You are on page 1of 8

Afeciunile aparatului renal.

Glomerulonefrita

Glomerulonefrita proces inflamator cu localizare preponderent pe glomeruli.


Procesul inflamator glomerular:
primar: cnd inflamaia este exclusiv la glomeruli
secundar: cnd inflamaia glomerulului face parte din tabloul clinic cu
cointeresare plurivisceral (nefrita lupic)

Clasificarea
I Dup etiologie:
Infecioas (G.N.A.P.S)
neinfecioas (G.N. a frigore)
II Dup patogenie :
1. cu mecanism imun: G.N. cu CIC, care se fixeaz la nivelul membranei bazale
(G.N.A.P.S)
2. fr mecanism imun: cu anticorpi antimembran bazal (G.N. Experimental tip
MASSOUGI).
III Dup aspectul histologic:
nefropatii glomerulare nespecifice: difuze
focale
IV Dup aspectul clinic :
cu debut acut, cu evoluie spre autolimitare cu vindecare perfect sau cu mici
defecte (persistnd microhematuria i microproteinuria)
glomerulonefrit persistent: subacut
cronic

Glomerulonefrita acut poststreptococic (G.N.A.P.S)

Etiologia: 95% poststreptococic (Streptococ hemolitic grup 12). Dup interval liber de 15
25 zile de la o infecie streptococic (amigdalit, abces dentar, erizipel, scarlatin, etc)
apare simptomatologia specific n 4 mari sindroame.

Debutul :
Febr, frison
Cefalee >< exprimat
Hematurie aspect de zeam de carne
Oligo anurie
Edeme palpebrale
tibiale
maleolare semne de I. Ren.cu semnul godeului acut

n perioada de stare a bolii sunt prezente 4 sindroame:


I. Sindromul URINAR:
hematurie:
macroscopic
microscopic foarte rar exist nefrit far nefrit
proteinurie:
calitativ
cantitativ Essbach aproximativ 1 g
sedimentul urinar:
hematii
cilindri granuloi, hialini, hematic

II. Sindromul EDEMATOS: prin retenie hidro salin la peste 80% din cazuri.
Edemele sunt albe,dure, discrete, n contrast cu cele din sindromul nefrotic (mari, albe,
pufoase)

III. Sindromul CARDIO VASCULAR


Hipertensiune arterial > i mai ales TA minim, se instateaz precoce, cu greuri,
cefalee,vrsturi, ameeli, tulburri de ritm cardiac (tahicardie)
F.O. Cu T.A.R. > peste 20g

IV. Sindromul de RETENIE AZOTAT: prin scderea filtratului glomerular


Ureea 80 100 mg% (valori normale 20 40 mg%)
Creatinina peste 1,2 mg% (valori normale 0,5 1,2 mg%)

Complicaiile GNAPS
1. Insuficiena cardiac datorat hipervolemiei
2. Insuficiena renal acut: oligurie
N2
Creat
acidoz metabolic decompensat
3. Edemul cerebral acut prin encefalopatia hipertensiv

Probe de laborator
a) Pentru suferia glomerular:
msurarea diurezei
hematuria
proteinuria
N2 >
creatinin S >
b) Pentru dovada infeciei streptococice exudatul faringian cu S. hemolitic grup 12
ASLO > peste 250 U. Tedd
c) Pentru elemente de patogenie (CIC >; C3) revenirea la normal a C3 = semn de
vindecare, autolimitare

Tratamentul
Msuri de ordin general:
internare obligatorie n faza acut cu HTA ; cefalee, oligurie,
convalescena poate fi la domiciliu n condiii adecvate
repaus la pat obligatoriu n faza acut cu HTA, hematurie, edeme i N2
Regimul alimentar, este extrem de important ca i cantitatea de lichide (diureza +
200ml pierderi) dar s nu depim 500ml/m2 + diureza zilei anterioare
I regim hidrozaharat (ceai, zeam de compot, suc de fructe, suc de roii crude pentru K)
i minim aport de calorii din glucide, 4g/kg corp/zi din marmelad, gem, miere de albine,
zahr (pentru evitarea strii hipercatabolice), cam 2 3 zile
II dup 2 3 zile de evoluie, cnd edemele se reduc i TA scade, se reduce N2, se
administreaz fructe, salat de crudutii, cartofi copi fr sare; dureaz 3 7 zile
III cnd dispare retenia azotat, la dieta de mai sus se adaug pine fr sare, gris, paste
finoase n lapte, orez n lapte, puin unt (cam n ziua 12 14 de evoluie)
IV dup evaluarea clinico- biologic net, se adaug brnz de vaci, mmlig, carne
de pasre sau de vit slab, de pete slab, rasol sau la grtar.
V n convalescen dup 4 6 sptmni de evoluie se ajunge la aport caloric normal.

