BASES FISIOPATOLOGICAS DE LA ULCERA PEPTICA

La PUD incluye las ulceras gstricas y duodenales. Las ulceras se definen como
roturas en la superficie de la mucosa con un tamao >5 mm, que abarcan hasta la
submucosa. Las ulceras duodenales (Du) y las ulcerad gstricas comparten muchas
caractersticas comunes en termino de patogenia, diagnstico y teraputicos, pero
varios factores diferencian la una de la otra.
La lcera puede ser benigna, cuando la lesin es redondeada u ovalada de bordes
finos con centro blanco y en algn lado con rea eritematosa; en caso contrario ser
maligna al presentar bordes infiltrados y elevados, de forma triangular o estrellada,
adoptando formas variadas.
El corte histolgico diferenciar una lcera aguda de una crnica. En la lcera crnica
se podr evidenciar cuatro capas: -
1: Superficial, formada por tejido fibroso con clulas sanguneas blancas y rojas
2: Necrosis fibrinoide
3: Vascular granulomatosa, suceden hasta a 5 cm de la lesin ulcerosa
4: Capa cicatrizal, tejido fibroso sin tejido elstico En una lcera aguda estas dos
ltimas capas no existen o pueden no existir.
FACTORES DE RIESGO

EPOC
Insuficiencia Renal Crnica
Consumo de tabaco
Edad avanzada
Arteriopata coronaria
Consumo de alcohol
Obesidad
Diabetes
HISTOLOGIA
ULCERAS DUODENALES. -
Aparecen sobre todo en la primea porcin del duodeno >95% y casi 90% se ubican en
los primero 3cm siguientes al ploro, casi miden < o = 1cm, pueden alcanzar los 3 a 6
cm (ulcera gigante) estn delimitadas con claridad y su profundidad alcanza en
ocasiones la muscularis propia. Se forma casi siempre por necrosis eosinofilia con
fibrosis circundante. La DU malignas son muy raras.
ULCERA GASTRICAS
Constituyen algunas veces un cncer, por lo que debe obtenerse una biopsia en
cuanto se descubran. Las GU son benignas en el fondo gstrico y tienen similitud con
las duodenales. Las benignas causadas por H. pylori se vinculan con gastritis antral.
En cambio, las GU relacionada con NSAID no se acompaan de gastritis activa
crnica, pero pueden mostrar evidencia de gastropata qumica, por lo regular con
hiperplasia foveolar, edema de lmina propia y regeneracin epitelial en ausencia de
H. pylori. Tambin es posible que las fibras del musculo liso se extiendan hacia las
porciones superiores de la mucosa.
FISIOPATOLOGIA
ULCERAS DUODENALES
H. Pylori e NSAID explican la mayor parte de las DU. La secrecin de bicarbonato esta
reducida en el bulbo duodenal de los enfermos con DU activa.
Actualmente se han establecido pocas diferencias fisiopatolgicas entre las lceras
gstricas y duodenales, encontrndose infeccin por Helicobacter pylori en un 60 a
80% de los pacientes con lcera gstrica. La secrecin de cido en estos pacientes es
variable, siendo la disminucin en factores de defensa el principal mecanismo de
formacin. El reflujo gastroduodenal tiene un importante papel en el debilitamiento de
las defensas de la mucosa gstrica, ya que el jugo duodenal contiene bilis, lisolectina y
jugo pancretico, ocasionando lesin en la mucosa gstrica
Se describen cuatro tipos de:
Tipo 1 o de Johnson: Es la ms frecuente, se asocia con baja produccin de cido. Se
localiza en la incisura angular en la curvatura menor, cercana al borde entre antro y
cuerpo estomacal. (
Tipo 2: Es la presencia de una lcera gstrica y una duodenal. Se asocia a
hipersecrecin cida.
Tipo 3: Es una lcera prepilrica con hipersecrecin acida.
Tipo 4: Ocurre cerca de la unin gastroesofgica.
Ulceras Asociadas a AINES: McColl establece en su estudio que la inhibicin de la
sntesis de prostaglandinas es el principal mecanismo de lesin gstrica, ya que las
prostaglandinas son un factor de proteccin de la mucosa en dicha zona. Se
demuestra que el uso de inhibidores COX-1 se asocia con mayor riesgo de presentar
lcera pptica en comparacin a los inhibidores selectivos COX-2.
