DESNUTRICIN

INFANTIL
Fisiopatologa, Clnica y
Tratamiento Dietoterpico

ERRNVPHGLFRVRUJ
Eduardo A. Roggiero
Mnica A. Di Sanzo
 No est permitida la reproduccin total o parcial
de esta obra, ni su tratamiento o transmisin
por cualquier medio o mtodo, sin autorizacin
escrita de la Editorial.

Roggiero, Eduardo A.
Desnutricin Infantil / Eduardo A. Roggiero y Mnica Di Sanzo - 1 ed. - Rosario
Corpus Editorial y Distribuidora, 2007.
218 p.: il.; 24x16,5 cm.

ISBN 978-950-9030-39-8

1. Desnutricin Infantil. I. Di Sanzo, Mnica II. Ttulo

CDD 362.176

Desnutricin Infantil
Eduardo A. Roggiero y Mnica Di Sanzo
1 Edicin

DERECHOS RESERVADOS
2007 Corpus Editorial y Distribuidora
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(S2002LRK) Rosario - Argentina

Editor: Esteban Oscar Mestre

NOTA

La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirn
FDPELRVGHODWHUDSpXWLFD(OORVDXWRUHV\ORVHGLWRUHVVHKDQHVIRU]DGRSDUDTXHORVFXDGURVGHGRVLFDFLyQ
medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicacin. Sin embargo, ante
los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores, ni cualquier otra persona que haya
participado en la preparacin de la obra garantizan que la informacin contenida en ella sea precisa o completa;
tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha informacin se obtengan.
Convendra recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habr que consultar la
hoja de informacin que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la informacin de esta
obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para
su administracin. Esto es de particular importancia con respecto a frmacos nuevos o de uso no frecuente.
Tambin deber consultarse a los laboratorios para informacin sobre los valores normales.

Tirada: 1000 ejemplares

Se termin de imprimir en junio de 2007
Rosario - Argentina
Dedicado especialmente a Mara Alejandra, Evangelina y Marta.
Dr. Eduardo A. Roggiero

Con un cario muy especial a mi esposo Sergio y a

mis verdaderos maestros de la vida
mis hijos, Nicols y Santiago.
Lic. Mnica A. Di Sanzo

\V\
 Tena hambre y formaron un comit para investigar mi hambre;
no tena hogar e hicieron un informe sobre mi problema;
estaba enfermo y organizaron un seminario sobre la situacin de los desprotegidos:
investigaron todos los aspectos de mi condicin
pero todava tengo hambre, carezco de hogar y sigo enfermo.

Ulbricht TLV. "Priorities in agricultural

research", Food Policy, 1976; 1: 313-9.

\ VII \
 Autores

Eduardo Antonio Roggiero

Mdico Pediatra
Ex Jefe de Residentes de Pediatra del Hospital Narciso Lpez de Lans, Buenos Aires
Mdico Pediatra del Gobierno de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires
Profesor Titular de Fisiopatologa y Dietoterapia del Nio de la Carrera de Nutricin
de la Fundacin Barcel
Profesor Titular de Fisiopatologa y Dietoterapia del Nio de la Carrera de Nutricin
del Instituto Universitario ISALUD
Profesor Titular de Nutricin Materno Infantil de la Carrera de Nutricin
del Instituto Universitario ISALUD
Jefe de Trabajos Prcticos de la materia Alimentacin del Nio Sano,
Carrera de Nutricin de la Universidad de Buenos Aires
Jefe de Trabajos Prcticos de la materia Fisiopatologa y Dietoterapia del Nio,
Carrera de Nutricin de la Universidad de Buenos Aires

Mnica Alejandra Di Sanzo

Licenciada en Nutricin de la UBA
Docente de Fisiopatologa y Dietoterapia del Adulto, Ctedra I, Carrera de Nutricin
Facultad de Medicina, UBA
Docente de Fisiopatologa y Dietoterapia del Nio, Carrera de Nutricin
Facultad de Medicina, UBA
Ex Jefa de Residentes de Nutricin, Hospital I. Pirovano. Realiz rotacin
de especializacin en el Hospital de Pediatra Juan P. Garrahan

\ IX \
 Colaboradores

Mara Alejandra Guzmn

Bioqumica de la UBA
Especialista en Bioqumica Clnica. rea Hematologa y Hemostasia, UBA
Docente de la Ctedra de Hematologa (Anlisis Clnicos) de la Facultad de Farmacia
y Bioqumica de la UBA
Bioqumica del Centro de Hematologa y Trombosis
Bioqumica del Hospital de Quemados del GCBA
Ex integrante del plantel de FUNDALEU
Miembro de la Sociedad Argentina de Hematologa

Silvana A. Lpez Martnez

Licenciada en Nutricin
Ex residente del Hospital Pirovano de la Ciudad de Buenos Aires
Realiz rotaciones de especializacin en la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital
Argerich y en el Hospital General Universitario G. Maran de Madrid, Espaa
Co-autora de trabajos sobre desnutricin oculta presentados en el marco
de la Residencia de Nutricin

\ XI \

Prlogo ............................................................... 1
Introduccin .................................................. 3
CAPTULO 1
Breve resea ................................................. 5
CAPTULO 2 la nutricin normal .............................. 29
La desnutricin
como problema social ......................... 9
2.1 Causas de desnutricin en
una sociedad ................................................... 9
2.2 Cifras de la pobreza en el mundo ................... 11
2.3 Cifras de la pobreza en Amrica Latina .......... 11
2.4 Ciclos de la desnutricin ............................... 11
2.4.1 Retraso de crecimiento a travs
de las generaciones ................................... 12
2.4.2 Alteraciones en el desarrollo cerebral ........ 12
2.4.3 Alteraciones inmunolgicas ....................... 12
2.4.4 Hbitos alimentarios ................................... 12
2.5 Estrategias de la OMS para prevenir
la desnutricin en el mundo ............................ 12
CAPTULO 3 5.2 Clasicacin de la desnutricin
Evaluacin del
estado nutricional ................................ 15
3.1 Herramientas de la evaluacin nutricional ..... 15
3.2 Historia alimentaria o diettica ........................ 15
3.2.1 Evaluacin de la ingesta alimentaria .......... 16
3.3 Evaluacin antropomtrica .............................. 17
3.3.1 Tablas ......................................................... 18
3.3.2 Curvas ........................................................ 18
3.3.3 Ubicacin de los pacientes respecto de
la poblacin de referencia .......................... 19
ndice
3.3.4 ndices ....................................................... 20
3.4 Evaluacin bioqumica ..................................... 21
3.4.1 Sensibilidad y especicidad ....................... 21
3.4.2 Tipos de indicadores .................................. 22
3.4.3 Otros estudios ............................................ 26
3.4.4 Protenas reactantes de fase aguda .......... 26
3.5 Conclusiones .............................................. 26
CAPTULO 4
Bases siolgicas de
4.1 Conceptos bsicos de la nutricin normal .... 29
4.1.1 Concepto de gasto energtico .................... 29
4.1.2 Metabolismo de los nutrientes ................... 31
4.2 Concepto de desnutricin ............................... 35
4.3 Conclusiones ................................................. 35
CAPTULO 5
Clasicacin
de la desnutricin ................................. 37
5.1 Clasicacin de la desnutricin
segn la etiologa ............................................. 37
5.1.1 Desnutricin primaria .................................. 37
5.1.2 Desnutricin secundaria ............................ 37
segn su gravedad ........................................... 38
5.2.1 Valoracin del dcit pondoestatural ........ 38
5.2.2 Gravedad de la prdida de peso en
relacin con la rapidez con la que
se produce ................................................. 41
5.2.3 Gravedad de la desnutricin
segn sus signos y sntomas ..................... 41
5.3 Clasicacin de la desnutricin
segn su evolucin .......................................... 42
5.4 Clasicacin de la desnutricin
segn el tipo de carencia ................................. 42
\ XIII \
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil

CAPTULO 6 8.8 Alteracin del metabolismo del magnesio .... 67

Fisiopatologa de la 8.9 Alteracin del metabolismo del hierro ............. 67
8.10 Alteracin del metabolismo del cinc .............. 67
desnutricin crnica ........................... 45 8.11 Alteracin del metabolismo del yodo .............. 67
8.12 Alteracin del metabolismo
6.1 Respuesta del organismo
de las vitaminas ................................................ 69
a la carencia nutricional ................................... 45
8.12.1 Vitaminas hidrosolubles ............................ 69
6.1.1 Mecanismos de acomodacin
8.12.2 Vitaminas liposolubles .............................. 70
y adaptacin ............................................... 45
6.1.2 Fisiopatologa del ayuno ............................ 46
6.1.3 Interrelacin entre las hormonas ................ 51
6.1.4 Otros cambios siopatolgicos CAPTULO 9
del ayuno .................................................... 51 Manifestaciones clnicas de
6.1.5 Interrelacin entre las alteraciones
siopatolgicas y la detencin
la desnutricin crnica .................... 73
del crecimiento ........................................... 52
9.1 Signos clnicos de la desnutricin crnica ... 73
9.1.1 Signos Universales ..................................... 73
CAPTULO 7 9.1.2 Signos Dependientes ................................. 74

Alteraciones intestinales
en la desnutricin crnica ............. 55 CAPTULO 10
Alteraciones bioqumicas
7.1 Alteraciones intestinales en
la desnutricin crnica .................................... 55 de la desnutricin crnica ........... 81
7.1.1 Alteraciones bucales ................................... 55
10.1 Comportamiento de los indicadores
7.1.2 Alteraciones del estmago ......................... 56
bioqumicos en la desnutricin crnica ....... 81
7.1.3 Alteraciones intestinales ............................. 56 10.1.1 Parmetros bioqumicos que reejan
7.1.4 Alteraciones hepticas ............................... 58 el estado nutricional con relacin
7.1.5 Alteraciones pancreticas .......................... 58 a las protenas ......................................... 81
7.1.6 Alteraciones en el pool de sales biliares .... 58 10.1.2 Parmetros bioqumicos que reejan
7.1.7 Alteraciones en la inmunidad local ............. 58 el estado de la masa muscular .............. 82
7.2 Hipersensibilidad a las protenas 10.1.3 Parmetros bioqumicos que reejan
alimentarias ....................................................... 60 el estado inmunolgico .......................... 83
7.3 Conclusiones .............................................. 61 10.1.4 Parmetros bioqumicos que reejan
el metabolismo de otros nutrientes ........ 83
10.1.5 Factores de coagulacin ........................ 85
CAPTULO 8 10.1.6 Hormonas ............................................... 85
10.1.7 Indicadores bacteriolgicos .................... 85
Alteraciones en el metabolismo 10.2 Reactantes de fase aguda y desnutricin ... 85
de los nutrientes .................................... 63
8.1 Alteracin del metabolismo CAPTULO 11
de los carbohidratos ........................................ 63 Fisiopatologa de
8.1.1 Gases en el tubo digestivo ......................... 63
8.2 Alteracin del metabolismo de las grasas ..... 64 la desnutricin proteica ................ 87
8.3 Alteracin del metabolismo de las protenas ... 65
11.1 Kwashiorkor .................................................... 87
8.4 Alteracin del metabolismo del agua ............. 65
11.1.1 Fisiopatologa ............................................ 88
8.5 Alteracin del metabolismo del sodio ............ 66 11.1.2 Cambios hormonales ................................ 93
8.6 Alteracin del metabolismo del potasio ........ 66 11.1.3 Interrelacin entre las hormonas ............... 94
8.7 Alteraciones del metabolismo
del calcio y fsforo ........................................... 66

/ XIV /

CAPTULO 12
Manifestaciones clnicas
de la desnutricin proteica ........ 97
12.1 Signos y sntomas universales ..................... 97
12.1.1 Aspecto general ...................................... 97
12.1.2 Edema ..................................................... 97
12.1.3 Piel y uas .............................................. 98
12.1.4 Mucosas ................................................. 98
12.1.5 Cabellos .................................................. 98
12.1.6 Trax y miembros ................................... 98
12.1.7 Abdomen y sntomas digestivos ............. 98
12.1.8 Huesos .................................................... 99
12.1.9 Sistema nervioso .................................... 99
12.1.10 Otros hallazgos ..................................... 99
12.2 Alteraciones antropomtricas ....................... 99
12.2.1 Peso ..................................................... 100
12.2.2 Talla ..................................................... 100
12.2.3 Relacin peso/talla .............................. 100
12.2.4 Permetros y pliegues cutneos ........... 100
12.3 Signos y sntomas dependientes ............... 100
12.3.1 Sntomas por deciencia de cinc ......... 100
12.3.2 Sntomas por deciencia de yodo ........ 101
12.3.3 Sntomas por deciencia de cobre ....... 101
CAPTULO 13
Alteraciones bioqumicas de
la desnutricin proteica ............. 105
13.1 Manifestaciones bioqumicas
del kwashiorkor ............................................ 105
13.1.1 Protenas plasmticas .......................... 105
13.1.2 Glbulos rojos ...................................... 106
13.1.3 Coagulacin ......................................... 107
13.1.4 Glucemia .............................................. 107
13.1.5 Lpidos y cidos grasos esenciales ...... 107
13.1.6 Otras alteraciones ................................ 107
CAPTULO 14
Bases del tratamiento
nutricional ................................................ 109
14.1 Bases del tratamiento nutricional ............... 109
14.2 Etapas del tratamiento nutricional .............. 110
14.2.1 Fase I: Tratamiento de emergencia
o resucitacin ....................................... 110
14.2.2 Fase II: Realimentacin inicial ............. 113
14.2.3 Fase III: Recuperacin nutricional
propiamente dicha ............................... 114
ndice (continuacin)
14.2.4 Fase IV: Etapa de Seguimiento
Ambulatorio .......................................... 116
CAPTULO 15
Tratamiento dietario
de la desnutricin .............................. 119
15.1 Estado del paciente al ingreso .................... 119
15.2 Necesidades nutricionales .......................... 119
15.3 Caractersticas de la dieta en cuanto a
volumen, tipo y composicin ...................... 119
15.3.1 Fase de emergencia o resucitacin ..... 119
15.3.2 Etapa de realimentacin inicial ............ 120
15.3.3 Etapa de recuperacin nutricional
propiamente dicha ................................ 122
CAPTULO 16
Sndrome de realimentacin ... 129
16.1 Patogenia del Sndrome
de realimentacin ......................................... 129
16.1.1 Alteraciones en el metabolismo
del fsforo ............................................. 129
16.1.2 Alteraciones en el metabolismo
del potasio ............................................. 130
16.1.3 Alteraciones en el metabolismo
del magnesio ......................................... 130
16.1.4 Alteraciones en el metabolismo
de la glucosa ......................................... 131
16.1.5 Deciencia de tiamina .......................... 131
16.1.6 Metabolismo de agua y sodio ............... 131
16.2 Diagnstico ................................................... 131
16.3 Otras consecuencias de
la realimentacin .......................................... 131
16.4 Prevencin y tratamiento ............................. 132
CAPTULO 17
Valoracin del alta y prescripcin
de dietas para el hogar ................ 135
17.1 Preparacin para el alta ............................... 135
17.2 Instrucciones a los padres para prevenir
las recadas de la malnutricin ................... 136
17.3 Regmenes de alimentacin ........................ 136
17.3.1 Cantidades diarias de alimentos
sugeridas para cada edad .................... 136
17.3.2 Alimentos segn grupos ....................... 136
17.3.3 Seleccin de los alimentos .................. 138
\ XV \
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil

17.3.4 Sugerencias para enriquecer 20.1.1 Denicin .............................................. 155

el valor nutritivo de los alimentos
y preparaciones .................................... 138
17.3.5 Sugerencias para el momento
de la alimentacin ................................ 138
17.3.6 Sugerencias para los nios inapetentes ... 139
17.4 Planicacin del seguimiento ..................... 139
20.2 Anemia por deciencia
20.1.2 Metabolismo y funciones del hierro ..... 156
20.1.3 Requerimientos de hierro ..................... 157
20.1.4 Disponibilidad del hierro
en los alimentos ................................... 157
20.1.5 Deciencia de hierro y
anemia ferropnica .............................. 158

CAPTULO 18 diettica de cido flico ............................... 161

Vas de renutricin ........................... 141
18.1 Nutricin enteral ........................................... 141
18.1.1 Alimentacin oral .................................. 141
18.1.2 Nutricin por sondas ............................ 142
18.1.3 Insumos para la alimentacin
por sondas ........................................... 144
18.1.4 Tipos de frmulas enterales ................. 145
18.2 Nutricin parenteral ..................................... 146
20.2.1 Denicin ............................................. 162
20.2.2 Metabolismo del cido flico ............... 162
20.2.3 Funciones ............................................ 162
20.2.4 Alimentos ............................................. 162
20.2.5 Ingestas dietticas de referencia
y Unidades DFE .................................. 163
20.2.6 Diagnstico de deciencia .................. 163
20.2.7 Deciencia de acido flico y
situacin en el contexto de
la desnutricin oculta ........................... 164

CAPTULO 19 ANEXO 1 ................................................... 167

Desnutricin oculta
en la infancia ......................................... 149 ANEXO 2 ................................................... 173
19.1 Concepto de desnutricin oculta ................ 149
19.1.1 Deciencia de micronutrientes ............. 149 ANEXO 3 ................................................... 179
19.2 Desnutricin oculta en la Argentina ........... 150
19.2.1 Deciencias nutricionales
ms prevalentes ................................... 150 ANEXO 4 ................................................... 183
19.2.2 Deciencia de hierro ............................ 151
19.2.3 Deciencia de calcio ............................ 151
19.2.4 Deciencia de vitamina A ..................... 151 ANEXO 5 ................................................... 185
19.2.5 Deciencia de vitamina C .................... 151
19.2.6 Deciencia de vitamina D .................... 152
19.2.7 Deciencia de cinc ............................... 152 ANEXO 6 ................................................... 187
19.2.8 Otras deciencias ................................ 153
19.2.9 Forticacin de alimentos.
Legislacin vigente .............................. 153 ANEXO 7 ................................................... 189

ANEXO 8 ................................................... 191

CAPTULO 20
Anemias nutricionales .................. 155
NDICE ALFABTICO ............................... 193
20.1 Anemia por deciencia diettica
de hierro ........................................................ 155

/ XVI /
Prlogo

El Dr. Eduardo Roggiero y la Lic. Mnica Di Sanzo me concedieron el honor

de prologar este libro que sin dudar acept con gusto, por tratarse de dos muy
queridos compaeros de trabajo.
 1DGLHPiVFDOLFDGRTXHHOORVUHFRQRFLGRVSURIHVLRQDOHVHQHOWHPDSDUD
escribir esta obra que seguramente tendr un gran xito.
 /D1XWULFLyQHVXQFDPSRFLHQWtFRTXHHQORV~OWLPRVDxRVKDSUHVHQWDGR
importantes avances, quiz en parte por la creciente preocupacin social
existente sobre la repercusin que una alimentacin inadecuada tiene sobre la
VDOXG/yJLFDPHQWHHVWDSUHRFXSDFLyQHVPD\RUFXDQGRVHUHHUHDOD1XWULFLyQ
,QIDQWLO\DTXHHOQLxRHVPiVVXVFHSWLEOHTXHHODGXOWRDODVFRQVHFXHQFLDV
negativas de ella.
En este trabajo, a travs de sus 20 captulos, los autores ponen al alcance del
lector los conocimientos bsicos y actualizados sobre una problemtica antigua,
pero no por eso menos actual, como es la Desnutricin en la Infancia.
 (VWR\VHJXUDTXHUHGXQGDUiHQEHQHFLRGHORVHVWXGLDQWHV\SURIHVLRQDOHVGH
ODVDOXGTXLHQHVHQFRQWUDUiQHQpOXQLQVWUXPHQWRLQYDORUDEOHSDUDODIRUPDFLyQ
\ODFRQVXOWDHQHOiPELWRGHODQXWULFLyQLQIDQWLO
Les deseo el mayor de los xitos y les expreso mi ms merecido reconocimiento.

Mara Elena Torresani

Licenciada en Nutricin
Docente a cargo de Dietoterapia del Nio
Carrera de Licenciatura en Nutricin - UBA
Introduccin
PALABRAS INICIALES DE LOS AUTORES
Eduardo A. Roggiero
Mnica A. Di Sanzo
Tal vez sepamos que son muchos los individuos
que en el mundo mueren por desnutricin y
muchos ms los que carecen de un adecuado
saneamiento ambiental, agua potable y alimentos
VXFLHQWHVSDUDGHVDUUROODUVHHQIRUPDQRUPDO
Es inevitable conmoverse con las imgenes de
QLxRVGHVQXWULGRV\IDPLOLDVHQWHUDVYLYLHQGRHQ
la extrema miseria. (Imgenes 1 y 2) Pero lo que
resulta imposible de hacer es lograr en nuestra
mente la imagen de 2 400 millones de personas.
Parecera que en los hechos se llega a un punto
en donde la razn no alcanza.
En el vestbulo del siglo XXI, observar por
ODWHOHYLVLyQODIRUPDHQTXHVHFRQVWUX\HXQD
estacin espacial o desarrolla la industria blica
(tan slo por citar dos ejemplos) al mismo tiem-
po que millones de seres humanos viven, crecen
\PXHUHQHQIRUPDLQGLJQDUHVXOWDXQHVFHQDULR
Imagen 1: Padres e hijos desnutridos
viviendo en la extrema pobreza
incomprensible. En un mundo con un nivel de
ULTXH]D VLQ SUHFHGHQWHV ODV FLIUDV GHO KDPEUH
resultan, entonces, vergonzosas.
Es que la prevencin y tratamiento de la
GHVQXWULFLyQQRQHFHVLWDQGHVRVWLFDGDVWHFQR-
ORJtDVDYDQFHVFLHQWtFRVRGURJDVFRPSOHMDV\
tal vez sta sea la razn que nos impida com-
prender plenamente la realidad.
La desnutricin est presente hoy en da de la
PLVPDIRUPDTXHKDFHPLOORQHVGHDxRVFXDQGR
FRPHQ]DEDODKXPDQLGDG4XL]iVODGLIHUHQFLD
radique en que el hombre primitivo la aceptaba
con la resignacin de lo inevitable y el hombre
actual haya decidido convivir con ella.
De poco sirven la sabidura y los avances
tecnolgicos si no estn al alcance de todos, y
en materia social parece ser que la humanidad
todava est lejos de lograrlo.
Imagen 2: Nio con desnutricin
calrico-proteica grave
Breve resea
HISTORIA DE LA DESNUTRICIN
Eduardo A. Roggiero
Mnica A. Di Sanzo
Desde los comienzos de la historia, el mundo
KDVXIULGRHVFDVH]GHDOLPHQWRVGHELGRDSHVWHV
VHTXtDVFDWiVWURIHVQDWXUDOHVJXHUUDVHWFTXH
provocaron innumerables muertes por desnu-
tricin. En ese tiempo, el hombre primitivo
estaba muy expuesto a todo tipo de carencias
QXWULFLRQDOHV SRU OD GLFXOWDG TXH WHQtD SDUD
conseguir su propio sustento. Pruebas de ello
VRQODPHQRUORQJHYLGDG\FRQWH[WXUDItVLFDTXH
tena respecto del hombre actual.
Durante siglos la humanidad contempl a las
muertes por desnutricin con un sereno someti-
miento, interpretndolas tal vez como hechos
tan naturales como irremediables. Probablemente
SRULQGLIHUHQFLDUHVLJQDFLyQRSRUODLPSRWHQFLD
SDUD DFWXDU VREUH HOOD IXH TXH SDVDURQ PLOHV
de aos sin que nadie se ocupara de hacer una
GHVFULSFLyQFOtQLFDGHHVWDHQIHUPHGDG$SHVDU
de ello, la asociacin entre el hambre crnico y
la desnutricin era un hecho conocido.
 &LQFR VLJORV DQWHV GH TXH IXHUD HVFULWR HO
nuevo testamento, Hipcrates mencionaba que
HOYLJRUGHOKDPEUHSXHGHLQXLUYLROHQWDPHQWHHQODFRQV-
titucin del hombre debilitndolo, hacindolo enfermar e
incluso, sucumbir.0LHQWUDVWDQWRORVIDOOHFLPLHQWRV
SRUDOLPHQWDFLyQLQVXFLHQWHFRQWLQXDURQDIHF-
tando a hombres, mujeres y, sobre todo, a nios
durante milenios. Recin en el siglo XVII d.C. se
utiliz por primera vez el trmino marasmus para
GHQLUDORVQLxRVDIHFWDGRVGHDGHOJD]DPLHQWR
H[WUHPRSRUIDOWDGHDOLPHQWDFLyQ$SHVDUGH
HVWDGHQLFLyQIXHURQSRFRVORVTXHVHRFXSD-
URQGHHVWDHQIHUPHGDGKDVWDPHGLDGRVGHOVLJOR
11
XIX. En 1843 se asoci a la desnutricin con la
pobreza. Si bien por entonces haba una clara
percepcin de su origen social, la imagen clnica
TXHVHWHQtDHUDWRGDYtDFRQIXVD+DVWDHO
FXDGURFOtQLFRVHIXHGHVFULELHQGRHQGLVWLQWRV
lugares con los nombres de atrepsia, hipotrepsia,
GLVWURDDWURDGHOODFWDQWHPLOFKQlKUVFKDGHQPHKO-
QlKUVFKDGHQGHVFRPSRVLFLyQFRUSRUDO\GHVQXWULFLyQ
En 1933 Cicely Williams, pediatra del hos-
SLWDOGH$FFUDXELFDGRHQOD&RVWDGH2URDIUL-
cana hoy GhanaGHVFULELyXQDHQIHUPHGDG
nutricional en los nios asociada al consumo de
dietas a base de maz, similar a una descripcin
hecha en 1835 por Hinojosa en un poblado de
Magdalena hoy ciudad de Mxico. En 1935
SXEOLFy VREUH HVWD HQIHUPHGDG HQ OD UHYLVWD
Lancet empleando la palabra Kwashiorkor, tr-
mino utilizado por los nativos que la padecan.
En el dialecto de la regin, kwashiorkor VLJQLFD
enfermedad de los nios abandonados cuando nace el
siguiente. Con la Segunda Guerra Mundial la
desnutricin se extendi por algunos pases del
sur de Europa. En 1946, Federico Gmez un
SHGLDWUD\FLUXMDQRPH[LFDQRSXEOLFyXQLQIRU-
me en donde se aclaraban los conceptos clnicos
\VHGHVFULEtDQWUHVIRUPDVFOtQLFDVGHGLVWLQWD
gravedad. Tres aos ms tarde, los representan-
tes de la Organizacin para la Agricultura (FAO)
y la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
se reunieron para determinar si era posible que
ODV HQIHUPHGDGHV GHVFULWDV KDVWD HQWRQFHV HQ
distintos lugares por distintos autores pudieran
ser una misma entidad clnica. Se design en-
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil

tonces a un comit de expertos para estudiar el

WHPDHQSDtVHVGHIULFDTXLHQHVUHDOL]DURQ
una descripcin detallada del kwashiorkor y atri-
EX\HURQVXRULJHQHQODGHFLHQFLDGHSURWHtQDV
en la dieta. Siguieron ms tarde descripciones del
kwashiorkor en Brasil y otros pases de Amrica
/DWLQD*UDGXDOPHQWHVHIXHGLIHUHQFLDQGRDHVWH
WLSRGHGHVQXWULFLyQGHODGHFLHQFLDFDOyULFRSUR-
teica y muchos aos ms tarde, de la desnutricin
oculta.
 'HVGHHQWRQFHVIXHURQPXFKRVORVTXHWUDED-
MDURQLQYHVWLJDURQ\FRODERUDURQHQORVP~OWLSOHV
DVSHFWRVGHHVWDHQIHUPHGDGVRFLDOHVHFRQyPL-
cos, polticos, psicolgicos y, por supuesto, nutri- Imagen 3: Dra. Cicely Williams (1893-1992).
cionales) a tal punto que el conocimiento actual Pediatra y sanitarista que describi por primera
es muy amplio y en ciertos aspectos, exhaustivo. vez el kwashiorkor en una poblacin de nios
6LQ HPEDUJR HV HYLGHQWH TXH WRGR HO HVIXHU]R africanos
FLHQWLFLVWD FRQ HO TXH OD GHVQXWULFLyQ KD VLGR
HVWXGLDGDKDUHVXOWDGRLQVXFLHQWHSDUDHUUDGLFDUOD
por completo. Es verdad que con el paso de los
DxRVKDQGLVPLQXLGRVXVIRUPDVJUDYHV\PRUWDOHV
pero simultneamente aument la prevalencia de
nios con peso y talla por debajo de los estndares
GHUHIHUHQFLDDVtFRPRODVGHFLHQFLDVRFXOWDVGH
micro nutrientes.
 $SHVDUGHORVDYDQFHVFLHQWtFRVWHFQROyJL-
cos y sociales que ha trado el nuevo siglo, resulta
GRORURVR\ODPHQWDEOHWHQHUTXHDUPDUTXHSDUD
millones de personas en el mundo la desnutricin
sigue tan vigente como en los principios de la
humanidad.

 (GDGDxRV
 +LVWRULD GH GLHWD anormal amamantado Imagen 4: Dr. Federico Gmez Santos (1897-
por una mujer embarazada o de edad 1980). Pediatra y cirujano mexicano. Importante
avanzada investigador de la desnutricin infantil. Autor
 (GHPD de una clasificacin que valora la gravedad del
 (PDFLDFLyQ padecimiento segn el dficit de peso
 'LDUUHD
 OFHUDVGHODVPXFRVDV
 'HVFDPDFLyQGHODSLHOGHODVSLHUQDV\
antebrazos
 +tJDGRJUDVRQRFRQXHQWH
 ,QYDULDEOHPHQWHPRUWDOVLQRVHORWUDWD

Tabla N 1: Caractersticas de los nios con

kwashiorkor segn la descripcin de Williams,
1933. Ref: Protein-energy malnutrition. Waterlow JC.
1992

/6/
 Captulo 1 Breve resea
Bibliografa
 *yPH])5DPRV5.&UDYLRWWR-et al. Manu-
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Lancet, 1935; 2: 1151-2.
\7\
La desnutricin
como problema social
Eduardo A. Roggiero
2.1 Causas de desnutricin en
una sociedad
Existe una regla sin excepcin y es que cuando
hay desnutricin en una comunidad, siempre hay
QLxRVSHTXHxRVDIHFWDGRV(VWRVHGHEHDTXH
el gasto que tienen por el crecimiento genera
requerimientos nutricionales muy altos y por
HQGHGLItFLOHVGHVDWLVIDFHU3RURWUDSDUWHSDUD
su alimentacin, ellos dependen enteramente de
terceros, quienes la mayora de las veces no
tienen recursos econmicos o carecen de un
QLYHO FXOWXUDO VXILFLHQWH FRPR SDUD FXPSOLU
adecuadamente con este rol.
 /DGHVQXWULFLyQLQIDQWLOQRHVVyORHOSUR-
GXFWRGHXQDLQVXFLHQWHLQJHVWDDOLPHQWDULD
VLQRHOUHVXOWDGRGHXQDFRPELQDFLyQGHIDF-
tores socio-ambientales, tales como pobreza
H[WUHPDIDOWDGHWUDEDMRDQDOIDEHWLVPREDMD
cobertura de saneamiento ambiental, malas
condiciones de vivienda, medio ambiente
contaminado, inequidades sociales, polticas
VDQLWDULDVLQHFDFHVHWF
 7RGRV HVWRV IDFWRUHV VRQ SDUWLFXODUPHQWH
prevalentes en los pases que se encuentran
en vas de desarrollo, en donde se observa un
VRVWHQLGRLQFUHPHQWRGHOQ~PHURGHQLxRVTXH
YLYHQHQIRUPDLQGLJHQWH
Para la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS), los causales de desnutricin en una
sociedad son:
a) Problemas socioeconmicos: Cuando el individuo,
ODIDPLOLDRODFRPXQLGDGQRWLHQHDFFHVRDORV
22
DOLPHQWRV HQ FDQWLGDGHV VXFLHQWHV SRU HVWDU
PDUJLQDGDVRFLDORJHRJUiFDPHQWHRFXDQGR
se carece de los medios mnimos de saneamiento
ambiental, sobre todo de agua corriente y eli-
minacin de excretas. En este sentido, la expe-
riencia de muchos pases en vas de desarrollo
demuestra que una reduccin de la pobreza tiene
XQLPSDFWRVLJQLFDWLYRHQORVtQGLFHVGHGHV-
nutricin. Sin embargo, las medidas econmicas
SRUVtVRODVFRPR~QLFDYDULDEOHGHFRQWUROQR
alcanzan para optimizar las condiciones de vida
de las poblaciones. La mayor parte de las veces,
los mejores ingresos no generan reducciones
importantes de los indicadores sanitarios debido
a que la pobreza es slo una de muchas caras
GHXQSUREOHPDTXHVHGHEHDERUGDUHQIRUPD
multidisciplinaria.
b) Problemas educacionales:&XDQGRSRUIDOWDGH
educacin se desconocen las prcticas bsicas
de higiene, las tcnicas de conservacin de los
alimentos o las cantidades ptimas que se deben
consumir. Est demostrado que el nivel educati-
vo de una poblacin, sobre todo el nivel educativo
de sus mujeres, est ntimamente relacionado con
su estado nutricional. Ejemplo de esto son los
programas aplicados en mujeres nigerianas por
la UNICEF que han podido reducir un 10% las
WDVDVGHGHVQXWULFLyQLQIDQWLOGHVSXpVGHKDEHUODV
educado en regmenes alimentarios.
c) Problemas en la produccin de alimentos: Cuando
ODEDMDSURGXFFLyQGHDOLPHQWRVSURYRFDGH-
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil
ciente disponibilidad para cubrir las necesidades
de una poblacin. Sin embargo, una adecuada
produccin agrcola y ganadera tampoco garantiza
el buen estado nutricional de todas las personas.
Muchos pases son productores y exportadores de
DOLPHQWRV\D~QPDQWLHQHQHOHYDGDVVXVWDVDVGH
desnutricin debido a las exigencias del mercado.
&RQIUHFXHQFLDORVLQWHUHVHVHFRQyPLFRVGHXQD
sociedad, transitan por carriles distintos al de las
necesidades nutricionales de sus habitantes.
PHMRUHV RSRUWXQLGDGHV ODERUDOHV IRUPDQGR DVt
SR]RVGHSREUH]D\VXIULHQGRXQVKRFNFXOWXUDOHQ
donde se pierden muchos hbitos y costumbres,
entre ellas, la lactancia materna. De esta manera,
los nios quedan expuestos a un ambiente am-
pliamente contaminado desde edades muy tem-
SUDQDV SURGXFLpQGRVH HQIHUPHGDGHV GLJHVWLYDV
UHVSLUDWRULDVHLQIHFFLRVDVTXHLQLFLDQHOFLFORGH
la desnutricin.
I Problemas polticos: Todos los pases tienen
d) Problemas en la conservacin de los alimentos: A PHFDQLVPRV SDUD IRUPXODU \ SRQHU HQ PDUFKD
pesar de los avances en materia de produccin SROtWLFDVGHGHVDUUROOR/RVVLVWHPDVGLHUHQGH
alimentaria, una parte importante de los alimentos un pas a otro, pero las polticas relacionadas
producidos se pierde por diversos motivos antes con la agricultura, salud, educacin y economa,
de que puedan ser consumidos. En este sentido, determinan el bienestar de la gente, incluyendo su
XQLQIRUPHGHOD2UJDQL]DFLyQGHODV1DFLRQHV estado nutricional. La manera como la ideologa
Unidas para la Agricultura y la Alimentacin SROtWLFDLQX\HHQODPDOQXWULFLyQHVDWUDYpVGH
(FAO-OMS) del ao 2002 indica que alrededor los gobiernos que garantizan un acceso razonable
del 25% de los granos que se siembran se pierde o relativamente justo para todas las personas a los
por un mal manejo luego de la cosecha, deterioro recursos esenciales, como vivienda, educacin,
RLQIHVWDFLyQSRUSODJDV/DVSpUGLGDVGHDOLPHQWRV alimentos y servicios de salud.
IiFLOPHQWHSHUHFHGHURVFRPRYHUGXUDV\IUXWDV
se calcula en un 50% y del total de alimentos que g) Enfermedades: Gran parte de las desnutriciones
QDOPHQWHOOHJDDORVKRJDUHVSRUGLVWLQWDVUD]R- son causadas o agravadas por la presencia de
nes, se pierde un 10%. HQIHUPHGDGHV/DUHODFLyQHQWUHODPDOQXWULFLyQ
\ODVLQIHFFLRQHVVHKDHVWXGLDGR\GRFXPHQWDGR
e) Problemas poblacionales: En algunos pases el DPSOLDPHQWH/DGLDUUHDODVHQIHUPHGDGHVUHVSL-
problema poblacional es de gran importancia. ratorias, los parsitos intestinales, el sarampin y el
En ellos el exceso de poblacin y el hacinamiento VtQGURPHGHLQPXQRGHFLHQFLDDGTXLULGD6,'$
pueden ser determinantes muy importantes de son causas importantes de desnutricin, as como
malnutricin. Sin embargo, es ingenuo creer que el ODV HQIHUPHGDGHV QR LQIHFFLRVDV VtQGURPHV GH
problema del hambre se soluciona exclusivamente PDODDEVRUFLyQHQIHUPHGDGHVFUyQLFDVPXFKRV
GHVGHODSODQLFDFLyQIDPLOLDU\DTXHH[LVWHQSDtVHV tipos de cncer, procesos degenerativos y ciertas
FRQJUDQQ~PHURGHKDELWDQWHV\PHMRUHVLQGLFD- HQIHUPHGDGHVSVLFROyJLFDV
dores sanitarios que otros con menor poblacin.
(Cuadro 2.1) Como conclusin, se puede decir que la
Los problemas poblacionales estn ntima- GHVQXWULFLyQ LQIDQWLO HV PXFKR PiV TXH XQD
mente relacionados con cuestiones socioecon- carencia alimentaria y que las polticas sanitarias
micas y culturales, entre ellas la migracin interna SODQLFDGDVH[FOXVLYDPHQWHGHVGHORQXWULFLRQDO
TXHVXIUHQPXFKRVSDtVHVTXHWLHQHQGHVDUUROODGD slo producen una mejora parcial y transitoria
irregularmente su riqueza. En estos, parte impor- del problema. Si bien el peso de cada uno de los
tante de su poblacin rural se ve obligada a migrar FDXVDOHVHVGLIHUHQWHHQFDGDUHJLyQHODERUGDMH
DODSHULIHULDGHODVJUDQGHVFLXGDGHVHQEXVFDGH debe ser, en todos los casos, multidisciplinario. En

Pas Poblacin menor Recin nacidos Insuficiencia ponderal Insuficiencia

de 5 aos de bajo peso Moderada Grave de talla
(x 1 000) (en %) (en %) (en %) (en %)
China 92 555 6 10 1 14
Guinea-Bissau 292 22 25 7 30
Fuente: Indicadores de salud. UNICEF. 2003
Cuadro 2.1: Comparacin del estado nutricional de dos pases con diferente poblacin

/ 10 /
 Captulo 2 La desnutricin como problema social

tanto no mejoren las condiciones de saneamiento  (Q $VLD PHULGLRQDO ORV QLxRV GHVQXWULGRV
DPELHQWDOGLVPLQX\DHOQ~PHURGHSHUVRQDVTXH representan la mitad de la poblacin total de
vive en la pobreza extrema y mejoren el nivel QLxRV\HQORVSDtVHVGHIULFDDOVXUGHO6DKDUD
educativo, la calidad de las viviendas, los ndices la tercera parte
de desempleo, las desigualdades sociales, etc.
seguirn existiendo casos de desnutricin. El
PD\RUSUREOHPDUDGLFDHQTXHFRPRLQIRUPDUD
2.3 Cifras de la pobreza en
el Comit de Expertos de la OMS en 1981) por Amrica Latina
VXVP~OWLSOHVFDXVDVODGHVQXWULFLyQHVDPHQXGR 'DWRVGH81,&()LQIRUPDQTXH
la preocupacin de todos y la responsabilidad de
nadie.  0iVGHOGHODVIDPLOLDVODWLQRDPHULFDQDV
vive por debajo de lo que se considera el nivel
crtico de pobreza y el 20% de stas vive en con-
2.2 Cifras de la pobreza en el mundo diciones de pobreza absoluta
En un documento preparado por la FAO OMS  /D PRUWDOLGDG LQIDQWLO HQ OD UHJLyQ HV FLQFR
HQVHUHYLVyWRGDODLQIRUPDFLyQGLVSRQLEOH veces mayor a la de los pases desarrollados
sobre la prevalencia del hambre y la malnutricin,  (VWXGLRV DFHUFD GHO HVWDGR QXWULFLRQDO GH OD
proporcionando un clculo global para las diver- poblacin latinoamericana muestran que cerca
VDVUHJLRQHVGHOPXQGR(QWUHODVFLIUDVGHHVWH GHOGHORVQLxRVPHQRUHVGHDxRVVXIUH
LQIRUPHVHGHVWDFDQ de diversos grados de desnutricin
 PLOORQHVGHSHUVRQDVFDUHFHQGHDFFHVR
a cualquier tipo de medios de saneamiento En la actualidad, la poblacin de Amrica
 0iV GH  PLOORQHV GH SHUVRQDV HQ VX Latina aumenta a un ritmo superior al de su
mayora mujeres y nios tienen carencia de FUHFLPLHQWR HFRQyPLFR D GLIHUHQFLD GH OR
micronutrientes, especialmente hierro, yodo y registrado en las primeras dcadas de la pos-
vitamina A guerra. Entre los aos 1980-2000 la poblacin
 PLOORQHVGHSHUVRQDVFDUHFHQGHDFFHVR latinoamericana aument alrededor de un 50%,
a agua potable inocua en tanto que en el mismo perodo su economa
 PLOORQHVGHSHUVRQDVWLHQHQXQDLQJHVWD FUHFLyJOREDOPHQWHVyORHOVXPDQGRGHIRU-
DOLPHQWDULDLQVXFLHQWHGHORVFXDOHVPiVGH ma algebraica los crecimientos y retrocesos), lo
la mitad son nios TXHVLJQLFDTXHODFDOLGDGGHYLGDSURPHGLRVH
 PLOORQHVGHQLxRVWLHQHWDOODEDMDPL- redujo a la mitad y que la pobreza prcticamente
OORQHVWLHQHGpFLWGHSHVRSDUDVXHGDG\ se duplic desde 1980. Esto contrasta con las
PLOORQHVWLHQHQGpFLWGHSHVRSDUDVXWDOOD FLIUDVGHOSHUtRGRFXDQGRODHFRQR-
 PLOORQHVGHQLxRVVXIUHQGLVWLQWRVJUDGRV PtDFUHFLyHQXQ\DXQTXHIXHVLPLODUDO
de desnutricin calrico-proteica aumento poblacional, en esos aos la pobreza
 GHFDGDSHUVRQDVGHOPXQGRHQGHVDUUROOR no creci.
presenta sub-nutricin crnica A pesar de todo lo expuesto, la desnutricin
 (QORVSDtVHVHQYtDVGHGHVDUUROORHQWUHXQ LQIDQWLOQRVHOLPLWDDOPXQGRHQGHVDUUROOR(Q
6 a 48% de los nios menores de 5 aos de algunas naciones industrializadas, las crecientes
HGDG SDGHFH IRUPDV OHYHV \ PRGHUDGDV GH desigualdades en materia de ingresos, en combi-
desnutricin calrico-proteica y entre un 1 al nacin con la disminucin de la proteccin social,
IRUPDVJUDYHV repercuten de una manera preocupante sobre la
 $QXDOPHQWHQDFHQHQHOPXQGRXQRVPLOOR- nutricin de los nios. En ellas, tambin se pue-
nes de nios con bajo peso, lo que representa el den observar casos de desnutricin en grupos
17% del total de nacimientos. Estos nios tienen marginados sometidos a restricciones dietticas
mayor riesgo de muerte que los lactantes de peso por consideraciones religiosas o estilos de vida
QRUPDOVXIUHQPiVHQIHUPHGDGHVUHWUDVRGHO particulares.
desarrollo cognitivo y tienen mayores probabi-
lidades de estar desnutridos durante su niez
 (QORVSDtVHVHQYtDVGHGHVDUUROORDQXDOPHQWH
2.4 Ciclos de la desnutricin
mueren ms de 6 millones de nios menores En la desnutricin se producen ciclos de perpe-
de 5 aos por desnutricin (55% del total de WXLGDG TXH FRPSOLFDQ \ GLFXOWDQ OD UHVROXFLyQ
muertes en ese intervalo etario) del problema.

\ 11 \
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil

2.4.1 Retraso de crecimiento a travs la rehabilitacin y el soporte psicosocial pueden

de las generaciones
8QD QXWULFLyQ LQVXFLHQWH VH SXHGH SHUSHWXDU
de generacin en generacin. Las jvenes con
retraso en su crecimiento se convierten en muje-
res de baja estatura con mayores probabilidades
de dar a luz nios con bajo peso. Cuando se trata
GHQLxDVHVPX\SUREDEOHTXHSHUSHW~HQHOFLFOR
convirtindose en mujeres de baja estatura y as
sucesivamente. El embarazo entre adolescentes
DXPHQWDHOULHVJRGHEDMRSHVRDOQDFHU\ODGL-
cultad de interrumpir el ciclo.
Cuadro 2.2: Retraso de crecimiento a travs de
las generaciones
2.4.2 Alteraciones en el desarrollo cerebral
La relacin entre desnutricin y desarrollo del
intelecto es un tema de controversia entre distintos
DXWRUHVGHELGRDORGLItFLOTXHUHVXOWDVHSDUDUORV
GLVWLQWRVIDFWRUHVTXHLQX\HQHQODLQWHOLJHQFLD
/DQXWULFLyQ\HOPHGLRDPELHQWHVRQGRVIDFWRUHV
inseparables que condicionan el desarrollo del
nio, tanto sea en la adquisicin de habilidades
PRWRUDVJUXHVDV\QDVFRPRHQODFRQGXFWDH
LQWHOLJHQFLDQDO$SHVDUGHHVWDVGLFXOWDGHVVRQ
numerosos los trabajos que reconocen que la des- Cuadro 2.4: Alteraciones en sistema inmunolgico
nutricin en los primeros aos de vida se relaciona
FRQGHFLHQFLDVGHOGHVDUUROORLQWHOHFWXDOGHOQLxR\ 2.4.4 Hbitos alimentarios
disminucin de su capacidad de aprendizaje.
)NSUFICIENTEALIMENTACIN
!LTERACIONESCEREBRALES
-ENORCOEFICIENTEINTELECTUAL
-ENORACCESO
-ENORESOPORTUNIDADESLABORALES AALIMENTOS
-ENORESINGRESOSECONMICOS
-ENORESACCESOAVIVIENDA
YMEDIOSDESANEAMIENTOS
Cuadro 2.3: Alteraciones en el desarrollo cerebral
No hay una respuesta contundente respecto de
si las consecuencias intelectuales a la desnutricin
son irreversibles. La intensidad, el momento y
duracin de la deprivacin nutricional, as como La descripcin de los problemas relacionados
HO JUDGR GH HVWLPXODFLyQ IDPLOLDU OD FDOLGDG GH con la desnutricin, muestra la complejidad de
conducir entre todos, a un buen o mal resultado.
0LHQWUDVWDQWRODPHMRUFRQGXFWDFRQWLQ~DVLHQGR
la prevencin a travs de la adecuada alimentacin
durante el embarazo y primeros aos de vida, la
educacin y el saneamiento ambiental.
2.4.3 Alteraciones inmunolgicas
/DGHVQXWULFLyQFRPSURPHWHHQIRUPDLPSRUWDQWH
y precoz la inmunidad del individuo especialmente
la inmunidad celular producindose una estrecha y
GLUHFWDLQWHUUHODFLyQFRQODLQIHFFLyQ/DVLQIHFFLRQHV
HQORVQLxRVGHVQXWULGRVQRVyORVRQPiVIUHFXHQWHV
sino tambin ms graves, prolongadas y complicadas.
FRPRODWXEHUFXORVLV\ODVHQIHUPHGDGHVLQWHVWLQDOHV
\UHVSLUDWRULDV(QFDGDHSLVRGLRLQIHFFLRVRHOHVWDGR
nutricional se deteriora y el ciclo se repite. Desde otra
ySWLFDFDGDLQWHUQDFLyQSRUGHVQXWULFLyQHLQIHFFLyQ
aumenta el gasto en salud y el recurso econmico se
desva a tratar las complicaciones en lugar de mejorar
las condiciones sanitarias de la poblacin.
)NSUFICIENTEALIMENTACIN
!LTERACIONESINMUNOLGICAS
)NFECCIONES
)NTERNACIONESREITERADAS
$ESNUTRICIN
/RVGHFLHQWHVKiELWRVDOLPHQWDULRVTXHVHJH-
QHUDQGXUDQWHODLQIDQFLDVHWUDVODGDQDODHGDG
adulta y luego se repiten culturalmente en las
generaciones sucesivas.
(BITOALIMENTARIODEFICIENTEENLAINFANCIA
(BITOALIMENTARIODEFICIENTE
ENLAEDADADULTA
4RANSMISINCULTURAL
Cuadro 2.5: Ciclo de los hbitos alimentarios
2.5 Estrategias de la OMS para prevenir
la desnutricin en el mundo

/ 12 /
 Captulo 2 La desnutricin como problema social

sus causas y, por ende, de sus soluciones. Losde su mismo hogar estn corriendo el mismo
SROtWLFRV HFRQRPLVWDV GHPyJUDIRV VRFLyORJRV
riesgo nutricional. De la misma manera, una alta
antroplogos, expertos en agricultura y personal
prevalencia de nios desnutridos o con retardo
de salud juegan un importante rol en el control
de crecimiento en una comunidad indica que
de la desnutricin. Est demostrado que no se toda la poblacin se encuentra en situacin de
puede controlar el hambre desde un rea sola yriesgo.
que la mejor estrategia es aquella que proviene de
 &RPR FRQFOXVLyQ VH WUDQVFULEH XQ IUDJ-
la multidisciplina, incluyendo la participacin de
PHQWR GHO GLVFXUVR LQLFLDO GH OD &RQIHUHQFLD
ODPLVPDFRPXQLGDGDIHFWDGD3DUDHVWROD206
Internacional de Nutricin, que se realiz en el
propone once puntos clave de trabajo: seno de la Organizacin de las Naciones Unidas
 $OLPHQWDFLyQDGHFXDGDGHODPDGUHGXUDQWH para la Agricultura y la Alimentacin (FAO) y
el embarazo la Organizacin Mundial de la Salud (OMS),
 /DFWDQFLDPDWHUQDH[FOXVLYDGXUDQWHORVSUL-
en Roma, en diciembre de 1992: "Nosotros,
meros cuatro a seis meses de vida ministros y plenipotenciarios, representantes de
 $EODFWDFLyQDGHFXDGD 159 estados reconocemos que mundialmente
 6DQHDPLHQWRDPELHQWDO KD\ DOLPHQWRV VXFLHQWHV SDUD WRGRV \ TXH HO
 9DFXQDFLyQXQLYHUVDO problema principal es el acceso desigual a esos
 'HVSDUDVLWDFLyQLQWHVWLQDOSHULyGLFDHQiUHDV
alimentos. Teniendo en cuenta el derecho a un
de riesgo nivel de vida adecuado, incluida la alimentacin,
 9LJLODQFLDGHOFUHFLPLHQWR que se expresa en la Declaracin Universal de los
 $SR\RDOLPHQWDULRGLUHFWR Derechos Humanos, nos comprometemos a ac-
 )RUWLFDFLyQGHDOLPHQWRV tuar solidariamente para lograr que la eliminacin
 6XSOHPHQWDFLyQQXWULFLRQDO del hambre llegue a ser una realidad. Declaramos,
 $WHQFLyQLQWHJUDOGHOQLxRHQIHUPR DVLPLVPRQXHVWURUPHFRPSURPLVRGHDFWXDU
juntos para asegurar un bienestar nutricional
La presencia de un nio desnutrido en una GXUDGHURDWRGRVHQXQPXQGRSDFtFRMXVWR\
IDPLOLDGHEHKDFHUSHQVDUTXHRWURVPLHPEURV con un ambiente sano".

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\ 13 \
Evaluacin del
estado nutricional 33
Mnica A. Di Sanzo
Silvana A. Lpez Martnez
Eduardo A. Roggiero

Pocas reas de la nutricin han sido objeto LQWHVWLQDOODH[LVWHQFLDGHHQIHUPHGDGHVDJX-

de tanto estudio como las relacionadas con la das o crnicas, el entorno social, los patrones
evaluacin del estado nutricional, en razn de culturales, etc. En consecuencia, la valoracin
que sta no es slo una disciplina sino tambin GHOHVWDGRQXWULFLRQDOQRVyORUHHMDHOHVWDGR
XQLQVWUXPHQWRRSHUDFLRQDOTXHSHUPLWHGH- GHVDOXGGHOQLxRRSREODFLyQLQIDQWLOVLQRTXH
nir conductas clnicas y sanitarias. En el m- DSRUWDLQIRUPDFLyQVREUHORVP~OWLSOHVDVSHF-
bito clnico detecta a los individuos en este tos de los cuales ste depende.
caso nios que necesitan una intervencin o  (OHVWDGRQXWULFLRQDOVHHYDO~DFRQWUHVHOH-
apoyo nutricional y en el mbito epidemiol- mentos:
gico permite el diseo, la implementacin, el  /Dhistoria alimentaria o diettica
monitoreo y la evaluacin del impacto de los  /Devaluacin antropomtrica
programas nutricionales que se aplican sobre  /RVindicadores bioqumicos
las poblaciones.
 /D206GHQHDODevaluacin nutricional
como la interpretacin de la informacin obtenida 3.2 Historia alimentaria o diettica
a travs de estudios antropomtricos, bioqumicos y/oLa historia alimentaria o diettica, si es obtenida
clnicos; que se utiliza para determinar la situacinFXLGDGRVDPHQWHHVPX\~WLOSDUDFDUDFWHUL]DU
nutricional de individuos o de poblaciones en forma de
ORVSULPHURVHVWDGLRVGHXQDGHFLHQFLDQXWUL-
encuestas, vigilancia o pesquisa. cional y el riesgo de padecerla. En este sentido,
permite determinar si un nio padece o se en-
cuentra en riesgo de padecer la carencia de uno
3.1 Herramientas de la evaluacin o ms nutrientes.
nutricional La historia diettica debe investigar:
El crecimiento y desarrollo son dos pilares al-  /DGXUDFLyQGHODODFWDQFLDPDWHUQD
rededor de los cuales se estructura la atencin  (OPRPHQWRGHLQFRUSRUDFLyQGHDOLPHQWRV
VDQLWDULDLQIDQWLO3RUHVWDUD]yQVXHYDOXDFLyQ\ GLIHUHQWHVDODOHFKHPDWHUQDVREUHWRGROD
vigilancia desde la concepcin hasta la madurez GHOHFKHGHYDFDVLQIRUWLFDU
constituye una de las acciones ms relevantes  /DIUHFXHQFLD\HOFXPSOLPLHQWRGHODVXSOH-
de la atencin primaria. mentacin vitamnica y mineral
 (OFUHFLPLHQWRGHXQQLxRHYLGHQFLDODH-  /DSUHSDUDFLyQGHORVDOLPHQWRVODUHFRQV-
FDFLDFRQODTXHVHVDWLVIDFHQVXVQHFHVLGDGHV WLWXFLyQGHODVIyUPXODVOiFWHDVHQSROYROD
nutricionales, las que dependen del compor- densidad calrica de las papillas, el agregado
tamiento e ingesta alimentarias, la absorcin de aceite o leche en las preparaciones, etc.
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil

 /DYDULHGDG\IRUPDGHFRQVHUYDUORVDOLPHQ- A pesar de no ser un procedimiento dema-

tos de la dieta siado complejo, la valoracin de la ingesta a nivel
SREODFLRQDOSXHGHSUHVHQWDUDOJXQDVGLFXOWDGHV
Adems de los mencionados, la historia ali- debido la posibilidad de errores en la metodolo-
mentaria debe registrar: ga de evaluacin. Por ejemplo:
 (UURUHVHQHOHQFXHVWDGRSRUODWHQGHQFLDGH
Antecedentes del nio brindar respuestas socialmente deseables
 /DHGDGJHVWDFLRQDO\HOSHVRGHQDFLPLHQWR  (UURUHV HQ HO HQWUHYLVWDGRU SRU OD IRUPD
 ,QIRUPDFLyQ VREUH HO FUHFLPLHQWR KDVWD HO como se realiza el interrogatorio
momento de la evaluacin  (UURUHVHQODYDORUDFLyQGHODLQJHVWDGHORV
 $QWHFHGHQWHVSDWROyJLFRVDOHUJLDVHQIHUPH- nios
dades gastrointestinales, intolerancias alimen-  (UURUHVHQODXWLOL]DFLyQGHODVWDEODVGHFRP-
tarias, problemas deglutorios, etc.) posicin qumica de alimentos
 9DULDFLRQHVHQHODSHWLWRJUDGRGHLQWHUpVSRU
los alimentos Los errores originados en el uso de las
 9DULDFLRQHVUHFLHQWHVGHSHVR tablas de composicin qumica derivan del
hecho de tener que convertir cantidades de
Factores relacionados con el vnculo madre- alimentos a cantidades de nutrientes, por esta
hijo UD]yQODFDOLGDGGHHVWDVWDEODV\ORVIDFWRUHV
 ,QWHUpVGHORVSDGUHVSRUODDOLPHQWDFLyQGHO de conversin utilizados para calcular el aporte
nio de vitaminas y minerales, constituye una limi-
 7LHPSRTXHODPDGUHGLVSRQHSDUDODDWHQ- tacin importante para una adecuada valora-
cin del nio cin de ingesta. En la Argentina, si bien no se
 &DQWLGDGGHQLxRVHQHOKRJDU cuenta con una tabla de composicin qumica
 6LWXDFLRQHV GH ULHVJR DIHFWLYR 0DGUH DGR- de alimentos actualizada y completa, existen
lescente, sin instruccin, soltera o con pareja DOJXQDVUHFRSLODFLRQHVVXILFLHQWHPHQWHUHYLVD-
inestable, etc. GDV\~WLOHVWDQWRSDUDILQHVFOtQLFRVFRPRGH
investigacin.
Factores socioeconmicos La evaluacin de la ingesta alimentaria se pue-
 1LYHOVRFLRHFRQyPLFR GHKDFHUGHIRUPDFXDOLWDWLYDRFXDQWLWDWLYD
 $FFHVLELOLGDG \ VLVWHPD GH FRPSUDV GH DOL-
mentos Evaluacin cualitativa: A travs del interroga-
 5LHVJRVRFLDO)DPLOLDQXPHURVDLQHVWDELOLGDG torio, este tipo de evaluacin determina las con-
ODERUDOPDGUHFRPR~QLFRVRVWpQGHODIDPL- ductas y los hbitos alimentarios respecto de los
lia, alcoholismo o drogadiccin en los miem- distintos grupos de alimentos (gustos, rechazos,
bros del hogar, etc. IUHFXHQFLDGHFRQVXPRHWF

Factores medioambientales Evaluacin cuantitativa: La evaluacin cuanti-

 7LSRGHYLYLHQGD tativa, en cambio, es ms precisa para expresar
 &DQWLGDGGHKDELWDQWHVSRUYLYLHQGD el consumo de los grupos de alimentos porque
 $FFHVLELOLGDGDPHGLRVGHVDQHDPLHQWRHOLPLQD- posibilita el clculo de porcentajes de adecuacin
cin de excretas, recoleccin de residuos, provi-
para cada uno de los nutrientes. Esto requiere el
sin de agua potable, atencin sanitaria, etc. uso de distintos recordatorios o registros alimen-
tarios, todos ellos con sus ventajas e inconvenien-
3.2.1 Evaluacin de la ingesta alimentaria tes, motivo por el cual su seleccin depender
/DLQIRUPDFLyQTXHVHREWLHQHDSDUWLUGHODKLV- GH OD LQIRUPDFLyQ TXH VH GHVHH REWHQHU \ GHO
toria alimentaria puede ser de dos tipos, retros- paciente a quien vaya dirigida. Los modelos ms
pectiva y prospectiva. La primera corresponde utilizados son el registro diario de alimentos, los
al interrogatorio y registro de lo ingerido en las UHFRUGDWRULRVGHyKRUDV\ODIUHFXHQFLD
YHLQWLFXDWURKRUDVSDVDGDVRODIUHFXHQFLDFRQOD de consumo de alimentos.
que se consumen ciertos alimentos en un lapso
determinado. La segunda es un registro de los Registro diario de alimentos: Es un registro pros-
alimentos que se consumirn en las prximas pectivo que el paciente hace de todos los alimen-
horas. tos que consume, expresados en gramos o en

/ 16 /
 Captulo 3 Evaluacin del estado nutricional

unidades de medida previamente estandarizadas. Ingesta del nutriente

Este registro se hace generalmente en tres das Porcentaje de adecuacin = x 100
RDA del nutriente
consecutivos, pudindose realizar en una semana
completa. Los inconvenientes de este mtodo son Ejemplo: El porcentaje de adecuacin de inges-
la necesidad de una cooperacin del paciente o su ta de calcio para un nio que ingiere 900 mg/da,
IDPLOLDU\ODSRVLELOLGDGGHTXHODLQJHVWDDOLPHQ- cuya RDA para su edad es de 1300 mg/da es:
WDULDVHDPRGLFDGDSRUHIHFWRGHODREVHUYDFLyQ
A pesar de esto, el registro diario puede brindar Porcentaje de adecuacin =
900 mg
x 100 = 69,2%
XQDLQIRUPDFLyQPX\YDOLRVDVREUHWRGRGHORV 1300 mg
hbitos alimentarios.
 (VWR VLJQLFD TXH HO QLxR FRQVXPH VyOR HO
Recordatorio de 24, 48 72 horas: Como su nom- 69% de la recomendacin de calcio para su edad,
EUHLQGLFDHQORVUHFRUGDWRULRVODLQIRUPDFLyQ RVHDTXHWLHQHXQDLQJHVWDGHFDOFLRGHFLHQWH
del registro es retrospectiva. En este caso, lo que Se debe recordar que las recomendaciones
VHDQDOL]DHVHOFRQVXPRGHDOLPHQWRVHQODV~OWL- QXWULFLRQDOHV VRQ UHIHUHQFLDV SDUD SREODFLRQHV
mas 24, 48 72 horas, que deben ser lo ms re- QRUPDOHV\TXHORVQLxRVHQIHUPRVWLHQHQQHFH-
presentativas posible del consumo habitual. Igual sidades distintas que varan de acuerdo a su pato-
que en el registro diario de alimentos, los datos loga, condicin previa, gravedad, etc.
se expresan a travs de porciones previamente
estandarizadas. Dado que estos recordatorios es-
tn muy limitados al recuerdo y a la estimacin 3.3 Evaluacin antropomtrica
del tamao de las porciones, tienen poca utilidad La antropometra (antro: cuerpo; metra: medicin)
en la clnica diaria, sin embargo, representan un es el recurso ms sencillo y econmico para anali-
recurso invalorable en el diagnstico comunitario. zar el estado nutricional de un nio o una comu-
/RVUHFRUGDWRULRVGHYHLQWLFXDWURKRUDVHQIXQ- nidad. La evaluacin del tamao corporal a travs
cin de la variacin interindividual no sirven para GHODVPHGLFLRQHVGHOSHVRWDOODFLUFXQIHUHQFLDV
el diagnstico de la ingesta de una persona, pero \SOLHJXHVFXWiQHRVSHUPLWHSODQLFDUDFFLRQHV
s para un conjunto de individuos que comparten sanitarias, clnicas o alimentarias. Las mediciones
alguna condicin, por ejemplo su nivel socioeco- FRUSRUDOHVVHSXHGHQKDFHUHQIRUPDtransversal
QyPLFRHGDGRUHJLyQJHRJUiFD o ORQJLWXGLQDO/DVSULPHUDVLQIRUPDQHOWDPDxR
del paciente en un momento dado (la fecha de la
Frecuencia de consumo de alimentos:7DPELpQRIUH- medicin). En las segundas, en cambio, las medi-
FHXQDLQIRUPDFLyQUHWURVSHFWLYD(QHVWHFDVR FLRQHVVHWRPDQHQIRUPDVHULDGDGLDULDVHPD-
HOSDFLHQWHGHEHUHFRUGDUODIUHFXHQFLDFRQODTXH nal, quincenal o mensualmente) analizndose las
IXHURQFRQVXPLGRVGLVWLQWRVJUXSRVGHDOLPHQWRV variaciones de tamao en el intervalo estudiado.
durante un da, una semana, quince das o espor-
GLFDPHQWH3DUDIDFLOLWDUHOPpWRGRORVJUXSRVVH
organizan en base a nutrientes comunes. Si bien
este tipo de registro obtiene datos cualitativos, es %VALUACINANTROPOMTRICA
SRVLEOHFXDQWLFDUORVDWUDYpVGHODHVWDQGDUL]D-
cin de las porciones.
$ATOMEDICIN
Los datos obtenidos del interrogatorio se pro-
FHVDQPDQXDOPHQWHRDWUDYpVGHSURJUDPDVLQIRU-
mticos. En cualquiera de los casos, los resultados
VHH[SUHVDQHQIRUPDGHporcentajes de adecuacin a las 4ABLAS #URVAS NDICES
recomendaciones nutricionales. Este porcentaje se calcu-
la dividiendo la ingesta del nutriente en cuestin,
SRUODLQJHVWDHVSHUDGDHQXQDSREODFLyQGHUHIH-
rencia (RDA), multiplicado por 100. La RDA es $ECRECIMIENTO $EVELOCIDADDE
la UHFRPHQGDFLyQGLDULDDGPLWLGDVXFLHQWHSDUD LINEAL CRECIMIENTO
VDWLVIDFHUORVUHTXHULPLHQWRVQXWULFLRQDOHVGHFDVL
todos (97-98%) los individuos sanos de una pobla- Cuadro 3.1: Presentacin de los datos
cin, teniendo en cuenta el grupo etario y el sexo. antropomtricos

\ 17 \
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil

Como los nios se encuentran en un proceso de

#URVAPESOEDAD
crecimiento continuo, es ms conveniente reali- 
zar este tipo de evaluaciones. No obstante, si el
objetivo de estudio es el diagnstico poblacional 

RODSODQLFDFLyQGHFRQGXFWDVDQLYHOVDQLWDULR

quizs resulte ms ventajoso utilizar mediciones 0ESO
obtenidas a travs de estudios transversales. 

Los datos obtenidos de la evaluacin antropo- 

PpWULFDVHSUHVHQWDQHQIRUPDGHWDEODVFXUYDVR

ndices. (Cuadro 3.1)
%DADAOS

3.3.1 Tablas          
En este caso, las mediciones se tabulan en rela-
FLyQDODHGDG\RIHFKDHQTXHIXHURQWRPDGDV Grfico 3.1: Ejemplo de curva de crecimiento
lineal

Edad Peso (kg) Talla (cm) 

RN 3,500 50 #URVADE6ELOCIDADDETALLA
1 mes 4,000 53 
5 meses 6,900 63,5
CMAO
12 meses 9,800 74,1 
2 aos 12,900 85,5
3 aos 15,000 93,8

4 aos 16,500 99,7
5 aos 18,500 106,7
6 aos 21,000 113,2 

7 aos 23,000 118,8 %DADDECIMAL

8 aos 25,100 124,1 
                 
Tabla 3.1: Ejemplo de registro en forma de
tabla Grfico 3.2: Ejemplo de curva de velocidad de
crecimiento
3.3.2 Curvas
/RVGDWRVDQWURSRPpWULFRVVHSXHGHQJUDFDUHQ
dos tipos de curvas: de crecimiento lineal o de Estndares o patrones de referencia: La presentacin
velocidad. GH ORV GDWRV HQ ODV WDEODV R HQ ORV JUiFRV GH
crecimiento no alcanza por s sola para diagnos-
Curvas de crecimiento lineal: Son las que resultan de ticar la normalidad antropomtrica, para lo cual
relacionar la edad del paciente con el valor abso- se debe hacer una comparacin con una pobla-
luto de la medicin, expresado en la unidad de FLyQGHUHIHUHQFLD/RVSDWURQHVGHUHIHUHQFLDVH
medida correspondiente. Ejemplos de este tipo HODERUDQDSDUWLUGHODPHGLFLyQGHXQQ~PHUR
de curva son las de peso/edad, talla/edad, per- representativo de individuos provenientes de una
PHWURFHIiOLFRHGDGSOLHJXHWULFLSLWDOHGDGHWF poblacin clnicamente sana, a la que pertenece
*UiFR el paciente. Existen varios tipos de estndares.
(Cuadro 3.2)
Curvas de velocidad de crecimiento: En este tipo de
curvas se relaciona la edad del paciente con el Origen de los datos: La OMS recomienda que cada
incremento (de peso o estatura) entre dos medi- pas tenga estndares nacionales de crecimiento,
FLRQHV$ORVQHVSUiFWLFRV\FRQXQVHQWLGRGH ya que stos se elaboran con datos provenientes
una mayor exactitud de los registros, la edad del de su propia poblacin, en donde se comparten
paciente se expresa en trminos decimales y el condiciones medioambientales, sociales, demo-
LQWHUYDORGHPHGLFLyQHQXQDxR*UiFR JUiFDV\HSLGHPLROyJLFDV6LXQSDtVQRWLHQH

/ 18 /
 Captulo 3 Evaluacin del estado nutricional

Nacionales 3.3.3 Ubicacin de los pacientes respecto

6HJ~QHORULJHQGHORVGDWRV de la poblacin de referencia
Internacionales
Prescriptivos Existen tres maneras de posicionar a un paciente
6HJ~QHOREMHWLYR UHVSHFWRGHVXSREODFLyQGHUHIHUHQFLDORVSHU-
Descriptivos
Transversales centiles, los puntajes estandarizados y los porcen-
6HJ~QHOWLSRGHPHGLFLRQHV tajes de adecuacin a la mediana.
Longitudinales
Condicionados
6HJ~QVXFRQGLFLyQ Percentiles:,QIRUPDQHOSRUFHQWDMHGHSREODFLyQ
No condicionados
de nios normales con la misma condicin del
(VSHFtFRV
6HJ~QVXHVSHFLFLGDG paciente (sexo y edad) que se encuentran por de-
,QHVSHFtFRV bajo de l. Por ejemplo: Un nio argentino de 7
Cuadro 3.2: Tipos de estndares de referencia aos y 4 meses que tiene su peso en el percentil
VLJQLFDTXHGHWRGRVORVYDURQHVDUJHQWLQRV
OD LQIRUPDFLyQ DQWURSRPpWULFD QHFHVDULD SDUD de 7 aos y 4 meses, el 75% pesa menos que l y
construir sus propios estndares, transitoriamen- el 25% restante pesa ms. Dicho de otra manera:
WHVHSXHGHQXWLOL]DUODVUHIHUHQFLDVGHSDtVHVYH- los percentiles llevan su nombre por la pobla-
cinos que tengan una poblacin genticamente cin que queda por debajo de ellos". La desven-
similar. En aquellos casos en donde el objetivo taja que tiene este mtodo es que no permite
de estudio sea la comparacin de los datos antro- FODVLFDUDGHFXDGDPHQWHDORVQLxRVTXHSRUVX
pomtricos entre pases, la OMS propone el uso obesidad se encuentran por encima del percentil
de los estndares del NCHS (Centro Nacional de 97 o, por el contrario, por su desnutricin se ha-
Estadsticas de Salud de los EEUU) como tablas llan por debajo del percentil 3. En estos casos, se
GHUHIHUHQFLDLQWHUQDFLRQDO/D5HS~EOLFD$UJHQ- deben emplear los puntajes estandarizados o los
tina cuenta con estndares propios que han sido porcentajes de adecuacin.
consensuados por la Sociedad Argentina de Pe-
diatra y el Ministerio de Salud y Accin Social Puntajes estandarizados: Con el puntaje estan-
de la Nacin y que son considerados Estndares darizado o puntaje Z, como tambin se lo cono-
1DFLRQDOHVGH5HIHUHQFLD FHVHDVLJQDDOSDFLHQWHPHGLDQWHXQDIyUPXOD
matemtica un valor numrico que lo posiciona
Objetivo de los estndares: El estndar prescriptivo respecto de la media poblacional o percentil 50.
se construye con una muestra de poblacin muy El puntaje Z se calcula de la siguiente manera:
selecta para mostrar "la completa expresin del
potencial gentico". Dicho de otra manera, re-
HMDHOFUHFLPLHQWRdeseable que debera tener un
nio. El estndar descriptivo en cambio se limita
a describirODIRUPDHQTXHFUHFHQORVQLxRVVDQRV
de una poblacin. En donde:
x = Medida del paciente
Tipo de mediciones: Mientras que los estndares P509DORUGHOSHUFHQWLOVHJ~QHOPLVPR
transversales se construyen a partir de medicio- sexo y edad del paciente
QHV~QLFDVORVORQJLWXGLQDOHVVHEDVDQHQGDWRV D.S: Valor del desvo estndar, obtenido
provenientes de mediciones repetidas de los mis- de las tablas de Z (Anexo 2, pgina 173)
mos nios a lo largo del tiempo.
Ejemplo: Una nia de 5 aos y 11 meses tiene
Condicin de los estndares: Los estndares condicio- una talla de 102,4 cm. Si el P50 para su sexo y edad
nados son los que comparten determinada condi- es de 112,60 cm y el DS: 5,08, el puntaje Z es:
cin biolgica, por ejemplo el sexo.
Puntaje Z = 102,4 112,6 = 2,0
(VSHFLFLGDGGHORVHVWiQGDUHVLos estndares espec- 5,08
FRVVRQORVTXHFRPSDUWHQGHWHUPLQDGDFRQGL- =
cin patolgica, como ocurre con el sndrome de
7XUQHUDFRQGURSODVLD\VtQGURPHGH'RZQTXH Porcentaje de adecuacin a la mediana: Es el
tienen un patrn de crecimiento propio. cociente entre una medicin individual y el valor

\ 19 \
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil

GHOSHUFHQWLOH[SUHVDGRHQIRUPDGHSRUFHQ- En la Figura N 4 se muestra un ejemplo en

taje. Se calcula de la siguiente manera: GRQGHVHSRVLFLRQDHOGpFLWGHSHVRGHXQSD-
ciente mediante los percentiles, puntaje Z y por-
X x 100 centaje de adecuacin.
Porcentaje de adecuacin =
P50 Cabe destacar que tanto los puntajes estan-
darizados como los porcentajes de adecuacin,
En donde: relacionan la medicin del paciente con el valor
x = Medida del paciente de la mediana poblacional, asumiendo que todos
P509DORUGHOSHUFHQWLOVHJ~QHOPLVPR los nios deben medir o pesar lo que determina
sexo y edad del paciente el percentil 50 y haciendo caso omiso de todo el
amplio espectro de nios normales que se en-
Ejemplo: En el caso anterior, el porcentaje de cuentra por encima o por debajo de l.
adecuacin de talla ser: Si se considera que el peso y la talla son dos va-
riables continuas, el lmite que existe entre lo normal
102,4 x 100 y lo patolgico resulta una cuestin de probabilidad,
Porcentaje de adecuacin = = 90,94%
112,6 en consecuencia, cualquier punto de corte que se
utilice (percentil 3, -2 DE, 75% de adecuacin a
O sea, que la paciente tiene un 90,94% de la mediana, etc.) en realidad indica la probabili-
la talla respecto la mediana de su misma pobla- dad de ser normal o patolgico con respecto a la
cin. SREODFLyQGHUHIHUHQFLD3RUHVWDVUD]RQHVWRGDV
las mediciones deben ser interpretadas dentro del
Comparacin de los sistemas de ubicacin: Si contexto de cada paciente. La inobjetable utilidad
ODGLVWULEXFLyQGHYDORUHVGHUHIHUHQFLDVLJXHXQD que tienen los percentiles, el Z escore y el porcen-
distribucin normal, los percentiles y los puntajes taje de adecuacin a la mediana en un diagnstico
Z guardan una relacin matemtica. Para algunos poblacional puede ser cuestionada en el momento
de los puntos ms usados, la equivalencia entre de realizar un diagnstico individual, en donde los
estos dos sistemas es: antecedentes personales y el examen clnico apor-
WDQWRGDODLQIRUPDFLyQQHFHVDULDSDUDHYDOXDUGH
Puntaje Z Percentil una manera ms precisa el estado nutricional de un
-3 0,13 paciente en particular.
-2 2,28
3.3.4 ndices
-1 15,8 Los ndices antropomtricos surgen de relacio-
Percentil Puntaje Z nar dos o ms medidas entre s o una medida
con la edad por ejemplo: el ndice de masa cor-
1 -2,33 poral (peso/talla2) o el ndice peso para la edad.
3 -1,88 6LELHQDSRUWDQXQDYDOLRVDLQIRUPDFLyQDFHUFD
10 -1,29 de la masa corporal total, no distinguen si el
exceso de peso es debido a un aumento de la
JUDVDP~VFXORKXHVRROtTXLGRVFRUSRUDOHV$
SHVDUGHHOORVRQPX\~WLOHVFRPRLQGLFDGRUHV
de corpulencia y para comparar el estado nutri-
FLRQDOHQWUHGLVWLQWDVSREODFLRQHV&RQIUHFXHQ-
cia los trminos ndice e indicador son utilizados
LQGLVWLQWDPHQWHDSHVDUTXHH[LVWHXQDGLIHUHQFLD
entre ellos: mientras que el primero es un simple
Q~PHURHOVHJXQGRUHSUHVHQWDHOXVRGHOtQGLFH
generalmente con un punto de corte que establece
el lmite entre lo que es normal y lo que no lo
HV(OLQGLFDGRUWLHQHVLJQLFDGRHQWDQWRH[LVWD
alguna aplicacin o juicio de valor. Por ejemplo, el
ndice peso para la talla con un punto de corte del
Grfico 3.3: Posicionamiento del peso de una
GHODUHIHUHQFLDVHFRQYLHUWHHQXQindicador
paciente de 5 aos y 6 meses, de 11 kg respecto
de su poblacin de referencia

/ 20 /
 Captulo 3 Evaluacin del estado nutricional

de emaciacin (ver captulo 5). Los ndices ms
utilizados son:
ndice peso/edad:5HHMDODPDVDFRUSRUDOWRWDODO-
canzada hasta el momento de la medicin. Es un
tQGLFHVXPDPHQWHVHQVLEOHTXHUHHMDFRQHVFDVD
HVSHFLFLGDGODVDOWHUDFLRQHVGHOHVWDGRQXWULFLRQDO
Por s solo, es el indicador antropomtrico ms
apropiado para los nios menores de dos aos,
no as para los mayores de esa edad, en quienes se
debe utilizar la relacin peso/talla.
ndice talla/edad: Representa el crecimiento lineal
alcanzado y equivale a la sumatoria de todos los
pequeos incrementos de talla que se produje-
ron desde el momento de la concepcin hasta el
momento de la medicin. En los menores de dos
DxRVXQDEDMDWDOODLQGLFDODH[LVWHQFLDGHIDFWR-
ten evaluar el estado de las reservas de cada uno
GHORVQXWULHQWHVRODVDOWHUDFLRQHVIXQFLRQDOHVTXH
su carencia ocasiona. Debido a sus caractersticas
se alteran muy precozmente, razn por la que son
XWLOL]DGRVSDUDGHWHFWDUGHFLHQFLDVVXEFOtQLFDV$
pesar de lo expuesto, en la prctica cotidiana la
HYDOXDFLyQELRTXtPLFDVyORVHUHDOL]DSDUDFRQU-
mar una presuncin diagnstica surgida a partir del
interrogatorio o examen clnico.
A pesar de que son numerosas las pruebas
que analizan el estado nutricional, ninguna de
ellas por s sola puede ser considerada como
un estndar de oro. Por esta razn, la evaluacin
bioqumica debe hacerse a travs de un SHUOQX-
tricionalTXHFRPELQHYDULRVHVWXGLRVHQIRUPDVL-
PXOWiQHD(VWHSHUOGHEHVHUFDSD]GHLQIRUPDU
1) si la nutricin que est recibiendo el paciente
en el momento del estudio es adecuada a sus ne-
UHVQHJDWLYRVTXHLQWHUHUHQDFWXDOPHQWHHQHO
crecimiento del nio y en los nios mayores, la
baja talla es signo de alteraciones nutricionales de
ODUJDGDWDRHQIHUPHGDGHV\DSDVDGDV
FHVLGDGHVVLROyJLFDV\VLHOSDFLHQWHHVWiUHDO-
mente desnutrido.
Los indicadores bioqumicos que constituyen
ORVSHUOHVQXWULFLRQDOHVGHEHQSRGHU
 'HSHQGHUVyORGHIDFWRUHVQXWULFLRQDOHVHV-
ndice peso/talla: 5HHMDHOSHVRUHODWLYRSDUDXQD
WDOOD GDGD \ GHQH PDVD FRUSRUDO WRWDO /D UH-
ODFLyQ SHVRWDOOD HV PX\ ~WLO VREUH WRGR SDUD
evaluar a nios de los que se desconocen datos
pasados. Un bajo peso para la talla es indicador
de desnutricin aguda y un alto peso para la ta-
lla es indicador de sobrepeso. La relacin peso
para la talla no es adecuada para evaluar nios
menores de dos aos, pues para cada medida de
longitud corporal, estos nios tienden a ser ms
pesados que los mayores.
ndice de masa corporal (IMC): Igual que el anterior,
UHHMDHOSHVRUHODWLYRSDUDXQDWDOODGDGD\GH-
ne masa corporal total. Surge de dividir el peso
corporal por el cuadrado de la talla. Sus valores
GHEHQVHUFRPSDUDGRVFRQODVWDEODVGHUHIHUHQ-
FLDVHJ~QODVGLVWLQWDVHGDGHV\VH[R
3.4 Evaluacin bioqumica
No obstante la utilidad de la historia nutricional y
la antropometra para evaluar el riesgo de padecer
GHFLHQFLDVRGHGHWHFWDUFDUHQFLDV\DLQVWDODGDV
stas no pueden por s mismas determinar si ante
XQDGHFLHQFLDQXWULFLRQDOHORUJDQLVPRDXPHQWD
ODHFDFLDGHODDEVRUFLyQDOWHUDODXWLOL]DFLyQR
disminuye la excrecin de los nutrientes, hechos
que slo pueden ser objetivados a travs de una
evaluacin bioqumica. En este sentido, los estu-
dios bioqumicos son ms precisos porque permi-
SHFLFLGDG
 5HVSRQGHUUiSLGDPHQWHDORVFDPELRVHQHO
estado nutricional (sensibilidad)
 'LIHUHQFLDUHOEXHQHVWDGRQXWULFLRQDOGHXQ
estado de desnutricin
 6HULQGHSHQGLHQWHGHODHGDGGHOVXMHWR
 6HUUHSURGXFLEOH\FRPSDUDEOHGHXQVXMHWRD
otro
 6HUGHEDMRFRVWR
 'HWHUPLQDUVHHQPDWHULDOHVGHIiFLODFFHVR
 &RQUHVSHFWRDO~OWLPRSXQWRODPD\RUtDGH
las veces el material de estudio es la sangre, la
RULQD \ OD PDWHULD IHFDO 6LQ HPEDUJR DOJXQRV
estudios nutricionales se pueden hacer en otro
tipo de muestras menos tradicionales como pelo
(cinc, selenio, cromo), saliva (inmunidad secreto-
ra) o tejidos.
Entre los disponibles hasta hoy, ninguno
cumple con todos los requisitos del indicador
ideal, motivo por el cual la valoracin bioqumica
GHOHVWDGRQXWULFLRQDOFRQWLQ~DVLHQGRXQPRWLYR
de permanente investigacin.
3.4.1 Sensibilidad y especicidad
La sensibilidad y HVSHFLFLGDG VRQ SURSLHGDGHV
de los indicadores que es necesario conocer para
LQWHUSUHWDUORVUHVXOWDGRVHQIRUPDDGHFXDGD/D
primera es la capacidad para detectar cambios
apenas se producen y la segunda es la capacidad
para determinar que las alteraciones detectadas son
\ 21 \
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil
producidas por la causa en estudio y no por otra
causa, en este caso: la desnutricin.
Por distintas razones, la sensibilidad y especi-
FLGDGGHODVSUXHEDVELRTXtPLFDVVRQGLIHUHQWHV
SDUDFDGDXQDGHHOODV3RUHVWHPRWLYRXQSHUO
ELRTXtPLFRRIUHFHXQDPHMRUYLVLyQGHOHVWDGRQX-
tricional del paciente que una prueba aislada, ya que
HQWUHYDULRVLQGLFDGRUHVVHFRPSOHPHQWDQODVGH-
FLHQFLDV\YLUWXGHVGHVHQVLELOLGDG\HVSHFLFLGDG
3.4.2 Tipos de indicadores
Los indicadores bioqumicos disponibles en la
SUiFWLFDQXWULFLRQDOVHSXHGHQFODVLFDUHQWUHV
grupos:
D /RVTXHUHHMDQHOHVWDGRQXWULFLRQDOFRQUH-
lacin a las protenas
b. Los indicadores de la masa muscular
c. Los indicadores del estado inmunolgico
 /DVSUXHEDVTXHLQYHVWLJDQHOSHUOGHOLSR-
SURWHtQDV\FROHVWHUROHQSODVPDVRQPiV~WLOHV
para diagnosticar precozmente ateroesclerosis
\GLVOLSLGHPLDVGHODLQIDQFLDTXHSDUDYDORUDUHO
estado nutricional en s. Respecto de las pruebas
TXHLQYHVWLJDQHOSHUOGHiFLGRVJUDVRVQRVHXWL-
Las protenas ms utilizadas para la valora-
FLyQQXWULFLRQDOVRQODDOE~PLQDODWUDQVIHUULQD
la SUHDOE~PLQDODprotena transportadora de re-
tinol y la EULQRQHFWLQD2WUDVGHWHUPLQDFLRQHV
como los propptidos de procolgeno, la cerulo-
plasmina, la apoliprotena A-1, la haptoglobina, la
PDFURJOREXOLQD\ODIUDFFLyQ&3 del complemento,
se muestran como estudios promisorios en el se-
JXLPLHQWRGHSDFLHQWHVKRVSLWDOL]DGRVSHURD~Q
no son de uso rutinario en la prctica diaria.
Albmina: es la protena ms abundante del
suero. Est constituida por 575 aminocidos y es
sintetizada exclusivamente en el hgado a partir de
los aminocidos que provienen de la dieta. Aun-
TXHPXFKRVIDFWRUHVLQX\HQHQVXVtQWHVLVHVXQ
LQGLFDGRUHVSHFtFRGHODLQJHVWDSURWHLFD\GHO
estado nutricional. Sin embargo, su sensibilidad
es pobre debido a que su vida media en sangre
es larga (14 a 21 das). Se estima que diariamente
se producen entre 120 a 270 mg/kg/da siendo
una parte degradada en el mismo hgado y la otra
parte secretada por el intestino. La sntesis de al-
E~PLQDUHSUHVHQWDHOGHWRGDODSURGXFFLyQ
heptica de protenas. Una vez que se sintetiza, se
OL]DQFRQIUHFXHQFLDSRUTXHUHTXLHUHQGHWpF- distribuye 40% en el plasma y 60% en el lquido
nicas complejas y costosas y 2) en la niez, estas intersticial. El pool total es de 3 a 5 g/kg de peso
GHFLHQFLDVVRQPX\UDUDV(QORTXHVHUHHUH FRUSRUDO\VXVIXQFLRQHVVRQPDQWHQHUODSUH-
DOPHWDEROLVPRGHORVD]~FDUHVODGHWHUPLQDFLyQ sin onctica intravascular; 2) transportar amino-
de los niveles de glucosa en sangre es ms utili- cidos, cidos grasos, calcio, bilirrubina, enzimas,
zada para evaluar las alteraciones de la secrecin hormonas, y drogas en el plasma y 3) determinar
de insulina que para evaluar el estado nutricional. la agregabilidad plaquetaria y la microcirculacin
3RURWUDSDUWHODVPRGLFDFLRQHVGHODJOXFRVDUH- en la mayora de los parnquimas (renal, heptico,
lacionadas con la desnutricin son habitualmente pulmonar). Sus valores normales se encuentran
tardas ya que como se ver ms adelante en entre 3,5 y 4,5 g/dl y se debe considerar que las
situacin de ayuno el organismo pone en marcha WUDQVIXVLRQHVGHVDQJUHRSODVPDSURYRFDQXQDX-
P~OWLSOHVPHFDQLVPRVVLROyJLFRVSDUDHYLWDUTXH mento de los niveles, haciendo que la evaluacin
las concentraciones de glucosa en sangre y tejidos nutricional no pueda ser realizada por esta va.
desciendan por debajo de lo normal.  /DDOE~PLQDHVXQLQGLFDGRU~WLOSDUDYDORUDUHO
estado nutricional en estudios poblacionales, pero
D,QGLFDGRUHVTXHUHHMDQHOHVWDGRQXWULFLRQDOFRQUHOD- a nivel individual su valor es relativo y discutible.
cin a las protenas: Aproximadamente el 15% de la
masa corporal total est constituida por protenas, Edad Riesgo nutricional
distribuidas en el tejido muscular, tejido visceral y Alto Medio Bajo
plasma. Las protenas que circulan por el plasma Lactantes < 2,5 
constituyen slo una pequea proporcin de toda Menores de 5 aos < 2,8 < 3,0 
la masa proteica; son sintetizadas por el hgado y 6 a 17 aos < 2,8 < 3,5 
ODVFpOXODVLQPXQROyJLFDVWLHQHQIXQFLRQHVHVSH- Adultos < 2,8 2,8-3,4 
FtFDV\QRVRQUHSUHVHQWDWLYDVGHOUHFDPELRGH Adaptado de Sarra A, Bueno M, Rodrguez. Tratado
la protena visceral y muscular. A pesar de ello, de Endocrinologa Peditrica. 3 edicin. Madrid. Daz de
VXGHWHUPLQDFLyQHV~WLOSRUTXHVXVtQWHVLVVXSR- Santos; 2002; 1228-46.
QHXQDSRUWHGLHWDULRGHDPLQRiFLGRVVXFLHQWH Tabla 3.2: Riesgo nutricional basado en los va-
XQDIXQFLyQKHSiWLFD\UHQDOQRUPDOHV\XQEXHQ lores de albmina plasmtica (en g/dl)
estado de hidratacin.

