Oncologia2014 ManuaEnfermeria PDF

MANUAL DE
ENFERMERA
ONCOLGICA
INSTITUTO NACIONAL DEL CNCER

MANUAL DE
ENFERMERA
ONCOLGICA
INSTITUTO NACIONAL DEL CNCER
Annimo
Manualdeenfermeraoncolgica/Annimo;compiladoporArianaGoldman.1aed.
CiudadAutnomadeBuenosAires:InstitutoNacionaldelCncer,2014.
85p.:il.;0x0cm.
ISBN9789872881191
1.Enfermera.2.Oncologa.I.Goldman,Ariana,comp.
CDD610.73
Fechadecatalogacin:10/03/2014
EDICIN Y COMPILACION GENERAL
Lic. Ariana Goldman, INC.
AUTORES
Lic. Laura Acua, Hospice Buen Samaritano.
Lic. Silvia Aibar, Hospital Municipal de Oncologa Marie Curie.
Lic. Liliana Broggi, Hospital Alemn.
Lic. Constanza Celano, Fundaleu.
Lic. Clara Cullen, Hospital Gral. de Agudos Dr. Torn.
Lic. Mara Concepcin Chambi, Hospital Britnico.
Lic. Silvina Estrada, Fundaleu.
Lic. Patricia Gange, Hospital Britnico.
Lic. Carlos Gonzlez, Hospital Municipal de Oncologa Marie Curie.
Lic. Olinda Gonzlez, Hospital Britnico.
Lic. Gladys Grance, Pallium Latinoamrica.
AUTORIDADES
Lic. Nelson Kohen, Instituto Henry Moore.
Lic. Marta Junn, Hospital de Gastroenterologa Dr. Udaondo.
Presidenta de la Nacin
Lic. Catalina Elizabeth Ledesma, Hospital de Gastroenterologa Dr. Udaondo.
Dra. Cristina Fernndez de Kirchner
Lic. Gloria Noguera, Hospital de Clnicas.
Lic. Mara Gabriela Nuez, Hospital de Pediatra S.A.M.I.C. Prof. Dr. Garrahan.
Ministro de Salud de la Nacin
Lic. Mara Senz, Hospital Italiano.
Dr. Juan L. Manzur
Lic. Mara Patricia Troncoso, Hospice Buen Samaritano.
Lic. Adriana Vallejos, Hospital Italiano.
Director del Instituto Nacional del Cncer
Dr. Roberto N. Pradier
EDITORES MDICOS
Dra. Mara Viniegra, INC.
Consejo Ejecutivo del Instituto Nacional del Cncer
Dra. Graciela Jacob, INC.
Dr. Ricardo Kirchuk
Dra. Vernica Pesce, INC.
Dr. Daniel Gomez
Dr. Eduardo Cazap
TRATAMIENTO DE CONTENIDOS Y DISEO DIDCTICO
Dr. Javier Osatnik
Prof. Mnica vila.
Dra. Luisa Rafailovici
Lic. Susana Gutsztat.
Coordinador Administrativo
ASISTENCIA
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Lic. Mariana Branca, INC.
Srta. Agustina Carvajal, INC.
Coordinadora Tcnica
Dra. Mara Viniegra
APOYO INSTITUCIONAL
CEMIC
Fundaleu
Hospital Alemn
Hospital Britnico
Hospital General de Agudos Dr. E. Torn
Hospital Italiano
Hospital Municipal de Oncologa Marie Curie
Hospital Universidad Austral
Instituto Henry Moore
Instituto ngel H. Roffo
Instituto Alexander Fleming
MANUAL DE ENFERMERA ONCOLGICA 6 INSTITUTO NACIONAL DEL CNCER MANUAL DE ENFERMERA ONCOLGICA 7 INSTITUTO NACIONAL DEL CNCER
PRLOGO NDICE
Mdulo I: Introduccin a la oncologa 8

1. Conceptos introductorios 8
El cncer es un problema global de salud pblica. Actualmente sabemos que puede prevenirse y 2. Tipos de cncer 10
ser tratado, muchas veces con resultados curativos. Da a da la atencin de pacientes oncolgicos 3. La epidemiologa del cncer 14
es llevada a cabo por profesionales de la salud provenientes de diversas reas y su trabajo es la 4. Las causas del cncer 16
conjuncin de su compromiso, su dedicacin y la interaccin entre servicios. Nuestro pas cuenta con 5. El control del cncer 20
instituciones de altsimo prestigio y los estndares de desempeo son motivo de orgullo para todos Bibliografa de consulta mdulo I 39
nosotros.
La capacitacin del recurso humano en enfermera es una necesidad y una conviccin para quie- Mdulo II: Manejo del paciente oncolgico 40
nes comprendemos que la enfermera oncolgica se ubica en la primera lnea de cuidados y que su 1. Flebitis 40
desempeo va de la mano del conocimiento, el desarrollo de habilidades y la vocacin de servicio. 2. Extravasacin 46
El Instituto Nacional del Cncer crea un marco en el que se promueve la capacitacin profe- 3. Mucositis oral 52
sional, acercando cursos y material didctico para enfermeros de todo el pas. Asimismo, convoca 4. Pancitopenia y neutropenia febril 54
a instituciones lderes en asistencia y docencia en oncologa para la elaboracin de un curso de 5. Catteres venosos centrales 61
actualizacin terico prctico. 6. Trasplantes de mdula sea y clulas madre de sangre perifrica 70
Este manual tiene por objeto acompaar el desarrollo de acciones de capacitacin y fortalecer 7. Emergencias oncolgicas 80
los fundamentos tericos en los que se basa la prctica diaria de la enfermera especializada en Bibliografa de consulta mdulo II 86
oncologa.
Mdulo III: Los cuidados paliativos 87
1. Qu son los cuidados paliativos? 87
2. Proceso de atencin de enfermera en cuidados paliativos 90
Dr. Juan Manzur 3. Identificacin de las necesidades de la persona con enfermedad incurable 92
Ministro de Salud de la Nacin 4. Los aspectos psicoemocionales en la enfermedad avanzada 94
5. La comunicacin con el paciente y la familia 96
6. Control de sntomas 103
7. Utilizacin de la va de administracin subcutnea para el manejo de los sntomas 126
8. Tratamiento del dolor crnico oncolgico 139
9. El final de la vida: intervenciones de enfermera con la familia del paciente 154
Bibliografa de consulta mdulo III 159
I
MDULO I
MDULO I. INTRODUCCIN A LA ONCOLOGA
Qu diferencia hay entre tumor y cncer?

MANEJO Un tumor (o neoplasia) es cualquier masa o bulto que se forma en el organismo por
aumento del nmero de las clulas. Existen tumores muy comunes como, por ejemplo,
DEL PACIENTE los adenomas de prstata o los leiomiomas uterinos (vulgarmente llamados fibromas) que
ONCOLGICO pueden causar molestias locales pero no amenazan la vida.
En contraposicin, los tumores cancerosos invaden y se diseminan por el orga-

nismo y, en su gran mayora, son fatales en ausencia de un tratamiento efectivo.
1. Conceptos introductorios
Los tumores o neoplasias pueden ser:
Qu es el cncer?
Es importante comenzar con algunas definiciones: 1. BENIGNOS 2. MALIGNOS
4De crecimiento ms o menos lento. 4De crecimiento ms o menos rpido.

4Son localizados y no producen mets- 4Se propagan a otros tejidos y producen
Cncer tasis. metstasis.
Es un trmino genrico que designa un amplio grupo de enfermedades que pueden afec-
4Rara vez recidivan. 4Tienden a reaparecer tras ser extirpados
tar cualquier rgano del cuerpo. Dichas enfermedades se caracterizan por una profunda
y pueden provocar la muerte en un pe-
alteracin de la regulacin del crecimiento y/o muerte celular y por la adquisicin de una
rodo variable de tiempo, si no se reali-
capacidad para invadir localmente y diseminarse a distancia. Tambin se denominan
za un tratamiento efectivo.
tumores malignos o neoplasias malignas.

CANCER
Las clulas de tumor benignas Las clulas malignas (cancerosas) invaden

Oncologa (no cancerosas) crecen localmente a los tejidos vecinos, entran en los vasos sanguneos
Clulas normales y no se extienden a otras zonas y se diseminan por el organismo (metstasis)
Es la especialidad mdica que estudia y trata los tumores malignos.
En el cncer se acumulan clulas anormales ya sea por multiplicacin rpida y des-

controlada como por fallas en los mecanismos de muerte celular natural. Las
clulas neoplsicas presentan invasividad, esto significa que se extienden ms all de los
lmites habituales dentro o fuera de sus rganos de origen. Tambin tienen la capacidad
de ingresar a los vasos linfticos o sanguneos e implantarse en rganos alejados en un
proceso conocido como metstasis. Vasos sanguneos
! Las metstasis son la principal causa de muerte por cncer.

Como puede observarse en la imagen, los tumores benignos crecen localmente y, en
general, presentan baja invasividad. Por ello a veces pueden recidivar (recurrir o recaer)
localmente, pero no suelen dar metstasis a distancia.
I I
MDULO I. INTRODUCCIN A LA ONCOLOGA MDULO I. INTRODUCCIN A LA ONCOLOGA
Veamos cada uno:
Recidiva a) El tejido de origen

Cncer que recidiv (volvi), habitualmente despus de un perodo durante el cual el cn-
cer no se pudo detectar. El cncer puede volver al mismo lugar del tumor original (primario) Segn el tipo de tejido a partir del cual se forman se denominan:
o a otra parte del cuerpo.
4Tumores epiteliales: conocidos como CARCINOMAS.
Las clulas normales, al entrar en contacto con las clulas vecinas, inhiben su multipli- < Adenocarcinomas: provienen de tejidos que forman glndulas.
cacin pero las clulas malignas no tienen este freno. < Carcinomas epidermoides o escamosos.
La mayora de los cnceres se manifiestan principalmente con tumoraciones y por ello < Carcinomas de clulas basales y carcinomas
se denominan tumores slidos. En contraposicin, en las leucemias, la mayor canti- de clulas de transicin.
dad de clulas neoplsicas estn circulando y se albergan en la mdula sea sin formar
tumoraciones visibles.
4Tumores del tejido de sostn, msculos y vasos: conocidos como SARCOMAS.
< Grasa: liposarcoma.
RECUERDE < Fibroso: fibrosarcoma.
La malignidad de un cncer, es decir su agresividad biolgica, es variable segn las
< Msculo liso: leiomisarcoma.
caractersticas de sus clulas y otros aspectos biolgicos propios de cada tipo tumoral.
Aun dentro de un mismo tipo de cncer existen variaciones importantes en cuanto a la < Msculo estriado: rabdomisarcoma.
velocidad de crecimiento y la capacidad de invasin y metstasis. < Hueso: osteosarcoma.
< Otros.
Revisar y reflexionar 4Tumores linforreticulares y hematopoyticos: linfomas, leucemias, mieloma.
1. Explique mediante un esquema las diferencias entre los tumores benignos y malignos. 4Tumores del tejido nervioso: astrocticos, oligodendrogliales, oligoastrocticos,
2. Defina recidiva. ependimarios, de la regin pineal, embrionarios, de nervios craneales y paraespina-
les, de la vaina de nervios perifricos, de las meninges.
3. Cul es la diferencia entre los tumores slidos y los que no lo son?
4Tumores de melanocitos: melanoma.
2. Tipos de cncer 4Tumores de las clulas germinales.
LOS TUMORES MALIGNOS SE DENOMINAN SEGN:

Puede ocurrir que en ocasiones las neoplasias tengan componentes de varias es-
tirpes, incluso con componentes benignos (tumores mixtos).
A B C D
Adems, en el caso de carcinomas y melanomas, es importante distinguir si las lesio-
El tejido El rgano La extensin Las caractersticas nes son o no son invasoras. Las clulas de este tipo de tumores estn inicialmente conte-
de origen. en que de enfermedad particulares nidas por la membrana basal del epitelio que es una estructura acelular que separa las
se originan. alcanzada. de cada tumor. clulas epiteliales del tejido de sostn que subyace y por el que circulan vasos sanguneos
y linfticos.
I I
Los tumores que no atraviesan esa membrana basal se denominan in situ o no invaso-
ESTADIO CARACTERSTICAS
res; son lesiones de muy buen pronstico si se tratan adecuadamente con ciruga con o
sin radioterapia. 0 Tumores in situ o no invasores.
Por otro lado, las lesiones que atraviesan la membrana se denominan infiltrantes o in- I Tumores pequeos sin compromiso ganglionar.
vasoras. Estas lesiones que entran en contacto con la circulacin pueden, en ocasiones,
dar metstasis en rganos alejados. II Tumores un poco ms grandes o con compromiso tumoral limitado.
III Tumores localmente avanzados.
b) El rgano en que se originan IV Metstasis.
En la gran mayora de los tumores es claro cul es el rgano en el que se inici el tumor,
por ejemplo: mama, colon, recto, rin, pulmn etc.
d) Las caractersticas particulares de cada tumor
El lugar de origen se denomina tambin PRIMARIO; por ejemplo, un primario de
prstata, un primario de pncreas, etc. Como se mencion previamente, los tumores ma-
lignos pueden diseminarse a otros rganos en un proceso que se denomina metstasis. Adems del tejido y rgano de origen y de su estadio, los tumores malignos pueden
presentar diferentes caractersticas clnicas, histopatolgicas y moleculares parti-
culares que los diferencian entre s:
Las metstasis pueden aparecer prcticamente en cualquier rgano y ello depende
de las caractersticas biolgicas de la enfermedad.
Clnicas Sntomas de acuerdo con la localizacin del tumor primario, snto-
mas por produccin de pptidos y hormonas, etc.
No obstante, hay rganos que son asiento de metstasis con ms frecuencia: ganglios, Ejemplo: el grado de diferenciacin (bien, moderadamente o pobre-
huesos, hgado, pulmn, pleura y sistema nervioso central. La afectacin de otro rgano Histopatolgicas mente diferenciados), la expresin de receptores hormonales y la
no cambia el diagnstico, sino la extensin. Por ejemplo, un tumor que se origin en sobreexpresin de la protena Her2 en cncer de mama, etc.
la mama, se denomina siempre cncer de mama; si aparecen metstasis seas es un cncer
de mama con metstasis seas (no un cncer de huesos). Ejemplo: presencia de determinadas mutaciones como EGFR en
En el 5 al 10% de los casos aparecen metstasis sin que el tumor primario sea evidente Moleculares cncer de pulmn, KRAS/NRAS en cncer colorrectal, BRAF en me-
aun cuando se estudie al paciente exhaustivamente con resonancias, tomografas, PET-TC, lanoma, amplificacin de Her2 en cncer de mama, etc.
etc. En ese caso, se habla de CNCER O TUMOR MALIGNO DE PRIMARIO OCUL-
TO O DESCONOCIDO.
Se piensa que la imposibilidad de hallar el rgano de origen de la enfermedad se da Revisar y reflexionar
porque estas lesiones son muy pequeas y a la vez muy agresivas o bien que, por meca-
1. Complete las lneas de puntos con los nombres correspondientes:
nismos no del todo conocidos, el tumor primario involuciona, desapareciendo despus
de iniciar el proceso metastsico. Los .............................................................. aparecen en el tejido epitelial que cubre las superfi-
cies externas e internas del cuerpo. Un subgrupo son los ...................................................,tumo-
res que aparecen en el tejido epitelial de una glndula.
c) La extensin de enfermedad alcanzada
Otros cnceres epiteliales son cnceres de clula .....................................................(con frecuencia
Al determinar la extensin, se ubica la enfermedad en un estadio. de pulmn, cavidad oral, o piel) y ..................................................................(del recubrimiento
de la vejiga).
La extensin de los tumores se describe empleando un sistema de uso universal que se
llama TNM: T por tumor; N por ganglios regionales (nodes en ingls) y M por metstasis. Los ........................................................................................... corresponden a un tipo de cncer
La combinacin de cierto T, cierto N y cierto M definen un estadio: E. que surge de clulas que se encuentran en los tejidos conectivos del cuerpo, como huesos, cartlagos,
Existe un TNM para cada tumor que, en general, se consulta en tablas. En lneas gene- grasa y msculos. Tambin pueden surgir en el tejido conectivo de un rgano, como mama, tero,
rales podemos guiarnos con esta informacin: entre otros.
I I
2. Defina metstasis.
Mortalidad
METSTASIS Es el nmero de muertes ocurridas en un perodo determinado (usualmente un ao) divi-
................................................................................................................................... dido por la cantidad de personas en riesgo.
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
El cncer es una enfermedad frecuente que puede aparecer a cualquier edad, pero su
incidencia es mayor en los adultos y los ancianos.
3. Complete los espacios en blanco con el nombre de los tipos de cncer de acuerdo con
su localizacin.
SABAS QU?
DIFERENTES Cerca de 12.7 millones de nuevos casos y 7.6 millones de muertes por cncer ocu-
TIPOS DE CNCER rrieron en 2008 a nivel mundial (excluyendo el cncer de piel no melanoma).
Leucemias:
? Ms del 70 % de las defunciones por cncer se registraron en pases de ingresos
bajos y medianos. En la medida en que la poblacin aumenta y envejece, se prev
Torrente sanguneo que el nmero de defunciones por cncer siga aumentando en todo el mundo y
Pulmn
Linfomas: supere los 13,1 millones en 2030.
Seno (mujeres) Ndulos ninfticos
Observe estas tablas y compare:

Colon Los 7 tumores ms frecuentes en el mundo, Amrica Latina y en la Argentina
Vejiga
Prstata (hombres) EN LATINOAMERICA
Algunos sarcom EN EL MUNDO EN ARGENTINA
Grasa Y EL CARIBE
Hueso
Msculo Localizacin Casos Nuevos Muertes Casos Nuevos Muertes Casos Nuevos Muertes
3. La epidemiologa del cncer Todos los Tumores 12662554 7564802 906008 542051 104859 60500
Mama 1384155 458503 114898 36952 18712 5873
Veamos las siguientes definiciones:
Prstata 899102 899102 120564 43944 13771 4178
Pulmn 1608055 1376579 70785 65612 10296 9152
Incidencia Colorrectal 1235108 1235108 63590 37820 11043 6936
Nmero total de casos nuevos diagnosticados en un determinado lugar y perodo de tiempo Cuello Uterino 530232 275008 68220 31712 3996 1809
(usualmente un ao). La tasa de incidencia mide la probabilidad de que un individuo sea
Estmago 988602 737419 65360 54308 3619 3071
afectado por una enfermedad.
Hgado 749744 695726 28902 29423 -- --
Prevalencia Pncreas -- -- 23525 22996 4102 3951
Nmero total de casos de una enfermedad que existe en un determinado lugar y perodo de
tiempo. Los casos prevalentes son aquellos que estn siendo tratados o de los que se hace
Fuentes:
un seguimiento (casos antiguos), sumados a los que fueron descubiertos o diagnosticados
Cancer Incidence in Five Continents 2008 (IARC)
(casos nuevos). La prevalencia, como idea de acumulacin, de stock, seala la fuerza con www.globocan.iarc.fr/factsheets/populations/factsheet.asp
la que subsiste la enfermedad en la poblacin. Sistema de vigilancia epidemiolgica y registro del INC (SIVER-INC)
www.msal.gov.ar/inc/equipos_analisis.php
I I
Revisar y reflexionar La radiacin acta como un iniciador de la carcinognesis, induciendo alteraciones que
progresan hasta convertirse en cncer despus de un perodo de latencia de varios aos.
1. Analice la informacin que proveen los grficos anteriores.
Los rayos X aumentan la propensin a adquirir leucemia, linfomas, sarcomas y tumores de
2. Elabore las conclusiones y comprelas con las de sus colegas. piel. La excesiva exposicin a la radiacin ultravioleta de los rayos solares, especialmente
en personas de piel blanca, aumenta el riesgo de epiteliomas y, probablemente de melano-
ma de la piel.
4. Las causas del cncer 4Agentes qumicos, tabaco, anilinas, ciertos solventes, pesticidas, productos de
combustin, etc.
El cncer es causado por alteraciones en el material gentico de las clulas. Esas
anormalidades van desde mutaciones puntuales del ADN hasta cambios ms groseros en los
cromosomas como deleciones (roturas), amplificaciones, duplicaciones, translocaciones, etc. Hexamine
Barbecue Lighter Toluene
Industrial
Solvent Nicotine
Stearic Acid Insecticide
Cadmium
RECUERDE Batteries
Candle Wax
Ammonia
Todas las alteraciones tienen como resultado cambios en las protenas Toilet Cleaner
codificadas por el ADN de modo que sus funciones se alteran.
Butano
Lighter Fluid
Estas anormalidades pueden ser adquiridas o heredadas. Veamos cada una de ellas: Arsenic
Methanol
Rocket Fuel
Paint
Acetic Poison Carbon
Acid Monoxide
Vinegar Methane
1. Adquiridas: son aquellas que aparecen a lo largo de la vida y pueden estar Sewer Gas
asociadas a la exposicin de:

El alquitrn de hulla y sus derivados se consideran altamente cancergenos; sus

4Agentes fsicos, como las radiaciones ionizantes y ultravioletas. vapores industriales (por ejemplo en refineras) se asocian con cncer del pulmn entre
los trabajadores. Adems, se sabe que el benzopireno sustancia qumica presente en
el carbn provoca cncer de piel en personas cuyos trabajos tienen relacin con la
combustin del carbn. El arsnico se asocia con cncer del pulmn y los trabajadores
de minas de cobre y cobalto, fundiciones y fbricas de insecticidas presentan
una incidencia elevada de esta enfermedad. En los trabajadores de las industrias rela-
cionadas con el asbesto, la incidencia es de hasta 10 veces ms que lo normal.
Una sustancia producida por el hongo Aspergillus flavus, llamada aflatoxina, que con-

tamina alimentos mal conservados, ocasiona cncer de hgado en algunos animales.
Se ha encontrado que, en pases donde la contaminacin de alimentos por mohos es
frecuente, la incidencia de cncer de hgado y de estmago es alta.
El cigarrillo es definitivamente el agente cancergeno de mayor peso en la salud

pblica. Los cigarrillos tienen sustancias carcinognicas propias del tabaco y agrega-
dos industriales con efecto deletreo y adictivo. El tabaco, consumido activa o pasi-
vamente, aumenta el riesgo de cncer de pulmn, esfago, cabeza y cuello, vejiga,
rin, pncreas, estmago y probablemente juegue algn rol en el cncer de mama
y colorrectal.
Las radiaciones ionizantes constituyen uno de los factores causales de cncer ms re- El alcohol es tambin un importante promotor de cncer; su abuso crnico incre-

conocidos. La radiacin produce cambios en el ADN, como roturas o transposiciones menta de manera importante el riesgo de cnceres de cabeza y cuello, esfago, pn-
cromosmicas en las que los cabos rotos de dos cromosomas pueden intercambiarse. creas y estmago.
I I
4 Agentes infecciosos: virus y bacterias. tipo de mutacin) sean ms susceptibles a los efectos de los factores externos. Por ello
en general, en los casos de cncer hereditario, los individuos enferman a edades ms
tempranas y tienen tendencia a los mltiples primarios y a la bilateralidad.
LOS VIRUS
Los involucrados son genes que en la clula normal regulan el crecimiento y mantienen
la integridad del genoma pero cuya actividad est alterada en el cncer.
Estos genes pueden ser:
4Oncogenes, cuya expresin favorece el crecimiento celular.

El virus se inserta
y cambia los genes 4Genes supresores de tumores, cuya funcin frena la proliferacin.
para el crecimiento 4Genes vinculados con la reparacin celular, cuya funcin es la reparacin de los da-
de la clula. os o errores que se producen habitualmente en el ADN.
Virus asociados
con cancer
Oncogenes
El virus del papiloma humano (VPH) es el agente causal del cncer cervicouterino
Son genes que cumplen la funcin de estimular la divisin y proliferacin celular en forma
y, por lo tanto, de una gran cantidad de muertes producidas por esta enfermedad anrquica.
especialmente en las regiones ms pobres y vulnerables.
Este virus tiene la capacidad de integrarse al material gentico de ciertas clulas y con
el correr del tiempo genera cambios neoplsicos. Existen muchos subtipos de VPH,
Revisar y reflexionar
algunos de ellos son carcinognicos y pueden producir cncer crvico-uterino despus
de una infeccin asintomtica y muy prolongada (aos). Precisamente, esta caracters- 1. Complete la clasificacin:
tica de cambios lentamente evolutivos previos al cncer, permite la deteccin tempra-
na (con PAP o test de VPH) que facilita la implementacin de un tratamiento que evita
la progresin a carcinoma invasor. Este virus tambin est relacionado con la gnesis ALTERACIONES
de algunos tumores de cabeza y cuello.
Otro virus muy importante desde el punto de vista sanitario es el de la hepatitis B,

asociado a cirrosis y hepatocarcinoma.
Se ha relacionado la bacteria Helicobacter pylori con el cncer de estmago. Distintos

estudios demuestran que personas infectadas con esta bacteria tienen cuatro veces
2. La siguiente imagen ilustra sobre algunos
ms probabilidad de desarrollar este tipo de cncer.
factores que originan el cncer.
2. Heredadas: son aquellas que ya se presentan en la clula huevo debido a Determine tipo de cncer y zonas Rayos Ultravioletas
que provienen de mutaciones presentes en las clulas germinales del padre de localizacin de cada uno. Sustancias
(espermatozoides) o de la madre (ovocitos). txicas
Es muy importante remarcar que, si bien las anomalas genticas son la regla en los
Uso de tabaco
tumores malignos, en solo el 5 al 10% de los casos puede verificarse un verdadero patrn FACTORES Radiacin
que se hereda de padres a hijos. En los cnceres hereditarios la mutacin asociada a la DE RIESGO Dieta
enfermedad est presente en todas las clulas del individuo, incluyendo a sus propias Algunos
Alcohol medicamentos
clulas germinales. Estas alteraciones pueden hacer que ciertos tejidos (dependiendo del
I I
5. El control del cncer

Cirugas 4Mastectoma bilateral para reduccin de riesgo de cncer de
La expresin control del cncer se refiere al conjunto de estrategias destinadas a profilcticas mama en mujeres portadoras de mutaciones de BRCA 1 o 2.
reducir la carga que produce la enfermedad en una sociedad. 4Salpingo-ooforectoma para reduccin de riesgo de cncer de ova-
El control del cncer involucra acciones aplicables a diferentes niveles y escalas; ellas rio y mama en mujeres portadoras de mutaciones de BRCA 1 o 2.
van desde la promocin y prevencin a travs del control de factores de riesgo y el es-
4Tiroidectoma para reduccin del riesgo de carcinoma medular
tmulo para una vida saludable hasta los cuidados paliativos en personas que enfrentan
de tiroides en portadores de mutaciones del oncogen RET.
una enfermedad avanzada.
1. Prevencin 2. Deteccin temprana

2. Deteccin temprana
3. Diagnstico y estadificacin La deteccin temprana se refiere a la bsqueda de enfermedades neoplsicas o pre-neoplsicas
en una poblacin asintomtica seleccionada.
4. Tratamiento Tambin se denomina prevencin secundaria pues va dirigida a evitar las consecuen-
cias de la enfermedad avanzada en trminos de muerte y discapacidad.
Analicemos cada uno de los niveles: Solo algunos tipos de cncer pueden ser objeto de prevencin secundaria. Para que
estas acciones sean tiles es necesario que se den estas condiciones:
1. Prevencin 4La enfermedad constituya un problema serio para la salud pblica.
4Pueda definirse una poblacin con mayor ocurrencia de la enfermedad.
El trmino prevencin se refiere a evitar que algo ocurra. En salud, la prevencin existe 4Exista un perodo asintomtico lo suficientemente prolongado como para poder ser
en diferentes niveles, por ello hablamos de prevencin primaria, secundaria, terciaria, etc. detectado.
Esta distincin depende de qu es lo que se busca prevenir. 4Haya un tratamiento curativo que en fases tempranas sea ms efectivo.
Se denomina prevencin primaria al conjunto de acciones destinadas a evitar que las 4Se cuente con una prueba diagnstica (pap, mamografa, etc.) que sea lo suficiente-
personas enfermen, ello se logra identificando y controlando los factores de riesgo (factores mente:
que aumentan las posibilidades de enfermar). < Sensible, para poder detectar tempranamente la mayora de las lesiones.
Tpicas medidas de prevencin primaria del cncer son: < Especfica, como para que la cantidad de personas que no tengan la enfermedad
y cuyas pruebas den resultados positivos (falsos positivos) sea muy baja.
Vacunacin 4Vacuna contra el virus del papiloma humano. < Aceptable, para que la poblacin adhiera a ella.
4Vacuna contra la hepatitis B. < Costo/efectiva para que la puesta en marcha de todas estas prcticas puedan
Recomendaciones 4Ejercicio fsico. ser sostenidas por el sistema de salud en el largo plazo.
sobre conductas
4Dieta balanceada.
de vida
DETECCIN TEMPRANA: COMPONENTES
4Peso adecuado.
4Evitar excesos en la exposicin solar.
Control Tamizaje
4Tabaco.
de adicciones
4Alcohol.
Ambos tienen que estar eficientemente articulados.
Drogas 4Tamoxifeno para prevenir el cncer de mama en mujeres con
riesgo alto. El tamizaje es la aplicacin de una prueba que separa a la poblacin en dos grupos,
uno con bajas probabilidades de tener la enfermedad y otro con sospechas mayores.
I I
Cuando esto se hace a escala poblacional y de forma planificada se denomina tamizaje

masivo organizado, en tanto que cuando se hace en el consultorio, en forma individual Sobrediagnstico Es encontrar tumores o lesiones que nunca hubieran significado una
con un paciente que consulta por otra causa, se llama tamizaje oportunista. dificultad para la salud de las personas, ya sea porque su evolucin es
El tamizaje masivo organizado, por su mayor alcance, tiene mayores posibilidades de muy lenta o porque la persona muere por otros problemas de salud
reducir la mortalidad por la enfermedad en una comunidad. Las pruebas de tamizaje deben antes de que la neoplasia se vuelva problemtica. Como consecuencia
aplicarse a poblaciones que tengan mayor riesgo de enfermar que la poblacin general. del sobrediagnstico, las personas afectadas son rotuladas innecesa-
riamente como enfermos y sufren las consecuencias de un tratamien-
Se denomina poblacin objetivo a aquella en la que se recomienda el tamizaje y a la que se
to que no las va a hacer vivir ms ni mejor (sobretratamiento). Se sabe
debe buscar e invitar activamente a que realice la prueba. La poblacin objetivo se define en forma
que el sobrediagnstico es un precio imposible de evadir cuando se
especfica para cada tipo tumoral sobre la base de la edad, el sexo y los antecedentes de salud.
realiza deteccin temprana y que es ms comn cuanto ms amplia
Una vez hecha la prueba de tamizaje (mamografa, pap, etc.) algunas personas presen- sea la definicin de la poblacin objetivo y ms frecuente se aplique la
tan resultados de alerta. Este grupo de personas cuya prueba fue sospechosa debe ser prueba de tamizaje. Por ello es imprescindible ajustar juiciosamente
sometido a exmenes adicionales (por ejemplo, una biopsia) para confirmar o descartar las recomendaciones en cuanto a la edad y periodicidad en la que estas
si la patologa est presente. pruebas deben realizarse.
IMPORTANTE
Por lo tanto, es muy importante que se prevea la disponibilidad y acceso a estu- Recomendaciones de tamizaje del Instituto Nacional del Cncer
dios confirmatorios en tiempo y forma, a fin de aclarar lo antes posible la situa-
cin de estas personas para aplicar los tratamientos adecuados al caso y reducir
la angustia y ansiedad que produce la incertidumbre. Tamizaje PAP a partir de los 25 aos y hasta los 64 aos. Despus de 2 prue-
de cncer bas anuales normales, la periodicidad puede extenderse a cada 3
cervicouterino aos. En los lugares en donde est disponible el test de VPH, este
puede reemplazar al PAP en mujeres entre 30 y 64 aos. El test de
Efectos negativos VPH est contraindicado en mujeres menores de 30 aos en las que
Como sucede con toda actividad mdica, el tamizaje no est exento de efectos negati- el PAP sigue siendo la prueba de eleccin.
vos. Los ms importantes son:
Tamizaje Mamografa a partir de los 50 aos y hasta los 69 cada 2 aos. Las
de cncer mujeres con antecedentes familiares de cncer de mama deben
de mama consultar para definir si es necesario iniciar antes o realizar otras
Falsos positivos La prueba de tamizaje discrimina un grupo de bajo riesgo de otro
pruebas.
sospechoso. Dentro de los sospechosos, habr gente que no tenga
la enfermedad, es decir, que el resultado es una falsa alarma o falso Tamizaje Test de sangre oculta en materia fecal por mtodo inmunoqumico
positivo. Estos casos producen consecuencias tanto en las personas de cncer a partir de los 50 y hasta los 74. El test debe repetirse anualmente.
(ansiedad, estrs, prdida de dinero y tiempo) como en los servicios colorrectal Las personas con antecedentes personales o familiares de plipos o
de salud (utilizacin de recursos fsicos, humanos y logsticos). Cual- cncer colorrectal deben consultar para definir si es necesario iniciar
quier estudio de imgenes o laboratorio tiene falsos positivos y es antes o realizar otras pruebas.
necesario mantener los porcentajes de esos resultados en los niveles
ms bajos posibles para reducir sus efectos negativos.
Falsos negativos La situacin es inversa, es decir, la prueba es negativa pero la persona
est enferma. Este tipo de resultados trae una falsa tranquilidad y 3. Diagnstico y estadificacin
una prdida de la posibilidad de implementar un tratamiento ms
oportuno. Todas las pruebas diagnsticas tienen falsos negativos
Diagnstico
cuya frecuencia es menor cuando se controlan la calidad de los equi-
pos y el entrenamiento de los profesionales involucrados. Es la confirmacin de que el paciente es portador de un tumor maligno. Para ello es
imprescindible contar con material del tumor, ya sean tejidos o clulas.
II I
Estadificacin
Biopsia La estadificacin, es la manera de medir la extensin del tumor. Adems de la in-
formacin aportada por la ciruga y la anatoma patolgica, habitualmente sto se hace
Es el proceso por el que se obtiene tejido para analizar en el laboratorio de patologa.
con estudios imagenolgicos como tomografas, ecografas, tomografas por emisin de
positrones (PET), resonancia nuclear magntica, centellogramas seos.
El material para analizar puede obtenerse mediante estos procedimientos: Dichos estudios muestran si existe diseminacin macroscpica de la enfermedad (ndu-
4Por puncin con una aguja: los metastsicos) y se solicitan una vez que la sospecha de enfermedad tumoral es firme.
< Fina (PAF), se obtienen clulas. El tipo de estudio que se solicita depende de cada tipo de cncer y de las circunstancias
< Gruesa (trucut), se obtienen cilindros (chips) de tejido. del paciente. En algunos es necesario hacer una tomografa de cerebro, trax y abdomen
y un centellograma seo; en otros casos puede no ser necesario ninguno de ellos.
4Por ciruga:
< Biopsia incisional: se extirpa una parte del tumor IMPORTANTE
!
< Biopsia escisional: se extirpa todo el tumor. Es importante considerar que los pacientes que deben hacer estudios contrasta-
< Biopsia radioquirrgica: se extirpa un tejido que presenta una lesin que no se dos tienen que guardar ayuno de 6 horas por el riesgo de que el contraste induzca
palpa y se marca bajo gua radiolgica. el vmito, adems de realizar la preparacin correspondiente segn indicacin.
4Lquidos biolgicos obtenidos por puncin, se obtienen clulas:

< Derrame pleural. Nota: En algunos tumores es necesario complementar el diagnstico con marcadores
< Ascitis. tumorales en sangre. Estos son sustancias que las clulas tumorales secretan al torrente
circulatorio y que pueden ser medidas en sangre. Los ms comunes son el PSA, el CEA, el
< Lquido cefalorraqudeo.
CA 19-9, el CA 125, la BHCG, la AFP, etc.
< Derrame pericrdico.
El material para biopsia definir el tratamiento y el pronstico del paciente, por ello es in- 4. Tratamiento
dispensable que los involucrados en la obtencin de las muestras se contacten previamente
con el servicio de patologa para notificarlos y recibir instrucciones de cmo manejar el tejido
El tratamiento abarca las acciones que se realizan para intervenir en la historia natural
o el lquido. Es fundamental tener en cuenta que un tejido inadecuadamente fijado o un lqui-
de la enfermedad.
do inadecuadamente remitido pueden truncar las posibilidades de una persona de recibir el
tratamiento adecuado. Antes de iniciar un tratamiento es esencial definir cul es su fin ltimo, esto es, para
qu se administrar.
Muchas veces los tratamientos se implementan con criterio curativo, es decir con

la intencin de hacer desaparecer la enfermedad y lograr que no vuelva ms.
Otras veces no es posible curar pero s se puede lograr una prolongacin de la vida

en mayor o menor grado.
Algunos pacientes no pueden acceder a curarse ni a prolongar significativamente su