FISIOPALOGIA H. PYLORI Y TRANSTORNO PEPTICOS. -
Subyace en la mayor parte de los casos de PUD, puede ser importante en la aparicin
de linfomas que se originan en el tejido linfoide relacionado con las mucosas (MALT) y
el carcinoma gstrico.
El Campylobacter pylori, es un organismo microaerfilio gramnegativo con forma de
bastn, se encuentran en las regiones profundas del moco que recubre la mucosa
gstrica o entre la capa de moco y el epitelio gstrico. Puede fijarse al epitelio, pero en
circunstancias normales no parece invadir las clulas, u conformacin le permite vivir
en el medio agresivo del estmago. Tiene forma de S (0.5 a 3um) contiene mltiples
flagelos recubiertos. Al principio reside en el antro, pero con el tiempo se desplaza a
segmentos ms proximales al estmago. Puede transformarse en una forma cocoide
que le permite sobrevivir, es un estado inactiv. Secreta factores de virulencia:
Protenas de membrana externa (protenas Hop), ureasa y citoxina vacuolante (Vac A),
Isla de patogenia cag. Algunos de estos genes codifican componentes de la isla de
secrecin tipo IV que transpone Cag A al interior de las clulas hospedadoras. Una vez
dentro de la de la clula, la Cag A activa fenmenos celulares que son importantes en
la proliferacin celular y la produccin de citosinas. El H. pylori tiene una diversidad
gentica que extensa que refuerza su capacidad de promover la enfermedad. La
primera etapa en la infeccin depende de la movilidad de la bacteria y su capacidad de
producir ureasa. Esta ltima elabora bicarbonato a partir de la ureasa, fase esencial
para alcalinizar el pH del entorno. Otros factores son las catalasas, lipasa, adhesinas,
factor activador de plaqueta y pic B. Existen mltiples cepas y se caracterizan por su
capacidad para expresar varios factores (cag A, vac A y otros).
La infeccin se vincula con una gastritis activa crnica, pero solo 10 al 15% presentan
ulcera pptica.
El H. pylori facilita su propia estancia gstrica, induce dao de la mucosa y evita las
defensas del hospedador. Las diversas cepas de H. Pylori producen diferentes
factores de virulencia. Una regin codifica los factores Cag , Pic B y Vac A. La Vac A
inhibe la proliferacin las clulas T CD4, adems altera la funcin normal de los
linfocitos B y T CD8, los macrfagos y las clulas cebadas. Las cepas que poseen
Cag-PAI elevan ms el riesgo de padecer ulceras ppticas, lesiones gstricas pre
malignas y cncer gstrico que las cepas que carecen de Cag-PAI. Adems, puede
inhibir de manera directa la actividad de H, K ATPasa de las clulas parietales a travs
de un mecanismo dependiendo de Cag A. La ureasa permite que las bacterias vivan
en el estmago cido y genera NH3, que daa las clulas epiteliales. Libera factores
quimio tcticos para los neutrfilos y monocitos, los cuales a su vez contribuyen a la
lesin de las clulas epiteliales, tambin produce proteasas y fosfolipasas que
degradan al complejo de glucoprotenas y lpido en el gel de la mucosa, al reducir de e
esta manera la eficacia de la defensa de primera lnea de la mucosa. Genera
adhesinas (OMP similar a BabA), que facilitan la adherencia de la bacteria a las
clulas epiteliales gstricas. Si bien el lipopolisacrido (LPS) de las bacterias
gramnegativas participa a menudo en la infeccin, el LPS posee una actividad
inmunitaria reducida frente a la de otros microorganismos y promueve la inflamacin
crnica latente.
Los estudios sugieren que quizs exista una predisposicin gentica para la
adquisicin de H. Pylori, la respuesta inflamatoria comprende la atraccin de
neutrfilos, linfocitos T y B, macrfagos y clulas plasmticas. Al unirse al complejo
mayor de histocompatibilidad clase II expresado en las clulas epiteliales gstricas, lo
cual provoca la muerte celular. Adems, las cepas que sintetizan Cag-PAI introducen
CagA en las clulas, con ms lesin de ms clulas y activacin de vas celulares que
producen citosinas y la represin de los genes supresores de tumores. El epitelio
gstrico se encuentra elevadas varias citosinas como IL 1/, IL-2, IL-6, IL-8, TNF y
IFN-. Otras formas de lesionar son:

1.- Activacin dela produccin mediada por neutrfilos de oxigeno reactivo o especies
de nitrgeno que aumentan el recambio de clulas epiteliales.

