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Redaccin: CADIME
Escuela Andaluza de Salud Pblica.
Cuesta del Observatorio, n. 4 EN ESTE NMERO
Aptdo. 2070. 18080 Granada. Espaa.
Tfno. 958 027 400, Fax 958 027 505 1 Utilizacin de medicamentos
www.easp.es
e-mail: cadime.easp@juntadeandalucia.es
Profilaxis de la endocarditis infecciosa: cambios en las recomendacio-
nes.
Las recomendaciones actuales para la prevencin de la endocarditis infecciosa reducen
drsticamente las indicaciones de la profilaxis antibitica.
2 Tribuna teraputica
Profilaxis de la
endocarditis infecciosa:
cambios en las
recomendaciones
Depsito Legal: GR3561984. ISSN 02129450. Ao XXVII, n. 186 Mayo-Junio 2011, Franqueo Concertado 18/30
introduccin
Pacientes con mayor riesgo de EI en los que estara indicada la profilaxis IIa C
antibitica (c):
1. Pacientes con vlvula protsica o material protsico utilizado para repa-
racin de vlvula cardaca.
2. Pacientes con EI previa.
3. Pacientes con cardiopata congnita (&).
a. Cardiopata ciantica congnita, sin ciruga de reparacin, o con defectos
residuales, cortocircuitos o conductos paliativos.
b. Cardiopata congnita con reparacin completa con material protsico
colocado por ciruga o por tcnica percutnea, hasta 6 meses despus
del procedimiento.
c. Defecto residual persistente en el lugar de implantacin de material pro-
tsico o dispositivo, por ciruga cardaca o por tcnica percutnea.
4. Receptores de trasplante cardaco que desarrollan valvulopata cardaca
(*).
5. Enfermedad valvular con estenosis o regurgitacin (#).
6. Miocardiopata hipertrfica (#).
(a) IIa: El peso de la evidencia/opinin est a favor de la utilidad/eficacia. (c) Recomendaciones de la AHA, ESC y SEC. El NICE no recomienda la
III: Existe evidencia o acuerdo general de que el tratamiento no es til/ profilaxis antibitica en ningn caso.
efectivo y en algunos casos puede ser perjudicial. (&) El NICE excluye: la comunicacin interauricular e interventricular y el
(b) C: Consenso de opinin de expertos y/o pequeos estudios, prctica ductus que han sido correctamente reparados.
habitual (*) Slo en la gua de la AHA.
(#) Slo en la gua del NICE
Tabla 1 (Adaptada de 4,6,9,10).
Recomendaciones segn el tipo de procedimiento de riesgo (c) Clase de recomendacin (a) Nivel de evidencia (b)
A. Procedimientos dentales
Se recomienda en pacientes sometidos a procedimientos dentales sobre la regin IIa C
gingival o periapical de los dientes o la perforacin de la mucosa oral (rgimen reco-
mendado en tabla 3).
La profilaxis antibitica no se recomienda en: inyecciones de anestesia local en tejido III C
no infectado, eliminacin de suturas, rayos X dentales, colocacin o ajuste de aparatos
o correctores periodnticos u ortodnticos mviles. Tampoco tras la extraccin de dientes
deciduos o traumatismo labial o de mucosa oral
B. Procedimientos del tracto respiratorio
Los pacientes que se sometan a procedimientos invasivos del tracto/mucosa respira- IIa C
torios, para tratar una infeccin confirmada (p.ej. drenaje de un abceso), deben recibir
un rgimen antibitico que contenga una penicilina con actividad antiestafiloccica o
cefalosporina; vancomicina en pacientes intolerantes a betalactmicos; y vancomicina o
similares en infeccin por S. aureus resistente a meticilina.
La profilaxis antibitica es razonable en pacientes sometidos a procedimientos invasivos IIa C
del tracto/mucosa respiratorios, que impliquen incisin o biopsia de la mucosa respiratoria,
p.ej.: tonsilectomia y adenoidectomia (*).
La profilaxis antibitica no se recomienda para los procedimientos del tracto respirato- III C
rio, que incluyen la broncoscopia (#), laringoscopia o intubacin (transnasal o endotra-
queal).
C. Procedimientos gastrointestinales o genitourinarios
En caso de una infeccin confirmada o para prevenir infecciones de la incisin quirr- IIb B
gica o la sepsis asociada al procedimiento del tracto gastrointestinal o genitourinario,
resulta razonable realizar profilaxis antibitica con un agente activo frente a enterococos:
ampicilina o amoxicilina; o vancomicina en pacientes intolerantes a betalactmicos.
La profilaxis antibitica no se recomienda en exploraciones de gastroscopia, colonos- III C
copia, citoscopia o ecocardiografa transesofgica.
(a) IIa: El peso de la evidencia/opinin est a favor de la utilidad/eficacia. (c) El NICE slo recomienda el uso de antibiticos en procedimientos gastro-
IIb: La utilidad/eficacia est menos establecida por la evidencia. intestinales y genitourinarios cuando exista o se sospeche una infeccin
III: Existe evidencia o consenso general de que el tratamiento no es til/ activa.
efectivo y en algunos casos puede ser perjudicial. (*) Slo en la gua de la AHA.
