1

A PAIXO NOS TEMPOS DO DSM :

SOBRE O RECORTE OPERACIONAL DO CAMPO DA

PSICOPATOLOGIA

Mrio Eduardo COSTA PEREIRA1

Argumento

O enorme sucesso obtido pelos sistemas operacionais de classificao dos

transtornos mentais, cujo paradigma contemporneo o DSM-IV, transformou
inteiramente o campo da psicopatologia. Definida de forma ampla como disciplina que
se ocupa do sofrimento psquico ou, segundo a perspectiva mdica, como cincia das
doenas mentais, a psicopatologia perde progressivamente seu papel de fundamento das
prticas psiquitricas, cedendo lugar a um convencionalismo nosogrfico que busca
responder aos ideais de uniformizao de linguagem nesse campo.
Uma das conseqncias mais evidentes do triunfo dessa forma de se recortar os
fenmenos psicopatolgicos foi a constituio de um discurso hegemnico, de natureza
emprica e pragmtica, que delibera sobre a legitimidade das metodologias e das
proposies tericas nesse campo. Graas ao empirismo e ao pragmatismo embutidos
em seus pressupostos e ocultos sob o manto de um pretenso ateorismo, o DSM
terminou, na prtica, por excluir do debate cientificamente autorizado todas as
disciplinas cuja abordagem do sofrimento psquico no repousasse sobre definies
convencionais de fatos clnicos imediatamente constatveis. Este o caso notadamente
da fenomenologia, da psicanlise e da anlise existencial.
Dessa forma, tradies importantes da abordagem do psicopatolgico foram
relegadas a um segundo plano justamente por no se adaptarem s exigncias do tipo
cientfico-naturais subjacentes s definies positivadas dos sistemas diagnsticos
operacionais. Resulta, desse estado de coisas, uma concepo cada vez mais
naturalizada do padecimento mental, de modo que as dimenses histricas, culturais,
subjetivas e existenciais nele implicadas, passam a ser vistas como irrelevantes ou como
perigosamente inefveis - meros resqucios de metafsica aguardando pela reduo
 2

cientfica ao plano neurobiolgico, nico nvel explicativo no-metafrico desses

fenmenos.
Tendo esse contexto como pano de fundo, o presente trabalho prope-se a
discutir os pressupostos retricos e cientficos subjacentes constituio classificaes
operacionais, de modo a permitir uma crtica interna de sua abordagem dos fenmenos
psicopatolgicos. O objetivo principal o de estudar as eventuais conseqncias desses
tipo de recorte para as disciplinas clnicas que se ocupam daqueles que sofrem
psiquicamente, em particular, a psiquiatria. Prope-se que o avano das abordagens
pragmticas vm acarretando um progressivo esvaziamento do campo da clnica, uma
vez que a prtica artesanal passa a ser vista com desconfiana e que os fatores
humanos nela envolvidos passam a ser considerados como fontes de erro ou, ainda,
implicando mistrios que simplesmente no se teria o direito de pretender desvendar
cientificamente.
Sugere-se, ento, que a psicopatologia ps-DSM dever incorporar os avanos
tcnicos e cientficos propiciados pela abordagem pragmtica do sofrimento psquico,
embora recusando o reducionismo naturalista que desta pode decorrer. Para tanto, faz-se
necessria a crtica sistemtica dos modelos psicopatolgicos desenvolvidos pelas
diferentes disciplinas desse campo, de modo que se evite a cristalizao ideolgica dos
discursos. Os achados emprico-experimentais referentes psicopatologia devero, por
sua vez, ser teorizados sob uma perspectiva propriamente psicopatolgica, ou seja, que
no reduza o pathos humano ao sentido de um nosos objetivo e externo, mas que
considere o sofrimento a partir de suas expresses singulares em cada sujeito e no
apenas como caso particular de uma categoria nosotxica geral.
Sob essa tica, a psicanlise tem uma contribuio especfica a dar, na medida
em que permite uma abordagem racional do subjetivo, do singular e dos aspectos
irredutveis a grandes leis gerais sobre o sofrimento humano. Essas so exatamente as
dimenses que surgem em primeiro plano quando se passa do plano abstrato das
definies operacionais para o campo concreto das prticas clnico-teraputicas. Dessa
forma, a psicanlise tem uma contribuio decisiva a dar psicopatologia, no sentido de
auxili-la a reencontrar sua vocao de disciplina clnica.

Proposies iniciais
 3

1 - O surgimento do DSM-III, em 1980, transforma completamente a face da psiquiatria

e as relaes desta com a psicopatologia.

2 - A psicopatologia, cincia que garante a sustentao epistemolgica do campo

psiquitrico, entra em crise com o surgimento das classificaes operacionais, pois
passa a ser vista como relativamente irrelevante para o avano dos conhecimentos
positivos sobre os doravante chamados "transtornos mentais" ,

3 - As seguintes questes passam a ser decisivas no estabelecimento da especificidade e

da atualidade da psicopatologia:

- Teria o DSM constitudo uma superao da psicopatologia, no sentido da

Aufhebung, da dialtica hegeliana? Teria o DSM transformado a psicopatologia em uma
disciplina obsoleta, em uma espcie de lngua morta?
- Que preo pagar a psiquiatria pelo abandono de sua perspectiva
especificamente psicopatolgica? Que preo pagaro os psiquiatras? Os pacientes? A
prpria cultura?
- Qual o sentido contemporneo do termo psicopatologia aps a mudana de
perspectivas imposta pelo DSM? Como conceber o campo e o objeto da psicopatologia
aps o advento dos sistemas operacionais? O que dever ser um projeto de
psicopatologia ps-DSM?
- Finalmente, coloca-se a questo do papel da psicanlise no contexto
contemporneo da psicopatologia. Como situar a pertinncia do discurso psicanaltico
sobre o sofrimento psquico nesses tempos dominados pelo DSM?

Essas so as questes de que nos ocuparemos. Evidentemente, o presente

trabalho no tem a pretenso de resolv-las. De forma bem mais modesta, busca-se
apenas realizar uma aproximao crtica do panorama contemporneo da
psicopatologia, situando as novas exigncias colocadas psicanlise nesse debate.

Introduo

Em psiquiatria, o termo psicopatologia refere-se, antes de mais nada, a uma

disciplina que j desfrutou de grande prestgio em tempos no muito remotos. Conjunto
de saberes lentamente elaborados sobretudo a partir do final do sculo XVIII, ela
herdeira de uma prestigiosa tradio mdica. Enquanto cincia descritiva, classificatria
 4

e explicativa das doenas mentais, a psicopatologia constitua a pedra angular do

conhecimento psiquitrico. Do ponto de vista epistemolgico, era a psicopatologia
quem deveria garantir a cientificidade dos procedimentos psiquitricos. Da perspectiva
institucional, era psicopatologia que os psiquiatras recorriam para sustentar a
especificidade de sua atividade face aos demais campos que tratam do comportamento
humano.
Apesar desse papel referencial, o avano dos sistemas classificatrios
operacionais na clnica e na pesquisa psiquitricas modificou profundamente o papel da
psicopatologia em relao s cincias que se ocupam do sofrimento psquico.
A partir da dcada de sessenta, fortemente contestada em sua legitimidade
epistemolgica, a psiquiatria passou a enfrentar dificuldades para se fazer reconhecer
como disciplina mdica de pleno direito. bem verdade que a revoluo kraepeliniana
j havia fundado uma nosografia psiquitrica coerente e que a publicao da Allgemaine
Psychopathologie de Karl Jaspers, em 1913, j havia fornecido psiquiatria a
delimitao dos fundamentos de sua racionalidade.
Contudo, tanto do ponto de vista da consistncia de suas categorias
diagnsticas, quanto de sua eficcia teraputica, a psiquiatria ainda estava longe de dar
provas de solidez cientfica. Nesse contexto, o problema da concordncia entre os
diagnsticos propostos por diferentes psiquiatras a um mesmo caso ocupava um lugar
central, pois mesmo em relao definio das categorias mais comuns da prtica
quotidiana, o desacordo era a regra.
Tome-se, por exemplo, o famoso estudo conduzido por Wing & Nixon2 na
dcada de setenta sob os auspcios da Organizao Mundial da Sade, que demostrou
no haver um mnimo consenso no plano internacional sequer para o diagnstico da
esquizofrenia, doena paradigmtica do campo psiquitrico. Um outro clebre trabalho
realizado por Kendell e cols.3, em 1971, revelou que quando se comparavam os critrios
ingleses e norte-americanos para diagnosticar essa patologia, os segundos usavam uma
concepo muito mais ampla que os europeus, de modo que os dados clnicos e
epidemiolgicos dos dois pases no podiam ser comparados. Tal estado de coisas fazia
pesar as maiores desconfianas sobre as bases cientficas da psiquiatria, o que assumia
uma relevncia ainda maior pelo fato de que as dimenses ticas, institucionais e
jurdicas dessa especialidade estavam sob o ataque da opinio pblica da poca,
francamente favorvel s teses da antipsiquiatria.
A psicopatologia constitua, assim, o prprio terreno sobre o qual se
 5

desenrolavam os combates quanto legitimidade da psiquiatria e o palco das discusses

mais intensas sobre as possibilidades de sobrevivncia daquela especialidade. Disciplina
situada em uma vasta encruzilhada de orientaes tericas 4, a psicopatologia sempre se
pautou pelos debates tericos acalorados e pela confuso de lnguas5. As definies
dadas por clnicos e pesquisadores provindos de horizontes epistemolgicos diferentes
tendiam, naturalmente, a recortar seus objetos terico-clnicos segundo os pressupostos
prprios de cada disciplina, deixando, assim, grande margem confuso terminolgica
e incompreenso mtuas. Aquilo que, por exemplo, um neurocientista entendia por
depresso ou por ansiedade poderia distanciar-se radicalmente da compreenso
psicanaltica ou analtico-existencial dos mesmos termos.
Dessa forma, aparecia como urgente o estabelecimento de uma linguagem
unificada que permitisse um mnimo de entendimento entre os diferentes ramos do
conhecimento que se encontravam nesse campo to heterogneo chamado
psicopatologia.
O surgimento do DSM-III, em 1980, constituiu nesse contexto um marco e um
divisor de guas na histria da psiquiatria. Propondo-se com um sistema classificatrio
aterico e operacional das grandes sndromes psquicas, aquele Manual viria a
modificar profundamente a concepo no apenas da pesquisa, mas da prpria prtica
psiquitrica. Doravante, a psiquiatria disporia de um sistema de diagnsticos preciso do
ponto de vista descritivo-terminolgico e passvel de servir de substrato para a pesquisa
emprico-experimental. Os diagnsticos passariam a ser considerados como meros
instrumentos convencionais, dispensando qualquer referente ontolgico objetivo. A
psiquiatria, do ponto de vista lgico, podia finalmente dispensar a incmoda noo de
doena mental.
Deve-se notar que a busca de unificao terminolgica em psiquiatria no um
fenmeno recente. O prprio principio classificatrio, que concebe aristotelicamente
que qualquer disciplina cientfica deve estar fundada na descrio precisa dos
fenmenos de que se ocupa e no agrupamento sistematizado das entidades formalmente
delimitadas (espcies) segundo suas semelhanas e diferenas constantes (gnero),
esteve presente desde os primrdios da constituio do campo psiquitrico.
importante lembrar, por exemplo, que a revoluo introduzida por Pinel e que
acabou por constituir a psiquiatria como especialidade mdica independente, no se
restringiu famosa libertao dos loucos das correntes que os prendiam como alienados
da sociedade, mas, sobretudo, ela inaugurou uma forma de abordagem sistemtica de
 6

descrio e classificao dos fenmenos ligados alienao mental.

Fortemente marcado pelos ideais cientficos da Revoluo Francesa e pelos
procedimentos taxinomnicos que tanto xito haviam alcanado na Botnica de Buffon,
Pinel realiza por um grande esforo no sentido de separar as diversas espcies do gnero
loucura a partir de um procedimento baseado na observao dos fatos clnicos, do
estabelecimento das semelhanas e diferenas regulares entre eles e pela delimitao de
categorias gerais das perturbaes psquicas. Pinel parte, portanto, da hiptese de que
seria possvel se estabelecer, a partir de procedimentos clnicos, uma ordenao
sistemtica dos diversos tipos de alienao mental, embora sua preocupao central
fosse antes a de descrev-los fidedignamente.
Seu discpulo Esquirol radicalizaria os pressupostos pinelianos, criando
categorias muito mais precisas e delimitadas, que formariam a base da recm-criada
psiquiatria. Suas noes de monomania e de lipemania influenciariam toda a
psicopatologia cientfica em vias de constituio poca. Ao mesmo tempo, sua
proposta de dividir a nosografia das alienaes mentais em quatro grupos (demncia,
idiotia, mania e monomanias) introduziu uma maior coerncia no corpo terico-clnico
herdado de Pinel. Assim, com Esquirol, a separao das entidades psiquitricas
ocorreria de forma mais sistemtica e precisa.
til se ter em mente a enorme afinidade que tinha Esquirol com o nascente
positivismo comtiano. Sabe-se, por exemplo, que ele chegou a freqentar durante um
breve perodo o curso de Filosofia Positiva de Augusto Comte, que posteriormente daria
origem ao famoso Tratado de Filosofia Positiva. Sob esse prisma, compreende-se
melhor a nfase dada por Esquirol delimitao precisa dos quadros clnicos e a sua
classificao sistematizada, dando menor importncia pesquisa das supostas
essncias do sofrimento mental.
Apesar do carter positivista da metodologia de Esquirol, a concepo das
formas clnicas do padecimento psquico como sendo a expresso de entidades
mrbidas distintas e de carter mdico s foi se constituindo gradualmente na
psiquiatria moderna, a partir da descrio e da classificao dos grandes quadros
psiquitricos. Nessa perspectiva, os nomes de Jean-Pierre Falret, Jules Baillarger,
Bndict-Augustin Morel e de Wilhelm Griesinger foram decisivos na construo de
uma nosologia psiquitrica capaz de inscrever o sofrimento mental no campo mdico.
Por sua vez, desde o final do sculo passado, tanto Freud como Kraepelin -
representantes maiores de duas tendncias radicalmente distintas na psicopatologia
 7

contempornea - criaram mais ou menos ao mesmo tempo seus prprios sistemas

classificatrios, concebidos a partir de distintos referenciais tericos e de lgicas
especficas de ordenao dos fatos clnicos. Trata-se, pois, de algo marcante o fato de
que no apenas a psiquiatria, mas tambm a prpria psicanlise necessitasse da
referncia entidades clnicas formalmente descritas e classificadas, no se restringindo
a constituir uma teoria da talking-cure dos que sofrem.
Kraepelin, a seu turno, atravs das inmeras edies de seu famoso Tratado de
Psiquiatria, elaborou as bases das modernas nosologia e nosografia psiquitricas,
apoiado em um rigoroso mtodo de observao diacrnica dos fatos clnicos, de
descrio minuciosa destes, sem o recurso a teorias implcitas e atravs da classificao
sistemtica das entidades clnicas que ia isolando. Esta matriz metodolgica
kraepeliniana fundamenta todo procedimento nosogrfico contemporneo.
No contexto norte-americano, desde meados do sculo XIX, o que estava em
pauta no era tanto a necessidade de classificao das entidades psicopatolgicas,
quanto o estabelecimento de bases consensuais sobre as quais efetu-la.
O importante livro de Kirk & Kutchins 6 sobre o triunfo internacional do DSM
mostra que, desde seus primrdios, a taxonomia psiquitrica nos Estados Unidos
desenvolveu-se mais sob a presso da administrao pblica governamental do que por
interesses estritamente clnicos.
Naquele pas, os primeiros sistemas de classificao das perturbaes mentais
foram elaborados com o objetivo de serem empregados nos recenseamentos da
populao, de modo a se obter um perfil objetivo das necessidades comunitrias de
sade.
A princpio, os pesquisadores contavam com apenas algumas poucas categorias
diagnsticas, em geral muito genricas, as quais foram sendo progressivamente
multiplicadas e especificadas. A partir da entrada do sculo XX, comearam a ser
realizados estudos mais especficos para se caracterizar as populaes de alienados
internados em instituies pblicas federais. V-se, assim, que desde o incio a
operacionalizao dos diagnsticos psiquitricos estava ligada a uma preocupao de
natureza social e de sade pblica. Nosografia e epidemiologia psiquitricas estavam
intrinsicamente associadas.
Nenhum outro pas do mundo dedicava tanta ateno s conseqncias prticas
da nosografia psiquitrica como os Estados Unidos. Havia a concepo de que melhores
estatsticas proporcionariam um planejamento mais eficaz das abordagens de sade
 8

geral e de sade mental. Diagnosticar e classificar de forma confivel significava

fornecer ao Estado os meios de interveno concreta no campo do sofrimento psquico
enquanto fato social. Dessa forma, as necessidades de recenseamento foram impondo a
criao de normas cada vez mais estritas de classificao.
Em 1913, a Associao Mdico-Psicolgica Americana (precursora da poderosa
American Psychiatric Association) cria um Comit de Estatsticas que, em colaborao
com o Comit Nacional pela Sade Mental, publica o Statistical Manual for the Use of
Institutions for the Insanes, o primeiro manual estandartizado de diagnsticos em
psiquiatria. A orientao desse Manual era essencialmente mdico-biolgica e teve dez
edies entre 1918 e 1942. Em 1935, este manual foi incorporado primeira edio da
Standart Classied Nomenclature of Disease da Associao Mdica Americana 7

Tais especificaes diagnsticas, contudo, no atingiam as prticas mdicas e

psiquitricas quotidianas, restringindo-se aos interesses administrativos. somente com
a Segunda Guerra Mundial que as mudanas mais significativas introduzidas pela
nosografia operacional passariam a influenciar efetivamente a clnica psiquitrica
quotidiana, sobretudo com o aparecimento da primeira edio do Manual de
Diagnstico e Estatstica da Associao Psiquitrica Americana. Este vem a pblico em
1952, fortemente marcado pelas concepes da psiquiatria dinmica de Adolph
Meyer, hegemnica poca. O panorama da prtica psiquitrica havia se modificado
radicalmente nos Estados Unidos do ps-guerra, saindo o psiquiatra das instituies
asilares, para trabalhar cada vez mais em servios comunitrios. De certa forma, as
mudanas nosogrficas introduzidas pelos DSM refletem aquelas novas condies da
clnica sem, contudo, abandonar suas razes nos interesses administrativos.
O DSM-II, de 1968, ainda mantinha uma forte influncia psicodinmica,
embora j tivesse abandonado a noo de reao, to importante no pensamento de
Meyer. Alm disso, as definies das categorias permaneciam vagas e genricas,
retratando sobretudo aquelas noes mais consensuais entre os profissionais da rea.
Naquela edio j era notvel uma tendncia que ulteriormente constituiria uma
das marcas distintivas do novo sistema classificatrio: o encorajamento a que o clnico
estabelecesse mltiplos diagnsticos, de modo a abranger os vrios eixos da
perturbao. O princpio polittico de abordagem da situao patolgica comeava a
tomar forma.
Alguns anos mais tarde, justamente no momento em que iniciava a reviso da
segunda verso do Manual, surgiu o famoso debate sobre a pertinncia de se manter ou
 9

no a homossexualidade como categoria diagnstica especfica. Por certo, a descrio

detalhada dos acalorados acontecimentos que terminariam por banir o diagnstico de
Homossexualidade da classificao psiquitrica norte-americana ultrapassaria em
muito os objetivos desse trabalho. Basta, contudo, lembrar que esse movimento
histrico teve incio em 1970, quando ativistas gays invadiram o congresso anual da
Associao Psiquitrica Americana, que ocorria em San Francisco. Eles protestavam de
forma veemente contra os trabalhos cientficos ali apresentados que sustentavam o
carter intrinsicamente patolgico do comportamento homossexual. A manifestao
teve grande repercusso sobre a mdia e sobre a opinio pblica da poca, encorajando
seus participantes a continuarem sua luta de uma forma ainda mais ruidosa.
Tal forma de combate poltico continuou por vrios anos, seguindo-se de
contatos e de reunies formais com a APA, o que resultou na aceitao - em 1973 - do
princpio de que a homossexualidade no poderia ser considerada como patolgica em
si mesma. Surge, ento, a categoria de Homossexualidade egodistnica que agruparia
os sujeitos que vivem sua homossexualidade de forma conflitiva e que, eventualmente,
gostariam de se ver livres daquele comportamento.
O episdio da supresso da homossexualidade como categoria diagnstica nos
DSM bastante ilustrativo do vigor e da fragilidade da maneira estritamente pragmtica
de se tratar dos fenmenos ligados ao sofrimento psquico. Por um lado, assume-se que
no h instncias transcendentes s quais recorrer para as tomadas de decises no que
diz respeito ao sofrimento humano. Tais decises quanto ao que uma determinada
cultura considera ou no como patolgico em termos de comportamento constitui
apenas um reflexo do estado contemporneo das discusses entre cientistas, clnicos e a
sociedade sobre o tema psicopatolgico em questo. Por outro lado, as classificaes
supostamente cientficas mostram sua grande vulnerabilidade face questes de poder, de
interesses econmicos, de formao de grupos de presso e de influncia da mdia 8.
Alm disso, deve-se ter em mente que todos esses eventos ocorriam
simultaneamente com importantes transformaes no campo cientfico no que dizia
respeito ao tratamento do problema da confiabilidade dos diagnsticos em psiquiatria.
Em 1972, J. Feighner, E. Robins e S. Guze9 publicam um artigo decisivo para a
consolidao da nova abordagem do problema nosogrfico dos transtornos mentais, no
qual os autores propem um sistema totalmente operacional para a pesquisa em
psiquiatria. Esses eminentes representantes da Escola de Saint-Louis introduzem a
noo de "critrios de incluso e de excluso" operacionalmente definidos, a qual ser
 10

retomada mais tarde pelo DSM-III. Eles sugeriam que os critrios deveriam ser
especficos, os mais explcitos possveis e organizados segundo princpios
empiricamente estabelecidos.
As idias desse grupo difundiram-se rapidamente nos Estados Unidos passando
a influenciar a constituio das novas classificaes psiquitricas, sobretudo aquelas
elaboradas com fins especficos de pesquisa tais como o Research Diagnostic Criteria
(RDC) e, na Inglaterra, o Present State Examination (PSE), ambas determinantes para
o progresso dos conhecimentos em psiquiatria.
J sob o impulso dessas novas idias, a nona edio da Classificao
Internacional de Doenas (CID-9), de 1978, inclua pela primeira vez em sua seo de
transtornos mentais, um glossrio de termos com a definio dos diferentes sintomas e
sndromes psiquitricos permitindo, assim, orientar o diagnstico. A essncia de sua
ideologia classificatria era claramente expressa em sua "Introduo": uma classificao
deve ser antes de tudo um "compromisso prtico". O carter pragmtico desse
procedimento classificatrio , portanto, explicitamente assumido; trata-se de constituir
um acordo mnimo sobre as definies das categorias empregadas.
O surgimento do DSM-III, em 1980, marca a adoo oficial da abordagem
operacional na psiquiatria americana bem como a difuso internacional de seus
princpios, tornando-se uma espcie de via de convergncia nosotxica no plano
mundial.

Os fundamentos racionais do DSM-III

Como mostra S. Ionescu10, o DSM-III dava-se por objetivo constituir um

sistema de classificao repousando apenas sobre dados diretamente observveis, sem
recorrer a concepes tericas pr-estabelecidas, salvo nos casos em que a pertinncia
clnica dessas teorias j houvesse sido objetivamente confirmada. Sua meta principal era
a de evitar os impasses e as incompatibilidades entre as mltiplas abordagens
psicopatolgicas, sobretudo no plano das supostas etiologias.
Paul Bercherie11 assinala que um dos grandes problemas da psiquiatria sempre
foi o da determinao precisa da natureza dos transtornos mentais. Trata-se, aqui, no
mais do estabelecimento de categorias confiveis, mas da prpria validade dessas
categorias. O conceito de validade, em nosologia, refere-se capacidade de uma
entidade diagnstica em expressar de forma pertinente um determinado processo
 11

patolgico. O "ateorismo" proclamado por esse tipo de classificao responde, antes de

tudo, necessidade de se contornar essa espinhosa questo de uma forma pragmtica,
deixando-se de lado as "querelas de escola". A escolha do termo "Transtorno" (disorder)
para designar a maior parte das categorias diagnsticas do DSM-III e sucedneos
exemplifica bem esse esforo. A designao disorder no confere nenhuma
especificidade ao quadro clnico que ela nomeia, mas preenche uma funo que pode-se
chamar "retrica", necessria ao bom funcionamento do sistema: no se trata de
conceber uma "doena", no sentido mdico do termo, segundo o qual uma etiologia
orgnica explicaria as alteraes observadas. Busca-se idealmente tratar apenas dos
problemas nosogrficos privilegiando-se a descrio mais objetiva possvel dos
quadros, deixando-se de lado os questionamentos etiolgicos e dos supostos
mecanismos patognicos.
A introduo da noo de Transtorno (disorder) no lugar de Doena ou
de Doena Mental tem importantes repercusses tericas e prticas, embora a
extenso dessa mudana no tenha ainda sido suficientemente analisada pelos crticos
dos sistemas operacionais. Do ponto de vista histrico, sabe-se que quando da
instalao dos trabalhos para a reviso do DSM-II (que daria origem ao DSM-III), o
Conselho de Administrao da American Psychiatric Association (APA) recomendou a
formao de uma Task Force responsvel por definir a doena mental e o que um
psiquiatra12. Na verdade, esse grupo no desempenhou qualquer papel relevante na
constituio do novo Manual, embora a definio de doena mental acabasse sendo
um dos temas mais polmicos dos debates.
O fato de se deixar de lado o termo mdico de doena implica uma atitude de
prudncia em relao ao estado atual de conhecimentos sobre o padecimento psquico.
Falar em doena incorreria no risco de inscrever muito precocemente esses
fenmenos na ordem de racionalidade mdico-biolgica, o que suscitaria, no plano
poltico, a mais violenta oposio para as disciplinas no-biolgicas no campo da
psicopatologia.
Mas, para alm das consideraes de convenincia poltica, o termo disorder
insiste sobre o carter operacional e pragmtico do prprio sistema classificatrio. No
se trata em nenhuma hiptese de construir uma nosologia, mas to-somente uma
classificao racional de sndromes psiquitricas, baseada em dados j suficientemente
estabelecidos do ponto de vista emprico-experimental e passvel de permitir um acordo
mnimo no plano da confiabilidade do diagnstico.
 12

A classificao operacional visa, dessa forma, permitir que a cincia emprica

avance sem ser obstruda por discusses de carter doutrinrio ou essencialista, tais
como o da natureza do sofrimento mental, a relao entre mente-crebro e as relaes
entre a doena mental e a existncia humana. O termo disorder permite, assim, a
construo de um instrumento pragmtico de diagnstico e sem que se tenha que
deliberar sobre a natureza do padecer psquico.
Isso implica uma radical mudana de postura face ao estatuto das teorias
psicopatolgicas. Na abordagem pragmtica, as entidades diagnsticas so
convencionais e sua pertinncia depende dos resultados prticos que delas se possa
obter. No h qualquer necessidade de que suas categorias arbitrariamente expressem
uma realidade ontolgica, concreta, tal como uma suposta doena subjacente, pois
desde o incio o procedimento diagnstico operacional assume o carter parcial do
recorte aplicado aos fatos brutos, determinando previamente e de forma explcita o que
pertinente ou no para se construir a categoria.
O preo a ser pago por tal tomada de posio precisamente o da renncia a se
pronunciar quanto natureza dos distrbios mentais. Tendo sido metodologicamente
deixado de lado o problema fundamental da validade das categorias, deve-se assumir
que a teoria sobre o psicopatolgico s poder obtida a partir de uma reflexo que rena
os dados empricos em um corpo conceitual coerente e apropriado especificidade do
sofrimento humano.
Da decorre um dos maiores impasses com os quais se defronta a psiquiatria
contempornea. Tendo relegado a psicopatologia a um segundo plano, a psiquiatria
encontra-se relativamente despreparada para enfrentar as questes de fundo sobre o
sofrimento mental, bem como do estatuto dos modelos decorrentes das diversas formas
de abordagem desse que seu objeto clnico e de pesquisa.
Como vimos, o empirismo embutido nos pressupostos das classificaes
operacionais exclui de antemo do debate todas as disciplinas que tratam dos
fenmenos psicopatolgicos, a partir de metodologias no-experimentais. Assim,
qualquer tentativa de se explicitar a constituio do mundo de um sujeito psictico (tal
como desenvolvida pela anlise existencial, de Tellenbach, por exemplo) ou de
descrever a experincia temporal vivida por algum em uma crise melanclica (a partir
da fenomenologia, tal como fez Minkowiski) ou de se abordar um fenmeno
psicopatolgico pelo plo da subjetividade (como proposto pela psicanlise) tornam-se
inviveis no espao terico-metodolgico das classificaes operacionais. Isso no
 13

significa necessariamente que aquelas perspectivas psicopatolgicas tenham perdido a

pertinncia, nem que tenham sido superadas com vantagens pelo mtodo emprico-
operacional. Elas to-somente ficaram excludas a priori do debate aceito como
cientfico. Para aquelas abordagens, uma classificao do tipo operacional baseada na
descrio estandartizada de conjuntos regulares de sintomas objetivveis simplesmente
no faz sentido, pois no se presta ao particular recorte que elas emprestam ao objeto
psicopatolgico.
De fato, cada disciplina que se ocupa do sofrimento psquico produz modelos
especficos de psicopatologia, coerentes no interior do referencial terico em que se
inscrevem e respondendo a certos problemas pertinentes clnica. Para inmeras dessas
disciplinas, o avano no campo da confiabilidade das categorias diagnsticas
insuficiente ou intil no sentido de aumentar seu poder explicativo no campo
psicopatolgico. Dessa forma, necessrio que cada modelo psicopatolgico possa ser
interpelado e aperfeioado no interior dos princpios psicopatolgicos que lhes do
consistncia e pela exposio crtica de outros modelos tericos e aos fatos clnicos.
Toda a tentativa de absolutizao de um discurso visando dar conta de forma
hegemnica do sofrimento humano extremamente perigosa e deve despertar
imediatamente a oposio e a crtica mais severas.
nesse sentido que a proposta de abordagem dos fenmenos psicopatolgicos
sustentada pelo DSM-III tem sido qualificada de neo-kraepeliniana, uma vez que
procurava tratar dos fatos clnicos com objetividade, descrevendo-os de forma clara,
agrupando-os segundo suas apresentae mais constantes e, idealmente, sem se recorrer
a hipteses implcitas que no tivessem sido experimentalmente validadas. Seria a
descrio objetiva e clinicamente pertinente quem deveria fundamentar a classificao
das entidades diagnsticas.
O DSM-III introduzia, assim, princpios explcitos e formalmente delimitados
para o estabelecimento de suas categorias diagnsticas e de suas classificaes.
Critrios de incluso e de excluso decidiriam sobre o diagnstico definitivo a atribuir
ao caso. Tais critrios deveriam ser previamente validados do ponto de vista emprico,
sendo testados em diferentes centros de investigao, buscando-se obter um alto grau de
concordncia entre os pesquisadores e clnicos que os aplicassem. Ao mesmo tempo,
este sistema de classificao era multi-axial13, estabelecendo o diagnstico em diferentes
planos simultaneamente (clnico, evolutivo, scio-familiar, etc). Buscava-se, com esse
procedimento, abarcar a complexidade dos casos singulares atravs da multiplicao
 14

dos eixos diagnsticos.

Em 1987, a reviso do DSM-III, conhecida pela sigla DSM-III-R, confirmou os
princpios gerais de categorizao operacional de seu predecessor, limitando-se a
introduzir modificaes menores de nomenclatura e nos critrios diagnsticos. Tais
modificaes fundavam-se nos progressos dos conhecimentos surgidos aps o DSM-III,
corrigindo os defeitos da verso anterior. O mesmo ocorreu com a publicao do DSM-
IV, de 1994, que no introduziu nenhuma mudana substancial nos pressupostos
fundamentais do sistema. Esse precisamente um dos pilares do vigor das
classificaes operacionais: seu carter provisrio e aberto a revises peridicas,
segundo o avano cientfico e dos debates crticos.
Inmeras categorias descritas nos DSM foram incorporadas ltima verso da
Classificao Internacional de Doenas (CID-10), publicada em 1992, o que prova a
enorme influncia desse Manual na constituio das concepes contemporneas no
terreno da psicopatologia.

As crticas ao sistema do DSM-III

A chegada do DSM-III recebeu uma acolhida tanto crtica como entusiasta do

meio psi. Na Frana, P. Pichot & J. Guelfi14 afirmavam que esse sistema
classificatrio representava uma verdadeira "revoluo psiquitrica", comparvel apenas
publicao da oitava edio do Tratado de Psiquiatria de Kraepelin. A 6a edio do
Manuel de Psychiatrie15, de H. Ey, P. Bernard e C. Brisset, descreve o DSM-III como
"um ensaio revolucionrio no sentido que ele repudia todo pensamento terico, toda a
referncia psicopatolgica, para limitar-se a uma descrio to objetiva quanto possvel
dos traos patolgicos". Este comentrio elogioso deixa, contudo, transparecer uma das
maiores crticas aos sistemas operacionais de classificao: a abolio do debate
propriamente psicopatolgico em favor de um acordo descritivo pragmtico.
J na poca de seu aparecimento, o DSM-III era criticado por Paul Bercherie
que observava que, apesar de seu proclamado ateorismo, o DSM-III "remetia s teses
empiristas, desta vez com um 'modo de usar'"16. O autor francs assinalava, dessa forma,
o carter de ingenuidade epistemolgica das noes fundamentais do mtodo
operacional. Segundo ele, o DSM-III colocava em primeiro plano a dimenso
observvel e empiricamente testvel dos transtornos psquicos permanecendo no mais
completo desconhecimento no que diz respeito dimenso estruturante do olhar na
 15

viso do real. Em outros termos, o DSM-III ignoraria que no existe olhar inocente,
pura reproduo psquica de uma experincia sensvel; a abordagem emprica do DSM-
III desconheceria, segundo o autor, o fato de que o olhar sempre condicionado pela
dimenso subjetiva daquele que olha.
Dito de outro modo, um sistema de classificao nunca constitui uma expresso
pura e inocente de fatos clnicos auto-evidentes. Ao contrrio, classificar implica desde
incio uma tomada de posio quanto aquilo que pertinente ou no de servir como
critrio classificatrio, a partir de pressupostos mais ou menos explcitos, marcados pela
histria, pela cultura e pelo estado dos debates naquele campo epistemolgico
especfico.
Outros autores insistiram, igualmente, na denncia do carter falsamente
aterico do DSM-III e sucedneos e de sua adeso implcita s teses empiristas. Em um
artigo de 1985, P. Pichot & J. Guelfi17 consideravam que o DSM-III, longe de ser
aterico, estava em realidade impregnado do pragmatismo de Pierce, que teve e
continua a ter uma grande importncia na psiquiatria americana. A referncia a Pierce
explica o preceito de se excluir toda a teoria no-confirmada "de forma conclusiva".
Esta "forma conclusiva" deve ser, na verdade, compreendida como "submetida aos
critrios empricos de validao".
Um outro eixo importante de crticas diz respeito diretamente s possibilidades
da presena da psicanlise no campo dos debates contemporneos da psicopatologia.
Trata-se do fato de que os sistemas operacionais de classificao repousam sobre um
"compromisso prtico" entre as diversas disciplinas que lidam com o psicopatolgico,
obrigando os pesquisadores a abandonar os conceitos tericos prprios a seus campos
especficos de saber. A questo de fundo pode ser colocada nos seguintes termos: por
um lado, os sistemas operacionais buscam constituir um campo de entendimento a partir
do qual as diferentes orientaes cientficas em jogo possam se comunicar e obter
resultados comparveis entre elas. De outro lado, contudo, no se pode esquecer que a
prpria possibilidade de progresso de uma disciplina cientfica depende de sua
capacidade de constituir terica e formalmente seu objeto e seu mtodo prprios. As
formaes de compromisso nesse plano to fundamental no podem seno resultar em
um enfraquecimento de cada cincia. Ora, um tal risco no pode justamente ser
descartado quando se prope a disciplinas to diferentes como as que se encontram no
terreno da psicopatologia, um mesmo objeto operacionalmente definido, ou seja, um
objeto comum apenas do ponto de vista descritivo, plano prprio apenas s abordagens
 16

emprico-experimentais.
Assim, cada disciplina deve poder formular e descrever seus objetos tericos e
formais de forma coerente com seus prprios fundamentos epistemolgicos. A
constituio de uma espcie de esperanto psicopatolgico, unificando pragmaticamente
os objetos de pesquisa pode apenas enfraquecer o conjunto das cincias, sobretudo se o
que se pretende fundar o campo comum entre elas sobre os critrios exclusivamente
empricos, apesar da especificidade de seus objetos formais. A questo do campo
terico de uma psicopatologia fundamental18 encontra-se aqui colocada, como veremos
mais adiante.
Ao lado disso, necessrio que se discuta, ainda que brevemente, a incidncia
efetiva das categorias operacionais na teorizao em psicopatologia. Quanto a isso, A.
Tatossian chama a ateno para o problema dos limites do que pode ser dito e concludo
a partir de estudos fundados exclusivamente sobre tais princpios operacionais:
"Precisar estas limitaes no visa de forma alguma condenar os mtodos operacionais
mas a apreciar exatamente, do ponto de vista fenomenolgico, o que eles podem e o que
eles no podem permitir"19. Ele afirma que o fracasso dos mtodos constitudos sobre
critrios operacionais em definir o transtorno mental no acidental pois "ele diz
respeito a prpria natureza desses critrios e, mais precisamente, a sua restrio ao
constatvel, ou seja, quilo que so supostos serem os sintomas e o que lhes
assimilvel"20.
Tais observaes conduzem a se perguntar sobre a repercusso de facto dessas
categorias operacionais no pensamento psicopatolgico contemporneo. Existe, sem
dvida, um deslizamento daquilo que deveria ser exclusivamente um sistema
pragmtico de classificao em direo a um discurso de fundo psicopatolgico. Ora,
como vimos o preo a ser pago por uma abordagem pragmtica do sofrimento psquico
precisamente o de que no se esquea a radical reduo introduzida
metodologicamente para o estudo operacional dos fenmenos em questo. Dito de outra
forma, no se est autorizado, em funo do prprio recurso metodolgico empregado, a
deduzir diretamente uma determinao psicopatolgica a partir de uma abordagem
operacional. A passagem direta do "compromisso pragmtico" constituio de uma
psicopatologia o limite que no deve ser ultrapassado. O deslizamento sutil de uma
abordagem operacionalmente estruturada, fundada sobre dados empricos aos quais se
atribui uma importncia particular a um discurso sobre o sofrimento (pathos) humano
no constitui nada alm de um abuso ideolgico mascarado de cientificidade. Em
 17

nenhum caso, a noo de critrio diagnstico pode pretender substituir ou ser tomada
por equivalente a uma teoria do sintoma21.

A psiquiatria aps o advento do DSM - a crise de identidade da psiquiatria

contempornea

Dessa forma, elevado categoria de referencial indispensvel para a

comunicao entre as diversas disciplinas que trabalham no campo da psicopatologia, o
DSM-IV, bem como as classificaes que partilham de seus pressupostos emprico-
pragmticos, inclusive a prpria Classificao Internacional das Doenas (produzida
pela Organizao Mundial da Sade), vem desfrutando de um prestgio crescente. Por
um lado, tais sistemas proporcionaram uma maior confiabilidade dos diagnsticos
psiquitricos, mesmo quando estes so feitos em pases de lngua, cultura e grau de
desenvolvimento social diferentes. Por outro, o procedimento emprico-pragmtico de
classificao permitiu que se vislumbrasse a possibilidade de inscrever definitivamente
as pesquisas psicopatolgicas no mbito das cincias emprico-experimentais, to caras
ao pensamento cientfico hegemnico nos tempos atuais.
O problema da hegemonia, evocado j no incio deste artigo, fundamental
para que se possa estabelecer uma crtica dos sistemas operacionais de classificao de
transtornos mentais pois, no contexto atual, estes impem a forma e os princpios
segundo os quais os comportamentos devem ser recortados e agrupados e a maneira
pela qual o problema do sofrimento psquico pode ser legitimamente abordado (no caso
atual, atravs do vrtice sintomatolgico imediatamente visvel ou constatvel).
A passagem pela validao experimental aparece, nos dias de hoje, como nica
forma legtima para uma disciplina clnica reclamar o qualificativo de cientfica. Sobre
os aspectos do real que no se prestam a um recorte empiricamente testvel, a corrente
epistemolgica dominante considera que, ou bem se deve tentar uma abordagem
experimental aproximativa, ou bem se deve humildemente renunciar a qualquer
pronunciamento referendado pela cincia sobre o tema em questo. Trata-se de um
argumento de grande impacto e que evidentemente resiste a crticas simplistas ou
apressadas. Toda a possibilidade de ultrapass-lo depende da capacidade de se
demonstrar as vantagens e a pertinncia pragmtica de outras abordagens de natureza
heurstica e interpretativa dos fenmenos psicopatolgicos.
No que diz respeito s instituies destinadas a formar psiquiatras e demais
 18

profissionais das reas psi, a receptividade aos sistemas operacionais de classificao

tem sido enorme, de tal maneira que o tempo efetivo destinado a seu estudo na
formao dos novos profissionais, j supera de longe aquele votado psicopatologia
propriamente dita. Assim, a idia espontnea evocada pela palavra psicopatologia no
esprito das novas geraes de psiquiatras provavelmente a de uma disciplina
ultrapassada, sem papel efetivo nos debates cientficos atuais, sobrevivendo apenas pelo
peso de sua tradio e pela aura de erudio que cerca aqueles que a dominam. Uma
espcie de fssil remanescente de tempos pr-cientficos da psiquiatria, que o tempo se
encarregar de apagar.
Por outro lado, contudo, deve-se ressaltar que paralelamente aos progressos
obtidos com os sistemas classificatrios operacionais, instalou-se algo que poderamos
chamar de uma crise de identidade da psiquiatria contempornea. O avano vigoroso
das descobertas cientfico-naturais propiciadas pelas pesquisas baseadas nesses modos
de se recortar o sofrimento psquico fez com que os limites entre a psiquiatria e
disciplinas vizinhas como a neurologia, a farmacologia, a gentica e a geriatria ficassem
cada vez mais imprecisos. Colocou-se a dvida sobre at quando os psiquiatras ainda
sero considerados os especialistas competentes para tratar de questes tais como as
relaes entre neurotransmisso e comportamento, entre as alteraes genticas e o
surgimento de transtornos psquicos e sobre a ao de psicofrmacos no sistema
nervoso central. Delineia-se a inquietante suspeita de que a prpria psiquiatria,
impulsionada em sua vertente naturalizante pelos progressos experimentais propiciados
pelos sistemas operacionais, possa estar-se transformando em uma neurologia hbrida e
de segunda mo.
Tal estado de coisas tem despertado inmeras e relevantes questes dizendo
respeito sobre a especificidade da psiquiatria como especialidade mdica e sobre as
relaes entre os sistemas classificatrios operacionais e a psicopatologia. Sobreviver a
psiquiatria como disciplina mdica autnoma a sua progressiva imerso no campo das
cincias naturais? Quais as conseqncias para a psiquiatria desse relativo
obscurecimento do campo psicopatolgico, seu fundamento terico-metodolgico?
Teria, de fato, a psicopatologia ainda razo de existir aps o advento da revoluo dos
DSM? O que a justificaria? O que definiria, no contexto atual, a psicopatologia e o
objeto psicopatolgico? O que delimita atualmente o campo psiquitrico desde o ponto
de vista epistemolgico?
Tratam-se de questes extremamente complexas e que tambm resistem a
 19

qualquer tentativa de soluo fcl, frmulas simplistas ou retrica vazia. Afinal de

contas, so os prprios fundamentos da psiquiatria que esto em questo, bem como sua
legitimidade epistemolgica enquanto disciplina que atua baseada em procedimentos
que devem dar provas de racionalidade.
assim que passaremos a examinar, alguns elementos tericos que auxiliariam
a elucidar a constituio do campo especfico da psicopatologia. Buscaremos, com isso,
no apenas situar a importncia e os limites da abordagem pragmtica e operacional que
domina o panorama psiquitrico contemporneo, mas, sobretudo, refletir sobre a
especificidade da perspectiva psicanaltica do objeto psicopatolgico

O problema do estatuto da psicopatologia - Definio e campo de uma

disciplina do pathos humano

No contexto contemporneo das disciplinas que se ocupam do sofrimento

humano, o termo psicopatologia recobre um horizonte semntico bastante amplo.
Numa primeira abordagem intuitiva, fortemente marcada pela perspectiva mdica, tem-
se a tendncia a defini-lo como campo do saber que se ocupa da observao,
classificao e explicao das doenas mentais. Certos autores podero dar maior nfase
a sua dimenso semiolgica, outros a sua vocao nosolgica e nosogrfica e outros,
ainda, a seu carter especulativo. O que interessa, contudo, chamar a ateno para o
problema da definio de doena mental, que est base dessa disciplina.
Essa concepo que liga o termo psicopatologia noo psiquitrica de
doena mental no auto-evidente e, na verdade, j implica um recorte e uma tomada
de posio no campo amplo das abordagens do sofrimento psquico. Literalmente,
segundo suas razes gregas, psicopatologia significa discurso racional sobre os
padecimentos ou paixes prprios alma, o que lhe confere uma abrangncia muito
maior do que aquela a que estamos acostumados no seu uso mdico quotidiano.
O termo grego pathos no se confunde com aquele de nosos. Este sim diz
respeito doena enquanto realidade objetiva inscrita no real do corpo. Pathos, por
sua vez, refere-se antes de tudo a um estado anmico bastante particular e que no se
reduz ao espectro das emoes. O pathos diz respeito condio de se estar
passivamente afetado por algo da ordem da paixo. Esta movimenta o sujeito em uma
busca e d sentido a suas aes. Da decorre a outra dimenso semntica de pathos:
um estado de sofrimento, de padecimento, de mobilizao que d sentido e orientao
 20

aos atos humanos.

Assim, passividade (no sentido dado ao termo de passivo, paciente),
paixo (no sentido de um apaixonamento que pode mover ou cegar) e padecimento
(no sentido de um grande sofrimento, como na paixo do Cristo) correspondem ao
campo semntico recoberto pelo termo pathos. A idia de doena no est da
descartada, mas a ele se refere apenas por sua capacidade de acometer um indivduo e
conduzi-lo passivamente a uma certa forma de padecimento.
Sabe-se que o interesse e o estudo sistemtico das paixes humanas no
precisou esperar o surgimento da psiquiatria para aparecer. Na verdade, as abordagens
mdicas e no-mdicas dos padecimentos prprios ao esprito tiveram, no Ocidente,
desenvolvimentos paralelos e, por vezes, sobrepostos. Nesse sentido, a idia de estudo
das doenas mentais seria apenas um caso particular do espectro semntico de
psicopatologia. Pode-se mesmo afirmar que a psicopatologia psiquitrica faz entrada
tardia na cena dos discursos racionais sobre as paixes humanas.
A prpria idia grega de loucura estava marcada por uma certa concepo da
paixo. Zeferino Rocha, em artigo ainda indito22, mostra como a noo de At a
loucura sagrada tinha, na Grcia arcaica, o carter de um desastre, de uma desgraa
objetiva intervindo na vida de um indivduo. Ela ocorria por interferncia direta de algo
transcendente ao sujeito: a vontade dos deuses. Era o destino, representado pela figura
onipotente das Moiras (s quais, segundo supunham, o prprio Zeus estaria submetido),
que decidiam pela existncia de cada mortal, nada cabendo a estes, a no ser a
resignao face a essas vontades superiores contra as quais no poderiam lutar. Sob essa
tica, no haveria qualquer implicao do sujeito no processo de instalao de sua
loucura. Esta seria o efeito do insondvel destino sobre a existncia indefesa - e
inocente - dos humanos.
Tal viso modifica-se radicalmente com a entrada no perodo clssico,
sobretudo com os grandes autores trgicos. A loucura passava a ser considerada como
decorrente da hybris, do excesso ou desmedida: quando o homem, senhor de sua
vontade, embriaga-se com suas prprias ambies, esquecendo-se de sua humanidade e,
passando a se comparar aos deuses, ele se perde em sua arrogncia e passa a sofrer
como conseqncia de seus excessos. Esse sofrimento decorre no apenas da justa ira
dos deuses, ultrajados pela prepotncia humana, mas, sobretudo, dos desastres
acarretados pela insensatez. Nessa situao, o homem seria o direto responsvel por sua
perdio. Vemos aqui esboado j na tradio grega um problema terico e tico que
 21

acompanharia toda a histria da psicopatologia: qual a relao do sujeito com seu

prprio sofrimento, com sua prpria loucura? Seria ele vtima do acaso, do acidental,
daquilo sobre o qu ele no tem como interferir enquanto existente? Ou, ao contrrio,
seria o homem de alguma forma, o paradoxal sujeito de seu prprio padecimento?
Dito em outras palavras, estaria o sofrimento do homem profundamente
ancorado em sua prpria existncia e nas conseqncias de suas tomadas de posio
enquanto sujeito? Neste sentido, o padecimento seria uma vicissitude, um risco, a que se
expe cada um pelo fato mesmo de fundar sua subjetividade na busca de seus desejos.
Inscreve-se a a perspectiva psicopatolgica inaugurada por Freud: a elucidao do
sofrimento remete verdade do desejo e s formas que o sujeito tem de se situar face a
ele23.
Em um artigo muito citado, Pierre Fdida24 discute a tradio aberta pelo teatro
de squilo, que concebe a paixo como uma forma de sofrimento que comporta em si
mesmo a possibilidade de transformar-se em sabedoria. Em uma famosa passagem de
seu Agamemnon, o coro, ao comentar o retorno a Micenas do heri que d nome pea,
comenta a cegueira de Agamemnon em relao aos crimes que este cometera para
alcanar a vitria na Guerra de Tria. Segundo o texto, a Lei dos deuses a de que os
homens padeam das conseqncias de seus prprios atos, at que possam aprender
com o sofrimento que eles prprios engendraram:

Ele [Zeus] abriu aos homens as vias da prudncia dando-lhes como lei: Sofrer para
aprender [pathei mathos]. Quando no meio do sono, sob o olhar do corpo, o doloroso
remorso retorna, a sabedoria neles, apesar deles, penetra. E eis a, creio, a violncia
benfazeja dos deuses sentados no timo celeste!25

Tratar-se-ia, pois, de uma violncia benfazeja dos deuses, aplicada aos

homens para que esses possam aprender sobre si mesmos e responsabilizarem-se por
seus prprios atos. Segundo essa perspectiva, toda uma vertente do pensamento
ocidental passa a conceber o sofrimento como potencialmente portador de sabedoria,
pois todo padecimento decorreria do prprio homem, sujeito de seus desejos, marcado
pelas imposies da natureza, da histria e da cultura e responsvel por sua liberdade.
Assim, a preocupao quanto s relaes entre o sofrimento e a existncia tem uma
longa tradio no pensamento ocidental, no se restringindo ao mbito mdico.
Um outro problema decisivo nas abordagens racionais do pathos humano
 22

consiste na determinao do carter necessrio ou contingente da condio

psicopatolgica: o pathos parte inerente do existir humano ou poder-se-ia supor uma
condio existencial apsicopatolgica?
Em um importante artigo26, Manoel Tosta Berlinck prope que pelo prprio fato
de a humanidade estar submetida ao desejo, sua paixo a torna psicopatolgica e que
reduzir o pathos humano a uma condio mrbida de exceo justamente deixar
escapar aquilo que ele tem de fundamental.
O pensamento estico, em suas diferentes vertentes, considerava o prprio fato
de se estar vivo como uma fonte de sofrimentos, sobretudo se os indivduos se
deixassem levar por suas paixes. Dessa forma, a ataraxia constitua um ideal de bem-
viver, na medida em que representava um estado constante da alma, serenizada por no
se deixar levar pela carne e pela vida mundana.
Nada mais oposto viso de Epicuro, que considerava que a existncia era um
bem em si mesma e que fruir a vida era o maior dos gozos. Em Epicuro, no
encontramos uma prescrio de moderao ou de conteno das paixes. A moderao
s deve intervir no sentido de evitar que o desfrutar de um prazer conduza,
ulteriormente, a um desprazer. Sob essa ptica, as paixes devem ser vistas com cautela
pois podem arrastar o sujeito ao sofrimento e dor. Apenas a cuidadosa prtica do
clculo - do balano entre os prazeres que podem ser desfrutados e aqueles aos quais
seria mais prudente se renunciar deve orientar os gozos a serem efetivamente
experimentados. O bem viver dependeria da sbia administrao dos prazeres e das
renncias.
J na mstica crist, contudo, com Santa Tereza de vila, So Joo da Cruz e
Mestre Eckhart, vem tona a questo da impossibilidade para o homem de uma
experincia direta de contato com o amor de Deus. Sendo essa a maior aspirao da
alma, mas estando de antemo excluda qualquer possibilidade de realizao em virtude
da imperfeio humana, a condio do homem a de estar condenado a um pathos
desejante de um (re-)encontro impossvel com o Ser Absoluto. Assim, segundo os
grandes msticos, a separao do homem em relao ao objeto de seu desejo no
contingente, mas fundante da condio humana. Nesse sentido, uma disciplina que se
ocupasse do pathos humano no estaria necessariamente voltada para o doentio, mas,
antes de mais nada, para esse estado constitutivo de falta e de clivagem interna do
humano.
A histria da relao da medicina com o cristianismo durante a Idade Mdia
 23

coloca mais uma vez em evidncia a necessidade de se escrutinar a implicao do

indivduo em sua prpria loucura. Assim, diante dos fenmenos de alterao de
comportamento, cabia ao mdico determinar se tal evento decorria do pecado do
indivduo ou de uma influncia direta do demnio atravs dos fenmenos de possesso
e de obsesso. Tratados como o Maleus Maleficarum e o de Jean Wier, sobre a
impostura dos diabos, representam marcos nas tentativas de delimitao das relaes
entre a loucura e o homem: este seria apenas um hospedeiro acidental daquela ou um
sujeito nela implicado?
V-se, assim, com esses poucos exemplos da histria das concepes ocidentais
sobre o padecer psquico, que interessar-se pelo psicopatolgico constitui uma
questo tica e no apenas cientfica, pois trata-se de determinar a implicao e a
responsabilidade do homem com sua prpria existncia, com seu destino e, a fortiori,
com seus gozos e sofrimentos. A psicopatologia , pois, inseparvel de uma tomada de
posio tica diante padecer humano.
Essas consideraes colocam em evidncia a urgncia uma reflexo renovada do papel
contemporneo da psicopatologia. O que deve ser a psicopatologia aps o DSM?

Que psicopatologia para o prximo milnio?

Estranha a condio dos psiquiatras contemporneos. Por um lado, eles se

mostram satisfeitos e aliviados. A introduo e o grande sucesso dos sistemas
classificatrios operacionais forneceu-lhes uma base slida para a pesquisa cientfica e
para a ao teraputica. Finalmente, passaram a dispor de um instrumento diagnstico
minimamente confivel. Estava encerrada uma era de humilhantes confrontos com
colegas de outras reas, que sistematicamente contestavam psiquiatria a legitimidade
de sua pretenso de pertencer ao respeitvel campo mdico. Com o advento do DSM,
tal filiao to prestigiosa podia ser reivindicada sem sentimentos de inferioridade.
Por outro lado, contudo, um silencioso mal-estar parece pairar entre os
profissionais da rea. A abordagem operacional modificou profundamente a paisagem
da atividade psiquitrica, instalando uma inesperada crise de identidade: - Sim, somos
mdicos! puderam alguns exclamar aliviados - mas ser que somos ainda psiquiatras?
O que significa, de fato, proclamar-se psiquiatra nos dias de hoje? O que, por
exemplo, os distingue dos neurocientistas ou mesmo da neurologia?
Teria a psiquiatria, no af de reconhecimento, desfigurado a tal ponto sua
 24

prpria especificidade, que se tenha transformado em uma neurologia do

comportamento?
No estaremos vivendo um perodo de progressiva absoro do campo
psiquitrico pelo campo neurolgico ou mesmo da gentica? Nesse sentido, podemos
indagar em que, afinal de contas, as doenas mentais seriam to diferentes assim da
epilepsia ou das demncias? O mero fato dos sintomas psiquitricos se manifestarem no
campo do comportamento seria um motivo to forte assim para que se sustente a
separao entre psiquiatria e neurologia? Os estados demenciais, a sndrome de La
Tourette, os transtornos da inteligncia, no so formas de doenas neurolgicas que se
expressam sobretudo por alteraes do psiquismo e do comportamento? Tanto quanto a
psiquiatria, a neurologia solicita tcnicas complexas de reabilitao, com o uso de
terapia ocupacional, grupos, interveno familiar e a participao de outros
profissionais, implicando uma abordagem multidisciplinar. Realmente, os limites entre
neurologia e psiquiatria parecem cada vez menos ntidos e o recurso expresso
neuropsiquiatria para nomear essa disciplina no disfara o mal-estar na definio da
especificidade psiquitrica. A julgar pela evoluo dos fatos, no de se esperar que a
psiquiatria seja superada como disciplina mdica, desaparecendo como tantas outras
especialidades no passado?
Estaria a psiquiatria, em ltima instncia, se transformando em uma espcie de
neurologia especial? Uma neurologia das sinapses e dos neurotramissores implicados no
comportamento? Deveria a psicopatologia, segundo a exigncias contemporneas, ser
descrita como a disciplina que se ocupa das relaes dessas dimenses neurolgicas
com a expresso cognitiva de transtornos mentais? Essa explicitamente a posio
Nancy Andreasen, que expressam formalmente em um importante artigo publicado na
revista Science27.
Paralelamente a isso, a prtica clnica da psiquiatria torna-se, correlativamente
aos mtodos padronizados de diagnstico, cada da vez mais estandardizada, cada vez
mais formalizada: entrevistas estruturadas, escalas, critrios diagnsticos operacionais,
rvores de deciso de interveno clnica, Medicina Baseada em Evidncias, Psiquiatria
Baseada em Evidncias ocupam espao cada vez mais para rotina psiquiatrica,
diminuindo sensivelmente o papel da clnica e do clnico no campo do diagnstico e das
intervenes teraputicas.
Durante os ltimos tempos, alguns psiquiatras passaram a temer a instalao de
um panorama apocalptico do campo psiquitrico, sugerindo que a evoluo natural
 25

dessa concepo da clnica tende a fazer da pessoa do psiquiatra cada vez mais
dispensvel. O futuro tenderia completa excluso do psiquiatra - como de todos os
clnicos, em geral -sendo estes substitudos por formas menos custosas e menos
imprecisas de estabelecimento de diagnsticos e de tomada de decises teraputicas.
Refletem esse mal-estar alguns recentes editoriais do American Journal of Psychiatry,
que ressaltam o crescente empobrecimento da clnica psiquitrica e a perda da
especificidade do campo psiquitrico28.
Chegar o dia em que os procedimentos padronizados substituiro a disciplina
psiquiatria, prescindindo completamente do clnico psiquiatra? A clnica, espao do
singular por excelncia, ainda poder servir como fonte vlida de conhecimentos sobre
o sofrimento e sobre as formas de trat-lo?
Se a resposta sim, caberia perguntar que sistema terico tem sido
desenvolvido de forma sria para conceber, para alm das convenes retricas, a real
importncia do campo clnico na fundao das abordagens do pathos humano?