2.- Apoptosis por su interaccion con los linfocitos T e INF-

Existen anomalas fisiopatolgicas que pueden agruparse en:

1) hipersecrecin de cido clorhdrico
2) hipersecrecin de pepsina
3) anomalas de los mecanismos de defensa duodenales.
1. Hipersecrecin de cido clorhdrico (HC1).
Se presentan en ella una serie de alteraciones, a saber:
a) Mayor capacidad de secrecin.
Causada por un aumento de las clulas parietales (CP); tiene bases genticas y
adquiridas demostradas, segn las clsicas contribuciones de Cox y de Card . Los
ms importantes estudios genticos que sustentan esta teora son: el hallazgo de un
mayor nmero de CP en parientes de pacientes con UAPD que en normales; la mayor
frecuencia de UAPD en gemelos homocigticos que en dicigticos; la aparicin ms
frecuente de UAPD en pacientes de grupo sanguneo "O", especialmente en los
llamados "no secretores" ; la demostracin de una relacin directa entre las
concentraciones sricas aumentadas de pepsingeno I y una mayor capacidad
secretora, segn los clsicos estudios de Samloff y colaboradores en la dcada de los
aos 7; finalmente, la existencia de enfermedades transmitidas en forma autosmica
dominante acompaadas de UAPD, como el sndrome de Werner (adenomas
endocrinos mltiples tipo I, MEAI), el sndrome de Neuhauser y la mastocitosis .
Rotter presenta en su artculo otras evidencias de la regulacin gentica de una mayor
capacidad secretora.
Como factores adquiridos se han demostrado los siguientes: el hecho de que la
obstruccin pilrica lleva a una mayor produccin de gastrina, a un mayor efecto
trfico sobre las CP y a una hiperplasia de dichas clulas; este fenmeno no slo es
visible en ratas experimentalmente, sino tambin en el sndrome de Zollinger-Ellison.
Ms recientemente se ha postulado que la duracin de la enfermedad ulcerosa
conlleva a un aumento progresivo de la capacidad secretora .
b) Mayor estimulacin de las CP.
Este aumento se refiere no slo a la rata de secrecin basal y a la rata de secrecin
nocturna promedio, ms altas que en los pacientes normales segn los clsicos
estudios de Varn, sino tambin al hecho de que la relacin secrecin basal/secrecin
estimulada es mayor en algunos pacientes con UAPD (pacientes con hipersecrecin
idioptica basal) que en normales.
Estos hallazgos no pueden explicarse simplemente por un aumento en la masa de
clulas parietales, teniendo que postularse una mayor estimulacin. Esta podra
producirse por una serie de factores como: mayor estimulacin vagal; mayor
estimulacin por gastrina; posible estimulacin por otro(s) secretagogo(s) distinto de la
gastrina; por histamina o por calcio.
Consideremos la evidencia para cada una de estas hiptesis.
Estimulacin vagal (mayor impulso vagal secretor).
Algunos autores se preguntan si el tono vagal est aumentado en ciertos pacientes;
esta pregunta no es fcil de responder porque es imposible medir el tono vagal. Otros
han descrito troncos vagales ms gruesos en pacientes con UAPD que en normales,
pero estos estudios requieren mayor confirmacin. Por otro lado, la respuesta
secretora de HC1 a la alimentacin simulada, no es mayor en pacientes con UAPD
que en normales, hecho que tericamente negara un aumento del tono vagal.
Estimulacin por gastrina.
Los niveles sricos de gastrina son normales en pacientes con UAPD. Su
concentracin antral es tambin normal, aunque en otros trabajos se la ha hallado
aumentada (38). Los niveles sricos de gastrina postprandial son mayores en UAPD
que en normales, como muestran Korman y Walsh y Grossman. Tambin se ha
considerado anormal la respuesta inhibitoria a la liberacin de gastrina por la
acidificacin antral.
