14-015-A-10

Allogreffes osseuses et banques de tissus

L. Vastel

Lutilisation des allogreffes osseuses en chirurgie orthopdique sorganise dsormais autour de standards
de plus en plus prcis, tant pour ce qui concerne les aspects sanitaires de lactivit des banques de tissu,
que pour les techniques opratoires, qui bnficient dvaluations nombreuses avec un recul dsormais
significatif. Le but de cet article est donc dclairer les diffrentes facettes de cette activit au vu des
rsultats publis et de ltat actuel des textes et contraintes sanitaires. Aprs un bref historique, les
auteurs prcisent les protocoles actuels de scurisation des allogreffes au sein des banques de tissus,
voquent ltat actuel des connaissances biologiques sur losto-intgration des allogreffes, prcisent les
diffrents traitements strilisateurs actuellement utiliss et leurs consquences mcaniques et biologiques
et concluent par une synthse des indications chirurgicales en pratique orthopdique avec leurs rsultats
actuellement valids scientifiquement.
2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Allogreffes osseuses ; Banque de tissus ; Scurisation ; Strilisation des greffes ;
Techniques de reconstruction osseuse

Plan de la biomdecine). Leur utilisation est cependant soumise des

contraintes sanitaires fortes et les indications et techniques de
greffe doivent intgrer un certain nombre de notions lmen-
Introduction 1
taires pour garantir un taux de russite optimal.
Historique des allogreffes 1
Banques de tissus osseux 2
Origine des greffons 2 Historique des allogreffes
Bilan de scurisation 2
Antcdents 3 Lutilisation de greffe articulaire est dcrite dans son principe
Bilan biologique 3 ds le haut Moyen-ge, dans la lgende du diacre justinien : un
Autres recommandations 3 moine atteint de gangrne sendort en prire au Ve sicle de
notre re devant des icnes de Saint-Cme et Saint-Damien. Il
Traitements complmentaires appliqus aux allogreffes
voit en rve les deux saints couper la jambe malade, la rempla-
osseuses 3
cer par celle dun homme noir dcd le jour mme. son
Consquences mcaniques des traitements complmentaires 3
rveil, il est guri, une jambe noire et lautre blanche.
Consquences biologiques des traitements complmentaires 4
En 1668, Job Van Meeferen aurait greff pour la premire fois,
Immunologie des allogreffes osseuses 5 un fragment de crne de chien un noble russe. Lopration
Compatibilit Rhsus et ABO 5 russit mais le patient est excommuni.
Principales indications et rsultats 5 En fait, il faut attendre le milieu du XIXe sicle pour quOllier,
Reprises de prothse totale de hanche 5 Lyon en 1858, rapporte les premiers travaux relevant dune
Reprises de prothses totales de genou 6 approche scientifique sur les greffes osseuses, cible sur les
Reconstructions osseuses en chirurgie tumorale 6 xnogreffes, tandis que la premire allogreffe osseuse chez
Utilisation dallogreffes ostochondrales massives en chirurgie lhomme est attribue Mac Ewen, Glasgow en 1878. Nan-
traumatologique 8 moins, les indications restent essentiellement traumatiques et le
taux dinfections majeur, malgr lavnement de lantisepsie la
Conclusion 8
suite des travaux de Pasteur.
Il faut attendre la deuxime moiti du XXe sicle et larrive
des antibiotiques pour rendre viables ces techniques.
Introduction partir de 1980, deux volutions majeures de la chirurgie
orthopdique accroissent considrablement lutilisation des
Lutilisation croissante depuis 30 ans des allogreffes osseuses allogreffes osseuses : dune part, les progrs de la chimiothra-
a permis, avec le recul et lexprience, de mieux connatre leur pie, qui permettent de dvelopper une chirurgie de reconstruc-
potentiel et leurs limites pour la reconstitution du capital tion aprs exrse tumorale, notamment des ostosarcomes ; et,
osseux en chirurgie orthopdique. Les modalits techniques de dautre part, le dveloppement considrable de la chirurgie
leur utilisation et leurs rsultats moyen, voire long terme, prothtique de la hanche et du genou, qui amne, du fait de
sont dsormais connus et valids. En 2007, plus de 18 000 lusure et du descellement des pices, un accroissement de la
greffes osseuses ont t ralises dans notre pays (source Agence chirurgie de reprise.

Appareil locomoteur 1
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 14-015-A-10 Allogreffes osseuses et banques de tissus
Point fort
Dfinitions lmentaires concernant les greffes
osseuses
Autogreffe : on parle dautogreffe lorsque donneur et
receveur sont une seule et mme personne. Cette
situation est optimale biologiquement, puisquelle
nentrane aucune raction immune et quelle autorise la
greffe de cellules vivantes si le dlai entre prlvement et
implantation nest pas trop important. Cest la greffe de
rfrence .
Isogreffe : on parle disogreffe lorsque donneur et
receveur sont deux sujets distincts, mais de patrimoine
gntique identique (jumeaux monozygotes, lignes
animales slectionnes).
Allogreffe/homogreffe : on parle dallogreffe, ou
dhomogreffe, qui est synonyme, lorsque donneur et
receveur sont deux individus de la mme espce.
Xnogreffe/htrogreffe : On parle de xnogreffe ou
dhtrogreffe lorsque donneur et receveur sont despces
diffrentes.
