetam o bem-estar das
pessoas e das comunidades. Considerando um plano prtico
e operacional, ser imprescindvel dispor de informaes
confiveis para monitorar o desempenho dos sistemas de
sade, no s nas dimenses tradicionais dos indicadores de
sade, como tambm nas dimenses da desigualdade.
Um dos principais obstculos cobertura universal tem sido
a desigualdade social. A solidariedade, o ativismo cvico e a
tomam decises sobre as polticas pblicas de sade. Quando
o crescimento econmico orientado no sentido de criar
espao para o investimento em sade, e quando as polticas
visam a alcanar igualdade, milhes de pessoas podem
ser resgatadas da pobreza. Na Regio, porm, os sistemas
de sade arcam com o peso de enormes desigualdades,
financiamento desigual, fragmentao e segmentao, falta
de sustentabilidade e escassa flexibilidade para responder s
necessidades da populao e fazer frente aos desafios de um
contexto fsico e social varivel.
No presente texto, so examinadas quatro linhas bsicas da
estratgia para a sade universal:
1. acesso a servios de sade integrais, de qualidade,
centrados tanto nas pessoas como nas comunidades e
baseados no princpio da igualdade em sade;
2. coordenao intersetorial para abordar os
determinantes da sade;
3. fortalecimento da direo e da governana; e
4. incremento do financiamento, conciliando a igualdade
e a eficincia.
ACESSO A SERVIOS DE SADE INTEGRAIS E DE
QUALIDADE, VOLTADOS TANTO PARA AS PESSOAS
COMO PARA AS COMUNIDADES E BASEADOS NO
PRINCPIO DA IGUALDADE EM SADE
Os servios mencionados nesse ttulo so aes em escala
populacional e individual, com enfoque no gnero e nos
aspectos culturais, tnicos e lingusticos que definem as
necessidades diferenciadas das comunidades. Os objetivos so
promover a sade, prevenir as doenas, oferecer ateno em
diagnstico, tratamento ativo e paliativo e quaisquer outros
cuidados necessrios em curto, mdio e longo prazo. Em um
contexto de sade universal, esses cuidados e servios no
expem os beneficirios, nem, em especial, os grupos mais
vulnerveis, a dificuldades financeiras.
Estima-se que a existncia de servios de sade acessveis,
oportunos e de qualidade na Regio das Amricas entre
2013 e 2014 teria evitado mais de 1 200 000 mortes (11). Por
exemplo, na Argentina, Brasil, Colmbia e Peru, menos de
um quarto da populao usa servios preventivos de sade
ao menos uma vez por ano. Essas baixas taxas de uso no
so uniformes e so ainda mais baixas entre a populao de
poucos recursos (12).
O modelo de ateno que prevalece em boa parte dos
pases da Regio se baseia, em grande medida, na resposta
a demandas episdicas decorrentes de condies agudas
em centros hospitalares, com desperdcio de tecnologia e
ateno especializada. As reformas e investimentos tendem a
enfocar a atualizao tecnolgica, mas permanecem presos s
modalidades tradicionais de gesto e prestao de servios.
Na ateno primria, os sistemas tm escassa capacidade
resolutiva e no correspondem aos perfis de sade que tm
surgido por toda a Regio, com distintos ritmos, em funo da
transio demogrfica e epidemiolgica. Segundo os dados
disponveis, o sub-registro de pessoas com doenas crnicas
no transmissveis chega a quase 50%. Dos outros 50%,
apenas a metade recebe tratamento, que, por sua vez, s
eficaz em um a cada 10 casos. alta a taxa de hospitalizaes
por condies sensveis ateno primria, o que reflete a
baixa capacidade de resposta dessa ateno primria e a
ineficincia dos sistemas (13).
A formao de recursos humanos em sade responde s
presses de um mercado de trabalho pouqussimo sensvel
a esses perfis de sade. Vrios pases da Regio tm um
dficit de profissionais da sade, cuja distribuio territorial,
alm disso, guarda escassa correspondncia com a situao
geogrfica e demogrfica da morbidade, o que gera graves
consequncias, pois muitas comunidades carecem de acesso a
servios de sade integrais (14, 15).
A qualidade da ateno afetada pelo acesso insuficiente
ou pelo uso irracional de medicamentos e outras
tecnologias seguras em sade. So comuns os problemas de
fornecimento, subutilizao de genricos de qualidade e uso
inadequado de medicamentos e outras tecnologias em sade.
Apesar de discretos avanos, os controles reguladores sobre
a introduo e o uso das tecnologias em sade continuam
sendo deficientes (1).
Um obstculo importante ao avano rumo ao acesso universal
sade so a falta de financiamento e o uso ineficiente
dos recursos disponveis. Em 2011, o gasto pblico mdio
em sade dos pases da Amrica Latina e Caribe, medido
como porcentagem do produto interno bruto (PIB), no
chegava a 4%. Esse gasto consideravelmente inferior, por
exemplo, ao dos pases da Organizao para a Cooperao
e Desenvolvimento Econmico (OCDE). Para remediar essa
carncia de recursos, alguns pases tentaram recorrer ao
pagamento direto, o que teve um efeito negativo sobre o
acesso aos servios e sobre a sade da populao. Em termos
econmicos, isso se traduz em um aumento da porcentagem
de pessoas que empobreceram por terem incorrido em gastos
catastrficos (16, 17).
A paulatina institucionalizao democrtica na Regio resultou
em uma demanda social pela sade universal. Contudo, essa
demanda no pode ser atendida sem a ampla participao de
toda a sociedade e sem que a sade seja priorizada como um
componente essencial de todas as polticas, integrando todo
o espectro de seus determinantes ambientais, econmicos,
sociais e polticos.
COORDENAO INTERSETORIAL PARA
ENFRENTAR O DESAFIO DOS DETERMINANTES
DA SADE
A sade uma condio pessoal e, em sentido mais amplo,
tambm populacional, em ambos os casos condicionada pelo
contexto fsico e social. Concebida com uma perspectiva do
ciclo da vida, a sade se desenvolve em casa, na escola, no
trabalho e nas comunidades. A cada dia se conhecem mais
e melhor os fatores que influenciam a sade individual
fatores associados aos estilos e hbitos de vida, alimentao
e nutrio, s prticas prejudiciais ou ento s influncias
saudveis e ao acesso a imunizao e a exames diagnsticos
peridicos. No entanto, a sade tambm recebe, em grande
medida, a influncia das condies econmicas, da incluso
PANORAMA REGIONAL 7
social, da disponibilidade de gua e alimento em quantidade
suficiente, de um saneamento bsico de qualidade apropriada
e de condies de vida adequadas e seguras no lar, na escola,
no trabalho e na comunidade.
O conceito de determinantes sociais da sade empregado
para designar as condies do ambiente fsico, social e
econmico em que os indivduos nascem, vivem e se
desenvolvem, incluindo condies de conotao tanto fsica Para avanar rumo sade universal necessrio fortalecer a
como social (18). A nova Agenda para o Desenvolvimento
Sustentvel integra essas trs dimenses-chave: a econmica,
a social e a ambiental. Suas metas transcendem o alcance
dos Objetivos de Desenvolvimento do Milnio (ODM) porque
reconhecem de modo explcito que a erradicao da pobreza
e das desigualdades, o desenvolvimento econmico inclusivo
e a preservao do planeta esto concatenados e so a
chave para a sade e o bem-estar da populao de todo o
planeta. A implementao dos Objetivos de Desenvolvimento
Sustentvel (ODS) pressupe uma viso mais ampla da
causalidade, com um foco que vai alm das causas imediatas.
Embora reconhea a importncia dos fatores individuais de
risco, ou de fatores de risco nos mbitos da vida individual
e comunitria, a viso de determinantes da sade inclui
dimenses bem mais amplas, como o comrcio, os mercados
mundiais e as relaes geopolticas.
A estratgia da sade universal exige que o setor da sade
expanda progressivamente a integrao de servios de
qualidade e que engaje todos os setores de algum modo
vinculados aos determinantes da sade. Tambm exige
a implementao de polticas, planos e programas de
sade equitativos, eficientes e sensveis ampla variedade
de necessidades da populao. O ponto de partida o
reconhecimento da sade como um direito e tambm como
componente e condio do desenvolvimento sustentvel.
O caminho para o desenvolvimento de sistemas de sade
mais dinmicos, flexveis e centrados nas pessoas exige a
ampliao e o aprofundamento das aes intersetoriais com
nfase especial em reas que esto sob o controle direto do
setor da sade para alcanar a igualdade de forma compatvel
com a Agenda 2030 para o Desenvolvimento Sustentvel e
seus objetivos (19, 20). A amplitude da Agenda e a natureza
abrangente de suas 17 metas requerem, alm disso, uma
convergncia nacional, regional e mundial para concretizar
aes cooperativas entre os setores. Sem a colaborao e
as parcerias estratgicas de todos os setores em uma escala
que transcenda as fronteiras nacionais ou regionais, ser
impossvel enfrentar uma gama to ampla de desafios, como
o envelhecimento populacional, a mudana climtica, as
migraes, as ameaas de desestabilizao das instituies
8 SADE NAS AMRICAS+ | EDIO 2017
democrticas, a criao de marcos regulatrios para aquisio
e implementao de novas tecnologias e o monitoramento
das desigualdades, apenas para citar alguns dos desafios mais
urgentes (2126).
FORTALECIMENTO DA DIREO E DA
GOVERNANA
direo e a governana dos sistemas de sade. Direo, nesse
contexto, refere-se capacidade das autoridades nacionais e
subnacionais de conduzirem a transformao da governana
dos sistemas de sade. J a governana entendida como a
regulamentao de recursos crticos do sistema, quer sejam
financeiros, humanos ou medicamentos e tecnologias em
sade (27). Os processos de transformao dos sistemas
de sade da Regio no tm sido homogneos e seguiram
trs roteiros principais: alguns privilegiaram mudanas na
governana da oferta, outros foram guiados pelas presses da
demanda e outros ainda optaram por modalidades
mistas (28).
Em cada um desses roteiros, cada um com sua orientao
lgica, a direo e a governana assumiram caractersticas
distintivas prprias. As transformaes dos sistemas de sade
que se basearam no controle da oferta foram caracterizadas
por um foco principalmente na melhoria do acesso aos
servios de sade. Para isso, os sistemas redesenharam
as estruturas de gesto das redes de servios de sade e
angariaram apoio na forma de ao coletiva de diferentes
profissionais da sade e movimentos sociais (28, 29).
Por sua vez, as transformaes de governana envolveram
mudanas no modelo de ateno e novas regulamentaes
para os trabalhadores da sade. As mudanas no modelo
de prestao de servios de sade enfocaram o aumento de
financiamento, interveno por regulamentaes
intersetoriais e governana de medicamentos e tecnologia.
Os pases que promoveram esse tipo de reforma conseguiram
avanos substanciais no acesso aos servios por meio de
modelos de ateno mais integrados, menos fragmentados
e com mais nfase na sade coletiva. Essas mudanas
geralmente se limitaram ao setor pblico e tiveram pouco ou
nenhum efeito para mitigar a segmentao dos sistemas de
sade (28, 29).
Os sistemas de sade que basearam suas transformaes
na lgica da demanda exercem uma direo voltada para
o aumento da cobertura financeira da populao mediante
incentivos econmicos gesto institucional dos seguros.
Nessa modalidade de direo, participam novos organismos e
estruturas de regulamentao e fiscalizao, em geral dbeis,
que vigiam e controlam os agentes pblicos e privados, que,
por sua vez, administram os recursos ou prestam os servios
de sade diretamente. Esses sistemas presumem que a
introduo de concorrncia na demanda tanto por seguros de
sade como por servios de sade em si promove mudanas
inovadoras na organizao dos servios e no pessoal de
sade, e que tais mudanas beneficiam a sade individual
e, por extenso, a sade pblica. Na realidade, porm, a
sade pblica e as aes coletivas tm sido prejudicadas
por esses enfoques de concorrncia regulada. Embora de
fato essas transformaes tenham conseguido estender a
cobertura financeira a uma proporo maior da populao
mediante reformas que incluem tanto o setor pblico como
a previdncia social, a principal dificuldade garantir o
bom funcionamento dos organismos de regulamentao e
traduzir as mudanas positivas da ampliao da cobertura em
melhorias das condies de acesso individual e das condies
de sade da populao (28, 29).
Nos processos de transformao dos pases federativos, onde
as estruturas estaduais, departamentais ou provinciais tm
autonomia em relao s nacionais, e nos pases com sistemas
segmentados, onde a previdncia social e o setor pblico
podem adotar modalidades prprias, observam-se atributos
das duas tendncias (30).
Direo e governana so dois temas centrais na trajetria
rumo sade universal. No pode haver receita nica para
seu exerccio, nem experincias extrapolveis, porque o
contexto sempre um modificador poderoso dos efeitos
e reaes. O exerccio da direo por parte da autoridade
sanitria e a participao dos agentes-chave que exercem a
ao coletiva no podem ser adaptados de modo a seguir
pautas rgidas. O equilbrio de ambos para o cumprimento
timo das funes essenciais da sade pblica um amplo aos sistemas de sade (32).
componente estratgico central no marco dos processos de
transformao e fortalecimento dos sistemas de sade (31).
MAIS FINANCIAMENTO QUE CONCILIE A
IGUALDADE E A EFICINCIA
Em um mundo caracterizado pela instabilidade poltica
e econmica, desenvolvimento e recesso alternam-se
com frequncia, paralelamente ao aumento dos custos da
sade devido crescente incidncia das doenas crnicas,
ao envelhecimento populacional e comercializao de
tecnologias novas e mais onerosas. Como resultado, aumenta
a presso social e, com ela, a urgncia por implementar
PANORAMA REGIONAL
polticas de sade eficientes e equitativas. Esse quadro se
torna ainda mais agudo em decorrncia das lacunas no acesso
de fato a servios de sade de qualidade adequada e das
diferenas regionais e nacionais quanto situao da sade e
disponibilidade de servios de sade.
Embora seja bvia a necessidade de recursos suficientes e
estveis para a sade, o nvel de desenvolvimento econmico
de um pas no garante por si s o acesso sade universal.
So necessrias mais medidas para aumentar o gasto pblico
em sade. No entanto, uma alta porcentagem dos gastos em
sade dilapidada pela ineficincia. Um investimento mais
racional dos recursos existentes poderia ajudar a aproximar o
mundo e, em particular, a Regio, do acesso universal sade
e da cobertura universal.
Um sistema de sade eficiente na alocao de recursos
quando consegue otimizar o equilbrio entre gasto e sade
ou seja, quando, utilizando um dado montante de recursos,
reduz a morbidade, amplia o bem-estar e aumenta a proteo
financeira dos domiclios, de modo que haja equidade no
acesso aos servios de sade. Um sistema ideal desse tipo
direciona suas polticas para produzir aquilo que a sociedade
necessita e espera em matria de sade e bem-estar, sendo
a responsabilidade de fazer isso acontecer compartilhada
pelo Estado e pela sociedade. O grau de eficincia produtiva
ou tcnica que se alcana depender da forma como so
administrados os servios de sade ou, em outras palavras, de
como se obtm a melhor capacidade de resposta mediante
melhorias na coordenao e articulao entre nveis do
sistema de sade e das redes de ateno sade. essencial
que os recursos do setor de sade sejam alocados com base
no melhor equilbrio possvel para alcanar ao mximo esses
objetivos. Por sua vez, eficincia dinmica significa assegurar
as condies e os nveis de eficincia certos ao longo do
tempo pela incorporao da inovao no seu sentido mais
Quanto ao financiamento da sade, entre 2010 e 2015, o
gasto pblico na Regio aumentou, embora em ritmo muito
lento, de forma que no foi possvel atingir a meta referencial
de 6% do PIB. Ao mesmo tempo, o desembolso pessoal
diminuiu, porm no com rapidez suficiente. Apesar dos
perodos de crescimento econmico, o gasto em sade foi
insuficiente. Alguns pases chegaram a apresentar elasticidade
negativa do gasto em sade em relao ao aumento do PIB.
Apesar disso tudo, o cenrio regional geral mostra um saldo
positivo em termos da integrao do cuidado e um relativo
xito no fortalecimento da assistncia primria como resultado
9
de uma ampla variedade de iniciativas, alm de uma melhoria
nos indicadores de sade mais importantes.
O maior obstculo ao avano rumo cobertura universal,
conforme mencionado anteriormente, o pagamento direto
dos servios. Embora o tema do financiamento da sade em
condies de igualdade e eficincia continue a ser objeto
de rduos debates, os mecanismos de pr-pagamento,
por meio dos quais as pessoas mais solventes subsidiam
os menos solventes e as pessoas saudveis subsidiam as
doentes, parecem ser a forma mais eficiente e equitativa para
aumentar a cobertura dos servios de sade integrais. Alm
disso, para que esse financiamento seja coletivo, deve haver
tambm subsdios (fundamentais em polticas redistributivas).
Tais subsdios devem ser pagos pelas famlias mais ricas e
com maior capacidade contributiva em benefcio das famlias
mais pobres e com menos recursos, cujas contribuies so
limitadas, mas cujas necessidades de ateno costumam ser
maiores. O acesso ao servio costuma ser mais equitativo
e eficiente quanto maior for o nmero de pessoas que
contribuem para um fundo. A existncia de muitos
fundos, pequenos e fragmentados, costuma gerar aes
discriminatrias que afetam as pessoas mais vulnerveis e com
menos recursos devido a um mecanismo de seleo de riscos.
Os fundos pequenos so mais vulnerveis a riscos especficos
e acabam se tornando inviveis a longo prazo (33).
Assim como no caso da direo e da governana, nenhuma
estratgia para o financiamento da sade pode ser
considerada universalmente tima; sempre necessria uma
adaptao s condies de cada pas.
No caminho rumo sade universal e, em particular, rumo
ao acesso e cobertura universal de sade, surgem vrias
perguntas fundamentais que norteiam a busca por modos
mais eficientes de financiar e otimizar os recursos disponveis.
Quatro estudos sobre espao fiscal um de alcance regional
e trs de alcance nacional realizados pela OPAS na Regio
apresentam, entre outros, os seguintes resultados (3437):
de modo geral, existe espao fiscal nos pases para a
sade, mas o crescimento econmico no suficiente
para ocupar esse espao e suprir a necessidade
de financiamento.
Existem argumentos e espao para aumentar
os impostos especficos em favor da sade
(principalmente sobre o lcool e o tabaco). Mesmo
que a arrecadao seja baixa nesses casos, as
estimativas indicam que pode haver grande economia
para o sistema.
Do ponto de vista poltico, os crditos e as doaes
no so uma fonte vivel para os governos em mdio
e longo prazo.
Tais esforos devem ser acompanhados por
medidas para melhorar a eficincia, mantendo em
mente os princpios estabelecidos na estratgia de
sade universal.

10 SADE NAS AMRICAS+ | EDIO 2017

 SADE NAS AMRICAS+ | EDIO 2017

PRINCIPAIS
PROBLEMAS E
DESAFIOS PARA
A SADE

A Regio das Amricas obteve importantes conquistas em matria de sade durante a ltima dcada, inclusive
o alcance de vrias metas includas entre os Objetivos de Desenvolvimento do Milnio (ODM). Entre outros,
foram reduzidos os nveis da pobreza extrema e as taxas de mortalidade infantil, e houve algum progresso na
sustentabilidade ambiental. Contudo, no foram alcanadas as metas associadas ao ODM 5, relativo mortalidade
materna.

