Falla Cardaca Dr.

Saabi

Aunque ha habido varias clasificaciones y nuevas guas de tratamiento para falla cardaca, debemos saber
que se basan en los mismo principios que vamos a enumerar hoy / Ej. En una serie contempornea de
pacientes que tienen tratamiento para falla cardaca la composicin de los medicamentos que estn
recibiendo es: (Este es el espectro de lo que esta pasando en una clnica de falla cardaca en un hospital
terciario).

Medicamento Porcentaje
IECAS 50.8%
ARA-II 12.8%
-bloqueadores 57.4%
Diurticos 80.8%
Digoxina 41%

~ Ms o menos la mitad recibe IECAS y -bloqueadores.

~ Algunos reciben ARA-II.
~ La gran mayora recibe diurticos.
~ Algunos pocos reciben digitales (Digoxina).

La importancia de saber acerca de falla cardiaca redice en el hecho que durante lo ltimos aos, y gracias,
entre otras cosas a que somos ms eficientes tratando los IAM 1 y a la tratabilidad de la HTA1 Hay un
aumento de enfermedad cardaca en pacientes > 80 aos o que cursan las ltimas dcadas de la vida.

1
Esto facilita el incremento del sustrato de pacientes con enfermedad cardaca que llega a edades adultas.

o Incremento en la incidencia durante la ltima dcada

o Existe tratamiento subptimo de los pacientes

CARACTERSTICAS

o Es una enfermedad comn asociada con una mortalidad elevada / La asociacin con la mortalidad
es tan alta, que hoy por hoy se considera que causa mas mortalidad que el cncer.

o Afecta seriamente la calidad de vida

o Existen tratamiento adecuados que no solo prolongan la vida, sino que mejoran la calidad de la
misma.

Pronstico

Tasas de supervivencia bajas:

~ El pronostico es que despus de 5 aos de enfermedad de falla cardaca sin ninguna

patologa asociada es de una supervivencia del 25% para los hombres y del 38% de las
mujeres (Esto confirma que es peor que el cncer).

25% de los hombres y 38% de las mujeres sobreviven despes de 5 aos de sntomas de
falla cardaca.
 ~ La prevencin es la clave: Los factores de riesgo son los mismos en general para ECV HTA
Diabetes, etc. / Aunque la prevencin sea la clave, y la mayora de los factores de riesgo
sean prevenibles, no es tan fcil manejarlos.

~ Los cambios en el estilo de vida disminuyen el riesgo de desarrollar falla cardaca.

DEFINICIN

Es un estado fisiopatolgico en el cual una anormalidad de la funcin cardaca es responsable por la falla de
corazn para bombear la sangre a una tasa acorde con los requerimiento metablicos de los tejidos
Definicin desde un punto de vista fisiopatolgico o mecanstico / Fisiopatolgicamente, el problema de la
falla cardiaca es a incapacidad de la bomba para generar el gasto cardaco suficiente para el metabolismo
basal de los tejidos.

Es un sndrome clnico en el cual el corazn afectado reduce su gasto cardaco, aumenta sus presiones de
llenado y se acompaa de sobreactividad neurohumoral y anormalidades moleculares que producen un
deterioro progresivo del corazn enfermo, fibrosis y apoptosis, factores que conllevan alta morbi-mortalidad
Definicin desde un punto de vista clnico, ya que lo que vemos de inicio es un paciente y no la medida
del GC / Lo que normalmente conocemos como falla cardaca es un paciente quin tiene un gasto cardaco
disminuido, y para poder mantener un gasto sistmico adecuado aumenta las presiones de llenado del
ventrculo derecho e izquierdo, lo cual se acompaa de actividad neurohumoral aumenta, de anormalidades
moleculares dentro del miocardio y adicionalmente comienza a haber un circulo vicioso de fibrosis y
apoptosis que conllevan a un aumento de la morbi-mortalidad a largo o a mediano plazo.

CAUSAS DE FALLA CARDACA / En el hemisferio occidental Lo ms frecuente en nuestro medio.

Las etiologas ms comunes son:

1. Enfermedad coronaria

2. Hipertensin

3. Cardiomiopata dilatada idioptica (20%)

4. Enfermedad valvular no tratada / Su frecuencia depende si nos encontremos en un pas

desarrollado o subdesarrollado, siendo en uno mayor o menor Nosotros estamos para
enfermedad valvular no tratada, sobretodo para fiebre reumtica en un 10%.

5. Enfermedad de Chagas / En Santander tenemos una seropositividad cercana al 22% en los

pacientes que van a salas de ciruga Es una prevalencia muy alta, teniendo en cuenta que no
todos los pacientes que consultan tienen enfermedad Chagsica, pero si un alto porcentaje esta
infectado.

*Lo ms frecuente en la literatura son las IV primeras, es decir la enfermedad coronaria siendo la ms
frecuente, seguida por HTA, MCD idioptica y la enfermedad valvular / Sin embargo en Santander la
enfermedad de Chagas es prevalente En nuestro medio, el Chagas podra ser la segunda causa de falla
cardaca.

ESTADIOS EN LA EVOLUCIN DE LA FALLA CARDACA

Una forma de ver la evolucin de la falla cardaca es verla como un proceso que se desarrolla a travs de los
aos, el cual va as:

I. Factores de riesgo SIN enfermedad cardaca / Empieza con la presencia de factores de riesgo
sin tener enfermedad cardaca como tal, pero sin embargo hay un compromiso miocrdico
secundario a los factores de riesgo Ej. El paciente con HTA tiene HVI, de tal manera que
estara en el estadio I de falla cardaca.

Son pacientes que no tienen el corazn daado, no tienen sntomas detectables pero s tienen
el corazn afectado No se puede detectar por medio de un examen el hecho de que el
corazn este daado.

II. Enfermedad cardaca SIN sntomas / Cuando el corazn comienza a fallar, y tiene defectos en
su funcin, pero no muestra sntomas.

Una de las mediciones que se puede hacer de la funcin ventricular izquierda es la relajacin
del ventrculo Cuando esta se encuentra alterada, hay una disfuncin del miocardio
establecida pero no necesariamente es sintomtica.