Se remueve una porcin central
vida, por lo que el principal objetivo del tratamiento es el control sintomtico.
pequea y delgada de tejido
con una aguja de biopsia
Esta disquisicin es muy importante porque permite definir qu estrategias emplear y
delimitar la magnitud de la intervencin a realizar, es decir realizar una adecuada evalua-
Hgado cin del balance costo/beneficio. La misma intervencin, por ejemplo un trasplante de
mdula sea, puede ser apropiada para un paciente en el que se persigue la curacin y
completamente inadecuada para otro que no tiene opciones de curarse.
I I
Segn la magnitud de la reseccin tumoral la ciruga puede ser:

IMPORTANTE
4R0 (cuando no queda lesin tumoral residual macro ni microscpica).
Tener en claro el objetivo del tratamiento es esencial, tanto para el paciente como
para todo el grupo tratante. Permite ajustar las expectativas y proveer el cuidado ms 4R1 (cuando queda enfermedad residual microscpica, segn los mrgenes tumorales
adecuado para cada situacin. informados por el mdico patlogo).
4R2 (cuando queda enfermedad residual macroscpica, visible).
Observe el siguiente grfico en el que se muestran los tipos de tratamiento que se admi-
nistran a los pacientes con cncer.
IMPORTANTE
TRATAMIENTO
Es importante destacar que a pesar de que la ciruga se realizara en forma exito-
LOCAL CIRUGA / RADIOTERAPIA
ANTI sa, existe la probabilidad de futuras recadas. Puede estimarse dicha posibilidad
TUMORAL
SISTEMTICO QUIMIO / HORMONO / TERAPIAS BLANCO usando la informacin pronstica que brinda la anatoma patolgica y la esta-
PALIATIVO CONTROL DE SNTOMAS dificacin de la enfermedad. Sobre la base de esas probabilidades, se decide la
aplicacin de tratamientos posteriores.
Esencialmente, las terapias van dirigidas a controlar el tumor (antitumorales) o los snto-
mas producidos por el tumor o por los tratamientos (atencin paliativa).
Los tratamientos antitumorales pueden tener efecto local, como la ciruga o la radioterapia o 1.2. Radioterapia
efecto sistmico como la quimioterapia, la hormonoterapia o las terapias contra blancos celulares.
Estudiemos cada una de las acciones: La radioterapia es el uso mdico de radiaciones ionizantes
para destruir clulas malignas. Se aplica sobre un rea afectada
por el cncer, ya sea que este sea visible en el momento del
1. Tratamiento local
tratamiento o haya sido extirpado con ciruga o reducido con
tratamiento sistmico.
1.1. Ciruga
La dosis de radiacin se mide en unidades llamadas Grays
La ciruga es el eje del tratamiento de muchos tumores. (Gy) o rads; la dosis se define segn el tipo de tumor (su radio-
Frecuentemente, es el primer tratamiento y con l se termi- sensibilidad) y el objetivo del tratamiento. La dosis teraputi-
na de realizar el diagnstico y la estadificacin del paciente. En ca requerida se administra fraccionada en das consecutivos
ocasiones, las cirugas oncolgicas deben ser muy agresivas. Tal durante un nmero variable de semanas.
es el caso de las cirugas de los sarcomas o de los tumores lo-
calmente avanzados y por ello, el paciente requiere un cuidado
postoperatorio muy delicado, a veces con varios das de terapia La dosis diaria se llama fraccin. La fraccin de radioterapia para adultos oscila entre 1.8 y
intensiva, drenajes y vas parenterales. 2 Gy; mientras que para nios suele ser 1,5 a 1,8 Gy.
Ejemplos de este tipo de intervenciones son las exresis de
los sarcomas de miembros, las hepatectomas de metstasis
hepticas de cncer colorrectal, las mastectomas radicales
modificadas, la ciruga de Miles del cncer de recto. IMPORTANTE
En el otro extremo, existen situaciones en las que se han descubierto tcnicas destinadas Antes de iniciar el tratamiento radiante es necesario planificarlo.
a conservar rganos o tener abordajes menos agresivos que permiten preservar la calidad de
vida de las personas sin sacrificar las chances de curacin. Este es el caso de la ciruga conser-
vadora de la mama, la biopsia del ganglio centinela, la ciruga de Mohs de los tumores de piel, En la planificacin se mide el tamao y ubicacin del tumor y se estima la dosis de
las nefrectomas parciales para cncer renal, las prostatectomas laparoscpicas, etc. radiacin que llegar a los tejidos sanos. En los ltimos aos se han hecho grandes avan-
La ciruga oncolgica tiene como objetivo resecar el tumor con mrgenes negativos y, ces en cuanto a la seguridad con que se administra el tratamiento radiante a travs del
frecuentemente, la primera estacin de drenaje linftico. empleo de tcnicas muy sofisticadas de planificacin.
I I
Tipos de radiacin
Segn la fuente de la radiacin, la radioterapia puede ser: IMPORTANTE
Es importante que los pacientes sean observados de cerca mientras reciben el trata-
miento para evitar complicaciones con esta dermatitis. Habitualmente los pacientes
1. Terapia externa: la fuente de radiacin est fuera del paciente en tratamiento radiante son controlados diariamente por un tcnico y cada 7 a 15
Radioterapia convencional con planificacin bidimensional: das por un mdico radioterapeuta. En forma demorada, la radioterapia puede pro-
ducir cierta fibrosis de los tejidos tratados.
Bomba de cobalto (en desaparicin en los pases desarrollados).

Acelerador lineal.

2. Tratamiento sistmico
Radioterapia estereotctica:
Esta tcnica consiste en la administracin de dosis muy altas de radiacin a volmenes Los tratamientos sistmicos se emplean con el objetivo primario de eliminar o reducir
tumorales pequeos y bien definidos, en general del cerebro y mdula espinal en rem- la enfermedad metastsica y/o facilitar los tratamientos locales.
plazo de la ciruga. Requiere una planificacin muy detallada para evitar la sobredosis Los tratamientos sistmicos pueden administrarse en tres escenarios: adyuvancia, neoadyu-
de los tejidos circundantes. Habitualmente se realiza en menor nmero de aplicacio- vancia o tratamiento de la enfermedad metastsica.
nes que otras formas menos localizadas de radiacin.
Simulacin virtual, tcnicas tridimensionales, intensidad modulada: Adyuvancia Tratamiento sistmico postoperatorio destinado a eliminar la enfer-
medad micrometastsica. Como se mencion previamente, la ciruga
Son tcnicas muy sofisticadas que permiten reproducir la forma del tumor de una mane-
se realiza en general con el objetivo de extirpar todo el tumor visible.
ra muy precisa y as limitar con mucha certeza el tratamiento al tejido patolgico. Estos
No obstante, muchos tipos de cncer en apariencia localizados, en
tratamientos producen menor toxicidad sobre tejidos sanos sin sacrificar el control de la
realidad ya estn diseminados en forma microscpica aun antes del
enfermedad. Por ser tecnologas muy modernas, an son muy costosas, lo que dificulta
diagnstico y, si el tratamiento se limita solo al manejo local, estos
su accesibilidad.
focos microscpicos siguen su evolucin y meses o aos despus
producen metstasis evidentes que son las que causan la muerte del
2. Braquiterapia
paciente. El tratamiento adyuvante con quimioterapia, hormonotera-
La fuente de radioterapia en forma de barras, hilos, semillas, etc. se coloca en el propio pia o terapias blanco, se administra con la intencin de eliminar esas
lecho tumoral. Se emplea especialmente en cncer cervicouterino, de endometrio, de micrometstasis y aumentar las posibilidades de cura del paciente.
prstata y de mama. Neoadyuvancia Se administra antes del tratamiento primario (ciruga en la mayo-
ra de los tumores o radioterapia) con la intencin de tratar tanto
3. Terapia con radioistopos la enfermedad local como la micrometastsica. El objetivo prima-
rio es reducir el tumor local para facilitar la reseccin quirrgica o
La fuente de radiacin proviene de sustancias que se administran como si fueran dro-
hacerla ms conservadora.
gas por va oral (iodo 131 para el cncer de tiroides) o intravenosa (lutecio 177 e itrio 90
para diferentes patologas). La radiactividad de estas sustancias va decayendo rpida- Terapia Dirigida a tratar las localizaciones secundarias o a distancia de la en-
mente por lo que los pacientes tienen que restringir sus contactos solo por pocos das. del cncer fermedad. Es frecuente que en esta circunstancia, los tumores no sean
metastsico curables pero en muchos casos, como el cncer de mama, de colon, al-
gunos casos de cncer de pulmn, el cncer de prstata, es posible una
efectiva paliacin de los sntomas y una prolongada sobrevida.
Efectos adversos
La radioterapia puede producir efectos adversos sistmicos y locales.
Los agentes empleados para el tratamiento sistmico pueden ser:
Los primeros consisten en cansancio, falta de apetito, nuseas y cada en el hemograma.
La magnitud de esos efectos depende del paciente y de la extensin del rea irradiada. 4Quimioterpicos o citotxicos.
Los efectos locales se producen por irritacin del rea irradiada y se pueden manifestar 4Hormonales.
por enrojecimiento, dolor, ampollas y descamacin. 4Terapias contra blancos moleculares especficos.
I I
2.1. Quimioterapia Inhibidores de Las topoisomerasas son enzimas responsables de desempaquetar el

topoisomerasa ADN y hacerlo disponible para la transcripcin. Ejemplos de este gru-
po son para la topoisomerasa I, irinotecan y topotecn y para la topoi-
Quimioterapia somerasa II las antraciclinas, el etopsido y el tenipsido.
Se denomina as al tratamiento constituido por uno o ms agentes citotxicos con efecto Antibiticos Antibiticos antitumorales: son un grupo heterogneo de sustancias
antineoplsico. antitumorales naturales que in vitro se comportan tambin como antibiticos y ejer-
cen su efecto antitumoral a travs de la generacin de radicales libres,
intercalacin en el ADN y otros. Las antraciclinas, la mitomicina C y la
bleomicina son miembros de este grupo.
La mayora de estos agentes se adminis-
tran por va intravenosa, pero hay tam-
bin medicacin por va oral e intramus- Efectos txicos
cular. Las drogas quimioterpicas difieren
Como consecuencia de su mecanismo de accin, los agentes quimioterpicos producen una
mucho entre s pero en lneas generales,
serie de efectos txicos, los que pueden presentarse de manera inmediata o precoz (los ms
puede decirse que actan bloqueando la
comunes) o en forma tarda. La mayora de estos desaparecen gradualmente al finalizar el tra-
replicacin celular (mitosis) por diversos
tamiento, aunque en ocasiones pueden producirse daos permanentes, principalmente a nivel
mecanismos. Como consecuencia de ello
del corazn (miocardiopatas) o de los rganos reproductores (esterilidad). Existen toxicidades
las clulas de rpida divisin, tanto ma-
comunes a la mayora de los agentes quimioterpicos y otros que son especficos de cada droga.
lignas como de los tejidos sanos, se afec-
tan en forma indistinta.
Veamos cules son:
Clasificacin
EFECTO COMENTARIOS
Los agentes quimioterpicos se clasifican en:
Nuseas Puede ser agudo (horas despus del tratamiento), demorado (das des-
y vmitos pus del tratamiento) o anticipatorio (antes del tratamiento).
Alquilantes Se llaman as porque alquilan (se unen fuertemente) a muchas mol- El potencial txico es alto en drogas como el cisplatino, mediano con
culas alterando su funcin. El blanco ms importante de estos agentes las antraciclinas y la ciclofosfamida y bajo con el fluorouracilo.
es el ADN al que se pegan inhibiendo su replicacin y su reparacin Debe administrarse premedicacin para evitar este efecto. Adems
con la consecuente muerte celular. La lista de alquilantes es muy larga, los pacientes deben recibir medicacin durante los das posteriores al
algunos ejemplos son: ciclofosfamida, clorambucilo, melfaln, cispla- tratamiento.
tino, etc.
Flebitis / Ver mdulo 2.
Antimetabolitos Son molculas que impiden la sntesis de ADN y ARN actuando extravasacin
como falsos sustratos de las enzimas involucradas o incorporndose
Cambios en el Comn a diferentes agentes quimioterpicos
a los cidos nucleicos y alterando su funcin. Ejemplos de este gru-
apetito/cambios
po son los antifolatos (metotrexate, pemetrexed), fluoropirimidinas
de peso
(5FU, capecitabina), anlogos de desoxinucletidos (gencitabina, tio-
guanina, citarabina, fludarabine, etc). Astenia Constituye un sntoma reportado hasta en el 90% de los pacientes
que reciben quimioterapia. Puede responder a mltiples factores y es
Agentes Son molculas que alteran la funcin tubular ya sea inhibiendo su po-
importante tener en cuenta diferentes situaciones que pueden estar
antitubulares limerizacin o su despolimerizacin. Ejemplos de este grupo son los
contribuyendo con dicha sintomatologa y pueden ser potencialmen-
alcaloides de la vinca, como vincristina, vinblastina y vinorelbina; los
te corregibles.
taxanos como el paclitaxel y el docetaxel y las epotilonas como la ixa-
bepilona. Mucositis Ver mdulo2.
I I
EFECTO COMENTARIOS EFECTO COMENTARIOS

Diarrea/ La incidencia y la gravedad de la diarrea varan de forma considerable Cardiotoxicidad Se presenta generalmente como una miocardiopata que evoluciona
constipacin segn el o los agentes quimioterpicos empleados, presentndose a una insuficiencia cardaca o como alteraciones en la contractilidad
prinicipalmente en aquellos esquemas que contienen fluoropirimidi- cardaca que se manifiestan como arritmias.
nas o irinotecn. Las antraciclinas son el ejemplo ms claro de esta toxicidad y la for-
Las consecuencias de la diarrea pueden ser significativas y hasta pueden ma ms predecible es la miocardiopata dilatada dosis-dependiente,
poner en peligro la vida del paciente, necesitando segn la severidad de la cual evoluciona a insuficiencia cardaca congestiva.
cada caso modificaciones en el tratamiento o discontinuidad del mismo.
Alopecia Efecto secundario caracterstico de agentes quimioterpicos como
antraciclinas y taxanos. Se trata de una toxicidad reversible pero 2.2. Hormonoterapia
con gran repercusin psicolgica. Afecta en mayor o menor medida
toda la superficie corporal y el 90% del vello en fase de crecimiento.
La cada del cabello se inicia a las 2-3 semanas del tratamiento, sien-
do mxima a los dos meses y recuperndose a partir de 1 a 3 meses Las hormonas son sustancias que funcionan como mensajeros qumicos en el organismo (pro-
del cese de la quimioterapia. ducidas por un rgano o por las clulas de este), afectando/regulando las acciones de las dife-
rentes clulas y tejidos del cuerpo.
Mielosupresin La mayora de los agentes quimioterpicos empleados puede producir
disminucin de las clulas sanguneas en cualquiera de sus series, 10-
14 das despus de cada ciclo, al actuar sobre la maduracin y prolife- La terapia hormonal (llamada tambin hormonoterapia, tratamiento hormonal o te-
racin de sus precursores. El tiempo y duracin de la mielosupresin rapia endcrina) es utilizada para el tratamiento del cncer en aquellos tumores sensibles
dependen no solo del esquema quimioterpico (frmacos, dosis, du- a las hormonas. Fue la primera terapia dirigida hacia un blanco especfico, con el objetivo
racin, va de administracin) sino tambin del paciente (edad, estado de detener o enlentecer el crecimiento tumoral, al bloquear la capacidad del cuerpo para
nutricional, funcionamiento de la mdula, tratamientos previos). La producir hormonas o al interferir en su actividad hormonal.
severidad de la mielosupresin indicar la necesidad de realizar modi- En la actualidad, la hormonoterapia constituye uno de los pilares fundamentales en el
ficaciones en el tratamiento o bien la discontinuidad del mismo. tratamiento de los tumores hormonodependientes, como el cncer de mama y el cncer
de prstata. La terapia hormonal puede ser utilizada en los diferentes estadios en que se
Reacciones Las reacciones de hipersensibilidad aparecen durante la infusin o puede presentar la enfermedad, y la eleccin del tipo de hormonoterapia vara en funcin
alrgicas o de inmediatamente despus y van desde rash leve hasta el shock ana- tanto de las caractersticas del tumor como en las de cada paciente.
Hipersensibilidad filctico. Las reacciones severas son infrecuentes pero potencialmen-
te fatales, por lo que todo hospital de da debe estar equipado
con un carro de reanimacin. Es recomendable que el manejo de Los tumores que no son sensibles a las hormonas no se benefician con el tratamiento
la anafilaxia est protocolizado, de modo tal de que se implemente hormonal.
rpidamente y se reduzcan riesgos. La profilaxis antialrgica es fun-
damental, la cual se debe valorar segn el agente administrado.
Cncer de mama
Neurotoxicidad La frecuencia de las complicaciones neurolgicas en las personas con
cncer tratadas con quimioterapia ha aumentado considerablemente Opciones de hormonoterapia: tamoxifeno, inhibidores de la aromatasa (anastrozol,
en los ltimos aos, debido principalmente a la mayor agresividad e letrozol, exemestano), fulvestrant, anlogos LHRH.
intensidad de los tratamientos y al aumento de la supervivencia de las
pacientes, lo cual ha llevado a la aparicin de efectos txicos tardos. Efectos adversos:
Por ejemplo, la neuropata sensitiva perifrica por paclitaxel es una La hormonoterapia es, por lo general, un tratamiento bien tolerado. No obstante, pue-
modalidad de toxicidad neurolgica frecuente a considerar. Es im- den aparecer efectos secundarios que, en la mayora de las ocasiones, son leves. Existe
portante interrogar a los pacientes acerca de la aparicin de sntomas una serie de efectos secundarios que son comunes y frecuentes con todas las modalida-
de dao neurolgico. des de tratamiento hormonal y otros que son ms especficos y dependientes del tipo
de frmaco empleado.
I I
Efectos secundarios comunes

2.3.Tratamientos biolgicos y drogas blanco
< Sofocos
< Trastornos genitourinarios (ejemplo: sequedad vaginal)
< Disminucin de la libido. Las terapias dirigidas contra el cncer son frmacos u otras sustancias que bloquean
< Astenia. el crecimiento y la diseminacin del cncer al interferir con molculas especficas llamadas
blancos moleculares.
< Trastornos en el estado de nimo.
Efectos secundarios especficos