Es posible que exista un defecto en una o varias de las formas moleculares de
gastrina que se encuentran en el ser humano.Una serie de sndromes que se
acompaan de UAPD, cursan con hipergastrinemia como el de Zollinger-Ellison, la
hiperplasia antral de las clulas gastrnicas (G), la obstruccin pilrica y algunos con
un catabolismo de la gastrina anormal (insuficiencia renal crnica y resecciones
masivas del intestino).
Secretagogos no Gastrinicos.
Sus excesivos niveles sanguneos pudieran jugar un papel estimulante. Se ignora si la
bombesina, tetradecapptido que parece poseer la capacidad de estimular la
liberacin de gastrina, acta en este sentido.
Histamina.
Se consideran los casos en que se presenta exceso de histamina, por ejemplo, en la
mastocitosis sistmica (26). Calcio. Est demostrada la mayor incidencia de UAPD en
los sndromes de hiper- calcemia, hiperparatiroidismo, adenomas endocrinos mltiples,
etc.
c) Mayor sensibilidad de las CP.
Los pacientes con lcera duodenal (UD) requieren menos pentagastrina para alcanzar
la mitad de la mxima estimulacin normal, como si las CP estuvieran ms
sensibilizadas para producir mayores niveles de secrecin ante menores niveles de
estimulantes (49, 50). Se desconoce si este hecho se debe a un aumento del tono
vagal, a niveles disminuidos de inhibidores tales como secretina, GIP, colecistoquinina,
etc., o a una rata disminuida de eliminacin de gastrina o pentagastrina.
Lo que es evidente es que grupos de pacientes con UD en ayuno son ms sensibles
que los normales a infusiones exgenas, ya sea de gastrina sinttica, G17 o de
pentagastrina, lo que corrobora una mayor sensibilidad de las CP a los estimulantes
de tipo gastrnico. Estos pacientes presentan tambin una mayor sensibilidad al
estmulo producido por los alimentos; es decir, en la mayora, aunque no en todos los
estudios, los pacientes con UD liberan ms gastrina en su plasma como respuesta a
una comida hiperproteica, que los pacientes normales o controles; sin embargo, no se
sabe el mecanismo que explique estos hallazgos.
Es posible que estn relacionado con un defecto en la inhibicin de la liberacin de
gastrina, por un pH bajo o por acidificacin antral o bulbar, como se discute ms
adelante.
d) Disminucin en los factores inhibitorios que obran sobre las clulas
parietales.
2. Hipersecrecin de pepsina.
Este es el segundo gran grupo de mecanismos que existe en los pacientes con UD.
Ellos responden a los mismos estmulos que actan para la secrecin de HCl.
3. Anomalas en los mecanismos de defensa duodenales.
En los pacientes con UAPD los pH basales y postprandiales en el bulbo son ms bajos
que en los individuos normales. En ellos hay una mayor duracin de este pH bulbar
ms bajo en los momentos postprandiales. Tambin, la rata de vaciamiento gstrico es
anormal, tanto para slidos como para lquidos. El cido, al llegar al duodeno, no frena
eficientemente el vaciamiento como sucede en pacientes normales, por disminucin
de la actividad elctrica basal del estmago.
En los pacientes con UAPD la protena ingerida pasa muy rpidamente al duodeno,
perdindose as su efecto buffer. Hay una mayor carga de cido en el duodeno en
respuesta a las comidas. Hay tambin en estos pacientes un rpido vaciamiento de
lquidos y de slidos, es decir, una falla al freno de la actividad elctrica normalmente
causada por la acidificacin duodenal.
Hay una falla en la inhibicin, no slo de la motilidad sino tambin de la secrecin de
HCl; en efecto, normalmente existen una serie de inhibidores de esta ltima: secretina,
VIP, GIP, somatostatina y polipptido pancretico (PP), cuyos papeles exactos en la
regulacin de la secrecin de HC1 se desconocen an. Una posible anomala en la
secrecin o en la sensibilidad o respuesta a estos inhibidores podra tericamente
redundar en una hipersecrecin de HC1. Por ejemplo, la somatostatina inhibe
directamente la secrecin de HC1 y puede inhibir la liberacin de gastrina a la
circulacin. Una menor liberacin y/o respuesta a la somatostatina podra contribuir a
la hipersecrecin de cido gstrico en pacientes con UAPD.