III. Disfuncin asintomtica del ventrculo izquierdo / Ms adelante, a medida que transcurre el
tiempo los pacientes evolucionan en su disfuncin ventricular izquierda, an sin sntomas.

IV. Sntomas previos o actuales de falla cardaca / Finalmente, entran en el sndrome tpico de
sntomas y signos de falla cardaca.

V. Sntomas de falla cardiaca refractaria

Esto es una escala o escalera descendente que va sucediendo a travs de los aos, a veces rpido o a veces
ms despacio, dependiendo del cuadro clnico y la etiologa

TIPOS DE FALLA CARDACA / La falla cardaca que se conoce de manera ms frecuente es la que se asocia a
disfuncin sistlica Es decir, un ventrculo que no puede eyectar sangre con la suficiente fuerza y
frecuencia.

La falla cardiaca de tipo disfuncin sistlica se caracteriza por:

~ Inadecuada generacin de fuerza contrctil / Perdida de la contractilidad, tpicamente

posterior a un IAM (SCA) Una persona con un antecedente de IAM tiene un pedazo de
corazn que no sirve, y por lo tanto la fuerza de contraccin est disminuida, la cual se
puede medir con la fraccin de eyeccin.

~ Esta falla cardaca se acompaa de sntomas como edemas perifricos y congestin

pulmonar / Los edemas se dan en el rgano que hay detrs del ventrculo afectado El
ventrculo afectado en un infarto anterior es el ventrculo izquierdo, de tal manera que el
rgano afectado es el pulmn, produciendo edema pulmonar.

Si se trata de un infarto inferior con compromiso del ventrculo derecho, se produce falla
cardaca derecha y por lo tanto edemas perifricos.
 Lo frecuente es que cuando haya falla cardiaca se produzcan ambas cosas Se dae el
ventrculo izquierdo, posteriormente se dae el ventrculo derecho y finalmente se tienen
tanto edema pulmonar como edemas perifricos.

~ Fraccin de eyeccin disminuida / El marcador de este tipo de falla cardaca es una

fraccin de eyeccin disminuida, siendo tpico.

~ Desde un punto de vista ms especfico tiene tanto dimetros como volmenes

ventriculares aumentados No solamente es el hecho que la FE caiga a 40%, sino que el
dimetro estar aumentado tambin.

Cuando se hable del momento quirrgico de una valvulopata se habla mucho de

dimetros y volmenes, ya que la ley de Laplace establece que a mayor aumento o
estiramiento de la fibra hay mayor fuerza de contraccin Entre ms se estire la fibra
cardaca, la fuerza de contraccin aumenta hasta un punto; ya que si se estira ms de la
cuenta ya no se volver a contraer.

Si se estira el ventrculo ms all de un punto, no se podr volver a contraer ya que la

tensin de la pared se vuelve muy grande / El aumento de circunferencia, es decir del
radio, disminuye la tensin de la pared La longitud de la fibra es lo que hace que
aumente la contraccin, pero si se estira demasiado se rompen las sarcmeras y el
ventrculo se daa.

De tal manera que si el ventrculo crece mucho, llega un momento en el cual ya no

funciona bien.

La tensin parietal se puede definir como la fuerza que tiende a separar a las miofibrillas
en centmetros Depende directamente de la presin y del radio intraluminal e
inversamente al grosor de la pared.

Ej. Si tenemos una gran presin intracavitaria, la cavidad cardiaca responder

disminuyendo el radio intraluminal y aumentando el grosor de su pared; con el fin de
disminuir la gran tensin parietal que se est generando secundaria a esa gran presin
intracavitaria.

Normalmente durante el desarrollo, el corazn va incrementando el dimetro de sus

cavidades y el espesor de sus paredes; sin embargo, la relacin entre el espesor de la
pared y el radio de la cavidad [h/r] permanece constante Eso se debe a que de acuerdo
 con la Ley de Laplace, el estrs es directamente proporcional a la presin intracavitaria (P)
y al radio de la misma (r) , e inversamente proporcional al espesor de la pared (h).

En el corazn intacto la poscarga se traduce en la fuerza que el corazn tiene que vencer al
contraerse para vaciar su contenido sanguneo hacia los grandes vasos La fuerza que el
miocardio tiene que vencer durante su contraccin es directamente proporcional a la
tensin de la pared ventricular: a mayor tensin, mayor fuerza se opone a la contraccin.
La tensin se puede definir como la fuerza que tiende a separar a las miofibrillas en
centmetros, mientras que se define como estrs parietal a la fuerza que tiende a separar
las miofibrillas en varias direcciones (cm2) O sea que a mayor estrs de la pared
ventricular, mayor ser la oposicin que el miocardio tiene que vencer durante la
contraccin.

Ello traduce que cuando aumenta la presin dentro de la cavidad o el radio de la misma,
habr un aumento del estrs parietal y por lo tanto, de la fuerza que el corazn tiene que
vencer al contraerse (Aumento de la postcarga) / Por el contrario, el aumento del espesor
de la pared (Hipertrofia miocrdica) reduce el estrs parietal y con ello la poscarga.
Finalmente, el aumento de la poscarga por sobrecargas hemodinmicas (de presin o de
volumen) o dilatacin del corazn por otras causas (miocardiopata, infarto del miocardio)
puede ser compensada con hipertrofia miocrdica al normalizar el estrs parietal y con
ello la fuerza que se opone a la contraccin.

Si aumenta la poscarga (Representada por la presin arterial), aumentar la tensin

paretial en el corazn Entonces para disminuir la tensin parietal el corazn debe
aumentar el grosor de la pared, es decir hipertrofiarse.

La falla cardaca de tipo disfuncin diastlica, tambin se trata de un tipo de falla cardaca pero con
una diferencia A pesar de tener congestin pulmonar y disnea, estas personas tienen un
ventrculo rgido / El ventrculo es tan duro que para que pueda funcionar, la presin de fin de
llenado es elevada, es por esto que se termina congestionando el pulmn.

Sin embargo, al hacer un ecocardiograma veremos que el volumen del ventrculo es pequeo, y que
adicionalmente la fraccin de eyeccin est conservada Una fraccin de eyeccin es conservada
cuando es > 40%.

