Hemolung RAS es primer sistema completamente incorporado de dilisis respiratoria.

Explica la
amalgamacin de la tecnologa moderna con la estructura usuario-centrada, para hacer la
eliminacin extracorporal del CO2 eficiente, simple y como mnimo invasor. El oxgeno de
transferencia directamente en la circulacin sangunea y la eliminacin del dixido de carbono
proporcionan la relajacin a los pulmones del paciente y facilitan su cura. Esto ayuda a la
ventilacin blindada y previene la intubacin.

http://www.medicalexpo.es/prod/alung-technologies/product-81440-561433.html

Un dispositivo de dilisis respiratoria elimina el dixido de carbono (CO2) y suministra oxgeno

directamente a la sangre permitiendo que los pulmones de los pacientes descansen y sanen.

El sistema de Asistencia Respiratoria HemoLung (SRA) ofrece una alternativa a la ventilacin

mecnica invasiva suplementando, con efectividad, la funcin pulmonar a travs de un solo
catter pequeo, que remueve el 50% del CO2 retenido y que le suministra oxgeno directamente
a la sangre del paciente a travs de las venas femorales o yugulares, permitiendo que el paciente
permanezca alerta, se alimente y se pueda comunicar. Puesto que el dispositivo elimina la
necesidad de intubacin sedacin y traqueostomas, los pacientes se benefician por la reduccin
de la duracin de la estancia, la menor incidencia de neumona por los ventiladores de asistencia
(VAP), menor dao a la pared de las vas areas y la eliminacin del perodo de destete del
ventilador.

El Hemolung tambin sustituye a ventilacin mecnica adicional en la unidad de cuidados

intensivos (UCI) para una amplia gama de pacientes que sufren de enfisema, bronquitis crnica,
asma, insuficiencia respiratoria aguda (IRA), el sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA),
insuficiencia cardaca congestiva (CHF) con edema pulmonar y el sndrome de dificultad
respiratoria del recin nacido. El Hemolung RAS es un producto de Alung Technologies (Pittsburgh,
PA, EUA) y ha recibido la marca de aprobacin CE de la Comunidad Europea CE.

El SRA Hemolung es el primer dispositivo en proporcionar una eliminacin extracorprea del

dixido carbnico simple, eficiente y de bajo flujo en los pacientes con insuficiencia respiratoria
aguda, dijo Peter DeComo, presidente y director ejecutivo de Alung. Estamos muy contentos de
estar ahora en condiciones de poner esta tecnologa a disposicin de las unidades de cuidados
intensivos europeas.

El enfoque Hemolung es realmente novedoso, dijo Nicholas Barrett, MD, consultor en cuidados
intensivos en el NHS Foundation Trust de Guy y St. Thomas (Londres, Reino Unido). Vemos un
gran potencial en dispositivos como los Hemolung SRA para ayudar a los pacientes a evitar los
efectos nocivos de la ventilacin mecnica invasiva, ya sea evitando la intubacin o la distensin
de los parmetros del ventilador.
Enlaces relacionados:

ALung Technologies

Guys and St. Thomas NHS Foundation Trust

https://www.hospimedica.es/tecnicas-quirurgicas/articles/294746137/dispositivo-respiratorio-
supera-limitaciones-de-ventilacion-mecanica.html

El Hemolung RAS (Sistema de Asistencia

Respiratoria) es un sistema para realizar
dilisis respiratoria
El primer sistema totalmente integrado para realizar dilisis respiratoria

Una innovadora, alternativa a la dilisis como o suplemento a la ventilacin mecnica.

El Hemolung RAS (Respiratorio Sistema de asistencia) es un sistema totalmente integrado y el

primero del mundo para realizar dilisis respiratoria, un enfoque simple para conseguir la
eliminacin extracorprea de CO2 (ECCO2R). El sistema elimina el dixido de carbono y suministra
oxgeno directamente a la sangre, permitiendo que los pulmones del paciente puedan descansar y
recuperarse.

Entre las posibles aplicaciones de las RAS Hemolung incluyen el evitar la incubacin en pacientes
con reagudizacin de su cuadro de EPOC o SDRA y la facilitar de la ventilacin de proteccin
pulmonar.
Es efectivo y eficiente

La tecnologa patentada como "mezcla activa" proporciona la eliminacin de CO2 de una manera
altamente eficiente a velocidades de flujo de la sangre de tan slo 350-550 ml / min, a travs de
una bomba centrfuga integrada, que crea el flujo de sangre requerida.

Es mnimamente invasiva

Requiere slo un catter venoso de doble lumen con 15,5 Fr (yugular o femoral) y una
anticoagulacin mnima (TTPA = 1.5 X lnea de base).
Fcil de Implementar

El circuito extracorpreo es simple y cerrado. El uso de este sistema es seguro y sencillo. El

Controlador Hemolung ofrece una monitorizacin avanzada y permite la medicin en tiempo real
de eliminacin de CO2 para permitir alcanzar los objetivos de manera precisa.