(b) B: Datos procedentes de un nico ensayo clnico con distribucin alea- (#) La AHA recomienda la profilaxis en broncoscopias en las que se realice
toria o de grandes estudios sin distribucin aleatoria. biopsia o incisin de la mucosa.
C: Consenso de opinin de expertos y/o pequeos estudios, prctica
habitual.
Sin alergia a penicilina o Amoxicilina o ampicilina(*) 2 g (p.o. i.v.) 50 mg/Kg (p.o i.v.)
ampicilina
Alergia a penicilina o ampicilina Clindamicina (#) 600 mg (p.o. i.v.) 20 mg/Kg (p.o i.v.)
Las cefalosporinas no deberan administrarse en pacientes con anafilaxis, angioedema o urticaria despus de la toma de penicilina o ampicilina.
(&) Rgimen recomendado tambin por la AHA para procedimientos respiratorios.
(*) Alternativas: cefalexina 2 g i.v. (adultos) o 50 mg/Kg i.v. (nios); cefazolina o ceftriaxona 1 g i.v. (adultos) o 50 mg/Kg i.v. (nios).
(#) La AHA tambin incluye como posibles alternativas: azitromicina y claritromicina 500 mg p.o. (adultos) y 15 mg/Kg p.o. (nios).
horas despus, en caso de no haberlo hecho enfatizan la importancia de adoptar correctas cin de la EI, aparecidas en diversas guas
previamente (9) (tabla 3). medidas higinicas dentales, incluyendo la nacionales e internacionales. El principal
A pesar de su elevada actividad in vitro realizacin de revisiones dentales peridicas en motivo es la ausencia de evidencias sobre
frente al S. viridans, no se recomienda la utiliza- los pacientes considerados de riesgo (3-6,9-11). su eficacia y la posibilidad de reacciones
cin de fluoroquinolonas ni glucopptidos (van- Se destaca tambin la importancia de adversas y desarrollo de resistencias
comicina), debido a la ausencia de evidencias realizar un diagnstico precoz de la EI o de cual- asociados al uso de los antibiticos que,
sobre su eficacia para prevenir la EI y al riesgo quier otra infeccin en los pacientes de riesgo, en muchos casos, podran superar los
potencial de desarrollo de resistencias (9,10). especialmente las causadas por estreptococos posibles riesgos derivados de la EI. Por
Aunque se han realizado algunos estudios so- o estafilococos, que conllevan el riesgo potencial ello se han reducido de forma drstica
bre el tema, por el momento no se conoce con de desarrollar EI; con el objetivo de establecer lo las indicaciones de la profilaxis antibitica,
certeza el posible impacto que tiene el desarrollo antes posible, un tratamiento antibitico adecua- tanto en lo relativo a los pacientes, como a
de resistencias antibiticas sobre la eficacia de do frente a los microorganismos eventualmente los procedimientos considerados de riesgo.
la profilaxis antibitica en la prevencin de la causantes de la EI (4,5). No obstante, en los pacientes de riesgo
EI (5,6,9,10). De forma complementaria, se recomienda sometidos a determinados procedimientos,
realizar acciones de educacin e informacin de cuando exista o se sospeche la presencia
OTRAS MEDIDAS PREVENTIVAS los pacientes de riesgo y sus familiares sobre la de una infeccin activa, se recomienda
prevencin de la EI, especialmente en relacin a administrar antibiticos con actividad frente
La incidencia de casos de EI asociada a los riesgos y beneficios de la profilaxis antibitica a los microorganismos eventualmente
otros procedimientos invasivos relacionados con y muy especialmente sobre la importancia causantes de la EI, teniendo en cuenta
la asistencia sanitaria (insercin y manipulacin de seguir las medidas higinicas dentales re- los patrones locales de resistencia.
de catteres venosos o urinarios u otro tipo comendadas; as como sobre la sintomatologa En los ltimos aos se viene produciendo
de instrumental o dispositivos), ha aumentado de la infeccin y la importancia de la deteccin un aumento en el nmero de casos de EI
progresivamente en los ltimos aos y en la precoz de la misma y sobre los posibles riesgos asociados a los procedimientos invasivos
actualidad, presenta una elevada incidencia asociados a los tatuajes y las perforaciones relacionados con la asistencia sanitaria
(hasta el 30% de los casos); caracterizndose corporales (4,5). (implantacin y manejo de catteres, ad-
adems por su grave pronstico y elevada tasa ministracin intravenosa de medicamentos,
de mortalidad (25-45%). Aunque en estos casos REPERCUSIONES DE LAS NUEVAS etc.) o con actividades rutinarias de la vida
no se recomienda utilizar profilaxis antibitica, se RECOMENDACIONES diaria (lavado de dientes, utilizacin de
destaca la importancia de garantizar las medidas seda dental, etc.); as como con ciertas
de asepsia cuando se realice cualquiera de estos De forma general, las restricciones de las tendencias sociales (tatuajes y perforacio-
procedimientos en pacientes de riesgo (3,4,6,10). guas analizadas en cuanto a la aplicacin de nes corporales). Teniendo en cuenta esta
Asimismo, se recomienda evitar en la poblacin la profilaxis antibitica de la EI, podran implicar situacin, las recomendaciones actuales
de riesgo la realizacin de procedimientos que modificaciones sustanciales en la prctica clnica enfatizan la importancia de las medidas
no sean necesarios (4). de los profesionales sanitarios (6,9,10). En parti- higinicas en la realizacin de cualquiera
En todas las guas analizadas se discute cular, las recomendaciones incluidas en la gua de estas prcticas en pacientes de riesgo
el posible riesgo de desarrollar EI asociada a del NICE en cuanto a la restriccin de las indi- para la prevencin de la EI.