Permiten una forma ms individualizada del tratamiento del cncer, con la posibilidad
4Tamoxifeno de distinguir con ms precisin las clulas normales de las neoplsicas, limitando as los
< Enfermedad tromboemblica. efectos secundarios del tratamiento.
< Alteraciones ginecolgicas (en premenopusicas alteraciones menstruales y en La mayora de las terapias dirigidas pueden ser frmacos de molcula pequea
postmenopusicas engrosamiento endomentrial, plipos y muy raramente cn- (inhibidores de la tirosina kinasa, otras kinasas, mTOR) o anticuerpos monoclonales.
cer de endometrio). Tpicamente los frmacos de molcula pequea pueden difundirse en las clulas y ac-
< Alteraciones oculares: leve incremento del riesgo de cataratas. tuar sobre los blancos que se encuentran dentro de las mismas, mientras que la mayora
de los anticuerpos monoclonales no pueden penetrar la membrana plasmtica de las
4Inhibidores de aromatasa (IA) clulas por lo que se dirigen a blancos que estn en el exterior o en la superficie de stas.
< Alteraciones seas: prdida de masa sea, lo que puede determinar la apa-
ricin de osteoporosis o el agravamiento de la osteopenia preexistente, con Anticuerpos monoclonales
mayor riesgo de fracturas. Los anticuerpos son componentes sanguneos fisiolgicos producidos por los linfocitos
< Dolores seos, rigidez articular o tendinitis. B, los cuales se unen y neutralizan los antgenos extraos y patgenos. Estos pueden ser
< Hipercolesterolemia. policlonales, si derivan de la activacin de varios clones de linfocitos B por el antgeno o
monoclonales si derivan de un solo clon de linfocitos B.
4Anlogos LHRH
Los efectos secundarios que se producen son los propios de la menopausia (au-
SABAS QU?
sencia de menstruacin, sofocos, disminucin de la libido, etc.).
La produccin de anticuerpos monoclonales se estableci con la tecnologa creada en
1975 por el cientfico argentino Csar Milstein, y Georges Khler, que consista en la
generacin de una lnea celular estable, secretora de un isotipo determinado de inmu-
Cncer de prstata noglobulina contra un antgeno especfico, fruto de la fusin de un linfocito B (de un
Opciones de hormonoterapia: antiandrgenos (bicalutamida, flutamida, nilutamida),
anlogos LHRH.
? animal previamente inmunizado con el antgeno de inters) y una clula tumoral de
mieloma (no secretora de anticuerpos, deficiente en la enzima HGPRT, hipoxantina-
guanina-fosforribosil transferasa, con capacidad de divisin ilimitada). De esta unin
surgi un tipo de clula inmortal con la capacidad virtualmente ilimitada de produc-
Efectos adversos: cin de anticuerpos monoclonales, llamada hibridoma. En 1984 estos cientficos fue-
< Impotencia sexual. ron galardonados con el Premio Nobel de Medicina por este descubrimiento.
< Disminucin de la libido.
< Ginecomastia. Los anticuerpos monoclonales utilizados con fines teraputicos son glicoprotenas pro-
ducidas en el laboratorio por clulas hbridas, con capacidad para reconocer un antgeno
< Sofocos. especfico. Son monoclonales porque son idnticos y producidos por una misma clula.
< Hipogonadismo. Desde que se introdujeron los primeros anticuerpos monoclonales producidos por la tecno-
< Diarrea. loga del hibridoma, fueron evolucionando por la incorporacin de tcnicas de biologa mo-
lecular e ingeniera gentica, lo cual ampli el horizonte de la generacin de estos y sus usos.
I I
Inhibidores de la tirosina kinasa

Los anticuerpos monoclonales son herramientas esenciales en el mbito clnico y biotec-
Los inhibidores de la tirosina kinasa son agentes dirigidos contra las vas activadas de
nolgico y han probado ser tiles en el diagnstico y tratamiento de enfermedades infec-
las clulas neoplsicas implicadas en el crecimiento, la supervivencia y la angiogenia.
ciosas, inmunolgicas y neoplsicas, as como tambin en el estudio de las interacciones
Inhiben a tirosina kinasas enzimas responsables de la activacin de la cascada de traduc-
patgeno-husped y la marcacin, deteccin y cuantificacin de diversas molculas.
cin de seales a nivel intracelular (fosforilacin).
A continuacin se enumeran algunos ejemplos de inhibidores de la tirosina kinasa utilizados.
Se pueden usar como monoterapia o ms frecuentemente en combinacin con otros trata-
mientos. Adems, en algunas circunstancias pueden ser utilizados para transportar medica- INHIBIDOR DE LA BLANCO USO
mentos, toxinas o materiales radiactivos. TIROSINA KINASA
Existen diferentes tipos de anticuerpos monoclonales y en funcin de su evolucin los Crizotinib TK/EML4-ALK Cncer de pulmn no microctico (no escamoso).
hay murinos, quimricos, humanizados y humanos. En general pueden causar diversos
Erlotinib TK/EGFR Cncer de pulmn no microctico no escamoso), cncer de
efectos secundarios que pueden variar segn el anticuerpo utilizado y segn cada paciente.
pncreas.
Gefitinib TK/EGFR Cncer de pulmn no microctico (no escamoso).

IMPORTANTE
Imatinib TK/Bcr-Abl GIST, leucemia mieloide crnica Ph+, leucemia linfoblstica agu-
Tener en cuenta que pueden surgir reacciones alrgicas severas, principalmente en los
da Ph+, sndromes mielodisplsicos y mieloproliferativos, mas-
de tipo murinos y quimricos. Adems, pueden presentarse reacciones cutneas de tocitosis sistmica severa, dermatofibrosarcoma protuberans.
diferente intensidad, fatiga y otros efectos secundarios propios de cada anticuerpo.
Lapatinib TK/Her 2/ EGFR Cncer de mama con sobreexpresin del Her2.
A continuacin se enumeran algunos ejemplos de anticuerpos monoclonales utilizados: Pazopanib TKs Cncer de clulas renales.
Sorafenib TKs Cncer de clulas renales, cncer hepatocelular.

ANTICUERPO BLANCO USO
MONOCLONAL Sunitinib TKs Cncer de clulas renales, GIST, TNE pncreas.
Bevacizumab VEGF Cncer colorrectal, cncer de mama, cncer de pulmn no microctico (no Vandetanib TK/EGFR/ Cncer de tiroides.
escamoso), cncer de clulas renales, cncer de ovario; tumores del SNC. VEGF/RET
Cetuximab EGFR Cncer colorrectal, cncer de cabeza y cuello. Vemurafenib BRAF V600 Melanoma
Ipilimumab CTLA-4 Melanoma. Dasatinib TKS Leucemia mieloide crnica, leucemia linfoblstica aguda.
Nimotuzumab EGFR Glioblastoma cerebral. Nilotinib TKS Leucemia mieloide crnica.
Panitumumab EGFR Cncer colorrectal.
Trastuzumab Her 2 Cncer de mama con sobreexpresin del Her2, cncer gstrico con Inhibidores del mTOR
sobreexpresin del Her2.
INHIBIDOR BLANCO USO
Pertuzumab Her 2 Cncer de mama con sobreexpresin del Her2.
Temsirolimus mTOR Cncer de clulas renales.
Alentuzumab CD52 Leucemia linfoctica crnica.
Everolimus mTOR Cncer de clulas renales, cncer de mama, TNE pncreas.
Gemtuzumab CD33 Leucemia mieloide aguda.
Ibritumomab CD20 Linfoma No Hodgkin folicular de clulas BCD20+.

3.Tratamiento paliativo
Rituximab CD20 Linfoma No Hodgkin folicular CD20+, linfoma No Hodgkin difuso
de clulas grandes de fentipo CD20+. Tratamiento
El tratamiento paliativo est destinado a prevenir o controlar los sntomas y efectos se-
Denosumab RANKL Osteoporosis en mujeres postmenopusicas con riesgo elevado de
fractura, prdida sea en hombres con cncer de prstata y riesgo
cundarios ocasionados por la enfermedad, por el tratamiento y por los problemas de salud
elevado de fractura. que con mayor frecuencia se presentan en los pacientes oncolgicos. Busca mejorar la calidad
de vida de dichos pacientes, siendo en este sentido prioritario un abordaje multidisciplinario.
I I
Si bien el tratamiento paliativo muchas veces se asocia a pacientes con enfermedad

avanzada, es importante considerar que los cuidados paliativos pueden brindarse al mis- Bibliografa de consulta Mdulo l
mo tiempo que los tratamientos destinados para curar o tratar la enfermedad.
DeVita, Hellman, and Rosenbergs Cancer: Principles & Practice of Oncology, 9th
Se pueden recibir cuidados paliativos cuando se diagnostica la enfermedad, durante
edition. 2011 by Lippincott Williams&Wilkiins.
todo el tratamiento y al final de la vida.
Bruce A. Chabner, Dan A. Longo: Cancer Chemotherapy and Biotherapy: Pinciples
and Practice. 5th edition, 2010 by Lippincott Williams&Wilkiins.
Commom Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) version 4.0.National

Cuidados paliativos Cancer Institute. June14, 2010.
El rol del enfermero en estas situaciones es imprescindible ya que muchas veces es quien
articula entre el paciente y el resto de los profesionales que intervienen en el cuidado. Robbins y Cotran: Patologa estructural y funcional. 8 ed. 2010
Harrison. Principios de Medicina Interna. Genes, el medio ambiente y las enferme-

dades Parte 3, Vol 1, Cap 61. 18va Ed. Copyright 2012, by The McGraw-Hill Compa-
En el mdulo 3 se desarrollarn los cuidados paliativos en el paciente oncolgico. nies, Inc., New York, N.Y. USA.
Casciato D y Col: Manual de Oncologa Clnica. 6ta Ed.2009. LIPPINCOTT, USA

National Cancer Institute, Dictionary of Cancer Terms: www.cancer.gov/dictionary
1. Indique cules son los niveles de control del cncer.
2. Establezca las caractersticas fundamentales de cada uno de dichos niveles. MedlinePlus: www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/
3. Enumere los efectos txicos de la quimioterapia. Cancer Incidence in Five Continents 2008 (IARC) www.globocan.iarc.fr/facts-
heets/populations/factsheet.asp
4. Complete el grfico de acuerdo con la clasificacin estudiada.
5. Agregue una figura para cuidados paliativos en la ubicacin correcta. Sistema de vigilancia epidemiolgica y registro del INC (SIVER-INC) www.msal.
gov.ar/inc/equipos_analisis.php
Recomendaciones de tamizaje del Instituto Nacional del Cncer. Disponible en

www.msal.gov.ar/inc/index.php/comunicacion/manuales-guias
TRATAMIENTO
2.
De la enfermedad
sistmica
Ciruga Hormonoterapia
II
MDULO II
MDULO II. MANEJO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO ONCOLGICO
MANEJO DEL SNTOMAS Y SIGNOS

PACIENTE EN LOS PRINCIPALES SON:
TRATAMIENTO Dolor en la zona de la vena afectada.

ONCOLGICO
Edema.
Eritema que sigue el trayecto de la vena.

1. Flebitis
Rigidez muscular en la zona afectada.
La terapia intravenosa es uno de los procedimientos ms comunes para administrar
diferentes tratamientos a los pacientes, sobre todo en el medio hospitalario. Los proble- Cordn venoso palpable.
mas derivados de la insercin y mantenimiento de un catter endovenoso son mltiples:
una de las complicaciones que puede presentarse es la flebitis. Grados
La flebitis tiene distintos grados de gravedad que se corresponden con determinadas
manifestaciones fsicas.
Flebitis
Las siguientes son dos escalas de evaluacin propuestas por la Infusion Nursing Society
Se denomina flebitis a la inflamacin de las paredes de una vena con infiltracin de sus (INS-2002 y 2009):
capas.
1.
GRAVEDAD EXAMEN FSICO
Causas
La flebitis puede originarse por varias causas: 1+ Dolor local, eritema, edema, sin endurecimiento, cordn fibroso no
palpable.
FLEBITIS: CAUSAS 2+ Dolor local, eritema, edema, formacin de endurecimiento, cordn

fibroso no palpable.
3+ Dolor local, eritema, edema, formacin de endurecimiento, cordn
MECNICAS INFECCIOSAS QUMICAS fibroso palpable.
2.
Se deben al propio catter Estn provocadas Se producen por la accin
o a la tcnica de insercin; por grmenes patgenos; de ciertos frmacos. PUNTUACIN OBSERVACIONES
son traumticas. son spticas.
0 Asintomtica.
1 Eritema con o sin dolor en la zona del acceso.
La tcnica asptica disminuye
el riesgo de sobreagregar 2 Dolores en la zona del acceso con eritema o edema.
Resultan afectados entre a la lesin del endotelio la Muchas drogas
un 10 % y un 30 % de acumulacin de grmenes y electrolitos generan 3 Dolores en la zona del acceso con eritema, formacin de estras o cor-
los pacientes portadores que podran derivar en flebitis grados variables de
irritacin en el vaso dn venoso palpable.
de catteres perifricos. supurada o sptica, con el
en el que se administran.
consiguiente riesgo para el vaso 4 Dolores en la zona del acceso con eritema, formacin de estras, cor-
y el estado general del paciente. dn venoso palpable de ms de 2,5 cm de largo o secrecin purulenta.
II II
MDULO II. MANEJO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO ONCOLGICO MDULO II. MANEJO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO ONCOLGICO
FACTORES DE RIESGO Destreza del operador:

EXISTEN FACTORES QUE FAVORECEN EL DESARROLLO DE LA FLEBITIS:
Como en todos los procedimientos, la manipulacin de los materiales y la aplicacin
de las tcnicas, requiere del entrenamiento y la habilidad del operador.
Contaminacin relacionada con el uso de la tcnica.
Anatoma del sitio de la venopuntura:
Calibre y material del catter.
Se elegirn preferentemente canalizaciones en extremidades superiores:
Destreza del operador. Vena baslica Vena media Vena baslica
del antebrazo
Anatoma del sitio de la venopuntura.
Tiempo de uso de la venopuntura.

Vena Vena cubital Vena Vena
Frecuencia de la curacin y fijacin. ceflica media ceflica radial
Se debe evitar:
Caractersticas de la infusin.
4Colocar en zonas de flexin.
Edad del paciente y enfermedades asociadas. 4Colocar en venas varicosas, trombosadas, utilizadas previamente
y con hematomas.
Veamos cada uno: 4Repetir intentos de puncin en la misma zona por la formacin de
hematomas.
Contaminacin relacionada con el uso de la tcnica: 4Limitar la actividad del paciente.
Todos los estudios coinciden en la importancia de una tcnica rigurosamente asptica, 4Colocar en brazo con dificultad del retorno venoso.
as como el correcto uso de antispticos para la preparacin de la zona de insercin. 4Colocar en brazo con posible foco de infeccin.
Disminuyen las tasas de infeccin cuando se utiliza clorhexidina al 2 % para desinfec-
tar el punto de puncin y proteger las conexiones pero sin diferencias significativas si se
compara con el alcohol al 70 % y la povidona iodada. Tiempo de uso de la venopuntura:
Algunos autores consideran que una cateterizacin prolongada (de ms de 72 horas)
Calibre y material del catter: tiene relevancia estadstica en la aparicin de flebitis.
Tener en cuenta: Frecuencia de la curacin y fijacin:

4Calibre y longitud mnimos en funcin del volumen de perfusin, preferentemente
N 20 - 22. Existe una relacin directa entre la longitud del catter en una vena y la En la actualidad, en numerosos centros, comienza a instaurarse la utilizacin de apsitos
posibilidad de dao endotelial. de poliuretano, preferentemente transparentes. En el caso de la proteccin de catter perifri-
4Uso de catteres cortos con bisel lo ms afilado posible, con cnula biselada para co, se coincide en que se debe extremar la vigilancia y respetar la frecuencia de su reemplazo,
reducir al mximo la irritacin producida por el trauma en la puncin. por el riesgo de acumulacin de humedad. Dichos apsitos permiten la visualizacin del
lugar de puncin sin necesidad de levantarlos.
4Dispositivos rgidos (tefln): tienen alta incidencia de trombosis y dificultad para
deslizarse. Se acepta un mximo de cuatro das de permanencia del apsito tras los que se cambia por
otro nuevo, previa limpieza y desinfeccin de la zona de puncin, lo ms aspticamente posible.
4Dispositivos de mayor biocompatibilidad (poliuretano): tromborresistentes, flexi-
bles, de paredes delgadas, se ablandan dentro del cuerpo. Una frecuencia de cambio de apsito de curacin cada 24 horas no proporciona mayor pro-
teccin, salvo que est levantado, sucio o hmedo.
II II
Caractersticas de la infusin: Prevencin de la flebitis

Como en toda situacin de cuidado de la salud, la prevencin es fundamental.
Est demostrado que una de las causas ms frecuentes de flebitis es la lesin qumica
producida sobre la pared del vaso. El personal de enfermera deber capacitarse en:
4Las tcnicas aspticas de colocacin, manejo y

Los factores qumicos relacionados con la aparicin de flebitis son: administracin de soluciones.
4Las caractersticas intrnsecas de cada frmaco. 4La vigilancia (control) de las vas.
4La osmolaridad de la solucin farmacolgica (relacionada con la concentracin). 4La curacin y el mantenimiento.
4La velocidad de administracin. 4La unificacin de criterio.
4La duracin del tratamiento endovenoso. 4El momento de retiro, ya que aumenta el riesgo
de infeccin.
Los fluidos corporales tienen una osmolaridad de 290 + 10 mOsm/l. El valor mximo
de osmolaridad de las soluciones farmacolgicas administradas por va endovenosa peri- Cuidados de enfermera
frica ha de ser, como mximo, el doble del plasmtico.
Las soluciones de osmolaridad superior a 500 mOsm/l se han relacionado con una Los cuidados de enfermera se desarrollan en tres instancias:
mayor incidencia de aparicin de flebitis.
Otro factor importante a tener en cuenta es el tiempo que dura la administracin de Previos 4Colocar catteres de calibre pequeo.
la solucin farmacolgica, ya que para soluciones de osmolaridad elevada, el riesgo de a la 4Alternar los sitios de puncin.
aparicin de flebitis es superior en perfusiones continuas prolongadas que en las admi- administracin
4Evitar usar venas engrosadas, con hematomas y zonas de flebitis
nistradas en bolo. anteriores.
De esta manera pueden establecerse pautas generales para la prevencin de la toxici- 4Evitar extremidades con circulacin comprometida (linfedemas).
dad local durante la administracin de frmacos:
4Considerar el acceso venoso central.
4Seguir las pautas de dilucin recomendadas para cada frmaco.
Durante la 4Conocer el tipo de medicamento a utilizar.
4Seguir las recomendaciones de velocidad de perfusin. administracin 4Verificar la dilucin.
4Evitar las extravasaciones.
4No aplicar las drogas sin comprobar el retorno venoso.
Edad del paciente y enfermedades asociadas: 4Lavar con 20 cc de solucin fisiolgica luego de administrar cada droga.
4Administrar primero los no vesicantes.
Mayor riesgo de flebitis en ancianos y pacientes con enfermedades o situaciones que
4Recambiar si hay dudas de la permeabilidad de la va.
desequilibran de forma importante la homeostasis del organismo.
4Cambiar la venoclisis cada 72 horas.
4Retirar venoclisis ante el menor sntoma.
La mejor zona de puncin es aquella que: En el 4Cambiar los sistemas de perfusin junto con la venoclisis.
mantenimiento 4Reducir la manipulacin al mnimo y realizarla con tcnica asptica.
4Tolera el calibre utilizado y la velocidad de perfusin sin dificultad. 4Vigilar la aparicin de enrojecimiento, dolor, edema o secrecin en
4Infunde adecuadamente la medicacin prescripta. el punto de puncin, una vez por turno. En este caso est indicado
el retiro inmediato del catter.
4Es cmoda para el paciente y no compromete su movilidad.
4Todo el sistema: prolongador, llave de 3 vas, tapones y sistema de
gotero, deben estar siempre limpios de sangre.
II II
Revisar y reflexionar Extravasacin de citostticos