Tres componentes integran su sistema

Hemolung. Cartucho

La bomba centrfuga integrada trabaja a flujos de 350-550 ml / min con catteres

Hemolung de 15.5. Fr
La tecnologa "de mezcla activa" permite mejorar la eliminacin de CO2 a flujos
sanguneos bajos
Tiene una doble capa de recubrimiento de membrana (siloxano / heparina) para garantizar
el intercambio de gas estacionario
Precisa un mnimo volumen de cebado (260 ml) y la superficie de la membrana es de 0,59
m2

Hemolung catter

15.5 Fr de dimetro que facilita su insercin percutnea

Baja resistencia - Flujo de hasta 550 ml / min
Reforzado con alambre proporcionndole resistencia a la torsin
Disponible dos presentaciones: femoral (26 cm) y versin yugular (17 cm)

Controlador Hemolung

Interfaz de usuario intuitiva con instrucciones en la pantalla

La elinimacion de CO" se ve en tiempo real y permite tambin una visualizacin histrica,
as como el flujo sanguneo
El flujo de gas de barrido impulsado al vaco es controlada digitalmente con conmutacin
automtica de gas (O2 / aire)
Eliminacin automtica de la condensacin de la membrana de intercambio de gas
Duracin de la batera de 1 hora
http://anestesiaextremadura.blogspot.com/2015/12/el-hemolung-ras-respiratorio-sistema-
de.html
Revisin

Asistencia respiratoria extracorprea en la insuficiencia respiratoria grave y el SDRA. Situacin

actual y aplicaciones clnicas

Extracorporeal Lung Assist in Severe Respiratory Failure and ARDS. Current Situation and Clinical
Applications

Abel Gmez-Caroa,??, , Joan Ramon Badiab, Pilar Ausinc

a Servicio de Ciruga Torcica, Instituto del Trax, Hospital Clnic de Barcelona, Universidad de
Barcelona, CIBER de enfermedades respiratorias CIBERES, Barcelona, Espaa

b Servicio de Neumologa, Instituto del Trax, Hospital Clnic de Barcelona, Universidad de

Barcelona, CIBER de enfermedades respiratorias CIBERES, Espaa

c Servicio de Neumologia, Hospital del Mar-IMIM. CIBERES, ISC III Barcelona, Universidad de
Barcelona, CIBER de enfermedades respiratorias CIBERES, Espaa

Recibido 01 abril 2010, Aceptado 03 mayo 2010

Resumen

A pesar de las mejoras de las tcnicas de soporte ventilatorio, las estrategias de proteccin
pulmonar y la aplicacin de nuevos tratamientos de soporte, el sndrome de distrs
respiratorio agudo contina asociando una alta mortalidad. Durante los ltimos aos, se ha
investigado una extensa cantidad de estrategias y medidas de tratamiento para este
sndrome. Sin embargo, la nica medida teraputica que ha demostrado sistemticamente
ser capaz de mejorar la supervivencia es la estrategia de ventilacin pulmonar protectora
mediante bajos volmenes. As, empleando un volumen corriente bajo se evita el dao
pulmonar aadido por la propia ventilacin mecnica imprescindible para el mantenimiento
vital. En este contexto, el empleo de sistemas de asistencia respiratoria extracorprea se
considera un tratamiento de rescate de uso excepcional en casos extremos. Por otro lado,
podra ser tambin un mtodo complementario potencialmente til para permitir una
estrategia de ventilacin ultra-protectora, es decir, empleando volmenes corrientes an
ms bajos. En este artculo se describen los sistemas disponibles de asistencia respiratoria
extracorprea incluyendo sistemas de alto flujo como la membrana de oxigenacin
extracorprea tradicional, los sistemas de eliminacin de CO2 (interventional lung assist o
iLA, con o sin bombas centrifugas asociadas), y los nuevos sistemas de bajo flujo y menor
invasividad en desarrollo. El objetivo de esta revisin es actualizar los ltimos datos
experimentales y clnicos disponibles, la indicacin de estos dispositivos en el sndrome de
distress respiratorio del adulto (SDRA) y sus posibles indicaciones potenciales en otras
situaciones clnicas como el puente a trasplante pulmonar, sndrome de disfuncin orgnica
mltiple o la EPOC.

Abstract
Despite improvements in ventilation support techniques, lung protection strategies, and the
application of new support treatment, acute respiratory distress syndrome continues to have
a high mortality rate. Many strategies and treatments for this syndrome have been
investigated over the last few year. However, the only therapeutic measure that has
systematically shown to be able to improve survival is that of low volume lung protective
ventilation. Thus, using a low tidal volume prevents added lung damage by the same
mechanical ventilation that is essential for life support. In this context, the use of
extracorporeal lung assist systems is considered an exceptional use rescue treatment in
extreme cases. On the other hand, it could be a potentially useful complementary method
for an ultra-protective ventilation strategy, that is, by using even lower tidal volumes. The
currently available extracorporeal lung assist systems are described in this article, including
high flow systems such as traditional extracorporeal membrane oxygenation, CO2 removal
systems (interventional lung assist or iLA, with or without associated centrifugal pumps),
and the new low flow and less invasive systems under development. The aim of this review
is to update the latest available clinical and experimental data, the indications for these
devices in adult respiratory distress syndrome (ARDS), and their potential indications in
other clinical situations, such as the bridge to lung transplantation, multiple organ
dysfunction syndrome, or COPD.

