CLASE 2 ABORDAJE DEL PACIENTE CON ARTRITIS

MONOARTRITIS
DEFINICION: inflamacin de una articulacin.

Se debe definir si es aguda (<10 das) o crnica (>10 das)

Es importante tener en cuenta la edad y el sexo del paciente.

- Paciente joven pensar en artritis sptica
- Paciente mayor pensar en artritis cristlica o por cristales.

PRINCIPALES CAUSAS DE MONOARTRITIS

AGUDA (<10 DAS) CRONICA (>10 DAS)
Traumatica Traumatica
Sptica (primer diagnostico a descartar) Osteoartritis
Cristalica (gota. Pseudogota o por hidroxiapatita) Formas crnicas de artritis cristalicas
Necrosis osea avascular Forma de comienzo de oligoartritis seronegativa
Infeccin crnica (TBC , Hongos)
Sinovitis vello nodular
Sinovitis por cuerpo extralo (espina de rosal, erizo de
mar, etc.):

ARTITIS SEPTICA
- ARTRITIS SEPTICA NO GONOCOCCICA.
- Pocos das despus del comienzo destruye el cartlago
- Grandes articulaciones (cadera, rodilla)
- S:aureus. Spneumoniae. BGN (los BGN los pienso en inmunocomprometidos o ADIV).
- La mortalidad intrahospitalaria es del 7 al 15%
- Incidencia de artritis sptica: entre 5.7 y 9/100000 personas/ao.
- Pacientes con daos articulares previos (AR, prtesis) mayor riesgo.

- ARTITIS SEPTICA GONOCOCCICA

- Adultos jvenes
- Gonococemia diseminada
o Triada: tenosinovitis, lesiones pustulosas y poliartralgias
o Artitis purulenta sin lesiones en piel
- Dx: antecedente. Ex fisico. Cultivos de sangre, lesiones de piel, faringe, uretra, cuello o recto (poco
redito de los cultivos de liquido sinovial).

ARTITIS CRISTALICAS
- Ataque agudo muy inflamatorio, mximo dolor en las primeras horas, se autolimita en das o
semanas.
- Gota:
o 80% de los ataques iniciales son monoarticulares, especialmente MMII. La podagra es la
mas frecuente
- CPPD: pseudogota. Rodilla, tambin carpo, hombro, tobillo.

Podagra: piel roja. Que luego descama.

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 Tofo en el pabelln auricular.
Articulaciones con tofos. Gota tofacea cronica

Si sospecho enfermedad por pirofosfato de calcio. Pido radiologa en 3 lugares: una es la rodilla donde veo
calcificacione de los meiscos, otro el carpo donde veo calcificacin del ligamento triangular del carpo y pido
pelvis para ver calcificacin de la snfisis pubiana.

MONOARTRITIS FRENTE AL PACIENTE

- HISTORIA
o Sexual sptica
o Uso de diurticos gota
o Episodios previoscristalicas
o Ocupacin espinas, traumatismos. Etc.
o Que articulacin podagra
o Sntomas acompaantes (piel, ojos, etc.).
- EXAMEN FISICO
o Artritis vs periatritis
o Dolor mecnico vs inflamatorio
o VER LA ARTICULACION AFECTADA
o Signos extraarticulares (tofos, lesiones cutneas, sntomas GI, uretritis, etc.)

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PUNZAR TODO DERRAME AGUDO.
Jeringa 1 (con heparina esteril)
o Bsqueda de cristales
o Recuento de clulas en cmara
Jeringa 2:
o Gram/BAAR
o Cultivo de grmenes comunes
o Cultivo de hongos
o Cultivo de micobacterias
El lquido debe ser analizado idealmente dentro de las 2 horas de extraido. Aunque el volumen del
lquido sea escaso, las determinaciones pueden ser analizadas.

LIQUIDO SINOVIAL
MECNICO INFLAMATORIO INFECCIOSO
ASPECTO Transparente Traslucido u opaco Turbio
VISCOSIDAD Normal a alta Baja Baja
CELULAS <1000/mm3 3-20000/mm3 10-100.000 /mm3
% NEUTROFILOS 10-30 3070 >70

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 CRISTALES EN MICROSCOPIO POLARIZADO. MONOSODICO EN AGUJA DE LA GOTA (A la izquierda)
los de pirofosfato son mas polimorfos y siempre azules.
Microbiolgico del LS
- Directo: sensibilidad 29-50%
- Cultivo: sensibilidad del 82%.

IMGENES
EN GENERAL NO HACEN DIAGNOSTICO DEFINITIVO
o Rx: trauma o dolor focal (fractura, tumor, osteonecrosis) signos degenerativos de OA,
condrocalcinosis, erosiones tofaceas.
o ECOGRAFIA: no invasivo, detecta derrame, gua punciones.
o TAC: punciones de articulacin no accesibles (SI; caderas)
o RMN: detecta derrames profundos, partes blandas.

Algunos datos:
- La artrotis cristales suele remitir sola
- A veces la sola puncin ses suficiente.
- Si no se repite el derrame la infeccin es improbable.
- La recaida del derrame sugiere infeccin pero no descarta cristales.

