ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

D DENGAN CIDERA KEPALA

BERAT

Ruangan : IGD
Tanggal masuk : 22 desember 2011
Tanggal pengkajian : 22 desember 2011
Dx : cidera kepala berat (CKB)

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nma : Tn D
Umur : 23 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : curup
1. Penamggung jawab
Nama : Tn A
Umur : 63 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Hubungan dengan pasien : ayah
Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama
Pasien datang ke RSUD M YUNUS bengkulu pada tanggal 22 desember
2011,dengan kecelakaan motor ,pasien mengalami penurunan kesadaran.
Terdapat hematome di kepala dan krepitasi pada paha bagian kanan sepertiga
medial dextra.
2. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien datang ke IGD dibawa oleh keluarganya pada jam 20 .30 wib tanggal 22
desember 2011.
Pasien tabrakan dengan kendaraan bermotor dengan penurunan kesadaran,
terdapat hematome pada kepaladan krepitasi pada paha bagian kanan sepertiga
meial dextra dan wajah hematome,keluar darah dari mulut ,telinga dan
hidung,pasien sesak.
3. Primary survey
a. Airway : terdapat sumbatan jalan nafas berupa darah dan lendir.
b. Breathing
Look : adanya pengembangan dinding dada .frekuensi 32 /menit
Listen : terdengar suara nafas stidor.
Feel : terasa hembusan nafas ,terlihat otot bantu pernafasan
c. Circulation :Akral dingin,kulit pucat,terdapat perdarahan di
telinga,hidung,mulut, CRT > 3 detik, akral dingin
d. Disability : GCS 7 (E2,M3,V2) dan kesadaran sopor.
4. Secondary survey
Kesadaran : Sopor
Keadaan umum : Jelek
GCS : 7
TTV : TD: 100/60 mmhg
N : 102 X/m
P : 32 X/m
S : 37.8 c
5. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Inspeksi : bentuk simetris ,rambut tampak kusam,terdapat hematome dibagian
wajah dan kepala
Palpasi : tidak ada ketombe,benjolan ,terdapat nyeri tekan pada bagian oksipital.
b. Mata
Inspeksi : bentuk simetris,klien selalu memejamkan matanya karna mata terdapat
hematom, blue eyes dikedua mata.
Palpasi : ada nyeri tekan dikedua mata.
c .Hidung
Inspeksi : bentuk simetris,tidak ada polip, keluar darah dari hidung
Palpasi : ada nyeri tekan.
d .Telinga
Inspeksi : bentuk simetris, terdapat darah
Palpasi : ada nyeri tekan
e .Mulut
Inspeksi : keluarnya darah segar,dan lender
f .Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,getah bening dan vena jugolaris,
dicurigai adanya fraktur servikal.
g .Thorak
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, terdapatotot bantu pernapasan
,bentuk dada simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan , dan tidak ada benjolan
Perkusi : resonan
Auskultasi : bunyi nafas stridor ,frekuensi 32 x/menit,tidak ada wheezing dan
ronhci
h .Jantung
Perkusi : mur-mur(-) ,gallop (-),bj1 dan bj2 normal
i . Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris, tidak terdapat jejas
Auskultasi : bissing usus normal(10 x/menit)
Palpasi : turgor kulit elastis, ada nyeri tekan.
Perkusi : timpani (redup pada organ)
j .Genetalia
Inspeksi :Bersih, tidak ada kelainan, terpasang kateter
k . Kulit
Turgor kulit elastis, warna kulit sama dengan warna kulit lainnya
l .Ekstremitas
Atas: reflek bisep dan trisep normal ,tidak ada kelainan,ada bekas luka ditangan
kanan ,terpasang infus ditangan kanan,fleksi dan ekstensi(+)
Bawah : tidak ada kelainan,jari-jari lengkap ,
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratoorium
No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1 Haemoglobin 9,4
2. Hematokrit 33
3 Leukosit 21.200
4 Trombosit 198000

