PO SEAP 4 F2

CERERE ATRIBUIRE POZIII DE CATALOG PREPLTITE

Ctre: Agentia pentru Agenda Digitala a Romaniei

n atenia: Biroul Facturare

Operatorul economic SC ELECTROTRUST SRL cu sediul social /domiciliul n localitatea

REBRISOARA strada PRINCIPALA nr 764 bl - sc.....-.......et.......-....ap....-........ sector......-............cod potal
427240 judeul BISTRITA-NASAUD, ara ROMANIA cod de nregistrare fiscal (C.I.F.) RO17791368
(specificai dac ncepe cu RO), nr. de nregistrare la ORC/Registrul asociaiilor i fundaiilor/Registrul
societilor agricole J06/657/2005, cont bancar RO82RZBR0000060006903183 deschis la banca Raiffeisen
Bank Agentia Nasaud, posesor al unui certificat digital valid, solicit prin prezenta activarea dreptului de a
publica n catalogul electronic din SEAP un numr de 10 poziii de catalog.

Plata a fost facut cu O.P. nr 39 din data 05.05.2017 n sum de 24.00 RON
Plata se va face la casieria AADR prin chitan prezentnd acest formular completat.

Bifai csua corespunztoare modalitii de plat. Dac se alege varianta de plat prin virament
se vor completa i datele referitoare la plata respectiv.

Reprezentant legal
DATA
17.05.2017
Nume, prenume
SCURTU NICOLAE
Semntur

tampil

*SE COMPLETEAZ DE CTRE AADR

Biroul Facturare

S-a achitat cu ............................nr. .............................. Factura nr. ..................din data..........................

din data........................semntura................................

Not: Formularul cererii este valabil doar n formatul pus la dispoziie de ctre AADR i se va ncadra ntr-o singur pagin completnd
cmpurile puse la dispoziie. Dac plata se face la sediul AADR se folosete acelai formular. Toate cmpurile sunt obligatorii. V rugm
s nu aducei modificri textului.

Datele dumneavoastr personale sunt prelucrate de ctre AADR, potrivit notificrii nr. 9794, n conformitate cu Legea nr.
677/2001, n scopul implementrii i operrii sistemelor informatice i de comunicaii ce furnizeaz servicii destinate
guvernrii prin mijloace electronice. V putei exercita drepturile de acces, de intervenie i de opoziie n condiiile Legii nr.
677/2001, printr-o cerere scris, semnat si datat, trimis pe adresa AADR.

Ediia 1 Revizia 6