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Centro de Rehabilitacin y Educacin Especial.

C.R.E.E. Durango, Dgo.

Licenciatura en Terapia Fsica.

Protocolo de Investigacin.
Terapia de Espejo aplicada a pacientes con secuela de E.V.C. para la
recuperacin del miembro torcico afectado.

Presenta:
Sagrario Guadalupe Guerrero Santana.
Alejandro Manuel Flores Valenzuela.

Asesor Terico:
Dra. Adria Marcela Hernndez Carrillo.

Asesor Metodolgico:
L.T.C.H Mara Cristina Canales Madrazo.

Victoria de Durango, Dgo. Febrero 2017.

INDICE.

Introduccin

Justificacin

Antecedentes

Planteamiento del Problema

Marco terico

1. Generalidades de la Anatoma y biomecnica del Miembro Torcico:

A. Cintura escapular y hombro
I. Huesos
i. Clavcula
ii. Escpula
iii. Hmero porcin proximal
II. Articulaciones
i. Articulacin Esternocostoclavicular
ii. Articulacin Acromioclavicular
iii. Articulacin Glenohumeral
iv. Articulacin Escapulotorcica
III. Movilidad del Hombro
B. Codo
I. Huesos
i. Hmero porcin distal
ii. Cbito
iii. Radio
II. Articulaciones
i. Radiocubital proximal
ii. Humero cubital
iii. Radio humeral
C. Mano
I. Huesos
i. Carpo
ii. Metacarpo
iii. Falanges
II. movimientos propios de los dedos.

2. Enfermedad Cerebral Vascular:

A. Definicin

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 B. Clasificacin
C. factores de riesgo
D. Fisiopatologa
E. Tratamiento convencional.

3. Descripcin de la tcnica a aplicar: Terapia de Espejo.

A. Introduccin a la Terapia de Espejo.

Caractersticas generales

B. Objetivo general de la Terapia de Espejo.

C. Fundamentos, bases y aplicacin de la Terapia de Espejo.
D. Posibles efectos secundarios de la Terapia de Espejo.

4. Propuesta de tratamiento:
A. Plan de intervencin

Objetivo generales y especficos

Hiptesis

Variables

Diseo de la investigacin

Tipo de estudio

Sitio de realizacin del estudio

Poblacin y/o muestra

Criterios de seleccin

Criterios de inclusin

Criterios de exclusin

Criterios de eliminacin

Bibliografas.

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INTRODUCCIN.

La enfermedad vascular cerebral (EVC) es un problema de salud pblica, es un

padecimiento potencialmente incapacitante que repercute negativamente en el
mbito familiar y social. Constituye la tercera causa de muerte y la primera de
discapacidad en los pases desarrollados. Aproximadamente el 50% de las
personas que tuvieron la experiencia de un EVC, necesita de los servicios de
rehabilitacin y presentan limitaciones funcionales o secuelas importantes que
repercuten en las actividades propias del individuo y en su participacin con el
medio ambiente.
El ECV se caracteriza por tener trastornos motores y cognitivos, as como trastornos
del equilibrio, lo que puede llevar a la impotencia funcional y disminucin de la
calidad de vida (Pandian et al., 2014).

Existe un alto grado de empirismo en el manejo rehabilitatorio de estos pacientes,

por lo que se recomienda la aplicacin de guas de prctica clnica y de protocolos
estandarizados para mejorar su manejo.
La terapia de espejo es una intervencin relativamente nueva, cada vez ms
utilizada y de fcil acceso para el tratamiento rehabilitador del paciente hemipljico.
El paciente moviliza el miembro sano frente a un espejo, de modo que mira el reflejo
del movimiento del lado sano como si fuera el lado afectado.

Durante estos ltimos aos se han realizado varias publicaciones cientficas que
investigan acerca del efecto de la terapia de espejo en diferentes patologas. En
este documento se pretende actualizar la evidencia que existe de la terapia de
espejo en el tratamiento rehabilitador del paciente hemipljico, evaluando su efecto
en el dficit motor y sensitivo de la extremidad superior.

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JUSTIFICACIN

En la actualidad la Enfermedad Cerebro Vascular (EVC) es la primera causa de

discapacidad neurolgica en todo el mundo. Segn las estadsticas
aproximadamente 2 de cada 3 de las personas que sufren un evento de origen
vascular continan experimentando dficits motores del brazo y la pierna, del
hemicuerpo que se ve afectado, debido a la cicatriz que sta provoca.
Se sabe que es sumamente complicado sacar adelante en la rehabilitacin a un
paciente que ha tenido un episodio de este tipo, ya que las complicaciones y los
dficits se presentan despus de haber controlado el cuadro clnico.
Y aunque se trate de un cuadro muy similar entre dos personas, dichos dficits los
afectarn de manera distinta puesto que hay reas centrales gravemente
lesionadas porque reciben poco o ningn flujo sanguneo y se daan
irremediablemente en minutos, y se ve reflejado tal vez en las actividades que aun
individuo le sern imposibles de realizar, y que a otro no necesariamente se
convertirn en una dificultad.
La presente investigacin busca proponer una alternativa de tratamiento con un
enfoque ms individual aprovechando la plasticidad cerebral, basada en la tcnica
llamada Terapia de Espejo que es desarrollada y descrita a lo largo de este
documento y de la que adems se sabe que tiene grandes resultados para quien la
emplea en sujetos que han pasado por una enfermedad cerebro vascular, aunque
su creacin y origen tiene como objetivo sujetos amputados que sufren de dolor de
miembro fantasma.
Sin embargo las etapas por las que pasa un sujeto despus de haber logrado el
alta, sern las mismas, pero individuales en tiempo y duracin de cada estadio para
cada caso, segn la localizacin de la lesin no slo la fuerza sino tambin el estado
mental, el habla, la sensibilidad, el equilibrio y la coordinacin se ven afectadas,
como en los casos de las ataxias y las apraxias, de modo que el enfoque teraputico
se suele hacer de manera conjunta y lo ideal sera con equipo multidisciplinario,
para garantizar con xito el progreso del paciente en toda las esfera biopsicosocial.
La parte fundamental y de mayor esfuerzo para el paciente es la recuperacin de la
motricidad. Y sin duda laguna la extremidad superior se ve ms afectada y la
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recuperacin total de esta es ms tardada y compleja, por todas las articulaciones
que posee, la gran cantidad de msculos con los que cuenta el miembro torcico,
el amplio rango que tienen estas estructuras y sobre todo los finos movimientos y
destrezas que en especfico tiene la mano.
El trabajo de la rehabilitacin est demostrado que es muy til en la mejora del
paciente, debido a que lo conduce a la autonoma funcional e independencia, con
el nico objetivo de logara reintegrar al paciente a un estado lo ms parecido posible
al que tena antes de pasar por un evento de esta magnitud.

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ANTECEDENTES

Originalmente este mtodo fue creada por el Neurlogo del Centro del cerebro y
la cognicin de la Universidad de California en San Diego, Vilayanur S.
Ramachandran en 1986, bajo el nombre de Caja de Espejos para ayudar a aliviar
el Dolor del Miembro Fantasma, ya que casi el 70 por ciento de los amputados
experimentan un dolor intermitente en el miembro perdido incluso dcadas
despus de ser amputados, produciendo consecuencias devastadoras en la vida
de los pacientes que lo sufren.

Altschuler et al. a finales de los aos 90 introdujeron la terapia del espejo en la

rehabilitacin de pacientes hemiparticos tras ACV, mostrando mejoras en el
rango de movimiento, la velocidad y el deterioro del brazo.