Tratamentul ETIOLOGIC antistreptococic


Penicilina G inj. 10 zile
Eritromicin 20mg/kg corp/zi 10 zile la persoanele alergice la Penicilin.
apoi Moldamin:
600.000 U. i.m. / la 7 zile la copiii sub 10 ani
1.200.000 U. i.m. / la 15 zile la copiii peste 10 ani, timp de 3 luni minimum

Tratamentul PATOGENETIC:
n general nu este nevoie, ntruct boala este autolimitat. Cnd exist tendi la
cronicizare, se recurge la imunosupresoare.

Tratamentul COMPLICAIILOR
Pentru combaterea suprancrcrii cardiovasculare, deci a HTA:
depleie cu Furosemid inj., 1-2mg/kg corp/zi (diuretice)
hipotensoare:
Nifedipin
Captopril
Hidralazine
pentru combaterea encefalopatiei hipertensive
anticonvulsivante (atenie la Fenobarbital n caz de anurie)
antihipertensive (Nifedipin)
tratamentul edemului cerebral acut Manitol n doze mici
pentru combaterea insuficienei renale acute
aplicarea metodei de epurare renal cu dializa acut
Pielonefrita acut i cronic: clasificare; etiopatogenie, diagnostic i tratament

Pielonefrita (PN) reprezint procesul inflamator nespecific al


parenchimului renal cu leziunea preponderent a interstiiului i bazinetului.
Epidemiologie. Conform datelor statistice, PN se depisteaz n 7 - 2 0% din
autopsii. Incidena pielonefritei la aduli este 100/100.000 de locuitori. Femeile
sufer de 4 -5 ori mai des dect brbaii.
Clasificare. O clasificare sumar a pielonefritelor le va diferenia n
pielonefrite acute (PNA) i pielonefrite cronice (PNC).
Prin pielonefrit acut se nelege un proces inflamator-supurativ (sau
purulent) al rinichiului cu diferit grad de intensitate. PN cronic poate urma o
pielonefrit acut ori poate avea de la nceput o alur silenioas.
Pielonefrita cronic este inflamaia parenchimului renal cu evoluie lent,
cu agravare periodic i cu sclerozarea rinichiului n faza final.
Deosebim 2 forme de pielonefrit: PN primar (necomplicat sau
hematogen) i PN secundar (complicat sau obstructiv). Ele sunt diferite
att dup patogenie, ct i dup evoluie, pronostic i metode de tratament.

Pielonefrita acut: forme, tabloul clinic, diagnostic, tratament.


Pielonefrita acut
-vrst, sexul, sarcina
-stare patologic a cilor excretorii +/- obstacol+/- leziune renal
Tablou clinic
- debutul brutal-frison , febr, dureri lombare uni- sau bilaterale,
-piurie, hematurie terminal ,
-polakiurie, dureri la miciune, oligurie,
-starea general este alterat, cefalee, astenie, greuri , vrsturi.
Diagnostic:
1 . Anamneza 2. Examenul clinic
3. Examinri de laborator

examenul de urin = piurie, bacteriurie, hematurie, urocultura pozitivexamenul hematologic


: hiperleucocitoz , VSH crescut.
Examenul radiologic i ecografic.
RRVS umbra renal mare +/- imagini radioopace.
UIV - funcia renal deficitar, sistemul pielo-caliceal gracil, hipotonie pieloureteral.
ECO
rinichiul mare, parenchimul hipodens, micizone transonice
.-obstruciestaza = dilataii pilocaliciale i ureterale
-calculul = imagine hiperecogen cu con de umbr posterior
Scintigrafia
- zone unice sau multiple de retenie deficitar a izotopului
- nefrograma izotopic - vrful curbei prelungit i eliminarea trasoruluintrziat.
Diagnostic diferenial:
- pneumonia bazal;
- apendicita acut, colecistita acut, pancreatita acut.
Evoluie:
1. Forma acut benign
2. Forma acut grav
Complicaii:
- flegmonul perinefritic;- pionefroza acut;- necroza papilar;- septicemia i insuficiena
renal acut
Tratament:
Regim igieno-dietetic
Antibioterapia energic - ! insuficien renal antibioticul intit - dozele (creatininei serice ) ;
- durata
Tratamentul stazei - nefrostomiandeprtatea obstacolului
Prognostic- favorabil = ndeprtatea obstacolului + eradicarea infecieivindecare-rezervat =
recidivecronicizare

Pielonefrita cronica : etiopatogenie, tablou clinic, evolutie, tratament, prognostic.

