You are on page 1of 24

Presentasi Kasus

SEORANG PEREMPUAN
DENGAN HEMORRHOID GRADE III

Oleh :
Muhammad Arief Luthfi Parama G99152077
Rifqy Syaiful Bahri G99152078

Periode : 3 Oktober 9 Oktober 2016

Pembimbing:

dr. Junardi, Sp.B, Finacs

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH


FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD PANDAN ARANG
BOYOLALI
2016
BAB I
STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Dewi Wahyu
Umur : 19 tahun
Tanggal lahir : 27 Juni 1997
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Selorejo
Tanggal masuk : 3 Oktober 2016
No. RM : 16527129

B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Benjolan pada Anus

2. Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang ke IGD RSUD Pandan Arang dengan keluhan
benjolan pada Anus sejak 1 tahun SMRS. Benjolan dapat dimasukkan
kembali ke lubang anus dengan bantuan tangan. Pasien juga mengeluh
BAB sulit (+), BAB keras (+), BAB bercampur darah (+) namun jarang.
Pasien sering mengejan ketika BAB serta sering mengeluhkan
konstipasi. Mual (-) dan muntah (-).

3. Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat operasi : disangkal
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat mondok : disangkal
Riwayat alergi : belum diketahui

2
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat penyakit bawaan : disangkal

5. Riwayat Sosial Ekonomi


Pasien merupakan pelajar. Pasien datang dengan jaminan BPJS

6. Riwayat Kebiasaan
Riwayat Merokok : disangkal
Riwayat Alkohol : disangkal
Riwayat Olahraga : Jarang
Riwayat Nutrisi : Pasien makan 3x sehari namun jarang
mengonsumsi sayur dan buah-buahan.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Compos mentis
2. Vital Sign
Tekanan darah : 110/70 Respiration Rate : 18x/ menit
Heart Rate : 80x/ menit Temperature : 36,7 C
3. Kulit : Kulit ikterik (-), kering (-), hiperpigmentasi (-)
4. Kepala : mesocephal
5. Mata : konjungtiva anemis (-/-), air mata (+/+), sklera
ikterik (-/-)
6. Telinga : sekret (-/-), darah (-/-)
7. Hidung : bentuk simetris, nafas cuping hidung (-), sekret (-),
darah (-)
8. Mulut : mukosa basah (+), sianosis (-), jejas (-)
9. Leher : pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-)
10. Thoraks : bentuk normochest, retraksi (-)
11. Jantung

3
a. Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
b. Palpasi : ictus cordis kuat angkat
c. Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
d. Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal reguler, bising
(-)
12. Pulmo
a. Inspeksi : pengembangan dada kanan sama dengan kiri
b. Palpasi : fremitus raba kanan sama dengan kiri
c. Perkusi : sonor/ sonor
d. Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
13. Abdomen
a. Inspeksi : Dinding perut sejajar dinding dada
b. Auskultasi : bising usus (+) normal
c. Perkusi : timpani
d. Palpasi : Supel, Nyeri tekan (-)
14. Ekstremitas : Capillary refill time kurang dari 2 detik, arteri
dorsalis pedis (+) teraba kuat

Akral dingin Oedema


- - - -
- - - -

D. STATUS LOKALIS
Rectal Toucher : Ampulla tidak kolaps, Teraba benjolan sebesar kelereng
pada jam 6, TMSA (+), STLD (-).

E. ASSESSMENT I
Hemorrhoid

4
F. PLANNING I
Cek lab

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium darah (8/8/2016)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan


Hematologi Rutin
Hemoglobin 9,4() g/dL 12 16
LED 62 () / mm 0-20
Leukosit 4,93 ribu/l 4.8 10.8
Trombosit 339 ribu/l 150 450
Eritrosit 4,98 juta/l 4,2-5,4
Hematokrit 32() % 37-47
PT 14,9 detik 12-16
APTT 32,5 Detik 26-47
Kimia Klinik
SGOT 22 Mg/dl <31
SGPT 13 Mg/dl <31
HbsAg NR NR

5
H. ASSESMENT II
Hemorrhoid Grade III

I. PLANNING II
Pro appendectomy

J. Laporan Operasi
1. Pasien posisi litotomi dalam general anestesi. Toilet medan operasi
2. Tutup medan operasi dengan doek steril berlubang
3. Identifikasi hemoroid di jarum angka 3,5,9
4. Lakukan Hemoroidektomi
5. Kontrol perdarahan
6. Pasang tampon
7. Jaringan kirim PA
8. Operasi selesai
9.
K. Instruksi Post Operasi
1. Inf NACl 1500 cc
2. Inj Cefoperazon 1g/12 jam
3. Inj Ketorolac 30 mg/8jam
4. Inj Ranitidin 50 mg/12 jam

6
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

II.1. Definisi

Hemoroid adalah pelebaran vena di dalam pleksus hemoroidalis yang tidak merupakan
kelainan patologik. Hanya apabila hemoroid menyebabkan keluhan atau penyulit, diperlukan
tindakan.