ciertas prcticas no sanitarias, como los tatua- caciones de la profilaxis antibitica ha generado En el mbito de la estrategia para la pre-
jes y las perforaciones corporales, realizadas una amplia controversia, al existir opiniones que vencin de la EI, resulta de importancia la
en pacientes de riesgo al padecer cardiopatas consideran que dada la gravedad de la EI estara supervisin y seguimiento de los pacientes
congnitas. En principio, y aunque se desacon- justificado su uso en determinadas situaciones, de riesgo por parte de los profesionales
seja la realizacin de dichas prcticas en estos aunque no se disponga de evidencias que avalen sanitarios, as como la realizacin de
pacientes, se recomienda aplicar estrictas condi- su eficacia (7,12). actividades de informacin y educacin
ciones de asepsia, no considerndose necesaria En cualquier caso y, dada la ausencia de adecuada de los mismos, en lo referente
la profilaxis antibitica en estos casos (4,6,9,10). evidencias que avalen cualquier recomendacin a las cuestiones relativas a la prevencin
Con frecuencia, puede producirse bacterie- relacionada con la profilaxis antibitica de la EI, de la EI.
mia como consecuencia de actividades rutinarias las guas analizadas proponen la realizacin de
de la vida diaria (lavado de dientes, enjuagues estudios prospectivos, que permitan hacer un BIBLIOGRAFA
bucales, utilizacin de hilo dental o mondadientes seguimiento de las nuevas recomendaciones y 1- Snchez Garca A et al. Recomendaciones para la
o incluso al masticar); sin que necesariamente evaluar sus posibles repercusiones en cuanto a prevencin de endocarditis: a quien, cundo y cmo. Inf
est relacionada con procedimientos realizados la incidencia y gravedad de la EI (6,9,10). Ter Sist Nac Salud 2009; 33(2): 39-48.
en el mbito clnico (3-6,9,10). Habitualmente, 2- Burton MJ et al. Infec tive endocarditis prevention: Up-
estos casos de bacteriemia causados por es- CONCLUSIONES date on 2007 guidelines. Am J Med 2008; 121(6): 484-6.
3- Que YA et al. Infective endocarditis. Nat Rev Cardiol
treptococos no suelen ser graves, aunque su 2011; 8(6): 322-36.
presentacin recurrente expone a los pacientes En los ltimos aos se ha producido un 4- Prophylaxis against infective endocarditis. National
de forma repetida a la infeccin (3,7). Teniendo cambio sustancial en las recomendaciones Institute for Health and Clinical Excellence, March 2008.
en cuenta esta situacin, las guas revisadas de la profilaxis antibitica para la preven- NICE clinical guideline 64.
2 Tribuna teraputica
en los grupos de poblacin con mayores necesidades de hierro en su dieta, como son: las embarazadas, madres
lactantes y nios en periodos de crecimiento rpido.
Durante los primeros aos de la infancia el dficit de hierro y la anemia ferropnica se han asociado a un menor
desarrollo cognitivo, dficit en la atencin y memoria, retraso psicomotor y problemas de comportamiento. Estos
problemas pueden persistir hasta la edad escolar en incluso la adolescencia, pese a recibir tratamiento. En nues-
tro medio se recomienda la prevencin de este dficit nutricional siguiendo una dieta rica en hierro, utilizando de
leches y alimentos infantiles enriquecidos en hierro. El tratamiento con suplementos de hierro se reserva para su
utilizacin en las embarazadas y nios de hasta 5 aos que presenten alto riesgo de dficit de hierro.
Centro Andaluz
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Consejo de Redaccin: Joaqun Alans Lpez,
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Redactor Jefe: Jos Mara Recalde Manrique.
S ecret . R edaccin : Antonio Matas Hoces. Valderas, Jos Snchez Morcillo, Javier Seplveda
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Sez, Antonio Matas Hoces, Mara Teresa Nieto Fotocomposicin: Portada, S. L. Granada.
Rodrguez, Jos Mara Recalde Manrique. Impresin: Grficas Alhambra. Granada.