Ramachandran y Rogers-Ramachandran propusieron la hiptesis de la "parlisis

aprendida" del dolor de miembros fantasmas (Ramachandran y Blakeslee, 1998).
Su hiptesis era que cada vez que el paciente intentaba mover el miembro
paralizado, reciba una Realimentacin Sensorial (a travs de la visin y
la propiocepcin) de que el miembro no se mova.

Ramachandran en el ao 1992 introduce el trmino mirror visual feedback (MVF),

Est tcnica se basa en el uso de las ilusiones visuales creadas por un espejo.

A travs del uso de la retroalimentacin visual, hace posible al paciente "mover" el

miembro fantasma, y eliminar las posiciones potencialmente dolorosas. La caja
Espejo ha sido tambin usado para la rehabilitacin en hemiparesia o parlisis de
un lado del cuerpo debido a un evento de origen vascular (Altschuler 1999) y
rehabilitacin de la negligencia hemiespacial (Ramachandran et a 1999).

La primera versin de este protocolo para la terapia del espejo fue desarrollada por
Andreas Rothgangel y Susy Braun junto con los estudiantes de la Universidad de
Ciencias Aplicadas Zuyd (Heerlen, Pases Bajos) como parte de su tesis de
licenciatura de fisioterapia en 2011.

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El protocolo fue publicado en la revista Alemana de Terapia fsica en 2012. El
protocolo se presenta hoy en da de orden necesitara de un profesional para
empezar a proporcionar terapia de rehabilitacin en la prctica diaria.

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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La enfermedad cerebral vascular constituye la segunda causa de muerte en todo el

mundo y el cuarto lugar en Mxico, se prev que para 2030, su incidencia
incrementara hasta un 44%. (Ruiz-Sandoval Jos Luis, 2011.)
Una enfermedad cerebro vascular provoca en la mayora de los casos una
afectacin del hemicuerpo contrario a la parte del cerebro lesionada. La terapia
espejo crea la ilusin visual de que el miembro afectado se mueve con normalidad,
mediante el reflejo del miembro sano.
En el presente documento se hablar de la enfermedad cerebro vascular y de la
aplicacin de la terapia de espejo como modo de tratamiento, tal vez como
complemento de otras tcnicas o comunica, eso ya ser al criterio del aplicador y
de la efectividad que esta le parezca. Se presente que el lector conozca esta
patologa a fondo, se d cuenta que existen factores de riesgo a lo que todos
estamos expuestos y que tambin existen factores que son modificables y que nos
restan riesgo de adquirir una enfermedad de este tipo.
Debido a la dificultad de su progresin esta enfermedad se convierte en una entidad
incapacitante para quien la sufre, sin embargo, es una de las que permite utilizar y
echar mano de todas la tcnicas y mtodos que estn comprobados y aprobados y
que sean necesarios, gracias a este amplio panorama de aplicaciones, se podra
garantizar la evolucin de los pacientes afectados.
Una enfermedad cerebro vascular no es de origen espontneo como se pensara
en algunos casos, o especfica para ciertos padecimientos o hbitos, al ser seres
humanos estamos expuestos a padecerla. Se convierte en un problema ya que la
enfermedad cerebral vascular llega a afectar a las actividades de la vida diaria y la
independencia del paciente, as como el tratamiento poco eficaz que se ofrece en
las instituciones de salud. As como ciertos hbitos y consumo de alimentos y
sustancias aumentan la probabilidad adems de otros factores que a lo largo de
este documento de describen.

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MARCO TERICO

1. Generalidades de la Anatoma y Biomecnica del Miembro Torcico

A. Cintura Escapular y Hombro.

I. HUESOS

El hombro es la articulacin de mayor movilidad en el cuerpo humano, permitiendo

movimientos aislados o combinados del miembro superior como flexin-extensin,
rotacin interna-externa, aduccin-abduccin y circunduccin. Esas caractersticas
proporcionan mayor oportunidad de recurrencia de lesiones osteoarticulares y
musculotendinosas. (Renato A. Sernik)

i. La Clavcula

Hueso fino en forma de S, yace en la forma horizontal a lo largo de la regin anterior

del trax, por encima de la primera costilla. El hueso presenta forma de S gracias
a su porcin medial convexa por delante y a su porcin lateral cncava por delante.

El extremo medial, llamado extremidad esternal, es redondeado y se articula con el

manubrio del esternn para formar la articulacin esternoclavicular. El extremo
lateral ancho y plano, o extremidad acromial, se articula con el acromion de la
escpula para formar la articulacin acromioclavicular.

El tubrculo conoideo en la cara inferior de su porcin lateral es el sitio de insercin

del ligamento homnimo, que une la clavcula con la escapula.

Como su nombre lo indica, la impresin del ligamento costoclavicular en la cara

inferior del extremo esternal ofrece la insercin del ligamento costoclavicular, el cual
une la clavcula con la primera costilla.

ii. Escpula

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Es un hueso grande, triangular y plano, situado en la parte posterior del trax en la
regin comprendida entre la segunda y la sptima costilla. Una cresta denominada
espina atraviesa diagonalmente la cara posterior del cuerpo triangular y angosto de
la escpula.

El extremo lateral de la espina se contina con una expansin plana denominada

acromion. Por debajo del acromion hay una depresin, la cavidad glenoidea, donde
se articula con la cabeza del humero para formar la articulacin glenohumeral.

El extremo delgado de la escpula cercano a la columna vertebral se denomina

borde medial. El extremo fino de la escpula prximo al brazo se llama borde lateral.
Los bordes lateral y medial se unen en el ngulo inferior. El extremo superior de la
escpula es llamado el borde superior, el cual se une al borde medial en el ngulo
superior. La escotadura de la escpula es una muesca que se encuentra en el borde
superior por donde pasa el nervio supraescapular.

En el extremo lateral del borde superior de la escpula hay una proyeccin de la

cara anterior denominada apfisis coracoides, en la cual se insertan msculos
(pectoral menor, coracobraquial, y bceps braquial) y ligamentos (coracoacromial,
conoide y trapezoide).

Por arriba y por debajo de la espina en la cara posterior de la escapula, se ven dos
fosas: la fosa supraespinosa y la fosa infraespinosa, respectivamente. Ambas
actan como sitio de insercin para los msculos supraespinoso e infraespinoso.

iii. Hmero

Hueso del brazo, es el ms grande y largo del miembro superior. Se articula con el
extremo proximal con la escpula y a nivel distal, con el codo.

El extremo proximal del hmero tiene una cabeza redondeada que se articula con
la cavidad glenoidea de la escpula formando la articulacin glenohumeral.

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El cuerpo del hmero es aproximadamente cilndrico en su extremo proximal, pero
se torna triangular en forma gradual hasta volverse plano y ancho hacia su extremo
distal.

Lateralmente, en la porcin media del cuerpo, se encuentra una zona rugosa en

forma de V llamada tuberosidad deltoidea. Esta rea acta como sitio de insercin
para los tendones del musculo deltoides. (Principios de anatoma y fisiologa.
Trtora- Derrickson)

II. ARTICULACIONES

i. Articulacin Esternocostoclavicular

La extremidad esternal de la clavcula posee una carilla articular que se extiende

por su cara inferior para el cartlago de la primera costilla. Por parte del esternn,
hay una escotadura clavicular para la clavcula y una escotadura costal, muy
prxima para el cartlago costal de la primera costilla. Es una articulacin del tipo
silla de montar, la nica que articula la extremidad superior con el esqueleto axial.