/ 22 /
 Captulo 3 Evaluacin del estado nutricional

A pesar de ello, si las determinaciones no son de aproximadamente 7 a 10 das y sus alteraciones

analizadas solamente como valores aislados en deben ser evaluadas en el contexto de las reservas
sangre, sino interpretadas dentro del contexto del GHKLHUURORFXDOSXHGHLQWHUIHULUODLQWHUSUHWDFLyQ
paciente (edad, historia alimentaria, evaluacin de los resultados. Los procesos agudos, las hepato-
clnica, evaluacin antropomtrica, etc.), a travs SDWtDVHOVtQGURPHQHIUyWLFRODVWHUDSLDVFRUWL-
de ellas se puede conocer el riesgo nutricional. coideas y los estados de hipoxia tambin alteran
(Tabla 3.2) VXVYDORUHV3RUHVHPRWLYRODHVSHFLFLGDGFRPR
indicador nutricional de la WUDQVIHUULQDHVEDMD
Prealbmina: Para la mayor parte de los autores,
HVHOLQGLFDGRUPiVVHQVLEOH\HVSHFtFRGHGHVQX- Fibrinonectina: Es una glicoprotena encontrada
WULFLyQ/DSUHDOE~PLQDHVXQDJOLFRSURWHtQDTXH HQODVDQJUH\HQODOLQIDFRQIXQFLRQHVGHFLFDWUL-
luego de ser sintetizada por el hgado, es vertida a ]DFLyQ\GHGHIHQVD6XYLGDPHGLDHVGHGtDV\
la circulacin en donde tiene una vida media corta VXVtQWHVLVHVH[WUDKHSiWLFDORTXHODGLIHUHQFLDGH
(2 a 3 das). En razn de su baja concentracin en otros indicadores. Algunos autores la consideran
el suero, cien veces menor que la concentracin importante como indicador del pronstico y mor-
GHDOE~PLQDHMHUFHSRFDLQXHQFLDHQHOSDWUyQ talidad de la desnutricin. A pesar de ello, no es
QRUPDOGHHOHFWURIRUHVLV+DVWDHOSUHVHQWHVyORVH XQDSURWHtQDTXHVHGHWHUPLQHFRQIUHFXHQFLDHQ
OHDWULEX\HXQDIXQFLyQWUDQVSRUWDGRUDHVSHFLDO- la prctica. Su concentracin normal en el plasma
mente de hormona tiroidea activa. En ausencia de es de 0,3 mg/dl.
LQVXFLHQFLDUHQDO\RKHSiWLFDYDORUHVLQIHULRUHV En la Tabla 3.3 se comparan los cuatro indi-
a 20 mg/dl sugieren malnutricin. cadores nutricionales ms utilizados en base a su
Se debe tener en cuenta que la SUHDOE~PLQDHV VHQVLELOLGDG\HVSHFLFLGDG
XQDSURWHtQDUHDFWDQWHGHIDVHDJXGDQHJDWLYD
TXHHQVLWXDFLRQHVGHHVWUpVLQIHFFLRVRRPHWDEy- Balance nitrogenado: El balance nitrogenado
OLFRGHVFLHQGHVLROyJLFDPHQWHGHOSODVPD9HU HVODGLIHUHQFLDHQWUHHOQLWUyJHQRLQJHULGR\HO
pg. 26) H[FUHWDGRSRURULQDSLHO\KHFHV,QIRUPDODFD-
pacidad del organismo para retener el nitrgeno,
Protena transportadora de retinol (RBP): Igual que motivo por el cual es una expresin indirecta
las anteriores, es sintetizada en el hgado y luego ver- de la capacidad de sntesis proteica.
tida a la circulacin en donde tiene una vida media El nitrgeno ingerido se calcula a partir de la
de 10 a 12 horas, hecho que le da una alta sensibili- cantidad de protenas que se ingieren, dividiendo
dad. Sin embargo como se elimina por el rin, sus esta cantidad (en gramos) por la constante 6,25.
YDORUHVSXHGHQDIHFWDUVHHQORVFDVRVGHLQVXFLHQ- El nitrgeno urinario se calcula a partir de la can-
cia renal. Salvando este inconveniente, la 5%3UHHMD tidad de urea excretada en 24 horas multiplicada
UiSLGDPHQWHODVGHFLHQFLDVHQODLQJHVWDSURWHLFD por 0,4665. La urea es el principal catabolito ni-
Sus valores normales son de 3 a 6 mg/dl. trogenado que se elimina por rin. (Cuadro 3.3)

Transferrina: Es una betaglobulina de 90 000 En la prctica, las prdidas cutneas de ni-

daltons sintetizada principalmente (aunque no trgeno (en gramos) se pueden estimar multipli-
~QLFDPHQWHHQHOKtJDGR$GLIHUHQFLDGHODDOE~-
PLQDFDVLWRGDODWUDQVIHUULQDVHHQFXHQWUDFLUFX-
lando por el plasma. Su sntesis est regulada por
ODIHUULWLQD\VXSULQFLSDOIXQFLyQHVWUDQVSRUWDU
el hierro plasmtico. Sus valores normales oscilan
entre los 220 y 350 mg/dl. Tiene una vida media
cando el peso del paciente (en kilogramos) por
0,015 y en tanto exista un ritmo de deposiciones
normales, las prdidas digestivas (en gramos) se
pueden calcular multiplicando el peso del pa-
ciente (en kilogramos) por 0,060. En ausencia de
prdidas anormales de nitrgeno por otras vas

Indicador Valor normal Vida media Especificidad Sensibilidad

$OE~PLQD 3,5-4,5 g/dl 20 das +++ +
3UHDOE~PLQD 20 mg/dl 2-3 das +++ +++
RBP 3-6 mg/dl 12 h ++ ++++
7UDQVIHUULQD > 220 mg/dl 7-9 das + ++
Tabla 3.3: Comparacin entre los indicadores bioqumicos que valoran el componente
proteico de uso ms frecuente

\ 23 \
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil

como puede ocurrir en las gastroenteritis y en FUHFLPLHQWR\REOLJDQDSURIXQGL]DUORVHVWXGLRV

FLHUWDVHQIHUPHGDGHVGHVFDPDWLYDVGHODSLHOOD FRQHOQGHLQYHVWLJDUODFDXVDGHEDVH
excrecin de urea por orina, representa aproxi-
madamente el 90% del total de las prdidas ni- ndice Aminocidos No Esenciales/Esenciales: Este
trogenadas del cuerpo. En la Tabla 5 se muestran tQGLFHHVXQUHHMRGHOSRROPHWDEyOLFR\VHGHWHU-
todos los compuestos de nitrgeno que se elimi- mina en muestras de suero o plasma tomadas en
nan por orina. ayunas. Se basa en la relacin que existe entre la
concentracin de 8 aminocidos: 4 no esenciales
Urea (Glicina, Serina, Glutamina y Taurina) y 4 esencia-
NH+4 les (Leucina, Isoleucina, Valina y Metionina). Los
Aminocidos valores normales se encuentran entre 1 y 3. ndices
Protena PHQRUHVDUHHMDQXQSHUOPHWDEyOLFRFRPSD-
FLGR~ULFR tible con una restriccin energtica pura e ndices
$PLQRD]~FDUHV PD\RUHVDUHHMDQXQSHUOPHWDEyOLFRFRPSD-
Creatinina WLEOHFRQXQDGHFLHQFLDSURWHLFD(QODVSULPHUDV
Creatina etapas de la desnutricin calrico-proteica el con-
Vitaminas sumo de la masa muscular mantiene los valores de
este ndice dentro de lmites normales.
Cuadro 3.3: Compuestos de nitrgeno en orina
b. Indicadores de la masa muscular: Excrecin de
Balance de Nitrgeno creatinina urinaria: La creatinina es un producto
Ingesta de N (Eliminacin urinaria de N + no reutilizable de excrecin urinaria originado a
(OLPLQDFLyQGH1SRUSLHO(OLPLQDFLyQIHFDO SDUWLUGHODFUHDWLQDTXHUHHMDHOHVWDGRJHQHUDO
de N) de la masa muscular. La eliminacin de creatinina
es inversamente proporcional a la edad, disminu-
En donde: ye en los estados de deplecin proteica y aumenta
Ingesta de N = Ingesta proteica 6,25 HQODLQIHFFLyQDJXGDWUDXPD\GLHWDVULFDVHQ
Eliminacin de N por la orina = Urea urinaria en protenas. Es normal que exista una variacin en
24 h x 0,4665 la excrecin urinaria de hasta un 20% entre un
Eliminacin de N por la piel = Peso x 0,015 da y otro en la misma persona, razn por la que
(OLPLQDFLyQGH1SRUODPDWHULDIHFDO 3HVR[ debe realizarse una estricta recoleccin de orina
0,060 durante tres das consecutivos. A pesar de que los
YDORUHVGHUHIHUHQFLDVHHQFXHQWUDQHQDOUHGHGRU
Si bien el balance de nitrgeno est sujeto a de 1,5 g/da, conviene relacionar la excrecin de
errores que pueden surgir en la recoleccin de la creatinina con la altura del paciente en estudio,
orina, sobreestimacin de la ingesta proteica o estimando el ndice creatinina/talla (ICT). Por
interpretacin de los resultados, en la actualidad GHSHQGHUGHODIXQFLyQUHQDOODGHWHUPLQDFLyQ
sigue siendo el indicador ms preciso del meta- como indicador del estado nutricional no es vli-
bolismo proteico. GDHQORVFDVRVGHLQVXFLHQFLDUHQDO

ndice de Hidroxiprolina Peptdica (IHP): La ndice creatinina-talla (ICT): Como se mencio-

3 hidroxiprolina es un producto de excrecin n, la creatinina es un catabolito muscular que se
urinaria derivado del metabolismo del colgeno elimina totalmente por va urinaria. En las per-
que se valora a travs del ndice de hidroxipro- sonas normales, la excrecin de creatinina se co-
lina peptdica (IHP) en orina basal. Sus valores rrelaciona directamente con la masa magra y con
guardan relacin con la evolucin de la veloci- ODVXSHUFLHFRUSRUDOTXHGHSHQGHDVXYH]GHO
dad de crecimiento. peso y de la talla). Un gramo de este catabolito en
Concentracin de Hiroxiprolina en orina X peso corporal
orina representa alrededor de 18 a 20 kg de masa
IHP = muscular, libre de grasa.
Concentracin de creatinina en orina
El ndice creatinina-talla resulta de comparar
El ndice de hidroxiprolina es independien- la excrecin urinaria de creatinina del paciente
WH GH OD HGDG \ VXV YDORUHV GH UHIHUHQFLD HVWiQ (en 24 horas) con la de individuos de igual talla y
comprendidos entre 2 y 5 con un valor medio peso ideal, utilizando para ello las tablas de Bris-
GH/RVYDORUHVLQIHULRUHVDLQGLFDQGpFLWGH tian y Blackburn. (Tabla 3.4)

/ 24 /
 Captulo 3 Evaluacin del estado nutricional
Concentracin urinaria de creatinina
de 24 horas del paciente
x 100
ICT =
Concentracin urinaria de creatinina de 24 horas
de individuos de igual sexo, talla y peso ideal
Igual que en el caso anterior, para evitar los
errores que puedan surgir de una excrecin uri-
naria irregular de creatinina se debe recoger la
orina en tres das consecutivos y luego calcular la
creatinina media. Los valores normales del ICT
oscilan entre 90 y 100%.
En los procesos emaciantes, la eliminacin
urinaria se reduce, perdindose la correlacin
con la talla. Las limitaciones de este estudio que
SXHGHQFRQGXFLUDIDOVRVGLDJQyVWLFRVGHGHVQX-
WULFLyQHVWiQVyORUHIHULGDVDORVFDVRVGHLQVX-
FLHQFLDUHQDO(QORVFDVRVGHHMHUFLFLRLQWHQVR
estrs y tratamientos con corticoides o testoste-
rona, los valores de ICT pueden aumentar como
consecuencia del catabolismo intenso, lo mismo
que en el caso de ingestas excesivas de creatina
muscular (carnes). En el seguimiento de la desnu-
La desnutricin provoca reduccin del ta-
PDxR\SHVRGHOWLPR\RWURVyUJDQRVOLQIRLGHV
GHSOHFLyQOLQIRFLWDULD\DOWHUDFLRQHVKLVWROyJLFDV
TXHWHUPLQDQHQGLVPLQXFLyQGHODIXQFLyQOLQ-
IRFLWDULD
En la prctica diaria, el estado inmunitario
se puede valorar por medio de distintas pruebas:
GHWHUPLQDFLyQ GHO Q~PHUR WRWDO GH OLQIRFLWRV
GRVDMHVGHIUDFFLRQHV&3 y C4 del Complemen-
to, inmunoglobulinas sricas (IgG, IgA e IgM) y
pruebas de sensibilidad cutnea retardada. Tam-
ELpQDXQTXHPHQRVIUHFXHQWHPHQWHVHSXHGHQ
dosar: interleukinas, sub-poblaciones celulares de
OLQIRFLWRV7RGHWHUPLQDUODVFDSDFLGDGHVR[LGD-
WLYDGHORVQHXWUyORV\IDJRFtWLFDGHORVPDFUy-
IDJRV
Recuento total de linfocitos:(OQ~PHURWRWDOGHOLQ-
IRFLWRVVHSXHGHFDOFXODUHQIXQFLyQGHOWRWDOGH
OHXFRFLWRVTXHLQIRUPDHOKHPRJUDPDVLJXLHQGR
ODIyUPXOD
WULFLyQHO,&7HVXQRGHORV~OWLPRVSDUiPHWURV /LQIRFLWRVWRWDOHV Leucocitos totales (cel/mm3[GHOLQIRFLWRV
=
(cel/mm3) 100
bioqumicos que se normalizan.

c. Indicadores del estado inmunolgico: En la evalua- Como indicador general de desnutricin, el

cin del estado nutricional es conveniente incluir
SDUiPHWURVTXHHYDO~HQODinmunocompetencia.
Se ha observado que la desnutricin puede ser
responsable por s sola de alteraciones de las res-
puestas inmunes tanto celulares como humorales,
TXHSUHGLVSRQHQDHQIHUPHGDGHVLQIHFFLRVDVTXH
DJUDYDQD~QPiVHOHVWDGRQXWULFLRQDOGHOSDFLHQ-
te (captulo 2).
UHFXHQWRWRWDOGHOLQIRFLWRVJXDUGDXQDFRUUHOD-
cin directa con los parmetros que valoran el
compartimento proteico visceral. Sin embargo,
este estudio presenta ciertas limitaciones, espe-
FLDOPHQWHHQORVFDVRVGHLQIHFFLyQDGPLQLVWUD-
FLyQGHIiUPDFRVLQPXQRVXSUHVRUHV\SUHVHQFLD
GH HQIHUPHGDGHV TXH FXUVDQ FRQ OLQIRSHQLD R
OLQIRFLWRVLV/RVYDORUHVGHUHIHUHQFLDVRQ

Altura (cm) Varones Mujeres Normal > 2000 cel/mm3

147.3 830 Desnutricin leve 1200-2000 cel/mm3
Desnutricin moderada 800-1200 cel/mm3
149.9 851
Desnutricin grave < 800 cel/mm3
152.4 875
154.9 900
Reacciones de hipersensibilidad retardada: Estas reac-
157.5 1288 925 ciones son expresin de la inmunidad celular, que
160.0 1325 949 precisa de la integridad absoluta de los sistemas
162.6 1359 977 DIHUHQWHV\HIHFWRUHVOLQIRFLWRV7\FpOXODVSUR-
165.1 1386 1006 GXFWRUDVGHOLQIRNLQDVUHVSHFWLYDPHQWHUHVSRQ-
167.6 1426 1044 VDEOHVHQ~OWLPDLQVWDQFLDGHOHULWHPDHLQGXUDFLyQ
de la piel cuando se inyecta un antgeno. En este
170.2 1467 1076
sentido, la desnutricin calricoproteica produce
172.7 1513 1109 XQHVWDGRGHDQHUJLDHVWRHVGLVPLQXFLyQRIDOWD
175.3 1555 1141 de respuesta a las pruebas de hipersensibilidad
177.8 1596 1179 cutnea. Los antgenos ms utilizados son los
180.3 1642 1206 presentes en las pruebas de tuberculina y can-
didina. Se interpreta como respuesta normal la
Tabla 3.4: Excrecin urinaria ideal de induracin con eritema igual o mayor a 5 mm de
creatinina en 24 hs. Tabla de Blackburn (1977)

\ 25 \
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil

dimetro despus de 48-72 horas de realizada la demanda de sntesis elevada de estas protenas
intradermorreaccin. \SRUHIHFWRGLUHFWRGHORVPRGXODGRUHVGHHVWD
UHVSXHVWDIUHQDODVtQWHVLVGHRWUDVDODVTXHVH
Sistema Complemento: Si bien es conocido que la denomina reactantes negativos de fase aguda, cuyas
desnutricin disminuye las respuestas del Siste- FRQFHQWUDFLRQHV FDHQ DOE~PLQD SUHDOE~PLQD
ma Complemento, no existen publicaciones que SURWHtQDWUDQVSRUWDGRUDGHUHWLQRODOIDJOLFRSUR-
FXDQWLTXHQRFRUUHODFLRQHQHOQLYHOGHDIHFWDFLyQ tena, etc.). Este mecanismo de adaptacin, obliga
con el grado de desnutricin. En lneas generales a contemplar el contexto en el que se encuentra
se considera que valores menores de 70 mg/dl de HOSDFLHQWHFXDQGRVHHIHFW~DQODVGHWHUPLQDFLR-
C3 son sugestivos de desnutricin proteica. nes bioqumicas, caso contrario se puede incurrir
en errores de diagnstico.
3.4.4 Otros estudios
Existen otros marcadores bioqumicos que no En el Cuadro 3.4 se describen las pruebas bioqu-
VRQXWLOL]DGRVHQIRUPDUXWLQDULDSRUODQHFHVLGDG PLFDVGLVSRQLEOHVSDUDORVQXWULHQWHVHVSHFtFRV
de tcnicas o aparatos especiales y/o costosos,
como son la excrecin de 3-metilhistidina, la con-
centracin total de aminocidos y el dosaje del 3.5 Conclusiones
IDFWRUGHFUHFLPLHQWRLQVXOtQLFRHQWUHRWURV Los principales trastornos nutricionales de la
 /DVGHWHUPLQDFLRQHVGHFDOFLRIyVIRURKLHUUR LQIDQFLDSXHGHQVHUGLDJQRVWLFDGRVDWUDYpVGH
zinc y magnesio son tcnicamente ms sencillas la historia clnica diettica y algunas determina-
y se pueden realizar en pacientes desnutridos o ciones antropomtricas sencillas adecuadamente
HQDTXHOORVFRQULHVJRGHSDGHFHUGHFLHQFLDVGH interpretadas. El bajo costo, la simplicidad, la
nutricionales subclnicas. validez y la aceptacin social de la antropome-
Tambin existen tcnicas para medicin de WUtDMXVWLFDQVXXVRHQODYLJLODQFLDQXWULFLRQDO
la composicin corporal y valoracin metablica particularmente en aquellas poblaciones en riesgo
como la resonancia magntica, la bioimpedancia GHVXIULUGHVQXWULFLyQ'HHVWDPDQHUDORVLQGL-
HOpFWULFDODGHQVLWRPHWUtDLQWHUDFWDQFLDLQIUDUUR- cadores bioqumicos slo se utilizan en la detec-
ja, dilucin de istopos, estudios de medicina FLyQGHGHFLHQFLDVQXWULFLRQDOHVVXEFOtQLFDVRHQ
nuclear y activacin de neutrones slo utilizados IRUPDFRPSOHPHQWDULDDORVPpWRGRVFOtQLFRVGH
FRQQHVGHLQYHVWLJDFLyQ valoracin nutricional. Tambin pueden utilizarse
para valorar la respuesta a los tratamientos nutri-
3.4.5 Protenas reactantes de fase aguda FLRQDOHVDGPLQLVWUDGRVHQGLIHUHQWHVSDWRORJtDV
Una de las respuestas de adaptacin que origina En general, en las evaluaciones bioqumicas es
el estrs es la reorganizacin de la produccin recomendable aplicar una combinacin de prue-
heptica de protenas. Dentro de esta reorgani- EDVTXHFRPSOHPHQWHQHQWUHVtODVGLIHUHQFLDVGH
zacin se produce un incremento agudo de la VHQVLELOLGDG\HVSHFLFLGDG'HELGRDODVLQWHU-
sntesis de varias protenas llamadas reactantes de IHUHQFLDVTXHSXHGHQSURGXFLUODVVLWXDFLRQHVGH
fase aguda,FX\DIXQFLyQSULQFLSDOHVODSURWHFFLyQ estrs en la sntesis, utilizacin o excrecin de los
GHOPHGLRLQWHUQREULQyJHQRSURWHtQD&UHDF- nutrientes sobre todo de las protenas plasmti-
WLYD IUDFFLyQ &3 del complemento, ceruloplas- cas es necesario interpretar los resultados dentro
mina, etc.). Simultneamente el hgado, ante la del contexto general de cada paciente.

/ 26 /
 Captulo 3 Evaluacin del estado nutricional

Nutriente a investigar Prueba disponible

Protenas 3UHDOE~PLQDDOE~PLQDJOREXOLQDVSURWHtQDVWRWDOHVDPLQRiFLGRVOLEUHV
protena transportadora del retinol, hidroxiprolina, creatinina urinaria en 24
horas, balance nitrogenado, ndice creatinina-talla.
Lpidos /tSLGRVWRWDOHVOLSLGRJUDPDFROHVWHUROWRWDO+'//'/IRVIROtSLGRV
triglicridos.
Hidratos de Carbono Glucemia en ayunas, glucemia posprandial, prueba de tolerancia oral a la
glucosa.
Vitamina A Retinol srico, protena transportadora de retinol, carotenos plasmticos,
respuesta a dosis relativa, adaptacin a la oscuridad, citologa conjuntival.
Vitamina D 25-OHD3 srica, 1-25-OH2D3VpULFDDFWLYLGDGGHIRVIDWDVDDOFDOLQDHQVXHUR
FROHFDOFLIHUROHQVDQJUH
Vitamina E Prueba de hemlisis de eritrocitos con perxido de hidrgeno, determinacin
SODVPiWLFDGHWRFRIHUROUHOWRFRIHUROOtSLGRVWRWDOHVSODVPiWLFRV
9LWDPLQD. 9LWDPLQD.HQSODVPDIDFWRUHVGHFRDJXODFLyQWLHPSRGHSURWURPELQD
protombina plasmtica.
Tiamina (B1) $FWLYLGDGGHWUDQVFHWRODVDHULWURFLWDULDHIHFWRGHOSLURIRVIDWRGHWLDPLQD
excrecin urinaria de tiamina.
5LERDYLQD%2) ([FUHFLyQXULQDULDFRQWHQLGRGHULERDYLQDHQHULWURFLWRVFRQWHQLGRGH
glutation reductasa en eritrocitos.
Piridoxina (B6) Determinacin urinaria de piridoxal, determinacin de cido xanturmico
XULQDULRFRQVREUHFDUJDGHWULSWRIDQRWUDQVDPLQDVDVHULWURFLWDULDVIRVIDWR
piridoxal plasmtico.
Niacina Excrecin urinaria de N-metil-nicotin-amida.
Vitamina C Concentracin srica de cido ascrbico, concentracin en leucocitos,
H[FUHFLyQXULQDULDGHiFLGRDVFyUELFRSUXHEDGHIUDJLOLGDGFDSLODU
$FLGRIyOLFR &RQFHQWUDFLyQGHIRODWRVHQHULWURFLWRV\HQSODVPDSURPHGLRGHOyEXORVHQ
leucocitos.
Cianocobalamina Examen hematolgico, determinacin urinaria de cido metil-malnico.
(Vitamina B12)
Sodio Concentracin en sangre y en orina.
Potasio Concentracin en sangre y en orina. Electrocardiograma.
Calcio Rx, densitometra sea, RMN, TAC, calcemia, calciuria, actividad de la
IRVIDWDVDDOFDOLQDUHODFLyQFDOFLRFUHDWLQLQDHQRULQDEDVDOHOHFWURFDUGLRJUDPD
)yVIRUR Concentracin en sangre y en orina.
Hierro +HPDWRFULWRKHPRJORELQDIHUUHPLDWUDQVIHUULQDGHVDWXUDFLyQGHOD
WUDQVIHUULQDIHUULWLQDVpULFDSURWRSRUULQDHULWURFLWDULDOLEUHHOLPLQDFLyQ
urinaria de hierro, relacin hierro-creatinina en orina basal, receptores para la
WUDQVIHUULQD
Zinc Concentracin en plasma, leucocitos, eritrocitos, pelo, saliva y orina.
Magnesio Concentracin de magnesio en sangre e intraleucocitaria. Test de sobrecarga
de magnesio.
Cobre Concentracin en suero, pelo, orina, ceruloplasmina plasmtica, superxido
dismutasa eritrocitaria.
Yodo T3, T4, TSH, Pruebas de captacin de Yodo, eliminacin urinaria de ioduros,
relacin I-creatinina en orina basal.
cidos grasos cido palmtico plasmtico, cido palmitoleico, cido linoleico, relacin
esenciales triene/tetraene, cido araquidnico.
Cuadro 3.4: Pruebas bioqumicas disponibles para la evaluacin nutricional

\ 27 \
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil
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%DVHVVLROyJLFDVGH
la nutricin normal 44
Eduardo A. Roggiero

4.1 Conceptos bsicos de la

nutricin normal
4.1.1 Concepto de gasto energtico
El cuerpo humano requiere alimentos que
aportan nutrientes, los que al oxidarse proveen
HQHUJtDSDUDODVIXQFLRQHVYLWDOHV\HOHMHUFLFLR
ItVLFR
La energa que consume el organismo se
denomina gasto energtico total (GET) y est
IRUPDGDSRUFXDWURFRPSRQHQWHV
Grfico 4.1: Distribucin del Gasto Energ-
 7DVDPHWDEyOLFDEDVDO70% tico Total (GET) TMB: Tasa metablica basal;
 7HUPRJpQHVLV LQGXFLGD SRU ORV DOLPHQWRV TIA: Termognesis inducida por los alimentos; TAF:
(TIA) Termognesis por actividad fsica
 7HUPRJpQHVLVSRUDFWLYLGDGItVLFD7$)
 7HUPRJpQHVLVSRULQMXULD7, Si bien tasa metablica basal y gasto me-
tablico en reposo son dos trminos que en
GET = TMB + TIA + TAF + TI la prctica se usan indistintamente, existe una
SHTXHxDGLIHUHQFLDHQWUHHOORV(OSULPHURUH-
La tasa metablica basal o gasto energtico presenta la energa consumida por una persona
en reposo, representa la energa necesaria para en condiciones de reposo y a una temperatura
PDQWHQHU ODV IXQFLRQHV YLWDOHV GHO RUJDQLVPR ambiente moderada. El segundo sera el consu-
en condiciones de reposo (circulacin sangu- mo metablico en unas condiciones de reposo
nea, respiracin, digestin, etc.). En los nios y ambientales muy concretas. (Cuadro 4.1) En
tambin incluye el gasto energtico destinado la prctica, la tasa metablica basal y el gasto
al crecimiento. Por este motivo, la TMB guarda PHWDEyOLFRHQUHSRVRGLHUHQHQPHQRVGHXQ
una relacin inversa con la edad, ya que los nios 10%, por lo que ambos trminos pueden ser
pequeos tienen una velocidad de crecimiento intercambiables.
PX\ DOWD $ PHQRV TXH OD DFWLYLGDG ItVLFD VHD La tasa metablica basal de un individuo
muy importante, la tasa metablica basal es el depende de su masa corporal (peso y talla), edad,
mayor componente del gasto energtico total. FRQGLFLyQ VLROyJLFD \ FRPSRVLFLyQ FRUSRUDO
*UiFR (porcentaje de masa magra).
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil

 'RFHDGLHFLRFKRKRUDVGHD\XQRDEVROXWR
 /DGHWHUPLQDFLyQVHKDFHGHVSXpVGHXQD
noche de sueo tranquilo.
 (QWUHHOSHUtRGRGHVXHxR\ODGHWHUPLQD-
FLyQQRGHEHKDFHUVHQLQJ~QHMHUFLFLR
 (OLQGLYLGXRGHEHSHUPDQHFHUDFRVWDGRDO
menos 30 minutos antes de la determina-
cin y mientras sta dure debe permanecer
HQODSRVLFLyQGHPD\RUFRQIRUWDELOLGDG
 'HEHHOLPLQDUVHWRGRIDFWRUGHHVWUpVSVt-
TXLFR\ItVLFRFDSD]GHFRQVWLWXLUHVWtPXOR
 /DWHPSHUDWXUDDPELHQWHGHEHVHUDJUDGD-
ble y aproximadamente entre 19 y 26 C.
Cuadro 4.1: Condiciones para la determinacin
de la Tasa Metablica Basal
La termognesis VHGHQHFRPRODSURGXF-
cin de energa por sobre la tasa metablica
basal.
La termognesis inducida por los alimentos
corresponde al aumento de la tasa metablica
basal que se produce como consecuencia de
los procesos de digestin, secrecin de enzimas
digestivas, absorcin y metabolismo de los nu-
trientes. Esta termognesis es transitoria y en los
lactantes alcanza un pico del 5% por encima de
la tasa metablica basal dentro de la primera hora
despus de ingerida la leche. En los nios mayo-
res con una dieta mixta corriente alcanza al 7%.
Dependiendo del tipo de dieta y calculado en 24
horas, representa aproximadamente un 10% de la
tasa metablica basal.
La termognesis por actividad fsica es un
JDVWRYDULDEOHTXHFRUUHVSRQGHDODDFWLYLGDGItVLFD
y puede llegar a ms del 100% de la tasa metablica
basal durante el ejercicio. Se debe tener en cuenta
que cuando estn hospitalizados, los nios no
FRQVXPHQXQQ~PHURVLJQLFDWLYRGHFDORUtDVSRU
actividad muscular.
La termognesis por injuria, por el contrario,
es de gran importancia en los pacientes hospita-
OL]DGRV 3RU HMHPSOR ODV IUDFWXUDV LQFUHPHQWDQ
entre un 10 a un 30% la tasa metablica basal, la
sepsis entre 20 y 60%, las quemaduras entre 40 y
\ODHEUHXQSRUFDGDJUDGRPD\RUD
los 37 C.
 ([LVWHQDGHPiVGRVIDFWRUHVDGLFLRQDOHVGH
termognesis: la termognesis por escalofro,
TXHVHGHQHFRPRODSURGXFFLyQGHFDORUQH-
cesaria para mantener la temperatura corporal
dentro de lmites normales y la termognesis por
agentes exgenos que es el calor generado por el
FRQVXPRGHFLHUWDVVXVWDQFLDVFDIHtQDQLFRWLQD
/ 30 /
HWF(QODSUiFWLFDGLDULDHVRVGRVIDFWRUHVQRVRQ
considerados para el clculo del gasto energtico
total.
4.1.1.1 Concepto de balance energtico
Los alimentos contienen nutrientes cuya equiva-
lencia energtica es:
 &DUERKLGUDWRVFDOJ
 /tSLGRVFDOJ
 3URWHtQDVFDOJ
Considerando la ingesta de energa en los
nutrientes de los alimentos (IE) y evaluando el
GET se puede determinar el Balance Energtico.
(Cuadro 4.2)
Balance energtico = IE GET
IE: Ingesta de Energa; GET: Gasto energtico total
Cuadro 4.2: Clculo del Balance Energtico
El principal determinante del peso corporal
es el balance entre las necesidades de energa y
la ingesta calrica. Cuando el balance es positivo,
se produce sobrepeso y obesidad y cuando es
negativo se consumen las reservas grasa y proteica,
producindose adelgazamiento y desnutricin.
Un balance energtico negativo se puede pro-
ducir cuando el GET es mayor al IE, ya sea por
aumento del primero, disminucin del segundo o
ambas situaciones a la vez.
4.1.1.2 Medicin del Gasto Energtico
El Gasto Energtico se puede medir por medio
de Calorimetra Directa o estimar a travs de
ecuaciones basadas en el consumo de oxgeno.
(Cuadro 4.3)
Gasto Energtico (cal/da) = 4,825 x VO2
VO2 = Consumo de oxgeno en litros/da
Cuadro 4.3: Clculo de la TMB sobre la base
del consumo de oxgeno
Tanto la calorimetra directa como la de-
terminacin del consumo de oxgeno se miden
con el individuo en reposo, por lo que hay que
DGLFLRQDU OD WHUPRJpQHVLV SRU DFWLYLGDG ItVLFD
VHJ~QWDEODV
Existen otros mtodos para estimar el gasto
energtico por medio de ecuaciones basadas en
HO SHVR OD WDOOD OD VXSHUFLH FRUSRUDO HO JUDGR
 &DStWXOR%DVHVVLROyJLFDVGHODQXWULFLyQQRUPDO

GHLQMXULDODDFWLYLGDGItVLFDHWF6LELHQVRQPiV HQIRUPDSURJUHVLYDKDVWDDOFDQ]DUXQGHO
prcticos y econmicos, carecen de la precisin de gasto total en el segundo ao de vida, pudiendo
la calorimetra y del consumo de oxgeno. (Cuadro ser mayor en los nios de edad escolar y en los
N 4) DGROHVFHQWHVFRQJUDQDFWLYLGDGItVLFD
Independientemente de la edad y como parte
Edad Ecuacin para calcular la TMB de una serie de mecanismos compensadores,
(aos) (kcal/da) durante el ayuno se produce una importante dis-
Varones Mujeres minucin del gasto destinado al crecimiento.
0-2 (60.9 x Peso) 54 (61.0 x Peso) 51 En esta situacin, disminuye la sntesis de
tejido nuevo; en consecuencia, las caloras que se
3-9 (22.7 x Peso) + 495 (22.5 x Peso) + 499
KXELHUDQFRQVXPLGRHQHVDIXQFLyQVHGHVWLQDQD
10-17 (17.5 x Peso) + 651 (12.2 x Peso) + 746
IXQFLRQHVPiVLPSRUWDQWHVSDUDODVXSHUYLYHQFLD.
18-29 (15.3 x Peso) + 679 (14.7 x Peso) + 496 El costo de esta adaptacin metablica es, en
30-59 (11.6 x Peso) + 879 (8.7 x Peso) + 829 consecuencia, la detencin del crecimiento.
60 + (13.5 x Peso) + 487 (10.5 x Peso) + 596 Otro mecanismo de ahorro energtico en los
Tabla 4.1: Clculo de la TMB segn la edad, el perodos de ayuno es el que se obtiene al reducir la
peso y el sexo. FAO/WHO-OMS/UNU Expert Con- DFWLYLGDGItVLFD,JXDOTXHHQHOFDVRDQWHULRUHVWH
sultation Report. Energy and Protein Requirements. Technical mecanismo permite desviar las caloras ingeridas
Report Series 724. Ginebra: WHO/OMS. 1985. DIXQFLRQHVYLWDOHVPiVLPSRUWDQWHVUHVSLUDFLyQ
circulacin, mantenimiento de la homeotermia,
 2WUD IyUPXOD PX\ XWLOL]DGD SDUD FDOFXODU OD mantenimiento de gradientes elctricos de las
TMB es la de Harris-Benedict a partir del peso y membranas celulares, etc.).
la talla. (Cuadro 4.4) A la inversa de lo descrito anteriormente, en las
etapas de crecimiento acelerado o de recuperacin
Varones nutricional, el gasto energtico por crecimiento,
DXPHQWDHQIRUPDVLJQLFDWLYDORTXHSXHGHLQFUH-
TMB = 664 + [13.7 x P] + [5 x T] [6.8 x E] mentar el gasto energtico total hasta un 100%.

Mujeres 4.1.1.4 Concepto de balance nitrogenado

TMB = 655 + [9.6 x P] + [1.8 x T] [4.7 x E]
P: Peso en kg
T: Talla en cm
E: Edad en aos
Cuadro 4.4: Ecuacin de Harris-Benedict para
calcular la TMB
4.1.1.3 Gasto energtico y crecimiento
El organismo consume en promedio 5 kilocalo-
ras por cada gramo de tejido que sintetiza, de las
cuales 4 corresponden al contenido energtico del
tejido y 1 al costo de la sntesis.
El gasto energtico que origina el crecimiento
es mximo durante el primer trimestre de vida,
etapa en la cual corresponde aproximadamente
al 30% del requerimiento total de energa. De
aqu en adelante disminuye progresivamente hasta
alcanzar no ms del 2% en la adolescencia.
A la inversa de lo que ocurre con el crecimien-
WRHOJDVWRGHPDQGDGRSRUODDFWLYLGDGItVLFDHV
mnimo en el primer trimestre de vida (aproxima-
damente 5-10 kcal/kg/da), que representan de un
4 a un 8% del gasto calrico total), aumentando
Si se tiene en cuenta que la mayor parte del nitr-
geno corporal est en los aminocidos que com-
ponen las protenas, cuando se habla de balance
QLWURJHQDGRHQ~OWLPDLQVWDQFLDVHKDFHUHIHUHQFLD
al balance de las protenas.
Es muy importante entender que el organismo
no acumula protenas, de manera tal que si la inges-
ta supera a las necesidades, aumenta la excrecin
GHQLWUyJHQRXUHLFRSRUODRULQD'HLJXDOIRUPD
si la ingesta es menor a los requerimientos, se
produce un balance negativo de nitrgeno capaz
de deteriorar la composicin corporal por dismi-
nucin de la masa magra.
En condiciones normales, el balance de nitrgeno
debe ser neutro, o sea que las prdidas deben igualar a
los ingresos. Sin embargo, existen ciertas situaciones
como el crecimiento, embarazo y el tratamiento de
la desnutricin proteica en donde el organismo debe
lograr un balance nitrogenado positivo.
4.1.2 Metabolismo de los nutrientes
4.1.2.1 Funciones del enterocito
El HQWHURFLWRFXPSOHIXQFLRQHVGLJHVWLYDVSDUD
con los disacridos y polipptidos) y absortivas (de

\ 31 \
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil
agua, cidos grasos, monoglicridos, monosacri-
dos, aminocidos, dipptidos, vitaminas, minerales
y oligoelementos).
En las primeras porciones del duodeno y yeyu-
no, adems, sintetiza hormonas: colecistoquinina,
pancreozimina, secretina y enterogastrona, respon-
sables, entre otras cosas, de la induccin, sntesis y
secrecin de lipasas, proteasas y amilasas.
De este modo, una DWURD YHOORVLWDULD FRQ
GHVWUXFFLyQGHORVHQWHURFLWRVDOWHUDHVWHIHQy-
meno hormonal-enzimtico, produciendo un
sndrome de mala digestin que se suma al de
mala absorcin.
4.1.2.2 Digestin y absorcin de los azcares
La mayor parte de los carbohidratos que se ingieren
con la dieta son almidones, disacridos (especial-
mente lactosa y sacarosa) y monosacridos (glu-
liza en la parte ms apical de la microvellosidad. A
excepcin de la lactasa, existe una accin cruzada
HQWUHODVHQ]LPDVSDUDFRQORVRWURVD]~FDUHV
En el Cuadro 4.5 se muestra un esquema
VLPSOLFDGRGHODGLJHVWLyQGHORVFDUERKLGUDWRV
en condiciones normales.
 /RV SURGXFWRV QDOHV GH OD KLGUyOLVLV GH ORV
almidones y disacridos son la glucosa, la galactosa
y la IUXFWRVDTXHLQJUHVDQDORVHQWHURFLWRVSRUWUHV
PHFDQLVPRV SRVLEOHV GLIXVLyQ VLPSOH IDFLOLWDGD
o transporte activo. La glucosa y la galactosa se
transportan por medio de carriers a travs de un
proceso sodio dependiente que requiere gasto de
energa (compartir un transportador con el sodio
ha sido la base de los conceptos actuales de la
rehidratacin oral). Este proceso introduce a los
dos monosacridos en contra-gradiente (la con-
centracin de glucosa es 15 veces mayor adentro
FRVD\IUXFWRVDDPSOLDPHQWHGLVWULEXLGRVHQORV
alimentos. En menor grado se ingieren pequeas
FDQWLGDGHVGHJOXFyJHQRiFLGROiFWLFR\SLU~YLFR
pectinas, dextrinas y celulosa. Dado que el tubo
digestivo del ser humano no es capaz de hidrolizar
HVWH~OWLPRD]~FDUHVGLVFXWLGRTXHVHORSXHGD
considerar como un alimento verdadero.
La digestin de los almidones se inicia en la
boca con la DOIDDPLODVD VDOLYDO S+ ySWLPR GH
de la clula que en la luz del intestino). Slo si la
concentracin de glucosa y galactosa en el lumen
es elevada, stas pueden ingresar al enterocito
SRU GLIXVLyQ VLPSOH R IDFLOLWDGD (O WUDQVSRUWH
GHIUXFWRVDHVGLIHUHQWH\DTXHVHKDFHSRUXQ
PHFDQLVPRLQGHSHQGLHQWHGHGLIXVLyQIDFLOLWDGD
que no requiere sodio.
Una vez en el interior de la clula, los mono-
sacridos atraviesan la membrana baso-lateral por
DFFLyQHLQDFWLYDFLyQDS+\FRQWLQ~DHQHO
intestino delgado con las enzimas pancreticas y
del ribete en cepillo.
 /RVGLVDFiULGRVSUiFWLFDPHQWHQRVXIUHQPR-
GLFDFLyQKDVWDHO\H\XQRHQGRQGHVRQDWDFDGRV
por las disacaridasas. Estas enzimas (que en rea-
lidad son oligosacaridasas ya que son capaces de
KLGUROL]DU D]~FDUHV FRQ WUHV R PiV XQLGDGHV GH
hexosas) son glucoprotenas de gran tamao, con
una vida media de pocas horas, un pH ptimo de
accin de 6,0 y una estructura molecular con dos
H[WUHPLGDGHVRSRORVXQRKLGURIyELFRDQFODGR
a la membrana lipdica del enterocito y otro enzi-
mtico, proyectado hacia el lumen intestinal. La
mxima accin cataltica de estas enzimas se loca-
!LMIDONES
,ACTOSA -ALTOSA
,ACTASA
'ALACTOSA 'LUCOSA
Cuadro 4.5: Digestin de los hidratos de carbono
/ 32 /
GLIXVLyQVLPSOH\SDVDQDODFLUFXODFLyQSRUWDO/D
mayor parte de la glucosa ingresa al hgado, en
GRQGH VH WUDQVIRUPD HQ JOXFyJHQR 2WUD SDUWH
LQJUHVD HQ SUHVHQFLD GH LQVXOLQD DO P~VFXOR HV-
queltico y tejido adiposo.
 (QHOKtJDGRODJDODFWRVD\IUXFWRVDVHFRQ-
vierten en JDODFWRVDIRVIDWR\IUXFWRVDIRVIDWR
respectivamente para ser posteriormente incorpo-
radas al glucgeno. (Cuadro 4.6)
Los carbohidratos que no se digieren en el
intestino delgado llegan al colon, en donde son
DWDFDGRVSRUODRUDPLFURELDQD/DVHQ]LPDVGH
las bacterias colnicas hidrolizan las uniones glico-
sdicas de la celulosa y el almidn y los convierten
en glucosa, que posteriormente ser metabolizada
!MILASASALIVAL
!MILASAPANCRETICA
3ACAROSA
-ALTASA
3ACARASA
)SOMALTASA
&RUCTOSA
-ODIFICADODE'UYTONED#AP0
 &DStWXOR%DVHVVLROyJLFDVGHODQXWULFLyQQRUPDO

,UMEN #LULAINTESTINAL (GADO

#IRCULACIN
PORTAL $IFUSINSIMPLE
.A
'LUCOSA 'LUCOSA 'LU 'LUCGENO
4RANSPORTE $IFUSIN
'ALACTOSA ACTIVO SIMPLE
'ALACTOSA
'AL 'AL  FOSFATO

$IFUSIN $IFUSIN
&RUCTOSA &RUCTOSA SIMPLE &RU &RU  FOSFATO
FACILITADA

Cuadro 4.6: Absorcin de los azcares simples

a iFLGRSLU~YLFRhidrgeno, metano, dixido de biliares para ser activada e hidroliza triglicridos

carbono y cidos grasos de cadena corta (AGCC): GHFDGHQDODUJDVLQHVSHFLFLGDGGHSRVLFLyQ
butirato, propionato y acetato. La hemicelulosa y Una vez en el intestino, las grasas son emul-
otros polisacridos complejos se hidrolizan a pen- sionadas por las sales biliares e hidrolizadas por
tosas y hexosas que tambin son metabolizadas. las lipasas pancretica y entrica a glicerol y cidos
Los AGCC producidos en el colon son grasos. (Cuadro 4.7)
rpidamente absorbidos y reincorporados a los
procesos metablicos, recuperando parte del valor
'RASA
energtico de los carbohidratos. Asimismo, se ha
GHPRVWUDGRTXHHVWRV$*&&WLHQHQHIHFWRVWUy- "ILIS!GITACIN
FRVHQHOLQWHVWLQRGHOJDGR\FRORQSUHYLQLHQGR
ODDWURDGHODPXFRVDLQWHVWLQDO\HVWLPXODQGRHO 'RASAEMULSIONADA
,IPASASALIVAL
crecimiento del intestino. ,IPASAGSTRICA
 /RVSURGXFWRVGHULYDGRVGHODIHUPHQWDFLyQ ,IPASADE,(
,IPASAENTRICA
FROyQLFDGHORVD]~FDUHVGLVPLQX\HQHOS+GHODV ,IPASAPANCRETICA
deposiciones y luz intestinal.

4.1.2.3 Digestin y absorcin de las grasas 'LICEROL CIDOSGRASOS 'LICRIDOS

Las grasas ms abundantes de la dieta son los
WULJOLFpULGRV\HQPHQRUJUDGRIRVIROtSLGRVpVWH-
res de colesterol y colesterol. A pesar de que ste
~OWLPR QR FRQWLHQH iFLGRV JUDVRV SRVHH FLHUWDV
FDUDFWHUtVWLFDVVLFRTXtPLFDVVLPLODUHVDODVJUDVDV
proviene de las grasas y se metaboliza igual que
ellas. Por lo tanto, desde el punto de vista diettico,
el colesterol se considera como una grasa.
 $QWHVGHLQJUHVDUDOLQWHVWLQRODVJUDVDVVXIUHQ
la accin de las lipasas salival y gstrica. La primera
es estable en pH cido y no es estimulada por las
sales biliares. Hidroliza triglicridos de cadena
corta y media, pero no puede hidrolizar los de
FDGHQDODUJD/DOLSDVDJiVWULFDSDUHFHVHUHFD]
en la hidrlisis de cidos grasos de cadena tanto
larga como media.
Adicionalmente, los nios amamantados hi-
drolizan cidos grasos con una lipasa presente en
-ODIFICADODE'UYTONED#APPG
Cuadro 4.7: Digestin de las grasas
Formadas las micelas, ingresan al interior de
la clula intestinal en donde los cidos grasos de
cadena larga (AGCL) y los monoglicridos se
UHHVWHULFDQHQWULJOLFpULGRVeVWRVVHXQHQFRQ
SURWHtQDVFROHVWHURO\IRVIROtSLGRV\IRUPDQquilo-
micrones o lipoprotenas de muy baja densidad que
salen del enterocito por exocitosis hacia los vasos
OLQIiWLFRV\GHDKtDODFLUFXODFLyQVLVWpPLFD
Las sales biliares se reabsorben en el leon
distal y son transportadas hasta el hgado en donde
reaparecen en la bilis (circulacin enteroheptica).
Este proceso de recirculacin se repite unas seis
veces al da. (Cuadro 4.8)
La digestin de los triglicridos de cadena
la leche humana. Esta enzima es estable a pH ci- corta y media (AGCC y $*&0HVGLIHUHQWHDOR
GRQRHVDIHFWDGDSRUODVHQ]LPDVSURWHROtWLFDVGHO descrito arriba ya que una gran parte de stos pasa
intestino, requiere bajas concentraciones de sales directamente a la circulacin portal sin pasar por

\ 33 \
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil

ORVYDVRVOLQIiWLFRV/DFDXVDGHHVWDGLIHUHQFLDHV dietarias son equivalentes ya que aportan, en

TXHORV$*&&\$*&0VRQPiVGLIXVLEOHV\PiV promedio, un 16% de nitrgeno.
hidrosolubles que los AGCL. Sin embargo, desde el punto de vista del aporte
de aminocidos esenciales, existen protenas de
,UZINTESTINAL %NTEROCITO alto y bajo valor biolgico. La calidad de una
protena se puede determinar comparando su
4' ,INFA
4' SHUODPLQRDFtGLFRFRQHOGHXQDSURWHtQDLGHDOR
4' 1- GHUHIHUHQFLDSRUHMHPSORODSURWHtQDGHOKXHYR
,IPASAS
0ROTENAS leche de madre, de vaca, etc.
$' &OSFOLPIDOS
#OLESTEROL !NABOLISMO
!' -' 0ROTENAS
)NGESTA !MINOCIDOS CORPORALES
#ATABOLISMO
-'
s#/
!' 6ENA s#ETONAS
0ORTA s'LUCOSA
s$ERIVADOSNOPORTEICOS

-ICELA Cuadro 4.9: Destino metablico de los amino-

cidos endgenos y dietticos
4'4RIGLICRIDO!'CIDOGRASO$'$IGLICRIDO
-'"ETAMONOGLICRIDO1-1UILOMICRN
4.1.2.5 Micronutrientes
Cuadro 4.8: Digestin y absorcin de las grasas $SHVDUGHTXHKDELWXDOPHQWHVHKDFHUHIHUHQFLD
en el intestino a la desnutricin como un desbalance energtico-
proteicoDFWXDOPHQWHVHDGPLWHTXHORVGHIHFWRVGHO
4.1.2.4 Digestin y absorcin de las protenas FUHFLPLHQWRGXUDQWHODLQIDQFLDQRVyORVHGHEHQ
Aproximadamente el 15% de las caloras que se a la carencia de protenas y alimentos energticos
ingieren diariamente provienen de las protenas sino tambin a una ingesta inadecuada de mine-
animales y vegetales. Adems de las protenas de rales (como hierro, zinc y yodo), de vitaminas
origen dietario, el organismo cuenta con un ingre- (como la vitamina A) y a menudo tambin, de
so endgeno proveniente de la secrecin intestinal cidos grasos esenciales.
(20 a 30 g diarios), clulas de descamacin (30 g Estos elementos, son requeridos por el orga-
diarios) y protenas plasmticas, muco-protenas QLVPRHQFDQWLGDGHVtQPDVGHORUGHQGHXQDV
y enzimas (1 a 2 g diarios). milsimas de un gramo o menos. Por esta razn
La hidrlisis de las protenas ingeridas co- se los denomina micronutrientes.
mienza en el estmago con la acidez gstrica y la Los micronutrientes se necesitan para la
pepsina (pH ptimo: 1,8 a 3,5). Los productos de produccin de enzimas, hormonas y otras sus-
esta primera hidrlisis son polipptidos grandes y WDQFLDVQHFHVDULDVSDUDHOIXQFLRQDPLHQWRGHORV
pequeas cantidades de oligopptidos y amino- sistemas inmunolgico y reproductivo. Todos
cidos que estimulan la secrecin de gastrina. los minerales que el cuerpo necesita entre
En el duodeno e intestino delgado, las endo- RWURVFDOFLRIyVIRURKLHUUR]LQF\RGRVRGLR
peptidasas pancreticas (tripsina, quimio-tripsina potasio y magnesio deben estar presentes en
y elastina) y las exopeptidasas de ribete (peptidasa la dieta o ser suplementados. A pesar de que
y carboxipeptidasa) rompen los enlaces peptdicos el cuerpo elabora muchas de las molculas
internos y externos produciendo pptidos cada orgnicas complejas a partir de componentes
vez ms pequeos y aminocidos terminales. ms simples, las vitaminas (la vitamina A, el
eVWRV ~OWLPRV LQJUHVDQ DO HQWHURFLWR SRU WUHV complejo vitamnico B, la vitamina C, etc.) no
PHFDQLVPRV VRGLR GHSHQGLHQWHV GLIHUHQWHV XQ se sintetizan. La vitamina D es excepcional en
mecanismo de transporte para aminocidos neu- el sentido de que si una persona se expone el
tros, otro para aminocidos bsicos y el tercero WLHPSRVXFLHQWHDODOX]VRODUGLUHFWDSXHGH
HVSHFtFRSDUDODSUROLQDHKLGUR[LSUROLQD elaborarse en la piel. Aunque los micro nutrien-
A pesar de que existe absorcin de nitrgeno WHV VH QHFHVLWDQ D FXDOTXLHU HGDG ORV HIHFWRV
en colon, el intestino grueso no tiene capacidad de una ingesta inadecuada son especialmente
absortiva para las protenas. Desde el punto de graves en las pocas de crecimiento intenso,
vista del aporte de nitrgeno, todas las protenas HPEDUD]RSULPHUDLQIDQFLD\ODFWDQFLD

/ 34 /
 &DStWXOR%DVHVVLROyJLFDVGHODQXWULFLyQQRUPDO
4.2 Concepto de desnutricin
En la actualidad los trminos desnutricin y subnutri-
cinVHUHHUHQDOFXDGURFOtQLFRSURGXFLGRSRUXQ
DSRUWHHQHUJpWLFR\RSURWHLFRGHFLHQWHFDXVDGR
SRUXQDLQJHVWDLQVXFLHQWHSpUGLGDVH[DJHUDGDV
de nutrientes, incremento de las necesidades nutri-
cionales o por todas las situaciones a la vez.
Desde una perspectiva biolgica, en cambio,
VHSXHGHGHQLUDODGHVQXWULFLyQFRPRXQDLQ-
capacidad de la clula para disponer de todos los
nutrientes que requiere para expresar su potencial
gentico a pleno.
 (QIXQFLyQGHOWLHPSRHOGHVEDODQFHFDOy-
rico-proteico primero ocasiona una prdida de
peso y ms tarde, una detencin del crecimiento
HQ WDOOD VLHQGR HVWD ~OWLPD UHFXSHUDEOH VyOR VL
la rehabilitacin nutricional es oportuna. En
ODV GHFLHQFLDV QXWULFLRQDOHV GH ODUJD GDWD OD
recuperacin de la talla puede ser muy lenta y en
ocasiones, parcial.
Los tratamientos nutricionales logran recupe-
rar rpidamente la prdida de peso. No obstante,
la talla slo se recupera una vez que este se haya
normalizado.
Bibliografa
 %DOODEULJD$&DUUDVFRVD$/RViFLGRVJUDVRV
HQODQXWULFLyQGHODLQIDQFLD(QNutricin en
4.3 Conclusiones
En condiciones normales, la alimentacin cubre
HQIRUPDVXFLHQWHHOJDVWRHQHUJpWLFRTXHJHQHUD
HOPDQWHQLPLHQWRGHODVIXQFLRQHVYLWDOHVODDFWL-
YLGDGItVLFD\HOFUHFLPLHQWRGHOQLxR&XDQGRHO
LQJUHVRGHHQHUJtD\RQXWULHQWHVHVLQVXFLHQWHR
DXPHQWDHOFRQVXPRSRUHQIHUPHGDGPDODEVRU-
cin, etc.) se produce un balance negativo ante el
cual el organismo responde con dos mecanismos
GH DKRUUR GLVPLQXFLyQ GH OD DFWLYLGDG ItVLFD \
detencin del crecimiento.
Si se considera que entre el segundo y tercer
ao de edad se alcanza el 50% de la talla adulta,
y que en los primeros seis meses de vida se logra
gran parte de ese 50%, se puede comprender
FyPRDIHFWDODWDOODQDOXQDGHWHQFLyQGHOFUHFL-
miento en esta etapa de la niez.
Cuando los nios recuperan su estado nu-
tricional, el peso aumenta rpidamente, pero el
crecimiento lineal tan slo se produce cuando el
peso haya regresado a la normalidad. Si esta recu-
peracin no llega a ser adecuada o es inoportuna,
la recuperacin de la talla es slo parcial, quedando
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&ODVLFDFLyQ
de la desnutricin
Eduardo A. Roggiero
Mnica A. Di Sanzo
Uno de los problemas que presenta el anlisis de
la desnutricin es la inexistencia de un indicador
~QLFRHLQGLVFXWLEOHTXHIDFLOLWHVXGLDJQyVWLFR
Esto obliga a utilizar distintos indicadores (ali-
mentarios, antropomtricos, bioqumicos, clni-
cos, etc.), con criterios de normalidad, poblacio-
QHVGHUHIHUHQFLD\SXQWRVGHFRUWHGLIHUHQWHV
 3RUHMHPSORVHSXHGHGHQLUFRPRGHVQX-
trido tanto al nio que tiene su peso a 3 desvos Cuadro 5.1: Clasificacin de la desnutricin
estndar del percentil 50 para su edad; como al
que tiene 17 puntos en el score de Mc Laren; o
al que, sin tener alteraciones antropomtricas,
WLHQH XQD GHFLHQFLD DVLQWRPiWLFD GH PLFUR
QXWULHQWHV 3DUD DXPHQWDU HVWD FRQIXVLyQ HO
trmino desnutricin DGTXLHUH XQ VLJQLFDGR cin puede ser primaria o secundaria.
GLIHUHQWHVLHVXWLOL]DGRSRUPpGLFRVHSLGHPLy-
logos, bilogos, antroplogos o polticos cuyas 5.1.1 Desnutricin primaria
acciones de salud son, obviamente, distintas.
Por esta razn, antes de hacer un diagnstico
HVQHFHVDULRGHQLUORVREMHWLYRVGHOHVWXGLR
ya que la metodologa que se deber aplicar
GLIHULUiHQFDGDFDVR3RUHMHPSORSDUDGLDJ-
nosticar desnutricin en un grupo de nios que
SXHGHVHUEHQHFLDGRSRUXQSODQDOLPHQWDULR
VHSXHGHXWLOL]DUODFODVLFDFLyQGH*yPH]RHO
percentil 10 sin inconvenientes. Sin embargo,
si lo que se desea es diagnosticar desnutricin
en un paciente en particular, quizs resulte ms
conveniente utilizar otros indicadores ms es-
SHFtFRVFRPRSRUHMHPSORHOSHVRSDUDODWDOOD
RODFODVLFDFLyQGH:DWHUORZ5XWLVKDXVHU
 $ORVQHVSUiFWLFRVODGHVQXWULFLyQSXHGH
VHU FODVLFDGD GH PDQHUD GLIHUHQWH VHJ~Q VX
55
etiologa, gravedad, tiempo de evolucin o tipo
de carencia. (Cuadro 5.1)
Etiologa
Gravedad
Tiempo de evolucin
Tipo de carencia
5.1 Clasicacin de la desnutricin
segn la etiologa
De acuerdo a la causa que la origina, la desnutri-
Tambin llamada desnutricin carencial, es
OD SURGXFLGD SRU XQD LQJHVWD LQVXILFLHQWH
inadecuada, desequilibrada o incompleta de
nutrientes. Este tipo de desnutricin es tpica
en los pases en vas de desarrollo y representa
un problema sanitario de magnitud que produce
en todo el mundo ms de catorce millones de
muertes anuales en nios menores de 5 aos.
La caracterstica principal de la desnutricin
primaria es que desaparece cuando se normaliza
la alimentacin.
5.1.2 Desnutricin secundaria
Es la desnutricin originada en alteraciones
VLRSDWROyJLFDV TXH LQWHUHUHQ FXDOTXLHUD GH
los procesos de la nutricin. Este tipo de des-
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil

QXWULFLyQHVPiVIUHFXHQWHHQORVSDtVHVLQGXVWULD- conocida como seudo-kwashiorkor se estudiar con

lizados. Su caracterstica principal es que mejora mayor detalle en el Captulo 13.
FXDQGRVHFXUDODHQIHUPHGDGTXHOHGLRRULJHQ
(Cuadro 5.2)
5.2 Clasicacin de la desnutricin
Alteraciones de la ingesta
segn su gravedad
$QRUH[LDRUJiQLFDRIXQFLRQDO La gravedad de una desnutricin se puede valorar
Trastornos anatmicos o en base a tres principios clnicos: la magnitud del
IXQFLRQDOHVGHODLQJHVWD GpFLWSRQGRHVWDWXUDOODYHORFLGDGFRQODTXHVH
Restricciones alimentarias iatrognicas. produce la prdida de peso y los signos y sntomas
(QIHUPHGDGHVQHXUROyJLFDV que presenta.
Alteraciones de la digestin Como se explic en captulos anteriores, la
Anomalas congnitas del anamnesis alimentaria y el examen clnico con
tracto gastrointestinal. valoracin antropomtrica son los mtodos ms
Fibrosis Qustica. sencillos y econmicos para hacer diagnstico
Diarreas agudas y crnicas. de la gravedad tanto en poblaciones como en
'HFLHQFLDVHQ]LPiWLFDV SDFLHQWHV HQ IRUPD DLVODGD /D FRQYHQLHQFLD GH
Alteraciones en la absorcin XWLOL]DU GLIHUHQWHV SDUiPHWURV DQWURSRPpWULFRV
'LVPLQXFLyQGHODVXSHUFLHGHDEVRUFLyQ depender de la edad de los pacientes a evaluar.
Alteracin en el transporte de nutrientes Por ejemplo, en los nios menores de dos aos que
desde la luz intestinal a los capilares. QRIXHURQUHFLpQQDFLGRVGHSUHWpUPLQRQLWLHQHQ
(QIHUPHGDGFHOtDFD tallas anormalmente bajas de causa gentica, la
Alergias intestinales. relacin peso para la edad puede ser utilizada sin
LQFRQYHQLHQWHV\DTXHHVXQEXHQUHHMRGHOHVWDGR
Aumento del requerimiento de nutrientes
nutricional. Sin embargo, en los nios mayores de
Hipertiroidismo.
dos aos es ms conveniente asociar la talla para
(QIHUPHGDGHVLQIHFFLRVDV
la edad con la relacin peso para la talla.
Politraumatismos.
Las alteraciones detectadas en las mediciones se
Quemaduras.
pueden expresar como porcentajes de adecuacin
Estrs.
a la mediana, puntajes estandarizados (Z escore),
Ejercicio exagerado.
o ubicacin en determinado percentil (captulo
Prdidas exageradas de nutrientes 3). Como se mencion, es recomendable utilizar
6tQGURPHQHIUyWLFR estndares nacionales de crecimiento, elaborados
Quemaduras. con datos provenientes de la propia poblacin
Enteropata perdedora de protenas. del paciente, en donde se comparten condicio-
Glucosuria. QHV PHGLRDPELHQWDOHV VRFLDOHV GHPRJUiFDV \
Sndromes de malabsorcin. HSLGHPLROyJLFDV6LXQSDtVQRWLHQHODLQIRUPD-
Cuadro 5.2: Enfermedades que producen cin antropomtrica necesaria para construir sus
desnutricin propios estndares, transitoriamente se pueden
XWLOL]DUODVUHIHUHQFLDVGHSDtVHVYHFLQRVTXHWHQJDQ
 (QHOiPELWRKRVSLWDODULRODVHQIHUPHGDGHV una poblacin con una estructura social y gentica
LQIHFFLRVDV\ODGHVQXWULFLyQGHRULJHQLDWURJpQLFR similares. En aquellos casos en donde el objetivo de
VRQ FDXVDV IUHFXHQWHV GH GHVQXWULFLyQ (VWR HV estudio sea comparar datos antropomtricos entre
por la indicacin de ayunos prolongados, o ad- QLxRVGHGLIHUHQWHVSDtVHVVHGHEHUiQXWLOL]DUORV
ministracin de dietas hipograsas e hipocalricas estndares del 1&+6FRPRWDEODVGHUHIHUHQFLD
HQHQIHUPHGDGHVTXHFXUVDQFRQKLSHUFDWDEROLV- internacional.
mo. Los ayunos innecesariamente prolongados
producen traslocacin bacteriana, disminuyen la 5.2.1 Valoracin del dcit pondoestatural
DFWLYLGDGGHODVGLVDFDULGDVDVGHOULEHWH\DWURDQ /RVFULWHULRVXWLOL]DGRVSDUDGLDJQRVWLFDUHOGpFLW
la mucosa intestinal, eventos que se traducen en pondoestatural son:
una mala absorcin de nutrientes, diarrea y des- t
3FMBDJO
EFM
QFTP
QBSB
MB
FEBE
nutricin. La diarrea y la desnutricin obligan a - Inadecuacin de peso para la edad
prolongar el ayuno, perpetuando de esta manera el - Utilizacin de los percentiles de peso para
ciclo. Este tipo de desnutricin intra hospitalaria, la edad.

/ 38 /
 &DStWXOR&ODVLFDFLyQGHODGHVQXWULFLyQ

t
3FMBDJO
UBMMB
QBSB
MB
FEBE  /RVSUREOHPDVTXHWLHQHHVWDFODVLFDFLyQVRQ
t
3FMBDJO
QFTP
QBSB
MB
UBMMB varios, a saber:
t
3FMBDJO
QFTP
QBSB
MB
UBMMB
BTPDJBEB
B
UBMMB
 1RSHUPLWHGLIHUHQFLDUVLHOSURFHVRFDUHQFLDO
para la edad es agudo o crnico
 1RGLIHUHQFLDHQWUHmarasmo y kwashiorkor
5.2.1.1 Clasificaciones basadas en la relacin del  1RKDFHFRUUHFFLRQHVFXDQGRKD\HGHPDV
peso para la edad  (QORVQLxRVPD\RUHVGHHGDGSLHUGHFRQD-
La relacin peso para la edad es muy utilizada en la bilidad porque no toma en cuenta a la talla
valoracin nutricional debido a que el peso es un  $O WRPDU FRPR SDUiPHWUR GH UHIHUHQFLD DO
SDUiPHWURPX\VHQVLEOH\IiFLOGHHYDOXDU6LELHQ peso correspondiente a la mediana de sexo y
esta relacin presenta ciertas limitaciones en su HGDG SHUFHQWLO  HVWD FODVLFDFLyQ DVXPH
uso, a travs de ella se puede conocer la magnitud que todos los nios pesan lo mismo, ignoran-
GHOGpFLWSRQGHUDOHQLQMXULDVQXWULFLRQDOHVWDQWR do el amplio rango de normalidad que existe
de corta como larga evolucin. entre los percentiles 3 y 95
 /DGHFLHQFLDGHSHVRVHSXHGHH[SUHVDUFRPR Por todas estas razones, a pesar de su impor-
un porcentaje de inadecuacin a la mediana o tante contribucin en la historia de la desnutricin,
como un punto en las curvas de poblacin. su uso en estudios individuales hoy en da resulta
LQDGHFXDGR6LQHPEDUJRODFODVLFDFLyQGH*y-
 ,QDGHFXDFLyQGHSHVRSDUDODHGDG&ODVLFD- mez puede ser utilizada sin mayores inconvenien-
cin de Gmez): En 1946, Gmez y colaborado- tes para diagnosticar poblaciones en situacin de
res describieron un indicador de peso para la edad, ULHVJRQXWULFLRQDORSDUDVHOHFFLRQDUEHQHFLDULRV
PX\~WLOSDUDGLDJQRVWLFDUGHVQXWULFLyQHQHVWXGLRV de planes de ayuda alimentaria.
poblacionales, no as para estudios individuales.
(VWD FODVLFDFLyQ TXH OOHYD VX QRPEUH HVWi Utilizacin de los percentiles de peso para la edad:
basada en la relacin del peso del paciente con el (OGpFLWSRQGHUDOWDPELpQVHSXHGHHYDOXDUDWUDYpV
peso correspondiente a la mediana de los nios de de las curvas de poblacin. En este caso, el lmite
igual sexo y edad. En base a esto, la desnutricin de normalidad se determina con los percentiles 3 y
puede ser de primero (leve), segundo (moderada) 10 de la relacin peso para la edad. Es as como los
o tercer (grave) grado. (Tabla 5.1) nios que tienen el peso por debajo del percentil 3
 3DUDFDOFXODUHOGpFLWSRQGHUDOVHSURFHGHGH o entre los percentiles 3 y 10 asociados a detencin
la siguiente manera: de crecimiento (cruce de curvas hacia abajo) son
diagnosticados desnutridos; entre los percentiles 3 y
Peso actual x 100 10 sin detencin de crecimiento, en riesgo de desnutricin;
100 y por encima del percentil 10, normales. (Tabla 5.2)
Peso del Perc. 50

Ejemplo: Nio desnutrido de 6 aos y 4 meses Diagnstico Percentil

de edad, con un peso actual de 12100 kg. El peso Normal > 10
del percentil 50 para su sexo y edad es de 22 kg: Riesgo de 3-10
desnutricin
12100 x 100
100 = 45% Desnutricin 3-10 asociado a
22 detencin de crecimiento
<3
 9DORUDFLyQ 'pFLW GHO  'HVQXWULFLyQ Tabla 5.2: Utilizacin de los percentiles de
grave (tercer grado). peso para la edad

Estado Nutricional Dficit ponderal

Desnutricin Leve o de 1 grado 10-25%
Desnutricin Moderada o de 2 grado 25-40%
Desnutricin Grave o de 3 grado 40% o ms
Tabla 5.1: Clasificacin de la desnutricin segn el porcentaje de inadecuacin de peso para la
edad. Adaptado de Gmez F. "Desnutricin". Bol Md H Inf Mxico, 3, 1946:546.

\ 39 \
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil
 3DUDFXDQWLFDUODPDJQLWXGGHOGpFLWSRQ-
deral de los nios que se encuentran por debajo
del percentil 3, con este mtodo se hace necesario
asociar el desvo estndar (captulo 3), ya que las
FXUYDVQRSHUPLWHQJUDFDUSRUGHEDMRGHHVWH~O-
timo percentil. Para este caso, los percentiles 3 y 10
representan -2 DE y -1,4 DE respectivamente.
5.2.1.2 Clasificacin basada en la relacin de
la talla para la edad
El indicador talla para la edad es utilizado en los
programas de intervencin como un criterio de
YLJLODQFLDQXWULFLRQDO(QHVWHFRQWH[WRVHGHQHD
los nios desnutridos crnicos como aquellos que
presentan una talla por debajo del percentil 3 para
la edad y en base a esto, se deciden las conductas
sanitarias ms convenientes.
 3DUDFXDQWLFDUODJUDYHGDGGHOGpFLWVHGHEH
calcular el porcentaje de inadecuacin en relacin
a la mediana, que se calcula de una manera similar
a la inadecuacin del peso. La gravedad de la baja
poder tomar conductas de ayuda alimentaria. No
GHEHQVHUXWLOL]DGDVFRPR~QLFRLQVWUXPHQWRGH
valoracin del crecimiento y nutricin. Para esto
se debe emplear la tabla de peso para la edad o
peso para la talla asociadas a la talla para la edad.
Grado de desnutricin Porcentaje de
adecuacin P/T
Leve o de I grado 80-90%
Moderada o de II grado 70-80%
Grave o de III grado < 70%
Tabla 5.4: Clasificacin de la desnutricin
segn la adecuacin peso-talla
5.2.1.4 Clasificacin basada en la relacin del
peso para la talla asociada a talla para la edad.
Clasificacin de Waterlow-Rutishauser
/DFODVLFDFLyQGHOD206LQLFLDOPHQWHSURSXHVWD
por :DWHUORZ XWLOL]D GRV LQGLFDGRUHV HQ IRUPD
simultnea: el peso para la talla (P/T) y la talla
talla se indica en la Tabla 5.3. SDUDODHGDG7((OSULPHURLQGLFDHOGpFLW
de peso con respecto a una altura determinada
Gravedad Dficit (desnutricin presente) y el segundo, la presencia
Leve 'pFLWGHODO de una estatura menor a la esperada para una edad
determinada (desnutricin pasada).
Moderado 'pFLWGHODO A partir de la combinacin de estos dos in-
Grave 'pFLWPD\RUDO GLFDGRUHV VH SXHGHQ GHQLU FXDWUR VLWXDFLRQHV
Tabla 5.3: Gravedad de la baja talla. Adaptado nutricionales: sin desnutricin, desnutricin aguda,
de Besada S, Castro Lombana desnutricin crnica y desnutricin crnica reagu-
dizada. (Cuadro 5.3)
Igual que lo expresado en relacin a la clasi-
FDFLyQGH*yPH]DOWRPDUFRPRSDUiPHWURGH
UHIHUHQFLDODWDOODFRUUHVSRQGLHQWHDOSHUFHQWLO
se asume que todos los nios normales miden lo
mismo, ignorando el amplio rango de normalidad
que existe entre los percentiles 3 y 95.

5.2.1.3 Clasificacin basada en la relacin del

peso para la talla
Independientemente de la edad, la relacin peso
para la talla indica el peso que debera tener un
nio de acuerdo a su estatura (peso terico). El
uso de este mtodo supone la utilizacin de las
JUiFDVGH37FRUUHVSRQGLHQWHV/DVYDULDFLRQHV
de esta relacin se expresan como porcentajes de Cuadro 5.3: Clasificacin de Waterlow-
adecuacin a la mediana, que se calcula: Rutishauser
Peso actual
Porcentaje de adecuacin = x 100  /DFODVLFDFLyQGH:DWHUORZSHUPLWHKDFHUXQD
Peso terico distincin entre los nios que estn muy delgados
 6HJ~Q OD DGHFXDFLyQ GHO SHVR SDUD OD WDOOD ORV (emaciados, con desnutricin aguda), los que son
diagnsticos posibles se muestran en la Tabla 5.4. bajos (acortados con retardo en el crecimiento
Las tablas de peso para la talla sirven para reco- lineal por desnutricin pasada, pero recuperados)
nocer rpidamente a los nios carenciados y para y aquellos que estn delgados y son pequeos

/ 40 /
 &DStWXOR&ODVLFDFLyQGHODGHVQXWULFLyQ

(emaciados y acortados por desnutricin crnica El descenso de peso observado se debe re-
UHDJXGL]DGD'HHVWDIRUPDODVFXDWURVLWXDFLRQHV lacionar con el tiempo en el que ocurre. Todo
nutricionales posibles son: GHVFHQVR HV PiV VLJQLFDWLYR HQ ORV QLxRV PiV
 Nios normales: Aquellos que tienen su peso pequeos porque a la prdida de peso se le agrega
y talla normales para la edad. ODIDOWDGHFUHFLPLHQWR7DEOD
 Nios emaciados: Son aquellos que, teniendo
una talla normal para la edad, tienen un peso Tiempo Prdida de peso
menor para la talla. La emaciacin es produ-
cida por una injuria nutricional presente o de Significativa Severa
corta duracin (desnutricin aguda). 1 semana 1-2% > 2%
 Nios desnutridos crnicos compensados: 1 mes 5% > 5%
Estos nios tienen una reduccin proporcional 6 meses 10% > 10%
del peso y la talla. Tambin son denominados Tabla 5.5: Significado de la prdida de peso
acortados, porque tanto el peso para la edad segn el tiempo transcurrido. Carmuega E, Duran
como la talla para la edad estn reducidos en P. Valoracin del estado nutricional en nios y adolescentes.
IRUPDSURSRUFLRQDO3RUHQFRQWUDUVHFRPSHQ- Bol. Cesni. Jun. 2000, 3-24.
sados, el riesgo nutricional de estos pacientes
es menor que el de los nios emaciados. 5.2.3 Gravedad de la desnutricin segn sus
 Nios emaciados y acortados o desnutridos signos y sntomas
crnicos reagudizados: Estos pacientes tie- 0F /DUHQ \ FRODERUDGRUHV HYDO~DQ OD JUDYHGDG
nen una talla baja para la edad caracterstica de la desnutricin a travs de un score que asigna
de la desnutricin crnica y un peso bajo puntaje a distintos sntomas clnicos y hallazgos de
para la talla propio de una carencia nutricional laboratorio, tales como edema, dermatosis, hgado
DJXGD(OULHVJRGHHQIHUPDURPRULUGHHVWRV agrandado, alteraciones de los cabellos, valores de
nios es elevado, motivo por el cual requieren DOE~PLQDVpULFD\SURWHtQDVWRWDOHV
una rehabilitacin nutricional inmediata. La puntuacin de las variables que se incluyen
HQHVWDFODVLFDFLyQVHPXHVWUDHQOD7DEOD
Los trminos emaciado y acortado parecen pre-
IHULEOHVDbajo y delgado\DTXHLPSOLFDQGHFLHQ- Parmetro Puntos
cias que superan los lmites normales de los nios Edemas 3
VDQRV7DPELpQUHVXOWDQSUHIHULEOHVDdesnutricin Dermatosis 2
aguda y crnica porque representan lo que se ob- Edemas ms dermatosis 6
serva, sin hacer planteos diagnsticos. Alteracin del cabello 1
Hepatomegalia 1
5.2.2 Gravedad de la prdida de peso en
relacin con la rapidez con la que se produce 9DORUGHDOE~PLQD Variable
A pesar de sus limitaciones en el uso poblacional, Valor de protenas totales Variable
la variacin de peso en un lapso de tiempo conoci- Puntos Valor (mg%)
do es uno de los mejores indicadores nutricionales
en la evaluacin clnica. Esta se expresa como un Albmina Protenas totales
porcentaje del peso habitual o como descenso 7 < 1.00 < 3.25
de peso. 6 1.00-1.49 3.25-3.99
5 1.50-1.99 4.00-4.74
4 2.00-2.49 4.75-5.49
(peso habitual peso actual) 3 2.50-2.99 5.50-6.24
% de PP = x 100
peso habitual 2 3.00-3.49 6.25-6.99
1 3.50-3.99 7.00-7.74
En base a este clculo, la prdida de peso se 0 > 4.00 > 7.75
FODVLFDHQ Tabla 5.6: Clasificacin de McLaren
 /HYH
 0RGHUDGD  $SHVDUGHVHUXQDFODVLFDFLyQPX\~WLOSDUD
 6HYHUD!DO valorar la gravedad de la desnutricin y la evo-
lucin del paciente durante la internacin, en la
actualidad no es muy utilizada.

\ 41 \
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil

5.3 Clasicacin de la desnutricin ese orden) para convertirlo en energa. De esta

segn su evolucin IRUPD HO SDFLHQWH SXHGH VXEVLVWLU KDVWD TXH VH
agoten todas sus reservas corporales.
6HJ~QVXHYROXFLyQXQDGHVQXWULFLyQSXHGHVHU En la desnutricin aguda el organismo no se
aguda o crnica. Sin embargo esta terminologa DGDSWDDODIDOWDGHQXWULHQWHVORTXHRFDVLRQDHO
WLHQHXQVLJQLFDGRGLIHUHQWHVLVHODDQDOL]DGHVGH UiSLGR IDOOHFLPLHQWR SRU descompensacin. Un
XQDVSHFWRFOtQLFRRVLRSDWROyJLFR ejemplo de este tipo de desnutricin es el kwashior-
Desde el punto de vista clnico, la OMS utiliza kor en donde la adaptacin no se puede poner en
ODFODVLFDFLyQGH:DWHUORZSDUDGHQLUDODVdes- marcha porque la dieta aporta energa, hecho que
nutriciones agudas como procesos emaciados con mantiene la tasa metablica elevada y no permite
GpFLWGHpeso para la talla y a las desnutriciones utilizar las reservas del organismo. La rapidez de
crnicas como procesos detenidos en talla. ORVVXFHVRVQRGDWLHPSRDDIHFWDUODHVWDWXUDGH
 (QFDPELRGHVGHHODVSHFWRVLRSDWROyJLFR los pacientes, motivo por el cual esta desnutricin
se considera que las desnutriciones son crnicas slo cursa con detencin del peso para la talla.
cuando han puesto mecanismos de adaptacin
en marcha, dicho de otra manera, cuando se han
VDFULFDGRHVWUXFWXUDVDQDWyPLFDVRIXQFLRQHVRU- 5.4 Clasicacin de la desnutricin
JiQLFDVHQEHQHFLRGHRWUDVPiVLPSRUWDQWHVSDUD segn el tipo de carencia
la supervivencia. Esta adaptacin es el resultado de Tal como se adelant en el punto anterior, es
XQDVHULHGHIHQyPHQRVKRUPRQDOHVTXHSHUPLWHQ posible distinguir dos cuadros clnicos bien de-
al nio sobrevivir a una carencia nutricional. QLGRVVHJ~QHOGpFLWVHDSUHSRQGHUDQWHPHQWH
Un ejemplo de adaptacin metablica es la calrico-proteico o solo proteico. El primer caso
desnutricin calrico proteica o marasmo, en se denomina marasmo y el segundo kwashiorkor.
donde el organismo detiene el crecimiento cor- Frecuentemente los dos sndromes clnicos se
poral, disminuye su tasa metablica y consume superponen produciendo un cuadro clnico mixto.
todo lo que le resulta relativamente prescindible: Sin embargo, por razones didcticas en esta obra
WHMLGRDGLSRVRP~VFXORSURWHtQDVYLVFHUDOHVHQ se estudiarn por separado.

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\ 43 \
Fisiopatologa de la
desnutricin crnica
Eduardo A. Roggiero
6.1 Respuesta del organismo
a la carencia nutricional
Cuando por alguna circunstancia el balance nu-
tricional del organismo es negativo (sea porque la
ingesta alimentaria disminuye, los requerimientos
nutricionales aumentan o ambas situaciones a la
vez), ste responde activando mecanismos de
adaptacin y compensacin que tienden a res-
taurar el equilibrio perdido. Por ejemplo, cuando
disminuye la ingesta de hierro, inmediatamente
DXPHQWDHOQ~PHURGHUHFHSWRUHVHQODPHPEUD-
na del enterocito, lo que incrementa la absorcin
intestinal, a la vez que se moviliza la reserva de
IHUULWLQD \ KHPRVLGHULQD 'H PDQHUD VLPLODU
cuando disminuye la concentracin plasmtica
de sodio, se estimula la secrecin de aldosterona
reduciendo su prdida por la orina, etc.
Estos mecanismos de adaptacin son nume-
URVRV\VHHQFXHQWUDQHQSHUPDQHQWHIXQFLRQD-
miento. No obstante tienen un lmite cercano
al valor de la necesidad del nutriente o de su
requerimiento superado el cual se producen
DOWHUDFLRQHVTXHWHUPLQDQFRQODPRGLFDFLyQ
del tamao y composicin corporales.
En consecuencia, se puede considerar que
la detencin del crecimiento es una expresin
WDUGtDGHXQDRPiVGHFLHQFLDVQXWULFLRQDOHV
hasta entonces asintomticas
6.1.1 Mecanismos de acomodacin y adaptacin
Se mencion que el balance nutricional negativo
JHQHUD XQD UHVSXHVWD VLROyJLFD TXH SHUPLWH
66
dentro de ciertos lmites que la clula dispon-
ga de todos los nutrientes necesarios para su
metabolismo, aun en situacin de carencia.
 (VWH IHQyPHQR GH FRPSHQVDFLyQ PHWD-
blica, est compuesto por dos procesos: la
acomodacin y la adaptacin.
La acomodacin es un proceso reversible que
se expresa dentro de la amplitud de lo normal.
/RV PHFDQLVPRV VLROyJLFRV TXH LQWHUYLHQHQ
en ella estn orientados a incrementar la HFDFLD
metablica produciendo aumento de la absorcin
intestinal, disminucin de la excrecin urinaria,
movilizacin de los depsitos, etc. La acomoda-
cin es silenciosa desde el punto de vista clnico,
pero detectable a travs de indicadores alimenta-
ULRV\SUXHEDVIXQFLRQDOHVELRTXtPLFDV(MHPSORV
de esto seran la menor excrecin renal de sodio
o el aumento de la absorcin intestinal de hierro
cuando disminuyen sus ingresos en la dieta.
 /DDGDSWDFLyQHQFDPELRVHSRQHHQIXQFLR-
namiento en situaciones patolgicas o cuando
ORVPHFDQLVPRVGHDFRPRGDFLyQIXHURQVXSH-
rados por la persistencia del proceso carencial.
$GLIHUHQFLDGHODDQWHULRUHQODDGDSWDFLyQVH
VDFULFDQHVWUXFWXUDVHQEHQHFLRGHIXQFLRQHV
prioritarias para la supervivencia, tal como ocu-
rre en la desnutricin crnica en donde la grasa
subcutnea y la masa muscular esqueltica son
consumidas para obtener energa produciendo
disminucin del peso corporal, pliegues cut-
QHRVFLUFXQIHUHQFLDGHPLHPEURVHWF
En sus inicios la adaptacin metablica
es silenciosa, pero cuando las reservas de los
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil

nutrientes se agotan puede ser detectada por las (VWR VLJQLFD REWHQHU GHO SURSLR RUJDQLVPR OD
alteraciones bioqumicas y antropomtricas que energa y las protenas que no se pueden obtener
produce. La repercusin clnica puede o no ser a travs de la dieta. Las alteraciones endocrinas se
reversible de acuerdo al tiempo y severidad de la presentan muy precozmente, mucho antes que las
carencia nutricional y la edad en la que se produce. PDQLIHVWDFLRQHVFOtQLFDV
(Cuadro 6.1)
6.1.2.1 Relacin insulina-glucagn
$EFICIENCIA !COMODACIN !DAPTACIN
%NFERMEDAD En condiciones normales, existe una alternancia
CARENCIAL
GH ORV QXWULHQWHV TXH VH XVDQ FRPR IXHQWH GH
!LTERACIONESBIOQUMICAS
energa, y que es regulada principalmente por
la relacin entre la insulina y el glucagn.
!LTERACIONESANTROPOMTRICAS La ingesta estimula la secrecin de insulina,
TXHIDFLOLWDHODOPDFHQDPLHQWRGHJUDVDHQHOWHMLGR
Cuadro 6.1: Dinmica de la desnutricin. adiposo, la utilizacin de glucosa como sustrato
Adaptado de Carmuega E, Durn P. Valoracin energtico y la degradacin a urea del exceso de
del Estado Nutricional en Nios y Adolescentes. aminocidos.
Bol Cesni-XQ Durante los estadios post-absortivo y de
inanicin temprana, la ausencia de estmulos
6.1.2 Fisiopatologa del ayuno LQWHVWLQDOHV\HOGHVFHQVRGHODJOXFHPLDIUHQDQOD
Para tener una mejor visin del comportamiento secrecin de insulina y estimulan la de glucagn,
PHWDEyOLFRGHORUJDQLVPRHVFRQYHQLHQWHFODVLFDU FDPELiQGRVHGHHVWDIRUPDHOVHQWLGRGHOPHWD-
FLQFRHVWDGLRVGLIHUHQWHVGHOFLFORD\XQRFRPLGD EROLVPRHQHUJpWLFR$GLFLRQDOPHQWHHOHIHFWR
todos ellos caracterizados en mayor o menor adrenrgico de las catecolaminas sobre el pncreas
PHGLGDSRUHOGpFLWH[yJHQRGHQXWULHQWHV tambin suprime la secrecin de insulina.
 Estado posprandial: Inmediatamente despus  (VWDPRGLFDFLyQKRUPRQDOSURGXFH
de comer
 Estado posabsortivo: Despus de una noche  $XPHQWRGHODglucogenolisis
(12 horas) de ayuno  0RYLOL]DFLyQGHaminocidos del tejido muscular
 Inanicin temprana: Hasta 3 a 7 das sin in-  $XPHQWRGHODFDSWDFLyQKHSiWLFDGHalanina y
gesta de alimentos glutamina y su posterior conversin a glucosa
 Inanicin tarda: Cuando los niveles de nu- (gluconeognesis)
trientes en plasma son estables a pesar del  0RYLOL]DFLyQGHiFLGRVJUDVRVGHOWHMLGRDGL-
ayuno poso y aumento de la beta-oxidacin de cidos
 Estado terminal: Cuando las reservas de com- grasos en el hgado
bustible se encuentran agotadas
Aumento de la glucogenolisis: En el hgado, el
 8QEDODQFHGHQXWULHQWHVQHJDWLYRDFW~DFRPR glucagn estimula la adenilciclasa, que aumenta la
un mecanismo de estrs metablico produciendo concentracin intracelular de AMP cclico que a
cambios hormonales que tienden a modular la su vez hidroliza el glucgeno convirtindolo en
adaptacin y permitir la supervivencia. Esta res- glucosa. La va de la gluclisis desembocar en el
SXHVWDHVGLIHUHQWHHQFDGDXQDGHODVIDVHVGHO FLFORGH.UHEVSURGXFLHQGRHQHUJtD/RVGHSyVLWRV
ciclo ayuno-comida y est orientada bsicamente hepticos de glucgeno se agotan en las primeras
a utilizar al mximo las reservas de triglicridos, 24 horas de ayuno.
preservar en la manera de lo posible la masa Movilizacin de aminocidos del tejido
proteica y mantener en todo momento, la dispo- muscular y aumento de la captacin heptica de
nibilidad de glucosa de los tejidos. alanina y glutamina: 'XUDQWHODIDVHGHLQDQLFLyQ
En los cambios hormonales intervienen la WHPSUDQDDXPHQWDHOFDWDEROLVPRHQHOP~VFXOR
insulina, glucagn, VRPDWRWURQDcortisol, aldos- esqueltico y vsceras, lo cual provee al hgado
terona, catecolaminas, los IDFWRUHVGHFUHFLPLHQWR de aminocidos gluconeognicos (alanina y glu-
insulino-smiles, las hormonas tiroideas y la lep- tamina). Sin embargo, esta movilizacin inicial
WLQD7RGDVHVWDVKRUPRQDVDFW~DQSRUVtPLVPDV de aminocidos ser inhibida durante la etapa
y a travs de una estrecha interrelacin, con el de inanicin tarda por la presencia de cuerpos
REMHWLYRFRP~QGHSURGXFLUXQauto-canibalismo. cetnicos.