Existen adems otras alteraciones de los mecanismos de defensa, como son:
Una neutralizacin anormal del HC1 que llega al duodeno por el bicarbonato
duodenal: si bien los pacientes con UAPD secretan iguales cantidades de bicarbonato
en respuesta a la secretina, estos pacientes secretan menos cantidades de
bicarbonato en respuesta al cido instilado en el duodeno. Es bien conocido y muy
importante el papel que juega la nicotina en la secrecin de bicarbonato pancretico: la
disminuye, igualmente en UAPD y en normales. No existe un defecto en la liberacin
de secretina, cuyos niveles basales, postprandiales y postacidificacin duodenal, son
normales en pacientes con UAPD

ULCERAS GASTRICAS
Gran parte se puede atribuir a la infeccin por H. pylori o a una lesin de la mucosa
inducida por NSAID. Las GU que aparecen en el rea prepilorica o las del cuerpo o
una cicatriz duodenal tienen patogenia parecida. La secrecin de cido gstrico tiene a
ser normal o estar disminuida en los pacientes con GU. Cuando esta aparece en
presencia de concentraciones mnimas de cido existe una alteracin de los factores
de defensa de la mucosa.
Se clasifican segn su ubicacin. -
Tipo 1.- Cuerpo gstrico, produccin reducida de cido gstrico.
Tipo 2.- Antro, produccin reducida o normal de cido gstrico.
Tipo 3.- Aparecen 3 cm despus del ploro y se acompaan de ulceras duodenales y
una produccin normal o excesiva de cido gstrico.
Tipo 4.- Surgen en los cardias y se vinculan a hiperproduccion de cido gstrico
En su estudio se destacan: 1) factores anatmicos
2) factores fisiolgicos
3) gastritis concomitante
4) factores geogrficos y socioeconmicos
5) factores hereditarios y drogas.
1. Factores anatmicos.
La mayora de las UG ocurren en las uniones de los diferentes tipos de mucosa,
siendo su localizacin ms frecuente en la unin fndicoantral, especialmente en el
lado antral. En un estudio, 475 de 499 UG aparecieron en el lado antral, adyacentes a
la mucosa oxntica. En los 24 pacientes cuyas UG estaban en otros lugares, la
mayora tenan otras lceras gstricas o duodenales concomitantes en las uniones de
mucosa o en islas de mucosa antral en la mucosa oxntica. Oi y colaboradores (72)
estiman que un factor regulador de la localizacin de las UG es la disposicin de los
haces musculares de la submucosa, y el otro sera las condiciones de la mucosa,'
'teora de la doble regulacin''. La mayora de las UG se localizan sobre la curvatura
menor y para explicarlo se han mencionado:
a) la ausencia del plejo vascular submucoso en dicha zona
b) la orientacin del reflujo duodeno-gstrico preferencialmente a lo largo de esta
curvatura; c) la replicacin celular ineficiente en dicha regin
d) un mayor desgaste anatmico por el paso preferencial del lquido o semislido a lo
largo de esta va
e) postulado por Oi y colaboradores, el papel de la superposicin de los haces
musculares oblicuos en la submucosa de esta zona.
Otro factor anatmico es el postulado por Dragsted y Woodward, confirmado por
Lieberman y col, quienes describen hipertrofias de la pared antral, difusas o
localizadas, cercanas o distantes al sitio de la ulceracin, nodulares o difusas,que
comprometeran parcial o totalmente la circunferencia antral. Postulan para esta
alteracin varias causas, entre ellas el dao biliar crnico, que conducira a una
motilidad anormal y por ella a una perpetuacin del reflujo duodeno-gstrico.
2. Factores fisiolgicos. -
a) Flujo sanguneo en la mucosa gstrica.
Se ha pensado por mucho tiempo que este factor juega un papel determinante no slo
en la gnesis de las UG sino tambin en las erosiones agudas de la mucosa; es un
determinante crtico en la preservacin de la superficie mucosa cuando la atacan
sustancias que rompen la barrera a la retrodifusin de H+. Son clsicos al respecto los
estudios de Moody y col.