Las superficies articulares quedan separadas por un disco articular que aumenta la
congruencia entre la carilla convexa de la clavcula y la ligeramente cncava del
esternn. La presencia del disco en la cpsula articular ha llevado a algunos autores
a distinguir dos cavidades sinoviales, una meniscoesternal y otra meniscoclavicular,
esta ltima mucho ms mvil.

Los ligamentos principales de la articulacin son el esternoclavicular anterior y el

posterior, tambin llamados ligamentos capsulares. El ligamento interclavicular
refuerza superiormente la cpsula, pasando de una clavcula a otra a travs del
borde superior del esternn. El ligamento costoclavicular es una banda de fibras,
corta y plana, que va del cartlago de la primera costilla al tubrculo costal de la
superficie inferior de la clavcula.

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 ii. Articulacin Acromioclavicular

Es una articulacin de tipo diartrosis, formada por la carilla articular del acromion y
la carilla articular distal convexa de la clavcula.

Los ligamentos de la articulacin acromioclavicular y los coracoacromiales

(trapezoide y conoide), dan estabilidad a la articulacin. La estabilidad antero-
posterior de la articulacin est controlada por los ligamentos acromioclaviculares,
mientras que los ligamentos coracoacromiales dan estabilidad vertical.

iii. Articulacin Glenohumeral

La articulacin glenohumeral est caracterizada por su movilidad, es una

articulacin esfrica que permite pequeas traslaciones. Est formada por la regin
hemiesfrica revestida de cartlago de la cabeza humeral y la cavidad glenoidea de
la escpula.

Podemos constatar que la cabeza humeral es ms grande que la carilla articular de

la cavidad glenoidea, lo que conlleva, en principio a un problema de estabilidad y
congruencia. Slo el 25-30% de la cabeza humeral contacta con la glena. Para ello
hay un fibrocartlago a modo de embudo que ampla la cavidad articular, el rodete
glenoideo. As mismo el lquido sinovial ejerce un efecto ventoso que adhiere la
cabeza humeral a la cavidad glenoidea.

La cpsula articular, se inserta en la periferia del rodete glenoideo, cuello de la

escpula y en el surco del cuello anatmico del hmero. El tendn de la cabeza
larga del msculo bceps braquial entra en la cpsula glenohumeral, pero queda
fuera de la membrana sinovial.

Los ligamentos glenohumerales superior, medio e inferior son engrosamientos de

la pared anterior de la cpsula articular, y por lo tanto refuerzan la cpsula
anteriormente. El ligamento coracohumeral, parcialmente continuo con la cpsula
se origina en la base de la apfisis coracoides y se inserta en el cuello anatmico

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del hmero cerca del tubrculo mayor. Este ligamento refuerza superiormente la
articulacin glenohumeral.

iv. Articulacin Escapulotorcica

Se forma entre la superficie ventral de la escpula y la caja torcica. Las superficies

de contacto involucran al msculo subescapular en la escpula y al serrato anterior
en la caja torcica (de la segunda a la sptima costilla). A pesar de que la escpula
no posee huesos o ligamentos que sirvan de conexin con el trax, numerosos
msculos la mantienen en estrecha relacin con la pared torcica (serrato anterior,
trapecio, romboides). La debilidad o parlisis de estos tres msculos provocarn
una escpula alada.

La escpula, se desliza sobre la parte dorsal de la caja torcica en el llamado,

plano de deslizamiento escapulotorcico. Se trata de un mecanismo de cadena
cerrada. La relacin entre las rotaciones del hmero y la escpula se designan
habitualmente como ritmo escpulohumeral. (miembro superior. Dr. Carlos A.
Florido C.)

Movimiento del Hombro

Teniendo como punto de inicio la posicin anatmica, el examinado deber realizar

los movimientos de la articulacin del hombro (recuerde que el trmino "articulacin
del hombro" abarca adems de la escpulohumeral, a todas las dems
articulaciones de la cintura escapular).

1) Flexin: llevando el brazo (y el miembro superior) hacia adelante; palpe la

contraccin del bceps braquial y del fascculo anterior del deltoides.

2) Extensin: llevando el brazo (y el miembro superior) hacia atrs en un

arco de movimiento que se encuentra limitado por el acromion; palpe la contraccin
del trceps braquial y del fascculo posterior del deltoides.

3) Abduccin: llevando el brazo (y el miembro superior) hacia afuera;

compruebe la contraccin del msculo deltoides el cual participa en este movimiento
hasta la horizontal. La continuacin del movimiento hasta completar 180 grados,

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solo es posible con la participacin del serrato anterior; esto solo es posible con el
miembro superior en posicin anatmica o con el brazo en rotacin lateral, ya que
cuando ste se encuentra en rotacin medial, el tubrculo mayor (troquter) del
hmero encuentra un obstculo formado por la apfisis coracoides, el acrmion y el
ligamento que los une.

4) Aduccin: Partiendo de la posicin de abduccin completa, la gravedad

se encargar de realizar este movimiento desde la posicin vertical hasta la
anatmica, pasando por la horizontal. Si el movimiento es realizado contra la
resistencia, se puede comprobar la accin (contraccin) de los msculos pectoral
mayor (pliegue axilar anterior) y dorsal ancho (pliegue axilar posterior).

5) Circunduccin: Al realizar este movimiento, el examinado describe un

cono, cuyo vrtice se localiza en el hombro y su base est representada por la
circunferencia ms amplia posible que pueda realizar con la mano. Es la sumatoria
de los movimientos antes indicados y durante l, se pueden apreciar
desplazamientos de la escpula, por la accin coordinada de los msculos que la
unen al tronco. Dicho desplazamiento aumenta la amplitud de los movimientos
escapulo humerales debido a que coloca en diversas posiciones a la cavidad
glenoidea

B. Codo

El codo es un gnglimo, diartrosis o bisagra cuyo movimiento es de flexin y

extensin.

I. HUESOS
i. Humero porcin distal

E l extremo distal del hmero tiene varios accidentes. Es una prominencia

redondeada en la parte lateral del hueso que se articula con la cabeza del radio.

La fosa radial es una depresin anterior que aloja la cabeza del radio.

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La trclea, de localizacin medial al cndilo humeral, presenta forma de carrete y
se articula con el cbito.

La fosa olecraneana es una depresin posterior que aloja al olecranon del cbito
cuando el antebrazo se encuentra extendido. Los epicndilos medial y lateral son
proyecciones presentes en ambos lados del extremo distal del hmero y proveen
sitio de insercin a la mayora de los tendones del musculo del antebrazo.

ii. Cbito

Se encuentra localizado en la regin medial del antebrazo y es ms largo que el

radio. En el extremo proximal del cbito puede observarse el olcranon, el hueso
presenta una proyeccin anterior denominada apfisis cornides.

Por debajo de la apfisis cornides se encuentra la tuberosidad del cbito, donde

se inserta el bceps braquial.

iii. Radio

Se encuentra en la regin lateral del antebrazo. Su extremo proximal presenta una

cabeza con forma de disco que se articula con el cndilo del hmero y con la
escotadura radial del cbito. Por debajo de la cabeza hay una regin ms estrecha,
el cuello. Por debajo de este, hacia el extremo medial del hueso, se observa un rea
rugosa denominada tuberosidad del radio, punto de insercin para los tendones del
musculo bceps braquial. (Principios de anatoma y fisiologa. Trtora- Derrickson)

II. ARTICULACIONES

Est formado por tres articulaciones interconectadas entre s que son:

i. La articulacin radiocubital proximal que es una trocoide que slo

puede realizar movimientos de rotacin.
ii. La articulacin humerocubital que es una articulacin eminentemente
de flexo-extensin, aunque el cbito en dicha articulacin tiene una
rotacin interna de 5 o al comienzo de la flexin y una rotacin externa de
otros 5 o durante la flexin terminal.
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 iii. La articulacin radiohumeral que tambin realiza movimientos de
rotacin, junto con la articulacin radiocubital proximal. (anatoma y
biomecnica del codo. J. Sanchez Diaz, R. Navarro Garca, A. Mora
Puig, O. Macas Perez, J.A. Medina Henriquez. 2011.)