En resumen, no es una falla mecnica por falta de musculo, es una falla secundaria al hecho de que
el ventrculo no se deja distender Esto es lo tpico de la HTA con severa hipertrofia.

~ Rigidez del ventrculo con aumento de las presiones de lleno.

~ Disnea con ejercicio y congestin pulmonar episdica.
~ Dimetros y volmenes ventriculares pequeos.
~ Fraccin de eyeccin en reposo normal o cerca de lo normal (>0.40).

Ambos tipos de falla cardiaca producen los mismos sntomas, ambos producen disnea y ambos se asocian
aun alto riesgo de morir / La diferencia entre el una y el otra es, casi siempre, la etiologa

ENFOQUE INICIAL DEL PACIENTE CON FALLA CARDACA / A pesar de que siempre se intenta buscar la
etiologa de base par poder dar un tratamiento adecuado, el sndrome de falla cardiaca es tratado como
sndrome Es decir, clnicamente en conjunto.
Por esta razn, a parte de hacer una buena historia clnica para evaluar que factores de riesgo tiene
y el estado clnico del paciente1 / Historia clnica orientada a deteccin y evaluacin de factores de
riesgo, incluyendo la evaluacin de la clase funcional (NYHA CHA)

1
Esto se refiere a notificar si hay presencia de disnea o de angina, pero estableciendo la clase
funcional del paciente Esto segn la clasificacin de clase funcional de la NYHA / Ya que es muy
difcil evaluar la mejora de este paciente, a largo o corto plazo, sin tener un valor inicial de
referencia.

Clase I: No hay limitacin de actividades; asintomtico para actividades ordinarias.

Clase II: Limitacin leve; puede realizar ejercicio moderado y est confortable en
reposo, sin presencia de sntomas Hay limitacin leve, nicamente evidente
cuando se hace ejercicio fuerte.
Clase III: Limitacin marcada de actividad fsica aunque el paciente permanece
asintomtico en reposo Impedidos fsicamente.
Clase IV: Sntomas en reposo.

~ Evaluacin del estado del volumen intravascular1, la presin, la talla, el peso, el IMC y el
permetro abdominal / Adicionalmente se debe mirar si el paciente presenta ingurgitacin
yugular, edemas perifricos o congestin pulmonar.

1
Esto se hace pesando al paciente en las diferentes consultas desde el inicio Ya que los
pacientes con falla cardaca tienden hacer retencin de lquido y por lo tanto edema, esta
es una buena manera de evaluar el estado del volumen intravascular.

~ Qumica sangunea bsica con electrolitos, BUN, creatinina, glicema pre y post-prandial,
cuadro hemtico, Ca++, Mg+, perfil heptico, perfil lipdico / Este es el perfil bsico que se le
debe pedir a un paciente con falla cardiaca con el fin de corroborar el funcionamiento
sistmico que tiene.

Es muy importante mirar especficamente las tres cosas que se asocian con mortalidad en
falla cardaca / Estas son las tres cosas que aumentan de forma importante la mortalidad:
 Anemia / La anemia se asocia con mortalidad elevada en pacientes con falla cardaca.
Alteracin de algunos electrolitos, sobretodo la disminucin del K + o la elevacin de
este.
Concomitancia de falla renal, es decir, valores aumentado en la depuracin de
creatinina.

Este es el perfil, por lo menos inicial, de un paciente con falla cardaca

~ Hay un examen de sangre que permite diagnostica falla cardaca BNP o pro BNP
(Peptido Natriurtico Atrial) / Es la medicin de una protena que se sintetiza en las
paredes auriculares y su produccin es estimulada por la distencin auricular.

Cabe recordar, que no solo se aumenta en falla cardaca de tal manera que no es 100%
especfica para esta patologa; pero es muy sensible para falla cardiaca / Ej. Si tenemos un
paciente con disnea, y una patologa asmtica de base, para saber si hay alguna asociacin
o presencia de falla cardaca detrs de esto, la medicin del BNP sera una excelente forma
de hacerlo.

El punto de corte es 400 pg/dL (< 400 pg/dL) Se debe tener cuidad al leerlo ya que hay
BNP y pro-BNP / El pro-BNP es la proenzima y por lo tanto tendra unos valores de corte
diferentes.

~ Se debe pedir un EKG de 12 derivaciones / Recordando que la primera causa de falla

cardiaca todava sigue siendo la isqumica De tal manera que el EKG es una manera
muy fcil y sencilla de hacer el diagnostico de infarto antiguo del miocardio.

~ Las hormonas tiroideas son importantes, tanto por los medicamentos que se usan en el
tratamiento, como por el hecho de que el hipotiroidismo puede enmascararse en algunos
casos como una falla cardiaca / T3 T4 TSH

~ Ecocardiograma bidimensional / Los ltimos tres exmenes son opcionales, en el sentido

que no se van a realizar de rutina o todo el tiempo.

Sin embargo, el ecocardiograma es fundamental, ya que en algn momento en la historia

clnica del paciente con falla cardiaca debe haber un ecocardiograma / Con el fin de
evaluar la fraccin de eyeccin, evaluar la etiologa de la falla cardaca, descartar
valvulopatas, y eventualmente mirar si hay presencia de trombos en las cavidades con el
fin de evaluar la necesidad de una terapia de anticoagulacin Estos son los usos
principales de un ecocardiograma.

~ En caso de angina cateterismo cardiaco y arteriografa coronaria / Si se pide una

arteriografa coronaria o un cateterismo cardiaco, es porque ya tenemos un diagnostico en
cuanto a la etiologa de la falla cardaca, o porque el ecocardiograma o el EKG son
sugestivos de una patologa coronaria En estos casos, ordenar un cateterismo es
adecuado.