Han demostrado varias circunstancias en que el flujo juega un papel importante: la
disminucin del flujo sanguneo conduce a erosiones cuando se la expone a HC1 0,15
N, en forma aguda; la infusin directa de endotoxinas causa una disminucin en el
flujo sanguneo y una mayor difusin de H+, lo cual lleva a erosin; la exposicin de la
mucosa a cido acetilsaliclico, sales biliares, alcohol, HC1 al 0,14 N, aumenta el flujo
sanguneo, la difusin de H+ y la formacin de erosiones; una disminucin en el flujo
con aumento concomitante en la retrodifusin de H+ lleva a un profundo dao ulceroso
de la mucosa.
Todo esto explica cmo breves periodos de hipotensin en los pacientes llevan a la
formacin de erosiones en corto tiempo. Por el contrario, el aumento en el flujo
sanguneo parece jugar un papel protector que posiblemente se lleva a cabo por varios
mecanismos, como son: la ms rpida re-mocin de iones H+ el aporte de mayor
cantidad o concentracin de sustancias buffer y el aporte de mayor cantidad de
prostaglandinas con accin citoprotectora de la mucosa.
El flujo sanguneo capilar normalmente aumenta durante la secrecin y en respuesta a
los estmulos emocionales.
La mucosa puede volverse isqumica fcilmente durante la hipotensin por derivacin
de la sangre hacia la submucosa por anastomosis arteriovenosas. Los estmulos
simpticos y las catecolaminas abren estas anastomosis y los parasimpticos y el
vago, las cierran.
Ciertamente, las alteraciones del flujo son primordiales en la gnesis de las lceras
agudas y muy probablemente juegan un papel, al menos permisivo, en la gnesis de
las ulceraciones crnicas.
b) Secrecin de HCl.
La mayora de los pacientes con UG tienen una respuesta secretoria basal a los
estimulantes igual o menor que los normales. Unos pocos tienen mayor secrecin.
Cuando la UG est en el cuerpo, las ratas de secrecin de HCl son menores que las
normales y cuando est en las regiones antrales o prepilricas, sus valores se
asemejan a las de aquellos pacientes con UD. Para que haya ulceracin debe haber
cido, as sea en poca cantidad.
As, en la anemia perniciosa con gastritis atrfica severa y en pacientes cuyos
estmagos han sido irradiados, la UG es rara. Se estima que las UG del cuerpo tienen
menores valores de secrecin de HCl por la presencia concomitante de gastritis
atrfica crnica (GAC). Tambin se ha postulado una mayor retrodifusin de H+ en una
mucosa parcialmente alterada por la GAC. Pero una mayor retrodifusin no explica por
s sola la hipoclorhidria. Los niveles sricos de gastrina son mayores en pacientes con
UG que en normales.
Ello se debe probablemente a la falta de inhibicin que sobre la secrecin de gastrina
antral ejerce un pH antral menor, como se ve en otros pacientes.
c) Mucus gstrico.
El mucus forma una capa viscosa adherente que cubre la superficie luminal del
estmago. Lo forman macromolculas de estructura compleja. Proporciona lubricacin
contra el dao fsico y tiene una mnima capacidad de neutralizacin del HCl. Protege
la mucosa subyacen- te de la accin cido-pptica, retardando el contacto de los
factores digestivos con el lquido ligeramente alcalino secretado por las clulas
epiteliales y dejndolas en contacto con un lquido neutral o ligeramente alcalino,
independientemente de la concentracin de H+ en la luz gstrica. Habitualmente,
resiste bien la hidrlisis enzimtica, pero a pH bajo, se disminuye la formacin del gel
de mucus, lo que conduce a la floculacin y a la aparicin del mucus visible
En situaciones de dao a la barrera mucosa, el mucus aumenta y su localizacin en
"capa quieta" en la superficie permite un aumento de dicha capa. Este espesor mayor
de la capa permite que la produccin de NaHCO3 en la membrana apical sea ms
efectiva en el mantenimiento de un pH neutral, o casi neutral, en esta regin (82, 83).
As pues, el mucus en "capa quieta" sobre las clulas luminales constituye un
importante elemento de defensa, especialmente contra sustancias que causan dao a
la barrera, tanto las ridas (HC1) como aqullas que necesitan de un medio cido,
como la aspirina, los cidos grasos y las sales biliares. No se ha sustentado el que los
esteroides alteren la estructura del mucus gstrico, pero la aspirina s produce una
gran reduccin en la rata de secrecin de mucus.
d) Barrera mucosa y retrodifusin de HCl.