= nefrita interstiial microbian cronicevoluie lentinsuficien renal cronic.acutizari


repetate

Tablou clinic
- dureri lombare cu caracter de nefralgie, exacerbate de eforturi;- urini tulburi, polakiurie;
- subfebriliti; oboseal, astenie; HTA.
Diagnostic
Examenul urinei - hipo- sau izostenuric , leucociturie, cilindrii
leucocitari,celuleSternheimer-Malbin .
Probele funcionale renale
alterarea funciei renale
Urografia
- diminuarea volumului renal, deformarea conturului renal, index parenchimatos redus i
calice aplatizate, bule caliceale (calice n farfurie, calice nmciuc sau n ciuperc).
Ecografic
- conturul renal este neregulat, reducerea indicelui parenchimatos, parenchimul hiperdens +/-
zone transonice.
Renoscintigrafia
- reducerea parenchimului renal, eliminare ntrziat
Evoluie
- lent , de durat, HTA, pusee repetate de pielonefrit acut
Tratament
Profilactic - tratamentul corect al pielonefritei acute, al afeciunilor urinare
obstructive.Curativ - dup antibiogram, intit, de durat, sub controlul
uroculturilor.Tratament nespecific - regim igieno-dietetic, cur de diurez, modificarea pH-
ului urinar.
Flegmonul perirenal: simptomatologia, diagnostic, tratament.
Inflamaia microbian a esutului conjunctiv adipos perirenal se numete
perinefrita. Din punct de vedere etiopatogenic se poate produce prin nsmnare
microbian direct n grsimea perirenal (pe cale hematogen) mai rar sau secundar
unei pionefrite, sau pielonefrite.
Morfopatologie
Se descriu trei forme anatomopatologice de perinefrit:
forma scleroas
forma sclero-lipomatoas
forma abcedat, sau supurat
Clinic primele doua forme sunt silenioase, fiind de cele mai multe ori descoperite
intraoperator cu ocazia unei lombotomii pentru alt afeciune renal. Forma abcedat este
ns foarte periculoas putnd pune n pericol viaa pacientului. n funcie de localizarea
abcesului se descriu patru forme clinice ale perinefritei abcedate:
abcesul polar superior cu semne toracice (durere la baza hemitoracelui, reacie
pleural)
abcesul polar inferior cu mpstarea flancului i semne de psoit (flexia
analgic a coapsei pe bazin)
abcesul retrorenal cu semne parietale, mpstarea regiunii lombare
abcesul prerenal cu semne peritoneale, contractura abdominal
Paraclinic, examenul ecografic este de mare valoare, decelnd de obicei prezenta
coleciei perirenale. Tratamentul perinefritei abcedate este ntotdeauna chirurgical i
vizeaz drenarea ct mai precoce a coleciei purulente. Drenajul chirurgical este nsoit de
antibioterapia parenteral cu antibiotice cu spectru larg

esutul interstiial al rinichiului poate fi interesat de procese inflamatoare, de obicei de natur


microbian. ntruct de cele mai multe ori infecia se transmite ascendent de la cile urinare,
n ultima instan de la bazinet, aceste nefrite interstiiale se numesc i pielonefrite. Exist
ns i situaii n care nefrita interstiial este urmarea unei infecii venite pe cale hematogen.
Dei procesul inflamator ncepe la nivelul interstiiului, de cele mai multe ori se produc i
leziuni ale tubilor i glomerulilor, dup cum leziunile glomerulare i tubulare intereseaz n
mod secundar i esutul interstiial. Dup evoluie, nefritele interstiiale sunt acute i cronice.
ntre cele cronice, o form particular este constituit de tuberculoza renal.