~ Radiografa de trax / Esta podra estar primero que las anteriores tres, ayuda a verificar
el diagnostico de falla cardiaca y a descartar otras patologas como el cncer.
La silueta cardaca en una radiografa de trax se mide a travs del ndice cardiotorcico, el
cual permite saber si hay o no presencia de una cardiomegalia Signo de falla cardaca /
Para medir el ndice cardio-torcico es necesario:

1. Trazar una recta vertical que pase por el centro del trax.
2. Perpendicular a esta lnea, trazar una lnea horizontal que la una con el contorno
extremo derecho del corazn (A), y otra que la una con el contorno extremo
izquierdo (B).
3. Trazar una lnea horizontal desde el contorno interno de la caja costal derecha
hasta el de la izquierda, pasando tangencialmente por le borde superior del
hemidiafragma derecho (C); sume las lneas A y B, y divida por C para obtener el
ndice cardiotorcico.

El valor normal del ndice cardiotorcico es 0.5

Cardiomegalia leve 0.6 - 1
Cardiomegalia moderada 1- 2
Cardiomegalia severa > 2
 En una radiografa de trax con falla cardaca, a parte de una cardiomegalia se puede
observar congestin venosa pulmonar: En la periferia se visualizan vasos venosos, que
normalmente no se veran / No son las arterias las que se congestionan, o las que se ven a
nivel de la radiografa Una manera de comprobar que son venas, es el hecho de ver que
los vasos congestionados desembocan en la auricular izquierda

Adicionalmente se ven infiltrados alveolares a nivel pulmonar y borramiento de los hilios

Signos de edema pulmonar, junto a la congestin venosa pulmonar.

Todas estas caractersticas son tpicas de una radiografa de trax de un paciente con falla
cardaca Una radiografa de trax con signos claros de edema pulmonar (Congestin
venosa pulmonar, infiltrados alveolares y borramiento de los hilios), muy probablemente
de origen cardiognico ya que hay presencia de aumento de la silueta cardaca.

*En el caso en el que tanto el edema como la cardiomegalia se mejoran, es probable que
se trate de una sobrecarga hdrica Un paciente que durante una ciruga se hidrato un
poco ms de lo indicado.

Pptido natriurtrico atrial

Comercialmente, en Colombia, se hace tanto BNP como pro-BNP siendo este ltimo mejor y mas especfico,
aunque sea ms costoso y difcil de hacer / La vida media del BNP es de 22 minutos, mientras que la vida
media del NT-proBNP es de 1 a 2 horas.
El BNP tiene una ventaja muy significante, y es el hecho de que da un factor pronostico muy grande Los
estudios clnicos han relaciono los niveles de BNP al alta como predictores de mortalidad y readmisiones /
De tal manera que es sumamente til en el diagnstico y en el seguimiento de los pacientes con falla
cardaca.

o BNP > 480 pg/dL tanto la mortalidad como las readmisiones aumentan significativamente.
o BNP de 230 480 pg/mL tanto la mortalidad como las readmisiones aumentan de manera
intermedia.
o BNP > 230 pg/dL la probabilidad de mortalidad, de desarrollar nuevamente una falla cardaca
descompensada con readmisin es muy baja.

El BNP tambin se puede aumentar en falla renal, IAM 1 y falla heptica, pudiendo causar resultados de tipo
falso positivo Son muy pocas patologas las que logran aumentar el BNP, por eso se considera que es
altamente sensible y especfico.

1
En el IAM tambin se aumenta el BNP, pero en este caso tambin tiene una utilidad, ya que es factor
pronsticos / Es decir, el BNP no me indica como tal el diagnstico de falla cardaca, ya que se estimula por
el aumento en la presin de fin de distole, lo cual puede suceder en un IAM.

Uno de los mejores aparatos para monitorear el paciente con falla cardaca es el peso, ya que no podemos
hacer un ecocardiograma diario, pero si se puede pesar al paciente todos los das Se debe pesar al
paciente de manera seguida, si se puede diariamente, con el fin de evaluar si est o no mejorando / Ej.
Evaluar eficacia de diurticos o digitales.

Lo ms importante es el seguimiento clnico; el ecocardiograma y el BNP son armas para definir el

pronstico y la evolucin a largo plazo del paciente, pero la evaluacin da a da es lo fundamental, y es
medido a travs del peso del paciente.

MEDICAMENTOS CO EFICACIA COMPROBADA EN FALLA CARDACA

Si como mdicos queremos es mejorarle la capacidad fsica a nuestros pacientes, y como tal, el cuadro de
falla cardaca, necesitamos hacer una combinacin de medicamentos.

1. Medidas no farmacolgicas / Consejos que se le dan a un paciente con falla cardaca Son muy
importantes:

~ Restringir el consumo de lquidos, sobretodo aquellos pacientes con falla cardaca y

edemas presentes.
~ Disminuir el consumo de sal.
~ No deben tomar alcohol Teniendo en cuenta que el alcohol es una causa de
miocardiopata, a pesar de que se sabe que el alcohol a dosis bajas puede mejorar el perfil
lipdico / En estos casos, cuando se sabe que hay una cardiopata de base, no se
recomienda.
~ No deben fumar o consumir tabaco.

2. Medidas o terapia farmacolgica: La terapia con medicamentos, al empezar se basa en estos tres
grupos farmcologicos Esto se ve respaldado en diferentes ensayos clnicos.

~ -bloqueadores
~ IECAS
 ~ Diurticos

De entrada se realizara control de factores de riesgo y posteriormente se evaluar la necesidad de

diurticos, digital, anticoagulantes, espironolactona.

Se hicieron varios estudios en los cuales se compararon el tratamiento de base usado desde 1820
(Diurticos & Digoxina)1 con la suma de otros medicamentos como los IECAS -bloqueadores
ARA, en trminos de mortalidad Se tom como tratamiento usual o base para falla cardaca el
suministro de diurticos, cuando los pacientes presentaban edema, y digoxina.

1
El tratamiento para falla cardaca con diurticos y digitales est desde hace mucho tiempo.

o Diurtico + Digital vs. Diurtico + Digital + IECA: La mortalidad bajo del 15% al 11% con
una mejora en los ndices de mortalidad del 23% Desde este estudio se supo que los
IECA disminuyen los ndices de mortalidad en pacientes con falla cardaca.

o Diurtico + Digoxina + IECA vs. Diurtico + Digoxina + IECA + -bloqueadores: La

mortalidad baja de 11% a un 7%, con una mejora en los ndices de mortalidad del 33%
Si se adiciona un -bloqueador la mortalidad baja casi a la mitad.

o Diurtico + Digoxina + IECA + -bloqueadores vs. Diurtico + Digoxina + IECA + -

bloqueadores + ARA-II: La mortalidad baja de un 7% a un 6%, con una mejora en los
ndices de mortalidad del 33% Al aadir un ARA-II la mortalidad disminuye a un 6%.