Palabras clave

Sndrome de distrs respiratorio agudo, SDRA, ILA, Proteccin pulmonar, ECMO, Asistencia
respiratoria extrapulmonar

Keywords

Acute respiratory distress syndrome, ARDS, ILA, Lung protection, ECMO, Extra-pulmonary
respiratory assist

Introduccin

La ventilacin mecnica es una medida fundamental en el cuidado de los pacientes crticos

que cursan con insuficiencia respiratoria aguda. A pesar de la eficacia de esta medida de
soporte vital la ventilacin mecnica no est exenta de complicaciones. As, la
sobredistensin y el colapso y reapertura cclica de unidades alveolares daa la barrera
alveolo-capilar, deteriora el intercambio gaseoso y la mecnica pulmonar. La ventilacin
genera traumatismo por presin, por variaciones de volumen y una respuesta inflamatoria
local y sistmica que contribuye al dao pulmonar. Este tipo de lesin es especialmente
relevante en el sndrome de distrs respiratorio del adulto (SDRA). Los pacientes con
SDRA caractersticamente presentan insuficiencia respiratoria devastadora junto con una
grave afectacin de la mecnica ventilatoria. En 1994 una conferencia de consenso (The
American-European Consensus Conference on ARDS) permiti establecer una definicin
de lesin pulmonar aguda (ALI) y SDRA1 As, se define SDRA mediante los siguientes
criterios: (a) relacin: presin arterial de oxgeno/fraccin de oxgeno inspirado (PaO2/
FiO2) <200; (b) infiltrados radiolgicos alveolares bilaterales (c) ausencia de signos
clnicos de insuficiencia cardiaca izquierda o presin capilar pulmonar <18mm Hg.
Aquellos pacientes con los mismos criterios pero con PaO2/FiO2< 300 se identificaron
como ALI (acute lung injury: lesin pulmonar aguda). Este sndrome se ha asociado tanto
con dao directo del parnquima pulmonar (neumona, aspiracin gstrica, ahogamiento,
embolia grasa o de lquido amnitico traumatismo, inhalacin de humos txicos o lesin
por ventilacin) como por dao indirecto mediado por respuesta inflamatoria (sepsis,
pancreatitis, shock, transfusin, entre otros)24.

En la fase temprana del SDRA, tiene lugar una alteracin de la permeabilidad que conlleva
edema y extravasacin de clulas inflamatorias lo que causa una alteracin en la difusin de
gases y alteraciones en la relacin ventilacin-perfusin, que clnicamente se traducen en
hipoxemia35. La respuesta celular inflamatoria, las atelectasias difusas y el edema
reducen la distensibilidad pulmonar agravando la dificultad para la ventilacin mecnica.

Las alteraciones pulmonares son de inicio brusco tras la exposicin al factor de riesgo y son
persistentes. La magnitud y la gravedad de la insuficiencia respiratoria obligan en la
mayora de los casos a iniciar soporte ventilatorio invasivo como medida de soporte vital
principal si el tratamiento de la causa no es muy rpido y eficaz3,6,7.

Los avances en el manejo ventilatorio han sido clave en trminos de mejora de la

supervivencia. La estrategia ms consolidada y avalada por amplia evidencia cientfica es la
ventilacin de proteccin pulmonar. Esta estrategia se basa en el empleo de volumen
corriente bajo, en torno a 6ml/kg de peso ideal, permitiendo cierta hipercapnia, y
garantizando presiones de pausa en la va area por debajo de 35 o 30cm H2O. A pesar de
esta optimizacin en la manera en la que se aplica la ventilacin mcanica en estos
pacientes y de otros tratamientos de rescate ensayados810, la mortalidad asociada al
SDRA contina siendo muy elevada, situndose en torno al 40% en diversas series
observacionales5,11y en un reciente extenso meta analisis12. Las causas de muerte de esta
entidad son shock sptico, insuficiencia cardiaca, fallo multiorganico y lesin cerebral2,11.

En las ltimas dcadas se han ensayado mltiples tratamientos, estrategias y medidas

adyuvantes que en su gran mayora han fracasado sistemticamente, no consiguiendo un
aumento significativo de la supervivencia (xido ntrico, decbito prono, tratamientos
antiinflamatorios, ventilacin de alta frecuencia, ventilacin lquida, surfactantes y un largo
etctera). La nica intervencin que ha conseguido un avance significativo ha sido la
mejora de las estrategias de ventilacin mecnica. Todava esta medida, en la actualidad el
estndar en la ventilacin mecnica en el SDRA, se instaura con lentitud en la prctica
clnica. Esta estrategia se conoce como ventilacin de proteccin pulmonar y se combina
con el uso de PEEP moderada-alta. Las cifras de mortalidad mediante estas modificaciones
en algunos estudios reducen la mortalidad del 4031%10,13.

Por otra parte, limitar la ventilacin alveolar puede resultar en hipercapnia y acidosis en
ocasiones no controlable, y la profunda alteracin de la mecnica puede limitar la estrategia
de proteccin pulmonar. Es por estas dificultades por lo que se considera el SDRA como el
paradigma de la ventilacin difcil.

Durante los ltimos aos se han desarrollado diversas medidas para limitar el dao
pulmonar inducido por ventilacin mediante una ventilacin prcticamente esttica
permitiendo la reparacin del pulmn.
La aparicin de dispositivos extracorpreos de diversas caractersticas, como la membrana
de oxigenacin extracorprea (ECMO), los dispositivos de extraccin de CO2 y otros
recientemente diseados abren la puerta a protocolos de ventilacin de proteccin pulmonar
an mas extremos, a la vez que intentan evitar los riesgos e inconvenientes como la
hipercapnia extrema, la acidosis incontrolable y las alteraciones hemodinmicas
frecuentemente presentes en el paciente crtico con SDRA.

Por tanto este tipo de dispositivos de asistencia permiten plantearse su utilizacin con un
con un doble objetivo posible: 1) realizar una ventilacin de proteccin extrema con
volumen corriente mucho ms bajo disminuyendo el dao pulmonar asociado a la VM y, 2)
mejorar el intercambio de gases en situaciones extremas en las que la ventilacin mecnica
convencional no es capaz de soportar adecuadamente esta funcin.