Pielonefrita acut.
Este un proces inflamator acut, de cele mai multe ori supurat al rinichiului i bazinetului.
Infecia se produce de cele mai multe ori ascendent, de la cile urinare, mai rar pe cale
hematogen sau limfogen. Tulburrile de scurgere a urinei, mai ales n urma litiazei, au un
rol important, dar i cateterismul practicat n condiii necorespunztoare. Boala este mai
frecvent la femei, uretra scurt favoriznd infecia; dup 50 ani apariia frecvent a
hipertrofiei de prostat modific raportul n favoarea brbailor. Sarcina, vrsta naintat,
unele boli, n special diabetul predispun la infecie urinar. Se ntlnesc germeni puin
patogeni, n general saprofii ai organismului, ca bacilul coli, bacilul piocianic, bacilul proteu,
dar i stafilococi, enterococi, bacili Friendlander, de cele mai multe ori rezisteni la
antibioticele uzuale.
Unul sau cei doi rinichi sunt interesai de un proces inflamator ducnd la constituirea de mici
abcese, care n cazurile grave pot conflua producnd zone extinse de supuraie cu importante
distrugeri ale parenchimului. Acestea pot fi vizibile pe suprafaa organului, care este uor
mrit n volum i mai rou: apar ca formaiuni rotunde, uor ridicate, fluctuente, de culoare
glbuie - verzuie, nconjurate de un lizereu congestiv. Capsula se ndeprteaz cu uurin,
putnd prezenta zone de necroz. Abcesele se regsesc pe suprafaa de seciune, n special la
nivelul corticalei. Mucoasa bazinetului apare congestionat sau chiar supurat. Confluena
mai multor abcese pe suprafaa rinichiului realizeaz aspectul de carbuncul renal n timp ce
extinderea supuraiei n esutul adipos perirenal poate duce la constituirea unui abces sau
flegmon perirenal.
Microscopic, se observ o inflamaie supurat interstiial ducnd la constituirea de abcese.
Supuraia intereseaz progresiv tubii renali, ai cror lumene se umplu cu puroi care formeaz
cilindri granulocitari. Glomerulii sunt un timp respectai de procesul supurativ necrotic.
La diabetici, ca i la cei cu tulburri de curgere a urinei se poate ntlni, ca o complicaie a
pielonefritei acute, papilita necrotic, necroza vrfului a uneia sau mai multor piramide din
unul sau ambii rinichi. Apare pe suprafaa de seciune ca zone de culoare albicioas - glbuie,
de form triunghiular cu vrful la calice, asemntoare infarctelor, fiind delimitate la
periferie de o zon ngust congestiv - hemoragic. Microscopic, aspectul este acela al unui
infarct, inflamaia supurat, cu tormboze vasculare, observndu-se numai la limita cu restul
esutului renal. Cnd puroiul este abundent la nivelul bazinetului se poate acumula dilatnd
cavitatea i producnd pionefroz.
n funcie de intensitatea i extensiunea procesului, pielonefrita acut prezint o
simptomatologie variabil. Debuteaz cu dureri n unghiul costovertebral, febr, frison, fr
sau cu interesarea funciei renale (hipertensiune, azotemie). Urina este bogat n microbi.
Papilita necrotic nrutete mult prognosticul, putnd duce la moarte prin septicemie sau
insuficien renal.

Pielonefrita cronic

Este, alturi de glomerulonefrita cronic, principala boal renal productoare de moarte. De


cele mai multe ori este urmarea unei tulburri de scurgere a urinei care favorizeaz infecia
microbian prelungit; este mai frecvent la femei. ntr-un numr redus de cazuri nu exist
fenomene de staz urinar i nici infecie microbian; n astfel de cazuri se utilizeaz
termenul de nefrit interstiial cronic, presupunndu-se uneori i alte cauze dect cele
infecioase.
Boala produce o scleroz renal asemntoare celei ntlnite n glomerulonefrita cronic sau
hipertensiunea arterial. n general, rinichii sunt mai mici i mai deformai dect n bolile
amintite, atrofia lor este mai puin simetric. Microscopic, este evident procesul inflamator
cronic interstiial, sub form de infiltrate limfohistiocitare, uneori lund amploarea unor
adevrai foliculi limfatici, dar se ntlnesc i granulocite. Procesul inflamator este mai
exprimat n apropierea calicelor, ca i procesul de fibroz. n infeciile cu bacili protei se
ntlnesc noduli inflamatori bogai n histiocite cu caracter xantomatos (pielonefrit
xantogranulomatoas).
n ce privete interesarea nefronului, sunt n special afectai tubii urinari, care sunt dilatai
chistic i delimitai de un epiteliu turtit, atrofic; n tubi se gsete un material omogen care
seamn cu coloidul tiroidian (tiroidizare) sau un exudat purulent. Constituirea unei scleroze
importante duce la apariia hipertensiunii arteriale i pn la urm a insuficienei renale.
n nefritele interstiiale cronice, scleroza renal nu este urmarea unei inflamaii supurative
aprut n legtur cu infecia cilor urinare, ci a unor infecii nesupuraive, cum sunt cele
produse de unii streptococi, de bacili difterici, leptospire sau anaerobi. O infecie cu forme
microbiene L este suspect atunci cnd nu pot fi pui n eviden ali factori inflamatori.
Leziunile pot fi i urmarea unor reacii de hipersensibilitate fa de diferite medicamente
(sulfamid, antibiotice), fenomen caracterizat microscopic prin important infiltraie cu
eozinofile. Se ntrebuineaz termenul de nefrit prin abuz de analgezice pentru nefrita
interstiial cronic complicat uneori cu necroz papilar care se ntlnete la cei ce iau mari
cantiti de analgezice (aspirin, fenacetin).