/ 46 /
 Captulo 6 Fisiopatologa de la desnutricin crnica

Movilizacin de cidos grasos del tejido adi- VtQWHVLVGHSURWHtQDVIXQFLRQDOPHQWHPiVLPSRU-

poso y aumento de la beta oxidacin en el hgado: tantes, por ejemplo, las plasmticas (reciclado de
En la LQDQLFLyQWDUGtDODIDOWDGHGLVSRQLELOLGDGGH
carbohidratos y la inversin de la relacin insulina-
glucagn, provocan la salida de los cidos grasos
del tejido adiposo. Estos cidos grasos son utiliza-
dos por la mayora de los tejidos con excepcin del
FHUHEURHOFHUHEURXWLOL]DJOXFRVDRHQVXGHIHFWR
cuerpos cetnicos; por el contrario, el corazn oxi-
GDSUHIHUHQWHPHQWHORViFLGRVJUDVRVFRPRIXHQWH
energtica). En consecuencia, el hgado dispone de
cantidades importantes de grasa para desintegrarla
en cuerpos cetnicos (CC): cido acetoactico
(AAA) y cido betahidroxibutrico (ABHB). A su
vez, estos cidos salen del hgado hacia la sangre
para ir a las clulas. Sin embargo, los tejidos tienen
una capacidad limitada para oxidar los cuerpos
cetnicos. Cuando la capacidad de oxidacin es
VXSHUDGD\HOKtJDGRFRQWLQ~DOLEHUDQGRiFLGRVDOD
sangre, las concentraciones plasmticas se elevan,
pudiendo llegar hasta 30 veces su valor normal.
A los tres das de inanicin, la produccin de
cetonas se eleva a 75 y 100 gramos por da y a me-
GLGDTXHDYDQ]DHOD\XQRFRQWLQ~DQDXPHQWDQGR
los niveles de cido acetoactico y betahidroxibut-
rico, que proporcionan hasta el 75% de la energa
que utiliza el organismo.
Al llegar a las 2 semanas de ayuno, los niveles
GHFXHUSRVFHWyQLFRVIUHQDQHOcatabolismo mus-
cular y deprimen la gluconeognesis. Disminuyen
la concentracin plasmtica de aminocidos y la
excrecin urinaria de nitrgeno ureico, aumen-
tando la de amonaco, lo que permite mantener
el equilibrio cido-base del organismo y evitar la
cetoacidosis. A esta altura del ayuno, los rganos
XWLOL]DQ HFLHQWHPHQWH D ORV FXHUSRV FHWyQLFRV
FRPRIXHQWHGHHQHUJtD\HOFXHUSRHQWUDHQXQ
estado hipometablico que reduce la demanda
HQHUJpWLFD/DVIXQFLRQHVFDUGtDFDUHVSLUDWRULD\
KHSiWLFDGLVPLQX\HQSRUHIHFWRGHORVEDMRVQLYH-
les circulantes de hormonas tiroideas activas.
Al disminuir la ingesta alimentaria, tambin
disminuyen la termognesis inducida por alimen-
tos y la sntesis proteica que representan aproxima-
damente un 10% y 20% de la tasa metablica basal,
respectivamente, contribuyendo de esta manera
al ahorro energtico. Cuando el tejido adiposo
se agota y ya no se puede obtener ms energa
a partir de las grasas, los niveles de los cidos
DFHWRDFpWLFR\EHWDKLGUR[LEXWtULFRTXHIUHQDEDQ
el catabolismo muscular, descienden. Es entonces
cuando se reinicia la movilizacin de aminocidos.
La alanina liberada ingresa a la gluconeognesis
y el resto de los aminocidos es reutilizado en la
SURWHtQDV(QHO*UiFRVHPXHVWUDHOHIHFWR
del ayuno sobre los depsitos de glucgeno, grasas
y protenas. Obsrvese que:
1. Los depsitos de glucgeno se agotan muy
rpidamente, antes de cumplirse las primeras
24 horas de ayuno.
2. Al consumo de glucgeno sigue la movi-
lizacin del tejido adiposo. A medida que
disminuyen los depsitos grasos, aumentan
los niveles circulantes de cuerpos cetnicos.
3. La movilizacin de protenas es menor en los
primeros das (en donde la energa se obtiene
a partir de las grasas). Esta conservacin de
la masa proteica se produce porque los altos
QLYHOHVGHFXHUSRVFHWyQLFRVIUHQDQHOFDWDER-
lismo y deprimen la gluconeognesis.
4. A partir de la quinta semana, se incrementa la
movilizacin de protenas debido a que el tejido
adiposo se ha consumido y en consecuencia
descienden los niveles de cido acetoactico y
EHWDKLGUR[LEXWtULFRTXHIUHQDEDQHOFDWDEROLVPR
5. En la octava semana, el consumo de protenas
corporales llega a un piso del 50% y ya no es
posible movilizar ms aminocidos.
% de depsitos
Protenas
Grasas
Glucgeno
Semanas de ayuno
Grfico 6.1: Efecto del ayuno sobre los depsi-
tos de glucgeno, grasas y protenas
Adaptado de Guyton AC. Tratado de Fisiologa Mdica, 4 ed.
6.1.2.2 Hormonas tiroideas
La mayor parte de la secrecin tiroidea se hace
HQ IRUPD GH T4 (tiroxina), que en los tejidos
SHULIpULFRVVHFRQYLHUWHHQT3 (tri-yodotironina),
VLROyJLFDPHQWHPiVDFWLYD
Tanto la T3 como la T4 controlan la tasa me-
tablica basal aumentando las concentraciones de
numerosas enzimas involucradas en la produccin
de energa. Tambin estimulan la IRVIRULODFLyQ
oxidativa en las mitocondrias, promueven la ma-
GXUDFLyQGHOVLVWHPDQHUYLRVRFHQWUDOLQX\HQHQ
la secrecin de VRPDWRWURQDSRUODKLSyVLV\
\ 47 \
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil

SRWHQFLDQHOHIHFWRGHORVIDFWRUHVGHFUHFLPLHQWR Los niveles de esta hormona guardan una re-

insulinosmiles (IGF) sobre el esqueleto. lacin inversa con el grado de deplecin proteica.
En la sangre, la mayor parte de la T4 se en- 3RU HVWD UD]yQ VH SXHGH FRQVLGHUDU TXH IRUPD
cuentra unida a protenas plasmticas (globulina parte de un sistema de regulacin por retroali-
transportadora y SUHDOE~PLQD DFWXDQGR HVWR mentacin del siguiente tipo: cuando los depsitos
FRPRUHVHUYD\DTXHODIUDFFLyQOLEUHHVODVLR- proteicos y de glucgeno comienzan a deplecio-
lgicamente activa. Las concentraciones disponi- narse, aumenta la concentracin plasmtica de
EOHVGH7\7VRQDIHFWDGDVSRUORVQLYHOHVGH *+(VWRIDFLOLWDODHQWUDGDGHDPLQRiFLGRVDOD
JOREXOLQDVWUDQVSRUWDGRUDV\GHSUHDOE~PLQD clula y estimula la sntesis de protenas. Cuando
Una vez que ingresa a la clula, la T4 se con- el contenido proteico celular mejora, se inhibe su
YLHUWHHQ7'HHVWDIRUPDLQJUHVDDOQ~FOHRHQ produccin. (Cuadro 6.2)
GRQGH DFW~D FRPR XQ IDFWRU DQDEyOLFR HVWLPX-
lando la sntesis de ARN, protenas celulares y la
divisin celular. n'LUCEMIA n!!INTRACELULAR
 /DGHVQXWULFLyQSURORQJDGDGHWHULRUDODIXQ-
 '( 
cin tiroidea y disminuye la conversin de T4 a
n n
7HQODVFpOXODVSHULIpULFDV7DPELpQGLVPLQX-
\HQ ORV QLYHOHV GH OD SUHDOE~PLQD \ JOREXOLQDV n)NGRESODE  ,IPLISIS l3NTESISDE)'&
transportadoras. La disminucin de los niveles GLUCOSAALACLULA
plasmticos de las hormonas tiroideas puede
llegar hasta un 25%. Las consecuencias de estas l)NGRESODE!!
(IPERGLUCEMIA ,IBERACINDE!',
alteraciones son: ALACLULA
 'LVPLQXFLyQGHODIUHFXHQFLDFDUGtDFD
 'LVPLQXFLyQGHODWDVDPHWDEyOLFDEDVDO
 'HWHQFLyQGHOFUHFLPLHQWR l3NTESISPROTEICA
 'LVPLQXFLyQGHOQ~PHURGHQHXURQDV\FpOXODV
gliales del cerebro Cuadro 6.2: Efecto de la GH sobre los
nutrientes
Adicionalmente, los bajos valores de hor-
monas tiroideas pueden estar relacionados con Adicionalmente, en el marasmo la VRPDWRWUR-
HO GHFLHQWH LQJUHVR GH yodo diettico. Debe na deprime las HQ]LPDVGHOFLFORGHODXUHDHIHFWR
recordarse que muchas zonas con alta incidencia que permite recuperar nitrgeno para la resntesis
de desnutricin tambin tienen elevadas tasas de de protenas.
bocio endmico.  (QFXDQWRDOPHWDEROLVPRGHORVD]~FDUHVOD
VRPDWRWURQDGLVPLQX\HHOWUDQVSRUWHGHJOXFR-
6.1.2.3 Hormona de crecimiento VDDOLQWHULRUGHODFpOXODHIHFWRRSXHVWRDOTXH
La VRPDWRWURQD*+HVODSULQFLSDOKRUPRQD
reguladora del crecimiento somtico. Esta accin
la ejerce indirectamente, a travs de la induccin de
la sntesis de otra hormona, la IGF-1, cuya accin
principal es estimular la sntesis de ADN e inducir
la multiplicacin celular. En el esqueleto, aumenta
la matriz sea e induce la multiplicacin de los
condrocitos en el cartlago de crecimiento. Inter-
viene en el metabolismo clcico, regula el balance
hidroelectroltico y participa en los metabolismos
lipdico y glucdico estimulando la liplisis y pro-
duciendo hiperglucemia, respectivamente.
 /D VHFUHFLyQ GH VRPDWRWURILQD DXPHQWD \
GLVPLQX\HFRQJUDQUDSLGH]HQIXQFLyQGHOHVWDGR
nutricional del nio. La concentracin normal en
HOSODVPDGXUDQWHODLQIDQFLDHVGHQJPO6LQ
HPEDUJRHQODGHVQXWULFLyQHVWDVFLIUDVSXHGHQ
llegar hasta los 50 ng/ml.
/ 48 /
tiene la insulina originando una disminucin del
HPSOHRGHHVWHD]~FDUFRPRIXHQWHGHHQHUJtD
La glucosa, sin poder ingresar a la clula, queda
retenida en el plasma para que pueda ser utilizada
por el cerebro.
 /DVRPDWRWURQDWDPELpQDXPHQWDODOLEHUD-
cin de cidos grasos del tejido adiposo, por lo
tanto, la concentracin de stos aumenta en los
lquidos corporales y a su vez eleva la cantidad
de grasa almacenada en el hgado. Una conse-
cuencia de la movilizacin de cidos grasos es un
PD\RUHPSOHRGHpVWRVFRPRIXHQWHHQHUJpWLFD
en lugar de la glucosa. Esto produce cantidades
LPSRUWDQWHV GH iFLGR DFHWRDFpWLFR TXH IUHQD HO
catabolismo muscular.
 /RVIDFWRUHVKRUPRQDOHV\QXWULFLRQDOHVTXH
modulan la secrecin de GH se muestran en el
Cuadro 6.3.
 Captulo 6 Fisiopatologa de la desnutricin crnica

cin de glucosa de la sangre, tienen una accin

Estimulan sobre las grasas y protenas probablemente ms
Hipoglucemia importante que sobre los carbohidratos.
AA en sangre  6REUHpVWRV~OWLPRVHVWLPXODODJOXFRQHRJp-
Agonistas adrenrgicos QHVLVHIHFWRGHULYDGRGHODPRYLOL]DFLyQGHDPL-
Hormonas tiroideas nocidos (especialmente alanina) de los tejidos
Estrgenos extra-hepticos. Simultneamente, disminuye la
&RUWLVROHQFRQFHQWUDFLRQHVVLROyJLFDV utilizacin de glucosa de las clulas por lo cual
los niveles plasmticos tienden a elevarse.
Inhiben Como se mencion, uno de los principales
AGL en sangre HIHFWRVGHOFRUWLVROHVVREUHHOPHWDEROLVPRGH
Agonistas adrenrgicos las protenas. A excepcin del hgado, produce
Cortisol en concentraciones elevadas una disminucin de la reserva proteica en todas
ODVFpOXODVGHORUJDQLVPR(VWHHIHFWRHVFRQVH-
Cuadro 6.3: Factores que modulan la secrecin cuencia de la capacidad del cortisol de aumentar
de GH el catabolismo proteico, sumado a que estimula el
transporte de aminocidos en el hepatocito, pero
6.1.2.4 Factores de crecimiento insulino smiles no en otras clulas. La movilizacin de protenas
(IGF-I e IGF-II) mantiene elevada la concentracin plasmtica de
/RV ,*) VRQ SURWHtQDV VLQWHWL]DGDV IXQGDPHQ- aminocidos para que stos puedan ser utilizados
talmente en el hgado y en menor grado en el en la resntesis.
P~VFXOR\ULxyQWDPELpQVRQSURGXFLGDVHQOD De la misma manera que el cortisol estimula
glndula mamaria de la mujer que amamanta). Son OD PRYLOL]DFLyQ GH DPLQRiFLGRV HQ HO P~VFXOR
PHGLDGRUHV GH ORV HIHFWRV GH OD VRPDWRWURQD tambin promueve la movilizacin de grasas del
hormona que regula su produccin junto con el tejido adiposo para obtener energa.
estado nutricional. Circulan en el plasma unidos  (OFRUWLVRODGHPiVSURGXFHUHVLVWHQFLDSHULIp-
a seis protenas ligantes (IGFBP), siendo la ms ULFDDODLQVXOLQDHLQKLEHODVtQWHVLVGHIDFWRUHVGH
importante la IGFBP3. crecimiento insulinosmiles. (Cuadro 6.4)
Los valores plasmticos de IGF-I se correla-
cionan bien con parmetros clnicos de nutricin
como el peso y el ndice de masa corporal.
En la desnutricin, igual que en otras situa-
ciones de estrs, el hgado reorganiza la sntesis
de protenas, aumentando la produccin de unas
\ GLVPLQX\HQGR OD GH RWUDV UHDFWDQWHV GH IDVH
aguda positivos y negativos). En consecuencia, se
produce una disminucin de la sntesis de IGF-I
y de IGFBP3, tanto ms severa cuanto mayor sea
VX JUDYHGDG 'H HVWD PDQHUD OD VRPDWRWURQD
no es biolgicamente activa para promover el
crecimiento y esta situacin contribuye a que sus Cuadro 6.4: Efecto del cortisol sobre los
HIHFWRV VH SURGX]FDQ VREUH HO PHWDEROLVPR GH nutrientes
las grasas, glucosa y protenas, ms que sobre los
huesos. 6.1.2.6 Catecolaminas
Adicionalmente y dado que IGF-I es capaz &RPRUHVSXHVWDDOHVWUpVLQIHFFLRVR\QXWULFLRQDO
de inducir el desarrollo de los oligodendrocitos del la mdula suprarrenal libera grandes cantidades
cerebro que participan en la sntesis de mielina se de adrenalina y noradrenalina, responsables entre
ha sugerido que la depresin de esta hormona otras cosas del mantenimiento del volumen mi-
podra jugar un papel en el retraso del desarrollo QXWRFDUGtDFRUHGLVWULEXFLyQGHOXMRVDQJXtQHR
mental de los nios desnutridos. mantenimiento de la presin arterial y cambios
metablicos que regulan la glucemia.
6.1.2.5 Cortisol La adrenalina y noradrenalina estimulan la
A pesar de que los glucocorticoides se llaman as JOXFRJHQROLVLVHQHOKtJDGR\P~VFXORSRUWUHV
SRUTXHXQRGHVXVHIHFWRVHVHOHYDUODFRQFHQWUD- vas:

\ 49 \
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil

 (VWLPXODQGRODJOXFRJHQROLVLVKHSiWLFD(QHO
hgado la adrenalina estimula a la IRVIRULODVD )NFECCIONESESTRS
TXH FRQYLHUWH DO JOXFyJHQR HQ IRVIDWR GH -ARASMO FIEBREDESHIDRATACIN
JOXFRVDHOFXDOHVUiSLGDPHQWHGHIRVIRULODGR
y convertido en glucosa.
 (VWLPXODQGRODVHFUHFLyQGHJOXFDJyQ/DDGUH- n4Y4 l#ATECOLAMINAS
nalina estimula receptores beta-2 adrenrgicos
del pncreas produciendo secrecin de gluca-
JyQeVWHDVXYH]SURGXFHJOXFyJHQROLVLVSRU "RADICARDIA &# 4AQUICARDIA
un mecanismo similar al descrito arriba.
 /LEHUDQGR SUHFXUVRUHV JOXFRQHRJpQLFRV
Las catecolaminas estimulan la liplisis y el $ISMINUYE 4-" !UMENTA
catabolismo muscular que liberan glicerol y
aminocidos que son utilizados por el hgado &#&RECUENCIACARDACA4-"4ASA-ETABLICA"ASAL
para la sntesis de glucosa. Cuadro 6.6: Efecto de las hormonas tiroideas
y catecolaminas sobre la frecuencia cardaca y
Asimismo, tanto la adrenalina como la no- tasa metablica basal
radrenalina activan la lipasa hormonosensible
que promueve la movilizacin de cidos grasos 6.1.2.7 Glucagn
libres (AGL) desde el tejido adiposo a la sangre. (OHIHFWRPiVQRWDEOHGHOJOXFDJyQHVVXFDSDFL-
(Cuadro 6.5) dad para provocar glucogenolisis en el hgado el
FXDODVXYH]DXPHQWDODJOXFHPLD(VWHHIHFWR
es similar al de la adrenalina pero mucho ms
#ATECOLAMINAS SURQXQFLDGR$GLIHUHQFLDGHpVWDHOJOXFDJyQVyOR
produce glucgenolisis en el hgado, no actuando
l&# 'LUCGENO 'RASAS
HQHOP~VFXOR
l&2 Una vez agotado el glucgeno heptico,
l6-# HVWLPXODODJOXFRQHRJpQHVLVSHURHVWHHIHFWRHV
l4!  '', !',
secundario. (Cuadro 6.7)
In vitro, el glucagn es adems un potente movi-
'LUCOSA
l4-" '.' lizador de los AGL. Sin embargo, en un individuo
ELHQQXWULGRODLQIXVLyQGHJOXFDJyQQRUPDOPHQWH
l'LUCEMIA no aumenta los niveles de AGL. Esto es debido
&#&RECUENCIACARDACA&2&RECUENCIARESPIRATORIA DTXHHOHIHFWRJOXFRJHQROtWLFRHOHYDODJOXFHPLD
6-#6OLUMENMINUTOCARDACO4!4ENSINARTERIAL y sta a su vez, estimula la secrecin de insulina.
Cuadro 6.5: Efecto de las catecolaminas sobre (QFRQVHFXHQFLDHQVXMHWRVQRUPDOHVHVWHHIHFWR
los nutrientes enmascara cualquier tendencia del glucagn a
aumentar la liberacin de AGL. No obstante, en
 (QRWURRUGHQGHFRVDVORVHIHFWRV\1 los pacientes desnutridos que cursan con bajos
DXPHQWDQODUHVLVWHQFLDYDVFXODUSHULIpULFD\OD QLYHOHVGHJOXFHPLDHOHIHFWRPRYLOL]DGRUGH$*/
IUHFXHQFLDFDUGtDFDUHVSHFWLYDPHQWH(VWRVPH- HVPiVVLJQLFDWLYR\HYLGHQWH
canismos tienden a compensar el descenso del
YROXPHQHIHFWLYRFLUFXODQWHTXHFDUDFWHUL]DDORV 'LUCAGN
pacientes desnutridos. No obstante, tienden a
elevar la tasa metablica basal en contraposicin (GADO
FRQHOHIHFWRGHSUHVRUTXHSURGXFHHOEDMRQLYHO
de hormonas tiroideas activas. En consecuencia,
ODHFDFLDFRQODTXHHOSDFLHQWHVHDGDSWHRQR  '',  '.'
al estrs condicionar su respuesta cardiovascu-
lar y con ello gran parte de su tasa metablica l'LUCEMIA
basal. Las principales causas de descompensa-
FLyQHQODGHVQXWULFLyQVRQODVHQIHUPHGDGHV '','LUCOGENOLISIS'.''LUCONEOGNESIS
VREUHWRGRLQIHFFLRQHVODHEUH\ODGHVKLGUDWD- Cuadro 6.7: Efecto del glucagn sobre los
cin. (Cuadro 6.6) nutrientes

/ 50 /
 Captulo 6 Fisiopatologa de la desnutricin crnica

6.1.2.8 Aldosterona 6.1.3 Interrelacin entre las hormonas

'HELGRDDOWHUDFLRQHVHQODIXQFLyQFDUGtDFD\D Las hormonas secretadas en el perodo de ayuno
cambios en el volumen del lquido extracelular, se interrelacionan entre s para obtener la energa
HO QLxR GHVQXWULGR WLHQH FLHUWD GLFXOWDG SDUD necesaria para el metabolismo celular, sobre todo
mantener el gasto cardaco y la presin arterial del cerebro y corazn. Esta interrelacin puede
GHQWURGHFLIUDVDFHSWDEOHV(VWROOHYDDHVWLPXODU estudiarse mejor en el Cuadro 6.9.
la secrecin de catecolaminas que, paralelamente,
tienden a aumentar la tasa metablica basal.
Simultneamente a la estimulacin adrenal,
es activado otro mecanismo para mantener la
volemia y tensin arterial: el sistema renina-an-
giotensina-aldosterona.
 eVWD ~OWLPD SURGXFH UHDEVRUFLyQ WXEXODU GH
sodio y agua y eliminacin de potasio por la orina.
&XDGUR'HELGRDTXHHQHOEDODQFHQDOOD
retencin de agua es proporcionalmente mayor
a la de sodio, ste se diluye en el compartimento
intravascular. En consecuencia, en la desnutricin
el sodio plasmtico suele ser bajo a pesar que el
sodio corporal total se encuentra elevado. Cuadro 6.9: Interrelacin hormonal en la
desnutricin calrico-proteica

6.1.4 Otros cambios siopatolgicos del ayuno

6.1.4.1 Cambios en la sntesis de protenas
Como consecuencia del estrs nutricional, el h-
gado reorganiza la sntesis heptica de protenas.
Dentro de esta reestructuracin, incrementa la
sntesis de los UHDFWDQWHVGHIDVHDJXGDFX\DSULQ-
Cuadro 6.8: Efecto de la aldosterona sobre el FLSDOIXQFLyQHVODSURWHFFLyQGHOPHGLRLQWHUQR
metabolismo del agua, sodio y potasio EULQyJHQRSURWHtQD&UHDFWLYDIUDFFLyQ&3 del
complemento, ceruloplasmina, etc.), a la vez que
6.1.2.9 Leptina disminuye la sntesis de otras protenas, cuyas
La leptina es una hormona que se produce en los FRQFHQWUDFLRQHV FDHQ DOE~PLQD SUHDOE~PLQD
adipocitos y desde ellos es liberada a la circulacin SURWHtQDWUDQVSRUWDGRUDGHUHWLQRODOIDJOLFRSUR-
y transportada al sistema nervioso central, en don- tena, etc.). Como consecuencia de esta reestructu-
GHLQIRUPDHOHVWDGRGHODVUHVHUYDVHQHUJpWLFDVH racin, se producen cambios en los movimientos
induce la disminucin del apetito. del agua a travs de los capilares por disminucin
 &RPRVXVFRQFHQWUDFLRQHVYDUtDQVHJ~QORV de la presin onctica proteica, cambios en el vo-
depsitos grasos del organismo, en el marasmo, lumen de los compartimentos hdricos y alteracin
stos se encuentran muy bajos. La hipoinsulinemia en el transporte de ciertas hormonas y vitaminas,
y la estimulacin beta adrenrgica contribuyen a como progesterona, tiroxina, bilirrubina, vitamina
inhibir su produccin. A entre otras.
Si bien hasta el momento no se han estudiado
bien las consecuencias de los bajos niveles de 6.1.4.2 Transporte de oxgeno
leptina sobre el hipotlamo del nio desnutrido, Dentro de las protenas que ven reducida su snte-
es probable que intervengan en la modulacin sis se encuentra la hemoglobina, que disminuye su
del apetito a veces voraz y otras veces disminui- SURGXFFLyQIDYRUHFLGDSRUODEDMDLQJHVWDGHKLHUUR
do que tienen estos pacientes. TXHIUHFXHQWHPHQWHDFRPSDxDDODVGHVQXWULFLRQHV
Por otra parte, desde el punto de vista de la valo- calrico-proteicas.
racin nutricional, el dosaje de leptina podra resultar Si bien el pool de hemoglobina se encuentra
~WLOSRUTXHJXDUGDXQDOWRtQGLFHGHFRUUHODFLyQFRQ disminuido, la demanda de oxgeno por parte de
el ndice de masa corporal y con la cantidad total de ORVWHMLGRVSHULIpULFRVWDPELpQVHUHGXFHGHELGROD
grasa del organismo. detencin del crecimiento, desaparicin del tejido

\ 51 \
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil

JUDVR\ODGLVPLQXFLyQGHODDFWLYLGDGItVLFD3RU W~EXORVFRQWRUQHDGRVGHOULxyQTXHGHSURORQ-
este motivo, los pacientes desnutridos son capaces garse, causa QHIURHVFOHURVLV EURVLV LQWHUVWLFLDO
de tolerar relativamente bien la anemia durante la y SLHORQHIULWLV )XQFLRQDOPHQWH OD QHIURSDWtD
FDUHQFLDQXWULFLRQDOSXGLHQGROOHJDUDWHQHUFLIUDV SRUGHFLHQFLDGHSRWDVLRVHFDUDFWHUL]DSRUXQD
PX\EDMDVGHIHUUHPLDKHPDWRFULWR\KHPRJORELQD disminucin en la capacidad de concentracin
con escasa sintomatologa. renal y poliuria. La reabsorcin de bicarbonato
 &XDQGRVHOOHJDDODIDVHGHUHFXSHUDFLyQQX- y secrecin de hidrogeniones tambin pueden
tricional, el organismo empieza a sintetizar tejido UHVXOWDUDIHFWDGDV
nuevo, el nio recupera masa muscular, aumenta  /DVDOWHUDFLRQHVUHQDOHVTXHVXIUHQORVQLxRV
VXDFWLYLGDGItVLFD\ODVGHPDQGDVGHR[tJHQRVH desnutridos se deben tener en cuenta al indicar una
incrementan, acelerndose la hematopoyesis. Si en UHKLGUDWDFLyQRSODQLFDUXQDUHDOLPHQWDFLyQSDUD
este momento de la evolucin, no se administran no provocar una sobrecarga renal de solutos.
DSRUWHVVXFLHQWHVGHKLHUURiFLGRIyOLFR\vita-
mina B12 en la dieta, la anemia se hace sintom- 6.1.4.6 Estado cido-base
tica, produciendo una hipoxia tisular que detiene En la desnutricin, la excrecin urinaria de ni-
nuevamente el crecimiento. WUyJHQR GLVPLQX\H FRQ HO SURSyVLWR GH IDFLOLWDU
al organismo el sustrato necesario para la resn-
6.1.4.3 Consumo de oxgeno tesis proteica. Este proceso mediado por la
Durante muchos aos, se consider que el tejido VRPDWRWURQDSURGXFHUHWHQFLyQGHFDWDEROLWRV
adiposo era relativamente inerte. Esto se basaba, en nitrogenados que originan una acidosis metab-
parte, en la muy baja tasa de consumo de oxgeno lica crnica que el paciente compensa con mayor
HQUHODFLyQDVXSHVRK~PHGRWRWDO6LQHPEDUJRVL YHQWLODFLyQSXOPRQDU(OHVIXHU]RGHORVP~VFXORV
el consumo de oxgeno se expresa en relacin a la respiratorios por aumentar la ventilacin incre-
cantidad de sus protenas celulares, el valor resulta menta las demandas de energa y oxgeno, motivo
ser sorprendentemente alto, comparable al del h- por el cual los pacientes pueden descompensarse
gado y otros rganos metablicamente muy activos. en los estados de inanicin graves.
(VWRVLJQLFDTXHHQHOSDFLHQWHGHVQXWULGRTXHKD
perdido su masa grasa, el consumo de oxgeno se 6.1.5 Interrelacin entre las alteraciones
reduce considerablemente, situacin que le permite siopatolgicas y la detencin del crecimiento
tolerar la anemia acompaante. 6LQ OOHJDU D GHWDOODU ODV PDQLIHVWDFLRQHV FOtQLFDV
de la desnutricin, que sern tratadas en extenso
6.1.4.4 Cambios hemodinmicos en el Captulo 9, aqu se analizar un aspecto
Los cambios en el metabolismo del potasio, calcio HVHQFLDOGHODGHVQXWULFLyQFUyQLFDODDIHFWDFLyQ
\KRUPRQDVWLURLGHDVDFWLYDVKDFHQTXHODIXHU]D del crecimiento.
de eyeccin cardaca y la presin arterial sean bajas Como se comentara con anterioridad, el ayuno
a pesar de los elevados niveles de catecolaminas GHVHQFDGHQDXQDVHULHGHIHQyPHQRVVLROyJLFRV
circulantes. De una manera compensadora, e TXHVHSRQHQHQIXQFLRQDPLHQWRHQIRUPDRUGH-
LQWHQWDQGR SUHVHUYDU HO XMR VDQJXtQHR HQ ORV nada, secuencial y previsible.
yUJDQRVQREOHVODFLUFXODFLyQFHQWUDOWRPDSUHIH- La movilizacin de glucgeno heptico que
UHQFLDVREUHODSHULIpULFD7DPELpQVRQIUHFXHQWHV se produce en las primeras 24 horas no tiene
las alteraciones en la respuesta vascular a los cam- exteriorizacin clnica, por lo que desde lo antro-
bios posturales y el retorno venoso, que producen SRPpWULFRHVXQIHQyPHQRVLOHQFLRVR
hipotensin ortosttica. En contraposicin, la movilizacin de grasas
GHOWHMLGRDGLSRVRTXHVHSURGXFHHQODIDVHGHLQD-
6.1.4.5 Cambios renales nicin temprana, s tiene una expresin clnica: el
La circulacin renal no es ajena a la disminucin adelgazamiento. Este adelgazamiento es objetivable
GHODFLUFXODFLyQSHULIpULFD,QLFLDOPHQWHODKLSR a travs de la disminucin del peso corporal con
SHUIXVLyQUHQDOSURGXFHXQDUHGXFFLyQGHOOWUD- la consecuente alteracin de las curvas peso/edad
do glomerular que se traduce en orinas cidas y y peso/talla, el valor de los pliegues cutneos y el
FRQFHQWUDGDV\DODUJRSOD]ROHVLRQDORVW~EXORV ndice de masa corporal (BMI). Otros mtodos
renales y altera la capacidad de concentracin de estudio tambin permiten evaluar la reduccin
urinaria. de la masa grasa, incluso con mayor precisin:
 /DGHFLHQFLDGHSRWDVLRSURGXFHXQDFDUDF- la impedanciometra, la conductividad elctrica,
terstica alteracin vacuolar en el epitelio de los la medicin del agua corporal total con tcnicas

/ 52 /
 Captulo 6 Fisiopatologa de la desnutricin crnica

isotpicas, la HVSHFWURPHWUtDGHUD\RVLQIUDUURMRV y a los 4, 10, 14 y 17 aos. La repercusin clnica,

etctera. secuelas a largo plazo y tiempo de recuperacin
La etapa de ayuno prolongado caracterizada VHUiQHQFRQVHFXHQFLDGLIHUHQWHVHQFDGDFDVR/D
por la movilizacin de los aminocidos muscula- GLFXOWDGSDUDKDFHUHOFUHFLPLHQWRFRPSHQVDWRULR
UHVWLHQHVXH[SUHVLyQFOtQLFDHQODDWURDGHORV (catch-up) es mayor en los perodos de crecimiento
P~VFXORV\ODPDQHUDGHREMHWLYDUODHVDWUDYpVGH acelerado, o sea en los primeros aos de vida y en
las FLUFXQIHUHQFLDVGHORVPLHPEURVHOndice de ODIDVHGHHPSXMHSXEHUDOSXGLHQGRKDFHUVHHQ
masa muscular esqueltica, el ndice creatinina/talla muchos casos, de una manera incompleta.
y la excrecin de nitrgeno ureico. Estudios ms Como se puede observar, en la desnutricin
VRVWLFDGRVGHFRPSRVLFLyQFRUSRUDOFRQpotasio crnica hay una secuencia de deterioro ordenado,
VRQXWLOL]DGRVFRQPHQRUIUHFXHQFLDGHELGRD
que precisan instalaciones especiales y costosas.
 (QODV~OWLPDVIDVHVGHHVWDHWDSD\HQODIDVH
terminal, lo ms caracterstico es la movilizacin 0ESONIAS
.ACIMIENTO AOS
de aminocidos viscerales. La consecuencia directa
+G
GHHVWDPRYLOL]DFLyQHVHOGHWHULRURGHODIXQFLyQ

de los rganos que no se expresa tanto con altera- 

ciones del crecimiento, sino con alteraciones me- 

WDEyOLFDVeVWHHVXQSHUtRGRHQGRQGHORVQLYHOHV

de protenas plasmticas (indicadores de protena 
 % 
visceral) descienden y los episodios de hipogluce-
 $ 
PLD\DFLGRVLVPHWDEyOLFDVRQIUHFXHQWHV 

 (QORTXHVHUHHUHDODUHSHUFXVLyQDQWURSR- 

PpWULFDTXHRULJLQDQODVGHFLHQFLDVQXWULFLRQDOHV #

GLHUHVHJ~QODHGDGHQODTXHVHSURGXFH(VWR

es debido a que la velocidad de crecimiento no es

ODPLVPDGXUDQWHWRGDODLQIDQFLDSRUHMHPSORVL

XQUHFLpQQDFLGR\XQQLxRGHVHJXQGDLQIDQFLD "

detienen su crecimiento durante igual perodo

de tiempo, el primero se aleja ms de la curva de !

origen porque la velocidad de crecimiento en el %DADAOS

perodo neonatal es mucho mayor que en la segun- 

GDLQIDQFLD'LFKRGHRWUDPDQHUDDSHVDUGHTXH
el perodo de restriccin nutricional pueda ser el
mismo, la UHSHUFXVLyQDQWURSRPpWULFDHVGLIHUHQWH
GHDFXHUGRODHGDG(QOD7DEOD\HO*UiFR
VHPXHVWUDHVWHIHQyPHQR$OOtVHWDEXODQ\
JUDFDQRFKRPHVHVGHHVWDQFDPLHQWRSRQGHUDO
HQGLVWLQWRVPRPHQWRVGHODLQIDQFLD1yWHVHTXp
GLIHUHQWHHVHODOHMDPLHQWRUHVSHFWRHOSHUFHQWLOGH
origen (en este caso el percentil 50) que producen
ocho meses sin crecimiento a los 4 meses de edad
Paciente A: Desde los 4 hasta los 12 meses
Paciente B: Desde los 4 hasta los y 4 8/12 aos
Paciente C: Desde los 10 4/12 hasta los 11 aos
Paciente D: Desde los 14 4/12 hasta los 15 aos
Paciente E: Desde los 17 4/12 hasta los 18 aos
Grfico 6.2: Grfica de un perodo de 8 meses
de estancamiento ponderal en cinco momentos
diferentes de la vida

Edad Peso estancado Peso del P50 Diferencia Diferencia

(en kg) (en kg) (en kg) (en %)
Caso A 4 meses 6,5 10 -3,5 -53.8%
Caso B 4 aos 17 18 -1 -5.9%
Caso C 10 aos 34 37 -3 -8.8%
Caso D 14 aos 50 51 -1 -2%
Caso E 17 aos 53 53,5 -0,5 -0.9%
Tabla 6.1: Repercusin (en porcentaje de prdida de peso) de ocho meses de estancamiento
ponderal en cinco momentos diferentes de la vida

\ 53 \
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil
SURJUHVLYR\SUHYLVLEOHFDUDFWHUtVWLFRTXHODGLIH-
rencia de la desnutricin aguda. En este sentido,
la desnutricin crnica es una demostracin del
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Alteraciones intestinales
en la desnutricin crnica 77
Eduardo A. Roggiero

La desnutricin crnica produce cambios en El origen de la mala absorcin es multi-

todos los rganos de la economa, entre los que IDFWRULDO\ODValteraciones intestinales que se
se encuentra el tubo digestivo. Las alteraciones producen son numerosas, dentro de las que se
JDVWURLQWHVWLQDOHVWLHQHQXQSDUWLFXODUVLJQL- pueden mencionar:
cado porque producen una mala absorcin de  Alteraciones bucales
QXWULHQWHVTXHDJUDYDODHQIHUPHGDG\GLFXOWD  Alteraciones del estmago
su tratamiento nutricional. Las alteraciones se  Alteraciones intestinales
pueden observar al nivel de la boca, estma-  Alteraciones hepticas
go, hgado, pncreas, inmunidad local, RUD  Alteraciones pancreticas
bacteriana y mucosa digestiva. Los cambios in-  Alteraciones en el pool de sales biliares
WHVWLQDOHVSURSRUFLRQDQXQDLQIRUPDFLyQPX\  Alteraciones en la inmunidad local
LQWHUHVDQWHVREUHODIRUPDHQTXHHOD\XQRGDxD
todos los tejidos y cmo las lesiones revierten 7.1.1 Alteraciones bucales
con la recuperacin nutricional. En la cavidad oral la desnutricin produce
DOWHUDFLRQHV LQIHFFLRVDV \ QR LQIHFFLRVDV TXH
DIHFWDQHOGHVDUUROOR\HOPDQWHQLPLHQWRGHORV
7.1 Alteraciones intestinales tejidos bucales.
en la desnutricin crnica  6HKDQGHVFULWRDOWHUDFLRQHVHVSHFtFDVGH
Aunque la mayor parte de la energa que se ne- ODPXFRVDRUDOSURGXFLGDVSRUODGHFLHQFLDGH
cesita durante el ayuno y el estrs metablico distintos componentes del complejo vitamni-
procede (una vez consumida la masa grasa) del co B, ULERDYLQDpiridoxina o cido nicotnico,
P~VFXORHVTXHOpWLFRRWURVyUJDQRVGHODHFRQR- que producen JORVLWLVDWUyFDqueilosis angular
ma, como corazn, riones, hgado, pulmones y gingivoestomatitis.
y tracto gastrointestinal, pierden un porcentaje La DQHPLD IHUURSpQLFD WDPELpQ SURGXFH
VLJQLFDWLYRGHVXPDVD\FRQWHQLGRSURWHLFR FDPELRVDWUyFRVGHODPXFRVDEXFDO\TXHL-
'HHVWDPDQHUDVHSXHGHDUPDUTXHQLQJ~Q losis angular. La carencia de cido nicotnico
aparato o sistema resulta indemne en una desnu- SURYRFDJUDQLQDPDFLyQGHODVHQFtDV\DOWH-
tricin que se prolonga a lo largo del tiempo. raciones de la lengua que se muestra muy roja,
La desnutricin crnica provoca numerosas EULOODQWHGRORURVD\FRQDWURDGHVXVSDSLODV
alteraciones gastrointestinales que comprome- /DGHFLHQFLDGHvitamina C produce gingivitis,
ten la digestin y absorcin de los nutrientes, lo edema y sangrado de las encas debido a una
TXHGLFXOWDHOWUDWDPLHQWRQXWULFLRQDO\DJUDYD LQDGHFXDGDIRUPDFLyQGHWHMLGRFROiJHQR(Q
a su vez, la desnutricin. los dientes produce membranas paradontales y
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil

osteoporosis alveolar. Otra causa de hemorragias 7.1.2 Alteraciones del estmago

JLQJLYDOHVHVODGHFLHQFLDGHYLWDPLQD.VREUH En la desnutricin avanzada la mucosa gstrica
todo luego de realizar el cepillado dental o mas- VHDWURD\ODVHFUHFLyQGHKLGURJHQLRQHVGLVPL-
ticar alimentos duros. (Imgenes 7.1, 7.2 y 7.3) nuye. Las consecuencias de la menor acidez son
 /DIDOWDGHKLJLHQH\ODFRPSRVLFLyQGHODGLHWD XQDPD\RUVXVFHSWLELOLGDGDLQIHFFLRQHVLQWHVWLQD-
WDPELpQLQX\HQHQODVHOHFFLyQGHORVJpUPHQHV les, menor absorcin de hierro y calcio y menor
TXHDVXYH]SURGXFHQHQIHUPHGDGHVEXFDOHVFD- hidrlisis de protenas alimentarias, entre otras.
ries, manchas, lesiones o prdida de dientes. Son (Cuadro 7.1)
IUHFXHQWHVODVOHVLRQHVSURYRFDGDVSRUEDFWHULDV
y hongos, especialmente Cndida Albicans. Alteracin Consecuencia
Disminucin de la Colonizacin
barrera bactericida intestinal con
gstrica grmenes patgenos
Menor acidez gstrica Menor hidrlisis de
Menor conversin protenas.
de pepsingeno Mayor actividad de la
en pepsina activa amilasa salival
Menor actividad
de la pepsina
Menor conversin Menor absorcin
de hierro en estado de hierro
IpUULFRDIHUURVR
en estmago
'LFXOWDGSDUD Menor absorcin
solubilizar sales de calcio
de calcio
Menor produccin Menor absorcin
GHIDFWRULQWUtQVHFR de vitamina B12
Cuadro 7.1: Consecuencias de la
Imagen 7.1: Glositis hipoclorhidria

'HODPLVPDPDQHUDTXHVHDIHFWDODKLGUyOLVLV
de las protenas alimentarias, resulta alterada la
hidrlisis de las protenas de las cpsulas bacteria-
nas que ingresan con la alimentacin, hecho que
contribuye a colonizar al intestino con grmenes
patgenos.
La menor actividad proteoltica en el estma-
go, sumada a un aumento de la permeabilidad al
pasaje de macromolculas a travs del intestino,
IDYRUHFHODVHQVLELOL]DFLyQDSURWHtQDVKHWHUyORJDV
Imagen 7.2: Queilitis y aparicin de alergias alimentarias.

7.1.3 Alteraciones intestinales

Los HQWHURFLWRV VRQ FpOXODV DOWDPHQWH GLIHUHQ-
FLDGDVWDQWRGHVGHHOSXQWRGHYLVWDPRUIROyJLFR
como bioqumico. En su desarrollo, alcanzan los
extremos de las vellosidades intestinales hacia el
QDOGHVXVFLFORVYLWDOHVVLHQGRGHVWUXLGDVDJUDQ
velocidad. Normalmente esta prdida es compen-
sada por una gran actividad mittica en las criptas
de Lieberkhn. Su vida media se calcula entre los
Imagen 7.3: Gingivitis dos y cinco das. (Imagen 7.4)

/ 56 /
 Captulo 7 Alteraciones intestinales de la desnutricin crnica

LUUHJXODUUDPLFDFLyQ\YXOQHUDELOLGDGDQWHIDF-
tores agresivos. Tambin aumenta el espesor de la
membrana basal como consecuencia del depsito
GHXQDVXVWDQFLDGHQVD\QDPHQWHJUDQXODUKD-
ces de colgeno y gotas de grasa. En el citoplas-
ma de los enterocitos aparecen DXWRIDJRVRPDV
VXSUDQXFOHDUHVTXHFRQWLHQHQPLWRFRQGULDVIUDJ-
Imagen 7.4: Imgenes endoscpica y mentos de retculo endoplasmtico, ribosomas y
microscpica del leon terminal normal gotas de grasa. Estas organelas secuestradas den-
WURGHORVDXWRIDJRVRPDVVXIUHQXQDSURJUHVLYD
En la desnutricin se producen alteraciones degradacin hasta que se desintegran totalmente.
QRHVSHFtFDVFRQVLVWHQWHVHQXQDFRUWDPLHQWR (VWRVDXWRIDJRVRPDVWDPELpQDSDUHFHQHQODVFp-
de las vellosidades con aumento de la longitud lulas hepticas. La degradacin de las estructuras
de las criptas de Lieberkhn y reduccin de la VHFXHVWUDGDVHQORVDXWRIDJRVRPDVOLEHUDPROpFX-
altura de las clulas epiteliales en las puntas de las las que podran ser reutilizadas en el metabolismo
vellosidades. La celularidad de la lmina propia de la clula.
DXPHQWDDH[SHQVDVGHORVOLQIRFLWRV\FpOXODV La actividad de las enzimas de ribete disminu-
plasmticas. El espesor de la mucosa se reduce y ye considerablemente, sobre todo la de la lacta-
disminuye el ndice mittico en las criptas. Esta sa y la sacarasa. La realimentacin con una dieta
disminucin puede explicarse por la menor dis- adecuada, induce rpidamente la recuperacin de
ponibilidad calrica antes y durante la mitosis, o la actividad de la glucoamilasa y la maltasa, pero
ELHQSRUGHFLHQFLDVGHFLHUWDVKRUPRQDVHVSH- la mejora de la lactasa es ms lenta y a veces,
cialmente de tiroxina y de IGF que normalmente incompleta.
WLHQHQXQHIHFWRHVWLPXODQWHVREUHODGLYLVLyQFH- Durante la recuperacin nutricional, la delica-
lular. (Imgenes 7.5 y 7.6) da estructura del epitelio vuelve a normalizarse:
Los datos obtenidos con el microscopio elec- el borde ciliado se vuelve ms regular, los auto-
trnico suelen mostrar escasez de microvellosi- IDJRVRPDVGHVDSDUHFHQ\HOQ~PHURGHFXHUSRV
dades, reduccin de su longitud, implantacin residuales es menor. Aunque desaparecen los de-
psitos subepiteliales, persisten cantidades sus-
WDQFLDOHVGHFROiJHQR\ODPHQWRVQRV6HQRU-
PDOL]DODHVWUXFWXUDQD\DXPHQWDQHOHVSHVRUGH
la mucosa y el ndice mittico. No est bien de-
terminado cunto tiempo es necesario mantener
a los lactantes desnutridos con dietas adecuadas
para que la histologa se normalice totalmente.
 3RFRVHVDEHDFHUFDGHOGDxRTXHVXIUHQODV
GHPiVFDSDVGHODSDUHGLQWHVWLQDO&RQIUHFXHQ-
Imagen 7.5: Imgenes endoscpica y microscpica cia se reduce el dimetro del yeyuno y disminuye
del leon con atrofia por desnutricin su distensibilidad, lo que produce alteracin de la
motilidad. Esta situacin, junto a la disminucin
de la secrecin de ,J$VIDYRUHFHODDEVRUFLyQGH
endotoxinas y la traslocacin bacteriana.
La presencia de restos de nutrientes no absor-
ELGRVHQHOOXPHQLQWHVWLQDOIDYRUHFHHOGHVDUUROOR
de una RUD EDFWHULDQD SDWROyJLFD TXH SURGXFH
PD\RUHVDOWHUDFLRQHVHVWUXFWXUDOHV\IXQFLRQDOHV
Las ulceraciones de la mucosa provocadas por los
grmenes, parsitos o irritaciones por antgenos ali-
PHQWDULRVVRQKDOOD]JRVIUHFXHQWHV/DSUHYDOHQFLD
de parasitosis intestinales en los nios desnutridos
es muy elevada, especialmente en lo que hace a las
LQIHVWDFLRQHVSRUGiardas, Criptosporidium, Trichiuris
Imagen 7.6: Comparacin histolgica de la Trichiuras, Oxiurus Vermicularis y Ascaris Lumbricoides.
mucosa yeyunal atrfica y normal Estos parsitos contribuyen a empeorar el estado

\ 57 \
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil

QXWULFLRQDOVREUHWRGRFXDQGRODLQIHVWDFLyQHV 7.1.7 Alteraciones en la inmunidad local

P~OWLSOH\PDVLYD,PDJHQ (QFRQGLFLRQHVQRUPDOHVHOLQWHVWLQRGHOJDGRGLIt-
A travs de las ulceraciones pueden ingresar
macromolculas proteicas a la sangre, las cuales
se comportan como antgenos alimentarios.
Imagen 7.7: Infestacin con Ascaris Lumbricoides
(izquierda) y Trichiuris Trichiuras (derecha)
7.1.4 Alteraciones hepticas
Como se mencion, en la desnutricin calri-
co-proteica el hgado pierde parte de su masa
\FRQWHQLGRSURWHLFR/RVLQIRUPHVGHODVDX-
topsias realizadas en el Hospital del Ghetto de
Varsovia durante la Segunda Guerra Mundial a
los prisioneros muertos de inanicin (adultos)
mostraron que exista una prdida de masa he-
ptica de un 46%. La DWURDGHOKtJDGRSURGXFH
DOWHUDFLRQHVIXQFLRQDOHVGHJUDGRYDULDEOHDQLYHO
GHODVtQWHVLVGHSURWHtQDVGHWR[LFDFLyQVtQWH-
sis, conjugacin de sales biliares y aclaramiento
GHGLYHUVRVIiUPDFRV
7.1.5 Alteraciones pancreticas
7DQWRODHVWUXFWXUDFRPRODIXQFLyQSDQFUHiWLFD
se alteran en los nios con desnutricin crnica.
Los cambios histolgicos que pueden aparecer
VRQDWURDGHODVclulas acinares, descenso del
Q~PHURGHJUiQXORVGH]LPyJHQR\PLWRFRQGULDV
GLODWDFLyQGHFRQGXFWLOORV\EURVLV(VWDVDOWHUD-
ciones disminuyen tanto la secrecin de enzimas
como la de bicarbonato.
Si bien una dieta equilibrada restablece, la ma-
\RUtDGHODVYHFHVODIXQFLyQSDQFUHiWLFDODDWUR-
DUHVLGXDO\ODEURVLVSDQFUHiWLFDVRQVHFXHODV
posibles.
7.1.6 Alteraciones en el pool de sales biliares
En la desnutricin crnica disminuye severamen-
te el tamao del pool biliar, siendo esto ms nota-
ble en presencia de diarrea. Una disminucin de
la conjugacin de los cidos biliares y un aumen-
to en el ndice cidos biliares libres/cidos con-
jugados altera la capacidad micelar y disminuye la
absorcin de los lpidos.
/ 58 /
cilmente permite el paso de los grmenes a la circu-
lacin sistmica a travs de su pared, porque posee
XQHFD]VLVWHPDDQWLEDFWHULDQRIRUPDGRSRU
 /DVHQ]LPDVSURWHROtWLFDVTXHKLGUROL]DQODV
paredes bacterianas: Siendo que las paredes de
ODVEDFWHULDVHVWiQIRUPDGDVSRUJOXFRSURWHt-
nas y peptidoglucanos, stas se hidrolizan con
el cido clorhdrico y las enzimas proteolticas
del estmago y pncreas, provocando la lisis
de los grmenes que ingresan con la dieta.
 /D IgAs que tapiza la mucosa intestinal: Si
bien esta inmunoglobulina no tiene una ac-
cin bactericida directa, impide la adheren-
cia de los grmenes patgenos a la mucosa
y neutraliza sus enterotoxinas. Los niveles de
IgAs en las secreciones nasales de los nios
desnutridos son bajos, lo que sugiere que
tambin se pueden encontrar reducidos en el
intestino.
 /Dbilis, que se une a las endotoxinas bacte-
ULDQDVIRUPDQGRFRPSOHMRVLQVROXEOHVTXHD
manera de un detergente evitan la adheren-
cia al epitelio intestinal.
 /DPRWLOLGDGLQWHVWLQDOTXHIDYRUHFHODHOL-
minacin de las bacterias evitando la estasis
prolongada en el lumen.
 /Dcapa mucosa, que reviste el intestino y evi-
ta la adherencia de los microorganismos a los
enterocitos.
 /DtQWLPDXQLyQGHORVHQWHURFLWRV3DUDTXH
no penetren grmenes en la lmina propia
del intestino, es necesaria una integridad de la
mucosa, para lo cual debe existir una estrecha
unin entre los enterocitos y la capa de poli-
sacridos que la tapiza, protege y lubrica.
 (OS+LQWHVWLQDO/DPD\RUtDGHORVD]~FDUHV
simples y oligosacridos ingeridos y digeri-
dos por los humanos son absorbidos en el
intestino delgado. Sin embargo, otros como
lactosa, UDQRVDestaquiosa, IUXFWRROLJRVDFi-
ridos, como la ROLJRIUXFWRVD\ODinulina, son
capaces de llegar al colon de manera intacta.
(VWRVD]~FDUHVVRQIHUPHQWDGRVSRUODVEDF-
terias del colon y convertidos en productos
cidos que disminuyen el pH del contenido
intestinal. La acidez inhibe el desarrollo de
ciertos grmenes con capacidad patognica
\ IDYRUHFH HO GH JpUPHQHV FRPHQVDOHV FRQ
HIHFWRVEHQHFLRVRVSDUDHORUJDQLVPR(VWH
HV XQR GH ORV SULQFLSLRV VLROyJLFRV GH ODV
WHUDSLDVSURELyWLFDVPX\GLIXQGLGDVHQODDF-
tualidad.
 Captulo 7 Alteraciones intestinales de la desnutricin crnica
 /DRUDVDSyIULWDDWUDYpVGHXQPHFDQLVPR
de competencia, limita el desarrollo de gr-
menes patgenos e impide su adhesin a la
membrana del enterocito.
 (O WHMLGR OLQIRLGH DVRFLDGR DO LQWHVWLQR (O
GALT (gut associated lymphoid tissue) es un te-
MLGR IRUPDGR SRU FpOXODV GH OD LQPXQLGDG
SULQFLSDOPHQWHPDFUyIDJRV\OLQIRFLWRV7
TXHFXPSOHQXQDLPSRUWDQWHIXQFLyQFRPR
PRGXODGRUHVGHOWLSR\Q~PHURGHJpUPHQHV
que colonizan el intestino, actuando como
XQDSULPHUDEDUUHUDGHIHQVLYD
 &XDQGRODVFRQGLFLRQHVORFDOHVVRQGHVIDYR-
rables para el husped o cuando la virulencia de
ORVJpUPHQHVVXSHUDODFDSDFLGDGGHIHQVLYDGHO
RUJDQLVPR VH SURGXFH XQ IHQyPHQR OODPDGR
traslocacin bacteriana. Con este trmino se de-
QHHOSDVRGHODVEDFWHULDVYLDEOHV\VXVWR[LQDV
por la mucosa gastrointestinal, lmina propia has-
WDORVJDQJOLRVOLQIiWLFRVPHVHQWpULFRVFLUFXODFLyQ
portal y rganos distantes.
7.1.7.1 Rol de la flora normal en la proteccin
de infecciones
Uno de los principales responsables de la protec-
FLyQGHODPXFRVDGLJHVWLYDFRQWUDODVLQIHFFLRQHV
EDFWHULDQDVHVHOHTXLOLEULRHQWUHODRUDSDWyJHQD\
comensal que normalmente habitan en la luz intes-
tinal. Los grmenes comensales crean un hbitat
GHVIDYRUDEOHSDUDHOFUHFLPLHQWRGHODVEDFWHULDV
patgenas, compiten por los mismos sustratos ne-
cesarios para su desarrollo y se adhieren a la pared
LQWHVWLQDOGLFXOWDQGRDPDQHUDGHEDUUHUDODDG-
herencia de los grmenes entero-invasores.
 (VWHIHQyPHQRVHSXHGHDSUHFLDUHQHOODFWDQ-
te alimentado con leche humana. Los lactobacilos
EtGRVTXHFUHFHQHQVXWXERGLJHVWLYRDFLGL-
can la luz intestinal generando un medio poco
propicio para el desarrollo de bacterias patgenas
como el E. Coli.
7.1.7.2 Colonizacin alta
La presencia de bacterias patgenas en las por-
ciones altas del tubo digestivo es denominada
colonizacin alta o intestino delgado contamina-
do y su conocimiento reviste importancia porque
SXHGHVHURULJHQGHGLDUUHDVSURORQJDGDVHLQIHF-
ciones severas.
que los nios desnutridos tienen una gran predis-
Colonizacin alta y deconjugacin de cidos SRVLFLyQDVXIULUXQDFRORQL]DFLyQGHOLQWHVWLQR
ELOLDUHV/DRUDLQWHVWLQDODQDHUyELFDHVWiGRWDGD delgado con grmenes patgenos. Las causas que
GHKLGUR[LODVDVDFWLYDVTXHDFW~DQVREUHHOHQOD- la producen son numerosas entre las que se men-
ce amida de los cidos biliares. En consecuencia, cionan:
stos son convertidos en cidos biliares secunda-
rios. Solamente un pequeo porcentaje de cidos
ELOLDUHVIHFDOHVSHUPDQHFHHQVXIRUPDSULPDULD
como cido clico y quenodesoxiclico.
En el sndrome de intestino delgado con-
WDPLQDGRODWUDQVIRUPDFLyQPLFURELDQDGHORV
cidos biliares se localiza en las porciones ms
altas del tracto digestivo. Como los cidos bilia-
UHVGHFRQMXJDGRVVRQSRFRVROXEOHVQRIRUPDQ
micelas. Adems, no son bien absorbidos por la
UHGXFLGDDQLGDGKDFLDHOVLVWHPDGHWUDQVSRUWH
ileal en comparacin con la de los cidos biliares
conjugados.
Por lo tanto, en la contaminacin alta, la
SpUGLGDIHFDOGHHVWRViFLGRVDXPHQWDQRWDEOH-
mente.
El cambio en el patrn de cidos biliares pro-
voca una disminucin de su accin bacteriost-
WLFD'HIRUPDDGLFLRQDOODUHGXFLGDUHVHUYDGH
cido clico y quenodesoxiclico, particularmente
HIHFWLYDHQODLQKLELFLyQGHOGHVDUUROORGHODRUD
IHFDOSHUSHW~DODFRORQL]DFLyQDOWDGHOLQWHVWLQR
La contaminacin del tubo digestivo con grme-
nes patgenos produce lesiones de las microve-
llosidades, mitocondrias y aparato de Golghi de
los enterocitos. No est claro si son los cidos
biliares deconjugados, las bacterias o ambos, los
responsables de estas alteraciones, pero es claro
que stas contribuyen a la malabsorcin de nu-
trientes y predisponen al ingreso de macromol-
culas. (Cuadro 7.2)
CIDOSBILIARES
CONJUGADOS
!'#,
&LORABACTERIANA
8
)NACTIVOS CIDOSBILIARES
DECONJUGADOS
!'#,
(IDROXILACIN
&LORABACTERIANA
(IDROXICIDOSGRASOS
,ESINDELOS
3ECRECINDEMUCUSENCOLON ENTEROCITOS
$ISMINUCINDELAREABSORCINDEAGUA
%NTERITISQUMICA
$IARREA
Cuadro 7.2: Malabsorcin intestinal de AGCL
y formacin de hidroxicidos grasos
Causas de colonizacin alta: Ya se mencion
\ 59 \
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil

LQIHFFLRQHVVLVWpPLFDVTXHDVXYH]DJUDYDQOD
 0D\RUH[SRVLFLyQDXQDRUDSDWyJHQD desnutricin produciendo un crculo vicioso que
 &DPELRHQHOSDWUyQEDFWHULDQRLQWHVWLQDO SHUSHWXDHOFLFOR&XDGUR8QDPDQLIHVWDFLyQ
 $GPLQLVWUDFLyQSURORQJDGDGHDQWLELyWLFRV FDVLLQIDOWDEOHGHHVWDVLQIHFFLRQHVRULJLQDGDVHQ
 'LVPLQXFLyQGHOQLYHOGH el tubo digestivo es la diarrea y su consecuencia
inmunoglobulinas locales inmediata, la deshidratacin, las cuales se tratarn
 'LVPLQXFLyQGHODDFLGH]JiVWULFD ms adelante.
 $WURD\OHVLRQHVGHODPXFRVDLQWHVWLQDO
 'LVPLQXFLyQGHODDFWLYLGDGGHSHSWLGDVDV
intestinales 7.2 Hipersensibilidad a las protenas
 0HQRUVHFUHFLyQSDQFUHiWLFD alimentarias
 'HFRQMXJDFLyQGHiFLGRVELOLDUHV A travs de la ingesta el organismo se halla per-
 5HVWRVGHQXWULHQWHVQRDEVRUELGRVHQOD manentemente expuesto al ingreso de protenas
luz intestinal heterlogas, polisacridos de gran volumen, o
 'HSOHFLyQGHJOXWDPLQDHQHOHQWHURFLWR una combinacin de ambos.
Para que alguna de estas sustancias sea consi-
Cuadro 7.3: Causas de colonizacin intestinal derada antignica, debe tener un peso molecular
con grmenes patgenos alto, superior a los 10.000 daltons. Si bien sustan-
FLDVPiVSHTXHxDVQXQFDDFW~DQFRPRDQWtJHQRV
Respecto de la deplecin de glutamina en el por s solas, es posible que se unan a protenas
enterocito, son numerosos los trabajos que asocian y sea la combinacin la que desencadene la res-
HOIHQyPHQRGHODFRORQL]DFLyQDOWD\WUDVORFDFLyQ puesta inmune. A stas se las conoce como hap-
bacteriana con la deplecin de glutamina y cidos tenos. Los anticuerpos que se desarrollan pueden
grasos de cadena corta ambos nutrientes espec- reaccionar contra la combinacin, contra la pro-
FRVGHODFpOXODLQWHVWLQDOTXHVRQORVSULQFLSDOHV tena o contra el hapteno solo.
UHVSRQVDEOHVGHODDWURDGHODPXFRVD En condiciones normales, los procesos diges-
tivos permiten que la mayora de las protenas
Consecuencias de la colonizacin alta: Las ingeridas sean hidrolizadas a unidades de menor
consecuencias clnicas de la colonizacin bacte- peso molecular sin capacidad antignica.
riana de las porciones altas del intestino delgado En la desnutricin, las alteraciones intestinales
son bsicamente: IDYRUHFHQODVHQVLELOL]DFLyQDORVDQWtJHQRVRKDS-
 ,QIHFFLRQHVDSDUWLUGHXQIRFRLQWHVWLQDO tenos. Las molculas pueden atravesar el epitelio
2. Sndrome de malabsorcin que agrava la des- intestinal e ingresar directamente a la sangre a
nutricin WUDYpVGH]RQDVGHDWURDRPXFRVDOHVLRQDGD/D
hipoclorhidria, la disminucin de las enzimas de
Como el nio desnutrido tiene una capacidad ULEHWH\ODGLVPLQXFLyQORFDOGHOD,J$VIDYRUHFHQ
GHUHVSXHVWDGHFLHQWHDODVLQIHFFLRQHVWRGRJHU- esta situacin.
men patgeno que ingresa al intestino tiene po-  /RVDOLPHQWRVLQYROXFUDGRVFRQPD\RUIUH-
tencialidad para traslocar la membrana y producir cuencia en las alergias alimentarias son la leche de
vaca, huevo, soja, pescado, carne de vaca, nuez,
$ESNUTRICIN PDQtIUXWDVFtWULFDVIUXWLOODVFKRFRODWHDGLWLYRV\
preservativos alimentarios como tartrazina, ben-
!LTERACIONESDELA
INMUNIDAD
zoato, glutamato monosdico y antioxidantes.
Los sntomas de la alergia se pueden obser-
)NFECCIN var en los niveles respiratorio, dermatolgico y
INTESTINAL
gastrointestinal. En ocasiones pueden causar sn-
$IARREA !UMENTODE 5TILIZACIN
LA4-"
WRPDVJHQHUDOHVFRPRDQDOD[LV
DE!4"
No obstante todo lo expresado, es posible
-ALABSORCIN $ESHIDRATACIN
DENUTRIENTES !LTERACIONESDE que el paciente gravemente desnutrido a pesar
LAFLORAINTESTINAL
de encontrarse sensibilizado no padezca sinto-
2ESISTENCIA
matologa alguna debido a la escasa capacidad de
BACTERIANA respuesta de su sistema inmune durante el pe-
UtRGRGHHQIHUPHGDG6LQHPEDUJRORVVtQWRPDV
Cuadro 7.4: Ciclo Infeccin-Desnutricin pueden aparecer durante la rehabilitacin nutri-

/ 60 /
 Captulo 7 Alteraciones intestinales de la desnutricin crnica

FLRQDOPRPHQWRHQHOFXDOODIXQFLyQLQPXQHVH do, la exposicin reiterada a grmenes patgenos,

normaliza. En consecuencia, estos nios deben ODLQPXQRVXSUHVLyQHOPDOIXQFLRQDPLHQWRGH
ser considerados con un alto riesgo de padecer ORVyUJDQRVGLJHVWLYRV\ODVHYHUDDWURDLQWHVWL-
alergias alimentarias, en donde la ausencia de sn-nal que tienen estos pacientes, altera la absorcin
tomas no descarta la sensibilizacin a las prote- provocando diarreas graves.
nas ingeridas. El intestino del nio desnutrido prctica-
mente en la totalidad de los casos est coloni-
]DGRFRQJpUPHQHVSDWyJHQRVHLQIHVWDGRFRQ
7.3 Conclusiones parsitos.
/DGHVQXWULFLyQFUyQLFDHVODFDXVDGHP~OWLSOHV El riesgo de presentar alergias alimentarias
WUDVWRUQRVHQODIXQFLyQJDVWURLQWHVWLQDOTXHFRP- o sensibilizacin a las protenas heterlogas es
prometen seriamente la digestin y absorcin de elevado.
los nutrientes, hecho que complica el tratamiento La prdida de masa proteica en el hgado
nutricional y agrava la desnutricin. FRPSURPHWHVXIXQFLyQKHFKRTXHVHGHEHWHQHU
Estas alteraciones involucran a todos los seg- en cuenta en el momento de administrar medi-
PHQWRVGHOWXERGLJHVWLYRODLQPXQLGDG\ODRUD FDFLRQHV\DTXHODFDSDFLGDGSDUDGHWR[LFDU\
intestinal. En lneas generales el ayuno prolonga- metabolizar drogas es limitada.

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5 Parte B. Pg. 30-35.
\ 61 \
Alteraciones en
el metabolismo
de los nutrientes 88
Eduardo A. Roggiero

8QFRPSRQHQWHLQIDOWDEOHGHODGHVQXWULFLyQ 200 mOsm/kg de agua. Por lo tanto, la acumu-

FUyQLFDHVODPDODDEVRUFLyQGHELGDDGHIHFWRV ODFLyQGHHVWRVD]~FDUHVHQHOOXPHQHVWDEOHFH
en la digestin, transporte o absorcin intesti- un gradiente osmtico entre la luz colnica y el
nal que produce alteraciones en el metabolismo interior de la clula que arrastra agua, sodio y
de los macro y micronutrientes. La presencia en potasio, provocando diarrea.
la luz intestinal de nutrientes sin digerir altera la La IHUPHQWDFLyQGHORVGLVDFiULGRVSRUOD
PLFURRUDLQWHVWLQDOHVWLPXODQGRHOGHVDUUROOR RUDEDFWHULDQDRULJLQDKHFHViFLGDV\DEXQGDQ-
GHODRUDSDWyJHQDSRUVREUHODFRPHQVDOOR te cantidad de gases intestinales.
que origina diarrea y mayor desnutricin.  8QD FRQVHFXHQFLD IUHFXHQWH GH OD PDOD
DEVRUFLyQLQWHVWLQDOGHD]~FDUHVHVODDFLGRVLV
metablica. La presencia de grandes cantida-
8.1 Alteracin del metabolismo des de cidos en el intestino grueso estimula
de los carbohidratos la secrecin de bicarbonato para neutralizar el
En el captulo anterior se mencion que la des- contenido intraluminal, al tiempo que algunos
QXWULFLyQFUyQLFDSURGXFHDWURDGHODPXFRVD de esos cidos se absorben y pasan a la circu-
gstrica y disminucin de la secrecin de cido lacin.
clorhdrico. La menor acidez del estmago per-
PLWHXQDDFWLYLGDGPiVSURORQJDGDGHODDOID 8.1.1 Gases en el tubo digestivo
amilasa salival, que usualmente hidroliza entre un En condiciones normales, el intestino delgado
3 y un 5% de los almidones que se ingieren. contiene pocos gases y, cuando los hay, suele
En el intestino, la actividad de las enzimas de ser aire que pas del estmago al intestino (aire
ULEHWHGLVPLQX\HGHIRUPDFRQVLGHUDEOHVREUH deglutido). Durante su trnsito por el intestino
todo la de la lactasa y sacarasa. La realimenta- delgado este aire se absorbe poco (slo un 5 a
cin con una dieta adecuada induce rpidamente UHFLELHQGRSRUGLIXVLyQJUDQFDQWLGDGGH
la recuperacin de la glucoamilasa y la maltasa, dixido de carbono desde la sangre, equilibran-
pero la mejora de la lactasa es ms lenta y a ve- do de esta manera su concentracin con la de
ces, incompleta. los lquidos corporales.
 /RV D]~FDUHV QR DEVRUELGRV HQ LQWHVWLQR En el colon, en cambio, la mayor parte de
delgado llegan al colon en donde aumentan la los gases proviene de las bacterias. Se trata
RVPRODULGDGGHODPDWHULDIHFDO\VRQIHUPHQ- principalmente de dixido de carbono, metano
tados por las bacterias intestinales. HKLGUyJHQRTXHGLIXQGHQIiFLOPHQWHDWUDYpVGH
Cada uno de los disacridos (lactosa, saca- la mucosa intestinal hacia la sangre; en conse-
rosa y maltosa) produce una osmolaridad de cuencia, si estos gases permanecen en el colon,
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil

VRQDEVRUELGRV/RVDOLPHQWRVULFRVHQD]~FDUHV los convierte en hidroxicidos grasos, sustancias

complejos aumentan la produccin de gas ya que irritantes que lesionan la mucosa, disminuyen la
algunos son un buen medio de cultivo para las capacidad de reabsorcin de agua, inducen la se-
crecin de mucus y producen diarrea secretora de
EDFWHULDV IHUPHQWDGRUDV (Q HO LQWHVWLQRJUXHVR
se producen entre 7 y 10 litros diarios de gas. Sincausa endgena. (Cuadro 8.1)
embargo, en promedio, el colon no suele expulsar En la medida que se produce la mejora, au-
PHQWDODIUDFFLyQFRQMXJDGD\GLVPLQX\HODQR
PiV GH PHGLR OLWUR /D GLIHUHQFLD UHSUHVHQWD OD
absorcin a travs de la mucosa. En condiciones FRQMXJDGDQRUPDOL]iQGRVHODIRUPDFLyQGHVR-
normales, la eliminacin de los gases depende ms luciones micelares, lo que mejora la absorcin de
GHODPRWLOLGDGLQWHVWLQDOTXHGHODIHUPHQWDFLyQ las grasas.
bacteriana. En ocasiones, el exceso de gas puede Otra consecuencia de la desnutricin es la
ser provocado por una irritacin del colon, que disminucin de la circulacin enteroheptica por
los expulsa rpidamente antes de ser absorbidos. GHIHFWRVHQODUHDEVRUFLyQLOHDO\WUDQVSRUWHGH
sales biliares hacia el hgado.
 /RVQLxRVPDUDVPiWLFRVVRQGHFLHQWHVHQ
8.2 Alteracin del metabolismo cidos grasos esenciales, sobre todo cuando la
de las grasas desnutricin se instala en los primeros aos de
La esteatorrea constituye un signo de grave dis- vida (perodo de acelerado crecimiento). Esta de-
IXQFLyQGLJHVWLYD&RPRHOWUDQVSRUWHGHWULJOL- FLHQFLDHVPXOWLIDFWRULDOPRWLYDGDSRU
cridos a travs de la mucosa intestinal requiere a) Baja ingesta
de la sntesis de beta lipoproteinas, un trastorno b) Malabsorcin intestinal
a este nivel puede conducir no slo a la acumu- c) Baja actividad de las elongasas y desatu-
lacin de lpidos en el epitelio, sino tambin al rasas que convierten los cidos linoleico y
recrudecimiento de la esteatorrea. En la desnu- linolnico en componentes ms largos de
WULFLyQHOSiQFUHDVVXIUHXQDLQWHQVDDWURDTXH ODVIDPLOLDV 3 y 6
reduce notablemente la secrecin de agua, bicar- G 'HIHFWXRVD VHFUHFLyQ GH OLSRSURWHtQDV
bonato y enzimas. La solubilizacin micelar de la transportadoras
grasa neutra se altera debido a una disminucin H 'HIHFWRVHQODXWLOL]DFLyQGHOiFLGRGRFR-
de la concentracin de cidos biliares conjuga- hexanoico (DHA)
dos. En la luz intestinal predominan los cidos En estos pacientes los niveles de cidos gra-
ELOLDUHVQRFRQMXJDGRVVLROyJLFDPHQWHLQDFWL- sos 3 y 6 en la membrana eritrocitaria se
YRV/RViFLGRVJUDVRVQRDEVRUELGRVVXIUHQXQD HQFXHQWUDQEDMRV/RVVLJQRVGHHVWDGHFLHQFLD
KLGUR[LODFLyQSRUSDUWHGHODRUDFROyQLFDTXH se muestran en el Cuadro 8.2.

Cuadro 8.1: 0DODEVRUFLyQLQWHVWLQDOGH$*&/\IRUPDFLyQGHKLGUR[LiFLGRVJUDVRV

/ 64 /
 Captulo 8 Alteraciones en el metabolismo de los nutrientes
Deficiencia de 6
 /HVLRQHVFXWiQHDV
 3pUGLGDGHOWRQRPXVFXODU
 'LVPLQXFLyQGHODSLJPHQWDFLyQFXWiQHD
 $XPHQWRGHODDFWLYLGDGPHWDEyOLFD
 1HXURSDWtDSHULIpULFD
 $XPHQWRGHODSHUPHDELOLGDGGH
membranas celulares
 &DPELRVGHJHQHUDWLYRVHQDOJXQRVyUJDQRV
Cuadro 8.2: Signos clnicos de deficiencia de cidos grasos 6 y 3. Adaptado de Ballabriga A.
&DUUDVFRVD$/RViFLGRVJUDVRVHQODQXWULFLyQGHODLQIDQFLD(QNutricin en la Infancia y Adolescencia, Ed.
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8.3 Alteracin del metabolismo
de las protenas
En la desnutricin crnica, la digestin y absor-
cin de protenas disminuye considerablemente
como consecuencia de la menor acidez gstrica y
DWURDGHODSDUHGLQWHVWLQDO6LELHQODDFWLYLGDG
de las peptidasas de ribete se halla comprometida,
esta alteracin es menos severa que la que ocurre
con las disacaridasas.
Los estudios de balance permiten demostrar
que las prdidas de nitrgeno aumentan, proba-
blemente por la disminucin de la actividad enzi-
mtica del pncreas, intensamente lesionado. La
mucosa intestinal es capaz de absorber macro-
molculas intactas, por endocitosis con las con-
secuencias inmunognicas y de atopa.
 $SHVDUGHHQFRQWUDUVHDIHFWDGDODGLJHVWLyQ\
absorcin de las protenas, se ha visto que el orga-
nismo es capaz de poner en marcha mecanismos
de compensacin para mantener las protenas cir-
culantes en niveles aceptables, priorizando stas
~OWLPDV SRU VREUH ODV SURWHtQDV HVWUXFWXUDOHV \
PLREULODUHVKDVWDHWDSDVDYDQ]DGDV(VWDSpUGLGD
SURWHLFDUHGXFHODIXHU]DGHOP~VFXORHVTXHOpWLFR
\FDUGtDFRDOWHUDODIXQFLyQGHODVYtVFHUDV\GLVPL-
QX\HODUHVSXHVWDGHIHQVLYDFRQWUDODVLQIHFFLRQHV
originando complicaciones de diversa ndole.
8.4 Alteracin del metabolismo del agua
El contenido de agua del cuerpo vara con la edad
y el estado de nutricin. Normalmente el hueso
compacto tiene poca agua y la mayor parte de las
vsceras tiene ms agua que el tejido muscular. En
ORVQLxRVELHQQXWULGRVHOP~VFXORFRQVWLWX\HOD
mayor parte de la masa corporal sin grasa.
En la desnutricin, la composicin corporal
FDPELDHQIRUPDVXVWDQFLDO6LELHQWRGRVORVWHML-
Deficiencia de 3
 $OWHUDFLRQHVYLVXDOHV
 $OWHUDFLRQHVHQODFDSDFLGDGGHDSUHQGL]DMH
 $XPHQWRGHODVXVFHSWLELOLGDGDLQIHFFLRQHV
GRVVXIUHQFDPELRVHQVXHVWUXFWXUDODDIHFWDFLyQ
no es igual ni simultnea en todos los rganos.
Por ejemplo: el tejido adiposo desaparece precoz-
mente y el tejido muscular se altera antes que los
rganos viscerales, de modo tal que las alteracio-
nes del metabolismo hidro-salino que se produ-
FHQYDULDUiQHQIXQFLyQGHODHGDG\ODVHYHULGDG
del proceso.
Debido a la reduccin del tejido adiposo y a
ODPHQRUFDQWLGDG\WDPDxRGHODVEUDVPXVFX-
lares, la proporcin de agua corporal total (ACT)
en el marasmo es ms alta, pudiendo alcanzar el
75 a 80% del peso corporal.
Tanto o ms importantes que el aumento del
ACT son los cambios en su distribucin en los
GLIHUHQWHVFRPSDUWLPHQWRV,QLFLDOPHQWHHODX-
mento de agua se produce en el compartimento
extracelular, de manera tal que a pesar de tener
una mayor reserva acuosa ante una prdida por
YyPLWRVGLDUUHDRHEUHHVWRVQLxRVVHGHVKLGUD-
WDQFRQPD\RUIDFLOLGDG
Como ya se mencion, el estrs nutricional
estimula la secrecin de aldosterona, que reab-
sorbe agua y sodio y elimina potasio en el rin.
Debido a que la reabsorcin de agua es propor-
cionalmente mayor a la de sodio, se produce una
hiponatremia dilucional y en consecuencia dismi-
nuye la osmolaridad plasmtica. La disminucin
de la concentracin de protenas en el LIC y la
menor disponibilidad de energa para el transpor-
WHDFWLYRSDUHFHQFRQWULEXLUFRQHVWHIHQyPHQR
El organismo del nio desnutrido se adapta
aceptablemente a la baja osmolaridad plasmtica
(245 a 265 mOsm/l), a tal punto que cualquier
tratamiento que produzca una brusca elevacin
de la concentracin de sodio en el LEC puede
generar un aumento de la osmolaridad capaz de
producir una deshidratacin del LIC con serio
riesgo de lesin del sistema nervioso central. Por
\ 65 \
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil
el contrario, una ingestin de agua libre (30 a 40
ml/kg de peso) en el lapso de una hora, puede
producir una intensa cada de la natremia y osmo-
ODULGDGSODVPiWLFDTXHJHQHUHXQDWXPHIDFFLyQ
de las clulas, sobre todo en las del cerebro.
8.5 Alteracin del metabolismo del sodio
En condiciones normales, el 96% del total de
sodio del cuerpo se encuentra en el lquido extra-
FHOXODUVLHQGRVXIXQFLyQGHWHUPLQDUODRVPRODUL-
dad y el volumen de los compartimentos lquidos
del organismo. El ingreso se hace a travs de la
dieta y la principal va de excrecin es la orina,
aunque tambin se pierden cantidades variables
SRUODPDWHULDIHFDO\VXGRU/RVUHJXODGRUHVGH
la excrecin renal son la sed y la hormona anti-
diurtica. Otros mecanismos son la aldosterona,
ORVIDFWRUHVQDWULXUpWLFRV\HOYROXPHQGHOFRP-
partimento extracelular.
Por las razones mencionadas, en la desnutri-
cin calrico-proteica el nivel de la natremia es
bajo pero el del sodio corporal total es mucho
mayor que en condiciones normales.
No obstante, las hiponatremias menores a
120 mEq/l deben ser tratadas con una adminis-
WUDFLyQGHSRWDVLRSDUDIRU]DUODERPED1D.
ATPasa. Esto redistribuye al sodio, regresndolo
al compartimento intravascular.
8.6 Alteracin del metabolismo
del potasio
El contenido de potasio corporal total en los
nios bien nutridos pero no obesos y con una
proporcin normal de tejido muscular es de 50
a 55 mEq/kg. El 95% de este catin se encuen-
tra en el lquido intracelular, en su mayor parte
UHSUHVHQWDGRSRUHOP~VFXOR/DFRQFHQWUDFLyQ
media en el plasma es de 4 mEq/l y en el lqui-
do intracelular 150 mEq/l, existiendo un amplio
UDQJRGHYDULDFLyQHQWUHORVGLIHUHQWHVWHMLGRV(O
90% del potasio circulante se excreta por la ori-
QDIHQyPHQRUHJXODGRSRUODaldosterona. Can-
WLGDGHVPHQRUHVVHHOLPLQDQSRUPDWHULDIHFDOR
sudor. En condiciones normales, los principales
determinantes de la caliemia son: la alimentacin,
la excrecin renal (y por lo tanto los niveles de
aldosterona) y el estado cido-base. Tanto la hipo
como la hipercaliemia comprometen la conduc-
cin y contraccin muscular, en especial en el
PLRFDUGLR\P~VFXORHVTXHOpWLFRTXHVHH[SUHVDQ
en el electrocardiograma y electromiograma, res-
pectivamente. El potasio tambin interviene en
/ 66 /
la motilidad del tubo digestivo y en la secrecin y
DFFLyQSHULIpULFDGHODLQVXOLQD
En la desnutricin calrico-proteica, los valo-
res de potasio corporal total y potasio plasmtico
GLVPLQX\HQHQIRUPDVLJQLFDWLYDGHELGRDGLYHU-
VRVIDFWRUHV
 'LVPLQXFLyQGHOQ~PHUR\WDPDxRGHODV
clulas musculares
 'LVPLQXFLyQGHODDFFLyQGHODLQVXOLQD
 3pUGLGDVXULQDULDVSRUKLSHUDOGRVWHURQLVPR
secundario
 3pUGLGDVXULQDULDVSRUQHIURSDWtD
 3pUGLGDVIHFDOHVSRUGLDUUHDV
La DOWHUDFLRQHVHOHFWURFDUGLRJUiFDVGHODKL-
pocaliemia son caractersticas: depresin del seg-
mento ST, disminucin hasta la desaparicin de
la onda T y su sustitucin por una onda U. Igual
que ocurre con el sodio, los nios desnutridos
se adaptan aceptablemente a los bajos niveles de
potasio circulante. Sin embargo, la hipocaliemia
HVFDSD]GHSURGXFLUDOWHUDFLRQHVIXQFLRQDOHVHQ
HOFRUD]yQP~VFXORHVTXHOpWLFRP~VFXOROLVRUL-
xyQ\SRVLEOHPHQWHFHUHEUR/RVHIHFWRVVREUHHO
P~VFXORVHPDQLHVWDQFRQGHELOLGDGPXVFXODU
DUULWPLDVFDUGtDFDVIDOORGHERPEDYHUFDStWXOR
6) y trastornos en la motilidad intestinal.
 /DVGHFLHQFLDVGHSRWDVLRHQORVQLxRVJUD-
vemente desnutridos pueden ser muy severas y
deben tenerse en cuenta en el momento de iniciar
ODIDVHGHUHFXSHUDFLyQQXWULFLRQDO
8.7 Alteraciones del metabolismo
del calcio y fsforo
El calcio del plasma slo representa el 2% del
total de calcio del organismo. Por esta razn, las
alteraciones en la calcemia suelen ser muy tardas
DSHVDUGHXQDVHYHUDGHFLHQFLDGLHWDULDGHFDOFLR
y vitamina D. En los estadios iniciales de la des-
nutricin, los niveles plasmticos pueden man-
tenerse normales a expensas del calcio que pasa
a sangre desde los huesos. Recin en las etapas
avanzadas, los niveles sanguneos disminuyen y
la hipocalcemia se hace sintomtica.
Respecto del depsito de minerales en el
KXHVR HV GHFLHQWH LQGHSHQGLHQWHPHQWH GH OD
ingestin de calcio y vitamina D. Esto se debe a
TXHODIRUPDFLyQGHODPDWUL]yVHDGHSHQGHGHOD
ingesta proteica y calrica, y si sta es inadecuada,
tambin lo es la mineralizacin.
 (QUHODFLyQDODFRQFHQWUDFLyQGHIyVIRURHQ
el plasma, desciende por debajo de los valores
normales, sobre todo cuando la desnutricin gra-
 Captulo 8 Alteraciones en el metabolismo de los nutrientes

YHVHDFRPSDxDGHLQIHFFLyQXRWURWUDVWRUQR(O Estas alteraciones se observan tanto en la

cuadro clnico de la KLSRIRVIDWHPLDHVYDULDEOH\ absorcin como en el transporte, utilizacin y
puede oscilar desde la ausencia de sntomas hasta depsito. Entre ellas se pueden mencionar:
ODDQRUH[LDFRQGHELOLGDGPXVFXODULQVXFLHQFLD  'HFLHQWHUHGXFFLyQGHVDOHVIpUULFDVSRU
respiratoria y rabdomiolsis. Los pacientes con hi- baja secrecin de cido clorhdrico en el
SRIRVIDWHPLDPHQRUDPJGOUDUDPHQWHVREUH- estmago.
YLYHQSUREDEOHPHQWHSRUTXHXQSRROGHIyVIRUR  'LVPLQXFLyQGHODFDQWLGDGGHUHFHSWRUHV
tan pequeo es incompatible con las exigencias LQWHVWLQDOHVSDUDHOKLHUURSRUDWURDGHOD
HQHUJpWLFDV/DVFDXVDVGHODKLSRIRVIDWHPLDVRQ mucosa duodeno-yeyunal.
P~OWLSOHV  'LVPLQXFLyQGHORVQLYHOHVGHWUDQVIHUULQD
 %DMDLQJHVWD SRUGHFLHQWHVtQWHVLVKHSiWLFD
 'HFLHQFLDGHYLWDPLQD'  %DMDXWLOL]DFLyQSHULIpULFDSRUUHGXFFLyQ
 'LVPLQXFLyQGHODDEVRUFLyQLQWHVWLQDO de la sntesis de mioglobina, disminucin
 Hiperparatiroidismo secundario del consumo de oxgeno, detencin del
 3pUGLGDVUHQDOHV FUHFLPLHQWR\PHQRUDFWLYLGDGItVLFD
 3pUGLGDVSRUGLDUUHDV  5HGXFFLyQGHODVtQWHVLVGHhemosiderina
y IHUULWLQDKHSiWLFDV
La expresin hematolgica de estas alteracio-
8.8 Alteracin del metabolismo nes es la anemia hipocrmica y microctica (Im-
del magnesio JHQHV\TXHUHYHODHQIRUPDWDUGtDDODV
El PDJQHVLRHVXQHOHFWUROLWRFODYHHQODIXQFLyQHQ- GHFLHQFLDVGHODUJDHYROXFLyQ&DStWXOR
zimtica celular. El contenido de magnesio del lac-
tante es de 220 mEq/kg y el del adulto 280 mEq/
kg. Sus necesidades varan de acuerdo a la edad ya
que los requerimientos de este catin son mayores
en las pocas de crecimiento acelerado. Como todo
catin bivalente, la absorcin intestinal es irregular
\GHSHQGHGHODSUHVHQFLDGHIDFWRUHVTXHODIDFLOL-
WDQRGLFXOWDQ(QSURPHGLRVHDEVRUEHVyORXQ
20 a 30% de lo que se ingiere. Sus niveles en sangre
y la excrecin renal son regulados por la hormona
paratiroidea. El 60% del magnesio corporal total Imagen 8.1: Glbulos rojos normales
se deposita en el hueso y slo un 1% circula en el
plasma. En consecuencia, igual que ocurre con el
calcio y potasio, las concentraciones sanguneas no
representan el contenido corporal total
En la desnutricin grave, la reserva de mag-
QHVLRGLVPLQX\HGHIRUPDVLJQLFDWLYDSRUGHVPL-
neralizacin sea, reduccin de la masa muscular,
prdidas urinarias por hiperaldosteronismo y de-
FLHQWHIXQFLyQSDUDWLURLGHD
La KLSRPDJQHVHPLDVHPDQLHVWDFRQdeten- Imagen 8.2: Glbulos rojos hipocrmicos
cin del crecimiento, alteraciones en la excitabili- y microcticos como consecuencia de una
dad neuromuscular, tetania, temblores, alteracio- deficiencia prolongada de hierro
QHVHOHFWURFDUGLRJUiFDVWUDVWRUQRVHQODIXQFLyQ
cardaca y depresin respiratoria.
8.10 Alteracin del metabolismo del cinc
El cinc es un nutriente que interviene de un
8.9 Alteracin del metabolismo del modo directo en la estructura y regulacin de
hierro ms de 70 enzimas, siendo el componente princi-
Independientemente de la baja ingesta que tienen pal de la ADN polimerasa, transcriptasa reversa,
los nios desnutridos, las alteraciones del meta- ARN sintetasa, ARN polimerasa y otras enzimas
EROLVPRGHOKLHUURVRQFRPSRQHQWHVLQIDOWDEOHV intracelulares.