Con la suma de todos los medicamentos, la mortalidad paso de un 15% a un 6%,

disminuyndose significativamente

A partir de todos estos estudio, se estableci el hecho de que el tratamiento de la falla cardaca hoy
por hoy sea una especia de escalera Esto quiere decir que se inicia con las medidas no
farmacolgicas mencionadas posteriormente, y a medida que vayan progresando los sntomas de
falla cardaca o vayan apareciendo, se van adicionando medicamento.

Todo paciente que tenga sntomas de falla cardaca, por lo menos debe tener: IECAS y -
bloqueadores Sabiendo que lo que es opcional hoy en da es el diurtico y el digital, los cuales se
dan solo en casos especficos.
A parte de la clasificacin mencionada inicialmente, la falla cardaca tambin puede ser clasificada a
travs de la clasificacin de Forrester-Diamond-Swan, basada en la observacin de la circulacin
perifrica (Perfusin Medida a travs del ndice cardaco o IC) y en la auscultacin de los campos
pulmonares (Congestin Medida a travs de la presin capilar pulmonar) IC 2.2 L/min/m2 &
PCP > 18 mmHg, como valores anormales, es decir de hipoperfusin y de congestin.
 Grupo A: Clase I Caliente & Seco
Grupo B: Clase II Caliente & Hmedo
Grupo L: Clase III Fro & Seco
Grupo C: Clase IV Fro & Hmedo

Ests formas de clasificacin nos ayudan a saber cuando el paciente tiene que ser o no
hospitalizado La cual en la primera escala se encuentra indicada en los pacientes con estadio D /
Es decir, pacientes que no estn respondiendo al tratamiento, tienen sntomas en reposo y
adicionalmente, por algn motivo, requieren hospitalizaciones para tratamientos especiales.

BENEFICIOS DE LA TERAPIA / Estas conclusiones son sacadas a partir de los diferentes ensayos clnicos:

1. Frmacos que producen mejora de sntomas: *Diurticos

*Digoxina
*IECAS

2. Frmacos que producen mejora de la supervivencia: *IECAS

*-bloqueadores
*Espironolactona1 o antagonistas de la
aldosterona.

1
Ayudan en el bloqueo del SRAA / Recordando el tratamiento del paciente con infarto, vamos a ver
que igualmente el Eplerenona mejora la supervivencia Tanto la espironolactona como el
Eplerenona, comparten el mismo bloqueo en el SRAA y ambos mejoran la supervivencia, tanto en
falla cardaca como en infarto.

INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA / IECA

Se ha comprobado que los IECA definitivamente reducen la mortalidad en un 25% en pacientes con falla
cardiaca / Recordando que tienen un efecto de clase, es decir, no cualquier IECA tiene este efecto Los
que se han utilizado para el tratamiento de falla cardaca son: Enalapril Lisinopril Captopril, ya que se ha
comprobado su efectividad a travs de estudios.

Hoy, por cuestiones de dosificacin y facilidad de manejo, el Enalapril es el ms utilizado

~ La principal terapia mdica en falla cardaca.

~ Mejora sntomas, reduce mortalidad y previene deterioro de la funcin sistlica.
~ Bloquea competitivamente la enzima convertidora de angiotensina.
~ Previene la conversin de angiotensina I en angiotensina II.
~ Reduce la precarga y la postcarga.

ANTOGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA II / ARA-II Se han evaluado varios.

o Se hizo un estudio en pacientes que no estaban tomando IECAS, comparando la efectividad del
Valsartn vs. Placebo en trminos de mejora del porcentaje de supervivencia Se encontr que el
Valsartn aumentaba el porcentaje de supervivencia al ser comparado con un placebo.
 o Se hizo otro estudio en pacientes que no estaban tomando IECAS, comparando la efectividad del
Candesartn vs. Placebo en trminos de disminucin de la mortalidad por causas cardiovasculares o
porcentaje de rehospitalizaciones Se encontr que el Candesartn disminua la mortalidad por
causas cardiovasculares y el porcentaje de rehospitalizaciones

Adicional al IECA se puede adicionar un ARA-II, especficamente Valsartn ya que mejora la

mortalidad / Sin embargo se debe tener en cuenta que el efecto es limtrofe y la probabilidad de un
aumento en los valores del K+ No se recomienda en pacientes escogidos, pero se puede.

BLOQUEO DEL SRAA

La aldosterona fisiolgicamente produce:

Retencin de Na+
Promueve la prdida de Mg+ y K+
Inhibe el sistema parasimptico
Produce fibrosis miocrdica y vascular
Altera la complacencia vascular

o Bloqueadores o antagonistas de los receptores de la aldosterona / Tanto la Espironolactona como

el Eplerenona producen la misma disminucin en la mortalidad.

~ Se utilizan en dosis bajas, ya que a estas dosis son bien toleradas / Lo que no se quiere hacer
es bloquear el efecto diurtico de la aldosterona, si no disminuir la fibrosis miocrdica,
aumentar la actividad parasimptica y disminuir la apoptosis cardaca Lo que hace es
mejorar el pronostico a largo plazo, comparado contra el uso de Placebo. 1

~ Baja incidencia de hipercalemia con uso concomitante con IECA

1
Tanto la Espironolactona como la Eplerenona demostraron en diferentes ensayos clnicos
aumentar la probabilidad de supervivencia en pacientes con falla cardaca, al ser
comparados con el uso de placebo.

-BLOQUEADORES / Se debe recordar que una de las causas ms frecuentes de mortalidad en pacientes con
falla cardaca es la arritmia ventricular.

o Las arritmias son frecuentes como causa de mortalidad en pacientes en falla cardaca.
o El consumo miocrdico de O2 est aumentado y puede contribuir al deterioro del estado contrctil.