C. Mano

La mano es un complejo articular compuesto por tres grupos de huesos: carpo,

metacarpo y falanges.

I. HUESOS
i. Carpo

El carpo es un complejo seo formado por ocho huesos cortos, articulados entre s
que se organizan formando dos filas.

Los tres primeros huesos de la primera fila forman una especie de cndilo que se
articula con el radio y que el hueso ms interno de sta fila es el ms pequeo.

Fila proximal: reconozca de afuera hacia dentro:

El hueso escafoides.

El hueso semilunar.

El hueso piramidal.

El hueso pisiforme.

Fila distal:

El hueso trapecio.

El hueso trapezoide.

El hueso grande.

El hueso ganchudo.
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 ii. Metacarpo

Est conformado por cinco huesos largos que se denominan I al V de fuera hacia
adentro. Esta misma denominacin se utiliza para los dedos.

iii. Falanges

Las falanges conforman el esqueleto seo de los dedos. Cada dedo est
conformado por tres falanges: una proximal, una media y una distal, con excepcin
del primer dedo, el cual solo posee la primera y la tercera. (Miembro superior. Dr.
Carlos A. Florido C.)

Movimientos Propios de los Dedos

El movimiento ms caracterstico del primer dedo es la oposicin, definido como el

movimiento por medio del cual el pulpejo del primer dedo, toca los pulpejos de los
otros cuatro; aunque son muchos los msculos que participan en este movimiento,
los principales son el abductor corto del pulgar, el oponente del pulgar y el flexor
corto del pulgar, inervados en su mayora por el nervio mediano. Una lesin que
comprometa la rama motora de este nervio, impedir llevar a cabo este movimiento.
Otros movimientos individuales que puede realizar el primer dedo en su articulacin
carpo-metacarpiana son los siguientes:

1) Aduccin mediante el cual el primer metacarpiano se acerca lo ms

posible al segundo colocndose en su mismo plano.

2) Abduccin en el cual el primer metacarpiano se aleja lo ms posible del

segundo hasta que su eje es prcticamente perpendicular al del resto de la mano.

3) Flexin en el que el pulpejo del pulgar se coloca lo ms cerca posible del

pulpejo del meique y de la palma de la mano.

4) Extensin cuando el primer dedo se aleja lo ms posible del ndice en el

mismo plano de la mano.

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 5) Circunduccin constituido por la sumatoria de todos los anteriores
movimientos y logrando que el pulgar forme un cono cuyo vrtice estuviera situado
en la articulacin trapecio-metacarpiana y su base fuera lo ms amplia posible.

MSCULOS IMPORTANTES DEL HOMBRO Y BRAZO

Trapecio

Origen occipital. Apfisis espinosas de la VII vrtebra cervical y todas las

vrtebras torcicas

Insercin Tercio lateral de la clavcula. Acromion. Espina de la escpula.

Accin Fibras superiores: elevacin. Ayudan a prevenir el descenso de la

cintura escapular cuando se lleva un peso en el hombro o la mano. Fibras medias:
aduccin.

Fibras inferiores: descienden la escpula, sobre todo contra una resistencia,

como cuando se usan las manos para levantarse de una silla. Fibras superiores e
inferiores: rotan la escpula, como al elevar el brazo por encima de la cabeza.

Elevador de la escpula

Origen Apfisis transversas de las primeras tres o cuatro vrtebras cervicales.

Insercin Borde superior medial de la escpula

Accin Eleva la escpula. Ayuda a retraer la escpula.

Romboides

Origen Apfisis espinosas de las siete vrtebras cervicales y cinco vrtebras

torcicas superiores.

Insercin: Borde medial de la escpula.

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Accin: aduccin. Estabiliza la escpula. Asiste ligeramente a la movilidad
externa de aduccin del brazo.

Serrato anterior

Origen Superficies externas y bordes superiores de las ocho o nueve costillas

superiores y la fascia que recubre sus espacios intercostales.

Insercin Superficie anterior del borde medial de la escpula y ngulo inferior de

la escpula.

Accin Protruye la. Gira la escpula para la abduccin y flexin del brazo.

Pectoral mayor

Origen Porcin clavicular: mitad medial o dos tercios de la cara anterior de la

clavcula. Porcin esternocostal: esternn y seis cartlagos costales superiores
adyacentes.

Insercin Porcin superior de la difisis del hmero.

Accin Aduce y gira medialmente el hmero. Porcin clavicular: flexiona y gira

medialmente la articulacin escapulohumeral, y aduce horizontalmente el hmero
hacia el hombro opuesto. Porcin esternocostal: aduce oblicuamente el hmero
hacia la cadera opuesta.

Dorsal ancho

Origen Una hoja ancha de tendn que se inserta en las apfisis espinosas de las
seis vrtebras torcicas inferiores y en todas las vrtebras lumbares y sacras.
Porcin posterior de la cresta ilaca. Tres o cuatro costillas inferiores. ngulo
inferior de la escpula.

Insercin Gira sobre s mismo para insertarse en el surco intertubercular del

hmero, justo debajo de la articulacin escapulohumeral.

Accin Extiende el brazo flexionado. Aduce y gira medialmente el hmero.

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 Deltoides

Origen Clavcula, acromion y espina de la escpula.

Insercin Tuberosidad deltoidea, en el tercio medio de la superficie lateral de la

difisis del hmero.

Accin Fibras anteriores: flexionan y rotan medialmente el hmero. Fibras

medias: abducen el hmero en la articulacin escapulohumeral. Fibras
posteriores: extienden y rotan lateralmente el hmero.

Supraespinoso

Origen Fosa supraespinosa de la escpula (hueco por encima de la espina de la

escpula).

Insercin Tuberosidad mayor del hmero. Cpsula de la articulacin

escapulohumeral.

Accin Inicia el proceso de abduccin de la articulacin del hombro, de modo que

el deltoides pueda asumir la accin en los estadios finales de la abduccin.

Infraespinoso

Origen Dos tercios medios de la superficie dorsal de la escpula, debajo de la

espina de la escpula.

Insercin Tubrculo mayor del hmero. Cpsula de la articulacin

escapulohumeral.

Accin Ayuda a prevenir la luxacin posterior de la articulacin del hombro. Rota

lateralmente el hmero.

Redondo menor

Origen Dos tercios superiores del borde lateral de la superficie dorsal de la

escpula.

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Insercin Dorso del tubrculo mayor del hmero. Cpsula de la articulacin
escapulohumeral.

Accin Como miembro del manguito de los rotadores, ayuda a prevenir la

luxacin superior de la articulacin del hombro. Rota lateralmente el hmero.
Aduce dbilmente el hmero.

Subescapular

Origen Fosa subescapular.

Insercin Tubrculo menor del hmero. Cpsula de la articulacin

escapulohumeral.

Accin Previene sobre todo que la cabeza del hmero se desplace hacia arriba
por accin de los msculos deltoides, bceps y cabeza larga del trceps. Rota
medialmente el hmero.