La barrera entre la luz gstrica y el espacio intersticial celular est formada por las
paredes apicales de las clulas epiteliales y la zonula occludens (tight junctions) entre
dichas clulas. La membrana celular de las paredes apicales est compuesta por una
capa lipdica doble con protenas intermezcladas en su interior. Se absorben
pobremente los materiales ionizados, pero los materiales no ionizados y los solubles
en lpidos son absorbidos con facilidad.
Normalmente, hay un gradiente de concentracin entre los iones de la mucosa y los
del lumen gstrico. Evita la retrodifusin de Na desde la mucosa al lumen, y la de
cido desde el lumen, a la mucosa. Puede ser alterada por varias sustancias, como
son la aspirina, el etanol, el vinagre (cido actico) y los cidos biliares (84). En la
mucosa alterada, sale Na hacia la luz y retrodifunde H +.
El H+ que entra a la mucosa causa liberacin de histamina, aumento de la
permeabilidad capilar, edema, liberacin de protenas plasmticas, dao capilar,
hemorragia y, finalmente, ulceracin. Igualmente se aumenta la motilidad (85), se
libera histamina, se estimula la secrecin de pepsingeno y la secrecin de cido, ya
sea por la histamina o por el reflejo colinrgico. Aumenta el flujo sanguneo y la
vasodilatacin.
En resumen, la retrodifusin secundaria a la ruptura de la barrera causa severo dao
funcional e histolgico en la mucosa. e) Replicacin celular. Normalmente la mucosa
gstrica pierde medio milln de clulas por minuto, que se reemplazan activamente a
partir de clulas mucosas del cuello, con un tiempo promedio de generacin de 2 a 6
das. Las clulas aumentan su contenido en mucus a medida que migran hacia la
superficie. Se desconoce el control detallado a este nivel.
La administracin prolongada de pentagastrina en ratas produce hiperplasia de las
clulas parietales que se asocia a una mayor sntesis de protenas, ADN, ARN y
resulta en una mayor capacidad secretora. Esto se inhibe por la administracin
prolongada de secretina, que inhibe la produccin de gastrina. En el sndrome de
Zollinger-Ellison la hiperplasia masiva de la mucosa se debe a la hipergastrinemia.
Todo ello indica que la gastrina juega un papel trfico en el mantenimiento de la
mucosa y de la replicacin celular normales en el estmago, contribuyendo as a
mantener normal la masa de clulas parietales. En pacientes con UG, se ha descrito
una alta tasa de prdida de clulas mucosas, cosa que cede al desaparecer la UG y
estudios ms recientes han confirmado esto.
Hay una mayor actividad mittica en ellos, comparados con normales. Quizs las
clulas mucosas en UG sean inmaduras, lo que explicara la menor cantidad de
mucina histolgicamente visible. Lo difcil es determinar si estos cambios se deben a la
UG o a la GAC concomitante. El ayuno, la vagotoma y el ACTH o cortisona
disminuyen la rata de curacin en lceras experimentales.
f) Reflujo duodeno-gstrico (RDG).
El ploro humano es un esfnter verdadero, fisiolgicamente definible. Se da gran
importancia al posible papel del RDG en la patogenia de la UG y de la gastritis.
Para explicarlo se ha postulado un funcionamiento anormal del ploro en la UG, visible
an en estudios fluoroscpicos con bario. Este funcionamiento anormal se define por:
un RDG aumentado en UG, presiones esfintricas basales menores o iguales que las
normales, falla de la acidificacin duodenal para aumentar la presin esfintrica y falla
de la administracin duodenal de aceite de oliva o de aminocidos para aumentar las
presiones, a menos que se acidifiquen previamente las soluciones instiladas.
La presin pilrica de reposo es normal en la UD, pero menor que la normal en la UG
solitaria, o en la UG-UD combinadas.
Adems de la disfuncin pilrica, se pos- tula otro factor regulador del RDG en la UG;
es una regulacin normal de la descarga biliar al duodeno: normalmente el duodeno
est vaco y cuando le llega cido, cesa la descarga biliar.
En la UG hay reflujo del contenido duodenal con bilis al estmago an en el momento
de la acidificacin duodenal. El principal agente nocivo del contenido duodenal es la
bilis (cidos biliares) aunque no puede descartarse el papel coadyuvante del jugo
pancretico y de la lisolecitina.