\ 67 \
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil
La absorcin intestinal se produce en el ye-
yuno, dependiendo de la presencia o ausencia de
IDFWRUHVGHLQWHUIHUHQFLDFRPRHOKLHUURHOiFLGR
IyOLFRHOIyVIRURRH[FHVLYDVFDQWLGDGHVGHWDWRV
en la dieta.
Una vez en la sangre, se transporta en un 80%
SRUODDOE~PLQD\HOUHVWRSRUODDOIDPDFURJOR-
bulina. En el organismo se distribuye: 60% en el
tejido muscular, 20-30% en los huesos, 4-6% en
el hgado y menos del 1% en el plasma.
 (Q ORV WHMLGRV SHULIpULFRV SDUWLFLSD FRPR
FRIDFWRUHQ]LPiWLFRGHQXPHURVRVSURFHVRVLQ-
tracelulares, sobre todo los relacionados con las
sntesis proteicas.
La excrecin se realiza por las heces y en me-
QRUSURSRUFLyQSRUODRULQD/DHOLPLQDFLyQIHFDO
comprende el cinc no absorbido de la dieta y el
secretado por el intestino que procede del pn-
creas, bilis, clulas descamadas, moco y secrecio-
nes intestinales.
Aproximadamente el 50% de los requerimien-
tos dietarios de cinc son cubiertos por las carnes
y 20% por los productos lcteos. El cinc proce-
dente de los vegetales es de baja biodisponibilidad
SRUHODEXQGDQWHFRQWHQLGRGHIyVIRUR\WDWRV
3RUORWDQWRVHSXHGHDUPDUTXHODGLHWDGHO
QLxRGHVQXWULGRHVGHFLHQWHHQFLQF(QHVWRV
casos, se produce una respuesta adaptativa por
SDUWHGHORUJDQLVPRTXHDXPHQWDODHFDFLDGH
la absorcin y disminuye las prdidas endgenas.
Por un mecanismo todava no aclarado, tambin
disminuyen las prdidas urinarias.
En la desnutricin crnica el metabolismo del
8.11 Alteracin del metabolismo del yodo
El yodo es un elemento esencial para la sntesis
de hormonas tiroideas, que regulan el metabolis-
mo celular de todo el organismo y el crecimiento
y desarrollo de la mayor parte de los rganos,
especialmente del cerebro.
Si bien el yodo se encuentra ampliamente dis-
tribuido en aguas, suelos y alimentos, su ingreso
HQODGLHWDSXHGHVHULQVXFLHQWHGHELGRODVGL-
IHUHQWHVFDUDFWHUtVWLFDVGHFDGDUHJLyQ(Q]RQDV
HQGpPLFDVODGHFLHQFLDGH\RGRSXHGHVHUXQD
causa importante de alteraciones de crecimiento,
retraso mental, trastornos de la reproduccin y
disminucin de la supervivencia.
Se calcula que un 16 a 18% de la poblacin
PXQGLDOYLYHHQODDFWXDOLGDGHQiUHDVGHFLHQ-
WHVGH\RGRORTXHVLJQLFDDOUHGHGRUGH
millones de personas en situacin de riesgo (ver
tambin Captulo 2). Para disminuir este riesgo,
VHIRUWLFDODVDOGHPHVDFRQXQDSDUWHGH\RGX-
ro de sodio por cada 100 000 partes de cloruro
de sodio.
 (O DSRUWH GLHWDULR HV OD SULQFLSDO IXHQWH GH
ingreso al organismo. Los yoduros ingeridos se
absorben en el intestino y pasan rpidamente a la
sangre. Circulan por el plasma y en menos de tres
das, dos terceras partes de ellos son eliminadas
por la orina y una tercera parte es captada por
la glndula tiroides para la sntesis de un coloi-
de cargado de hormonas T3 y T4. Ms del 99%
de estas hormonas circula unido a dos protenas
VLQWHWL]DGDVHQHOKtJDGRODJOREXOLQDMDGRUDGH
cinc se altera por: tiroxina (TBG) y la SUHDOE~PLQD7,5(OUHVWR
 'HFLHQWHLQJHVWDGHFLQFGHDOWDELRGLV- FLUFXODHQIRUPDOLEUHIUDFFLyQVLROyJLFDPHQWH
ponibilidad. activa que regula la sntesis de T3 y T4 a nivel hi-
 'HFLHQWHDEVRUFLyQLQWHVWLQDO/DVDOWHUD-
ciones de la mucosa yeyunal disminuyen
la absorcin del cinc dietario.
 $XPHQWR GH ODV SpUGLGDV XULQDULDV 3RU
alteraciones en la reabsorcin tubular, la
SRVDULR
El nio desnutrido suele tener una dieta de-
FLHQWHHQ\RGRGHELGRDTXHODVPD\RUHVFRQ-
centraciones de este mineral se encuentran en
alimentos que raramente consume (crustceos,
excrecin urinaria de cinc aumenta. DW~QVDOPyQDEDGHMRFDEDOODHWFRFRQVXPHHQ
 /DFWDQFLD SURORQJDGD (O FRQWHQLGR GH
cinc de la leche humana, que es muy alto
en el calostro, desciende a lo largo de la
ODFWDQFLDUHVXOWDQGRLQVXFLHQWHOXHJRGHO
ao de vida.
 $XPHQWR GH ORV UHTXHULPLHQWRV (Q HO
nio desnutrido, los requerimientos de
FLQFVRQHOHYDGRVVREUHWRGRHQODIDVH
de recuperacin nutricional en donde se
reinicia la sntesis de tejido nuevo y se
acelera la velocidad de crecimiento.
/ 68 /
IRUPDHVFDVDKtJDGRFDUQHVURMDV\EODQFDV/DV
concentraciones de yodo de la leche de vaca y de-
ULYDGRVDVtFRPRGHODOHFKHPDWHUQDVRQIUHFXHQ-
WHPHQWHLQVXFLHQWHVGHVSXpVGHODxRGHYLGD
Como las hormonas tiroideas son transpor-
WDGDVDORVWHMLGRVSHULIpULFRVSRUSURWHtQDVGH
sntesis heptica, en la desnutricin tiende a dis-
PLQXLUODIUDFFLyQXQLGDDSURWHtQDV\DDXPHQWDU
ODIUDFFLyQOLEUH(VWRLQKLEHODSURGXFFLyQKLSR-
VLDULDGH76+TXHUHGXFHDSUR[LPDGDPHQWHXQ
25% la sntesis de T3 y T4.
 Captulo 8 Alteraciones en el metabolismo de los nutrientes
 &XDQGR HO DSRUWH GLHWDULR GH \RGR HV GH-
FLHQWHWDPELpQGHVFLHQGHODIUDFFLyQOLEUH\HVWR
HVWLPXODDODKLSyVLVTXHSURGXFHWLURWURQD
Como la tiroides no puede sintetizar hormonas
SRUIDOWDGH\RGRVHVLQWHWL]DFRORLGHvaco, que
aumenta el tamao de la glndula, produciendo
bocio. (Imagen 8.3)
Imagen 8.3: Paciente con bocio
8.12 Alteracin del metabolismo
de las vitaminas
8.12.1 Vitaminas hidrosolubles
8.12.1.1 Tiamina (Vitamina B1)
La tiamina se encuentra concentrada en las cubier-
tas externas de las semillas. Es posible encontrar
concentraciones elevadas de esta vitamina en las
cscaras de los cereales, arvejas, porotos, levadura
y tejidos animales. Debido a su hidrosolubilidad e
inestabilidad en pH alcalino, la tiamina tiende a ser
eliminada o destruida cuando los alimentos son
hervidos. La molienda de los granos elimina la vi-
tamina por la remocin de las cscaras.
La tiamina se absorbe en el intestino delga-
do proximal mediante un sistema de transporte
activo, sodio dependiente. Dentro del enterocito
HVIRVIRULODGDIRUPDQGRPRQRGLRWULIRVIDWRGH
tiamina. Una pequea parte se mantiene libre. El
GLIRVIDWRGHWLDPLQDLQWHUYLHQHFRPRFRHQ]LPD
HQP~OWLSOHVUHDFFLRQHVPHWDEyOLFDV\HOWULIRVIDWR
HQIXQFLRQHVQHXUROyJLFDV
La tiamina circula por el plasma y se distri-
buye ampliamente por todos los tejidos. El cuer-
po humano posee una capacidad limitada para
DOPDFHQDUODSRUORTXHXQDLQJHVWDLQVXFLHQWH
de Oriente donde la dieta se basa en la ingesta de
arroz pulido o descascarado y en pescados crudos
que contienen altas concentraciones de tiamina-
sas, que reducen el contenido de esta vitamina.
8.12.1.2 Niacina (cido nicotnico)
/DV SULQFLSDOHV IXHQWHV DOLPHQWDULDV GH QLDFLQD
son el hgado, las carnes rojas, el pescado y los ce-
reales de grano entero. Adems, la niacina puede
ser sintetizada en el organismo a partir del trip-
WRIDQR/DDEVRUFLyQHVUiSLGDHQWRGDVODVSRU-
ciones del intestino delgado y una vez absorbida,
circula en la sangre hasta los tejidos en donde se
convierte en nicotinamida, precursor del NAD+ y
NADP+XWLOL]DGRVSRUP~OWLSOHVR[LUHGXFFLRQHV
en todo el organismo.
 /DGHFLHQFLDGHQLDFLQDRpelagra (que sig-
QLFDpiel rugosa) se produce cuando la dieta est
IXQGDPHQWDOPHQWHEDVDGDHQHOPDt](VWRRFXUUH
SRUTXHODFRQYHUVLyQGHWULSWRIDQRDQLDFLQDHV
inhibida por la leucina, aminocido abundante en
algunas clases de este cereal. La pelagra se carac-
teriza por trastornos gastrointestinales, anorexia,
dermatitis en las reas de la piel expuestas a la luz
solar (Imagen 8.4) y en los casos extremos pue-
de evolucionar a la demencia.
Imagen 8.4: Paciente con pelagra
8.12.1.3 Riboflavina (vitamina B2 )
Los productos lcteos, carnes, huevos, vegetales
de hoja verde, levadura y germen de trigo son
EXHQDVIXHQWHVGHULERDYLQD\ORVFHUHDOHVFRQ-
tienen escasa cantidad. La irradiacin a la que se
somete la leche reduce el contenido de esta vi-
tamina.
 /DULERDYLQDVHDEVRUEHSULQFLSDOPHQWHHQ
el intestino delgado proximal. Circula en sangre
e ingresa a las clulas de casi todos los tejidos,
principalmente del intestino delgado, hgado, co-
razn y rin en donde se combina con cido
IRVIyULFRSDUDFRQYHUWLUVHHQODVIRUPDVDFWLYDV
produce una rpida deplecin. DYLQDPRQRQXFOHyWLGR)01\DYLQDDGHQLQD
 /DHQIHUPHGDGSURGXFLGDSRUODFDUHQFLDGH di-nucletido (FAD), utilizadas para la produc-
tiamina se llama beriberi y en nuestro medio no FLyQGHHQHUJtDFLFORGH.UHEVEHWDR[LGDFLyQ
HVXQFXDGURIUHFXHQWHSRUHOFRQWUDULRHQSDtVHV GHiFLGRVJUDVRVIRVIRULODFLyQR[LGDWLYDFDWDER-

\ 69 \
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil

lismo de las purinas y desaminacin oxidativa de de los sistemas hematopoytico y nervioso. Los
aminocidos. glbulos rojos son voluminosos (volumen corpus-
 /DGHFLHQFLDGHULERDYLQDFDXVDWUDVWRUQRV cular medio mayor a 95) y los glbulos blancos
digestivos, sensaciones de quemadura en la piel y son hiper-segmentados. (Imagen 8.6) En el sistema
RMRVVXUDVGHORViQJXORVGHODERFDTXHLORVLV
FHIDOHDVGLFXOWDGHVGHFRQFHQWUDFLyQ\SpUGLGD
de memoria. (Imagen 8.5)
Imagen 8.5: Queilosis angular
8.12.1.4 Cobalamina (Vitamina B12)
/D~QLFDIXHQWHQDWXUDOGHYLWDPLQD%12 es el pro-
ceso de sntesis llevado a cabo por los microor-
ganismos. Las plantas se encuentran totalmente
desprovistas de vitamina a menos que estn con-
WDPLQDGDV/DVIXHQWHVFRPXQHVHQODGLHWDVRQ
los rganos de los animales que se alimentan con
vegetales y absorben la vitamina en su tracto gas-
trointestinal. Si bien existe una sntesis endgena
de vitamina B12 en el colon, sta no es absorbida.
Los alimentos que contienen vitamina B12 son: el
hgado de vaca, rin, carnes de pollo y cerdo,
KXHYRV\IUXWRVGHPDU
La absorcin intestinal requiere de un proce-
VRSUHYLRTXHRFXUUHHQHOHVWyPDJR3RUHIHFWR
de las enzimas gstricas, la vitamina B12 se separa
de los alimentos y se combina con el factor intrn-
nervioso se puede producir desmielinizacin y le-
siones neuronales irreparables.
Imagen 8.6: Hipersegmentacin de un
neutrfilo por deficiencia de vitamina B12
8.12.1.5 cido ascrbico (Vitamina C)
/DYLWDPLQD&HVWiSUHVHQWHHQORVIUXWRVFtWULFRV
tomates y vegetales verdes. Por ser muy termol-
ELO\IiFLOPHQWHR[LGDEOHODFRFFLyQODH[SRVLFLyQ
al oxgeno y el envasado disminuyen su conteni-
do. La absorcin se realiza en el yeyuno a travs
GHXQVLVWHPDHVSHFtFRGHWUDQVSRUWHFLUFXODHQ
el plasma y llega a todas las clulas del organismo.
Tanto la vitamina como sus metabolitos se excre-
tan por va renal.
La vitamina C interviene en numerosos pro-
cesos de oxidacin intracelular, interviene como
FRIDFWRUHQ]LPiWLFRHQODVtQWHVLVGHODVSURWHtQDV
del tejido conectivo (cartlago, colgeno, dentina y
hueso) y en el metabolismo de la noradrenalina,
FDUQLWLQD\WLURVLQDIDFLOLWDODDEVRUFLyQGHKLHUUR
seco gstrico),*(OFRPSOHMRDVtIRUPDGRVHMD
en el ribete de las clulas ileales y en presencia
de calcio y de un pH superior a 6 es absorbido.
Dentro de la clula intestinal se separa del FIG y
pasa a la sangre en donde circula unida a tres pro-
tenas plasmticas llamadas transcobalaminas I, II
y III. El 90% de la vitamina B12 se almacena en el
KtJDGRHQIRUPDGHGHVR[LDGHQRVLOFREDODPLQD
La vitamina B12 interviene en reacciones enzi-
mticas del metabolismo de los lpidos, hidratos de
FDUERQR\iFLGRIyOLFR7DPELpQDFW~DFRPRFRHQ-
zima en la sntesis de metionina. La vitamina B12
se excreta por la bilis, existiendo una circulacin
HQWHURKHSiWLFDPX\HIHFWLYDTXHKDFHTXHORVGH-
SyVLWRVQRVXIUDQGHSOHFLyQFRPSOHWDKDVWDPXFKR
tiempo despus, aproximadamente 5 6 aos de
haber sido interrumpida la ingesta o la absorcin.
/DGHFLHQFLDVHPDQLHVWDFOtQLFDPHQWHDQLYHO
/ 70 /
HQHOLQWHVWLQR\PDQWLHQHUHGXFLGRDOiFLGRIyOLFR
 /DGHFLHQFLDVHH[SUHVDFRQXQDHQIHUPHGDG
llamada escorbuto, cuyo trastorno bsico es la de-
generacin del tejido colgeno, con sntomas cl-
nicos de estomatitis, glositis y petequias. Tambin
DSDUHFHQGHIRUPLGDGHVyVHDVFXUDFLyQGHFLHQWH
de heridas, sangrados espontneos y anemia por
GHFLHQWHDEVRUFLyQGHKLHUUR
8.12.2 Vitaminas liposolubles
(QODGHVQXWULFLyQFUyQLFDHVIUHFXHQWHODGH-
ciencia de una o ms vitaminas liposolubles, ori-
JLQDGDWDQWRSRUODGHFLHQWHLQJHVWDFRPRSRU
una mala absorcin intestinal. Las vitaminas A,
'(\.VLJXHQODDEVRUFLyQGHODVJUDVDVPRWL-
YRSRUHOFXDOHQORVFDVRVGHDWURDSDQFUHiWLFD
GHFLHQFLDGHHQ]LPDVRVDOHVELOLDUHVVHSLHUGHQ
SRUODPDWHULDIHFDO
 Captulo 8 Alteraciones en el metabolismo de los nutrientes
8.12.2.1 Vitamina A
La OMS estima que en los pases en vas de de-
sarrollo ms de 2 000 millones de personas, en su
PD\RUtDPXMHUHV\QLxRVVXIUHQDOJ~QJUDGRGH
GHFLHQFLDGHYLWDPLQD$/DYLWDPLQD$WDP-
ELpQOODPDGDUHWLQROLQWHUYLHQHHQODIRUPDFLyQ
y maduracin de los epitelios cutneo, ocular,
digestivo, respiratorio y sistema urogenital. Tam-
ELpQWLHQHIXQFLRQHVHVHQFLDOHVHQHOFLFORGHOD
visin, el sistema inmune, la reproduccin y el de-
VDUUROORIHWDO6XHIHFWRVREUHODVtQWHVLVSURWHLFD
\ODGLIHUHQFLDFLyQFHOXODUyVHDKDFHTXHWDPELpQ
sea necesaria para el normal crecimiento y el de-
sarrollo del esqueleto y los tejidos blandos.
 6XGHFLHQFLDRULJLQDDOWHUDFLRQHVHQHOFUHFL-
PLHQWRVXVFHSWLELOLGDGDODVLQIHFFLRQHVGHIHFWRV
en el esmalte dentario, queratinizacin de las mem-
branas mucosas y de la piel y alteraciones oculares
como lesiones corneales, sequedad de conjuntivas
La vitamina E es un potente antioxidante y su
SULQFLSDOIXQFLyQHVSURWHJHUDRWURVQXWULHQWHV
como la vitamina A y los cidos grasos poli-insa-
turados de la oxidacin destructiva.
 /D GHFLHQFLD VH H[SUHVD FRQ XQD PHQRU
capacidad del eritrocito para resistir la peroxi-
dacin.
En la actualidad est en discusin si la vita-
mina E tiene importancia nutricional en el ser
humano.
8.12.2.3 Vitamina K
([LVWHQGRVIRUPDVOLSRVROXEOHVQDWXUDOHVGHYL-
WDPLQD.ODYLWDPLQD.1 o WRQDGLRQD\ODYLWD-
PLQD.2RPHQDTXLQRQD$GHPiVKD\XQDIRUPD
VLQWpWLFDKLGURVROXEOHODYLWDPLQD.3 o menandio-
QDTXHVHFRQYLHUWHDYLWDPLQD.2 en el hgado.
 /DVIRUPDVQDWXUDOHVVHDEVRUEHQMXQWRFRQ
las grasas, requiriendo la presencia de sales bilia-
[HURVLVIRWRIRELDFRQMXQWLYLWLV\TXHUDWRPDODFLD
En etapas avanzadas, las lesiones corneales pueden
conducir a la ceguera. (Figura 8.1)
UHVHQHOLQWHVWLQRGHOJDGRGLVWDO/DIRUPDVLQWpWL-
ca se absorbe en el intestino distal y colon por un
SURFHVRGHGLIXVLyQ8QDYH]DEVRUELGDVSDVDQD
la circulacin portal y de ah a la sangre en don-
de circulan unidas a beta lipoprotenas. Llegan al
hgado en donde intervienen en la sntesis de los
IDFWRUHV,,SURWURPELQD9,,SURFRQYHUWLQD
IX (tromboplastina) y X (Stuart) de coagulacin.
Los individuos sanos no necesitan ingerir vi-
WDPLQD.FRQODGLHWD\DTXHODVEDFWHULDVLQWHV-
WLQDOHVSURGXFHQXQDFDQWLGDGVXFLHQWH6LQHP-
bargo, los nios desnutridos con mala absorcin
de grasas y sobre todo los que reciben tratamien-
WRVDQWLELyWLFRVHQIRUPDSURORQJDGDVXIUHQXQD
Figura 8.1: Signo de Bitot. Depsitos corneales GHFLHQFLDTXHVHPDQLHVWDFRQWUDVWRUQRVGHOD
de queratina en la deficiencia de vitamina A coagulacin sangunea como equimosis, epistaxis,
hematuria, hemorragias digestivas, sangrados por
En la desnutricin crnica es posible observar VLWLRVGHSXQFLyQRKHULGDVTXLU~UJLFDV
VLJQRVFOtQLFRVGHGHFLHQFLDGHYLWDPLQD$D~Q
VLQGHFLHQFLDUHDOGHYLWDPLQDSRUGLVPLQXFLyQ 8.12.2.4 Vitamina D
de la sntesis heptica de su protena transporta- Existen tres grupos de esteroles con potencia
dora (RBP). ELROyJLFDHVWUXFWXUDTXtPLFDVLPLODU\IXQFLyQGH
YLWDPLQD'HOFROHFDOFLIHUROQDWXUDOSUHVHQWH
8.12.2.2 Vitamina E HQHODFHLWHGHSHVFDGRHOFROHFDOFLIHUROVLQWH-
Existen dos clases de compuestos que constitu- WL]DGREDMRODGHUPLVSRUHIHFWRGHODOX]VRODU\
yen el grupo de la vitamina E: los WRFRIHUROHV\ 3) el ergosterol presente en los hongos y plan-
los tocotrienoles. El compuesto activo que con tas irradiados por el sol. Los dos primeros son
PD\RUIUHFXHQFLDHVGHQRPLQDGRYLWDPLQD(HV conocidos como vitamina D3 y el tercero como
HODOIDWRFRIHURO vitamina D2. La vitamina que procede de la dieta
 /DVIXHQWHVDOLPHQWDULDVPiVLPSRUWDQWHVVRQ se absorbe en el intestino delgado siguiendo la va
los aceites vegetales (soja, algodn y girasol). El de las grasas, por lo que se necesita la presencia
aceite de oliva, de coco y de man poseen esca- GHVDOHVELOLDUHV3DVDDODFLUFXODFLyQOLQIiWLFDHQ
VRFRQWHQLGRGHYLWDPLQD(/DFDQWLGDGGHDOID donde circula unida a cidos grasos y luego a la
WRFRIHUROGHORVDOLPHQWRVHVWiGLUHFWDPHQWHUH- sangunea en donde se transporta con protenas
lacionada con su contenido en cido linoleico. plasmticas hacia el hgado. Ah es hidroxilada

\ 71 \
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil
HQ SRVLFLyQ  IRUPDQGR HO KLGUR[LFROH-
FDOFLIHUROTXHVHGHSRVLWDHQHOWHMLGRDGLSRVR
principal rgano de reserva. La parathormona,
VRPDWRWURQDLQVXOLQD\HVWUyJHQRVUHJXODQXQD
segunda hidroxilacin de la vitamina D en el ri-
xyQIRUPDQGRHOGLKLGUR[LFROHFDOFLIHURO
0LHQWUDVTXHpVWHUHSUHVHQWDODIRUPDDFWLYDGHOD
YLWDPLQDHOKLGUR[LFROHFDOFLIHUROUHSUHVHQWD
ODIRUPDGHUHVHUYD([LVWHQRWURVHVWHUROHVFLUFX-
ODQWHVFRQPHQRUVLJQLFDGRELROyJLFRHO
(OH)2 CC y el 2526 (OH)2 CC.
La vitamina D activa aumenta la absorcin
intestinal de calcio, promueve la mineralizacin
sea, estimula la reabsorcin renal, inhibe la se-
crecin de parathormona y contribuye al mante-
nimiento de la calcemia.
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DEVRUSWLRQ RI  IRRG (Q 6OHLVHQJHU 0+
 $SHVDUGHTXHODSULQFLSDOIXHQWHGHFROHFDO-
FLIHUROQRHVODLQJHVWDGLHWDULDVLQRODH[SRVLFLyQ
solar, en la desnutricin crnica los depsitos de
KLGUR[LFROHFDOFLIHUROVHUHGXFHQHQODPH-
dida que se depleciona el tejido adiposo. En la
desnutricin grave que cursa con diarrea crnica
y esteatorrea se produce malabsorcin y en los
casos de hipoproteinemia existen trastornos en
HOWUDQVSRUWHGHFROHFDOFLIHUROKDFLDHOKtJDGR\
rin y alteraciones en la hidroxilacin.
 /DGHFLHQFLDGHYLWDPLQD'SURGXFHUDTXL-
WLVPRHQIHUPHGDGFDUDFWHUL]DGDSRURVWHRSHQLD
DOWHUDFLRQHV HQ HO FUHFLPLHQWR GHIRUPLGDGHV
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Manifestaciones clnicas
de la desnutricin crnica
Eduardo A. Roggiero
9.1 Signos clnicos de la
desnutricin crnica
La signo-sintomatologa de la desnutricin crni-
ca no es otra cosa que la expresin clnica de las
DOWHUDFLRQHVVLRSDWROyJLFDVTXHVHSUHVHQWDQHQ
el organismo de una manera ordenada, secuencial
\ SUHYLVLEOH 3DUD GHVFULELU ODV PDQLIHVWDFLRQHV
FOtQLFDVGHHVWDHQIHUPHGDGFRQXQVHQWLGRGL-
dctico se han considerado dos tipos de signos
y sntomas:
 8QLYHUVDOHV
 'HSHQGLHQWHV
Mientras que los signos universales estn
siempre presentes, independientemente de la
etiologa o intensidad del proceso, los segundos
no siempre se encuentran ya que dependen
GHODFDUHQFLDGHQXWULHQWHVHVSHFtFRV\GHOD
gravedad y tiempo de evolucin.
Ejemplos de signos universales son el des-
censo del peso, la detencin de la talla, la dis-
minucin del espesor de los pliegues cutneos,
el retraso en la maduracin sea, etc.
Ejemplos de signos dependientes son la
[HURIWDOPtDGHSHQGLHQWHGHODGHFLHQFLDGHYLWD-
99
una manera ordenada y en cierta manera pre-
visible.
Los primeros parmetros antropomtricos
TXHVXIUHQPRGLFDFLyQVRQHOSHVR\ORVSOLHJXHV
cutneos; ms tarde se altera la talla y en los casos
H[WUHPRVHOSHUtPHWURFHIiOLFR(VWDVDOWHUDFLRQHV
WLHQHQ VX H[SUHVLyQ HQ ODV JUiFDV FRUUHVSRQ-
dientes de peso/edad, talla/edad, peso/talla,
pliegues/edad y velocidad de crecimiento.
Como el compromiso antropomtrico sigue
XQRUGHQSUHYLVLEOHHVSRVLEOHHVWLPDUHQIRUPD
aproximada el tiempo de evolucin de la caren-
cia nutricional. Por ejemplo, si un nio tiene
disminuidos el peso y los pliegues cutneos en
UHODFLyQDVXHGDGSHURD~QFRQVHUYDVXestatura
normal, cabe pensar que la injuria nutricional es
de corta evolucin; en cambio, si tiene detenido
su crecimiento de talla, el proceso es de ms
larga data.
Esto se debe a que el consumo precoz del
tejido adiposo es rpidamente detectado por el
peso y los pliegues cutneos. El uso de la grasa
FRUSRUDOFRPRIXHQWHGHHQHUJtDHQODVSULPHUDV
etapas del ayuno permite mantener un ritmo de
crecimiento lineal en niveles aceptables. Cuan-
PLQD$ODTXHLORVLVGHSHQGLHQWHGHODGHFLHQFLD do el tejido graso se agota y las posibilidades
de vitamina B), la gingivitis (dependiente de la GH REWHQHU HQHUJtD GLVPLQX\HQ HO QLxR IUHQD
GHFLHQFLDGHYLWDPLQD&ODDQHPLDGHSHQGLHQWH su crecimiento en talla para ahorrar de 5 a 10
GHODGHFLHQFLDGHKLHUUR\iFLGRIyOLFRHWF
9.1.1 Signos Universales
Los trastornos del crecimiento, componentes
LQIDOWDEOHV GH WRGD GHVQXWULFLyQ DSDUHFHQ GH
kcal/kg, que representan entre un 4 a 8% de su
gasto energtico total (ver tambin captulo 4).
Esta detencin del crecimiento estatural tiende a
normalizar la relacin peso/talla. A medida que
progresa la desnutricin y se consume la masa
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil

PXVFXODUHVTXHOpWLFDGLVPLQX\HQODVFLUFXQIHUHQ- sin de las palmas, las lneas de las manos toman

cias de los miembros. un color rojo intenso; en estos casos, las lneas
permanecen plidas). Al tacto la piel se percibe
adelgazada, pudindose observar una descamacin
!YUNO
QDHLQFLSLHQWHVOHVLRQHVSRUKLSRYLWDPLQRVLV6RQ
$ISMINUCINDELPESO IUHFXHQWHVODVGHUPDWLWLVHQODUHJLyQSHULJHQLWDO
$ISMINUCINDELOSPLIEGUESCUTNEOS debido a la irritacin que produce el contacto con
las deposiciones diarreicas cidas.
$ETENCINDELATALLA
#IRCUNFERENCIADEMIEMBROS Cabello: Los cabellos son muy ricos en in-
IRUPDFLyQSDVDGD/DVGHFLHQFLDVQXWULFLRQDOHV
DIHFWDQDOFDEHOORDQLYHOGHVXQDFLPLHQWRHQHO
4IEMPO
bulbo piloso dejando una marca de decoloracin
Cuadro 9.1: Secuencia de cambios R]RQDGHIUDJLOLGDGFDSLODU$PHGLGDTXHFUHFHQ
antropomtricos en la desnutricin crnica arrastran la marca dejada que avanza progresiva-
mente. Si se considera que en promedio el ritmo
9.1.2 Signos Dependientes de crecimiento del pelo es de 1 cm por mes y se
La variedad de signos y sntomas clnicos que se observa a qu distancia del cuero cabelludo se
producen en la desnutricin crnica obliga a cla- encuentra la alteracin, se puede calcular aproxi-
VLFDUORVFRQQHVGLGiFWLFRVVHJ~QORVyUJDQRV madamente el tiempo de injuria. En esta etapa, los
DIHFWDGRV\VHJ~QHOHVWDGLRHQTXHVHHQFXHQWUD mayores cambios de los cabellos se observan en su
el paciente. De esta manera, se considerarn tres WH[WXUDVHYXHOYHQIUiJLOHVTXHEUDGL]RVVLQEULOOR
etapas o perodos: \VHGHVSUHQGHQIiFLOPHQWHDODWUDFFLyQVXDYH/D
 Perodo inicial o primer perodo coloracin tiende a ser rojiza.
 Perodo avanzado o segundo perodo
 Perodo terminal o tercer perodo  8xDV 'H OD PLVPD IRUPD TXH RFXUUH FRQ
ORVFDEHOORVODVXxDVVRQIXHQWHGHLQIRUPDFLyQ
9.1.2.1 Perodo inicial o primer perodo SDVDGD /DV GHFLHQFLDV QXWULFLRQDOHV DIHFWDQ D
'HVGHHOSXQWRGHYLVWDVLRSDWROyJLFRHQHVWD las uas en el sitio de su nacimiento el borde
etapa lo ms caracterstico es el adelgazamiento. cuticular y a medida que crecen van llevando
3DUD OD FODVLILFDFLyQ GH Gmez, este perodo consigo las alteraciones producidas (generalmente
corresponde a la desnutricin leve en la que la marcas transversales al eje mayor del dedo). Si se
prdida de peso es menor al 25% respecto al considera que el crecimiento de las uas es de 0,05
percentil 50. Desde lo antropomtrico, la talla no a 1,2 mm por semana, tomando la distancia entre
VHDIHFWDPRWLYRSRUHOFXDOODUHODFLyQSHVRSDUD la marca de lesin y la cutcula, se puede calcular
la talla desciende. aproximadamente el tiempo de carencia. Las uas
GpELOHV\TXHEUDGL]DVVHURPSHQFRQIDFLOLGDG
Tejido adiposo: /DGHFLHQFLDFDOyULFDSURGXFH al llegar a su borde libre.
adelgazamiento. El compromiso de la grasa com-
promete a la pared abdominal, cintura escapular,  'LHQWHV \ HQFtDV /D GHFLHQFLD GH ~RU HQ
SHOYLDQD\H[WUHPLGDGHVTXHSLHUGHQVXVIRUPDV ODGLHWD\ORVFDPELRVHQODRUDEDFWHULDQDGHOD
suaves y redondeadas. El nio adquiere un aspecto boca provocan caries, manchas, roturas y prdidas
de huesudo en donde se remarcan sus resaltos seos, GHSLH]DVGHQWDULDV/DGHFLHQFLDGHvitamina C
especialmente en las clavculas, costillas y huesos produce edema y sangrado de las encas.
largos. La cara se torna angulosa, sobre todo en
los pmulos, rbitas y maxilares. Masa muscular: En este perodo las masas
musculares se encuentran relativamente conserva-
Piel: Al desaparecer la grasa subcutnea, la piel GDVDH[FHSFLyQGHODUHJLyQJO~WHDTXHSXHGHSDO-
adquiere un aspecto como que sobra cuando se la parse con una menor consistencia que lo normal.
examina hacindole un pellizco. La coloracin Por este motivo, algunos autores han denominado
se torna plida y esto es ms evidente cuando se a esta etapa perodo de glteos blandos.
observan las lneas de las palmas de las manos en
la hiper-extensin (normalmente cuando se traccio-  $FWLYLGDGItVLFD\FRQH[LyQFRQHOPHGLRH[WHU-
nan hacia atrs los dedos y se logra la hiper-exten- QR(QHVWDHWDSDODDFWLYLGDGItVLFD\ODFRQH[LyQ

/ 74 /
 &DStWXOR0DQLIHVWDFLRQHVFOtQLFDVGHODGHVQXWULFLyQFUyQLFD

con el medio son normales. El nio se encuentra Cabello: La cantidad de cabello en la cabeza
DFWLYR\UHVSRQGHDHVWtPXORVHQIRUPDKDELWXDO disminuye debido el desprendimiento espontneo
y la menor velocidad de crecimiento del pelo. El
Complicaciones: El nio desnutrido tiene una color, que en el perodo anterior era rojizo, en
PD\RUVXVFHSWLELOLGDGDLQIHFFLRQHVHVSHFLDOPHQWH pVWHHVPiVUXELR1RHVLQIUHFXHQWHREVHUYDUORV
intestinales y respiratorias, en comparacin con un extremos proximales de los cabellos ms claros
nio bien nutrido. Sin embargo, en este perodo \ORVGLVWDOHVPiVRVFXURVIRUPDQGREDQGDVGH
ODVLQIHFFLRQHVDSDUHFHQHQIRUPDDLVODGD\HOSD- despigmentacin llamadas signo de la bandera.
ciente se recupera en la mayora de las veces sin
SUREOHPDVDSHVDUTXHFRQFDGDLQIHFFLyQSLHUGH Lengua: /DGHFLHQFLDGHiFLGRIyOLFRYLWD-
peso y se agrava su estado nutricional. minas B6 , B12  ULERDYLQD QLDFLQD \ ULERDYLQD
produce JORVLWLVVXUDVVDQJUDQWHV\DWURDGHODV
9.1.2.2 Perodo avanzado o segundo perodo SDSLODVOLQJXDOHVODGHFLHQFLDGHFLQFDOWHUDFLRQHV
'HVGHHOSXQWRGHYLVWDVLRSDWROyJLFRHVWDHWDSD en el gusto (hipogeusia o GLVJHXVLD\ODGHFLHQFLD
corresponde al perodo en donde ya agotada la de hierro, glositis dolorosa.
reserva grasa la energa se obtiene a partir de la
movilizacin de los aminocidos musculares. En Masas musculares: A medida que los amino-
consecuencia, el signo ms caracterstico es la atro- cidos musculares ingresan en la gluconeognesis
DPXVFXODU3DUDODFODVLFDFLyQGHGmez, este para la obtencin de energa, la masa muscular
perodo corresponde a la desnutricin moderada, HVTXHOpWLFD VH KLSRWURD $O H[DPHQ ItVLFR ORV
es decir, cursa con una prdida de peso entre el 25 P~VFXORVGHODVH[WUHPLGDGHVVHSDOSDQEODQGRV\
y el 40%. Desde lo antropomtrico el crecimiento VXWRQRPXVFXODUGLVPLQX\HRIUHFLHQGRXQDSREUH
estatural se detiene, lo que tiende a normalizar la resistencia a la movilizacin pasiva/RVP~VFXORV
relacin peso/talla. GHODUHJLyQJO~WHDTXHHQODHWDSDDQWHULRUVHHQ-
contraban blandos, en este perodo se encuentran
Tejido adiposo: Como el tejido adiposo se ha DWUyFRV/DSLHOTXHVREUDHQHVD]RQDVHDUUXJD
consumido en el perodo anterior el adelgazamien- dndole un aspecto de nalgas colgantes o en tabaquera,
to es mximo. Esto es muy evidente al nivel del que le dan nombre a este perodo. (Imagen 9.1)
trax, en donde las costillas se remarcan de una
manera muy notable. El aspecto de las extremi- Abdomen: /DDWURDGHORVUHFWRVDQWHULRUHV
dades es ms huesudo que en la etapa anterior y las GHODEGRPHQP~VFXORVODUJRV\SODQRVSHUPL-
DUWLFXODFLRQHV SDUHFHQ DJUDQGDGDV R LQDPDGDV te palpar las vsceras abdominales sin mayores
respecto del tamao del miembro. inconvenientes. Como en este perodo hay una
En la cara desaparece la bola adiposa de Bi- LPSRUWDQWH PDOD DEVRUFLyQ GH D]~FDUHV TXH
chat, los ojos se hunden dentro de las rbitas y las D WUDYpV GH OD IHUPHQWDFLyQ SURGXFH JUDQGHV
mejillas se deprimen dando un aspecto simiesco
o cara de viejo llamada fascies de Voltaire.

Piel: La piel se adelgaza y los signos de hipo-

vitaminosis son ms evidentes que en el perodo
DQWHULRU/DGHFLHQFLDGHYLWDPLQDVGHOFRPSOHMR
B produce una hipopigmentacin caracterstica
HQODUHJLyQPDODUODGHFLHQFLDGHULERDYLQD
niacina y vitamina B6, seborrea en la regin naso-
ODELDOODGHFLHQFLDGHYLWDPLQDV&\.OHVLRQHV
SXUS~ULFDV GH YLWDPLQD $ KLSHUTXHUDWRVLV IROL-
cular; de cidos grasos esenciales, sequedad de
piel y mucosas y dermatitis descamativas; de cinc
\ULERDYLQDOHVLRQHVHQ]RQDVH[SXHVWDVDOVRO
HWF(QHVWDHWDSDWDPELpQHVIUHFXHQWHREVHUYDU Imagen 9.1: Nalgas en tabaquera. Obsrvese
lesiones por rascado (por pediculosis o escabiosis) cmo el consumo de las masas grasa y muscular
FRQ VREUHLQIHFFLyQ EDFWHULDQD DJUHJDGD \ XQD remarca los resaltos seos dando el aspecto
FLFDWUL]DFLyQUHWDUGDGDGHKHULGDVSRUGHFLHQFLD de huesudo y cmo las articulaciones parecen
de vitamina C. agrandadas respecto del miembro

\ 75 \
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil

cantidades de gas en la luz del tubo digestivo, las tenas disminuye considerablemente sobre todo
asas intestinales se distienden y stas pueden ser GH LQPXQRJOREXOLQDV \ DOE~PLQD SURYRFDQGR
REVHUYDGDVHQSRVLFLyQGHF~ELWRGRUVDOORPLVPR LQIHFFLRQHVJUDYHV\HGHPDV.
que sus movimientos peristlticos. (Imagen 9.2) Para Gmez, este perodo corresponde a la
GHVQXWULFLyQJUDYHRVHDTXHFXUVDFRQXQGpFLW
de peso mayor al 40%.

Tejido adiposo: Debido la prdida total del

WHMLGRDGLSRVRVHFRPSURPHWHODIXQFLyQGHDLV-
ODPLHQWRWpUPLFR\HVWRJHQHUDXQDJUDQGLFXOWDG
para mantener la homeotermia. Por esta razn,
HQ HVWD HWDSD VRQ IUHFXHQWHV ORV WUDVWRUQRV GH
la termorregulacin cuando se expone al nio a
IXHQWHVGHFDORURIUtRH[FHVLYR

Masas musculares: Las masas musculares

esquelticas se encuentran muy consumidas y
dbiles como para mantener cualquier actividad
Imagen 9.2: Asas intestinales visibles ItVLFD/DKLSRWRQtDDWURD\DFFLGH]PXVFXODUHV
VRQPX\PDUFDGDV/RVUHHMRVRVWHRWHQGLQRVRV
 $FWLYLGDGItVLFD\FRQH[LyQFRQHOPHGLR$O se encuentran disminuidos.
DWURDUVHODPDVDPXVFXODUHOQLxRSLHUGHIXHU]D
\ VX DFWLYLGDG ItVLFD GHFUHFH 6LPXOWiQHDPHQWH  +XHVRV/DGHFLHQFLDGHYLWDPLQD'FDOFLR
comienza a aislarse del medio externo y su res- \ IyVIRUR SURGXFH GHIRUPLGDGHV yVHDV URVDULR
puesta a los estmulos disminuye. El llanto es dbil, FRVWDOFUDQHRWDEHVHQVDQFKDPLHQWRGHODVHStVLV
montono y agotable. El nio pequeo muestra y desviacin de la columna vertebral. En las radio-
gran tendencia a succionarse los dedos. JUDItDVGHORVKXHVRVODUJRVDSDUHFHQKLSHUOXFLGH]
de la capa medular y adelgazamiento de la capa
Complicaciones: Debido a la depresin del cortical. En los lactantes, las suturas craneales
VLVWHPDLQPXQHODVLQIHFFLRQHVVRQPiVIUHFXHQWHV SHUPDQHFHQDELHUWDVLJXDOTXHODVIRQWDQHODVPiV
que en el perodo anterior y la recuperacin es ms all de los tiempos normales.
GLFXOWRVD(VWROOHYDDLQWHUQDFLRQHVIUHFXHQWHV
LQIHFFLRQHV FRQ JpUPHQHV LQWUDKRVSLWDODULRV  2MRV(OHQRIWDOPRVHVPX\PDUFDGRVREUHVD-
utilizacin de antibiticos de amplio espectro, OLHQGRHOPDUFRyVHRGHODyUELWD6RQIUHFXHQWHVOD
alteracin de la RUDLQWHVWLQDOSHUtRGRVSURORQ- ceguera nocturna y las manchas corneales de Bitot
gados de inapetencia y mayor desnutricin, etc. ,PDJHQ  ~OFHUDV VLJQRV GH queratomalacia
/DVGHVKLGUDWDFLRQHVVRQIUHFXHQWHVSRUODPD\RU y [HURIWDOPLD GHELGDV D GHFLHQFLD SURORQJDGD
LQFLGHQFLDGHGLDUUHDVSRULQIHFFLRQHVLQWHVWLQDOHV GH YLWDPLQD $ /D GHFLHQFLD GH YLWDPLQDV GHO
y mala absorcin de nutrientes. complejo B se expresa con sequedad conjuntival
 &RPR OD DFWLYLGDG ItVLFD GLVPLQX\H \ HO \IDOWDGHOiJULPDV
crecimiento se detiene, el consumo de oxge-
no se reduce notablemente y la anemia que
presentan estos nios salvo excepciones es
bien tolerada.

9.1.2.3 Perodo terminal o tercer perodo

Debido a que en esta etapa, el tejido adiposo
\ JUDQ SDUWH GHO P~VFXOR HVTXHOpWLFR KDQ VLGR
consumidos, el organismo recurre a los amino-
cidos del tejido visceral. La consecuencia de esta
PRYLOL]DFLyQ HV OD DOWHUDFLyQ GH OD IXQFLyQ GH
los rganos que ocasiona descompensaciones
metablicas. &RPR HQ HVWH SHUtRGR OD IXQFLyQ Imagen 9.3: Signo de Bitot. Depsitos corneales
heptica se encuentra alterada, la sntesis de pro- de queratina por deficiencia de vitamina A

/ 76 /
 &DStWXOR0DQLIHVWDFLRQHVFOtQLFDVGHODGHVQXWULFLyQFUyQLFD

 &DEHOORV(VIUHFXHQWHTXHHQHVWHSHUtRGRHO  )XQFLRQHV YLWDOHV $~Q HQ DXVHQFLD GH

SHORVHFDLJDHVSRQWiQHDPHQWHVLQGRORUIRUPDQ- LQIHFFLRQHV SXHGH KDEHU FRPSURPLVR GH ODV
do placas de alopecia, o directamente se pierda en IXQFLRQHVYLWDOHVHOSXOVRHVLUUHJXODU\GLItFLO
IRUPD WRWDO (VWDV DOWHUDFLRQHV WDPELpQ SXHGHQ de palpar por su baja amplitud. La presin ar-
aparecer en las cejas y los prpados. terial tiende a ser baja, el relleno capilar lento
\ODVH[WUHPLGDGHVIUtDV/DIXHU]DGHFRQWUDF-
Conexin con el medio externo: El nio se cin cardaca es menor, motivo por el cual el
DtVOD\UHVSRQGHFRQLQGLIHUHQFLDDORVHVWtPXORV nio suele no tolerar los rpidos cambios de
H[WHUQRV(VIUHFXHQWHTXHQRRIUH]FDQUHVLVWHQFLD volumen plasmtico. En consecuencia, se debe
y no lloren cuando se les extrae sangre o se les rea- tener mucha precaucin cuando se realizan
OL]DDOJ~QSURFHGLPLHQWRKDELWXDOPHQWHPROHVWR expansiones de volumen a nios desnutridos
o doloroso. La expresin de la cara es triste o de con deshidratacin.
preocupacin y rara vez se los ve alegres. (Imagen
9.4) En la sala de internacin participan poco Piel: Las lesiones de la piel por hipovitami-
del juego con otros nios y miran la televisin nosis son ms evidentes y graves que en la etapa
FRQLQGLIHUHQFLD$XQTXHDYHFHVVHHQFXHQWUDQ anterior. La continua diarrea cida que presentan
irritables, la tendencia es la somnolencia. estos nios produce importantes dermatitis en
Perodo Inicial Avanzado Terminal
Gravedad Leve Moderada Grave
Prdida de peso Menor al 25% 25 al 40% Mayor al 40%
Relacin
peso/edad
Relacin Normal
talla/edad
Realcin Tiende a normalizarse
peso/talla
Caracterstica Consumo de tejido Consumo de la masa Consumo de la masa
principal adiposo proteica muscular proteica visceral
Consecuencia Adelgazamiento $WURDPXVFXODU Alteraciones metablicas
principal
Aspecto general Aspercto huesudo, Aspecto demacrado Aspecto consumido
extremidades angulosas Adelgazamiento mximo Fascies de Voltaire
Piel Moderada palidez, piel Palidez extrema Palidez extrema
adelgazada, descamacin Hipopigmentacin Hipopigmentacin
QDGHUPDWLWLVHQ]RQD Lesiones por Lesiones por
perineal hipovitaminosis hipovitaminosis
Cabello Frgiles, quebradizos, sin Escaso, coloracin rubia Alopecia
brillo. Coloracin rojiza Signo de la bandera
Uas Frgiles, dbiles y 4XHEUDGL]DVGHHFDGDV $WUyFDVVLQERUGHOLEUH
quebradizas sin borde libre
Dientes Caries, manchas dentales Rotura y prdida de Prdida de dientes
piezas dentales
Masa muscular Conservada +LSRWURDPXVFXODU $WURDGD
*O~WHRVEODQGRV Nalgas en tabaquera
Actividad fsica Normal Hipotonia muscular Actividad muy escasa,
Actividad disminuidaLQGLIHUHQFLDGHVFRQH[LyQ
Complicaciones Mayor susceptibilidad a ,QIHFFLRQHVIUHFXHQWHV
,QIHFFLRQHVJUDYHV
LQIHFFLRQHV Diarreas, deshidratacin
Descompensaciones
metablicas
Tabla 9.1: Resumen de los sntomas y signos de la desnutricin crnica
\ 77 \
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil
ODUHJLyQSHULJHQLWDO\ODGHFLHQFLDGHFLQFXQD
acrodermatitis caracterstica. (Imagen 9.5)
Imagen 9.4: Fascies de Voltaire. Expresin triste,
escaso pelo, marcado enoftalmos, prdida de
pelos de las cejas y resaltos seos
Imagen 9.5: Acrodermatitis enteroptica por
deficiencia de cinc
/ 78 /
Complicaciones: Igual que en los perodos
DQWHULRUHVODVLQIHFFLRQHVVRQODVFRPSOLFDFLRQHV
PiVIUHFXHQWHV\JUDYHVTXHSURYRFDQJUDQQ~PH-
URGHIDOOHFLPLHQWRV7DPELpQVRQIUHFXHQWHVODV
descompensaciones metablicas por las alteracio-
QHVHQODHVWUXFWXUD\IXQFLyQGHWRGRVORVyUJD-
nos, especialmente del hgado, rin, pulmones y
corazn. Cuando la reserva de protenas viscerales
VHPRYLOL]D\ODIXQFLyQGHOKtJDGRVHDOWHUDGLVPL-
nuye la sntesis de DOE~PLQD\FRQHVWRVXVQLYHOHV
en sangre. Esto disminuye la presin onctica del
plasma generando edemas. En consecuencia, su
hallazgo es un signo de mal pronstico porque
SRQHGHPDQLHVWRHODJRWDPLHQWRGHWRGDVODV
reservas corporales y la utilizacin de la masa
proteica visceral, sobre todo la heptica. De igual
manera, la presencia de ictericia debe ser interpre-
tada como un signo ominoso. Dado que en este
SHUtRGRODIXQFLyQKHSiWLFDHVDQRUPDOODFDSDFL-
dad para depurar, metabolizar y excretar drogas es
baja. Por lo tanto se debe tener mucha precaucin
cuando se administran antibiticos y analgsicos
particularmente aspirina y paracetamol porque
se pueden producir cuadros txicos con las dosis
habituales. Las alteraciones intestinales producen
GLDUUHDVGHPX\GLItFLOPDQHMR\pVWDVGHVKLGUD-
tacin y trastornos electrolticos graves. El rin
GHOQLxRGHVQXWULGRVXIUHODPRYLOL]DFLyQGHVXV
DPLQRiFLGRVDOQLYHOGHORVW~EXORVGHPDQHUDWDO
que pierde la capacidad para concentrar la orina.
Por este motivo, el sodio y las protenas que se
administran con la rehidratacin oral y la dieta de
UHFXSHUDFLyQUHVSHFWLYDPHQWHSXHGHQIiFLOPHQWH
provocar una sobrecarga renal de solutos.
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Alteraciones bioqumicas
de la desnutricin crnica 10
10
Eduardo A. Roggiero

Una de las mayores utilidades de los estudios urinaria, el balance nitrogenado y los ndices de
bioqumicos es la capacidad para expresar creatinina/talla e hidroxiprolina peptdica.
precozmente los cambios en el estado nutri-
cional, razn por la que pueden ser utilizados 10.1.1.1 Albmina
SDUD GHWHFWDU GHFLHQFLDV VXEFOtQLFDV (VWRV A pesar de sus limitaciones como indicador
HVWXGLRV UHSUHVHQWDQ LQVWUXPHQWRV PX\ ~WLOHV nutricional, la DOE~PLQDHVXQSDUiPHWURPX\
en la prctica cotidiana en tanto sus resultados utilizado en la prctica diaria. El gran tamao de
sean interpretados de una manera correcta, caso su pool visceral (3-5 g/kg) y su larga vida media
FRQWUDULRSXHGHQWUDQVIRUPDUVHHQHOHPHQWRVGH (14 a 21 das) hacen que sus niveles en sangre
FRQIXVLyQ(QHOFDStWXORVHGHVFULELHURQODV desciendan recin en las etapas avanzadas de la
SUXHEDVELRTXtPLFDVGHXVRPiVIUHFXHQWHHQ desnutricin. Por esta razn, su utilidad como
el diagnstico nutricional. En este captulo se indicador radica ms en la valoracin de la gra-
analizarn las alteraciones que pueden aparecer vedad y determinacin del pronstico que en
en un proceso de desnutricin crnica. el diagnstico en s. En condiciones normales,
sus valores en sangre constituyen un parmetro
10.1 Comportamiento de los indicadores LQGLUHFWRGHOHVWDGRIXQFLRQDOGHOKHSDWRFLWR\
de la cantidad de aminocidos que le llegan.
bioqumicos en la desnutricin crnica En situaciones de estrs nutricional o in-
10.1.1 Parmetros bioqumicos que reejan el IHFFLRVRVXFHGHQGRVKHFKRVLPSRUWDQWHVFRQ
estado nutricional con relacin a las protenas HOPHWDEROLVPRGHODDOE~PLQDVHGHVSOD]D
Para comprender las alteraciones bioqumicas desde el compartimento intravascular hacia el
que ocurren en la desnutricin crnica, se debe extravascular, lo que disminuye su concentracin
recordar que la movilizacin de los aminoci- en la sangre y 2) el hgado reduce su sntesis en
dos musculares y viscerales permite resintetizar razn de utilizar los aminocidos para producir
protenas circulantes, cuyos niveles pueden no RWUDVSURWHtQDVIXQFLRQDOPHQWHPiVLPSRUWDQWHV
descender sino hasta etapas avanzadas. (UHDFWDQWHVGHIDVHDJXGD0LHQWUDVSHUVLVWHHO
 /RVSDUiPHWURVELRTXtPLFRVTXHUHHMDQHO HVWUpV ORV QLYHOHV GH DOE~PLQD GHVFLHQGHQ LQ-
estado de las protenas son las concentraciones dependientemente del aporte de aminocidos,
plasmticas de DOE~PLQDSUHDOE~PLQDprotena cambios en la distribucin del poolRYRO~PHQHV
transportadora del retinol, WUDQVIHUULQDEULQR- lquidos del organismo. En estas circunstancias,
nectina, 2 glicoprotena, 3 metil-histidina y la albuminemia se comporta ms como un indi-
creatinina; la relacin entre los aminocidos no cador de la magnitud y duracin del estrs que
esenciales y esenciales, la excrecin de creatinina como un indicador del estado nutricional.
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil

En el momento de agravarse la desnutricin metabolitos de algunos aminocidos se alteran en

y disminuir la ingesta y disponibilidad endgena la desnutricin calrico-proteica. Sin embargo, la
de aminocidos para la resntesis, la hipo-albu- resntesis de protenas puede mantener la relacin
minemia se torna ms representativa del estado de aminocidos no esenciales/esenciales dentro de
nutricional. En este caso, los bajos niveles pueden valores normales (1 a 3) hasta perodos avanzados.
VLJQLFDUWUHVKHFKRVSRVLEOHV Un ndice ANE/AE mayor a 3 es signo de grave-
 'HSOHFLyQ SURWHLFD DJUHJDGD PDUDVPR dad por agotamiento del pool para la resntesis o
kwashiorkor) GHFLHQFLDSURWHLFDDJUHJDGD
 $JRWDPLHQWRGHODPDVDSURWHLFDHQGyJHQD
 %DMDVtQWHVLVSRUFRPSURPLVRGHODIXQFLyQ 10.1.1.5 Balance nitrogenado
heptica En esencia, la desnutricin crnica es un balance
En el Cuadro 10.1 se resumen algunas ca- negativo de nitrgeno en tanto que los ingresos
ractersticas que se deben tener en cuenta en el dietarios son cuantitativamente menores a las
momento de evaluar la albuminemia. necesidades metablicas.
A pesar de que la adaptacin metablica per-
A favor En contra mite cierta recuperacin del nitrgeno urinario por
 5HSUHVHQWDHO  5HDFWDQWHQHJDWLYRGHIDVH inhibicin de las enzimas del ciclo de la urea, la
25% de la sntesis aguda baja ingesta y las prdidas intestinales hacen que
heptica de  9LGDPHGLDSURORQJDGD los estudios de balance sean negativos.
protenas (baja sensibilidad)
 %XHQLQGLFDGRU  $OWRSRROFRUSRUDO 10.1.1.6 ndice de hidroxiprolina peptdica
del estado  1RYDORUDEOHHQSDFLHQWHV La excrecin de hidroxiprolina por orina es un
IXQFLRQDOGHO WUDQVIXQGLGRV UHHMRGHODYHORFLGDGGHPHWDEROLVPRGHOFROi-
hgado  2WUDVVLWXDFLRQHVQR geno del hueso. Como en la desnutricin crnica
 %XHQLQGLFDGRUGH relacionadas con lo el crecimiento lineal se detiene, los valores de este
pronstico de la QXWULFLRQDODIHFWDQVXV indicador son bajos.
desnutricin niveles plasmticos
Cuadro 10.1: Dosaje de albmina plasmtica 10.1.1.7 Otras determinaciones
Tanto la EULQRQHFWLQDFRPROD2 HS glicopro-
10.1.1.2 Prealbmina y protena tena srica disminuyen en la desnutricin y ambas
transportadora del Retinol SXHGHQ VHU EXHQDV LQGLFDGRUDV GH GHFLHQFLDV
Debido al pequeo pool corporal y la corta vida subclnicas. El inconveniente es que en nuestro
PHGLD WDQWR OD SUHDOE~PLQD FRPR OD protena medio a pesar de su utilidad no son protenas
transportadora del Retinol son muy sensibles a los GHGRVDMHIUHFXHQWH
cambios dietticos de energa y protenas, mostran-  /DGLVPLQXFLyQGHODEULQRQHFWLQDHQODGHV-
do ambas una rpida respuesta a la realimentacin. nutricin se relaciona con mayor susceptibilidad
Sin embargo, se debe considerar que la SUHDOE~PLQD a la sepsis. Esto se debe a que esta protena tiene
tambin es una protena reactante de fase aguda negativa IXQFLRQHV GH RSVRQL]DFLyQ HV GHFLU FDSDFLGDG
TXHHQVLWXDFLRQHVGHHVWUpVLQIHFFLRVRRPHWDEy- para ligarse a un amplio espectro de grmenes a
OLFRGHVFLHQGHVLROyJLFDPHQWHGHOSODVPD los que el nio desnutrido es sensible.
La 3-metil-histidina es un aminocido que se
10.1.1.3 Transferrina encuentra presente casi con exclusividad en la
La WUDQVIHUULQD HV FRQVLGHUDGD FRPR XQ EXHQ actina muscular, por lo tanto su excrecin urinaria
marcador del estado nutricional. No obstante, esta HVXQLQGLFDGRULQGLUHFWRGHODFDQWLGDGGHEUDV
protena interviene en el metabolismo del hierro musculares. En los perodos avanzado y terminal
y esto puede ser un inconveniente ya que le resta del marasmo sus valores se encuentran bajos.
HVSHFLFLGDG FRPR LQGLFDGRU GH GHVQXWULFLyQ
calrico-proteica. Adicionalmente, sus valores
10.1.2 Parmetros bioqumicos que reejan
SXHGHQ DIHFWDUVH HQ RWUDV VLWXDFLRQHV FRPR OD
el estado de la masa muscular
LQDPDFLyQRODPDODIXQFLyQKHSiWLFD
10.1.2.1 Concentracin de creatinina
10.1.1.4 Relacin Aminocidos no esenciales/ plasmtica y excrecin de creatinina urinaria
esenciales (ANE/AE) Por tratarse de un catabolito originado en la crea-
$OJXQRVSDWURQHVGHDPLQRiFLGRVHVSHFtFRVR WLQDGHOP~VFXORODFRQFHQWUDFLyQGHFUHDWLQLQDHQ

/ 82 /
 Captulo 10 Alteraciones bioqumicas de la desnutricin crnica
la sangre es proporcional a la masa muscular cor-
poral. Por esta razn, los valores en los lactantes
son ms bajos que los correspondientes a los nios
PD\RUHVRDGXOWRV(QODGHVQXWULFLyQODVFLIUDVHQ
VDQJUH\HQRULQDGHVFLHQGHQHQIRUPDSDUDOHODD
la reduccin de la masa muscular esqueltica.
10.1.2.2 ndice de creatinina/talla
En la desnutricin calrico-proteica, la eliminacin
de creatinina por la orina se reduce, perdindose la
correlacin que habitualmente guarda con la talla.
En el seguimiento de la desnutricin, el ndice
FUHDWLQLQDWDOODHVHO~OWLPRSDUiPHWURELRTXtPLFR
que se normaliza.
10.1.3 Parmetros bioqumicos que reejan
el estado inmunolgico
10.1.3.1 Inmunidad celular
En la desnutricin calrico-proteica, la inmunidad
FHOXODUVHDIHFWDWHPSUDQDPHQWH(OQ~PHURGH
OLQIRFLWRVWRWDOHVODIXQFLyQGHODVFpOXODV7\HO
Q~PHURGHOLQIRFLWRV74 y T8VHUHGXFHQHQIRUPD
QRWDEOH(QDXVHQFLDGHLQIHFFLyQHOUHFXHQWRGH
OLQIRFLWRVSXHGHVHUPHQRUDSRUPP3 y las
pruebas de hipersensibilidad cutnea retardada
encontrarse alteradas. La prueba de Mantoux
SDUD OD WXEHUFXORVLV VXHOH VHU QHJDWLYD D~Q HQ
QLxRVFRQLQIHFFLyQHQHVWDGRDFWLYR\ORPLVPR
ocurre con el test de la Candidina. El test de la
roseta (prueba de competencia de la inmunidad
celular) desciende en la desnutricin crnica grave,
normalizndose luego de una a tres semanas de
tratamiento nutricional.
10.1.3.2 Inmunidad humoral
Hasta la mitad del segundo estadio de la desnutri-
cin crnica pueden encontrarse niveles normales
de inmunoglobulinas plasmticas (IgA, IgG, IGM),
QRDVtHQODVHWDSDVDYDQ]DGDV/DDQLGDGGHORV
anticuerpos por los antgenos se reduce, igual que
la respuesta de los anticuerpos a las vacunas.
10.1.4 Parmetros bioqumicos que reejan
el metabolismo de otros nutrientes
10.1.4.1 Solutos inicos
Sodio, potasio, cloro, magnesio y cinc: En el ca-
ptulo 8 se describen las razones por las que en la
desnutricin crnica pueden descender las con-
centraciones plasmticas de estos electrolitos.
Calcio y IyVIRUR&RPRHQFRQGLFLRQHVQRU-
males, slo el 1% de estos minerales circula en el
SODVPDODFDOFHPLD\IRVIDWHPLDQRUHSUHVHQWDQ
el contenido total del organismo. Los valores en
la sangre suelen mantenerse relativamente nor-
males hasta etapas avanzadas de la desnutricin
D H[SHQVDV GH XQD H[IROLDFLyQ GH ORV GHSyVLWRV
yVHRV &XDQGR HVWR RFXUUH OD IRVIDWDVD DOFDOLQD
se eleva.
Bicarbonato: La desnutricin avanzada pro-
GXFHOHVLyQGHODVQHIURQDVTXHFRPSURPHWHOD
capacidad de reabsorcin tubular de bicarbonato
cuya concentracin en la sangre al perderse
SRU OD RULQD GLVPLQX\H GH IRUPD VLJQLFDWLYD
Asimismo, los pacientes desnutridos presentan
una acidosis metablica crnica que produce un
FRQVXPRH[DJHUDGRGHEDVHVEXIIHUVREUHWRGR
de bicarbonato.
10.1.4.2 Solutos no inicos
Glucosa: Los niveles de glucosa suelen ser normales
HQORVHVWDGLRVLQLFLDOHVSRUHIHFWRGHODJOXFRQHRJp-
nesis. En las etapas avanzadas, la glucemia tiende
DVHUEDMD\HQODIDVHWHUPLQDOGHELGRDODDWURD
de la mucosa intestinal, alteraciones en la secrecin
pancretica, ingesta irregular y agotamiento de
sustratos para la gluconeognesis, son comunes
ODVJOXFHPLDVXFWXDQWHV\ORVHSLVRGLRVGHKLSR-
JOXFHPLDVHYHUDVLHQGRHVWH~OWLPRXQVLJQRGH
mal pronstico.
Urea y creatinina: Ambas se encuentran bajas
en sangre y en orina. El descenso de la primera se
relaciona con la baja ingesta proteica y el descenso
GHODVHJXQGDFRQODDWURDPXVFXODU
)RVIDWDVDDOFDOLQD6XHOHHOHYDUVHH[SUHVDQGR
la movilizacin de las sales clcicas desde el hueso
hacia la sangre.
Hierro: A pesar de que la anemia es clnica-
PHQWHELHQWROHUDGDKDVWDODIDVHGHUHFXSHUDFLyQ
nutricional, las pruebas bioqumicas revelan un
GpFLWJUDYHGHODVUHVHUYDVGHKLHUUR(QIRUPD
secuencial aumentan los receptores solubles de
WUDQVIHUULQD\GLVPLQX\HQORVQLYHOHVGHIHUULWLQD
ODVDWXUDFLyQ\FRQFHQWUDFLyQGHWUDQVIHUULQDOD
IHUUHPLD OD FRQFHQWUDFLyQ GH KHPRJORELQD HO
recuento y el tamao de los glbulos rojos. En
consecuencia, la anemia expresa tardamente la
GHFLHQFLDGHKLHUURDSHVDUGHTXHHVWDSURGX]FD
escasa sintomatologa.
Recientemente se ha observado que existe una
correlacin positiva entre el indicador peso para
la talla y los niveles de hemoglobina, de manera
\ 83 \
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil

Indicador VN DN leve DN moderada DN grave

$OE~PLQD > 3,4 g% 3-3,4 g% 2,1-2,9 g% < 2,1g%
3UHDOE~PLQD 20 mg%
RBP 3-6 mg%
7UDQVIHUULQD 220-350 mg% Normal o
AA NE/AA E. 1-3 1 23 >3
Creatinina urinaria 1,5 g/da
Balance de N (+) () ( ) ( )
ndice creatinina/talla 0,9-1
ndice hidroxiprolina 2-5
Fibrinonectina 0,3 mg%
3 metilhistidina (*)
Rto. de GB 5000-9000
5WRGHOLQIRFLWRV > 2000
)XQFLyQGHOLQIRFLWRV74 y T8 Alterada Alterada Alterada
Prueba de Mantoux () Normal Normal o () ()
Test de Candidina () Normal Normal o () ()
Test de Roseta () () ( ) ( )
IgA, IgG, IgM (**) Normal o
Potasio 3,5-5 mEq/l
Cloro 98-110 mEq/l
Sodio 130-150 mEq/l
Magnesio 3 mEq/l
Cinc 80-150 g%
Calcio 4-5 mEq/l Normal Normal o
)yVIRUR 2 mEq/l Normal Normal o
)RVIDWDVDDOFDOLQD 30-150 UI/l
CO3H- 20 mEq/l Normal o
Glucosa 80-110 mg% Normal o Fluctuante
Urea 10-29 mg%
Creatinina 80-120 mg%
Ferritina 30-230 g/ml
Ferremia 50-150 g% Normal Normal o
Hemoglobina 9,5-12 g% Normal Normal o
Rto. de glbulos rojos 4-5 x 106 Normal Normal o
Tabla 10.1: Alteraciones bioqumicas de la desnutricin crnica
  /RV YDORUHV GH UHIHUHQFLD GH OD  PHWLOKLVWLGLQD HQ RULQD GH  KRUDV YDUtDQ FRQ OD HGDG GHO
paciente

Edad 1 a 3 meses 3 a 9 meses 1 a 10 aos 10 a 18 aos

Valor normal (en mmol/da) 160-250 190-300 300-800 500-1000

 /RVYDORUHVGHUHIHUHQFLDGHODVLQPXQRJOREXOLQDV$*\0HQVXHURYDUtDQFRQODHGDGGHOSD-
ciente. De una manera global, los valores se encuentran entre los siguientes rangos:

Ig G Ig A Ig M
Valor normal (en mg %) 400-1650 35-260 30-230

/ 84 /
 Captulo 10 Alteraciones bioqumicas de la desnutricin crnica
que una disminucin del 30% de la masa corporal
produce una disminucin del 30% en la concen-
tracin de hemoglobina.
En el captulo 20 se describen con mayor
detalle los cambios que produce la desnutricin
en el metabolismo del hierro.
FLGRIyOLFR3RULQVXFLHQWHLQJHVWD\DOWH-
raciones en su absorcin, las concentraciones de
iFLGRIyOLFRHQHOSODVPD\HULWURFLWRVVRQEDMDV(O
FXDGURKHPDWROyJLFRTXHHVWDGHFLHQFLDSURGXFH
es el de una anemia megaloblstica de instalacin
lenta y progresiva en donde los glbulos rojos
son menos numerosos, ms grandes y con menos
hemoglobina que lo normal. Debido a que el cido
IyOLFRWDPELpQLQWHUYLHQHHQODPDGXUDFLyQGHORV
leucocitos en la mdula sea, suele encontrarse un
Q~PHURHOHYDGRGHQHXWUyORVKLSHUVHJPHQWDGRV
HQVDQJUHSHULIpULFD
10.1.5 Factores de coagulacin
10.2 Reactantes de fase aguda y
desnutricin
/DVLQIHFFLRQHVUHSUHVHQWDQXQSUREOHPDIUHFXHQ-
te en la evolucin de los pacientes desnutridos
y es sabido que durante esos episodios existe
un aumento de la degradacin de las protenas
musculares, siendo la consecuencia un balance
de nitrgeno negativo. Si el nio se encuentra
malnutrido este proceso se debilita, priorizando la
conservacin de nitrgeno por sobre la respuesta
GHIHQVLYD
 2WURHIHFWRGHODLQIHFFLyQVREUHHOPHWDEROLV-
mo de las protenas es la produccin en el hgado
de un grupo de protenas llamadas reactantes de fase
aguda. Esta sntesis es estimulada por citoquinas
OLEHUDGDVSRUORVPDFUyIDJRVGXUDQWHORVSURFHVRV
LQDPDWRULRV R LQIHFFLRVRV $OJXQDV SURWHtQDV
reactantes pueden elevar hasta mil veces su con-
centracin normal (protena C reactiva, amiloide
A srico), otras slo de dos a cuatro (glicoprotena
/RV IDFWRUHV GH FRDJXODFLyQ YLWDPLQD . GHSHQ- iFLGDDDQWLWULSVLQDEULQyJHQRKDSWRJORELQD
dientes II, VII, IX, y X disminuyen en las etapas \RWUDVVyORVXIULUSHTXHxDVYDULDFLRQHVRLQFOXVR
avanzadas del marasmo provocando disminucin descender (UHDFWDQWHVQHJDWLYRVGHIDVHDJXGD
de la concentracin de protrombina y un aumento
del tiempo de Quick. La consecuencia clnica de
HVWDGHFLHQFLDHVXQDPD\RUVXVFHSWLELOLGDGDORV Protena PM
sangrados y trastornos en la hemostasia. A- Protenas relacionadas con
demarcacin y proteccin de protelisis
10.1.6 Hormonas 1- 1-antitripsina 54 000
(Q OD SUiFWLFD GLDULD QR HV IUHFXHQWH UHDOL]DU 2- 1-antiquimiotripsina 68 000
determinaciones hormonales en este tipo de 3- Fibringeno 340 000
desnutricin, a pesar de que se pueden encontrar 4- 2-macroglobulina (en ratas) 760 000
alterados los niveles de insulina, somatomedinas, 5- Protena C reactiva 104 730
hormonas T3 y T4, cortisol, catecolaminas, aldos- 6- Factor C3 del complemento 195 000
terona y VRPDWRWURQD B- Protenas con funcin de transporte
o de fijacin
10.1.7 Indicadores bacteriolgicos 1- Hemopexina 57 000
Prcticamente la totalidad de los nios desnutridos 2- Haptoglobina 103 772
se encuentran poli-parasitados. Los parsitos ms 3- Ceruloplasmina 135 000
IUHFXHQWHPHQWHGHWHFWDGRVVRQGiardias, scaris C- Protenas con funcin incierta
lumbricoides, Trichiuris Trichiuras, Oxiurus vermicularis 1- Glicoprotena cida 1 39 500
y Helmintos. 3URWHtQDPD\RUGHIDVHDJXGDHQUDWDV
56 000
Los grmenes que se aslan en los copro-
3- Protena amiloide A en suero185 000
cultivos son habitualmente patgenos, incluso
D- Protenas reactantes negativas de
HQ DXVHQFLD GH LQIHFFLyQ DFWLYD 'HELGR D ODV
fase aguda
IUHFXHQWHVLQWHUQDFLRQHVTXHVXIUHQHVWRVQLxRV $OE~PLQD 66 248
el intestino se coloniza con bacterias resistentes a
3UHDOE~PLQD 54 980
los antibiticos. El medio socioeconmico al que
3- Protena transportadora de retinol
21 000
pertenecen, el inadecuado saneamiento ambiental
o las condiciones de higiene inapropiadas son 4- Glicoprotena 50 000
RWURVFRQGLFLRQDQWHVGHHVWDRUDSDWyJHQD 5- Transcortina (en ratas) 53 000
En la Tabla 10.1 se resumen las principales al- 7UDQVIHUULQD 99 000
teraciones bioqumicas de la desnutricin crnica. Tabla 10.2: Protenas reactantes de fase aguda

\ 85 \
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil
 /DVSURWHtQDVUHDFWDQWHVWLHQHQIXQFLRQHVFOD-
UDPHQWHHVWDEOHFLGDVHQODLQIHFFLyQSRUHMHPSOR
HOEULQyJHQRLQWHUYLHQHHQODFRDJXODFLyQVDQ-
gunea, la haptoglobina en la captacin de hemo-
globina libre, la ceruloplasmina y metalotionena
en la eliminacin de radicales libres, etc.
 /D GHVQXWULFLyQ DIHFWD OD UHVSXHVWD GH IDVH
aguda reduciendo la produccin de una de las
FLWRTXLQDVODLQWHUOHXNLQD,$VLPLVPRODGHFLHQ-
cia de cistena, glicina y serina limita la sntesis de
protenas reactantes, ricas en estos aminocidos.
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El aumento de la sntesis de protenas reactantes
GHIDVHDJXGDSRUSDUWHGHOKtJDGRVHDFRPSDxDGH
una disminucin de las concentraciones plasmticas
de las protenas clsicas importantes desde el punto
GHYLVWDQXWULFLRQDOFRPRVRQODDOE~PLQDSURWHtQD
WUDQVSRUWDGRUDGHOUHWLQROWUDQVIHUULQDHWF+DVWD
el momento se ignora si esta disminucin se debe a
una reduccin de su sntesis, a un aumento de la de-
gradacin o a ambos procesos simultneamente.
En la Tabla 10.2 se muestran las protenas de
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102-27.
Fisiopatologa de la
desnutricin proteica 11
11
Eduardo A. Roggiero

$GLIHUHQFLDGHODGXOWRTXHVyORGHEHPDQWHQHU cin de 9 a 1. Su nombre proviene del dialecto Ga

un equilibrio nitrogenado, el nio debe consumir GHORVKDELWDQWHVGHOD&RVWDGH2URDIULFDQDKR\
una cantidad de protenas mayor que la que ex- *KDQDTXHVLJQLFDHQIHUPHGDGGHORVQLxRV
creta porque si no se deteriora su crecimiento. abandonados cuando nace el siguiente, haciendo
Adicionalmente, no todas las protenas tienen la UHIHUHQFLDDOQLxRTXHKDVLGRapartado del pecho
PLVPDHFDFLDSDUDVHUUHWHQLGDVSRUHORUJDQLV- y que no es amamantado por ms tiempo. Este
PRSRUORWDQWRVLODGLHWDQRFRQWLHQHVXFLHQWH FXDGURKDVLGRGHVFULWRFRQPD\RUIUHFXHQFLDHQ
cantidad de aminocidos esenciales, se producir regiones en donde el alimento en general no es
desnutricin independientemente de la cantidad el trigo, sino cereales con bajo contenido en pro-
total de protenas que se ingieran. tenas, o protenas de baja calidad como el maz
El kwashiorkor es una desnutricin proteica, o la mandioca. Los lactantes y nios pequeos
DJXGDGHVGHORDQWURSRPpWULFR\VLRSDWROyJLFR de estas poblaciones detienen su crecimiento a
HQQXHVWURPHGLRQXHYHYHFHVPHQRVIUHFXHQWH partir del momento del destete y aunque poste-
que la desnutricin crnica y con una elevada riormente sean recuperados nutricionalmente,
mortalidad por las descompensaciones metab- nunca llegan a alcanzar los niveles de los nios
licas que produce. adecuadamente nutridos.
En este captulo se describirn los me- En el mbito hospitalario, se puede observar
FDQLVPRV VLRSDWROyJLFRV GHO kwashiorkor, se una variante de esta desnutricin, llamada seu-
GHVWDFDUiQVXVGLIHUHQFLDVFRQODGHVQXWULFLyQ do-kwashiorkor o kwashiorkor intra-hospitalario,
calrico-proteica, se explicarn las causas que sobre todo en:
provocan sus dos signos ms caractersticos el
edema y la hepatomegalia y se estudiarn las  3DFLHQWHVKLSHUFDWDEyOLFRVUHVWULQJLGRVGH
principales alteraciones en el metabolismo de protenas
los macro y micro-nutrientes.  3DFLHQWHVFRQPDODDEVRUFLyQLQWHVWLQDOGH-
ELGRDGLDUUHDVSURORQJDGDVRHQIHUPHGDG
celaca
11.1 Kwashiorkor  ,QIHFFLyQVHYHUDHQSDFLHQWHVFRQGHVQXWUL-
El kwashiorkor es una desnutricin aguda de cin calrico-proteica previa
elevada mortalidad, primordialmente provocada  3DFLHQWHVFUtWLFRVFRQVtQGURPHGHUHVSXHVWD
por las dietas con alto contenido calrico pero LQDPDWRULDVLVWpPLFD6,56
GHFLHQWHVHQFRQWHQLGRSURWHLFRHQFDQWLGDG\  3DFLHQWHVVRPHWLGRVDD\XQRVSURORQJDGRV
calidad), motivo por el cual en nuestro medio es (mayores a 7 das) que reciben sueros glu-
PHQRVIUHFXHQWHTXHHOPDUDVPRHQXQDSURSRU- FRVDGRVFRPR~QLFRDSRUWH
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil
11.1.1 Fisiopatologa
11.1.1.1 Caractersticas generales
La desnutricin de predominio proteico se ca-
racteriza por una relativa conservacin del tejido
adiposo, moderado compromiso muscular e im-
portante compromiso de las protenas viscerales,
HQHVSHFLDOGHODDOE~PLQD\SURWHtQDVWUDQVSRU-
tadoras. Cursa con anemia, hipocalcemia, hipo-
IRVIDWHPLDhipomagnesemia, hipokalemia, hipo-
SURWURPELQHPLDGpFLWGHcinc, hierro, IRODWRV
y YLWDPLQDV/RVIDOOHFLPLHQWRVVHGHEHQHQVX
mayor parte a descompensaciones metablicas
RDLQIHFFLRQHVSURGXFLGDVSRUHOJUDYHFRPSUR-
miso de la inmunidad humoral y celular.
 $GLIHUHQFLDGHOSDFLHQWHFRQGHVQXWULFLyQFUy-
nica que logra adaptarse a la carencia nutricional
disminuyendo la tasa metablica basal y utilizando
IXHQWHVDOWHUQDWLYDV GH HQHUJtD HO SDFLHQWHFRQ
kwashiorkor nunca deja de depender del aporte de
glucosa. El elevado aporte calrico que recibe, no
OHSHUPLWHGLVPLQXLUVXWDVDPHWDEyOLFDQLIUHQDU
la sntesis proteica, la cual se hace a partir de los
aminocidos viscerales, hecho que deteriora la
estructura de los rganos y produce alteraciones
metablicas muy graves.
La insulina se mantiene elevada, el glucagn
y cortisol bajos y los niveles de VRPDWRWURQD\
FDWHFRODPLQDVQRVHHOHYDQGHODPLVPDIRUPDTXH
en la desnutricin calrico-proteica.
 (VSRVLEOHTXHORVIHQyPHQRVKRUPRQDOHVQR
DOFDQFHQDH[SOLFDUWRGDVODVDOWHUDFLRQHVVLRSD-
tolgicas del kwashiorkor y que existan otros me-
canismos involucrados, tales como la presencia de
DDWR[LQDVGHFLHQFLDVGHFLQF\JOXWDWLyQUHGXFLGR
FDUHQFLDGHQXWULHQWHVHVSHFtFRVUDGLFDOHVOLEUHV
H[FHVRGHIHUULWLQDOHXFRWULHQRVHWFSHURpVWRVVRQ
PHFDQLVPRVHQHVWXGLRD~QQRELHQDFODUDGRV
11.1.1.2 Fisiopatologa del edema
El edema es uno de los signos ms caractersticos
del kwashiorkor (Imagen 11.1) y a pesar de que su
RULJHQHVPXOWLFDXVDOHOEDMRQLYHOGHDOE~PLQDFLU-
culante es su principal responsable. Para entender
PHMRU VX VLRSDWRORJtD SULPHUR VH H[SOLFDUi HO
mecanismo de circulacin a travs de los capilares
\OXHJRODIRUPDFLyQGHOHGHPD
Movimientos del agua a travs de los capila-
res. Concepto de presin onctica: Las protenas
VRQODV~QLFDVVXVWDQFLDVGLVXHOWDVGHOSODVPDTXH
QR GLIXQGHQ UiSLGDPHQWH DO OtTXLGR LQWHUVWLFLDO
Las pequeas cantidades de protenas que pasan
al intersticio rpidamente son removidas por los
YDVRV OLQIiWLFRV KDFLHQGR TXH OD FRQFHQWUDFLyQ
/ 88 /
Imagen 11.1: Nio con kwashiorkor. Obsrvese
el importante edema en el abdomen y en los
miembros inferiores
en el plasma sea siempre casi cuatro veces mayor
que en el intersticio (7,0-7,5 g% vs. 2 g%).
El trmino presin onctica alude a la capacidad
de atraer agua a travs de las membranas capilares,
que depende de la cantidad de partculas en solu-
cin. La presin onctica es de aproximadamente
25 a 28 mmHg, de los cuales del 75 a 80% est
GDGRSRUODDOE~PLQD\HODUHVWDQWHSRU
otras protenas. (Tabla 11.1)
Concentracin
(mmHg)
g%
$OE~PLQD 4,5 21,8
Globulinas 2,5 6,0
Fibringeno 0,3 0,2
Total 7,3 28,0
Tabla 11.1: Presin coloido-osmtica () de las
protenas plasmticas
La presin onctico-proteica se opone a la
presin hidrosttica y junto con la presin tisular
regulan el movimiento de agua desde el compar-
timento intravascular al intersticial y viceversa.
Como se observa en el Cuadro 11.1, el movi-
miento de agua desde los capilares hacia el intersticio
es resultado de tres presiones: la presin de la sangre
(hidrosttica), que tiende a sacar agua del comparti-
mento intravascular, y las presiones coloido-osmtica
(onctico proteica) y tisular (intersticial), que tienden
a retenerla. Estas presiones se equilibran de manera
tal que en condiciones normales la cantidad de
agua que sale por el extremo arterial es la misma que
reingresa por el extremo venoso.
En el extremo arterial del capilar, la presin
hidrosttica (37 mmHg) saca agua oponindose
a la presin oncticoproteica (25 mmHg) y a la
 Captulo 11 Fisiopatologa de la desnutricin proteica

Cuadro 11.1: Diagrama de Starling: Movimientos del agua en los capilares

Cuadro 11.2: Mecanismo del edema por hipo-albuminemia

presin tisular (1 mmHg). El gradiente en este  $GLFLRQDOPHQWH D HVWH PHFDQLVPR ILVLR

extremo es entonces de 11 mmHg (37 25 + 1). patolgico ocurren otros hechos que agravan la
En el extremo venoso, el agua hace un camino extravasacin de lquido al intersticio: el descenso
LQYHUVR UHJUHVDQGR SRU HIHFWR GH XQ JUDGLHQWH GHO YROXPHQ SODVPiWLFR HIHFWLYR hipovolemia)
ligeramente menor de 9 mmHg (25 de presin estimula el tono simptico, el eje renina-angioten-
onctico proteica + 1 de presin tisular 17 de sina-aldosterona y la liberacin de +$'IDYRUH-
presin hidrosttica). ciendo la retencin de sal y agua que, al no poder
SHUPDQHFHUHQHOHVSDFLRLQWUDYDVFXODUSRUIDOWD
Edema por hipoproteinemia: Cuando la de presin onctica, sale al intersticio agravndose
concentracin de protenas especialmente la de el edema. (Cuadro 11.3)
DOE~PLQDGHVFLHQGHODSUHVLyQRQFyWLFDEDMD\FRQ En la actualidad, se sugiere que la hipo-albumi-
HVWRODIXHU]DTXHVHRSRQHDODSUHVLyQKLGURVWiWLFD QHPLDHVXQDFDXVDLPSRUWDQWHSDUDODIRUPDFLyQ
En consecuencia, el agua que sale de los capilares GHOHGHPDDXQTXHLQVXFLHQWH\DTXHSDUDVXDSD-
KDFLDHOLQWHUVWLFLRQRSXHGHUHJUHVDUSRUIDOWDGH ULFLyQHVQHFHVDULDODSUHVHQFLDGHRWURVIDFWRUHVDO
XQJUDGLHQWHIDYRUDEOH\VHSURGXFHHGHPD PHQRVHQDOJXQRVFDVRV8QRGHHVRVIDFWRUHVHVOD

\ 89 \
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil

Cuadro 11.3: Fisiopatologa del edema

disponibilidad de agua y sodio, o sea que un nio el kwashiorkorHVXQDHQIHUPHGDGTXHSRUIDOWD

con marasmo tambin puede desarrollar edema de adaptacin evoluciona rpidamente hacia el
si recibe una cantidad excesiva de solucin salina. bito o (tratamiento mediante) hacia la curacin.
2WUR IDFWRU HV HO DXPHQWR GH OD SHUPHDELOLGDG /DVFDXVDVGHODDIHFWDFLyQKHSiWLFDVRQP~OWLSOHV
FDSLODUVHFXQGDULRDXQDLQIHFFLyQTXHSURGXFHXQ endotoxinas provenientes del intestino delgado,
DXPHQWRGHOSDVDMHWUDQVFDSLODUGHDOE~PLQDORTXH LQIHFFLRQHV UDGLFDOHV OLEUHV FRQWDPLQDQWHV DP-
eleva la presin onctica en el espacio intersticial y ELHQWDOHV\RWURVIDFWRUHVD~QQRELHQGLOXFLGDGRV
provoca la acumulacin de lquido. &RPR FRQVHFXHQFLD GHO PDO IXQFLRQDPLHQWR
Tambin se presume que podran existir otros disminuye la sntesis de apo-B y la secrecin
IDFWRUHVFRFDXVDQWHVUHODFLRQDGRVFRQODUHJXOD- de VLDL, acumulndose los triglicridos en el
FLyQKRUPRQDOGHVRGLRODGHFLHQFLDLQWUDFHOXODU LQWHULRUGHOKHSDWRFLWRHQIRUPDGHYDFXRODV/D
de potasio, lesiones de las membranas celulares captacin de aminocidos disminuye y con esto
SRU HIHFWR GH ORV UDGLFDOHV OLEUHV R GLIHUHQFLDV
la sntesis de protenas y beta-lipoprotenas, que
genticas en el patrn de los cambios endocrinos agravan el edema y estado nutricional del paciente.
adaptativos, pero los estudios que as lo sugieren La LQVXFLHQFLDKHSiWLFDHVXQDFDXVDIUHFXHQWHGH
todava no son del todo concluyentes. IDOOHFLPLHQWRV\SXHGHVHUGLDJQRVWLFDGDDWUDYpV
de la elevacin de las transaminasas glutamicoxa-
11.1.1.3 Hepatomegalia ODFpWLFD\JOXWDPLFRSLU~YLFDSiJLQD
La hepatomegalia es un signo caracterstico del Aflatoxinas y kwashiorkor: /D VLRSDWROR-
kwashiorkor. Algunas series reportan su existencia ga, clnica y pronstico del kwashiorkor han sido
hasta en un 72% de los casos. A la palpacin recientemente asociados a la presencia de ciertas
abdominal, el hgado se encuentra agrandado, micotoxinas, debido a que se han aislado residuos
blando y moderadamente doloroso. Las biopsias GHDDOWR[LFROPHWDEROLWRGHODDDWR[LQDHQHO
revelan una disminucin del contenido de gluc- suero, hgado, orina y heces diarreicas de nios
JHQRFRQLQOWUDFLyQJUDVDHQJUDGRYDULDEOH(VWD FRQHVWDHQIHUPHGDG
LQOWUDFLyQHPSLH]DHQODVFpOXODVSHULIpULFDVGHORV  /DVDDWR[LQDVVRQWy[LFRVSURGXFLGRVSRUKRQ-
lbulos hepticos con un depsito de pequeas gos capaces de crecer en gran variedad de sustratos
gotas de grasa que progresivamente aumentan su y bajo las ms diversas condiciones ambientales
tamao, extendindose hacia las reas centrales, contaminando alimentos, sobre todo los cereales
DOWLHPSRTXHVHGHVDUUROODXQDEURVLVSHULOREX- que constituyen la base de la alimentacin de los
lar. A pesar de estas alteraciones, el kwashiorkor nios con kwashiorkor. Estos hongos son causantes
raramente progresa hacia la cirrosis debido a que de micotoxicosis en el hombre y en animales. Las
se necesita un tiempo prolongado de injuria y toxinas ms estudiadas hasta el presente son las

/ 90 /
 Captulo 11 Fisiopatologa de la desnutricin proteica

DDWR[LQDVSURGXFLGDVSRUHO$VSHUJLOOXV)ODYXV\ en el kwashiorkor, la ingesta de energa mantiene

3DUDVLWLFXV\FODVLFDGDVFRPR%1, B2, G1 y G2 (se- alta la tasa metablica basal y esto minimiza el es-
J~QODXRUHVFHQFLDEDMRODOX]XOWUDYLROHWD6HKDQ
encontrado en el man, semilla de algodn, semilla
de girasol, coco, aceite de oliva, maz, sorgo, arroz,
trigo, cebada, millo, avena, pistachos, almendras,
nuez moscada e higos. Estas micotoxinas pueden
alterar la digestin y absorcin de los nutrientes en
el tubo digestivo y producir entre otras cosas una
LQWR[LFDFLyQDJXGDTXHVHPDQLHVWDFRQYyPLWRV
GRORU DEGRPLQDO HGHPD SXOPRQDU LQOWUDFLyQ
grasa del hgado y necrosis heptica.
El estado nutricional es importante en la
H[SUHVLyQGHHVWDWR[LFLGDG\DTXHXQDGLHWDGH-
trs nutricional. En consecuencia, los niveles de
ODVRPDWRWURQDVHHOHYDQPHQRVKDFLHQGRTXH
ODVHQ]LPDVGHOFLFORGHODXUHDQRVXIUDQLQKLEL-
cin (pgina 48). De esta manera, el nitrgeno se
elimina por la va renal desaprovechndose los
productos del metabolismo intermedio.
Paralelamente a lo descrito, la concentracin
de insulina en la sangre se eleva debido a que: 1)
la ingesta energtica estimula su sntesis y 2) la
lesin del hgado disminuye su degradacin alar-
gando su vida media. Esta hormona estimula el
ciente en protenas y lpidos hace ms vulnerable LQJUHVRGHORVDPLQRiFLGRVUDPLFDGRV$5DO
el hgado a estas sustancias. P~VFXOR \ OD VDOLGD GH ORV DURPiWLFRV $$ KD-
 /DVDDWR[LQDVDFW~DQLQKLELHQGRODVtQWHVLVGH cia la circulacin, de manera tal que la relacin
ADN y ARN, la incorporacin de aminocidos y $5$$VHDOWHUDDOWLHPSRTXHFDPELDHOSHUO
IRVIROtSLGRVHQODFpOXOD\DOWHUDQGRHOPHWDEROLV- aminoacdico del plasma (se incrementa la con-
mo de los lpidos y protenas. La disminucin del centracin de los aminocidos no esenciales y
$'1FRQOOHYDDODIRUPDFLyQGHFpOXODVJLJDQWHV GLVPLQX\HODGHORVHVHQFLDOHVSHUOFDUDFWHUtVWL-
HLQWHUUXPSHODVPLWRVLVHQPHWDIDVHSRUORTXH co de los pacientes que se alimentan casi exclusi-
VHFUHHTXHODVDDWR[LQDVDGHPiVGHVHUKHSDWR- vamente con cereales).
txicas pueden ser cancergenas y teratognicas. El
dao heptico se demuestra por cambios clnicos $]~FDUHV/DDEVRUFLyQLQWHVWLQDOGHD]~FDUHVGLV-
\TXtPLFRVGHODVIXQFLRQHVKHSiWLFDV\FDPELRV minuye y la presencia de restos no digeridos en el
histopatolgicos, lesin de los conductos biliares, OXPHQSURYRFDGLDUUHDVRVPyWLFDV\IHUPHQWDWL-
GHJHQHUDFLyQ KHSDWRFHOXODU QHFURVLV \ EURVLVYDV&XDQGRODIXQFLyQGHOKtJDGRVHGHWHULRUDHO
GHOKtJDGR$GHPiVGHORGHVFULWRODVDDWR[LQDV PDQWHQLPLHQWRGHODJOXFHPLDVHGLFXOWD\HVWD
HVWiQ DVRFLDGDV FRQ RWUDV HQIHUPHGDGHV FRPR VH WRUQD XFWXDQWH SURGXFLpQGRVH SLFRV HOHYD-
SDUDSOHMLD HVSiVWLFD WURSLFDO EURVLV LQWHUVWLFLDO
dos despus de cada ingesta seguidos de cadas
pulmonar, ciertos tipos de cncer y algunas en- bruscas en los intervalos entre las comidas. Esto
IHUPHGDGHVDXWRLQPXQHV VHGHEHDTXHGLVPLQX\HVLJQLFDWLYDPHQWHODUH-
serva heptica de glucgeno y al hecho de que
11.1.1.4 Alteraciones en el metabolismo de los tanto la insulina como el glucagn prolongan sus
macro-nutrientes vidas medias en el plasma. Dado que el hgado
Protenas: Las razones por las que se altera el me- WLHQH PD\RU GLFXOWDG SDUD PHWDEROL]DU DO JOX-
tabolismo proteico en el kwashiorkor son varias: cagn, la relacin insulina/glucagn se altera a
 ,QVXFLHQWH DSRUWH GLHWDULR GH SURWHtQDV \ IDYRUGHHVWH~OWLPR
aminocidos
 $OWHUDFLRQHVHQODDEVRUFLyQSRUHGHPD\R *UDVDV6LELHQODDWURDSDQFUHiWLFD\ODLQVX-
lesiones en la pared intestinal ciencia heptica pueden ocasionar mala absorcin
 ,QVXFLHQFLDSDQFUHiWLFD GHJUDVDV\HVWHDWRUUHDVXIUHFXHQFLD\JUDYHGDG
 +LSRFORUKLGULD son menores que en la desnutricin crnica. La
 (VFDVDPRYLOL]DFLyQGHDPLQRiFLGRVPXVFXODUHV GHFLHQFLDGHiFLGRVJUDVRVHVHQFLDOHV$*(HV
 3pUGLGDXULQDULDGHQLWUyJHQR IUHFXHQWH\SXHGHHVWDUUHODFLRQDGDDXQLQJUHVR
 $OWHUDFLyQKHSiWLFDSRUDDWR[LQDVHLQOWUD- GLHWpWLFRLQVXFLHQWHRDXQDUHGXFLGDDFWLYLGDG
cin grasa del hgado que produce: de las enzimas que convierten los cidos lino-
 'HFLHQWHFDSWDFLyQGHDPLQRiFLGRV lnico y linoleico en componentes ms largos
 %DMDVtQWHVLVSURWHLFD GHODVIDPLOLDV\HQSDUWLFXODUORViFLGRV
araquidnico y docosahexanoico. La deplecin
En relacin a la prdida de nitrgeno por la de estos AGE guarda una relacin directa con
orina, es sustancialmente mayor a la observada el grado de desnutricin. Dado que los cidos
en la desnutricin calrico-proteica debido a que JUDVRVSROLLQVDWXUDGRVGHODIDPLOLDVRQQHFH-

\ 91 \
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil

VDULRVSDUDHOGHVDUUROORGHODIXQFLyQUHWLQLDQD
especialmente en los primeros aos de vida, son
IUHFXHQWHVODVDOWHUDFLRQHVHQHOUHWLQRJUDPDGH
ORVQLxRVSHTXHxRV$XQTXHFRQPHQRUIUHFXHQ-
FLDWDPELpQVHSXHGHQREVHUYDUGHFLHQFLDVGH
$*(VLQPDQLIHVWDFLRQHVFOtQLFDV
 $ GLIHUHQFLD GH OD GHVQXWULFLyQ FUyQLFD HO
kwashiorkor se caracteriza por una relativa con-
servacin del tejido graso subcutneo.

