Alur penegakan diagnosis meningoensepalitis ?

http://dokterpost.com/alur-diagnosis-pasien-dengan-penurunan-kesadaran/

Gambaran Klinis

Gejala klasik ensefalitis adalah berupa ensefalopati dengan gejala neurologis difus atau fokal
termasuk:

perubahan perilaku dan kepribadian, dengan penurunan derajat kesadaran;

kaku kuduk, fotofobia, dan letargi;
kejang general atau fokal;
kebingungan atau amnesia;
paralisis flasid.

Gejala lain termasuk nyeri kepala dan gejala-gejala rangsang meningeal.

Pemeriksaan Fisik

Temuan pada pemeriksaan fisik bervariasi berdasarkan pada usia dan organisme penyebab
infeksi. Penting untuk diingat bahwa anak muda, jarang menunjukan gejala spesifik.

Pada bayi muda temuan yang pasti mengarah ke meningitis jarang spesifik:

1. Hipotermia atau mungkin bayi demam

2. Ubun-ubun membumbung, diastasis (pemisahan) pada sutura jahitan, dan kaku kuduk
tapi biasanya temuan ini muncul lambat.

Saat anak tumbuh lebih tua, pemeriksaan fisik menjadi lebih mudah dicari.

1. tanda-tanda meningeal lebih mudah di amati (misalnya, kaku kuduk, tanda kernig
positif dan Brudzinski juga positif)

Gambar 1. Gambar pemeriksaan brudzinski dan kernig

1. tanda fokal neurologis dapat ditemukan sampai dengan 15% dari pasien yang
berhubungan dengan prognosis yang buruk
2. Kejang terjadi pada 30% anak dengan meningitis bakteri
3. Kesadaran berkabut (obtundation) dan koma terjadi pada 15-20 % dari pasien dan
lebih sering dengan meningitis pneumokokus.

Dapat ditemukan tanda peningkatan tekanan intrakranial dan pasien akan

mengeluhkan sakit kepala, diplopia, dan muntah. Ubun-ubun menonjol, ptosis, saraf
cerebral keenam, anisocoria, bradikardia dengan hipertensi, dan apnea adalah tanda-
tanda tekanan intrakranial meningkat dengan herniasi otak. Papill edema jarang
terjadi, kecuali ada oklusi sinus vena, empiema subdural, atau abses otak.

Pada infeksi ensefalitis akut biasanya didahului oleh prodrome beberapa hari gejala spesifik,
seperti batuk, sakit tenggorokan, demam, sakit kepala, dan keluhan perut, yang diikuti dengan
gejala khas kelesuan progresif, perubahan perilaku, dan defisit neurologis. Kejang yang
umum pada presentasi.
Anak-anak dengan ensefalitis juga mungkin memiliki ruam makulopapular dan komplikasi
parah, seperti fulminant coma, transverse myelitis, anterior horn cell disease (polio-like
illness), atau peripheral neuropathy. Selain itu temuan fisik yang umum ditemukan pada
ensefalitis adalah demam, sakit kepala, dan penurunan fungsi neurologis. Penurunan fungsi
saraf termasuk berubah status mental, fungsi neurologis fokal, dan aktivitas kejang. Temuan
dapat membantu mengidentifikasi jenis virus dan prognosis. Misalnya akibat infeksi virus
West Nile, tanda-tanda dan gejala yang tidak spesifik dan termasuk demam, malaise, nyeri
periokular, limfadenopati, dan mialgia. Selain itu terdapat beberapa temuan fisik yang unik
termasuk makulopapular, ruam eritematous; kelemahan otot proksimal, dan flaccid paralysis.

Pada pemeriksaan fisik dicari tanda-tanda yang mendukung infeksi virus. Tanda-tanda
ensefalitis dapat bersifat difus maupun fokal, termasuk:

perubahan status mental dan/atau kepribadian (paling seirng)

tanda-tanda fokal seperti hemiparesis, kejang fokal, dan disfungsi autonom
gangguan motorik
ataksia
gangguan nervus kranialis
disfagia
tanda rangsang meningeal (biasanya lebih tidak khas apabila dibandingkan dengan
meningitis)
disfungsi sensorimotor unilateral.