b. Pemeriksaan CT- Scan

Terdapat edema serebral pada daerah kepala
6. Therapi pengobatan
IVFD RL 30 tts/m
Dexa metahson 3x1,injeksi ampul (iv)
Citicolin 3x1 ampul,injeksi (iv)
Asam transamin 3x1 ampul,injeksi (iv)
Vit k 3x1 ampul ,injeksi(iv)
Keterolac 3x1 ampul, injeksi(iv)
Cefotaxime 2x1 gr,injeksi ST (-) / IV
Kateter polay
NGT
Suction
2.Analisa data
Nama : Tn D No registrasi : 532350
Umur : 23 tahun Ruangan : IGD

No Data senjang Interpretasi data Masalah

1. DO : Trauma kepala Pola nafas tidak
-suara nafas stridor efektif
-terdapat sumbatan berupa Kerusakan pada
darah dan lendir tulang tengkorak
-pasien terlihat sesak
 frekuensi pernafasan 32 x / Perdarahan
m

DS :
-keluarga mengatakan proses desak
pasien belum sadar ruang pada area
otak

herniasiasi otak
/otak terdesak
kebawah melalui
tentorium

menekan pusat
vasomotor
,cerebral posterior
,N III,serabut RAS

D O: menekan untuk
2. -tingkat kesadaran sopor pertahankan: Gangguan
-GCS 7(E 2,M3,V2) kesadaran,TD,HR perfusi
-akral dingin jaringanserebra
-CRT > 3 detik pusat nafas l
terganggu
DS:
-keluarga mengatakan
pasien masih belum sadar
pola nafas tidak
efektif

trauma kepala

kerusakan pada
tulang tengkorak

perdarahan

penambahan
volume intakranial
pada cavum
serebral

proses desak ruang

pada area otak

kompresi pada
vena sehingga
terjadi stagnasi
aliran darah

peningkatan TIK
 penurunan aliran
darah ke otak

perubahan perfusi
jaringan serebral

3.Diagnosa Keperawatan

Nama : Tn. D No.Register : 532350

Umur : 23 tahun Ruangan :IGD

NO Diagnosa Tanggal Paraf Tanggal Paraf

Keperawatan masalah masalah
ditemukan teratasi
1. Pola nafas tidak 22-12-2011 Kelompok
efektif berhubungan 9
dengan adanya darah
dan secret

Gangguan perfusi
2. jaringan serebral 22-12-2011 Kelompok
berhubungan dengan 9
edema otak.
 4. Intervensi Keperawatan

Nama : Tn. D No.Register : 532350

Umur : 23 tahun Ruangan : IGD

N Tanggal Tujuan dan Intervensi Rasional

O kriteria hasil
1 22-12- Setelah dilakukan1. Pertahankan kepala dan 1. Kepala yang
. 2011 tindakan leher tetap posisi datar atau tidak posisi netral
keperawatan tengah ( posisi supinasi). dapat menekan
selama 1x24 jam JVP aliran darah
pola nafas dapat 2. Observasi fungsi ke otak.
efektif dengan pernafasan, catat frekuensi
kriteria hasil : pernafasan, dispnea atau
1. Tidak ada perubahan tanda-tanda vital.2. Distres
penggunaan otot pernafasan dan
bantu pernafasan. perubahan pada
2. Tidak sianosis tanda vital dapat
3. CRT < 3 detik 3. Evaluasi pergerakan terjadi sebagai
4. RR < 24x/menit dinding dada dan auskultasi akibat stress
5. Tidak terpasang bunyinya. fisiologis dan nyeri
oksigen atau dapat
6. Secret dan 4. Berikan terapi O2 menunjukkan
lender berkurang sebanyak 3 liter terjadinya syok
sehubungan dengan
hipoksia.
3. Sebagai pedoman
5. Pemasangan gudele dan kelancaran pola
 Setelah dilakukan lakukan penghisapan lendir pernafasan
tindakan
keperawatan 1. Evaluasi nilai GCS klien4. Memberikan
selama 1x24 jam adekuat O2 dalam
22-12- gangguan perfusi2. Pantau TTV klien darah dan aliran ke
2 2011 jaringan dapat otak
. teratasi dengan
criteria hasil : 5. Sebagai alat
1. Nilai GCS bantu supaya jalan
meningkat yaitu 3. Pertahankan kepala dan napas tidak tertutup
12 leher tetap posisi datar
2. Kesadaran (posisi supinasi)
membaik yaitu 1. menentukan
compos mentis status neurologis
3. Tanda-tanda 4. Evaluasi keadaan pupil,
vital normal ukuran, ketajaman, 2. perubahan TTV
TD :120/80 kesamaan antara kiri dan mendadak dapat
Mmhg, kanan dan reaksi terhadap menentukan
N: 90 x/menit rangsangan cahaya peningkatan TIK
RR : 24 x/menit dan trauma batang
S : 37 C 5. Kolaborasi dalam otak
pemberian obat sesuai
indikasi 3. kepala yang tidak
6. Anjurkan pada keluarga posisi netral dapat
untuk batasi pengunjung menekan JVP
aliran darah keotak