Ostognse : il sagit, littralement de naissance dos
nouveau . Production de trame osseuse protique par les
ostoblastes (avec ou sans rsorption dos existant par les
ostoclastes), qui se minralise progressivement pour
acqurir ses proprits mcaniques optimales.
Osto-induction : acclration, stimulation de
lostognse par lallogreffe elle-mme ou par des
substances issues delle. En pratique, cette proprit nest
dmontrable quen montrant la capacit dinduire la
formation dos en site extraosseux.
Ostoconduction : proprit passive dun matriau
recevoir la repousse osseuse, par invasion vasculaire et
cellulaire partir du tissu osseux receveur au contact du
matriau. Exemple : os nettoy de sa moelle et de ses
cellules ostogniques. Il peut tre recolonis par des
cellules du receveur, mais de faon uniquement passive.
Greffe orthotopique/htrotopique : une greffe osseuse
est dite orthotopique lorsquelle est implante dans sa
position anatomique habituelle, htrotopique dans le cas
contraire.
Traabilit : ensemble des informations et des mesures
prises pour suivre et retrouver rapidement lensemble des
tapes allant de lexamen clinique du donneur
lutilisation thrapeutique de la greffe, en passant par le
prlvement, la transformation, la conservation, le
transport, la distribution et la dispensation un patient. La
traabilit permet donc dtablir un lien entre le donneur
et le ou les receveur(s). Elle est tablie partir dune
codification prservant lanonymat des personnes. Le lien
nest donc ralisable quau sein du fichier de la banque.
Quarantaine : la quarantaine a une dfinition
rglementaire ; il sagit du dlai ncessaire lobtention
des rsultats des examens raliss dans le cadre du bilan
de scurisation de la greffe, permettant une dcision
dfinitive quant son utilisation ultrieure.
Transplant/implant : on parle plus volontiers dimplant
pour un composant ou tissu inerte (os lyophilys aprs
extraction de la moelle par exemple), et de transplant
lorsque la greffe contient des cellules vivantes issues du
donneur.
Aujourdhui, les contraintes renforces de scurit sanitaire
amnent lapplication de protocoles de plus en plus lourds vis-
-vis du risque de transmission dagents pathognes avec,
2 Appareil locomoteur
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notamment pour le tissu osseux trabculaire, des traitements
strilisateurs complmentaires, physiques et chimiques.
Banques de tissus osseux
Une banque de tissus est une structure charge de la collecte,
de la scurisation, de lventuelle transformation, puis de la
distribution des greffes osseuses.
La loi de biothique, vote en 1994 et revue de 2002 2004,
et les nombreux textes rglementaires franais qui lont com-
plte, ainsi que de plus rcentes directives europennes (2004/
23/CE et 2006/17/CE), imposent un contrle strict de ltat sur
cette activit, via deux agences complmentaires :
lAgence de biomdecine, dune part, qui gre lorganisation
logistique des prlvements multiorganes et qui assure une
tutelle mdicale consultative, notamment pour la mise au
point des bonnes pratiques de banking, ou les recommanda-
tions en cas dalerte sanitaire ;
lAgence franaise de scurit sanitaire des produits de sant
(AFSSAPS), qui dlivre les agrments, statue sur la validit et
la qualit des protocoles utiliss dans chaque banque et opre
les contrles de terrain, tant dote dun corps dinspection
spcifique. Les agrments sont renouvelables tous les cinq
ans. Trente-sept banques de tissus avaient un agrment pour
lactivit de scurisation des greffes osseuses en 2007.
Les bonnes pratiques constituent un rfrentiel dobligations
qualitatives dans la prise en charge des tissus, dont le respect
doit tre garanti par un systme dassurance qualit dvelopp
au sein de la banque. Ces obligations contribuent au respect des
grands principes qui rgissent lactivit de greffe dlments du
corps humain et qui figurent dans la loi :
anonymat donneur receveur ;
traabilit des greffes ;
gratuit du don ;
scurit sanitaire du don (chane du froid, transmission
dagents pathognes, comptences des personnels de la
banque).
Origine des greffons
Les allogreffes osseuses ont actuellement deux sources :
les ttes fmorales prleves loccasion darthroplasties
totales de hanche, qui ont le statut juridique de rsidus
.
opratoires. Elles peuvent tre prleves, avec le consente-
ment du donneur, dans tous les tablissements de soins, puis
transmises une banque de tissus agre ;
les segments osseux massifs, prlevs en rgle dans le cadre de
prlvements multiorganes, dans des tablissements autoriss,
sous le contrle de la coordination rgionale de lAgence de
biomdecine. Les prlvements de tissus sont raliss aprs les
prlvements dorganes, cur arrt. Les donneurs doivent
ne pas avoir fait connatre de leur vivant une opposition un
tel don, notamment grce au registre national des refus ;
nanmoins, le tmoignage de la famille est systmatiquement
.
recueilli en complment de la vrification du registre. La loi
fixe un impratif de reconstruction corporelle de qualit aprs
le prlvement.