Los conjugados de cidos biliares son ms abundantes en la UG que en controles.
Se postulan dos mecanismos para el dao causado por ellos: alteracin del
revestimiento mucoso protector por la accin detergente de los cidos biliares y
aumento de la permeabilidad a los iones H+.
Probablemente actan ambos mecanismos. El reflujo biliar no es, con todo, el factor
principal: la UG es rara tras resecciones gstricas, situacin en que se produce mucho
reflujo; la colestiramina que captura los cidos biliares, no es un buen tratamiento de la
UG ni de la gastritis por reflujo.
3. Gastritis.
Se ha escrito mucho sobre la relacin de la gastritis y la UG, pero las cosas an no
estn completamente claras. Es frecuente que la UG aparezca en estmagos que
presentan gastritis, aunque ste no es siempre el caso.
La UG de los pacientes que reciben aspirina puede aparecer en mucosa normal. El
tipo de gastritis que se observa en estmagos que tienen UG puede ser muy variable:
gastritis atrfica crnica (GAC), gastritis superficial, gastritis aguda difusa, gastritis
antral (GA).
Es muy probable que la localizacin geogrfica juegue un papel en determinar cul de
ellas es la que est presente. Se describen casos con gastritis difusa o simplemente
localizada alrededor de la UG.
En general, las UG proxi- males, altas, del cuerpo, se acompaan de gastritis ms
difusa y extensa y las bajas, distales, de gastritis ms localizadas.
Algunos estudios sugieren cuando ambas lesiones se descubren a la vez, que la
gastritis es la lesin inicial; sin embargo, hay quienes opinan que la UG es la causa de
la gastritis, aunque esta opinin est en minora.
El que haya gastritis no implica necesariamente la ulterior aparicin de UG. En un
estudio prospectivo en pacientes con GAC, en Finlandia, ninguno desarroll UG en 20
aos consecutivos. Se han publicado, finalmente, aseveraciones contradictorias: que
la UG cicatriza ms rpidamente cuando est rodeada de GAC , que cicatriza ms
fcilmente cuan- do no hay GAC concomitante o que la GAC concomitante impide que
la UG cicatrice .
4. Factores geogrficos \ socioeconmicos.
Juegan un papel an no total- mente esclarecido en la aparicin de la UG. Hay mayor
incidencia en pases industrializados, pero en surafricanos de raza negra la incidencia
es mnima. La UG es ms frecuente que la UD entre mineros de los Andes peruanos,
en pescadores de Noruega y en japoneses. Es rara en Israel. No existe evidencia
sobre una diferente incidencia en las diversas clases sociales, con excepcin de las
mujeres con alta ingesta de aspirina en Australia. Se ha cuestionado el papel de la
"tensin nerviosa" al hallarse igual incidencia de UG entre ejecutivos y no ejecutivos y
entre mdicos y no mdicos.
5. Factores hereditarios \ drogas.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Los pacientes de lcera pptica presentan usualmente dolor epigstrico, que los
despierta en la madrugada y se atena con la ingesta de comidas, sin embargo, no
son los nicos sntomas a considerar.
A continuacin, se har mencin de los diferentes sntomas a tener en cuenta en
pacientes con lcera pptica.
Ms del 90% de los pacientes con lcera pptica presentan dolor epigstrico ardoroso
asociando nuseas, vmitos, tos, meteorismo y en ocasiones prdida de peso. Este
dolor es usualmente localizado, no irradiado, dando inicio cuando el estmago se
encuentra vaco, 2 a 5 horas despus de la ingesta de comida. El dolor se alivia con la
ingesta de comida o con el uso de anticidos. El 66% de los pacientes con lcera
duodenal y el 33% de aquellos con lcera gstrica suelen despertarse entre 12 y 3 AM
refiriendo dolor epigstrico. Un 46% de los pacientes presenta sntomas de reflujo
gastroesofgico como: pirosis, dolor torcico, disfagia y reflujo, en probable asociacin
de dicha enfermedad.
Pacientes con edad avanzada tienen menor probabilidad de presentar sntomas, pero
aumentan el riesgo de complicaciones como: perforacin, hemorragia y obstruccin.
La sintomatologa ms comn en pacientes >80 aos es la siguiente: dolor epigstrico
(74%), nauseas (24%) y vmitos (20%).