Pemeriksaan Penunjang meningoensepalitis

Jika dicurigai bakteri meningitis dan encephalitis, pungsi lumbal harus dilakukan. Pungsi
lumbal harus dihindari dengan adanya ketidakstabilan kardiovaskular atau tanda-tanda
tekanan intrakranial meningkat. Pemeriksaan cairan serebrospinal rutin termasuk hitung
WBC, diferensial, kadar protein dan glukosa, dan gram stain. Bakteri meningitis ditandai
dengan pleositosis neutrophilic, cukup dengan protein tinggi nyata, dan glukosa rendah. Viral
meningitis ditandai dengan protein pleositosis limfositik ringan sampai sedang, normal atau
sedikit lebih tinggi, dan glukosa normal. Sedangkan pada encephalitis menunjukkan
pleositosis limfositik, ketinggian sedikit kadar protein, dan kadar glukosa normal.
Peningkatan eritrosit dan protein CSF dapat terjadi dengan HSV. Extreme peningkatan
protein dan rendahnya kadar glukosa menunjukan infeksi tuberkulosis, infeksi kriptokokus,
atau carcinomatosis meningeal. Cairan serebrospinal harus dikultur untuk mengetahui
bakteri, jamur, virus, dan mikobakteri yang menginfeksi. PCR digunakan untuk mendiagnosis
enterovirus dan HSV karena lebih sensitif dan lebih cepat dari biakan virus. Leukositosis
adalah umum ditemukan. Kultur darah positif pada 90% kasus.

Pemeriksaan Electroencephalogram (EEG) dapat mengkonfirmasi komponen ensefalitis.

EEG adalah tes definitif dan menunjukkan aktivitas gelombang lambat, walaupun perubahan
fokal mungkin ada. Studi neuroimaging mungkin normal atau mungkin menunjukkan
pembengkakan otak difus parenkim atau kelainan fokal.

Serologi studi harus diperoleh untuk arbovirus, EBV, Mycoplasma pneumoniae, cat-scratch
disease, dan penyakit Lyme. Sebuah uji IgM serum atau CSF untuk infeksi virus West Nile
tersedia, tetapi reaktivitas silang dengan flaviviruses lain (St Louis ensefalitis) dapat terjadi.
pengujian serologi tambahan untuk patogen kurang umum harus dilakukan seperti yang
ditunjukkan oleh perjalanan, sosial, atau sejarah medis. Selain pengujian serologi, sampel
CSF dan tinja dan usap nasofaring harus diperoleh untuk biakan virus. Dalam kebanyakan
kasus ensefalitis virus, virus ini sulit untuk mengisolasi dari CSF. Bahkan dengan pengujian
ekstensif dan penggunaan tes PCR, penyebab ensefalitis masih belum ditentukan di satu
pertiga dari kasus.

Biopsi otak mungkin diperlukan untuk diagnosis definitif dari penyebab ensefalitis, terutama
pada pasien dengan temuan neurologik fokal. Biopsi otak mungkin cocok untuk pasien
dengan ensefalopati berat yang tidak menunjukkan perbaikan klinis jika diagnosis tetap tidak
jelas. HSV, rabies ensefalitis, penyakit prion-terkait (Creutzfeldt-Jakob penyakit dan kuru)
dapat didiagnosis dengan pemeriksaan rutin kultur atau biopsi patologis jaringan otak. Biopsi
otak mungkin penting untuk mengidentifikasi arbovirus dan infeksi Enterovirus, tuberkulosis,
infeksi jamur, dan penyakit non-menular, terutama primer SSP vasculopathies atau
keganasan.

Tabel 3. Temuan pada pemeriksaan cairan serebrospinal

pada beberapa gangguan sistem saraf pusat

Leukosit Protein
Kondisi Tekanan Glukosa (mg/dL) keterangan
(/L) (mg/dL)
<4; 60-70%
limfosit,