Bilan de scurisation
Il est classiquement compos de trois phases distinctes :
analyse des antcdents ;
bilan biologique ;
troisime volet consistant, soit en un nouveau bilan srologi-
que distance, une biologie molculaire pour le virus
dimmunodficience humaine (VIH) et le virus de lhpatite C
(HCV) raliss demble, ou un traitement strilisateur
secondaire de la greffe (recommandations de lAssociation
pour ltude de greffes et substituts tissulaires en orthopdie
[GESTO] toujours valides).

Tableau 1.
Critres dexclusion au don (source : conseil scientifique de lAgence de
biomdecine).
Antcdents connus :
Infection ou suspicion dinfection par le VIH ou le HTLV ou lhpatite
virale B ou C
Prsence de facteurs de risque authentifis vis vis de ces infections
dans les 12 derniers mois
- partenaires sexuels multiples homo- ou htrosexuels, concernant
le donneur ou son partenaire rgulier
- toxicomanie par voie intraveineuse concernant le donneur
ou son partenaire rgulier
- accident dexposition au sang ou ses drivs suspects dtre
contamins
- sjour en milieu carcral
Traitement par hormones hypophysaires (notamment de croissance)
extractives
Greffe de dure mre dorigine humaine
Antcdents chirurgicaux intressant le systme nerveux central
Dmence ou maladie neurologique pouvant voquer une
encphalopathie subaigu spongiforme
Antcdents familiaux entrant dans le cadre des encphalopathies
spongiformes
Hmopathie maligne
Cancer
Maladie de systme
Infection gnralise active
Maladies virales avres ou probables (notamment hpatites virales,
VIH, HTLV, rage)
Tuberculose active, lpre
Maladie parasitaire, mycose systmique
Traitements connus
Strodes au long cours
Irradiation, chimiothrapie
Pathologie locale
Antcdents dirradiation ou de pathologie locale connue
Infection bactrienne pouvant contaminer le tissu prlever
Examen lors du prlvement
Adnopathies multiples, hpatosplnomgalie
Ictre
Pathologie dans la zone prlever
Traces de piqres pouvant voquer une toxicomanie intraveineuse
Antcdents de vaccination pour lhpatite B
VIH : virus de limmunodficience humaine ; HTLV : human T cell leukemia virus.
Antcdents
Lanalyse des antcdents vise exclure des catgories de
patients prsentant un risque accru de transmission dun agent
pathogne au receveur. On dispose dun catalogue dantcdents
qui sont, de ce fait, autant de critres dexclusion au don.
Sajoutent ces critres des antcdents susceptibles daltrer la
qualit mcanique du greffon ou des pathologies systmiques
dtiologie mal connue (Tableau 1). Lutilisation des greffes
osseuses dans le cadre dune chirurgie fonctionnelle impose en
effet une trs grande rigueur dans la slection des greffes.
La fiche de prlvement doit tre signe par le mdecin
prleveur. Il convient de prciser que la notion dantcdent
connu ne signifie pas de la part du prleveur un certificat de
non-pathologie. La loi place le prlvement, comme limplan-
tation de la greffe, sous la responsabilit du chirurgien qui
ralise lacte.
Bilan biologique
Le deuxime volet du bilan de scurisation est la ralisation
dun bilan biologique.
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Allogreffes osseuses et banques de tissus 14-015-A-10
Il est fix par les textes rglementaires jusque dans ses
modalits techniques (Vastel et al.) [1, 2] . Il comprend les
srologies des hpatites B et C, du human T cell leukemia virus
(HTLV), de la syphilis (utilise ici comme un marqueur de
comportement sexuel risque ) et du virus VIH (deux
srologies par deux techniques diffrentes et dosage de lanti-
gne P24).
Une anomalie de ce bilan est un critre de rejet du greffon.
Un examen bactriologique est par ailleurs systmatiquement
ralis, dont la positivit impose galement llimination de la
greffe.
Autres recommandations
Le troisime volet correspond des recommandations dj
anciennes (GESTO, 1994), mais toujours valables, soit :
un bilan de biologie molculaire par raction de polymrisa-
tion en chane (PCR) concernant le VIH et le virus de
lhpatite C, dont le principe est la dtection directe du
gnome des virus par amplification. Lintrt de cette techni-
que, extrmement sensible, est de dtecter des patients en
phase de sroconversion virale et dont la srologie serait
encore ngative, tout en tant de plus un marqueur quanti-
tatif dinfectiosit ;
un deuxime bilan srologique, sensiblement identique au
premier et ralis 4 mois au moins aprs le premier prlve-
ment. Il sagit dune solution classique, qui prsente cepen-
dant les inconvnients de sa ralisation pratique
(reconvocation du donneur). Des cas de sroconversion
tardive pour les virus des hpatites B et C sont cependant
non exceptionnels, ce qui rend difficile un consensus sur le
dlai entre les deux bilans. Sont rapports enfin des cas, plus
rares, de non-sroconversion persistante pour lhpatite C [3] ;
un traitement complmentaire appliqu la greffe dans un
but de strilisation. Ce traitement peut tre physique (irradia-
tion gamma ou bta, chaleur) ou chimique (dlipidation par
thanol, solvants, dnaturants protiques puissants).
Traitements complmentaires
appliqus aux allogreffes osseuses
Les traitements complmentaires appliqus los ont pour
objectif daccrotre la scurit microbiologique de la greffe et
correspondent donc, le plus souvent, des processus de strili-
sation. Ils ont ncessairement des consquences pour lallo-
greffe, qui peuvent tre de deux ordres, biologiques et
mcaniques.