A
presente seo expe as circunstncias atuais e as
tendncias recentes de doenas que, seja por sua alta
incidncia ou prevalncia, seja por sua gravidade ou seu
impacto em escala individual ou populacional, representam
um problema de sade. Alm disso, expe e analisa problemas
do contexto fsico e social que constituem os maiores desafios
para os governos e os sistemas de sade da Regio. Tais
problemas so apresentados em trs planos diferentes, porm
convergentes: as doenas propriamente ditas; alguns de
seus determinantes fsicos e sociais mais destacados e seus
efeitos j existentes ou previsveis sobre a sade das pessoas
e populaes, que se encontram, em boa medida, fora do
campo de ao direta do setor da sade. Por fim, esta seo
destaca as barreiras que limitam a capacidade dos sistemas
de sade para enfrentar os desafios em matria de sade
e seus determinantes, como, em especial, as desigualdades
persistentes e a necessidade de medi-las e monitor-las.
As metas de sade no se limitam a reduzir as taxas de
prevalncia ou incidncia, ou melhorar a qualidade dos
servios, mas abrangem tambm a reduo das desigualdades,
o posicionamento da sade em todas as polticas e o progresso
rumo sade universal como condio do desenvolvimento
sustentvel.
Os ODM ensinaram lies teis sobre os perigos de
transformar metas imprecisas em programas e polticas.
O foco sobre indicadores agregados em escala nacional e
regional mascarou crescentes desigualdades e propiciou a
formulao de polticas que, em alguns casos, exacerbaram as
desigualdades (38).
A adoo da Agenda 2030 para o Desenvolvimento
Sustentvel e dos seus respectivos objetivos foi um passo
importante rumo erradicao da pobreza, da proteo do
planeta e da busca pela sade universal em condies de
paz, prosperidade e desenvolvimento sustentvel. As metas
associadas aos ODS devem ser objetivas e mensurveis, e
devem abranger no apenas os indicadores diretos da sade
positivos e negativos , mas tambm os ndices que
medem as desigualdades sociais em sade.
DOENAS EMERGENTES E PROBLEMAS CRTICOS
QUE ENTRAVAM O DESENVOLVIMENTO
A Regio alcanou na ltima dcada importantes metas
relacionadas com a mortalidade infantil e materna, a sade
reprodutiva, as doenas infecciosas e a desnutrio. Esses

PANORAMA REGIONAL 11
xitos resultaram do desenvolvimento econmico, da ateno
aos fatores ambientais e do aumento da capacidade e
flexibilidade dos sistemas de sade, bem como da ampliao
da cobertura e do acesso aos servios (38, 39). No entanto,
esses avanos em escala nacional mascaram grandes lacunas
entre subgrupos populacionais, que solapam o desempenho
dos sistemas de sade e entravam o desenvolvimento
sustentvel (40, 41). Dado que os determinantes da sade
no coincidem necessariamente com os determinantes da
desigualdade, intervenes bem-sucedidas baseadas em
evidncias e elevadas hierarquia de programas ou poltica
de sade podem contribuir para melhorar os indicadores de
sade, mas no tm efeito sobre as desigualdades.
Para preservar as conquistas no mbito dos ODM 4, 5 e 6, e
para enfrentar os complexos problemas da agenda inconclusa,
ser preciso reformular o enfoque estratgico uma tarefa
contemplada na transio para a Agenda 2030. Os pases e
todos os agentes comprometidos com o desenvolvimento
devem ter em mente que, embora as doenas crnicas
continuem aumentando, ainda considervel a carga
associada s mortes infantis e maternas, inclusive s mortes
relacionadas com deficincias nutricionais.
A Regio das Amricas atravessa um perodo de doenas
infecciosas emergentes devido a mudanas no ambiente,
transformao nos estilos de vida e deslocamentos
populacionais. Essas circunstncias podem provocar a evoluo
de novas formas patognicas de diferentes variedades de
vrus (inclusive os arbovrus), o que tem implicaes para
a notificao oportuna de eventos sanitrios com efeito
potencial em escala internacional e para as estratgias
de vigilncia epidemiolgica e de controle de doenas. O
desenvolvimento de vacinas, as tecnologias inovadoras, os
novos medicamentos e os programas de pesquisa so alguns
dos campos em que recomendada a colaborao entre
diferentes agentes, tanto do setor pblico como privado. Nessa
frente, assim como em outras, no possvel excluir nenhum
agente, e muito menos pretender que a gesto da sade
pblica seja monoplio do setor da sade e de estruturas
centrais de deciso.
Do ponto de vista institucional, necessrio aumentar
a capacidade de resposta aos surtos epidmicos, s
emergncias humanitrias e a outros tipos de crises,
otimizando a coordenao, os fluxos de informao, as
operaes e a capacidade de administrar os riscos decorrentes
de contingncias sanitrias. Entre as aes prioritrias,
destacam-se:
12 SADE NAS AMRICAS+ | EDIO 2017
a gesto de riscos infecciosos associados a
microrganismos que podem causar epidemias
ou surtos;
a construo de capacidade para avaliar e monitorar a
preparao nacional para emergncias;
o desenvolvimento de um sistema de informao sobre
emergncias sanitrias para a deteco e verificao
de eventos;
a anlise de dados e a superviso de operaes;
funes prprias da gesto de eventos; e
o apoio logstico s operaes de controle.
Outra questo importante a erradicao de vrias doenas
transmissveis mediante a reduo das novas infeces e da
mortalidade nveis abaixo dos limites mnimos, at que deixem
de representar um problema de sade pblica e, se possvel,
at sua erradicao definitiva.
DOENAS CRNICAS E DOENAS DECORRENTES
DE CAUSAS EXTERNAS
As mudanas nos perfis demogrfico e socioeconmico da
Regio j esto causando os efeitos esperados nos perfis
epidemiolgicos (42). As doenas crnicas (por exemplo, as
doenas cardiovasculares, o diabetes, o cncer e as doenas
respiratrias), os transtornos mentais, as deficincias, os
traumatismos devidos aos acidentes de trnsito e todas
as formas de violncia interpessoal representam, em seu
conjunto, os principais problemas de sade e representam
um desafio urgente para a elaborao e a implementao de
polticas intersetoriais e para o fortalecimento e, em alguns
casos, o redesenho dos sistemas de sade (43).
As doenas crnicas so em grande parte prevenveis. As
medidas para combater os seus determinantes e seus fatores
de risco comuns tm demonstrado um impacto em curto
e mdio prazo (44). Essa capacidade de ao pressupe a
existncia de sistemas de sade que proporcionem ateno
permanente ao ambiente fsico e social, bem como s pessoas
em risco ou que j padeam de uma doena crnica. Os
avanos na epigentica, na medicina social e em outras
disciplinas que emergiram com o paradigma do ciclo vital
demonstram que o repertrio de possveis aes dos sistemas
de sade no deve se limitar a intervenes reagentes quando
o risco j est fora de controle ou quando a doena se instalou
de modo irreversvel. Antes, a estreita colaborao com outros
setores pode levar a aes de maior repercusso e sensveis ao
tempo.
Foram assumidos compromissos em mbito mundial para
reduzir as doenas crnicas e existem consensos cientficos
quanto a polticas de sade factveis e eficazes em termos
de custo. O que necessrio, portanto, aumentar o
investimento, fortalecer a colaborao multissetorial, ampliar
a autonomia e a participao da sociedade civil e aumentar as
capacidades dos pases para levar a cabo as intervenes.
No que se refere aos transtornos mentais, urge integrar o
componente da sade mental aos cenrios da ateno primria
e secundria, em vez de oferecer tratamento especfico em
instituies psiquitricas (45). As pessoas com deficincias,
tanto fsicas quanto mentais, necessitam maior acesso no
apenas aos servios de sade, mas tambm a centros de
reabilitao e de apoio psicolgico (4649).
necessrio melhorar a segurana no trnsito por meio
de legislaes e regulamentaes mais rigorosas no que
diz respeito reduo da velocidade de circulao, ao uso
obrigatrio do cinto de segurana e ao uso de capacete
pelos motociclistas, entre outras medidas (46). Por meio da
educao e da divulgao, necessrio promover a cortesia
no trnsito e uma conduta mais responsvel por parte de
pedestres e condutores de veculos.
Todas as formas de violncia (violncia familiar e de gnero e
violncias resultantes de conflitos sociais e econmicos, entre
outras) tendem a ocorrer onde a estrutura governamental
fraca e o sistema jurdico ineficaz. Outros determinantes
estruturais importantes da violncia incluem as altas taxas
de desemprego ou subemprego, as desigualdades sociais
e econmicas e a falta de oportunidades de educao e
escolaridade, alm da persistncia de formas de discriminao
por motivos culturais, raciais, tnicos e de gnero (50).
preciso aplicar mais e melhores estratgias para prevenir a
violncia, bem como propor e aprovar leis e regulamentaes
que limitem drasticamente o acesso a todo tipo de armas,
promovam a reduo do consumo excessivo de lcool e
garantam melhores condies de apoio e proteo s
vtimas (50).
essencial adotar a perspectiva do ciclo da vida, com tudo o
que ela implica para a prestao de servios e a formao do
pessoal de sade. O mbito da causalidade no se limita ao
imediatismo temporal do aparecimento dos sintomas clnicos
nem aos perodos crticos em que os estilos de vida e outros
fatores contextuais configuram as condies de risco. Antes,
manifesta-se desde etapas bem precoces do ciclo da vida, com
efeitos transgeracionais (51). Adotar essa perspectiva implicar,
alm disso, transcender a viso restrita das doenas crnicas
e incorporar a viso mais ampla das condies crnicas e
das diversas etapas da vida, da infncia at a terceira idade,
que no constituem por si ss doenas, mas apresentam
necessidades mltiplas, no raro inadvertidas ou subestimadas.
Pode-se esperar que dentro de poucos anos esse enfoque seja
o modelo para a organizao dos sistemas de sade.
MUDANA CLIMTICA
A mudana climtica j foi identificada como a maior
ameaa global para a sade no sculo XXI (52). Devido
complexidade dos processos envolvidos, difcil estimar a
magnitude dos possveis efeitos da mudana climtica sobre a
sade. No entanto, no cabe dvida de que, dados os indcios
disponveis e a confiabilidade dos modelos de previso, uma
mudana climtica est em curso, j afeta a sade humana e
continuar a afet-la (53).
As consequncias diretas da mudana climtica, como
as temperaturas extremas (ondas de frio e de calor), as
inundaes e as secas, bem como o aumento da frequncia
de tempestades que causam danos, pem em perigo o
desenvolvimento alcanado em dcadas recentes. O mesmo se
aplica s repercusses sobre a sade fsica e mental, algumas
delas tambm diretas e outras mediadas pela poluio do ar,
disseminao dos vetores, desnutrio, insegurana alimentar
e migraes (54).
Fazer frente mudana climtica um grande desafio,
mas tambm uma grande oportunidade. As aes devem
ser orientadas para minimizar os efeitos dessa mudana e
assegurar a melhor resposta possvel para reduzir a pobreza,
ampliar a preparao e a adaptao das comunidades e
enfrentar as desigualdades em sade (54).
O setor da sade precisa desempenhar um papel crucial na
luta contra os efeitos da mudana climtica, promovendo
condies melhores e mais equitativas para todas as pessoas.
As orientaes estratgicas desses esforos so: a) ampliar
a capacidade de adaptao e reao dos sistemas de sade
diante dos efeitos das mudanas do clima, tanto as previsveis
como as abruptas ou inesperadas; b) aproveitar plenamente os
benefcios paralelos da sade derivados das aes intersetoriais;
e c) preparar melhor os centros de sade e de prestao de
servios para lidar com as condies da mudana climtica.
Entre as prioridades da sade em escala universal, a mudana
climtica deve ocupar um lugar central na agenda do
desenvolvimento sustentvel. Dado o consenso universal
sobre a sade como componente fundamental do bem-
estar, a perspectiva da sade pblica atrair um maior
PANORAMA REGIONAL 13
apoio e receber alta prioridade, independentemente do
desenvolvimento global e cultural. Por isso, o setor da sade
precisa assumir um papel de liderana na resposta s ameaas
da mudana climtica (54).
ENVELHECIMENTO E VARIAES DEMOGRFICAS
Define-se envelhecimento populacional como o incremento
na mediana de idade da populao ao longo do tempo. Em
outras palavras, o deslocamento para cima da distribuio
etria da populao, isto , um aumento na proporo ciclo da vida devido exposio a riscos e barreiras ambientais
de pessoas em grupos de mais idade e uma reduo na
proporo de pessoas nos grupos de menos idade.
Os trs componentes bsicos da dinmica populacional so
os nascimentos (fertilidade), as mortes (mortalidade) e as
migraes. As mudanas relativas nesses trs componentes
determinam o envelhecimento populacional (55).
As duas principais causas de natureza demogrfica do
envelhecimento populacional so o declnio da fertilidade
(menos nascimentos em relao a perodos anteriores,
reduo da proporo populacional dos jovens e incremento
da proporo populacional dos idosos, caso todos os demais
fatores se mantenham iguais) e o declnio da mortalidade nas
idades mais avanadas (o crescimento da expectativa de vida
aumenta a proporo de pessoas nas idades avanadas).
Entre 2000 e 2050, a proporo de pessoas com 60 anos ou
mais passar de 11% para 22%. A expectativa de vida na
Amrica Latina e Caribe alcanar 74,7 anos para os homens
e 80,7 para as mulheres em 2030. Na Amrica do Norte,
esses nmeros sero de 79,5 e 83,4, respectivamente, para os
homens e para as mulheres (5557).
O aumento da expectativa de vida e o consequente aumento
da proporo de pessoas economicamente dependentes
representam um desafio para o crescimento econmico e para
os sistemas de sade, que devem atender as necessidades de
uma populao envelhecida (58, 59). Na prxima dcada, o
envelhecimento, tanto no mbito individual como em escala
populacional, ser um importante modulador das necessidades
de sade, da segurana e da previdncia social, e um desafio
para os sistemas que devero atender as demandas derivadas
dessas necessidades. Apesar das bvias implicaes do
fenmeno do envelhecimento para a previdncia social e a
sade pblica, no parece haver na Regio uma conscincia
coletiva clara quanto sade dos idosos. Por exemplo, a
maioria dos pases no dispe de sistemas de informao
com indicadores especficos para medir e monitorar a sade
e o impacto dos planos e programas de sade nos estratos
14 SADE NAS AMRICAS+ | EDIO 2017
de idade superiores. A cobertura, a continuidade da ateno
e o acesso aos servios so insuficientes e exibem grandes
desigualdades. Especialistas concordam sobre a necessidade
de promover intervenes de sade integradas e elaborar
estratgias que permitam aos sistemas de sade se adaptar s
novas realidades demogrficas e epidemiolgicas (60, 61).
Boa parte das desigualdades em sade nos idosos injusta
e desnecessria e, portanto, pode ser considerada como
iniquidade. Essas desigualdades se acumulam ao longo do
e sociais que determinam diferenas nas condies de sade
nos primeiros anos de vida e nas trajetrias vitais at a idade
adulta. A distribuio de fatores que explicam as diferenas na
sade dos idosos o resultado de desigualdades acumuladas
associadas educao e s condies de vida e de
trabalho (62).
O envelhecimento saudvel normalmente identificado no
com a ausncia de doenas, mas com a capacidade para
o funcionamento autnomo e para manter e conservar a
qualidade de vida, embora ambos os conceitos possam ter
conotaes diferentes em funo do contexto econmico e
cultural. Para alcanar as metas do envelhecimento saudvel
no basta fazer mais do que j se faz ou fazer melhor:
preciso mudar os sistemas. O envelhecimento continuar a ser
um fator crucial para a sade pblica nas prximas dcadas.
As consequncias do envelhecimento populacional no se
esgotam no mero fato de que haver uma maior proporo
de pessoas com 60 anos ou mais. O envelhecimento implica
uma combinao de mltiplas afeces crnicas e doenas
infecciosas recorrentes, reduo da massa muscular com
consequente aumento da fragilidade, mudanas nas funes
sensoriais e cognitivas, e declnio da capacidade imunolgica.
Diante dessa realidade, a sade pblica e os sistemas de sade
como um todo esto sendo forados a reagir a um conjunto
bem diferente de imperativos demogrficos e epidemiolgicos.
Assim, esto descobrindo que j no esto aptos a enfrentar
as necessidades e prioridades de populaes que envelhecem
(60, 6365).
A despeito das condies socioeconmicas da Regio, a
expectativa de vida aos 60 anos est em torno de 18 a 23
anos adicionais de vida. O estrato populacional de 80 anos
ou mais o grupo com maior crescimento demogrfico
proporcional na Regio. Essa realidade sem precedentes
afetar necessariamente os paradigmas atuais da sade pblica
e dos servios de sade.
Os pases da Regio precisaro fortalecer suas capacidades
nacionais para formular e executar polticas e programas a
partir de experincias bem-sucedidas e de toda a evidncia
disponvel.
MIGRAES INTERNAS E ENTRE PASES
As migraes sempre caracterizaram as sociedades humanas
e tm gerado importantes desafios para a sade, embora a
humanidade tenha tomado conscincia de suas dramticas
consequncias apenas no passado recente. Hoje em dia,
continuam a ser a principal via de escape diante de guerras,
conflitos sociais, dificuldades econmicas, desastres
naturais e ameaas climticas. O impacto das migraes
no desenvolvimento econmico e nas transformaes
demogrficas dos pases sempre foi significativo, porm,
neste momento, talvez seja mais importante do que nunca.
Contudo, em muitos casos, as circunstncias polticas e
sociais transformaram a migrao em uma aventura perigosa,
carregada de espao duplo riscos para a sade (66, 67).
O volume das migraes contemporneas e o fato de que boa
parte dos migrantes se desloca entre regies do mundo com
condies de sade e perfis epidemiolgicos diferentes tm
importantes consequncias para a sade tanto dos migrantes
como das populaes que os recebem. A isso, somam-se as
circunstncias culturais, as barreiras idiomticas e os diversos
modos como as pessoas concebem a sade e os servios
de sade em diferentes regies do planeta. As migraes
contemporneas so produzidas em um contexto sociopoltico
que costuma gerar repdio nas populaes receptoras e
desembocar tanto em atitudes (em escala individual) quanto
em polticas (em escala social) excludentes e discriminatrias
(68-70). A recusa de muitos Estados a subscrever e ratificar a
Conveno dos Direitos dos Migrantes demonstra que ainda
preciso avanar muito para alcanar um consenso nos acordos
ticos para a afirmao do direito universal sade.
As privaes econmicas, as epidemias e surtos, a insegurana
alimentar, os riscos associados ao ambiente, os conflitos
polticos e religiosos e a discriminao de raa e orientao
sexual so alguns dos fatores produzem grandes fluxos
migratrios e afetam a sade dos migrantes em trnsito. Esses
fatores expem os migrantes ao risco de acidentes de trabalho,
violncia, abuso de drogas, transtornos mentais e doenas
infecciosas, como a tuberculose (TB) e a Aids/HIV. Isso tudo
agravado pelas barreiras que prejudicam o acesso aos servios
de sade, muitas vezes em consequncia de legislaes
restritivas, custos elevados, diferenas culturais, estigma e
discriminao.
Cerca de metade da migrao internacional contempornea
envolve meninas e mulheres que migram independentemente
e podem ficar encurraladas em redes ilegais ou pelo menos
mercados no regulares. Muitos migrantes, inclusive os
internos ou temporrios, costumam ser alvo de discriminao.
A migrao pode ser unidirecional ou multidirecional,
temporria ou permanente, e muitos dos fatores econmicos e
sociais relacionados a ela, inclusive os vinculados diretamente
sade, costumam persistir aps a resoluo dos problemas
legais de nacionalidade ou residncia. Os determinantes
biolgicos e genticos da sade tm efeitos transgeracionais
que precisam ser levados em conta. Assim, preciso
implementar mecanismos para monitorar as populaes
migrantes.
Na Regio das Amricas, o contexto social, econmico,
ambiental e poltico dos processos migratrios fluido.
Paralelamente a grandes desafios, tambm existem
oportunidades para tornar esses processos seguros no campo
da sade (7174).
O deslocamento de pessoas entre os pases e dentro deles
um dos subprodutos da globalizao e, mais do que nunca,
um motivo de preocupao. O que em outra poca era
basicamente o resultado de gradientes socioeconmicos passa
a ser uma das consequncias da pobreza, das guerras e dos
conflitos polticos, sociais e religiosos.
As migraes tm gerado graves presses sobre os sistemas
de sade. Muitos migrantes e, em especial, os que ostentam
a condio de refugiados, sofrem os efeitos da violncia, da
explorao e das mltiplas formas de discriminao que afetam
diretamente sua integridade e sua sade fsica e mental.
Barreiras legais e socioeconmicas impedem ou dificultam seu
acesso aos servios de ateno sanitria, que no costumam
ser sensveis nem a problemas de sade nem a especificidades
culturais.
Na maioria dos sistemas de sade, os trabalhadores
desconhecem os direitos de sade dos migrantes. Os servios
de sade esto longe de poder garantir aos migrantes o direito
aos mais altos padres de sade fsica e mental estabelecidos
pelas legislaes internacionais sobre direitos humanos.
Esse quadro exige uma colaborao ativa entre diversos
setores, bem como o compromisso dos governos e de todos
os agentes envolvidos nos processos migratrios, para garantir
o direito sade e o pleno cumprimento dos princpios de
igualdade e no discriminao. Em um mundo globalizado,
onde as questes de sade transcendem as fronteiras
nacionais, a incapacidade (ou negligncia) dos governantes
PANORAMA REGIONAL 15
de atender os problemas derivados das migraes seria
desastrosa. A Regio no est alheia a essas realidades.
No tocante aos sistemas de sade, suas prioridades quanto aos
refugiados e migrantes so: 1) reduzir as desigualdades em
matria de cobertura e acesso no que se refere s populaes
imigrantes em comparao com as populaes locais; 2)
proteger e garantir o direito dos migrantes e refugiados
sade; 3) preparar-se com um pacote de intervenes
oportunas para reduzir o excesso de mortalidade e morbidade,
sobretudo entre os refugiados e as vtimas das migraes
foradas por desastres e conflitos; 4) implementar mecanismos
para monitorar a sade; 5) fortalecer e, quando necessrio,
criar marcos legais para proteger a sade; e 6) promover
parcerias, redes de cooperao e legislao internacional para
garantir o financiamento dos servios de sade e a proteo
legal dos migrantes (75, 76).
DESIGUALDADES E BARREIRAS NOS SISTEMAS
apoiada por uma defesa cada vez mais efetiva da causa, deve
estimular uma maior demanda social pela cobertura e acesso
universal.
A avaliao do desempenho dos sistemas de sade ter
de ser feita em dois planos separados, e ambos carecem
de informaes. O plano tradicional envolve medio e
monitoramento das tendncias dos indicadores de sade,
tanto os negativos, que medem a mortalidade, morbidade
e carga das doenas, como os positivos, que medem a
cobertura, acesso e qualidade dos servios. Nesse plano, o
desempenho normalmente avaliado pela mensurao da
lacuna entre as metas desejadas e os resultados de fato.
A equidade em sade, firmemente enraizada no princpio da
sade como direito humano (80, 81), representa uma segunda
perspectiva de mensurao de desempenho. Os indicadores
de sade devem melhorar sem ampliar as lacunas entre os
estratos sociais da populao. A melhoria dos indicadores e a