Aunque los -bloqueadores tienen un efecto antiarrtmico, la disminucin del consumo miocrdico de O2,
probablemente es la causa o la razn por la cual los -bloqueadores son tan tiles en falla cardiaca

Pueden mejorar la hemodinama del paciente en falla cardiaca / Mejoran el comportamiento

hemodinmico.

Mejoran el remodelamiento ventricular.

Mejoran la capacidad de ejercicio.

Disminuyen los sntomas de falla cardaca.

Disminuye la necesidad de transplante cardaco.

Son mejores los -bloqueadores que tienen efecto tanto como / Es decir, el Carvedilol 1 es mejor
comparado con los que solamente tienen efecto Todos tiene un efecto de clase importante, pero los
bloqueadores tanto como son superiores.

1
Demostr en el estudio COPERNICUS, ser el -bloqueador que realmente hace la diferencia.

El Metoprolol es el segundo -bloqueador en lista (Bloqueador 1 selectivo) Sin embargo, se habla del
Metoprolol de accin prolongada y no el Metoprolol tartrato que se ve todos los das / El Metoprolol
succinato es el Metoprolol de accin prolongada, mientras que el Metoprolol tartrato es el de liberacin
convencional.

Lo que se busca con los -bloqueadores es disminuir la frecuencia cardiaca a niveles entre 50 y 60 lpm
Este es el objetivo teraputico en falla cardaca, -bloquear completamente nuestro paciente evitando
frecuencias cardacas altas (80 lpm) / Recordando que la taquicardia es lo que se asocia en estos casos
con mortalidad.

TERAPIAS NO RECOMENDADAS / Terapia en Estadio B

~ Digoxina en paciencias con baja fraccin de eyeccin en ritmo Sinusal sin historia de sntomas / Uso
del digital en pacientes que no tienen fibrilacin auricular.

~ Suplementos nutricionales para tratar daos estructurales o como prevencin de la falla cardaca.

~ Bloqueadores de canales de Ca++ con inotropismo negativo en pacientes asintomticos con fraccin
de eyeccin baja o pacientes post-IAM Recordando que los anti-clcicos tienen una funcin
miodepresora / Ej. Ni el Verapamilo ni el Nifedipino se utilizan en falla cardaca, podran
eventualmente llegar a usarse si hay angina.

Sin embargo la mortalidad, sobretodo con el Verapamilo aumenta significativamente.

ESTADIO C / Pacientes con historia previa o sntomas presentes de falla cardaca Requieren
intervenciones mixtas.
Es decir, que a lo usual, que fue lo mencionado anteriormente, se le debe agregar vasodilatadores y
ocasionalmente pensar en dispositivos para disminuir la mortalidad Dentro de estos dispositivos se
encuentran los Cardiodesfibriladores, ablaciones, terapia de resincronizacin o revascularizacin miocrdica.

Terapia estadio C (Sntomas con baja fraccin de eyeccin del VI) Terapias recomendadas: Medidas
generales como las de los estados A y B.

Medicamentos para todos los pacientes Medicamentos para algunos pacientes

Diurticos para edemas Antagonistas de la aldosterona
IECAS ARA-II
-bloqueadores Digitlicos
Hidralazina / Nitratos (Vasodilatadores)
CDI en pacientes seleccionados
Terapia de resincronizacin
Entrenamiento y ejercicio fsico
Manejo inicial de la ICC / Recomendaciones:

Identifique y corrija rpidamente la causa subyacente o precipitante cuando sea posible.

Oxgeno suplementario a todos los pacientes con fala cardaca e hipoxia / Se usa O2 solo si hay
hipoxia y est hipoxmico No se le suministrara O2 a todos los pacientes con falla cardaca.

Se suministra tambin si el paciente est hipoxmico con el ejercicio / El O 2 es un medicamento

Dar O2 en reposo a un paciente que no est hipoxmico no tiene sentido.

El O2 se suministra con el fin de llevar la SaO2 a valores > 90% Por esta razn se le pone un
pulsoxmetro al paciente, de tal manera que cuando la SaO 2 sobrepasa el 90% se puede retirar el O2
a tiempo.

Esto mismo se puede hacer durante el ejercicio, incluso muchas clnicas de falla cardaca hacen eso
/ Ponen al paciente a caminar con el uso de un pulsoxmetro Si el paciente se empieza a tornar
hipoxmico con el ejercicio, se debe suministrar oxigeno (Es una manera de mejorar la adherencia
al tratamiento y de mejorar los sntomas durante la prctica del ejercicio).

Si la hipoxemia persiste a pesar de aumento de la FiO 2 considere el uso de C-PAP, BI-PAP o

entubacin endotraqueal.

Diurticos

Aunque es muy tentando hacerle dilisis con el fin de sacar lquido y reducir el volumen intravascular de
manera rpida en pacientes con edema Se ha demostrado que la extraccin o reduccin del volumen
intravascular de forma rpida no disminuye la mortalidad, si no que al contrario se asocia a mayor
morbilidad / Se han hecho mltiples ensayos clnicos, incluyendo desde dilisis hasta dosis altas en conteo
de diurticos, y no se ha demostrado una disminucin rpida en la mortalidad 1 secundaria a la rpida
extraccin de agua de los pacientes.

~ Reducen el volumen intravascular.

~ Producen alivio sintomtico, ms no teraputico.
~ Se asocian con efectos renales adversos y activacin del SRAA.
~ El desarrollo de resistencia a diurticos puede llevar a dosis txicas.
~ Las altas dosis se asocian con incremento en la mortalidad.
1
Cosa que si ocurre con el suministro de -bloqueadores y la mejora de la hemodinama.

Vasodilatadores / Son la cuarta lnea, especficamente se usa hidralazina, aunque tambin se pueden usar
los bloqueadores 1.

En este momento tenemos un arma ms de control que es el control de la frecuencia cardaca / Ya que,
parece ser, que la frecuencia cardiaca alta es lo que empora la mortalidad.

Disminuyen tanto precarga como postcarga

Los nitratos mejoran el flujo coronario:

~ Agentes de cuarta lnea solo utilizados en intolerancia a otros vasodilatadores.