Consquences mcaniques des traitements
complmentaires
Os trabculaire
La conglation nest pas proprement parler un traitement
complmentaire et ne modifie que peu les proprits du tissu
osseux. Elle altre cependant de faon minime les proprits
mcaniques de los trabculaire [4], de lordre de 1 % daltration
de la contrainte rupture lors de tests mcaniques classiques
pour chaque cycle de conglation-dconglation.
Los natif est un matriau biphasique, compos dune phase
fluide (moelle osseuse) et dune phase solide, expliquant son
comportement viscolastique, particulirement pour le tissu
spongieux. Le nettoyage de la greffe, physique et/ou chimique,
ou la lyophilisation, entrane une rigidification des greffons
dlipids [5] avec un accroissement de leur module dlasti-
cit, sans toutefois que la fragilisation soit significative [6].
Lirradiation gamma ou bta altre peu la rsistance mcani-
que des greffes trabculaires aux doses utilises (de lordre de
25 kGy), la baisse de rsistance mcanique ces doses tant de
lordre de 2,5 % [7]. Elle ne devient importante qu partir de
60 kGy [8].
Le chauffage, partir dun certain seuil de temprature et de
dure dexposition, altre la structure tertiaire des protines
3
 14-015-A-10 Allogreffes osseuses et banques de tissus
fibrillaires et entrane alors une altration des proprits
mcaniques de la greffe. Laltration observe est trs variable
selon les protocoles utiliss : elle peut atteindre 60 % de la
rsistance mcanique en compression [9] ou rester dans des
limites voisines des altrations observes avec lirradiation
simple [10].
Des procds chimiques plus complexes font intervenir des
solvants apolaires (actone, benzne), des solutions alcooliques
ou des dtergents, dans le but de dissoudre les corps gras de la
moelle osseuse et dter les lments figurs qui sy trouvent [10].
Lorsque lobjectif est dinactiver les agents transmissibles non
conventionnels (ATNC), et pas seulement dliminer les cellules
potentiellement contaminantes, des dnaturants puissants de la
structure protique sont utiliss (soude ou ure plusieurs fois
molaire), qui ont pour effet daltrer le collagne fibrillaire et
entranent une altration structurelle de la greffe. Les baisses de
rsistance mcanique peuvent alors tre significatives (35 %
daltration de la rsistance mcanique pour un traitement
utilisant de lure 6M) [7].
Os cortical
Lirradiation aux doses habituelles de 25 kGy altre denviron
20 % la rsistance mcanique en flexion de baguettes corticales,
10 kGy supplmentaires altrant de 15 % de plus cette mme
rsistance [11, 12].
La chaleur humide produit des effets sensiblement identiques
pour un chauffage 120 C pendant 20 minutes. Laltration de
la rsistance mcanique en flexion est galement, dans ce cas,
de 20 % [13].
Les procds chimiques squentiels associant divers produits
antiseptiques (thanol, mthanol, eau oxygne, actone, ure
ou soude des concentrations variables, etc.) ont peu t
appliqus los cortical.
Consquences biologiques des traitements
complmentaires
Diminution de limmunognicit des greffes
Lantignicit des greffes est rduite par la conglation [14, 15].
Les diffrents procds de nettoyage, physiques ou chimiques,
en supprimant les principales cibles de la raction immunitaire,
cest--dire les cellules de la moelle osseuse, contribuent
rduire la raction immune du receveur [16].
Les traitements physiques rduisent galement lantignicit
de la greffe par altration des protines cellulaires et extracellu-
laires globulaires. Cest le cas de lirradiation [17, 18] ou de la
chaleur [19].
Les traitements chimiques plus sophistiqus, souvent appli-
qus los spongieux, nont pas fait lobjet dvaluation de leurs
effets sur lantignicit rsiduelle des greffons traits.
Certains cryoprservateurs, comme le dimthylsulfoxyde
(DMSO), appliqus aux allogreffes frachement prleves, en
diminuent lantignicit [20].
Toxicit ventuelle de certains traitements
Lirradiation gamma dos frais congel oxyde les lipides
prsents dans la moelle osseuse. Ces lipides peroxyds dvelop-
pent une cytotoxicit sur les ostoblastes cultivs in vitro [21].
Cette mme irradiation est, de ce fait, parfois tenue pour
responsable dchecs moyen terme de reconstructions cotylo-
diennes [22, 23] . La chaleur peut probablement aboutir aux
mmes effets. Ses rsultats cliniques sont volontiers contradic-
toires [11]. Enfin, la plupart des traitements squentiels indus-
triels sont susceptibles dinduire une toxicit par relargage, qui
ncessite leur valuation par un organisme indpendant avant
leur utilisation en pratique clinique.
Dure de conservation dans les conglateurs
Il est habituel de considrer comme maximale une conserva-
tion de 5 ans avant implantation. Toutefois, cette notion a t
valide par lusage et ne repose pas sur la mise en vidence dun
effet dltre biologique dune trop longue conservation. Le
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problme limitant semble plus li la qualit de lemballage,
susceptible de vieillir et de se rigidifier, risquant alors de perdre
son tanchit la suite de mobilisations itratives au sein du
conglateur.