11.1.1.5 Alteraciones en el metabolismo

de los micronutrientes Imagen 11.2: Lesiones en piel por
Calcio, IyVIRURhierro y YLWDPLQDV/DVGHFLHQFLDV hipovitaminosis A en un nio con
GHPLFURQXWULHQWHVHVSHFLDOPHQWHFDOFLRIyVIRUR desnutricin proteica
iFLGRIyOLFRYLWDPLQDVKLHUUR\FLQFVRQKDOOD]JRV
IUHFXHQWHV Sodio y osmolaridad plasmticas: Igual que en la
 /DGHSOHFLyQGHFDOFLR\IyVIRURVHUHODFLRQDFRQ desnutricin calrico-proteica, el sodio corporal to-
una baja absorcin intestinal debida a la alta concen- tal est aumentado con niveles plasmticos bajos. La
WUDFLyQGHWDWRVTXHWLHQHQORVFHUHDOHVGHODGLHWDOD principal causa es la hipersecrecin de aldosterona
GHFLHQFLDGHYLWDPLQD'\ODHVWHDWRUUHD(VWXGLRV y la posterior extravasacin de sodio al comparti-
UHFLHQWHVLQGLFDQTXHORVEDMRVQLYHOHVGHIyVIRURHQ mento intersticial. En consecuencia, la osmolaridad
sangre se asocian con una mayor mortalidad. en el intersticio se eleva, descendiendo en el plasma.
Respecto del hierro, sus niveles plasmticos son El aumento de la ingestin de sodio produce slo
bajos, as como la saturacin y concentracin de un aumento de la excrecin. Si se sobrepasa la ca-
WUDQVIHUULQD3DUDGyMLFDPHQWH\SRUFDXVDVQRELHQ pacidad excretora, se produce retencin de agua y
aclaradas los depsitos de IHUULWLQD VRQ HOHYDGRV agravamiento del edema. Algunos autores sostienen
6LQHPEDUJR\WDOYH]SRUXQDGHFLHQWHIXQFLyQ que una manera de corregir esta hiponatremia es
KHSiWLFDHVWHKLHUURQRHVDSURYHFKDGRGHIRUPDDGH- administrando altas concentraciones de potasio,
FXDGDSDUDVXXWLOL]DFLyQ/RVDOWRVQLYHOHVGHIHUULWLQD SDUDIRU]DUODERPED1D+.+ ATPasa de la mem-
podran estar relacionados con una mayor mortalidad, brana; sin embargo, se ha visto que esta sobrecarga
pero los estudios actuales no son concluyentes. tambin produce una mayor excrecin, sin obtener
 /DGHFLHQFLDGHYLWDPLQD$HVPX\IUHFXHQWH XQDFRUUHFFLyQGHQLWLYDGHODQDWUHPLD
por la baja ingesta y por la esteatorrea, pero la
GHFLHQWH VtQWHVLV KHSiWLFD GH SURWHtQDV WUDQV- Potasio: Tanto el potasio intra como extracelu-
portadoras puede causar un cuadro clnico de lar disminuyen por la reduccin de la masa celular
KLSRYLWDPLQRVLV $ D~QVLQTXHH[LVWDXQGpFLW total y por las prdidas urinarias inducidas por la
UHDO/RVVtQWRPDVTXHSURGXFHHVWDGHFLHQFLDVRQ aldosterona.
UHWUDVRGHOFUHFLPLHQWRItVLFR\GHVDUUROORPHQWDO
ceguera nocturna, prdida de la agudeza visual a la 11.1.1.6 Alteraciones en la funcin de los rganos
oscuridad y alteraciones dermatolgicas: piel seca Corazn: El corazn del nio con kwashiorkor es
\HVFDPRVDKLSHUTXHUDWRVLVIROLFXODUHQKRPEURV PiV SHTXHxR GHELGR OD UHGXFFLyQ GHO Q~PHUR
nalgas y pliegues de extensin. (Imagen 11.2) \WDPDxRGHODVEUDVPXVFXODUHVFRQWUiFWLOHV
En el miocardio suelen observarse zonas de in-
Agua: El agua corporal total aumenta en OWUDFLyQJUDVD\QHFURVLVEULQRLGH6XIXHU]D
relacin con el peso corporal y se distribuye en contrctil es menor, por lo que estos pacientes
IRUPD LQDSURSLDGD (O FRQWHQLGR GH DJXD VXHOH muestran muy poca tolerancia a una sobrecarga
VREUHSDVDUFRQIDFLOLGDGHOGHODPDVDFRU- de volumen.
SRUDOVLQJUDVD/DFDQWLGDGGHDJXDHQHOP~VFXOR Riones: Las alteraciones renales son similares
piel e hgado incrementa el agua intracelular en a las que ocurren en los perodos avanzados de la
IRUPD YDULDEOH (O YROXPHQGHOFRPSDUWLPHQWR desnutricin crnica. La capacidad para concen-
intravascular es bajo y del intersticial elevado por trar la orina, excretar hidrogeniones y producir
la presencia de edemas. amonio se encuentra muy reducida.

/ 92 /
 Captulo 11 Fisiopatologa de la desnutricin proteica

Tubo digestivo: Las alteraciones intestinales
que se observan en el kwashiorkor son:
 $WURDGHPXFRVDJiVWULFD
 +LSRFORUKLGULD
 'LVPLQXFLyQGHODUHVSXHVWDDODJDVWULQD
 $OWHUDFLRQHVGHODPXFRVDLQWHVWLQDOHGHPDH
Su recuperacin suele requerir de largos perodos
a base de una dieta adecuada.
La absorcin intestinal se reduce y el trans-
porte de nutrientes por la sangre se altera por
GHFLHQFLD GH ODV SURWHtQDV WUDQVSRUWDGRUDV \
betalipoprotenas.
LQOWUDFLyQJUDVD
 'HFLHQFLDGHGLVDFDULGDVDV 11.1.2 Cambios hormonales
 &RQWDPLQDFLyQEDFWHULDQDDOWD $GLIHUHQFLDGHORTXHRFXUUHFRQODGHVQXWULFLyQ
 (VWHDWRVLVKHSiWLFDKtJDGRJUDVR calrico-proteica, en el kwashiorkor los pacientes
 $OWHUDFLyQGHOPHWDEROLVPRGHVDOHVELOLDUHV
 ,QVXFLHQFLDSDQFUHiWLFD
 $OWHUDFLRQHVHQODPRWLOLGDG
Las lesiones intestinales que se producen en el
kwashiorkor son ms graves que las del marasmo.
Las biopsias se asemejan mucho a las que se ob-
VHUYDQHQODHQIHUPHGDGFHOtDFDRVFLODQGRHQWUHODV
prcticamente normales, hasta las que tienen una DWURD
total de las vellosidades(OKDOOD]JRPiVIUHFXHQWHHVHO
edema de la mucosa y submucosa producidos por la
hipoproteinemia. En algunos casos la acumulacin
de grasa en el epitelio intestinal es la caracterstica
ms sobresaliente. Esta acumulacin anormal de
lpidos en el enterocito probablemente constituye
XQDPDQLIHVWDFLyQGHODUHGXFFLyQGHODVtQWHVLVGH
no pueden activar los mecanismos de adaptacin
metablica, por esta razn, la respuesta hormo-
nal, los sntomas clnicos y el pronstico son sus-
WDQFLDOPHQWHGLIHUHQWHV
En el captulo 6 se mencion que una de las
claves del acomodamiento metablico en el ayuno
es la inversin de la relacin insulina/glucagn
provocada por el bajo aporte calrico. Debido a que
la dieta de estos pacientes es proporcionalmente
ms rica en energa que en protenas, esta relacin
se mantiene elevada, limitando la movilizacin de
grasas del tejido adiposo y la gluconeognesis.
Al igual que en la desnutricin crnica, en el
kwashiorkor los cambios hormonales se presentan
muy precozmente, incluso antes de la aparicin
de los sntomas.
EHWDOLSRSURWHtQDV,PDJHQ$GLIHUHQFLDGHO
marasmo, el espesor de la mucosa no disminuye y
el ndice mittico se reduce slo un poco.
 &RQIUHFXHQFLDVHREVHUYDXQDUHGXFFLyQGHOD
motilidad intestinal probablemente producida por
trastornos en la concentracin de electrolitos, libe-
UDFLyQGHQHXURWUDQVPLVRUHVROHVLRQHVGHODVEUDV
GHOP~VFXOROLVR(VSUREDEOHTXHODSDUHGLQWHVWLQDO
de los nios que padecen kwashiorkor sea menos
distensible que la de los nios bien nutridos.
 (OSiQFUHDVVXIUHXQDLQWHQVDOHVLyQTXHDIHFWD
la capacidad para producir bicarbonato y enzimas.
11.1.2.1 Insulina
/RVFHUHDOHVKDULQDV\D]~FDUHVFRPSOHMRVTXH
constituyen la dieta de estos pacientes, mantie-
nen elevada la glucemia, lo que representa un
estmulo para el pncreas que secreta insulina.
Esta hormona tiene accin sobre el metabolismo
GHORVD]~FDUHVSURWHtQDV\JUDVDV(QUHODFLyQD
los primeros, estimula la entrada de glucosa a la
clula y la glucogenognesis heptica. A pesar de
HVWHHIHFWRHQHOkwashiorkor la capacidad de man-
tener la glucemia dentro de los lmites normales
puede encontrarse alterada, sobre todo cuando se
GHWHULRUDODIXQFLyQGHOKtJDGRSiJLQD.
Sobre el metabolismo proteico, la insulina
IDFLOLWD HO LQJUHVR GH DPLQRiFLGRV DO P~VFXOR \
HVWLPXODODVtQWHVLVGHSURWHtQDVHIHFWRDQDEyOLFR
a pesar de que sus niveles en sangre se puedan
HQFRQWUDUEDMRVSRUODLQVXFLHQWHLQJHVWD3RUHVWD
UD]yQHQHOH[DPHQItVLFRODVPDVDVPXVFXODUHVVH
HQFXHQWUDQWXUJHQWHV\SRFRDWURDGDV
En relacin al metabolismo graso, la insulina es-
timula la sntesis de triglicridos en el tejido adiposo
Imagen 11.3: Fotografa electrnica de las
vellosidades intestinales edematizadas en un
paciente con kwashiorkor
HIHFWROLSRJpQLFRDXPHQWDODVtQWHVLVGHiFLGRV
grasos en el hgado e inhibe la degradacin de
triglicridos. En el kwashiorkor puro la dieta aporta
energa; en consecuencia, el organismo no necesita
utilizar los depsitos grasos, que se mantienen re-
\ 93 \
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil

ODWLYDPHQWHFRQVHUYDGRVHIHFWRDQWLOLSROtWLFRGHOD Al acumularse agua en el espacio intersticial dis-

LQVXOLQD(QIRUPDSDUDOHODHOKtJDGRLQFUHPHQWD PLQX\HODYROHPLDHIHFWLYDVHHVWLPXODODVHFUHFLyQ
OD VtQWHVLV GH iFLGRV JUDVRV HIHFWR OLSRJpQLFR
sin embargo, stos no pueden ser transportados
SRUGHFLHQFLDGHlipoprotenas, de manera que la
grasa sintetizada queda retenida en el hepatocito,
SURGXFLHQGRVXLQOWUDFLyQJUDVD
11.1.2.2 Glucagn
En condiciones normales, el glucagn aumenta
OD JOXFHPLD (VWH HIHFWR VH ORJUD EiVLFDPHQWH D
travs del estmulo de la glucogenolisis heptica
y secundariamente a travs del estmulo de la glu-
coneognesis.
Como la secrecin de glucagn es inducida
por la hipoglucemia, en el kwashiorkor los niveles
plasmticos de esta hormona tienden a ser bajos.
(VWRIDFLOLWDODFRQVHUYDFLyQGHOJOXFyJHQRKHSi-
tico y la masa grasa subcutnea.
11.1.2.3 Cortisol
&RPRUHVSXHVWDDOHVWUpVODDGHQRKLSyVLVVHFUHWD
de aldosterona, que excreta potasio y retiene agua y
sodio, agravando el edema. En comparacin con la
desnutricin calrico-proteica, las concentraciones
de esta hormona son ms elevadas.
11.1.2.6 Hormona de crecimiento (GH)
La GH estimula la sntesis de IGF-1, interviene
en el metabolismo clcico, regula el balance hidro-
HOHFWUROtWLFRHVWLPXODODOLSyOLVLV\IDFLOLWDHOLQJUH-
so de los aminocidos y glucosa a la clula. Los
estmulos para su secrecin son la hipoglucemia, el
aumento de los niveles de aminocidos en la san-
JUHORVDJRQLVWDVDGUHQpUJLFRV\ODVKRUPRQDV
tiroideas. Por estas razones, en los pacientes con
kwashiorkor los valores de esta hormona tienden a
ser bajos, lo que produce un severo compromiso
del crecimiento lineal.
11.1.2.7 Hormonas tiroideas
La sntesis de protenas transportadoras de tiroxina
ACTH, que estimula a la corteza suprarrenal para (JOREXOLQDWUDQVSRUWDGRUD\SUHDOE~PLQDGLVPLQX-
que sta a su vez libere cortisol. Esta hormona \HHQIRUPDFRQVLGHUDEOHGHPDQHUDTXHVHUHGXFH
PRYLOL]DORVDPLQRiFLGRVGHOP~VFXOR\RWURVWHMLGRV la reserva circulante de las hormonas tiroideas con
HIHFWRFDWDEyOLFRPRYLOL]DODVJUDVDVGHOWHMLGRDGL- DXPHQWRGHODIUDFFLyQOLEUHVLROyJLFDPHQWHPiV
SRVRHIHFWROLSROtWLFRHVWLPXODODgluconeognesis
a partir de precursores (AA, AGL, glicerol, etc.) y
GLVPLQX\HODXWLOL]DFLyQSHULIpULFDGHJOXFRVD
Como el aporte energtico en el kwashiorkor es
elevado, el estrs nutricional es comparativamente
menor que en el marasmo, por lo tanto la secrecin
de ACTH y cortisol tambin son menores. As, la
menor secrecin de estas hormonas permite una
relativa conservacin del tejido adiposo y masa
muscular.
11.1.2.4 Catecolaminas
Un hecho similar ocurre con la liberacin de
adrenalina y noradrenalina que estimulan la glu-
cogenolisis, liplisis y gluconeognesis.
En los pacientes con kwashiorkor, la elevacin
de las catecolaminas es comparativamente menor
a la que ocurre en la desnutricin calrico-protei-
ca, por lo que las consecuencias metablicas son
similares a las descritas para el cortisol.
11.1.2.5 Aldosterona
Los mecanismos primarios por los cuales la
corteza suprarrenal aumenta la secrecin de
aldosterona son: la baja concentracin de sodio
en el lquido extracelular y la hipotensin arterial
por hipovolemia.
/ 94 /
activa. La principal consecuencia metablica, es el
aumento de la tasa metablica basal.
Ocasionalmente los valores de las hormonas
tiroideas pueden ser bajos como consecuencia de un
GHFLHQWHLQJUHVRGH\RGRGLHWpWLFR6HGHEHUHFRUGDU
que muchas zonas con alta incidencia de desnutricin,
tambin tienen elevadas tasas de bocio endmico.
11.1.2.8 Factores de crecimiento insulino
smiles (IGF-I e IGF-II)
3RUIDOWDGHDPLQRiFLGRVVXFLHQWHV\FRPRRFXUUH
con otras protenas, la sntesis de las somatomedi-
QDVVHHQFXHQWUDUHGXFLGD$GLFLRQDOPHQWHIDOWDHO
estmulo de la GH, de manera que sta no es biol-
gicamente activa para promover el crecimiento.
La IGF-I, adems, induce el desarrollo de los
oligo-dendrocitos del cerebro que participan en
la sntesis de mielina, por lo que la depresin de
esta hormona provoca un retraso del desarrollo
mental.
11.1.3 Interrelacin entre las hormonas
Se observa que la respuesta hormonal del kwashior-
korHVVXVWDQFLDOPHQWHGLIHUHQWHDODGHOPDUDVPR
(Cuadro 11.4)
A manera de sntesis, se presenta el Cuadro
11.5.
 Captulo 11 Fisiopatologa de la desnutricin proteica

Cuadro 11.4: Cambios hormonales del kwashiorkor

 &RQVXPRHQHUJpWLFREDVDOHOHYDGR
 $XVHQFLDGHPHFDQLVPRVGH
compensacin
 5HODWLYDFRQVHUYDFLyQGHODPDVDJUDVD\
muscular
 5HWHQFLyQGHDJXD\VRGLR
 ,PSRUWDQWHGHSOHFLyQGHSRWDVLR
 'HVDGDSWDFLRQHVPHWDEyOLFDV
Cuadro 11.5: Caractersticas fisiopatolgicas del kwashiorkor

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Manifestaciones clnicas
de la desnutricin proteica
Eduardo A. Roggiero
$GLIHUHQFLDGHODGHVQXWULFLyQFDOyULFRSURWHLFD
el kwashiorkor puro es una desnutricin de rpida
evolucin que puede descompensar al nio pe-
queo mucho antes de que se alteren los indica-
dores antropomtricos. Por esta razn, el diagns-
tico no hace tanto a travs de las mediciones sino
a travs de sus caractersticas clnicas: los signos
y sntomas universales y dependientes. Mientras
que los primeros son propios de la carencia pro-
teica y estn siempre presentes; los segundos son
FLUFXQVWDQFLDOHV\GHSHQGHQGHODGHFLHQFLDGH
QXWULHQWHVHVSHFtFRVSRUHMHPSORFLQFFREUH
\RGRYLWDPLQDVHWFIUHFXHQWHPHQWHDVRFLDGD
12.1 Signos y sntomas universales
12.1.1 Aspecto general
El aspecto general del nio con kwashiorkor es
de extrema miseria con gran compromiso de
su estado psquico: casi nunca sonre y presenta
XQDOODPDWLYDLQGLIHUHQFLDDORVHVWtPXORVGHO
mundo externo.
 /DIDVFLHHVPX\WtSLFD\VHFDUDFWHUL]DSRU
prpados semi-cerrados, estn edematizados o
no. A los nios pequeos se los suele encontrar
postrados en la cama, encogidos con los cuatro
PLHPEURVH[LRQDGRV\ORVRMRVFHUUDGRVSUR-
tegindose de la luz, en posicin estatutaria o
en la posicin en que se los deje.
12.1.2 Edema
El HGHPD HV IUtR EODQGR \ QR GRORURVR D OD
palpacin. Suele empezar en las zonas ms de- Imagen 12.1: Ascitis en tres nios con kwashiorkor
12
12
clives, o sea en los tobillos de los nios que
deambulan o en las muecas y rodillas en los
nios que gatean, extendindose hacia arriba
KDVWDDIHFWDUODFDUD&XDQGRHVWRRFXUUHOHGD
un aspecto de luna llena que hace recordar a los
nios con sndrome de Cushing. Cuanto ms
pequeo es el nio, ms rpidamente progresa.
En los miembros, el edema predomina en los
VHJPHQWRVGLVWDOHV\GLFXOWDODHMHFXFLyQGHORV
movimientos. La ausencia de edema en hom-
EURV\EUD]RVHVXQDFDUDFWHUtVWLFDTXHORGLIH-
UHQFLDGHOHGHPDGHOVtQGURPHQHIUyWLFR(QHO
abdomen, el edema puede ser muy importante
y ser el signo que ms impresiona. La acumula-
cin de lquido abdominal ejerce presin sobre
la cavidad, pudiendo protusionar el ombligo y
predisponer a la aparicin de hernias. A veces
puede generalizarse y producir anasarca con un
compromiso escrotal muy importante. (Imge-
nes 12.1, 12.2 y Figura 12.1)
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil
Imagen 12.2: Nio con kwashiorkor. Obsrvese
la protusin del ombligo, el predominio del
edema en los miembros inferiores y la ausencia
de edema en los hombros y brazos
Figura 12.1: Signo de Godet: Depresin
producida por la compresin digital del edema
12.1.3 Piel y uas
/DSLHOVXHOHVHUiVSHUDVHFDSRFRHOiVWLFDIUtD\
sin brillo. Son comunes las lesiones descamativas,
SHODJURVDVGHVSLJPHQWDGDVFRQVREUHLQIHFFLRQHV
DJUHJDGDVSLRGHUPLWLVSHWHTXLDVOHVLRQHVSXUS~-
ricas, etc. La aspereza y la sequedad caractersticas
VRQUHVXOWDGRGHXQDKLSHUTXHUDWRVLVIROLFXODU/D
GHVFDPDFLyQGHODSLHOSXHGHVHUQDRJUXHVDD
manera de pintura descascarada. Cuando la piel cae,
deja un lecho plido a excepcin de las zonas so-
metidas a presin, que adoptan un color rosado
12.4 12.5
Imgenes 12.4 y 12.5: Descamacin gruesa a
manera de pintura descascarada
12.1.4 Mucosas
La lengua se torna roja y edematizada por la de-
FLHQFLDGHiFLGRQLFRWtQLFRRGHFRORUYLROHWD
SRUODGHFLHQFLDGHULERDYLQD6XHOHQHQFRQ-
WUDUVHSDSLODVKLSHUWURDGDVOHVLRQHVGHODVHQFtDV
\ODELRVUHVTXHEUDMDGRVFRQVXUDVVDQJUDQWHV\
dolorosas. A nivel de los ojos, se observan lesio-
QHVGHODPXFRVDFRQMXQWLYDO~OFHUDVFRUQHDOHV
signos de queratomalacia, sequedad de los globos
RFXODUHVIDOWDGHOiJULPDVHWF
12.1.5 Cabellos
El cabello puede presentar tres tipos de alteracio-
nes: 1) bandas de depigmentacin de color rojizo
(acromotiquia o signo de la bandera) que pueden
llegar a la decoloracin completa y que aparecen
cuando la desnutricin se prolonga con recadas
(kwashiorkor-marasmo); 2) cambios en la textura: el
FDEHOORVHYXHOYHIUiJLOGHOJDGRVHFRTXHEUDGL]R\
VHGHVSUHQGHIiFLOPHQWHGHVGHODUDt]DQWHODPtQLPD
traccin o roce y 3) pelo ralo, escaso, distribuido
irregularmente en la cabeza, con zonas de alopecia.
Las alteraciones de los cabellos tambin se pueden
encontrar en las cejas y en los prpados.
12.1.6 Trax y miembros
El trax se adelgaza remarcando las costillas, he-
LQWHQVRRSXUS~ULFR,PiJHQHV\ cho que contrasta con el abdomen asctico. Los
Ocasionalmente aparecen lesiones que pueden
asemejarse a quemaduras de segundo grado y ulce-
raciones en la regin genital y perianal. En las reas
GHODSLHOH[SXHVWDDODOX]VRODUVRQIUHFXHQWHVODV
PHODQRVLV6XHOHQDSDUHFHUVXUDVVDQJUDQWHVHQORV
SOLHJXHVGHH[LyQ\HQORVHVSDFLRVLQWHUGLJLWDOHV
as como lneas transversales de color rojo vinoso
en la pared abdominal. Las extremidades suelen es-
WDUFLDQyWLFDV\IUtDVSRUWUDVWRUQRVHQODFLUFXODFLyQ
GLVWDO/DVXxDVVRQQDVTXHEUDGL]DVVLQEULOOR\
poseen una menor velocidad de crecimiento.
/ 98 /
miembros superiores se observan adelgazados en
sus extremos proximales y edematizados en sus
segmentos distales. (Imagen 12.6)
12.1.7 Abdomen y sntomas digestivos
Dos de las caractersticas ms llamativas de esta
HQIHUPHGDGVRQHODEGRPHQGLVWHQGLGRSRUOD
ascitis y la hepatomegalia que puede adquirir un
WDPDxRFRQVLGHUDEOH7DPELpQVRQKDOOD]JRVIUH-
cuentes la inapetencia, los vmitos y la diarrea
UHFXUUHQWHSURORQJDGD\GHGLItFLOPDQHMR
 &DStWXOR0DQLIHVWDFLRQHVFOtQLFDVGHODGHVQXWULFLyQSURWHLFD

nutricional ocurre durante el perodo de mximo

crecimiento cerebral, es decir, en los dos prime-
URVDxRVGHYLGD/RVVtQWRPDVPiVIUHFXHQWHV
que se observan son la apata, la irritabilidad, la
IDOWDGHPRWLYDFLyQ\ODVUHVSXHVWDVSREUHVDFXDO-
quier tipo de estmulo ambiental.
El retraso intelectual es de grado variable
pero siempre est presente. Se pueden observar
FDPELRVHQODVKDELOLGDGHVGHOOHQJXDMHIDOWDGH
DWHQFLyQJUDQIDFLOLGDGSDUDODGLVWUDFFLyQSREUH-
za de memoria, labilidad emocional y habilidades
VRFLDOHVUHGXFLGDV/RVHVWXGLRVHVSHFtFRVPXHV-
tran valores bajos para las pruebas de percepcin
Imagen 12.6: Adelgazamiento torcico y de razonamiento abstracto, entre otras.
que remarca las costillas y contrasta con el Si bien el retraso intelectual es consecuencia
abdomen asctico GHXQDGHFLHQFLDGHQXWULHQWHVHVSHFtFRVHV
SUREDEOH TXH HVWD QR VHD OD ~QLFD FDXVD \ TXH
12.1.8 Huesos WDPELpQ LQX\DQ HO DPELHQWH SVLFRVRFLDO \ OD
/DGHVFDOFLFDFLyQSURJUHVLYDGHORVKXHVRVSUR- hipo-estimulacin, no pudiendo separase la in-
GXFHGHIRUPLGDGHVVREUHWRGRHQORVPLHPEURV XHQFLDGHDPERVIDFWRUHV
sometidos a presin. Las piernas se arquean en
varo y los tobillos se engrosan. La GHFLHQFLDGH 12.1.10 Otros hallazgos
FDOFLR VH PDQLHVWD UDGLROyJLFDPHQWH FRQ XQD Adems de los descritos se pueden encontrar sig-
desmineralizacin llamativa, adelgazamiento de QRVGHDQHPLDDOWHUDFLRQHVHOHFWURFDUGLRJUiFDV
la cortical y lneas de detencin de crecimiento. (bajo voltaje, aplanamiento de onda T), altera-
(Imagen 12.7 y 12.8) ciones en la coagulacin, hipotensin arterial y
trastornos en la termorregulacin.
Las necropsias suelen mostrar alteraciones
cardacas como disminucin del tamao del co-
UD]yQOHVLRQHVPLRFiUGLFDVSRULQOWUDFLyQJUDVD
\]RQDVGHQHFURVLVEULQRLGH
De manera similar pero ms precoz que en
la desnutricin calrico-proteica en el kwashior-
Imagen 12.7: Tobillos deformados por la kor se producen alteraciones renales: se reduce la
deficiencia de calcio capacidad para concentrar y diluir la orina y se
limita la capacidad para excretar hidrgeno, por
ORTXHHVWRVQLxRVVXIUHQIiFLOPHQWHDFLGRVLVPH-
tablica y sobrecarga renal de solutos cuando se
los rehidrata o realimenta.
Debido a las alteraciones en el metabolismo
del agua y electrolitos, en estos nios no resulta
sencillo hacer un diagnstico de deshidratacin.
/DSUHVHQFLDGHHQRIWDOPRVOHYHIRQWDQHODDSH-
nas deprimida, sed y disminucin de la turgencia
de la piel son signos de deshidratacin moderada
Imagen 12.8: Desmineralizacin sea y signos y la somnolencia, hipotermia y baja amplitud de
radiolgicos de raquitismo los pulsos arteriales son signos de deshidratacin
JUDYHTXHGHEHQVHUWUDWDGDVHQIRUPDXUJHQWH.
12.1.9 Sistema nervioso
Las alteraciones del sistema nervioso dependen
de la duracin e intensidad de la desnutricin as
12.2 Alteraciones antropomtricas
como tambin del estadio de desarrollo en que En el kwashiorkor las descompensaciones metab-
se encuentra el cerebro en el momento de la ca- licas suelen anteceder al deterioro antropomtrico.
rencia. La mayor vulnerabilidad a la deprivacin Debido a lo rpido de su evolucin, la presencia

\ 99 \
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil

de edemas y la relativa conservacin de las masas ocurre en la desnutricin crnica el descenso

grasa y muscular: GHSHVRUHSUHVHQWDXQVLJQRIDYRUDEOHTXHLQGLFD
 1RKD\FRPSURPLVRVHYHURGHODWDOOD el inicio de la mejora clnica. El problema que
 (O GpFLW UHDO GH SHVR SXHGH VHU GLItFLO GH
se plantea es poder valorar el punto en el que el
determinar. paciente llega a su peso seco; es decir, determinar
 /DV FLUFXQIHUHQFLDV GH ORV PLHPEURV \ ORV cundo el paciente termina de reabsorber todos
SOLHJXHVFXWiQHRVVHDIHFWDQPHQRVVLQTXH los edemas, llega a un piso en la curva peso/edad
HOORVLJQLTXHPHQRUJUDYHGDG y comienza a aumentarlo en masa proteica y gra-
VD'HVGHHOSXQWRGHYLVWDVLRSDWROyJLFRHVWH
En consecuencia, la desnutricin proteica es momento es importante porque determina dos
mejor diagnosticada por sus sntomas que por su IDVHVGHWUDWDPLHQWRGLIHUHQWHVHOinicio de la recu-
FRPSURPLVR DQWURSRPpWULFR $ GLIHUHQFLD GH OD peracin nutricional y la recuperacin nutricional
desnutricin calrica, en el kwashiorkor no existen SURSLDPHQWHGLFKD*UiFR
IRUPDVOHYHVPRGHUDGDVRJUDYHV3RUODIRUPDHQ
que evoluciona, esta desnutricin siempre es grave. 12.2.2 Talla
Por tratarse de un proceso de rpida evolucin,
12.2.1 Peso HQORVFXDGURVSXURVODWDOODVXHOHQRDIHFWDUVHOR
En los nios bien nutridos el agua representa que condiciona las relaciones talla para la edad y
aproximadamente el 60% de la masa corporal sin peso para la talla.
grasa. Por los edemas, en el kwashiorkor el con-
tenido de agua puede sobrepasar el 80%, lo que 12.2.3 Relacin peso/talla
provoca un incremento de peso que enmascara Sobre la base de lo expuesto, cabe esperar que la
parcialmente la prdida de las masas proteica y relacin peso para la talla se encuentre normal o
grasa. Adicionalmente, la hepatomegalia puede ser ligeramente baja mientras persistan los edemas
GHWDOPDJQLWXGTXHLQX\DHQHOSHVRLPSLGLHQGR y que disminuya cuando se llegue al peso seco. En
YDORUDUGHIRUPDFRUUHFWDHOGpFLWQXWULFLRQDOSRU consecuencia, este parmetro debe ser inter-
esta va. En el kwashiorkor puro el desmedro rara pretado con mucha cautela dentro del contexto
YH]VXSHUDHOUHVSHFWRGHO3\DGLIHUHQFLD clnico y no debe ser usado como un indicador
de la desnutricin crnica, es de rpida instalacin. de gravedad como se hace con la desnutricin
/DPDJQLWXGUHDOGHOGpFLWGHSHVRVHWLHQHHQHO calrico-proteica.
perodo de recuperacin nutricional (captulos 14
y 15) cuando al normalizar la dieta mejora la 12.2.4 Permetros y pliegues cutneos
presin onctico-proteica, disminuyen los edemas En el kwashiorkor las masas grasa subcutnea y
y el peso desciende. En esta etapa, la relacin peso muscular no se encuentran tan comprometidas
para la edad puede llegar hasta un 40% por debajo como ocurre en la desnutricin crnica. Por otra
del P50. En consecuencia y contrario a lo que SDUWHHOHGHPDGHORVPLHPEURVLQWHUHUHHQOD
PHGLFLyQGHODVFLUFXQIHUHQFLDVKDFLHQGRTXHODV
alteraciones de los permetros braquiales sean
SRFRVLJQLFDWLYDV

12.3 Signos y sntomas dependientes

Grfico 12.1: Curva de peso durante la
recuperacin nutricional. Ntese que el peso de
inicio llega luego de varias semanas de emprendida la
recuperacin nutricional, en donde el agua de edema
es reemplazada por masa grasa y proteica.
6LELHQUHVXOWDGLItFLOKDFHUXQDVHSDUDFLyQHQ-
WUHORVVtQWRPDVSURGXFLGRVSRUODGHFLHQFLD
proteica y los producidos por la carencia de nu-
WULHQWHVHVSHFtFRVHQHVWHDSDUWDGRVHGHVFUL-
ELUiQWUHVFDUHQFLDVFDVLLQIDOWDEOHVHQORVQLxRV
con kwashiorkor: las GHFLHQFLDVGHFLQF\RGR
y cobre.
12.3.1 Sntomas por deciencia de cinc
En condiciones normales, el mayor aporte die-
tario de cinc proviene de las carnes y productos
lcteos. El cinc procedente de los vegetales tiene

/ 100 /
 &DStWXOR0DQLIHVWDFLRQHVFOtQLFDVGHODGHVQXWULFLyQSURWHLFD
XQDDEVRUFLyQLQWHVWLQDOOLPLWDGDSRUODLQWHUIH-
UHQFLDTXHSURGXFHVXDOWRFRQWHQLGRGHIyVIRUR
\WDWRV Independientemente de la baja inges-
ta alimentaria, en los pacientes con kwashiorkor
existe una correlacin entre la hipo-albuminemia
\HOGpFLWGHFLQFGHELGRDTXHODDOE~PLQDHV
la protena que lo transporta en el plasma. Otra
UD]yQGHHVWDGHFLHQFLDVRQODVGLDUUHDVLQIHF-
ciosas en donde se producen prdidas de agua,
electrolitos, nitrgeno y cinc.
El cinc interviene en la multiplicacin celu-
lar de la epidermis y epitelio intestinal. Es un
componente esencial de las enzimas que parti-
cipan en la sntesis de ARN e interviene en la
maduracin del timo y el desarrollo del sistema
inmunolgico.
 6XGHFLHQFLDVHH[SUHVDFRQUHWUDVRGHOFUHFL-
miento, alteraciones en el gusto, anorexia, diarrea
DFXRVDPDQLIHVWDFLRQHVGHUPDWROyJLFDV\DXPHQ-
WRGHODVXVFHSWLELOLGDGSDUDODVLQIHFFLRQHVHQWUH
otros. (Cuadro 12.1)
$ORSHFLD DOWHUDFLRQHV GHO JXVWR \ ROIDWR
alteraciones en los cabellos, alteraciones
LQPXQROyJLFDVDQRUH[LDEOHIDULWLVGHUPD-
WLWLVGLVDUWULDIRWRIRELDJLQJLYLWLVJORVLWLV
hipogonadismo, letargia mental, prdida de
peso, retraso de crecimiento, retraso en la
maduracin sexual.
Cuadro 12.1: Manifestaciones clnicas por
deficiencia de cinc
Si no se administran suplementos dietarios
de cinc en el momento de iniciar la recuperacin
nutricional y en etapas de crecimiento muy rpi-
do, se produce una cada importante de sus va-
lores plasmticos, debido a que el cinc circulante
HVFDSWDGRSRUODVFpOXODVSDUDODIRUPDFLyQGH
tejido magro.
 /DFRQFHQWUDFLyQHQSODVPDUHHMDHOJUDGR
de adecuacin de los aportes en relacin con las
GHPDQGDVSHURQRUHHMDGHPDQHUDVHQVLEOHHO
estado de los depsitos intracelulares. En este
sentido, la determinacin de cinc en los leuco-
FLWRV\SHORSRGUtDFRQVLGHUDUVHPiV~WLODXQTXH
tambin es de menor practicidad. Recientemen-
te se ha sugerido que una buena medida para el
diagnstico sera el contenido de metalotionena
en los eritrocitos, puesto que se trata de una pro-
12.3.2 Sntomas por deciencia de yodo
6HJ~QHOLQIRUPHGHOD206GHPLOPLOOR-
nes de personas en el mundo tienen riesgo de
presentar trastornos tiroideos por GHFLHQFLDGH
yodo. El yodo es un elemento esencial para la sn-
tesis de hormonas tiroideas, que juegan un papel
muy importante en el metabolismo celular y en el
proceso de crecimiento y desarrollo de la mayor
parte de los rganos, especialmente del cerebro.
(QHO&XDGURVHUHVXPHQODVPDQLIHVWDFLR-
QHVFOtQLFDVPiVIUHFXHQWHVGHHVWDGHFLHQFLD
Bocio endmico, bradicardia, cardiomegalia,
FLUFXODFLyQSHULIpULFDGHFLHQWHFRQVWLSD-
cin, cretinismo endmico, dao cerebral,
hipotona, ictericia prolongada, problemas
alimentarios, retraso mental, trastornos en
la reproduccin.
Cuadro 12.2: Manifestaciones clnicas de la
deficiencia de yodo
 $GHPiVGHODGHFLHQFLDGLHWpWLFDGHHVWHPL-
neral, se debe considerar la posible competencia
entre los yoduros y otros aniones monovalentes
FRPRQLWUDWRVWLRFLQDWRV~RUSHUFORUDWR\PR-
lculas orgnicas con actividad anti-tiroidea como
DYRQRLGHVSURGXFWRVRUJDQRFORUDGRV\SLULGL-
nas, incorporados en los alimentos vegetales. Por
ejemplo: el consumo de cantidades importantes
de coles puede producir una sobrecarga de tioci-
natos y el consumo de batatas dulces y mandioca
puede aportar una elevada cantidad de glucsidos
FLDQRJpQLFRVTXHLQWHUHUHQODIXQFLyQWLURLGHD
12.3.3 Sntomas por deciencia de cobre
El cobre es un elemento de traza, cuyo ingreso
GLHWDULRSXHGHVHUPX\GHFLHQWHHQODVGLHWDVED-
sadas exclusivamente en cereales. Interviene en
P~OWLSOHVUHDFFLRQHVLQWUDFHOXODUHVVLHQGRHVHQ-
FLDO SDUD ODIRUPDFLyQ GHORVHQODFHVFUX]DGRV
del colgeno y elastina. Tambin interviene en
procesos antioxidantes y en la sntesis de hemo-
JORELQD2WUDVIXQFLRQHVGHOFREUHVHPXHVWUDQ
en el Cuadro 12.3.
Los nios pequeos son altamente suscepti-
EOHVDSDGHFHUGHFLHQFLDSRUTXHWLHQHQHOHYDGRV
requerimientos derivados de su crecimiento. Ade-
ms, los pacientes con kwashiorkor tienen escasos
depsitos hepticos y una baja sntesis de prote-
tena rica en cinc y cobre. Sin embargo, sus nive- QDVWUDQVSRUWDGRUDVFHUXORSODVPLQD\DOE~PLQD
OHVVHSXHGHQDIHFWDUSRUODSUHVHQFLDGHLQIHF- /DGHFLHQFLDGHFREUHVHPDQLHVWDFRQIUDFWXUDV
ciones ya que las citoquinas que se liberan como patolgicas, alteraciones seas semejantes a las del
UHVSXHVWDGHIHQVLYDHVWLPXODQVXVtQWHVLV escorbuto y una anemia microctica e hipocrmica

\ 101 \
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil
UHIUDFWDULDDODDGPLQLVWUDFLyQGHKLHUUR/RVVLJQRV
GHGpFLWVXHOHQDSDUHFHUGXUDQWHODHWDSDGHUH-
cuperacin nutricional, sobre todo si no se aporta
VXFLHQWHFREUHHQODGLHWD2WURVVtQWRPDVGHGH-
FLHQFLDVHH[SRQHQHQHO&XDGUR
El diagnstico se realiza midiendo las con-
centraciones de cobre en el suero, pelo, orina,
determinacin de ceruloplasmina plasmtica y
de la enzima superxido dismutasa eritrocitaria.
Se debe tener en cuenta que entre el 90 y 95%
del cobre circulante se encuentra unido a la ceru-
loplasmina, una protena sintetizada en el hgado
0LQHUDOL]DFLyQGHOHVTXHOHWRIRUPDFLyQGH
mielina, sistemas antioxidantes, metabolismo
de las catecolaminas, sistema inmunolgico,
metabolismo de la glucosa y colesterol, pro-
cesos de coagulacin sangunea, sistemas
enzimticos (citocromo oxidasa, superxido
dismutasa, monoaminooxidasa, etc.), meta-
bolismos de la melanina, colgeno, elastina
y hemoglobina.
Cuadro 12.3: Intervenciones del cobre
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/ 102 /
TXHDFW~DFRPRUHDFWDQWHGHIDVHDJXGDDQWHXQD
LQIHFFLyQRHVWUpV3RUHVWDUD]yQHVWDVGHWHUPL-
naciones deben ser analizadas cuidadosamente
dentro del contexto general de cada paciente.
Los alimentos ricos en cobre son el chocolate,
las nueces, semillas (especialmente las de girasol),
garbanzos, lentejas, clara de huevo y las vsceras
(hgado y riones). El agua potable puede conte-
ner cobre ya sea naturalmente o por las tuberas
en las que circula. La leche, alimento muy utiliza-
GRHQODUHFXSHUDFLyQQXWULFLRQDOHVXQDIXHQWH
muy pobre de este mineral.
Alteraciones seas, anemia microctica e hi-
SRFUyPLFDHGHPDVIUDFWXUDVSDWROyJLFDV
hipopigmentacin de piel, hipoproteinemia,
KLSRWRQtDLQVXFLHQWHSURJUHVRSRQGHUDO
neutropenia, palidez, retraso psicomotor.
Cuadro 12.4: Manifestaciones clnicas por
deficiencia de cobre
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\ 103 \
Alteraciones bioqumicas
de la desnutricin proteica
Eduardo A. Roggiero
La desnutricin de predominio proteico se
caracteriza por una relativa conservacin del
tejido adiposo, moderado compromiso muscu-
lar e importante compromiso de las protenas
YLVFHUDOHVHQHVSHFLDOGHODDOE~PLQD\SURWHtQDV
transportadoras. Cursa con anemia, hipocalce-
PLDKLSRIRVIDWHPLDKLSRPDJQHVHPLDKLSRNDOH-
PLDKLSRSURWURPELQHPLDGpFLWGHFLQFFREUH
KLHUURIRODWR\YLWDPLQDVWRGRVHOORVGHWHFWDEOHV
por distintas tcnicas de laboratorio.
 (Q JHQHUDO XQ EXHQ H[DPHQ ItVLFR \ XQD
EXHQDKLVWRULDFOtQLFDGLHWpWLFDVRQVXFLHQWHV
para hacer el diagnstico y seguimiento de este
tipo de desnutricin. No obstante, el conoci-
miento de las alteraciones bioqumicas tiene una
particular relevancia porque permite evaluar las
respuestas a los tratamientos implementados,
GLDJQRVWLFDUODVFRPSOLFDFLRQHVHQIRUPDSUH-
FR]SODQWHDUGLDJQyVWLFRVGLIHUHQFLDOHV\HYDOXDU
el momento del alta hospitalaria.
13.1 Manifestaciones bioqumicas
del kwashiorkor
Se ha insistido en que el kwashiorkor se diagnos-
tica por sus alteraciones clnicas, sobre todo su
aspecto general, los edemas y la hepatomegalia.
Sin embargo, esta desnutricin presenta algunas
caractersticas bioqumicas (muchas de ellas
13
13
XQDGLIHUHQFLDFRQODGHVQXWULFLyQFDOyULFRSUR-
teica en donde los cambios aparecen luego de un
perodo de acomodacin ms largo y silencioso.
(Q HVWH VHQWLGR OD PDQLIHVWDFLyQ ELRTXtPLFD
ms importante del kwashiorkor es el descenso
de las protenas circulantes que desencadena
alteraciones en el metabolismo de los nutrientes,
cambios en la distribucin del agua corporal,
trastornos inmunolgicos y alteraciones en el
transporte de sustancias y es a partir de su nor-
malizacin que se producen la mejora clnica y
posterior curacin.
13.1.1 Protenas plasmticas
Como no existe en el organismo una reserva
GH SURWHtQDV LQQHFHVDULDV XQD LQVXFLHQWH
LQJHVWDLQGHIHFWLEOHPHQWHVHWUDGXFHHQXQD
prdida de estructuras nobles. No todos los
tejidos contienen la misma proporcin de
protenas ni stas pueden movilizarse ante una
GHFLHQFLDGHLJXDOPDQHUD/DSURWHtQDGHO
tejido conectivo en general es muy estable y lo
opuesto sucede con las protenas plasmticas
y viscerales.
El compartimento proteico total representa
el 70% del peso corporal seco y aproximada-
mente el 27% del peso total del organismo.
En el kwashiorkor el pool total de protenas
se reduce siendo la DOE~PLQD SUHDOE~PLQD
UHFXHUGDQODVGHOVtQGURPHQHIUyWLFRTXHSHU- WUDQVIHUULQD \ OD protena transportadora del
miten complementar el diagnstico realizado a retinol las protenas circulantes que ms se al-
travs de la observacin. La precocidad con la teran (se debe recordar que las protenas sricas
que aparecen las alteraciones metablicas marca indican los valores circulantes en el plasma y no
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil
VLHPSUHUHHMDQHOHVWDGRGHWRGDVODVSURWHtQDV
viscerales).
El nivel de aminocidos libres totales dis-
minuye y el patrn aminoacdico del plasma
cambia: los aminocidos esenciales descienden y
los no esenciales aumentan. Este cambio impide
la renovacin de las protenas viscerales y es uno
GHORVUHVSRQVDEOHVGHODLQOWUDFLyQJUDVDGHOKt-
gado. El contenido de nitrgeno corporal total se
reduce una tercera parte y los estudios de balance
son negativos. Tambin disminuye la sntesis de
tena transportadora del retinol, es que igual que
ODDOE~PLQDVRQUHDFWDQWHVGHIDVHDJXGDSRUOR
WDQWRVXVQLYHOHVGHVFLHQGHQVLROyJLFDPHQWHGX-
UDQWHHOHVWUpVLQIHFFLRVRRPHWDEyOLFRUHVWiQGROHV
HVSHFLFLGDGFRPRLQGLFDGRUHVQXWULFLRQDOHV(Q
este sentido, el dosaje de WUDQVIHUULQDHVPiV~WLO
debido a que su sntesis no disminuye tanto como
las anteriores. Por su vida media corta los niveles
descienden rpidamente, aumentando cuando se
aporta una dieta con alto contenido proteico. No
REVWDQWHHVWRVXVYDORUHVHQVDQJUHVRQLQXLGRV
JOREXOLQDVDOIDEHWD\JDPPD\GHIDFWRUHVGHO por el metabolismo del hierro, lo que disminuye
sistema complemento, ocasionando alteraciones VXHVSHFLFLGDG
en el estado inmunolgico y transporte de lpidos, Como se puede observar, hasta el momento
hormonas y drogas. no existe un indicador bioqumico sencillo total-
PHQWHHVSHFtFR\VHQVLEOHDODYH]TXHHYDO~HHO
13.1.1.1 Albmina compartimento proteico.
Como la DOE~PLQDUHSUHVHQWDHOGHODVSURWHt-  /RV GHVFHQVRV GH OD SUHDOE~PLQD SURWHtQD
nas que sintetiza el hgado, la albuminemia consti- WUDQVSRUWDGRUD GH UHWLQRO \ WUDQVIHUULQD HQ HO
WX\HXQSDUiPHWURLQGLUHFWRGHVXHVWDGRIXQFLRQDO plasma ocasionan una severa alteracin en el trans-
y de la cantidad de aminocidos que le llegan por porte de hormonas tiroideas, hierro y vitamina A,
la va exgena (dieta) o endgena (reciclado de SURYRFDQGRVtQWRPDVGHFDUHQFLDVLQGHFLHQFLD
DPLQRiFLGRV(QUHODFLyQFRQODDOE~PLQDHQHO real de estas sustancias.
kwashiorkorRFXUUHQYDULRVIHQyPHQRV En cuanto a la EULQRQHFWLQDHVXQDSURWHtQD
 ,QFDSDFLGDGIXQFLRQDOGHOKtJDGRSDUDVLQWH- con capacidad para ligarse a un amplio espectro de
tizarla grmenes a los que el nio desnutrido es sensible,
 (VFDVDGLVSRQLELOLGDGGLHWDULDGHDPLQRiFLGRV razn por la cual su descenso ocasiona una mayor
 %DMRUHFLFODGRGHDPLQRiFLGRVPXVFXODUHV VXFHSWLELOLGDGDLQIHFFLRQHV
 'LOXFLyQSODVPiWLFDSRUUHWHQFLyQGHDJXDHQ
el espacio extracelular 13.1.1.3 Relacin aminocidos no esenciales/
 ,QKLELFLyQGHODVtQWHVLVSRUHOHVWUpVHLQIHFFLyQ aminocidos esenciales (AN/AE)
0HGLDQWH FURPDWRJUDItD HQ SDSHO VH SXHGH
 6LELHQH[LVWHQFODVLFDFLRQHVTXHYDORUDQOD determinar la proporcin entre cuatro amino-
gravedad de las desnutriciones por el nivel de cidos no esenciales (glicina, serina, glutamina
DOE~PLQDSODVPiWLFDpVWDVQRVRQDSOLFDEOHVHQHO y taurina) y otros cuatro esenciales (leucina,
kwashiorkor ya que, debido a sus complicaciones isoleucina, valina y meionina). La relacin
\ODHOHYDGDPRUWDOLGDGQRWLHQHIRUPDVOHYHVR AN/AE es tpicamente baja en el marasmo y
moderadas. La desnutricin proteica siempre es alta en el kwashiorkor. A pesar de su utilidad,
JUDYHLQGHSHQGLHQWHPHQWHGHOYDORUGHDOE~PLQD esta prueba resulta algo engorrosa de realizar
circulante. Tambin se debe recordar que la vida en los estudios de campo razn por la cual ha
media de esta protena es relativamente prolonga- cado en desuso.
da, motivo por el que sus niveles plasmticos no se
alteran sino hasta veinte das despus de iniciada 13.1.2 Glbulos rojos
la restriccin alimentaria. Las anemias megaloblstica y microctica e hi-
SRFUyPLFDVRQKDOOD]JRVIUHFXHQWHVHQHOKHPR-
13.1.1.2 Prealbmina, protena transportadora grama de los pacientes con kwashiorkor. Mientras
del retinol, transferrina y fibrinonectina que las primeras mejoran con la administracin
Estas protenas plasmticas se sintetizan totalmen- GH iFLGR IyOLFR \ YLWDPLQD %12, las segundas no
te en el hgado, tienen un pool mucho ms peque- QR UHVSRQGHQ D OD IHUURWHUDSLD VLQR KDVWD TXH
xRTXHODDOE~PLQD\XQDYLGDPiVFRUWDUD]yQ VHQRUPDOL]DODVtQWHVLVGHWUDQVIHUULQDSURWHtQD
por la cual son indicadores muy sensibles de la baja transportadora de hierro. La GHFLHQFLDGHFREUH
LQJHVWDSURWHLFD\ODPDODIXQFLyQKHSiWLFD produce una anemia microctica semejante a la
El inconveniente que presentan las determi- IHUURSpQLFD\GLVPLQXFLyQGHODYLGDPHGLDGH
naciones, especialmente las de SUHDOE~PLQD\pro- los eritrocitos.

/ 106 /
 &DStWXOR0DQLIHVWDFLRQHVELRTXtPLFDVGHODGHVQXWULFLyQSURWHLFD

13.1.3 Coagulacin Paralelamente, el hiperaldosteronismo provoca

La alteracin de la sntesis heptica de protenas una excrecin exagerada de potasio por la orina
DOFDQ]DDODSURWURPELQDIDFWRU,,SODVPLQyJHQR TXHVXPDGDDODVSpUGLGDVIHFDOHV\DXQDLQJHVWD
y antitrombina III, originando trastornos en la LQVXFLHQWH KDFH TXH ORV QLYHOHV GH HVWH FDWLyQ
coagulacin sangunea de gravedad variable. sean muy bajos en la sangre.

13.1.4 Glucemia 13.1.6.3 Vitaminas y minerales

Debido el tipo de dieta que reciben los pacientes /RV FHUHDOHV UHQDGRV FRPR HO DUUR] EODQFR \
con kwashiorkor, los niveles de glucosa en la sangre ODKDULQDGHPDt]UHQDGDDVtFRPRPXFKRVGH
se mantienen elevados; sin embargo, esta no es la los alimentos pobres en protenas que los nios
~QLFDUD]yQ/DVtQWHVLVGHUHFHSWRUHVSHULIpULFRV ingieren luego del destete, tienen bajo contenido
de insulina disminuye, razn por la cual la glucosa de potasio, magnesio, calcio, cobre, hierro, cinc y
QRLQJUHVDHFLHQWHPHQWHDODVFpOXODVDXPHQWDQ- IyVIRURUD]yQSRUODFXDOVXVYDORUHVSODVPiWLFRV
do sus valores en el plasma. En los casos graves suelen ser muy bajos, igual que los de las vitaminas
TXHFXUVDQFRQLQVXFLHQFLDKHSiWLFDVHGLFXOWD $ ' ( . & ELRWLQD iFLGR IyOLFR \ YLWDPLQD
el mantenimiento de la normoglucemia, produ- B12. Asimismo, los cereales dietarios contienen
cindose picos elevados despus de cada ingesta VXVWDQFLDVFRPRHOiFLGRItWLFRWiQLFR\IRVIDWRV
seguidos de cadas bruscas en los intervalos entre que disminuyen la biodisponibilidad de muchos
las comidas (pgina 91). de sus nutrientes.
Por otra parte, la mayora de los minerales y
13.1.5 Lpidos y cidos grasos esenciales vitaminas se encuentran en el organismo unidos a
Tanto los niveles de lpidos plasmticos como de SURWHtQDVHVSHFtFDVQHFHVDULDVSDUDVXWUDQVSRUWH
cido linoleico y araquidnico en la membrana almacenamiento o ambos, tal es el caso del cobre
eritrocitaria son bajos. El transporte de grasas en a la ceruloplasmina, el cinc a la metalotionena o el
ODVDQJUHHVGHFLHQWHSRUODEDMDFRQFHQWUDFLyQ KLHUURDODWUDQVIHUULQDIHUULWLQD\KHPRVLGHULQD
GHOLSRSURWHtQDVWUDQVSRUWDGRUDV3RUGHFLHQFLDV 3RUHVWDUD]yQQRHVLQIUHFXHQWHHQFRQWUDUVLJQRV
enzimticas se altera la desaturacin y elongacin FOtQLFRVGHGHFLHQFLDYLWDPtQLFDRPLQHUDOVLQTXH
de los PUFA; en consecuencia, sus productos H[LVWD XQD GHFLHQFLD UHDO SRU HMHPSOR [HURVLV
QDOHVORVcidos araquidnico y docohexanoi- conjuntival o manchas de Bitot por deplecin de
FRGLVPLQX\HQHQIRUPDSURSRUFLRQDODOJUDGR la protena transportadora del retinol.
de malnutricin.
13.1.6.4 Enzimas hepticas
Dado que las transaminasas glutamicoxalactica
13.1.6 Otras alteraciones *72 \ JOXWDPLFRSLU~YLFD *73 VRQ HQ]LPDV
13.1.6.1 Hormonas tiroideas intracelulares, un aumento por sobre sus valores
(QORVLQLFLRVGHODHQIHUPHGDGODIUDFFLyQOLEUH normales expresa su presencia en la sangre debido
(activa) de las hormonas tiroideas se eleva por a la ruptura de la membrana citoplasmtica del
la disminucin de sus protenas transportadoras hepatocito. Por ello, es de esperar que sus valores
SUHDOE~PLQD \ JOREXOLQD WUDQVSRUWDGRUD (VWR plasmticos guarden relacin directa con la cantidad
aumenta la tasa metablica basal, impidiendo el de hepatocitos daados.
ahorro de energa. En una etapa ms avanzada, la Una de las principales causas por las que estas
sntesis de hormonas disminuye como consecuen- enzimas se elevan en el kwashiorkor es la lesin
FLDGHODIDOWDGHDPLQRiFLGRVQHFHVDULRVSDUDVX hepato-celular producida por las DDWR[LQDV(Q
sntesis y/o un bajo ingreso dietario de yodo. ODPHGLGDTXHODIXQFLyQGHOKtJDGRVHGHWHULRUD
GLVPLQX\HODFDSDFLGDGSDUDGHWR[LFDUHVWDVVXV-
13.1.6.2 Sodio, potasio y agua corporal tancias, lo que prolonga su vida media en la sangre
El sodio corporal total aumenta por la elevada y crea un crculo vicioso con el dao heptico.
secrecin de aldosterona que lo retiene a nivel
UHQDOVLQHPEDUJRODVFLIUDVSODVPiWLFDVVXHOHQVHU 13.1.6.5 ndice de hidroxiprolina peptdica
bajas debido a que la mayor parte de este catin La excrecin de hidroxiprolina peptdica por la
VXIUHXQDH[WUDYDVDFLyQKDFLDHOFRPSDUWLPHQWR RULQDHVXQUHHMRGHODYHORFLGDGGHOPHWDEROLVPR
intersticial y a que la retencin de agua es propor- colgeno del hueso. En el kwashiorkor los valores
cionalmente mayor a la de sodio, produciendo su suelen ser bajos; sin embargo, su real valor como
hemodilucin. medida del estado nutricional se ha puesto en

\ 107 \
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil

duda porque no siempre se ha mostrado buena man, semillas de algodn y girasol, coco, aceite
correlacin en los estudios clnicos. de oliva, maz, sorgo, arroz, trigo, cebada, millo,
avena, pistachos, nuez del Brasil, almendras, nuez
13.1.6.6 ndice de creatinina/talla moscada e higos. Entre otras cosas, estas mico-
El ndice creatinina/talla es una combinacin de toxinas producen una necrosis heptica que se evi-
un dato bioqumico con otro antropomtrico que dencia con aumento de las enzimas GTO y GTP
UHHMDFRQFLHUWDVOLPLWDFLRQHVHOWRWDOGHPDVD en la sangre. El estado nutricional es importante
magra y el grado de deplecin proteica. Esto se en la expresin de esta toxicidad, ya que una dieta
logra determinando la excrecin de creatinina en la baja en lpidos y elementos de traza (sobre todo
orina de 24 horas del paciente y comparndola con vitamina A y cinc) hace al hgado ms vulnerable a
la excrecin de un nio normal de su misma talla. ODVDDWR[LQDVORPLVPRTXHODVGLHWDVGHFLHQWHV
Si bien algunos autores discuten su validez, en el en protenas. Por el contrario el hgado con gran
kwashiorkorODVFLIUDVGHHVWHtQGLFHVRQEDMDV cantidad de cidos grasos insaturados parece no
DIHFWDUVH FRQ HVWDV VXVWDQFLDV (Q ORV SDFLHQWHV
13.1.6.7 Aflatoxinas con kwashiorkorSXHGHQGHWHFWDVHDDWR[LQD
En el Captulo 11 se ha mencionado que las DD- en la orina por mtodos inmuno-enzimticos y
toxinas son toxinas producidas por ciertos hongos UHVLGXRVGHDDWR[LFROHQHOVXHURKtJDGRRULQD
y que se pueden encontrar en alimentos como y heces diarreicas.

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/ 108 /
Bases del tratamiento
nutricional
Mnica A. Di Sanzo
Eduardo A. Roggiero
Es importante recordar que la desnutricin in-
IDQWLOQRHVVRORHOSURGXFWRGHXQDLQVXFLHQWH
ingesta alimentaria sino de la combinacin de
IDFWRUHVQXWULFLRQDOHV\VRFLRDPELHQWDOHVFDSt-
tulo 2). En consecuencia, es de esperar que una
WHUDSpXWLFD SODQLFDGD H[FOXVLYDPHQWH GHVGH
lo nutricional slo logre una mejora parcial y
WUDQVLWRULDGHODHQIHUPHGDG8QWUDWDPLHQWR
DGHFXDGRVXSRQHLGHQWLFDU\UHVWDEOHFHUWDQWR
los problemas mdicos como sociales, lo que
requiere de un trabajo complejo y multidisci-
plinario. Si se atiende a la desnutricin solo
desde su aspecto nutricional, es altamente
probable que los pacientes recaigan cuando
UHJUHVHQDVXVKRJDUHV\SHUSHW~HQHOFLFORGH
ODHQIHUPHGDG
Por alejarse de los objetivos de esta publica-
cin, en este captulo se analizarn solamente las
bases del tratamiento nutricional, que se debe
iniciar en el mismo momento de producirse la
hospitalizacin, con el objeto de disminuir la
PRUWDOLGDG FRPSHQVDU ODV GHFLHQFLDV QXWUL-
FLRQDOHV \ PLQLPL]DU ORV HIHFWRV DGYHUVRV GH
las carencias sobre el desarrollo cerebral. A
pesar de que en este perodo los requerimientos
nutricionales son muy elevados, se tendr que
respetar la capacidad de asimilacin de los ali-
mentos ya que la desnutricin produce entre
RWUDVFRVDVDWURDLQWHVWLQDO\VHYHURVGpFLW
enzimticos (captulos 7 y 11). En consecuencia,
las teraputicas aplicadas debern controlarse
estrictamente hasta el momento de la curacin
y alta mdica de los pacientes.
14
14
14.1 Bases del tratamiento nutricional
En la mayor parte de los casos, la desnutricin
calricoproteica se instala progresivamente.
(VWR SHUPLWH DO QLxR DIHFWDGR GHVDUUROODU
mecanismos de acomodacin y adaptacin
PHWDEyOLFDVTXHSHUVLVWHQKDVWDTXHQDOL]DOD
recuperacin nutricional (Captulo 6).
El tratamiento de renutricin es ms exitoso
y sencillo de realizar cuando el cuadro es de
reciente data. Se deduce entonces la impor-
tancia de diagnosticar precozmente el estado
nutricional y la necesidad de establecer, en las
comunidades en situacin de riesgo, sistemas
para la vigilancia del crecimiento de sus nios.
 &XDQGRODHQIHUPHGDGHVWiPiVDYDQ]DGDOD
UHKDELOLWDFLyQHVPiVGLFXOWRVD\SURORQJDGD
presenta una elevada morbimortalidad, requiere
de instituciones adecuadas para su tratamiento
y genera costos mucho mayores que los que
hubiera ocasionado una adecuada prevencin.
Los pacientes gravemente desnutridos necesitan
estrictos cuidados mdicos y un continuo trabajo
de asistencia social con el objeto de prevenir las
recidivas.
Los objetivos del tratamiento de renutricin
son:
 'LVPLQXLUHOULHVJRGHPXHUWH\GHVHFXHODV
ItVLFDVHLQWHOHFWXDOHV
 5HVWDXUDUODFRPSRVLFLyQGHORUJDQLVPRD
sus valores normales
 5HFXSHUDUODVIXQFLRQHVRUJiQLFDVDIHFWDGDV
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil

 5HVWDEOHFHU ORV GHSyVLWRV FRUSRUDOHV GH QX-  (Q HVWH VHQWLGR :DWHUORZ UHHUH TXH Se
trientes y curar las lesiones producidas por GHEHDGPLWLUTXHKDVWDHOPRPHQWRHOUHVXOWDGRQDOGHO
VXVGHFLHQFLDV tratamiento hospitalario ha sido poco satisfactorio, pero la
 /RJUDUHOFUHFLPLHQWRFRPSHQVDWRULRcatch-up) respuesta no debe ser abandonar esta opcin sino mejorarla
y mantenterlo en el tiempo hasta que se disponga de los medios adecuados. Mientras
 'LVPLQXLUHOULHVJRGHFRPSOLFDFLRQHVDVRFLD- tanto, el tratamiento extra hospitalario no debe ser una
GDVVREUHWRGRGHLQIHFFLRQHV solucin alternativa sino complementaria.
Existen indicaciones precisas de internacin,
Antes de iniciar la renutricin, se deben con- como en el caso de los pacientes deshidratados,
VLGHUDUDOJXQDVFDUDFWHUtVWLFDVGHODVLRSDWRORJtD GHVFRPSHQVDGRV LQIHFWDGRV FRQ LQWROHUDQFLD
\PHGLRIDPLOLDUGHOSDFLHQWH\DTXHHOQLxRGHV- alimentaria grave o en aquellos casos en donde
nutrido padece, entre otras cosas, de: exista una imposibilidad prctica de realizar un
tratamiento ambulatorio por razones econmicas,
 $OWHUDFLRQHVFXDOLFXDQWLWDWLYDVGHODGLVWULEX- culturales o sociales.
cin de agua y electrolitos La decisin de no internacin, de un paciente
 'HIHFWRVHQODWHUPRUUHJXODFLyQ GHVQXWULGR VLQFRPSOLFDFLRQHVSXHGHVHUGLItFLO
 0~OWLSOHVGHFLHQFLDVQXWULFLRQDOHV tanto desde el punto de vista mdico como tico.
 0HFDQLVPRVGHDGDSWDFLyQTXHVXSRQHQDOWH- Por esta razn, su ingreso al hospital deber ser
UDFLRQHVHQODIXQFLyQGHVXVyUJDQRV GHFLGLGR FRQ XQ FULWHULR H[LEOH UD]RQDEOH \
 'HFLHQFLDGHOVLVWHPDLQPXQH acorde a cada situacin en particular.
 $OWHUDFLRQHVPDGXUDWLYDV\SVLFROyJLFDV
 'LFXOWDGHVHQODPDVWLFDFLyQ\GHJOXFLyQ
 $WURDGHODPXFRVDGLJHVWLYD\GLVPLQXFLyQ
14.2 Etapas del tratamiento nutricional
de la sntesis y secrecin de enzimas (QODVIRUPDVJUDYHVGHGHVQXWULFLyQODUHKDEL-
 3HUWHQHQFLDDXQDIDPLOLDGHDOWRULHVJRVRFLDO litacin nutricional es compleja y se basa en un
HQ XQ PHGLR DPELHQWH ItVLFR \ SVLFROyJLFR SURJUDPDGLYLGLGRHQFXDWURHWDSDVRIDVHV
GHVIDYRUDEOH  Fase I: Tratamiento de emergencia o resuci-
 $OWR ULHVJR GH UHFLGLYDV HQ HO PRPHQWR GH tacin
regresar al mismo hogar que lo depriv  Fase II: Realimentacin inicial
 Fase III: Recuperacin nutricional propiamen-
Llegado el momento del tratamiento, se debe te dicha
GHFLGLUVLORPiVDSURSLDGRHVKDFHUORHQIRUPD  Fase IV: Etapa de seguimiento ambulatorio
hospitalaria o ambulatoria. Los inconvenientes de
las internaciones hospitalarias estn dados por el 14.2.1 Fase I: Tratamiento de emergencia
ULHVJRGHLQIHFFLRQHVFUX]DGDVODSULYDFLyQHPR- o resucitacin
cional en caso de que la madre no permanezca El objetivo de esta etapa es salvar la vida, otor-
MXQWRDOQLxRRODUXSWXUDIDPLOLDUHQFDVRGHTXH gando prioridad a la atencin de la patologa que,
permanezca) y los mayores costos en salud. Las generalmente, motiva el ingreso del nio desnu-
posibilidades de realizar un tratamiento ambu- trido al hospital. En consecuencia, sta es una
latorio se centran en la necesidad de un sistema IDVHGHWUDWDPLHQWRPpGLFRPiVTXHQXWULFLRQDO
de centros de rehabilitacin nutricional (CRN) /DVDIHFFLRQHVTXHFRQIUHFXHQFLDGHVFRPSHQVDQ
cercanos al hogar del paciente o en la posibilidad DHVWRVSDFLHQWHVVRQODVLQIHFFLRQHVLQWHVWLQDOHV
de tratar al nio en su propio hogar. En nuestro respiratorias, la sepsis y los trastornos hemo-
medio, a pesar de que hay experiencias positivas dinmicos. Durante esta etapa pueden ocurrir
en este sentido, el sistema de CRN no siempre est complicaciones graves como deshidratacin, hipo-
desarrollado como para permitir la recuperacin glucemia e hipotermia, razn por la que se requiere
de nios gravemente desnutridos y los tratamien- de una evaluacin clnica minuciosa, monitoreo
tos domiciliarios requieren de un soporte por parte SHUPDQHQWH\WUDWDPLHQWRVHFDFHV
de la asistencia social no siempre disponible. A La mayora de las veces, el nio desnutrido
SHVDUGHHVWDVGLFXOWDGHVORVWUDWDPLHQWRVH[WUD SDGHFH LQIHFFLRQHV DJXGDV RULJLQDGDV SRU OD
KRVSLWDODULRVKDQGHPRVWUDGRVHUPX\HFDFHVVL LQPXQRGHFLHQFLD TXH OD PLVPD GHVQXWULFLyQ
VHLPSOHPHQWDQHQIRUPDDGHFXDGD\HQFRQWUDGH produce. Aun en ausencia de sntomas, es nece-
lo que se puede esperar, su mortalidad es menor VDULRLQYHVWLJDULQIHFFLRQHVLQWHVWLQDOHVRWRUULQROD
a la de los tratamientos hospitalarios. ringolgicas, urinarias y respiratorias y, una vez

/ 110 /
 Captulo 14 Bases del tratamiento nutricional

detectadas, tratarlas enrgicamente con las aso- de las sales orales de la OMS (SRO OMS), usadas
ciaciones antibiticas ms apropiadas, recordando HFD]PHQWHHQORVQLxRVELHQQXWULGRVSXHGHQR
TXHODFDSDFLGDGGHGHWR[LFDFLyQKHSiWLFDWUDQV- ser la ms adecuada debido a que la desnutricin
porte y eliminacin de drogas suelen encontrarse produce cambios en el volumen y distribucin
alteradas, haciendo necesario realizar ajustes en del agua, sodio y potasio corporales (captulo 8).
ODVGRVLFDFLRQHV En el paciente desnutrido grave, la cantidad de
En el momento del ingreso hospitalario, algu- agua y sodio corporal totales son muy elevadas a
nos nios pueden presentar anemias muy severas pesar de que la natremia suele ser muy baja. Por
FRQFLIUDVDODUPDQWHPHQWHEDMDVGHKHPRJORELQD otra parte, en la desnutricin crnica el organismo
A pesar de ello, es conveniente que en esta etapa, est adaptado a la baja osmolaridad plasmtica
VHWUDQVIXQGDQVyORORVSDFLHQWHVFRQULHVJRGH (245 a 265 mOsm/l), a punto tal que el volumen
descompensacin hemodinmica sin la pretensin de sodio que ingresa con las SRO OMS puede
de elevar la hemoglobina a los valores normales. originar hipernatremia e hiperosmolaridad en el
La desnutricin crnica disminuye la tasa meta- lquido extracelular (LEC), capaces de deshidratar
blica basal y la masa celular activa que, a su vez, al compartimento intracelular (LIC) y daar al
reducen el consumo de oxgeno. En tanto los sistema nervioso central. Por el contrario, una
pacientes se encuentren adaptados y libres de in- ingestin de agua libre (30 a 40 ml/kg de peso) en
IHFFLyQSXHGHQWROHUDUUHODWLYDPHQWHELHQQLYHOHV corto tiempo (aproximadamente una hora) es ca-
muy bajos de hematocrito y hemoglobina. paz de producir una intensa cada de la natremia y
 2WUD FDXVD IUHFXHQWH GH LQWHUQDFLyQ HV OD RVPRODULGDGSODVPiWLFDVTXHFDXVHQWXPHIDFFLyQ
diarrea aguda, por lo que resulta prioritaria la rehi-celular generalizada, sobre todo en las clulas del
dratacin por las vas oral o endovenosa. Respecto sistema nervioso central. Las hiponatremias gra-
del diagnstico y tratamiento de la deshidratacin, ves (menores a 120 mEq/l) deben considerarse
se deben considerar dos aspectos: de riesgo y ser tratadas con la administracin de
SRWDVLRSDUDIRU]DUODERPED1D.$73DVDTXH
1) La evaluacin de la gravedad de la deshidratacin redistribuye al sodio y lo regresa al compartimento
SXHGHVHUGLFXOWRVDGHELGRDTXHPXFKRVGHORV intravascular.
signos, que se utilizan en los nios bien nutridos, En relacin con el potasio, la desnutricin
RIUHFHQSRFDDELOLGDGHQORVGHVQXWULGRV(VWRV SURGXFHXQDVHYHUDGHSOHFLyQFX\DVFDXVDVIXHURQ
SDFLHQWHVSXHGHQWHQHUHQRIWDOPRVSOLHJXHVFXWi- analizadas oportunamente en el captulo 8. La pr-
neos laxos, sequedad de mucosas y baja produccin dida de este catin reduce el poder de contraccin
de sudor en ausencia de deshidratacin debido a la del miocardio contribuyendo a la disminucin del
SpUGLGDGHJUDVDVXEFXWiQHD\DWURDGHODVJOiQGX- gasto cardaco, caracterstica de la malnutricin
las sudorparas, lagrimales y salivales. En el Cuadro grave.
14.1 se muestran algunos de los signos con los que En la medida de lo posible, se debe evitar la
se debe iniciar la rehidratacin. rehidratacin por va endovenosa a menos que
la deshidratacin sea grave y, de establecerse, se
2) Otro aspecto que se debe tener en cuenta, al debe mantener el menor tiempo posible debido
rehidratar a estos pacientes, es que la composicin al peligro de sobrecarga cardaca. En estos casos

Signo clnico DH moderada DH grave

Sed Bebe con avidez Bebe poco
(QRIWDOPRV S S
Frecuencia cardaca Levemente aumentada Muy aumentada
Amplitud del pulso Normal Dbil o ausente
Temperatura distal Normal Frialdad de manos y pies
Diuresis Disminuida Muy disminuida
Estado mental Irritabilidad Somnolencia
Hipoglucemia A veces Frecuente
Cuadro 14.1: Signos fiables de deshidratacin en un nio con malnutricin grave
Fuente: Organizacin Mundial de la Salud: Tratamiento de la malnutricin grave: manual para mdicos y otros
profesionales sanitarios superiores. Ginebra, 1999

\ 111 \
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil

VHGHEHQPRQLWRUHDUODIUHFXHQFLDFDUGtDFD\UHV- GUDWDFLyQVHGHEHUHDOL]DUHQIRUPDOHQWDDSUR[L-
piratoria ya que su aumento constituye uno de los madamente 12 horas. Dado que los nios con
primeros signos de claudicacin. malnutricin grave suelen encontrarse demasiado
Por lo antedicho, la rehidratacin oral de los dbiles como para beber las sales de rehidratacin,
pacientes desnutridos supone la administracin de es conveniente utilizar sondas nasogstricas que
sales especialmente diseadas. La OMS aconseja aseguren su correcto ingreso al organismo. Los
XWLOL]DUXQDIyUPXODFRQPHQRUDSRUWHGHVRGLR vmitos y la diarrea no son, por s mismos, contra-
y mayor de potasio que las sales estndar con indicaciones para el tratamiento oral. Los ayunos
agregados de citrato, magnesio, cinc y cobre. La LQQHFHVDULRVGHEHQVHUHYLWDGRVD~QHQSUHVHQFLD
FRPSRVLFLyQGHHVWDIyUPXODOODPDGDReSoMal de diarrea o vmitos, administrando glucosa o
se muestra en la Tabla 14.1. XQDIyUPXODOiFWHDFRQYHQLHQWHPHQWHGLOXLGDTXH
estimulan la regeneracin del epitelio intestinal.
Componente Sales estndar Sales ReSoMal El aporte de glutamina, aminocido necesario
Glucosa 110 125 para el mantenimiento y estructura del enterocito,
Sodio 90 45 SRGUtDVHU~WLOVLQHPEDUJRWRGDYtDQRHVWiELHQ
Potasio 20 40 consensuado su uso en estos pacientes debido a
Cloruro 80 70 que su administracin podra condicionar cierto
Bicarbonato 30 riesgo de acidosis metablica e hiperamoniemia.
Citrato 7 Las hipoglucemias (valores menores a 0,54 g/l)
VRQFDXVDIUHFXHQWHGHPXHUWHHQORVGRVSULPH-
Magnesio 3
ros das de tratamiento. Se pueden originar como
Cinc 0,3 FRQVHFXHQFLDGHXQDLQIHFFLyQJUDYHXRFXUULUVLHO
Cobre 0,045 nio mal nutrido no recibe alimento durante 2 a 6
Osmolaridad 330 300 horas. Los signos de hipoglucemia son: disminu-
Concentraciones expresadas en mmol/l cin de la temperatura corporal (< 36 C), letargo,
Tabla 14.1: Comparacin de la composicin DFLGH]\SpUGLGDGHFRQFLHQFLD(QORVQLxRVPDO
de las sales de rehidratacin oral estndar de la nutridos no suelen aparecer la sudoracin y palidez
OMS y ReSoMal como ocurre con los bien nutridos. A menudo el
~QLFRVLJQRDQWHVGHOyELWRHVODVRPQROHQFLD
Si existiera sospecha de hipoglucemia se debe
Si no se dispone de ReSoMal, se puede prepa- iniciar el tratamiento inmediatamente sin esperar
rar una solucin artesanal diluyendo un paquete VX FRQUPDFLyQ ELRTXtPLFD 6L HO SDFLHQWH VH
de sales de rehidratacin de la OMS en dos litros encontrara consciente (o se lo puede despertar)
GHDJXDDJUHJDQGRJGHD]~FDUFRP~QVDFD- \HVFDSD]GHEHEHUVHOHGHEHQRIUHFHUPOGH
rosa) y 40 ml (20 ml/l) de una solucin mixta de glucosa en agua o una solucin de sacarosa al 10%.
minerales. (Tabla N 3) Si hay prdida de la conciencia o aparecen convul-
En la actualidad, es objeto de investigaciones siones, se deben administrar 5 ml/kg de glucosa
ODHFDFLDTXHSURGXFHODVXVWLWXFLyQGHODJOXFRVD al 10% por va intravenosa seguido de 50 ml de
por hidrolizados de cereales como el maz, mijo, glucosa o sacarosa al 10% por sonda nasogstrica.
VRUJR \ DUUR] HVSHFLDOPHQWH pVWH ~OWLPR TXH
habran demostrado capacidad para acortar el pe-
rodo de diarrea y aumentar la ganancia ponderal
luego de la rehidratacin.
La administracin de otros lquidos caseros,
FRPRVROXFLRQHVGHDJXDFRQD]~FDU\VDODJXD
de arroz, t verde o agua mineral, muy utilizadas
en el tratamiento de la deshidratacin de los ni-
os bien nutridos, no tienen indicacin en estos
SDFLHQWHV0HQRVD~QVROXFLRQHVKLSHURVPRODUHV
FRPRMXJRVGHIUXWDFRPHUFLDOHVEHELGDVJDVHR-
sas dietticas, t edulcorado o preparaciones con
KLHUEDVFRQSRWHQFLDOHIHFWRGLXUpWLFR
 &RQHOQGHHYLWDUFDPELRVEUXVFRVHQORV
compartimentos hdricos del organismo, la rehi-
/ 112 /
Si por alguna razn, la glucosa endovenosa no se
SXHGHDGPLQLVWUDUHQIRUPDLQPHGLDWDSULPHUR
se dar la dosis por va nasogstrica mientras
se prepara el rescate parenteral. Para prevenir
recadas, se deben controlar peridicamente los
sntomas y los valores de glucosa plasmticos, as
como investigar su causa de base.
La KLSRWHUPLD HV RWUR VtQWRPD IUHFXHQWH
sobre todo en los lactantes desnutridos, en nios
mayores con grandes zonas de la piel daada y en
ORVSDFLHQWHVVpSWLFRVRFRQLQIHFFLRQHVJUDYHV6L
la temperatura rectal es menor a 35,5 C, se debe
calentar al nio utilizando la tcnica del canguro
(el paciente se apoya sobre el trax o abdomen
materno y se los cubre a ambos), o vistindolo
 Captulo 14 Bases del tratamiento nutricional

completamente incluida su cabeza, tapndolo con
mantas tibias, o colocndolo bajo una lmpara
incandescente sin que sta lo toque. Cualquiera
IXHUD OD FDXVD GH OD KLSRWHUPLD VH GHEHQ WUDWDU
OD KLSRJOXFHPLD \ ODV LQIHFFLRQHV TXH SXGLHURQ
tratamiento puede ser inconveniente porque estimula
excesivamente la secrecin de insulina y aumenta
el riesgo de hipoglucemia. Por otra parte, en este
perodo las necesidades energticas son bajas debi-
do a que todos los componentes del gasto calrico
haberla producido. PHWDEROLVPREDVDODFWLYLGDGItVLFD\FUHFLPLHQWR
estn disminuidos. Se calcula que el costo energtico
14.2.2 Fase II: Realimentacin inicial HQHVWDIDVHHVGHDNLORFDORUtDVSRUFDGDJUDPR
Una vez resueltas las alteraciones hidroelectrol- de peso que se recupera para una ganancia ponderal
ticas y comenzado el tratamiento de las posibles esperada de 5 a 6 g/k/da.
LQIHFFLRQHVVHLQLFLDODIDVHGHUHQXWULFLyQ Se debe mantener el aporte de minerales, oli-
El objetivo de esta etapa es lograr la desapari- JRHOHPHQWRV\YLWDPLQDVVXFLHQWHSDUDORFXDOOD
cin de los edemas y normalizar la composicin OMS recomienda el uso de dos soluciones cuya
de la masa corporal. composicin se muestra en las Tablas 14.2 y 14.3.
En este momento de la evolucin, las necesida-
des nutricionales son elevadas. Sin embargo, la ema- Sustancia Cantidad (*)
ciacin, la DQRUH[LD\ODVDOWHUDFLRQHVGHODVIXQFLRQHV Cloruro potsico 89,5 g
KHSiWLFDHLQWHVWLQDOVXHOHQGLFXOWDUHOWUDWDPLHQWR Citrato tripotsico 32,4 g
Se debe recordar que el paciente con desnutricin Cloruro de magnesio 30,5 g
FUyQLFDKDVREUHYLYLGRPHUFHGDP~OWLSOHVPHFDQLV- Acetato de cinc 3,3 g
mos de adaptacin, en consecuencia, llevarlo a un
6XOIDWRGHFREUH 0,56 g
plano de normalidad supone exponerlo a un riesgo
de descompensacin metablica. El sndrome de Selenato sdico (*) 10 mg
realimentacin (captulo 16) est asociado a una Yoduro potsico (*) 5 mg
renutricin inadecuadamente rpida que no tiene Agua csp 1000 ml
en cuenta esos mecanismos. (*) Si no es posible pesar con precisin cantidades muy
Si bien esta etapa se debe iniciar lo ms precoz- pequeas, omitir esta sustancia.
mente posible, la progresin de nutrientes debe ser
Tabla 14.2: Composicin de mezcla de
lenta y realizarse bajo una supervisin constante,
minerales de la OMS
pues en estos pacientes, la capacidad de readapta-
cin a cada nueva situacin es relativa.