DE SADE reduo das lacunas definem as duas dimenses de avaliao

A busca da igualdade um dos desafios permanentes dos
sistemas de sade na Regio das Amricas. Apesar dos
significativos avanos revelados pelos indicadores de sade
associados ao desenvolvimento econmico e incorporao
de novos conceitos e recursos, a pobreza e as desigualdades
continuam sendo um grave problema. Isso se manifesta
nos resultados da sade individual e coletiva. Por exemplo,
a Regio no alcanou em 2015 as metas de reduo da
mortalidade materna previstas nos ODM e, apesar de uma
importante reduo das taxas de mortalidade infantil,
ainda persistem grandes brechas entre os pases. Sem
aes especficas para transformar os sistemas de sade, o
desenvolvimento econmico insuficiente para reduzir as
desigualdades (1, 77, 78).
Boa parte dos sistemas de sade da Regio adotou os
princpios da sade universal, comprometendo-se com
a implementao de modelos de ateno centrados nas
pessoas e nas comunidades, com base na ateno primria
sade (79). Contudo, as medidas propostas, que ampliariam
a capacidade para resolver problemas em nvel da ateno
primria e corresponderiam melhor distribuio geogrfica e
demogrfica das morbidades, so prejudicadas pelas realidades
e prticas vigentes, bem como pelas estruturas caractersticas
do modelo biomdico tradicional e pela destinao do maior
volume de recursos aos cuidados e servios hospitalares.
Os pases precisam agilizar a transformao de seus sistemas
de sade para o modelo de sade universal. Para tanto, a
consolidao de processos democrticos mais participativos,
do desempenho dos sistemas.
O monitoramento do desempenho, no entanto, cria o
problema metodolgico e prtico de identificar critrios de
estratificao e indicadores de sade pertinentes, alm de
critrios apropriados para a mensurao das desigualdades.
Esses critrios devem ser escolhidos no apenas por suas
propriedades mtricas, mas tambm pela viabilidade de
seu clculo, confiabilidade e oportunidade das fontes de
informao. Alm disso, o monitoramento do desempenho
exige capacidade tcnica para interpretar e comunicar os
resultados (8285).
Desde outra perspectiva, os sistemas de sade tambm devem
superar barreiras de natureza financeira, cultural, tnica e
geogrfica relacionadas com o contexto fsico e social, que se
interpem no caminho para a conquista da sade universal.
A estratgia para a sade universal, aprovada em outubro
de 2014 pelos Estados Membros da OPAS, prope o
fortalecimento dos sistemas e servios de sade a fim de
reduzir as desigualdades atravs de cobertura e acesso
universais. A estratgia sublinha a necessidade de aumentar e
melhorar o investimento em sade, em especial para fortalecer
a ateno primria e avanar rumo criao e implementao
de redes integradas de ateno sade. Alm disso, reconhece
a necessidade de enfoques intersetoriais que permitam abarcar
a ampla gama dos determinantes sociais da sade, muitos
dos quais fogem ao controle direto dos sistemas de sade. O
enfoque intersetorial e o princpio dos determinantes sociais
como base da estratgia so indispensveis para reduzir as
desigualdades em sade.

16 SADE NAS AMRICAS+ | EDIO 2017

 SADE NAS AMRICAS+ | EDIO 2017

PANORAMA
REGIONAL
DA SADE
NAS AMRICAS

SITUAO DA SADE DA POPULAO1

Nesta seo, resumem-se algumas importantes estatsticas de sade da Regio para o perodo entre 2010 e 2015.
Essas informaes esto organizadas nas seguintes sees: A)caractersticas da populao e suas tendncias;
B) situao e tendncias da mortalidade; C) doenas e problemas de sade crticos; D) doenas crnicas no
transmissveis e decorrentes de causas externas; e E) situao da sade ao longo do ciclo da vida.

A. CARACTERSTICAS DA POPULAO E SUAS e entre 2010 e 2015, de 67,1 para 70,5 (88). Na Regio, a
TENDNCIAS expectativa de vida era maior do que a expectativa de vida

E
mundial, variando de 74,5 anos na Amrica Latina e Caribe a
m 2015, a populao das Amricas somava 1,0 bilho
79,2 anos na Amrica do Norte (Bermuda, Canad e Estados
de habitantes, o que representava 13% da populao
Unidos) (89) (Figura 1). Em 2015, estimava-se que 26%
mundial (86). A Regio tem a mais alta porcentagem
da populao infantil (at 14 anos) e 17% da populao
mundial de urbanizao (>80%), distribuda quase igualmente
adolescente (15 a 24 anos) do mundo residiam na Amrica
entre a Amrica do Norte (82%) e a Amrica Latina e Caribe
Latina e Caribe (86). Ao mesmo tempo, os maiores de 60 anos
(80%). Conta tambm com trs das seis maiores megalpoles
representavam em mdia 14,6% da populao dos pases das
do mundo (Cidade do Mxico, Nova Iorque e So Paulo),
Amricas em 2015, variando de 20% em Barbados, Canad,
que abrigam quase 20 milhes de habitantes cada (87). Os
Cuba, Estados Unidos da Amrica e Uruguai a apenas 5,9%
pases da Regio enfrentam um processo progressivo de
em Belize (86). A populao maior de 80 anos era de 3,8% na
envelhecimento. Em metade dos pases a taxa de fecundidade
Amrica do Norte e de 1,6% na Amrica Latina (90). Espera-
inferior a 2,1 filhos por mulher, tpica da fase demogrfica
se que, at 2050, essa populao chegue a 8,6% e 5,7%,
de populao sem substituio (88, 89). No entanto, de
respectivamente. Entre 2010 e 2015, os imigrantes de origem
2010 a 2015, a taxa de gravidez na adolescncia na Amrica
latinoamericana e caribenha representavam 5% da populao
Latina e Caribe ainda era a segunda no mundo (66,5 nascidos
total dos Estados Unidos da Amrica (90).
vivos por 1 000 mulheres de 15 a 19 anos). A expectativa de
vida em nvel global aumentou em 3 anos entre 2000 e 2005

1 Informaes e anlises mais detalhadas esto disponveis na plataforma digital Sade nas Amricas (www.paho.org/hia2017)
e em www.paho.org/PLISA.

PANORAMA REGIONAL 17
Figura 1. Expectativa de vida ao nascer, Regio das Amricas, Amrica do Norte e Amrica Latina
e Caribe, 19952017

81,0 m Amrica Latina e Caribe

% Aumento total
m Amricas
80,0
m Amrica do Norte 79,8 + 4,7%
79,0

78,0
Expectativa de vida ao nascer (anos)

77,0 77,2 + 7,0%

76,0 76,2
75,7 + 8,6%
75,0

74,0

73,0

72,0
72,1
71,0

70,0

69,0 69,7

68,0
1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017
Ano

B. SITUAO E TENDNCIAS DA MORTALIDADE 2005) para 441,3 mortes por 100 000 mortes (entre 2010 e
2013). As causas externas das taxas de mortalidade subiram
Para avaliar a mortalidade nas Amricas, um estudo ecolgico de 62,4 para 64,0 por 100 000 mortes entre 20022005 e
foi conduzido utilizando a base de dados da OPAS sobre 20062009 para, em seguida, carem para 62,7 por 100 000
mortalidade no perodo de 2002 a 2013. Foram estimados mortes no perodo 20102013 (Figura 2).
indicadores de mortalidade materna e infantil obtidos de
grupos interinstitucionais. Esta seo descreve a magnitude,
a distribuio e as tendncias dos dados da mortalidade
Figura 2. Carga global da doena e taxas de
ao longo de trs perodos (20022005, 20062009 e mortalidade ajustadas pela idade na Regio
20102013). As taxas de mortalidade ajustadas pela idade das Amricas, 20022005, 20062009 e
foram calculadas usando a estrutura etria da populao 20102013
mundial da OMS construda para o perodo 20002025 como 700
populao padro.
600

Houve importantes melhorias na qualidade dos dados de

Taxa por 100 000 habitantes

500
mortalidade na Regio. O sub-registro da mortalidade diminuiu
de 7,2% para 5,9% entre 2002 e 2005 e entre 2010 e 2013, e 400
as causas mal definidas recuaram de 4,7% para 3,4%, embora 483,4 468,7 441,3
o uso de cdigos inteis (os chamados garbage codes) tenha 300

crescido de 14,8% para 15,2% no mesmo perodo.

200

As taxas de mortalidade por doenas transmissveis

100 62,4 64,0 62,7
ajustadas pela idade caram de 66,2 (entre 2002 e 2005)
para 59,7 mortes por 100 000 mortes (entre 2010 e 2013), 66,2 64,1 59,7
0
2002-2005 2006-2009 2010-2013
uma reduo de 9,9%. De maneira anloga, as taxas de
mortalidade por doenas transmissveis ajustadas pela idade m Transmissveis m Externas m No transmissveis
apresentaram queda constante, de 483,4 (entre 2002 e

18 SADE NAS AMRICAS+ | EDIO 2017

Entre 2010 e 2013, as principais causas de morte por
faixa etria foram: no grupo de 10 a 24 anos de idade, os
homicdios (20,4 por 100 000 habitantes), os acidentes de
trnsito (13,4 por 100 000) e os suicdios (5,7 por 100 000);
no grupo de 25 a 64 anos de idade, as cardiopatias
isqumicas (35,9 por 100 000), o diabetes (19,1 por 100 000)
e os homicdios (18,3 por 100 000); entre os maiores de
65 anos de idade, as cardiopatias isqumicas (620,6 por
100 000), a doena vascular cerebral (327,5 por 100 000) e a
demncia e o mal de Alzheimer (292,8 por 100 000).
De 2002 a 2005 e de 2010 a 2013, a taxa de mortalidade
materna diminuiu de 68,4 para 58,2 por 100 000 nascidos
vivos (Figura 3). A sub-regio com a taxa de mortalidade
materna mais alta entre 2010 e 2013 foi o Caribe latino, com
192,2 por 100 000 nascidos vivos. Entre 2010 e 2013, 66,4%
de todas as mortes maternas se deveram a causas obsttricas
diretas. A taxa de mortalidade infantil na Regio diminuiu de
17,9 para 13,6 por 1 000 nascidos vivos durante o mesmo
perodo. A principal causa especfica da morte neonatal nas
Amricas a insuficincia respiratria. e 2016, foi documentada a disseminao de enterobactrias
Figura 3. Taxa de mortalidade materna
(TMM) por 100 000 nascidos vivos e taxa de
mortalidade infantil (TMI) por 1 000 nascidos
vivos, Regio das Amricas, 20022005, 2006 Deli metalo-beta-lactamase-1 (NDM-1) e a resistncia a
2009 e 20102013
80
68,4
70 64,6
58,2
60
50
40
30
17,9 15,2
20 13,6
10
0 provocaram danos considerveis no setor da sade, sobretudo
2002-2005 2006-2009 2010-2013
m TMM m TMI
C. DOENAS E PROBLEMAS DE SADE CRTICOS
Doenas emergentes e desastres
Gripe. Desde 2009, os vrus da gripe sazonal que circulam nas
Amricas so: influenza A (H1N1) pdm09, influenza A (H3N2)
e influenza B (linhagens Victoria e Yamagata). As tendncias
PANORAMA REGIONAL
e a gravidade das estaes da gripe variam conforme o ano,
a sub-regio e o pas. No Brasil, Canad e Estados Unidos,
detectaram-se vrus de gripe de origem suna (H1N1v, H3N2v
e H1N2v) em seres humanos.
Clera. De 2010 a 2016, foram notificados casos de clera
em Cuba, Haiti, Mxico e Repblica Dominicana. O Haiti
informou 179 379 casos e 3 390 mortes em 2010. Em 2011,
registrou-se o maior nmero de casos no perodo (340 311).
A partir do surto no Haiti, de 2010 a 2013, foram notificados
casos em Cuba (469 casos e trs mortes), na Repblica
Dominicana (32 778 casos e 488 mortes) e no Mxico (203
casos e uma morte) (91).
Resistncia antimicrobiana. De 1996 at o momento,
foram documentadas tendncias de aumento da resistncia
antimicrobiana dos principais agentes patognicos humanos,
tanto comunitrios como hospitalares (92). Os sistemas
de vigilncia permitiram documentar a disseminao de
mecanismos emergentes de resistncia na Regio. Entre 2011
produtoras de carbapenemase em quase todos os pases da
Amrica Latina. Esse mecanismo tem uma letalidade de at
50% no contexto de surtos em unidades de terapia intensiva
(93). Tambm foi detectada a presena e disseminao
de outros mecanismos emergentes de resistncia em
enterobactrias, como carbapenemases do tipo OXA, Nova
colistina mediada por plasmdeos [mcr-1].
Desastres naturais. Foram registrados no mundo um
total de 3 311 desastres entre 2010 e 2016, dos quais
20,6% (682) ocorreram na Regio das Amricas e geraram
um impacto econmico superior a US$300 bilhes.
Dos eventos ocorridos na Regio, 58,6% (400) foram
fenmenos hidrometeorolgicos, com custo associado
de aproximadamente US$278 milhes. Os terremotos
registrados em 2010 no Haiti e Chile, e em 2016 no Equador,
na infraestrutura, reduzindo a capacidade de oferecer ateno
eficaz populao. necessrio estabelecer sistemas de
sade mais resistentes diante de emergncias e desastres
naturais, fortalecer as capacidades de reao interna dos
pases e melhorar a coordenao e a cooperao entre os
pases.
Febre aftosa. Em 2017, a Regio atingiu o marco histrico
de 4 anos consecutivos sem notificao de febre aftosa.
Contudo, o reaparecimento do sorotipo O do vrus da febre
aftosa na Colmbia, no fim de junho de 2017, demonstra o
19
risco contnuo que essa doena impe Colmbia e pases
vizinhos. Esse fato recente tambm mostra a necessidade
de fortalecer permanentemente os programas nacionais de
preveno e erradicao da febre aftosa.
Doenas transmitidas por vetores
Chikungunya. Em dezembro de 2013, foram diagnosticados
os primeiros casos locais de chikungunya no territrio
francs de Saint-Martin (94). Em 2015, a transmisso j
estava documentada em 44 pases e territrios da Regio,
com uma incidncia acumulada mdia de 73,3 casos por
100 000 habitantes. Em 2016, foram notificados 361 312
casos suspeitos acumulados (taxa de incidncia acumulada de
51,9 por 100 000 habitantes), dos quais foram confirmados
157 288 casos.
introduo de duas novas doenas por arbovrus nas
Amricas, com manifestaes clnicas semelhantes s da
dengue (chikungunya e zika) (96).
Malria. Entre 2000 e 2015, o nmero de casos de malria
nas Amricas diminuiu 62% (de 118 1095 casos para
451 242). No mesmo perodo, as mortes relacionadas com a
malria diminuram 76% (de 410 para 98). De todos os casos,
77% foram notificados pelo Brasil, Peru e Venezuela. No
fim de 2015, a malria ainda era endmica em 21 pases das
Amricas. Todos os pases endmicos, com exceo do Haiti
e da Venezuela, reduziram a morbidade em comparao com
2000. Entre 2014 e 2015, os casos de malria aumentaram
na Venezuela em 50% (de 90 708 casos para 136 402). Se
essa tendncia persistir, prev-se que a Venezuela apresente o
maior nmero de casos da Regio.