Osto-intgration des allogreffes osseuses
Elle ne peut tre parfaitement connue que par lexamen de
pices dexrse et tudie de faon systmatique partir
dtudes histologiques animales qui ont, bien sr, leurs limites,
ou danalyses post-mortem chez lhomme, rares et difficiles
interprter [24, 25]. Les rsultats des diffrentes tudes montrent,
dune manire gnrale, que les allogreffes non supplmentes :
nont pas de pouvoir osto-inducteur ; elles ne sont en rgle
quostoconductrices ;
lossification est centripte, partir de los hte, ce qui
conduit distinguer en premier lieu la fusion entre greffe et
os hte, gnralement acquise, et losto-intgration propre-
ment dite du greffon, plus inconstante, et qui peut dpendre
de la technique opratoire utilise.
Greffes trabculaires
Lincorporation des allogreffes trabculaires se droule en
plusieurs tapes. La premire est sous la dpendance de la
qualit du lit receveur de la greffe. Sy dveloppe une raction
inflammatoire avec production de bourgeons conjonctivovascu-
laires qui infiltrent lhmatome local [26] . Ces bourgeons
pntrent directement dans les mailles du tissu osseux trabcu-
laire greff.
Cette pntration partir du lit receveur est ltape qui
conditionne lvolution ultrieure de la greffe. Elle ncessite une
fixation de bonne qualit entre os greff et os receveur et un lit
dimplantation vivant et bien vascularis. Sans revascularisation,
la greffe se comporte comme un implant inerte isol du
receveur. Revascularise, elle se comporte comme un transplant
vivant (en labsence de rejet par le receveur).
Cette premire phase peut tre stimule par la prsence de
cellules vivantes au sein de la greffe (celles ci sont nourries par
imbibition sur une paisseur denviron 5 mm [26]. Elle est
galement dpendante du volume de tissu osseux greff (lorsque
ce volume est trop important, elle ne peut tre que priphri-
que). Dans les bons cas, langiogense au sein du greffon permet
sa revascularisation, avec, comme pour une autogreffe, des
anastomoses capillaires en son sein en 3 4 jours et revascula-
risation complte en 6 semaines [27].
En labsence de sensibilisation pralable, cette premire phase
est modrment influence par la raction immune (Goldberg
trouve cependant des variations de 50 % 100 % de revascula-
risation en prsence ou absence dinhibition de la raction
immune). Dans un deuxime temps, soit la raction immune
secondaire rduit la perfusion de la greffe par occlusions
capillaires successives [20] et aboutit son exclusion progressive,
voire sa rsorption, soit stablit une situation de tolrance
immune , qui permet son osto-intgration progressive, cest-
-dire la formation de tissu osseux qui est ensuite rsorb et
remplac dans le processus normal de renouvellement osseux,
constitutif du classique phnomne de creeping substitution.
Ainsi, in vitro, il est possible dobserver 6 semaines jusqu
75 % de la surface de lallogreffe trabculaire recouverte dune
apposition osseuse nouvelle, pour une greffe de petit volume et
en labsence de rejet immun [27].
En fait, en pratique clinique orthopdique, les volumes
greffs sont importants et il faut comprendre que ces diffrentes
options volutives coexistent au sein dune greffe spongieuse.
Ainsi, des zones ncrotiques se comportent comme des implants
et sont sollicites mcaniquement en fatigue et dautres
zones sont vivantes et renouveles normalement. Losto-
intgration dune greffe de grande taille est donc en rgle
partielle.
Losto-intgration des allogreffes spongieuses en pratique
clinique est donc plus lente et plus incomplte quin vitro. Une
greffe cotylodienne sincorpore progressivement en 12
18 mois, aboutissant un os mosaque , constitu dos mort
et dos revascularis.

Osto-intgration des allogreffes corticales
Labsence de pntration possible par des bourgeons vasculai-
res contribue rduire et ralentir lintgration des allogreffes
osseuses corticales. La revascularisation doit suivre lostolyse
priphrique progressive de los par les ostoclastes dans le cadre
du renouvellement osseux normal. On ne voit apparatre de
lapposition osseuse au sein de la greffe qu partir de la
12e semaine, alors que se forme un cal priost aux extrmits
de la greffe.
Losto-intgration se poursuit pendant des annes et a
toujours un caractre incomplet. En fait, lapprhension du
phnomne est difficile, car sa dure est souvent suprieure la
dure de vie du montage orthopdique ralis ou celle du
patient. Dans des conditions favorables (exemple du double
fourreau de reconstruction fmorale proximale de M. Kerboull),
losto-intgration peut toutefois tre significative et atteindre
5 mm dpaisseur corticale en 10 annes [28], mais ne corres-
pond souvent qu la zone sous-prioste [29] , faisant alors
disparatre toute limite nette entre os greff et os receveur.
Ces donnes architecturales expliquent que les diffrences
mesures soient faibles, quil sagisse dautogreffe ou dallogreffe
pour ce qui concerne los cortical.
