Miositis por cuerpos de inclusin

Cuadro lento, de meses o aos con debilidad muscular pero tienen afectacin distal
(desenroscar tapones). Tambin es causa frecuente de disfagia.

La dermatomiositis y polimiositis son simtricas, pero estos casos son asimtricos, pudiendo
afectarse la musculatura facial.

En la biopsia veremos necrosis y regeneracin de fibras musculares. La invasin de fibras

musculares no necrticas se produce por clulas T CD8+. Hay infiltracin endomisial,
vacuolizacin de las fibras e inclusiones de ubiquitina y amiloide e inclusiones nucleares o
citoplasmtica, que parece que tienen un componente patognico. Tambin veremos la
expresin de antgenos del MHC de tipo I.

Suele ser muy lenta y se da ms en personas mayores de 30 aos. Al contrario que las
anteriores, es ms frecuente en hombres.

Hay cuadros muy selectivos de afectacin del cudriceps femoral y de los flexores de los
dedos.

Las enzimas musculares pueden estar normales, tendremos valores de CPK de 500 (en las
anteriores tenemos valores de 3.000-4.000).

El EMG es mixto o mioptico, puede simular una denervacin, con potenciales de unidad
motora de larga y corta duracin.

Tpicamente no responde al tratamiento esteroideo.

Criterios diagnsticos:
- Filamentos microtubulares en las inclusiones observadas al ME.
- Vacuolas/inclusiones citoplasmticas observadas en MO.
- Clnicos:
o Debilidad proximal de inicio lento.
o Debilidad distal.
o EMG mioptico.
o Elevacin de enzimas musculares.
o Fallo teraputico con dosis altas de glucocorticoides.

Miositis cuerpos inclusin Polimiositis

Sexo Hombre > Mujeres Mujeres > Hombres
Edad Raro antes 50 Comn antes 50
Comienzo Insidioso Agudo, subagudo
Debilidad Variable, sobre todo distal Proximal, simtrica
CPK N, <10x normal 10 x Normal
EMG Miopata; miopata/neurogentico Miopata
Biopsia muscular Inflamacin, vacuolizacin fibras, Inflamacin, necrosis fibras
inclusiones
Respuesta tto Generalmente pobre Expectante
TRATAMIENTO OSTEOPOROSIS

1. Bisfosfonatos: constituyen el tratamiento de eleccin en la actualidad. Son potentes

inhibidores de la resorcin osteoclstica. Tienen mltiples inconvenientes como la mala
absorcin intestinal (ingerir en ayunas) y efectos secundarios como dispepsia, esofagitis
(bebiendo mucha agua y sin tumbarse), nefrolitiasis (precaucin en insuficiencia renal),
mialgias, dolores seos y sndrome pseudogripal cuando se administra va intravenosa:
A largo plazo producen efectos secundarios por el frenado del remodelado, como:
o Osteonecrosis mandbular (1/10.000-100.000/ao): ya que sufre muchos
microtraumatismos y necesita reparacin muy rpida. Se da ms en pacientes con cncer,
mielomas y tratamiento con esteroides. Debemos programar el cuidado dental e intervenir
al paciente (si lleva ms de 3 aos de tratamiento debemos suspenderlo al menos 3 meses
antes)).
o Fracturas por insuficiencia (<30/100.000/ao): el hueso se queda como un palo seco.
Son tpicas en las difisis femorales o subtrocantreas, debido a la disminucin del
remodelado. Se producen en pacientes con tratamiento de ms de 5 aos de duracin,
aunque el riesgo absoluto es bajo. Cursan con un cuadro prodrmico de dolor en regin
proximal de miembro inferior y adelgazamiento cortical.

Algunos ejemplos son, de menos a ms potencia: Etidronato, Alendronato (500-1.000 veces

ms potente que Etidronato), Risendronato (3.000 veces ms potente que Etidronato),
Pamidronato, Ibandronato (se administra slo 1 vez al mes) y Zolendronato (se pone una vez
al ao - se usa incluso mensualmente en oncologa para tratar metstasis seas, con una
mayor incidencia de osteonecrosis mandibular).