Zika. Em fevereiro de 2014, foi documentada a transmisso

Doenas negligenciadas. Estima-se que 6 milhes
do vrus da zika nas Amricas. Entre maio de 2015 e dezembro
de pessoas vivam com a doena de Chagas na Regio.
de 2016, foram notificados 712 167 casos autctones de zika,
Dezessete pases endmicos interromperam a transmisso
com 18 mortes. Durante o mesmo perodo, foram notificados
do Trypanosoma cruzi. Originalmente, existiam 13 focos
2 525 casos como sndrome congnita associada com a
documentados de oncocercose em seis pases Brasil,
infeco pelo vrus da zika. Foi estabelecida uma associao
Colmbia, Equador, Guatemala, Mxico e Venezuela ,
entre a infeco pelo vrus da zika e transtornos neurolgicos
com uma populao em risco de aproximadamente 568 000
e malformaes congnitas. Alm da transmisso por
pessoas (100, 101). Devido ao xito dos programas de
mosquitos Aedes, foram documentados casos de zika
eliminao na Colmbia, Equador, Guatemala e Mxico
transmitidos por via sexual (98-100).
(102), atualmente a populao em risco de oncocercose nas
Amricas de 29 500 pessoas, apenas 5% da populao em
Febre amarela. A febre amarela endmica em 14 pases na
risco inicial, em dois focos ativos (Brasil e Venezuela).
Regio. No entanto, apenas cinco (Bolvia, Brasil, Colmbia,
Equador e Peru) notificaram casos de febre amarela entre
Doenas imunoprevenveis. Nas Amricas, 36 pases
2011 e 2016 (97, 98). De 2010 a 2016, foram notificados 269
e territrios passaram da vacina oral trivalente contra a
casos confirmados de febre amarela, com uma mdia de 48
poliomielite para a vacina oral bivalente, em um esforo
casos por ano. O Brasil notificou um surto de febre amarela
coordenado em mbito mundial. Em 2015, a Regio foi
no fim de 2016. Entre 1 de dezembro de 2016 e 17 de maro
declarada livre da rubola e da sndrome da rubola congnita
de 2017, foram notificados 448 casos confirmados de febre
por um Comit Internacional de Especialistas. Em 2016, o
amarela, com 144 mortes confirmadas (taxa de letalidade de
mesmo Comit declarou a Regio livre do sarampo. Segundo
32%). O surto afeta oito estados: Bahia, Esprito Santo, Gois,
os dados informados pelos pases, em 2015 a cobertura da
Minas Gerais, Rio de Janeiro, Rio Grande do Norte, So Paulo
vacinao contra difteria, coqueluche e ttano (DPT3) e da
e Tocantins (99).
terceira dose da vacina contra a poliomielite em crianas
menores de 1 ano na Regio das Amricas foi de 91% e 92%,
Dengue. Entre 2011 e 2015, o total acumulado de casos
respectivamente. A cobertura da vacinao contra o sarampo
notificados na Regio foi de 8207797, 58% mais que no
e a rubola em crianas de 1 ano foi de 93%. No mesmo ano,
perodo 20062010. Desses casos, 118837 (1,4%) foram
19 pases ou territrios comunicaram uma cobertura nacional
graves, e registraram-se 5028 mortes (0,06%), um aumento
mdia de pelo menos 95% da DPT3 em crianas menores de
de 93% em comparao com o perodo 20062010. Entre
1 ano. No entanto, ainda h desigualdade na cobertura da
2011 e 2015, foram observados dois surtos de dengue (em
imunizao, tanto entre os pases como dentro de cada pas.
2013, com 2386836 casos, e em 2015, com 2430278
Em 2015, de um total de quase 15 000 municpios da Amrica
casos). A literatura especializada indica que os surtos de
Latina e Caribe, 8456 (56%) notificaram uma cobertura de
dengue ocorrem a cada 3 a 5 anos; no entanto, a reduo do
vacinao com DPT3 inferior a 95%.
tempo decorrido entre os surtos foi associada principalmente
a uma notificao excessiva de casos suspeitos devido

20 SADE NAS AMRICAS+ | EDIO 2017

Doenas crnicas transmissveis
Tuberculose. A Regio das Amricas foi a primeira do mundo
a atingir as metas dos ODM relacionadas ao controle da TB,
ao diminuir a incidncia a partir de 1990 e reduzir em 50%
a prevalncia e a mortalidade em 2015 com relao a 1990
(103, 104). No entanto, os avanos no sentido de preencher
as lacunas de deteco ou notificao de novos casos de TB,
de TB multirresistente e da coinfeco TB/HIV tm sido lentos,
razo pela qual a TB continua sendo um grave problema de
sade pblica. Os ndices de mortalidade por TB baixaram de
4,3 para 2,5 por 100 000 entre 2000 e 2015 (104), enquanto
a coinfeco pelo HIV continua sendo um dos principais
fatores de risco em termos de desenvolvimento, gravidade
e nmero de mortes. Em 2015, foram diagnosticados e
notificados 218700 casos de TB, com uma incidncia de 22,1
casos por 100 000 habitantes; a tendncia da incidncia no
perodo 20002015 mostrou uma reduo anual de 1,8%.
Em 2015, a Regio das Amricas teve 4 508 casos de TB
multirresistente, o que representa 55% dos casos estimados
de TB multirresistente entre os casos notificados de TB
DESTAQUES DA SADE NA REGIO DAS AMRICAS
A expectativa de vida chegou a aproximadamente 75
anos durante o perodo de 2010 a 2015. A populao
ganhou uma mdia de 16 anos de vida nos ltimos 45
anos, um aumento de quase 2 anos a cada 5 anos.
A taxa de mortalidade materna caiu de 68,4 mortes
em 20022005 para 58,2 mortes por 100 000 nascidos
vivos em 20102013 (reduo de 14,9%).
A taxa de mortalidade infantil recuou de 17,9 mortes
por 1 000 nascidos vivos em 20022005 para 13,6 em
20102013 (reduo de 24,0%).
O nmero de casos de malria caiu 62% entre 2000 e
2015 (de 1 181 095 para 451 242 casos).
Devido ao xito dos programas de eliminao, o
nmero de focos ativos de oncocercose caiu de 12 para
apenas um na regio amaznica do Brasil e Venezuela.
Entre 2010 e 2014, o nmero de novos casos de
hansenase notificados diminuiu 10,1% (de 37 571 para
33 789).
Em 2015, o Comit Internacional de Especialistas
estabeleceu que a Regio interrompeu a transmisso
endmica da rubola.
Em 2016, o Comit Internacional de Especialistas
declarou a Regio das Amricas livre do sarampo.
PANORAMA REGIONAL
pulmonar. As limitaes no diagnstico se devem limitada
capacidade dos laboratrios e lenta aplicao dos novos
mtodos moleculares de diagnstico (105-107).
Hansenase. Entre 2010 e 2014, foi registrada uma reduo
no nmero de novos casos notificados na Amrica Latina e
Caribe, de 37571 para 33789. O Brasil acumula 91,9% dos
casos notificados.
HIV. Estima-se que, em 2015, 2 milhes de pessoas
estavam infectadas pelo HIV na Amrica Latina e Caribe,
das quais 98% tinham 15 anos ou mais. Nesse mesmo ano,
a prevalncia estimada de infeco pelo HIV em pessoas
de 15 a 49 anos havia se mantido estvel por uma dcada,
situando-se em torno de 0,5% (0,4 a 0,6%). O HIV afetou
especialmente a rea do Caribe, com uma prevalncia de 1%.
Na Amrica Latina, essa epidemia tem afetado, sobretudo,
os homens, que representam 68% das pessoas com HIV; j
no Caribe, 52% das pessoas com HIV so mulheres (108).
A populao mais afetada composta por homens que
fazem sexo com homens, profissionais do sexo, mulheres
Entre 2005 e 2015, as mortes relacionadas
AIDS caram de 73 579 para 49 564, uma
diminuio de 67%, devido ao tratamento precoce
com antirretrovirais.
A Regio alcanou uma reduo de 67% nas taxas
de mortalidade entre menores de 5 anos, de 53,8 por
1 000 nascidos vivos em 1990 para 17,9 por 1 000
nascidos vivos em 2015.
A taxa de fertilidade entre adolescentes na Amrica
Latina e Caribe recuou de 70,4 nascimentos por 1 000
mulheres entre 15 a 19 anos em 20052010 para 66,5
em 20102015, uma reduo de 5,5%.
A ateno pr-natal (medida como um mnimo de
quatro consultas de controle pr-natal) aumentou na
Regio, de uma mdia de 79,5% em 2005 para 88,2%
em 2016.
Entre 2005 e 2015, a porcentagem de partos
institucionais na Regio aumentou de 91,3% para
95,6%.
O Centro Pan-Americano de Febre Aftosa (PANAFTOSA)
apresentou evidncias de que o sorotipo C do vrus
da febre aftosa no est mais circulando na Regio
e recomendou a retirada desse sorotipo das vacinas
em uso.
21
transgnero, usurios de drogas injetveis e populaes
indgenas. Em 2015, a prevalncia mdia de infeco pelo HIV
em homens que fazem sexo com homens era de 15%.
Infeces sexualmente transmissveis (ISTs). Estima-se
que ocorram anualmente 64 milhes de novos casos de ISTs
curveis (Chlamydia trachomatis, Misria gonorrhoeae, sfilis e
Tricomonase vagina lis) em pessoas de 15 a 49 anos (109). A
infeco pelo papilomavrus humano (HPV) a infeco viral
mais frequente do trato genital. A prevalncia estimada do
HPV na Amrica Latina e Caribe de 16,1% (110). Estima-se
que, para 2014, entre 7,1 milhes e 16,6 milhes de mulheres
foram vacinadas contra o HPV na Amrica Latina e Caribe,
com uma cobertura de 19% em meninas e mulheres de 10 a
20 anos (111).
Zoonoses
Raiva. A raiva endmica na maior parte do mundo e
considerada uma importante doena zoontica negligenciada
que afeta, sobretudo, as populaes pobres e vulnerveis
residentes em zonas com infraestruturas carentes em matria
de sade humana e animal. Em 2015, houve 18 casos de raiva
humana nas Amricas, 12 deles decorrentes da transmisso
por ces.
Leptospirose. Em 2014, os pases da Amrica Latina com
maior nmero de casos de leptospirose foram o Brasil (3974
casos, com uma incidncia acumulada de 2,0 por 100 000
habitantes), o Peru (2329 casos, taxa de 7,7) e a Colmbia
(867 casos, taxa de 1,8). No Caribe no latino, destacam-se
Trinidad e Tobago (363 casos, taxa de 27,0), Guadalupe (69
casos, taxa de 15,0) e So Vicente e Granadinas (17 casos,
taxa de 16,5).
D. DOENAS CRNICAS NO TRANSMISSVEIS E
DECORRENTES DE CAUSAS EXTERNAS
Doenas crnicas no transmissveis. As doenas
crnicas no transmissveis so responsveis por quase
quatro de cada cinco mortes por ano nas Amricas, e a
previso de que esses nmeros aumentem nas prximas
dcadas em consequncia do crescimento da populao,
do envelhecimento, da urbanizao e da exposio ao
ambiente e aos fatores de risco (43). Das mortes causadas
por essas doenas nas Amricas, 35% foram registradas
prematuramente, em pessoas de 30 a 70 anos de idade,
sendo que o cncer e as doenas cardiovasculares provocaram
65% do total desses bitos prematuros.
Quanto aos fatores de risco para doenas no transmissveis,
a mdia anual de consumo de lcool por pessoa entre os
22 SADE NAS AMRICAS+ | EDIO 2017
maiores de 15 anos foi de 8,4 litros (43). Em 2010, cerca
de 81% dos estudantes adolescentes de 11 a 17 anos
tinham atividade fsica insuficiente (87,1% das meninas e
75,3% dos meninos) (44). A prevalncia padronizada por
idade do consumo atual de tabaco entre as pessoas de 15
anos ou mais, estimada para 2013, era de 17,5%, maior
entre os homens do que entre as mulheres (43). Em 2014,
a prevalncia padronizada da presso arterial elevada nas
Amricas (18,7%) foi menor que a prevalncia mundial, de
22% (112). Na Regio, 15% da populao com mais de 18
anos vive com diabetes. Esse nmero triplicou durante a
ltima dcada; alm disso, a prevalncia de glicose elevada
no sangue aumentou de 5,0% em 1980 para 8,5% em 2014
(8,6% nos homens e 8,4% nas mulheres) (43). A taxa de
obesidade (ndice de massa corporal 30 kg por m) nas
Amricas mais do que o dobro da mdia mundial (26,8%
contra 12,9%), com maior prevalncia entre as mulheres
(29,6%) do que entre os homens (24,0%). Em 2014, a taxa
de mortalidade por diabetes tipo 2 padronizada segundo
a idade na Regio mostra uma ligeira diferena entre os
homens (35,6 por 100 000 habitantes) e as mulheres (31,6
por 100000 habitantes) (43). A prevalncia de sobrepeso em
crianas menores de 5 anos era de 7,2% em 2012 (43).
A doena cardiovascular a principal causa de morte nas
Amricas, embora a respectiva mortalidade tenha diminudo
continuamente na maioria dos pases da Regio, com
uma reduo geral de 19% entre 2000 e 2010 (20% nas
mulheres e 18% nos homens). Em 2012, 1 300 000 pessoas
morreram de cncer (43); cerca de 45% desses bitos foram
prematuros e corresponderam a pessoas abaixo dos 70 anos,
inclusive quase 9000 menores de 14 anos.
Durante as duas ltimas dcadas, as naes centro-americanas
comunicaram um nmero crescente de casos de pessoas
com doena renal crnica de causas no tradicionais
(DRCnt). Essa doena mais comum entre jovens
trabalhadores agrcolas do sexo masculino e est associada,
sobretudo, a determinantes ambientais, como o uso indevido
de produtos agroqumicos, e a riscos ocupacionais, como a
exposio a altas temperaturas e o consumo insuficiente de
gua. Uma anlise da mortalidade por DRCnt mostrou um
aumento sustentado da taxa em El Salvador, que passou de
18,7 mortes por 100 000 em 1997 para 47,4 por 100 000
em 2012, e na Nicargua, que passou de 23,9 mortes por
100000 em 1997 para 36,7 por 100 000 em 2013.
Sade mental. Os transtornos mentais, neurolgicos e os
causados pelo abuso de substncias esto entre os principais
fatores que contribuem para a morbidade, deficincias,
leses, mortalidade prematura e risco aumentado de
outros problemas de sade. Em 2013, a prevalncia desses
transtornos nas Amricas, estimada para 12 meses, variou
entre 18,7% e 24,2%. Mais especificamente, os intervalos
foram: transtornos de ansiedade, 9,3% a 16,1%, transtornos
afetivos, 7,0% a 8,7%, e transtornos pelo abuso de
substncias, 3,6% a 5,3%.
Leses causadas por acidentes de trnsito. Nas Amricas,
as leses causadas pelas colises no trnsito resultaram em
154 089 mortes em 2013, o que representa 12% das mortes
por acidentes de trnsito em todo o mundo, e um aumento
de 3% nos bitos por essa causa, em comparao com 2010.
DESTAQUES DA SADE NA REGIO DAS AMRICAS: DOENAS NO TRANSMISSVEIS E
CONDIES CRNICAS
As doenas no transmissveis (DNTs) so a principal
causa de mortes nas Amricas, respondendo por quase
quatro de cada cinco mortes por ano.
Entre todas as mortes decorrentes de DNTs, as quatro
principais causas so as doenas cardiovasculares, o
cncer, as doenas respiratrias e o diabetes.
Os quatro principais fatores de risco para DNTs so a m
alimentao, o sedentarismo, o tabagismo e o consumo
prejudicial de lcool.
Nas Amricas, o lcool um importante problema
de sade pblica. A Regio aparece em segundo
lugar em consumo per capita de lcool e consumo
pesado episdico (beber pesado episdico) em todo
o mundo. Existe uma relao entre dose e efeito,
ou seja, quanto maior o consumo, maior o risco de
consequncias negativas.
O tabagismo um fator de risco crucial para doenas
cardiovasculares, cncer, doenas respiratrias crnicas e
diabetes. A implementao eficaz das medidas previstas
na Conveno-Quadro para o Controle do Tabaco da
OMS promove a reduo do tabagismo e a exposio
ao tabaco.
A obesidade aumenta a probabilidade de diabetes,
hipertenso, doena cardaca coronria, derrame,
determinados tipos de cncer, apneia obstrutiva e
osteoartrite, entre outras doenas. As Amricas so
a regio da OMS com a mais alta prevalncia de
sobrepeso e obesidade; as mulheres so mais afetadas
que os homens.
A obesidade alcanou propores epidmicas entre
crianas, adolescentes e adultos. So necessrias
polticas para promover, apoiar e proteger a alimentao
PANORAMA REGIONAL
Violncia. Ficam na Amrica Latina e Caribe 18 dos 20
pases com as taxas de homicdios mais altas do mundo, o
que decorre, em parte, da atividade de gangues e do crime
organizado (112). Os homens so vtimas de nveis mais altos
de violncia mortal, mas as mulheres sofrem um risco mais
elevado de ser assassinadas pelo companheiro e de sofrer
violncia sexual e outras formas de violncia no mortal
(112, 113). A OMS calcula que, na Amrica Latina e Caribe,
quase um tero (29,8%) das mulheres que em algum
momento viveram com um parceiro sofreram maus-tratos
fsicos ou sexuais por parte do companheiro em algum
momento da vida (113). A maioria das crianas de at 17 anos
saudvel, restringir a comercializao, regulamentar
a rotulagem e taxar bebidas adoadas com acar e
outros produtos processados e ultraprocessados com
elevado teor de calorias, acar, gordura e sdio.
A presso sangunea elevada ou alta, comumente
conhecida como hipertenso, afeta homens e mulheres
sem distino e continua tendo um impacto negativo em
termos de mortalidade e desenvolvimento de doenas
cardiovasculares e outras DNTs.
Cerca de 422 milhes de adultos com mais de 18 anos
vivem com diabetes em todo o mundo; 62 milhes
(15,0%) vivem nas Amricas. Esse nmero triplicou na
Regio na ltima dcada.
O cncer afeta quase 3 milhes de pessoas nas Amricas
a cada ano, causando 1,3 milho de mortes; 45%
dessas mortes so prematuras (ocorrem antes de 70
anos de idade). Na Amrica Latina e Caribe, os tipos de
cncer que mais levam a mortes entre os homens so
o de prstata, de pulmo, de estmago e o colorretal;
entre as mulheres, os principais tipos de cncer
causadores de mortes so o de mama, de estmago, de
pulmo, o cervical e o colorretal.
As DNTs atuam como barreiras importantes ao alvio
da pobreza e ao desenvolvimento sustentvel. O
diagnstico precoce das DNTs, que facilita o tratamento,
exige sistemas de sade fortes.
A maioria dos pases das Amricas se comprometeram a
enfrentar e monitorar efetivamente as DNTs. O custo da
falta de ao ser um impacto negativo sobre a sade,
a qualidade de vida e o bem-estar econmico dos
indivduos e da sociedade.
23
de idade sofre abuso fsico, sexual ou emocional todos os que 16% da populao total das Amricas se encontrem no
anos (58% na Amrica Latina e Caribe e 61% na Amrica do grupo de 10 a 19 anos de idade (18% na Amrica Latina e
Norte) (114). Caribe) (118). A educao tem sido identificada como um
dos determinantes estruturais da sade dos adolescentes.
Acidentes e doenas ocupacionais Estima-se que, nas Amricas, a taxa de alfabetizao dos
jovens de 15 a 24 anos supere os 98%, com um ndice de
Em 2016, a fora de trabalho da Regio estava estimada
paridade de gnero prximo a 1. No entanto, na maioria dos
em 661 milhes de pessoas. Dessas, 63,8% (422 milhes)
pases, a porcentagem de adolescentes matriculados na escola
se encontravam na Amrica Latina e Caribe e 36,2% (239
secundria significativamente menor. As principais causas
milhes) se encontravam na Amrica do Norte. A partir de
de morte em adolescentes so as externas, especialmente
2013, as taxas de desocupao/desemprego aumentaram,
os homicdios, suicdios e leses causadas pelos acidentes
com aumento acentuado de 6,6% em 2015 para 8,1%
de trnsito. Oito dos 11 pases com dados sobre anemia em
em 2016 (115). Em 2007, foram estimados pelo menos 7,6
adolescentes de 12 a 19 anos informaram porcentagens de
milhes de acidentes de trabalho na Regio (20 825 por
10% ou mais. A maconha a substncia psicoativa mais
dia), com maior frequncia entre os homens. Esses acidentes
usada entre os adolescentes depois do tabaco e do lcool.
provocaram 11 343 mortes, 5 232 delas na Amrica Latina
De acordo com um relatrio de 2015 da Organizao dos
e Caribe (116). A construo, a minerao, a agricultura
Estados Americanos (OEA) sobre o uso de drogas nas
e o transporte foram os setores econmicos com o maior
Amricas, o consumo de maconha durante toda a vida
nmero de acidentes mortais (117). As doenas profissionais
entre estudantes do 12 ano variou de 1,9% na Venezuela
tm um sub-registro maior por sua longa incubao e difcil
a 49,4% no Chile e, no ano passado, de 1,1% na Repblica
identificao, e ficam invisveis nos registros das doenas no
Dominicana a 38,9% no Chile (119). As taxas de fecundidade
transmissveis.
dos adolescentes no Canad e Estados Unidos se encontram
abaixo da mdia mundial e diminuram continuamente na
E. SITUAO DA SADE AO LONGO DO ltima dcada. Em contraste, a regio da Amrica Latina e
CICLO DA VIDA Caribe est em segundo lugar no mundo quanto taxa de
fecundidade de adolescentes, estimada em 66,5 nascimentos
Sade infantil. A Regio conseguiu reduzir a mortalidade
por 1 000 mulheres de 15 a 19 anos no perodo 20102015,
infantil (ODM 4) em 67%: de 53,8 para 17,9 por 1 000
em comparao com 46 nascimentos por 1 000 mulheres
nascidos vivos entre 1990 e 2015. A diarreia e a pneumonia
na mesma faixa etria em todo o mundo (120). Segundo
continuam sendo uma causa importante de bitos; essas duas
estimativas do Programa Conjunto das Naes Unidas sobre
doenas causaram 14% do total de mortes de crianas em
o HIV/Aids (UNAIDS), a prevalncia do HIV em adolescentes
2015. De todos os bitos de menores de 5 anos, a diarreia
na Amrica Latina e Caribe vem diminuindo, com uma
causa 10% no Haiti, 8% na Nicargua, 7% na Guatemala
taxa estimada de 0,16% entre as meninas e 0,23% entre
e 6% na Bolvia. Nesses pases, o uso de sais de reidratao
os meninos. Os dados mostram tendncias crescentes no
oral baixo (em torno de 50%). A proporo da pneumonia
conhecimento exaustivo sobre HIV e no uso de preservativos
como causa de mortalidade de menores de 5 anos 23%
com parceiros no regulares na Regio.
no Haiti, 17% na Guatemala, 16% na Nicargua e 14%
na Bolvia. O uso de servios de sade quando os sintomas
Sade materna. Houve importantes avanos na rea da
de pneumonia estiverem presentes tambm baixo nesses
sade materna. Todos os pases das Amricas melhoraram
pases (50% a 60%). O grupo de 5 a 9 anos de idade tem
seus ndices de desenvolvimento humano (IDH) entre 1990
sido negligenciado, tanto no que diz respeito s intervenes
e 2014, o que teve uma repercusso positiva sobre a sade
de sade como quantificao. Na Amrica Latina e Caribe,
materna. A ateno pr-natal, avaliada pela porcentagem
as leses causadas por colises no trnsito e as leses no
de grvidas com pelo menos quatro consultas de controle
intencionais se encontram entre as principais causas de
pr-natal, melhorou em toda a Regio, passando de 79,4%
morte entre crianas de 5 a 14 anos. As doenas infecciosas
em 2005 para 88,2% em 2016. A cobertura do controle
(infeces respiratrias, diarreia, tuberculose e meningite,
pr-natal na Amrica Latina e Caribe, de 72,6% em 2005,
entre outras) so a segunda entre as principais causas de
aumentou para 85,7% em 2016. No entanto, nove pases
morte.
permanecem abaixo da mdia regional para a Amrica Latina
e Caribe; oito deles so tambm pases com IDH mais baixo
Sade dos adolescentes. Atualmente, a populao de jovens
e maior desigualdade de gnero. No perodo 20052015, a
a maior coorte da histria do mundo e da Regio. Estima-se
cobertura do parto institucionalizado passou de 91,3% para