Baguettes dallogreffes corticales apposes
La fixation dune baguette corticale la surface de los se
traduit par une raction prioste qui aboutit presque constam-
ment une fusion entre lallogreffe et los receveur [30]. Cette
technique est intressante, car elle permet dans certains cas un
renforcement osseux au niveau de zones dficientes ou altres,
en particulier dans le cadre de la chirurgie de reprise prothti-
que (corticale perfore par une tige prothtique descelle, par
exemple) ou de rsection tumorale (zone de jonction entre
rsection et os sain). Cette option nest cependant susceptible
dtre efficace que sil persiste suffisamment de prioste sous la
zone greffe ; ainsi, des reconstructions en fagot de pertes de
substance segmentaires significatives aboutissent lchec [31].
Enfin, certains auteurs utilisent avec succs des baguettes
fmorales dallogreffe, utilises comme des plaques biologi-
ques , pour traiter les fractures priprothtiques [32, 33].
Immunologie des allogreffes
osseuses
Les allogreffes osseuses sont antigniques, donc susceptibles
de dclencher une raction de rejet immunitaire, mdie par les
cellules immunocomptentes et dirige contre les antignes de
classe I et II du complexe majeur dhistocompatibilit prsent
la surface des cellules de la moelle osseuse [34, 35]. Cette raction
a t mise en vidence de faon indirecte par certains auteurs :
Goldberg amliore ainsi la revascularisation de greffes spongieu-
ses de 50 % en administrant un immunosuppresseur ; dautres
tudes montrent une acclration du rejet dallogreffes de peau
aprs allogreffe osseuse pralable du mme donneur [14, 36].
La vascularisation dallogreffes trabculaires progresse de
faon identique celle dune autogreffe au cours des deux
premires semaines, puis dcline progressivement au cours des
semaines suivantes pour plafonner 50 % de celles dautogref-
fes 6 semaines in vitro [27] , ceci tant li la survenue
docclusions capillaires successives en rapport avec la raction
immune (elle est amliore par un immunosuppresseur).
Certains auteurs ne trouvent cependant pas de consquences de
cette sensibilisation immune sur la qualit de lintgration in
vitro finale de la greffe [37], permettant pendant de nombreuses
annes de ne pas tenir compte de ce paramtre en pratique
clinique. Des tudes plus rcentes semblent remettre cependant
cette notion en question, en tablissant une corrlation entre
rsultat long terme et compatibilit human leukocyte antigen
(HLA) [14].
Cette immunognicit cellulaire peut tre rduite par les
traitements appliqus la greffe. Ainsi, la conglation, la
lyophilisation, rduisent lantignicit des greffes. Lablation de
la moelle osseuse et de ses cellules, dune manire gnrale,
supprime les principales cibles de la raction immune et rduit
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Allogreffes osseuses et banques de tissus 14-015-A-10
sensiblement la raction immunitaire. Certains produits additifs,
tels que le DMSO, semblent galement rduire lantignicit des
greffes massives corticospongieuses, tandis quils permettent la
survie transitoire de cellules ostogniques du donneur au sein
de la greffe [20].
Limmunit humorale est galement concerne, comme le
prouve la mise en vidence danticorps anti-HLA du don-
neur [38], mais son effet pratique reste mal connu.
Lincorporation dune allogreffe osseuse dpend donc de
multiples facteurs :
la taille de la greffe intervient et la recolonisation par des
bourgeons vasculaires ne concerne que des greffes de petit
volume, trabculaires ;
la compatibilit antignique semble prfrable pour les greffes
spongieuses, se rapprochant alors de lautogreffe [15]. Pour des
greffons massifs, une raction de rejet immun aboutissant
lexclusion complte de la greffe et sa transformation en
implant inerte peut correspondre un excellent rsultat
clinique, dans une situation de tolrance immune.
linverse, une revascularisation trop rapide, favorise par une
excellente compatibilit HLA peut possiblement favoriser une
rsorption importante de la greffe massive.
Ces considrations complexes expliquent sans doute les
observations cliniques de Musculo et al., en 1987 [39] , ou
dEnneking et Mindell, en 1991 [40], qui ne retrouvent pas de
corrlation entre la compatibilit HLA et lincorporation de la
greffe.
Compatibilit Rhsus et ABO
Les immunisations sanguines du receveur Rhsus ngatif
recevant un greffon dun donneur positif sont rares. Stassen et
al. [41] nen dtectent aucune sur une srie de 144 greffes Rhsus
positif implantes chez des receveurs ngatifs. De rares cas sont
cependant rapports dans la littrature dimmunisation Rhsus.
La mise en vidence danticorps dans le systme ABO [42] est
galement rapporte. Il est de ce fait classique de considrer que
la compatibilit sanguine Rhsus, ABO et probablement Kell, est
prfrable dans le cas dimplantations chez la femme en priode
dactivit gnitale.
Principales indications
et rsultats
Reprises de prothse totale de hanche
La raction aux dbris dusure du couple de frottement, puis
le descellement des implants entranent une altration du
support osseux, qui peut tre majeure. Sa reconstruction est une
des conditions de succs de la reprise chirurgicale.
Cotyle
Lutilisation dallogreffes morceles ou tailles faon pour
combler le dfaut osseux, gnralement protges par un
anneau mtallique de renforcement (Fig. 1), donne des rsultats
.
variables dans la littrature, allant de 96 % de succs 10 ans
pour Kerboull et al. [43], 58 % dchecs 10 ans pour Kwong
et al. [22].