2. SERMs: como el raloxifeno y el bazedoxifeno. Mantienen efectos beneficiosos de los

estrgenos sobre el hueso, actuando sobre los receptores estrognicos del hueso. Van
bien para las fracturas vertebrales, pero no en las femorales. Adems tienen un efecto
beneficioso sobre el perfil lipdico y disminuyendo el riesgo de cncer de mama. Por el
contrario, aumentan el riesgo cardiovascular y la sintomatologa climatrica, por lo que se
indican en postmenopusicas. El tamoxifeno aumenta el riesgo de cncer de endometrio,
aunque es ms potente.

3. Denosumab: diseado para bloquear RANK-L, con efectos similares a la OPG. Es eficaz
para la fractura vertebral y de cadera y no tiene efectos secundarios significativos. Hay
dudas de si podra tener efectos a nivel inmunitario o fracturas por
insuficiencia/osteonecrosis mandibular, como ocurre con los bifosfonatos, con los que
compite en la actualidad.

4. Odanacatib (anticatepsina K): la catepsina K es una colagenasa expresada en los

osteoclastos, que degrada el colgeno tipo I. En desarrollo actualmente.

Hasta un 20% de los pacientes con fractura vertebral sufrir una nueva fractura antes del ao
si no se instaura tratamiento. Este debe ser individualizado, y se investiga en nuevos
tratamientos secuenciales (PTH bifosfonatos) o combinados (Teriparatida + Denosumab). Por
otro lado, hay muchos nuevos tratamientos en desarrollo, comienza la era de los biolgicos.
 Artropatas hematolgicas
Artropata hemoflica

Aparece en nios con hemofilia, aunque prcticamente no se ve en la actualidad.

La hemofilia puede producir distintas alteraciones:
- Hemartros: cuando la hemofilia no se diagnosticaba tan precozmente, el hemartros era la
primera manifestacin que apareca, ya que cuando los nios empezaban a andar se daban
golpes. Era tpico en rodillas, codos, tobillos, hombros, caderas y muecas.
Adems, el primer hemartros favoreca la aparicin de hemartros de repeticin, ya que al
dolerle la rodilla disminua la movilidad, se le atrofiaban los msculos, y disminua la
proteccin contra otros traumas. Por otro lado, aumentaba la vascularizacin. Esto se
denomina sinovitis hemoflica con depsitos de hemosiderina.
Al final terminaban produciendo una artropata crnica que mezclaba datos de artrosis con
algunos de artritis reumatoide, con rigidez, deformidad y anquilosis.
- Hemorragias musculares y tejidos blandos: lo ms tpico era en el psoas ilaco, que
produca una contractura en flexin de la cadera, que si era masiva poda comprimir el
nervio/vena femoral, produciendo dificultad al retorno o parestesias.
Tambin aparecan en msculos del antebrazo tpicamente.
- Pseudotumor hemoflico: constitua un hematoma que se organizaba, fibrosaba y afectaba
a los tejidos blandos y al hueso adyacente. Requera extirpacin quirrgica.
- Sangrado intraseo y subperistico.
- Calcificaciones, quistes, osteonecrosis, artritis spticas y osteomielitis.

Hemoglobinopatas

- Talasemia mayor: alteraciones esquelticas, fracturas patolgicas, deformidades

epifisarias, dolor seo y artralgias.
- Talasemia minor: artritis crnica poliarticular no erosiva.
- Anemia de clulas falciformes: dactilitis, sndrome mano-pie, artritis microcristalinas
y spticas (Samonella), infartos seos, osteonecrosis y alteraciones del crecimiento.

Neoplasias hematolgicas

- Leucemias: artralgias, artritis, dolor seo, vasculitis.

- Linfomas: dolor seo, fracturas, gotas secundarias, artritis LES like, osteopata
hipertrfica
- Mieloma mltiple: osteopenia, dolor seo, lesiones lticas, fracturas de huesos
planos
 Sndromes musculo-esquelticos paraneoplsicos

Los tumores pueden producir afectacin del aparato locomotor por invasin directa
(neoplasias del aparato locomotor, enfermedades hematolgicas malignas o metstasis) o por
afectacin indirecta (paraneoplsicos). Como tercera opcin, algunos sndromes msculo-
esquelticos pueden predisponer al desarrollo de ciertas neoplasias (AR, granulomatosis
linfomatoide, reticulohistiocitosis multicntrica, Paget, Sndrome de Sjgren).