MANEJO
- ARTRITIS SEPTICA
o Punciones repetidas y ATB segn sensibilidad (cubrir estafilo y estreptococo
empricamente)
o Puede recurrirse a lavado/artroscopia/drenale
Experiencia
Germen
Tiempo de evolucin.
- ARTRITIS CRISTALICA
o El drenaje puede resolver
o Corticoide de deposito intra-articular
o Corticoide deposito intramuscular
o Manejo crnico adecuado
Gota
CPPD (Calcium pyrophosphate dihydrate crystal deposition disease o pseudogota)

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 MENSAJE IMPORTANTE
- Descartar rpido la artritis sptica
- Evaluar factores de riesgo (edad, DBT, artropata previa, dolor articular)
- Siempre realizar puncin articular
- En el lquido solicitar las 3 C: cultivo, cristales, citolgico.
- No todo derrame purulento es sptico (puede ser cristales)
- No todo derrame inocente es aseptico
- No todo liquido con cristales solo tiene cristales

BIOPSIA INDICACIONES
- MONOARTRITIS REFRACTARIA
- ALTA SOSPECHA DE MICOBACTERIAS U HONGOS
- EVALUACION DE TUMORES INTRAARTICULARES
- SARCOIDOSIS

MONOARTRITIS OJO CON PSEUDOTROMBOFLEBITIS POR BAKER COMPLICADO

- Mujer de 60 aos
- OA de rodillas
- MI hinchado hace 2 das, caliente, asimetra de 5 cm en permetro
- Homans positivo
- Impresin Dx: TVP
HISTORIA QUE SUGIERE QUISTE DE BAKER COMPLICADO
SINTOMAS Y SIGNOS
1. Historia de problemas articulares en esa rodilla
2. Inflamacin de la rodilla en das previos al cuadro
3. Relato de que la hinchazn de la rodilla cedi al aparecer la de la pantorrilla
4. Presencia de patologa articular al examen fsico
5. Presencia de derrame articular en la rodilla al examen fsico.
- Dx definitivo: ecografa musculoesqueletica y Doppler venoso

CASO CLINICO
Mujer de 81 aos con antecedentes de DBT HTA tratada con diurticos. Consulta por dolor intenso en rodilla
izquierda de 2 das de evolucin. Hace 1 ao episodio similar aunque menos doloroso que cedi solo. Al
examen fsico presenta hipertermia (temperatura axilar 38,2), sin antecedentes de psoriasis, ni lesiones en la
piel al examen fsico, no presentaba tofos. La rodilla afectada tenia derrame intraarticular, aumento de la
temperatura y era extremadamente dolorosa a la palpacin y a la movilizacin activa y pasiva. La rodilla
contralateral tenia signos de OA patelofemoral. Traia una Rx de rodilla tomada el da anterior en guardia de
traumatologa.

Cul de los siguientes diagnsticos es mas importante descartar en este momento?

A- Artritis sptica
B- Ataque agudo de gota
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 C- Pseudogota
Lo mas importante es descartar la artritis sptica.

En este punto con los datos vistos hasta ahora que conducta tomaria?
a. Realizara una puncin articular para analizar el LS
b. Solicitara mas estudios por imgenes
c. Internara a la paciente
d. Indicara ATB
MONOARTRITIS AGUDA = PUNZAR para descartar artitis sptica
Se realizo la puncin articular y se obtuvo un LS con los siguientes resultados:
- Rcto de GB : 58.000/mm3
- % NT = 92%
- Directo negativo
- Cultivo pendiente
- Cristales pendiente
ANTE ESTO ATB y esperamos los estudios pendiente
Resultado de cristales= Uratos monosodico
Y se le dio tto para gota y se sigue con los ATB hasta cultivo. Porque puede haber gota y artritis sptica, la
presencia de cristales no descarta la artritis sptica

OLIGO-POLIARTRITIS
OLIGOARTRITIS: inflamacin de menos de 5 articulaciones

POLIARTRITIS: inflamacin de mas de 5 articulaciones.

NO ES UN CUADRO COMUN DE PRESENTACIN EN MEDICINA GENERAL

Es escencial distinguir entre

- POLIARTRALGIAS Y POLIARTRITIS (poliartralgias mucho mas comn que poliartritis)
- Dolor mecnico vs dolor inflamatorio
- Simetrico vs asimetrico

OLIGOARTRITIS POLIARTRITIS
< 5articulaciones >5 articulaciones
Asimtrica Simtrica
Entesitis Sinovitis
Tenosinovitis frecuente menos

(entesitis= inflamacin de los ligamentos y tendones en el sitio donde se insertan en los

huesos)

En un paciente con OLIGOARTRITIS pienso en (es sugestiva de) las espondiolartropatias

seronegativas:
- Espondilitis anquilosante
- Artritis psoriasica
- Artritis reactivas (Reiter)
- Artritis asociada a enteropata inflamatoria (Crohn o colitis Ulcerosa)

En un paciente con POLIARTRITIS pienso en:

- AR
- LES
- OTRAS: enfermedad mixta y otras superposiciones, esclerodermia, polimiositis.