Cette variation semble plutt reflter les diffrences lies au
matriel de renforcement utilis, qui doit tre suffisamment
rigide pour absorber une partie des contraintes et viter un
chec prcoce, mais pas trop pour ne pas priver la greffe de
contraintes mcaniques et compromettre son osto-intgration.
Des rsorptions tardives, attribues par certains lirradiation
pralable de la greffe, sont cependant rapportes [23].
Certains cas extrmes peuvent ncessiter lemploi dallogreffes
massives pour reconstruire le cotyle dtruit, une extrmit
infrieure de fmur, ou suprieure de tibia encastre dans le
cotyle rsiduel tant alors utilise, un cotyle tant scell au sein
de lallogreffe, elle-mme protge par un renforcement mtal-
lique, ou un cotyle entier de cadavre tant implant et osto-
synths en lieu et place du cotyle disparu [44].
5
 14-015-A-10 Allogreffes osseuses et banques de tissus
45
A B
Figure 1. Principe de la reconstruction par plaque en croix de Kerboull
au niveau du cotyle (A, B).
Techniques de reconstruction fmorales
Elle sont les plus nombreuses.
Les altrations de la zone proximale (lyse du Merckel),
peuvent tre reconstruites laide de fragments de ttes
fmorales, notamment de col, encastrs en force entre la
prothse et le fmur au moment de la mise en place de
limplant fmoral. Ces apports osseux ont tendance se
rsorber, sans consquences nfastes pour la survie de la
prothse [45].
Pour ce qui concerne les altrations plus tendues, trois
techniques sont actuellement les plus utilises :
le comblement du fmur proximal par de los spongieux
.
tass, selon la technique dite dExeter [46-48] (Fig. 2), spon-
gieux au sein duquel est scell limplant fmoral, donne des
survies 10 ans suprieures 90 % [49].
Certains auteurs recommandent de mlanger des fragments
de spongieux et dos cortical mixs , technique qui semble
amliorer la stabilit des implants et rduire les enfoncements
initiaux parfois observs [50]. Cette technique autorise une
remise en charge immdiate de la greffe tasse [51] ;
lutilisation dune allogreffe massive peut, quant elle, tre
ncessaire et se faire selon deux techniques. Soit le fmur
altr est ouvert en deux valves et une prothse longue tige,
manchonne par lallogreffe, est scelle dans le fmur restant
distal, les deux valves tant ensuite ramenes et cercles sur
la greffe (Fig. 3) [52-54], soit le fmur de banque est encastr
dans le fmur du patient receveur par son orifice proximal,
selon la technique du double fourreau dcrite par M. Ker-
boull [55, 56], une prothse standard tant alors scelle dans
lallogreffe ;
enfin, pour des pertes osseuses corticales plus localises
(corticale fmorale externe en particulier), des baguettes
dallogreffes corticales peuvent tre apposes et fixes par des
cerclages mtalliques. La consolidation avec los du receveur
est pratiquement constante [57-59] . Elles ne permettent
toutefois pas une reconstruction plus importante, et les
tentatives de fagot ou shish kebab reconstruction dcrites par
Oakeshott et al. [31] , destines reconstruire un fmur
proximal disparu, se sont soldes par des checs.
Reprises de prothses totales de genou
Devenue une intervention courante depuis les annes 1980,
les prothses totales de genou occasionnent dsormais gale-
ment des altrations parfois majeures du capital osseux fmoral
et tibial. Dans la majorit des cas, le defect tibial et/ou fmoral
peut tre combl par des fragments de ttes de banque, une
prothse tige longue scelle permettant ventuellement
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Figure 2. Principe de la technique dExeter.
dobtenir une tenue en zone saine [60]. Lorsque laltration des
condyles osseux est plus importante, des fragments de tte de
banque peuvent tre visss de faon restaurer la courbure
condylienne [61, 62]. un stade plus important, lorsque tibia
et/ou fmur sont rduits ltat de cornets, des piphyses
massives peuvent tre utilises, retailles faon puis encastres
dans le cornet osseux restant (Fig. 4). Une prothse tige
longue permettant de ponter la zone dallogreffe [63] ou une
ostosynthse par plaque visse est employe pour stabiliser la
greffe [64].
Reconstructions osseuses en chirurgie
tumorale
La multiplicit des situations rencontres rend difficile la
description de techniques standardises. Toutefois, un certain
nombre de tendances semblent se dgager de lexprience des
diffrentes quipes spcialises dans la chirurgie osseuse
tumorale.
Aprs les rsultats trs encourageants court et moyen termes
des reconstructions par allogreffes massives rapports dans les
annes 1980, la survenue rgulire de lyses et de fragmentations
des allogreffes partir de la 7e ou 8e anne postopratoire a
amen un recul certain des indications et la recherche de
montages incluant avec lallogreffe de lautogreffe, libre ou, au
mieux, pdicule. Les enseignements actuellement admis sont
de plusieurs ordres [65] :
les allogreffes massives ostocartilagineuses remplaant une
piphyse ou une articulation dans son ensemble sont inluc-
tablement voues un chec mcanique ;
toute reconstruction massive par allogreffe impose darmer
cette dernire avec une ostosynthse ou une prothse ;
ladjonction dune autogreffe doit tre systmatiquement
ralise lorsquelle est techniquement possible.
