CDI Jos Natalio Estrada

San Fernando de Apure

Paciente:
Edad:
Cedula:
Yo autorizo la realizacin del examen endoscopico para diagnostico y tratamiento de mi
enfermedad despus de conocer el mnimo de complicaciones reconocidas
internacionalmente .Considero que el proceder se realiza en el marco del mas estricto rigor
cientfico cumpliendo con las normas establecidas, por lo cual, libro de responsabilidad alguna
la institucin.

Firma del paciente _______________ Dr. Ernesto David Guevara Vzquez

CDI Jos Natalio Estrada

San Fernando de Apure
Paciente:
Edad:
Cedula:
Yo autorizo la realizacin del examen endoscopico para diagnostico y tratamiento de mi
enfermedad despus de conocer el mnimo de complicaciones reconocidas
internacionalmente .Considero que el proceder se realiza en el marco del mas estricto rigor
cientfico cumpliendo con las normas establecidas, por lo cual, libro de responsabilidad alguna
la institucin.

Firma del paciente _______________ Dr. Ernesto David Guevara Vzquez

CDI Jos Natalio Estrada

San Fernando de Apure
Paciente:
Edad:
Cedula:
Yo autorizo la realizacin del examen endoscopico para diagnostico y tratamiento de mi
enfermedad despus de conocer el mnimo de complicaciones reconocidas
internacionalmente .Considero que el proceder se realiza en el marco del mas estricto rigor
cientfico cumpliendo con las normas establecidas, por lo cual, libro de responsabilidad alguna
la institucin.

Firma del paciente _______________ Dr. Ernesto David Guevara Vzquez

CDI Jos Natalio Estrada

San Fernando de Apure
Paciente:
Edad:
Cedula:
Yo autorizo la realizacin del examen endoscopico para diagnostico y tratamiento de mi
enfermedad despus de conocer el mnimo de complicaciones reconocidas
internacionalmente .Considero que el proceder se realiza en el marco del mas estricto rigor
cientfico cumpliendo con las normas establecidas, por lo cual, libro de responsabilidad alguna
la institucin.

Firma del paciente _______________ Dr. Ernesto David Guevara Vzquez