La ECMO y el interventional lung assist membrane (iLA) son los dispositivos ms

ampliamente desarrollados como tratamiento complementario. Se describen en detalle estos
sistemas de asistencia respiratoria extracorprea y sistemas de bajo flujo y menor
invasividad en fase de desarrollo y la aplicacin de estas terapias no convencionales en el
contexto del SDRA refractario al tratamiento.

Membrana de oxigenacin extracorprea, ECMO

La oxigenacin por ECMO ha sido desarrollada en pacientes refractarios al soporte

ventilatorio convencional. La ECMO consigue mantener el intercambio gaseoso mediante
un oxigenador externo que asegura aporte de oxgeno y extraccin adecuada de CO2 sin
necesidad de ocasionar dao ventilatorio al sistema respiratorio ya lesionado por la
enfermedad subyacente. En funcin de la situacin clnica del paciente y la indicacin la
ECMO puede ser aplicada mediante un acceso venovenoso (VV) o venoarterial (VA). En
ambos casos la volemia es drenada mediante un circuito extracorpreo hacia una bomba
centrpeta que a su vez la impulsa hacia una membrana de oxigenacin generando un
intercambio gaseoso sin necesidad de participacin del circuito pulmonar. As, mientras el
paciente se encuentra en ECMO los parmetros ventilatorios pueden ser disminuidos muy
por debajo de los requerimientos habituales para mantener la homeostasis y la funcin
pulmonar, minimizando el dao inducido por la ventilacin, a la vez que manteniendo la
funcin del rgano2.

En ECMO VA, la volemia es extrada a partir de un vaso de gran calibre, normalmente la

vena yugular o femoral, hacia una bomba que la impulsa hacia la membrana de
oxigenacin. Esta membrana permite la oxigenacin de la hemoglobina y la extraccin de
CO2. Posteriormente, la sangre es reintroducida en el sistema circulatorio a travs de un
acceso arterial carotdeo o femoral despus de una adecuada termorregulacin (fig. 1). En
ECMO VV, tanto el acceso de salida como el de reentrada de la volemia se realiza a travs
de la canulacin de venas centrales. Algunos sistemas pueden aplicarse mediante una nica
canulacin venosa de 2 luces. En la mayora de los casos en los que el objetivo es el soporte
de la funcin pulmonar se prefiere la ECMO VV. Por otro lado en aquellas situaciones en
las que existe inestabilidad hemodinmica o disfuncin ventricular derecha o izquierda la
ECMO VA permite el soporte tanto hemodinmico como pulmonar y sera la tcnica de
eleccin2,1416. Ambos sistemas VV y VA requieren anticoagulacin completa para evitar
la coagulacin del circuito, lo que constituye una desventaja por el elevado riesgo de
complicaciones hemorrgicas, particularmente en pacientes quirrgicos. Un sistema de
ECMO se compone esquemticamente de 2 elementos clave, la bomba que permite la
circulacin de la sangre por el circuito y la membrana u oxigenador que permite el
intercambio de gases. Los avances tecnolgicos en la construccin y diseo de ambos
elementos son constantes y pueden ser claves en la mejora de los resultados obtenidos con
la ECMO en los prximos aos. Por un lado el empleo durante periodos prolongados de
bombas de turbina presenta problemas en si mismo como son la destruccin de elementos
formes de la sangre y la hemlisis, el mantenimiento de la respuesta inflamatoria y la
potenciacin del riesgo de complicaciones hemorrgicas. Los diseos de las bombas son
cada vez ms evolucionados y eficaces. Se dispone de sistemas como el Levitronix
centrimag en los que la turbina tradicional es sustituida por un rotor en el que el elemento
propulsor de la sangre se encuentra flotando mediante un sistema electromagntico que no
emplea sellos ni rodamientos y minimiza el traumatismo sobre la sangre. Igual de
importantes son las caractersticas de la membrana del oxigenador. Estas membranas imitan
los capilares pulmonares interponiendo una fina capa entre la sangre y el flujo gas.
Presentan una amplia superficie (24m2) que se dobla en mltiples pliegues. Para
conseguir una pelcula fina de sangre se utilizan diversas formas geomtricas empleando
elementos de fibra hueca, aunque existen diversos sistemas. Todos estos detalles tcnicos
pueden influir en el rendimiento y resultados del sistema.

Figura 1.

(0.1MB).

Esquema de los elementos que componen un circuito de ECMO convencional.

En pacientes peditricos y en neonatologa se dispone de una amplia experiencia en la

aplicacin de la ECMO. Es en esta poblacin donde se han alcanzado los mejores
resultados clnicos. La experiencia con la ECMO en pediatra se cuenta en este momento
por decenas de miles de pacientes con unas tasas de supervivencia elevadas, incluso
superiores al 70% en centros de referencia experimentados14. Sin embargo, cuando se trata
de adultos, este tipo de soporte, resulta complejo, exigente y costoso con escasa evidencia
sobre su eficacia real y limitada experiencia. En un registro internacional de pacientes
tratados con ECMO en 2005, solo 1909 eran adultos, lo que representa menos del 5% del
total17.

De hecho, el ECMO es considerado prcticamente un recurso desesperado en pacientes

adultos con SDRA. El alto coste, la dificultad y complejidad de su monitorizacin as como
la necesidad de disponer de personal altamente preparado para su manejo explican el escaso
uso que ha tenido en adultos. Hay que aadir que no exista evidencia clara de que aumente
la supervivencia hasta el estudio CESAR.