24 SADE NAS AMRICAS+ | EDIO 2017

95,6%. A cobertura mdia do parto institucionalizado na
Amrica Latina e Caribe de 93,8%; sete pases esto abaixo
dessa mdia, com coberturas que variam de 93,2% em Belize
a 50% no Haiti. Cinco desses sete pases apresentam baixo
IDH e alta desigualdade de gnero. Quatro deles (Bolvia,
Guatemala, Haiti e Honduras) apresentam, alm disso,
nveis baixos de ateno pr-natal. A meta de reduo da
mortalidade materna dos ODM no foi alcanada em nenhum
pas das Amricas. Mundialmente, a reduo da mortalidade
materna entre 1990 e 2015 alcanou 44%, enquanto na
Regio das Amricas foi de 49%. Embora a maioria dos pases
da Amrica Latina e Caribe tenha reduzido seus nmeros
de mortalidade materna, ainda h 13 pases cujas taxas de
mortalidade materna se encontram acima da mortalidade
materna mdia, de 68 por 100 000 nascidos vivos em 2015
(Figura 3).
Sade do idoso. Em todos os pases da Regio das Amricas,
observa-se um crescente envelhecimento da populao
(121). Atualmente, a expectativa de vida aos 60 anos est
calculada em 21 anos; 81% das pessoas que nascem na
Regio vivero at os 60 anos, e 42% delas ultrapassaro
os 80 anos de idade (122). Em 2016, as pessoas de 80 anos
ou mais representavam 3% da populao da Regio. No
entanto, estima-se que esse grupo populacional ser o de
maior incremento proporcional, com um pico de crescimento
muito pronunciado a partir de 2025. A sub-regio do Caribe
tem atualmente a populao mais envelhecida da Amrica
Latina e Caribe, enquanto a Amrica Central a sub-regio
de populao mais jovem. Quanto s causas de morte
no grupo dos maiores de 60 anos de idade, em 2012 as
doenas isqumicas do corao constituram a principal causa
(14,51%), seguidas pelas doenas cerebrovasculares (7,67%)
e pela demncia e mal de Alzheimer (6,21%), que tm um
peso muito maior entre as causas de morte nessa faixa etria
na Regio. O aumento da expectativa de vida no tem se
traduzido em mais anos de vida saudvel e sem deficincia.
Em 2015, estimou-se que a expectativa de vida saudvel na
Regio das Amricas era de 65 anos, com um nmero de anos
de vida pouco saudvel que variava de pas para pas, desde
8,3 anos na Guiana at 10,9 nos Estados Unidos. O Canad
e a Costa Rica so os pases com os valores estimados mais
altos de expectativa de vida saudvel aps os 70 anos. Em
contrapartida, o Haiti e a Guiana apresentam uma expectativa
de vida saudvel inferior a 60 anos de idade, e pases como
Estados Unidos, Porto Rico e Venezuela perdem 10 anos de
expectativa de vida saudvel. Essas estimativas respaldam
o argumento de que o aumento da expectativa de vida foi
acompanhado por uma expanso da morbidade e, sobretudo,
de deficincias.
PANORAMA REGIONAL
AS DESIGUALDADES SOCIAIS EM SADE
A equidade em sade uma expresso cardinal da justia
social. Obtm-se igualdade em sade quando todas as
pessoas tm a oportunidade de alcanar todo o seu potencial
em termos de sade e, no processo de alcanar esse
potencial, ningum excludo ou fica em desvantagem em
decorrncia de sua posio social ou de outras circunstncias
determinadas socialmente. Esse imperativo tico
acompanhado por um imperativo poltico, j que atualmente
se reconhece que a equidade social um requisito da boa
governana; assim, a equidade um objetivo poltico, e esse
objetivo consiste em criar oportunidades iguais de bem-estar
e sade. De fato, sem igualdade social impossvel garantir
a sustentabilidade do desenvolvimento humano (123). por
reconhecer tudo isso que a Agenda 2030 adotada por
todos os pases membros das Naes Unidas em 2015
explicitou a promessa de no deixar ningum para trs.
Duas noes inseparveis: equidade em sade e
determinantes sociais da sade
Aspirar equidade em sade, inclusive ao acesso e cobertura
universais de sade, implica modificar a distribuio
subjacente e a funo dos determinantes sociais da sade
ou seja, as circunstncias em que as pessoas nascem, crescem,
vivem, trabalham e envelhecem e o conjunto mais amplo de
foras e sistemas que afetam essas circunstncias, como a
distribuio da riqueza, poder e recursos em nvel mundial,
nacional e local. Uma ao transformadora e, portanto,
equalizadora que trate dos determinantes sociais da sade
exige, por um lado, abandonar a prtica de uma sade pblica
fundamentada no paradigma dos fatores de risco, que enfoca
o indivduo e os comportamentos e, por outro lado, adotar
um enfoque mais amplo de poltica pblica que empodere os
indivduos e as comunidades para exercerem controle sobre
suas circunstncias uma perspectiva multidisciplinar e
essencialmente intersetorial, norteada pelo princpio da sade
em todas as polticas.
As Amricas: uma regio vibrante que enfrenta o
flagelo de persistentes desigualdades
Garantir o direito universal sade continuar sendo
unicamente uma aspirao se no forem enfrentadas as
profundas desigualdades sociais que existem por trs das
lacunas de sade na Regio. Estudos empricos oferecem
provas claras de que os grupos populacionais que apresentam
os piores resultados em matria de sade nos pases de nossa
Regio so tambm os grupos que exibem de forma concreta
a desigualdade socioeconmica, com baixos nveis de renda
e consumo, moradias de m qualidade, empregos precrios,
25
acesso deficiente a servios de sade de qualidade, menor
oportunidade de acesso educao, acesso deficiente a
servios de gua e saneamento, marginalizao e excluso e
discriminao sociais (39, 40).
A persistncia tenaz das profundas desigualdades sociais e,
em consequncia, das profundas desigualdades na sade da
populao e na carga da doena constatada inclusive nos
pases da Amrica Latina onde tm sido realizadas reformas
polticas, econmicas e sociais ps-neoliberais para fazer
face ao modelo neoliberal surgido nos anos 1980 (124). A
causalidade ocorre em ambas as direes: por um lado, as
condies associadas com a pobreza (como a precariedade
material, o estresse e a desnutrio) incidem diretamente
sobre a sade das pessoas e tambm limitam seu acesso aos
servios de sade. Por outro lado, uma sade dbil limita o
potencial de gerao de renda e de mobilidade social, pois
reduz o rendimento na escola, no trabalho e na sociedade.
Uma viso regional da sade sob a perspectiva
dos ODM e atravs da lente da equidade
Apesar do impacto estrutural de legados coloniais
adversos, grande injustia social e profundas desigualdades
socioeconmicas (39), a Regio das Amricas, sobretudo
a Amrica Latina, passou por um ciclo macroeconmico
virtuoso que produziu crescimento econmico, reduziu a
pobreza e a misria e diminuiu a desigualdade na distribuio
da renda durante grande parte do perodo 19902015.
Esse perodo coincidiu com o horizonte temporal dos ODM.
Conforme registrado nesta edio e na edio anterior (116),
a Regio consolidou ganhos inegveis em sade, tendo
alcanado, inclusive, vrias das metas estabelecidas no ODM 4
(mortalidade infantil), ODM 6 (incidncia do HIV, TB) e ODM 7
(acesso gua).
Apesar das melhorias indiscutveis em termos gerais, uma
viso regional da sade pela perspectiva dos ODM revela um
quadro diferente e mais preocupante quando examinado
pela lente da equidade. De modo geral, a consecuo
e/ou o avano rumo aos ODM na rea da sade no
foram acompanhados por uma reduo sistemtica das
desigualdades sociais em sade, sobretudo em termos da
diminuio da desigualdade relativa,2 que costuma ser o
indicador mais sensvel ao impacto das polticas direcionadas
aos segmentos populacionais em situao de maior
desvantagem social necessrias para no deixar ningum
para trs. O ODM 5 (mortalidade materna), um exemplo
2 Diferentemente da desigualdade absoluta, que reflete a magnitude das diferenas em sade entre os grupos sociais, a desigualdade relativa
mostra as diferenas proporcionais em sade entre os grupos sociais.
26 SADE NAS AMRICAS+ | EDIO 2017
ilustrativo e dramtico , descrito na Figura 4 como um
painel da situao da mortalidade materna atravs da lente da
igualdade.
Em mdia, a Regio conseguiu reduzir pela metade a taxa
de mortalidade materna entre 1990 (101,8 por 100 000
nascidos vivos) e 2015 (51,7 por 100 000 nascidos vivos).
Em princpio, essa informao necessria e suficiente para
avaliar se o ODM 5 foi cumprido ou no (ou seja, se foi obtida
uma reduo de 75%). Contudo, tanto os equiplots (canto
superior esquerdo do painel) como os histogramas de quartis
do desenvolvimento humano entre os pases (canto inferior
esquerdo) mostram que, embora as lacunas absolutas na
sobrevivncia materna tenham sido reduzidas sobretudo s
custas de uma reduo da mortalidade materna nos pases do
quartil com os nveis mais baixos de desenvolvimento humano
, os gradientes de desigualdade na mortalidade materna
persistem. Tanto as curvas de regresso (canto superior
direito) como as curvas de concentrao (canto inferior direito)
da desigualdade social (ou seja, segundo o desenvolvimento
humano) em mortalidade materna entre os pases das
Amricas, que oferecem uma medida mais sofisticada e
precisa do gradiente de desigualdade (isto , o coeficiente
angular da desigualdade e o ndice de concentrao em
sade, respectivamente), confirmam esse efeito indesejvel.
De fato, 50% das mortes maternas na Regio continuam
concentradas nos 20% compostos pelos pases com os nveis
mais baixos de desenvolvimento humano um quadro que
no se alterou no perodo 19902015. Essas mes so as
pessoas que deixamos para trs.
As desigualdades em sade entre pases anlogas s ilustradas
aqui com a mortalidade materna foram documentadas com
outros indicadores de resultados em sade e em outras
etapas da vida (116). Mais relevantes ainda so as evidncias
disponveis sobre as desigualdades em sade dentro dos pases
e com base em microdados de pesquisas populacionais (41).
A persistncia das iniquidades e desigualdades
na Regio
As Amricas em particular a Amrica Latina e o Caribe
esto entre as regies de maior desigualdade social e
de sade no mundo (77, 78, 116), sobretudo em termos
de desigualdade na distribuio da renda o ponto de
partida para as crenas em geral sobre desigualdade regional.
Contudo, as desigualdades sociais, econmicas e de sade
constatadas em nossa Regio costumam ser resultado de
 Figura 4. Medidas de desigualdade sociogeogrfica em mortalidade materna (ODM5), Amrica
Latina e Caribe, 1990, 2000, 2010 e 2015
Desenvolvimento humano
400 Mtrica da Mtrica da Valor em IC95%
Ano
323,4 desigualdade desigualdade pontos Inferior Superior
300 1990 1990 301,4 296,0 306,8

200
2000 236,1 231,2 240,9
125,1 Mdia
KI absoluto
96,1 regional
100 2010 171,9 167,6 176,2
22,0
0 2015 147,9 143,8 152,0
Mais baixo Segundo Terceiro Mais alto
400
1990 14,72 13,81 15,69

300
255,4 2000 2000 13,24 12,36 14,18
Mortalidade materna (por 100 000 nascidos vivos)

KI relativo
200 2010 9,21 8,61 9,86

107,7 Mdia
100 69,4 regional 2015 8,39 7,82 9,00
Desenvolvimento
19,3 humano
0 1990 -249,4 -256,1 -137,4
Mais baixo Segundo Terceiro Mais alto
400
2000 -191,3 -196,8 -121,9
SII
300 2010 2010 -145,3 -150,6 -91,3

200 192,9 2015 -120,5 -203,1 -87,5

100 79,7 Mdia 1990 -0,42 -0,57 -0,28

60,6 regional
20,9
2000 -0,42 -0,55 -0,29
0
Mais baixo Segundo Terceiro Mais alto HCI
400 2010 -0,39 -0,52 -0,27

300 2015 2015 -0,42 -0,55 -0,29

KI = ndice de Kuznets
200 167,9 SII = coeficiente angular de desigualdade
HCI = ndice de concentrao de sade
100 69,8 Mdia * Afastamento estatisticamente significativo da igualdade em nvel de
48,2 regional confiana de 95% (P<0,05).
20,0
0
Mais baixo Segundo Terceiro Mais alto

400 400
1990
Mortalidade materna (por 100 000 nascidos vivos)

2000
2015
Mortes maternas (acumulado)

300 300

200 200

100 100 1990

2000
2015

0 0
0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0
Posio social relativa segundo o desenvolvimento humano Gradiente entre pases segundo o desenvolvimento humano

PANORAMA REGIONAL 27
algo mais profundo e, talvez, menos evidente: polticas, leis e sociais e econmicas de maneira mais ampla. Por outro
regulamentaes cuja concepo e implementao refletem a lado, garantir que a sade no seja apenas um privilgio de
desigualdade no acesso ao poder arraigada em nossos pases. poucos na Regio tambm implica a necessidade de facilitar
a cooperao tcnica para gerar a defesa poltica da causa da
A desigualdade extrema pode alterar o processo de igualdade social em sade.
formulao de polticas, mesmo em contextos democrticos,
pois se traduz em desequilbrios na forma como o poder No deixar ningum para trs Como prestar
de influenciar o processo poltico distribudo em uma contas sobre a nossa promessa
sociedade. Portanto, isso reduz as possibilidades reais de
No obstante sua nfase inegvel e oportuna na igualdade,
quem no detm esse poder para superar a pobreza e a
a Agenda 2030 e seus Objetivos de Desenvolvimento
excluso e, assim, desfrutar de condies de vida decentes e
Sustentvel (ODS) recomendam maior disponibilidade de
satisfatrias, inclusive gozar de plena sade.
dados desagregados por variveis que geram estratificao
social, porm no contemplam metas explcitas nem definem
A formulao de polticas engloba discusso, aprovao e
indicadores especficos para a reduo das desigualdades
execuo das polticas pblicas. Pode-se entend-la como
sociais em sade nem para o avano rumo igualdade
um processo de negociaes e intercmbios (ou transaes)
em sade. Construir a capacidade institucional para medir,
entre agentes que ocorre em cenrios formais e informais.
analisar, monitorar e comunicar desigualdades sociais em
Quando esse processo ocorre em contextos caracterizados por
sade, bem como para embasar a tomada de decises e gerar
desigualdades profundas, as circunstncias, as realidades e as
a defesa poltica da igualdade em sade ao longo do ciclo
agendas das elites os agentes privilegiados que concentram
da vida, fundamental para criar e fortalecer as capacidades
o poder de influir no processo poltico tendem a ser
nacionais para prestar contas sobre a promessa de no deixar
refletidas com mais fora na natureza das polticas resultantes
ningum para trs no caminho rumo ao desenvolvimento
que regem nossas sociedades, reforando a cultura de
sustentvel em 2030.
privilgios que impera em nossa regio (125). Assim, as elites
e suas redes, com suas ideias e recursos, podem ser sinnimo
Um debate recente e ainda sem soluo sobre a definio de
de foras com grande potencial para moldar, em seu favor, as
metas para a mortalidade materna nos ODS, publicado em
condies de gerao e apropriao do supervit econmico
uma importante revista cientfica (126), oferece um exemplo
e do funcionamento das instituies estatais formais em
eloquente da necessidade de refletir seriamente a respeito de
detrimento do interesse geral. A influncia exercida pelas elites
como prestar contas do impacto que a Agenda 2030 pode
e a consequente cooptao de polticas (por exemplo, as de
gerar ou no sobre a igualdade em sade. A meta
tributao progressiva) no so apenas obstculos estruturais
3.1 dos ODS contempla a reduo da taxa de mortalidade
ao combate das desigualdades, mas tambm violam preceitos
materna mundial para menos de 70 para cada 100 000
bsicos da democracia, enfraquecem suas instituies e
nascidos vivos at 2030. Embora ainda no haja definio
corrompem o processo de formulao de polticas em geral.
sobre como essa meta ser incorporada em nvel nacional,
uma proposta, de Boldosser-Boesch et al. (126), converter a
Na conjuntura atual, em vista do cenrio de desenvolvimento
meta mundial em meta nacional relativa, equivalente a uma
sustentvel promovido pela Agenda 2030, a OPAS identifica
reduo de dois teros da mortalidade materna entre 2015
um papel-chave a ser cumprido para fazer com que o
e 2030. Outra proposta (Kassebaum et al.) (126) converter
processo de formulao de polticas seja mais equitativo e
a meta mundial em meta nacional anloga absoluta, isto ,
mais eficaz na promoo do direito universal sade. Em
reduzir a mortalidade materna para menos de 70 por 100 000
primeiro lugar, a OPAS deve continuar a produzir e disseminar
nascidos vivos at 2030. A Figura 5 ilustra o possvel impacto
anlises concretas e evidncias sobre os determinantes sociais
distributivo da mortalidade materna entre 2015 e 2030 no
da sade (ou seja, sobre a estreita correlao existente entre
gradiente social definido por quintis de renda per capita entre
as condies sociais dos diversos grupos populacionais e suas
todos os pases do mundo com base nessas duas propostas.
condies de sade) e a desigualdade distributiva imposta
por essas condies sociais sobre a sade. Alm disso, ser
Essa anlise exploratria e prospectiva gera uma mensagem
fundamental zelar para que essas evidncias sejam refletidas
da maior relevncia para o xito da Agenda 2030: apenas
nas recomendaes sobre as polticas de sade pblica
uma anlise sistemtica das desigualdades sociais em
inclusive as relativas ao acesso aos servios de sade, um dos
sade consideradas injustas e evitveis permitir identificar
canais para traduzir condies socioeconmicas em condies
quem estamos deixando para trs; isso implica construir a
de sade bem como nas recomendaes sobre as polticas

28 SADE NAS AMRICAS+ | EDIO 2017

 desigualdades permitir verificar o impacto de polticas a favor
Figura 5. Desigualdade relacionada renda da igualdade e o avano no compromisso de efetivamente
em mortalidade materna entre pases: cenrio no deixar ningum para trs. Essa exigncia de prestar
de equidade 2030 de acordo com critrios de contas sobre o avano rumo igualdade em sade foi prevista
estabelecimento de metas de forma clara em 2008, no relatrio final da Comisso da
OMS sobre os Determinantes Sociais da Sade, cuja terceira
Gradiente de sade por agrupamento social
recomendao geral invoca a necessidade de evidncias: sem
500 2015 (referncia)
444,9 elas, o chamado igualdade e justia social ser meramente
um exerccio retrico.
400
TMM (por populao)

300 261,6 SISTEMAS E SERVIOS DE SADE

200
O objetivo central dos sistemas de sade melhorar a sade
e o bem-estar da populao mediante o avano progressivo
rumo sade universal. O financiamento, a governana e o
100 59,5 32,3 planejamento eficiente da formao dos recursos humanos
9,3
0 so elementos essenciais para assegurar a capacidade do
mais baixo segundo mediano quarto mais alto
Quintis dos pases por PIB per capita
sistema nas aes de promoo, preveno, tratamento,
reabilitao e ateno paliativa para toda a
500 Boldosser-Boesch populao (1, 127).