II.2. Anatomi Rektum

Rektum panjangnya 15 20 cm dan berbentuk huruf S. Mula mula mengikuti


cembungan tulang kelangkang, fleksura sakralis, kemudian membelok kebelakang pada
ketinggian tulang ekor dan melintas melalui dasar panggul pada fleksura perinealis. Akhirnya
rektum menjadi kanalis analis dan berakhir jadi anus. Rektum mempunyai sebuah proyeksi ke
sisi kiri yang dibentuk oleh lipatan kohlrausch. Fleksura sakralis terletak di belakang peritoneum
dan bagian anteriornya tertutup oleh paritoneum. Fleksura perinealis berjalan ektraperitoneal.
Haustra ( kantong ) dan tenia ( pita ) tidak terdapat pada rektum, dan lapisan otot longitudinalnya
berkesinambungan. Pada sepertiga bagian atas rektum, terdapat bagian yang dapat cukup banyak
meluas yakni ampula rektum bila ini terisi maka imbullah perasaan ingin buang air besar. Di
bawah ampula, tiga buah lipatan proyeksi seperti sayap sayap ke dalam lumen rektum, dua
yang lebih kecil pada sisi yang kiri dan diantara keduanya terdapat satu lipatan yang lebih besar
pada sisi kanan, yakni lipatan kohlrausch, pada jarak 5 8 cm dari anus. Melalui kontraksi
serabut serabut otot sirkuler, lipatan tersebut saling mendekati, dan pada kontraksi serabut otot
longitudinal lipatan tersebut saling menjauhi.

Kanalis analis pada dua pertiga bagian bawahnya, ini berlapiskan kulit tipis yang sedikit
bertanduk yang mengandung persarafan sensoris yang bergabung dengan kulit bagian luar, kulit
ini mencapai ke dalam bagian akhir kanalis analis dan mempunyai epidermis berpigmen yang
bertanduk rambut dengan kelenjar sebacea dan kelenjar keringat. Mukosa kolon mencapai dua
pertiga bagian atas kanalis analis. Pada daerah ini, 6 10 lipatan longitudinal berbentuk
gulungan, kolumna analis melengkung kedalam lumen. Lipatan ini terlontar keatas oleh simpul
pembuluh dan tertutup beberapa lapisan epitel gepeng yang tidak bertanduk. Pada ujung

7
bawahnya, kolumna analis saling bergabung dengan perantaraan lipatan transversal. Alur alur
diantara lipatan longitudinal berakhir pada kantong dangkal pada akhiran analnya dan tertutup
selapis epitel thorax. Daerah kolumna analis, yang panjangnya kira kira 1 cm, di sebut daerah
hemoroidal, cabang arteri rectalis superior turun ke kolumna analis terletak di bawah mukosa
dan membentuk dasar hemorhoid interna.5

Gambar. 2.1

Hemoroid dibedakan antara yang interna dan eksterna. Hemoroid interna adalah pleksus
vena hemoroidalis superior di atas linea dentata/garis mukokutan dan ditutupi oleh mukosa.

Hemoroid interna ini merupakan bantalan vaskuler di dalam jaringan submukosa pada rektum
sebelah bawah. Sering hemoroid terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanan depan ( jam 7 ),

kanan belakang (jam 11), dan kiri lateral (jam 3). Hemoroid yang lebih kecil terdapat di antara
ketiga letak primer tesebut.4,5

Gambar. 2.2

8
Hemoroid eksterna yang merupakan pelebaran dan penonjolan pleksus hemoroid inferior
terdapat di sebelah distal linea dentata/garis mukokutan di dalam jaringan di bawah epitel anus.

Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus berhubungan secara longgar dan
merupakan awal aliran vena yang kembali bermula dari rektum sebelah bawah dan anus. Pleksus
hemoroid interna mengalirkan darah ke vena hemoroidalis superior dan selanjutnya ke vena
porta. Pleksus hemoroid eksternus mengalirkan darah ke peredaran sistemik melalui daerah
perineum dan lipat paha ke vena iliaka.4,5

II.3. Faktor resiko

1. Anatomik : vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus hemoroidalis
kurang mendapat sokongan dari otot dan fascia sekitarnya.
2. U m u r : pada umur tua terjadi degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, juga otot
sfingter menjadi tipis dan atonis.
3. Keturunan : dinding pembuluh darah lemah dan tipis.
4. Pekerjaan : orang yang harus berdiri , duduk lama, atau harus mengangkat barang
berat mempunyai predisposisi untuk hemoroid.
5. Mekanis : semua keadaan yang menyebabkan meningkatnya tekanan intra
abdomen, misalnya penderita hipertrofi prostat, konstipasi menahun dan sering
mengejan pada waktu defekasi.
6. Endokrin : pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus oleh karena ada
sekresi hormone relaksin.
7. Fisiologi : bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada penderita sirosis
hepatis.5

II.4. Manifestasi Klinis

Pasien sering mengeluh menderita hemoroid atau wasir tanpa ada hubungannya dengan
gejala rektum atau anus yang khusus. Nyeri yang hebat jarang sekali ada hubungannya dengan
hemoroid interna dan hanya timbul pada hemoroid eksterna yang mengalami trombosis.

Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama dari hemoroid interna akibat trauma oleh
faeces yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak tercampur dengan faeces,

9
dapat hanya berupa garis pada faeces atau kertas pembersih sampai pada perdarahan yang
terlihat menetes atau mewarnai air toilet menjadi merah. Hemoroid yang membesar secara
perlahan-lahan akhirnya dapat menonjol keluar menyebabkan prolaps. Pada tahap awal,
penonjolan ini hanya terjadi pada waktu defekasi dan disusul reduksi spontan setelah defekasi.
Pada stadium yang lebih lanjut, hemoroid interna ini perlu didorong kembali setelah defekasi
agar masuk kembali ke dalam anus.

Pada akhirnya hemoroid dapat berlanjut menjadi bentuk yang mengalami prolaps menetap
dan tidak bisa didorong masuk lagi. Keluarnya mukus dan terdapatnya faeces pada pakaian
dalam merupkan ciri hemoroid yang mengalami prolaps menetap. Iritasi kulit perianal dapat
menimbulkan rasa gatal yang dikenal sebagai pruritus anus dan ini disebabkan oleh kelembaban
yang terus menerus dan rangsangan mukus. Nyeri hanya timbul apabila terdapat trombosis yang
luas dengan udem dan radang. 4

II.5. Klasifikasi

Hemoroid eksterna diklasifikasikan sebagai akut dan kronik. Bentuk akut berupa
pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya merupakan hematoma,
walaupun disebut hemoroid trombosis eksterna akut. Bentuk ini sangat nyeri dan gatal karena
ujung-ujung syaraf pada kulit merupakan reseptor nyeri. Hemoroid eksterna kronik atau skin tag
berupa satu atau lebih lipatan kulit anus yang terdiri dari jaringan penyambung dan sedikit
pembuluh darah.

Hemoroid interna diklasifikasikan menjadi 4 derajat yaitu :

Derajat I : Tonjolan masih di lumen rektum, biasanya keluhan penderita adalah

perdarahan.

Derajat II : Tonjolan keluar dari anus waktu defekasi dan masuk sendiri setelah

selesai defekasi.

Derajat III : Tonjolan keluar waktu defekasi, harus didorong masuk setelah

defekasi selesai karena tidak dapat masuk sendiri.

10
Derajat IV : Tonjolan tidak dapat didorong masuk/inkarserasi.

II.6. Pemeriksaan

Anamnesis harus dikaitkan dengan faktor obstipasi, defekasi yang keras, yamg
membutuhkan tekanan intra abdominal meninggi ( mengejan ), pasien sering duduk berjam-jam
di WC, dan dapat disertai rasa nyeri bila terjadi peradangan. Pemeriksaan umum tidak boleh
diabaikan karena keadaan ini dapat disebabkan oleh penyakit lain seperti sindrom hipertensi
portal. Hemoroid eksterna dapat dilihat dengan inspeksi apalagi bila terjadi trombosis. Bila
hemoroid interna mengalami prolaps, maka tonjolan yang ditutupi epitel penghasil musin akan
dapat dilihat apabila penderita diminta mengejan. 4,5

II.6.1. Pemeriksaan Colok Dubur

Pada pemeriksaan colok dubur, hemoroid interna stadium awal tidak dapat diraba sebab
tekanan vena di dalamnya tidak terlalu tinggi dan biasanya tidak nyeri. Hemoroid dapat diraba
apabila sangat besar. Apabila hemoroid sering prolaps, selaput lendir akan menebal. Trombosis
dan fibrosis pada perabaan terasa padat dengan dasar yang lebar. Pemeriksaan colok dubur ini
untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma rektum. 5

II.6.2. Pemeriksaan Anoskopi

Dengan cara ini dapat dilihat hemoroid internus yang tidak menonjol keluar. Anoskop
dimasukkan untuk mengamati keempat kuadran. Penderita dalam posisi litotomi. Anoskop dan
penyumbatnya dimasukkan dalam anus sedalam mungkin, penyumbat diangkat dan penderita
disuruh bernafas panjang. Hemoroid interna terlihat sebagai struktur vaskuler yang menonjol ke
dalam lumen. Apabila penderita diminta mengejan sedikit maka ukuran hemoroid akan
membesar dan penonjolan atau prolaps akan lebih nyata. Banyaknya benjolan, derajatnya, letak
,besarnya dan keadaan lain dalam anus seperti polip, fissura ani dan tumor ganas harus
diperhatikan. 4,5

II.6.3. Pemeriksaan proktosigmoidoskopi

11
Proktosigmoidoskopi perlu dikerjakan untuk memastikan keluhan bukan disebabkan oleh
proses radang atau proses keganasan di tingkat tinggi, karena hemoroid merupakan keadaan
fisiologik saja atau tanda yang menyertai. Faeces harus diperiksa terhadap adanya darah samar. 5

II.7. Diagnosis Banding

Perdarahan rektum merupakan manifestasi utama hemoroid interna yang juga terjadi pada :

1. Karsinoma kolorektum
2. Penyakit divertikel
3. Polip
4. Kolitis ulserosa

Pemeriksaan sigmoidoskopi harus dilakukan. Foto barium kolon dan kolonoskopi perlu
dipilih secara selektif, bergantung pada keluhan dan gejala penderita. Prolaps rektum juga harus
dibedakan dari prolaps mukosa akibat hemoroid interna. 5

II.8. Komplikasi

Perdarahan akut pada umumnya jarang , hanya terjadi apabila yang pecah adalah pembuluh
darah besar. Hemoroid dapat membentuk pintasan portal sistemik pada hipertensi portal, dan
apabila hemoroid semacam ini mengalami perdarahan maka darah dapat sangat banyak.

Yang lebih sering terjadi yaitu perdarahan kronis dan apabila berulang dapat menyebabkan
anemia karena jumlah eritrosit yang diproduksi tidak bisa mengimbangi jumlah yang keluar.
Anemia terjadi secara kronis, sehingga sering tidak menimbulkan keluhan pada penderita
walaupun Hb sangat rendah karena adanya mekanisme adaptasi.

Apabila hemoroid keluar, dan tidak dapat masuk lagi (inkarserata/terjepit) akan mudah
terjadi infeksi yang dapat menyebabkan sepsis dan bisa mengakibatkan kematian. 3

II.9. Penatalaksanaan

II.9.1. Terapi non bedah

A. Terapi obat-obatan (medikamentosa) / diet

12
Kebanyakan penderita hemoroid derajat pertama dan derajat kedua dapat ditolong
dengan tindakan lokal sederhana disertai nasehat tentang makan. Makanan sebaiknya
terdiri atas makanan berserat tinggi seperti sayur dan buah-buahan. Makanan ini membuat
gumpalan isi usus besar, namun lunak, sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi
keharusan mengejan berlebihan.

Supositoria dan salep anus diketahui tidak mempunyai efek yang bermakna kecuali
efek anestetik dan astringen. Hemoroid interna yang mengalami prolaps oleh karena
udem umumnya dapat dimasukkan kembali secara perlahan disusul dengan tirah baring
dan kompres lokal untuk mengurangi pembengkakan. Rendam duduk dengan dengan
cairan hangat juga dapat meringankan nyeri. 5

B. Skleroterapi

Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya 5% fenol


dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke submukosa dalam jaringan areolar yang
longgar di bawah hemoroid interna dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang
kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan parut. Penyuntikan dilakukan di sebelah
atas dari garis mukokutan dengan jarum yang panjang melalui anoskop. Apabila
penyuntikan dilakukan pada tempat yang tepat maka tidak ada nyeri.Penyulit penyuntikan
termasuk infeksi, prostatitis akut jika masuk dalam prostat, dan reaksi hipersensitivitas
terhadap obat yang disuntikan.

Terapi suntikan bahan sklerotik bersama nasehat tentang makanan merupakan terapi
yang efektif untuk hemoroid interna derajat I dan II, tidak tepat untuk hemoroid yang
lebih parah atau prolaps. 4,5

C. Ligasi dengan gelang karet

Hemoroid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat ditangani dengan ligasi
gelang karet menurut Barron. Dengan bantuan anoskop, mukosa di atas hemoroid yang
menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap ke tabung ligator khusus. Gelang karet didorong
dari ligator dan ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis

13
tersebut. Pada satu kali terapi hanya diikat satu kompleks hemoroid, sedangkan ligasi
berikutnya dilakukan dalam jarak waktu 2 4 minggu.

Penyulit utama dari ligasi ini adalah timbulnya nyeri karena terkenanya garis
mukokutan. Untuk menghindari ini maka gelang tersebut ditempatkan cukup jauh dari
garis mukokutan. Nyeri yang hebat dapat pula disebabkan infeksi. Perdarahan dapat
terjadi waktu hemoroid mengalami nekrosis, biasanya setelah 7 10 hari. 3,5

Krioterapi / bedah beku

Hemoroid dapat pula dibekukan dengan suhu yang rendah sekali. Jika digunakan
dengan cermat, dan hanya diberikan ke bagian atas hemoroid pada sambungan anus
rektum, maka krioterapi mencapai hasil yang serupa dengan yang terlihat pada ligasi
dengan gelang karet dan tidak ada nyeri. Dingin diinduksi melalui sonde dari mesin kecil
yang dirancang bagi proses ini. Tindakan ini cepat dan mudah dilakukan dalam tempat
praktek atau klinik. Terapi ini tidak dipakai secara luas karena mukosa yang nekrotik
sukar ditentukan luasnya. Krioterapi ini lebih cocok untuk terapi paliatif pada karsinoma
rektum yang ireponibel.3

D. Hemorroidal Arteri Ligation ( HAL )

Pada terapi ini, arteri hemoroidalis diikat sehingga jaringan hemoroid tidak mendapat
aliran darah yang pada akhirnya mengakibatkan jaringan hemoroid mengempis dan
akhirnya nekrosis. 3

E. Infra Red Coagulation ( IRC ) / Koagulasi Infra Merah

Dengan sinar infra merah yang dihasilkan oleh alat yang dinamakan
photocuagulation, tonjolan hemoroid dikauter sehingga terjadi nekrosis pada jaringan dan
akhirnya fibrosis. Cara ini baik digunakan pada hemoroid yang sedang mengalami
perdarahan. 3

14
F. Generator galvanis

Jaringan hemoroid dirusak dengan arus listrik searah yang berasal dari baterai kimia.
Cara ini paling efektif digunakan pada hemoroid interna.

G. Bipolar Coagulation / Diatermi bipolar

Prinsipnya tetap sama dengan terapi hemoroid lain di atas yaitu menimbulkan
nekrosis jaringan dan akhirnya fibrosis. Namun yang digunakan sebagai penghancur
jaringan yaitu radiasi elektromagnetik berfrekuensi tinggi. Pada terapi dengan diatermi
bipolar, selaput mukosa sekitar hemoroid dipanasi dengan radiasi elektromagnetik
berfrekuensi tinggi sampai akhirnya timbul kerusakan jaringan. Cara ini efektif untuk
hemoroid interna yang mengalami perdarahan.3

II.9.2. Terapi bedah

Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan pada
penderita hemoroid derajat III dan IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan dengan perdarahan
berulang dan anemia yang tidak dapat sembuh dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana.
Penderita hemoroid derajat IV yang mengalami trombosis dan kesakitan hebat dapat ditolong
segera dengan hemoroidektomi.

Prinsip yang harus diperhatikan dalam hemoroidektomi adalah eksisi yang hanya
dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat mungkin dilakukan pada
anoderm dan kulit yang normal dengan tidak mengganggu sfingter anus. Eksisi jaringan ini harus
digabung dengan rekonstruksi tunika mukosa karena telah terjadi deformitas kanalis analis akibat
prolapsus mukosa. 4,6

Ada tiga tindakan bedah yang tersedia saat ini yaitu bedah konvensional ( menggunakan
pisau dan gunting), bedah laser ( sinar laser sebagai alat pemotong) dan bedah stapler (
menggunakan alat dengan prinsip kerja stapler).

Bedah konvensional

Saat ini ada 3 teknik operasi yang biasa digunakan yaitu :


15
1. Teknik Milligan Morgan

Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemoroid di 3 tempat utama. Teknik ini dikembangkan
di Inggris oleh Milligan dan Morgan pada tahun 1973. Basis massa hemoroid tepat diatas linea
mukokutan dicekap dengan hemostat dan diretraksi dari rektum. Kemudian dipasang jahitan
transfiksi catgut proksimal terhadap pleksus hemoroidalis. Penting untuk mencegah pemasangan
jahitan melalui otot sfingter internus.

Hemostat kedua ditempatkan distal terhadap hemoroid eksterna. Suatu incisi elips dibuat
dengan skalpel melalui kulit dan tunika mukosa sekitar pleksus hemoroidalis internus dan
eksternus, yang dibebaskan dari jaringan yang mendasarinya. Hemoroid dieksisi secara
keseluruhan. Bila diseksi mencapai jahitan transfiksi cat gut maka hemoroid ekstena dibawah
kulit dieksisi. Setelah mengamankan hemostasis, maka mukosa dan kulit anus ditutup secara
longitudinal dengan jahitan jelujur sederhana.

Biasanya tidak lebih dari tiga kelompok hemoroid yang dibuang pada satu waktu. Striktura
rektum dapat merupakan komplikasi dari eksisi tunika mukosa rektum yang terlalu banyak.
Sehingga lebih baik mengambil terlalu sedikit daripada mengambil terlalu banyak jaringan. 6

2. Teknik Whitehead

Teknik operasi yang digunakan untuk hemoroid yang sirkuler ini yaitu dengan mengupas
seluruh hemoroid dengan membebaskan mukosa dari submukosa dan mengadakan reseksi
sirkuler terhadap mukosa daerah itu. Lalu mengusahakan kontinuitas mukosa kembali.

3. Teknik Langenbeck

Pada teknik Langenbeck, hemoroid internus dijepit radier dengan klem. Lakukan jahitan
jelujur di bawah klem dengan cat gut chromic no 2/0. Kemudian eksisi jaringan diatas klem.
Sesudah itu klem dilepas dan jepitan jelujur di bawah klem diikat. Teknik ini lebih sering
digunakan karena caranya mudah dan tidak mengandung resiko pembentukan jaringan parut
sekunder yang biasa menimbulkan stenosis. 5

A. Bedah Laser

16
Pada prinsipnya, pembedahan ini sama dengan pembedahan konvensional, hanya alat
pemotongnya menggunakan laser. Saat laser memotong, pembuluh jaringan terpatri sehingga
tidak banyak mengeluarkan darah, tidak banyak luka dan dengan nyeri yang minimal. Pada
bedah dengan laser, nyeri berkurang karena syaraf rasa nyeri ikut terpatri. Di anus, terdapat
banyak syaraf. Pada bedah konvensional, saat post operasi akan terasa nyeri sekali karena pada
saat memotong jaringan, serabut syaraf terbuka akibat serabut syaraf tidak mengerut sedangkan
selubungnya mengerut.

Sedangkan pada bedah laser, serabut syaraf dan selubung syaraf menempel jadi satu, seperti
terpatri sehingga serabut syaraf tidak terbuka. Untuk hemoroidektomi, dibutuhkan daya laser 12
14 watt. Setelah jaringan diangkat, luka bekas operasi direndam cairan antiseptik. Dalam waktu
4 6 minggu, luka akan mengering. Prosedur ini bisa dilakukan hanya dengan rawat jalan 7 .

B. Bedah Stapler

Teknik ini juga dikenal dengan nama Procedure for Prolapse Hemorrhoids (PPH) atau
Hemoroid Circular Stapler. Teknik ini mulai diperkenalkan pada tahun 1993 oleh dokter
berkebangsaan Italia yang bernama Longo sehingga teknik ini juga sering disebut teknik Longo.
Di Indonesia sendiri alat ini diperkenalkan pada tahun 1999. Alat yang digunakan sesuai dengan
prinsip kerja stapler. Bentuk alat ini seperti senter, terdiri dari lingkaran di depan dan pendorong
di belakangnya.

Pada dasarnya hemoroid merupakan jaringan alami yang terdapat di saluran anus. Fungsinya
adalah sebagai bantalan saat buang air besar. Kerjasama jaringan hemoroid dan m. sfinter ani
untuk melebar dan mengerut menjamin kontrol keluarnya cairan dan kotoran dari dubur. Teknik
PPH ini mengurangi prolaps jaringan hemoroid dengan mendorongnya ke atas garis mukokutan
dan mengembalikan jaringan hemoroid ini ke posisi anatominya semula karena jaringan
hemoroid ini masih diperlukan sebagai bantalan saat BAB, sehingga tidak perlu dibuang semua.

17
Gambar. 2.3. Internal/External Hemorrhoids

Gambar. 2.4. Dilator


Gambar. 2.5. Purse String

Gambar. 2.6. Closing PPH

18
Gambar. 2.7. Mucosa Pull

Gambar. 2.8. Staples

Mula-mula jaringan hemoroid yang prolaps didorong ke atas dengan alat yang dinamakan
dilator, kemudian dijahitkan ke tunika mukosa dinding anus. Kemudian alat stapler dimasukkan
ke dalam dilator. Dari stapler dikeluarkan sebuah gelang dari titanium diselipkan dalam jahitan
dan ditanamkan di bagian atas saluran anus untuk mengokohkan posisi jaringan hemoroid
tersebut. Bagian jaringan hemoroid yang berlebih masuk ke dalam stapler. Dengan memutar
sekrup yang terdapat pada ujung alat , maka alat akan memotong jaringan yang berlebih secara
otomatis. Dengan terpotongnya jaringan hemoroid maka suplai darah ke jaringan tersebut
terhenti sehingga jaringan hemoroid mengempis dengan sendirinya.

Keuntungan teknik ini yaitu mengembalikan ke posisi anatomis, tidak mengganggu fungsi
anus, tidak ada anal discharge, nyeri minimal karena tindakan dilakukan di luar bagian sensitif,
tindakan berlangsung cepat sekitar 20 45 menit, pasien pulih lebih cepat sehingga rawat inap di
rumah sakit semakin singkat. 3,7,8 Meskipun jarang, tindakan PPH memiliki resiko yaitu :

1. Jika terlalu banyak jaringan otot yang ikut terbuang, akan mengakibatkan kerusakan dinding
rektum.

19
2. Jika m. sfinter ani internus tertarik, dapat menyebabkan disfungsi baik dalam jangka waktu
pendek maupun jangka panjang.
3. Seperti pada operasi dengan teknik lain, infeksi pada pelvis juga pernah dilaporkan.
4. PPH bisa saja gagal pada hemoroid yang terlalu besar karena sulit untuk memperoleh jalan
masuk ke saluran anus dan kalaupun bisa masuk, jaringan mungkin terlalu tebal untuk
masuk ke dalam stapler.

II.9.3. Tindakan pada hemoroid eksterna yang mengalami trombosis

Keadaan ini bukan hemoroid dalam arti yang sebenarnya tetapi merupakan trombosis
vena oroid eksterna ang terletak subkutan di daerah kanalis analis.

Trombosis dapat terjadi karena tekanan tinggi di vena tersebut misalnya ketika
mengangkat barang berat, batuk, bersin, mengejan, atau partus. Vena lebar yang menonjol itu
dapat terjepit sehingga kemudian terjadi trombosis. Kelainan yang nyeri sekali ini dapat terjadi
pada semua usia dan tidak ada hubungan dengan ada/tidaknya hemoroid interna Kadang terdapat
lebih dari satu trombus.

Keadaan ini ditandai dengan adanya benjolan di bawah kulit kanalis analis yang nyeri
sekali, tegang dan berwarna kebiru-biruan, berukuran dari beberapa milimeter sampai satu atau
dua sentimeter garis tengahnya. Benjolan itu dapat unilobular, dan dapat pula multilokuler atau
beberapa benjolan. Ruptur dapat terjadi pada dinding vena, meskipun biasanya tidak lengkap,
sehingga masih terdapat lapisan tipis adventitiia menutupi darah yang membeku.

Pada awal timbulnya trombosis, erasa sangat nyeri, kemudian nyeri berkurang dalam
waktu dua sampai tiga hari bersamaan dengan berkurangnya udem akut. Ruptur spontan dapat
terjadi diikuti dengan perdarahan. Resolusi spontan dapat pula terjadi tanpa terapi setelah dua
sampai empat hari.4

Terapi

Keluhan dapat dikurangi dengan rendam duduk menggunakan larutan hangat, salep yang
mengandung analgesik untuk mengurangi nyeri atau gesekan pada waktu berjalan, dan sedasi.
Istirahat di tempat tidur dapat membantu mempercepat berkurangnya pembengkakan.

20
Pasien yang datang sebelum 48 jam dapat ditolong dan berhasil baik dengan cara segera
mengeluarkan trombus atau melakukan eksisi lengkap secara hemoroidektomi dengan anestesi
lokal. Bila trombus sudah dikeluarkan, kulit dieksisi berbentuk elips untuk mencegah bertautnya
tepi kulit dan pembentukan kembali trombus dibawahnya. Nyeri segera hilang pada saat tindakan
dan luka akan sembuh dalam waktu singkat sebab luka berada di daerah yang kaya akan darah.

Trombus yang sudah terorganisasi tidak dapat dikeluarkan, dalam hal ini terapi konservatif
merupakan pilihan. Usaha untuk melakukan reposisi hemoroid ekstern yang mengalami trombus
tidak boleh dilakukan karena kelainan ini terjadi pada struktur luar anus yang tidak dapat
direposisi. 4

Dilatasi anus merupakan salah satu pengobatan pada hemoroid interna yang besar, prolaps,
berwarna biru dan sering berdarah atau yang biasa disebut hemoroid strangulasi. Pada pasien
hemoroid hampir selalu terjadi karena kenaikan tonus sfingter dan cincin otot sehingga menutup
di belakang massa hemoroid menyebabkan strangulasi. Dilatasi dapat mengatasi sebagian besar
pasien hemoroid strangulasi, akan terjadi regresi sehingga setidak-tidaknya akan terjadi
penyembuhan sementara. Dilatasi tidak boleh dilakukan jika sfingter relaksasi ( jarang pada
strangulasi), karena bisa menyebabkan inkontinensia flatus atau tinja atau kedua-duanya yang
mungkin menetap.

Anestesi umum dilakukan dan pasien diletakkan pada posisi lateral kiri atau posisi litotomi.
Dengan hati-hati anus diregangkan cukup luas sehingga dapat dilalui 68 jari. Sangat penting
sekali bahwa untuk prosedur ini diperlukan waktu yang cukup agar tidak merobekkan jaringan.
Satu menit untuk sebesar satu jari sudah cukup ( berarti dibutuhkan waktu 6-8 menit), terutama
jika kanalis agak kaku. Selama prosedur tersebut, sfingter anus dapat terasa memberikan jalan.
Namun karena metode dilatasi menurut Lord ini kadang disertai penyulit inkontinensia sehingga
tidak dianjurkan.

II.10. Prognosis

Dengan terapi yang sesuai, semua hemoroid simptomatis dapat dibuat menjadi
asimptomatis. Pendekatan konservatif hendaknya diusahakan terlebih dahulu pada semua kasus.
Hemoroidektomi pada umumnya memberikan hasil yang baik. Sesudah terapi penderita harus

21
diajari untuk menghindari obstipasi dengan makan makanan serat agar dapat mencegah
timbulnya kembali gejala hemoroid. 4

BAB III

KESIMPULAN

22
1. Hemoroid adalah pelebaran vena di dalam pleksus hemoroidalis akibat kongesti vena yang
disebabkan gangguan aliran balik dari vena hemoroidalis yang tidak merupakan keadaan
patologik. Diperlukan tindakan apabila hemoroid menimbulkan keluhan.
2. Faktor resiko terjadinya hemoroid yaitu keturunan, anatomi, pekerjaan, umur, endokrin,
mekanis, fisiologis dan radang.
3. Hemoroid terdiri dari 2 jenis yaitu hemoroid interna yang terletak di atas garis mukokutan
dan hemoroid eksterna yang terletak di bawah garis mukokutan.
4. Manifestasi klinis hemoroid yaitu perdarahan per anum berwarna merah segar dan tidak
tercampur dengan faeces.
5. Diagnosis ditegakkan dengan anamnesa, inspeksi, colok dubur dan penilaian anoskop. Bila
perlu dilakukan pemeriksaan proktosigmoidoskopi untuk menyingkirkan kemungkinan
radang dan keganasan.
6. Diagnosis banding dari hemoroid yaitu Ca kolorektum, penyakit divertikel, polip, kolitis
ulserosa dan fissura ani.
7. Komplikasi dari hemoroid yaitu perdarahan hebat, inkarserasi dan sepsis.
8. Penatalaksanaan hemoroid yaitu dengan konservatif, membuat nekrosis jaringan dan bedah.
9. Prognosis hemoroid baik bila diberikan terapi yang sesuai.

DAFTAR PUSTAKA

23
1. Silvia A.P, Lorraine M.W, Hemoroid, 2005. Dalam: Konsep konsep Klinis Proses
Penyakit, Edisi VI, Patofisiologi Vol.1. Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal: 467
2. Susan Galandiuk, MD, Louisville, KY, A Systematic Review of Stapled Hemorrhoidectomy
Invited Critique, Jama and Archives, Vol. 137 No. 12, December, 2002,
http://archsurg.ama.org/egi/content/extract. last update Desember 2009.
3. Anonim, 2004, Hemorhoid, http://www.hemorjoid.net/hemoroid galery.html. Last update
Desember 2009.
4. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Hemoroid, 2004 Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed.2, Jakarta,
Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal: 672 675
5. Werner Kahle ( Helmut Leonhardt,werner platzer ), dr Marjadi Hardjasudarma ( alih bahasa
), 1998, Berwarna dan teks anatomi Manusia Alat Alat Dalam,Hal: 232
6. Mansjur A dkk ( editor ), 1999, Kapita selekta Kedokteran, Jilid II, Edisi III, FK UI,
Jakarta,pemeriksaan penunjang: 321 324.
7. Linchan W.M,1994,Sabiston Buku Ajar Bedah Jilid II,EGC, Jakarta,hal 56 59

Brown, John Stuart, Buku Ajar dan Atlas Bedah Minor, alih Bahasa, Devi H, Ronardy,
Melfiawati, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2001.

24

You might also like