50-180 mm 30-40% >50 atau 75%

Normal 20-45
H2O monosit, glukosa darah

1-3%
neutrophil
100-60,000 +; Organisme
Terdepresi apabila
Meningitis biasanya dapat dilihat
Biasanya dibandingkandengan
beberapa ribu; 100-500 pada Gram
meningkat glukosa darah;
bakterial akut PMNs stain dan
biasanya <40
mendominasi kultur
1-10,000;
didominasi
PMNs tetapi
mononuklear Organisme
sel biasa normal dapat
Meningitis
mungkin dilihat;
bakterial yang Normal atau Terdepresi atau
mendominasi >100 pretreatment
sedang menjalani meningkat normal
dapat
pengobatan
Apabila menyebabkan
pengobatan CSF steril
sebelumnya
telah lama
dilakukan
Biasanya 10-500; 100-500; Bakteri tahan
Tuberculous <50 usual; menurun
meningkat: PMNs lebih tinggi asam
meningitis khususnya apabila
dapat sedikit mendominasi khususnya mungkin
 meningkat pada awalnya saat terjadi pengobatan tidak dapat terlihat
karena namun blok cairan adekuat pada
bendungan kemudian serebrospinal pemeriksaan
cairan limfosit dan usap CSF;
serebrospinal
monosit
pada tahap mendominasi
tertentu pada akhirnya
25-500;
PMNs
mendominasi
<50; menurun
pada awalnya
Biasanya khususnya apabila Budding yeast
Fungal namun 20-500
meningkat pengobatan tidak dapat terlihat
kemudian
adekuat
monosit
mendominasi
pada akhirnya
PMNs
mendominasi
pada awalnya
namun Secara umum
kemudian normal; dapat
Viral meningitis Normal atau
monosit terdepresi hingga 40
atau meningkat 20-100
mendominasi pada beberapa
meningoencefalitis tajam
pada akhirnya infeksi virus (15-
; jarang lebih 20% dari mumps)
dari 1000 sel
kecuali pada
eastern equine
0-100 PMNs Profil
Abses (infeksi Normal atau
kecuali pecah 20-200 Normal mungkin
parameningeal) meningkat
menjadi CSF normal

Etiologi

Etiologi Meningoensefalitis

Meningitis dapat disebabkan oleh bakteri, virus, atau beberapa kasus yang jarang disebabkan
oleh jamur. Istilah meningitis aseptic merujuk pada meningitis yang disebabkan oleh virus
tetapi terdapat kasus yang menunjukan gambaran yang sama yaitu pada meningitis yang
disebabkan organisme lain (lyme disease, sifilis dan tuberculosis); infeksi parameningeal
(abses otak, abses epidural, dan venous sinus empyema); pajanan zat kimia (obat NSAID,
immunoglobulin intravena); kelainan autoimn dan penyakit lainnya.
Bakteri yang sering menyebabkan meningitis bacterial sebelum ditemukannya vaksin Hib,
S.pneumoniae, dan N. meningitidis. Bakteri yang menyebabkan meningitis neonatus adalah
bakteri yang sama yang menyebabkan sepsis neonatus.

Tabel 1. Bakteri penyebab meningitis

Golongan Bakteri yang paling sering Bakteri yang jarang menyebabkan

usia menyebabkan meningitis
Group B streptococcus
Escherichia coli
Klebsiella
meningitis
Staphylococcus aureus
Coagulase-negative staphylococci
Enterococcus faecalis
Citrobacter diversus

Salmonella
Neonatus
Listeria monocytogenes
Enterobacter
Pseudomonas aeruginosa

Haemophilus influenzae types a, b, c, d, e,

f, dan nontypable
>1 bulan Streptococcus pneumonia H. influenzae type b
Group A streptococci

Neisseria meningitides Gram-negatif bacilli

L. monocytogenes

Virus yang menyebabkan meningitis pada prinsipnya adalah virus golongan enterovirus
dimana termasuk didalamnya adalah coxsackieviruses, echovirus dan pada pasien yang tidak
vaksinasi (poliovirus). Virus golongan enterovirus dan arbovirus (St. Louis, LaCrosse,
California vencephalitis viruses) adalah golongan virus yang paling sering menyebabkan
meningoencephalitis. Selain itu virus yang dapat menyebabkan meningitis yaitu HSV, EBV,
CMV lymphocytic choriomeningitis virus, dan HIV. Virus mumps adalah virus yang paling
sering menjadi penyebab pada pasien yang tidak tervaksinasi sebelumnya. Sedangkan virus
yang jarang menyebabkan meningitis yaitu Borrelia burgdorferi (lyme disease), B. hensalae
(cat-scratch virus), M. tuberculosis, Toxoplasma, Jamur (cryptococcus, histoplasma, dan
coccidioides), dan parasit (Angiostrongylus cantonensis, Naegleria fowleri, Acanthamoeba).

Encephalitis adalah suatu proses inflamasi pada parenkim otak yang biasanya merupakan
suatu proses akut, namun dapat juga terjadi postinfeksi encephalomyelitis, penyakit
degeneratif kronik, atau slow viral infection. Encephalitis merupakan hasil dari inflamasi
parenkim otak yang dapat menyebabkan disfungsi serebral. Encephalitis sendiri dapat bersifat
difus atau terlokalisasi. Organisme tertentu dapat menyebabkan encephalitis dengan satu dari
dua mekanisme yaitu (1). Infeksi secara langsung pada parenkim otak atau (2) sebuah respon
yang diduga berasal dari sistem imun (an apparent immune-mediated response) pada sistem
saraf pusat yang biasanya bermula pada beberapa hari setelah munculnya manifestasi
ekstraneural.
Tabel 2. Virus penyebab meningitis

