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SHOTOKAN KARATE SUD REUNION

FICHE DADHERENT
2017-2018
Photo
Nom : .. Prnom :

Date et lieu de Naissance : ..

Adresse : ..

Code Postal : .. Ville :

Tel Fixe : ... Portable : .... Ou ....

Adresse Email Obligatoire: Grade : .

Tuteurs Lgaux ayant autorit sur lenfant:

Nom et Prnom : Lien de parent :

Adresse :

Tel : ... ou .. Prvenir en cas durgence

Nom et Prnom : Lien de parent :

Adresse :

Tel : .... ou .. Prvenir en cas durgence

POUVOIR :

Je soussign(e) : .. Autorise le
prsident du Club SKSR ou le professeur donner en nom, lieu et place toute autorisation ncessaire pour faire
procder aux soins ou interventions qui seraient dcides par le corps mdical dans le cas o moi-mme ou mon
enfant serait victime dun accident, lors des
entranements, comptitions ou sorties organises par le Club SKSR, dans lventualit o le responsable lgal
naurait pu tre joint.

Fait le .

Signature de lAdhrent Du(des) Tuteur(s)

Mdecin Traitant : .

Tl :

Certificat Mdical de non contre-indication la pratique du Karat joindre obligatoirement cette fiche
dinscription.

Si nous ne pouvons utiliser les renseignements prsents sur cette fiche le Centre 15 sera contact en cas de
ncessit et prendra la dcision adapte ltat de sant de ladhrent ou de lenfant
Tarifs du Club :
Licence + Frais dinscription : 50
Cotisations :
Adultes : 200 / an (1 ou plusieurs chques) ou
80 / Trimestre (Septembre, Janvier, Avril)

Enfants : 150 / an (1 ou plusieurs chques) ou


60 / Trimestre (Septembre, Janvier, Avril)

Famille nombreuse remise de 10% sur cotisations

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