Complicaciones crnicas de lesin y enfermedad de la mdula espinal

Autores:
Gary M Abrams, MD
Marc Wakasa, MD
Editor de seccin:
Michael J Aminoff, MD, DSc
Editor secundario:
Janet L Wilterdink, MD

Divulgaciones de Contribuyentes

Todos los temas se actualizan a medida que se obtienen nuevas pruebas y se

completa nuestro proceso de revisin por pares .
Revisin de la literatura a travs de: Sep 2017. | Este tema se actualiz por
ltima vez: 15 de julio de 2014.

INTRODUCCIN - La lesin de la mdula espinal (SCI) es un evento comn; en los

Estados Unidos, la incidencia de SCI traumtica es de unos 40 por milln de personas
al ao, con aproximadamente 250.000 supervivientes vivos de SCI traumtica en julio
de 2005 [ 1 ]. Se desconoce la prevalencia de SCI no traumtica, pero se estima que
es tres o cuatro veces mayor que la SCI traumtica [ 2 ]. SCI produce una amplia
variedad de cambios en la fisiologa sistmica que puede conducir a una serie de
complicaciones, que rivalizan con los dficits neurolgicos en su impacto sobre la
funcin y la calidad de vida.

Las complicaciones mdicas despus de la LME son comunes y severas. En el

Modelo Spinal Cord Injury base de datos Systems, rehospitalizaciones ocurrieron en
55 por ciento de los pacientes en el primer ao despus de la lesin y continu a una
tasa estable de aproximadamente 37 por ciento por ao durante los prximos 20 aos
[ 3 ]. Las complicaciones genitourinarias y respiratorias y las lceras por presin fueron
las razones ms comunes de hospitalizacin. El aumento de la edad del paciente y la
gravedad de la lesin de la mdula espinal tambin repercuti en el riesgo de
complicaciones que requieren hospitalizacin.

Este tema revisa el manejo de las complicaciones comunes de la LME crnica, ya sea
por trauma u otras condiciones. Las manifestaciones agudas y las complicaciones de
la LME se presentan por separado. (Ver "Lesin aguda de la mdula espinal
traumtica" y "Trastornos que afectan a la mdula espinal" ).

ESPERANZA DE VIDA - La esperanza de vida se reduce entre los sobrevivientes de

lesin de la mdula espinal (LME). Las tasas de mortalidad son ms altas en el primer
ao. Para los pacientes que sobreviven al menos un ao despus de la LME
traumtica, la esperanza de vida es de aproximadamente el 90 por ciento de lo normal
[ 1,4,5 ]. El nivel neurolgico ms alto y la gravedad de la lesin y la edad avanzada en
el momento de la SCI repercuten negativamente en la supervivencia.

Las causas ms comunes de muerte despus de SCI traumtica son las

enfermedades del sistema respiratorio seguido de eventos cardiovasculares [1, 4 ]. En
dcadas anteriores (antes de 1972), las complicaciones urinarias fueron la principal
causa de muerte. El riesgo de suicidio tambin aumenta entre los pacientes con SCI
[ 5 ]. (Ver "Complicaciones psiquitricas" a continuacin.)

COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES

Disreflexia autonmica - Las lesiones de la mdula espinal (LME) por encima de T6

pueden complicarse por un fenmeno conocido como disreflexia autonmica, una
manifestacin de la prdida de respuestas autonmicas coordinadas a las exigencias
de la frecuencia cardiaca y del tono vascular [ 6,7 ]. Las respuestas simpticas
desinhibidas o exageradas a estmulos nocivos por debajo del nivel de la lesin
conducen a vasoconstriccin difusa e hipertensin. Una respuesta parasimptica
compensatoria produce bradicardia y vasodilatacin por encima del nivel de la lesin,
pero esto no es suficiente para reducir la presin arterial elevada. Las lesiones de SCI
inferiores a T6 no producen esta complicacin, ya que la inervacin esplcnica intacta
permite la dilatacin compensatoria del lecho vascular esplcnico.

La frecuencia estimada de esta complicacin es bastante variable, oscilando entre el

20 y el 70 por ciento de los pacientes con lesiones SCI por encima de T6
[ 6 , 7 ]. Disreflexia autonmica es inusual en el primer mes de SCI, pero por lo general
aparece en el primer ao [8, 9 ].

Estmulos tpicos incluyen la distensin de la vejiga, la impaccin intestinal, lceras de

presin, fractura sea, o trastornos viscerales ocultos [ 6, 7 ]. La actividad sexual
puede ser un desencadenante. La disreflexia autonmica tambin puede complicar los
procedimientos mdicos, as como el parto y el parto. (Ver "Trastornos neurolgicos
que complican el embarazo", seccin sobre 'Lesin de la mdula espinal' .)

Las manifestaciones clnicas ms comunes son dolor de cabeza, diaforesis y aumento

de la presin arterial [ 8 ]. Flushing, piloerection, visin borrosa, obstruccin nasal,
ansiedad y nuseas tambin pueden ocurrir. La bradicardia es comn; sin embargo,
algunos pacientes tienen taquicardia en su lugar. La gravedad de los ataques va
desde la hipertensin asintomtica hasta la crisis hipertensiva complicada por
bradicardia profunda y paro cardiaco o hemorragia intracraneal y convulsiones. La
severidad de la SCI influye tanto en la frecuencia como en la gravedad de los ataques.

El manejo de los ataques agudos incluye [ 6,8 ]:

Medicin y control de la presin arterial.

Inmediatamente sentado el paciente en posicin vertical para bajar
ortostticamente la presin arterial.
Eliminacin de prendas ajustadas.
Bsqueda y correccin de estmulos provocadores nocivos. La distensin de la
vejiga y la impactacin fecal son los precipitantes ms comunes. El cateterismo
vesical y la evaluacin de la infeccin del tracto urinario deben realizarse; los
catteres permanentes deben ser revisados para determinar la obstruccin, y se
debe realizar un examen rectal.
 Reduccin rpida de la presin arterial con un agente de inicio rpido / de corta
duracin , dependiendo de la gravedad del ataque y de la respuesta a las
medidas anteriores. Los medicamentos que se usan con frecuencia en este
contexto incluyen nitratos (1 pulgada, nitrato de sodio al 2%), nifedipina (10 mg
PO o SL), captopril sublingual (25 mg), hidralazina intravenosa (10 mg)
y labetalol intravenoso (10 mg). Los nitratos deben ser evitados en pacientes que
pueden estar usando sildenafil para la disfuncin erctil.

El reconocimiento y la evitacin de estmulos incitantes son importantes para prevenir

los ataques. Nifedipine , prazosin , y terazosin se han informado de prevenir un ataque
cuando se administra profilcticamente [ 6 , 7 , 10 - 12 ].

Enfermedad de la arteria coronaria - Con mejora a largo plazo la supervivencia, la

enfermedad coronaria (CAD) se ha convertido en una complicacin cada vez ms
importante en la IEC [ 4 ]. Los factores de riesgo de CAD, como el perfil lipdico
adverso (bajos niveles de lipoprotenas de alta densidad, colesterol elevado de
lipoprotenas de baja densidad) y el metabolismo anormal de la glucosa (tolerancia a la
glucosa, resistencia a la insulina y diabetes) son ms frecuentes en los pacientes con
LM crnica de la poblacin [ 13 ]. Los factores que contribuyen al desarrollo de estos
trastornos incluyen disminucin de la masa muscular, aumento de la grasa y la
inactividad [ 14 ]. Los estudios sugieren que la prevalencia de CAD es 3 a 10 veces
mayor en los pacientes con LME en comparacin con la poblacin general
[ 13]. Adems, un estudio de cohortes a nivel nacional en Taiwn encontr que la SCI
se asoci con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular (HR = 2,9) [ 15 ].

CAD mortalidad tambin parece ser mayor entre los pacientes con LME [ 4 ]. Un factor
que contribuye puede ser que las lesiones de SCI por encima del nivel de T5 pueden
conducir a presentaciones atpicas para la isquemia cardaca; las manifestaciones
pueden incluir disreflexia autonmica o cambios en la espasticidad en lugar de dolor
torcico tpico.

La gestin de los factores de riesgo y el tratamiento de la DAC son similares a los de

las personas sanas. (Ver "Visin general de los factores de riesgo establecidos para
las enfermedades cardiovasculares" .)