~ No hay datos sobre beneficios adicionales sobre IECA o -bloqueadores.
~ Pueden ser utilizados en HTA o angina resistente.
Modulacin del sistema adrenrgico / Ivabradina (NO POS) En este momento tenemos un arma ms de
control que es el control de la frecuencia cardaca; ya que, parece ser, que la frecuencia cardiaca alta es lo
que empora la mortalidad.

Disminuye la frecuencia cardiaca basal y la variabilidad de la frecuencia cardiaca.

Se puede utilizar en conjunto con -bloqueadores.
Dosis de 5 mg cada 12 horas (Promedio: 6,4 mg)
Es til en el manejo de la falla cardaca, ya que disminuye la mortalidad. 2

2
Se demostr una disminucin en la frecuencia cardiaca al comparar el uso de Ivabradina con el uso del
Placebo De tal manera que est aceptado en las guas de manejo de falla cardaca.

En otro estudio realizado por un periodo de 30 meses, se demostr que la Ivabradina, comparada con el uso
de un Placebo, disminuyo la frecuencia de hospitalizacin por falla cardaca hasta en un 28% Se ha
comprobado que tambin ayuda a disminuir la mortalidad, pero lo que mas disminuye realmente es la
rehospitalizacin.

Digoxina / Aparece nuevamente ac, ya que es til en los pacientes con falla cardaca refractaria Sin
embargo, lo nico que hace es mejorar los sntomas ya que su mecanismo de accin consiste en el control
de la frecuencia cardaca, realmente no mejora la mortalidad.

Por esta razn no es considerado un medicamento de primer lnea, es ms bien considerada un

medicamento de refuerzo.

Aumenta la contractilidad miocrdica, mejora sntomas y controla la frecuencia cardaca.

No reduccin en la mortalidad total.
Disminuye tasas de hospitalizacin.
Mejora sntomas.

Recomendacin: Agregar al manejo si persisten sntomas luego de inicio de IECA y -bloqueador.

Tratamiento invasivo En qu momento se empiezan a usar cosas ms grandes o sustanciales? Es decir,

Cundo hacemos o empezamos con ayudas mecnicas al corazn?

Esto se realiza nicamente cuando el paciente tiene una falla cardaca en reposo, que no es susceptible al
tratamiento con medicamentos / Podemos usar una serie de dispositivos que son:
Revascularizacin PTCA (Revascularizacin por va de angioplastia coronaria percutnea) / CABG
(Ciruga de revascularizacin coronaria - Bypass).

Baln de contrapulsacin intraartico

Dispositivos de asistencia ventricular (LVAD)

Cardiodesfibrilador implantable (ICD)

Resincronizacin cardiaca

Transplante cardaco o reemplazo cardiaco total, tambin es llamado asistencia ventricular terminal
Corazn artificial total.
Estas son las ayudas que se pueden usar, que bsicamente son la escalada de suplencia o ayuda al ventrculo
izquierdo / La idea es mantener al paciente vivo, ganar y tener una buena calidad de vida Poner un LVAD,
implica llevar una mquina a todas partes, ya que el funcionamiento cardaco es dependiente de ese
sistema, y aunque no es calidad de vida, es mejor que morir (?).

Hay una prueba que se utiliza para detectar isquemia denominado Ecocardiografa de estrs con
Dobutamina, la cual es usada a su vez para determinar si es necesario realizar un cateterismo para poder
posteriormente revascularizar un paciente Se hace un ecocardiograma en el cual se mira el ventrculo
izquierdo en reposo y posteriormente se le aplica Dobutamina, con el fin de buscar disminuciones en la
movilidad de las diferentes paredes cardacas.

Todos estos pacientes van a cateterismo, teniendo en cuenta que la etiologa de la falla cardaca tiene que
ser netamente isqumica En el caso de una enfermedad de Chagas no ser til.

Ej. Podemos encontrar pacientes con diminucin en la movilidad del septo Esto nos indica una isquemia
en la pared anterior, de tal manera que puede ser susceptible a mejora al restablecer la vascularizacin a
este territorio, mediante un proceso de revascularizacin / Es posible que el paciente mejore la funcin
miocrdica y salga de la falla cardaca, sin embargo, lo que se debe mirar principalmente es la mejora en la
probabilidad de la supervivencia.

-mimticos / Los estudios han demostrado que la utilizacin de -mimticos no cambian el pronostico, y
muestran un aumento en la mortalidad a largo plazo No sirven, ya que no causan mejora en ningn
aspecto.

Dobutamina / En s, todas las aminas sintticas

Xamoterol
Ibopamina
Milrinone
Flosequinn
Vesraninona

Son solo usados para sacar al paciente del Shock Cardiognico / A los pacientes con falla cardiaca no se les
suministran inotrpicos Esto solo hace que el corazn se gaste energticamente y colapse.

El nico corazn que va a funcionar bien, es aquel que logra regular su frecuencia cardaca y mantener el
gasto cardaco

Cardiodesfibriladores / Como la arritmias es la causa mas frecuente de muerte por falla cardiaca, y
adicionalmente es una cusa prevenible Se pueden utilizar desfibriladores.

La causas mas frecuentes de muerte en pacientes con falla cardiaca son:

Arritmias
Embolia
Progresin de la falla cardaca / Es el momento en el cual el paciente no se puede sacar del estado
de falla.
El desfibrilador es bsicamente un marcapaso que detecta el momento en el cual el corazn hace
taquicardia ventricular o fibrilacin ventricular, y automticamente los desfbrila No necesita de la
intervencin de alguien / Esta intervencin disminuye la mortalidad en un 31%.

El Cardiodesfibrilador no mejora la falla cardiaca, ni da mayor capacidad de ejercicio, nicamente previene o

disminuye el riesgo de muerte por arritmia Si el paciente va caminando y le comienza una fibrilacin
ventricular, el paciente pierde el conocimiento, el desfibrilador lo detecta y a travs de un choque elctrico,
el paciente logra levantarse y seguir caminando.