Un ensayo prospectivo aleatorizado usando ECMO en pacientes con SDRA refractario al

tratamiento convencional atenu el entusiasmo inicial de este tipo de soporte. Zapol et al,
demostraron que no haba mayor supervivencia en el grupo tratado con ECMO respecto al
grupo que recibi tratamiento convencional, ambos grupos presentaron una elevada
mortalidad (90% vs 91%). Este estudio clsico es previo al desarrollo de la ventilacin de
proteccin pulmonar por lo que sus resultados son difcilmente extrapolables al momento
actual18. A pesar de ello s fue posible demostrar una mejora inicial en el intercambio de
gases en el grupo tratado con ECMO. Morris et al, publicaron otro estudio aleatorizado que
comparaba pacientes con ECMO y ventilacin versus ventilacin sola, obteniendo una
supervivencia similar en ambos grupos19. Sin embargo la tecnologa ECMO utilizada en
estos estudios difiere mucho de la actual y sus resultados no son extrapolables a los que es
posible obtener potencialmente en este momento.

Se dispone tambin de algunos estudios retrospectivos y prospectivos no controlados sobre

el uso de ECMO en SDRA refractario mostrando mejores resultados. Lewandowski et al,
mostraron en un estudio no aleatorizado que la supervivencia de pacientes tratados con
ECMO era significativamente mejor que la de los controles (55% versus 89%,
p<0,0001)20. Hemmila et al han publicado su experiencia en 255 pacientes adultos con
SDRA tratados con ECMO2. Este estudio inclua pacientes con SDRA muy grave
(PAO2/FIO2<100 con FIO2 de 1,0 y gradiente alveolo-arterial (A-a DO2)>600mm Hg)
mostrando una supervivencia del 52% para este subgrupo de pacientes extremadamente
graves. Tanto este estudio retrospectivo como otros15,21, han conseguido demostrar un
aumento de supervivencia en centros de referencia altamente especializados.

Recientemente se ha publicado el estudio CESAR, un ensayo multicntrico aleatorizado

realizado en el Reino Unido. Este estudio amplio compara los mtodos de ventilacin
convencional con el ECMO para el tratamiento de insuficiencia respiratoria grave en
adultos22. Se incluyeron 180 pacientes, aleatorizados en 2 grupos de 90 controles y casos a
tratamiento convencional y soporte con ECMO. Este ltimo grupo present una mayor
supervivencia (63% vs 47%) con una mejor calidad de vida a los 6 meses de
seguimiento23. Estos autores recomiendan el traslado de pacientes afectos de SDRA a
unidades de referencia que deberan en su criterio estar racionalmente distribuidas en el
territorio para evitar un coste excesivo.

A pesar de que varios estudios han mostrado la capacidad del ECMO como soporte de de
intercambio de gases14,18,20,21,2426, es muy improbable que el tratamiento con ECMO
se extienda en adultos con SDRA por varias razones3: La falta de evidencia cientfica A
que apoyen el uso de ECMO en pacientes adultos con SDRA; el riesgo que supone la
anticoagulacin completa con heparina14,16,1820,25, y el elevado coste econmico junto
con la necesidad de disponer de personal altamente cualificado. La tabla 1 recoge las
posibles indicaciones de la ECMO en el SDRA.

Tabla 1.
Indicaciones propuestas de ECMO en el SDRA

Indicaciones de ECMO en el SDRA

Indicaciones Posibles criterios de exclusin

Insuficiencia respiratoria grave potencialmente

Edad >70
reversible

PAO2/FIO2<100 con FIO2 de 1,0 Enfermedad pulmonar avanzada

Contraindicacin para la
Gradiente alveolo-arterial (A-a DO2)>600mm Hg
anticoagulacin

Fraccin de shunt >30% Ventilacin mecnica prolongada

En conclusin, la ECMO proporciona una mejora en la trasmisin de gases en pulmones

muy daados permitiendo disminuir los parmetros de ventilacin limitando as el efecto
deletreo del dao inducido por ventilacin. Sin embargo, el mayor argumento en contra
del ECMO es que el aumento de supervivencia relacionado con la tcnica nunca se ha
podido establecer con rotundidad.

Interventional Lung Assist Membrane Ventilator

La limitacin ms importante de la ECMO, est relacionada con la hemlisis, los

problemas de coagulacin ocasionados por el trauma sobre la sangre y la hemlisis
producidos por la bomba de perfusin. Adems la respuesta inflamatoria y las
complicaciones tcnicas especificas del procedimiento hacen de este un procedimiento de
alto riesgo y elevado coste24,27.

Kolobov y Gattioni2831 desarrollaron un sistema de extraccin de CO2 usando una forma

modificada del ECMO VV (ECMO-CO2). Esta alternativa permite la extraccin de CO2 a
travs de cnulas de bajo flujo, pero es mucho menos eficaz en trminos de mejorar la
oxigenacin. La oxigenacin debe mantenerse mediante la ventilacin convencional y la
presin positiva al final de la inspiracin. Con este mtodo el objetivo es mantener la
oxigenacin mediante la ventilacin mecnica, mientras que el CO2 es aclarado con el
circuito extracorpreo. Este fue el razonamiento de la oxigenacin apneica precursor de la
interventional lung assist membrane ventilator (iLA, Novalung).