Las opciones de ejercicio para los pacientes con SCI incluyen ergometra manivela,
ciclismo manual, natacin y estimulacin elctrica funcional de los msculos [ 16 ]. Se
ha informado que el entrenamiento con cinta ergomtrica soportado por el peso
corporal mejora la regulacin de la glucosa en una LME incompleta [ 17 ]. Sin
embargo, la disminucin de las respuestas simpticas, la reduccin del gasto cardaco,
la disminucin de la ventilacin y la disminucin de la masa muscular conducir a la
capacidad de ejercicio reducido en la ICC crnica [ 13 ]. Las respuestas fisiolgicas al
ejercicio, incluyendo el aumento de la frecuencia cardaca, el aumento de la
contractilidad cardaca y la vasoregulacin, tambin se ven afectadas por un SCI de
nivel ms alto.

Otros - La disfuncin del sistema nervioso autnomo que resulta de SCI altera la
homeostasis cardiovascular normal. Con SCI por encima del nivel de T6, la presin
arterial basal se suele reducir, y la frecuencia cardaca basal puede ser tan baja como
50 a 60 latidos por minuto [ 13, 18 ]. Esto generalmente no es un problema clnico,
pero puede contribuir a la inestabilidad hemodinmica y la intolerancia al ejercicio.

La hipotensin ortosttica debida a la vasodilatacin perifrica es ms comn en los

primeros meses de LME y tiende a disiparse con el desarrollo del tono muscular en las
extremidades inferiores [ 8 ]. Sin embargo, tambin puede ocurrir en SCI crnica,
especialmente con reposo en cama excesivo y disminucin de la ingesta de
lquidos. Los cambios de posicin graduales, las medias de compresin y los
aglutinantes abdominales disminuyen la acumulacin venosa y pueden mejorar la
tolerancia ortosttica. Ocasionalmente, se puede requerir aumento de la ingesta de
sal, agonistas alfa adrenrgicos ( midodrina ) o agentes mineralocorticoides
( fludrocortisona ). (Ver "Tratamiento de la hipotensin ortosttica y postprandial" .)

La SCI cervical aguda se asocia con un riesgo de arritmia cardiaca debido al exceso
de tono vagal, as como complicaciones de hipoxia, hipotensin y desequilibrios de
lquidos y electrolitos. Las arritmias son mucho menos frecuentes en la ICC
crnica. Sin embargo, los pacientes con SCI cervical completa parecen tener un riesgo
continuo de parada cardiopulmonar [ 19 , 20 ].

COMPLICACIONES PULMONARIAS - La lesin cervical y la alta lesin torcica de

la mdula espinal (SCI) afectan a los msculos respiratorios. La gravedad del fallo
ventilatorio y el requerimiento de ventilacin asistida dependen del nivel y gravedad del
SCI. Menos grados de insuficiencia ventilatoria pueden producir disnea e intolerancia
al ejercicio. (Ver "Cambios fisiolgicos respiratorios despus de la lesin de la mdula
espinal" y "Complicaciones respiratorias en el paciente adulto con lesin crnica de la
mdula espinal", seccin "Insuficiencia respiratoria" ).

Debido a la tos deteriorada y la dificultad para movilizar las secreciones pulmonares,

los pacientes despus de la LME tambin tienen un mayor riesgo de
neumona. Aunque la incidencia de neumona es mayor en el primer ao despus de
la LME, estos pacientes permanecen en mayor riesgo durante su vida [ 21 ]. Los
pacientes mayores estn en mayor riesgo que los pacientes ms jvenes. Los
esfuerzos para prevenir la neumona incluyen fisioterapia torcica y
vacunacin. (Ver "Complicaciones respiratorias en el paciente adulto con lesin
crnica de la mdula espinal", seccin sobre "Infeccin pulmonar" ).

La trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar siguen siendo complicaciones

tempranas comunes de SCI a pesar de los avances en la conciencia y el
tratamiento. El uso profilctico de heparina de bajo peso molecular es el tratamiento de
eleccin para la mayora de los pacientes con LME. Si bien no hay buenos datos de
ensayos clnicos para guiar la duracin del tratamiento, sugerimos que debe continuar
en los pacientes paralizados durante al menos tres meses despus de la LME,
despus de lo cual el riesgo parece aproximarse a la de la poblacin general
[ 22 ]. Los regmenes especficos se discuten por separado. (Ver "Prevencin de la
enfermedad tromboemblica venosa en pacientes quirrgicos" .)
COMPLICACIONES URINARIAS - La lesin de la mdula espinal (SCI) produce
disfuncin de la vejiga, a menudo referida como la vejiga neurognica. Otras
complicaciones pueden resultar de esto, incluyendo infecciones, reflujo vesicoureteral,
insuficiencia renal y clculos renales.

Se recomienda la evaluacin urolgica con seguimiento regular para todos los

pacientes despus de la LME; incluso pacientes ambulatorios con SCI pueden tener
disfuncin de la vejiga que puede conducir a complicaciones [ 23 ]. Las complicaciones
como el reflujo vesicoureteral, la insuficiencia renal y la nefrolitiasis pueden no producir
sntomas y, si no se tratan, pueden tener consecuencias graves. La frecuencia y las
pruebas especficas involucradas (creatinina srica, cistoscopia, estudios
urodinmicos, ecografa renal) no estn bien definidas, pero dependen en parte de la
naturaleza de los problemas urolgicos del paciente y otros factores de riesgo
[ 24,25 ].

Disfuncin de la vejiga - SCI interrumpe las dos funciones principales de la vejiga,

el almacenamiento y el vaciado de la orina. El control de la vejiga es una actividad
compleja que requiere la funcin coordinada de la corteza cerebral, los centros de
miccin pontina y sacra y el sistema nervioso perifrico [ 26 ]. (Ver "Anatoma y
localizacin de los trastornos de la mdula espinal", seccin sobre 'Fibras
autonmicas' .) En la LME, la sensacin de llenura de la vejiga, as como el control
motor de la funcin de la vejiga y del esfnter, se deterioran. Dependiendo de la
agudeza, nivel e integridad de la lesin de la mdula espinal, pueden surgir una serie
de problemas:

La hiperactividad de la vejiga o del detrusor produce un vaciado reflexivo de la

vejiga. Los pacientes pueden ser afectados por espasmos de la vejiga, as como
la urgencia y frecuencia, a menudo con incontinencia. Con el tiempo, esto puede
conducir a una disminucin de la capacidad de la vejiga.
Lahiperactividad del esfnter puede dificultar el vaciado completo de la vejiga.
Ladisinergia del esfnter del detrusor, una combinacin de hiperactividad del
detrusor y del esfnter, puede conducir a contracciones de la vejiga contra un
esfnter cerrado, conduciendo a elevadas presiones de la vejiga y reflujo
vesicoureteral.
La flacidez vesical se produce en las lesiones de las neuronas motoras
inferiores que afectan a la cauda equina o conus medullaris, as como a las
lesiones agudas de la neurona motora superior (choque espinal). Esto conduce a
la retencin urinaria crnica con incontinencia de desbordamiento y vaciado
incompleto.

La mayora de los pacientes con SCI incompleta y todos los pacientes con SCI
completa, independientemente del nivel de la lesin, requieren ayuda con la funcin de
la vejiga [ 21 ]. Aunque no hay ensayos clnicos que guan el manejo a largo plazo de
la disfuncin vesical en la LME, la experiencia clnica acumulada ha llevado a algunas
estrategias de gestin [ 27 , 28 ]. La eficacia de estos enfoques puede manifestarse
por la disminucin de la incidencia de morbilidad y mortalidad relacionadas con el
tracto urinario en los pacientes con LME [4, 21 ].
La meta de un programa de la vejiga de SCI es preservar la funcin renal mientras que
elimina la orina en pocas regulares y socialmente aceptables, evitando altas
presiones de la vejiga, la retencin, la incontinencia, y la infeccin. Esto debera
comenzar tan pronto como sea posible despus de la LME, con la retirada del catter
de Foley.

Tcnica limpia cateterizacin intermitente (CIC) tiene una menor tasa de infeccin en
comparacin con el uso de catteres permanentes [ 21 ]. CIC se realiza a intervalos
regulares, generalmente cada cuatro horas. Un volumen de la vejiga de menos de 500
cc de orina se dirige a fin de evitar la distensin de la vejiga, la presin intravesicular
excesiva, y el reflujo, as como para reducir la incidencia de las infecciones. El
calendario de CIC y la cantidad de ingesta de lquidos se ajusta para alcanzar esta
meta. Una restriccin de la ingesta de lquidos de dos litros al da es comn para los
pacientes con SCI. Si est presente, se alienta una sensacin de plenitud e intento de
miccin voluntaria antes de CIC, ya que algunas personas incompletamente
lesionadas recuperarn la funcin miccional normal.