Tambin diversos frmacos pueden producirlas (ciclofosfamida, azatioprina), o efectos

secundarios de los frmacos antitumorales pueden producir enfermedades msculo-
esquelticas.
Tambin habr tumores que simulen enfermedades msculo-esquelticas y al revs.

Nos vamos a centrar en los sndromes paraneoplsicos: asociados temporalmente con la

neoplasia, pero cuyas manifestaciones clnicas no se explican directamente por sta. Son
relativamente frecuentes, y normalmente tienen una asociacin temporal y un curso paralelo.
Suelen mejorar con el tratamiento del tumor y pueden confundirse con metstasis (y al
contrario). Son muy frecuentes en leucemias de nios y linfomas de adulto.

Miopatas:
- Dermatomiositis (15-20%) y polimiositis (5-10%): tienen 5-7 veces mayor incidencia de
cncer. Se relaciona sobre todo con adenocarcinoma de mama, ovario y estmago, y
suelen precederlos en al menos un ao. Si extirpamos la neoplasia suelen mejorar.
- Miastenia gravis, que se relaciona con timomas.
- Eaton-Lambert: cncer de pulmn Sndrome de Pancoast (relacionado con el
mecanismo de anticuerpos anti-canales de calcio voltaje dependientes).

Artropatas
- Osteoartropata hipertrfica (desarrollada ms adelante).
- Gota neoplasias hematolgicas.
- Amiloidosis - mieloma.
- Poliartritis paraneoplsica simtrica, seronegativa, no erosiva, que se relaciona con el
cncer de pulmn y mama.
- Artropata de Jaccoud, que se relaciona con cncer de pulmn.
- RS3PE y polimialgia reumtica: sinovitis simtrica, seronegativa recidivante, con edema
de manos linfoma.
- Artritis infecciosa colon, mieloma y mama.
- Distrofia simptico-refleja, con falta de respuesta al tratamiento habitual.
- Fascitis nodular paraneoplsica: es una poliartritis simtrica rpidamente progresiva,
con fibrosis a nivel de la fascia palmar sobre todo. Se relaciona con cncer de ovario y
de endometrio.

Conectivopatas/vasculitis:
- LES y sndromes pseudo-lupus: poliartritis con serositis y ANAs+. Se relacionan con
tumores linfoproliferativos y de ovario.
- Esclerosis Sistmica adenocarcinoma y carcinoide.
 - Sndrome antifosfolpido, se relaciona con neoplasias de ovario y rin. Por otro lado,
se ha visto, que estos anticuerpos estn presentes hasta en el 22% de los pacientes
con enfermedad neoplsica.
- Fenmeno de Raynaud.
- PAN y otras vasculitis leucocitoclsticas: neoplasias hematolgicas hasta en el 5% de
los pacientes.
- Crioglobulinemias:
o I y II: mieloma y Waldestrm.
o III: VHC (hepatocarcinomas) y linfomas no-Hodgkin.
- PMR-ACG mama y digestivo.
- Policondritis recidivante hematolgicas (desarrollada ms adelante).
- Conectivopatas indiferenciadas: linfoadenopatas angioinmunoblsticas, mixomas
auriculares y feocromocitomas.

Cutneas:
- Paniculitis y artritis con cncer de pncreas sndrome de artritis pancretica.
- Sndrome de Sweet leucemia.
- Eritema nodoso hematolgicos, a los cuales precede en 1-2 aos.
- Policondritis recidivante.
- Algodistrofia pulmn y SNC.
- Eritromelalgia hematolgicos.

Metablicos:
- Hipercalcemia tumoral: podemos verla hasta en el 10-20% de las neoplasias (sobre
todo metstasis, cncer de pulmn y de mama), por tres mecanismos:
o Invasin tumoral directa/sntesis de citosinas.
o Secrecin tumoral de una protena relacionada con PTH.
o Produccin tumoral de calcitriol.
- Osteoporosis y osteomalacia: son tumores slidos o mesenquimales, y se relacionan
con hiperfosfaturia y disminucin de la hidroxilacin renal de vitamina D.