A pesar de los resultados prometedores iniciales28, un estudio aleatorizado llevado a cabo

para comparar la ventilacin mecnica vs ECMO con extraccin de CO2 no mostr
diferencias en ndice de mortalidad19. Aun as este nuevo concepto promovi el desarrollo
de dispositivos ms sencillos, capaces de extraer CO2 y permitir una ventilacin
ultraprotectora, evitando algunos de los riesgos inherentes a la ECMO.
Estos dispositivos (iLA) utilizan un shunt AV con una membrana de caractersticas
similares a las empleadas en los oxigenadores de ECMO, permitiendo una extraccin
altamente efectiva de CO2 (fig. 2). Para ello es suficiente con conseguir una circulacin
aproximada del 30% del gasto cardiaco a travs del dispositivo. Esta alternativa reduce la
complejidad del ECMO convencional, suprimiendo el reservorio venoso, la bomba
centrfuga el puente de emergencia y disminuyendo la longitud de todo el circuito. De esta
forma se minimiza el trauma sobre los elementos formes de la sangre, la hemlisis y los
problemas de coagulacin asociados al ECMO convencional. Sin embargo, el iLA es
inadecuado para pacientes inestables hemodinmicamente o con disfuncin ventricular, ya
que el flujo a travs del sistema se produce por la diferencia de presin AV y no dispone de
bomba de propulsin asociada con capacidad de soporte hemodinmico.

Figura 2.

(0.23MB).

Tratamiento de soporte con iLA AV sin bomba en un paciente con fstula broncopleural e
insuficiencia respiratoria grave. Intubacin orotraqueal, ventilacin mecnica con PEEP de
10cmH2O y volumen corriente 1ml/kg de peso ideal. A) Membrana de intercambio y
canulaciones arterial y venosa. B) Detalle del iLA conectado a las lneas arterial y venosa y
a la toma de oxgeno. C) Medicin del flujo a travs del sistema, en este caso 1,77 litros de
sangre por minuto. D) Esquema de canulacin AV para tratamiento con sistema
interventional lung assist (iLA).

Estos dispositivos fueron inicialmente desarrollados mediante modelos animales3235

proporcionando mejora en el intercambio de gases permitiendo una reduccin en la presin
de va area y el volumen corriente36.

El iLA es en un dispositivo de baja resistencia diseado para su funcionamiento con bajo

flujo pulstil asociado a una membrana de intercambio de alta difusin con una cobertura
de protenas hidrfilas con una superficie de intercambio gaseoso (fig. 2). La sangre es
impulsada a travs de este dispositivo exclusivamente mediante la presin arterial perifrica
va shunt AV creado mediante cnulas de colocacin perctanea.

La canulacin del iLA suele ser mediante la arteria femoral de flujo de salida y la vena
femoral ipsi o contralateral. Previo a la colocacin es aconsejable un estudio eco-doppler
para descartar alteraciones anatmicas, confirmar el calibre adecuado de las cnulas y la
ausencia de placas de ateroma o calcificacin. La cnula arterial debe ser de al menos de un
calibre un 20% menor que el de la arteria. Se han ensayado otros puntos de canulacin,
como las venas axilares en modelos experimentales, demostrado resultados similares en
trminos de extraccin de CO235. Estos estudios experimentales pueden abrir expectativas
para el desarrollo de posibles dispositivos implantables en pacientes con hipercapnia
crnica o en espera de trasplante pulmonar aunque estos aspectos no han sido
desarrollados37,38.

La membrana del dispositivo se conecta a una toma de oxgeno. Lo que permite asegurar un
gradiente de presin intra-iLA que favorece el intercambio gaseoso. Es preciso recalcar que
este sistema es muy poco eficaz para mejorar la oxigenacin, con una capacidad de
incremento de la PaO2 arterial marginal que en el mejor de los casos que no supera el
10%7,39.

Lo que s asegura el sistema iLA es la extraccin de CO2, aun en condiciones de

ventilacin prcticamente esttica con un volumen corriente mnimo. Ello permite una
mayor proteccin y reposo pulmonar favoreciendo la mejora de la lesin pulmonar. El
volumen corriente puede reducirse despus de la colocacin de iLA a valores muy
inferiores a los recomendados por la ARDS network. La extraccin de CO2 es suficiente
para obtener una PCO2 en sangre arterial normal, incluso con volumen corriente tan bajo
como 2ml/kg de peso ideal e incluso en situaciones de ventilacin apneica40,41. Varios
estudios retrospectivos han demostrado que iLA es capaz de mejorar el intercambio de
gases en el SDRA. Bein et al, publicaron una serie de 90 pacientes tratados con iLA y
ventilacin ultraprotectora durante ms de 24h, obteniendo una tasa de mortalidad menor a
la atribuible para la gravedad de los pacientes42,43. Liebold et al publicaron resultados
similares en pacientes con SDRA con funcin hemodinmica conservada27.

En un estudio reciente Iglesias et al han publicado su experiencia en ventilacin

extracorprea con iLA y ventilacin ultraprotectora en pacientes con insuficiencia
respiratoria crtica tras ciruga de reseccin pulmonar. En esta serie de casos la mortalidad
global fue del 14%, muy por debajo de la de una cohorte histrica apareada por
gravedad40,41. En este estudio se document adems una disminucin significativa de
marcadores de inflamacin sistmica, especialmente interleuquina-6, tras iniciar iLA
asociada a ventilacin ultraprotectora o apneica. Estos resultados sugieren que iLA
disminuye la respuesta inflamatoria y el dao pulmonar generado por la ventilacin
mecnica. Los pacientes tratados con iLA requieren anticoagulacin con heparina pero a
niveles inferiores que el ECMO y el ECMO con extraccin de CO2. Este aspecto es la
causa ms importante de complicaciones morbilidad asociadas al uso de dispositivos
extracorpreos. Se deben realizar controles de coagulacin seriados y hemogramas ya que
la trombocitopenia secundaria a heparina puede ser una complicacin crtica44. Otras
complicaciones descritas son la trombosis de la cnula, trombosis del iLA, fuga de iLA o
cnula, isquemia de la extremidad o aneurismas y hematoma en los puntos de canulacin,
sumando estas el 15% de las complicaciones observadas. Mucho menos frecuentes, por
debajo del 5%, son las complicaciones relacionadas con la anticoagulacin que incluyen
hemorragia cerebral, hemorragia en el punto de canulacin, y con menor frecuencia el
shock en el momento de la colocacin27,42. Esta ltima complicacin se debe prever y
compensar si es necesario mediante el uso de vasopresores y fluidoterpia puntual40,41.