Se espera una incontinencia urinaria intermitente. Los catteres para preservativos

(para hombres) y paales para adultos son intervenciones importantes a corto
plazo. Despus de descartar una infeccin y ajustar la frecuencia de CIC y la ingesta
de lquidos, los medicamentos se consideran. Los estudios urodinmicos deben ser
considerados para evaluar la fisiologa y guiar la intervencin farmacolgica [ 24 ]:

Los medicamentos anticolinrgicos (por ejemplo, oxibutinina , tolterodina )

disminuyen el tono de la vejiga, suprimen las contracciones de la vejiga y pueden
reducir la frecuencia urinaria y la incontinencia. Los antidepresivos tricclicos
como la imipramina tienen el efecto secundario aadido de aumentar el tono de
resistencia uretral.
Losmedicamentos alfa adrenrgicos ( efedrina y fenilpropanolamina) pueden
aumentar el almacenamiento de la vejiga en pacientes con relajacin patolgica
del esfnter.
Los medicamentos colinrgicos ( betanecol ) pueden ayudar a completar el
vaciado de la vejiga en aquellos con vejigas hipotnicas.
Losalfa-bloqueantes (por ejemplo, prazosin , terazosina ) ayudan a la relajacin
del esfnter, disminuyendo las presiones de la vejiga durante la contraccin. Estos
pueden ser prescritos para el tratamiento de la disinergia del esfnter del detrusor,
pero pueden agravar la hipotensin.

La mayora de los pacientes se manejan con una combinacin de CIC y

anticolinrgicos orales [ 29 ].

Para los pacientes incapaces de realizar CIC y sin los cuidadores disponibles, puede
ser necesario un catter de permanencia crnica. Esto se asocia con un mayor riesgo
de infeccin urinaria (UTI) en comparacin con CIC [ 30 ]. El catter de reposo se
cambia cada mes para minimizar las infecciones. El cloruro de oxibutinina (5 mg dos
veces al da) puede disminuir los espasmos de la vejiga inducidos por el catter. Con
los catteres permanentes, existe un mayor riesgo de prostatitis, epididimitis y
estenosis uretral. La colocacin de un tubo suprapbico puede ayudar a minimizar los
riesgos de infeccin y estenosis. Se recomienda una cistoscopia cada dos aos para
controlar la mayor incidencia de cncer de vejiga y el desarrollo de la piedra [ 24 ].

Los estudios de las inyecciones de detrusor de la toxina botulnica A en pacientes con

hiperactividad del detrusor sugieren que este tratamiento es seguro y altamente
efectivo para controlar los sntomas y mejorar la calidad de vida [ 29,31-34 ]. Sin
embargo, no se ha determinado la dosis ptima y se desconoce la eficacia a largo
plazo. No se han realizado estudios comparativos con agentes anticolinrgicos
[ 35 ]. El uso de toxina botulnica para el tratamiento de la disfuncin no urinaria del
tracto urinario inferior se discute por separado. (Ver "Uso de toxina botulnica para el
tratamiento de afecciones no neurognicas del tracto urinario inferior" ).

Los estudios de los moduladores del nervio sacro implantados son prometedores
como un tratamiento para la incontinencia urinaria despus de la IEC [ 36 , 37 ].

Para los pacientes con respuesta insatisfactoria al tratamiento mdico y del catter,
otros tratamientos, aumento de la vejiga, desviacin urinaria, esfinterotoma, stent
uretral, y los dispositivos de implantacin elctrica puede ser considerado en casos
seleccionados [2, 24 ].

Infeccin de las vas urinarias - Las infecciones del tracto urinario (UTI) son
comunes en la LME, con una incidencia de 2,5 episodios por paciente al ao [ 38 ]. El
tracto urinario es la fuente ms frecuente de septicemia en pacientes con LME y tiene
una alta tasa de mortalidad (15 por ciento) [ 38,39 ]. La ITU es ms comn en las
mujeres que en los hombres. Cateterizacin de baja frecuencia y de alto volumen
aumentan el riesgo de UTI, al igual que los catteres en residencia y asistida (en
contraposicin a s mismo) cateterismo intermitente [ 30 , 40 , 41 ].

La UTI sintomtica, manifestada por fiebre, disreflexia autonmica, aumento de

espasticidad, orina maloliente, incontinencia, frecuencia o disuria, justifica el
tratamiento antibitico para evitar la septicemia y otras complicaciones. (Ver "Cistitis y
pielonefritis no complicadas agudas en las mujeres" y "Cistitis y pielonefritis agudas no
complicadas en los hombres" y "Cistitis aguda complicada y pielonefritis" ).

Las IU asintomticas generalmente no se tratan; ni tampoco existe un papel para el

uso rutinario de antibiticos profilcticos para prevenir la ITU en pacientes con LME, a
pesar de que la bacteriuria asintomtica es comn despus de la LME y est asociada
con un mayor riesgo de IU sintomtica 40 . Un metaanlisis de la literatura publicada
encontr que la profilaxis antibitica en pacientes con SCI redujo la bacteriuria
asintomtica pero no las infecciones sintomticas, y se asoci con un doble aumento
en el riesgo de bacterias resistentes a frmacos [ 42].]. Sin embargo, algunos
individuos con IU recurrente pueden beneficiarse del tratamiento antibitico
profilctico, dependiendo de la frecuencia y la gravedad clnica de las infecciones. En
particular, la combinacin de UTI frecuente y reflujo vesicoureteral se asocia con un
alto riesgo de insuficiencia renal. (Ver "Infeccin recurrente de las vas urinarias en las
mujeres" ).
Otros mtodos para reducir la incidencia de IU estn bajo investigacin e incluyen la
colonizacin del tracto urinario con cepas bacterianas inertes [ 43 ]. Jugo de arndano
se cree que reducir la adhesin bacteriana al uroepithelium y por lo tanto prevenir la
ITU [ 44 ]. Sin embargo, su eficacia no est probada, y la ingesta de fluidos y caloras
asociada puede ser problemtica en individuos con SCI. En dos pequeos ensayos
clnicos, un suplemento de arndano se encontr ineficaz en la reduccin de
bacteriuria, pyuria, o ITU en pacientes con SCI [ 45 , 46].

Clculos urinarios - Los clculos en el rin, el urter o la vejiga se incrementan

despus de la LME, especialmente en pacientes que tienen IU recurrentes, catteres
permanentes e inmovilizacin de hipercalciuria [ 21 ]. (Ver 'El metabolismo seo' a
continuacin.) Debido a la alteracin de la sensibilidad de la vejiga, puede que no haya
dolor para alertar al clnico de obstruccin ureteral. Otros sntomas clnicos, como el
aumento de la espasticidad de los miembros y los episodios de disreflexia autonmica,
deberan sugerir esto como un posible diagnstico (vase ms arriba la disreflexia
autonmica ).

El diagnstico y tratamiento de los clculos urinarios se discuten por

separado. (Ver "Diagnstico y manejo agudo de la nefrolitiasis sospechada en
adultos" y "Opciones en el manejo de clculos renales y ureterales en adultos" ).

Reflujo vesicoureteral - La funcin deteriorada de la insercin vesicoureteral puede

ser el resultado de altas presiones de la vejiga y ITU recurrente. La incidencia
estimada de esta complicacin en los pacientes con LME es tan alta como el 25 por
ciento [ 47 , 48 ]. Debido a que el reflujo persistente se asocia con un mayor riesgo de
pielonefritis y disfuncin renal, representa un tratamiento imperativo. Si el reflujo
persiste a pesar del uso de frmacos anticolinrgicos y una mayor frecuencia de
cateterizacin, puede ser necesario colocar un catter permanente o un procedimiento
quirrgico. El uso de oxibutinina puede reducir los aumentos fsicos en la presin de la
vejiga causada por espasmos de la vejiga con un catter permanente [ 49 ].

Insuficiencia renal - La incidencia acumulada de insuficiencia renal aumenta con el

tiempo desde la LME y es tan alta como 25 por ciento a los 20 aos [ 21 , 50 , 51 ]. Los
catteres uretrales permanentes, el reflujo vesicoureteral y la edad avanzada estn
asociados con el desarrollo de insuficiencia renal.

DISFUNCIN SEXUAL - Las consecuencias de la lesin de la mdula espinal (LME)

sobre la funcin sexual incluyen disminucin de la libido, impotencia e infertilidad [ 52 ].