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 ABORDAJE OLIGO-POLIARTRALGIAS

VIRALES HEPATITIS- PARVO

Lo mas frecuente en un paciente con poliartralgias es la artrosis y la fibromialgia.

OLIGO-POLIARTRITIS ABORDAJE

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En la mayora de los casos un adecuado interrogatorio y un adecuado examen fsico permiten hacer el
diagnostico.
INTERROGATORIO
- Tiempo de evolucin: aguda vs crnica
- Edad y sexo
- Historia
o Entesis o tenosinovitis
o Piel
o Ojos
o genitourinario
o gastrointestinal
EXAMEN FSICO
- MUSCULOESQUELETICO
o Entesitis (Aquiles)
o Tenosinovitis
o Fascitis plantar
o Compromiso axial (lumbalgia crnica inflamatoria)

- PIEL
o Antecedentes de psoriasis
o Uas con micosis y cultivos negativos
o caspa en sectores identificados
o Piel con descamacin en lugares raros;
Pliegue intergluteo
Ombligo, etc.

Paciente con psoriasis

pustular palmoplantar.

Paciente con artritis psoriatica con

compromiso ungueal, tiene artritis
de la interfalangica distal, que es lo
mas frecuente. Los pacientes con
artritis psoriasica tienen ms
compromiso ungueal que en piel.
Flecha: dactilitis o dedo en
salchicha signo importante en las
seronegativas.

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 Psoriasis en el ombligo. A veces Piqueteado de uas o pitting: se ve como un dedal. Se pueden
pasa desapercibido ver distrofias.

INTERROGATORIO DE PIEL
o Erupciones
o Fotosensibilidad
o Ulceras orales
o Raynaud
o Ndulos subcutneos en AR
o Lesiones vasculiticas
o Piel tirante en esclerodermia
o Rash en las zonas de extensin (gottron en la dermatomiositis)
o Rash evanescente (still)

Paciente con Lupus cutneo Mucositis en una paciente con

subagudo papuloescamoso lupus. Esto marca actividad. Se
psoriasiforme ve eritematoso

Paciente con Lupus

cutneo agudo. Respeta el
surco nasogeniano.

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 Fenmeno de Raynaud Ndulos reumatoideos en Lesiones vasculiticas en paciente con
superficies extensoras en AR de larga evolucin con dedos en
AR cuello de cisne y nodulo AR

Paciente con piel tirante en Gottron: Rash en las zonas

esclerodermia. A medida extensoras en una dermatomiositis
que evoluciona la piel se
retrae y aparece la mano en
garra.

INTERROGATORIO DE LOS OJOS

- Antecedentes de ojo rojo doloroso (epiescleritis en AR o LES o uvetis en EASN)
- Antecedentes de conjuntivitis (Reiter)
- Ambas pueden verse en la EASN (seronegativa)
- Buscar discoria

Ojo con epiescleritis en AR Queratoconjuntivitis SICCA. Escleromalacia

Triangulo expuesto al aire esta perforante. Estadio
inflamado. avanzado de la escleriits

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 Discoria. Sucede cuando
las escleritis son a
repeticin y se forman
sinequias deformando la
pupila

INTERROGATORIO DEL APARATO GENITOURINARIO (es mas comn en seronegativas)

- Uretritis (fcil en hombres; aumento del flujo en la mujer)
- Balanitis circinada
- No comn en las poliartritis seropositivas

Lesiones de psoriasis
Balanitis circinada

INTERROGATORIO GASTROINTESTINAL
- Diarrea crnica
- Interrogar acerca de esputo rectal, etc.
- Evaluar eritema nodoso (artritis de rodillas + EN = Crohn o CU
- No es comn en poliartritis seropositivas

ARTRITIS TEMPRANA
CUALQUIERA DE LAS SITUACIONES EVALUADAS (OLIGO-POLI) REQUIERE CONSULTA CON EL
ESPECIALISTA

EN AR
Por qu es importante el diagnostico temprano?
- Erosiones ocurren temprano (primeros 2 aos y mas en el primero)
- Discapacidad progresiva
- Aunque se controla la enfermedad, si hay dao, la discapacidad progresa.
- Mortalidad
Situacin actual de la AR
Antes se pensaba como una enfermedad crnica que produce discapacidad pero no mata
Ahora se sabe que:
- Mujeres con AR
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 o IAM RR2.0 (95% CI 1.23-3.29) (doble de riesgo de infarto)
o ACV RR 1,48 (95% CI, 0,70-3.12)
o Luego de 10 aos: IAM RR 3,10 (95% CI, 1,64 a 5,87) (este riesgo se triplica)

La ventana de oportunidad se hablaba antes de que era de 6 meses, ahora de 3, donde uno tiene que
instaurar un tratamiento modificador especifico para que la tasa de remisin sea buena.

FIN DE LA CLASE
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