400 Nesta seo, esto resumidas algumas estatsticas

TMM (por populao)

selecionadas de desempenho e impacto dos sistemas de

300 sade durante a dcada mais recente em seu avano rumo
sade universal. Esses indicadores refletem aspectos do
200
154,0 estado de sade da populao que podem ser atribudos aos
95,3 servios de sade e so considerados do ponto de vista da
100
equidade, buscando vnculos explcitos com os determinantes
23,7 11,1 3,2 sociais da sade.
0
mais baixo segundo mediano quarto mais alto
Quintis dos pases por PIB per capita
A anlise de tendncia feita por meio de exemplos que
levam em conta trs dimenses: 1) acesso e cobertura
500 Kassebaum
universal dos servios de sade, 2) financiamento da sade e
400
3) atividades dos servios de sade.
TMM (por populao)

300 Acesso e cobertura universal dos servios

de sade
200
O monitoramento da sade universal exige o uso de mtricas
especficas das duas dimenses inerentes a esse conceito:
100 70,0 69,0
39,2 acesso e cobertura. As mtricas orientadas apenas para
31,2 9,6 descrever a oferta e a prestao de servios de sade ignoram
0
mais baixo segundo mediano quarto mais alto as barreiras que impedem o acesso de alguns segmentos da
Quintis dos pases por PIB per capita
populao e, assim, tm pouca utilidade para os responsveis
pela formulao de polticas com o intuito de ampliar o acesso
(1, 128-130).
capacidade institucional para estudar a igualdade distributiva
dos ganhos em sade (em termos de acesso e resultados) em
A Figura 6 mostra a distribuio segundo quintis da
grupos populacionais socialmente determinados, bem como
cobertura populacional, as consultas preventivas e as barreiras
quantificar a magnitude da desigualdade social em sade
de acesso aos servios de sade entre 2010 e 2015 em
por meio de medidas compostas padronizadas ao longo do
seis pases selecionados da Regio das Amricas. A figura
tempo e do ciclo de vida. Alm disso, s o monitoramento das

PANORAMA REGIONAL 29
Figura 6. Evoluo da distribuio por quintis da renda por cobertura populacional, consultas
preventivas e barreiras ao acesso em pases selecionados, 2010-2015
Percent of da
Porcentagem thepopulao
populationque
reporting
informou Percent ofda
Porcentagem the population
populao who
que foihas
a pelo
Population
Populaocoverage
coberta of
porhealth insurance(%)
seguro-sade (%) access
barreiras aobarriers
acesso to health care
ateno (%) (%)
sade at least
menos uma 1consulta
preventive visit (%) (%)
preventiva

Chile

Colmbia

Estados
Unidos da
Amrica
Mxico

Peru

Uruguai

Q1 (mais pobre) Q2 Q3 Q4 Q5 (mais rico)

tambm mostra que esses pases obtiveram progressos tanto
na cobertura como no acesso, o que de modo geral foi
acompanhado por redues nas desigualdades associadas
renda. Os resultados mostram ainda que as mtricas
de cobertura e acesso so complementares e que seu
monitoramento necessrio para avanar na efetivao da
igualdade em sade.
Entre 2013 e 2015, a cobertura populacional foi alta nos
pases estudados, com um mximo de 98% no Chile e um
mnimo de 73% no Peru. No entanto, a cobertura se associa
renda: nos Estados Unidos, a cobertura dos domiclios mais
pobres ficou 14 pontos percentuais abaixo da mdia; no Peru,
ficou 12 pontos percentuais abaixo da mdia. Altos nveis
de cobertura populacional nem sempre corresponderam a
nveis elevados de consultas preventivas ou a uma reduo nas
barreiras de acesso aos servios de sade.
Assegurar o acesso s consultas preventivas um componente
fundamental da sade universal. De modo geral, espera-se
que os adultos faam pelo menos uma consulta preventiva
ao ano, como parte da triagem e do diagnstico precoce
(12). A Figura 6 mostra as tendncias globais de ampliao
do acesso aos servios preventivos de sade, particularmente
na Colmbia e no Mxico, embora persistam lacunas entre
as famlias localizadas nos extremos da distribuio da renda.
Quanto s barreiras de acesso aos servios, a porcentagem
de famlias que informaram haver enfrentado tais barreiras
entre 2014 e 2015 foi muito baixa no Chile (2,3%) e no
Uruguai (< 1%), e alta no Peru (19,9%). Esse indicador
tambm mostra caractersticas inequvocas de desigualdades
associadas renda. De modo geral, porm, as desigualdades
foram reduzidas na maioria dos pases selecionados conforme
todos os indicadores, o que revela mudanas favorveis no
sentido da equidade.
Financiamento da sade
Um dos indicadores mais conhecidos e informativos para
avaliar a sustentabilidade das mudanas nos gastos em
sade a razo entre esses gastos e o tamanho da economia
medido pelo PIB. Os pases da Regio se comprometeram a
aumentar o gasto pblico em sade at pelo menos 6% de
seu PIB, como meio de aumentar a proteo financeira no
mbito da sade universal e reduzir as desigualdades (127).
Em 2014, o total dos gastos em sade na Regio
correspondeu, em mdia, a 14,2% do PIB, porm com
grandes desnveis, pois apenas Canad, Costa Rica, Cuba,

30 SADE NAS AMRICAS+ | EDIO 2017

 Figura 7a. Gasto pblico em sade como porcentagem do PIB, 2014
m Gasto pblico em sade m Linha de referncia de 6%
12

10

8
Porcentagem do PIB

0
Haiti

Guiana

Peru

Brasil
Chile

So Vicente e Granadinas
Honduras

Bolvia
Barbados
Nicargua
Colmbia
Panam
Uruguai
Costa Rica
Canad
Estados Unidos da Amrica
Cuba
Venezuela
So Cristvo e Nvis
Guatemala
Argentina
Jamaica
Granada
Repblica Dominicana
Trinidad e Tobago
Suriname

Mxico

Bahamas
Santa Lcia
Dominica
Antgua e Barbuda

Belize

El Salvador
Paraguai

Estados Unidos e Uruguai superaram o limiar de 6% do gasto para doenas como asma, diabetes ou hipertenso podem Equador
pblico em sade como porcentagem do PIB (Figura 7a). ser evitadas ou minimizadas com melhores programas de
Houve aumento dos gastos pblicos em 22 pases entre 2010 promoo, intervenes preventivas especficas e acesso
e 2014 (Figura 7b). exceo de Bolvia, Peru e Uruguai, oportuno ao primeiro nvel de ateno. As hospitalizaes
esses incrementos foram inferiores aos alcanados no por CSSAP, como indicador da atividade dos servios de
quinqunio anterior (20052010). Entre 2010 e 2014, vrios sade, constituem uma medida indireta e reveladora do
pases reduziram seus gastos em 2% a 36%. funcionamento da ateno primria. Esse indicador pode
encorajar os tomadores de deciso que supervisionam
Atividades dos servios de sade a organizao de servios de sade a configurar redes
integradas de ateno de sade e, assim, aumentar a
O fortalecimento da ateno primria essencial para
eficcia do cuidado (131).
alcanar a sade universal na Regio. Um modelo de ateno
centrado nas pessoas e nas comunidades deve ter capacidade
A Figura 8 apresenta as taxas mdias de internaes
resolutiva na ateno primria suficiente para oferecer um
hospitalares por CSSAP entre 2001 e 2009 em seis pases
servio integral e coordenado, usando equipes de sade
selecionados. As taxas de hospitalizao variaram de 10,8%
multidisciplinares e a participao de outros setores alm do
para a Costa Rica a 21,6% para a Colmbia. Os resultados
setor da sade, inclusive para atender e tratar pacientes com
desse indicador devem ser interpretados levando em conta as
necessidades complexas.
particularidades nacionais, pois a demanda por hospitalizao
est relacionada com a disponibilidade de recursos, as
A avaliao das condies de sade sensveis ateno
deficincias no sistema de sade e a fase da transio
primria (CSSAP) permite calibrar a capacidade de resposta
epidemiolgica em que se encontra cada pas. Assim, ao
da ateno primria em termos de hospitalizaes
desnecessrias, sob a lgica de que as internaes hospitalares

PANORAMA REGIONAL 31
 Figura 7b. Gasto pblico em sade, variao percentual
m 2010 a 2014 m 2005 a 2010

Equador

Paraguai

Repblica Dominicana

Bolvia (Estado Plurinacional da)

Nicargua

Peru

Barbados

Chile

Uruguai

So Vicente e Granadinas

Haiti

Cuba

Colmbia

Trinidad e Tobago

Mxico

Honduras

El Salvador

Panam

Bahamas

Estados Unidos da Amrica

Brasil

Belize

Suriname

Guatemala

Antgua e Barbuda

Costa Rica

Canad

Jamaica

Dominica

Granada

Santa Lcia

So Cristvo e Nvis

Venezuela (Repblica Bolivariana da)

Guiana

Argentina

-50 -25 0 25 50 75 100

Variao percentual ao longo do perodo

32 SADE NAS AMRICAS+ | EDIO 2017

 interpretar esse indicador, preciso levar em conta outros
Figura 8. Hospitalizaes por condies fatores que afetam a capacidade de resposta do sistema
sensveis ateno primria em pases de sade. Uma das metas do Plano Estratgico da OPAS
selecionados, 20012009 para o perodo 20142019 reduzir em ao menos 0% a
porcentagem de hospitalizaes por CSSAP at 2019, razo
25%
pela qual importante que os pases mensurem e monitorem
esse indicador.
21,7
20%

18,7
18,2
Porcentagem

17,3
15%

12,7
10%
10,8

5%

0%
Argentina Colmbia Costa Rica Equador Mxico Paraguai
2009 2008 1997-2010 2001-2010 2004-2008 2001-2008

O QUE SE CONCLUI DESTA SEO:

quase todos os pases da Regio, com exceo dos
mais pobres, alcanaram boa cobertura em termos de
intervenes materno-infantis em nvel agregado. No
entanto, persistem desigualdades associadas situao
socioeconmica e a outros determinantes sociais da
sade, que incidem fortemente sobre a sade e o
acesso aos servios.
A proporo de cobertura por seguro de sade
elevada na Regio, mas isso nem sempre se traduziu
em nveis elevados de uso de servios preventivos nem
na reduo das barreiras ao acesso. O uso de servios
preventivos est fortemente condicionado pelas
persistentes desigualdades entre ricos e pobres.
A mortalidade evitvel associada aos servios de sade
foi reduzida na maioria dos pases entre 2010 e 2014,
mas tambm houve aumento, sobretudo no Caribe
no hispnico.
Apesar dos esforos e avanos de alguns pases, a
distribuio dos profissionais da sade apresenta
grandes disparidades na Regio. Alguns pases
enfrentam no apenas uma carncia de profissionais
da sade, mas tambm uma distribuio dessa fora
de trabalho que fracamente correlacionada com o
panorama epidemiolgico e a distribuio geogrfica e
demogrfica da morbidade.
Os gastos em sade mostram uma significativa
variabilidade entre pases e um avano regional
muito insuficiente.
Canad, Costa Rica, Cuba, Estados Unidos e Uruguai
so os nicos que destinam mais de 6% de seu PIB para
o gasto pblico em sade. Houve aumento dos gastos
em relao ao PIB em 22 pases da Regio entre 2010
e 2014, mas o incremento foi inferior ao observado
no quinqunio anterior, exceo de Bolvia, Peru
e Paraguai.
Os gastos diretos das pessoas continuam altos na
maioria dos pases da Regio. O desembolso pessoal
caiu em mais da metade dos pases, mas aumentou
um outros.

PANORAMA REGIONAL 33
 SADE NAS AMRICAS+ | EDIO 2017

PANORAMA FUTURO
DA SADE NA
REGIO

O xito e a eficcia na gesto da sade no dependem somente da capacidade de prever a situao de sade e suas
tendncias na Regio. Dependem tambm da flexibilidade dos sistemas de sade para reagir s presses do contexto
fsico e social em circunstncias incertas e nas quais as contingncias parecem prevalecer sobre as regularidades. A
vigilncia sanitria e a observao ganham novas dimenses diante do vasto espectro multinvel dos determinantes
da sade e devem ser estendidas aos domnios da inteligncia em sade, indo alm de simplesmente explicar o que
ocorreu ou registrar o que ocorre. Para antever cenrios no basta previso, preciso que haja construo.

P
aralelamente ao envelhecimento populacional, que pode
ser previsto at certo ponto usando modelos de variaes
demogrficas, outros fenmenos, como as migraes
e as turbulncias polticas nacionais e mundiais, as crises
econmicas e os efeitos da mudana climtica, parecem muito
mais suscetveis s intervenes do acaso ou a modelos de
caos e complexidade.
O presente captulo examina vrias temticas que tero
importncia fundamental na agenda de desenvolvimento das
prximas dcadas. Aps uma breve anlise do alcance e das
implicaes do desenvolvimento sustentvel, que fundamenta
a necessidade da presena da sade em todas as polticas,
destaca-se o papel da comunidade e da sociedade civil. De
fato, sem a participao e a influncia desses agentes, tanto
em escala nacional como local, impossvel conceber as
mudanas necessrias no ambiente e nas polticas.
Alm disso, o captulo oferece uma exposio acerca da
mudana de paradigma para a sade e o desenvolvimento
que representa o enfoque do ciclo da vida; as implicaes
dessa mudana se fazem sentir no apenas no exerccio da
prtica clnica e epidemiolgica, mas tambm na organizao
dos servios de sade e na formao dos recursos humanos.
O captulo tambm contempla as parcerias com outros
setores, tanto dentro como fora das fronteiras nacionais, e
os desafios que elas representam para a organizao dos
sistemas de sade na medida em que todos trabalham juntos
para abordar os determinantes sociais da sade e promover o
desenvolvimento equitativo sob o princpio do direito sade
e como parte da estratgia de sade universal.
Por ltimo, se considera o efeito modulador das tecnologias
da informao na sociedade moderna, juntamente com a
relao cada vez mais palpvel entre o desenvolvimento
dessas tecnologias e o desenvolvimento social e econmico
em geral.
O CAMINHO PARA O DESENVOLVIMENTO
SUSTENTVEL
A expresso desenvolvimento sustentvel foi cunhada
em 1987 pela Comisso Mundial sobre o Meio Ambiente