La impotencia masculina ocurre en el 75 por ciento de los pacientes con SCI

[ 24 ]. Los pacientes con lesiones completas en oposicin a lesiones incompletas
tienen la mayor incidencia y severidad de esta complicacin. Hay una variedad de
opciones de tratamiento para la disfuncin erctil, incluyendo medicamentos,
dispositivos de asistencia y prtesis quirrgicamente implantadas. El sildenafilo ,
el vardenafilo y el tadalafil tienen eficacia documentada en el SCI, pero estn
contraindicados (al igual que otros inhibidores de la fosfodiesterasa-5) si hay
enfermedad coronaria comrbida [ 53-58 ]. (Ver "Tratamiento de la disfuncin
sexual masculina" .)
 La prevalencia de la infertilidad masculina en la LME es alta como consecuencia
de disfuncin erctil, disfuncin eyaculatoria y / o mala calidad espermtica
[ 25,52 ]. En general, la reproduccin masculina despus de SCI requiere
inseminacin artificial. (Ver "Evaluacin de la infertilidad
masculina" y "Tratamiento de la infertilidad masculina" .)
Las respuestas sexuales en las mujeres tambin pueden verse afectadas
despus de la LME, pero la ovulacin y la fertilidad generalmente no se ven
afectadas [ 24 , 52 ]. Las tasas de embarazo ms bajas entre las mujeres con SCI
en comparacin con la poblacin general se consideran para reflejar la eleccin
personal. El embarazo en mujeres con SCI generalmente se clasifica como de
alto riesgo debido a una alta tasa de complicaciones incluyendo infecciones y
disreflexia autonmica. Esto se discute por separado. (Ver "Trastornos
neurolgicos que complican el embarazo", seccin sobre 'Lesin de la mdula
espinal' .)

COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES - La disfuncin intestinal es comn e

incapacitante despus de la lesin de la mdula espinal (LME) y afecta
significativamente los resultados funcionales y de calidad de vida [ 59-61 ]. A menudo
es necesario un programa multidimensional para obtener los mejores resultados [ 62 ].

Dos patrones de disfuncin intestinal pueden ocurrir [ 63 ]. Con lesiones por encima
del conus medullaris, las conexiones neuronales entre la mdula espinal y el intestino
se mantienen, lo que resulta en la contraccin del msculo plvico hiperreflexo y la
incapacidad para relajar voluntariamente el esfnter anal externo. Esto causa
estreimiento y retencin fecal. Una neurona motora inferior o intestino areflexo se
produce con lesiones por debajo del conus medullaris, lo que provoca un trnsito ms
lento, disminucin del tono del esfnter y estreimiento con incontinencia frecuente.

Debido a que pocos estudios han evaluado la gestin de este problema, las
recomendaciones se basan en la experiencia clnica y la opinin de expertos
[ 63 , 64 ]. Con un objetivo de evacuacin intestinal predecible y oportuna que evita la
incontinencia fecal y la impactacin, un rgimen coherente y estructurado se integra en
el estilo de vida del paciente tan pronto como sea posible despus de la SCI, utilizando
su patrn de intestino preinjerto como gua [ 8,52]. Una rutina tpica puede comenzar
en un punto de tiempo regular cada da (por ejemplo, 30 minutos despus de una
comida) con la insercin de un supositorio rectal estimulante qumico. Despus de
varios minutos, la estimulacin digital con una rotacin lenta y suave del dedo durante
15 a 60 segundos se repite cada 5 a 10 minutos, hasta que la evacuacin de las heces
se completa. El masaje abdominal, la respiracin profunda, la maniobra de Valsalva y
la posicin de inclinacin hacia adelante pueden ayudar a la evacuacin [ 62 ].

Los medicamentos para el intestino oral (ablandador de heces, docusato sdico,

estimulantes intestinales, sena y bisacodil , agentes de volumen, psilio ) se usan a
menudo durante la fase inicial de establecer un patrn intestinal regular, y luego se
eliminan lentamente [ 63 ]. El uso crnico de laxantes estimulantes est asociado con
una serie de efectos secundarios. (Ver "Manejo del estreimiento crnico en adultos",
seccin "Otros laxantes" ).
Una dieta regular es una caracterstica importante del programa intestinal y debe
incluir la ingesta adecuada de fibra (30 g) y cantidades relativamente ms bajas de
productos lcteos y contenido de grasa [ 8 , 63 ]. Los objetivos para la ingesta de
lquidos a menudo son dictados por el estado de la vejiga del paciente, pero si es
posible, debe ser lo suficientemente alto para producir 2 a 3 litros de salida urinaria
cada da.

Si se desarrolla estreimiento o impactacin, se puede considerar un ensayo de

enemas, laxantes o agentes formadores de masa [ 63 ]. Las radiografas abdominales
deben ser consideradas para detectar evidencia de obstruccin. Las enfermedades no
relacionadas con la LME, en particular el cncer colorrectal, deben ser excluidas. Los
medicamentos procinticos (por ejemplo, cisaprida, metoclopramida ) se reservan para
el estreimiento persistente y severo que no responde a las modificaciones del
programa intestinal [ 62 ]. Algunos pacientes con disfuncin intestinal severa requieren
una colostoma. Estudios observacionales incontrolados sugieren que el riego
transanal regular puede reducir el estreimiento y la incontinencia fecal y mejorar la
calidad de vida en algunos pacientes con disfuncin intestinal crnica despus de la
LME [ 65-67]. Una nueva tecnologa teraputica, la estimulacin elctrica sacra, est
bajo investigacin y parece prometedor [ 62 ]. Los detalles relativos al tratamiento del
estreimiento se discuten por separado. (Ver "Manejo del estreimiento crnico en
adultos" .)

Las hemorroides pueden ser aumentadas por las intervenciones (supositorios,

enemas, estimulacin digital) comnmente utilizados en los programas de intestino
para SCI. El tratamiento incluye ablandadores de heces, minimizando el traumatismo,
cremas antiinflamatorias tpicas y supositorios. Las hemorroides que causan sangrado
persistente, dolor o disreflexia autonmica justifican una consulta
quirrgica. (Ver "Tratamiento de hemorroides sintomticas en el hogar y la oficina" .)

Las complicaciones abdominales graves (colecistitis, sangrado gastrointestinal

superior, pancreatitis o apendicitis) representan el 10 por ciento de las muertes
despus de la LME, con los riesgos ms significativos durante los primeros meses
despus de la lesin [ 18,68 ]. Hay un aumento de la prevalencia de clculos biliares
en pacientes con ICC crnica, tal vez en relacin con la denervacin [ 69 ]. Los dficit
sensoriales resultantes de la LME contribuyen a un retraso en el diagnstico y el
aumento de la mortalidad asociada con estas complicaciones. Sntomas vagos o no
especficos como nuseas, anorexia o disreflexia autonmica deben plantear
preocupacin por los procesos abdominales ocultos [ 18 ].

El sndrome de la arteria mesentrica superior es una complicacin inusual de SCI, por

lo general en pacientes con lesiones de la mdula cervical [ 70 , 71 ]. La prdida de
peso conduce a la prdida de la almohadilla de grasa mesentrica ya la compresin
del duodeno por la arteria mesentrica superior, dando lugar a sntomas de
obstruccin del intestino delgado. (Ver "Sndrome de la arteria mesentrica superior" .)

METABOLISMO SEO
Osteoporosis - Despus de la lesin de la mdula espinal (LME), la osteoporosis
afecta a los huesos por debajo del nivel de la lesin y aumenta el riesgo de fracturas
en las extremidades inferiores. En una serie de 41 hombres, despus de una mediana
de 15 aos despus de la LME, 61 por ciento tena osteoporosis y 34 por ciento haba
tenido una fractura [ 72 ].

La patognesis de la osteoporosis es desconocida; factores neuronales, as como el

desuso se cree que juegan un papel [ 73 ]. Los biomarcadores de la reabsorcin sea
estn aumentando, comenzando tan pronto como la primera semana despus de la
lesin, mientras que los marcadores de la formacin sea son normales o slo
mnimamente elevada [ 73,74 ]. Algunos estudios sugieren que unos dos aos
despus de la LME, un nuevo nivel de estado estacionario entre la resorcin sea y la
formacin se restablece [ 73 ]. La edad avanzada, el mayor nivel espinal de lesin,
menor grado de espasticidad y mayor cronicidad de la lesin se han asociado
inconsistentemente con mayores grados de prdida sea observada [ 21,73-77]. Las
tasas de osteoporosis entre hombres y mujeres premenopusicas con SCI son
similares; muy pocas mujeres postmenopusicas con SCI se han incluido en los
estudios para saber si esta poblacin est en riesgo adicional [ 25 ].

Ocasionalmente, la hipercalcemia sintomtica y la hipercalciuria complican la resorcin

temprana de la masa sea dentro de los primeros meses de LME [ 8 ]. Las
manifestaciones pueden incluir nuseas, vmitos, anorexia, letargia y poliuria. Existe
un mayor riesgo de nefrolitiasis [ 74 ]. El tratamiento se clasifica segn la gravedad de
los sntomas. El pamidronato intravenoso se ha utilizado para la hipercalcemia de
inmovilizacin aguda despus de la LME [ 78,79 ]. (Ver "Manifestaciones clnicas de la
hipercalcemia" y "Tratamiento de la hipercalcemia" ).

