DESTETE de la ASISTENCIA VENTILATORIA

Definicin

Destete es el perodo de retirada de la VM que culmina con el restablecimiento del eje

faringo-laringo-traqueal mediante la extubacin (TET o cnula traqueal).

Presenta dos tiempos:

o Retiro o desconexin del VM

o Extubacin

Desconexin: es la interrupcin transitoria de la VM conservando la va area artificial.

Puede terminar en destete o reconexin

Destete difcil: es aquel paciente que no tolera 2 horas de prueba de respiracin

espontnea (tubo en T)

Fracaso del destete: reincubacin o reconexin al VM del paciente en las primeras 48

horas

xito del destete: tolerancia al destete del ventilador mayor de 48 horas

Condiciones para iniciar el destete ventilatorio

Asegurar que el paciente est totalmente recuperado de la enfermedad que oblig conectarle
un ventilador mecnico.
Que la falla respiratoria haya mejorado en un nivel suficiente para permitir un intercambio
gaseoso aceptable, que desaparezca la fiebre y disminuyan las demandas metablicas.

Eficacia respiratoria.

El paciente tiene que poder ventilar los pulmones y mantener sus vas respiratorias
permeables.
Comprobar la fuerza de los msculos respiratorios y asegurar que puede toser bien y aclarar
las vas respiratorias de secreciones.
Comprobar la frecuencia respiratoria entre 12 y 28 resp. /minuto.
La oxigenacin necesita una Pao2 mayor a 65 mmHg con una Fio2 como mximo 0.50, el
intercambio de gases se considera adecuado con un ph. de 7.35 a 7.45, una Paco2 de 35 a
45 mmHg.
Examinar una radiografa de trax reciente en busca de cualquier signo de neumona, ya que
descartara la posibilidad de realizar un intento de desconexin.

Estado cardiovascular

Es necesario saber si el sistema cardiovascular del paciente puede tolerar el esfuerzo de los
intentos de desconexin y el desarrollo de una resistencia respiratoria.
El paciente no requiere intervenciones agresivas para conservar una TA basal adecuada. En
caso de hipertensin debe ser controlada.
La frecuencia cardiaca debe ser inferior a 100 lat. /minuto, con un ritmo cardaco regular, sin
arritmias.
Asegurarse de que las mucosas y el lecho ungueal sean de color rosado, que existe un
rpido llenado capilar, que no hay signos de cianosis.
Valorar el volumen del pulso en las extremidades.
Asegurar un aporte de lquidos adecuado para optimizar un volumen circulatorio y mantener
lquidas las secreciones.

Estado neurolgico

Comprobar el estado de conciencia del paciente, su orientacin y su fuerza muscular.

Debe estar alerta y cooperador.
Averiguar si esta bajo los efectos de depresores del sistema nervioso central que puedan
producir sueo y comprometer el intento de desconexin.

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Estado nutricional

Buscar signos de carencias nutritivas, bajas concentraciones de albmina srica (normal de

3.3 a 4.5 g/dl) y de protenas totales (normales de 6.6 a7.9 g/dl). No olvidar que en los
intentos de desconexin se consumen muchas caloras. En lo posible necesita ms de 2000
caloras al da para que no empiece a quemar las reservas de protenas que hay en el tejido
muscular. Observar si hay prdida de peso importante, que indicara un prolongado desgaste
catablico de la masa muscular, incluida la masa de los msculos respiratorios. La dieta del
paciente tiene adems que ser baja en hidratos de carbono, a fin de reducir la produccin de
dixido de carbono.

Equilibrio acido base

La alcalosis metablica tendr que corregirse, ya que deteriora la oxigenacin tisular.

Concentraciones de electrlitos

Controlar estrechamente los electrlitos, ya que desempean un importante papel en la

funcin neuromuscular, incluida la fuerza de los msculos respiratorios. La concentracin
srica del paciente deber descender hasta lmites normales, para el caso del potasio (3.8 a
5.5 mEq/l), fosfato (2.5 a 4.5 mg. /dl), calcio (8.9 a 10 mg. /dl), magnesio (1.7 a 2.1 mg/dl)

Valores de hemoglobina

Cualquier estado que suponga un descenso de la hemoglobina, como la anemia o la

hemorragia gastrointestinal, tendr que solucionarse. Comprobar una cifra estable de
hemoglobina de entre 14 y 18 g/dl para que tenga una suficiente oxigenacin tisular.