14.2.2.1 Bases de la fase de realimentacin inicial Sustancia Cantidad

/DDOLPHQWDFLyQVHGHEHKDFHUHQIRUPDSUXGHQ- cido Ascrbico 100 mg
te, cuidadosa y tan pronto como sea posible. La cido Flico 0,35 mg
LQFRUSRUDFLyQWHPSUDQDGHORVDOLPHQWRVD~QHQ cido Nicotnico 10 mg
SUHVHQFLDGHGLDUUHDUHGXFHHOULHVJRGHDWURD cido Pantotnico 3 mg
de la mucosa intestinal inducida por la desnutri- $OID7RFRIHURO 22 mg
cin, permite una rpida recuperacin luego de Biotina 0,1 mg
OD LQIHFFLyQ HQWpULFD PHMRUD ODV DOWHUDFLRQHV GH &DOFLIHURO 30 g
OD SHUPHDELOLGDG LQWHVWLQDO \ QRUPDOL]D OD RUD Cianocobalamina 1 g
bacteriana local. Piridoxina 0,7 mg
Debido a que los nios malnutridos tienen
Retinol 1,5 mg
alteraciones graves en el metabolismo, son incapa-
FHVGHWROHUDUODVFDQWLGDGHVGHD]~FDUSURWHtQDV 5LERDYLQD 2,0 mg
grasas y sodio que aporta la dieta normal. Por esta Tiamina 0,7 mg
razn, se debe planear un tratamiento nutricional 9LWDPLQD. 40 g
DSDUWLUGHOHVWDGRIXQFLRQDOKDFLHQGRODVPRGL- Agua csp 1000 ml
FDFLRQHVQHFHVDULDVVHJ~QODWROHUDQFLD\HYROXFLyQ Tabla 14.3: Composicin de mezcla de vitaminas
que se observen. de la OMS
Las caloras y protenas para esta etapa deben
ser las necesarias para el mantenimiento, es decir de Estas soluciones se conservan a temperatura
80 kcal y 0,8 gramos de protenas por kilo de peso ambiente y se pueden administrar directamente o
por da. Forzar la alimentacin en este momento del aadir a un alimento lquido.

\ 113 \
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil
14.2.2.2 Tratamiento relacionado con
la afeccin de los rganos
Hgado
El tratamiento nutricional debe asegurar un
balance positivo de nitrgeno. Sin embargo la
puesta en prctica de este objetivo puede resultar
GLFXOWRVD
En la desnutricin calrico-proteica el hga-
do pierde parte importante de su masa celular y
FRQWHQLGRSURWHLFR/DDWURDKHSiWLFDSURGXFH
DOWHUDFLRQHVIXQFLRQDOHVGHJUDGRYDULDEOHHQOD
VtQWHVLVGHSURWHtQDVFDSDFLGDGGHGHWR[LFDFLyQ
de sustancias, conjugacin de sales biliares y
DFODUDPLHQWRGHGLYHUVRVIiUPDFRV6HSURGXFHQ
metabolitos anormales a partir de los aminocidos
y se reduce la capacidad de gluconeognesis gene-
rando riesgo de hipoglucemias (captulo 7). Algo
similar ocurre en los pacientes con kwashiorkor,
TXLHQHVVXHOHQSUHVHQWDUIDOODKHSiWLFDSUHFR]SRU
esteatosis.
 (OFRQVXPRIUHFXHQWH\SHTXHxRGHSURWHtQDV
previene los cambios abruptos en las concentra-
ciones de aminocidos sricos y permite al hgado
una mejor asimilacin que optimiza la sntesis
proteica. La cantidad de protenas de la dieta debe
VHUODVXFLHQWHSDUDPDQWHQHUXQEDODQFHSRVLWLYR
de nitrgeno y sntesis de tejido nuevo, pero no
GHEHVXSHUDUODFDSDFLGDGIXQFLRQDOGHOKtJDGR\
ser causa de retencin.
 6H GHEH DGPLQLVWUDU VXFLHQWH FDQWLGDG GH
FDUERKLGUDWRVFRQHOREMHWRGHIUHQDUORVSURFHVRV
catablicos y se debe controlar la cantidad y cali-
dad de las grasas para evitar la esteatorrea y la mala
absorcin de vitaminas liposolubles y calcio.
Tubo digestivo
La secrecin gstrica de cido clorhdrico es baja
y la motilidad del tubo digestivo es anormal. El
pncreas y la PXFRVDLQWHVWLQDOVHDWURDQORTXH
disminuye la digestin y absorcin de los nutrien-
tes, hecho ms notable cuando se administran
do la carga de solutos con un aporte elevado de
protenas y sodio mayor al que se necesita para el
mantenimiento de los tejidos.
 /DVLQIHFFLRQHVDVRFLDGDVUHTXLHUHQXQDWHUD-
SpXWLFDFRQDQWLELyWLFRVHVSHFtFRVPXFKRVGHORV
cuales se eliminan por va renal. En consecuencia,
HV FRQYHQLHQWH HYDOXDU OD IXQFLyQ H[FUHWRUD GHO
rin antes de iniciar el tratamiento y sobre esa
base, realizar los ajustes necesarios de las dosis.
Sistema inmunolgico
(QHOFDStWXORVHKDQWUDWDGRHQIRUPDGHWDOODGDODV
alteraciones del sistema inmunolgico en la desnu-
tricin. En consecuencia, se debe procurar brindar
al paciente una alimentacin segura, controlando la
PDQLSXODFLyQGHORVDOLPHQWRVFRQHOQGHHYLWDU
ODVFRQWDPLQDFLRQHV6HGHEHQSUHIHULUORVDOLPHQWRV
FRFLGRVSRUVREUHORVFUXGRV\FKHTXHDUODVIHFKDV
de vencimiento de alimentos perecederos.
En los nios internados, el riesgo de transmi-
VLyQGHLQIHFFLRQHVFUX]DGDVFRQRWURVSDFLHQWHV
es elevado, por esta razn puede ser necesario
PDQWHQHUORV DLVODGRV GH IRUPD WUDQVLWRULD KDVWD
que se recuperen nutricionalmente o mejore su
estado inmunolgico.
14.2.3 Fase III: Recuperacin nutricional
propiamente dicha
Dos hechos caracterizan a la etapa de recuperacin
nutricional propiamente dicha: 1) el paciente re-
FXSHUDHQIRUPDDFHOHUDGDHOSHVRSHUGLGRFRPR
consecuencia de un mayor ingreso energtico y 2)
el nio recobra el deseo de jugar, la vitalidad y la
conexin con el medio que lo rodea.
 (QHVWDIDVHODJDQDQFLDGHSHVRWLHQHXQFRVWR
aproximado de 7 a 8 kcal por cada gramo que se
UHFXSHUD /D GLIHUHQFLD FRQ ODV  D  NFDO SRU
gramo que se necesitaban en la etapa anterior, se
explica por el hecho de que, en los comienzos de la
recuperacin, se repone masa predominantemente
magra y en esta etapa se repone adems, el tejido
adiposo que tiene un costo de sntesis mayor.
JUDQGHVYRO~PHQHVGHDOLPHQWRFDStWXOR(Q
virtud de estas alteraciones, se debe aportar una
DOLPHQWDFLyQ IUDFFLRQDGD GH SRFR YROXPHQ \
IiFLOGLJHVWLyQ'HH[LVWLUXQDPDODDEVRUFLyQGH
JUDVDVSXHGHVHU~WLOODDGPLQLVWUDFLyQGHenzimas
pancreticas.
Aparato urinario
El OWUDGRJORPHUXODU\ODVFDSDFLGDGHVGHOULxyQ
SDUDFRQFHQWUDUODRULQD\H[FUHWDUiFLGRVIRVIDWR
y sodio se encuentran disminuidas. Basndose en
HVWRVGDWRVQRVHGHEHIRU]DUDOULxyQDXPHQWDQ-
/ 114 /
 $GLIHUHQFLDGHODGHVQXWULFLyQFDOyULFRSUR-
teica grave, en donde los pacientes son capaces
de perder la totalidad de sus reservas energticas
movilizables (masa grasa movilizable 100%, masa
proteica muscular movilizable 40-50% y masa
proteica visceral movilizable 15%), en el kwa-
shiorkor tpico, debido a la ausencia de adaptacin
metablica, la prdida de masa celular es conside-
rablemente menor. En consecuencia, en la etapa
de recuperacin nutricional, los requerimientos de
energa sern mucho mayores en el primer tipo de
desnutricin, que en el segundo.
 Captulo 14 Bases del tratamiento nutricional

El costo de protenas es semejante para las dos alimentaria, no est preparado para incorporarse
IDVHVGHODUHQXWULFLyQWDQWRSDUDODGHVQXWULFLyQ a la etapa de recuperacin nutricional, indepen-
aguda como crnica y se calcula en 0,23 gramos dientemente del tiempo transcurrido o los aportes
por cada gramo de peso que se recupera. (Tabla indicados.
14.4)  8QDYH]TXHHOQLxRLQJUHVDDODIDVHGHUHFXSH-
racin, comienza la ganancia del peso y la talla. En
Etapa de Etapa de esta etapa se puede lograr un aumento de peso de
inicio recuperacin DJNGtDORTXHVLJQLFDHQWUH\YHFHV
el ritmo normal de ganancia de peso (dependiendo
Costo de 4,5-5 kcal 7-8 kcal
de la densidad energtica de los alimentos que se
energa* ingieran) y un aumento de la velocidad de talla, de
Costo de 0,23 g 0,23 g DYHFHVGHSHQGLHQGRGHODSRUWHVXFLHQWHGH
protenas* vitaminas y minerales, sobre todo cinc, hierro y
(*) Valores expresados por cada gramo de peso ga- iFLGRIyOLFR6LODSURYLVLyQGHHQHUJtD\QXWULHQWHV
nado. es adecuada, se puede alcanzar el objetivo de esta
Tabla 14.4: Costo energtico-proteico promedio etapa que es restablecer la relacin peso para la
en dos momentos de la renutricin talla necesaria para indicar el egreso hospitalario.
)XHQWH:DWHUORZ-&3XEOLFDFLyQFLHQWtFD N 555. Se ha observado que en este perodo la suple-
OPS 1996; 202-29. mentacin con cinc mejora la ganancia de talla, el
gusto y el apetito y con esto se mejora la ingesta
alimentaria y se promueve la ganancia ponderal.
A pesar de que el costo de protenas es similar, Por el contrario, cuando su aporte es bajo, la ve-
OD GLIHUHQFLDUDGLFDUtD HQ OD HFDFLDFRQ TXHODV locidad de crecimiento no slo es menor sino que
protenas provenientes de los alimentos se utilizan HOWHMLGRIRUPDGRFRQWLHQHXQDPD\RUSURSRUFLyQ
para crecer. Mientras que en los nios bien nu- de grasa.
WULGRVODHFDFLDSURPHGLRHVGHOORVQLxRV Otro logro es la recuperacin de la vitalidad
GHVQXWULGRV SDUHFHQ XWLOL]DUODV FRQ XQD HFDFLD y del deseo de jugar con otros nios, razn por
cercana al 100%, sobre todo, en las primeras OD TXH OD HVWLPXODFLyQ SVLFRDIHFWLYD UHVXOWD WDQ
etapas de la realimentacin. En la Tabla 14.5 se importante como el aporte nutricional que se
muestran los porcentajes de absorcin relativas indique. Los nios desnutridos suelen presentar
y retencin de nitrgeno de algunas protenas retrasos madurativos y alteraciones de conducta
vegetales en comparacin con las de la casena. atribuibles a la misma desnutricin, el medio am-
biente y una deteriorada relacin madre-hijo. En
% del valor de la casena FRQVHFXHQFLD VH OHV GHEH RIUHFHU XQ SURJUDPD
Fuente de Absorcin Retencin de estimulacin acorde con su edad madurativa
protenas de N que incorpore a la madre con una participacin
Arroz 77 69 DFWLYD(OREMHWLYRHVFRPSHQVDUODVGHFLHQFLDV
HPRFLRQDOHV\FRQWUDUUHVWDUHOHIHFWRQHJDWLYRGH
Porotos negros 75 28
una internacin prolongada en el hospital.
Maz 78 41  (OMXHJR\ODDFWLYLGDGItVLFDWLHQHQXQHIHFWR
Sorgo 57 43 IDYRUDEOH HQ HO SHUtRGR GH UHKDELOLWDFLyQ QXWUL-
Maz + amaranto 84 76 cional, ya que con ellos se logra una recupera-
Tabla 14.5: Absorcin relativa y retencin cin antropomtrica mucho ms rpida. En esta
de nitrgeno de algunas fuentes vegetales de HWDSDVHUHFRPLHQGDQODVDFWLYLGDGHVO~GLFDVTXH
protenas comparadas con la casena permitan el desarrollo de la masa muscular esque-
)XHQWH:DWHUORZ-&3XEOLFDFLyQFLHQWtFD N 555. ltica, como ser: subir escaleras, usar toboganes,
OPS 1996; 202-29. empujar juguetes, andar en triciclos, caminar, etc.
Se debe estimular el acercamiento a otros nios
Los signos que indican que el nio est pre- TXHQRWHQJDQLQIHFFLRQHVFRQHOQGHPHMRUDU
SDUDGR SDUD HQWUDU HQ OD IDVH GH recuperacin su desarrollo psicosocial.
nutricional son la aparicin del apetito y el cambio En este momento de la evolucin, la demanda
de actitud para con el ambiente que lo rodea. Un de hierro se eleva considerablemente debido a la
nio que todava recibe su alimentacin a travs recuperacin de la masa muscular y a la necesidad
de una sonda nasogstrica por una mala actitud de transportar oxgeno para las reacciones aer-

\ 115 \
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil

bicas derivadas del crecimiento compensador. manalmente, luego con intervalos mensuales hasta
8QDSRUWHLQVXFLHQWHKLHUURHQHVWDHWDSDKDUi los 3 meses y trimestrales hasta el ao. Despus de
sintomtica la anemia que hasta ese momento se HVWHWLHPSRVLODHYROXFLyQHVIDYRUDEOHHQIRUPD
mantena compensada. semestral hasta los 3 aos.
 0LHQWUDVWDQWRVHGHEHQHIHFWXDUORVSUHSDUDWL- En cada control se investigar el estado de
vos que garanticen un regreso adecuado al medio salud, la tolerancia a la alimentacin y la conducta
IDPLOLDU\DODFRPXQLGDGGHVSXpVGHODOWD6HGHEH SVLFRVRFLDOGHOQLxR6HUHDOL]DUiXQH[DPHQItVLFR
instruir y preparar minuciosamente a la madre completo con antropometra registrando las medi-
con el objeto de prevenir las recadas, hecho que ciones en una planilla diseada especialmente. Se
requiere de un trabajo conjunto de los mdicos DSURYHFKDUiHOFRQWUROSDUDUHIRU]DUORVFRQFHSWRV
con los servicios de nutricin, asistencia social y sobre alimentacin y estimulacin que se dieran
psicologa. durante la internacin en el hospital y se controlar
Si bien la etapa de recuperacin nutricional se el plan de vacunacin. Tambin se proveer a la
FRQVLGHUDQDOL]DGDFXDQGRHOQLxRORJUDHO madre de las vitaminas y medicacin que pueda
de adecuacin de peso para su talla, se podr evaluar necesitar el nio hasta la prxima cita.
ODFRQWLQXDFLyQGHOWUDWDPLHQWRHQIRUPDDPEXOD-
toria cuando se haya alcanzado entre el 80 y 90% 14.2.4.2 Visitas domiciliarias
de la adecuacin en tanto exista un buen apetito, se El equipo de salud debe realizar visitas domi-
KD\DQVXSHUDGRODVLQIHFFLRQHVWUDWDGRODVGHFLHQ- FLOLDULDV VREUH WRGR HQ ODV IDPLOLDV TXH GXUDQWH
cias vitamnicas y minerales y, sobre todo, la madre OD LQWHUQDFLyQ KDQ VLGR LGHQWLFDGDV FRPR GH
tenga posibilidades de alimentarlo, est motivada y PD\RUULHVJR(QHOODVVHLQWHQWDUiLGHQWLFDUin
comprenda las indicaciones del alta. situ y dar respuesta a los problemas ms relevantes
relacionados con la desnutricin, haciendo parte
DODIDPLOLDGHOWUDWDPLHQWRQXWULFLRQDO6HGHEHUi
14.2.4 Fase IV: Etapa de Seguimiento Ambulatorio
evaluar el consumo de alimentos por medio de re-
14.2.4.1 Controles en el hospital cordatorios y observar las tcnicas de preparacin
A pesar de que el paciente haya mejorado su estado FRQHOQGHGHWHFWDUODH[FOXVLyQRSpUGLGDGH
nutricional durante la internacin, en el momento QXWULHQWHVSRUIRUPDVLQDGHFXDGDVGHSUHSDUDFLyQ
GHO DOWD KRVSLWDODULD VXHOH TXHGDU FRQ XQ GpFLW coccin y/o conservacin.
pondoestatural y alteraciones en el desarrollo Se aprovechar la visita domiciliaria para:
neurolgico de grado variable. Por ende, es conve-  7UDWDUSDWRORJtDVDJUHJDGDV
niente establecer un plan de controles ambulatorios  5HDOL]DUHGXFDFLyQSDUDODVDOXG
IUHFXHQWHVSDUDSUHYHQLUODVUHFDtGDV\JDUDQWL]DUOD  5HIRU]DUFRQFHSWRVVREUHDOLPHQWDFLyQ
EXHQDHYROXFLyQItVLFDLQWHOHFWXDO\HPRFLRQDO  (VWLPXODU\UHVWDEOHFHUHOYtQFXORPDGUHKLMR
El momento de mayor riesgo de recadas es  ,QWHQVLFDUODVDFFLRQHVGHVWLQDGDVDUHVROYHU
inmediatamente despus del alta, por esta razn ORVIDFWRUHVFRQGLFLRQDQWHV
en el primer mes, el nio debe ser controlado se-

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\ 117 \
Tratamiento dietario
de la desnutricin 15
15
Mnica A. Di Sanzo
Eduardo A. Roggiero

El tratamiento dietoterpico debe iniciarse una elevadas y que existen situaciones limitantes que
vez que hayan sido superadas las situaciones GLFXOWDQHOFXPSOLPLHQWRGHODVPHWDVMDGDV
que amenazaban la vida del paciente, como la WDOHV FRPR OD DQRUH[LD HO GpFLW GH HQ]LPDV
deshidratacin, la hipoglucemia, las descom- LQWHVWLQDOHVODLQVXFLHQFLDSDQFUHiWLFDHOPDO
SHQVDFLRQHVPHWDEyOLFDVODVLQIHFFLRQHVHWF IXQFLRQDPLHQWR GHO KtJDGR ODV LQIHFFLRQHV
Realizar una prescripcin diettica supone asociadas, etc.
tener en cuenta tres elementos: Estas necesidades tambin dependen de
- El estado del paciente en el momento de la edad cronolgica y biolgica del paciente,
iniciar la renutricin VX FRQGLFLyQ VLRSDWROyJLFD \ QR VROR HVWiQ
- Sus necesidades nutricionales UHIHULGDVDODSRUWHGHFDORUtDV\SURWHtQDVVLQR
- El volumen, tipo y composicin de la dieta tambin al aporte de vitaminas y minerales,
esenciales para el ptimo aprovechamiento de
los nutrientes que se administran.
15.1 Estado del paciente al ingreso  3RU HMHPSOR GXUDQWH OD IDVH GH UHFXSHUD-
No todos los pacientes que requieren un trata- cin el aumento de la masa muscular reactiva
miento de renutricin se encuentran en estado el metabolismo aerbico, lo que implica una
FULWLFRGHKHFKRKD\IRUPDVOHYHVPRGHUDGDV\ mayor demanda de oxgeno. Si en esta etapa
JUDYHVGHGHVQXWULFLyQVLHQGRpVWDV~OWLPDVODV QRVHDSRUWDQFDQWLGDGHVVXFLHQWHVGHKLHUUR
TXHSUHVHQWDQPiVGLFXOWDGDODWHUDSpXWLFD para la sntesis de mioglobina y hemoglobina,
En consecuencia, el estado del paciente en el HODSRUWHGHFDORUtDV\SURWHtQDVUHVXOWDLQHFD]
momento del ingreso condiciona el tratamiento, De igual manera, otros puntos del metabolismo
como el lugar en que se llevar a cabo (hospital, pueden resultar igual de crticos si no se admi-
CRN, domicilio), las vas de alimentacin, las metas nistran adecuadamente cinc, vitamina A, cido
nutricionales, los tipos de dieta, los aportes iniciales IyOLFRFREUHPDJQHVLRHWF(QFRQVHFXHQFLD
y el ritmo de progresin de los alimentos. la renutricin debe contemplar todos los aspec-
 (OULHVJRGHIUDFDVR\UHFLGLYDHVFRQVLGH- WRVGHODGHFLHQFLD\QRVyORODVGHFDORUtDV\
rablemente menor cuando el tratamiento se protenas.
UHDOL]DGHXQDPDQHUDVLVWHPiWLFDSODQLFDGD\
multidisciplinaria.
15.3 Caractersticas de la dieta en
cuanto a volumen, tipo y composicin
15.2 Necesidades nutricionales 15.3.1 Fase de emergencia o resucitacin
En el captulo 14 se mencion que las necesida- El objetivo de la IDVHGHUHVXFLWDFLyQHVSULRUL]DU
des nutricionales de los nios mal nutridos son el aporte de lquidos y sales de rehidratacin,
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil

DSRUWDQGRDOPLVPRWLHPSRIyUPXODVQXWULFLRQD- siada cantidad de una sola vez. Los nios que no

OHVGHIiFLODVLPLODFLyQTXHHYLWHQHODJUDYDPLHQWR pueden ser amamantados, deben ser alimentados
GHODDWURDLQWHVWLQDO FRQIyUPXODVHVSHFLDOPHQWHGLVHxDGDV YHUFr-
El aporte de 5H6R0DOVHGHEHKDFHUHQIRUPD mulas de alimentacin(QIRUPDOHQWD\SURJUHVLYD
IUDFFLRQDGDSRUYtDRUDORVRQGDQDVRJiVWULFD\ pero tan pronto como sea posible, al paciente se
HQYRO~PHQHVGHDPONGHSHVRFDGD OHLUiQRIUHFLHQGRRWURVDOLPHQWRVLQFUHPHQWDQGR
minutos. La cantidad total de lquido necesaria HOYROXPHQ\ODGHQVLGDGFDOyULFDHQIXQFLyQGH
para rehidratar a los pacientes es variable y se debe su tolerancia y aceptacin.
basar en la desaparicin de los signos y sntomas
PiVTXHHQORVYRO~PHQHVSUHMDGRVGHDQWHPDQR 15.3.2.1 Aporte nutricional
La humedad de las mucosas, la desaparicin del En la Tabla 15.1 se muestra la ingesta de nutrientes
signo del pliegue, la ausencia de sed y una diuresis recomendada por la OMS para la etapa de inicio.
LJXDORPD\RUDPONKRUDVRQVLJQRVIDYRUD-
EOHVTXHSHUPLWHQSDVDUDODIDVHVLJXLHQWH6yOR Nutriente Cantidad
a manera de gua se menciona que el volumen de Agua 120 ml
sales que logra la rehidratacin en la mayora de Energa 80-100 kcal
los pacientes es de 70 a 100 ml/k de peso corporal Protenas 0,8-1,2 g
en un tiempo aproximado de 12 horas. Minerales
Una vez lograda la normohidratacin, se la Sodio 1 mmol (23 mg)
deber mantener administrando entre 50 y 100
Potasio 4 mmol (160 mg)
ml de ReSoMal luego de cada deposicin lquida
hasta que desaparezca totalmente la diarrea. Magnesio 0,6 mmol (10 mg)
Los aportes de alimento durante esta etapa Calcio 2 mmol (80 mg)
HVWiQRULHQWDGRVDPDQWHQHUHOWURVPRLQWHVWLQDO )yVIRUR 2 mmol (60 mg)
y no a recuperar la masa celular. Por esta razn, el Oligoelementos
DSRUWHGHSHTXHxRVYRO~PHQHVGHOHFKHGLOXLGDDO Cinc 30 mmol (2 mg)
RIyUPXODVVLQODFWRVDUHVXOWDVXFLHQWH'H Cobre 4,5 mmol (0,3 mg)
aparecer intolerancia a esos alimentos, se debern Selenio 60 mmol (4,7 mg)
DGPLQLVWUDUIyUPXODVFRQXQDFRPSRVLFLyQPiV Yodo 0,1 mmol (12 mg)
HOHPHQWDOGHD]~FDUHVSURWHtQDV\JUDVDV
Vitaminas hidrosolubles
15.3.2 Etapa de realimentacin inicial Tiamina 70 mg
Esta etapa corresponde al perodo de anorexia 5LERDYLQD 0,2 mg
y en los pacientes marasmticos dura entre una cido nicotnico 1 mg
y dos semanas. En los nios con kwashiorkor o Piridoxina 70 mg
marasmo-kwashiorkor la etapa de realimentacin Cianocobalamina 0,1 mg
inicial se extiende hasta la desaparicin de los FLGRIyOLFR 0,1 mg
edemas. cido ascrbico 10 mg
La alimentacin debe iniciarse cuidadosa- cido pantotnico 0,3 mg
mente una vez que el paciente se normohidrat Biotina 10 mg
y recuper de la etapa anterior evitando el exceso
Vitaminas liposolubles
GH OtTXLGRV VRGLR \ SURWHtQDV (Q HVWD IDVH VH
UHFRPLHQGD XWLOL]DU IyUPXODV OtTXLGDV GH EDVH Retinol 0,15 mg
lctea que proporcionen protenas de alto valor &DOFLIHURO 3 mg
ELROyJLFR\IiFLOGLJHVWLyQ(QHVWHVHQWLGRODleche $OIDWRFRIHURO 2,2 mg
materna es el alimento ideal por su contenido en 9LWDPLQD. 4 mg
nutrientes, enzimas e inmunoglobulinas. Por otra Tabla 15.1: Ingesta recomendada para la fase
parte, se ha comprobado que a pesar de la ano- de inicio (expresada en k/da)
UH[LD\D~QUHFKD]DQGRRWURVDOLPHQWRVORVQLxRV
desnutridos aceptan bien la alimentacin a pecho; En los nios con desnutricin calrico-
en consecuencia, se debe prolongar la lactancia el proteica grave que no reciben leche humana,
mayor tiempo posible. Tal vez por su contenido la intolerancia a la ODFWRVD HV IUHFXHQWH SRU OR
en enzimas, la intolerancia a la lactosa de la leche que se recomienda en estos pacientes, utilizar
humana es rara en tanto no se administre dema- IyUPXODVEDMDVHQHVWHGLVDFiULGRRGLUHFWDPHQWH

/ 120 /
 Captulo 15 Tratamiento dietario de la desnutricin

delactosadas 100%, a pesar de que su mayor costo Ingrediente F-75 F-100

pueda resultar un inconveniente en los programas Leche descremada en polvo 25 g 80 g
comunitarios. $]~FDU 70 g 50 g
En relacin con el aporte de protenas, no debe Harina de cereal 35 g
superar el 8 al 10% del valor calrico total diario
Aceite vegetal 27 g 60 g
(VCT) y el aporte de grasas debe ser seleccionado
de tal manera que proporcione una mayor ingesta Mezcla de minerales 20 ml 20 ml
de cidos grasos poliinsaturados y triglicridos de Mezcla de vitaminas 140 mg 140 mg
cadena corta y media. Agua esp 1000 ml 1000 ml
 /DDGPLQLVWUDFLyQGHODOHFKHKXPDQDRIyU- Tabla 15.2: Composicin de las frmulas
PXODVVHGHEHKDFHUHQSHTXHxRVYRO~PHQHV\HQ F-75 y F-100 de la OMS
IRUPDPX\IUDFFLRQDGDSDUDHYLWDUXFWXDFLRQHV
en las concentraciones de glucosa y aminocidos Ingrediente F-75 F-100
SODVPiWLFRVFDGDGRVKRUDVRHQIRUPDFRQWLQXD Energa (kcal) 75 100
a travs de una sonda nasogstrica). Protenas (g) 0,9 2,9
El ritmo de progresin es determinado por P 100 (%) 5 12
la tolerancia digestiva, en consecuencia, la velo- G 100 (%) 32 53
cidad con la que se deben realizar los aumentos Lactosa (g) 1,3 4,2
GHOYROXPHQ\GHQVLGDGFDOyULFDGHODVIyUPXODV Potasio (mmol) 3,6 5,9
es muy individual. Una progresin en alcuotas Sodio (mmol) 0,6 1,9
de 25 kcal/k/da cada dos o tres das es bien
Magnesio (mmol) 0,43 0,73
aceptada por la mayora de los pacientes. En los
nios graves puede ser necesaria una progresin Cinc (mg) 2,0 2,3
ms lenta, aproximadamente cada siete das. Cobre (mg) 0,25 1,25
En cualquiera de los casos la meta nutricional Osmolaridad (mOsm/l) 333 419
de la etapa de realimentacin inicial es de 100 kcal/ Tabla 15.3: Aporte nutricional de las Frmulas
k/da. Por razones que sern analizadas detallada- F-75 y F-100 de la OMS (por cada 100 ml)
mente en el captulo 20 (Anemias nutricionales),
no se debe administrar hierro, pero s se deben
aportar vitaminas, minerales y oligoelementos. La preparacin de la F-100 es bsicamente similar
a la de la F-75.
15.3.2.2 Frmulas de alimentacin
([LVWHQ GRV IyUPXODV GH DOLPHQWDFLyQ GH EDMR Se recomienda comenzar la alimentacin so-
costo y base lctea diseadas por la OMS, llamadas bre la base de 80 kcal/k/da de F-75 y progresar
F-75 y F-100 (en virtud de aportar 75 kcal y 100 hasta llegar a 100 kcal/k/da, administrndola en
kcal por cada 100 ml respectivamente). La primera 12 tomas. Por ejemplo, para alimentar a un nio
VHLQGLFDSDUDODIDVHGHUHDOLPHQWDFLyQLQLFLDO\OD de 9,6 k:
segunda para la de mantenimiento o recuperacin
QXWULFLRQDOSURSLDPHQWHGLFKD$PEDVIyUPXODV kcal/k/da kcla/da ml/da de F-75 Volumen
KDQGHPRVWUDGREXHQDWROHUDQFLD\JUDQHFDFLD (75 kcal/100 ml) c/2 horas
HQODUHQXWULFLyQGHQLxRVJUDYHPHQWHHQIHUPRV 80 768 1024 85
/DV ) \ ) VH SUHSDUDQ IiFLOPHQWH FRQ 90 864 1152 96
alimentos de uso cotidiano: leche descremada, 100 960 1280 106
D]~FDU KDULQD DFHLWH \ VROXFLRQHV GH YLWDPLQDV Durante esta etapa, los pacientes edematosos
y minerales. inician la prdida de los edemas con lo cual el peso
La composicin y aporte nutricional de estas disminuye en lugar de aumentar. Una vez alcan-
IyUPXODVVHPXHVWUDQHQODV7DEODV\ zado el peso seco, se logra una ganancia ponderal
 3DUDSUHSDUDUODIyUPXOD)VHPH]FODQOD entre 5 y 6 g/k/da.
OHFKHGHVFUHPDGDHQSROYRHOD]~FDUODKDULQDGH La duracin del tratamiento con F-75 es variable
cereales, el aceite y una pequea cantidad de agua. \DTXHHVWDIDVHQDOL]DFXDQGRHOQLxRHPSLH]DD
6HKLHUYHGXUDQWHDPLQXWRVVHGHMDHQIULDU\ tener hambre y mejora su vitalidad, alrededor del
luego se aaden la mezcla de minerales y vitaminas sptimo da. Algunos nios con complicaciones
haciendo una nueva mezcla. Se completa hasta tardan ms tiempo pero otros tienen hambre desde
1000 ml con agua corriente previamente hervida. el principio y pueden tomar enseguida la dieta F-

\ 121 \
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil

100. En ese momento, se sustituye el rgimen F-75 Adems de los regmenes F-75 y F-100 de la
por una cantidad equivalente en caloras de F-100 OMS, existen otras IyUPXODV GH UHDOLPHQWDFLyQ
durante dos das antes de aumentar el volumen alternativas elaboradas con alimentos de uso
RIUHFLGRHQFDGDFRPLGD3DUDHOHMHPSORDQWHULRU FRWLGLDQRRSUHSDUDGRVFRPHUFLDOHVFRQGLIHUHQ-
1280 ml de F-75 equivalen a 960 ml de F-100. cias en los aportes de lactosa, protenas, grasas,
Es importante sealar que el apetito y el estado densidad calrica y costos.
JHQHUDOGHOQLxRVRQORVTXHGHWHUPLQDQODVIDVHV En las Tablas 15.4 y 15.5 se muestran ejemplos
de tratamiento y no los das transcurridos desde GHIyUPXODVGHXVRIUHFXHQWH\VXFRUUHVSRQGLHQ-
el ingreso hospitalario. te composicin.
 &XDQGRVHHODERUDQODVIyUPXODVGHDOLPHQWD-
cin con preparados comerciales, se debe tener en
Caloras 75 kcal 100 kcal cuenta que el agregado de mdulos nutricionales
Leche entera en polvo 55 g 110 g disminuye el porcentaje de caloras aportadas por
$]~FDU 70 g 50 g las protenas (P 100) agregando caloras vacas. En
Harina de cereal 35 g OD7DEOD1VHPXHVWUDHOHIHFWRGHODGLOXFLyQ
Aceite vegetal 17 g 30 g sobre la distribucin del valor calrico (VCT) de
ODVIyUPXODV
Mezcla de minerales 20 ml 20 ml
Mezcla de vitaminas 140 mg 140 mg 15.3.3 Etapa de recuperacin nutricional
Agua esp 1000 ml 1000 ml propiamente dicha
Tabla 15.4: Frmulas artesanales alternativas de 'XUDQWHHVWHSHUtRGRVXUJHQGRVIDFWRUHVFRQGL-
realimentacin cionantes de la ingesta alimentaria: el primero es
la capacidad del estmago que establece un lmite

Frmula Energa Protena H. de C. Grasas Sodio

(kcal) (g) (g) (g) (mg)
/.PHGLGDVPO+20) 70 2,7 8,4 2,73 70
/.PHGLGDVPO+20) 93 3,7 11,2 3,64 93
/.PHGLGDVPO+20) 116 4,6 14,1 4,55 117
/.3ROLPHURVD 89 2,7 13,2 2,73 70
/.3ROLPHURVD 112 2,7 13,2 5,73 70
TCM 3%
/.3ROLPHURVD 129 2,7 13,2 7,73 70
TCM 5%
.DVPHGLGDV 67 2,2 6,9 3,4 54
ml H20)
.DVPHGLGDV 89 2,9 9,2 4,5 72
ml H20)
.DVPHGLGDV 111 3,6 11,5 5,6 90
ml H20)
.DV3ROLPHURVD 86 2,2 11,6 3,4 54
.DV3ROLPHURVD 112 2,2 11,6 6,4 54
+ TCM 3%
.DV3ROLPHURVD 130 2,2 11,6 8,4 54
+ TCM 5%
Valores por cada 100 ml
,QIRUPDFLyQHODERUDGDDSDUWLUGHO9DGHPHFXP1XWULFLD%DJy
Tabla 15.5: Frmulas de alimentacin alternativas para la fase de realimentacin inicial elaboradas
con preparados comerciales

/ 122 /
 Captulo 15 Tratamiento dietario de la desnutricin

HQODIUHFXHQFLD\HOYROXPHQGHODVFRPLGDV6H D 6HJ~QODVNLORFDORUtDVQHFHVDULDVSDUDUH-
calcula que la capacidad del estmago es aproxi- cuperar el peso
madamente el 3% del peso corporal, por lo que E 6HJ~QODVNLORFDORUtDVQHFHVDULDVSDUDDO-
un nio de 6 kg y una capacidad gstrica de 180 canzar el peso ideal
ml, tendr que alimentarse cada cuatro horas para
UHFLELUXQOLWURGLDULRGHIyUPXOD
 (OVHJXQGRIDFWRUOLPLWDQWHHVODGHQVLGDGFDOy-
rica de los alimentos, que impone el uso de aceites
vegetales para cubrir las necesidades energticas
de estos pacientes.
En esta etapa, la ganancia de peso es propor-
cional al aporte de energa. Sin embargo en los
comienzos, el paciente todava sigue careciendo
de protenas y otros nutrientes, como potasio,
magnesio, hierro y cinc, que deben ser aportados
en cantidades progresivas.
Se sugiere iniciar la alimentacin con el r-
gimen ) IUDFFLRQDGR FDGD  KRUDV LQFOXVR
durante la noche, incrementando gradualmente
el volumen de las tomas hasta alcanzar la meta
calrica. En los lactantes esto se puede lograr con
la nutricin lquida, pero en los nios mayores
es necesario incorporar alimentos semislidos y
slidos.
Recin cuando el aumento de peso sea el
esperado y no existan riesgos de hipotermia o
hipoglucemia, se podrn omitir las tomas noc-
turnas.
15.3.3.1 Aporte calrico en la etapa
de recuperacin nutricional
En esta etapa, la meta calrica se puede calcular
por tres mtodos:
Frmula
F 6HJ~QHOFRVWRFDOyULFRSRUJUDPRGHSHVR
ganado
a) Segn las kilocaloras necesarias para recuperar el peso:
Este mtodo considera que, en la etapa de recupe-
racin nutricional, el requerimiento energtico es
DOUHGHGRUGHDNFDONGtDeVWDHVXQDFLIUD
estimativa que no siempre est de acuerdo con las
reales necesidades de los pacientes ya que no aclara
si los aportes se deben calcular sobre la base del
peso actual, el esperable para la edad, el esperable
para la talla o el peso seco en los casos en donde hay
edema. Por estas razones, con este mtodo existe
la posibilidad de sobrevalorar las necesidades ener-
gticas, aumentando el riesgo de producir obesidad
XQDYH]QDOL]DGDODUHFXSHUDFLyQQXWULFLRQDO
b) Segn las kilocaloras necesarias para alcanzar el
peso ideal: Este mtodo tiene la ventaja sobre el
DQWHULRUGHFRQVLGHUDUXQSHVRGHUHIHUHQFLDHO
correspondiente al percentil 50 para la edad) y una
recomendacin energtica (la correspondiente a la
edad del paciente). Sin embargo, se debe observar
TXHVLVHWRPDFRPRUHIHUHQFLDHOSHUFHQWLOGH
peso para la edad, tambin se asume que todos
los pacientes deben alcanzar el mismo peso (el
del P50) situacin no del todo cierta ya que exis-
WHXQLPSRUWDQWHQ~PHURGHQLxRVTXHKDFHVX
FUHFLPLHQWRHQIRUPDQRUPDOSRUGHEDMRGHHVH
Energa (kcal) Prot. (%) Grasas (%)
/.PHGLGDVPOGHDJXD 70 15,4 35,1
/.PHGLGDVPOGHDJXD 93 15,9 35,2
/.PHGLGDVPOGHDJXD 116 15,9 35,3
/.3ROLPHURVD 89 12,1 27,6
/.3ROLPHURVD7&0 112 9,6 46,0
/.3ROLPHURVD7&0 129 8,4 53,9
.DVPHGLGDVPOGHDJXD 65 13,5 47,0
.DVPHGLGDVPOGHDJXD 87 13,3 46,5
.DVPHGLGDVPOGHDJXD 108 13,3 46,6
.DV3ROLPHURVD 85 10,4 36,0
.DV3ROLPHURVD7&0 108 7,8 51,1
.DV3ROLPHURVD7&0 124 6,7 57,8
Valores por cada 100 ml
,QIRUPDFLyQHODERUDGDDSDUWLUGHO9DGHPHFXP1XWULFLD%DJy
Tabla 15.6: Distribucin del VCT en las frmulas de alimentacin alternativas

\ 123 \
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil

SHUFHQWLOFRQQHFHVLGDGHVHQHUJpWLFDVGLIHUHQWHV Mtodo Recomendacin

En consecuencia, sera ms razonable utilizar
(kcal/k/da)
FRPRSDUiPHWURGHUHIHUHQFLDDO3GHSHVRSDUD
la talla, sobre todo cuando los nios son mayores 6HJ~QODVNLORFDORUtDV 175-200
de 2 aos. Si bien es ms preciso que el mtodo necesarias para recuperar
anterior, por las razones anotadas, la cantidad de el peso
kilocaloras calculadas sobre la base del peso ideal 6HJ~QODVNLORFDORUtDV 100
tambin debe ser considerada con precaucin y necesarias para alcanzar el
tomada a manera de una gua. peso ideal*
Para calcular el VCT mediante este mtodo, 6HJ~QHOFRVWRHQHUJpWLFR 150
VHDSOLFDODVLJXLHQWHIyUPXOD por gramo de peso
ganado**
(Recomendacin energtica para la edad* x Peso
correspondiente al P50) / Peso actual * Peso ideal calculado como el P50 de peso para la talla
** Calculado para una ganancia de 15 g/k/da y un costo
* en kcal/k/da de 5 kcal/g

Por ejemplo: Para un nio de 7 meses y 6 k de Se ha observado que aportando dietas con
peso, cuya recomendacin calrica para la edad mayor energa, la recuperacin del peso suele ser
VHJ~Q)$2206HVGHNFDONGtD\ rpida pero el tejido depositado tiene una mayor
percentil 50 de peso es 8,5 k le corresponden 113 proporcin de grasa, por esta razn es conveniente
kcal/k/da, ya que: calcular las necesidades energticas basndose en
las kilocaloras necesarias para alcanzar el peso
80 x 8,5 = 113 kcal/k/da ideal (peso para la edad en los menores de dos
6 aos y peso para la talla en los mayores) ya que el
riesgo de sobrepeso y obesidad a largo plazo es
c) Segn el costo energtico por gramo de peso ganado: Este menor.
mtodo considera que en los inicios de esta etapa
el incremento de peso tiene un costo energtico 15.3.3.3 Aporte proteico en la etapa
de 4,5 a 5 kilocaloras por gramo y luego de 7 a de recuperacin nutricional
NFDOFDStWXOR(QFRQVHFXHQFLDODIyUPXODComo se mencion en el captulo 11, en los pa-
que se aplica es: cientes desnutridos la actividad de las enzimas del
ciclo de la urea es baja, de aqu la conveniencia
Gasto calrico normal para la edad + (Peso a de limitar su ingesta proteica en los dos o tres
aumentar por da x 5 kcal) primeros das de la realimentacin. Durante este
tiempo, se sugiere no exceder las recomendacio-
Por ejemplo: Para un nio de 2 aos de edad en QHVGHSURWHtQDVVHJ~QODHGDGDGLFLRQDQGRXQ
quien se espera un aumento de peso de 15 g/k/da, 30 a 40% si existiera mala absorcin por diarrea
\FX\DUHFRPHQGDFLyQFDOyULFDVHJ~Q)$2206 grave. En los pacientes con kwashiorkor esta in-
2004, es de 85 kcal/k/da, le corresponden 160 gesta alcanza para lograr la disminucin de los
kcal/k/da, que surgen de: edemas y en los nios con marasmo, mejorar su
conexin con el medio que lo rodea. Superado
85 kcal/k/da + (15 x 5) = 160 kcal/k/da ese momento, los requerimientos proteicos para
la etapa de recuperacin se pueden calcular de dos
15.3.3.2 Comparacin de los tres mtodos PDQHUDVGLIHUHQWHV
para calcular la meta calrica D 6HJ~QHOSHVRDFWXDO
3RUWUHVPpWRGRVGLIHUHQWHVVHFDOFXODQODVQHFH- E 6HJ~QHOFRVWRSURWHLFRSRUJUDPRGHSHVR
sidades calricas de una paciente desnutrida de ganado
45/12 aos, con 11 k de peso y 94 cm de talla. El
P50 de peso para la edad es 16,940 k y el P50 de a) Segn el peso actual:
peso para la talla es 14,500 k. Las recomendacio- Se estima que para lograr un balance positivo de
QHVGHHQHUJtDVHJ~Q)$2206SDUDORV nitrgeno, el organismo necesita entre 3 y 4,5
4 5/12 aos son de 75 kcal/k/da. Basndose en g/k/da de protenas. Los aportes menores a 3
estos datos se determina que: JNGtDSXHGHQVHULQVXFLHQWHV\ORVPD\RUHVD

/ 124 /
 Captulo 15 Tratamiento dietario de la desnutricin

4,5 g/k/da inconvenientes porque: 1) el exceso se Grasas 30-35%

oxida para obtener energa, 2) aumenta innecesa-
riamente la carga renal de solutos y 3) incrementa
los costos de la alimentacin.
b) Segn el costo proteico por gramo de peso ganado:
De una manera similar al clculo de caloras, este
mtodo considera que en la etapa de recuperacin
nutricional, el incremento de peso tiene un costo
de 0,23 gramos de protenas por cada gramo de
peso que se gana (captulo 14). En consecuencia,
ODIyUPXODTXHVHDSOLFDHV 20 ml por cada k de peso superior a 20
Protenas 15-20%
15.3.3.6 Aporte de agua
En la etapa de recuperacin nutricional propia-
mente dicha, los aportes de agua se calculan sobre
la base de las necesidades basales:
 1LxRVFRQSHVRPHQRUDNPONGtD
 1LxRVFRQXQSHVRHQWUH\NPO
+ 50 ml por cada k de peso superior a 10
 1LxRVFRQXQSHVRPD\RUDNPO

Peso a aumentar por da x 0,23 g Si el paciente presenta diarrea, se debern

sumar las prdidas concurrentes:
Por ejemplo: Para un nio de 2 aos de edad en quien Diarrea leve: 20 a 40 ml/k/da
se espera un aumento de peso de 15 g/k/da: Diarrea moderada: 40 a 60 ml/k/da
Diarrea grave: 60 a 80 ml/k/da
15 x 0,23 = 3,45 g/k/da de protenas
Por ejemplo, las necesidades hdricas de un
Comparacin de los dos mtodos para calcular la meta nio que pesa 15 k con diarrea moderada son,
proteica aproximadamente, 2000 ml (1250 ml/da de
necesidades basales ms 750 ml/da de pdidas
Mtodo Recomendacin concurrentes).
(g/k/da)
15.3.3.7 Aporte de vitaminas y minerales
6HJ~QHOSHVRDFWXDO 3-4,5
Las dietas mixtas tienen tres inconvenientes: a)
6HJ~QHOFRVWR 3,4 UHVXOWD PXFKR PiV GLItFLO FRQRFHU H[DFWDPHQWH
proteico por gramo de lo que el nio ingiere, b) el aporte en vitaminas,
peso ganado* minerales y micronutrientes suele ser menor al
* Calculado para una ganancia de 15 g/k/da que necesita el nio y c) algunos de sus alimentos
LQWHUHUHQODELRGLVSRQLELOLGDGGHFLHUWRVPLQHUD-
15.3.3.4 Progresin de los aportes OHVFRPRFDOFLRKLHUURFLQFPDJQHVLRIyVIRUR
calrico y proteico etc. Por estas razones, se aconseja administrar
Comenzada la realimentacin y establecidas las OD IyUPXOD F-100 entre las tomas del rgimen
PHWDVQXWULFLRQDOHVVHGHEHGHFLGLUODIRUPDHQ PL[WR FRQ LJXDO IUHFXHQFLD GLDULD 3RU HMHPSOR
que se realizar la progresin de los aportes. En
la Tabla 15.7 se muestra un esquema orientativo
de progresin: Nutriente Cantidad
Hierro (sin anemia) 1-2 mg/k/da
Semana de Energa Protenas Hierro (con anemia) 5 mg/k/da
tratamiento (kcal/k/da) (g/k/da) Cinc 13 mg/da
Primera 100 1,0 Vitamina A
Segunda 120 2,0 0-6 meses 400 g RE
Tercera 200 4,0 7-12 meses 500 g RE
1-3 aos 300 g RE
Tabla 15.7: Esquema de progresin calrica y
4-8 aos 400 g RE
proteica para la etapa de recuperacin nutri-
cional 9-13 aos 600 g RE
Vitamina C 50 mg/da
15.3.3.5 Distribucin del VCT RE = Equivalentes de Retinol
La distribucin porcentual de los nutrientes sobre 1 g de retinol = 1 RE
el valor calrico total es: Tabla 15.8: Ingesta recomendada de nutrientes
$]~FDUHV   crticos para la fase de realimentacin

\ 125 \
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil

si la dieta se administra tres veces al da, tambin 15.3.3.6 Evaluacin de los progresos
KDEUiTXHRIUHFHU)FRQHVWDSDXWDKDFLHQGR Cuando el nio ingresa en la etapa de renutricin,
seis comidas al da. En las etapas avanzadas de la inicia la recuperacin de la curva peso/edad. Un
UHDOLPHQWDFLyQFXDQGRODIyUPXODOtTXLGD\DKDVLGR aumento de peso de 10 a 15 g/k/da es signo de
reemplazada totalmente por la dieta mixta, se debe buena respuesta al tratamiento y con este ritmo de
continuar con el aporte de minerales y vitaminas ganancia, en dos a cuatro semanas se alcanza, en la
adicionando soluciones de la OMS a los alimentos mayora de los casos, la relacin peso para la talla
despus de ser cocinados (capitulo 14). necesaria para el egreso hospitalario. Una ganancia
Con relacin a los nutrientes crticos, se reco- igual o menor a 5 g/k/da durante tres das seguidos
mienda asegurar la ingesta que se muestra en la es signo de una mala respuesta al tratamiento.
Tabla 15.8. Durante la internacin no se debe esperar la
normalizacin de la curva talla/edad, ya que esto es
15.3.3.8 Caractersticas de la dieta un proceso muy lento, pudiendo a veces no llegarse
mixta de recuperacin nunca a la talla terica, sobre todo si la desnutricin
Durante el perodo de recuperacin, se debe ocurri en los dos primeros aos de vida.
RIUHFHUXQDGLHWDQRUPDOYDULDGD\HQULTXHFLGD La rehabilitacin nutricional se considera
elaborada con alimentos naturales. Durante su alcanzada cuando se logra la adecuacin de la
preparacin se deben tener en cuenta algunos relacin peso para la talla. Llegado ese momento
principios bsicos como por ejemplo: los pacientes muestran una reduccin voluntaria
 3ULRUL]DUODSUHSDUDFLyQGHDOLPHQWRVGHRULJHQ de la ingesta de alimentos y el aumento de peso
animal, portadores de protenas de alto valor tiende a estabilizarse.
biolgico, vitaminas y minerales de elevada Para evaluar la respuesta al tratamiento, se debe
biodisponibilidad pesar y medir diariamente a los nios y registrar los
 $JUHJDUOHFKHHQSROYRSDUDDXPHQWDUHOFRQ- YDORUHVHQXQDSODQLOOD\JUiFDGLVHxDGDVHVSHFLDO-
tenido proteico de los alimentos PHQWH(V~WLOVHxDODUHOSXQWRHTXLYDOHQWHDOGH
 $JUHJDU DFHLWHV SDUD DXPHQWDU OD GHQVLGDG la relacin peso para la talla, ya que con ese valor se
energtica y aportar cidos grasos esenciales dar el alta a los nios mayores de 2 aos, en tanto
 $GLFLRQDUDORVDOLPHQWRVODVROXFLyQGHYL- la madre pueda cumplir con los cuidados necesarios.
taminas y minerales de la OMS luego de su En los pacientes menores de 2 aos la meta para
coccin alcanzar es el percentil 50 de peso para la edad.
 6HOHFFLRQDUODVSUHSDUDFLRQHVTXHSHUPLWDQYH-
hiculizar una mayor cantidad de grasas, como 15.3.3.7 Causas de falta de respuesta
IULWXUDV JXLVDGRV VDOWHDGRV \ SUHSDUDFLRQHV al tratamiento
con envolturas Durante la recuperacin nutricional pueden ocurrir
 $XPHQWDUODFDQWLGDGGHFRPLGDVGLDULDVPH- algunas situaciones que deben ser asumidas como
diante colaciones de alta densidad calrica IDOWDGHUHVSXHVWDDOWUDWDPLHQWR\TXHREOLJDQD
 $GPLQLVWUDUGLHWDVFRQGHQVLGDGFDOyULFDPD- replantear los aportes nutricionales indicados o
yor a 1 EXVFDUVXVRUtJHQHV/DVFDXVDVPiVIUHFXHQWHV\
 (YLWDU HO XVR GH FDOGRV JHODWLQDV OHFKHV GL- los momentos en que suelen ocurrir los IUDFDVRV
OXLGDVDOLPHQWRVFRQDOWRFRQWHQLGRHQEUDV al tratamiento se muestran en la Tabla 15.9.
(granos enteros de cereales, vegetales crudos)  &RQPD\RURPHQRUGLFXOWDGHOGHORV
\ EHELGDV FRQ D]~FDUHV FRQFHQWUDGRV \ DOWD pacientes desnutridos responde al tratamiento indi-
osmolaridad FDGR(OUHVWDQWHVHPXHVWUDUHIUDFWDULRDSHVDU

Momento de aparicin
Fracaso Falta de Respuesta
(das del ingreso)
Incapacidad para recuperar el apetito Da 4
Incapacidad para que disminuya el edema Da 4
Fracaso primario
Persistencia del edema Da 10
Incapacidad para ganar al menos 5 g/k/da Da 10
Fracaso secundario Incapacidad para ganar al menos 5 g/k/da Durante la recuperacin
durante 3 das seguidos
Tabla 15.9: Fracasos primario y secundario a la renutricin

/ 126 /
 Captulo 15 Tratamiento dietario de la desnutricin
GHWHQHUXQDLQJHVWDDOLPHQWDULDVXFLHQWH\QRWHQHU
prdidas exageradas. Tal vez esto se deba a que estos
pacientes suelen presentar respuestas insulnicas ina-
decuadamente bajas. Siendo la insulina una hormona
anablica por excelencia, los bajos niveles en sangre
seran causa de una lenta ganancia de peso.
Otras causas que deben ser evaluadas en los
casos en donde la ganancia ponderal es poco
VDWLVIDFWRULDVRQ gravemente desnutridos con carencias emo-
 /XJDULQDSURSLDGRSDUDHOWUDWDPLHQWRGHQLxRV
desnutridos
 3HUVRQDO GH DVLVWHQFLD FRQ XQD IRUPDFLyQ
LQVXFLHQWHRLQDGHFXDGD
 %DODQ]DVLQH[DFWDV
 (QYDVDGR SUHSDUDFLyQ R DGPLQLVWUDFLyQ
LQFRUUHFWDGHODVIyUPXODVGHDOLPHQWDFLyQ\
comidas
 3UHVHQFLDGHSURFHVRVLQIHFFLRVRVFRPRWX-
EHUFXORVLVRWLWLVPHGLDDEVFHVRVSURIXQGRV
LQIHFFLRQHVXULQDULDVGLDUUHDVHWF
 $SRUWHLQVXFLHQWHGHYLWDPLQDV\RPLQHUDOHV
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absorcin
 Rumiacin, sobre todo si el peso no se recu-
pera a pesar de una buena ingesta alimentaria.
La rumiacin es una situacin en donde los
nios regurgitan los alimentos del estmago
hacia la boca, vomitan una parte y tragan el
resto. Se produce en el 10% de los pacientes
cionales
15.3.3.8 Errores durante la realimentacin
/RVHUURUHVTXHFRQPD\RUIUHFXHQFLDVHFRPHWHQ
son:
 ,QLFLDUWDUGtDPHQWHODUHDOLPHQWDFLyQ
 ,QGLFDUGLHWDVKLSRFDOyULFDV
 (PSOHDU IyUPXODV GLOXLGDV FRQ EDMR DSRUWH
proteico
 5HDOL]DUUHVWULFFLRQHVDOLPHQWDULDVLQQHFHVDULDV
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Sndrome de
realimentacin
Eduardo A. Roggiero
La renutricin no es un procedimiento exento de
riesgos, sobre todo cuando se realiza en pacien-
tes desnutridos crnicos que han sobrevivido
gracias a mecanismos de adaptacin metablica.
Durante el transcurso de la primera semana
de tratamiento los nios desnutridos pueden
presentar sntomas digestivos, cardacos, respi-
ratorios, neuromusculares y un elevado riesgo de
IDOOHFHUSRULQVXFLHQFLDFDUGtDFD(VWHFXDGUR
clnico, conocido como sndrome de realimen-
tacin (SRA) se produce por la administracin
inadecuada o progresin excesivamente rpida
GH QXWULHQWHV GXUDQWH OD IDVH GH UHFXSHUDFLyQ
nutricional. Adems de los pacientes desnu-
tridos, el SRA se puede observar en pacientes
con anorexia nerviosa y obesidad mrbida que
VXIULHURQUiSLGDSpUGLGDGHSHVRFRQSRVWHULRU
rebrote por ingesta excesiva de alimentos; en
pacientes con estrs agudo asociado a ayunos
prolongados y en pacientes graves realimentados
de un modo inadecuado.
16.1 Patogenia del Sndrome
de realimentacin
La realimentacin de los pacientes que han
VXIULGR D\XQRV SURORQJDGRV R KDQ SDGHFLGR
GHVQXWULFLRQHVFUyQLFDVVHGHEHKDFHUHQIRUPD
lenta y progresiva, ya que el tratamiento supone
provocar un abandono de la adaptacin que
se puso en marcha en el mismo momento de
comenzar la carencia nutricional. Si la reali-
mentacin se realiza de un modo excesivamente
16
16
enrgico, los pacientes corren serio riesgo de
IDOOHFHUHQODSULPHUDVHPDQDGHWUDWDPLHQWR(Q
principio, esto se debe a una sobrecarga cardaca
provocada por dos mecanismos: a) la ingesta
de sodio y el restablecimiento de la sntesis de
DOE~PLQDDXPHQWDQHOYROXPHQGHOOtTXLGRH[-
tracelular (LEC) y expanden el compartimento
intravascular y b) el aporte de energa reactiva
ODERPEDGH1D.TXHH[WUDHDOSULPHURGHO
lquido intracelular (LIC) en donde estaba acu-
mulado, llevndolo al LEC, hecho que agrava
la expansin del compartimento intravascular.
&RPR IXHUD H[SOLFDGR HQ HO FDStWXOR  HQ OD
GHVQXWULFLyQ JUDYH OD IXHU]D GH FRQWUDFFLyQ
cardaca es menor, la presin arterial tiende a ser
baja, el relleno capilar es lento y los pacientes
suelen no tolerar rpidos cambios en el volumen
plasmtico.
 $GLFLRQDOPHQWHDODLQVXFLHQFLDFDUGtDFD
LQWHUYLHQHQRWURVPHFDQLVPRVVLRSDWROyJLFRV
tales como alteraciones en el metabolismo del
IyVIRURpotasio, magnesio, glucosa y agua cor-
poral total.
16.1.1 Alteraciones en el metabolismo del fsforo
(OGHVFHQVRGHORVQLYHOHVSODVPiWLFRVGHIyV-
IRURHVXQRGHORVSULQFLSDOHVUHVSRQVDEOHVGHO
SRA, capaz de provocar alteraciones cardacas,
hepticas, neuromusculares y hematolgicas.
 (O IyVIRUR HV HO DQLyQ PiV DEXQGDQWH GHO
/,&FRQLPSRUWDQWHVIXQFLRQHVHQORVSURFHVRV
PHWDEyOLFRVHVQHFHVDULRSDUDODIXQFLyQGHORV
eritrocitos, leucocitos y plaquetas, para la sntesis
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil

de ATP y GLIRVIRJOLFHUDWR\HVIXQGDPHQWDO disminucin del ATP leucocitario. Es probable que

SDUD ODV IXQFLRQHV HQ]LPiWLFDV GHO VLVWHPD QHU-
YLRVR FHQWUDO SHULIpULFR P~VFXORV \ FRUD]yQ
Los pacientes desnutridos tienen bajos niveles de
IyVIRUR FRUSRUDO WRWDO GHELGR D DOWHUDFLRQHV HQ
su absorcin intestinal, regulacin hormonal y
prdidas urinarias excesivas.
Cuando se inicia la renutricin y los hidratos
GHFDUERQRVHFRQYLHUWHQHQODSULQFLSDOIXHQWH
de energa, aumenta la produccin de insulina. El
incremento de los niveles de glucosa e insulina
DXPHQWD OD FDSWDFLyQ FHOXODU GH IyVIRUR TXH VH
necesita para la gluclisis. La combinacin de la
GHSOHFLyQGHOIyVIRURFRUSRUDOWRWDOFRQHOSDVDMH
KDFLD OD FpOXOD HQ HVWD IDVH DQDEyOLFD DJUDYD OD
KLSRIRVIRUHPLD SURYRFDQGR DOWHUDFLRQHV HQ ODV
IXQFLRQHV FDUGtDFD KHSiWLFD QHXURPXVFXODU \
HVWDGLVIXQFLyQVHDVRFLHDXQDPD\RULQFLGHQFLD\
JUDYHGDGGHLQIHFFLRQHVGXUDQWHHO65$
16.1.1.3 Alteraciones neuromusculares
A nivel neuromuscular la KLSRIRVIRUHPLDKDVLGR
asociada con diversas alteraciones neurolgicas
como parlisis de pares craneales, estados de
FRQIXVLyQFRPDOHWDUJLDSDUHVWHVLDVUDEGRPLR-
OLVLV\FRQYXOVLRQHV/DGHELOLGDGGHORVP~VFXORV
respiratorios que presentan los pacientes con hi-
SRIRVIRUHPLDJUDYHSXHGHGHVDUUROODULQVXFLHQFLD
ventilatoria.
16.1.2 Alteraciones en el metabolismo del potasio
Los pacientes desnutridos tienen una severa de-
plecin de la reserva corporal de potasio (captulo
respiratoria as como cambios hematolgicos. 'XUDQWHODIDVHGHUHDOLPHQWDFLyQHOLQJUHVR
de energa reactiva la bomba de sodio-potasio
16.1.1.1 Alteraciones de la funcin cardaca TXHLQWURGXFHDpVWH~OWLPRHQHO/,&DJUDYDQGR
/DKLSRIRVIRUHPLDSURGXFHGLVPLQXFLyQGHOXPEUDO la deplecin, y hacindola sintomtica.
de arritmias, bajo gasto cardaco e LQVXFLHQFLD  /DVPDQLIHVWDFLRQHVFOtQLFDVGHhipokaliemia
cardaca congestiva. Esto sucede porque los bajos se describen en el Cuadro 16.1.
QLYHOHVGHIyVIRURSURGXFHQGLVPLQXFLyQGHO$73
PLRFiUGLFR\GDxRFHOXODUGLUHFWRSRUIUDJPHQWD- 16.1.3 Alteraciones en el metabolismo
FLyQPLREULODU7DQWRODVDOWHUDFLRQHVHVWUXFWXUDOHV del magnesio
FRPRODVIXQFLRQDOHVUHYLHUWHQFRQODDGPLQLVWUD- El magnesio se encuentra en pequeas cantidades
FLyQGHIyVIRURGXUDQWHODUHQXWULFLyQ en el cuerpo, pero es esencial para la actividad de
numerosas enzimas. Tambin es necesario para la
16.1.1.2 Alteraciones hematolgicas sntesis de cidos nucleicos y muchas protenas. En
En los glbulos rojos, la KLSRIRVIRUHPLDLQGXFHD FRQGLFLRQHVQRUPDOHVODVFpOXODVFDSWDQHQIRUPD
XQDGLVPLQXFLyQGHORVQLYHOHVGHGLIRVIRJOL- activa el magnesio, independientemente de sus
cerato y ATP. Esto condiciona a una desviacin de concentraciones en el LEC. En la desnutricin, las
la curva de la hemoglobina hacia la izquierda con reservas de magnesio son muy bajas debido a una
disminucin de la liberacin de oxgeno a los teji- DEVRUFLyQLQWHVWLQDOGHFLHQWH\DOWHUDFLRQHVHQHO
GRV$GHPiVVHSURGXFHQFDPELRVPRUIROyJLFRV metabolismo de la parathormona.
HQORVHULWURFLWRVTXHWLHQGHQDODPLFURHVIHURFL- Cuando la energa aportada con la realimenta-
tosis. Los eritrocitos pequeos y rgidos se rompen cin activa los mecanismos necesarios para que el
FRQIDFLOLGDGHQODPLFURFLUFXODFLyQSURGXFLHQGR magnesio ingrese a la clula, los niveles plasmti-
anemia hemoltica. En la serie blanca, los leuco- FRVGHVFLHQGHQGHXQDPDQHUDPX\VLJQLFDWLYD
citos presentan una disminucin de la actividad provocando los sntomas que se describen en el
TXLPLRWiFWLFDIDJRFLWDULD\EDFWHULFLGDGHELGRDOD Cuadro 16.2.

Cardacas Arritmias, paro cardaco, sensibilidad aumentada a los digitlicos, hipotensin

RUWRVWiWLFDDOWHUDFLRQHVHOHFWURFDUGLRJUiFDV
Gastrointestinales &RQVWLSDFLyQtOHRH[DFHUEDFLyQGHHQFHIDORSDWtDKHSiWLFD
Metablicas Intolerancia a la glucosa, alcalosis metablica hipokalimica
Neuromusculares $UUHH[LDKLSRUUHH[LDSDUiOLVLVSDUHVWHVLDVGHSUHVLyQUHVSLUDWRULD
rabdomilisis, debilidad muscular
Renales 'LVPLQXFLyQGHODFDSDFLGDGGHFRQFHQWUDFLyQSROLXULDSROLGLSVLDQHIURSDWtD
FRQGLVPLQXFLyQGHODWDVDGHOWUDFLyQJORPHUXODUPLRJORELQXULDVHFXQGDULD
a rabdomilisis)
Cuadro 16.1: Alteraciones producidas por la hipokaliemia

/ 130 /
 Captulo 16 Sndrome de realimentacin
16.1.4 Alteraciones en el metabolismo
de la glucosa
El aporte de altas dosis de glucosa durante la
UHQXWULFLyQFRQWULEX\HDPXFKDVGHODVPDQLIHV-
taciones metablicas del SRA. Las ms impor-
tantes son: LQVXFLHQFLDFDUGtDFDFRQJHVWLYDSRU
sobrecarga hdrica; hgado graso y deshidratacin
hiperosmolar.
 6HGHEHUHFRUGDUTXHODIXQFLyQSDQFUHiWLFD
HQHOQLxRGHVQXWULGRHVGHFLHQWHUD]yQSRUOD
que una alimentacin inadecuada puede provocar
UHWHQFLyQGHJOXFRVDHQHO/(&SRULQVXFLHQWH
produccin de insulina, y esto ocasionar hiperglu-
cemia, hiperosmolaridad plasmtica y desequili-
brios en el metabolismo hidrosalino.
16.1.5 Deciencia de tiamina
16.2 Diagnstico
Una vez conocida su patognesis, el diagnstico
HV UHODWLYDPHQWH VHQFLOOR eVWH VH EDVD HQ WHQHU
presente que todo paciente con desnutricin aguda
RFUyQLFDUHDOLPHQWDGRHQIRUPDDJUHVLYDSXHGH
desarrollar un amplio espectro de signos, sntomas
y alteraciones bioqumicas. Se considera que un pa-
ciente padece un SRA cuando en la primera semana
de tratamiento nutricional presenta:
 $OWHUDFLRQHVHOHFWUROtWLFDVhipokaliemia, hipo-
magnesemia e KLSRIRVIRUHPLD
 ,QVXFLHQFLDFDUGtDFDFRQJHVWLYD
 5HWHQFLyQGHDJXD\VRGLRFRQHOGHVDUUROOR
de edema e incremento de peso
 'HFLHQFLDGHtiamina y sntomas de HQFHID-
lopata
La tiamina (vitamina B1HVXQLPSRUWDQWHFRIDF-  $OWHUDFLRQHVHQHOPHWDEROLVPRGHODJOXFRVD
tor enzimtico del metabolismo intermedio de  Anemia hemoltica
los hidratos de carbono. Debido a su corta vida  'LVIXQFLyQOHXFRFLWDULDFRQLQFUHPHQWRHQOD
media y a la inexistencia de una reserva corporal VXVFHSWLELOLGDGDLQIHFFLRQHV
VLJQLFDWLYDXQDEDMDLQJHVWDVXPDGDDSpUGLGDV
intestinales, rpidamente conduce a un estado de
GHFLHQFLD 16.3 Otras consecuencias
Si la renutricin inicial se hace con una carga de la realimentacin
H[FHVLYDGHJOXFRVDODGHFLHQFLDGHWLDPLQDVH Si bien no incluidas en el SRA, existen otras alte-
KDFHD~QPiVHYLGHQWHSURYRFDQGRVtQWRPDVGH raciones clnicas vinculadas con la renutricin de
LQVXFLHQFLD FDUGtDFD \ VLJQRV GH HQFHIDORSDWtD
los pacientes que estaban adaptados al ayuno.
DWD[LDGLVIXQFLyQYHVWLEXODURIWDOPRSOHMtDFRQ- Por ejemplo, en trabajos de campo realizados
IXVLyQ\FRPD HQ H[WHQVDV ]RQDV GHO IULFD VXEVDKDULDQD VH
observ que el acto de suplementar con hierro
16.1.6 Metabolismo de agua y sodio DORVQLxRVGHVQXWULGRVDXPHQWyHQIRUPDPX\
Una alimentacin que en las etapas iniciales aporta VLJQLFDWLYD OD LQFLGHQFLD GH LQIHFFLRQHV \ FRQ
una excesiva cantidad de agua, sodio o hidratos esto, la mortalidad asociada a la realimentacin.
GHFDUERQRSURGXFLUiLQGHIHFWLEOHPHQWHXQDin- Sucede que este nutriente es necesario para el me-
VXFLHQFLDFDUGtDFDFRQJHVWLYDJUDYHSRUDXPHQWR tabolismo de las bacterias y parsitos por lo que se
del volumen intravascular. El corazn del paciente SRGUtDDUPDUTXHHQFLHUWDPDQHUDVXHVFDVH]
GHVQXWULGRWLHQHXQDPHQRUIXHU]DGHFRQWUDFFLyQ en esos paciente provea de un mecanismo ecolgico
y, por las causas arriba mencionadas, existe pre- GHFRQWUROIUHQWHDODVDJUHVLRQHVGHOPHGLR
disposicin para las arritmias cardacas. La conclusin de esta observacin es que hasta
La desnutricin aumenta la labilidad hdrica, la simple administracin de un nutriente aislado es
en especial en los nios pequeos, por lo tanto, un capaz de provocar desequilibrios en un organismo
DSRUWHLQDGHFXDGRGHDJXDHQHVWRVSDFLHQWHVIiFLO- adaptado a la desnutricin. Por esta razn los pacien-
mente producir aumento de peso, hipervolemia y tes desnutridos deben ser tratados de una manera
sobrehidratacin. cautelosa y bajo un riguroso control evolutivo.

Cardacas Arritmias, taquicardia

Gastrointestinales Constipacin, diarrea, anorexia, dolor abdominal
Metablicas Intolerancia a la glucosa, alcalosis metablica hipokalimica
Neuromusculares $WD[LDFRQIXVLyQIDVFLFXODFLRQHVKLSRUUHH[LDLUULWDELOLGDGWHPEORUHV
musculares, parestesias dolorosas, cambios de personalidad, signo de
Trousseau positivo, crisis convulsivas, tetania, vrtigo, debilidad
Cuadro 16.2: Alteraciones producidas por la hipomagnesemia

\ 131 \
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil

Tambin se deben considerar aunque no in-  ,QLFLDUODUHSRVLFLyQHOHFWUROtWLFDSRWDVLRIyV-

cluir dentro del SRA las potenciales complicacio- IRUR\PDJQHVLRDQWHVGHLQLFLDUHODSR\RQX-
nes asociadas con la realimentacin enteral, como tricional, a pesar de niveles sricos normales
vmitos, distensin abdominal, diarreas, dumping,  (YLWDUODVREUHFDUJDKtGULFDDVtFRPRHODSRUWH
etc., y a la nutricin parenteral, especialmente com- excesivo de sodio
SOLFDFLRQHVPHWDEyOLFDVHLQIHFFLRVDVDVRFLDGDVDO  6XSOHPHQWDU FRQ YLWDPLQDV SULQFLSDOPHQWH
uso de sondas y catteres endovenosos. tiamina, antes de iniciar el aporte de glucosa
 0RQLWRUHDUODUHVSXHVWDPHWDEyOLFDFRQPHGL-
FLRQHV GH HOHFWUROLWRV JOXFRVD IXQFLyQ UHQDO
16.4 Prevencin y tratamiento IXQFLyQKHSiWLFDQLYHOHVGHSURWHtQDVHWFVREUH
Lo esencial en el SRA es su prevencin. Las reco- todo en la primera semana de realimentacin
mendaciones para evitar el desarrollo del sndrome  0RQLWRUHDUODIXQFLyQFDUGtDFD
son las siguientes:
 ,QLFLDUODUHDOLPHQWDFLyQFRQXQDSRUWHFDOyUL-  (QFDVRGHTXHVHSUHVHQWHDOJXQDPDQLIHV-
FREDMRHLQFUHPHQWDUHQIRUPDSURJUHVLYDGH tacin de SRA, se deber tratar de una manera
DFXHUGRDODUHVSXHVWDPHWDEyOLFDGHOHQIHUPR sintomtica (Cuadro 16.3).
(captulo 15)

Problema Tratamiento
'HFLHQFLDHOHFWUROtWLFD Reposicin de agua y sales
Falla de bomba y sobrecarga de volumen 'LXUpWLFRVLQRWUySLFRVWLDPLQDPDJQHVLR\IyVIRUR
6LJQRVGHHQFHIDORSDWtD Tiamina y magnesio
$QHPLD\GLVIXQFLyQOHXFRFLWDULD )yVIRUR
,QVXFLHQFLDYHQWLODWRULD )yVIRUR
Hiperglucemia 'LVPLQXLUODFRQFHQWUDFLyQGHD]~FDUHVGHODIyUPXOD
o aportarlos ms lentamente
Cuadro 16.3: Tratamiento de los sntomas del SRA

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/ 132 /
 Captulo 16 Sndrome de realimentacin
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\ 133 \
Valoracin del alta y
prescripcin de dietas
para el hogar 17
17
Mnica A. Di Sanzo
Eduardo A. Roggiero

Prescribir el DOWDKRVSLWDODULDQRVLJQLFDFRQ- WUDQVLWRULDSDUDODIDPLOLD\VLHOQLxRVHHQFRQ-

siderar la curacin total, sino haber decidido WUDUDDEDQGRQDGRVHGHEHQRWLFDUDOD$VHVRUtD
continuar el tratamiento en el hogar del paciente.GH0HQRUHVFRQHOQGHHQFRQWUDUOHXQKRJDU
Para que esto sea posible, es necesario haber adoptivo.
implementado, durante la internacin, medidas  7RPDGDODGHFLVLyQGHFRQWLQXDUGHIRUPD
que permitan un regreso normal y disminuyan ambulatoria el tratamiento nutricional, se debe
el riesgo de recidivas. La decisin de otorgar el preparar una dieta de alta adaptada a los hbitos
egreso hospitalario supone considerar no slo IDPLOLDUHV\FDOFXODGDGHWDOPDQHUDTXHFXEUD
los aspectos nutricionales del nio sino tambin adecuadamente las necesidades del nio. Se
la situacin socioeconmica y psicolgica de la debe instruir a la madre en la optimizacin de
IDPLOLDHOWLSRGHDJXDTXHFRQVXPHODFDSD- los recursos del hogar y priorizar, dentro de los
cidad de cumplimiento de las indicaciones por PLHPEURVGHODIDPLOLDDORVQLxRVSHTXHxRV
SDUWHGHODPDGUH\ODIDFWLELOLGDGGHUHDOL]DUFRQ-
en aquellos casos en donde la disponibilidad de
troles en su domicilio, hospital o centro de re- alimentos sea muy limitada.
habilitacin nutricional (CRN) (captulo 14). La  (VXQKHFKRIUHFXHQWHTXHDPHGLGDTXH
PD\RUtDGHODVYHFHVORVIUDFDVRVGHOWUDWDPLHQWR
el nio adecua el peso para su talla, disminuyan
DPEXODWRULRVHGHEHQDODIDOWDGHLQFOXVLyQGH el apetito, la ingesta alimentaria y la velocidad
todos estos aspectos y al desconocimiento de la de ganancia ponderal. Esto es algo normal que
FXOWXUD\FDUDFWHUtVWLFDVIDPLOLDUHV puede producir una transitoria disminucin de
peso que si es leve, aislada y no se acompaa de
RWURVLJQRQRHVPRWLYRVXFLHQWHSDUDUHWUDVDU
17.1 Preparacin para el alta el alta. El criterio antropomtrico para indicar
(QIRUPDVLPXOWiQHDDOWUDWDPLHQWRQXWULFLRQDO el alta en los nios mayores de dos aos es la
VHGHEHWUDEDMDUFRQODIDPLOLDGHOQLxRGXUDQWH adecuacin del peso para la talla, a pesar de
ODLQWHUQDFLyQFRQHOQGHJDUDQWL]DUXQQRU- TXHpVWDFRQWLQ~HDOWHUDGDUHVSHFWRGHODHGDG
mal regreso a su hogar y disminuir el riesgo de y en los nios menores de dos aos, cuando se
recadas. En la medida de lo posible, una asis- alcanza el peso correspondiente al percentil 50.
tente social o personal entrenado en nutricin No obstante, se puede decidir continuar ambu-
debe visitar la casa del paciente para asegurarse latoriamente el tratamiento con el 90% ( 1DE)
que despus del alta se podrn realizar todos de la adecuacin en tanto los pacientes:
los cuidados necesarios. Si las condiciones del
KRJDUIXHUDQLQDGHFXDGDVVHGHEHQDUELWUDUODV  +D\DQUHFXSHUDGRHODSHWLWR\JDQHQSHVR
medidas tendentes a implementar una ayuda con un ritmo normal o mayor.
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil

 ,QJLHUDQXQDFDQWLGDG\FDOLGDGGHDOLPHQWR  $VXPLQLVWUDUXQDFDQWLGDGVXFLHQWHGHDOL-
acorde a sus necesidades nutricionales. mentos de alta densidad calrica
 +D\DQUHVWDEOHFLGRHOYtQFXORDIHFWLYRFRQOD  $ SUHYHQLU ODV GHFLHQFLDV GH YLWDPLQDV \
madre. PLQHUDOHV PHGLDQWH HO FRQVXPR GH IUXWDV
 6HHQFXHQWUHQOLEUHVGHLQIHFFLyQ vegetales y soluciones medicamentosas
 +D\DQVLGRWUDWDGRVRVHHQFXHQWUHQHQWUDWD-  /DVWpFQLFDVGHSUHSDUDFLyQ\FRQVHUYDFLyQGH
PLHQWRGHRWUDVHQIHUPHGDGHVDVRFLDGDVFRPR los alimentos para evitar las posibles contami-
anemia, diarrea, parasitosis, etctera. naciones
 +D\DQUHFLELGRODVYDFXQDVFRUUHVSRQGLHQWHV  /DPDQHUDGHWUDWDU\REXVFDUWUDWDPLHQWR
SDUDODGLDUUHD\RWUDVLQIHFFLRQHVIUHFXHQWHV
$VLPLVPRVHGHEHYHULFDUTXHODPDGUH  /DLPSRUWDQFLDGHXQWUDWDPLHQWRUHJXODUGH
 6HDFDSD]\GHVHHFXLGDUDOQLxR las parasitosis intestinales
 6HSDFyPRSUHSDUDUODVFRPLGDVDGHFXDGDV\
alimentarlo.
 6HSDFyPRKDFHUMXJXHWHVDGHFXDGRV\WHQJD
17.3 Regmenes de alimentacin
voluntad de participar en el juego con l. Antes del alta, la madre, o cuidador del nio debe
 6HSD FyPR PDQHMDU HQ VX KRJDU OD GLDUUHD practicar la preparacin de las comidas y su tcnica
HEUH H LQIHFFLRQHV UHVSLUDWRULDV DJXGDV DVtde administracin. Es importante que la madre se
como reconocer los signos de alarma por los sienta capaz, desee realizar las tareas y comprenda
que debe consultar al mdico. la importancia de una alimentacin adecuada.
Los regmenes mixtos son bsicamente simi-
Otro elemento a tener en cuenta en el mo- lares a los recomendados para los nios sanos:
mento de otorgar el alta hospitalaria es el ndice deben aportar un mnimo de 110 kcal/k/da y
FUHDWLQLQDWDOODFDStWXOR$GLIHUHQFLDGHORV FDQWLGDGHV VXFLHQWHV GH YLWDPLQDV \ PLQHUDOHV
QLYHOHVSODVPiWLFRVGHDOE~PLQDSURWHtQDWUDQV- FRPRSDUDIDYRUHFHUXQFUHFLPLHQWRySWLPR/RV
SRUWDGRUDGHUHWLQROSUHDOE~PLQD\WUDQVIHUULQD alimentos slidos deben incluir carne, huevos,
TXHUHHMDQODLQJHVWDSURWHLFDHVWHtQGLFHH[SUHVD SHVFDGR IUXWDV FHUHDOHV KRUWDOL]DV YHUGXUDV \
la recuperacin de la masa magra. Se considera legumbres bien cocidas y enriquecidas con aceite
que un ndice creatinina/talla igual o mayor a 0,95 a razn de 5 a 10 ml por cada 100 g. Conviene
asociado a una relacin peso/talla del 90% es un RIUHFHUDOLPHQWRVDGLFLRQDOHVRFRODFLRQHVHQWUH
criterio razonable para diagnosticar la recupera- las comidas principales y, en este sentido, la leche
cin nutricional y decidir el egreso del hospital. de vaca es un alimento accesible, bien tolerado y
IXHQWHLPSRUWDQWHGHSURWHtQDV\HQHUJtD6LHPSUH
que sea posible, en los nios menores de un ao
17.2 Instrucciones a los padres para se indicar leche humana para lo que se debe esti-
prevenir las recadas de la malnutricin mular la lactancia natural durante la internacin.
Tan importante como recuperar a un nio desnu-
trido es evitar que se vuelva a desnutrir despus de 17.3.1 Cantidades diarias de alimentos
una internacin. Para esto se debe estimular a la sugeridas para cada edad
PDGUHGXUDQWHODHVWDGtDKRVSLWDODULDUHIRU]DQGR En las Tablas 17.1 y 17.2 se sugieren las cantida-
HOYtQFXORDIHFWLYRFRQVXKLMR&XDQGRODPDGUH des diarias de alimentos para nios de primera y
recibe una educacin adecuada en la institucin, VHJXQGDLQIDQFLD
el porcentaje de recadas es bajo.
Previo el alta hospitalaria, se debe asegurar 17.3.2 Alimentos segn grupos
que los padres o cuidadores conozcan las causas Respecto de los alimentos que se incorporan en
de la desnutricin y sepan prevenir las recadas. una dieta mixta, se deben tener en cuenta algunas
Para ello se les debe ensear: consideraciones:

 $HVWLPXODUHOGHVDUUROORPHQWDO\HPRFLRQDO Lcteos: Son alimentos ideales para dar en desa-

del nio yunos, meriendas y colaciones. La leche de vaca
 $UHFRQRFHUODLPSRUWDQFLDGHXQDDOLPHQWD- HQWHUD VH SXHGH RIUHFHU XLGD R HQ SROYR VROD
cin adecuada o incorporada a otros alimentos como purs,
 $UHFRQRFHUORVDOLPHQWRVPiVDSURSLDGRV postres y helados. Puede ser reemplazada por
igual cantidad de yogur o por quesos, teniendo

/ 136 /
 Captulo 17 Valoracin del alta y prescripcin de dietas para el hogar

Alimento Cantidad diaria Equivalencia

Leche 600 ml 3 tazas 4 vasos
Carnes o huevo 30 g IHWDVQDVGHFDUQHSDWDGHSROOR
GHOHWGHSHVFDGR
1 huevo (mximo 3 veces/semana)
Cereales o legumbres 30 g 3 cucharadas soperas en crudo
Hortalizas verdes o amarillas 1 taza
Papa, batata, choclo 150 g 1 unidad pequea
Frutas 100 g 1 unidad pequea
Pan o galletitas 30 g UHEDQDGDVQDV
pan pequeo
6 galletitas chicas
$]~FDURGXOFHV 50 g 10 cucharaditas chicas
Grasas o aceites 30 g 3 cucharadas soperas
Tabla 17.1: Cantidad sugerida de alimentos para nios de primera infancia

Alimento Cantidad diaria Equivalencia

Leche
Carnes o huevo
Cereales o legumbres
Hortalizas verdes o amarillas
Papa, batata, choclo
Frutas
Pan o galletitas
$]~FDURGXOFHV
Grasas o aceites
Tabla 17.2: Cantidad sugerida de alimentos para nios de segunda infancia
500 ml 2 tazas 3 vasos
100 g ELIHFKLFR
1 muslo de pollo
OHWGHSHVFDGR
2 huevos (mximo 3 veces/semana
60 g 6 cucharadas soperas en crudo
2 tazas (1 cocida y 1 cruda)
200 g 1 unidad grande 2 pequeas
200 g 1 unidad mediana 2 pequeas
60 g UHEDQDGDVQDV
1 pan pequeo
12 galletitas chicas
75 g 15 cucharaditas chicas
60 g 6 cucharadas soperas

en cuenta que un vaso equivale a una porcin del IRUPDQGRSDUWHGHXQUHYXHOWRWRUWLOODFURTXHWD

WDPDxRGHXQDFDMLWDGHIyVIRURV$O\RJXUVHOH o adicionado a purs, cereales, etc., equivale a una
puede adicionar leche en polvo para aumentar su porcin de carne.
valor nutricional.
Hortalizas: Las hortalizas verdes (acelga, espinaca,
Carnes:(VLPSRUWDQWHRIUHFHUSHTXHxDVSRUFLRQHV hojas de remolacha, etc.) y amarillas (zapallo, za-
GHFDUQHHQIRUPDGLDULDRELHQSRUFLRQHVPHGLD- nahoria, etc.) se pueden incluir en sopas, guisos,
nas da por medio. Las vsceras tienen un valor purs, tortillas, croquetas y budines. Cuando se
nutritivo similar al de otros cortes ms caros, por RIUHFHQ FUXGRV VH GHEH WHQHU OD SUHFDXFLyQ GH
lo que se pueden dar en su reemplazo una o dos lavarlas bien con agua segura. Se debe recordar que
veces por semana. Las carnes se pueden incluir los vegetales crudos conservan mejor las vitaminas
en guisos, salpicones, albndigas o hamburgue- y minerales y que su combinacin con las carnes
sas caseras, slo una vez al da, es decir, en el y vitamina C mejora la absorcin del hierro que
almuerzo o en la cena. Un huevo cocido, slo o contienen (captulo 20).