Redondo mayor

Origen Tercio inferior de la superficie posterior del borde lateral de la escpula.

Insercin Labio medial del surco intertubercular del hmero.

Accin Aduce el hmero. Rota medialmente el hmero. Extiende el hmero

estando flexionado.

Bceps braquial

Origen Porcin corta: punta de la apfisis coracoides de la escpula. Porcin

larga: tubrculo supraglenoideo de la escpula.

Insercin Tuberosidad del radio en la cara medial del antebrazo.

Accin Flexiona la articulacin del codo. Mueve el antebrazo en supinacin.

Flexiona dbilmente el brazo en la articulacin escapulohumeral.

Braquial anterior

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Origen Cara anterior de la porcin inferior de la difisis del hmero.

Insercin Apfisis coronoides y tuberosidad del cbito.

Accin Flexiona la articulacin del codo.

Trceps braquial

Origen Porcin larga: tubrculo infraglenoideo de la escpula. Porcin lateral:

mitad superior de la superficie posterior de la difisis del hmero. Porcin medial:
mitad inferior de la superficie posterior de la difisis del hmero.

Insercin Olcranon del cbito.

Accin Extiende la articulacin del codo. Estabiliza la articulacin

escapulohumeral.

MSCULOS IMPORTANTES DEL ANTEBRAZO Y LA MANO

Pronador redondo

Origen Porcin humeral: origen comn de los msculos flexores en la cara

anterior del epicndilo medial del hmero, y rea inmediatamente por encima.
Porcin cubital: apfisis coronoides del cbito.

Insercin Porcin media de la superficie lateral del radio.

Accin Mueve el antebrazo en pronacin. Ayuda a la flexin de la articulacin del

codo.

Flexores de la mueca

Origen cara anterior del epicndilo medial del hmero.

Insercin Huesos del carpo, metacarpianos y falanges.

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Accin Flexiona la mueca el palmar mayor tambin mueve la mueca en
abduccin; el cubital anterior tambin aduce la mueca.

Flexor de los dedos

Origen Flexor comn superficial de los dedos: tendn comn de los msculos
flexores en el epicndilo medial del hmero. Apfisis coronoides del cbito. Borde
anterior del radio. Flexor comn profundo de los dedos: superficies medial y
anterior del cbito.

Insercin Flexor comn superficial de los dedos: lados de las falanges medias de
los cuatro dedos. Flexor comn profundo de los dedos: base de las falanges
distales.

Accin Flexor superficial de los dedos: flexiona las falanges medias. Puede
ayudar a flexionar la mueca. Flexor profundo de los dedos: flexiona las falanges
distales.

Supinador largo

Origen Dos tercios superiores de la cara anterior de la cresta supracondlea lateral

del hmero.

Insercin Extremo inferolateral del radio, justo encima de la apfisis estiloides.

Accin Flexiona la articulacin del codo. Ayuda a la pronacin y supinacin del

antebrazo cuando se opone resistencia a estos movimientos.

Supinador corto

Origen Epicndilo lateral y extremo superolateral del cbito, y ligamentos

asociados.

Insercin Superficies dorsal y lateral del tercio superior del radio.

Accin Mueve el antebrazo en supinacin.

Extensores de mueca
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Origen Tendn comn de los msculos extensores en el epicndilo lateral del
hmero.

Insercin Superficie dorsal de los metacarpianos.

Accin Extiende la mueca el primer y segundo radial.

Extensores de dedos

Origen Tendn comn de los msculos extensores en el epicndilo lateral del

hmero.

Insercin Superficies dorsales de las falanges de los cuatro dedos.

Accin Extiende los dedos. Ayuda a la abduccin de los dedos respecto al dedo
medio.

Oponente del pulgar

Origen Retinculo flexor

Insercin Lado radial del primer metacarpiano.

Accin Permite la oposicin del pulgar, con lo que su yema puede entrar en
contacto con las yemas de los otros dedos. (Atlas conciso de los msculos. Chris
Jarmey. 2008)

P g i n a 25 | 44
 2. DESCRIPCIN DE LA PATOLOGA

Al igual que el resto de nuestros rganos, el cerebro necesita oxgeno y los

nutrientes aportados por la sangre que llega mediante las arterias cerebrales, que
no posee sistemas de almacenamiento de energa, por lo que se hace necesario
que el aporte sea constante y permanente.
La obstruccin brusca de una arteria, causa una disminucin del flujo sanguneo al
cerebro, ocasionando la aparicin de sntomas neurolgicos secundarios a la falta
de oxgeno. Si la circulacin es restablecida de manera rpida, los sntomas sern
transitorios y las funciones cerebrales se recuperan, pero s por el contrario, la
obstruccin se prolonga, se desencadenan los procesos del infarto cerebral, que
son irreversibles y llevan a la muerte de las clulas cerebrales. Otras clulas no
mueren por la falta de oxgeno o isquemia, sino que permanecen en riesgo de morir
siendo an recuperables; estas constituyen la penumbra isqumica y pueden
permanecer en este estado por varias horas y si se brinda un tratamiento oportuno,
pueden salvarse.

Los cogulos de sangre pueden ocasionar isquemia e infarto por dos

mecanismos:
Un cogulo se forma en una parte del cuerpo fuera del cerebro y se traslada a travs
de los vasos sanguneos hasta la arteria cerebral donde queda atrapado. El cogulo
libre se denomina mbolo y generalmente se forman en el corazn secundario a
una arritmia como la fibrilacin auricular o a un infarto agudo de miocardio. Cuando
el ACV es ocasionado por un mbolo se denomina accidente cerebrovascular
embolico.
El cogulo tambin puede formarse dentro de las arterias cerebrales,
permaneciendo fijo a la pared arterial y aumentado progresivamente de tamao
hasta bloquear el flujo de sangre al cerebro ocasionando un ACV trombtico.

Los ACV isqumicos tambin pueden ser ocasionados por una estenosis o
estrechamiento de la arteria debido a la formacin de una placa aterosclertica que
es una mezcla de grasas, que ocasiona endurecimiento y prdida del grosor de la
arteria, con su posterior obstruccin.
P g i n a 26 | 44
 A. DEFINICIN

La Enfermedad Cerebrovascular (ECV), es el resultado final de un heterogneo

grupo de procesos patolgicos que afectan la vasculatura del sistema nervioso,
produciendo isquemia y alteracin del metabolismo neuronal, y que tienen como
presentacin una amplia gama de sndromes, cada uno con sus caractersticas
particulares.

La Organizacin Mundial de la Salud define la ECV como el desarrollo de signos

clnicos de alteracin focal o global de la funcin cerebral, con sntomas que tienen
una duracin de 24 horas o ms, o que progresan hacia la muerte y no tienen otra
causa aparente que un origen vascular.
Existe una notable confusin en la terminologa de los trastornos cerebrovasculares
que conviene aclarar antes de entrar en materia.
El ECV es un trmino que se usa para describir el proceso de manera general, sea
agudo o crnico, isqumico o hemorrgico o se refiera a un individuo o a muchos.
Es el trmino preferido por los epidemilogos para referirse a la ECV como problema
de salud o de los clnicos para hablar del comportamiento de la enfermedad en un
paciente en particular a lo largo del tiempo.
B. CLASIFICACIN
Los criterios para la subclasificacin de los diferentes tipos de ECV no han sido
establecidos, y varan segn las diferentes publicaciones. Segn el origen de la
lesin cerebral podemos distinguir entre:
1. ECV hemorrgico (20% de los casos): Se produce por la presencia de
sangre en el cerebro por la rotura de un vaso.
2. ECV isqumico (80% de los casos)
Mismas que a su vez se subdividen de la siguiente manera.