1. De acuerdo con lo tratado en este captulo, qu grado de gravedad le atribuye a la
siguiente descripcin de un proceso de flebitis?: Los citostticos son sustancias En la administracin de quimioterpicos, la ex-
farmacolgicas que impiden o travasacin es una complicacin poco frecuente; se
4Dolor local, eritema, edema, formacin de endurecimiento, cordn fibroso no palpable. retardan la divisin celular. Se estima que su incidencia vara del 0,16 %, sin em-
utilizan en el tratamiento con- bargo en algunos casos los efectos pueden ser po-
2. Como enfermero, su labor incide en la disminucin de factores de riesgo para el pa- tra el cncer. tencialmente graves. Por ello es importante adoptar
ciente. En cules? medidas preventivas.
3. Una con flechas segn corresponda:

Dao potencial
Segn el dao potencial que producen en caso de extravasacin, los citostticos pueden ser:
CUIDADOS PREVENCIN DE LA
4Irritantes
DE ENFERMERA FLEBITIS POR CAUSA:
Son aquellos agentes que pueden provocar irritacin local pero no necrosis tisular.
4No irritantes
Destreza del operador.
Infecciosa Son aquellos agentes que usualmente no causan problemas cuando se extravasan.
Atender las pautas de dilucin 4Vesicantes
de cada frmaco. Son aquellos agentes que tienen potencial de producir vesculas/ampollas y necrosis
tisular.
Mantener el sistema siempre Mecnica
limpio de sangre.
El grado de deterioro tisular se relaciona con
Tcnica asptica. diversos factores, incluido el potencial vesicante
Qumica del medicamento, su concentracin, la cantidad
Colocar catteres extravasada, el tiempo de exposicin, el lugar y
de calibre adecuado. el dispositivo usado para la venopuncin, la tc-
nica para insertar la aguja y el tipo de respuestas
tisulares del paciente.
2. Extravasacin Las drogas vesicantes producen dolor, edema,
ulceracin y eventualmente necrosis en saco de
Como hemos sealado, en los tratamientos endovenosos pueden surgir complicaciones. extravasacin.
Ejemplos de drogas vesicantes de uso frecuente:
doxorrubicina o adriamicina, epirrubicina, vin-
Extravasacin
cristina, vinorelbine, vinblastina
Es la salida del lquido del espacio intravascular al intersticial, o sea del lquido intrave-
noso a los tejidos adyacentes. Esta entidad implica una mayor gravedad cuando se trata
de un frmaco citosttico.
Cuidados de enfermera
En caso de extravasacin es necesario considerar que:
La extravasacin puede ser sutil y progresiva. Los primeros sntomas incluyen dolor,
prurito o ardor, eritema o palidez, edema, piel fra o caliente. Tambin puede producirse 4Su identificacin debe ser lo ms precoz posible.
la extravasacin retrasada. Es aquella en la que los sntomas ocurren 48 horas despus 4El paciente puede presentar dolor, prurito o ardor, eritema o palidez, edema, piel fra
de administrar el frmaco. o caliente.
II II
4Se puede sospechar el problema cuando la infusin disminuye su velocidad de flujo Tratamiento: medidas iniciales y generales
o no hay retorno venoso a travs de la cnula.
1. Detener inmediatamente la infusin, sin retirar la aguja o catter y avisar en
4No siempre se manifiesta de una manera clara. Recordar que en algunos casos puede
forma urgente al mdico responsable.
que ni el paciente ni la infusin presenten alteracin.
2. Con la aguja colocada, extraer 5 a 10 ml de sangre (para intentar quitar el medica-
4Requiere de acciones inmediatas.
mento extravasado).
Prevencin de la extravasacin 3. Administrar 5 a 10 ml de SF a travs de la va de infusin en el rea infiltrada
(para diluir el citosttico).
4Conocer e identificar frmacos vesicantes antes de su administracin.
4. Administrar inmediatamente el antdoto adecuado, si el citosttico lo tuviera.
4Comprobar la viabilidad del sistema con suero antes de administrar el frmaco.
5. Retirar la va de administracin.
4Comprobar permeabilidad y retorno venoso de la va perifrica antes, durante y des-
pus de la medicacin. 6. Aplicar las medidas fsicas que correspondan.
4No utilizar vas perifricas para infusiones prolongadas. 7. Aplicar pomada de hidrocortisona al 1 % cada 12 horas en el rea afectada.
4Informar a los pacientes los sntomas de alarma que provoca una va infiltrada para que 8. Elevar la extremidad afectada a un nivel superior al del corazn.
el personal pueda detectarla tempranamente. 9. Valorar, documentar y registrar los signos y sntomas del paciente, la cantidad
4Identificar factores de riesgo, como venopunciones mltiples, tratamientos previos, etc. extravasada, las intervenciones efectuadas y el tiempo transcurrido.
4Considerar acceso venoso central en pacientes con vas perifricas difciles. 10. Informar al paciente.
4No tomar la va en zonas prximas a las articulaciones. 11. Administrar terapia analgsica preferentemente en pautas fijas.
4Verificar cuidadosamente el ritmo de goteo y el tiempo de administracin de los citostticos.
4Administrar el frmaco en un lugar seguro y tranquilo.
Antdotos y medidas fsicas
4Observar el sitio de puncin durante la infusin. 4Dimetilsulfxido al 99 %/DMSO: administrar 1-2 ml tpicamente sobre la zona
4Observar la presencia de signos clnicos de extravasacin: dolor, quemazn, tumefac- extravasada, cada 6 - 8 horas. Luego se aplicar fro local para los siguientes citostti-
cin, duda o ausencia del retorno sanguneo. cos: doxorrubicina o adriamicina, epirrubicina, idarrubicina, daunorrubicina, mitoxan-
trona, mitomicina C.
4Elegir, en primera instancia, venas distales que permitan, luego, utilizar venas principales. Son de
eleccin las venas de recorrido liso, no tortuosas, sin hematomas, sin extravasaciones previas. 4Hialuronidasa 150 Ul: (en 3ml de SF): inyectar por la va de administracin o bien
por va SC con aguja especfica (alrededor de la zona afectada en 6 punciones de 0,5
4Al administrar ms de un frmaco, el vesicante se administrar en ltimo lugar.
ml). Luego se aplicar calor seco para los siguientes citostticos: vinblastina, vincristi-
4Fijar bien el acceso venoso para evitar que se desplace. na, vinorelbine, vindesina.
4Fro: se aplicarn bolsas o compresas de fro seco, de ser posible flexibles y sin con-
! Una vez producida la extravasacin es fundamental la actuacin inmediata.

gelar, evitando presionar la zona, durante 30 minutos cada 6 - 8 horas por 72 horas.
4Calor: se emplearn bolsas o compresas de calor seco moderado (nunca calor hme-
do), evitando presionar, durante 30 minutos.
4Antispticos: limpiar el rea afectada con povidona yodada 10 %.
RECUERDE
En todo lugar de administracin de citostticos, para poder actuar rpidamente y de
manera correcta frente a una extravasacin, se debera poder contar con todos los Registrar, en la hoja de enfermera, la medicacin extravasada, el sitio y las res-
elementos necesarios. puestas o los efectos desfavorables del tratamiento. Debe indicarse: nombre del
!
Es muy importante tener en cuenta, a modo de ayudamemoria, el algoritmo de la enfermero que detecta la extravasacin, a quin avisa, hora en que avisa, cules
actuacin, que describe la clasificacin de los frmacos segn su grado de lesividad son las medidas tomadas, en qu horario y orden se fueron realizando. Debe
- vesicantes, irritantes y no irritantes - junto con la sugerencia de los antdotos para acompaarse de una descripcin de la lesin que se observa para luego poder
cada caso y la indicacin de si deben acompaarse de termoterapia (fro-calor). hacer un buen seguimiento de la evolucin de la misma.
II II
Identificacin del paciente

Si est internado:
Controversias Sala y cama
Algunos temas como los siguientes, generan discusin en el cuidado de los pacientes Si no est internado:
que reciben agentes quimioterpicos:
Domicilio
4La administracin de quimioterapia en el dorso de las manos.
Servicio donde se produce la extravasacin.
4El uso de la fosa antecubital para administracin de medicamentos.
4El concepto de que las venas ms grandes permiten la infusin ms rpida del me- Fecha y hora en que se produce
dicamento. la extravasacin.
La utilizacin de este tipo de accesos puede estar asociada a las siguientes desventajas: Nombre del enfermero que
registra el incidente.
4Movilidad limitada del brazo.
Lugar de puncin (mapa de venas).
4Mayores esfuerzos de reconstruccin en caso de extravasacin.
4Difcil valoracin inicial. Caractersticas de la vena.
4Posibilidad de fibrosis venosa en zonas crticas. Cnula utilizada para infundir
el citosttico y tamao.
Otro punto que genera discusin es el momento de administrar un agente vesicante Frmaco extravasado.
en el caso de tratamientos combinados.
Otros frmacos que se hubieran administrado
4A favor de administrar una droga vesicante al principio antes por la misma cnula, forma de
del tratamiento: administracin y concentracin.
< La integridad vascular disminuye con el tiempo. Medidas iniciales aplicadas.
< La valoracin inicial de la permeabilidad de la vena es Personas avisadas (hora, identificacin
ms precisa. y servicio).
Descripcin de la lesin: lugar y
4A favor de administrar los vesicantes al final: aspecto inicial de la extravasacin.
< Los vesicantes pueden aumentar la fragilidad de las venas. Color y dimensiones.
< Pueden producir espasmos venosos al comienzo de la Plan a seguir las primeras 24 horas.
administracin del medicamento y alterar la valoracin
del acceso venoso. Evolucin de la lesin durante
las primeras 24 horas.
Plan posterior: repeticin de medidas, fecha
Revisar y reflexionar y hora de las actuaciones, interconsultas.
Siempre que se produce una extravasacin, es recomendable hacer un registro indivi- Evolucin posterior de la lesin.
dualizado para el seguimiento de la evolucin de la lesin y la posibilidad de actuar ante
posibles complicaciones. Comentarios del paciente.
Resultados finales obtenidos.
4Complete el siguiente registro con una observacin en su lugar de trabajo:
II II
3. Mucositis oral Manejo

Una vez que se ha presentado la mucositis, su gravedad y el estado hematolgico del
paciente determinan su manejo. La atencin se enfocar en la higiene oral meticulosa
Mucositis y la paliacin de los sntomas.
Es la inflamacin de una membrana mucosa que reviste el tracto digestivo. De acuerdo con Los protocolos de higiene oral por lo general comprenden la limpieza no traumtica de la
su localizacin y severidad puede presentar diferentes manifestaciones clnicas. mucosa, el mantenimiento de la lubricacin de los labios y los tejidos orales as como el alivio
del dolor y la inflamacin.
Recomendaciones especficas
Normalmente se trata de un efecto adverso de los tratamientos de quimioterapia y 4Enjuagues suaves
radioterapia para el cncer. < Solucin salina al 0,9 %.
< Solucin de bicarbonato de sodio.
< Solucin salina/solucin de bicarbonato de sodio.
Si bien la mucositis puede aparecer en cualquier punto del tracto digestivo puntual-
mente nos referiremos a la: Realizar buches cada 4 horas. La solucin salina se prepara agregando aproximadamente
una cucharadita de sal a un litro de agua. La dilucin con bicarbonato de sodio se prepara con
dos cucharadas de bicarbonato de sodio en un litro de agua o solucin fisiolgica tibia.
Mucositis oral
Como consecuencia del tratamiento quimioterpico o ra- La solucin salina puede mejorar directamente la lubricacin oral, as como
dioterpico, el revestimiento mucoso de la boca sufre altera- estimular las glndulas salivales para que aumenten el flujo de saliva.
ciones, lo que puede dar lugar a su inflamacin y ulceracin.
Si el paciente presentara xerostoma (ausencia de secrecin de saliva), los detritus

alimentarios y la placa pueden acumularse como consecuencia de las funciones salivales
disminuidas. En este caso se recomendar aumentar la frecuencia de los buches y
Evaluacin evaluar el uso de lubricantes hidrosolubles como saliva artificial.
La gravedad de la mucositis oral puede evaluarse utilizando diferentes escalas.
4Cepillado dental postingesta con cepillo blando y suave. Se le explicar al pacien-
GRADOS SNTOMAS INDICACIONES te que deber cepillarse con sumo cuidado para no traumatizar las encas dado que
esto incrementa el riesgo de sangrado y de infecciones.
1 Asintomtica o con sntomas leves. No requiere intervencin.
Para ablandar las cerdas puede sumergirse el cepillo en agua caliente cada 15-30 segundos du-
2 Dolor moderado. Modificaciones en la dieta. rante el procedimiento del cepillado. Se recomendar utilizar cremas dentales de sabor neutro.
No interfiere con la ingesta oral. 4Los pacientes que porten prtesis dentarias realizarn la higiene de las mismas me-
3 Dolor severo. Modificaciones en la dieta. diante cepillado y sumersin en solucin antisptica luego de cada comida. Si la prtesis
Interfiere con la ingesta oral. Requiere intervencin. fuera removible, solo se la colocar para comer y siempre se la quitar para dormir.
4Buches con anstsicos locales y frmacos que recubren la mucosa: realizar-
4 Consecuencias con riesgo de vida. Requiere intervencin urgente.
los cada 4 horas. Se preparan con partes iguales de lidocana viscosa, solucin de
5 Muerte. difenhidramina e hidrxido de aluminio y magnesio.
4Buches con nistatina: en caso de candidiasis oral.
U.S.DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES 4Considerar en caso necesario el uso de terapia analgsica reglada.
National Institutes of Health - National Cancer Institute 4Crioterapia: est indicada para la prevencin de mucositis en drogas de vida media corta, tales como
CTCAE versin 4.0 - Common Terminology Criteria for Adverse Events fluoracilo en bolo y melfaln en altas dosis. Se indicar a los pacientes mover hielo molido en boca desde
Published: May 28, 2009 (v4.03: June 14, 2010) 5 minutos previos a la administracin de la droga y durante al menos 30 minutos posteriormente.
II II
Revisar y reflexionar Las pancitopenias se pueden clasificar, arbitrariamente, en centrales y perifricas, se-
gn exista disminucin de las clulas hematopoyticas en la mdula sea (M.O.), o un
En una publicacin de Clinical Journal of Oncology Nursing (2008), Harris y otros sinte-
descenso perifrico de los elementos formes de la sangre con M.O. normal o no (ya sea
tizan en las siguientes afirmaciones, los efectos de la mucositis:
por destruccin o secuestro).
4Complete la columna de la derecha: Las pancitopenias pueden ser por causas hereditarias o adquiridas, y en este ltimo
caso tambin se pueden plantear las pancitopenias como esperables y no esperables
segn el paciente est recibiendo o no quimioterapia citotxica.
1. Altera la funcin e integridad Porque
de la cavidad oral.
2. Afecta al estado funcional y la
calidad de vida del paciente.
Porque ! Este enfoque diferencia claramente las conductas diagnsticas y terapu-
ticas a seguir.
3. Est asociada a una importante morbilidad Porque

clnica (dolor, desnutricin, infecciones).
4. Produce infecciones locales y sistmicas. Porque Causas
5. Genera retrasos y ajuste de Porque
dosis en los tratamientos. La pancitopenia se debe generalmente a enfermedades que afectan a la mdula sea, aun-
que la destruccin perifrica de todas las lneas celulares sanguneas es una causa conocida.
6. Prolonga la estancia hospitalaria. Porque
7. Incrementa el gasto sanitario. Porque
Se clasifican en causas centrales y causas perifricas.
CAUSAS CENTRALES
Aplasia, hipoplasia 4Frmacos y txicos.

4. Pancitopenia y neutropenia febril de la mdula sea 4Radiaciones.
4Hemoglobinuria paroxstica nocturna.
4Virus.
Pancitopenia 4Inmunes.
Es la disminucin simultnea de los valores de las tres 4Embarazo.
series hematolgicas por debajo de los rangos norma- 4Idioptica.
les, observada en un anlisis de sangre perifrica. Se Mieloptisis 4Sndromes mieloproliferativos agudos y crnicos.
caracteriza por la presencia de anemia, leucopenia y y mielofibrosis idioptica 4Sndromes linfoproliferativos agudos y crnicos.
trombocitopenia. 4Discrasias de clulas plasmticas.
4Metstasis de tumores slidos.
4Infecciones.
La pancitopenia se refiere a la presencia simultnea de anemia (hemoglobina menor a 4Otras.
13 grs % en hombres y menor a 12 grs % en mujeres), leucopenia (recuento de leucocitos
menor a 4000/mm3) y trombocitopenia (recuento de plaquetas menor a 150000/mm3). Hematopoyesis ineficaz 4Anemia megaloblstica.
4Mielodisplasias (HIV, no HIV).
No es una enfermedad en s, sino el signo de una enfermedad que necesita ser diag-
4Otras.
nosticada.
II II
Causas perifricas Neutropenia febril
Por secuestro 4Hipertensin portal.

(hiperesplenismo) 4Infiltracin neoplsica. Se define la neutropenia como la reduccin de la cifra de neutrfilos en sangre perifrica
4Infecciones. por debajo de 2.000 cel/mm3, pero se considera neutropenia severa (Grado IV) cuando
el recuento es menor de 500 neutrfilos/mm. La principal complicacin que se puede
Por destruccin 4Sndrome de Evans.
producir en el paciente neutropnico es la infeccin, que puede llegar a ser fatal. El riesgo
4Hipertiroidismo.
de infeccin aumenta con el grado y la duracin de la neutropenia.
4LES.
4Otras causas inmunolgicas.
4Sndrome hemofagoctico.
Se dice que existe neutropenia febril cuando hay un registro trmico (axilar) mayor de
La divisin de las causas de la pancitopenia en centrales y perifricas, en la prctica, 38,5 C o un registro trmico de 38 C durante ms de una hora, con un recuento absoluto
nunca es tan lineal; por ejemplo, las patologas que infiltran la mdula sea tambin puede neutrfilos menor de 500 mm o menor de 1.000 mm con una prediccin a menos de
den hacerlo con el bazo. Por lo tanto aquellas entidades descriptas dentro del apartado 500 mm en 48 horas.
mieloptisis tambin podran inscribirse dentro del de hiperesplenismo.
El manejo de la neutropenia febril debe estar protocolizado en cada institucin:

La quimioterapia puede causar pancitope- laboratorio, cultivos, estudios por imgenes, tratamiento antibitico, medidas
nia si el frmaco o frmacos utilizados cau- de manejo general.
san supresin de la mdula sea.
IMPORTANTE
Diagnstico Debemos recordar que la neutropenia febril constituye una emergencia infecto-
Forman parte del diagnstico los siguientes estudios: lgica y oncolgica.
1. Hemograma de sangre perifrica (frmula y recuento de reticulocitos).
2. Frotis de sangre perifrica. Considerar:
3. Estudio de mdula: puncin-aspiracin de mdula sea (PAMO), biopsia de hueso 4Control y registro de los signos vitales.
con aguja y escisin quirrgica.
4Toma de muestras para cultivos.
4. Otros segn la sospecha clnica.
4Inicio de tratamiento antibitico urgente (luego de los cultivos).
Clnica 4Atencin a signos y sntomas (tratar los sntomas que acompaan el proceso, por
La pancitopenia es un signo que puede no ser precedido por sntomas; cuando estos exis- ejemplo antitrmicos o medios fsicos para la fiebre, analgsicos para tratar el dolor).
ten suelen ser inespecficos y relacionados con las propias citopenias, no con la etiologa. 4Cuidados generales del paciente neutropnico.
En los pacientes sintomticos, el cuadro clnico de presentacin est relacionado con
el de las tres citopenias: Complicaciones de la neutropenia febril:
4Anemia (palidez y sndrome anmico). 4Sepsis.
4Leucopenia (disminucin de la resistencia a las infecciones y fiebre). 4Sepsis severa.
4Plaquetopenia (tendencia a los sangrados cutneo-mucosos). 4Shock sptico.
II II
Cuidados de enfermera 4Medidas de aislamiento y procedimientos

4Toda persona que ingrese a la habitacin, indepen-
dientemente de que examine o no al paciente, debe-
PROPSITO ALCANCE r realizar lavado de manos antisptico en dos pa-
sos: primero, con jabn lquido y, luego del secado,
desinfectando con solucin de alcohol en gel.
Reducir el riesgo de infecciones 4Se restringir el ingreso de personal de salud. Se per-
en pacientes con cncer Es aplicable
que se internan en el hospital a todo el equipo de salud. mitir el ingreso simultneo de dos personas ideal-
y se encuentran neutropnicos. mente, con un mximo de tres.
4No se permitir el ingreso de ninguna persona con
infecciones activas potencialmente transmisibles, en
especial cutneas y respiratorias.
4Instrucciones sobre el medio ambiente
Se debe realizar diariamente una cuidadosa higiene y limpieza ambiental. Estas medidas son tanto para visitas como para el personal de salud.
4Se examinar al paciente con ropa de calle limpia, sin guardapolvo. Se tratar en lo
4Internacin en habitacin individual. posible de programar la actividad diaria de modo tal de examinar en primera instan-
4Las ventanas y puertas permanecern cerradas. cia a los pacientes neutropnicos.
4De ser posible, en pacientes en los que se espera una neutropenia prolongada, utilizar 4Se recomienda al personal de salud que deba atender a los pacientes neutropnicos no
filtro HEPA en la habitacin para reducir la propagacin de agentes patgenos a travs mantener asistencia simultnea con otros pacientes que se hallen en aislamien-
del aire circulante. No se recomienda el uso de estos aparatos en pacientes en los que to de contacto y aislamiento respiratorio.
se espera una neutropenia corta. 4No es necesario el uso rutinario de barbijo ni de camisoln por parte del personal de salud
4Siempre que el paciente sea trasladado fuera de la habitacin deber colocarse un y de las visitas. El barbijo para las visitas y el personal de salud solo se reservar en
barbijo. caso de que el paciente neutropnico tenga indicacin de aislamiento de contacto respi-
4No se permitirn objetos que puedan presentar importante contaminacin bacte- ratorio (barbijo quirrgico) o aislamiento respiratorio (barbijo de alta eficiencia).
riana o fngica tales como flores, plantas, diarios, juguetes de peluche, entre otros. 4El uso de camisoln y guantes se reserva para el personal de salud en los casos en
4Cualquier objeto que se entregue al paciente, tal como radio, computadora per- que se requiera aislamiento de contacto o para ser utilizados como parte de precau-
sonal, etc. deber descontaminarse previamente con alcohol. ciones estndares por algn procedimiento.
4El bao de uso exclusivo del paciente no podr ser utilizado por ningn miem-
bro de la familia bajo ninguna circunstancia.
RECUERDE
Los camisolines son de uso nico y se descartarn luego de ser usados
4Instrucciones sobre el cuidado de la boca
4Los estetoscopios y termmetros son de uso individual del paciente y se mantendrn

RECUERDE en la habitacin.
La adecuada higiene bucal resultar fundamental a fin de disminuir la coloniza- 4Toda maniobra invasiva que se le practique al paciente deber realizarse cumpliendo
cin bacteriana y fngica. las mximas normas de asepsia e implementando las precauciones estndares
vigentes en la institucin.
4Las curaciones de los accesos centrales y perifricos, las realizar el personal de en-
Considerar los contenidos tratados en el captulo Mucositis oral. fermera. Por ningn motivo se levantar la curacin de un acceso central fuera de lo
II II
estipulado. Si fuera necesario el examen del sitio de insercin, se le dar participa-
!
cin al personal de enfermera encargado de la asistencia del paciente, y se realizar Mientras se encuentren internados, los pacientes solo podrn consumir alimen-
con las medidas de asepsia correspondientes. tos elaborados en las instituciones.
4Si el paciente necesita ser trasladado fuera de la habitacin, el personal encargado de-
ber continuar con el cumplimiento de las medidas de aislamiento correspondientes.
4Higiene y cuidados de la piel Revisar y reflexionar

4Efectuar ducha diaria preferentemente con jabn neutro. 1. Ante un paciente que ingresa con diagnstico de neutropenia febril, cules son, segn
su criterio, las medidas iniciales que hay que tomar?
4Se le explicar al paciente la importancia y la necesidad del lavado de manos antes
de comer, luego de ir al bao y cuando estn visiblemente sucias. 2. Qu consideraciones especiales se deben tener en cuenta en el cuidado de este paciente?
4No se permitir el uso de perfumes y desodorantes. 3. Responda:
4Al ingreso en la habitacin, el paciente deber quitarse alhajas, anillos, relojes, pier-
a) Al programar la actividad diaria, por qu es importante realizar el examen de los
cings, etc., a efectos de facilitar la higiene y reducir la colonizacin bacteriana.
pacientes neutropnicos en primera instancia?
4Si presentara sequedad de piel, podrn utilizarse cremas humectantes.
b) Cundo es imprescindible el uso de barbijo?
4No se permitir el uso de mquina de afeitar con hoja.
4No se permitir el corte de uas por parte del paciente o de las visitas; es una tarea 4. Enumere tres indicaciones respecto de la higiene que le dara a la familia de un pacien-
reservada al personal de enfermera, que deber hacerlo con sumo cuidado sin provo- te neutropnico.
car traumatismos.
4Se enfatizar el cuidado del rea perineal y perianal, lavando con agua y jabn neutro
luego de cada deposicin, y secando suavemente a fin de impedir condiciones de
humedad que favorezcan abrasiones. 5. Catteres venosos centrales
4No tomar la temperatura rectal ni realizar enemas. Evitar tactos rectales y endosco-
pias bajas en lo posible.
Catter venoso central (CVC)
4Alimentos y bebidas Es un dispositivo intravenoso que se introduce en una vena de gran calibre y cuyo extremo
distal llega hasta la vena cava superior o inferior, justo antes de la entrada a la aurcula
Se recomienda utilizar alimentos cocidos y frescos pelados.
derecha. El mismo se utiliza con fines diagnsticos o teraputicos.
Las personas que preparen los alimentos debe- Los catteres venosos centrales se instalan
rn hacerlo con las mximas normas de higiene: con el propsito de tener un acceso direc-
lavado de manos antes y despus de la mani- to al sistema vascular central generalmente
pulacin, preparacin sobre superficies limpias, cuando se requieren terapias intravenosas a
elementos de cocina limpios. Los alimentos de- largo plazo. Permiten la administracin de
bern permanecer en la heladera. medicamentos (por ejemplo, infusin conti-
nua de agentes quimioterpicos) y lquidos
parenterales (ejemplo: nutricin parenteral)
as como tambin la medicin de la presin
Asimismo, las personas que se encuentren cursando enfermedades del tracto digesti- venosa central (PVC).
vo, respiratorio o de piel no podrn preparar alimentos.
II II
Los pacientes oncohematolgicos requieren accesos vasculares seguros y duraderos,

ya que se sometern a tratamientos prolongados con drogas especficas. Un tipo especial de vlvula: groshong
En el mercado se encuentra un sistema de catter cuyo extremo tiene una vl-
Criterios de seleccin vula que presenta condiciones ventajosas:
La valoracin de las necesidades reales y potenciales del paciente permitir la eleccin 4Exclusiva vlvula antirreflujo.
del catter adecuado. Depender de: 4No necesita heparinizacin.
4Lavado del lumen solo con solucin fisiolgica.
4Punta redondeada, atraumtica, radiopaca. Reduce el dao endotelial.
4Visualizacin por rayos X.
ELECCIN
DEL CATTER
< Tipos de presin
Presin negativa: abre la vlvula hacia la luz interna del catter, per-

El estado clnico del paciente y su enfermedad de base. mitiendo la aspiracin de sangre.
Presin positiva: abre la vlvula hacia el exterior, permitiendo la infusin.

Los accesos venosos del paciente. Presin neutra: la vlvula se mantiene cerrada, reduciendo el riesgo de

embolismo, de reflujo sanguneo y de obstruccin.
El tratamiento a seguir: quimioterapia, requerimiento transfusional, etc.
El mantenimiento posterior. Lugares de insercin

Los CVC pueden insertarse en:
4Vena yugular interna o externa.
4Vena subclavia. Vena Yugular
Tipo de material Externa
4Vena ceflica.
El material ideal para un catter debe reunir ciertas caractersticas:
4Vena baslica.
Vena Ceflica
4Vena safena interna.
4Ser biocompatible.
4Vena femoral.
4Facilitar la insercin. Vena Humeral Vena Baslica
4Disminuir la posibilidad de formacin de trombos.
V. Ceflica
4Ser radiopaco. V. Baslica Vena Safena
V. Mediana Ceflica V. Mediana Baslica Interna
V. Comn
Segn el material, el catter puede ser de: V. Radial Accesoria
4Cloruro de polivinilo (PVC): tiene una sola luz, es rgido y radiopaco. Es un acceso
V. Cubital Superficial
vascular de urgencia.
V. Radial Superficial
4Poliuretano: ms flexible que el PVC, genera menos riesgo de trombosis, es alta-
mente biocompatible. Se utiliza para terapias a corto y mediano plazo.
4Silicona: es flexible, se inserta por venodiseccin, es poco resistente a presiones
positivas. Se utiliza para tratamientos prolongados. Ejemplo: Hickman o portal: re-
quieren ser heparinizados con regularidad para evitar su obstruccin cuando estn
fuera de uso, o sea, no habilitados.
II II
1. Catteres venosos centrales de corta permanencia:

TCNICAS DE COLOCACIN Se denominan de corta permanencia por el material con el que estn fabricados; son rgi-
LOS CVC PUEDEN COLOCARSE MEDIANTE DOS MTODOS O TCNICAS:
dos, tienen mayor posibilidad de provocar trombosis y poseen memoria de acodamiento.
En la actualidad, estos catteres son los de uso ms frecuente en las unidades de cuida-
Diseccin de vena: abordaje a travs de una incisin en la piel y del tejido dos intensivos. El nmero de luces (vas) puede variar de 1 a 4 y permite que se lleven a
celular subcutneo para la insercin directa del catter. cabo varios tratamientos a travs de un solo sitio de acceso venoso.
Puncin percutnea: venopuncin directa con aguja percutnea. Se desliza Se utilizan en cuadros agudos, se pueden infundir grandes volmenes de lquido y
a travs de la aguja un catter flexible. extraer sangre para muestras de laboratorio.
El ms utilizado es el de dos vas, diferenciadas entre s con los nombres de distal y proxi-
mal, que pueden ser del mismo calibre o no. La va distal, como su nombre lo indica, desem-
TCNICA DE SELDINGER boca justo en la punta del catter, mientras que la proximal desemboca a 2 cm de la punta.
Tcnica empleada para la cateterizacin percutnea de los vasos sanguneos. Con- Este catter se coloca en quirfano con anestesia local en pacientes adultos y con anes-
siste en la introduccin de una gua metlica flexible por la luz de la cnula con la tesia general en pacientes peditricos.
que se ha realizado la puncin del vaso. El catter que se desea emplear se introduce
Antes de la colocacin requiere una preparacin de la piel, como cualquier procedi-
entonces a travs de la citada gua, tras lo cual es retirada y queda el catter colocado
miento quirrgico, de bao con antisptico.
en el interior del vaso sanguneo que se desea.
El rea de seleccin para este catter es el infraclavicular (punzando la vena subclavia);
en caso de que la colocacin sea muy dificultosa, se punza la vena yugular. La punta del
catter tiene que quedar en vena cava superior (VCS) para poder medir PVC.
Clasificacin
De acuerdo con el tipo de catter y la tcnica de colocacin, los catteres venosos
centrales se pueden dividir en:
CATTERES VENOSOS CENTRALES
1 2
DE CORTA DE LARGA
PERMANENCIA PERMANENCIA
Catter en vena yugular Catter en vena subclavia

Por puncin Implantables
de una vena central. (tipo Portal).
2. Catteres venosos centrales de larga permanencia:
Por puncin de una Semiimplantables Son catteres que tienen un alto grado de biocompatibilidad y pueden permanecer co-
vena perifrica. (tipo Hickmann). locados meses o aos en el organismo. Dentro de este grupo, encontramos: los catteres
implantables, los semiimplantables y los de insercin perifrica.
4Catteres implantables:
Por puncin
Son dispositivos que una vez colocados no tienen conexin con el exterior.
perifrica.
En los casos de pacientes oncohematolgicos, la mayora de los catteres estn coloca-
II II
dos en la vena subclavia hasta la vena cava superior (VCS), y la cmara queda alojada en
el rea infraclavicular sobre la aponeurosis del msculo pectoral en el tejido subcutneo. Vena ceflica Vena subclavia
Este catter est indicado en pacientes con tratamientos prolongados.
Vena cava superior

Se coloca en quirfano con anestesia general o local, segn sean pacientes peditricos o
adultos. Antes de su colocacin, como ya hemos sealado, requiere una preparacin de
la piel: bao con antisptico.
Se sugiere habilitar pasadas las 48 horas de su Catter
colocacin, ya que este es el tiempo mnimo con-
siderado para que los hematomas y edemas pro- Las complicaciones
ducidos en el acto quirrgico sean reabsorbidos. A pesar de sus ventajas, por lo menos el 10 % de los pacientes experimentan los pro-
El catter consta de tres partes: cmara, catter y blemas secundarios del uso del catter. Son mltiples los factores que inciden en la pre-
anillo de seguridad. sencia o no de complicaciones; estas varan segn el tipo de catter utilizado, el sitio de
colocacin del mismo y el procedimiento realizado.
4Catteres semiimplantables: Las siguientes son complicaciones asociadas al uso de este tipo de catteres:
Una vez realizada la colocacin, queda un extremo en la vena (VCS); el otro extre- a) Complicaciones mecnicas
mo, en contacto con el exterior y la parte media se encuentra tunelizada en el tejido 4Inmediatas: neumotrax, hemotrax, puncin arterial, hematoma o hemorragia, mala
celular subcutneo del trax. Este tnel desemboca por lo general entre el esternn posicin del catter.
y la lnea media clavicular. 4Tardas (asociadas a la permanencia del catter): trombosis, obstruccin.
Se colocan en el quirfano con anestesia local
o general, segn sean pacientes adultos o pe-
b) Complicaciones infecciosas
ditricos. Antes de su colocacin se realiza la
preparacin de la piel: bao con antisptico. 4Bacteriemia asociada al catter.
Estos catteres toleran grandes volmenes de l- 4Sepsis asociada al catter.
quido, transfusiones y se puede extraer sangre. 4Flebitis.
Se utilizan en tratamientos prolongados. Cuidados de enfermera

Los cuidados de enfermera asociados a la colocacin del catter se basan en:
Hay de una, dos y tres vas. 4Medidas preventivas de infecciones.
4Reconocimiento de signos y sntomas tempranos de complicaciones.
4Catteres venosos centrales por puncin perifrica (PICC): 4Atencin adecuada si ocurren las complicaciones.
Son biocompatibles, de 60 a 70 cm de longitud, con una o dos vas de diversos di-
metros, aunque los ms utilizados son los de una va. Los enfermeros que atienden pacientes oncolgicos tienen que estar capacitados para
Presentan un conector de plstico en el extremo que permite colocar el sistema de manejar cualquier tipo de catter y al planificar los cuidados de enfermera, deben tener
infusin o un tapn para mantenerlo cerrado. en cuenta que la duracin del catter en un estado ptimo depender de:
La eleccin del tipo de catter depender del tratamiento que va a recibir el paciente. 4la tcnica de colocacin
Se colocan por puncin de una vena perifrica (baslica o ceflica preferentemente) a 4los cuidados de enfermera
2 cm del hueco del codo, hasta la VCS. 4la educacin brindada al paciente
II II
Medidas a tener en cuenta

RECUERDE
a. Antes de la colocacin Para todo procedimiento que se realice se deber tener en cuenta:
4Explicacin al paciente del procedimiento que se le va a realizar.