Akut Subakut
Adenoviruses HIV
1. Amerika utara JC virus
Prion-associated encephalopathies
Eastern equine encephalitis (Creutzfeldt-Jakob disease, kuru)

Western equine encephalitis

St. Louis encephalitis

California encephalitis

West Nile encephalitis

Colorado tick fever

2. Di luar amerika utara

Venezuelan equine encephalitis

Japanese encephalitis

Tick-borne encephalitis

Murray Valley encephalitis

Enteroviruses
Herpesviruses

Herpes simplex viruses

Epstein-Barr virus

Varicella-zoster virus

Human herpesvirus-6

Human herpesvirus-7
HIV
Influenza viruses
Lymphocytic choriomeningitis virus
Measles virus (native atau vaccine)
Mumps virus (native atau vaccine)
Virus rabies
Virus rubella
Virus adalah penyebab utama pada infeksi encephalitis akut. Encephalitis juga dapat
merupakan hasil dari jenis lain seperti infeksi dan metabolik, toksik dan gangguan neoplastik.
Penyebab yang paling sering menyebabkan encephalitis di U.S adalah golongan arbovirus
(St. Louis, LaCrosse, California, West nile encephalitis viruses), enterovirus, dan herpesvirus.
HIV adalah penyebab penting encephalitis pada anak dan dewasa dan dapat berupa acute
febrile illness.

Etiologi KDK
Hingga kini etiologi kejang demam kompleks belum diketahui dengan pasti. Demam sering
disebabkan oleh :
infeksi saluran pernafasan atas,
otitis media,
pneumonia,
gastroenteritis, dan
infeksi saluran kemih.
Kejang tidak selalu timbul pada suhu yang tinggi. Kadang-kadang yang tidak begitu tinggi dapat
menyebabkan kejang.
Penyebab lain kejang disertai demam adalah penggunaan obat-obat tertentu seperti difenhidramin,
antidepresan trisiklik, amfetamin, kokain, dan dehidrasi yang mengakibatkan gangguan
keseimbangan air-elektrolit.4

Faktor resiko meningoensepalitis

Faktor medis

Cacat lahir pada bagian tengkorak, karena cidera, atau karena bedah otak.

Memiliki dialysis ginjal.

Mengalami infeksi jenis lainnya, misalnya infeksi saluran pernapasan, gondok,

tuberculosis (TBC), sifilis, penyakit lyme, dan penyakit yang disebabkan oleh virus
herpes.

Implan koklea (cochlear implant), salah satu pilihan solusi untuk mengatasi gangguan
pendengaran berat. Biasanya dilakukan pada anak-anak. Penelitian menunjukan
bahwa anak-anak dengan implant konklea memiliki resiko tinggi terhadap infeksi
meningitis bakteri.

Tertular dari ibu, biasanya terjadi pada masa kehamilan. Virus seperti enterovirus dan
virus herpes, serta beberapa jenis bakteri, dapat di tularkan kepada bayi selama proses
kelahiran.

Gangguan atau menurunnya system kekebalan tubuh karena penyakit tertentu.

Penyakitdan gangguan dapat merusak system kekebalan tubuh, dianataranya adalah
AIDS, kecanduan alcohol, diabetes, dan obat-obat imunosupresan (penekan kekebalan
tubuh) berkonstribusi meningkatkan meningitis. Gangguan pada limpa atau
pengangkatan limpa juga menyebabkan menurunnya system kekebalan tubuh dan bisa
meningkatkan resiko meningitis.
 Pernah mengalami meningitis. Orang-orang yang sebelumnya pernah mengidap
meningitis mengalami resiko lebih tinggi untuk terinfeksi lagi, termasuk mereka yang
mengalami berbagai gangguan kekebalan tubuh serta reaksi tertentu akibat
penggunaan obat-obatan tertentu.

Read more: http://doktersehat.com/faktor-resiko-dan-kondisi-yang-memicu-

menigitis/#ixzz4uqBhOeQK

faktor resiko non medis

Genetika
Beberapa orang mungkin memiliki resiko meningitis karena faktor keturunan. Jika
mereka bersinggungan dengan organisme yang menyebabkan infeksi meningitis,
maka resiko mereka lebih besar dari pada orang lain pada umumnya.

Laki-laki
Laki-laki cenderung memiliki resiko untuk mengidap meningitis lebih tinggi dari
perempuan.