Con el tiempo, los pacientes con SCI desarrollar un patrn especfico de las anomalas
seas, con marcada prdida de densidad sea en la tibia proximal y el fmur, y
relativamente menos prdida sea en la columna vertebral [ 75 , 80 ]. El impacto de la
carga de peso en la columna vertebral durante la sesin y el uso de silla de ruedas
puede contribuir a esta discrepancia [ 74 ]. Los pacientes con cuadriparesia tambin
pueden experimentar prdida sea en el antebrazo distal [ 77 ].

En pequeos estudios observacionales y abiertos, aleatorizados, se ha demostrado

que el tratamiento con bifosfonatos como
tiludronato, etidronato , pamidronato y alendronato atena la prdida sea en
pacientes con LME [ 81-84 ]. En un ensayo pequeo, doble ciego y aleatorio (31
pacientes), se demostr que el alendronato (70 mg semanales) tambin previene la
prdida de hueso en la cadera cuando se administra dentro de los 10 das de IEC
aguda [ 85 ]. La estimulacin elctrica funcional ha mostrado beneficios mnimos y en
gran medida no sostenidosen la mejora de la densidad sea [ 74,86-88 ].

Osificacin osteotpica - La osificacin heterotpica se refiere a la deposicin de

hueso dentro del tejido blando alrededor de las articulaciones perifricas. Esto ocurre
en hasta la mitad de los pacientes con LME, comenzando en una media de 12
semanas despus de la lesin [ 89]. Aunque la osificacin heterotpica es comn
despus de la LME, slo 10 a 20 por ciento de los pacientes presentan sntomas
clnicos, con disminucin de la amplitud de movimiento y sntomas inflamatorios en las
articulaciones afectadas. Las articulaciones grandes por debajo del nivel de lesin
suelen ser afectadas, ms comnmente la cadera. La patognesis de este fenmeno
se entiende incompletamente, pero se cree que se originan a partir de clulas madre
osteoprogenitoras que permanecen latentes dentro de los tejidos blandos
afectados. Con el estmulo adecuado (como con ciruga de cadera, lesin de la mdula
espinal y apopleja), estas clulas madre pueden diferenciarse en osteoblastos que
forman osteoid y eventualmente hueso. La osificacin heterotpica en el contexto de la
artroplastia total de cadera se discute por separado. En un estudio de casos y
controles de pacientes con LME, la osificacin heterotpica fue ms comn en
pacientes con lesiones de mdula espinal completas,90 ]. (Ver "Complicaciones de la
artroplastia total de cadera", seccin sobre "Osificacin osteotpica" ).

La trombosis venosa profunda, la celulitis, la infeccin, el hematoma y el tumor deben

ser considerados como diagnsticos alternativos para el dolor localizado en pacientes
con LME. Debido a que la calcificacin puede no aparecer durante semanas despus
de la presentacin clnica, las radiografas simples son de uso limitado en el
diagnstico precoz. Un nivel elevado de fosfatasa alcalina srica puede ayudar a
diferenciar la osificacin precoz heterotpica de otras afecciones, pero no es un
hallazgo especfico [ 91 ]. La gammagrafa sea de triple fase es la prueba ms
confiable para el diagnstico.

La administracin temprana de NSAIDs ( indometacina 75 mg al da durante tres

semanas o rofecoxib 25 mg diarios durante cuatro semanas) despus de la SCI
parece reducir la incidencia de calcificacin heterotpica de acuerdo con una revisin
sistemtica de 2010 que incluy dos ensayos aleatorios [ 92-94 ]. Se necesitan ms
investigaciones para identificar qu pacientes se beneficiarn de esta intervencin. La
warfarina y la terapia de campo electromagntico de baja intensidad de pulso tambin
pueden ser tiles en la prevencin de la osificacin heterotpica, pero an no se ha
establecido un papel clnico para estas modalidades para esta indicacin.

Los tratamientos iniciales de la osificacin heterotpica son ejercicios de rango de

movimiento pasivo, con el objetivo de mantener la movilidad de las articulaciones, y los
frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Los bisfosfonatos tambin pueden
ser tiles [ 92 ]. De acuerdo con series de casos no controlados,
el etidronato (administrado por va intravenosa durante tres das, seguido de seis
meses de terapia oral) redujo la hinchazn y retras o detuvo la progresin de la
osificacin heterotpica, particularmente si se administr temprano, cuando las
gammagrafas seas fueron positivas, [ 92 , 95 - 97 ]. La radioterapia tambin pareca
limitar la progresin en una serie de casos de 52 pacientes con osificacin
heterotpica despus de SCI [ 92, 98]]. Para los casos refractarios, la ciruga es una
opcin de tratamiento para permitir el rango funcional del movimiento; sin embargo, la
mayora de los pacientes experimentan recurrencia despus de la ciruga [ 99 ]. Un
pequeo estudio retrospectivo encontr que el pamidronato intravenoso (un
bifosfonato) impeda la osificacin heterotpica recurrente en pacientes sometidos a
ciruga de escisin [ 89 ]. Informes de reseccin temprana en combinacin con drogas
y radiacin tratamiento tambin parece prometedor [ 100 , 101 ].

COMPLICACIONES MUSCULOSQUELTICAS - Despus de la lesin de la mdula

espinal (SCI), las contracturas musculares pueden resultar de la reorganizacin de la
matriz del tejido colgeno que se produce cuando el msculo se encuentra en la
posicin acortada durante un perodo prolongado de tiempo. Tanto la inmovilidad
como la espasticidad contribuyen a esta ocurrencia [ 102 ]. El manejo preventivo es
extremadamente importante y debe comenzar inmediatamente despus de un SCI y
continuar para el cuidado a largo plazo:

Posicionamiento. Mientras est en la cama, el paciente debe colocarse, usando

almohadas para minimizar la flexin en la cadera y la rodilla, y la aduccin y la
rotacin interna en el hombro. La posicin de la silla de ruedas debe mantener
lordosis lumbar normal. El reposicionamiento frecuente evita la descomposicin
de la piel as como las contracturas; estas complicaciones a menudo coexisten
[ 102].
Ejercicio de rango de movimiento. Las articulaciones de las extremidades
particas deben ser ejercitadas 5 a 20 minutos diarios. La intensidad de los
ejercicios necesarios para prevenir la deformidad vara entre los individuos, pero
el objetivo es el mantenimiento de la gama completa. Cualquier limitacin justifica
la investigacin de la osificacin heterotpica, fractura, hematoma, infeccin o
trombosis.
Fijacin. Las contracturas de flexin de las extremidades superiores y las
contracturas de flexin plantar en el tobillo se pueden prevenir con frulas
nocturnas en reposo o moldeo de bivalvos (extrables). El ajuste y la
sincronizacin de las frulas deben ajustarse en funcin de la piel y la tolerancia
al dolor.

El objetivo de estas intervenciones es inducir el estiramiento muscular prolongado de

los msculos vulnerables; sin embargo, su eficacia en la prevencin de contracturas
no ha sido documentada [ 103 ]. Las contracturas establecidas pueden requerir
tratamiento quirrgico.

Algunas contracturas pueden facilitar la funcin. Los pacientes con SCI a nivel C6
pueden obtener una tenodesis funcional mejorada de la mano con contracturas de
flexin de los dedos que realzan la preensin con la extensin de la mueca. Una
ligera contractura de flexin del codo puede mejorar la ventaja mecnica de un
msculo debilitado del bceps.

Las lesiones repetitivas por sobre-uso en las extremidades superiores son comunes en
pacientes con LME, relacionadas con las transferencias y el uso de sillas de ruedas. El
manguito rotador y otras lesiones del tendn, sndrome del tnel carpiano, bursitis y
osteoartritis son secuelas comunes [ 104-106 ]. Los hombros son ms frecuentemente
afectados (75 por ciento), seguidos de muecas, manos y codos (53, 43 y 35 por
ciento, respectivamente). Los programas especficos de ejercicio para minimizar las
lesiones y preservar la funcin articular pueden ser tiles, al igual que el uso de sillas
de ruedas elctricas y evaluaciones ergonmicas [ 107 ]. (Ver "Visin general de la
proteccin conjunta" .)

ULCERAS DE PRESIN - Las lceras de presin resultan del dao de los tejidos
debido a la presin no aliviada que ocurre tpicamente sobre prominencias
seas. Cizallamiento, friccin, mala nutricin y cambios en la fisiologa de la piel por
debajo del nivel de la lesin tambin contribuyen al desarrollo de lceras por presin
[ 21 ]. Las tasas de prevalencia de lceras por presin en la lesin crnica de la
mdula espinal son difciles de obtener, pero se han estimado en aproximadamente 30
por ciento a los 20 aos despus de la LME [ 21,108 ]. Tanto el nivel como la gravedad
de la SCI repercuten significativamente en el riesgo de desarrollar una lcera por
presin.