En resumen, el implante de iLA es eficiente, seguro y relativamente sencillo, asegurando

una extraccin elevada de CO2 y disminuyendo el dao pulmonar inducido por el
ventilador. La oxigenacin mediante el iLA es ms deficiente y la indicacin del
dispositivo no es tratar la hipoxemia, sino permitir una ventilacin de proteccin pulmonar
ms extrema, posiblemente limitando adems la respuesta inflamatoria asociada a la
ventilacin mecnica. Dentro de las ventajas de estos dispositivos podemos incluir la
simplificacin del circuito, la simplificacin del mantenimiento y monitorizacin y el coste
mucho ms limitado que el de la ECMO convencional. La tabla 2 rene las caractersticas
de los diferentes dispositivos de ventilacin extracorprea usados en SDRA refractarios.

Tabla 2.

Caractersticas de los dispositivos de asistencia respiratoria extracorprea

Sistemas de bajo
ECMO iLA
flujo
Insuficiencia respiratoria
Insuficiencia Insuficiencia
Indicaciones grave y/o insuficiencia
respiratoria grave respiratoria grave
cardiaca
Veno-arterial:
respiratorio y
hemodinmico
Tipo de soporte Arterial-venoso Veno-venoso
Veno-venoso: respiratorio

- Medio (30% gasto

-Alto (70-80% gasto cardiaco)
Flujo sanguneo y cardiaco) Bajo, similar a un
adyuvantes catter de dilisis
- Bomba de perfusin
- Bomba de perfusin

Hemorragia

Insuficiencia renal
Hemorragia poco
Complicaciones Muy poco frecuentes
frecuente

Fallo organico
mltiple

 Sistemas de bajo
ECMO iLA
flujo
Infecciones

Completa Menor necesidad de

Anticoagulacin Completa
anticoagulacin
S en pacientes
peditricos

Evidencia Cientfica Series de casos Series de casos
No suficiente evidencia en
adultos

Complejidad de
Elevada Moderada Moderada-baja
monitorizacin
Necesidad de
capacitacin de Elevada Staff de UCI Staff de UCI
personal
Minima
Menores
complejidad
complicaciones
Soporte hemodinmico

Minimo riesgo de
Menor hemolisis
complicaciones
Ventajas principales
Oxigenacin y eliminacin

de CO2
Menor complejidad y
Anticoagulacin
coste que la ECMO
marginal

Ausencia de
Coste y complejidad
soporte cardiaco
Ausencia de

Desventajas
soporte
cardiaco
elevada especializacin
No mejora la
oxigenacin

 Sistemas de bajo
ECMO iLA
flujo
No mejora la
Complicaciones oxigenacin
Experiencia
limitada

ECMO: membrana de oxigenacin extracorprea; iLA: interventional lung assist; UCI: unidad de
cuidados intensivos.

iLa como puente Al transplante pulmonar o en la disfuncin primaria del injerto

El uso de iLA (Novalung) en pacientes previamente aceptados como candidatos a trasplante

pulmonar, que durante su tiempo en lista de espera sufren un empeoramiento agudo de su
situacin clnica, ha sido descrito en la literatura.

La situacin de pacientes en lista de espera puede deteriorarse abruptamente, por lo que

puede ser necesario un soporte tanto ventilatorio clsico como extracorpreo. Ha sido en
hipertensin pulmonar38,45, en pacientes afectos de fibrosis qustica46 y EPOC donde se
ha demostrado la potencial utilidad del iLA, en este contexto47.

Particularmente en los pacientes con EPOC la simplicidad en relacin a la ECMO clsica y

la menor necesidad de anticoagulacin han abierto una puerta a la mejora del pronstico,
tanto en el estado con el que el paciente llega al trasplante o como soporte despus del
mismo en las situaciones en las que se produce un fallo primario del injerto.

Fisher et al38 han documentado una amplia experiencia en el tratamiento de hipercapnia y

acidosis grave en pacientes en lista de espera para trasplante de diversas enfermedades
subyacentes, incluyendo EPOC, linfangioleiomiomatosis, fibrosis pulmonar o fibrosis
qustica. En un porcentaje superior al 80% el iLA permiti el mantenimiento de los
pacientes hasta el trasplante con xito, con una permanencia del dispositivo que puede
llegar a ms 15 das y con mnimas complicaciones de tipo hemorrgico, aunque fue
relativamente frecuente la necesidad de sustitucin de membranas de oxigenacin cuando
se emplearon por periodos prolongados.