Terapias EBM Reduccin del riesgo relativo Mortalidad a los 2 aos

IECA 23% 27%
-bloqueadores 35% 12%
Antagonistas de la Aldosterona 30% 19%
DAI 31% 8.5%

El nico problema es que en algunos casos el paciente no pierde el conocimiento y alcanza a sentir el
choque elctrico, lo cual no es muy agradable.

A travs de estudios se ha comprobado que la implantacin de ICD disminuye la mortalidad en pacientes

que tienen una fraccin de eyeccin < 40%, sobre todo si son de origen coronario Aunque tambin se ha
comprobado en la enfermedad e Chagas / Hoy por hoy se considera que cualquier persona que tenga una
arritmia ventricular con una fraccin de eyeccin < 45% puede ser candidato para manejo con desfibrilador.

Esto se debe a que al comparar Amiodarona con un Placebo, se encontr mejora de sntomas pero la
mortalidad no vari, es decir no se afect y permaneci igual, mientras que con el desfibrilador s.

Terapia de resincronizacin / Es una terapia un poco ms avanzada Cuando se hace implantacin de un

marcapasos, ms no de un desfibrilador, hay estimulacin del ventrculo derecho hacia el izquierdo, es decir
lo estimulan como si el paciente tuviera un bloqueo de rama izquierda.

A nivel del EKG se puede ver un aumento del complejo QRS de forma significativa, y adicionalmente daan la
mecnica ventricular Recordando que normalmente, la contraccin del ventrculo inicia en el pex y
continua hacia arriba / Con el electrodo en el ventrculo derecho se va a hacer lo contrario, la contraccin se
inicia en la parte basal del ventrculo derecho y se irradia en forma de abanico hacia el ventrculo izquierdo.

En esta terapia lo que se hace es introducir un electrodo por el seno coronaria hasta la punta del ventrculo
izquierdo, con el fin de que la contraccin del miocardio se inicie como debera Inicie en la punta del
ventrculo izquierdo y progrese hacia la base / De esta manera se resincroniza el ventrculo, se mejora la
morbilidad, y en algunos casos, la mortalidad.

Esta terapia es adicional al desfibrilador, recordando que el desfibrilador lo que hace es evitar la muerte
secundaria a una arritmia, mientras que el resincronizador mejora la falla cardaca, ya que mejora el
desempeo de la funcin de bomba del corazn.

Fraccin de eyeccin < 35%

Clasificacin de clase funcin segn la NYHA en grado III o IV
QRS > 130 ms

En diferentes estudios se prob que la terapia de resincronizacin mejora la falla cardaca al ser comparada
con el CDI, pero no tiene un efecto sobre la mortalidad / Cuando se utiliza de la mano con un desfibrilador
tiene un efecto en las dos cosas, mejora la falla cardaca y disminuye la mortalidad Sin embargo, esto solo
ocurre en los pacientes que tienen bloqueo de rama izquierda, no en todos.

La enfermedad de Chagas produce mas bloqueo de rama derecha, de tal manera que la terapia de
resincronizacin no es tan til / Es por esto que en Santander los pacientes tienen tantos problemas
adicionales.

Asistencia ventricular / ECMOS Se trata de un puente previo a un procedimiento, ya que no es usada

como terapia destino.

Si el paciente llega en tan mal estado general, de tal manera que no puede mantener el gasto cardaco y esta
que muere, mientras aparece un donante se le puede poner en asistencia ventricular, a travs de una
bomba o un ECMO (Oxigenacin con membrana extracorprea) Es decir, un corazn-pulmn total.

Soporte temporal para pacientes en lista de transplante o post-operatorios de ciruga cardiaca.

til como puente previo o procedimiento para la terapia de destino.

El corazn artificial an no est disponible en Colombia / Puede ser parcial o total Es decir, se puede
conectar solo el ventrculo derecho o el izquierdo, o los dos.

Cuando es la terapia destino, los mejores resultados se obtienen con bombas continuas / Desde el punto de
vista de ingeniera, no se ha podido hacer un corazn artificial total, que adicionalmente se comporte como
una bomba pulstil Es decir, que adems se comporte como un corazn humano con frecuencia cardaca.

Transplante Cardiaco / Aunque es una terapia dramtica, mejora la sobrevida del paciente de manera
importante.

Tiene un gran problema, y es que a pesar de ser muy buena, en Santander ha disminuido muchsimo el
nmero de donantes y requiere de la toma de inmunosupresores por un tiempo prolongado / A la larga, 10
o 20 aos, no se sabe que va a pasar exactamente con este tipo de terapia Es un procedimiento que de
inicio es mucho mejor que cualquier otro medicamento, pero se esperan problemas serios a largo plazo.

Terapias de investigacin / Se estn realizando a nivel mundial, incluyendo la FCV, investigaciones acerca de
diferentes formas de tratamiento.

Denervacin renal: En los pacientes con falla cardiaca, el sistema simptico est tan aumentado
que los pacientes hacen sndrome Cardiorrenal / Al hacer la denervacin renal, mejora la funcin
renal, mejora la excrecin de Na+ y aparentemente mejor la mortalidad.

Neuroestimulacin espinal: Marcapasos a nivel medular Se esta estudiando el hecho de que

mejore la falla cardiaca.

Sildenafilo / Inhibidor de la Fosfodiesterasa tipo 5 especifica de GMP c Utilizado para tratar la

disfuncin erctil principalmente.

Estimulacin del nervio vago / Las terapias de estimulacin del parasimptico y bloqueo del
simptico, son las terapias que nos han llevado a una mejora en la mortalidad de esta enfermedad
que sigue siendo un problema de salud pblica.
CONCLUSIONES

o IECAS: Reduccin del riesgo de mortalidad y hospitalizacin en un 35%.

o -bloqueadores: Reduccin del resigo de mortalidad y hospitalizacin en un 38%.
o Nitratos orales e Hidralazina: Al comparar beneficio vs. Placebo se encontr que en trminos de
mortalidad es inferior al Enalapril Sin embargo, la mortalidad a los 4 aos permanece en un valor
cercano al 40% / Se debe hacer lo posible por curar la falla en cuanto a su etiologa.

La base del tratamiento farmacolgico de falla cardiaca son IECAS y -bloqueadores / Los vasodilatadores
son considerados medicamentos de segunda lnea