Mltiples lceras de presin ocurren en ms de un tercio de los pacientes [ 20 ]. Los

lugares ms comunes de lceras de presin en el paciente SCI son [ 21 ]:

Iscin - 31 por ciento

Trochanter - 26 por ciento
Sacro - 18 por ciento
Taln - 5 por ciento
Malleolus - 4 por ciento
Pies - 2 por ciento

Las estrategias preventivas incluyen:

Examinar la piel sobre las zonas ms vulnerables a la formacin de lceras

diariamente
Evitar la inmovilidad y el exceso de humedad en las regiones susceptibles
Uso de sillas de ruedas, cojines y otros dispositivos de alivio de presin
Mantenimiento de una ingesta y peso nutricional adecuados

El tratamiento integral incluye la evaluacin del estado de salud y el estado de la

lcera. Un plan de tratamiento de la lcera consiste en limpieza, desbridamiento,
apoyo nutricional y manejo de cargas de tejido. La prevencin y el tratamiento de las
lceras por presin se discuten en detalle por separado. (Ver "Prevencin de lesiones
cutneas y de partes blandas inducidas por presin" y "Estadificacin clnica y
tratamiento de lesiones cutneas y de tejidos blandos inducidas por presin" ).

SPASTICIDAD - Se cree que la espasticidad es el resultado de la interrupcin de la

modulacin inhibitoria descendente de las neuronas motoras alfa, produciendo
hiperexcitabilidad, que se manifiesta como aumento del tono muscular y espasmos
[ 109,110 ]. Los efectos negativos de la espasticidad incluyen dolor, disminucin de la
movilidad, contracturas y espasmos musculares, todos los cuales pueden interferir con
el sueo y las actividades de la vida diaria. Al mismo tiempo, la espasticidad tiene
algunos aspectos positivos: el aumento del tono puede facilitar algunas actividades
funcionales, incluyendo la posicin y las transferencias. El aumento del tono muscular
tambin puede promover el retorno venoso, minimizando la trombosis venosa
profunda y la hipotensin ortosttica.

Abolir la espasticidad es difcil y no necesariamente deseable [ 110 ]. El tratamiento

debe estar dirigido a minimizar la espasticidad, ya que se relaciona con el deterioro
funcional y debe seguir un enfoque graduado, comenzando con el enfoque menos
invasivo. Los tratamientos no farmacolgicos incluyen terapia fsica. Estiramiento
regular y el uso de los frenos puede ayudar a mantener el rango de movimiento y
evitar las contracturas [ 110 ]. (Ver "Complicaciones musculoesquelticas" arriba).

Medicamentos orales - Aunque a menudo se prescribe para la espasticidad, la

evidencia de la eficacia de los medicamentos de uso frecuente oral no es sustancial,
los efectos secundarios son a menudo la limitacin de dosis, y el beneficio relativo de
estos tratamientos no se ha establecido [ 111 ]. Con todos los medicamentos, la
escalada de dosis lenta puede mitigar los efectos secundarios adversos, que incluyen
sedacin, sequedad de boca, mareos y debilidad. Las pautas de dosificacin y los
efectos adversos de estos medicamentos se resumen en la Tabla ( tabla 1 ).

Elbaclofeno , un agonista de GABA-B, es la medicacin oral ms utilizada para

la espasticidad, a pesar de la escasez de apoyo basado en evidencia para su
eficacia [ 111-113 ]. Aunque los efectos adversos de la sedacin y la debilidad
pueden ser limitantes de la dosis, el baclofeno es seguro para el uso a largo
plazo, sin evidencia de tolerancia [ 110 ]. Se aconseja la interrupcin abrupta del
baclofeno debido a los posibles sntomas de abstinencia. (Ver "Sndrome
neurolptico maligno", seccin "Otros sndromes relacionados con las drogas" ).
Latizanidina , un agonista adrenrgico alfa-2 de accin central, se compar con
placebo en uno de los estudios ms grandes del tratamiento de espasticidad en
pacientes con lesin medular (LME) [ 114 ]. Entre los 78 de 124 pacientes
asignados al azar que completaron el estudio, la tizanidina produjo una reduccin
significativa en la espasticidad, pero no tuvo ningn efecto sobre las actividades
de la vida diaria y otras evaluaciones funcionales. La sedacin fue el efecto
secundario limitante ms comn [ 115 ].
Eldiazepam , un agonista de GABA-A, es la benzodiazepina ms comnmente
usada para la espasticidad, a menudo en conjuncin
con baclofeno o tizanidina [ 109,116 ]. La sedacin, la confusin, la hipotensin y
los sntomas gastrointestinales pueden ser limitantes de la dosis. El diazepam o
el clonazepam pueden ser particularmente tiles en el control de los espasmos
nocturnos.
Dantrolene sodio difiere de otros medicamentos discutidos en que acta
perifricamente, inhibiendo la liberacin de calcio del retculo sarcoplasmtico del
msculo [ 110 ]. Ms que los otros agentes utilizados, produce debilidad de los
msculos afectados y no afectados [ 113 ]. Su potencial para la hepatotoxicidad
requiere la prueba de la funcin heptica monitoreo cada tres a seis meses
[ 109 ].
 Los medicamentos orales de uso menos frecuente usados para la espasticidad
incluyen clonidina , gabapentina , cannabinoides y ciproheptadina ( tabla 1 )
[ 109,110,117-119 ].

Baclofeno intratecal - Baclofen es de accin central, pero cruza la barrera

hematoenceflica de forma ineficaz, lo que limita su biodisponibilidad cuando se toma
por va oral. El baclofeno intratecal permite cuatro veces la cantidad de baclofeno que
se suministra a la mdula espinal con 1 por ciento de la dosis oral [ 18,110 ]. El
tratamiento se administra mediante una bomba de infusin programada por ordenador,
implantada quirrgicamente, con un catter que se extiende hacia el espacio
intratecal. En general, los pacientes se someten a un ensayo de infusin intratecal de
baclofeno antes de la implantacin de la bomba. Aunque los efectos secundarios
sistmicos del baclofeno generalmente se evitan con este enfoque, las complicaciones
del tratamiento con baclofeno intratecal pueden incluir escapes de lquido
cefalorraqudeo, hemorragia, infeccin, dislocacin del catter y fallo de la bomba.

Dos estudios cruzados doble ciego compararon la infusin intratecal de baclofeno con
placebo salino en pacientes despus de la LME [ 120,121 ]. Los pacientes tratados
con baclofeno intratecal haban reducido la espasticidad y mejorado la
discapacidad. Este enfoque tambin puede reducir el dolor asociado con la
espasticidad [ 122 ].

Tcnicas de inyeccin - La quimodenervacin proporciona un tratamiento localizado

de la espasticidad dentro de un msculo o grupo muscular. Aunque se evitan los
efectos secundarios sistmicos asociados con los medicamentos, el gran nmero de
msculos implicados en la LME limitan el uso de este mtodo para estos
pacientes. Sin embargo, en algunos pacientes, el alivio especfico de la espasticidad
en ciertos grupos musculares puede mejorar la deambulacin y otras funciones
especficas. Los agentes incluyen toxina botulnica, fenol y alcohol.

La toxina botulnica acta en la unin neuromuscular, evitando la liberacin de

acetilcolina. Los efectos del tratamiento duran algunos meses, requiriendo inyecciones
repetidas. Los efectos secundarios incluyen debilidad muscular y reacciones en el sitio
de inyeccin, pero en general este tratamiento es seguro y efectivo [ 123 ]. Un estudio
aleatorizado compar las inyecciones de toxina botulnica con la tizanidina para la
espasticidad de los miembros superiores despus de un accidente cerebrovascular o
de una lesin cerebral traumtica [ 115 ]. Los tratamientos con toxina botulnica fueron
ms efectivos en la reduccin del tono y se asociaron con menos efectos adversos
que la tizanidina. Sin embargo, la espasticidad no es todava una indicacin aprobada
por la FDA para la toxina botulnica.

La Administracin de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos ha emitido una

advertencia sobre la posibilidad de efectos adversos sistmicos potencialmente
mortales por inyecciones locales de toxina botulnica. La advertencia se bas en
reportes de dificultad severa para tragar o respirar en varios pacientes y ocurri
principalmente en nios con parlisis cerebral que recibieron inyecciones locales para
la espasticidad de la extremidad. Algunas de estas complicaciones parecen ser
causadas por una sobredosis inadvertida, porque las determinaciones de potencia
expresadas en "unidades" varan entre los productos de toxina botulnica. En
respuesta, la FDA orden cambios en los nombres de frmacos que fueron diseados
para enfatizar estas diferencias en la potencia de la droga y prevenir errores de
medicacin [ 124].]. Los proveedores deben estar alerta para el potencial de efectos
sistmicos, incluyendo disfagia, disfona, debilidad o disnea, que ocurren hasta varias
semanas despus del tratamiento.