Factores a verificar antes de iniciar el destete

o Patrn respiratorio
o Hemodinmicamente estable
o Sensorio alerta, impulso respiratorio adecuado
o Reflejo de deglucin, tos y expectoracin deben estar intactos antes de exturbar
o Balance hidroelectroltico adecuado
o Estado cido base aceptable
o Nutricin adecuada
o No fiebre, infeccin u otro estado metablico
o Sueo adecuado
o Fuerza muscular general adecuada
o Dolor y ansiedad controlada
o Estado psicolgico ptimo

Puntos a recordar durante el destete

o Determinar el momento adecuado para realizar el destete

o Desarrollar un plan de destete para cada paciente y en equipo
o Preparar psicolgicamente al paciente y explicar el procedimiento
o Asegurarse que haya tenido un sueo adecuado la noche anterior
o El destete debe iniciarse siempre durante el da
o Verificar la va area permeable
o Posicin de Fowler - confortable
o Realizar una evaluacin basal inmediatamente despus de iniciado el destete
o La evaluacin debe ser estricta y debemos permanecer junto al paciente
o Permitir que el paciente tenga perodos adecuado de reposo, no forzar el destete

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Monitoreo durante el destete

Monitoreo Obligado Monitoreo Adicional

o Nivel de conciencia o Temperatura

o Frecuencia cardaca o Capnografa
o Patrn respiratorio o Curva de flujo
o TA o Presin de la va
o Saturacin de O2 area
o Gasometra arterial

Protocolo de extubacin

o Realizar el procedimiento durante el da

o Explicar el procedimiento al paciente
o Posicin de Fowler
o Disponer de una fuente de oxgeno con humidificador
o Disponer del equipo de aspiracin de secreciones
o Tener preparado el equipo para intubacin
o Aspirar el tubo endotraqueal y orofaringe para evitar que las secreciones ingresen a
la va area una vez que se desinfla el manguito del tubo

Retirada del tubo endotraqueal

o Instruir al paciente que respire profundamente y tosa cuando se le indique

o Hacer que el paciente tome una respiracin profunda, desinflar el manguito cuando
el paciente tosa
o Nebulizacin
o Comprobar signos vitales y gases sanguneos
o Vigilar la aparicin de edema larngeo

Reintubar en caso de:

o Hipoxemia progresiva
o Hipercapnia
o Acidosis
o Laringo espasmo que no responde al tratamiento mdico

Criterio para interrumpir el destete

GASOMTRICOS HEMODINAMICOS

*Saturacin de O2 <90% con Fio2<0.50 *Hipertensin o Hipotensin arterial

*ph. arterial < 7.30 *Taquicardia Arritmias
*Paco2 por encima de 10 mmHg del basal *Signos de mala perfusin perifrica
*Shock

RESPIRATORIO NEUROLGICO

*FR > A 35 res/ min. *Disminucin del nivel de conciencia

*Trabajo respiratorio incrementado *Agitacin
*Ansiedad excesiva
*Diaforesis

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 Signos de sufrimiento respiratorio
FR > A 35 resp/ min. Saturacin de O2 <90%
TAS > 180 o < 90 Ansiedad Diaforesis
Conexin tubo en T.

Esta modalidad exige desconexiones peridicas del ventilador y la administracin de oxgeno

humidificado a las vas respiratorias.
Los intervalos de respiraciones espontneas se prolongan gradualmente segn la tolerancia
del paciente, ayudando a desarrollar la fuerza y la resistencia de sus msculos respiratorios.
El porcentaje de oxgeno humidificado se fija un 10% por encima de la cifra de FiO2
anteriormente fijado en el ventilador, a fin de compensar las alteraciones del patrn
respiratorio que pudieran conducir a hipoxemia.
No todos los ventiladores estn diseados para que pueda realizarse una desconexin
mediante la conexin en T.
En algunos modelos hay que quitar los tubos del ventilador para poder conectar un tubo en
T. La modalidad con conexin en T puede aumentar la ansiedad del paciente, ya que significa
que no recibir ninguna ayuda del ventilador, pero tambin puede conducir a una situacin
ms cmoda en el caso de un paciente portador de cnula de traqueostoma.