You are on page 1of 2

RESEP OBAT

PROGRAM RUJUK BALIK

MOHON JANGAN MENULIS OBAT DILUAR FORNAS

Dokter : dr.Hj.Diah Ratih Susiarini,MM

Bjb, 2017

R/

Nama Pasien :
Tgl.Lahir :
No.KP.BPJS :
Hubungan keluarga :

Dokter keluarga, Penerima Obat,

(dr.Hj.Diah Ratih S,MM) ()