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La clasificacin rpida del ECV permite predecir su pronstico, identificar y modificar
los procesos fisiopatolgicos con el objetivo de reducir la lesin en la fase aguda y
el riesgo de recurrencia, planear las medidas de soporte inmediato para el paciente,
solicitar los estudios paraclnicos adecuados y a largo plazo, su programa de
rehabilitacin.

C. FACTORES DE RIESGO

No Modificables

Edad

Raza

Modificables

Hipertensin arterial

Colesterol srico

Cigarrillo

Sobrepeso

Fibringeno
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 Diabetes

Anticonceptivos

Dieta y alcohol

Funcin cardiaca

D. FISIOPATOLOGA

El flujo sanguneo promedio del encfalo normal es de 50ml por 100g de tejido por
minuto, sin embargo, ante determinadas situaciones el flujo de una regin especfica
puede ser mayor. Flujos sanguneos cerebrales entre 10 a 17ml/g de tejido por
minuto alteran la disponibilidad normal de glucosa y de oxgeno a la clula, para
mantener su metabolismo oxidativo normal.

La fisiopatologa del dao de la oclusin cerebrovascular puede ser separada en

dos procesos secuenciales:

1. Los eventos vasculares y hematolgicos.

2. Anormalidades celulares del flujo sanguneo cerebral local.

El flujo sanguneo promedio del encfalo normal es de 50ml por 100g de tejido por
minuto, sin embargo, ante determinadas situaciones el flujo de una regin especfica
puede ser mayor. Flujos sanguneos cerebrales entre 10 a 17ml/g de tejido por
minuto alteran la disponibilidad normal de glucosa y de oxgeno a la clula, para
mantener su metabolismo oxidativo normal.

E. TRATAMIENTO FISIOTERAPUTICO

La rehabilitacin en pacientes que han sobrevivido a una enfermedad cerebro

vascular tiene como finalidad minimizar la discapacidad de stos y facilitar su
integracin psicosocial. El abordaje ser individualizado dependiendo de las
caractersticas de cada paciente.

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El tratamiento fisioterpico tradicional para pacientes que han sufrido una
enfermedad cerebro vascular consiste en ejercicios de reeducacin muscular,
actividades de transferencia, cambios de peso de pie o sentado, mantenimiento de
la postura, etc. Los mtodos fisioterpicos tradicionales aplicados al paciente
neurolgico son:

Bobath se basa en tres principios claves:

1) Inhibicin de la actividad refleja postural anormal como espasticidad o
sinergias
2) Facilitacin de patrones normales de postura y movimiento incorporando
el lado hemipljico en todas las actividades
3) La existencia de puntos clave de control a partir de los cuales se pueden
influir en el tono postural)
Facilitacin Neuromuscular Propioceptiva se basa en movimientos
coordinados que se realizan en espiral y en diagonal, en cuya ejecucin los
msculos dbiles son ayudados por los sinergistas. La voz y las manos del
fisioterapeuta dan informacin exteroceptiva y facilitan el movimiento,
Brunnstrom utiliza las sinergias para producir movimiento y a partir de ah
intentar activar el control motor voluntario (Florez Garca M T., 2000),
LeMetayer, Perfetti se basa en el desarrollo de nuevas habilidades motoras
integrando movimiento y procesos cognitivos (Gutirrez, Medina, & Vidal,
2012),
Rood se basa en la disminucin del espasmo muscular mediante la
estimulacin de los receptores articulares y husos musculares enfatizando
el frotado y enfriado (Downie, 2006) y
Vojta (se basa en la estimulacin de puntos reflejos para conseguir un
movimiento coordinado (Gutirrez, Medina, & Vidal, 2012).
Los datos actuales indican que las tcnicas de estimulacin multientrada
(aquellas que combinan la observacin de la accin, el entrenamiento
mental y la formacin en un entorno virtual) tienen un gran impacto en la

P g i n a 30 | 44
 compensacin de las funciones perdidas despus del accidente
cerebrovascular (Opara et al., 2013).

Los tratamientos ms novedosos para mejorar la funcin de los pacientes con

accidente cerebrovascular se basan en la plasticidad del cerebro y en la posibilidad
de su reorganizacin tras un ictus (Florez Garca M T., 2000).

Estas nuevas tcnicas incluyen: la terapia de movimiento inducida por restriccin

(limitacin del uso del brazo sano para forzar el uso del partico en la realizacin de
tareas funcionales

3. DESCRIPCIN DE LA TCNICA A APLICAR: TERAPIA DE ESPEJO

Introduccin a la Terapia de Espejo.

Caractersticas generales

La terapia de espejo fue desarrollada por Ramachandran and Rogers en 1988 y

consiste en mirar el reflejo del miembro sano en un espejo, creando la ilusin de
estar viendo el miembro amputado. Gracias a la presencia de neuronas espejo que
se activan en el cerebro al realizar una tarea, pensar en ella u observar a alguien
realizarla, cuando el paciente mira el espejo cree ver el miembro amputado y se
activan las correspondientes reas corticales. Se crea un feedback visual que
engaa al SNC, restableciendo la conexin entre la experiencia visual, la intencin
de movimiento y la propiocepcin de la parte amputada

En esta tcnica, el paciente debe movilizar el miembro sano colocndose frente a

un espejo que se sita en su plano mediosagital, de modo que mira el reflejo del
movimiento del lado sano como si fuera el lado afectado. De esta forma, en
contraste con otras intervenciones en las que se utilizan inputs somatosensoriales
para la recuperacin del miembro afecto, con esta tcnica lo que se aplicara seran
estmulos visuales.
P g i n a 31 | 44
La terapia de espejo en el hemipljico se ha aplicado principalmente en el miembro
superior sin embargo en la extremidad inferior se ha demostrado que tiene efectos
importantes para la recuperacin y rehabilitacin de la marcha.

La heminegligencia es uno de los trastornos ms comunes que se presentan tras

sufrir una lesin cerebral, ocurre usualmente despus de las lesiones en el
hemisferio derecho, y la incidencia vara desde un 17% a un 80% lo que la ha
convertido en uno de los principales objetos de estudio en neurologa,
neuropsicologa y rehabilitacin.

Una gran parte de los sntomas mejoran en los primeros meses tras el ictus, pero
cuando se cronifican, son difciles de rehabilitar y ensombrecen el pronstico
funcional del paciente. Se cree que el rea crucial asociada a esta alteracin es la
corteza parietal posterior

Objetivo general de la Terapia de Espejo.

La evidencia existente es compatible con los positivos efectos de la

terapia del espejo en pacientes con enfermedad cerebro vascular en los
siguientes dominios a la:

La mejora de la funcin motora y AVDH

Reducir el dolor

Reducir el estado emocional depresivo

La reduccin de dao sensorial

Efectos sobre la espasticidad an no se han establecido en clnicos

estudios, sugiere que el espejo terapia puede ayudar con la reduccin a
corto plazo de la espasticidad en pacientes con EVC

Fundamentos, bases y aplicacin de la Terapia de Espejo.

El mecanismo subyacente de la terapia de espejo en sus distintas indicaciones hoy

en da se mantiene poco claro.
P g i n a 32 | 44
Hay dos hiptesis principales:

1. segn una de ellas, sera la propia ilusin del reflejo del espejo lo que podra
incrementar la excitabilidad o actividad en las reas motoras primarias
especficas en el hemisferio ipsilateral de la mano en movimiento;
2. la otra est relacionada con mecanismos de las neuronas espejo, de forma
que la observacin de los movimientos a travs del reflejo del espejo podra
activar el sistema de estas neuronas espejo, sin necesidad de mediar
movimiento.