Les rsultats sont significativement altrs par ladministra-
tion de la chimiothrapie [64], qui augmente considrablement
le taux de complications, en particulier infectieuses, et semble
influer sur le devenir de lallogreffe elle-mme en altrant son

Figure 4. Reconstruction piphysaire par allogreffe massive encastre et
taille faon au cours dune reprise de prothse totale de genou (RPTG).
environnement biologique. Au niveau du tibia suprieur ou du
fmur distal, la plupart des quipes prfrent dsormais utiliser
des prothses massives de rsection, plutt que manchonnes
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Allogreffes osseuses et banques de tissus 14-015-A-10
Figure 3. Reconstruction par allogreffe
massive dans un fmur ouvert en bivalve.
A. Principe.
B. Aspect propratoire.
C. Aspect postopratoire.
par des allogreffes, qui se fragmentent frquemment et corres-
pondent majoritairement des rsultats mdiocres [66]. Pour le
fmur suprieur, et mme si ce type de complication est parfois
.
constat, les rsultats sont cependant fonctionnellement
meilleurs pour des prothses manchonnes par une allogreffe
que pour des prothses de rsection massives [67, 68].
lhumrus, lutilisation dhomogreffes humrales est greve
dun taux de pseudarthrose et de rsorption trs lev [11]. Pour
cette raison, les arthrodses dpaule font appel le plus souvent
un segment dhomogreffe tibiale, aux corticales beaucoup plus
paisses et rsistantes, avec adjonction dautogreffe libre et dun
pron vascularis.
Les rsections de bassin posent des problmes complexes de
reconstruction. Cest le cas, en particulier, pour les rsections de
la rgion pricotylodienne. Quand la rsection reste limite
(conservation du toit ou dune colonne), il est possible de
raliser une reconstruction laide dautogreffe et dun anneau
de renforcement cotylodien mtallique. Lorsque la rsection
intresse toute la rgion pricotylodienne et dborde sur le
cadre obturateur ou sur laile iliaque, Puget et Utheza [69] ont
propos une technique sduisante. La tte fmorale et la rgion
trochantrienne du patient sont utilises, aprs trochantroto-
mie, comme autogreffe. Le greffon est orient tte en haut ou
7
 14-015-A-10 Allogreffes osseuses et banques de tissus
en bas et solidement ostosynths au bassin. Une cavit est
ensuite fraise dans le massif trochantrien et un cotyle
prothtique y est scell. Grand et petit trochanter sont laisss
leur place anatomique et synthss une allogreffe permettant
de reconstruire le fmur proximal (tte fmorale de banque ou
piphyse), manchonne sur la tige prothtique fmorale.
Utilisation dallogreffes ostochondrales
massives en chirurgie traumatologique
Le remplacement dun plateau tibial enfonc et dtruit par
une allogreffe de plateau tibial frache, en urgence ou dis-
tance, permet de retrouver un genou vivable et deux tiers des
genoux nont pas ncessit darthroplastie totale 12 ans [70].
Cette technique ncessite cependant la disponibilit dune
allogreffe frache non congele. Avec les allogreffes congeles,
les rsultats sont nettement moins favorables [71].
Conclusion
Les connaissances propos des allogreffes osseuses ont
progress ces dernires annes, notamment grce de meilleurs
reculs cliniques. Outre les intrts et avantages des diffrentes
techniques chirurgicales, certains critres sont incontournables
pour la russite dune greffe osseuse :
stabilit du montage orthopdique ;
qualit du lit receveur, notamment sa vascularisation ;
rgime optimal de contraintes mcaniques traversant la
greffe : ni trop, ni trop peu.
.
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Toute rfrence cet article doit porter la mention : Vastel L. Allogreffes osseuses et banques de tissus. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Appareil locomoteur,
14-015-A-10, 2010.
Disponibles sur www.em-consulte.com
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Directive 2004/23/CE du Parlement europen et du Conseil du 31 mars 2004
relative ltablissement de normes de qualit et de scurit pour
le don, lobtention, le contrle, la transformation, la conservation, le
stockage et la distribution des tissus et cellules humains.
Directive 2006/17/CE de la commission du 8 fvrier 2006 portant application
de la directive 2004/23/CE du Parlement europen et du Conseil
concernant certaines exigences techniques relatives au don, lobten-
tion et au contrle de tissus et de cellules dorigine humaine.
Information Informations Auto- Cas
au patient supplmentaires valuations clinique
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1 autovaluation
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5 iconographies supplmentaires

Iconographie supplmentaire 5
Prlvement d'une tte fmorale l'occasion d'une arthroplastie totale de hanche.
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Iconographie supplmentaire 6
Prlvement d'un fmur sur cadavre dans le cadre d'un prlvement multiorgane (PMO), reconstruction par axe PVC.
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Iconographie supplmentaire 7
Reconstruction par plaque en croix de Kerboull au niveau du cotyle. a. Aspect propratoire. b. Aspect postopratoire d'une
reconstruction par allogreffe morcele 6 ans.
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Iconographie supplmentaire 8
Technique d'Exeter. a. Aspect propratoire. b. Aspect postopratoire 3 ans.
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Iconographie supplmentaire 9
Ostosarcome de l'extrmit suprieure du fmur. a. Pice de rsection. b. Aspect radiographique de la reconstruction
postopratoire.
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