\ 137 \
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil
Frutas:(OQLxRGHEHLQJHULUIUXWDVHQIRUPDGLDULD
en la medida de lo posible crudas, con cscara y
ELHQODYDGDVFRQDJXDVHJXUD6HODVSXHGHRIUHFHU
VRODVHQIRUPDGHMXJRVSXUpVRHQHQVDODGDGH
IUXWDV
Cereales y legumbres: Por s solos los cereales y le-
gumbres tienen protenas de bajo valor biolgico
porque algunos de los aminocidos necesarios
para el metabolismo del nio se encuentran en
bajas concentraciones. Sin embargo, al combinar-
los entre s o con alimentos de origen animal se
mejora su calidad nutricional, por ejemplo, lentejas
con arroz o polenta con leche. Asociados de esta
IRUPDSXHGHQUHHPSOD]DUDODVFDUQHVXQDRGRV
veces por semana. Tambin pueden ser enrique-
cidos con aceite, manteca, crema, quesos o salsa
EODQFD&RQHOQGHPDQHMDUODVDFLHGDGGHOQLxR
FRQYLHQHRIUHFHUORVHQHOWLHPSRGHFRPLGDTXH
no lleva carne y, para aumentar la biodisponibili-
dad del hierro, se los puede combinar con tomate
o administrarlos simultneamente con jugo de
IUXWDVFtWULFDV
Aceites y grasas: Los aceites y grasas se utilizan para
aumentar el valor calrico de las preparaciones y
YHKLFXOL]DU YLWDPLQDV $ ' ( \ . /RV DFHLWHV
DGHPiVVRQXQDEXHQDIXHQWHGHiFLGRVJUDVRV
esenciales.
17.3.3 Seleccin de los alimentos
$QWHVGHVHOHFFLRQDUORVDOLPHQWRVTXHIRUPDUiQ
SDUWHGHODGLHWDIDPLOLDUODPDGUHGHEHVDEHUTXH  6HGHEHDFRVWXPEUDUDOQLxRDFRQVXPLUORV
 3DUD RUJDQL]DU PHMRU ODV FRPSUDV HV FRQYH-
QLHQWHSODQLFDUODVFRPLGDVFRQDQWLFLSDFLyQ
 (Q HO PRPHQWR GH HOHJLU XQ DOLPHQWR QR
slo se debe tener en cuenta su costo sino
tambin su valor nutritivo, por ejemplo, las
gaseosas, golosinas, aderezos y productos de
SDQLFDFLyQVRQHFRQyPLFRVSHURWLHQHQXQ
valor nutritivo muy escaso.
 /RVFRUWHVGHFDUQHVRQQXWULWLYRVSHURVLWLH-
nen hueso no son convenientes porque tienen
mucho desecho.
 /RVHPEXWLGRV\DPEUHVVRQFDURV\WLHQHQ
PHQRUYDORUQXWULWLYRTXHODFDUQHIUHVFD
 /DV YHUGXUDV \ IUXWDV GH HVWDFLyQ VRQ PiV
HFRQyPLFDVTXHODVTXHVRQGHIXHUDGHWHP-
porada.
 /RVTXHVRVVRQFDURVSHURHVSRVLEOHIDEUL-
carlos en el hogar, lo mismo que el yogur.
 (Q OD PHGLGD GH OR SRVLEOH \ VL HO FRVWR OR
SHUPLWH HV SUHIHULEOH VHOHFFLRQDU DOLPHQWRV
IRUWLFDGRVVREUHWRGROiFWHRV\FHUHDOHV
/ 138 /
17.3.4 Sugerencias para enriquecer el valor
nutritivo de los alimentos y preparaciones
$OJXQDVPHGLGDV~WLOHVSDUDHQULTXHFHUHOYDORU
nutritivo de los alimentos de consumo:
 /RVSXUpVVHSXHGHQHQULTXHFHUFRQXQKXHYR
OHFKHDFHLWHTXHVRIUHVFRRXQWDEOHPDQWHFD
margarina, crema o levadura de cerveza en
polvo.
 /RVFHUHDOHVVHSXHGHQSUHSDUDUGLUHFWDPHQWH
en leche y servirlos con salsa blanca, queso
rallado, manteca, aceite o crema.
 /DVYHUGXUDVVHSXHGHQSUHSDUDUHQEXGLQHV
RVXpVFRQVDOVDEODQFD\TXHVRIUHVFR
 $ODVVRSDVVHOHVSXHGHDGLFLRQDUXQKXHYR
cocido, leche en polvo o levadura de cerveza
en polvo.
 /RVMXJRVGHIUXWDVROLFXDGRVVHSXHGHQSUHSD-
UDUFRQOHFKHFUHPDD]~FDUR\RJXUQDWXUDO
 /RV FRSRV GH PDt] VH SXHGHQ PH]FODU FRQ
OHFKH\D]~FDUR\RJXU
 /RVSDQTXHTXHVVHSXHGHQUHOOHQDUFRQIUXWDV
dulce de leche o crema.
 $ODVJHODWLQDVVHOHVSXHGHDGLFLRQDUWUR]RV
GHIUXWDV\\RJXU
 /DV IUXWDV VH SXHGHQ VHUYLU FRQ PHUHQJXH
crema o mermelada.
 (O SDQ R ODVJDOOHWLWDVGHDJXDVROR KD\TXH
utilizarlos como vehculo de manteca, quesos
o dulces.
17.3.5 Sugerencias para el momento
de la alimentacin
alimentos de mayor valor nutritivo.
 /DYDULDFLyQHQHOVDERU\SUHVHQWDFLyQGHODV
comidas estimula su ingesta.
 6H GHEHQ WUDWDU GH HVWDEOHFHU KRUDULRV MRV
para las comidas.
 &XDQGRHOQLxRWLHQHKDPEUHHQWUHODVFRPL-
GDVHVFRQYHQLHQWHRIUHFHUOHDOLPHQWRVQXWUL-
WLYRVGHIiFLOGLJHVWLyQFRPRVHUXQDIUXWDXQ
vaso de leche o un yogur.
 6HGHEHHYLWDUHOFRQVXPRGHJRORVLQDVGXOFHV
gaseosas y snacks entre las comidas.
 /RVOtTXLGRVWLHQHQPXFKDLPSRUWDQFLDHQOD
DOLPHQWDFLyQ LQIDQWLO /DV EHELGDV PiV FRQ-
YHQLHQWHVVRQORVMXJRVQDWXUDOHVGHIUXWDV\
verduras, el agua y la leche.
 /DVLQIXVLRQHVFRPRWpHOPDWHFRFLGR\FDIp
no son aconsejables por ser estimulantes del
VLVWHPD QHUYLRVR FHQWUDO H LQWHUIHULU FRQ OD
absorcin del hierro no hemnico. Sin embar-
go, pueden ser administradas en desayunos y
PHULHQGDVVLVHOHVDJUHJDOHFKH\D]~FDU
 Captulo 17 Valoracin del alta y prescripcin de dietas para el hogar

 /RVUHHPSOD]RVGHDOLPHQWRVQXWULFLRQDOPHQWH Las recomendaciones para los nios con ina-

similares (como la leche y el yogur) se pueden
hacer en cualquier momento, en cambio los
reemplazos de las carnes por otros alimentos
se pueden hacer solo una o dos veces por
semana.
 (VLPSRUWDQWHODYDUPX\ELHQORVDOLPHQWRV\
asegurar su correcta conservacin.
 6HGHEHLQVWUXLUDODSHUVRQDTXHFRFLQDHQHO
hogar para asegurar una correcta higiene de
las manos en el momento de la preparacin
de los alimentos.
petencia crnica son:
 9LJLODUVXFUHFLPLHQWR
 )UDFFLRQDUODLQJHVWDDOLPHQWDULDHQXQPD\RU
Q~PHURGHFRPLGDVGHPHQRUYROXPHQSRU
ejemplo en seis comidas diarias
 2IUHFHU FRPLGDV HQULTXHFLGDV FRQ KXHYR
leche en polvo, carne picada, etc.
 2IUHFHUHOOtTXLGRDOQDOL]DUODFRPLGD
 1RRIUHFHUYHJHWDOHVRIUXWDVFUXGDVFRQFiV-
cara porque producen una mayor saciedad
 1RRIUHFHUSDQDQWHV\GXUDQWHODVFRPLGDV

17.3.6 Sugerencias para los nios inapetentes

Las principales causas de anorexia son la adminis-
tracin de comidas montonas; la incorporacin
demasiado tarda o precoz de la alimentacin
FRPSOHPHQWDULDODGHFLHQFLDGHPLFURQXWULHQ-
tes especialmente hierro, vitamina A y cinc; la
LQIHVWDFLyQSDUDVLWDULDODVFRQGXFWDVQHJOLJHQWHV
GHODPDGUHIUHQWHDOUHFKD]RGHORVDOLPHQWRV
la ingesta de bebidas azucaradas durante las
comidas y la suspensin o disminucin de la ca-
OLGDGGHORVDOLPHQWRVGXUDQWHODVHQIHUPHGDGHV
intercurrentes.
17.4 Planicacin del seguimiento
Durante el primer mes despus del alta hospitala-
ULDHOQLxRGHEHVHUFRQWURODGRHQIRUPDVHPDQDO
en lo posible en un consultorio especializado en
desnutricin, no en un consultorio de pediatra
general. Una vez alcanzada la adecuacin peso
para la talla, los controles pueden realizarse de
IRUPD PHQVXDO GXUDQWH WUHV PHVHV \ OXHJR HQ
IRUPDWULPHVWUDOKDVWDHODxRGHODOWD'HVSXpVGH
HVWHWLHPSRVLODHYROXFLyQHVIDYRUDEOHGHPRGR
semestral hasta los 3 aos.

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\ 139 \
Vas de renutricin
Mnica A. Di Sanzo
Eduardo A. Roggiero
En el momento de ingresar al hospital, los nios
mal nutridos tienen muy poco apetito, de manera
TXHKDFHIDOWDPXFKDSDFLHQFLD\FDSDFLGDGGH
persuasin para animarlos a comer, especial-
mente en las primeras semanas del tratamiento.
No obstante, la ingesta alimentaria suele resultar
LQVXFLHQWHSDUDDOFDQ]DUODVPHWDVQXWULFLRQDOHV
obligando a complementar la alimentacin oral
con soporte nutricional enteral y/o parenteral.
18.1 Nutricin enteral
La administracin de nutrientes en el tubo
digestivo es conocida como nutricin enteral
(NE). Este tipo de nutricin se realiza por
va oral o por medio de sondas colocadas en
estmago, duodeno o yeyuno proximal. (Cua-
18
18
nutrientes son directamente administrados en
la circulacin. Por estas razones, siempre debe
ser la primera eleccin de tratamiento en los
pacientes desnutridos.
La eleccin del tipo ms apropiado de NE
depende de:
 (OHVWDGRIXQFLRQDOGHOWXERGLJHVWLYR
 /DVHYHULGDGGHODGHVQXWULFLyQ
 /DVFRPSOLFDFLRQHVDVRFLDGDV
 (ODSHWLWRGHOSDFLHQWH\ODWROHUDQFLDDOLPHQ-
taria
 (OWLHPSRHVWLPDGRGHWUDWDPLHQWR
 /RVUHFXUVRVGLVSRQLEOHV
18.1.1 Alimentacin oral
A travs de la alimentacin oral se pueden ad-
ministrar alimentos con distinta presentacin,
GUR  (Q OD 1( VH DSURYHFKD OD IXQFLyQ
intestinal al mismo tiempo que se estimula la
UHJHQHUDFLyQGHOHSLWHOLRDWURDGRSRUHOD\XQR
\ODVUHLWHUDGDVLQIHFFLRQHVLQWHVWLQDOHV/D1(
HVPiVVLROyJLFDVHJXUDHFD]\HFRQyPLFD
que la nutricin parenteral (NP), en la que los
sabor, consistencia, temperatura, densidad ca-
OyULFD\RVPRODULGDG/DSULQFLSDOGLFXOWDGHV
que, la mayora de las veces, por esta va no se
alcanzan las metas necesarias para restablecer el
estado nutricional. Por esta razn, es necesario
complementarla con una nutricin por sonda,

Alimentacin oral
Nutricin por sonda ,QWXEDFLyQQRTXLU~UJLFD SPP Sonda nasogstrica
STP Sonda nasoduodenal
Sonda nasoyeyunal
,QWXEDFLyQTXLU~UJLFD Gastronoma
Yeyunostoma
SPP: Sonda pre-pilrica; STP: Sonda transpilrica
Cuadro 18.1: Tipos de nutricin enteral
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil

sobre todo cuando se trata de pacientes desnutri- VROXWRVHVSHFLDOPHQWHVRGLR\D]~FDUHVGHEDMR

GRVJUDYHV'HFXDOTXLHUIRUPDODYtDRUDOVLHP- peso molecular). La importancia de controlar la
pre se debe mantener, aunque sea en pequeas osmolaridad de los preparados que se administran
cantidades para que los lactantes conserven el por va enteral radica en la capacidad que stos
UHHMRGHVXFFLyQ\ORVQLxRVPD\RUHVUHFXSHUHQ tienen de generar un gradiente osmtico entre la
progresivamente el sentido del gusto. luz del intestino y el LEC, a travs del cual se atrae
agua, produciendo diarrea.
18.1.1.1 Caractersticas de los alimentos  (QFRQGLFLRQHVQRUPDOHVHOHVWyPDJRDFW~D
que se ofrecen por va oral como un reservorio que diluye con sus jugos a
a. Consistencia los alimentos y sustancias hipertnicas antes de
La consistencia de los alimentos que se administran que pasen al intestino delgado. En la desnutricin
por va oral puede ser lquida, semilquida o slida. esta capacidad se encuentra alterada, razn por
De los alimentos lquidos, la leche humana y la que, las dietas con elevada carga osmolar pue-
ODVIyUPXODVGHEDVHOiFWHDVRQODVTXHVHXVDQFRQ den ser mal toleradas. Otras consecuencias de la
PD\RUIUHFXHQFLDSRUVXVSURSLHGDGHVQXWULWLYDV hiperosmolaridad son el retardo del vaciamiento
\EXHQDWROHUDQFLDGLJHVWLYD/DVIyUPXODVGHDOL- gstrico, el mayor riesgo de presentar vmitos
mentacin se seleccionan sobre la base del estado y una disminucin del apetito por sensacin de
clnico y edad de los pacientes ya que su compo- plenitud postprandial.
VLFLyQYDUtDFRQIRUPHDVXVGLVWLQWDVQHFHVLGDGHV
nutricionales. En los nios menores de un ao que d. Sabor
abandonaron el amamantamiento, se deben aplicar Una de las ventajas que tiene la alimentacin oral
WRGDVODVPHGLGDVTXHIRPHQWHQODrelactacin ya UHVSHFWRGHRWUDVIRUPDVGHDOLPHQWDFLyQHVTXH
que la leche humana es el alimento ideal por sus HVPiVVLROyJLFDHQWDQWRHOQLxRSXHGHSHUFLELU
componentes inmunolgicos y nutritivos. los sabores y texturas de los alimentos que se le
 (Q ORV QLxRV PD\RUHV VH SXHGHQ RIUHFHU RIUHFHQ8QDVHOHFFLyQGHFRPLGDVTXHFRQWHPSOH
alimentos con otra consistencia, textura, com- ODVSUHIHUHQFLDV\KiELWRVGHOSDFLHQWHVXHOHVHU
SRVLFLyQ\VDERUGLIHUHQWHVDORVGHODOHFKH/DV bien aceptada, mejorando el nimo y acelerando
dietas orales se pueden elaborar con alimentos de la evolucin durante la internacin.
uso cotidiano, adaptadas especialmente a la edad,
JUDYHGDG\HVWDGRIXQFLRQDOGHOWXERGLJHVWLYR e. Temperatura, volumen y contenido
bacteriano de las preparaciones
b. Densidad calrica /DWHPSHUDWXUDGHORVDOLPHQWRVTXHVHRIUHFHQ
La densidad calrica de los alimentos tiene im- SRUYtDRUDOQRGHEHVHUH[FHVLYDPHQWHIUtDQLFD-
SRUWDQFLD HQ IXQFLyQ GHO DSHWLWR TXH WHQJD HO OLHQWHDQGHTXHVHDELHQDFHSWDGDSRUHOQLxR
nio, su edad y la meta nutricional estimada. Si se En relacin con el volumen de cada toma, est
SUHVHQWDQGLFXOWDGHVSDUDFXEULUODPHWDFDOyUL- condicionado a la capacidad gstrica, aproximada-
FDHVSUHIHULEOHHOHYDUODGHQVLGDGHQHUJpWLFDGH mente el 3% del peso corporal (captulo 15) y, con
las preparaciones a 1,3 kcal/gramo de alimento, respecto al contenido bacteriano, es conveniente
antes que aumentar el volumen de cada comida. cocinar muy bien los alimentos para disminuir la
(VWR VH SXHGH KDFHU IiFLOPHQWH LQFRUSRUDQGR carga de grmenes que ingresa al tubo digestivo,
DODVSUHSDUDFLRQHVD]~FDUPLHOGXOFHVDFHLWHV pero no es necesario que estn estriles ya que en
mantecas, cremas o nutrientes modulares como condiciones normales, el cido clorhdrico des-
glucosa, maltodextrinas y TCM. truye la mayor parte de las bacterias que puedan
 (Q ORV FDVRV HQ GRQGH OD ~QLFD IXHQWH GH contener.
DOLPHQWRHVXQDIyUPXODOiFWHDVHGHEHSURFHGHU
de una manera ordenada: la primera medida es 18.1.2 Nutricin por sondas
aumentar la concentracin hasta el 18 20%; En este tipo de nutricin, los nutrientes llegan al
OXHJR DGLFLRQDU PDOWRGH[WULQDV \ FRPR ~OWLPD estmago, duodeno o yeyuno proximal a travs de
opcin agregar aceites o triglicridos de cadena XQDVRQGDFRORFDGDHQIRUPDLQFUXHQWDGHVGHOD
media (captulo 15). QDUL]RDWUDYpVGHXQDDEHUWXUDTXLU~UJLFDOODPDGD
ostoma. Es una va alternativa de tratamiento que
c. Osmolaridad no cumple con las etapas de degustacin, inges-
La osmolaridad es una propiedad de las soluciones tin, masticacin, salivacin y deglucin como
determinada bsicamente por su contenido en ocurre con la alimentacin oral. La nutricin a

/ 142 /
 Captulo 18 Vas de renutricin
travs de una sonda est indicada en aquellos casos
en que las necesidades nutricionales superan a la
LQJHVWDDOLPHQWDULD\DVHDHQIRUPDGHDOLPHQWD-
FLyQ~QLFDRFRPSOHPHQWDQGRODYtDRUDO
De todos los tipos, las ms utilizadas en la
prctica cotidiana son las intubaciones nasogstri-
cas con sondas de polivinilo, siliconas o poliureta-
no de 2,0; 2,3 2,8 mm de calibre interno. Estas
sondas son bien toleradas, seguras, econmicas,
HIHFWLYDV\VXXVRQRUHTXLHUHGHHQWUHQDPLHQWRV
VRVWLFDGRVRVHUYLFLRVGHDOWDFRPSOHMLGDG/DV
VRQGDVFRORFDGDVTXLU~UJLFDPHQWHDWUDYpVGHgas-
tro y yeyunostomas requieren cierta complejidad
tcnica, son ms costosas y no estn indicadas para
el tratamiento de las desnutriciones carenciales
sino para tratamientos ms prolongados, como
ODV GHVQXWULFLRQHV VHFXQGDULDV D HQIHUPHGDGHV
crnicas o procesos hipermetablicos.
Los preparados que se administran a travs de
c. Osmolaridad
La mayora de las IyUPXODVDUWHVDQDOHV\FRPHU-
ciales que se utilizan en la prctica diaria tiene
osmolaridades que van de los 270 (isotnicas) a los
500 mOsm/l (hipertnicas). Las secreciones in-
testinales de un nio bien nutrido tienen en pro-
medio una osmolaridad de 285 mOsm/l y de un
nio desnutrido crnico de 265 a 270 mOsm/l.
 (QFRQGLFLRQHVQRUPDOHVHVUDURTXHODVIyU-
mulas isotnicas provoquen diarrea porque tienen
una osmolaridad similar a las de las secreciones
intestinales, pero en un nio desnutrido que tiene
VHFUHFLRQHVFRQPHQRURVPRODULGDGXQDIyUPXOD
isotnica es capaz de establecer un gradiente osmo-
lar entre el lumen intestinal y el LEC provocando
diarrea, sobre todo si sta no es administrada en el
estmago sino en el duodeno o yeyuno. Cuando el
estado nutricional del nio mejora y se normaliza
su medio interno (sobre todo los niveles de sodio
las sondas pueden ser comerciales o de elaboracin HQHO/(&ODVIyUPXODVVHWROHUDQPHMRU\HOULHVJR
artesanal y en ambos casos deben cumplir ciertos de diarrea osmtica disminuye.
requisitos en cuanto a consistencia, osmolaridad,
temperatura, volumen y contenido bacteriano. d. Sabor
Por tratarse de una alimentacin que saltea la
18.1.2.1 Caractersticas de las frmulas enterales etapa bucal, el sabor de las preparaciones pierde
a. Consistencia importancia, de manera que por esta va se pueden
Las preparaciones deben tener una consistencia adicionar nutrientes como aceites y caseina-
lquida que permita su pasaje a travs de las son- tos que administrados por va oral, podran no
GDV/DPD\RUtDGHODVIyUPXODVGHEDVHOiFWHD ser bien aceptados.
X\H VDWLVIDFWRULDPHQWH D WUDYpV GH FXDOTXLHU
sonda, sobre todo si se las administra con una e. Temperatura, volumen y contenido bacteriano
bomba de nutricin. Cuando se adicionan m- de las preparaciones
dulos proteicos, hidrocarbonatados o lipdicos /DVIyUPXODVHQWHUDOHVVRQVXVFHSWLEOHVGHVXIULU
se debe controlar la viscosidad del preparado ya contaminacin microbiana durante su prepa-
que stos suelen espesarse provocando obstruc- racin, conservacin y manipulacin. Si bien
ciones mecnicas. H[LVWHQ IyUPXODV FRPHUFLDOHV OLVWDV SDUD XVDU
HVWpULOHVTXHFRQHFWDGDVDXQVLVWHPDGHLQIXVLyQ
b. Densidad calrica cerrado previenen muchos de estos tipos de con-
/DVIyUPXODVPiVXWLOL]DGDVSRUVXHFDFLD\EXHQD taminacin, su costo es elevado y esto puede ser
tolerancia digestiva son las que aportan entre 0,7 un obstculo cuando el tratamiento de renutricin
y 1,0 kcal por ml. VHSURORQJD6LODVIyUPXODVVHHODERUDQGHPRGR
Aunque se puede incrementar el valor calrico artesanal, se debe contar con un lugar de uso
de los preparados concentrndolos o adicionando exclusivo especialmente diseado y capacitar al
caseinatos, TCM, glucosa o maltodextrinas para personal en las tcnicas de preparacin y asepsia.
lograr una densidad entre 1,3 y 1,5 kcal por ml, las /DVSUHSDUDFLRQHVDUWHVDQDOHVGHEHQVHUUHIULJH-
IyUPXODVKLSHUFDOyULFDVH[LJHQXQHVIXHU]RPHWD- radas entre 4 y 8 C por un perodo no mayor a
blico que el nio desnutrido no siempre puede 12 horas y administradas a una temperatura no
poner en marcha, especialmente cuando se inicia PD\RU GH  & /DV VROXFLRQHV GHPDVLDGR IUtDV
el tratamiento. Adicionalmente, la administracin o calientes suelen provocar clicos, vmitos y
de IyUPXODVKLSHUFDOyULFDVUHTXLHUHGHXQDEXHQD diarrea por espasmo de la musculatura intestinal,
IXQFLyQUHQDODOPLVPRWLHPSRTXHVHDXPHQWDOD VREUH WRGR VL VRQ LQIXQGLGDV HQ HO GXRGHQR R
RIHUWDGHDJXDOLEUH yeyuno. Para disminuir el riesgo de contaminacin
GXUDQWHODLQIXVLyQHVFRQYHQLHQWHIUDFFLRQDUODV

\ 143 \
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil

de tal manera que el tiempo de colgado junto al por gavage se puede hacer en los intervalos entre
HQIHUPRQRVXSHUHODVFXDWURKRUDV las comidas, horas de siesta y sueo nocturno.
El volumen que se debe administrar en cada No es recomendable utilizar este mtodo en las
toma depende de la edad, peso corporal, os- alimentaciones post-pilricas.
PRODULGDGGHODIyUPXOD\WLSRGHDOLPHQWDFLyQ  Infusin continua: Esta tcnica continua utiliza
(gstrica, duodenal o yeyunal) ya que el estmago ERPEDVGHLQIXVLyQDWUDYpVGHODVTXHVHDGPLQLV-
tiene capacidad para dilatarse y recibir un volumen WUDQOHQWDSHURFRQWLQXDPHQWHYRO~PHQHVPD\RUHV
lquido de hasta 30 ml/k, no as otros sectores del GHIyUPXODHQHOHVWyPDJRGXRGHQRR\H\XQR/D
WXER GLJHVWLYR TXH UHTXLHUHQ XQD LQIXVLyQ PiV LQIXVLyQFRQWLQXDHVWiLQGLFDGDHQDTXHOORVFDVRVHQ
continua y de menor volumen. GRQGHODLQJHVWDDOLPHQWDULDHVPX\GHFLHQWH\HV
 /D SUHVHQFLD GH OD IyUPXOD HQ HO HVWyPDJR necesario que la mayor parte del valor calrico sea
origina una sensacin de plenitud postprandial que SURYLVWRSRUXQDIyUPXOD(OXVRGHODVERPEDVGH
SXHGHLQWHUIHULUODDOLPHQWDFLyQRUDOHQODVKRUDV LQIXVLyQGLVPLQX\HHOULHVJRGHFRPSOLFDFLRQHVFRPR
TXHVLJXHQDODLQIXVLyQ(VWRQRRFXUUHFRQOD clicos, diarrea, vmitos y broncoaspiracin.
alimentacin transpilrica en donde el estmago  Gastroclisis nocturna:(VWDIRUPDGHDGPLQLVWUDU
se mantiene relajado. el alimento es una combinacin de las dos tcnicas
En el Cuadro 18.2 se resumen algunas carac- DQWHULRUHV\DTXHODVIyUPXODVVHLQIXQGHQSRUJR-
WHUtVWLFDVGHODVIyUPXODVSUH\SRVWSLOyULFDV teo lento en el estmago aprovechando las horas
de sueo nocturno. La gastroclisis est indicada
f. Formas de administracin HQ SDFLHQWHV OHYH R PRGHUDGDPHQWH HQIHUPRV
/DVIyUPXODVHQWHUDOHVVHSXHGHQDGPLQLVWUDUSRU que presentan una aceptable ingesta alimentaria
JDYDJHJDVWURFOLVLVQRFWXUQDRLQIXVLyQFRQWLQXD durante el da, pero que no alcanza para cubrir
toda la meta nutricional.
 Gavage: (V XQD IRUPD GH DGPLQLVWUDU HO DOL-
mento de manera intermitente, en donde un 18.1.3 Insumos para la alimentacin por sondas
determinado volumen de alimento se administra  Frmulas enterales: son aquellos productos
en el estmago con jeringa o por goteo, de una FRQVWLWXLGRVSRUXQDPH]FODGHQLGDGHPDFUR
PDQHUDUHODWLYDPHQWHUiSLGD(VWDIRUPDGHDOL- y micronutrientes que se administran por va
mentacin est indicada en los pacientes que no digestiva. Con carcter general se entiende que
SUHVHQWDQYyPLWRV\TXHWLHQHQXQDEXHQDIXQFLyQ VHWUDWDGHIyUPXODVQXWULFLRQDOPHQWHFRPSOH-
intestinal, siendo de eleccin en aquellos casos en tas, por lo que resulta habitual utilizarlas como
donde se consumen alimentos por va oral pero ~QLFDIXHQWHQXWULFLRQDO
pVWRVQRVRQVXFLHQWHVSDUDFXEULUODVQHFHVLGDGHV  Frmula nutricionalmente completa: es aquella que
FDOyULFRSURWHLFDV/DDGPLQLVWUDFLyQGHIyUPXODV FRQWLHQHODFDQWLGDGVXFLHQWHGHWRGRV\FDGD

Alimentacin
Pre-pilrica Post-pilrica
,QWHUIHUHQFLDFRQODDOLPHQWDFLyQ S No
oral
Temperatura 6&DPELHQWH6$UHIULJHUDGD 6&DPELHQWH6$UHIULJHUDGD
Osmolaridad DP2VPO DP2VPO
5LWPRGHLQIXVLyQ Gavage o continua Flujo continuo
1HFHVLGDGGHERPEDGHLQIXVLyQ 3UHIHUHQWH Obligatorio
Esterilidad 3UHIHUHQWH Obligatoria
5LHVJRGHLQIHFFLyQ Menor Mayor
&RPSOHMLGDGGHODIyUPXOD Polimrica Oligomrica o monomrica
Elaboracin Artesanal o Comercial Artesanal o Comercial
Costo Menor Mayor
&RPSOLFDFLRQHVPiVIUHFXHQWHV Vmitos, distensin abdominal Dumping, contaminacin,
diarrea osmtica
SC: sistema cerrado; SA: sistema abierto
Cuadro 18.2: Caractersticas de las frmulas enterales

/ 144 /
 Captulo 18 Vas de renutricin
uno de los nutrientes requeridos para cubrir
la totalidad de las necesidades de la persona a
la que se prescribe con la dosis indicada.
 Complementos (Suplementos) son aquellos pro-
ductos que se utilizan en el tratamiento de
situaciones metablicas especiales, diseados
para complementar los alimentos de consumo
RUGLQDULRFXDQGRpVWRVVRQLQVXFLHQWHVSDUD
cubrir las necesidades de un paciente. Son
IyUPXODV QR QHFHVDULDPHQWH FRPSOHWDV QL
necesariamente equilibradas, por lo que en ese
FDVRQRGHEHQFRQVWLWXLUXQDIXHQWHH[FOXVLYD
de alimentacin.
 Mdulos son preparados enterales constituidos
en general por un solo nutriente. La combina-
cin de varios mdulos puede utilizarse para
llevar a cabo una nutricin enteral completa.
Se utilizan para pacientes con requerimientos
 (QFRPSDUDFLyQFRQOD)ODIyUPXOD)
tiene una osmolaridad, concentracin de lactosa
y protenas menores, que la hacen ms adecuada
para el perodo inicial de la realimentacin.
18.1.4.3 Frmulas especiales
a. Frmulas sin lactosa
'HQWURGHODVIyUPXODVHVSHFLDOHVH[LVWHQPXFKRV
SUHSDUDGRVTXHQRFRQWLHQHQODFWRVDFRPRIyUPX-
las con protenas de soja, hidrolizados, etc., pero
VH HQWLHQGH FRPR IyUPXODV VLQ ODFWRVD DTXHOODV
en donde este disacrido ha sido sustituido por
maltodextrinas y/o polmeros de glucosa, siendo el
UHVWRVXFRPSRVLFLyQVLPLODUDOGHXQDIyUPXODGH
inicio. Las maltodextrinas y polmeros de glucosa
son utilizados en virtud de la baja osmolaridad que
producen y su mejor digestin y absorcin a travs
de las glucoamilasa y maltasa de ribete (captulo
especiales de energa y/o nutrientes.
18.1.4 Tipos de frmulas enterales
/DVIyUPXODVHQWHUDOHVVHGLYLGHQHQGRVJUXSRV
principales: a) completas, que contienen todos
los nutrientes necesarios para el tratamiento nu-
tricional y b) modulares, que contienen solo un
nutriente y que son empleadas para suplementar
XQDGLHWDRFRQVWLWXLUXQDIyUPXODFRPSOHWDGH
elaboracin artesanal.
18.1.4.1 Frmulas artesanales y listas para usar
Las IyUPXODVHQWHUDOHVFRPHUFLDOHVOLVWDVSDUDXVDU
han sido diseadas para reemplazar en ciertos casos
 /DV IyUPXODV VLQ ODFWRVD VRQ ELHQ WROHUDGDV
y poseen un elevado porcentaje de grasas como
TCM. Su indicacin precisa es la diarrea persistente
VHFXQGDULDDXQDGHFLHQWHDFWLYLGDGGHODlactasa
intestinal. Tienen el inconveniente de elevar el costo
del tratamiento, hecho importante cuando ste se
KDFHHQIRUPDDPEXODWRULD'HFXDOTXLHUIRUPD
ODXWLOL]DFLyQGHHVWDVIyUPXODVGHEHVHUWHPSRUDO
hasta que se regenere la mucosa y recupere la acti-
vidad enzimtica, por lo que el tiempo de restric-
FLyQYDULDUiVHJ~QFDGDSDFLHQWH3DUDDXPHQWDUOD
GHQVLGDGFDOyULFDGHODVIyUPXODVVLQODFWRVDVHOHV
puede adicionar mdulos calricos o llevarlas hasta
XQDFRQFHQWUDFLyQGHOHVWD~OWLPDRSFLyQHV
a las dietas elaboradas en los servicios de nutricin. GHSUHIHUHQFLDFDStWXOR
Tienen algunas ventajas como por ejemplo la com- Es conveniente que previo a iniciar el trata-
SRVLFLyQGHQLGDGHORVQXWULHQWHVTXHFRQWLHQHQOD miento domiciliario se haga una prueba terapu-
IDFLOLGDGGHDGPLQLVWUDFLyQDOPDFHQDPLHQWR\HVWH- tica bajo supervisin mdica, reintroduciendo
rilidad (sistema cerrado). Su mayor inconveniente ODODFWRVDHQIRUPDPRGLFDGDSRUHMHPSORHQ
es el elevado costo, derivado del hecho de que la \RJXUOLJDGDHQSRVWUHVGHOHFKHDQHVRVDOVD
mayora de ellas se producen en el extranjero. EODQFD R IRUPDQGR SDUWH GH LQIXVLRQHV (VWR
Las IyUPXODVDUWHVDQDOHVVHHODERUDQDSDUWLUGH promueve la recuperacin de la enzima, lo que
la combinacin de alimentos de uso cotidiano y/o reduce su tiempo de restriccin.
productos enterales en polvo o mdulos (sistema
abierto). b. Frmulas oligomricas o semielementales
(VWDV IyUPXODV QR FRQWLHQHQ ODFWRVD \ XWLOL]DQ
18.1.4.2 Frmulas F-75 y F-100 FRPRIXHQWHGHD]~FDUDODJOXFRVD\PDOWRGH[-
Las F-75 y F-100 recomendadas por la OMS para WULQDV/DIXHQWHGHSURWHtQDVHVXQDPH]FODGH
la renutricin de los pacientes desnutridos son dos casena con otras protenas animales y vegetales
IyUPXODVSROLPpULFDVTXHDSRUWDQ\NFDOSRU parcialmente hidrolizadas y la de lpidos es una
ml, respectivamente (captulo 15). Por tratarse de pre- combinacin de cidos grasos de cadena corta,
parados elaborados artesanalmente con alimentos de larga y especialmente TCM. La osmolaridad
uso cotidiano, no es recomendable utilizarlos por va vara entre los 450 y 650 mOsm/l y el conte-
transpilrica, en razn de la complejidad de sus nu- QLGRHQUHVLGXRHVPHQRUTXHHQODVIyUPXODV
trientes y la carga bacteriana que puedan contener. polimricas.

\ 145 \
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil

Las IyUPXODVVHPLHOHPHQWDOHVHVWiQLQGLFDGDV y con deterioro leve o moderado de su estado

en los pacientes desnutridos graves con malaab- nutricional.
VRUFLyQSRUDWURDLQWHVWLQDO\HQODLQWROHUDQFLD
a la lactosa asociada a una alergia a las protenas 18.1.4.4 Eleccin de la frmula enteral
de la leche de vaca. /DHOHFFLyQGHODIyUPXODGHDOLPHQWDFLyQHQWHUDO
Entre sus desventajas se encuentran su elevado se debe basar en la condicin clnica del paciente,
costo y el mal sabor que tienen debido el conteni- VXVQHFHVLGDGHVQXWULFLRQDOHV\HOHVWDGRIXQFLRQDO
GRGHDPLQRiFLGRVD]XIUDGRVTXHHVSURSRUFLRQDO del intestino previo al inicio del tratamiento, los
al grado de hidrlisis. UHFXUVRVHFRQyPLFRVGLVSRQLEOHVODIDFWLELOLGDGGH
utilizar distintas sondas, elaborar preparaciones y
c. Frmulas monomricas o elementales el tiempo estimado de tratamiento.
/DVIyUPXODVPRQRPpULFDVVRQSUHSDUDGRVVLQ- Los vmitos, clicos, distensin abdominal,
tticos elaborados con oligopptidos de dos y GHVKLGUDWDFLyQ GLDUUHD \ IDOWD GH SURJUHVLyQ GH
tres aminocidos, maltodextrinas, polmeros de peso son signos de intolerancia que obligan a
glucosa y una elevada proporcin de sus grasas en vigilar la temperatura de los preparados, el ritmo
IRUPDGH7&0DSUR[LPDGDPHQWHHO GHLQIXVLyQHODSRUWHRVPRODUODGHQVLGDGFDOyULFD
 (VWDVIyUPXODVKDQVLGRGLVHxDGDVSDUDTXH \ODFRPSOHMLGDGGHODIyUPXODGHDOLPHQWDFLyQ
sean digeridas y absorbidas de una manera sencilla, La intolerancia persistente puede ser signo de
DXQHQSUHVHQFLDGHXQDDWURDLPSRUWDQWHGHOD complicaciones asociadas como intolerancia a
mucosa intestinal. la lactosa, hipoalbuminemia severa, parasitosis,
 /DVIyUPXODVPRQRPpULFDVVHXWLOL]DQHQQLxRV LQIHFFLRQHV EDFWHULDQDV \ VHSVLV TXH GHEHQ VHU
con desnutricin grave asociada a diarrea crnica convenientemente tratadas.
HQORVTXHKDQIUDFDVDGRRWURVWLSRVGHIyUPXODV
Igual que las anteriores, tienen la desventaja de 18.1.4.5 Conservacin de las frmulas enterales
su mal sabor y alto costo, adems de poseer una 6L ELHQ ODV IyUPXODV FRPHUFLDOHV WLHQHQ LQGLFD-
elevada osmolaridad, alrededor de 800 mOsm/l. ciones de conservacin propias y dadas por el
IDEULFDQWH HQ OtQHDV JHQHUDOHV VH DGPLQLVWUDQ
d. Frmulas de continuacin y conservan de una manera similar a la que se
0XFKDVYHFHVHOFRVWRGHODVIyUPXODVGLFXOWD muestra en el Cuadro 18.3.
el tratamiento de los pacientes desnutridos. En
HVWRV FDVRV VH SXHGHQ HPSOHDU IyUPXODV GH
continuacin con las que se alimenta a los nios
18.2 Nutricin parenteral
sanos a partir de los 6 meses. En promedio, estas La nutricin parenteral es un procedimiento de
IyUPXODVDSRUWDQGHDNFDO\GHDJ excepcin en el tratamiento de la desnutricin que
de protenas por cada 100 ml cuando se las diluye administra los nutrientes directamente en circula-
al 15% pudiendo aumentarse su densidad calrico- cin a travs de catteres colocados en venas de
proteica, si se las concentra al 20%. JUXHVRFDOLEUH6HODXWLOL]DHQIRUPDWUDQVLWRULD
 /DVIyUPXODVGHFRQWLQXDFLyQSXHGHQVHULQGL- SRU FRUWRV SHUtRGRV GH WLHPSR \ FRPR ~OWLPD
cadas en pacientes sin sntomas gastrointestinales alternativa en pacientes con diarrea intratable,

Sistema Abierto Sistema Cerrado

Temperatura de conservacin 4 a 8 C (hasta 15 minutos Temperatura ambiente (22 a 24 C)
una vez preparada y envasada antes de colgar)
Tiempo de conservacin luego Hasta 12 horas Depende de la empresa
de la elaboracin
Tiempo de colgado Hasta 4 horas 24 horas los LPU. No ms de 8 hs.
Los LPU que deben ser trasvasados
(en lata o tetrapack) debindose
utilizar dentro de las 12 hs. de abierto
5HIULJHUDFLyQGXUDQWHOD Conveniente No es necesario
administracin
Temperatura de administracin No > 8 C Temperatura ambiente (no > a 24 C)
Cuadro 18.3: Administracin y conservacin de las frmulas enterales

/ 146 /
 Captulo 18 Vas de renutricin
PDODDEVRUFLyQVHYHUDRIUDFDVRFRPSUREDGRGH
la alimentacin enteral. IRUPDH[FOXVLYDRHQFRPELQDFLyQFRQODQXWULFLyQ
Sus mayores desventajas derivan de la elevada enteral hasta tanto mejore el paciente y restablezca
LQFLGHQFLDGHFRPSOLFDFLRQHVPHWDEyOLFDVHLQIHF- VXIXQFLyQGLJHVWLYD
ciosas y su elevado costo.
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\ 147 \
Desnutricin oculta
en la infancia 19
19
Silvana A. Lpez Martnez

(Q OD $UJHQWLQD HQ ORV ~OWLPRV DxRV VH KDQ indicadores alimentarios (encuestas alimentarias)
SURGXFLGR FDPELRV HQ HO SHUO QXWULFLRQDO GH ORVTXHSHUPLWHQGHWHUPLQDULQJHVWDVGHFLHQWHV
VXSREODFLyQLQIDQWLOREVHUYiQGRVHXQDHOHYDGD sin embargo, el diagnstico certero requiere de
prevalencia de baja talla, sobrepeso, obesidad y LQGLFDGRUHVELRTXtPLFRVHVSHFtFRVSDUDFDGD
FDUHQFLDVQXWULFLRQDOHVHVSHFtFDVHQQLxRVDSD- QXWULHQWHKHFKRTXHGLFXOWDODUHDOL]DFLyQGH
rentemente sanos. Probablemente esta situacin estudios poblacionales.
sea debida a la creciente incorporacin en la dieta
KDELWXDOGHDOLPHQWRVULFRVHQJUDVDV\D]~FDUHVTXH
19.1.1 Deciencia de micronutrientes
hace que se cubran las necesidades de energa y de /DGHFLHQFLDGHPLFURQXWULHQWHVHYROXFLRQDHQ
protenas, pero no as las de vitaminas y minerales.tres etapas: la primera corresponde a la disminu-
Estos cambios en los hbitos alimentarios de la cin de los depsitos corporales, la segunda com-
poblacin han determinado un mayor riesgo de prende las alteraciones metablicas sin sntomas y
carencias nutricionales, hecho conocido como ODWHUFHUDDODHQIHUPHGDGFDUHQFLDOSURSLDPHQWH
desnutricin oculta. dicha (captulo 6). De esta manera, puede enten-
A pesar de no provocar el impacto social de derse que la aparicin de sntomas expresa de
las desnutriciones aguda y crnica, este tipo de XQD PDQHUD WDUGtD GHFLHQFLDV QXWULFLRQDOHV GH
GHVQXWULFLyQHVPX\IUHFXHQWHHQOD$UJHQWLQD mayor tiempo de evolucin. En este momento,
y Amrica Latina. Debido a su universalidad ODGHFLHQFLDGHMDGHVHUoculta y es por eso que
JHRJUiFD\GHHVWUDWRVVRFLDOHVUHSUHVHQWDXQ ORVLQGLFDGRUHVFOtQLFRVQRUHVXOWDQ~WLOHVSDUDOD
problema sanitario importante que requiere una deteccin temprana de este tipo de desnutricin.
instrumentacin adecuada para su diagnstico y  %DViQGRVHHQHVWRVHLQHUHTXHODSUHYD-
un abordaje mdico apropiado. lencia de desnutricin oculta es elevada, sobre
todo en algunos grupos etreos en quienes, por
19.1 Concepto de desnutricin oculta su condicin biolgica, necesidades y hbitos
alimentarios existe una gran vulnerabilidad,
/DGHVQXWULFLyQRFXOWDHVGHQLGDSRUOD206 FRPR VRQ ORV QLxRV GH SULPHUD LQIDQFLD \ ORV
y la UNICEF como el conjunto de carencias de adolescentes. Estos pacientes son vulnerables en
micronutrientes que no comprometen mayormente el virtud de: a) el momento biolgico de crecimiento
peso ni la talla. ItVLFRHLQWHOHFWXDOEORVHOHYDGRVUHTXHULPLHQWRV
$GLIHUHQFLDGHODVGHVQXWULFLRQHVDJXGD\ nutricionales con respecto a los adultos y c) los
crnica que se diagnostican de una manera relati- hbitos alimentarios inadecuados, con ingestas
vamente sencilla por medio de la antropometra, GHFLHQWHV GH PLFURQXWULHQWHV \ H[FHVLYDV HQ
ODGHVQXWULFLyQRFXOWDSXHGHLQIHULUVHDWUDYpVGH caloras vacas.
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil

 (VGLItFLOFRQRFHUFRQH[DFWLWXGODSUHYDOHQFLD calcio y vitamina A. En algunas zonas del pas,

de desnutricin oculta en la poblacin porque debido a condiciones particulares del agua, clima
OD LQIRUPDFLyQ TXH EULQGDQ ODV HQFXHVWDV DOL- R LQFLGHQFLD GH UD\RV VRODUHV WDPELpQ VRQ IUH-
PHQWDULDV GHEH VHU FRQUPDGD FRQ XQ H[DPHQ cuentes las carencias de yodo, cinc y vitamina D.
ItVLFRPLQXFLRVR\HVWXGLRVELRTXtPLFRVDYHFHV En niveles sociales de mayor poder adquisitivo, el
complejos. Existen nutrientes como el hierro, que consumo de vitaminas B1 , B2 , B6 y C tiende a ser
pueden ser medidos en cualquier momento de su PDUJLQDOPHQWHLQVXFLHQWHGHELGRDORVKiELWRV
GHFLHQFLDSHURRWURVFRPRFLQFPDJQHVLRFDO- alimentarios poco saludables y a la alta elaboracin
cio, etc., requieren de varias determinaciones que, de los alimentos que consumen. A pesar de que
HQFRQMXQWRVyORRIUHFHQLQGLFLRVGHGHFLHQFLD no comprometen el tamao corporal, todas estas
de una manera poco precisa. GHFLHQFLDVSXHGHQDIHFWDUODFDSDFLGDGLQWHOHF-
 $QWH HVWDV GLILFXOWDGHV UHVXOWD XQD EXHQD tual, el estado inmunolgico, la visin, la actividad
medida sospechar de desnutricin oculta en todo ItVLFDODFDOFLFDFLyQyVHD\RWUDVIXQFLRQHVYLQ-
nio con apariencia sana incluso obeso, con culadas con el metabolismo.
LQJHVWDGHFLHQWHGHXQRRPiVQXWULHQWHVGHWHF- Como el diagnstico poblacional de una GH-
WDGDSRUODDQDPQHVLVFXDOTXLHUDIXHUDVXHGDG ciencia de micronutrientes es complejo y costoso,
DFWLYLGDGItVLFDRFODVHVRFLDO GHELGR D TXH OD LQIRUPDFLyQ GH ODV HQFXHVWDV
La evaluacin alimentaria cuidadosamente DOLPHQWDULDV GHEH VHU FRQUPDGD FRQ HVWXGLRV
UHDOL]DGD HV IXQGDPHQWDO \ EULQGD LQIRUPDFLyQ bioqumicos, los trabajos realizados en muestras
acerca del riesgo de carencias nutricionales; es representativas de poblacin no son numerosos.
PX\~WLOSDUDODLQWHUSUHWDFLyQGHORVKDOOD]JRVPiV Las principales investigaciones se han encamina-
sutiles de la clnica o para la seleccin del plan de do hacia el estudio del hierro y vitaminas A y D.
estudios complementarios. 2WURVQXWULHQWHVIXHURQLQYHVWLJDGRVVRODPHQWH
con encuestas, estimndose como marginales o
GHFLHQWHV FXDQGR VH GHWHFWDURQ LQJHVWDV SRU
19.2 Desnutricin oculta en la Argentina debajo de las recomendaciones. A travs de este
Como muchos pases de Amrica Latina, la Ar- PpWRGRODLQIRUPDFLyQGLVSRQLEOHHVPD\RUSHUR
gentina es un pas que se encuentra en un proceso WDPELpQPHQRVFRQDEOH
GHWUDQVLFLyQGHPRJUiFDHSLGHPLROyJLFD\QXWUL- En el ao 1998, un estudio encabezado por la
FLRQDO/DVLWXDFLyQDFWXDOGHODSREODFLyQLQIDQWLO Dra. Elvira Calvo y el Centro de Estudios sobre
muestra una prevalencia creciente de sobrepeso, 1XWULFLyQ ,QIDQWLO &(61, LQYHVWLJy OD LQJHVWD
obesidad y desnutricin oculta, a la vez que dis- de calcio, hierro y vitaminas A y C en nios del
minuyen lentamente los ndices de desnutricin conurbano bonaerense, provincia de Misiones y
DJXGD\FUyQLFD0LHQWUDVTXHpVWDVGRV~OWLPDV Tierra del Fuego, mostrando los siguientes resul-
DIHFWDQDORVVHFWRUHVVRFLDOHVPiVFDUHFLHQWHVHO tados (Tabla N 1):
VREUHSHVRODREHVLGDG\ODVFDUHQFLDVHVSHFtFDV
aparecen en todo el espectro social, incluso en GBA Misiones Tierra del
sectores de alto poder adquisitivo. De hecho, Fuego
pueden coexistir distintos estados nutricionales en Calcio 49,2% 47,3% 46,3%
XQDPLVPDUHJLyQJHRJUiFDQLYHOVRFLDO\D~QHQ Hierro 89,4% 95,7% 87,1%
GLIHUHQWHVPRPHQWRVGHXQPLVPRLQGLYLGXR
Vitamina C 60% 75% 56,4%
 /DFRH[LVWHQFLDGHDPEDVFRQGLFLRQHVGpFLW
\H[FHVRDOQLYHOLQGLYLGXDOIDPLOLDURSREODFLRQDO Vitamina A 47%
implica situaciones y relaciones complejas para su Tabla 19.1: Prevalencia de nios con ingestas
abordaje. La complejidad de estas situaciones y la por debajo de la recomendacin de calcio,
GLFXOWDGSDUDGLDJQRVWLFDUGHXQDPDQHUDSUHFR] hierro y vitaminas A y C. Encuestas del Gran
\FHUWHUDODVGHFLHQFLDVDSHQDVVHSURGXFHQUHSUH- Buenos Aires, Misiones y Tierra del Fuego
VHQWDXQGHVDItRLPSRUWDQWHHQWpUPLQRVGHGHOLQHDU Fuente:2
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19.2.1 Deciencias nutricionales ms prevalentes En 1991, otro estudio realizado en la ciudad

/DV GHILFLHQFLDV QXWULFLRQDOHV PiV IUHFXHQWHV de Azul, provincia de Buenos Aires, que evalu al
comprobadas en la Argentina son las de hierro, 80% de la poblacin entre 6 y 18 aos por medio

/ 150 /
 &DStWXOR'HVQXWULFLyQRFXOWDHQODLQIDQFLD

GHHQFXHVWDVGLHWpWLFDVPRVWUyXQDLQJHVWDGH-
citaria del 30 al 60% con respecto a las RDA de
YLWDPLQDV$&iFLGRIyOLFR\FDOFLR
Estos trabajos demuestran que la prevalencia de
GHFLHQFLDVHVSHFtFDVHQOD$UJHQWLQDHVHOHYDGD
sobre todo para algunos nutrientes, lo que consti-
tuye un problema sanitario importante a resolver.
HOSODVPDODFDOFHPLDQRHVXQEXHQUHHMRGHVX
estado en el organismo. Por esta razn, su estudio
UHTXLHUHGHWpFQLFDVPiVHVSHFtFDV\FRPSOHMDV
FRPRUDGLRJUDItDVGHQVLWRPHWUtDyVHDUHVRQDQFLD
PDJQpWLFDQXFOHDUWRPRJUDItDFRPSXWDGDHOHF-
WURFDUGLRJUDPDVHWFTXHGLFXOWDQORVHVWXGLRV
poblacionales.

19.2.2 Deciencia de hierro 19.2.4 Deciencia de vitamina A

La GHFLHQFLDGHKLHUURHVODFDUHQFLDQXWULFLRQDO Estudios realizados en la ciudad de Buenos Aires y
comprobada ms importante del mundo, as como en Tierra del Fuego, a travs de encuestas dietticas
ODFDXVDPiVIUHFXHQWHGHDQHPLDHQQLxRV\PXMHUHV y determinaciones de retinol plasmtico, muestran
en edad reproductiva. Su incidencia es mayor en los una elevada prevalencia de baja ingesta de vitamina
pases en vas de desarrollo, siendo los grupos ms $\SUHFXUVRUHVTXHMXVWLFDODSXHVWDHQPDUFKDGH
vulnerables los menores de 2 aos, adolescentes, SURJUDPDVPDVLYRVGHIRUWLFDFLyQDOLPHQWDULD(Q
HPEDUD]DGDV\PXMHUHVHQHGDGIpUWLO DOJXQDVUHJLRQHVGH$PpULFD/DWLQDODGHFLHQFLDGH
El diagnstico de la carencia subclnica se hacevitamina A es un problema que contribuye al pobre
con recordatorios, encuestas e historia alimentarias GHVDUUROOR ItVLFR \ PHQWDO GH JUDQGHV VHFWRUHV GH
que incluyan preguntas sobre la duracin de la ODSREODFLyQ(QFRPXQLGDGHVHQGRQGHHVWDGH-
lactancia natural, alimentacin complementaria, ciencia es endmica y grave, los nios suelen tener
VXSOHPHQWDFLyQFRQKLHUURIUHFXHQFLDGHFRQVX- XQDEDMDWDOODDXQTXHQRVHSXHGHGHWHUPLQDUIHKD-
PRGHFDUQHVHWF\ODFRQUPDFLyQELRTXtPLFD FLHQWHPHQWHVLHVWRVHGHEHGHIRUPDH[FOXVLYDDOD
a travs de indicadores sensibles como la IHUULWLQD GHFLHQFLDGHUHWLQRORDODVFRQGLFLRQHVJHQHUDOHVGH
srica, SURWRSRUULQDFLQFHULWURFLWDULDrecepto- alimentacin, salud y medio ambiente. Otros signos
UHV GH WUDQVIHUULQD porcentaje de saturacin de GHGHFLHQFLDJUDYHVRQ[HURIWDOPLDDOWHUDFLRQHVHQ
WUDQVIHUULQD \ GRVDMH GH KLHUUR OLEUH FLUFXODQWH
la visin nocturna, lesiones en la piel y aumento de la
(IHUUHPLD/DGHFLHQFLDLQVWDODGDVHGLDJQRVWLFD VXVFHSWLELOLGDGDLQIHFFLRQHVVREUHWRGRYLUDOHV
por medio del recuento eritrocitario, volumen El mejor mtodo de diagnstico es su determi-
corpuscular y determinacin de la hemoglobina nacin en el tejido heptico. Otros mtodos posibles
bajos (captulo 20). son las mediciones de retinol en plasma y las pruebas
de respuesta a dosis relativas (captulo 3).
19.2.3 Deciencia de calcio  /DVXSOHPHQWDFLyQ\IRUWLFDFLyQGHDOLPHQWRV
La ingesta GHFLHQWHGHFDOFLRDSDUHFHVLQH[FHS- WLHQHXQHIHFWRSRVLWLYRVREUHODPRUELPRUWDOLGDG
cin en los nios mayores y adolescentes en todas SRU GLDUUHDV H LQIHFFLRQHV UHVSLUDWRULDV OR TXH
las encuestas alimentarias y su causa es el bajo SUREDEOHPHQWHUHSHUFXWDGHIRUPDSRVLWLYDVREUH
FRQVXPRGHOHFKH\GHULYDGRVSULQFLSDOHVIXHQWHV el crecimiento de los nios. A la inversa, despus
de este mineral. Se calcula que en la actualidad, GHXQDGLDUUHDRLQIHFFLyQUHVSLUDWRULDH[LVWHXQ
los nios consumen un 16% menos de leche que PD\RUULHVJRGHGHFLHQFLD
los nios de la dcada del 70.  /RV DOLPHQWRV GH RULJHQ DQLPDO IXHQWHV GH
 $SHVDUGHTXHVXGHFLHQFLDQRLQX\HHQHO vitamina A son la manteca, la leche entera, los pes-
crecimiento longitudinal, compromete la densidad cados grasos, el hgado, los huevos, los quesos y la
y estructura seas. En general, las consecuencias \HPDGHKXHYR/RVYHJHWDOHVIXHQWHGHFDURWHQRV
GHOGpFLWVHHYLGHQFLDQDODUJRSOD]RFRPRHQHO son la acelga, el berro, la zanahoria, el tomate, los
caso de las mujeres en edad posmenopusica con esprragos, la calabaza, el zapallo, las hortalizas de
la aparicin de osteoporosis). En este sentido, una KRMDYHUGHODEDWDWDODVIUXWDVDPDULOODVQDUDQMDV\
GHODVPHGLGDVTXHVHUHFRQRFHQFRPRPiVHIHF- algunas rojas, el mango y el meln. Cabe destacar
tivas es asegurar una ingesta adecuada de calcio que la vitamina A y los carotenoides son sensibles
en la niez, sobre todo en la etapa prepuberal y a la oxidacin, razn por la que, la cantidad de vita-
puberal, que son los momentos en donde se pro- mina presente en los alimentos depende del tiempo
duce la mayor aposicin de calcio en los huesos, GHDOPDFHQDPLHQWR\VXIRUPDGHFRQVHUYDFLyQ
y el instrumento para lograrlo es la educacin
alimentaria. 19.2.5 Deciencia de vitamina C
Como el 98% del calcio corporal total se locali- 2WURQXWULHQWHGHFLWDULRHQODDOLPHQWDFLyQHVOD
za en los huesos y dientes y slo el 2% circula por vitamina C. Se estima que entre el 60 y 80% de los

\ 151 \
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil

nios argentinos no alcanza la ingesta recomen- la determinacin por radio-inmunoensayo de la 25

dada de iFLGRDVFyUELFRD~QHQOXJDUHVFRPROD
SURYLQFLDGH0LVLRQHVHQGRQGHORVIUXWRVFtWULFRV
son abundantes. Adicionalmente, se ha demostra-
do que la exposicin pasiva al humo del tabaco
reduce sus concentraciones en el plasma.
 $SHVDUGHTXHHQODDFWXDOLGDGVXHQIHUPHGDG
hidroxi-vitamina D en plasma, brinda excelente
LQIRUPDFLyQVREUHVXGLVSRQLELOLGDGHQHORUJD-
QLVPR/RVQLYHOHVVDQJXtQHRVGHFDOFLRIyVIRUR\
IRVIDWDVDDOFDOLQDVRQLQGLFDGRUHVLQGLUHFWRVSRFR
VHQVLEOHV\HVSHFtFRVORPLVPRTXHODVOHVLRQHV
PHWDVLDULDVGHORVKXHVRVODUJRVTXHVHSURGXFHQ
carencial (el HVFRUEXWRHVLQIUHFXHQWHHVSURED-
EOHTXHHOGpFLWGHiFLGRDVFyUELFRLQX\DHQOD
SUHYDOHQFLDGHDQHPLDIHUURSpQLFDSRUVXHIHFWR
IDFLOLWDGRUVREUHODDEVRUFLyQGHKLHUUR$VLPLVPR
la YLWDPLQD&WLHQHIXQFLRQHVDQWLR[LGDQWHVPRGX-
ODUHVSXHVWDVLQPXQHVLQWHUYLHQHHQODIRUPDFLyQ
de colgeno, sntesis de serotonina y conversin
de dopamina a noradrenalina, las que pueden ser
DIHFWDGDVFRQODGHFLHQFLD
La determinacin de cido ascrbico se hace
en suero o en leucocitos. Otros estudios, como la
H[FUHFLyQXULQDULD\SUXHEDGHIUDJLOLGDGFDSLODU
VRQ~WLOHVSHURSRFRXWLOL]DGRVHQODSUiFWLFDFR-
tidiana (captulo 3).
19.2.6 Deciencia de vitamina D
La vitamina D que se produce en la piel por in-
XHQFLDGHODUDGLDFLyQXOWUDYLROHWDHVXQDIXHQWH
ms importante que la proveniente de los alimen-
tos. Por esta razn, la carencia se convierte en un
SUREOHPD HQ ODV ]RQDV JHRJUiFDV TXH UHFLEHQ
escasa luz solar, como la regin patagnica argen-
tina en donde, adems, los nios son arropados
H[FHVLYDPHQWHSDUDSURWHJHUVHGHOIUtR
La vitamina D regula el depsito de calcio
\IyVIRURHQORVKXHVRV\HVLQGLVSHQVDEOHSDUD
mantener normales sus concentraciones en los
OtTXLGRVRUJiQLFRV6XGpFLWHQHOQLxRSURGXFH
UDTXLWLVPR\HQHODGXOWRRVWHRPDODFLD/DGLIH-
rencia entre ambos cuadros se debe esencialmente
DODGHVDSDULFLyQHQpVWH~OWLPRGHORVFDUWtODJRV
de crecimiento.
En virtud de sus elevados requerimientos, las
SREODFLRQHVPiVVXVFHSWLEOHVGHSDGHFHUGHFLHQ-
cia son los nios pequeos y mujeres gestantes,
SRUHVWDUD]yQUHVXOWDQHFHVDULRIRUWLFDUDOJXQRV
de sus alimentos de consumo, por ejemplo, leches
y margarinas.
Los alimentos vegetales, en general, contienen
poca vitamina D salvo que hayan recibido radia-
cin ultravioleta. Los alimentos ms ricos son los
grasos de origen animal: huevos, manteca, hgado,
pescados grasos y, sobre todo, aceites extrados de
algunos peces como el bacalao y el rodaballo.
Actualmente, la vitamina D no puede ser de-
terminada de una manera cmoda y precisa, pero
existen mtodos para dosar sus metabolitos. As,
/ 152 /
en el raquitismo.
19.2.7 Deciencia de cinc
Son escasos los estudios sobre la GHFLHQFLDGH
FLQFHQQLxRVUHDOL]DGRVHQOD5HS~EOLFD$UJHQ-
tina. Sin embargo, aparece como una posibilidad
EDVWDQWH FLHUWD TXH VX GHFLHQFLD VHD HOHYDGD
sobre todo en aquellas poblaciones en donde
la alimentacin es montona y/o inadecuada o
donde la mayor parte del requerimiento energ-
WLFR SURYLHQH GH OD OHFKH GH YDFD VLQ IRUWLFDU
o pan, cuyos consumos en los nios pequeos
suelen ser altos.
 (OFLQFWLHQHLQXHQFLDVREUHHOFUHFLPLHQWR
FRUSRUDO(QHVWHVHQWLGRORVHVWXGLRVFRQUPDQ
XQ HIHFWR EHQHFLRVR VREUH OD WDOOD FXDQGR ORV
nios son suplementados, ms evidente en los
varones que en las mujeres, tal vez por su mayor
potencial de crecimiento.
 /RVSULQFLSDOHVHIHFWRVGHODGHFLHQFLDVRQ
la prdida del apetito y el retraso del crecimiento.
Otras alteraciones descritas son las del desarrollo
VH[XDO GpFLWV LQPXQROyJLFRV WUDVWRUQRV HQ OD
piel y diarreas prolongadas. Algunas publicaciones
UHHUHQXQDGLVPLQXFLyQGHODDFWLYLGDGItVLFD\
H[SORUDWLYDORTXHSXHGHLQXLUQHJDWLYDPHQWHHQ
HOGHVDUUROORGHODIXQFLyQLQWHOHFWXDO
 1RH[LVWHQHVWXGLRVELRTXtPLFRVHVSHFtFRV
y a la vez sensibles para diagnosticar el estado de
GHFLHQFLD/DFRQFHQWUDFLyQSODVPiWLFDGHFLQF
UHHMDHOJUDGRGHDGHFXDFLyQGHORVDSRUWHVHQ
relacin con las demandas, sin embargo, no es
XQ HVWXGLR ~WLO SDUD ORV HVWDGRV GH GHFLHQFLD
marginal. En este sentido, la concentracin en los
OHXFRFLWRVHVPiVVHQVLEOHSHURWDPELpQPiVGLItFLO
de realizar. Otros estudios, como el contenido
de cinc en los cabellos o la determinacin de la
protena metalotionena en los eritrocitos, pueden
VHU~WLOHVSHURD~QQRHVWiQORVXFLHQWHPHQWH
desarrollados como para ser usados al nivel po-
blacional.
 /D GHFLHQFLD GH FLQF GHEH VHU VRVSHFKDGD
en aquellas poblaciones en donde la baja talla sea
prevalente, la ingesta de alimentos ricos en cinc,
FRPR FDUQHV \ IUXWRV GH PDU VHD PDUJLQDO \
VREUHWRGRGRQGHODSUHYDOHQFLDGHHQIHUPHGDG
diarreica sea elevada.
 &DStWXOR'HVQXWULFLyQRFXOWDHQODLQIDQFLD

19.2.8 Otras deciencias En nuestro pas la sal iodada se encuadra

3RFR R QDGD VH VDEH GH GHFLHQFLDV GH RWURVGHQWURGHOWLSRGHIRUWLFDFLyQREOLJDWRULDGHVGH
QXWULHQWHVTXHHVWpQDIHFWDQGRDODSREODFLyQLQ- 1967 y la mayora de las leches comerciales, tanto
IDQWLODUJHQWLQD6LQHPEDUJRQRVHSXHGHGXGDU enteras como descremadas, estn enriquecidas
que la alimentacin de gran parte de ellos es de con vitamina A y cido ascrbico. Existe adems
mala calidad nutricional. Se debe estar alerta ante ODIRUWLFDFLyQIRFDOL]DGDGHGLIHUHQWHVDOLPHQWRV
FXDGURVFOtQLFRVFRQIXVRVHLQJHVWDVLQDGHFXDGDV TXHIRUPDQSDUWHGHSURJUDPDVVRFLDOHV\ODIRUWL-
SXHV SXHGHQ HQFXEULU GHFLHQFLDV GH PLFURQX FDFLyQYROXQWDULDSRUSDUWHGHGLYHUVDVHPSUHVDV
trientes o vitaminas. de alimentos procesados.
A partir de Noviembre de 2003 entr en
19.2.9 Forticacin de alimentos. vigencia la Ley 25 630 sobre IRUWLFDFLyQGHKDULQD
Legislacin vigente Dicha ley determina que toda harina de trigo utili-
/DIRUWLFDFLyQGHDOLPHQWRVGHFRQVXPRPDVLYR ]DGDSDUDSDQLFDFLyQ\ODTXHVHYHQGHHQIRUPD
HVODHVWUDWHJLDPiVHFD]SDUDSUHYHQLUFDUHQFLDV directa deber estar enriquecida con hierro, cido
de micronutrientes. Llega a todos los estratos IyOLFR\YLWDPLQDVGHOFRPSOHMR%+DVWDHQWRQFHV
sociales, respeta la cultura alimentaria y permite la Argentina junto con Brasil y Uruguay eran los
proveer aportes bajos pero constantes de los ~QLFRVSDtVHVGH$PpULFD/DWLQDTXHQRFRQWDEDQ
nutrientes incorporados. FRQKDULQDIRUWLFDGDGHPDQHUDREOLJDWRULD

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/ 154 /
Anemias nutricionales 20
20
Alejandra Guzmn
Eduardo A. Roggiero
Silvana A. Lpez Martnez

La anemia nutricional es aquella en la que se SURGXFLGDV SRU ODV GHFLHQFLDV GLHWpWLFDV GH
FXPSOHQGRVKHFKRVEiVLFRVODGHFLHQFLD hierro y iFLGRIyOLFR
GH XQ IDFWRU QXWULFLRQDO HVSHFtFR RFDVLRQD
ODDQHPLD\ODDGPLQLVWUDFLyQGHHVHIDFWRU
nutricional la corrige totalmente. Responden a
HVWDGHQLFLyQODVSURGXFLGDVSRUODVGHFLHQFLDV
GLHWpWLFDVGHKLHUURiFLGRIyOLFRFREUH\YLWDPL-
na B12. Es discutido si la anemia del recin nacido
SUHWpUPLQRSRUGHFLHQFLDGHYLWDPLQD(SXHGH
ser incluida dentro de este grupo.
La importancia de las anemias nutricionales
UDGLFDHQVXHOHYDGDIUHFXHQFLDHQODSREODFLyQ
(incluso la que se encuentra bajo control directo
del pediatra) independientemente de su sexo,
edad, estado de nutricin o nivel social y en el
KHFKRGHTXHFRPRWRGDHQIHUPHGDGFDUHQFLDO
HVXQDH[SUHVLyQWDUGtDGHGHFLHQFLDVQXWULFLR-
nales de mayor tiempo de evolucin.
Los sntomas de las anemias son consecuen-
cia, en su mayor parte, de la hipoxemia y de los
mecanismos de adaptacin que desencadenan.
Ocasionalmente, los sntomas pueden superpo-
QHUVH D ORV GH DOJXQD HQIHUPHGDG VXE\DFHQWH
o a una carencia nutricional simultnea, lo que
SXHGHLQWHUIHULUFRQHOGLDJQyVWLFR\UHWUDVDUVX
tratamiento. Se atribuyen al sndrome anmico
alteraciones en el desarrollo psicomotor, retar-
GR GHO FUHFLPLHQWR ItVLFR PHQRU UHQGLPLHQWR
escolar, disminucin de la capacidad motora
\DXPHQWRGHODVXVFHSWLELOLGDGDLQIHFFLRQHV
entre otros.
Por su mayor prevalencia e importancia
clnica, en este captulo slo se describirn las de hierro al descenso de la concentracin de
20.1 Anemia por deciencia
diettica de hierro
eVWDHVXQDGHODVHQIHUPHGDGHVPiVGLDJQRVWLFDGDV
en la prctica diaria y constituye la principal causa de
anemia en todas las edades. Los nios con mayor
riesgo de padecerla son aquellos que se encuentran
cursando perodos de crecimiento acelerado como,
SRUHMHPSORODFWDQWHVQLxRVGHSULPHUDLQIDQFLD
adolescentes y pacientes desnutridos en perodo
de recuperacin. La mxima incidencia se produce
entre los seis meses y dos aos, con un pico en el
segundo semestre de vida.
Se estima que en el Gran Buenos Aires, el 47%
de los nios de 9 a 24 meses padece anemia y el
60% GHFLHQFLDGHKLHUUR(VSUREDEOHTXHHVWR
se deba a un patrn de lactancia exclusiva de corta
duracin y a un bajo contenido de hierro en la dieta
GHHVWRVQLxRV'HKHFKRHQHVWD]RQDJHRJUiFD
el contenido promedio de hierro en la dieta de los
lactantes es de 4,5 mg/1000 kcal contra 7 mg/1000
kcal que tienen en Estados Unidos. Se estima que
ODIRUWLFDFLyQGHODOHFKH\KDULQDVDOLPHQWRVGH
mayor consumo en este grupo etreo aumentara
notablemente la ingesta de este mineral disminu-
\HQGRHOULHVJRGHGHFLHQFLD
20.1.1 Denicin
6HGHQHFRPRDQHPLDSRUGHFLHQFLDGLHWpWLFD
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil

hemoglobina, producido por una disminucin HFLHQFLDGHHVWHPHFDQLVPRGHFDSWDFLyQ(QHO

del hierro del organismo, secundario a un aporte interior del citosol, un sistema enzimtico oxida al
GLHWDULRLQVXFLHQWH Fe++ convirtindolo nuevamente en Fe+++. De esta
PDQHUDHVFDSWDGRSRUODWUDQVIHUULQDGHVDWXUDGD
20.1.2 Metabolismo y funciones del hierro DSRWUDQVIHUULQD TXH VH WUDQVIRUPD HQ WUDQVIH-
El hierro es el metal ms abundante del universo rrina saturada. El hierro que excede la capacidad
y el cuarto ms abundante de la corteza terrestre, GHLQFRUSRUDFLyQDODWUDQVIHUULQDVHGHSRVLWDHQ
ampliamente distribuido en los suelos, aguas y IRUPDGHIHUULWLQDLQWUDFHOXODUTXHGDQGRDWUDSDGR
organismos vivos. Es un elemento indispensable dentro del enterocito, hasta que ste se descama
para la vida humana que participa en la sntesis de la mucosa luego de tres o cuatro das de vida
de hemo y mioglobina, transporte de electrones media.
para el metabolismo celular, sntesis de DNA y
reacciones enzimticas vitales. Factores facilitadores Factores inhibidores
En el organismo, el hierro se distribuye en un Acidez gstrica )RVIDWRV
compartimento de depsito (5 a 30%) representa- cido ascrbico Fitatos
GRSRUODIHUULWLQD\KHPRVLGHULQD\RWURIXQFLRQDO Lactosa Taninos
DHQGRQGHVHHQFXHQWUDIRUPDQGRSDUWH $PLQRD]~FDUHV Lignina
GHODKHPRJORELQDPLRJORELQDWUDQVIHUULQDHQ]L- /DFWRIHUULQD cidos grasos
mas hemnicas (citocromos, peroxidasas, catalasas,
Factor crneo 3ROLIHQROHV
DFRQLWDVD\RWUDVQRKHPtQLFDVDYRSURWHtQDV
NADH, xantino-oxidasa, etc.). (Tabla 20.1)
 (QORVDOLPHQWRVHOKLHUURH[LVWHHQIRUPDheme
(hierro orgnico) y no heme (hierro inorgnico). El
primero se encuentra unido a la mioglobina y he-
moglobina de las carnes y el segundo se encuentra
HQORVYHJHWDOHV\KXHYRHQIRUPDGHLRQIpUULFR
(Fe+++).
Su absorcin tiene lugar en el duodeno y ye-
yuno proximal, est muy relacionada con el estado
GHORVGHSyVLWRV\HVGLIHUHQWHVHJ~QODIRUPDHQ
la que se encuentre en los alimentos.
El hierro inorgnico (Fe+++) se reduce por
accin del cido clorhdrico del estmago a una
IRUPDIHUURVD)H++). Algunas sustancias, como
HOiFLGRDVFyUELFRFLHUWRVDPLQRiFLGRV\D]~FD-
UHV IDFLOLWDQ HVWH SURFHVR GH UHGXFFLyQ \ RWUDV
FRPRORVWDWRVIRVIDWRVR[DODWRV\WDQLQRVOD
cidos mlico y lctico Sales de Cinc
$SRWUDQVIHUULQD &DIpWp
Cuadro 20.1: Factores facilitadores e inhibidores
de la absorcin de hierro inorgnico
La absorcin del hierro hemnico es sustancial-
PHQWHGLIHUHQWH(VWHKLHUURDWUDYLHVDODPHPEUD-
na celular unido a la hemoglobina o mioglobina.
Dentro del enterocito, la molcula proteica se
desprende del hierro, liberndose al citosol. A
SDUWLUGHDTXtVLJXHHOPLVPRFDPLQRTXHODIRUPD
no hemnica. Por ingresar al enterocito unido a una
SURWHtQD HO KLHUUR RUJiQLFR QR HV DIHFWDGR SRU
IDFWRUHVIDFLOLWDGRUHVRLQKLELGRUHVFRPRRFXUUH
FRQODIRUPDLQRUJiQLFD
En el plasma, el hierro es transportado por la
LQWHUHUHQ &XDGUR  (Q IRUPD UHGXFLGD WUDQVIHUULQD SURWHtQD GH VtQWHVLV KHSiWLFD \ YLGD
pasa al duodeno y yeyuno en donde un receptor media de 7 a 9 das (captulo 3). Esta protena toma
HVSHFtFRGHODPHPEUDQDFHOXODUORFDSWD/DGHV- el hierro liberado a partir de la destruccin de los
DWXUDFLyQGHODWUDQVIHUULQDDXPHQWDODYHORFLGDG\ glbulos rojos viejos o de la mucosa intestinal y lo

Compuesto Funcin % del Fe total

Hemoglobina
Mioglobina
Ferrina y Hemosiderina
7UDQVIHUULQD
Enzimas Oxidasas
Citocromos
Enzimas Hidroxilasas
Enzimas Catalasas
Enzimas Peroxidasas
Tabla 20.1: Distribucin y funciones de los compuestos de hierro en el ser humano
Transporte de oxgeno 65
$OPDFHQDPLHQWRGHR[tJHQRHQHOP~VFXOR 10
Almacenamiento de hierro en hgado y bazo 5-30
Transporte de hierro 1
Reacciones de oxidacin 0,5
Reacciones de oxidacin
Reacciones de hidroxilacin 1-3
Proteccin oxidativa 0,55
Proteccin oxidativa

/ 156 /
 Captulo 20 Anemias nutricionales

WUDQVSRUWDDWRGRVORVWHMLGRV/DWUDQVIHUULQDWLHQH Categora Edad RDA hierro RDA hierro

GRVVLWLRVGHXQLyQGLVSRQLEOHVSDUDMDUKLHUURHQ (aos) (mg/da) (mg/k/da)
IRUPDIpUULFD&XDQGRWRGRVVXVVLWLRVHVWiQRFX- Lactantes 0 a 0,5 6 1,2
SDGRVVHKDEODGHWUDQVIHUULQDVDWXUDGD(QFRQGL- 0,5 a 1 10 1,2
FLRQHVQRUPDOHVODWUDQVIHUULQDHVWiVDWXUDGDVyOR Nios 1a3 10 0,8
HQXQDGHELGRDXQDUiSLGDWUDQVIHUHQFLD
4a6 10 0,5
GHOKLHUURKDFLDORVWHMLGRVSHULIpULFRV
7 a 10 10 0,35
11 a 14 12 0,27
Aproximadamente del 70 a 90% del hierro
circulante es captado por las clulas eritropoyti- Hombres 15 a 18 12 0,22
cas para la sntesis de hemoglobina y el 10 a 30%, 19 y ms 10 0,13
por otros tejidos para la sntesis de citocromos, Mujeres 15 a 18 15 0,21
mioglobina, peroxidasas y dems enzimas. La 19 y ms 15 0,21
WUDQVIHUULQD LQJUHVD D ODV FpOXODV SHULIpULFDV SRU Tabla 20.2: Ingesta diaria recomendada (RDA)
medio de receptores de membrana. Dentro de ellas, de hierro para distintas edades
HOKLHUURVHVHSDUDGHODPROpFXODGHWUDQVIHUULQD
(que regresa a la sangre ahora desaturada) quedando RIUHFHUDOLPHQWRVFRPSOHPHQWDULRVFRQKLHUURGH
OLEUHHQIRUPDIpUULFD6LHOKLHUURYDDVHUXWLOL]DGR alta biodisponibilidad.
SRUODFpOXODHVUHGXFLGRDODIRUPDIHUURVDFDVR
FRQWUDULRTXHGDHQIRUPDIpUULFDSDUDXQLUVHDODV 20.1.4 Disponibilidad del hierro en los alimentos
SURWHtQDV GH GHSyVLWR IHUULWLQD \ KHPRVLGHULQD El hierro de los alimentos animales (carnes y
Todas las enzimas que reducen y oxidan al hierro pescado) se absorbe en promedio, del 15 al
son cobre, vitamina C y vitamina A dependientes. 20% en tanto que el de los alimentos vegetales
En consecuencia, se puede producir una anemia slo del 2 al 8%. En las leches, el porcentaje de
IHUURSpQLFD UHIUDFWDULD DO WUDWDPLHQWR FRQ KLHUUR DEVRUFLyQYDUtDVHJ~QVHWUDWHGHOHFKHKXPDQD
SRUGHFLHQFLDGHXQRRPiVGHHVWRVQXWULHQWHV GHYDFDIyUPXODROHFKHIRUWLFDGD(VWDGLIH-
rencia de biodisponibilidad se relaciona con la
20.1.3 Requerimientos de hierro IRUPDTXtPLFDHOS+GHODOLPHQWR\ODSUHVHQFLD
8QDGHODVGLIHUHQFLDVHQWUHHOPHWDEROLVPRGHOKLH- GH IDFWRUHV TXH IDFLOLWHQ R LQWHUHUDQ FRQ OD
rro de los adultos y nios pequeos es el grado de absorcin del hierro. En las Tablas 20.3 y 20.4
dependencia que stos tienen respecto de su ingreso se muestran las concentraciones promedio y
dietario. En el adulto, del total de hierro que se nece- porcentajes de absorcin de hierro en las leches
sita para sintetizar hemoglobina, el 95% proviene de y otros alimentos.
los glbulos rojos destruidos y el 5% proviene de la En virtud de la biodisponibilidad del hierro
dieta; en cambio, en el lactante la recirculacin aporta TXHRIUHFHQODVGLHWDVVHFODVLFDQHQWUHVFDWH-
slo el 70% y la alimentacin, el 30% restante. goras: de baja, media y alta biodisponibilidad,
Adems, el requerimiento de hierro que tienen con una absorcin promedio de hierro del 5, 10
los nios pequeos es sustancialmente mayor en y 15%, respectivamente.
virtud de su crecimiento, sntesis de masa muscular  Dietas de baja biodisponibilidad: Son dietas mo-
y metabolismo casi dos veces ms activo que el ntonas, compuestas por cereales enteros
de los adultos. (Tabla 20.2) Por estas razones, si la VLQIRUWLFDUUDtFHVWXEpUFXORVOHJXPEUHV\
GLHWDQRVDWLVIDFHODVQHFHVLGDGHVGHKLHUURHOQLxR FDQWLGDGHVLQVLJQLFDQWHVGHFDUQHSHVFDGRR
UiSLGDPHQWHHQWUDHQXQHVWDGRGHGHFLHQFLD alimentos ricos en cido ascrbico.
 $~QHQHOPHMRUGHORVFDVRVQDFLPLHQWRHQ  Dietas de biodisponibilidad intermedia: Estn
trmino con peso adecuado, ligadura de cordn constituidas por cereales, races, tubrculos
tarda, estado de nutricin materno bueno duran- y cantidades moderadas de cido ascrbico,
te el embarazo y amamantamiento exclusivo), el carne o pescado. Una dieta de biodisponibili-
lactante consume totalmente sus depsitos entre dad baja se puede convertir en intermedia si se
los 4 y 6 meses de edad; a partir aqu depende de DXPHQWDODLQJHVWDGHDOLPHQWRVIDFLOLWDGRUHV
manera exclusiva de la alimentacin para mante- de la absorcin. Por el contrario, se puede
ner un balance positivo de hierro. Si se considera convertir en de baja biodisponibilidad si se con-
que despus de los 6 meses la leche de madre no sumen regularmente, en una misma comida,
alcanza para cubrir el 100% de las necesidades del cantidades mayores de inhibidores de la ab-
nio, ser necesario realizar una suplementacin y VRUFLyQGHOKLHUURFRPRHOWpRHOFDIp

\ 157 \
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil

Tipo de leche Contenido de Fe Porcentaje Escaso aporte dietario

(mg por 100 ml) de absorcin Excesiva ingesta de inhibidores de la
Leche humana 0,045 50% absorcin
Leche de vaca 0,05 10% 'HFLHQWHUHGXFFLyQSRUHVFDVDVHFUHFLyQ
Frmula de inicio 1,1 5% gstrica de cido clorhdrico
/HFKHIRUWLFDGD 1,5 4% (VFDVDDEVRUFLyQSRUDWURDGHODPXFRVD
Tabla 20.3: Contenido promedio y porcentaje intestinal
de absorcin del hierro en distintas leches Baja capacidad de transporte por baja
VtQWHVLVKHSiWLFDGHWUDQVIHUULQD
Alimentos Contenido de Fe Porcentaje 'HFLHQWHVtQWHVLVGHUHFHSWRUHVGH
(mg por 100 g) de absorcin PHPEUDQDSDUDODWUDQVIHUULQD
Carne vacuna 3,6 20% 'HFLHQFLDGHFREUH\YLWDPLQDV$\&
Carne de cerdo 1,3 20% necesarias para la oxirreduccin
Hgado 7,5 15% Prdidas hemticas por intestino por
Pollo 2,3 12% lesiones provocadas por parsitos
Pescado 1,8 10% )LHEUHHLQIHFFLRQHVUHLWHUDGDV
Soja
(semilla seca) 7,6 7% Cuadro 20.2: Causas de ferropenia en el nio
Huevo entero 1,1 5% desnutrido grave
Cereales 2,3 3% UHLWHUDGDVSXHGHQSURYRFDQXQDIHUURSHQLDTXH
Espinaca DVXYH]DOWHUDODLQPXQLGDGFHOXODU\SHUSHW~DHO
hervida 1,0 2% ciclo. (Cuadro 20.3)
Acelga hervida 2,3 2%
Arroz 0,6 1% 20.1.5.1 Ferropenia latente
Tabla 20.4: Contenido promedio y porcentaje de Cuando las reservas de hierro en mdula sea se
absorcin del hierro en distintos alimentos DJRWDQDXPHQWDQODDEVRUFLyQLQWHVWLQDO\HOQ~-
PHURGHUHFHSWRUHVSHULIpULFRVSDUDODWUDQVIHUULQD
 Dietas de alta biodisponibilidad: Son dietas diver- \GLVPLQX\HODFRQFHQWUDFLyQGHIHUULWLQDVpULFD
VLFDGDVTXHFRQWLHQHQFDQWLGDGHVDPSOLDVGH /DIHUUHPLDKHPRJORELQDYROXPHQFRUSXVFXODU
carne, aves, pescado y alimentos ricos en cido \VDWXUDFLyQGHWUDQVIHUULQDSHUPDQHFHQQRUPD-
ascrbico. OHVDVtFRPRHOWDPDxRQ~PHUR\IRUPDGHORV
eritrocitos.
20.1.5 Deciencia de hierro y anemia ferropnica  Ferritina srica: Permite valorar el estado de los
La anemia es una expresin tarda de una carencia depsitos de hierro ya que su concentracin
de hierro asintomtica mucho ms prolongada. plasmtica est directamente relacionada con
En ocasin de producirse un balance negativo la hemosiderina medular. Si bien los valores
de hierro, la mdula sea utiliza las reservas del LQIHULRUHVDQJGOVLHPSUHLQGLFDQGHFLHQ-
sistema retculo-endotelial para realizar la eritropo- FLDGHKLHUURFLIUDVPD\RUHVSXHGHQVHUFRQVH-
yesis. Cuando los depsitos se agotan, disminuye FXHQFLDGHLQIHFFLRQHVDJXGDVHQIHUPHGDGHV
la produccin de hemoglobina y aparece la ane- crnicas o hepatopatas, independientemente
mia. Desde lo hematolgico, las tres etapas de la del estado de los depsitos de hierro (reactante
GHFLHQFLDGHKLHUURVRQIHUURSHQLDODWHQWH GHIDVHDJXGD
HULWURSR\HVLVIHUURSpQLFDVLQDQHPLD\anemia
IHUURSpQLFD0LHQWUDVTXHODVGRVSULPHUDVVRQFOt-
nicamente silenciosas y slo detectables a travs de
SUXHEDVELRTXtPLFDVHVSHFtFDVpVWD~OWLPDWLHQH
sntomas propios y secundarios a los mecanismos
de compensacin que desencadena.
 (QODGHVQXWULFLyQJUDYHODGHFLHQFLDGHKLHUUR
obedece a varias razones. (Cuadro 20.2)
 &RQUHODFLyQDODVLQIHFFLRQHVVHGHEHFRQVLGH-
UDUTXHORVSURFHVRVIHEULOHVGLVPLQX\HQODLQJHVWD
\DEVRUFLyQGHOKLHUUR3RUHQGHODVLQIHFFLRQHV
/ 158 /
 Concentracin srica de receptores de transferrina: Los
UHFHSWRUHV GH WUDQVIHUULQD VRQ SURWHtQDV GH
membrana que intervienen en la captacin del
KLHUUR\TXHHVWiQSUHVHQWHVHQODVXSHUFLHGH
la todas las clulas. La mayor parte se encuentra
en la mdula sea y su concentracin plasmtica
guarda una directa relacin con la cantidad total
GH UHFHSWRUHV (Q OD GHFLHQFLD GH KLHUUR OD
cantidad de receptores en las clulas aumenta
y por ende, su concentracin en la sangre. Este
DXPHQWR HV PX\ VHQVLEOH \ HVSHFtFR GH OD
 Captulo 20 Anemias nutricionales

de la absorcin de Fe

Alteracin de la
Fiebre Ferropenia
inmunidad celular

Anorexia ingesta ,QIHFFLyQ

de Fe

Cuadro 20.3: Ferropenia asociada a la fiebre e infeccin

GHFLHQFLDGHKLHUUR/RVYDORUHVGHUHIHUHQFLD  Saturacin de la transferrina: Es un cociente que

GHSHQGHQGHOFDOLEUDGRUXWLOL]DGR\YDUtDQVHJ~Q UHVXOWDGHUHODFLRQDUODIHUUHPLDFRQODFDSDFL-
los distintos laboratorios. GDGWRWDOGHMDFLyQGHKLHUURVLHQGRVXYDORU
 Determinacin de la concentracin de hemoglobina en QRUPDOPD\RUDO&LIUDVPHQRUHVDO
los reticulocitos:'HWHFWDHQIRUPDPX\SUHFR]OD VRQVLJQLFDWLYDVGHIHUURSHQLD
GHFLHQFLDGHKLHUURDVtFRPRODUHVSXHVWDDOD  3URWRSRUULQD OLEUH HULWURFLWDULD 3( La PE se
IHUURWHUDSLD6LQHPEDUJRWRGDYtDVHQHFHVLWDQ acumula en los eritrocitos cuando no hay
ms estudios para determinar su utilidad en los VXFLHQWHKLHUURGLVSRQLEOHSDUDFRPELQDUVH
nios. FRQODSURWRSRUULQD\IRUPDUKHPH(OYDORU
superior de la normalidad es de 30 a 35 mg/dl
20.1.5.2 Eritropoyesis ferropnica sin anemia en la sangre o de 70 a 100 mg/dl en los he-
Al agotarse totalmente las reservas de hierro, mates. La PE tambin puede aumentar en la
GHVFLHQGHQODIHUUHPLD\HOSRUFHQWDMHGHVDWXUD- LQWR[LFDFLyQSRUSORPRHQODVLQIHFFLRQHV\
FLyQGHODWUDQVIHUULQDDODYH]TXHVHDFHQW~DQ HQODVHQIHUPHGDGHVLQDPDWRULDVSHURHQOD
las alteraciones de la etapa anterior y aumenta la GHFLHQFLDGHKLHUURUDUDYH]DXPHQWDSRUHQ-
FRQFHQWUDFLyQGHSURWRSRUULQDOLEUHHULWURFLWDULD cima del doble de su valor normal. La ventaja
Sin embargo la concentracin de hemoglobina, GHHVWHLQGLFDGRUHVTXHQRVHPRGLFDFRQ
WUDQVIHUULQD Q~PHUR \ WDPDxR GH ORV JOyEXORV la ingesta reciente de hierro.
URMRV D~Q VH PDQWLHQH HQ HO OtPLWH LQIHULRU GHO  Relacin PE/hemoglobina: Una relacin entre la
rango normal. SURWRSRUULQDOLEUHHULWURFLWDULD\ODFRQFHQ-
 Hierro srico: Su valor promedio oscila entre los tracin de hemoglobina superior a 2,8 mg/gr
70 y 80 mg/dl considerndose 30 mg/dl como GH+EHVVXJHVWLYDGHIHUURSHQLD
HOOtPLWHLQIHULRUGHQRUPDOLGDG(VWDJUDQYD- En la Tabla 20.5 se muestran los valores nor-
ULDELOLGDGVHGHEHDXFWXDFLRQHVGHODIHUUHPLD males de los principales indicadores bioqumicos
a lo largo del da (los valores suelen ser ms GHIHUURSHQLD
altos por la maana) y de un da a otro en una
PLVPDSHUVRQD$GLFLRQDOPHQWHODIHUUHPLD 20.1.5.3 Anemia ferropnica
puede elevarse si el paciente ha ingerido hierro /DDQHPLDIHUURSpQLFDVHFDUDFWHUL]DSRUODSUH-
unas horas antes de la determinacin. sencia de hemates microcticos e hipocrmicos,
 &DSDFLGDGWRWDOGHMDFLyQGHOKLHUUR&7)+ Ex- descenso del volumen corpuscular medio (VCM),
SUHVDODFDSDFLGDGGHMDFLyQGHOKLHUURSRU concentracin hemoglobnica corpuscular me-
SDUWHGHODWUDQVIHUULQD6LELHQSUHVHQWDPH- dia (CHCM) y hemoglobina corpuscular media
QRVXFWXDFLRQHVTXHODIHUUHPLDVXVYDORUHV (HCM), aumento del ndice de distribucin eritro-
SXHGHQDOWHUDUVHHQORVSURFHVRVLQIHFFLRVRV citaria (IDE) y agravamiento de las determinacio-
LQDPDWRULRV\WXPRUDOHVORTXHGLPLQX\HVX nes hematimtricas de la etapa anterior.
HVSHFLFLGDG FRPR LQGLFDGRU /D FDSDFLGDG  Volumen corpuscular medio (VCM): El VCM es
SDUDMDUHOKLHUURDXPHQWDHQORVHVWDGRVGH XQDIRUPDGHH[SUHVDUHOWDPDxRSURPHGLRGH
GHFLHQFLDVLHQGRVXYDORUQRUPDOGHD los eritrocitos y surge de relacionar el valor del
400 mg/dl. hematocrito con el recuento de glbulos rojos.

\ 159 \
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil

Edad en aos
Indicador 1-2 3-5 6-11 12-15 12-15
Varones Mujeres
6DWXUDFLyQ7UDQVIHUULQD 9 13 14 14 14
Ferrina Srica (mcg/l) 10 10 12 12 12
3URWRSRUULQD(ULWURFLWDULDPFJGO 70 70 70 70 70
Hemoglobina (g/dl) 12 12,3 13 14,1 13,3
/tPLWHLQIHULRUGHKHPRJORELQDJGO 10,7
Tabla 20.5: Valores normales de los indicadores de ferropenia segn edades
Su valor normal depende de la edad (Tabla 20.6)
y su disminucin hace diagnstico de microci-
WRVLVFDUDFWHUtVWLFDGHODDQHPLDIHUURSpQLFD
 Hemoglobina Corpuscular Media (HCM): Expresa
el contenido de hemoglobina de cada eritroci-
to y se calcula relacionando la concentracin
GHKHPRJORELQDFRQHOQ~PHURGHKHPDWtHV
(QODGHFLHQFLDGHKLHUUR\DQHPLDIHUURSp-
QLFD VXV YDORUHV VXIUHQ FDPELRV VHPHMDQWHV
al VCM. Los valores normales para la edad
peditrica oscilan entre 24 y 33 g.
 Concentracin de hemoglobina corpuscular media
(CHCM): Este indicador surge de relacionar
la concentracin de hemoglobina eritrocitaria
con el hematocrito. Expresa de mejor manera
OD KLSRFURPtD \D TXH SXHGH DOWHUDUVH D~Q
cuando el VCM y HCM todava se encuentren
dentro de los lmites normales. (Tabla 8)
Edad VCM (3) CHCM
(g/100 mmol)
0 a 1 mes 85 28
10,9 11,5 12 11,5
cin permite desarrollar mecanismos de adapta-
FLyQTXHSURWHJHQDORUJDQLVPRGHOIDOORFDUGLR
circulatorio incluso en etapas muy avanzadas de
ODHQIHUPHGDG,QLFLDOPHQWHORVVLJQRV\VtQWRPDV
VRQSRFRHVSHFtFRV\SXHGHQVXSHUSRQHUVHDORV
GH RWUDV GHFLHQFLDV QXWULFLRQDOHV TXH RFXUUDQ
en el mismo momento. Los pacientes suelen pre-
VHQWDUFDQVDQFLRIDWLJDPXVFXODU\DQRUH[LD\HQ
etapas avanzadas, disnea, taquicardia, soplos car-
GtDFRV PDQLIHVWDFLRQHV FXWiQHRPXFRVDV FRPR
palidez de las conjuntivas, lbulo de la oreja, lecho
VXEXQJXHDO\SDOPDGHODPDQRGHIRUPLGDGHVGH
las uas en cuchara (coiloniquia) y alteraciones
en el desarrollo intelectual, rendimiento escolar,
DFWLYLGDGItVLFDHLQPXQLGDGFHOXODU
 2WUDV DOWHUDFLRQHV IUHFXHQWHV VRQ ORV FDP-
bios en la conducta y comportamiento, a veces
irreversibles si la anemia no se trata oportuna-
mente. Dentro de estas alteraciones se destaca
un trastorno particular del apetito denominado
pica, consistente en la ingesta de cuerpos extraos
FRPRJUDQRVGHFDIpDOPLGyQ]DQDKRULDVWLHUUD
1 a 3 meses 77 26 JHRIDJLD KLHOR SDJRIDJLD SLHGUDV SHTXHxDV
3 a 6 meses 74 25 SLQWXUD R UHYRTXH GH ODV SDUHGHV $ GLIHUHQFLD
6 meses a 2 aos 77 23 de otras alteraciones, la pica suele mejorar con la
administracin de hierro.
2 a 6 aos 79 24
El origen de los sntomas es, en la mayora
6 a 12 aos 80 25 de los casos, el bajo nivel de hemoglobina en la
12 a 18 aos 82 25 VDQJUH HO DSRUWH LQVXFLHQWH GH R[tJHQR D ORV
Tabla 20.6: Valores normales de VCM y CHCM tejidos y los mecanismos de compensacin que
en nios y adolescentes la hipoxia desencadena.
En la desnutricin grave, la IHUURSHQLDHVUH-
 ndice de distribucin eritrocitaria (IDE): El IDE lativamente bien tolerada porque disminuyen las
LQIRUPDHOUDQJRVREUHHOTXHYDUtDHOWDPDxR reacciones aerbicas derivadas de la sntesis de
de los eritrocitos, lo que permite detectar PLRJORELQDFUHFLPLHQWR\DFWLYLGDGItVLFDFDSt-
grados sutiles de anisocitosis. Sus valores tulo 9). La baja demanda de oxgeno por parte de
normales van de 11,5 a 14,5% y su aumento los tejidos disminuye el requerimiento de hierro,
HVODPDQLIHVWDFLyQKHPDWROyJLFDPiVSUHFR] SHUPLWLHQGRDORVSDFLHQWHVWROHUDUFLIUDVGHKH-
GHOGpFLWGHKLHUUR matocrito y hemoglobina alarmantes por lo bajas.
/RV VtQWRPDV GH GHFLHQFLD VH KDFHQ HYLGHQWHV
Sntomas clnicos: durante el perodo de recuperacin nutricional,
Los sntomas de esta clase de anemia son en su en ocasin de reiniciar el crecimiento, sntesis de
PD\RUtDWDUGtRVHLQHVSHFtFRV6XOHQWDLQVWDOD- P~VFXOR HVTXHOpWLFR \ DFWLYLGDG ItVLFD (Q HVWD

/ 160 /
 Captulo 20 Anemias nutricionales
etapa, los requerimientos de hierro superan de
tres a seis veces lo normal.
Diagnstico:
Los pacientes desnutridos deben ser asumidos
como anmicos hasta demostrarse lo contrario.
En ellos no se debe esperar la aparicin de signos
FOtQLFRVHQVXPD\RUtDWDUGtRVHLQHVSHFtFRV/D
FRQUPDFLyQVHSXHGHKDFHUDWUDYpVGHHVWXGLRV
bioqumicos sencillos como: hematocrito, recuento
globular, dosaje de hemoglobina, concentracin de
WUDQVIHUULQD\SRUFHQWDMHGHVDWXUDFLyQ3DUDGLDJ-
QRVWLFDUORVHVWDGLRVGHGHFLHQFLDVLQDQHPLDVH
UHTXLHUHQHVWXGLRVPiVVHQVLEOHV\HVSHFtFRVFRPR
GRVDMHGHIHUULWLQDVpULFDUHFHSWRUHVGHWUDQVIHUULQD
e ndices como IDE, CHCM, HCM y VCM.
Tratamiento:
(OWUDWDPLHQWRGHODDQHPLDIHUURSpQLFDVHEDVDHQ
la administracin de una dieta de alta biodisponi-
ELOLGDGWUDWDPLHQWRGHODVLQIHFFLRQHVSDUDVLWRVLV
y en la indicacin de hierro por va oral a razn
de 3 a 6 mg/k/da. El preparado de eleccin es el
VXOIDWRIHUURVRTXHGHEHVHULQJHULGRHQWUHGRV\
tres veces por da lejos de las comidas para evitar
LQWHUIHUHQFLDV FRQ OD DEVRUFLyQ $O FRPHQ]DU OD
IHUURWHUDSLDODGLVSRQLELOLGDGGHHVWHKLHUURHVGHO
13,5%, disminuyendo al 5% despus de 20 a 30
das de tratamiento. El porcentaje de absorcin
vara con la gravedad de la anemia, la coexistencia
GHRWUDVHQIHUPHGDGHVODVDOXWLOL]DGD\ODSUHVHQFLD
En algunos pacientes, la administracin oral
de hierro puede ser causa de intolerancia digestiva
o coloracin negruzca de dientes, que muy rara
vez obliga a suspender el tratamiento o utilizar la
va parenteral. La respuesta clnica y hematolgica
HVSHUDGD FRQ OD IHUURWHUDSLD VH PXHVWUD HQ OD
Cuadro 20.4.
Los pacientes desnutridos con valores de
KHPRJORELQDLQIHULRUHVDJGORHQWUH\
DVRFLDGRVDLQVXFLHQFLDUHVSLUDWRULDLQIHFFLyQR
GLDUUHDSURORQJDGDGHEHQVHUWUDQVIXQGLGRVFRQ
10 ml/k de sangre entera 5 ml/k de glbulos
URMRVGHVSODVPDWL]DGRVHVWD~OWLPDRSFLyQHVGH
SUHIHUHQFLD
20.2 Anemia por deciencia
diettica de cido flico
En la actualidad, la DQHPLDSRUGHFLHQFLDGHiFLGR
IyOLFRRFXSDHOVHJXQGROXJDUHQIUHFXHQFLDHLP-
portancia dentro de las anemias nutricionales de la
LQIDQFLD$SHVDUGHTXHORVGDWRVHSLGHPLROyJLFRV
son escasos, se considera que este nutriente es
IUHFXHQWHPHQWHGHFLWDULRHQODSREODFLyQLQIDQWLO
debido a que el organismo tiene una limitada ca-
SDFLGDGSDUDDOPDFHQDUIRODWRV\DTXHORVQLxRV
tienen requerimientos muy elevados, sobre todo en
los perodos de crecimiento rpido.
El iFLGR IyOLFR MXQWR FRQ OD YLWDPLQD %12
desempea un importante papel en la sntesis de
purinas, cidos nucleicos y aminocidos (glicina,
GHIDFWRUHVIDFLOLWDGRUHVRLQKLELGRUHV/DGXUDFLyQ
GH OD IHUURWHUDSLD HV YDULDEOH FRPR PtQLPR VH
recomienda que, para reponer los depsitos, se
FRQWLQ~HFRQHOWUDWDPLHQWRSRUXQWLHPSRLJXDODO
que se necesit para normalizar la concentracin
de hemoglobina en la sangre. A partir de este mo-
PHQWRVHGHEHLQGLFDUXQDGRVLVSUROiFWLFDGH
a 3 mg/k/da una sola vez al da.
PHWLRQLQD\iFLGRJOXWiPLFRLQWHUYLHQHHQODIRU-
macin y maduracin de eritrocitos y leucocitos
en la mdula sea y participa en el transporte de
PHWLORV\IRUPDFLyQGHOKHP
 6XGHFLHQFLDDIHFWDODHULWURSR\HVLVSURYRFD
DOWHUDFLRQHVHQHOFUHFLPLHQWRIHWDO\SRVQDWDOGX-
rante el primer ao de vida, deprime la inmunidad
mediada por clulas y probablemente produzca

Tiempo desde la administracin de Fe Respuesta

12 a 24 hs. Sustitucin de las enzimas intracelulares hierro-
dependientes
Mejora subjetiva
Disminucin de la irritabilidad
Aumento del apetito
36 a 48 hs. Respuesta inicial de la mdula sea
Hiperplasia eritroide
48 a 72 hs. Inicio de la reticulocitosis
4 a 30 das Mxima reticulocitosis (5-7 das)
Aumenta la Hb
1 a 3 meses Replecin de las reservas de Fe
Cuadro 20.4: Respuesta clnica y hematolgica esperada post-tratamiento con hierro

\ 161 \
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil

parto prematuro, toxemia en el embarazo, des- grupos metilos en la sntesis de purinas, tejido
SUHQGLPLHQWRSUHPDWXURGHSODFHQWD\GHIHFWRV hematopoytico y reproduccin celular. Participa
en el cierre del tubo neural. HQODVtQWHVLVGHODVEDVHVHVHQFLDOHVSDUDIRUPDU
los cidos nucleicos y en el metabolismo de ciertos
20.2.1 Denicin DPLQRiFLGRVFRPRODVHULQDJOLFLQDIHQLODODQLQD
La GHFLHQFLDGHiFLGRIyOLFRSURGXFHXQDDQHPLD tirosina, histidina, homocistena y metionina.
muy caracterstica, llamada megaloblstica en virtud  /DVFRHQ]LPDVGHORVIRODWRVFXPSOHQXQURO
GHODPRUIRORJtD\WDPDxRGHVXVIRUPDVFLUFXODQ- importante en el crecimiento y reproduccin ce-
tes: los eritrocitos son grandes, macrocticos y con lular ya que participan en las reacciones que dan
VCM y HCM elevados. La macrocitosis es debida origen a las purinas y timina, componentes del
a una alteracin y enlentecimiento de la sntesis de ADN.
ADN, con una sntesis relativamente normal de  (O iFLGR IyOLFR WDPELpQ HV HVHQFLDO SDUD OD
ARN en la mdula sea y otros tejidos de rpido IRUPDFLyQ\PDGXUDFLyQGHHULWURFLWRV\OHXFRFL-
recambio celular. WRVHQODPpGXODyVHD-XQWRFRQODYLWDPLQD%12
interviene en la metilacin de la homocistena en
20.2.2 Metabolismo del cido flico PHWLRQLQDSRUHVWDUD]yQVXGHFLHQFLDSURGXFH
/DPROpFXODGHOiFLGRIyOLFRiFLGRSWHURLOJXWiPLFR aumento de los niveles de homocistena en la
HVWiIRUPDGDSRUWUHVXQLGDGHVFDUDFWHUtVWLFDVXQ sangre (hiper-homocisteinemia) que representa
anillo de pteridina, 2) una molcula de cido para- XQIDFWRUGHULHVJRSDUDODDWHURVFOHURVLV\ODDWH-
amino benzoico y 3) uno o ms residuos de cido rotrombosis.
glutmico unidos por enlaces peptdicos (mono y  /DFDUHQFLDGHiFLGRIyOLFRSURGXFHODGHWHQ-
poliglutamatos). El anillo de pteridina puede encon- cin de la hematopoyesis en el estadio megalobls-
WUDUVHHQIRUPDQRUHGXFLGDSDUFLDOPHQWHUHGXFLGD tico por incapacidad de una maduracin normal
iFLGRGHKLGURIyOLFRR$'+)RWRWDOPHQWHUHGX- de los eritroblastos primordiales en ausencia de
FLGDiFLGRWHWUDKLGURIyOLFRR$7+)pVWD~OWLPD un aporte adecuado de cidos nucleicos.
HVODIRUPDELROyJLFDPHQWHDFWLYD La macrocitosis no es exclusiva de la mdula
En la mayor parte de los alimentos, el cido sea; puede aparecer en tejidos de rpido recam-
IyOLFR VH HQFXHQWUD HQ HVWDGR GH SROLJOXWDPDWR bio como los epitelios de revestimiento, epitelio
pero, la absorcin en el tercio superior del intes- vaginal, tracto urinario y mucosa intestinal. En
WLQRGHOJDGRVHKDFHHQIRUPDGHPRQRJOXWDPDWR pVWD~OWLPDVHSURGXFHQDOWHUDFLRQHVGHJHQHUDWLYDV
/DFRQYHUVLyQGHXQDIRUPDDRWUDHVPHGLDGDSRU FRPR DWURD GH SDSLODV JXVWDWLYDV SpUGLGD GHO
una enzima zinc-dependiente en el borde luminal sentido del gusto, coloracin rojiza de la lengua,
GHOHQWHURFLWRSRUHVWDUD]yQODGHFLHQFLDGHHVWH DWURDGHYHOORVLGDGHVLQWHVWLQDOHV\GLDUUHD/DV
mineral puede alterar su absorcin. alteraciones de los epitelios revierten con el tra-
El ingreso a la clula intestinal se hace a tra- tamiento.
vs un proceso activo. Ocasionalmente, se puede
KDFHUSRUGLIXVLyQVLPSOHVLODVFRQFHQWUDFLRQHV 20.2.4 Alimentos
en el lumen son elevadas. Se desconoce la canti- /RVIRODWRVVRQVLQWHWL]DGRVVRODPHQWHSRUODVEDF-
dad exacta que se absorbe, pero se asume que en terias y las plantas, por lo que el hombre necesita
condiciones normales la biodisponibilidad de los la dieta para cubrir sus necesidades diarias. Si bien
poliglutamatos es elevada. La absorcin disminuye OD PLFURRUD LQWHVWLQDO SURGXFH iFLGR IyOLFR OD
GHIRUPDVLJQLFDWLYDHQGLDUUHDVFUyQLFDVHQIHU- magnitud de este proceso no es bien conocida.
PHGDGFHOtDFDRDWURDGHODPXFRVDLQWHVWLQDOSRU  (QORVDOLPHQWRVHOiFLGRIyOLFRVHHQFXHQWUD
desnutricin. GHIRUPDPD\RULWDULDFRPRSROLJOXWDPDWRSHUR
 (QODVDQJUHODPD\RUSDUWHGHOiFLGRIyOLFR WDPELpQVHSXHGHHQFRQWUDUHQIRUPDGHIRODWR
circula libre y una menor proporcin unida a la libre, mono y diglutamatos, que se absorben di-
DOE~PLQD\RWUDVSURWHtQDVSODVPiWLFDV(QHOLQWH- rectamente.
ULRUGHODVFpOXODVSHULIpULFDVHODQLOORGHSWHULGLQD  /DVPHMRUHVIXHQWHVVRQHOKtJDGR\HOULxyQ
se reduce a ATHF, lo que garantiza su permanencia (ah la mayor parte se encuentra en estado libre) y
HQIRUPDDFWLYDHQHOLQWHULRUGHpVWDV ORVYHJHWDOHVGHKRMDIUHVFRVGHFRORUYHUGHRVFXUR
especialmente la espinaca, brcoli y esprragos,
20.2.3 Funciones QDUDQMDVJHUPHQGHWULJRFHUHDOHVIRUWLFDGRV\
El ATHF interviene como coenzima en reaccio- lentejas. El contenido es bajo en las carnes, leche,
QHVELRTXtPLFDVGHWUDQVIHUHQFLD\XWLOL]DFLyQGH KXHYRVWXEpUFXORV\IUXWDVQRFtWULFDV

/ 162 /
 Captulo 20 Anemias nutricionales

 (VGHVWDFDEOHTXHORVIRODWRVVRQIiFLOPHQWH QRVHGHEHKDFHUQLQJ~QDMXVWHSHURVLSURYLHQH
oxidables, hidrosolubles y muy termolbiles. Por GHDOLPHQWRVIRUWLFDGRVRGHVXSOHPHQWRVKDEUi
estas razones, los tiempos de coccin prolongados que convertir a g DFE, caso contrario la ingesta
y/o el uso de grandes cantidades de agua poste- diettica puede ser subestimada.
riormente desechables disminuyen su contenido De este anlisis se desprende la importancia de
en los alimentos, lo mismo que el almacenamiento LQFOXLUHQODGLHWDDOLPHQWRVIRUWLFDGRVFRQiFLGR
de los vegetales a temperatura ambiente y su pos- IyOLFR6XLQFOXVLyQHVLPSUHVFLQGLEOHSDUDDOFDQ-
terior procesamiento a temperaturas elevadas. zar las nuevas recomendaciones. Se recomienda
IRUWLFDUORVDOLPHQWRVGHFRQVXPRPDVLYRFRPR
20.2.5 Ingestas dietticas de referencia harina y pan, adems de los cereales del desayuno
y Unidades DFE \DH[LVWHQWHV(QPXFKRVSDtVHVODIRUWLFDFLyQ
3DUDH[SUHVDUODVUHFRPHQGDFLRQHVGHiFLGRIyOLFR est legislada. En la Tabla 20.7 se muestran las
desde e1 ao 1998 se utiliza la unidad Dietary Folate LQJHVWDVGLHWpWLFDVGHUHIHUHQFLD
Equivalent')(TXHHTXLYDOHDXJGHIRODWR
aportado naturalmente por los alimentos. Grupo biolgico RDA (g DFE)
Esta nueva unidad se introdujo para evaluar de 0-6 meses 65
una manera ms precisa la ingesta diettica ya que, 7-12 meses 80
GHELGRDVXGLIHUHQWHELRGLVSRQLELOLGDG\DEVRUFLyQ 1-3 aos 150
QRHVORPLVPRJGHiFLGRIyOLFRGHXQDOLPHQWR 4-8 aos 200
QRIRUWLFDGRTXHJGHXQDOLPHQWRIRUWLFDGR
9-13 aos 300
RJGHXQVXSOHPHQWRGHiFLGRIyOLFR
 /DELRGLVSRQLELOLGDGGHOIRODWRVLQWpWLFRFRQVX- 14 y ms aos 400
mido como suplemento, es de alrededor del 100% Embarazo (*) 600
\DTXHVHHQFXHQWUDHQIRUPDGHPRQRJOXWDPDWR  (QYLVWDGHODHYLGHQFLDTXHYLQFXODDODGHFLHQFLDGH
HQFDPELRODGHOIRODWRGHORVDOLPHQWRVQRIRUWL- IRODWRFRQGHIHFWRVHQHOFLHUUHGHOWXERQHXUDOGHOIHWRVH
FDGRV\IRUWLFDGRVHVGHO\UHVSHFWLYD- UHFRPLHQGDDWRGDVODVPXMHUHVHQHGDGIpUWLOHOFRQVXPR
mente. GHJ')(GHiFLGRIyOLFRVLQWpWLFR
En consecuencia, 1 g DFE equivale a: Tabla 20.7: Ingestas Dietticas de Referencia
 JGHIRODWRGHDOLPHQWRVQRIRUWLFDGRV
 JGHIRODWRGHDOLPHQWRVIRUWLFDGRV
 JGHIRODWRVLQWpWLFRPHGLFLQDO 20.2.6 Diagnstico de deciencia
Las encuestas y recordatorios alimentarios permi-
Haciendo la conversin inversa: ten conocer la alimentacin que recibe el nio y
 JGHiFLGRIyOLFRGHDOLPHQWRVQRIRUWLFD- RULHQWDUDFHUFDGHXQDSRVLEOHGHFLHQFLD(QHVWH
dos = 1 g DFE sentido, es necesario orientar la anamnesis en la
  J GH iFLGR IyOLFR GH DOLPHQWRV IRUWLFD- IUHFXHQFLDGHFRQVXPR\FDQWLGDGGHDOLPHQWRV
dos = 1,7 g DFE IXHQWHGHiFLGRIyOLFRFRPRKtJDGROHJXPEUHV
 JGHiFLGRIyOLFRVLQWpWLFRVXSOHPHQWR  YHJHWDOHVIXHQWHMXJRGHQDUDQMD\FHUHDOHVIRU-
2 g DFE WLFDGRV
 /DFRQUPDFLyQGLDJQyVWLFDVHUHDOL]DDWUDYpV
En consecuencia: de indicadores bioqumicos:
 8QDOLPHQWRTXHDSRUWDJGHiFLGRIyOLFR
tiene 100 g DFE.  )RODWRSODVPiWLFR(VWXGLRGHHOHYDGDHVSH-
 8QDOLPHQWRIRUWLFDGRFRQJGHiFLGR FLFLGDG TXH PLGH HO QLYHO VpULFR GH iFLGR
IyOLFRWLHQHJ')( IyOLFR'LVPLQX\HDSUR[LPDGDPHQWHDODVWUHV
 JGHIRODWRVLQWpWLFRHTXLYDOHQDJ VHPDQDVGHLQLFLDGDODGHFLHQFLD
DFE.  )RODWRVHQHULWURFLWRV
 FLGR IRUPLQRJOXWiPLFRXULQDULR ),*/8
 'HHVWDIRUPDORVUHTXHULPLHQWRV\UHFRPHQ- FRQVREUHFDUJDGHKLVWLGLQD(QODGHFLHQFLD
GDFLRQHVGHiFLGRIyOLFRH[SUHVDGDVFRPR')( GH iFLGR IyOLFR VH HOLPLQD SRU OD RULQD XQD
VRUWHDQODVGLIHUHQFLDVHQODDEVRUFLyQTXHH[LVWHQ cantidad anormalmente elevada de FIGLU,
HQODVGLIHUHQWHVIRUPDVGHDSRUWHDOLPHQWDULR6L proveniente del catabolismo normal de la
HOiFLGRIyOLFRSURYLHQHGHDOLPHQWRVVLQIRUWLFDU histidina.

\ 163 \
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil

20.2.7 Deciencia de acido flico y situacin
en el contexto de la desnutricin oculta
+D\SRFDLQIRUPDFLyQGLVSRQLEOHVREUHODSUH-
YDOHQFLDGHGHFLHQFLDHLQJHVWDGHiFLGRIyOLFR
HQODSREODFLyQLQIDQWLOVREUHWRGRHQHVFRODUHV
y adolescentes. La mayora de los estudios se
centran en mujeres embarazadas y revelan (como
el realizado en Tierra del Fuego por CESNI,
Otro estudio realizado en nios y adolescentes
en la ciudad de Azul, en el ao 1991, mostr al
iFLGRIyOLFRHQWUHORVQXWULHQWHVGHalto riesgo (junto
con vitamina A, D y calcio) por la muy baja rela-
cin ingesta/RDA observada.
Las elevadas necesidades de este grupo etario
KDFHQ TXH VHD GLItFLO LJXDO TXH HQ ODV PXMHUHV
embarazadas, alcanzar las recomendaciones sin
HQXQDHOHYDGDSUHYDOHQFLDGHGHFLHQFLD ODXWLOL]DFLyQGHDOLPHQWRVIRUWLFDGRV(QOD$U-
VHJ~QGRVDMHGHIRODWRVHQSODVPD\EDMD
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/ 164 /
 Captulo 20 Anemias nutricionales
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\ 165 \
 Anexo 1
Datos numricos del centilo 50 y desvo estndar
de la altura de nias argentinas segn edad, desde
el nacimiento hasta la madurez
Fuente: Lejarraga H, Orfila G. "Estndares de peso y estatura para nias y nios argentinos desde el
nacimiento hasta la madurez". Arch Arg Pediatr 1987; 85: 209-22.

Edad P50 DS Edad P50 DS

0m 50.00 1.80 2a7m 90.34 3.52
1m 53.00 1.86 2a8m 91.03 3.57
2m 56.07 1.93 2a9m 91.73 3.63
3m 59.10 2.00 2 a 10 m 92.42 3.68
4m 61.23 2.07 2 a 11 m 93.11 3.74
5m 63.37 2.13 3a0m 93.80 3.80
6m 65.50 2.20 3a1m 94.40 3.84
7m 67.00 2.25 3 a 2m 95.00 3.88
8m 68.50 2.30 3a3m 95.60 3.93
9m 70.00 2.35 3a4m 96.20 3.97
10 m 71.37 2.41 3a5m 96.80 4.01
11 m 72.73 2.48 3a6m 97.40 4.05
1a0m 74.10 2.54 3a7m 98.00 4.09
1a1m 75.12 2.58 3a8m 98.60 4.13
1a2m 76.13 2.62 3a9m 99.20 4.18
1a3m 77.15 2.67 3 a 10 m 99.80 4.22
1a4m 78.17 2.71 3 a 11 m 100.40 4.26
1a5m 79.18 2.76 4a0m 101.00 4.56
1a6m 80.20 2.80 4a1m 100.28 4.58
1a7m 81.08 2.85 4a2m 100.87 4.60
1a8m 81.97 2.91 4a3m 101.45 4.62
1a9m 82.85 2.96 4a4m 102.03 4.64
1 a 10 m 83.73 3.01 4a5m 102.62 4.66
1 a 11 m 84.62 3.07 4a6m 103.20 4.68
2a0m 85.50 3.12 4a7m 103.78 4.70
2a1m 86.19 3.18 4a8m 104.37 4.72
2a2m 86.88 3.23 4a9m 104.95 4.74
2a3m 87.58 3.29 4 a 10 m 105.53 4.76
2a4m 88.27 3.35 4 a 11 m 106.12 4.78
2a5m 88.96 3.40 5a0m 106.70 4.80
2a6m 89.65 3.46 5a1m 107.78 4.83

\ 167 \
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil

Edad P50 DS Edad P50 DS

5a2m 108.33 4.85 9a1m 129.73 6.31
5a3m 108.87 4.88 9a2m 130.15 6.36
5a4m 108.80 4.90 9a3m 130.58 6.40
5a5m 109.41 4.92 9a4m 131.00 6.45
5a6m 109.95 4.96 9a5m 131.43 6.49
5a7m 110.49 4.98 9a6m 131.85 6.54
5a8m 111.03 5.01 9a7m 132.28 6.58
5a9m 111.58 5.03 9a8m 132.70 6.62
5 a 10 m 112.12 5.06 9a9m 133.13 6.67
5 a 11 m 112.66 5.08 9 a 10 m 133.55 6.71
6a0m 113.20 5.11 9 a 11 m 133.98 6.76
6a1m 113.67 5.13 10 a 0 m 134.40 6.80
6a2m 114.13 5.15 10 a 1 m 134.90 6.88
6a3m 114.60 5.18 10 a 2 m 135.40 6.97
6a4m 115.07 5.20 10 a 3 m 135.90 7.05
6a5m 115.53 5.22 10 a 4 m 136.40 7.14
6a6m 116.00 5.24 10 a 5 m 136.90 7.22
6a7m 116.47 5.26 10 a 6 m 137.40 7.31
6a8m 116.93 5.28 10 a 7 m 137.90 7.39
6a9m 117.40 5.31 10 a 8 m 138.40 7.47
6 a 10 m 117.87 5.33 10 a 9 m 138.90 7.56
6 a 11 m 118.33 5.35 10a10 m 139.40 7.64
7a0m 118.80 5.37 10a11 m 139.90 7.73
7a1m 119.24 5.40 11 a 0 m 140.40 7.81
7a2m 119.60 5.42 11 a 1 m 140.96 7.87
7a3m 120.13 5.45 11 a 2m 141.52 7.93
7a4m 120.57 5.47 11 a 3 m 142.08 8.00
7a5m 121.01 5.50 11 a 4 m 142.63 8.06
7a6m 121.45 5.53 11 a 5 m 143.19 8.12
7a7m 121.89 5.55 11 a 6 m 143.75 8.18
7a8m 122.33 5.58 11 a 7 m 144.31 8.24
7a9m 122.78 5.60 11 a 8 m 144.87 8.30
7 a 10 m 123.22 5.63 11 a 9 m 145.43 8.37
7 a 11 m 123.66 5.65 11a10 m 154.98 8.43
8a0m 124.10 5.68 11a11 m 146.54 8.49
8a1m 124.53 5.73 12 a 0 m 147.10 8.55
8a2m 124.97 5.78 12 a 1 m 147.60 8.46
8a3m 125.40 5.83 12 a 2 m 148.10 8.38
8a4m 125.83 5.88 12 a 3 m 148.60 8.29
8a5m 126.27 5.93 12 a 4 m 149.10 8.20
8a6m 126.70 5.98 12 a 5 m 149.60 8.11
8a7m 127.13 6.02 12 a 6 m 150.10 8.03
8a8m 127.57 6.07 12 a 7 m 150.60 7.94
8a9m 128.00 6.12 12 a 8 m 151.10 7.85
8 a 10 m 128.43 6.17 12 a 9 m 151.60 7.76
8 a 11 m 128.87 6.22 12a10 m 152.10 7.68
9a0m 129.30 6.27 12a11 m 152.60 7.59

/ 168 /
 Anexo 1

Edad P50 DS Edad P50 DS

13 a 0 m 153.10 7.50 14 a 3 m 157.88 6.46
13 a 1 m 153.45 7.42 14 a 4 m 158.07 6.44
13 a 2 m 153.80 7.33 14 a 5 m 158.26 6.43
13 a 3 m 154.15 7.25 14 a 6 m 158.45 6.41
13 a 4 m 154.50 7.17 14 a 7 m 158.64 6.40
13 a 5 m 154.85 7.08 14 a 8 m 158.83 6.38
13 a 6 m 155.20 7.00 14 a 9 m 159.03 6.37
13 a 7 m 155.55 6.92 14a10 m 159.22 6.35
13 a 8 m 155.90 6.83 14a11 m 159.41 6.34
13 a 9 m 156.25 6.75 15 a 0 m 159.60 6.32
13a10 m 156.60 6.67 16 a 0 m 160.50 6.15
13a11 m 156.95 6.58 17 a 0 m 160.60 6.10
14 a 0 m 157.30 6.50 18 a 0 m 160.70 6.10
14 a 1 m 157.49 6.49 19 a 0 m 160.70 6.10
14 a 2 m 157.68 6.47
P50: Percentilo 50
DS: Desvo standard

Datos numricos del centilo 50 y desvo estndar

de la altura de varones argentinos segn edad,
desde el nacimiento hasta la madurez
Fuente: Lejarraga H, Orfila G. "Estndares de peso y estatura para nias y nios argentinos desde el
nacimiento hasta la madurez". Arch Arg Pediatr 1987; 85: 209-22.

Edad P50 DS Edad P50 DS

0m 50.60 1.80 1a2m 77.33 3.05
1m 54.50 2.00 1a3m 78.25 3.10
2m 58.40 2.19 1a4m 79.17 3.14
3m 62.30 2.39 1a5m 80.08 3.18
4m 63.97 2.45 1a6m 81.00 3.22
5m 65.63 2.51 1a7m 81.92 3.26
6m 67.30 2.57 1a8m 82.83 3.30
7m 68.73 2.64 1a9m 83.75 3.35
8m 70.17 2.70 1 a 10 m 84.67 3.39
9m 71.60 2.77 1 a 11 m 85.58 3.43
10 m 73.55 2.84 2a0m 86.50 3.47
11 m 74.20 2.90 2a1m 87.23 3.52
1a0m 75.50 2.97 2a2m 87.97 3.57
1a1m 76.42 3.01 2a3m 88.70 3.62

\ 169 \
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil

Edad P50 DS Edad P50 DS

2a4m 89.43 3.66 6a3m 115.73 4.79
2a5m 90.17 3.71 6a4m 116.23 4.82
2a6m 90.90 3.76 6a5m 116.74 4.85
2a7m 91.63 3.81 6a6m 117.25 4.88
2a8m 92.37 3.86 6a7m 117.76 4.90
2a9m 93.10 3.91 6a8m 118.27 4.93
2 a 10 m 93.83 3.95 6a9m 118.78 4.96
2 a 11 m 94.57 4.00 6 a 10 m 119.28 4.99
3a0m 95.30 4.05 6 a 11 m 119.79 5.02
3a1m 95.88 4.07 7a0m 120.30 5.05
3 a 2m 96.45 4.07 7a1m 120.77 5.08
3a3m 97.03 4.08 7a2m 121.23 5.11
3a4m 97.60 4.09 7a3m 121.70 5.14
3a5m 98.18 4.11 7a4m 122.17 5.17
3a6m 98.75 4.12 7a5m 122.63 5.20
3a7m 99.33 4.13 7a6m 123.10 5.23
3a8m 99.90 4.14 7a7m 123.57 5.25
3a9m 100.48 4.16 7a8m 124.03 5.28
3 a 10 m 101.05 4.17 7a9m 124.50 5.31
3 a 11 m 100.63 4.18 7 a 10 m 124.97 5.34
4a0m 101.20 4.20 7 a 11 m 125.43 5.37
4a1m 101.77 4.21 8a0m 125.90 5.40
4a2m 102.33 4.23 8a1m 126.33 5.43
4a3m 102.90 4.25 8a2m 126.77 5.46
4a4m 103.47 4.26 8a3m 127.20 5.49
4a5m 104.03 4.28 8a4m 127.63 5.52
4a6m 104.60 4.30 8a5m 128.07 5.55
4a7m 105.17 4.31 8a6m 128.50 5.58
4a8m 105.73 4.33 8a7m 128.93 5.60
4a9m 106.30 4.35 8a8m 129.37 5.63
4 a 10 m 106.87 4.36 8a9m 129.80 5.66
4 a 11 m 107.43 4.38 8 a 10 m 130.23 5.69
5a0m 108.00 4.40 8 a 11 m 130.67 5.72
5a1m 108.52 4.42 9a0m 131.10 5.75
5a2m 109.03 4.44 9a1m 131.50 5.80
5a3m 109.55 4.47 9a2m 131.90 5.84
5a4m 110.07 4.49 9a3m 132.30 5.89
5a5m 110.58 4.52 9a4m 132.70 5.93
5a6m 111.10 4.55 9a5m 133.10 5.98
5a7m 111.62 4.57 9a6m 133.50 6.03
5a8m 112.13 4.59 9a7m 133.90 6.07
5a9m 112.65 4.62 9a8m 134.30 6.12
5 a 10 m 113.17 4.64 9a9m 134.70 6.16
5 a 11 m 113.68 4.67 9 a 10 m 135.10 6.21
6a0m 114.20 4.70 9 a 11 m 135.50 6.25
6a1m 114.71 4.72 10 a 0 m 135.90 6.30
6a2m 115.22 4.76 10 a 1 m 136.26 6.33

/ 170 /
 Anexo 1

Edad P50 DS Edad P50 DS

10 a 2 m 136.62 6.35 12a10 m 150.28 8.58
10 a 3 m 136.98 6.38 12a11 m 150.79 8.71
10 a 4 m 137.33 6.40 13 a 0 m 151.30 8.85
10 a 5 m 137.69 6.43 13 a 1 m 151.91 8.82
10 a 6 m 138.05 6.45 13 a 2 m 152.52 8.79
10 a 7 m 138.41 6.48 13 a 3 m 153.13 8.76
10 a 8 m 138.77 6.50 13 a 4 m 153.73 8.73
10 a 9 m 139.13 6.53 13 a 5 m 154.34 8.70
10 a 10 m 139.48 6.55 13 a 6 m 154.95 8.68
10 a 11 m 139.84 6.58 13 a 7 m 155.56 8.65
11 a 0 m 140.20 6.60 13 a 8 m 156.17 8.62
11 a 1 m 140.62 6.65 13 a 9 m 156.78 8.59
11 a 2m 141.03 6.70 13a10 m 157.38 8.56
11 a 3 m 141.45 6.75 13a11 m 157.99 8.53
11 a 4 m 141.87 6.80 14 a 0 m 158.60 8.50
11 a 5 m 142.28 6.85 14 a 1 m 159.11 8.48
11 a 6 m 142.70 6.90 14 a 2 m 159.62 8.45
11 a 7 m 143.12 6.95 14 a 3 m 160.13 8.43
11 a 8 m 143.53 7.00 14 a 4 m 160.63 8.40
11 a 9 m 143.95 7.05 14 a 5 m 161.14 8.38
11a10 m 144.37 7.10 14 a 6 m 161.65 8.35
11a11 m 144.78 7.15 14 a 7 m 162.16 8.33
12 a 0 m 145.20 7.20 14 a 8 m 162.67 8.30
12 a 1 m 145.71 7.34 14 a 9 m 163.18 8.28
12 a 2 m 146.22 7.48 14a10 m 163.68 8.25
12 a 3 m 146.73 7.61 14a11 m 164.19 8.23
12 a 4 m 147.23 7.75 15 a 0 m 164.70 8.20
12 a 5 m 147.74 7.89 16 a 0 m 169.20 7.55
12 a 6 m 148.25 8.03 17 a 0 m 171.80 7.15
12 a 7 m 148.76 8.16 18 a 0 m 172.60 6.85
12 a 8 m 149.27 8.30 19 a 0 m 172.80 6.80
12 a 9 m 149.78 8.44

\ 171 \
 Anexo 2
Datos numricos del centilo 50 y desvo estndar
de peso (hemidistribucin inferior) de nias
argentinas segn edad, desde el nacimiento hasta
la madurez
Fuente: Lejarraga H, Orfila G. "Estndares de peso y estatura para nias y nios argentinos desde el
nacimiento hasta la madurez". Arch Arg Pediatr 1992; 90: 239.

Edad P50 DS Edad P50 DS

Trmino 3.34 0.48 2a4m 12.77 1.41
1m 4.00 0.53 2a5m 12.96 1.43
2m 4.65 0.61 2a6m 13.15 1.45
3m 5.30 0.64 2a7m 13.34 1.47
4m 5.75 0.66 2a8m 13.53 1.49
5m 6.38 0.70 2a9m 13.73 1.51
6m 6.95 0.75 2 a 10 m 13.92 1.53
7m 7.31 0.78 2 a 11 m 14.11 1.55
8m 7.88 0.83 3a0m 14.30 1.57
9m 8.35 0.90 3a1m 14.46 1.58
10 m 8.71 0.96 3 a 2m 14.63 1.60
11 m 9.03 0.97 3a3m 14.79 1.61
1a0m 9.25 0.98 3a4m 14.95 1.63
1a1m 9.49 1.01 3a5m 15.11 1.64
1a2m 9.73 1.04 3a6m 15.28 1.66
1a3m 9.98 1.06 3a7m 15.44 1.67
1a4m 10.22 1.09 3a8m 15.60 1.69
1a5m 10.46 1.12 3a9m 15.76 1.70
1a6m 10.70 1.14 3 a 10 m 15.93 1.72
1a7m 10.92 1.17 3 a 11 m 16.09 1.73
1a8m 11.13 1.20 4a0m 16.25 1.75
1a9m 11.35 1.24 4a1m 16.39 1.76
1 a 10 m 11.55 1.27 4a2m 16.53 1.78
1 a 11 m 11.78 1.30 4a3m 16.66 1.80
2a0m 12.00 1.33 4a4m 16.80 1.82
2a1m 12.19 1.35 4a5m 16.94 1.84
2a2m 12.38 1.37 4a6m 17.08 1.86
2a3m 12.58 1.39 4a7m 17.21 1.87

\ 173 \
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil

Edad P50 DS Edad P50 DS

4a8m 17.35 1.89 8a7m 27.25 3.71
4a9m 17.49 1.91 8a8m 27.50 3.76
4 a 10 m 17.63 1.93 8a9m 27.75 3.80
4 a 11 m 17.76 1.95 8 a 10 m 28.00 3.84
5a0m 17.90 1.97 8 a 11 m 28.25 3.89
5a1m 18.10 1.99 9a0m 28.50 3.93
5a2m 18.29 2.01 9a1m 28.79 3.99
5a3m 18.49 2.04 9a2m 29.08 4.06
5a4m 18.68 2.06 9a3m 29.38 4.12
5a5m 18.88 2.09 9a4m 29.67 4.18
5a6m 19.08 2.11 9a5m 29.96 4.24
5a7m 19.27 2.14 9a6m 30.25 4.30
5a8m 19.47 2.16 9a7m 30.54 4.37
5a9m 19.66 2.19 9a8m 30.83 4.43
5 a 10 m 19.86 2.21 9a9m 31.13 4.49
5 a 11 m 20.05 2.23 9 a 10 m 31.42 4.55
6a0m 20.25 2.26 9 a 11 m 31.71 4.61
6a1m 20.45 2.30 10 a 0 m 32.00 4.68
6a2m 20.64 2.34 10 a 1 m 32.33 4.74
6a3m 20.84 2.38 10 a 2 m 32.67 4.81
6a4m 21.03 2.43 10 a 3 m 32.99 4.88
6a5m 21.23 2.47 10 a 4 m 33.33 4.94
6a6m 21.43 2.51 10 a 5 m 33.67 5.01
6a7m 21.62 2.55 10 a 6 m 33.99 5.07
6a8m 21.82 2.59 10 a 7 m 34.33 5.14
6a9m 22.01 2.64 10 a 8 m 34.67 5.21
6 a 10 m 22.21 2.68 10 a 9 m 34.99 5.27
6 a 11 m 22.40 2.72 10a10 m 35.33 5.34
7a0m 22.60 2.76 10a11 m 35.67 5.41
7a1m 22.84 2.82 11 a 0 m 36.00 5.47
7a2m 23.08 2.87 11 a 1 m 36.48 5.58
7a3m 23.33 2.92 11 a 2m 36.95 5.69
7a4m 23.57 2.98 11 a 3 m 37.43 5.79
7a5m 23.81 3.03 11 a 4 m 37.90 5.90
7a6m 24.05 3.08 11 a 5 m 38.38 6.00
7a7m 24.29 3.14 11 a 6 m 38.85 6.11
7a8m 24.53 3.19 11 a 7 m 39.33 6.22
7a9m 24.78 3.24 11 a 8 m 39.80 6.32
7 a 10 m 24.02 3.29 11 a 9 m 40.28 6.43
7 a 11 m 25.26 3.35 11a10 m 40.75 6.54
8a0m 25.50 3.40 11a11 m 41.23 6.64
8a1m 25.75 345 12 a 0 m 41.70 6.75
8a2m 26.00 3.49 12 a 1 m 42.03 6.75
8a3m 26.25 3.53 12 a 2 m 42.37 6.76
8a4m 26.50 3.58 12 a 3 m 42.70 6.76
8a5m 26.75 3.62 12 a 4 m 43.03 6.77
8a6m 27.00 3.67 12 a 5 m 43.37 6.77

/ 174 /
 Anexo 2

Edad P50 DS Edad P50 DS

12 a 6 m 43.70 6.77 14 a 0 m 49.10 6.28
12 a 7 m 44.03 6.78 14 a 1 m 49.27 6.24
12 a 8 m 44.37 6.78 14 a 2 m 49.43 6.20
12 a 9 m 44.70 6.79 14 a 3 m 49.60 6.16
12 a 10 m 45.03 6.79 14 a 4 m 49.77 6.12
12 a 11 m 45.37 6.80 14 a 5 m 49.93 6.08
13 a 0 m 45.70 6.80 14 a 6 m 50.10 6.04
13 a 1 m 45.98 6.76 14 a 7 m 50.27 6.00
13 a 2 m 46.27 6.71 14 a 8 m 50.43 5.95
13 a 3 m 46.55 6.67 14 a 9 m 50.60 5.91
13 a 4 m 46.83 6.63 14 a 10 m 50.77 5.87
13 a 5 m 47.12 6.58 14 a 11 m 50.93 5.83
13 a 6 m 47.40 6.54 15 a 0 m 51.10 5.79
13 a 7 m 47.68 6.50 16 a 0 m 52.40 5.69
13 a 8 m 47.97 6.45 17 a 0 m 53.20 5.74
13 a 9 m 48.25 6.41 18 a 0 m 53.70 5.85
13 a 10 m 48.53 6.37 19 a 0 m 53,80 5.99
13 a 11 m 48.82 6.32

Datos numricos del centilo 50 y desvo estndar

de peso (hemidistribucin inferior) de varones
argentinos segn edad, desde el nacimiento hasta
la madurez
Fuente: Lejarraga H, Orfila G. "Estndares de peso y estatura para nias y nios argentinos desde el
nacimiento hasta la madurez". Arch Arg Pediatr 1992; 90: 239.

Edad P50 DS Edad P50 DS

Trmino 3.42 0.51 10 m 9.60 0.96
1m 4.05 0.45 11 m 9.90 0.97
2m 4.90 0.53 1a0m 10.20 0.98
3m 6.00 0.65 1a1m 10.43 1.01
4m 6.60 0.74 1a2m 10.65 1.04
5m 7.20 0.81 1a3m 10.88 1.06
6m 7.80 0.88 1a4m 11.10 1.09
7m 8.30 0.96 1a5m 11.33 1.12
8m 8.80 1.06 1a6m 11.55 1.14
9m 9.30 0.90 1a7m 11.76 1.17

\ 175 \
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil

Edad P50 DS Edad P50 DS

1a8m 11.97 1.20 5a7m 19.94 2.39
1a9m 12.18 1.24 5a8m 20.13 2.44
1 a 10 m 12.38 1.27 5a9m 20.33 2.48
1 a 11 m 12.59 1.30 5 a 10 m 20.52 2.52
2a0m 12.80 1.33 5 a 11 m 20.71 2.56
2a1m 12.96 1.35 6a0m 20.90 2.60
2a2m 13.13 1.37 6a1m 21.08 2.62
2a3m 13.29 1.39 6a2m 21.25 2.64
2a4m 13.45 1.41 6a3m 21.43 2.66
2a5m 13.61 1.43 6a4m 21.60 2.67
2a6m 13.78 1.45 6a5m 21.78 2.69
2a7m 13.94 1.47 6a6m 21.95 2.71
2a8m 14.10 1.49 6a7m 22.13 2.73
2a9m 14.26 1.51 6a8m 22.30 2.75
2 a 10 m 14.43 1.53 6a9m 22.48 2.76
2 a 11 m 14.59 1.55 6 a 10 m 22.65 2.78
3a0m 14.75 1.57 6 a 11 m 22.83 2.80
3a1m 14.89 1.54 7a0m 23.00 2.82
3 a 2m 15.03 1.51 7a1m 23.22 2.84
3a3m 15.16 1.49 7a2m 23.43 2.86
3a4m 15.30 1.46 7a3m 23.65 2.89
3a5m 15.44 1.44 7a4m 23.87 2.91
3a6m 15.58 1.41 7a5m 24.08 2.93
3a7m 15.71 1.38 7a6m 24.30 2.96
3a8m 15.85 1.36 7a7m 24.52 2.98
3a9m 15.99 1.33 7a8m 24.73 3.00
3 a 10 m 16.13 1.30 7a9m 24.95 3.03
3 a 11 m 16.26 1.28 7 a 10 m 25.17 3.05
4a0m 16.40 1.25 7 a 11 m 25.38 3.07
4a1m 16.58 1.32 8a0m 25.60 3.10
4a2m 16.77 1.39 8a1m 25.84 3.13
4a3m 16.95 1.46 8a2m 26.08 3.17
4a4m 17.13 1.53 8a3m 26.33 3.20
4a5m 17.32 1.60 8a4m 26.57 3.23
4a6m 17.50 1.67 8a5m 26.81 3.27
4a7m 17.68 1.74 8a6m 27.05 3.30
4a8m 17.87 1.82 8a7m 27.29 3.34
4a9m 18.05 1.89 8a8m 27.53 3.37
4 a 10 m 18.23 1.96 8a9m 27.78 3.40
4 a 11 m 18.42 2.03 8 a 10 m 28.02 3.44
5a0m 18.60 2.10 8 a 11 m 28.26 3.47
5a1m 18.79 2.14 9a0m 28.50 3.51
5a2m 18.98 2.18 9a1m 28.75 3.55
5a3m 19.18 2.23 9a2m 29.00 3.59
5a4m 19.37 2.27 9a3m 29.25 3.63
5a5m 19.56 2.31 9a4m 29.50 3.67
5a6m 19.75 2.35 9a5m 29.75 3.71

/ 176 /
 Anexo 2

Edad P50 DS Edad P50 DS

9a6m 30.00 3.75 12 a 6 m 41.05 6.07
9a7m 30.25 3.79 12 a 7 m 41.49 6.19
9a8m 30.50 3.83 12 a 8 m 41.93 6.30
9a9m 30.75 3.87 12 a 9 m 42.38 6.41
9 a 10 m 31.00 3.91 12 a 10 m 42.82 6.52
9 a 11 m 31.25 3.95 12 a 11 m 43.26 6.64
10 a 0 m 31.50 3.99 13 a 0 m 43.70 6.75
10 a 1 m 31.76 4.03 13 a 1 m 44.23 6.89
10 a 2 m 32.02 4.08 13 a 2 m 44.75 7.04
10 a 3 m 32.28 4.13 13 a 3 m 45.28 7.19
10 a 4 m 32.53 4.18 13 a 4 m 45.80 7.33
10 a 5 m 32.79 4.23 13 a 5 m 46.33 7.48
10 a 6 m 33.05 4.28 13 a 6 m 46.85 7.63
10 a 7 m 33.31 4.33 13 a 7 m 47.38 7.77
10 a 8 m 33.57 4.38 13 a 8 m 47.90 7.92
10 a 9 m 33.83 4.42 13 a 9 m 48.43 8.06
10a10 m 34.08 4.47 13a10 m 48.95 8.21
10a11 m 34.34 4.52 13a11 m 49.48 8.36
11 a 0 m 34.60 4.57 14 a 0 m 50.00 8.50
11 a 1 m 34.92 4.64 14 a 1 m 50.57 8.59
11 a 2m 35.23 4.71 14 a 2 m 51.13 8.68
11 a 3 m 35.55 4.78 14 a 3 m 51.70 8.77
11 a 4 m 35.87 4.85 14 a 4 m 52.27 8.86
11 a 5 m 36.18 4.92 14 a 5 m 52.83 8.94
11 a 6 m 35.50 4.98 14 a 6 m 53.40 9.03
11 a 7 m 36.82 5.05 14 a 7 m 53.97 9.12
11 a 8 m 37.13 5.12 14 a 8 m 54.53 9.21
11 a 9 m 37.45 5.19 14 a 9 m 55.10 9.30
11 a 10 m 37.77 5.26 14a10 m 55.67 9.39
11 a 11 m 38.08 5.33 14a11 m 56.23 9.48
12 a 0 m 38.40 5.40 15 a 0 m 56.80 9.56
12 a 1 m 38.84 5.51 16 a 0 m 61.10 9.19
12 a 2 m 39.28 5.62 17 a 0 m 63.50 8.45
12 a 3 m 39.73 5.74 18 a 0 m 64.80 8.44
12 a 4 m 40.17 5.85 19 a 0 m 65.70 8.61
12 a 5 m 40.61 5.96

\ 177 \
 Anexo 3

./4!%STATABLAPRESENTALA2ECOMENDACIN$IETTICA!DMITIDA2$! ENNEGRITAYLA)NGESTAADECUADA!) IDENTIFICADAPORUNASTERISCO

A#OMO%QUIVALENTEDERETINOL%Q2 %Q2GRETINOLGB CAROTENOGA CAROTENOGDEOTROSCAROTENOIDES
B#OMOCOLECALCIFEROLGCOLECALCIFEROL)5VITAMINA$
C#ONUNAADECUADAEXPOSICINALALUZSOLAR
D#OMOA TOCOFEROL
E#OMONIACINAEQUIVALENTE.% MGDENIACINAMGDETRIPTOFANO
F#OMOFOLATODIETARIOEQUIVALENTE$&% $&%GDEFOLATOPROVENIENTEDEALIMENTOSGDECIDOFLICOPROVENIENTEDEALIMENTOSFORTIFICADOSODEUNSUPLEMENTOCONSUMIDOCONALIMENTOSGDE
UNSUPLEMENTOTOMADOENAYUNAS
&5%.4%)NGESTA$IETARIADE2EFERENCIAPARA6ITAMINA$ )NGESTA$IETARIADE2EFERENCIAPARA4IAMINA2IBOFLAVINA.IACINA6ITAMINA"&OLATO6ITAMINA"CIDO0ANTOTNICO"IOTINAY#OLINA
 )NGESTA$IETARIADE2EFERENCIAPARA6ITAMINA#6ITAMINA%Y#AROTENOIDES )NGESTA$IETARIADE2EFERENCIAPARA6ITAMINA!Y6ITAMINA+ %STEREPORTEPUEDESEROBTENIDOEN
HTTPWWWNAPEDU
Recomendaciones de macro y micronutrientes

#OPYRIGHTBYTHE.ATIONAL!CADEMYOF3CIENCES!LLRIGHTSRESERVED

\ 179 \
/ 180 /
)NGESTA$IETARIADE2EFERENCIA$2) -INERALES
&OODAND.UTRITION"OARD)NSTITUTEOF-EDICINE.ATIONAL!CADEMIES
'RUPO #ALCIO #ROMO #OBRE &LOR )ODO (IERRO -AGNESIO -ANGANESO -OLIBDENO &SFORO 3ELENIO :INC 0OTASIO 3ODIO #LORO
ETARIO MGD  GD  GD MGD  GD MGD MGD MGD  GD MGD  GD MGD GD GD GD
,ACTANTES
nMO 















nMO 




 




 



.IOS
nY 

 
   
    



nY 

 
   
    



6ARONES
nY 

 
   
    



nY 

 
   
    



nY 

 
   
    
 


nY 

 
   
    



nY 

 
   
    



Y 

 
   
    



-UJERES
nY 

 
   
    



nY 

 
   
    



nY 

 
   
     



nY 

 
   
    



nY 

 
   
    



Y 

 
   
    



%MBARAZO
nY 

 
   
    



nY 

 
   
    



nY 

 
   
    



Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil

,ACTANCIA
nY 

 
   
    



nY 

 
   
    



nY 

 
   
    



./4!%STATABLAPRESENTALA2ECOMENDACIN$IETTICA!DMITIDA2$! ENNEGRITAYLA)NGESTAADECUADA!) IDENTIFICADAPORUNASTERISCO

&5%.4%3)NGESTA$IETARIADE2EFERENCIAPARA#ALCIO&SFORO-AGNESIOY&LOR )NGESTA$IETARIADE2EFERENCIAPARA3ELENIO )NGESTA$IETARIADE2EFERENCIAPARA!RSNICO"ORO#ROMO#OBRE)ODO
(IERRO-ANGANESO-OLIBDENO.IQUEL3ILICIO6ANADIOY:INC E)NGESTA$IETARIADE2EFERENCIAPARA!GUA0OTASIO3ODIO#LOROY3ULFATO %STEREPORTEPUEDESEROBTENIDOENHTTPWWWNAPEDU
#OPYRIGHTBYTHE.ATIONAL!CADEMYOF3CIENCES!LLRIGHTSRESERVED
 Anexo 3

)NGESTA$IETARIADE2EFERENCIA$2) -ACRONUTRIENTES
&OODAND.UTRITION"OARD)NSTITUTEOF-EDICINE.ATIONAL!CADEMIES
!GUAA &IBRA C CA
'RUPO TOTAL #ARBOHIDRATOS TOTAL 'RASA ,INOLEICO ,INOLEICO 0ROTENAB
ETARIO ,D GD GD GD GD GD GD
,ACTANTES
nM 

.$ 




nM 

.$ 



.IOS
nA 
 
.$ 


nA 
 
.$ 


6ARONES
nA 
 
.$ 


nA 
 
.$ 


nA 
 
.$ 


nA 
 
.$ 


nA 
 
.$ 


A 
 
.$ 


-UJERES
nA 
 
.$ 


nA 
 
.$ 


nA 
 
.$ 


nA 
 
.$ 


nA 
 
.$ 


A 
 
.$ 


%MBARAZO
nA 
 
.$ 


nA 
 
.$ 


nA 
 
.$ 


,ACTANCIA
nA 
 
.$ 


nA 
 
.$ 


nA 
 
.$ 



./4!%STATABLAPRESENTALA2ECOMENDACIN$IETTICA!DMITIDA2$! ENNEGRITAYLA)NGESTA
ADECUADA!) IDENTIFICADAPORUNASTERISCO

A
%L!GUA4OTALINCLUYEELAGUACONTENIDAENLOSALIMENTOSYBEBIDAS
B
"ASADOENGKDAPARALACTANTESGKDAPARAAAOGKDAPARAAAOS
GKDAPARAADULTOSYGKDAPARAMUJERESEMBARAZADASYDURANTELALACTANCIA

&5%.4%)NGESTA$IETARIADE2EFERENCIAPARA%NERGA#ARBOHIDRATOS&IBRA'RASACIDOS'RASOS

#OLESTEROL0ROTENAY!MINOCIDOS 

\ 181 \
 Anexo 4
Recomendaciones energticas

Nios de 0 a 12 meses de edad

Edad Todos Lactantes 1985 Dif. % Lactantes
(meses) (1985) Todos
0-1 460 430 519 -11 -17
1-2 430 405 485 -11 -16
2-3 395 380 456 -13 -17
3-4 345 330 431 -20 -23
4-5 345 330 414 -17 -20
5-6 340 330 404 -16 -18
6-7 330 320 397 -17 -19
7-8 330 320 395 -16 -19
8-9 330 320 397 -17 -19
9-10 335 325 414 -19 -21
10-11 335 325 418 -20 -22
11-12 335 330 437 -23 -24
Los requerimientos energticos se encuentran expresados en kJ/k/da. Report of a Joint FAO/
WHO/UNU Expert Consulation. FAO Food and Nutrition Technical Report Series N 1. Rome:
Food and Agriculture Organization, 2004

\ 183 \
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil

Nios y adolescentes
Aos Nuevo Nios 1985 Diferencia Nuevo Nias 1985
Edad kJ/kg/d kcal/kg/d kJ/kg/d kJ/kg/d kcal/kg/d kJ/kg/d kcal/kg/d
1-2 345 82.4 439 -21.4 335 80.1 439 -23.7
2-3 350 83.6 418 -16.3 337 80.6 418 -19.4
3-4 334 79.7 397 -15.9 320 76.5 397 -19.4
4-5 322 76.8 397 -18.9 309 73.9 397 -22.2
5-6 312 74.5 377 -17.2 299 71.5 356 -16.0
6-7 303 72.5 377 -19.6 290 69.3 356 -18.5
7-8 295 70.5 326 0-9.5 279 66.7 280 -0.4
8-9 287 68.5 326 -12.0 267 63.8 280 -4.6
9-10 279 66.6 326 -14.4 254 60.8 280 -9.3
10-11 270 64.6 267 -01.1 242 57.8 227 6.6
11-12 261 62.4 267 0-2.2 229 54.8 227 0.9
12-13 252 60.2 228 10.5 217 52.0 189 14.8
13-14 242 57.9 228 6.1 206 49.3 189 9.0
14-15 233 55.7 200 16.5 197 47.0 173 13.9
15-16 224 53.4 200 12.0 189 45.3 173 9.2
16-17 216 51.6 186 16.1 186 44.4 167 11.4
17-18 210 50.3 186 12.9 185 44.1 167 10.8
Report of a Joint FAO/WHO/UNU Expert Consulation. FAO Food and Nutrition Technical Report
Series N 1. Rome: Food and Agriculture Organization, 2004

/ 184 /
 Anexo 5
Frmulas de Inicio
Composicin qumica cada 100 ml
de frmula reconstituda
(ver tabla al dorso)

\ 185 \
/ 186 /
H. de C. Protenas Grasas Fe Ca Zn Na Tipo de nutriente
Frmula Reconst. Caloras Laboratorio
(g) (g) (g) (mg) (mg) (mg) (mg) H. de C. Protenas Grasas
33% lactosa 50% grasa lctea
25% prot. de
17% monosacridos 15% ac. de coco
Crecer 1 Lquida 68,4 7,1 1,5 3,7 1,2 55,5 0,6 22 suero La Serensima
50% oligo y polisacridos 15% ac. de soja
75% casena
Adicionada con FOS 20% ac. alto oleico
13,2% 60% prot. de
Nan 1 67 7,6 1,5 3,4 0,8 42 0,5 16 100% lactosa suero 100% ac. vegetales Nestl
Lquida 40% casena

Lactosa 23% prot. de

Nidina 1 13,3% 67 7,38 1,73 3,39 0,8 63 0,5 25 Sacarosa suero 100% ac. vegetales Nestl
Maltodextrina 77% casena

Nutriln
13,8% 60% prot. de 98% ac. vegetales (coco, canola,
Premium 100% lactosa
66 7,5 1,5 3,3 0,8 56 0,5 18 suero palma, maz) Nutricia-Bag
1 con Pre- adicionada con FOS y GOS
40% casena 2% grasa lctea
biticos Lquida

13,5%
60% prot. de
Sancor 90% lactosa 80% grasa lctea
69,4 7,4 1,5 3,8 1,2 50 0,5 20 suero Sancor
Beb 1 10% maltodextrina 20%ac. vegetal
40% casena
Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil

Lquida

13,5% 20% prot.de

Vital 80% lactosa 30% grasa lctea
70 7,3 1,6 3,8 0,8 70 0,6 25 suero Nutricia-Bag
Infantil 1 20% maltodextrina 70% ac. vegetal (maz, canola, lard)
80% casena
Lquida
 Anexo 6
Frmulas de Continuacin
Composicin qumica cada 100 ml
de frmula reconstituda
(ver tabla al dorso)

\ 187 \
/ 188 /
H. de C. Protenas Grasas Fe Ca Zn Na Tipo de nutriente
Frmula Reconst. Caloras Laboratorio
(g) (g) (g) (mg) (mg) (mg) (mg) H.deC. Prot. Grasas
22% prot.de 75% grasa lctea
40% lactosa
Crecer 2 Lquida 66 6,2 2,2 2,9 1,2 82,5 0,6 35,7 suero 25% ac. vegetales La Serensima
60% sacarosa
78% casena (girasol alto oleico, soja, coco)
75% lactosa
13,6% 80% grasa lctea
Nan 2 67 7,8 2,2 2,9 1,1 80 0,5 33 25% maltodextrina 100% casena Nestl
20% ac. vegetales
Lquida 100% lactosa
56% lactosa 23% prot. de
80% grasa lctea
Nidina 2 14,1% 67 7,2 2,7 3,03 1,1 101 0,8 39 28% sacarosa suero Nestl
20% ac. vegetales
16% maltodextrina 77% casena
50% lactosa
Nutriln 15,8% 20% prot. de
50% maltodextrina 71% grasa lctea
Premium 2 con 71 8,6 2,4 3 1,2 94 0,7 42 suero Nutricia-Bag
Adicionada con 29% ac. maz
Prebiticos 80% casena
Lquida FOS y GOS
14,3% 47% lactosa 20% prot. de
80% grasa lctea
Sancor Beb 2 70 7,6 2,2 3,4 1,2 88 0,56 42 24% maltodextrina suero Sancor
Lquida 20%ac. vegetal
29% sacarosa 80% casena
Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil

15% 55% lactosa 20% prot.de

46% grasa lctea
Vital Infantil 2 73 8,4 2,4 3,3 1,2 107 0,7 42 25% maltodextrina suero Nutricia-Bag
Lquida 54% ac. vegetal (maz, coco)
20% sacarosa 80% casena
 Anexo 7
Frmulas para nios mayores
Composicin qumica cada 100 ml
de frmula reconstituda
(ver tabla al dorso)

\ 189 \
/ 190 /
H. de C. Protenas Grasas Fe Ca Zn Na Tipo de nutriente
Frmula Reconst. Caloras Laboratorio
(g) (g) (g) (mg) (mg) (mg) (mg) H. de C. Prot. Grasas
Crecer 3
Lquida 80 10 3,3 3,3 1,5 140 1 S/D S/D S/D S/D La Serensima
Plus
Nutriln 50% lactosa
Premium 50% maltodextrina 20% prot. de suero 73% grasa lctea
17,4% 78,6 9,6 2,6 3,2 1,4 99 1,2 47 Nutricia-Bag
3 con Adicionada con 80% casena 27% ac. maz
Prebiticos FOS y GOS
Sancor 15% 60% prot. de suero 80% grasa lctea
68,9 7,6 2,8 3 0,8 120 0,4 36 100% lactosa Sancor
Beb 3 Lquida 40% casena 20% ac. vegetal
59% lactosa 7% grasa lctea
Vital Infantil 20% prot.de suero
17% 81 10,1 2,6 3,4 1,4 98,6 1,2 42,5 21% maltodextrina 30% ac. vegetal Nutricia-Bag
3 80% casena
20% sacarosa (maz, coco)
Nido Creci-
Adicionada con 20% prot.de suero Grasa lctea
miento 1+ 14,4% 66 7,3 2,6 2,8 1 119,6 0,8 37,6 Nestl
inulina y FOS 80% casena Ac. vegetales
con Prebio 1
Nido Creci-
Adicionada con 20% prot.de suero Grasa lctea
miento 3+ 14,4% 81 6,4 3,04 3,4 1 160 0,8 42,4 Nestl
inulina y FOS 80% casena Ac. vegetales
con Prebio 3
Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil

200
Lactosa
Nido Creci- (adicionado con
Azcar 20% prot.de suero Grasa lctea
miento 6+ 13% 55,2 6,3 3,4 1,8 0,9 concentrado de Ca 0,7 48 Nestl
Miel 80% casena Ac. vegetales
con Calci-N proveniente de la
Jarabe de glucosa
leche)
 Anexo 8
Frmulas especiales
Composicin qumica cada 100 g de polvo
(ver tabla al dorso)

\ 191 \
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil

H. de C. Prot. Grasas Na Tipo de nutriente

Frmula Reconst. Caloras Laboratorio
(g) (g) (g) (mg) H. de C. Prot. Grasas
Sin Lactosa
59% ac.
80%
Caseinato maz Nutricia-
L-K Infantil 15% 484 51 16 24 280 maltodextrina
de calcio 41% ac. Bag
20%glucosa
coco
40%
Nan sin 100% 100% ac.
13,3% 503 56,7 12 25 169 casena Nestl
Lactosa maltodextrina vegetales
60% suero
Con protenas de soja
Aceite de
100% prot. palma,
100% Nutricia-
Nutriln Soja 12,7% 522 52,7 14,2 28,3 142 aislada de canola,
maltodextrina Bag
soja girasol y
coco
100% prot.
100% 100%
Nan Soya 13,3% 503 55,6 14,2 24,8 172 aislada de Nestl
maltodextrina ac.vegetales
soja
Con protenas hidrolizadas
100%
53% ac.
100% caseinato Nutricia-
Kas 1000 13,5% 485 51 16,2 25 400 maz
maltodextrina de sodio Bag
47% TCM
hidrolizado
100% 100%
100% ac. Mead
Pregestimil 12,7 500 51,1 14 28,1 237 polmeros de casena
vegetales Johnson
glucosa hidrolizada
70% lactosa 100% prot.
100%
Nan HA 13% 511 56,5 12,2 26 122 30% aislada de Nestl
ac.vegetales
maltodextrina soja
Elementales
95% TCL
Neocate 15% 475 54 13 23 120 Monosacridos aminocidos SHS
5% TCM
Neocate 65% TCL
15% 400 58,5 10 14 240 Monosacridos aminocidos SHS
Advance 35% TCM
Mdulos enterales
794/100 100/100 Nutricia-
Teceeme - - - - - TCM
cc cc Bag
Monohidrato Nutricia-
Nutrosa 5-10% 364 91 - - - - -
de glucosa Bag
Nutricia-
Polimerosa 5-10% 380 95 - - - Maltodextrina - -
Bag
Caseinato Nutricia-
Secalbum - 360 - 85/90 - 45 - -
de calcio Bag
10% lactulosa
60% lactosa
Nutricia-
%LGRVD 5-10% 387 96,8 - - - 20% - -
Bag
maltodextrina
26% glucosa

/ 192 /
ndice alfabtico

Nmeros y smbolos graso 46, 47

de cadena corta 60
GLIRVIRJOLFHUDWR esencial 34, 64, 92
3-metil-histidina 82 linoleico 107
3-metilhistidina 26 nicotnico 55
3 hidroxiprolina 24  SLU~YLFR
3 metil-histidina 81 quenodesoxiclico 59
DGUHQpUJLFR Acomodacin 45
2 glicoprotena 81 Acortados 40, 41
2 HS glicoprotena 82 Acrodermatitis 78
Acromotiquia o signo de la bandera 98
A Adaptacin 45
Accin cataltica 32 metablica 42
Acetato 33 Adelgazamiento 52
Acidez 56 Adenilciclasa 46
cido Adipocitos 51
acetoactico 47 Adrenalina 49,94
araquidnico 92, 107 $DWR[LQDV
ascrbico (Vitamina C) 70, 152 AGCC 33
betahidroxibutrico 47 AGCL 34
biliar 58 AGCM 33
conjugado 64 Agua 92, 131
deconjugado 59 corporal total 65, 92, 129
no conjugado 64 Aguda 42
clorhdrico 114 Alanina 46
clico 59 $OE~PLQD
conjugado 58 Albuminemia 81,82
docohexanoico 107 Aldosterona 45, 46, 66, 85, 92, 94
docosahexanoico 92 $OIDDPLODVDVDOLYDO
 IyOLFR Alimentacin oral 141
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil

Alimentacin segura 114 nitrogenado 23, 31, 81

Alimentos 29 nutricional 45
Almidones 32 negativo 45
Alopecia 77 Beriberi 69
Alta hospitalaria 135, 139 Beta-oxidacin 46
Alteraciones Beta adrenrgica 51
bioqumicas 105 Beta lipoprotenas 64
bucales 55 Bicarbonato 83
del estmago 55 Bilis 58
 HOHFWURFDUGLRJUiFDV Biodisponibilidad 157
en el pool de sales biliares 55 Boca 55
en la inmunidad local 55 Bola adiposa de Bichat 75
hepticas 55 %RPED1D.$73DVD
intestinales 55 Butirato 33
pancreticas 55
Aminocidos C
esenciales 81 Calcemia 66
gluconeognicos 46 Calcio 83, 92, 114
libres 106 Caliemia 66
no esenciales 81 Calorimetra Directa 30
Amonaco 47 Capacidad gstrica 142
Anasarca 97 Capa mucosa 58
Anemia 52, 88, 111 Carbohidratos 47
 IHUURSpQLFD Carga
hemoltica 131 de solutos 114
hipocrmica 67 renal de solutos 125
megaloblstica 106 Catabolismo 49
microctica 106 muscular 47
nutricional 155 Catch-up 53
 SRUGHFLHQFLDGHiFLGRIyOLFR Catecolaminas 46, 85, 88
Anorexia 113 Clulas acinares 58
Antropometra 17 Centro de rehabilitacin nutricional (CRN) 135
Aparato urinario 114 Cetoacidosis 47
Aporte Ciclo
calrico 123 ayuno-comida 46
proteico 124  GH.UHEV
Ascaris Lumbricoides 57, 85 de la urea 124
ATP 130 Cinc 67, 83, 88, 115, 125
$WURD Circulacin enteroheptica 33
del hgado 58 &LUFXQIHUHQFLDVGHORVPLHPEURV
de la pared intestinal 65 Cloro 83
vellositaria 32 Cobalamina (Vitamina B12) 70
Auto-canibalismo 46 Colecistoquinina 32
$XWRIDJRVRPDVVXSUDQXFOHDUHV Colonizacin alta 59
$]~FDUHV Compartimento
B extracelular 65
intracelular 111
Balance Complejo vitamnico B 55
energtico 30 Compromiso antropomtrico 73

/ 194 /
 QGLFHDOIDEpWLFR

Concentracin total de aminocidos 26 proteica 87

Conductividad elctrica 52 Detencin del crecimiento 67
Consumo de oxgeno 30, 111 Deterioro antropomtrico 99
Cortisol 46, 85, 88, 94 Diarrea 60
Costo aguda 111
de energa 115 secretora 64
de protenas 115 Dieta
energtico 124 de alta 135
&UHDWLQDGHOP~VFXOR biodisponibilidad 158
Creatinina 24, 81, 83 de baja biodisponibilidad 157
Crecimiento lineal 73 de biodisponibilidad intermedia 157
Criptas de Lieberkhn 56 mixta 126
Criptosporidium 57 Dixido de carbono 33
Crnica 42 Disacaridasas 32
Cuerpos cetnicos 47 Disacridos 32
Curva peso/edad 100 Disgeusia 75
Disponibilidad del hierro 157
D 'RVDMHGHOIDFWRUGHFUHFLPLHQWRLQVXOtQLFR
'HFLHQFLDVGH E
 iFLGRIyOLFR
calcio 99 Edema 87, 88, 97, 100
cinc 100,152 (FDFLDPHWDEyOLFD
cobre 100, 102, 106 Egreso hospitalario 135
hierro 151,155,158 Emaciados 40, 41
micronutrientes 150 (QFHIDORSDWtD
yodo 100, 101 Endopeptidasas 34
'HFLHQFLDGLHWpWLFDGHKLHUUR Endotoxinas 57
'HFLHQWHGHFDOFLR Enterocito 31, 56
'pFLWSRQGRHVWDWXUDO Enterogastrona 32
Densidad Enzimas
calrica 142, 143 del ciclo de la urea 48, 91
energtica 115 de ribete 57
Deplecin de glutamina 60 hepticas 107
Descenso de peso 41 pancreticas 32,114
Descompensacin 42 Eritropoyesis
Deshidratacin 60, 110  IHUURSpQLFD
hiperosmolar 131 sin anemia 159
Desnutricin Escorbuto 152
aguda 40, 42, 87 (VSHFLFLGDG
calrico-proteica 42, 58 (VSHFWURPHWUtDGHUD\RVLQIUDUURMRV
carencial 37 Estado
crnica 40 inmunolgico 22
reagudizada 40, 41 posabsortivo 46
grave 76 posprandial 46
intra hospitalaria 38 terminal 46
leve 74 Estaquiosa 58
oculta 149 Estatura 73
pasada 40 Esteatorrea 64,114
presente 40 Estmago 55

\ 195 \
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil

Estrs nutricional 81 )RVIDWDVDDOFDOLQD

Estudios bioqumicos 81 )RVIRULODFLyQR[LGDWLYD
Etapa de Seguimiento Ambulatorio 116 )RVIRULODVD
Evaluacin )yVIRUR
antropomtrica 15 Fracasos 127
nutricional 15 Fructooligosacridos 58
Excrecin Fructosa 32
de creatinina urinaria 24, 81 )UXFWRVDIRVIDWR
de nitrgeno ureico 53
Exopeptidasas 34 G

F Galactosa 32
*DODFWRVDIRVIDWR
F-100 121, 122, 123, 126, 145 GALT 59
F-75 121, 122, 145 Gases 63
Factor intrnseco gstrico 70 Gasto
Factores energtico 29
de coagulacin 85 en reposo 29
de crecimiento insulinosmiles (IGF) 46, 48 Gastro 143
Falta de respuesta 126 Gastroclisis nocturna 144
Fascies de Voltaire 75 Gavage 144
Fase de resucitacin 120 Giardas 57
Fermentacin 63 Giardias 85
Ferremia 151 Gingivitis 55
Ferritina 67,92 Gingivoestomatitis 55
srica 151 Glicerol 50
Ferropenia 160 Globulina
latente 158 transportadora 48
Fibrinonectina 22,81,82,106  WUDQVSRUWDGRUD\SUHDOE~PLQD
Fibrosis intersticial 52 Glositis 75
Filtrado glomerular 114  DWUyFD
Fitonadiona 71 Glucagn 46, 47, 88, 94
Flora Glucoamilasa 63
bacteriana 55 Glucocorticoides 49
patolgica 57 Glucgeno 32, 46
intestinal 76 Glucogenognesis 94
 VDSyIULWD Glucogenolisis 46, 94
Folatos 88 Gluconeognesis 46, 94
Frmulas Glucosa 32, 83, 129
artesanales 145 Glutamina 46, 112
artesanales y comerciales 143 *O~WHRVEODQGRV
de continuacin 146 Gmez 39, 74, 75, 76
de realimentacin alternativas 122 Grasas 92
enterales 144
comerciales 145 H
hipercalricas 143 HAD 89
monomricas o elementales 146 Haptenos 60
oligomricas o semielementales 145 Harris-Benedict 31
semielementales 146 Helmintos 85
sin lactosa 145 Hemoglobina 51

/ 196 /
 QGLFHDOIDEpWLFR

Hemorragias gingivales 56 Inapetencia crnica 139

Hemosiderina 67 Indicadores bioqumicos 15, 21
Hepatomegalia 87, 90, 100 ndice
Hidrgeno 33 cidos biliares libres 58
Hidroxicidos grasos 64 aminocidos no esenciales/esenciales 24
Hidroxiprolina 82 creatinina/talla 53, 81, 83, 108, 136
Hidroxiprolina peptdica 24, 81, 107 de masa corporal (IMC) 21, 52
Hierro 34, 45, 67, 82, 83, 88, 92, 115, 125, 155 de masa muscular esqueltica 53
Hgado 55, 114 mittico 57
Hipercaliemia 66 peso/edad 21
Hiperglucemia 48,131 peso/talla 21
Hipernatremia 111 talla/edad 21
Hiperosmolaridad 111, 131, 142 ,QIXVLyQFRQWLQXD
Hiperparatiroidismo 67 Ingesta de nutrientes recomendada 120
Hipersensibilidad Inicio de la recuperacin nutricional 100
cutnea 83 Inmunidad
retardada 25 celular 83
Hipervolemia 131 local 55
Hipocalcemia 88 Inmunocompetencia 25
Hipoclorhidria 60 ,QPXQRGHFLHQFLD
+LSRIRVIDWHPLD Inmunoglobulinas 83
+LSRIRVIRUHPLD ,QVXFLHQFLD
Hipogeusia 75 cardaca 130, 131
Hipoglucemia 110, 112, 114 congestiva 131
Hipokalemia 88, 130, 131 heptica 90
Hipomagnesemia 67, 88, 131 Insulina 46, 47, 58, 85, 88, 93, 94
Hiponatremia 66, 92, 111 Intestino delgado contaminado 59
dilucional 65 Intolerancia 146
Hipoprotrombinemia 88 Inulina 58
Hipotermia 110, 112
Hipovolemia 89 K
Historia alimentaria 15 Kwashiorkor 39, 42, 87, 93, 120
Hormona intra-hospitalario 87
T3 y T4 85
tiroidea 46, 47, 68, 95 L
antidiurtica 66
de crecimiento 48, 94 Lactasa 57, 63
paratiroidea 67 intestinal 145
Lactosa 58, 63, 121
I Leche
humana 33
Iatrognico 38 materna 120
IgAs 57,58 Leptina 46,51
IGF 57 Lipasa
Impedanciometra 52 entrica 33
Inadecuacin de peso para la edad 38 gstrica 33
Inanicin hormonosensible 50
grave 52 pancretica 33
tarda 46, 47 salival 33
temprana 46 Lpidos plasmticos 107

\ 197 \
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil

Liplisis 48,94 Necesidades

Lipoprotenas 94 basales 125
Lquido extracelular 66 nutricionales 119
Longitudinal 17 1HIURHVFOHURVLV
1HIURSDWtD
M Negativo 45
Magnesio 67, 83, 129, 130 Niacina (cido nicotnico) 69, 75
corporal total 67 Nios inapetentes 139
Mala Nitrgeno
absorcin 32, 55 corporal total 106
digestin 32 ureico 47
Maltasa 63 urinario 91
Maltosa 63 Noradrenalina 49,94
Manchas corneales de Bitot 76 Nutricin 29
Marasmo 39, 42 enteral 141
Marasmo-kwashiorkor 120 parenteral 146
Masa muscular 22 por sonda 141, 142
McLaren 41 Nutrientes 29
Mecanismos de adaptacin 42 modulares 142
Melanosis 98 O
Membranas paradontales 55
Metabolismo de Obesidad 149
agua 65 2OLJRIUXFWRVD
calcio 66 Oligosacaridasas 32
carbohidratos 63 OMS 42
 IyVIRUR Osmolaridad 92, 142, 143
grasas 64 plasmtica 65, 92
hidro-salino 65 Osteoporosis alveolar 56
magnesio 67 Oxiurus Vermicularis 57, 85
potasio 66
protenas 65 P
sodio 66 Pncreas 55, 114
Metalotionena 152 Pancreozimina 32
Metano 33 Parasitosis 57
Meta nutricional 121 Patrn aminoacdico del plasma 106
Micotoxinas 90 Pelagra 69
Micronutrientes 34 Peptidasas 65
Microvellosidades 57 Percentil 19, 38
Minerales 125 de peso para la edad 38
Mioglobina 67 Prdidas concurrentes 125
Motilidad 57,114 3HUO
Mucosa aminoacdico 91
digestiva 55 nutricional 21
intestinal 114 Perodo
N avanzado 74
inicial 74
Nalgas colgantes o en tabaquera 75 terminal 74
Nasogstricas 143 Peso
NCHS 38 ideal 124

/ 198 /
 QGLFHDOIDEpWLFR

para la edad 38, 41, 100 RBP 23

para la talla 38, 40, 42, 100 Reactantes
para su talla 116  GHIDVHDJXGD
seco 100  QHJDWLYRVGHIDVHDJXGD
terico 40 Realimentacin inicial 113, 120
Pica 160 Recadas 136
3LHORQHIULWLV 5HFHSWRUHVGHWUDQVIHUULQD
Pintura descascarada 98 Reciclado de protenas 47
Piridoxina 55 Recomendacin diaria admitida 17
Plenitud postprandial 144 Recuperacin
Pliegues cutneos 52,73,100 nutricional 115, 125, 126
Pool biliar 58 propiamente dicha 100, 114
Porcentaje Regmenes 136
de adecuacin 17 Rehabilitacin nutricional 60, 126
a la mediana 19, 38, 40 Rehidratacin 111
de inadecuacin a la mediana 39 Relacin
de inadecuacin en relacin a la mediana 40 insulina/glucagn 93
 GHVDWXUDFLyQGHWUDQVIHUULQD peso/talla 136
Post-absortivo 46 Relactacin 142
Potasio 40, 53, 83, 92, 111, 129, 130 Renina-angiotensina-aldosterona 89
corporal total 66 Repercusin antropomtrica 53
plasmtico 66 ReSoMal 112,120
3UHDOE~PLQD Retardo en el crecimiento lineal 40
Presin Retinol 151
hidrosttica 88 Retraso intelectual 99
onctica 78, 88 Ribete en cepillo 32
Primaria 37 5LERDYLQDYLWDPLQD%
Probabilidad 20 Riesgo de desnutricin 39
Propionato 33 Rumiacin 127
Proporcin AR/AA 91
Protenas 22,91 S
de alto y bajo valor biolgico 34 Sacarasa 57, 63
heterlogas 60 Sacarosa 63
plasmticas 105 Sales
 UHDFWDQWHGHIDVHDJXGDQHJDWLYD de rehidratacin 120
transportadoras 107 orales de la OMS (SRO OMS) 111
de tiroxina 94 Secretina 32
del retinol 22, 81, 82, 105, 106 Secundaria 37
3URWRSRUULQDFLQFHULWURFLWDULD Seleccin de los alimentos 138
Puntajes estandarizados (Z escore) 19, 38 Sensibilidad 21
Q Seudo-kwashiorkor 38, 87
Signos
Queilosis angular 55 dependientes 73
Queratomalacia 76 universales 73
Quilomicrones 33 de la bandera 75
Sndrome
R anmico 155
5DQRVD de realimentacin 113, 129
Sntomas universales y dependientes 97

\ 199 \
 Roggiero-Di Sanzo Desnutricin Infantil

Sistema Trichiuris Trichiuras 57, 85

antibacteriano 58 Tubo digestivo 114
inmunolgico 114
Sobrecarga renal de solutos 52, 78 U
Sobrehidratacin 131 Unidades DFE 163
Sobrepeso 149 Urea 83
Sodio 45, 83, 92, 111, 131
corporal total 66, 107 V
Somatomedinas 85,95
6RPDWRWURQD*+ Valoracin
Subnutricin 35 bioqumica 21
nutricional 22
T Valor calrico total 125
Velocidad de talla 115
T3 (tri-yodotironina) 47 Vigilancia nutricional 40
T4 (tiroxina) 47 Vitaminas 88, 92, 125
Talla para la edad 38, 40, 100 A 34, 71, 75, 92, 125, 151
Tasa B1 131
metablica 42, 94 B12 52
basal 29, 47, 111 B6 75
Tejido C 55, 74, 75, 125, 152
adiposo 74 D 66, 71, 152
 OLQIRLGHDVRFLDGRDOLQWHVWLQR E 71
Terapias probiticas 58  .
Termognesis liposolubles 70, 114
inducida por alimentos 30, 47 Volumen minuto cardaco 49
 SRUDFWLYLGDGItVLFD
por agentes exgenos 30 W
 SRUHVFDORIUtR
por injuria 30 :DWHUORZ
Tiamina (Vitamina B1) 69, 131, 132
Tiroxina 57,68 X
7RFRIHUROHV ;HURIWDOPLD
Tocotrienoles 71
Transaminasas 107 Y
7UDQVIHUULQD
Transversal 17 Yeyunostomas 143
Traslocacin bacteriana 38,57,59 Yodo 34, 48, 68
Tratamiento Z
de emergencia o resucitacin 110
nutricional 109 Zinc 34

ERRNVPHGLFRVRUJ

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