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ACCIDENTE O INCIDENTE
INSTRUCTIVO PARA INVESTIGACION DE ACCIDENTES O INCIDENTE COD:HM-SST- IN -001
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: REV. : 02
Fiorella Campomanes Yeren Robert Landeo Pachas Darwin Pizarro Cornejo FECHA. : 20/05/2017
Prevencionista de Obra Ingeniero de Obra Supervisor SST PAGINA : 1 de 11
CONTROL DE EMISIN
Revisin Fecha Descripcin Elaborado por Revisado Por Aprobador Por
Descripcin Fiorella Campomanes Yeren Robert Landeo Pachas. Darwin Jos Pizarro Cornejo
02 16/01/2017
de la Revisin Prevencionista de Obra Ingeniero de Obra Supervisor SST
Este instructivo tiene como objetivo presentar los lineamientos para la realizacin
de la Investigacin de Accidentes e Incidentes de trabajo y la identificacin de sus
causas, con el fin de definir las medidas de intervencin tendientes a eliminar o
minimizar las condiciones de riesgo.
II. ALCANCE
III. DEFINICIONES
Causas reales que se manifiestan detrs de los sntomas; razones por las
cuales ocurren los actos y condiciones subestndares o inseguros;
factores que una vez identificados permiten un control administrativo
significativo.
Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relacin con ste, que tuvo
el potencial de ser un accidente, en el que hubo personas involucradas sin
que sufrieran lesiones o se presentaran daos a la propiedad y/o prdida
en los procesos.
IV. DESARROLLO
1
ANEXO 01: Reporte Preliminar De Accidentes e Incidente HM-SST-RE-001
2
Itinere: Accidente ocurrido al trabajador durante el desplazamiento desde su domicilio hasta su lugar
de trabajo, y viceversa
3
ANEXO 02 : Manifestacin de los Hechos
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4
ANEXO 03: Informacin Fotogrfica y Croquis.
5
ANEXO 04 : Reporte de Investigacin de Accidentes
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Cdigo: HM-SST-FO-031
MANIFESTACION DE LOS HECHOS Revisin:00
Anexo N1
ANTIGEDAD EN LA EMPRESA
MANIFESTACIN DE INVOLUCRADO(S) EN EL ACIDENTE Fecha del Reporte:
Describa: Que Observo, Ocurrio y que haca o que manibra realizo antes, durante y despues del accidentes. Cuales fueron las
instrucciones de trabajo que se diern.
Relate por escrito una versin simple de lo ocurrido, No especule, escriba hechos comprobables. Queremos no vuelva a suceder.
Yo, (Nombre) Involucrado ( ) Testigo ( )
Ocupacin,
2. Qu ocurri?
CROQUIS Revisin:00
Anexo N2
Norte
Opcional: Se pueden adjuntar las hojas de informacn fotogrfica que sean necesarias.
Croquis Norte
Preparado por:
Nombre : Firma: Fecha:
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HOR A S
A N T IG ED A EX PER IEN C I EN T R EN A D O N D IA S D E N DE
TURNO T R A B A JA D A S
6 OC U PA C ION 7 D EN LA 8 D/ N
9 ( Pr evio al
10 A EN LA 11 EN LA 12 D ESC A N SO 13 T R A B A JA D OR ES
EM PR ESA D ISC IPLIN A D ISC IPLIN A M ED IC O A F EC T A D OS
accid ent e)
Si No Si No
F E C H A D E IN IC IO
F E C H A Y H O R A E N Q UE F E C H A Y H O R A E N Q UE S E LUG A R E X A C T O D E L A C C ID E N T E (DAR REFERENCIAS CLARAS,
14 O C UR R I E L A C C ID E N T E
15 R E P O R T E L A C C ID E N T E
16 D E LA 17
CIUDAD, REGIN, PROVINCIA, LUGAR, COORDENADAS, KM , ETC.)
IN V E S T IG A C IO N
DIA MES AO HORA DIA MES AO HORA DIA MES AO
Fatalidad (FAT) Daos al proceso y/o material / equipo Daos Medioambientales Acc. Trnsito
Daos a la propiedad
Produccin/ Proceso
Dao Ambiental
Comunidad
Otros
25 PRDIDA ESTIMADA (S/. SOLES)- D e s e r ne c e s a rio re v is e s u re gis t ro : C o s t e s de A c c ide nt e s e Inc ide nt e s de T ra ba jo re la c io na do a l pre s e nt e e v e nt o .
< 2,500 2,500 hasta 25,000 25,000 hasta 250,000 250,000 hasta 2.5M > 2.5M
ANALISIS DE CAUSAS
26 HOJA DE ANALISIS DE POSIBLES CAUSAS POR QUE?
Por qu sucedi el
accidente/
incidente?
Por qu?
Por qu?
Por qu?
Por qu?
27 CAUSAS INMEDIATAS
Actos sub- estndares: Condiciones sub- estndares:
D una breve explicaci n del acto sub-estndar identificado : D una breve explicaci n de la co ndici n sub-estndar identificado :
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Fiorella Campomanes Yeren Robert Landeo Pachas Darwin Pizarro Cornejo FECHA. : 20/05/2017
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INDICE
I. OBJETIVO..................................................................................................................... 2
INDICE ................................................................................................................................ 11
ANEXO ............................................................................................................................... 11
ANEXO