HISTORIA CLNICA (OSTEOMUSCULAR)

Fecha y hora de HC: 13.11.15./ 18 horas.

TIPO DE HISTORIA CLINICA: DIRECTA

HC: CONFIABLE

Falta:
Fecha y hora de Admisin EMG
Fecha y hora de Hospitalizacin Mdica
Hospital
N de cama

I: ANAMNESIS

Filiacin

1. Nombre:
2. Edad: 31 aos
3. Sexo: femenino
4. Estado civil: conviviente
5. Ocupacin: su casa
6. Grado de instruccin: secundaria completa
7. Lugar de nacimiento: Casma
8. Domicilio: Casma
9. Lugar de Procedencia: Casma.
10. Religin: Catlica
11. Raza: Mestiza.

Falta:
Nacionalidad
Lugar de nacimiento especificado
Fecha de nacimiento
Domicilio especificado
Telfono
Persona responsable
DNI
Motivo de consulta o internacin, que incluye:
Signos
Sntomas
Cronologa

HISTORIA SOCIAL:

Paciente vive con hijos, esposo y mam.

RHD: consume alimentos de todo tipo, sin restriccin alguna.

ENFERMEDAD ACTUAL

Sntoma principal: Fiebre.

TE: 3 das. FI: Insidioso C: Progresivo

Relato de la enfermedad
Tres das antes de ingreso paciente presenta malestar general y astenia. Dos das antes de su ingreso se agrega
fiebre (T 38C) asociado a cefalea y destellos oculares, adems de coluria. Paciente necesita estar encamada ms
de la mitad del da por la presencia de sntomas descritos.

Por esta sintomatologa, traen a hospital en fecha descrita y se decide su internamiento por emergencia.

Falta:

Funciones biolgicas de ingreso, que incluye:

Apetito
Sed
Orina
Deposiciones
Sueo
Peso

ANTECEDENTES PERSONALES

1. MEDICOS:
Mononucleosis infecciosa en el 2006
Estudio dermatolgico por ANA positivos.
2. QUIRURGICOS: No refiere
3. ALERGIAS: No refiere.
4. TRANSFUSION: No refiere
5. TRAUMATISMOS: No refiere
6. Hbitos nocivos: Ninguno.
No alcohol
No tabaco
No drogas

Falta:

Antecedentes personales fisiolgicos

Enfermedades de la infancia
Antecedentes de medio
ANTECEDENTES FAMILIARES: Desconoce.

Falta:

Antecedentes epidemiolgicos

FUNCIONES BIOLOGICAS:

APETITO: Disminuido
SUEO: Aumentado
SED: Aumentada
ORINA: Disminuida, colrica
DEPOSICIONES: Estreimiento.

II: EXAMEN FISICO:

Signos vitales:

PA: 90/60 mm Hg
FR: 22 x minuto
 FC: 150 x minuto
PULSO: 150 x minuto
TEMP.: 38.5C

Falta:

Somatometra, que incluye:

Peso
Talla
IMC
Circuferencia abdominal

1. EXAMEN GENERAL: MMEG, REN, MEH,

Falta:

Orientacin
Actitud
Decbito, pasivo o activo (indiferente, preferencial y obligado)
Hbito constitucional
Facie

2. Sistema tegumentario: Piel palidez +++/+++, mucosas secas, llenado capilar mayor de 2 segundos, se
palpa adenopatas submandibulares bilaterales.
3. CABEZA:
a. crneo normocfalo, sin lesiones, ni tumoraciones
b. cabello: buena implantacin y distribucin
c. ojos: pupilas foto reactivas
d. nariz: sin alteraciones
e. boca: mucosa lingual seca, piezas dentarias completas.
4. CUELLO: no doloroso a la movilizacin, no IY.

5. TORAX:

APARATO RESPIRATORIO
a. INSPECCION: sin alteracin
b. PALPACION: sin alteracin
c. AUSCULTACION: MV pasa bien en ACP
d. PERCUSION: sin alteracin

Falta:

Inspeccin: Tipo respiratorio, frecuencia respiratoria y profundidad respiratoria,

tipo de trax.

SISTEMA CARDIOVASCULAR:

a.- INSPECCION: No se ve IVI. IY 45 (-).

b.- PALPACION: No thrill. No se palpa IVI. No dolorabilidad
c.- AUSCULTACION: RCR, taquicrdicos, soplo sistlico panfocal.
d.- PERCUSION: rea precordial conserva matidez cardiaca.
6. ABDOMEN:
a. INSPECCION: plano.
b. PALPACION: No dolorabilidad a la palpacin superficial ni profunda, no visceromegalia
c. PERCUSION: no alteraciones
d. AUSCULTACION: RHA presentes adecuados.
 7. SISTEMA UROGENITAL: PPL NEGATIVO, PRU NEGATIVO.

8. NEUROLOGICO: ECG: 15/15 (AO: 4, RV: 5, RM: 6). No signos menngeos.

III.- EXMENES AUXILIARES:

o Hemograma: L: 7200. Ab: 2%.

o Hb: 4 gr/ dl. Hto: 10.8 %. VCM: 133.3 fl, HCM: 49.9 pg., CHCM: 37 gr/dl. Plaquetas:
220,000/mm3.

o Frotis sanguneo: intensa anisocitosis, de predominio macroctico,, serie blanca con intensos
rasgos reactivos, , frecuentes megaloplaquetas, 16% de eritroblastos.

o Test de gestacin: positivo.

o LDH: 1657 U/L. BT: 3.1 mg/dl, BI: 2.5 mg/dl.

o Test de Coombs directo positivo.

o Fibringeno: 413 mg/dl.

o Glucosa: 80 mg/dl, Urea: 38 mg/dl, Creatinina: 1 mg/dl

o Sedimento urinario: leucocituria, nitritos negativos, urobilingeno positivo, bilirrubina +

o Rx Trax PA: dentro de lmites normales

o EKG: taquicardia sinusal

 RESOLUCIN

1. Datos bsicos

Mujer

31 aos

Ama de casa

Casma

Fiebre (38.5C)

Malestar general

Astenia

Cefalea

Destellos oculares

Coluria

MNI diagnosticada en el 2006

ANA positivos

Hiporexia

Hipersomnio

Polidipsia

Oliguria

Constipacin

Hipotensin (PA:90/60mmHg)

Taquipnea (FR:22rpm)

Taquicardia (FC:150lpm)

AMEG

AREN

AMEH

Piel plida

Mucosas secas

Llenado capilar >2s

Adenopatas submandibulares bilaterales

Anemia severa

Taquicardia sinusal

Soplo sistlico

LDH: 1657 U/L. BT: 3.1 mg/dl, BI: 2.5 mg/dl.

2. Problemas de Salud
1) Sindrome mielodisplasico
2) Sindrome febril
3) Anemia severa
4) Taquicardia sinusal
5) Sindrome astnico
6) Adenopatas submandibulares bilaterales
7) Taquicardia
8) Taquipnea
9) Hipotensin
10) Gestacin
11) Soplo sistlico
12) Hiperbilirrubinemia a predominio indirecto

3. Hiptesis Diagnsticas
1) Hydrops fetalis inmune
2) Anemia hemolitica
3) Incompatibilidad sangunea
4) Sd de hellp
5) Sindrome antifosfolipidico
6) Artritis reactiva
7) Enfermedad de behcet