Fenol y etanol bloqueos nerviosos esencialmente superponen una lesin de la

motoneurona inferior en el dficit de la neurona motora superior [ 109 , 110 ]. La
debilidad, el dolor en el lugar de la inyeccin, la flebitis, el dao permanente del nervio
y la disestesia sensorial pueden ser complicaciones problemticas de este
procedimiento.

Ciruga - procedimientos quirrgicos destructivos, rizotoma, mielotoma, cordotoma

y cordectoma se reservan para los casos refractarios [ 18 ]. Los procedimientos
ortopdicos que implican el msculo o el tendn se pueden utilizar para tratar
contraturas establecidas.

SINDROMAS DEL DOLOR - Un nmero significativo de pacientes desarrollan un

sndrome doloroso crnico varios meses a aos despus de lesin de la mdula
espinal (SCI). Las prevalencias reportadas varan considerablemente. En promedio,
dos tercios de los pacientes sufren de dolor crnico y alrededor de un cuarto a un
tercio de los pacientes tienen dolor severo que afecta significativamente la calidad de
vida [ 113,125 ].

El dolor neurognico despus de SCI puede ser tanto espontneo como estimulado
por el estmulo, a menudo est mal localizado y se describe a menudo como ardor,
apualamiento o calidad elctrica. La hiperestesia es un componente comn. Estas
cualidades pueden ayudar a distinguir el dolor neurognico del msculo-esqueltico
(generalmente embotado, dolorido y bien localizado) que puede resultar de una serie
de complicaciones comunes a los pacientes con LME. (Ver "Complicaciones
musculoesquelticas" arriba).

Aunque el dolor neurognico parece estar asociado con hiperexcitabilidad neuronal,

los mecanismos son poco conocidos. Se reconocen dos tipos de sndromes dolorosos
neurognicos: dolor en nivel (es decir, dolor en segmentos a nivel de LME) y dolor por
debajo del nivel. Se cree que estas patologas tienen diferentes bases
neuroanatmicas y fisiopatolgicas, con lesiones en las races nerviosas y en la
sustancia gris dorsal que causan dolor en el nivel y lesin en los tractos
espinotalmicos y / o deaferencia talmica por el dolor por debajo del nivel 126 . El
desarrollo de dolor a nivel debe provocar una evaluacin para la siringomielia
postraumtica, con la que est asociada. (Ver 'Siringomielia' acontinuacin.)

Los tratamientos mdicos son a menudo insatisfactorios; antidepresivos,

antiepilpticos y analgsicos estndar son probados, a menudo en combinacin:
 Se cree que los frmacos antiepilpticos mejoran el dolor neuroptico mediante
la supresin de la hiperexcitabilidad neuronal anormal. Dos estudios aleatorizados
de pregabalina (150 a 600 mg diarios) en pacientes con dolor despus de SCI
han informado mejoras en las evaluaciones ciegas de las puntuaciones de dolor,
as como en el sueo perturbado, la ansiedad y la depresin [ 127 , 128 ]. Otros
ensayos aleatorios han estudiado lamotrigina , gabapentina , valproato en
SCI; con pruebas mixtas de eficacia [ 129-132 ].
Los medicamentos antidepresivos tambin se usan en una variedad de
sndromes de dolor neuroptico central y perifrico. Los ensayos aleatorios
de trazodona y amitriptilina en SCI no han demostrado eficacia [ 132-134 ].
Los opiceos pueden proporcionar alivio en los informes anecdticos, pero los
efectos secundarios, la tolerancia y la dependencia son cuestiones importantes
[ 135 ].

Es razonable creer que las vas no orales de administracin pueden proporcionar una
mejor eficacia con menos efectos secundarios; sin embargo, la evidencia que apoya
estas terapias es algo limitada en la LME. Las terapias han incluido la administracin
intratecal de morfina , clonidina y baclofeno [ 136 , 137 ].

Los tratamientos invasivos, incluyendo la estimulacin cerebral profunda, la

estimulacin de la corteza motora, la cordotoma y las lesiones en la zona de entrada
de la raz dorsal, han sido probados, una vez ms, sin pruebas sustanciales de xito
[ 113,138 ]. En ausencia de buenas terapias, no es irrazonable considerar tambin
tratamientos no tradicionales como la acupuntura y la biorretroalimentacin [ 18 ].

Los detalles acerca de los regmenes de dosificacin, los efectos secundarios y otros
aspectos de la gestin del dolor crnico se discuten por separado. (Ver "Descripcin
general del tratamiento del dolor crnico no relacionado con el cncer" ).

DETERIORACIN NEUROLGICA

Siringomielia - Una degeneracin qustica intramedular progresiva retrasada

complica del 3 al 4 por ciento de la lesin traumtica de la mdula espinal (LME), as
como otras mielopatas agudas. El intervalo desde SCI puede variar de varios meses a
muchos aos [ 139 ]. Los mecanismos postulados incluyen cicatrizacin con
obstruccin del flujo del LCR y alteracin de la adherencia al tejido conducente a la
expansin del canal central ya la compresin del tejido circundante del cordn
umbilical [ 140 ]. Los sntomas son consistentes con una mielopata progresiva e
incluyen el empeoramiento de los dficits motores, sensoriales, intestinales y vesicales
y el dolor [ 139 ]. Aracnoiditis, compresin del cordn y / oun estrechamiento del canal
espinal y deformidad sea, especialmente la cifosis, parecen ser factores de riesgo
para la ampliacin progresiva del quiste y el deterioro neurolgico [ 141-144 ].

Un syrinx asintomtico es un hallazgo incidental comn en neuroimaging en pacientes

de SCI. Esta entidad generalmente tiene un pronstico benigno, y probablemente
representa un rea focal de necrosis de licuefaccin del tejido del cordn umbilical.
El tratamiento est dirigido a reducir la presin intracstica expansiva y mejorar el flujo
de LCR [ 139 ]. Los enfoques quirrgicos incluyen la colocacin de la derivacin, la
lisis de las adherencias subaracnoideas, la fenestracin del cisto y el aumento
dural. Extradural descompresin es anecdticamente inform de ser til cuando hay
deformidad sea significativa y la compresin del canal espinal con restriccin de la
circulacin del lquido cefalorraqudeo [ 145 , 146 ]. Lamentablemente, a largo plazo
los beneficios del tratamiento se observan en menos de la mitad de los pacientes, y el
fallo de la derivacin es comn [ 146 , 147 ]. El dolor puede ser ms sensible a la
intervencin que los sntomas motores [ 148 , 149 ].

Mielopata mielodctica progresiva postraumtica - Tambin conocida como

sndrome del cordn pantanoso, la mielopata mielodctica progresiva postraumtica
es una complicacin menos frecuente de la LME y se caracteriza patolgicamente por
microcistos, gliosis reactiva y engrosamiento menngeo. Las adherencias y el amarre
del cordn parecen estar causalmente relacionados; quirrgica untethering y
duraplasty con la expansin del espacio subaracnoideo puede conducir a la mejora
clnica [ 139 , 150 ].

Complicaciones psiquitricas - complicaciones psicosociales asociados con lesin

de la mdula espinal (SCI) incluyen la depresin, el suicidio, adiccin a las drogas, y el
divorcio [ 5,8 ].

Entre 20 a 45 por ciento de los pacientes estn deprimidos despus de SCI traumtica
[ 8 , 151 ]. Este sntoma a menudo surge temprano, dentro del primer mes despus de
la LME, y no est estrechamente vinculado a la gravedad de la lesin. Los pacientes
con SCI tienen una tasa de cuatro a cinco veces mayor de suicidio en comparacin
con la edad de las muestras de la poblacin emparejada [5, 152 ]. El suicidio es una
de las principales causas de muerte en los pacientes traumticos con LME menores
de 55 aos; 75 por ciento de los suicidios ocurren dentro de los primeros cinco aos
de lesin [ 8 ]. Tasas similares de depresin y suicidio se observan despus de la
mielitis transversa [ 153 ].

Debido a su alta prevalencia y consecuencias graves, los pacientes con SCI deben ser
examinados regularmente para detectar sntomas de depresin. Los altos niveles de
dolor y la falta de apoyo social identifican a los pacientes con alto riesgo de depresin
y suicidio [ 151 ].

