INSTITUCIN EDUCATIVA LAS GARDENIAS

DE MIRAFLORES

FICHA DE SALUD
I. DATOS GENERALES
DATOS DEL NIO:
NOMBRES
APELLIDOS
FECHA DE NACIMIENTO:
Da/Mes/ao
DIRECCIN ACTUAL:
DETALLE

II. ANTECEDENTES:
ENFERMEDADES CRONICAS:
DETALLE
ENFERMEDADES ALERGICAS:
ALIMENTOS MEDICAMENTOS OTROS
DETALLE
GRUPO SANGUNEO:
DETALLE

III. CENTRO DE ATENCIN

SU NIO (A) CUENTA CON SEGURO:
SI ( ) NO ( )
SE ATIENDE EN:
ESSALUD ( ) SIS ( )
LUGAR DE ATENCIN:

IV. SI EL NIO PRESENTA ALGN PROBLEMA DE SALUD EN LA INSTITUCIN

EDUCATIVA COMUNICARSE
AVISAR A POR ORDEN DE PRIORIDAD Y ESPECIFICAR QUE FAMILIAR ES:
NOMBRES Y
APELLIDOS:
N CELULAR
NOMBRES Y
APELLIDOS:
N CELULAR
NOMBRES Y
APELLIDOS:
N CELULAR
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DE MIRAFLORES

CARTA DE COMPROMISO

EN CASO DE EMERGENCIA:
Yo,______________________________________________________________(padre,
madre o tutor legal), del nio/a_______________________________________________

Autorizo, en caso de emergencia y en mi ausencia, a trasladar a mi hijo/a al centro de

salud concertado, para que as mi hijo pueda recibir los cuidados requeridos segn su
estado de salud.

_________________________________________
FIRMA
DNI: