YO ___________________________________, Identificado con DNI N ___________
Domiciliado en _______________________, Chaupmarca Pasco.
AUTORIZO:
A mi menor hija ____________________________, Identificado con
___________________, para que pueda viajar con su _______________ _______________________, identificado con DNI N _ a la ciudad de Lima a quien doy la autorizacin para que pueda viajar sin ningn problema alguno.