PANORAMA REGIONAL 35
e Desenvolvimento. A inteno original era designar um
desenvolvimento que satisfaz as necessidades das geraes
atuais sem comprometer as capacidades das geraes
futuras de satisfazer as suas (132). Assim, os aspectos
ambientais ficariam includos entre os componentes essenciais
do desenvolvimento. Em seu sentido original, o adjetivo
sustentvel aludia, sobretudo, aos aspectos ambientais, que,
se supunha, estavam situados no centro das necessidades das
geraes futuras, enquanto o substantivo desenvolvimento
se referia s questes relacionadas com a pobreza e a
dimenso econmica, nas quais esto concentrados
os problemas das geraes atuais. Posteriormente, o
conceito implcito na expresso desenvolvimento
sustentvel adquiriu conotaes novas e mais amplas,
com o reconhecimento dos fatores no ambientais da
sustentabilidade e dos aspectos no econmicos do
desenvolvimento (133).
O Princpio 1 da Declarao do Rio sobre o Meio Ambiente
e o Desenvolvimento, firmada em 1992, reconhece que os
seres humanos esto no centro das preocupaes com o
desenvolvimento sustentvel, e que tm direito a uma vida
saudvel e produtiva, em harmonia com a natureza (134).
J o Captulo 6 da Agenda 21, emanada da Conferncia das
Naes Unidas sobre o Meio Ambiente e o Desenvolvimento,
sublinha a necessidade de proteger e promover a sade,
com nfase na assistncia primria, no controle das doenas
transmissveis, na proteo dos grupos vulnerveis, na ateno
sade nas zonas urbanas e na reduo dos riscos associados
poluio do meio ambiente.
Desde ento, se reconhece o vnculo indissolvel entre a
sade e o desenvolvimento sustentvel, e cada termo ao
mesmo tempo causa e consequncia do outro. As metas do
desenvolvimento sustentvel so inalcanveis em cenrios de
alta prevalncia de doenas associadas pobreza, e a sade
da populao no pode ser preservada em contextos fsicos
e sociais adversos ao desenvolvimento. Se o desenvolvimento
ocorrer custa de estratgias no sustentveis, as conquistas
na esfera da sade podero se correlacionar com a melhoria
das condies econmicas no curto prazo, mas elas podem
no ser sustentveis no longo prazo.
Os fatores sociais, como a instabilidade poltica, a violncia, os
conflitos armados e as desigualdades tm um efeito negativo
sobre a sade e o desenvolvimento. Assim, a sade e o
desenvolvimento sustentvel ganham uma dimenso tica que
os conecta com a sade universal.
Dessa forma, a sade da populao deixa de ser um simples
fator causal ou um aspecto aleatrio do desenvolvimento
36 SADE NAS AMRICAS+ | EDIO 2017
econmico e se transforma em um componente essencial
deste. Nessa posio centrpeta da sade humana, o
propsito do desenvolvimento melhorar as condies para
o pleno gozo da sade e do bem-estar da sociedade, de
maneira equitativa e no excludente. Se o caminho para o
desenvolvimento no levar a melhorias sustentadas na sade,
no pode ser concebido como desenvolvimento sustentvel.
O desenvolvimento sustentvel tem trs dimenses: social,
econmica e ambiental. Para alcanar o desenvolvimento
sustentvel, as trs dimenses devem estar integradas
de forma equilibrada, prestando a devida ateno s
necessidades do presente, mas sem comprometer a
capacidade para suprir as necessidades do futuro. As trs
dimenses se complementam reciprocamente no conceito de
sustentabilidade. Nesse contexto, a sade, como objeto de
direito, o ponto de convergncia das trs dimenses para o
desenvolvimento sustentvel (135).
A Agenda 2030 para o Desenvolvimento Sustentvel
representa um marco importante na histria da sade pblica,
pois destaca a importncia da sade como fora motriz de
uma nova qualidade de vida e bem-estar, alm de situar o
setor da sade muito alm de suas fronteiras tradicionais,
no centro do desenvolvimento, da poltica e dos processos
polticos. Os desafios da sade exigem solues complexas
e, portanto, devem ter um potencial poltico para tirar
proveito de oportunidades e produzir benefcios recprocos
em diversos setores. Por outro lado, a coproduo e os
benefcios colaterais da sade devem ser compartilhados
por toda a sociedade. A Agenda 2030 estabelece um marco
dentro do qual os bons resultados em matria de sade
podem ter repercusses positivas sobre outros aspectos do
desenvolvimento, que reciprocamente se beneficiaro da
sade (136).
Apesar da complexa interao dos ODS, o chamamento da
Agenda 2030 simples e direto: a fim de possibilitar um
mundo mais equitativo para as geraes futuras, os pases
devem identificar quais so seus grupos mais vulnerveis,
elaborar estratgias inovadoras para chegar a essas
populaes e monitorar os avanos rumo consecuo
desses objetivos. No entanto, alcanar tais objetivos no deve
ser responsabilidade exclusiva dos governos. Os ambiciosos
objetivos e metas da Agenda 2030 devem ser apresentados
na forma de aes prticas e factveis para as pessoas, famlias
e comunidades, que faro do desenvolvimento sustentvel
uma aspirao tangvel.
O PAPEL DA SOCIEDADE CIVIL E DA COMUNIDADE
NAS POLTICAS PBLICAS EM SADE
A meta 3 dos ODS assegurar uma vida saudvel e
promover o bem-estar para todos, em todas as idades.
Suas nove metas especficas representam um importante
avano em relao aos ODM relacionados com a sade,
pois contribuem com uma viso holstica da sade e seus
determinantes que os ODM no conseguiam captar. A
amplitude e a complexidade das metas, bem como os
objetivos relacionados com a sade em outras reas da
Agenda 2030 para o Desenvolvimento Sustentvel (136),
implicaro maneiras diferentes de conceber e executar as
estratgias de sade pblica, que envolvam outros agentes
fora do setor da sade. Uma sociedade civil ativa e dinmica
ser vital para concretizar as transformaes necessrias.
A Agenda 2030 afirma explicitamente que seus objetivos so
erradicar a pobreza e a fome, em todas as suas formas e
dimenses, e garantir que todos os seres humanos possam
realizar o seu potencial em dignidade e igualdade, em um
ambiente saudvel. Alm disso, reconhece a necessidade de
promover parcerias entre governos e com o setor privado e a
sociedade civil.
Num sentido amplo, a sociedade civil pode ser definida como
todo o componente humano fora do aparato formal do Estado.
Neste texto, no entanto, o termo sociedade civil ser usado para
designar grupos no vinculados ao governo cujo fim promover
a sade e o bem-estar da populao (137, 138).
A comunidade um grupo especfico de pessoas que
usualmente vivem em uma zona geogrfica particular e
compartilham os mesmos valores e costumes, a mesma cultura
e uma estrutura social que expressa o tipo de relaes que
o grupo consolidou ao longo do tempo. Os membros de
uma comunidade formam sua identidade pessoal e social a
partir das crenas, costumes e valores compartilhados que
a comunidade abraou, mesmo que esses possam mudar
no futuro. Esto conscientes dessa identidade comunitria,
compartilham necessidades e assumem um compromisso mais
ou menos explcito de satisfaz-las. A sade da comunidade
mais que a soma da sade das pessoas que a integram.
A comunidade o contexto que gera o processo da sade
e do bem-estar, e para o qual convergem os efeitos dos
determinantes sociais, fsicos e ambientais da sade (139, 140).
Uma sociedade civil dinmica e comprometida pode exercer
uma influncia muito positiva sobre a resposta da populao
s aes voltadas para os determinantes sociais da sade
e das desigualdades em sade. Embora o efeito da ao
PANORAMA REGIONAL
comunitria esteja restrito por polticas excludentes e, de
modo geral, pela falta de vontade poltica dos governos, as
organizaes sociais podem pr em andamento movimentos
e campanhas em grande escala, com efeitos dentro e fora das
fronteiras nacionais (141). Aos governos, compete reservar e
garantir um espao para as comunidades e a sociedade civil
na elaborao e implementao de polticas pblicas. Por
sua vez, a sociedade civil e as comunidades devem participar
dos mecanismos de tomada de deciso de modo responsvel
e mediante processos transparentes e livres de conflitos de
interesse. A OPAS deve instar os governos a promover espaos
de participao, proporcionar colaborao tcnica e zelar
para que as polticas resultantes da interao com o setor
no estatal sejam protegidas da influncia e dos interesses do
setor privado (141, 142).
importante reconhecer a relevncia local dos problemas
de sade. Esse reconhecimento tem grandes implicaes
prticas para programas e intervenes, pois o contexto
um modificador de efeitos: as solues eficazes em termos
de custo em um cenrio poderiam carecer dessa eficcia
em outros. Do mesmo modo, importante aumentar as
capacidades existentes nas comunidades e tirar partido delas.
A construo de parcerias com rgos governamentais,
prestadores de servios de sade e organizaes de base
comunitria, entre outras entidades interessadas na sade,
ser essencial para conseguir um avano significativo
no enfrentamento dos diversos desafios impostos pelas
necessidades de sade das comunidades. Alm disso, muito
importante avaliar o impacto das intervenes.
Os programas comunitrios baseados em mltiplas
intervenes demonstraram xito cada vez maior no sentido
de gerar mudanas nos comportamentos de risco e no
estilo de vida das populaes. A nfase nesse enfoque tem
aumentado nas ltimas dcadas por conta da substituio
de um paradigma centrado na busca quase frentica de
fatores de risco individuais por outro que inclui em paralelo
efeitos socioambientais, com base na convico de que os
estilos de vida e os comportamentos no resultam da livre
escolha individual, mas so determinados, em grande parte,
pelo contexto fsico e social, com impactos sobre as relaes
interpessoais, a comunidade e as macroesferas polticas.
Apesar da nfase na promoo da sade comunitria, ainda
resta muito a pesquisar quanto aos fatores determinantes
e dinmica das mudanas em nvel das populaes. A
promoo da sade em nvel comunitrio um marco
conceitual que privilegia a preveno primria do ponto de
vista populacional. Os programas de preveno de base
comunitria so integrados e abrangentes e no se limitam
37
aos hospitais ou outros centros de atendimento. Ao contrrio,
envolvem os lderes comunitrios, as redes sociais, as
campanhas de comunicao em massa e a educao direta
da populao e esto voltados para o uso de estratgias que
promovam mudanas no ambiente e nas polticas.
A CONSTRUO DA SADE NO CICLO DA VIDA
O enfoque do ciclo da vida tanto um novo paradigma de
causalidade para a sade e o desenvolvimento como um novo
modelo para a organizao dos servios de sade. A rede
causal da sade e do desenvolvimento no est confinada a
intervalos de tempo estreitos; antes, se estende ao longo de
todo o ciclo da vida, com implicaes intergeracionais (143).
Os sistemas de sade devem ser adaptados a essa realidade e
conceber um modelo de ateno proativo e contnuo.
Vrias disciplinas mdicas, desde a epidemiologia at as
cincias mdicas bsicas, contriburam para uma melhor
compreenso da sade e dos eventos de sade que ocorrem
no ciclo da vida. A sade do adulto no mais interpretada
como o resultado de influncias individuais que ocorrem em
intervalos demarcados de tempo, mas como o resultado de
uma complexa rede de fatores reciprocamente associados,
cuja influncia sentida primeiro na vida pr-natal e tem
efeitos intergeracionais (60, 144).
Os determinantes ambientais e sociais desempenham um
papel decisivo nessa rede causal, seja como variveis exgenas,
seja como modificadores de efeitos, ou ambos. Tanto nos
modelos baseados no acmulo de efeitos como nos perodos
crticos, esses determinantes produzem um enorme impacto
sobre a sade e sobre as desigualdades em sade (51).
O paradigma causal do ciclo da vida tem profundas
implicaes para a organizao e a prestao de servios. setores. Caber aos organismos regionais e aos governos
Os sistemas de sade devem deixar de ser estruturas que
reagem a demandas episdicas de ateno, ou que operam
a partir de programas verticais, para se transformar em
sistemas proativos que contribuem para o empenho social de
construir sade e bem-estar (51). Esses horizontes expandidos
de causalidade tambm influem na formao e alocao
de recursos humanos, bem como em sua distribuio nos
servios de sade (51).
Em um futuro no to distante, a sade pblica, a
organizao dos servios e a prtica clnica estaro barreiras difceis de superar na consecuo das metas dos
condicionadas tambm pelas necessidades de atender a um
paciente que ento j gozar de uma elevada expectativa de
vida, embora com molstias crnicas por muitos anos, alm
de limitaes crescentes e da necessidade de receber ateno
38 SADE NAS AMRICAS+ | EDIO 2017
de sade por longos perodos. Apesar de seus males, porm,
esse paciente pode chegar a desfrutar de certo bem-estar e
sentir-se saudvel (145).
No presente, j se vislumbra o incio da evoluo para
um enfoque no qual a pessoa deixa de ser o objeto das
intervenes de sade para se transformar cada vez mais
em um participante ativo na construo de sua sade e na
ateno s suas doenas (60, 145). Apesar das profundas
desigualdades, as pessoas tendem a estar mais informadas
embora no necessariamente mais bem informadas e
a tomar decises autnomas cada vez mais precoces e
frequentes, sem a participao dos servios de sade. A
sade pblica contempornea no pode mais fechar os
olhos para a participao das pessoas e de outros agentes na
promoo da sade (60). Um grande desafio na construo
da sade na prxima dcada ser determinar as estratgias
que considerem as influncias bidirecionais entre esses novos
agentes e os profissionais de sade.
Como o enfoque do ciclo da vida um processo dinmico
e um aspecto integral dos sistemas de ateno sade, os
atuais sistemas de informao devero ser redesenhados
e fortalecidos, com melhorias de cobertura, qualidade e
capacidade analtica para que seja possvel trabalhar com
indicadores relevantes e mensurar o progresso. A avaliao do
impacto a partir do modelo do ciclo da vida dever ter como
base informaes confiveis provenientes de vrios setores
(educao, transportes, meio ambiente, finanas, emprego e
sistema jurdico, entre outros), sem excluir os componentes
do setor privado. Os sistemas de informao tero de ser
reorientados para a busca e o registro de indicadores de
bem-estar, dos nveis de funcionamento, da qualidade de
vida e dos fatores ambientais, levando em considerao a
interoperabilidade com os conjuntos de dados de outros
dos pases defender a adoo do enfoque do ciclo da vida
e alcanar uma compreenso mais ampla da sade da
populao e da prestao dos servios de sade.
TRANSFORMAES NOS SISTEMAS DE SADE
PARA ALCANAR A SADE UNIVERSAL
A falta de eficincia e igualdade nos sistemas de sade
foi responsvel em grande medida pelo lento progresso
de vrios pases na busca dos ODM. Ainda hoje, restam
ODS. Alguns sistemas de sade foram incapazes de enfrentar
vrios desafios contemporneos diante da sade e seus
determinantes na Regio, em particular os derivados da
transio demogrfica e epidemiolgica ao longo de dcadas
e os que surgem como consequncia de desastres, epidemias,
conflitos internos, mudana climtica, corrupo, fontes
escassas de financiamento, segmentao e fragmentao
dos prprios sistemas e uma multiplicidade de outros fatores
associados ao contexto fsico e social.
A estratgia para o acesso sade universal acentua a
necessidade de transformar os sistemas de sade com
base nos valores do direito sade, da solidariedade e da
igualdade. Por esse ponto de vista, os sistemas de sade
constituem um componente essencial dos sistemas de
proteo social. A sade no pode ser concebida sem
levar em considerao os seus determinantes sociais, as
necessidades especiais das populaes vulnerveis e uma
perspectiva de longo prazo durante todo o ciclo da vida. Uma
viso mais abrangente da sade universal implica transcender
o mero financiamento e alcanar uma transformao integral
dos arranjos institucionais que regulam os recursos cruciais do
sistema de sade e influenciam o modelo de ateno. Nesse
contexto, a igualdade de acesso a um modelo de ateno
centrado nas pessoas e nas comunidades representa uma
dimenso central na formulao de polticas de sade que
procurem avanar rumo sade universal (27, 146).
essencial forjar consensos quanto ao significado do
acesso universal e da cobertura universal de sade com
a participao da comunidade e da sociedade civil, em
parceria com todos os governos e comprometendo todos
os setores. A necessidade de uma ao coletiva e integrada
sob a liderana das autoridades de sade revela que os
processos de transformao tm carter eminentemente
poltico. A natureza dos agentes envolvidos na formulao
e implementao desses processos define as capacidades
polticas e tcnicas necessrias para garantir um caminho
rumo sade universal.
Resolver os principais problemas de sade e seus
determinantes sociais e ambientais exigir profundas
transformaes nos modelos de sade a fim de fortalecer a
governana e, ao mesmo tempo, a direo do setor. Exigir
ainda sistemas de regulamentao mais ativos e eficientes,
mecanismos de financiamento mais transparentes e eficazes
baseados nos princpios e valores da igualdade em sade e
uma melhor distribuio dos recursos humanos, de modo a
atender as necessidades dos sistemas de sade centrados nas
pessoas e nas comunidades (147).
Nos pases da Regio possvel reconhecer diferentes
dinmicas de transformao em termos de: 1) coordenao
das aes coletivas resultantes de processos polticos distintos;
2) problemas considerados estratgicos na formulao das
PANORAMA REGIONAL
reformas implementadas e 3) reformas e modernizaes
institucionais que permitiro estruturar os processos de
mudana.
Os processos de transformao que enfocam a superao
de barreiras ao acesso equitativo como questo central em
modelos centrados nas pessoas e comunidades se basearam
em uma ao coletiva integrada por parte das autoridades
de sade, movimentos sociais e grupos de profissionais. As
inovaes do modelo de ateno, os recursos humanos e uma
abordagem intersetorial so eixos estruturantes do processo
de mudana. No entanto, essas reformas enfrentam desafios
ainda sem soluo associados necessidade de aumentar o
financiamento pblico e atacar a segmentao dos sistemas
de sade.
Outro enfoque dos processos de transformao define como
problema central a cobertura financeira. Nesse enfoque,
provedores e seguradoras do setor privado so convidados a
participar como interlocutores no mbito da sade pblica.
Nesse tipo de reforma, as autoridades de sade se fazem
presentes por meio de agncias reguladoras e fiscalizadoras de
financiadores e provedores. As transformaes institucionais
mais relevantes desse tipo de reforma so as inovaes
nos mecanismos de seguro para a populao. Os principais
desafios so a escassa melhoria da igualdade no acesso aos
servios de sade e as mudanas do modelo de ateno.
Levando em considerao a trajetria de cada pas,
necessrio aprofundar as mudanas com uma agenda que
inclua melhorias tanto na igualdade de acesso como na
cobertura por meio da ampliao da ao coletiva, com
transformaes institucionais na governana nos servios de
sade, recursos humanos, financiamento, tecnologia da sade
e medicamentos.
A SADE PBLICA NA SOCIEDADE DA INFORMAO
Todas as reas da vida moderna econmica, poltica,
social e cultural, entre outras so marcadas pela sociedade
da informao. O maior ou menor grau de informatizao
da sociedade um indicador bastante confivel do
desenvolvimento de um pas. O desenvolvimento sustentvel
parece um horizonte mais prximo na sociedade da
informao, que abriu novos espaos de encontro para as
relaes entre as pessoas, as instituies e as naes.
A informao , por um lado, um recurso econmico, pois
permite aumentar a eficincia e estimula a criatividade e a
inovao em todos os nveis de organizao da sociedade.
Por outro lado, uma via para o exerccio do direito e para o
39
cumprimento das responsabilidades civis. Sua transcendncia
de tal magnitude que deu lugar a um novo setor dentro
das estruturas de organizao da sociedade: o setor da
informao e da gesto do conhecimento. As funes da
sade pblica no mudam, mas muda o modo como essas
funes so exercidas numa sociedade informatizada. Para
que o exerccio da sade pblica na sociedade da informao
seja orientado no rumo do desenvolvimento sustentvel,
preciso ater-se a cinco princpios norteadores: 1) a cincia
aberta, 2) os dados abertos, 3) os dados no estruturados, 4)
as competncias renovadas e 5) o governo eletrnico.
Quando aplicado ao mbito da sade pblica, o princpio
da cincia aberta abriga em si o acesso pleno e gratuito
informao e aos conhecimentos cientficos e tcnicos, bem
como a atualizao profissional do pessoal de sade e dos
responsveis por formular e implementar as polticas, o que
proporciona o exerccio de uma sade pblica com base
cientfica. A cincia aberta implica o estmulo permanente
pesquisa e gesto eficiente para que seus resultados
transcendam o mbito pblico nos prazos mais curtos
possveis e se transformem em insumos para melhorar as
polticas pblicas (148, 149).
Na sociedade informatizada, o conceito de igualdade em sade
pode ser estendido ao acesso de todos os pases a dados
vlidos, confiveis e seguros, bem como a evidncias sobre
o direito educao e a receber informaes sobre temas
relacionados com a sade. Esse acesso livre informao
ajudaria, entre outras coisas, a melhorar tanto as capacidades
analticas e a qualidade dos sistemas de vigilncia sanitria
como a capacidade de resposta dos sistemas de sade a
ameaas previsveis ou contingentes do contexto fsico e social.
As polticas de dados abertos permitiro implementar ou
melhorar os controles de qualidade nos processos de
compilao, armazenamento e segurana dos dados
(estruturados e no estruturados), assegurando a
confidencialidade e a privacidade das pessoas mediante a
aplicao de critrios internacionais relativos a condies de
acesso e ao estabelecimento de estratgias de governana
(150, 151).
Os dados no estruturados so os que emergem de fontes
no formais de informao, como as redes sociais ou o livre
intercmbio de informaes, especializadas ou no, entre
as pessoas na rede. Esses dados, devidamente filtrados,
poderiam aportar pistas valiosas que complementariam os
sistemas formais de informao em sade (152, 154).
40 SADE NAS AMRICAS+ | EDIO 2017
Para a implementao de sistemas de vigilncia epidemiolgica,
a combinao de dados estruturados e no estruturados,
geridos adequadamente, de forma confidencial e seguindo
rigorosos princpios ticos e tcnicos, pode ser a base de uma
estratgia de dados abertos para a pesquisa e a gesto da
sade. A coleta e gesto de dados no estruturados deve ser
baseada em modelos e normas custo-efetivas e sensveis s
realidades locais. O uso, o destino e as aes para garantir a
segurana dos dados devem ser totalmente transparentes (154).
Um dos maiores desafios para os sistemas de sade
no que diz respeito a coleta, processamento, anlise e
divulgao de informaes a baixa capacidade analtica
e a competncia insuficiente dos responsveis envolvidos
nessas tarefas, sobretudo em locais afastados dos centros
onde as informaes so captadas e consolidadas. Essas
dificuldades se revestem de especial urgncia em nossa
Regio. A sociedade da informao exige uma atualizao
constante das aptides e habilidades profissionais (155). Os
profissionais da sade devem ser cada vez mais especializados
na gesto de dados estruturados e no estruturados, no uso
das tecnologias da informao e da comunicao (TIC) e na
aplicao de recursos e tcnicas para a gesto da informao
e o intercmbio de conhecimentos em ambientes multilngues
e multiculturais. Essa realidade confere importncia especial
linha estratgica das competncias renovadas.
No desempenho moderno das funes da sade pblica,
as TIC j no constituem simples recursos instrumentais.
So peas essenciais da formulao de polticas, includas
as estratgias de comunicao social e de risco, a vigilncia
epidemiolgica, a resposta a emergncias e desastres, os
processos de planejamento e inovao e a priorizao de
investimentos.
Governo eletrnico o termo cunhado para designar
um enfoque apoiado nas TIC para tornar mais eficazes e
transparentes todos os processos de gesto, inclusive a
gesto da sade. A implementao de estratgias de sade
pblica no mbito do governo eletrnico permite inovar,
promover a transparncia e fortalecer a prestao de contas
na administrao pblica e nos processos democrticos. Alm
disso, favorece o aumento da eficincia e o aprimoramento
das relaes e comunicao com os cidados (156).
A sociedade da informao no uma opo, mas um
produto do desenvolvimento a que devem adaptar-se todas
as esferas da governana, inclusive a governana em sade.
Para a sade pblica, um desafio urgente assimilar os
princpios estabelecidos pela sociedade da informao, a fim
de avanar nos esforos coletivos dos Estados Membros para
a consecuo das metas do desenvolvimento sustentvel.
 SADE NAS AMRICAS+ | EDIO 2017

CONCLUSES

Esses 5 anos desde a publicao da edio de 2012 do relatrio Sade nas Amricas no foram de poucos avanos
no panorama da sade regional. O propsito dos sistemas de sade tem sido melhorar a sade e o bem-estar
da populao mediante o avano progressivo rumo conquista da sade universal na Regio. medida que se
estabelecem os avanos, mais esforos devero ser devotados a planejamento, financiamento e formao de
recursos humanos, bem como ao fortalecimento das lideranas e da governana setorial e intersetorial. Muitos pases
reduziram seus ndices de pobreza extrema e melhoraram vrios dos indicadores de sade em reas sensveis, como
a mortalidade infantil e materna, a sade reprodutiva, as doenas transmissveis e a desnutrio. Entretanto, surgiram
novos desafios; e outros j presentes, como a violncia, os acidentes e as doenas no transmissveis, se tornaram
mais agudos, levantando questes que demarcaro o roteiro das polticas de sade nos prximos anos.