Se ha investigado una gran variedad de modalidades para el tratamiento de los

sntomas de la heminegligencia. Lisa et al, en una reciente revisin de la efectividad
de los diferentes tratamientos de la heminegligencia en el paciente hemipljico,
concluyen que los tratamientos ms efectivos para aliviar los sntomas de la
heminegligencia son el uso de estimulacin elctrica transcutnea contralateral, la
estimulacin optocintica, la electroestimulacin somatosensorial, la Terapia de
Espejo y el entrenamiento con realidad virtual.

En el caso de la hemiparesia el mecanismo de actuacin aun no es muy claro, pero

los efectos positivos de la terapia en espejo en enfermedades cerebrovasculares
(EVC), se han atribuido al sistema de neuronas espejo (SNE). La idea predominante
es que la observacin de los movimientos en espejo hace que se genere una
actividad neural adicional en las reas motoras ubicadas en el hemisferio afectado,
que debe producir una reorganizacin cortical y una mejor funcin.

Existen diferentes estrategias que estn dentro del feedback visual, entre ellas la
terapia en espejo, la realidad virtual, e incluso herramientas tan sencillas y actuales
como las consolas de videojuegos que por medio de sensores captan el movimiento.

Lo ms utilizado en nuestro sector es la mirror box o caja en espejo, pero tambin

existen variantes como las gafas prismticas que pueden brindar una informacin
sensorial algo diferente.

Aplicacin:

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Se describen tres formas de aplicacin de la terapia de espejo en la rehabilitacin
del miembro superior partico:

1. el paciente ve el movimiento de la mano sana en el espejo e intenta mover

su mano enferma imitando el movimiento de forma sincronizada;
2. el siguiente mtodo, el paciente, al ver el movimiento de la mano sana en el
espejo, ha de imaginar mentalmente que es la enferma la que est realizando
ese movimiento sin llegar a mover la mano partica;
3. una ltima forma de aplicacin de esta terapia consistira en que un
terapeuta asiste el movimiento de la mano partica de forma pasiva
realizando un movimiento sincrnico al que ve reflejado el paciente en el
espejo.
Posicin de la extremidad afectada

Debe ser colocado en una altura del miembro afectado en una base estable de
modo que su posicin se puede ajustar a la longitud del tronco y el brazo del
paciente. La extremidad afectada se encuentra en una posicin segura y cmoda
preferentemente detrs del espejo

Posicin del miembro no afectado

El paciente debe tratar de facilitar una vvida "espejo de iluminancia (imagen

especular percibido como el miembro afectado) " por coincidir la posicin y la
imagen del miembro no afectado hacia el lado afectado. Por ejemplo, el miembro
no afectado debera estar situado en una posicin similar a la afectada la integridad
fsica, ya que esto facilita la intensidad de la ilusin espejo.

Posicin del espejo

En general, el espejo est colocado frente del paciente en la lnea media, de modo
que el miembro afectado est totalmente cubierto por el espejo y el reflejo de la
extremidad no afectada es complementariamente visible.

En el caso de que ya exista una sinergia marcada y que la espasticidad no ceda en

el miembro afectado, la posicin del espejo se puede ajustar de tal manera que
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apunte ms en diagonal hacia ocultar a extremidad. El punto importante a la hora
de ajustar la posicin del espejo es para asegurar que la imagen de espejo an
coincide con la percepcin de la extremidad afectada

Espejo
La dimensin del espejo debe ser lo suficientemente grande como para cubrir toda
la extremidad afectada y debe permiten a los pacientes ver todos los principales
movimientos en el espejo. Al elegir un espejo se debe prestar atencin a los
siguientes aspectos:
Se debe proporcionar una imagen del espejo coherente sin cualquier
distorsin notable.
No debe haber ningn riesgo de lesiones, por ejemplo, a travs de las orillas
del espejo.

Formacin de la Funcin Motora

Paso 1: Elegir una adecuado ejercicio de motor

Durante los primeros dos a tres semanas, los terapeutas por lo general comienzan
con ejercicios sencillos como flexin y extensin, movimientos de los dedos, la
mueca y en flujo. Este es tambin el caso en pacientes con una extremidad flcido.
En principios ple todos los grados de libertad de las articulaciones pueden ser
tratadas. Lo ms comn es comenzar con el rango de movimiento que puede
tambin ser alcanzado en el afecto lado ted, poco a poco aumentar el alcance y la
complejidad de los movimientos.

Recuerde aplicar los principios bsicos del motor de aprendizaje: un alto nmero de
repeticiones combinadas con la variacin del rendimiento de movimiento.

Paso 2: Ejecucin de ejercicio del motor

Despus de que el primer ejercicio se ha aprendido, que puede ser demostrada

visual o verbalmente en el lado no afectado sin la ayuda del terapeuta

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 Paso 3: Identificar el enfoque bsico

La experiencia clnica sugiere que la forma en movimientos que son ejecutados por
el paciente deben ser pobres de intensidad o la intensidad de la ilusin del espejo.
Por lo tanto, la intensidad de la ilusin del espejo debe evaluarse tras el primer
ejercicio que se ha ejecutado (paso 2).

Cada opcin para la ejecucin movimiento se repite hasta 15 veces. Despus se

han realizado todas las opciones, el paciente decide junto con el terapeuta, que
ejercicio de se realiza de manera correcta y cuales hay que corregir y decidir
secuencialmente el orden utilizado para los prximos ejercicios.

La complejidad de estos ejercicios de motor depende de la gravedad de la paresia.

Todos los movimientos deben ser ejecutados muy despacio Ya que esto facilita la
intensidad de la ilusin del espejo.

Paso 4: Uso de tareas funcionales

Despus de esta primera fase que consiste en ejercicios bsicos, continuaremos

con tareas funcionales y con diferentes objetos y materiales diversos que se puede
integrar en el tratamiento del programa.

Paso 5: La ejecucin de las tareas funcionales

De nuevo, el terapeuta debe primero identificar la mejor manera de ejecutar la tarea

funcional con este nuevo material y hacer las correcciones pertinentes. Las
diferentes opciones de ejecucin de movimiento se realizan de acuerdo con el
mtodo descrito anteriormente (paso 3).

Paso 6: Identificar el enfoque bsico

El enfoque bsico usado para la formacin de las tareas funcionales tambin

depende de la intensidad y la intensidad de la ilusin.

Despus de haber realizado todas las opciones, de nuevo, el paciente decide junto
con el terapeuta cul de estas estrategias le parece mejor, o cual le cuenta ms

P g i n a 36 | 44
trabajo de realizar. En primer lugar, los movimientos funcionales simples se pueden
realizar, como el deslizamiento de un objeto sobre una superficie. Ms movimientos
complejos, como agarrar, el transporte y la colocacin de una taza en otra posicin,
pueden ser divididos en primeros partes un movimiento ms fcil.

Los posibles efectos secundarios negativos

La imagen de espejo de dos extremidades intactas puede evocar reacciones

emocionales.
Otras reacciones como mareos, nuseas o sudoracin pueden
desencadenarse en pacientes individuales cuando se observa el reflejo en el
espejo. En esos casos, los pacientes son instruidos para no mirar en el
espejo sino centrarse en el miembro no afectado u otro punto de la habitacin
El espejo se puede tirar un poco de distancia desde el cuerpo de los
pacientes, por lo que slo una parte de la extremidad afectada
Se puede perder la atencin de lo que se est haciendo, Los pacientes a
continuacin, deben ser instruidos para observar la imagen en el espejo
solamente durante un corto perodo de tiempo y luego volver su mirada hacia
los no afectados extremidad.