4Bao prequirrgico con antisptico (no en PICC). Lavado de manos: con solucin antisptica antes de cualquier procedimiento con
el catter.
4Control de signos vitales, T.
Curacin del catter: es el profesional de enfermera quien realiza la curacin y
4Control de laboratorio (estudios de coagulacin).
evala el sitio de salida del catter en busca de cualquier sntoma o signo de infec-
4Educacin al paciente y a la familia para el autocuidado. cin (edema, eritema, secrecin, sangrado, dolor).
4Administracin de premedicacin. Cada institucin debe tener normatizada la curacin y todos deben cumplir
dicha norma.
b. Durante la colocacin
Solo para el PICC, ya que es el nico catter que coloca el personal de enfermera. Reconocimiento de signos y sntomas de complicaciones
4Lavado de manos. Observar y estar atentos a:
4Seleccin de la vena. 1. Dolor a la palpacin.
4Antisepsia de piel. 2. Enrojecimiento en la zona de incisin.
4Anestesia local. 3. Inflamacin en el sitio de salida o tnel.
4Posicin del paciente, en decbito dorsal, el brazo a 90 y la cabeza lateralizada. 4. Exudado, si es purulento.
4Puncin suave. 5. Episodios de escalofros e hipotensin tras irrigacin del catter.
4Introduccin lenta del catter. 6. Fiebre persistente.
4Comprobacin de retorno. 7. Hemocultivos positivos tomados del catter.
4Fijacin.
El enfermero como educador
4Control RX.
El enfermero es un educador del paciente que tiene a su cuidado, por eso es impres-
cindible informarle a ste acerca de los signos y sntomas que pueden presentarse, pre-
c. Despus de la colocacin guntarle qu dudas tiene y reafirmar aquellos conceptos importantes para su cuidado.
Durante las primeras 36 horas el enfermero debe: 4Educacin para el alta

4Chequear que sea realizado el control radiogrfico. Cuando es dado de alta, el paciente o su familia deben tener en cuenta las siguientes
indicaciones:
4Realizar valoracin y seguimiento, visualizacin del sitio de insercin en las prime-
ras horas (registrar).
< Lavarse las manos ante cualquier procedimiento.
4Evaluar la curacin.
< Cubrir el catter cada vez que el paciente se bae.
4Observar la zona de colocacin del CVC y descartar signos probables de complicacin.
< Estar atento a los signos de alarma.
4Brindar educacin al paciente y a la familia sobre los signos de alerta.
4Realizar insistentemente el lavado de manos. Pregunte al paciente si tiene dudas.
Verifique que haya comprendido la informacin suministrada.
II II
Glbulos
1. Para estudiar mejor, son tiles los esquemas de contenido, ya que permiten represen- Estas clulas madre se encuentran en: blancos
tar grficamente y en forma ordenada la informacin. 4la mdula sea
Utilice algn tipo de esquema para organizar los temas tratados en este captulo, con- 4el torrente sanguneo
siderando especialmente la prevencin de las complicaciones. Glbulos
4la sangre del cordn umbilical rojos
Puede utilizar esquemas similares a los siguientes o elegir otro:
La mdula sea es un tejido esponjoso
que se encuentra en el interior de los huesos.
El trasplante de mdula sea y el Plaquetas

trasplante de clulas madre de san-
gre perifrica son procedimientos Hueso cortical
que restauran las clulas madre que
fueron destruidas ya sea por enfer- Hueso esponjoso
medad, quimioterapia o radiacin. Mdula
Una razn por la cual estos trasplantes se

utilizan en el tratamiento del cncer es para
permitir que los pacientes reciban dosis muy
altas de quimioterapia o de radioterapia.
La quimioterapia y la radioterapia afectan, por lo general, las clulas que se dividen
rpidamente. Estas terapias se utilizan para tratar el cncer porque las clulas cancerosas
se dividen con mayor frecuencia que la mayora de las clulas sanas. Sin embargo, dado
que las clulas de mdula sea tambin se dividen, a menudo los tratamientos de dosis
alta pueden daar gravemente o incluso destruir la mdula sea del paciente.
Sin una mdula sea sana, el paciente ya no podr crear los glbulos sanguneos ne-
cesarios para transportar oxgeno, para combatir la infeccin y evitar las hemorragias.
2. Elabore una lista de al menos 6 indicaciones que entregara a la familia del paciente Los trasplantes de mdula sea y los de clulas madre de sangre perifrica
dado de alta luego de la colocacin de un catter. reemplazan las clulas madre destruidas por el tratamiento. Las clulas ma-
dre sanas trasplantadas pueden restaurar la capacidad de la mdula sea de
producir los glbulos sanguneos que el paciente necesita.
6. Trasplantes de mdula sea y clulas madre de sangre
perifrica
Segn la fuente de clulas madre, este procedimiento puede llamarse:
4Trasplante de mdula sea.
Las clulas madre hematopoyticas, es decir, las clulas madre que forman la sangre, 4Trasplante de clulas madre de sangre perifrica.
son clulas inmaduras que pueden transformarse en:
4Trasplante de sangre del cordn umbilical.
4Clulas sanguneas (glbulos blancos que combaten la infeccin).
4Glbulos rojos que transportan el oxgeno.
Cualquiera de estos tipos recibe el nombre de trasplante de clulas madre hema-
4Plaquetas que ayudan a que coagule la sangre. topoyticas.
II II
Tipos de trasplantes injerto contra husped, si se comprueba correctamente la compatibilidad de las clulas
Existen tres tipos de trasplantes: madre de donante y paciente.
1. Trasplante autlogo: los pacientes reciben Es ms probable que sean compatibles los HLA del paciente con los de sus parientes
sus propias clulas madre. cercanos, especialmente con los HLA de sus hermanos y hermanas, que con los HLA de
personas no emparentadas. Sin embargo, solo un 25 % a 35 % de los pacientes tienen un
2. Trasplante singnico: los pacientes reciben
hermano o una hermana con HLA compatibles.
las clulas madre de su gemelo idntico.
Entre los donantes no emparentados, la probabilidad de encontrar HLA compatibles
3. Trasplante alognico: los pacientes reciben
mejora considerablemente si el donante y el paciente tienen los mismos antecedentes
las clulas madre de su hermano, hermana, pa-
tnicos y raciales.
dre o madre. Una persona que no es un familiar
del paciente (un donante no emparentado o no Ya que los gemelos idnticos tienen los mismos
relacionado) tambin puede aportar las clulas genes, ellos tienen tambin el mismo complejo de
madre. antgenos HLA. Por esta razn, el cuerpo del pa-
ciente aceptar un trasplante de un gemelo idntico.
Sin embargo, los gemelos idnticos representan un
nmero pequeo de todos los nacimientos, por lo
que los trasplantes singnicos son poco comunes.
Procedimientos de obtencin
? Cmo se obtiene la mdula sea para el trasplante?
Por lo general, el procedimiento que se lleva a cabo Repoblacin de clulas

DONANTE RECEPTOR para obtener la mdula sea es similar para los tres de la mdula sea
tipos de trasplantes: autlogo, singnico y alognico.
Compatibilidad El donante recibe anestesia general o regional. Se
DONANTE
insertan unas agujas en la piel en el rea sobre el hue-
Cmo se comprueba la compatibilidad de las clulas madre so plvico o, en raros casos, el esternn hasta llegar a
? del donante con las del paciente en el trasplante alognico o

en el singnico?
la mdula sea para extraerla del hueso.
La obtencin de la mdula lleva alrededor de una
hora. La mdula sea se obtiene para separar la san-
gre y los fragmentos de hueso. Una vez recolectada
Con el fin de minimizar los posibles efectos secundarios, los mdicos trasplantan con puede congelarse para mantener las clulas madre
ms frecuencia las clulas madre ms compatibles con las del paciente. vivas hasta que se necesiten. Transplante
Cada persona tiene un conjunto distinto de protenas, llamadas antgenos del grupo de mdula sea
Esta tcnica se conoce como criopreservacin.
leucocitario humano A (HLA) en la superficie de las clulas. Este conjunto de protenas, Las clulas madre se pueden criopreservar por mu- RECEPTOR
tipo HLA, se identifica por medio de un anlisis especial de sangre. chos aos.
En la mayora de los casos, cuanto ms compatibles son los antgenos HLA de las Cuando la mdula va a ser utilizada, se descongela
clulas madre del donante con los de las clulas madre del paciente, ms exitoso es el y se administra igual que una transfusin de sangre.
trasplante alognico. Las clulas madre viajan por la mdula sea del re-
Cuanto mayor es el nmero de antgenos HLA compatibles, mayor ser la posibilidad ceptor. All con el tiempo, estas se injertan o se ad-
de que el cuerpo del paciente acepte las clulas madre del donante. Por lo general, es me- hieren y comienzan a producir clulas sanguneas.
nos probable que los pacientes padezcan la complicacin conocida como enfermedad de
II II
El proceso de trasplante
? Cmo se obtienen las clulas madre de sangre perifrica
para el trasplante? Hay varios pasos similares en el proceso de trasplante, independientemente de su tipo.
4Evaluacin y preparacin del paciente.
La sangre completa Clulas madre 4Hospitalizacin.
AFRESIS: se recolecta del donador formadoras de sangre
La recoleccin 4Tratamiento de acondicionamiento.
de Clulas Madre El acondicionamiento, tambin conocido como preparacin de la mdula sea o
de la Sangre
Perifrica Sangre Clulas mieloablacin es un tratamiento con altas dosis de quimioterapia o radioterapia.
completa madre
entra salen
Se realiza por una o ms de estas razones:
< Hacer espacio en la mdula sea para las clulas trasplantadas.
< Suprimir el sistema inmunolgico del paciente para reducir la probabilidad de
rechazo del injerto.
< Destruir todas las clulas cancerosas en todo el cuerpo del paciente.
La sangre, menos las clulas

No se usa un nico tratamiento de acondicionamiento para todos los trasplantes. El
madres, se regresa al donador tratamiento se disear segn el tipo de cncer que padezca, el tipo de trasplante y
los tratamientos con quimioterapia o radioterapia que haya recibido previamente.
Las clulas madre de sangre perifrica que se usan en los trasplantes provienen del torrente
sanguneo.
Para obtenerlas se realiza un procedimiento llamado afresis o leucocitafresis. 4Infusin de clulas madre:
Durante cuatro o cinco das previos al procedimiento se puede administrar al donante un Despus del tratamiento de acondicionamiento, se dan varios das de reposo antes
medicamento (factor de crecimiento) para aumentar el nmero de clulas madre que entran en de recibir las clulas madre nuevas y sanas. Se reciben por va intravenosa, como una
el torrente sanguneo. transfusin sangunea. Esta parte del trasplante lleva de 1 a 5 horas.
Durante la afresis, que lleva por lo general entre 4 y 6 horas, se extrae la sangre por una vena 4Recuperacin:
principal del brazo o por un catter venoso central. La sangre pasa por una mquina que separa La etapa de recuperacin comienza despus de la infusin de clulas madre. Se es-
las clulas madre y la que resta regresa al donante. pera que las clulas se injerten o asienten y comiencen a multiplicarse y a producir
Las clulas obtenidas se congelan y se guardan hasta el momento del trasplante al receptor. nuevas clulas sanguneas. Este tiempo vara segn el paciente y el tipo de trasplan-
te, pero normalmente toma de 2 a 6 semanas.
? Cmo se obtienen las clulas madre de cordn umbilical

para usarse en trasplantes?
4Alta hospitalaria:
Las clulas madre tambin se pueden obtener de

la sangre del cordn umbilical. Luego del nacimien-
to y de haber cortado el cordn umbilical, se recoge
la sangre del mismo y de la placenta.
La sangre del cordn umbilical se procesa y se conge-
la para almacenarse en el banco de sangre. Solo se pue-
de extraer una cantidad pequea de sangre del cordn
umbilical y de la placenta, por lo que las clulas madre
recolectadas se usan principalmente en nios o en adul-
tos de cuerpos chicos.
II II
Complicaciones del trasplante La neumona por infeccin ocurre con ms frecuencia pero la neumonitis puede ser
La mayora de las complicaciones estn relacionadas con el rgimen de acondiciona- causada por radiacin, enfermedad injerto contra husped o quimioterapia en lugar de
miento. grmenes. Es causada por el dao a nivel intersticial y puede ser grave, especialmente si
la irradiacin corporal total se administr junto con quimioterapia como parte del trata-
miento de acondicionamiento.
4Infecciones
La mxima incidencia se presenta a los 2 o 3 meses del trasplante con una elevada mortalidad.
El rgimen de acondicionamiento previo al trasplante provoca neutropenia severa, por
lo cual todos los pacientes sometidos a este procedimiento crean un entorno favorable 4Enfermedad de injerto contra husped (EICH)
para el desarrollo de infecciones.
Por lo general, los agentes causantes provienen de la propia microflora del paciente, La enfermedad de injerto contra husped puede ocurrir en alotrasplantes, cuando las
fundamentalmente del tracto gastrointestinal y de la propia piel. clulas del sistema inmunolgico del donante reaccionan ante el cuerpo del receptor
como un cuerpo extrao.
Durante las primeras seis semanas posteriores al trasplante, hasta que la mdula sea
comience a producir glbulos blancos (injerto), hay gran vulnerabilidad, es fundamental Las clulas inmunolgicas del donante pueden atacar diferentes rganos, con ms fre-
mantener las normas de higiene, un entorno protector y la valoracin frecuente de los cuencia la piel, el tracto gastrointestinal y el hgado. Esto puede afectar su funcionamien-
signos vitales del paciente. to y aumentar el riesgo de infeccin. Las reacciones por esta enfermedad son comunes y
pueden variar, desde leves a graves con riesgo de vida.
Las infecciones bacterianas son las ms comunes durante este tiempo, aunque las in-
fecciones virales que eran controladas por el sistema inmunolgico pueden volverse acti- La EICH se clasifica en aguda o crnica. Una persona puede tener uno, ambos o nin-
vas nuevamente. Los tratamientos antibiticos pueden estar indicados para evitar ciertas gn tipo de EICH.
infecciones hasta que los niveles sanguneos sean los adecuados, como por ejemplo, en
la prevencin de la neumona por Pneumocystis. < EICH aguda:
Adems, es importante identificar signos de ciertas infecciones que pudieran volver- Puede ocurrir entre 10 y 70 das despus de un trasplante, aunque el tiempo prome-
se activas despus del trasplante y seguir precauciones especiales para prevenirlas. Por dio es de alrededor de 25 das.
ejemplo, el virus llamado Citomegalovirus (CMV) es una causa comn de neumona en
Aproximadamente una tercera parte de los receptores de alotrasplantes desarrollan
personas que han recibido trasplantes. Se presenta principalmente en quienes que ya
la enfermedad injerto contra husped.
haban sido infectados con CMV o cuyos donantes tenan el virus.
Principalmente ataca la piel, el tracto gastrointestinal y el hgado. La afeccin cut-
Despus del injerto, el riesgo de infeccin es menor, pero an puede ocurrir. El normal
nea se caracteriza por un exantema maculopapular que puede convertirse en una
funcionamiento del sistema inmunolgico puede demorar meses en establecerse.
dermatitis descamativa. Las lesiones del tracto gastrointestinal se caracterizan por
nuseas, vmitos y diarreas. La EICH heptica se caracteriza por ictericia, elevacin
4Hemorragias y requerimientos de transfusiones sanguneas de las transaminasas y hepatomegalia.
Despus de un trasplante aumenta el riesgo de sangrado porque el tratamiento acon-
dicionador destruye la mayor parte del suministro de plaquetas del cuerpo. Es necesario La EICH aguda compromete la vida, por lo cual se recurre a su prevencin
tomar precauciones especiales para evitar heridas y hemorragias. Luego del trasplante, con esteroides, metotrexate, ciclosporina y tacrolimus.
los recuentos de plaquetas permanecen bajos al menos por tres semanas y en algunos
casos hasta se requieren transfusiones de plaquetas.
Tambin pueden ser necesarias las transfusiones de glbulos rojos durante el perodo < EICH crnica:
de recuperacin. La enfermedad injerto contra husped crnica puede comenzar entre 70 y 400 das
despus del trasplante de clulas madre. La seal que primero se presenta es fre-
cuentemente una erupcin en las palmas de las manos o en las plantas de los pies.
4Neumonitis intersticial y otras alteraciones pulmonares
La erupcin se puede propagar y en casos graves, pueden surgir ampollas como una
La neumonitis es un tipo de inflamacin de los pulmones que es ms comn en los pri- quemadura solar y fiebre.
meros 100 das despus de un trasplante de clulas madre. Sin embargo, algunos problemas Otras manifestaciones de enfermedad crnica de injerto contra husped pueden incluir:
pulmonares pueden ocurrir mucho tiempo despus (incluso transcurridos 2 o ms aos). disminucin del apetito, diarrea, dolor abdominal, prdida de peso, ictericia, hepatome-
II II
galia, aumento de las enzimas hepticas, manifestaciones smil esclerodermia, infeccio-

Cuidados de enfermera en trasplantes de mdula sea y de clulas
nes bacterianas.
madre de sangre perifrica
Se trata con medicamentos que disminuyen la capacidad de funcionamiento del sis-
tema inmunolgico, de forma similar a los usados para los casos agudos.
Cuidados pretrasplante
< Enfermedad veno-oclusiva heptica:

4Realizar el lavado de manos estricto, antes y despus de cada procedimiento.
Es una enfermedad grave que ocurre en personas que recibieron alotrasplantes y par-
ticularmente en aquellas que recibieron busulfn o melfaln como parte del acondi- 4Informar que no se deben ingresar a la habitacin flores, plantas y otros objetos ya
cionamiento. que hay que favorecer el aislamiento del paciente durante su internacin.
Generalmente ocurre dentro de las tres semanas de acondicionamiento y es ms co- 4Controlar los signos vitales: temperatura, FR, FC, TA, saturacin, peso y talla (utili-
mn en personas mayores que tuvieron patologas hepticas antes del trasplante y en zar los elementos de evaluacin, de ser posible, en forma exclusiva).
aquellas con EICH aguda. 4Indicar buches con bicarbonato de sodio.
Consiste en la oclusin de las venas hepticas centrales y da como resultado conges- 4Administrar nistatina suspensin oral cada 4 horas.
tin y estasis venoso, lo que conlleva a la lesin de las clulas hepticas. 4Realizar la higiene corporal con iodopovidona.
Los sntomas clsicos son aumento de peso de ms del 5 % respecto del peso basal, 4Colocar catter venoso central segn indicacin.
hepatomegalia, dolor en el cuadrante superior derecho, ictericia y ascitis. 4 Fijar el catter.
Las medidas a seguir son: mantener el volumen intravascular para disminuir el dao 4Controlar radiolgicamente el catter.
heptico y conservar la perfusin renal. El tratamiento se realiza con antitrombolticos.
4Verificar que se hayan realizado todos los estudios previos.
4Controlar la presencia de nuseas y vmitos y administrar los medicamentos indica-
< Fracaso del injerto: dos, al igual que proteccin gstrica.
El fracaso del injerto ocurre cuando el cuerpo no acepta las nuevas clulas madre. Se 4Realizar los registros en la Hoja de enfermera.
presenta entre el 5 y el 15 % de los trasplantes y es ms comn cuando el paciente y
el donante no son del todo compatibles y cuando los pacientes reciben clulas madre
a las que se les han extrado las clulas T. Esto tambin puede ocurrir en pacientes Educar al paciente y su familia sobre todos los procedimientos y sus posi-
que tienen un nmero bajo de clulas madre. bles complicaciones.
El fracaso del injerto puede provocar hemorragia o infeccin grave. Se sospecha en
pacientes cuyos recuentos no comienzan a aumentar dentro de las 3 a 4 semanas de
un trasplante de mdula sea o de sangre perifrica, o dentro de las 7 semanas de un Cuidados de enfermera intra (infusin) trasplante
trasplante de sangre del cordn umbilical.
4Preparar al paciente fsica y psicolgicamente en su cuarto de aislamiento.