A
sade precisa ser reconhecida como um direito
humano bsico e no apenas um benefcio social. A
sade deve estar presente em todas as polticas por
motivos ticos porque um direito e pelos imperativos
prticos do desenvolvimento. A ideia de que a sade um
direito humano impe aos governos e aos sistemas de sade
responsabilidades que superam de longe a simples melhoria
dos indicadores de sade mundiais e a ampliao das
coberturas. A primeira grande responsabilidade decorre do
conceito de igualdade em sade. Ao direcionar a ateno para
todas as desigualdades injustas, desnecessrias e evitveis,
acrescenta-se avaliao do desempenho do sistema de
sade uma noo distributiva que recebia pouca ateno h
quatro ou cinco dcadas.
A necessidade de mensurar e monitorar duas dimenses
(mdias e distribuio) cria novas exigncias para os sistemas
de informao, que devem garantir materiais relevantes
e oportunos obtidos de fontes confiveis. Esses sistemas
tambm precisam oferecer fluxos de coleta de dados
adequados e ter a capacidade de interpretar e comunicar
resultados no tocante a um repertrio de aes factveis
e previsveis. Em especial, a medio das desigualdades
implica escolher indicadores de sade relevante e critrios de
estratificao e mtricas adequados.
Quanto aos demais desafios, os sistemas de sade tero de
enfrentar os problemas associados a mudanas demogrficas
e outras mudanas originadas fora das esferas de ao
imediata do setor de sade. O envelhecimento j um fator-
chave para a sade pblica e isso ficar cada vez mais explcito
nas prximas dcadas. A mdia de idade da populao
est aumentando, assim como a proporo de pessoas
nos estratos de maior idade e a multimorbidade; para essa
situao concorrem as enfermidades crnicas, a deteriorao
das funes sensoriais e cognitivas e o aumento da fragilidade.

PANORAMA REGIONAL 41
A prtica clnica, a administrao da sade e a organizao
dos servios tero de evoluir e se remodelar para atender
a um paciente com elevada expectativa de vida e mltiplas
afeces crnicas, paciente este que ter de assumir um papel
cada vez mais ativo no autocuidado. Em nvel da populao,
ser necessrio avanar rumo organizao de comunidades
parcialmente autogestoras para catalisar o progresso em
direo sade universal. Ser imprescindvel, ademais,
assimilar e traduzir em polticas consequentes o paradigma da
causalidade do ciclo da vida. A construo da sade precisar
ser incorporada como nova misso dos sistemas de sade
com um alcance que v alm da preveno e da promoo e
alm at da prpria ateno. Essa transio no se realizar programas ou polticas locais, o nvel de institucionalizao
sem o concurso de outros setores e sem a participao ativa
de todos os jovens e adultos como sujeitos da sade, e da
comunidade como contexto em que se desenvolvem.
S uns poucos pases da Regio alcanaram os nveis
mnimos estabelecidos de gasto pblico em relao ao
PIB. Alm de preencher essa lacuna insatisfatria e ainda
pendente, os sistemas devem buscar formas mais eficientes
de financiamento e reduzir sua fragmentao e segmentao.
As solues no so nicas nem universais: dependem
do contexto. Embora as estratgias sejam discutveis, h
dois princpios que parecem livres de qualquer polmica:
a eliminao do pagamento direto pelos servios e o uso
de frmulas de pr-pagamento que transfira recursos das
pessoas de maior solvncia para as de menor solvncia, e das
pessoas com menos necessidades para aquelas com maiores
necessidades de ateno.
O contexto fsico e social tambm est carregado de riscos
e ameaas, algumas previsveis e outras contingentes, que
obrigam os sistemas de sade a adotarem uma organizao
flexvel, que lhes permita desempenhar as funes da sade
pblica e, paralelamente, contar com mecanismos especiais
para fazer face a situaes de emergncia de forma oportuna
e eficaz.
A violncia em todas as suas formas e a instabilidade poltica
em alguns pases, causada por rupturas nas instituies
democrticas, so fatores endgenos que, em uma sociedade,
tm efeitos diretos e indiretos sobre a sade e o bem-estar
humanos.
A mudana climtica e as migraes foradas ou
desordenadas so fatores exgenos cujas influncias negativas
se fazem sentir em toda a sociedade, com efeitos profundos e
duradouros sobre a sade.
42 SADE NAS AMRICAS+ | EDIO 2017
Uma vez que a sade considerada o bem mais precioso do
ser humano, os sistemas de sade tm um importante papel
a cumprir, em estreita parceria com outros setores e com o
resto da sociedade, na abordagem desse labirinto de desafios
endgenos e exgenos.
A sustentabilidade um conceito que se impe em qualquer
viso da sade no futuro. Muito embora haja muito ainda
por compreender em matria de seus determinantes e dos
procedimentos para monitor-la, j possvel identificar
alguns elementos-chave, entre eles a permanncia dos
benefcios da sade obtidos a partir de intervenes,
dos programas e o aumento da autonomia da comunidade.
Em uma sociedade cada vez mais informatizada e com um
futuro ligado ao desenvolvimento das TIC, o emprego dessas
tecnologias na implementao de estratgias de sade
pblica ser vital para avanar rumo sade universal e ao
desenvolvimento sustentvel.
A Agenda 2030 representa um marco na histria da sade
pblica, pois coloca a sade e o bem-estar em uma posio
que amplia as fronteiras do setor e confere sade uma
proeminncia essencial dentro das polticas e dos processos
polticos. As estratgias para fazer face aos desafios da sade
devem beneficiar todos os setores da sociedade. A ampla
projeo da Agenda permitir que o efeito dos resultados em
sade se faa sentir em todas as facetas do desenvolvimento
e, reciprocamente, que o desenvolvimento tenha efeitos
positivos sobre a sade. Apesar da complexidade inerente
ao desenvolvimento sustentvel, a Agenda clara: as aes
transcendem as fronteiras, e os pases devem identificar
os setores mais vulnerveis (nem sempre identificveis
por meio de critrios de fcil estratificao), elaborar
estratgias inovadoras que beneficiem esses setores e
monitorar os avanos rumo consecuo dos objetivos do
desenvolvimento.
A Agenda chama indivduos, famlias e comunidades para
que tomem medidas prticas voltadas ao alcance de metas
objetivas e tangveis. S assim ser possvel transformar em
realidade as aspiraes de desenvolvimento sustentvel.
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Washington, D.C., 26 a 30 de setembro de 2011 (Documento
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hq/index.php?option=com_docman&task=doc_
download&gid=14574&Itemid=270.
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Disponvel em: http://iris.paho.org/xmlui/bitstream/
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156. Organizao Pan-Americana da Sade. Estratgia e plano de
ao sobre eSade: avaliao intermediria. 55 Conselho
Diretor, 68 Sesso do Comit Regional da OMS para as
Amricas, Washington, D.C., 26 a 30 de setembro de 2016.
(CD55/INF/12-A). Disponvel em: http://www2.paho.
org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_
download&gid=35696&Itemid=270&lang=pt.
PANORAMA REGIONAL 51
SADE NAS AMRICAS+ | EDIO 2017

PERFIL DO
BRASIL
 BRASIL
INDICADORES BSICOS SELECIONADOS
1990-2015
Valor Valor Variao
1990 e ano (%)
Renda nacional bruta, ... 15 570 ...
paridade do poder de compra (2014)
(PPC, US$ per capita)

ndice de desenvolvimento 0,611 0,755 23,6

humano (2013)

Mdia dos anos de escolaridade 3,8 7,3 91,3

(2014)

Acesso a fontes melhoradas 89,0 98,0 10,1

de gua potvel (%) (2015)
Braslia
Acesso a saneamento
melhorado (%)
67,0 83,0
(2015)
23,9
Expectativa de vida ao nascer 66,5 75,0 12,8
(anos) (2013)

Mortalidade infantil 51,4 14,1 -72,6

(por 1 000 nascidos vivos) (2013)

Mortalidade materna ... 58,2 ...

(por 100 000 nascidos vivos) (2013)

Incidncia de tuberculose 84,0 35,9 -57,3

(por 100 000 habitantes) (2013)

Mortalidade por tuberculose 5,4 2,2 -59,3

(por 100 000 habitantes) (2013)

Cobertura de imunizao contra 78,0 96,0 23,1

o sarampo (%) (2015)
Populao (milhes) 1990 150,4
Cobertura de atendimento no ... 98,4 ...
parto por pessoal qualificado (2015) Populao (milhes) 2015 204,4
(%)
Variao (%) 35,9

O Brasil tem uma populao de 204,4 milhes de habitantes e uma

extenso territorial superior a 8 500 000 km. O pas organizado
politicamente em 26 estados, divididos em 5 570 municpios, e
um Distrito Federal. Os estados so agrupados em cinco regies
geogrficas.
De 1990 a 2015, a populao cresceu 35,9%. Em 1990, a pirmide
populacional tinha uma estrutura expansiva, mas adquiriu
posteriormente uma forma regressiva.
A expectativa de vida de 75,0 anos em 2013 (78,5 anos para
mulheres e 71,3 anos para homens).
Em 2014, o gasto em sade representou 6,7% do gasto total do
governo. Um quarto de todos os gastos em sade correspondeu a
desembolsos pessoais.

55
DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE O Brasil o pas com o maior consumo de agrotxicos. No
perodo de 2008 a 2013, houve um aumento das intoxicaes
De 2000 a 2013, o produto interno bruto (PIB) per capita
de 3,7 para 6,26 por 100000 habitantes.
aumentou 29%, com uma reduo da lacuna entre os quintis
extremos devido ao aumento trs vezes maior da renda
O nmero mdio de anos de escolaridade aumentou em todas
do quintil mais pobre em relao ao quintil mais rico. O
as faixas etrias. A taxa de analfabetismo na populao acima
coeficiente de Gini diminuiu de 0,553 para 0,497.
de 15 anos diminuiu de 13,6% para 8,3% de 2000 a 2013.

A taxa de desemprego diminuiu de 10,2% para 7,1% de 2000

a 2013, mas, como resultado da crise econmica e social SITUAO DA SADE E DO SISTEMA DE SADE
de vrios anos, o mercado de trabalho acusou um impacto
De 2000 a 2014, registrou-se um aumento do controle pr-
negativo e o desemprego aumentou para 11,3% em 2016,
natal de 43,7% para 64,6%, com 98,4% de cobertura de
com uma significativa reduo da renda.
parto hospitalar. De todos os partos, 57,1% corresponderam
a cesreas.
A populao indgena brasileira chegou a 896 900 em 2010,
composta por 305 etnias.
A mortalidade materna caiu de 73,3 para 58,2 por 100 000
nascidos vivos no perodo de 2000 a 2013.
O nmero de imigrantes duplicou entre 2010 e 2015,
provenientes principalmente do Haiti, da Bolvia, da Colmbia,
A mortalidade infantil diminuiu de 16,0 para 14,1 por 1000
da Argentina e da China.
nascidos vivos de 2000 a 2014. A mortalidade de menores de
5 anos baixou de 32,0 para 16,3 por 1000 nascidos vivos.
De 2001 a 2012, mais de 17 milhes de domiclios passaram
a dispor de encanamento, e a cobertura da rede de esgoto
Embora tenha havido um surto de sarampo nos estados de
chegou a 66,7%. Somando-se as fossas spticas, 78,6%
Pernambuco e Cear (2013-2014), conseguiu-se eliminar
das residncias estavam cobertas. O acesso gua potvel
o sarampo e a rubola, erradicar a poliomielite e reduzir a
aumentou de 81,1% para 86,4% no mesmo perodo.
incidncia de difteria, ttano, coqueluche, rotavrus e doena
pneumoccica invasiva.
Nos ltimos anos, houve tornados, inundaes, crises hdricas
e deslizamentos de terra, entre outros desastres naturais que
A cobertura de BCG contra a tuberculose alcanou 100%,
afetaram a situao da sade do pas.
enquanto a cobertura das vacinas contra o rotavrus e

Estrutura da populao por idade e sexo: Brasil, 1990 e 2015

1990 2015
90+ 90+
85-89 85-89
Homens Mulheres
80-84 80-84
75-79 75-79
70-74 70-74
65-69 65-69
60-64 60-64
55-59 55-59
50-54 50-54
45-49 45-49
40-44 40-44
35-39 35-39
30-34 30-34
25-29 25-29
20-24 20-24
15-19 15-19
10-14 10-14
5-9 5-9
0-4 0-4

14 12 10 8 6 4 2 0 0 2 4 6 8 10 12 14 14 12 10 8 6 4 2 0 0 2 4 6 8 10 12 14
Porcentagem Porcentagem

56 SADE NAS AMRICAS+ | EDIO 2017

 Estima-se que 734000 pessoas sofrem de HIV/Aids no pas.
Mortalidade proporcional (% de todas as A taxa de prevalncia da infeco pelo HIV na populao de
mortes, todas as idades, ambos os sexos), 2014 15 a 49 anos se mantm estvel (0,6% global, 0,4% para
Doenas do mulheres, 0,7% para homens). Constata-se uma reduo
sistema nervoso
3%
da transmisso por contato entre consumidores de drogas
Doenas do aparelho Outras causas injetveis, bem como da transmisso vertical.Em 2014, a taxa
geniturinrio 5%
3% Doenas do de mortalidade geral foi de 6,2 mortes por 1000 habitantes
aparelho circulatrio
Doenas infecciosas 28%
(7,8 para homens e 4,7 para mulheres). As causas especficas
e parasitrias
4%
mais frequentes foram as doenas cerebrovasculares
(46,2 mortes por 100000 habitantes), o infarto agudo do
Doenas do
aparelho digestivo miocrdio (39,7), as pneumonias (31,8), o diabetes melito
5%
Sintomas no (26,7) e os homicdios (28,1).
classificados
6%

Doenas
endcrinas
6%
Doenas do
aparelho respiratrio
11%
Causas externas
13%
pneumoccica ficou entre 80% e 90%. Desde 2014, a vacina
do HPV foi incorporada ao programa nacional de vacinao.
Desde a reintroduo da dengue no pas, em 1981, registrou-
se tendncia de aumento na incidncia da doena. Em 2014,
foi detectada a introduo do vrus chikungunya e, em 2015,
do virus da zika. Ambas as arboviroses emergentes, assim
como a dengue, so transmitidas pelo mosquito Aedes
aegypti, que est presente em todos os estados brasileiros.
Os casos de malria registraram uma reduo constante; por
outro lado, houve ciclos de transmisso da febre amarela com
alta letalidade e da doena de Chagas aguda relacionados
ingesto de alimentos contaminados e transmisso vetorial
na Amaznia.
Em 2013, 39,3% da populao adulta sofria de pelo menos
uma doena crnica no transmissvel (44,5% das mulheres
e 33,4% dos homens). A prevalncia era de 21,4% para a
Neoplasias
hipertenso arterial, 8,5% para problemas crnicos de coluna,
17% 7,6% para depresso, 6,4% para artrite e 6,2% para diabetes.
A melhoria do acesso sade e da renda contribuiu para uma
melhor situao nutricional. No entanto, ainda h uma alta
prevalncia de desnutrio crnica em grupos vulnerveis,
como as crianas indgenas, alm de deficincias de ferro,
vitamina A e vitamina B1 e tiamina, com o ressurgimento dos
casos de beribri.
Em 2013, foram registradas mais de um milho de
hospitalizaes por causas externas, em sua maioria de
homens entre 20 e 39 anos de idade, com ndice de
mortalidade de 75,5 por 100000 habitantes. Os acidentes de
trnsito foram a primeira causa de morte especfica nas faixas
etrias de 10 a 14 anos e de 40 a 59 anos.
Em 2013, 6,2% da populao com mais de 18 anos informou
algum tipo de deficincia. A deficincia visual a mais comum
(3,6%), seguida das deficincias fsica (1,3%), auditiva (1,1%)
e intelectual (0,8%).

Em 2014, a prevalncia da hansenase era de 1,27 por 10000
habitantes (nica nas Amricas), e a esquistossomose ainda
endmica em nove estados, com casos graves e mortes
notificadas.
No estado de Pernambuco, Recife a nica rea com
transmisso ativa da filariose linftica. Na zona ianommi,
h um foco conhecido de oncocercose com transmisso
ativa. Existem 486 municpios endmicos para o tracoma
inflamatrio, onde a prevalncia no grupo de 1 a 14 anos de
idade supera 5%.
Em 2013, registrou-se uma alta carga de tuberculose, com
taxa de incidncia de 33,5 casos por 100000 habitantes.
O consumo de tabaco diminuiu de 18,2% para 14,7% da
populao de 2008 a 2013. At 13,7% da populao com
mais de 18 anos havia consumido bebidas alcolicas em
excesso no ltimo ms, sendo a proporo entre os homens
trs vezes maior.
A prevalncia da obesidade aumentou durante o perodo de
2002 a 2013, alcanando 17,5% da populao masculina
e 25,2% da populao feminina. O excesso de peso (soma
do sobrepeso e da obesidade) chega a 57,3% da populao
masculina e 59,8% da populao feminina. At 46% dos
adultos no realizavam atividade fsica, com destaque especial
para a populao feminina com mais de 60 anos.

PERFIL DO BRASIL 57
A gesto do sistema compartilhada entre o Ministrio da
Sade, as secretarias de sade estaduais e as secretarias de
sade municipais.
O financiamento obtido por meio de impostos e
contribuies dos estados e municpios. De 2000 a 2013, o
gasto total em sade aumentou de 7,2% para 8,0% do PIB
(3,8% pblico) e de US$ 502 para US$ 946 per capita.
O Sistema nico de Sade (SUS) foi criado com a Constituio
Federal de 1988, tendo como princpios o acesso universal e
integral aos servios de sade, a promoo da igualdade, a
descentralizao da gesto e a participao social.
Em 2016, o Governo Federal lanou um novo Plano Nacional
de Sade para o perodo de 2016 a 2019. O objetivo central
do Plano a ampliao e a qualificao do acesso universal
em tempo oportuno, a fim de contribuir para a melhoria das
condies de sade, a promoo da igualdade e a qualidade
de vida da populao. A ampliao da cobertura da ateno
primria sade (APS) tem sido uma importante prioridade
nos ltimos 20 anos, enfocada na Estratgia de Sade da
Famlia. De 2000 a 2015, a proporo da populao coberta
por equipes de sade familiar aumentou de 17,43% para
63,72%.
O pas conta com 1,8 mdico por 1000 habitantes, com
uma distribuio geogrfica desigual, j que os profissionais
se concentram nos grandes centros urbanos, deixando mais
desatendidos os municpios de difcil acesso.
PONTOS ADICIONAIS
O programa Mais Mdicos, desenvolvido com a OPAS
desde 2013, tem colaborado para a expanso e a
garantia do acesso dos usurios ao SUS.
F oram alocados 18 240 mdicos em 4 058 municpios;
a oferta de vagas nos cursos de graduao em medicina
(5 306 novas vagas anuais) e nas residncias mdicas
(4 742 vagas) foi ampliada; e os currculos dos cursos de
medicina esto sendo reestruturados.
58 SADE NAS AMRICAS+ | EDIO 2017
RESULTADOS, DESAFIOS E PERSPECTIVAS
Desde a dcada de 2000, o Brasil vem reduzindo as
desigualdades de sua populao. Isso foi possvel pela
implementao continuada de polticas de incluso social
que levaram reduo da pobreza e melhoria gradual da
situao da sade. A reduo dos ndices de mortalidade
materna e infantil foi resultado da melhoria das condies
sanitrias e sociais.
Foram adotadas medidas voltadas para a origem das
desigualdades, que configuram determinantes sociais
estruturais de sade, inclusive a etnia e o gnero. Entre essas
medidas, destacam-se a incorporao da universalidade, da
igualdade e da integralidade na poltica nacional da ateno
integral sade da mulher; um plano integrado contra a
feminizao da epidemia de AIDS; e uma poltica nacional de
sade integral da populao negra.
Depois da introduo do vrus da zika no pas, a sndrome
de Guillain-Barr e a microcefalia se tornaram um motivo
real de preocupao. Em 2015, o Governo Federal destinou
US$ 200 milhes para combater o Aedes aegypti e as doenas
transmitidas por esse mosquito: zika, dengue e chikungunya.
Os resultados esto sendo vislumbrados com o controle
parcial da transmisso dessas arboviroses.
Em 2016, o Governo Federal lanou um novo Plano Nacional
de Sade para o perodo de 2016 a 2019. O objetivo central
desse plano a ampliao e a qualificao do acesso universal
em tempo oportuno, contribuindo para a melhoria das
condies de sade, da equidade e da qualidade de vida dos
brasileiros. Apesar dos avanos obtidos na situao de sade
e no sistema sanitrio, continua sendo necessrio apoiar
a formulao e a execuo de polticas pblicas efetivas,
integradas, sustentveis e baseadas na ateno primria
sade, alm de melhorar as redes e os servios de sade.
Esto sendo investidos recursos para a construo e a
reforma de 26 000 unidades bsicas de sade.
A fim de melhorar o papel da ateno primria sade
como instncia coordenadora da rede e responsvel
pela resoluo de problemas, esto sendo aplicadas
estratgias de ateno multiprofissional, o que permitiu
somar s equipes de sade da famlia 22 227 equipes
de sade bucal e 4 288 ncleos de apoio sade
da famlia.