4. Propuesta de Tratamiento

A. Plan de intervencin

Se pretende que cada sesin de tratamiento sea de alrededor de 40 minutos con

posibilidad de extenderse hasta 1 hora.

Es necesario:

El paciente debe sentirse cmodo con su entorno, totalmente alineado y con la

postura correcta en cada sesin.
Debe contar con los materiales necesarios en cada sesin.
Deber conocer una rutina base o de calentamiento, misma que ser
proporcionada por el aplicador; en la que solo se movilizar de forma actica todas
las articulaciones y en todos los rangos, de forma libre y sin ningn tipo de carga.
Las rotunas sern dinmicas y variadas en cada sesin.

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Se trabaja en 3 fases, mismas que sern determinadas por el aplicador:

1) Se trabajar con los ojos cerrados y solo imaginando como el ejercicio se

realiza con la extremidad afectada, mientras se lleva a cabo de manera actica
con el lado contralateral sano.
2) S deber tener la vista y atencin enfocados en el reflejo del espejo, mientras
realiza de manera activa los ejercicios con la extremidad contralateral sana,
creando la ilusin de que el reflejo que se observa en el espejo es el
movimiento de la extremidad afectada.
3) Se har lo mismo de la fase 2, pero ahora el aplicador asistir al paciente con
la extremidad afectada mientras se realizan los movimientos de forma
totalmente pasiva o completndolos, en el caso de que el paciente tuviera
movilidad incompleta.

Colocar el hemicuerpo afectado frente a un espejo en el eje sagital del cuerpo del
paciente. El espejo deber ajustarse al tamao adecuado para mirar la extremidad sin
problemas y proseguir a realizar los siguientes ejercicios bajos las faces antes
mencionadas:

Hombro

Flexin y extensin.

Aduccin y abduccin con hombro a 90 grados.

Protrusin y retraccin.

Rotacin externa e interna con hombro en posicin neutra.

(Propiocepcin kinestsica)

Pellizcar la zona a tratar.

Golpetear la zona a tratar.

Utilizar hielo o una compresa caliente para la estimulacin de termorreceptores.

Pasar diferentes texturas por la zona a tratar.

(Propiocepcin exteroceptiva)

Codo

Flexin extensin

(Propiocepcin kinestsica)

Pellizcar la zona a tratar.

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Golpetear la zona a tratar.

Utilizar hielo o una compresa caliente para la estimulacin de termorreceptores.

Pasar diferentes texturas por la zona a tratar.

(Propiocepcin exteroceptiva)

Mano

Flexin y extensin de mueca

Pronacin y supinacin de la mueca

Desviacin cubital y desviacin radial de la mueca

Circunduccin de la mueca

Abrir y cerrar dedos (se pueden utilizar ligas al abrir la mano y una pelota de espuma al
cerrar la mano).

Juntar y separar los dedos (se puede utilizar una liga al momento de separar los dedos).

(Propiocepcin exteroceptiva)

Pellizcar la zona a tratar.

Golpetear la zona a tratar.

Utilizar hielo o una compresa caliente para la estimulacin de termorreceptores.

Pasar diferentes texturas por la zona a tratar.

Tocar diferentes figuras con los dedos

Moldear plastilina

Hacer crculos en una base con una bola de plastilina

Mover objetos de una caja a otra

(Propiocepcin exteroceptiva)

Realizar cada ejercicio de propiocepcin kinestsica 20 veces de manera lenta y mirando

la extremidad por el espejo.

Los ejercicios de propiocepcin exteroceptiva deben ser realizados de 2-5 minutos cada
ejercicio.

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P g i n a 40 | 44
OBJETIVOS GENERALES

Documentar la efectividad de la Terapia de Espejo en pacientes con secuela de

EVC para la recuperacin de la funcin motora y sensitiva del miembro
torcico afectado.

OBJETIVOS ESPECFICOS

Conocer las generalidades de la Anatoma y Biomecnica del Miembro

Torcico.
Investigar la enfermedad cerebro vascular, as como sus causas y factores
de riesgo, establecer el objetivo primordial de la terapia en espejo y las bases
y funndamentos.
Utilizar escalas de Daniels y Flug Meyer para evaluar los cambios de la
funcin motora durante las fases de la recuperacin del ictus, cada tres
meses..
Determinar la efectividad de la Terapia de Espejo.
Demostrar que la terapia de espejo es una buena alternativa de tratamiento
para los pacientes que padecen de un EVC.

HIPTESIS

La Terapia de Espejo es eficaz de mejorar el estado motor de la extremidad

superiores de los pacientes con secuela de una Enfermedad Cerebro Vascular
(EVC)

HIPTESIS NULA
La Terapia de Espejo no es eficaz de mejorar el estado motor de la extremidad
superior de los pacientes con secuela de una Enfermedad Cerebro Vascular (EVC)

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VARIABLES

Independiente

Terapia de Espejo.

Dependiente

Control motor.

Funcin motora.

Sensibilidad.

DISEO DE LA INVESTIGACIN

El estudio que se realiza es de tipo Longitudinal ya que se pretende recolectar la

mayor informacin acerca de la progresin y efectividad de la aplicacin de la
terapia sobre el paciente.

TIPO DE ESTUDIO

Cualitativo y cuantitativo.

SITIO DE REALIZACIN DEL ESTUDIO

Centro de Rehabilitacin y Educacin Especial (C.R.E.E.) del estado de Durango.

POBLACIN Y/O MUESTRA

CRITERIOS DE INCLUSIN

Pacientes diagnosticados con Enfermedad Cerebral Vascular.

Pacientes que acudan al Centro de Rehabilitacin y Educacin Especial,
Durango, Dgo.
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 Pacientes que se encuentren en una fase 2 de la Escala Brunnstrom
Pacientes en el rango de edad de 40-60.
Pacientes de sexo indistinto.
Pacientes con disponibilidad.

Criterios de Exclusin

Pacientes con patologas de origen musculo esqueltico.

Pacientes que reciban tratamiento con agentes fsicos.
Pacientes dbiles visuales o ciegos.
Pacientes menores de 40 aos o mayores de 60 aos.
Paciente que consuman medicamentos que nos para la condicin vascular
que presentan.
Pacientes que estn incluidos en otros estudios.
Pacientes que se encuentren en un estadio crnico o con una sinergia muy
marcada.
Pacientes que consumen drogas.

Criterios de Eliminacin

Pacientes que presenten algn tipo de padecimiento durante su tratamiento

y que influya en su seguimiento o ponga en riesgo su vida.
Presentar ms de dos inasistencias consecutivas.
Pacientes que reciban tratamiento diferente en otra clnica o centro de
rehabilitacin.
Pacientes que fallezcan durante el desarrollo de la investigacin.
Personas que no quieran participar.
Pacientes que tengan alguna amputacin, ya sea en el hemicuerpo afectado
o no.

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BIBLIOGRAFIA

1.- Principios de anatoma y fisiologa. Trtora- Derrickson.

2.- Captulo 1. Hombro. Renato a. Sernik.

3.- Miembro superior. Dr. Carlos A. Florido C.

4.- Atlas conciso de los msculos. Chris Jarmey. 2008

5.- Anatoma y biomecnica del codo. J. Sanchez Diaz, R. Navarro Garca, A.

Mora Puig, O. Macas Perez, J.A. Medina Henriquez. 2011.

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