Tinggal di tempat berlingkup komunitas (bersama-sama dalam jumlah banyak)

Tempat-tempat yang digunakan untuk tinggal, beraktivitas bersama, atau berkumpul
seperti asrama, kos, rumah susun, sekolah, penitipan anak, dan sejenisnya memilik
resiko tinggi terhadap penularan meningitis, khusunya meningitis meningokokus.
Bakteri ini menyebar melalui jalur pernapasan dan cenderung menyebar dengan cepat
di dalam sebuah kelompok komunitas besar.

Paparan serangga dan hewan pengerat

Orang yang tinggal di tempat dimana serangga dan hewan pengerat (misalnya, tikus)
tumbuh subur, memiliki resiko lebih tinggi terinfeksi meningitis. Kedua jenis hewan
tersebut dikenal membawa kuman-kuman yang menyebabkan meningitis.

Kehamilan
Jika anda hamil, anda memiliki resiko tertular listeriosis, yaitu infeksi oleh bakteri
listeria, yang pada tahap selanjutnya bisa menyebabkan meningitis. Jika pada saat
hamil anda terinfeksi bakteri ini, maka janin atau calon bayi anda juga akan
mendapatkan resiko infeksi yang sama.

Tidak mendapatkan imunisasi tertentu

Jika anak anda melewati atau ketinggalan salah satu atau beberapa jenis imunisasi
tertentu (khususnya pada saat usia kanak-kanak), maka resiko mengindap meningitis
tinggi. Contohnya beberapa jenis vaksinasi yang cukup mempengaruhi penurunan
faktor resiko meningitis diantaranya adalah vasinasi atau imunisasi gondok, hib, dan
pneumonia (biasanya diberikan sebelum berusia 2 tahun).

Usia
Kebanyak pengindap meningitis ditemukan memiliki usia dibawah 5 tahun.
Meningitis bakteri umunya ditemukan pada penderita dibawah usia 20 tahun,
khususnya mereka yang tinggal di lingkup komunitas yang padat.
 Bepergian ke daerah rawan meningitis
Daerah rawan meningitis memangnya ada? Ada! Sebagai contoh, orang-orang yang
suka bepergian kewilayah yang disebut sebagai sabuk meningitis, sebuah area di sub
sahara Afrika, harus mendapatkan suntikan vaksinasi meningokokus, salah satu
bakteri penyebab meningitis. Tanpa vaksinasi, resiko terinfeksi saat berpergian di
daerah itu amat sangat tinggi.

Read more: http://doktersehat.com/faktor-resiko-dan-kondisi-yang-memicu-

menigitis/#ixzz4uqBtx99w

Penatalksanaan kejang

Penatalaksanaan saat kejang

Biasanya kejang demam berlangsung singkat dan pada waktu pasien datang kejang sudah
berhenti. Apabila datang dalam keadaan kejang obat yang paling cepat untuk
menghentikan kejang adalah diazepam yang diberikan secara intravena. Dosis Diazepam
intravena Adalah 0,3-0,5 mg/kg perlahan-lahan Dengan kecepatan 1-2 mg/menit atau
dalam waktu 3-5 menit, dengan dosis maksimal 20 mg. Obat yang praktis dan dapat
diberikan oleh orang tua atau di rumah adalah diazepam rektal (level II-2, level II-3,
rekomendasi B). Dosis diazepam rektal adalah 0,5-0,75 mg/kg atau diazepam rektal 5 mg
untuk anak dengan berat badan kurang dari 10 kg dan 10 mg untuk berat badan lebih dari
10 kg. Atau diazepam rektal dengan dosis 5 mg untuk anak dibawah usia 3 tahun atau dosis
7,5 mg untuk anak di atas usia 3 tahun (lihat bagan penatalaksanaan kejang demam). Bila
setelah pemberian diazepam rektal kejang belum berhenti, dapat diulang lagi dengan cara
dan dosis yang sama dengan interval waktu 5 menit. Bila setelah 2 kali pemberian
diazepam rektal masih tetap kejang, dianjurkan
Ke rumah sakit. Di Rumah sakit dapat diberikan diazepam intravena dengan dosis 0,3-0,5
mg/kg. Bila kejang tetap belum berhenti diberikan fenitoin secara intravena dengan Dosis
awal 10-20 mg/kg/kali dengan kecepatan 1 mg/kg/menit atau kurang dari 50 mg/menit.
Bila kejang berhenti dosis selanjutnya adalah 4-8 mg/kg/hari, dimulai 12 jam setelah dosis
awal. Bila dengan fenitoin kejang belum berhenti maka pasien harus dirawat di ruang
rawat intensif. Bila kejang telah berhenti, pemberian obat selanjutnya tergan- tung dari jenis
kejang demam apakah kejang demam sederhana atau kompleks dan faktor risikonya.