4. untukmenentukan
apakah batangotak
7. Pemberian terapi O2 dan masih baik dan
penghisapan lendir masih ada respons
 terhadap cahaya
8. Lakukan pemasang NGT atau tidak.

9. Lakukan pemasangan
kateter
5. Untuk membantu
proses
penyembuhan

6. memberikan
lingkungan nyaman
untuk menghindari
ketegangan dapat
mempertahankan
kita terjadinya
peningkatan TIK
7. Memberikan
adekuat O2 dalam
darah dan aliran ke
otak
8. Untuk
mengurangi adanya
tekanan TIK
9. Untuk memenuhi
ADL dan
mengetahui
keseimbangan
cairan.

5. Implementasi Keperawatan
 Nama : Tn. D No.Registe:532350
Umur : 23 tahun Ruangan: IGD
No Tanggal / Implementasi Respon hasil Paraf
DX jam
1,2 22-12- 1. Mempertahankan kepala dan 1. Tidak terjadi peningkatan Kelompok
2011 leher tetap posisi datar atau tengah ( JVP pada aliran darah ke 9
Pukul posisi supinasi). otak
20.35 wib
2. Melakukan perikan terapi O2 2. O2 diberikan sebanyak 3
1 22-12- liter dengan menggunakan
2011 nasal kanul, CRT > 3detik
Pukul
20.35 wib 3. Daerah hidung dan telinga
3. Melakukan tampon pada daerah tertutup tampon dan tidak
hisdung dan telinga meneluarkan darah
1,2 22-12-
2011 4. Gudele telah terpasang,
Pukul jalan nafas tidak tertutup
20.38 wib4. Melakukan pemasangan gudle dan lendirberkurang
dan penghisapan lendir
1 22-12- 5. Darah diambil sebanyak
2011 3cc dan lansung dikirim
Pukul 5. Melakukan pengambilan sample kelaboratorium
20.40 wib darah( hematologi)
6. frekuensi pernafasan 32
1,2 22-12- x/menit
2011
Pukul 6. Mengobservasi fungsi pernafasan,
20.45wib catat frekuensi pernafasan, dispnea
atau perubahan tanda-tanda vital. 7. Luka pasien bersih dan Kelompok
1 22-12- luka klien dijahit sehingga
 2011 7. Membersihkan luka dan darah tidak kelua 9
Pukul melakukan Heacting
20.50 wib
8. pergerakan dinding dada
2 22-12- dalam pernapasan cepat dan
2011 dangkal
Pukul 8. Mengevaluasi pergerakan dinding
21.00 wib dada dan auskultasi bunyinya. 9. Klien tampak lemah dan
nilai GCS =7( E2 V2 M3)

