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Reg. N 7027
Protocolo de Evaluacin
Individual Adultos
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4. Con la familia _______ ________ _______ _________
III. Estudios:
Estudia actualmente Si ( ) No ( )
Completa Incompleta
Primaria __________ __________
Secundaria __________ __________
Preparatoria __________ __________
Estudios comerciales __________ __________
Universidad __________ __________
Post grado __________ __________
Diplomado __________ __________
Otros estudios: _____________________________________________________________
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IV. Motivo de consulta: ______________________________________________________
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V. Historia familiar:
Viven los padres.
Madre Si ( ) No ( )
Padre Si ( ) No ( )
Edad que tena cada uno de los padres cuando el paciente/usuario naci:
Madre: _____________ Padre: ______________
Lugar de origen del padre: ___________________________________________________
Lugar de origen de la madre: _________________________________________________
Hubo separaciones Si ( ) No ( )
Divorciados Si ( ) No ( )
Tiene hermanos Si ( ) No ( )
Cuntos? _____________
3
Composicin Familiar (hermanos)
4
Numero de aos de casado (a): ________________________________________________
Si esta separado (a) o divorciado (a) actualmente tienen contacto con su esposo (a):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
De que tipo? ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Tiene hijos: ____________________ Cuntos? ____________________
1. _______________________________________________________________________
2.________________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________
4. _______________________________________________________________________
5. _______________________________________________________________________
2. Laborales:
Edad en la que empez a trabajar: ___________________________________________
Tipo de trabajo: _________________________________________________________
Duracin en el trabajo: ___________________________________________________
Trabaja actualmente: Si ( ) No ( )
5
Empresa: ______________________________________________________________
Domicilio: _____________________________________________________________
Tipo de trabajo: _________________________________________________________
Duracin en el trabajo: ___________________________________________________
Otros trabajos: __________________________________________________________
Tipo de trabajo: _________________________________________________________
Duracin: ______________________________________________________________
Puestos alcanzados: ______________________________________________________
Habilidades especiales: ___________________________________________________
Actitud hacia patrones o jefes: _____________________________________________
Actitud hacia subalternos: _________________________________________________
Puntualidad en los trabajos: _______________________________________________
Ausentismo en los trabajos: _______________________________________________
3. Sociales:
Tiene amigos (as) Si ( ) No ( )
Numero de amigos: _______________
Se rene con ellos (as) Si ( ) No ( )
Se considera tmido (a) Si ( ) No ( )
Extrovertido Si ( ) No ( )
Pertenece a algn club Si ( ) No ( ) Cules?________________
Ha ocupado puestos de dirigente Si ( ) No ( ) Cules? ________________
______________________________________________________________________
Le agradan las fiestas: Si ( ) No ( )
En que se divierte: _______________________________________________________
Es constante en sus amistades Si ( ) No ( )
Sexo que prefiere para relacionarse: _________________________________________
4. Familiares:
Tipo de relacin con el padre: ______________________________________________
Tipo de relacin con la madre: _____________________________________________
Tipo de relacin con la esposa: _____________________________________________
Tipo de relacin con los hermanos: _________________________________________
Tipo de relacin con las hermanas: __________________________________________
Con los hijos: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
Visita a sus padres: ______________________________________________________
Con que frecuencia: ______________________________________________________
Si fuera divorciado (a) visita a sus hijos Si ( ) No ( )
Cuanto tiempo les dedica: _________________________________________________
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Con que frecuencia los ve: ________________________________________________
Les llama por telfono: ___________________________________________________
X. Tratamiento previos:
(Marque con 1 si se presenta o con 0 si no se presenta).
1. Psicoterapia individual _____/
2. Psicoterapia de grupo _____/
3. Medicacin _____/ Cual: ______________________________________
4. Internamiento _____/ Causa: _____________________________________
5. Otros servicios asistenciales involucrados ________/ Cuales: ________________
Intervenciones quirrgicas: Si ( ) No ( )
Edad que tena y tipo de intervencin: _______________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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Padece o ha padecido alcoholismo Si ( ) No ( )
Especifique edad y duracin: ______________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Farmacodependencia Si ( ) No ( )
Edad y duracin: ________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Algn otro comentario pertinente: __________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
2. Intelecto:
Capacidad intelectual ( ) Capacidad de calculo ( )
Conocimientos generales ( ) Capacidad de concentracin ( )
Comentarios pertinentes: __________________________________________________
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3. Pensamiento:
Preocupaciones ( ) Obsesiones ( )
Ideas recurrentes ( ) Ideas fijas ( )
Ideacin suicida ( ) Delirios ( )
Pensamiento abstracto ( ) Abundancia de ideas ( )
Escasez de ideas ( ) Fuga de ideas ( )
Pensamiento lento ( ) Pensamiento rpido ( )
Habla incoherente ( ) Ensalada de palabras ( )
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Neologismo ( ) Perseverancia ( )
Evasin ( ) Vaguedad ( )
Condensacin ( )
Comentarios pertinentes: __________________________________________________
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4. Afecto:
Depresin ( ) Desesperacin ( )
Irritacin ( ) Ansiedad ( )
Euforia ( ) Enojo ( )
Atemorizado ( ) Culpable ( )
Vaci ( ) Autodevaluatorio ( )
Afecto plano ( ) Afecto superficial ( )
Afecto deprimido ( ) Afecto amplio ( )
Afecto adecuado ( ) Afecto inadecuado ( )
Desconfianza ( ) Pnico ( )
Miedo ( ) Preocupacin ( )
Comentarios pertinentes: __________________________________________________
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5. Conductas:
Tics ( ) Manierismos ( )
Gestos ( ) Estereotipias ( )
Ecolalia ( ) Tartamudeo ( )
Rigidez ( ) Postura tensa ( )
Postura relajada ( ) Caminar torpe ( )
Caminar gil ( ) Convulsiones ( )
Actitud cooperadora ( ) Actitud atenta ( )
Actitud defensiva ( ) Actitud hostil ( )
Actitud evasiva ( ) Actitud bromista ( )
Impulsivilidad ( ) Actitud seductora ( )
Destructividad ( ) Inquietud ( )
Comentarios pertinentes: __________________________________________________
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6. Orientacin:
Tiempo ( )
Lugar ( )
Persona ( )
Comentarios pertinentes: __________________________________________________
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7. Memoria:
Alteracin de memoria remota ( ) Alteracin del pasado reciente ( )
Alteracin memoria reciente ( ) Retencin inmediata y capacidad de
recordar ( )
Comentarios pertinentes: __________________________________________________
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8. Juicio:
Juicio social ( )
Juicio de prueba ( )
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b) Significado del dinero y objetos valiosos: __________________________________
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