O campo de uma psicopatologia fundamental

Decorre do acima exposto que a psicopatologia j no pode ser a mesma se

quiser estar altura dos desafios tericos e clnicos contemporneos.
Vimos que o problema do diagnstico decisivo nas prticas clnicas em geral
e no menos importante na psiquiatria. Uma vez que o diagnstico que dirige as
decises quanto ao tratamento, qualquer erro nessa matria pode acarretar graves
conseqncias para o paciente e para o prprio mdico. O diagnstico constitui, assim,
uma pedra angular da clnica. Contudo, no se pode perder de vista que o diagnstico
consiste precisamente em inscrever casos singulares em categorias gerais construdas a
priori. Instala-se a uma situao contraditria, j assinalada por Jaspers em sua
Psicopatologia Geral ao lembrar que os limites da psicopatologia consistem em jamais
poder reduzir inteiramente o indivduo humano a conceitos psicopatolgicos29 e que
em todo indivduo oculta-se algo que o psicopatlogo no pode conhecer. Eis a o
paradoxo que consiste em se pensar uma reduo do singular ao geral.
Tal situao paradoxal reflete-se no campo da pesquisa. Para o avano de
qualquer projeto cientfico de natureza emprico-experimental no campo da
psicopatologia indispensvel que as categorias utilizadas por diferentes pesquisadores,
em diferentes e condies de pesquisa, sejam homogneas, de modo que os resultados
 26

obtidos possam ser comparveis. Busca-se maior capacidade de generalizao dos

dados obtidos nas investigaes controladas.
Contudo, se a padronizao dos diagnsticos possibilita a confiabilidade nos
experimentos, ela no resolve de forma alguma nem o problema da singularidade
irredutvel daquele que padece30 e muito menos permite pensar as condies de
sofrimento psquico inerentes condio humana de existir.
O desafio para a psicopatologia permanece aquele lanado por Eugne
Minkowiski31: descrever o psquico enquanto psquico e no apenas por supostas
expresses visveis de um conceito abstrato. A essa posio, acrescenta-se a formulada
por Binswanger. Quando buscava estabelecer as bases tericas que poderiam fundar
epistemologicamente o campo da psiquiatria clnica, Ludwig Binswanger sustentaria
que tal projeto deve comear necessariamente pela seguinte questo: O que o
homem?
Dessa forma, o campo da psiquiatria, e por que no o da prpriapsicopatologia,
inseparvel da constituio de uma antropologia que possa situar a sofrimento
psquico no interior de coordenadas propriamente humanas, no se resumindo o
psicopatolgico uma expresso sintomatolgica de uma definio organizada segundo
o tecnicamente manipulvel. Os achados experimentais introduzem certos fatos que
constituem ilhas de razo, imersos em um oceano de incertezas e de impresses no
tratadas. Os modelos de funcionamento de uma certa entidade psicopatolgica so
constitudas pela reunio de alguns resultados emprico-experimentais elevados
categoria de evidncias que passam a ser articulados segundo um esforo por se dar
conta da forma mais completa, plausvel e coerente dos fatos clnicos. De certa forma,
qualquer modelo mesmo os decorrentes dos chamados evidncias j constituem um
salto, no plano epistmico, em relao ao dos ditos fatos experimentais, o que coloca
as cincias naturais em confronto com seus prprios limites. Os modelos derivados das
chamadas evidncias empricas no so menos heursticos que os provindos de outras
fontes, o que obriga a psicopatologia a um trabalho constante de crtica da lgica interna
dos modelos, de comparao de modelos concorrentes para dar conta de mesmos
objetos formais e na adequao dos modelos em reponderem s exigncias concretas da
prtica e da pesquisa.
Via de regra, a evidncia emprica das cincias naturais muito mais
contundente em sua dimenso analtica, ou seja, em uma capacidade de negar as teorias
e modelos que a precederam. Contudo, desde Popper, os fatos confirmatrios no
 27

eliminam o carter precrio e provisrio de uma certa teoria, sempre suscetvel de ser
falseado por um dado novo. Da a prudncia exigida de todas as concluses a serem
retiradas de resultados obtidos no campo experimental, sobretudo, quando se trata de
tirar concluses nos campos clnico e ticos.
Face aos incontestveis avanos da posio emprico-pragmatica atualmente
hegemnica no campo da abordagem racional do sofrimento psquico, torna-se
indispensvel desenvolver correlativamente um pensamento crtico que permita
descompactar as questes propriamente psicopatolgicas embutidas nas categorias
diagnsticas e nos modelos pragmticos que a sustentam. A pena a ser paga pela
omisso nesse desafio de mergulharmos no obscurantismo do uso ideolgico de tais
posturas pragmticas, recobertas de um manto de cientificidade, mas que na verdade
apenas refletem uma viso de mundo e um momento particular na histria do homem
em seu relacionamento com suas dores e com seus padecimentos.
s recolocando em questo as bases que fundam em um certo momento
histrico uma certa cincia, que esta mesma cincia poder avanar.

1. Psicanalista, psiquiatra. Professor de Psicopatologia do Departamento de Psicologia

Mdica e Psiquiatria da UNICAMP. Diretor do Laboratrio Psicopatologia
Fundamental da UNICAMP e Coordenador do Ambulatrio de Psicoterapia
Psicanaltica do HC-UNICAMP.
2. J. WING & J. NIXON, Discriminating symptoms in schizophrenia: A report from
the international pilot study of schizophrenia, Archives of General Psychiatry, 32, pp.
853-859. J. WING, J. COOPER & N. SARTORIUS, The measurement and
classification of psychiatry symptoms, London, Cambridge University Press, 1974.
3. R. KENDELL, J. COOPER & A. GOURLAY, Diagnostic criteria of American and
British psychiatrists, Archives of General Psychiatry, 25, pp. 123-130.
4. Cf. P. FEDIDA & D . WIDLCHER., "Prsentation", Revue Internationale de
Psychopathologie, 1990, 1, pp. 3-4.
5. Cf. expresso empregada por Ionescu, em seu livro Quatorze approches de la
psychopathologie, Paris, Nathan, 1991.
6. S. KIRK & H. KUTCHINS, Aimez-vous le DSM? Le triomphe de la psychiatrie
 28

amricaine, Paris, Synthlabo, 1998.

7. Cf. KIRK & KUTCHINS, op. cit.
8. Sobre a influncia de foras polticas e econmicas no estabelecimento de consensos
supostamente cientficos quanto a decises a serem tomadas na clnica e na nosologia,
remetemos ao importante artigo: A. SNIDERMAN, Clinical trials, consensus
conferences, and clinical practice, The Lancet, vol. 354, July 24: 327-329, 1999.
9. J. FEIGHNER, E. ROBINS, S. GUZE et al., "Diagnostic criteria for use in psychiatry
research", Archives of General Psychiatry, 1972, 26, pp. 57-63.
10. Cf. S. IONESCU, Quatorze approches de la psychopathologie, Poitiers, Nathan,
1991.
11. P. BERCHERIE, Gographie du champ psychanalytique, Paris, Navarin, 1988.
12. Cf. S. KIRK & H. KUTCHINS, The selling of DSM. The rhetoric of science in
psychiatry, New York, Walter de Gruyter, Inc., 1992.
13. Cf. G. HOLMBERG, "Anxiety disorders classification and diagnosis", Acta
Psychiatrica Scandinavica, 1987, 76: 335 (suppl.), pp. 7-13.
14. P. PICHOT & J. GUELFI, "DSM-III devant la psychopathologie franaise", in P.
PICHOT (org.), DSM-III et psychiatrie franaise, Paris, Masson, 1985, pp. 1-6.
15. H. EY, P. BERNARD & C. BRISSET, Manuel de psychiatrie, Paris, Masson, 1989,
(6e d.).
16. P. BERCHERIE, Gographie du champ psychanalytique, op. cit.
17. P. PICHOT & J. GUELFI, "DSM-III devant la psychopathologie franaise", op. cit.
18. Cf. P.FEDIDA, "D'une psychopathologie gnrale une psychopathologie
fondamentale. Note sur la notion de paradigme", in P. FEDIDA, Crise et contre-
transfert, Paris, PUF, 1992, pp. 287-301.
19. A. TATOSSIAN, "Classification psychiatrique et phnomnologie", Revue
Internationale de Psychopathologie, 1990, 2, pp. 271-289.
20. Idem.
21. Agradeo a meu colega, prof. dr. Cludio Banzato, que chamou-me a ateno sobre
este ponto em conversa pessoal.
22. A ser publicado em Z. ROCHA, O desejo na Grcia arcaica, Revista Latino-
Ameicana de Psicopatologia Fundamental, II/4, 1999.
23. Por outro lado, aqui reside uma das crticas mais constantes e contundentes
endereada psiquiatria biolgica, quando esta pretende explicar integralmente o
sofrimento pela incidncia causal de fatores externos ao campo do humano: ela alienaria
 29

o homem de seu pathos e o desresponsabilizaria por sua prpria existncia.

24. P. FEDIDA, Tradition tragique du psychopathologique. A propos du pathei mathos
de l'Agamemnon, in Crise et contre-transfert, Paris, PUF, 1992, pp. 19-36.
25. SQUILO, Agamemnon [176-183], in Tragdies, (Trad. Paul Manzon), Paris,
Gallimard, 1982, pp. 264-265.
26. M. T. BERLINCK, Catstrofe e representao: notas para uma teoria geral da
psicopatologia fundamental, Revista Latino-Americana de Psicopatologia
Fundamental, II/1, maro-1999, pp. 9-34.
27. N. ANDREASEN, Linking Mind and Brain in the Study of Mental Illnesses: A
Project for a Scientific Psychopathology, Science, 1997.
28. Cf., p. ex., G. TUCKER, Putting DSM-IV in perspective (editorial), The
American Journal of Psychiatry, Feb./1998.
29. K. JASPERS, Psicopatologia Geral, tomo I, Rio de Janeiro, Atheneu, p. 12.
30. Quando sou eu que estou doente, minha dor nunca a mesma de todos os outros,
F. Droz.
31. Cf. E. MINKOWISKI, Trait de Psychopathologie, Paris, Synthlabo, 1999.