2` 22-12- 9. Mengevaluasi nilai GCS klien

2011 dan keadaan umum klien 10. NGT terpasang, cairan
Pukul lambung keluar melalui
21.35 wib NGT berwarna kehitaman
10. Melakukan pemasangan NGT
2 22-12- 11. kateter terpasang, urine
2011 keluar dengan jumlah urine
Pukul 300 cc
22.00 wib11. Melakukan pemasangan kateter

2 22-12- 12. TD : 100/60 mmhg,

2011 a. N : 102 x/menit
Pukul 12. Memantau TTV klien b. S : 37,8 C
21.20 wib c. RR : 32 x/menit

2 22-12- 13. Pupil isokor dan miosis

2011
Pukul
21.30 wib
13. Evaluasi keadaan pupil, ukuran,
2 22-12- ketajaman, kesamaan antara kiri 14. Obat telah masuk melalui
 2011 dan kanan dan reaksi terhadap IV dan tidak ada reaksi
Pukul rangsangan cahaya alergi.
22.50 wib
14. Kolaborasi dalam pemberian obat
yaitu
Dexa metahson 3x1 (IV)
2 22-12- Citicolin 3x1 amp (IV) Asam
2011 transamin 3x1 amp (IV)
pukul Vit k 3x1 amp (IV)
23.00 wib Keterolac 3x1 amp(IV) 15. Keluarga bisa menerima
dan akan melakukannya

2 22-12- 15. Menganjurkan keluarga unruk

2011 membatasi pengunjung dan tidak 16. TD : 100/60 mmhg,
Pukul terlalu ribut dalam ruangan a. N : 90 x/menit
23.30 wib b. S : 37 C
16. Memantau TTV klien c. RR : 28 x/menit
17. erdapat Edema Serebral pada
bagian kepala

22-12- 17. Mengantar Pasien melakukan CT-

2011 Scan
Pukul
23.30 wib
1,2
22-12-
2011
Pukul
23.30 wib
 22-12-
2012
1,2 Pukul
03.00 wib

1,2

6. Evaluasi Keperawatan

Nama : Tn. D No.Register : 532350

Umur : 23 tahun Ruangan: IGD

No Tanggal / Catatan perkembangan Paraf

Jam
1. 22-12- S :- Kelompok 9
2011
O : - Suara napas stridor
- Masih terdapat sumbatan berupa darah dan
lendir
- pasien terlihat sesak napas

A : masalah teratasi sebagian ((nomor 5)

 yaitu : pemasangan gudele)

P : intervensi di lanjutkan ( ( nomor 1, 2, 3,

dan 4 ) yaitu : Kelompok 9
1. Pertahankan kepala dan leher tetap posisi
datar atau tengah ( posisi supinasi)
2. observasi fungsi pernafasan, catat frekuensi
pernafasan,dispnea atau perubahan tanda-
tanda vital.
3. Evaluasi pergerakan dinding dada dan
auskultasi bunyinya.
4. Berikan terapi O2)

2. 22-12- S : - keluarga mengatakan anaknya

2011 belum sadar

O : - tingkat kesadaran sopor

- GCS = 7 ( E2 V2 M3)
- TD: 100/60 mmhg , N: 90 x/menit, S : 37 C
RR : 28 x/menit

A : masalah teratasi sebagian (( nomor 5, 6,

8, dan 9 ) yaitu
5. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi
6. Anjurkan pada keluarga batasi pengunjung
8. Lakukan pemasangan NGT
9. Lakukan pemasangan kateter)
P : intervensi di lanjutkan ( ( nomor 1, 2, 3,
4 dan 7 )
1. Evaluasi GCS klien
2. pantau TTV klien
3. Pertahankan kepala dan leher tetap posisi
datar ( posisi supinasi)
4. Evaluasi keadaan pupil, ukuran, ketajaman ,
kesamaan antara kiri dan kanan dan reaksi
terhadap rangsangan cahaya
7. Pemberian terapi O2 dan penghisapan
lender )