Otros:
- Sarcoidosis: granulomas indistinguibles de los sarcoidticos han sido descritos en
tumores slidos y linfoproliferativos. Debemos examinar con cuidado a los pacientes
con granulomas no caseificantes.
- Granulomatosis linfoide: enfermedad angiodestructiva que afecta al pulmn. Se
relacionan en un 25% con linfomas.

Algunos tratamientos que se ha visto que pueden inducir neoplasias:

- Inmunosupresores: ciclofosfamida (linforreticular y vejiga), azatioprina:

(linfoproliferativo), metotrexate (pulmn). Debemos tener en cuenta que en las
enfermedades con disfuncin del sistema inmune ya tienen de por s un riesgo elevado
de neoplasias.
- Radioterapia, prtesis o partculas metlicas (sarcomas).
- Tamoxifeno.
Tumores que simulan sndromes msculo-esquelticos:

- Linfoadenopata angioinmunoblstica: AR, EA, LES, SS, Still del adulto.

- Mixoma cardaco: conectivopatas, ANAs y DNAs +, Raynaud.
- Linfoma no-Hodgkin: granulomatosis de Wegener.
- Fractura osteoportica y por insuficiencia.
- Ndulo pulmonar solitario.
- Esclerosis vertebral discognica.
- Osteomielitis.

Fibromialgia

Es una enfermedad reumtica, de etiologa desconocida, muy frecuente (supone el 20% de las
consultas en reumatologa), que se caracteriza por dos hechos:
Dolor crnico generalizado osteomuscular: tiene que tener dolor y debilidad de evolucin de
ms de 3 meses, con puntos o dolor en el hemicuerpo derecho e izquierdo, por encima y por
debajo de la cintura y en la columna vertebral.
Las personas con fibromialgia deben tener ms de 11 puntos dolorosos de un listado de entre
18 puntos (9 pares de puntos simtricos):
- Occipital (escamas occipitales).
- Paracervicales (C3-C4).
- Trapezoidales (tercio medio del borde superior del trapecio).
- Paraescapulares (cerca del borde medial de cada escpula).
- Glteos altos (por debajo de las crestas ilacas).
- Trocantreos.
- Torcicos anteriores (en la unin del cartlago con la segunda costilla).
- Epicondleos (a nivel de la cara externa del codo).
- Condilares femorales internos.

Es una causa muy frecuente de dolor esqueltico, sobre todo en mujeres en edad media de la
vida. La prevalencia en mujeres mayores de 20 aos es cercana al 2% (menor en el hombre). A
parte de la clnica tpica pueden asociar cefalea, parestesias, rigidez, colon irritable, insomnio,
depresin, ansiedad, sndrome seco, dismenorrea, sndrome premenstrual No existe una
base orgnica que justifique esos dolores, se piensa que estas personas tienen una alteracin
en los neurotransmisores cerebrales, implicados en la transmisin del impulso nociceptivo y
en la analgesia endgena. Habr una hiperactividad y exceso de amplificacin medular en las
vas del dolor (estmulos mecnicos para la mayora de la gente son percibidos por ellos como
dolor) o bien una falta de funcionamiento de las vas descendentes de analgesia endgena
mediadas por endorfinas, monoaminas. Otras posibles teoras (CTO) podran ser la alteracin
de la fase IV del sueo, factores psicolgicos (ansiedad, depresin, rasgos hipocondracos),
alteraciones autonmicas o anomalas musculares.Las pruebas complementarias son
normales (Rx, analtica, biopsias, RMN, ecografa, EMG). Los tratamientos habituales del
dolor de otras enfermedades reumticas (analgsicos, antiinflamatorios, opioides incluso
empeoran) no funcionan en estos pacientes. Responden a terapia fsica (ejercicio aerobio),
frmacos que modulan estas vas, como amitriptilina, tramadol (por la inhibicin de la
recaptacin de noradrenalina y serotonina) o psicofrmacos.