Sistemas VV de extraccin de C02 de bajo flujo y menor invasividad

La limitacin del volumen corriente a 6 ml/kg de peso ideal y la presin al final de la

inspiracin a un mximo de 30cm de H2O son estndares en la ventilacin mecnica de
pacientes con SDRA. A pesar de ello la sobredistensin de unidades alveolares puede
ocurrir en algunos pacientes aun con esta estrategia de proteccin pulmonar. Por otro lado,
la ventilacin con volumen bajo mejora la supervivencia en el SDRA. Es posible especular
que una ventilacin ultra-protectora, con volumen corriente ms bajo que el descrito, podra
obtener an mejores resultados en trminos de supervivencia.

Los sistemas de apoyo al intercambio de gases evaluados en esta revisin incluyen un alto
grado de instrumentacin y complejidad. Por otra parte es necesario tambin un equipo
humano con experiencia en su aplicacin. Estos factores limitan tanto la aplicacin precoz
como en general la aplicacin prctica de estos dispositivos. Para reducir esta complejidad
se ha planteado el concepto de eliminar tan solo una parte de la produccin de CO2,
suficiente para permitir el empleo de una ventilacin no traumtica y de mayor proteccin
pulmonar evitando la acidosis. Este tipo de aproximacin ha sido evaluado inicialmente en
modelos animales en los que se ha demostrado su seguridad48. Tambin se dispone de una
limitada experiencia de aplicacin en pacientes con SDRA49. Este tipo de sistemas constan
de un acceso vascular percutneo de tipo venoso mediante un catter de doble luz, en
esencia un catter muy similar o idntico a los empleados en hemodilisis y de una
membrana de oxigenacin como las descritas en ECMO. Inicialmente se han empleado
membranas de ECMO (DECAPSMART, decap CO2 remover, Hemolung) para
neonatos asociadas a un hemofiltro, aunque se estn desarrollando sistemas
comercializados destinados para su aplicacin en el adulto. El flujo a travs de estos
sistemas es bajo (<400ml/min, menos del 10% del gasto cardiaco) y tiene un mnimo
impacto sobre la hemodinmica sistmica. La cantidad de sangre que se mantiene
circulando fuera de la vasculatura es baja y la anticoagulacin requerida es nula o marginal,
con lo que se minimizan las complicaciones hemorrgicas y la necesidad de control seriado
de la coagulacin. Los objetivos de estos equipos son inicialmente ms modestos en
trminos de eliminacin de CO2, pero a la vez se gana en simplicidad y seguridad. En un
estudio no controlado se evaluaron 32 pacientes con SDRA ventilados basalmente con
volumen corriente de 6ml/kg peso ideal49 . La aplicacin de este sistema de extraccin de
CO2 permiti disminuir el volumen corriente hasta a 4ml/kg de peso ideal, reducindose la
presin de pausa en la va area de 2925cm H2O y manteniendo una PaCO2 en lmites
normales. El estudio tambin mostr una disminucin de la respuesta inflamatoria sistmica
a las 72h de esta ventilacin ultraprotectora y no se observaron complicaciones asociadas
con el procedimiento. Este trabajo prueba la viabilidad del concepto aunque se requieren
ensayos aleatorizados para confirmar estos resultados y los posibles beneficios clnicos.

Perspectivas futuras

Hasta este momento los sistemas de soporte descritos se han empleado con xito en el
adulto solo en centros altamente especializados y en subgrupos de pacientes muy
seleccionados. Este tipo de soporte ventilatorio est muy lejos de ser considerado un
tratamiento estndar para el tratamiento de pacientes con SDRA. Tanto en estos pacientes
como en las otras situaciones descritas son tratamientos de rescate. Aun as, el desarrollo de
nuevas bombas de asistencia circulatoria en el caso de la ECMO, la posibilidad de emplear
nuevos sistemas menos complejos y con menos complicaciones asociadas y las mejoras
constantes en este campo hacen posible plantearse nuevas indicaciones: no solo el SDRA
sino tambin la sepsis grave y sndrome de fallo multiorgnico, el postoperatorio
complicado de ciruga torcica o trasplante, toxicidad pulmonar por frmacos,
traumatismos torcicos y otras situaciones. Potencialmente podran desprenderse
aplicaciones en toda situacin en la que sea necesario un reposo pulmonar con ventilacin
ultraprotectora, ya sea como tratamiento de soporte o como tratamiento preventivo precoz.
La posibilidad de sistemas ms sencillos e incluso de mayor portabilidad a travs de
accesos vasculares venosos ms cmodos permite especular tambin con un futuro
potencial en situaciones que cursan con hipercapnia crnica como las enfermedades
respiratoria avanzadas, como puente o al recambio de rgano o como medidas de dilisis
de CO2.

Conclusiones

El uso de sistemas de asistencia respiratoria extracorprea en el SDRA grave que no

responde a soporte convencional o en otras situaciones clnicas puede contribuir a mejorar
el pronstico de casos seleccionados. La indicacin de estos sistemas debe ser evaluada en
cada caso y ser considerada un tratamiento de rescate o una opcin terapetica
complementaria. Este tipo de soporte puede promover los beneficions de la ventilacin de
proteccin y limitar el dao pulmonar asociado a la ventilacin mecnica. El tratamiento
precoz podra mejorar el pronstico de grupos de pacientes muy seleccionados con SDRA,
y en las complicaciones de la ciruga torcica y el trasplante pulmonar. La disponibilidad de
nuevas bombas, membranas de oxigenacin y de equipos menos invasivos puede facilitar
su aplicabilidad y mejorar sus resultados. Aun as el nmero de estudios controlados es
muy limitado y es necesario disponer de un nivel de evidencia cientfica mayor para
establecer recomendaciones e indicaciones ms slidas.

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