Depresin y ansiedad despus de SCI deben ser tratados; no se debe asumir que los
sntomas son una reaccin "normal" a las circunstancias y no requieren tratamiento
[ 8 ]. Las intervenciones recomendadas incluyen asesoramiento psicolgico,
intervencin farmacolgica y grupos de apoyo entre pares. (Ver "Depresin unipolar en
adultos: evaluacin y diagnstico" y "Depresin mayor unipolar en adultos: eleccin del
tratamiento inicial" ).

Termorregulador DISFUNCIN - Interrumpi vas autonmicas siguientes lesin de

la mdula espinal (SCI) puede conducir a la alteracin de las respuestas vasomotoras
y sudomotoras en regiones de la piel insensate, reduccin de la respuesta efectora
termorregulador para una temperatura de ncleo dado, y la prdida de la actividad de
bombeo del msculo esqueltico de las extremidades paralizadas [ 154 ] . Las
consecuencias pueden incluir la hipertermia durante el ejercicio o el calor ambiental
elevado y la hipotermia en el calor ambiente ms bajo. Puede haber una fiebre
embotada o una respuesta hipotrmica a la infeccin. Otros han observado episodios
de hipertermia o hipotermia en ausencia de infeccin o cambio de temperatura
ambiental en pacientes con LME.

DEFICITOS FUNCIONALES - El nivel y la integridad de la lesin de la mdula

espinal (LME) son los principales determinantes de las necesidades, objetivos y
expectativas en las habilidades funcionales. Edad, salud general, habitus del cuerpo,
lesiones concurrentes, instrumentacin espinal, inteligencia y motivacin tambin
influyen en la recuperacin [ 155 ].

La recuperacin funcional despus de una SCI comienza en el centro de atencin

aguda tan pronto como el paciente es mdicamente estable con el rango de
movimiento y el ejercicio resistivo, el posicionamiento vertical y el trabajo de
transferencia. En el rea de rehabilitacin de pacientes hospitalizados, los terapeutas
fsicos y ocupacionales con experiencia en rehabilitacin de SCI desarrollan
programas individualizados que enfatizan el fortalecimiento, proteccin conjunta y
estrategias compensatorias, combinados con el uso creativo de aparatos y equipos
asistenciales para maximizar la funcin. No hay estudios que sugieran que una forma
de terapia sea ms eficaz que otra; a pesar de la evolucin de los avances
tecnolgicos, los enfoques tradicionales ms simples son a menudo los mejores
[ 156 , 157 ].

Las expectativas generales para la recuperacin funcional basada en el nivel motor se

describen en la Tabla ( tabla 2 ] [ 158 ]. Estos asumen un SCI simple y sin
complicaciones seguido de intervenciones apropiadas de rehabilitacin en un individuo
sano y motivado.

INFORMACIN PARA PACIENTES - Dia ofrece dos tipos de materiales educativos

para el paciente, Lo Bsico y Ms all de lo bsico Las piezas educacin del
paciente Basics estn escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 a 6 grado de lectura, y
que responde a la cuatro o cinco preguntas clave que un paciente podra tener sobre
una condicin dada. Estos artculos son los mejores para los pacientes que desean
una visin general y que prefieren los materiales cortos y fciles de leer. Ms all de lo
bsico, las piezas de educacin para el paciente son ms largas, sofisticadas y
detalladas. Estos artculos estn escritos en el 10 a 12 grado de lectura y son los
mejores para los pacientes que quieren informacin en profundidad y se sienten
cmodos con la jerga mdica.

Aqu estn los artculos de educacin del paciente que son relevantes para este
tema. Le recomendamos que imprima o enve por correo electrnico estos temas a
sus pacientes. (Tambin puede localizar artculos de educacin del paciente sobre una
variedad de temas mediante la bsqueda de "informacin del paciente" y las palabras
clave de inters).
 Temas bsicos (ver "Educacin del paciente: Vejiga neurognica en adultos
(Fundamentos)" y "Educacin del paciente: Paraplejia y tetrapleja
(Fundamentos)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES - Las complicaciones mdicas despus de la

lesin de la mdula espinal (LME) son comunes y severas, lo que contribuye a una
alta tasa de rehospitalizacin y disminucin de la esperanza de vida. (Ver "Esperanza
de vida" arriba).

Ladisreflexia autonmica puede complicar la LME por encima de T6. Esta es

una respuesta simptica exagerada caracterizada por dolor de cabeza, diaforesis
y aumento de la presin arterial que se produce con estmulos nocivos como
dolor de distensin de la vejiga, estreimiento o lceras de
presin. (Ver 'disreflexia autonmica' arriba).
Los pacientes con SCI tambin tienen una mayor incidencia de CAD. La
inestabilidad hemodinmica y las arritmias cardiacas pueden ser problemticas
en el SCI agudo y subagudo y son problemas menos frecuentes en el SCI
crnico. (Ver "Complicaciones cardiovasculares"arriba).
La gravedad del fallo ventilatorio y el requisito de ventilacin asistida dependen
del nivel y la gravedad del SCI. Menos grados de insuficiencia ventilatoria pueden
producir disnea e intolerancia al ejercicio. (Ver "Cambios fisiolgicos respiratorios
despus de la lesin de la mdula espinal" y "Complicaciones respiratorias en el
paciente adulto con lesin crnica de la mdula espinal", seccin "Insuficiencia
respiratoria" ).
Un aumento en el riesgo de neumona es mayor en el primer ao despus de la
LME, pero los pacientes permanecen en mayor riesgo durante su
vida. (Ver "Complicaciones respiratorias en el paciente adulto con lesin crnica
de la mdula espinal", seccin sobre "Infeccin pulmonar" ).
Eluso profilctico de heparina de bajo peso molecular para prevenir la trombosis
venosa profunda y la embolia pulmonar debe continuar durante al menos tres
meses despus de la LME, despus de lo cual el riesgo parece aproximarse al de
la poblacin general. (Ver "Prevencin de la enfermedad tromboemblica venosa
en pacientes quirrgicos" .)
SCI produce disfuncin de la vejiga, a menudo denominada vejiga
neurognica. Otras complicaciones pueden resultar de esto, incluyendo
infecciones, reflujo vesicoureteral, insuficiencia renal y clculos renales. El
cateterismo intermitente limpio, complementado con medicamentos, segn sea
necesario, es el tratamiento inicial habitual. Algunos pacientes requieren un
catter de permanencia crnica. La toxina botulnica y los moduladores del nervio
sacro estn siendo investigados como opciones alternativas de
tratamiento. (Ver "Complicaciones urinarias" arriba).
La disfuncin sexual despus de la LME puede incluir disminucin de la libido,
impotencia e infertilidad. La disfuncin erctil puede responder al tratamiento con
un inhibidor de la fosfodiesterasa-5. (Ver "Disfuncin sexual" arriba).
Ladisfuncin intestinal despus de la SCI generalmente requiere tratamiento
con un protocolo de evacuacin intestinal y un enfoque multidimensional. Una
dieta regular que incluye fibra adecuada es una parte importante de la
gestin. (Ver "Complicaciones gastrointestinales" arriba).
Laosteoporosis afecta a los huesos por debajo del nivel de la LME y aumenta el
riesgo de fractura. El papel de los bifosfonatos en este contexto est bajo
investigacin. (Ver "metabolismo seo" ms arriba).
Elposicionamiento y la movilizacin pueden ayudar a mejorar las contracturas y
las lceras por presin despus de la LME. (Ver "Complicaciones
musculoesquelticas" arriba y "lceras por presin" arriba).
La espasticidad es comn despus de la LME y tiene efectos positivos y
negativos. El tratamiento es emprico y est dirigido a minimizar el dolor mientras
maximiza la funcin. Las opciones incluyen medicamentos
orales, baclofeno intratecal , toxina botulnica y bloqueos nerviosos. La
espasticidad refractaria puede requerir ciruga. (Ver "Espasticidad" arriba).
Eldolor neurognico despus de una SCI a menudo es refractario, pero puede
responder a la terapia analgsica estndar, a la terapia con frmacos
antiepilpticos y / oa la terapia antidepresiva. (Ver "Sndromes de dolor" arriba).
Ladepresin frecuentemente complica la LME; los pacientes tienen un alto
riesgo de suicidio y deben ser monitoreados. (Ver "Complicaciones
psiquitricas" arriba).
Los dficits neurolgicos funcionales estn determinados por el nivel y la
integridad de la LME y son mejorados por intervenciones de rehabilitacin
apropiadas. Si los pacientes experimentan una disminucin neurolgica, la
neuroimagen est indicada para excluir la siringomielia, la mielopata mielodctica
postraumtica u otra patologa neurolgica. (Ver "Dficits funcionales" arriba
y "Deterioro neurolgico" arriba).