< Otras (a largo plazo):
4Explicarle el procedimiento a realizar.
Dao heptico, renal, cardaco, pulmonar y osteoarticular.

4Realizar un lavado de manos estricto.
Recada de enfermedad.

4Administrar la premedicacin, segn indicacin mdica (ejemplo: ondasetron, dexa-
Segundos tumores.
metasona, difenhidramina, furosemida).
Trastorno linfoproliferativo.
4Controlar los signos vitales cada 5 minutos.
Infertilidad.
4Verificar la saturacin de oxgeno permanente.
Alteraciones hormonales.
4Mantener permeabilidad del catter y controlar soluciones, si fuera posible con bom-
Cataratas.
ba de infusin.
4Controlar ingresos y egresos.
II II
4Preparar equipo de oxigenoterapia, carro de emergencia.

1. NEUTROPENIA FEBRIL REMITIRSE A CAPTULO 4.
4Observar en forma permanente el estado general del paciente.
4Registrar el procedimiento en Hoja de enfermera.
2. COMPRESIN MEDULAR (CM)
Cuidados de enfermera postrasplante Definicin Los tumores pueden invadir la columna y provocar una compresin de la mdula espinal; esta
complicacin requiere deteccin precoz y tratamiento inmediato. Si bien no es una patologa
mayormente mortal, puede dejar secuelas neurolgicas permanentes.
El paciente permanece en aislamiento estricto hasta que el recuento de neutrfilos sea
mayor a 500/mm3. Etiologa Los tumores que producen CM pueden ser primarios o secundarios (metstasis).
4Realizar un lavado de manos estricto. y factores 485 - 90 % son debidos a metstasis vertebrales por siembra hemtica del hueso a travs
de riesgo del plexo venoso paraespinal. Por destruccin sea, el tumor o partculas seas llegan al
4Controlar los signos vitales y la saturacin de oxgeno. espacio epidural.
4Controlar ingresos y egresos. 410 % son masas paraespinales que acceden al espacio epidural por continuidad va foramen
neural. Ejemplo: LNH.
4Controlar el peso diariamente. 45 % son depsito directo de clulas tumorales en el espacio epidural va el LCR, sin com-
4Evitar que el paciente ingiera alimentos crudos. promiso seo.
La mayor incidencia se produce en pacientes con cncer de mama, de pulmn, de prstata, de
4Realizar el examen fsico en forma permanente (observacin de mucosas y piel en rin, linfoma y mieloma.
busca de petequias, hematomas y sangrados activos). La frecuencia de esta afeccin es del 5 al 10 %.
4Evaluar permanentemente el sitio de insercin del catter.
4Controlar la permeabilidad y utilizar las medidas aspticas correspondientes al cuidado Signos La sintomatologa se relaciona directamente con la localizacin de la compresin medular, por lo
y sntomas general las ms frecuentes son: columna dorsal (50 - 70 %), columna lumbar (20 - 30 %), columna
del catter. cervical (10 -20 %).
4Atender el cuidado bucal: buches con bicarbonato y solucin con nistatina despus de Los signos clnicos ms frecuentes son:
cada comida. 4Debilidad muscular.
4Administrar antiemticos y analgsicos, segn prescripcin mdica. 4Inestabilidad.
4Cuidar la zona perianal, mantenindola limpia y seca. 4Signo del pie cado.
4Trastornos sensitivos
4Restringir las visitas.
4Paresia progresiva
4Prohibir el ingreso de personas con enfermedades infectocontagiosas.
4Paraplejia.
4Prdida del control de esfnteres.
Revisar y reflexionar Los sntomas ms frecuentes son:
1. Con qu objetivo se realiza un trasplante de mdula sea en un paciente oncolgico? 4Dolor.
4Hormigueo y entumecimiento de las extremidades.
2. Como usted habr observado, en un trasplante de mdula sea se deben considerar
cuidados de enfermera en tres etapas: antes, durante y postrasplante.
Tratamiento El objetivo del tratamiento es aliviar los sntomas producidos por las metstasis, prevenir las
Elabore una lista de chequeo para cada una de las etapas a fin de tener un control de todas complicaciones e intentar, en forma racional, preservar o mejorar las funciones.
las intervenciones. Ante sospecha o diagnstico de CM considerar columna inestable hasta que se hayan completa-
do los estudios e instaurado el tratamiento.
Los corticoides reducen el edema y la inflamacin, disminuyendo el dficit neurolgico y el dolor.
7. Emergencias oncolgicas Ante la sospecha de CM, iniciarlos inmediatamente.
El tratamiento de la CM depende del tumor de origen y la extensin. Las modalidades teraputi-
cas ms frecuentes son la radioterapia y la ciruga, aunque en algunos casos tambin se utiliza
la quimioterapia.
Las emergencias oncolgicas son aquellas que requieren actuacin inmediata ya que po-
nen en riesgo la vida del paciente o implican un deterioro significativo en su situacin clnica.
II II
3. Hipercalcemia 4. Sndrome de lisis tumoral (SLT)

Definicin Es una alteracin metablica que se desarrolla cuando los niveles sricos de calcio aumentan por Definicin Es un desorden metablico resultante de la rpida liberacin de los productos intracelulares a la
encima del lmite superior normal. Es una complicacin frecuente de algunos tumores malignos o en- circulacin, debido a la rpida muerte celular. La cantidad de estos productos puede superar la
fermedad metastsica y sus manifestaciones clnicas dependern de los valores de hipercalcemia. capacidad compensatoria del organismo y puede causar alteraciones:
4Hipercalcemia: 4Hiperuricemia. 4Hiperfosfatemia.
< Calcio srico total > 10.5 mg/dl (>2.5 m mol/L ), o 4Hiperkalemia. 4Hipocalcemia.
< Calcio srico ionizado > 5.6 mg/dl (>1.4 m mol/L). La hiperuricemia es el aumento de la concentracin srica del cido rico y es el trastorno meta-
blico ms comn en los pacientes con SLT.
4Hipercalcemia severa: > 14 mg/dl (> 3.5 mmol/L).
La hiperkalemia es el aumento de los niveles de potasio en sangre y es la complicacin ms peli-
grosa en el SLT.
Etiologa La hipercalcemia se considera una complicacin frecuente y afecta entre el 10 y el 20 % de los pa- La hiperfosfatemia es el aumento de la cantidad de los fosfatos contenidos en el plasma sanguneo
y factores cientes con cncer. o fosfatemia.
de riesgo Algunos de los tumores que pueden causar con mayor frecuencia hipercalcemia son: cncer de mama, La hipocalcemia es una concentracin de calcio por debajo del lmite normal inferior.
cncer renal, carcinomas escamocelulares de pulmn, de cabeza y cuello o de esfago, linfomas, leu-
cemias y mieloma mltiple.
Principalmente causan hipercalcemia por ostelisis local o hipercalcemia humoral. Etiologa El sndrome de lisis tumoral puede producirse de forma espontnea o por accin del tratamiento
y factores oncolgico.
de riesgo Entre los pacientes expuestos a este sndrome se encuentran principalmente aquellos con leucemias agu-
Signos Los signos clnicos son: das y crnicas, linfomas, generalmente de alto grado, y los que presentan enfermedad mieloproliferativa.
y sntomas 4Letargo. Aunque menos frecuentemente que las neoplasias hematolgicas, los pacientes con tumores slidos
4Alteracin de la conciencia grandes o con alta fraccin de proliferacin presentan un riesgo aumentado de padecer SLT (Ejemplo:
neoplasias germinales).
(inquietud, confusin, estupor y coma).
Adems es fundamental considerar la funcin renal previa del paciente.
4Vmitos.
4Arritmia.
Signos El sndrome de lisis tumoral es una complicacin temprana de la terapia. Suele ocurrir entre las 24
4Cambios en el ECG.
y sntomas y 48 horas de iniciado el tratamiento y no dura ms de una semana.
4Litiasis renal.
Los sistemas orgnicos ms comnmente afectados son el cardaco, el neurolgico, el renal y el
4Insuficiencia renal. gastrointestinal.
Sntomas Los primeros sntomas y signos pueden incluir debilidad generalizada, fatiga, taquicardia, diarrea,
4Ansiedad. vmitos y dolor abdominal. El diagnstico suele basarse en los hallazgos de los anlisis sricos de
laboratorio, como el aumento de la concentracin de cido rico, potasio y fsforo y la disminucin
4Fatiga y debilidad. de la concentracin en suero de calcio.
4Anorexia. La hiperkalemia causa demoras en la conduccin y la repolarizacin cardaca, generando bloqueo
4Nuseas. A-V, taquiarritmia ventricular y asistolia. Las manifestaciones neuromusculares de la hiperkalemia
4Polidipsia. incluyen debilidad muscular, parestesias y calambres.
4Constipacin. La hipocalcemia que puede provocar arritmia; sntomas parecidos al ttanos, entumecimiento y hormigueo
La precipitacin del cido rico a nivel renal puede conducir a una insuficiencia renal aguda con las
manifestaciones clnicas propias de sta.
Tratamiento Las decisiones de tratamiento de la hipercalcemia dependen de la situacin clnica de cada paciente.
El nivel de Ca. srico, la sintomatologa, el estado general del paciente y las posibilidades de tratar la
enfermedad subyacente son factores determinantes para el abordaje esta complicacin. La hipercal- Tratamiento En pacientes con riesgo de SLT son fundamentales las medidas preventivas tales como la administracin
cemia, si no se trata, es mortal. de allopurinol y una adecuada hidratacin. Se suele implementar una hidratacin y diuresis forzada antes
y despus del comienzo del tratamiento con quimioterapia o radioterapia, adems de controlar las con-
Las modalidades de tratamiento son variadas: centraciones de electrolitos del paciente cada 6-8 horas durante las primeras 72 horas del tratamiento.
4Hidratacin La mayora de los pacientes con diagnstico reciente de SLT estn deshidratados, por lo que su vo-
Es el tratamiento bsico de la hipercalcemia. El aumento de ingesta oral de lquidos, como as lumen intravascular debe ser ampliado con la administracin de lquidos que ayudan a diluir solutos
tambin por va IV rehidrata al paciente y diluye la orina, lo que evita la saturacin de iones de e incrementan el flujo sanguneo renal y el filtrado glomerular. Un registro estricto para detectar una
calcio. sobrecarga de fluidos se lograr mediante los siguientes controles:
Es de suma importancia llevar un balance hdrico estricto y controlar el peso. En caso de CVC 4Balance de ingresos/egresos.
controlar la presin venosa central (PVC) para evitar la sobrecarga. 4Control del peso diario.
4Localizacin de edemas.
4Farmacoterapia
Se pueden administrar diurticos como la furosemida o manitol (un diurtico osmtico parenteral)
Corticoterapia. para mantener el ritmo diurtico y prevenir la sobrecarga circulatoria.
Pamidronato o cido zoledrnico. Para el tratamiento de la hiperuricemia se utiliza el allopurinol. El uso de esta droga lleva consigo
Calcitonina. una disminucin en la produccin del cido rico.
Tratamiento oncoespecfico segn la causa. Tratamiento especfico para la hiperkalemia e hipocalcemia.
II II
5. Sndrome de vena cava superior (SVCS)

Definicin La vena cava superior es el principal sistema de drenaje de la sangre venosa que procede de la cabeza, 1. Lea los siguientes enunciados:
el cuello, los brazos y la parte superior del trax.
La VCS se forma de la unin de los troncos venosos braquioceflicos y puede estar sujeta a la obstruc-
4Sucede especialmente en pacientes con tumores de divisin rpida, leucemia o linfomas que
cin de varios componentes del mediastino. reciben quimioterapia citotxica; al destruir las membranas de muchas clulas tumorales, se
El SVCS es la expresin clnica de la obstruccin del flujo sanguneo a travs de la VCS. libera el contenido intracelular al flujo sanguneo, lo cual eleva los niveles de potasio, fosfato
La obstruccin del flujo en este vaso provoca la disminucin en el drenaje y la ingurgitacin de los y cido rico.
vasos de la cabeza, el cuello, los brazos y la parte superior del trax.
4Los signos y sntomas suelen aparecer lentamente e incluyen: edema de cara, cuello, brazos y
Etiologa Patologas malignas: 60 a 85 % de los casos de SVCS: parte superior del trax, ingurgitacin de vasos de cabeza, cuello, brazos y parte superior del
y factores 4Otras menos frecuentes: timoma, neoplasias
4Cncer de pulmn de clulas no pequeas 50 %. trax, disnea, tos, dolor torxico.
germinales con primario mediastinal, meso-
de riesgo 4Cncer de pulmn de clulas pequeas 25 %.
telioma, metstasis ganglionares (Ejemplo:
4Linfoma No Hodgkin (LNH) 10 %.
cncer de mama). A cules de los sndromes mencionados en este captulo corresponden estas descripcio-
Patologas benignas: representan el 15 - 40 % en series retrospectivas contemporneas. nes?
Aunque la incidencia de SVCS debido a infecciones como TBC y sfilis ha disminuido, ha habido un
incremento de SVCS por trombosis asociada a la presencia de dispositivos intravasculares como los
catteres venosos centrales y marcapasos cardaco.
Signos El cuadro clnico tiene relacin directa con la obstruccin del drenaje venoso de la cabeza, el cue-
y sntomas llo, los brazos y la parte superior del trax.
Los signos y sntomas pueden desarrollarse rpidamente o gradualmente cuando el vaso es com-
primido, invadido o trombosado por procesos en el mediastino superior.
Los signos clnicos ms significativos son:
4Edema de cara y cuello. 4Dilatacin de los vasos colaterales
4Edema periorbital o conjuntival en el trax superior y el cuello.
con o sin profusin ocular. 4Telangiectasias.
4Ptosis palpebral. 4Taquicardia compensadora.
4Aumento de las presiones de la venas yugulares.
Los sntomas pueden ser:
4Disnea, taquipnea. 4Mareos.
4Tos. 4Dolor torcico.
4Sensacin de llenado facial.
4Cefalea.
Tratamiento Aunque se considera una emergencia oncolgica, se sabe que los pacientes raras veces tienen complica-
ciones inmediatas que pongan en peligro su vida.
El tratamiento moderno del SVCS es el de la enfermedad especfica de comienzo.
Es fundamental establecer el diagnstico etiolgico para la planificacin del tratamiento.
El sndrome de vena cava superior puede ser, en algunos casos, la primera manifestacin de un tumor no
diagnosticado, siendo prioritario en esta situacin llegar a un diagnstico certero.
Solo en casos excepcionales se debe iniciar el tratamiento sin haber llegado al mismo.
Medidas generales: beneficio temporal
4Cabecera elevada y oxgeno. 4Evaluar anticoagulacin.
4Corticoterapia. 4Evitar accesos venosos en miem-
4Dieta reducida en sal. bros superiores.
Radioterapia: se ha propuesto como tratamiento habitual para la mayora de los pacientes con SVCS.
4Como tratamiento inicial cuando no se pudo conseguir un diagnstico histolgico y el pacien-
te se est deteriorando.
4Factores: fraccionamiento, dosis total y volumen a irradiar.
Quimioterapia: segn etiologa, principalmente en tumores quimiosensibles como cncer de pulmn
de clulas pequeas, neoplasias germinales, LNH. Sola versus terapia combinada con radioterapia.
Stent y angioplastia.
Trombolticos.
Ciruga (en causas benignas).
II
MDULO III
MDULO II. MANEJO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO ONCOLGICO
LOS
Bibliografa de consulta Mdulo ll
CUIDADOS
PALIATIVOS
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edition. 2011 by Lippincott Williams&Wilkiins.
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group/cid/documents/webcontent/002991-pdf.pdf ciclo vital- con patologas incurables, crnicas, en estado avanzado o terminal, como ser:
cardiopatas, enfermedades respiratorias, hepticas, renales, infecciosas como el sida, neuro-
Instituto de Oncologa ngel H. Roffo: Pautas en Oncologa. Diagnstico, tratamien-
lgicas degenerativas, con limitacin funcional progresiva, etc.
to y seguimiento del cncer. Universidad de Buenos Aires.; 521-532 . 2012
En nuestro caso particular, enfocaremos los cuidados paliativos en las enfermedades
oncolgicas.
III III
MDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS MDULO III. LOS CUIDADOS PALIATIVOS
Como podemos notar, los cuidados paliativos no tienen finalidad curativa sino de alivio Son estos principios los que sustentan las metas del equipo de salud:
del sufrimiento y mejora de la calidad de vida de la unidad de tratamiento, aten-
diendo a la dimensin fsica, psicosocial y espiritual del paciente y su entorno a travs de 4Atencin integral y holstica del paciente.
una atencin integral por un equipo multiprofesional e interdisciplinario. Las instituciones
que incorporan la filosofa de los cuidados paliativos reciben el nombre de hospices. 4Importancia de una buena comunicacin.
4Reconocimiento del paciente y su familia como la unidad de tratamiento.
Unidad de tratamiento 4Control adecuado de los sntomas.

El conjunto conformado por el paciente, su familia y su entorno significativo.
4Alivio del sufrimiento fsico, emocional y espiritual.
Familia
Las personas cercanas al paciente en conocimiento, cuidados o afecto. 4Respeto a la dignidad y autonoma de las personas.
Puede ser su familia, amigos e incluso, las mascotas.

4Trabajo en equipo multiprofesional e interdisciplinario.
Entorno significativo
Es la red que se crea alrededor de una persona enferma y que le ayuda a sobrellevar las
demandas que exigen las situaciones de afrontamiento y adaptacin a la enfermedad. Observamos que una de las metas se refiere al trabajo de un equipo multiprofesio-
nal e interdisciplinario.
La OMS completa su definicin con los siguientes principios sobre los cuidados palia-
tivos, relacionados con los denominados derechos del paciente:
4Proporcionan alivio del dolor y de otros sntomas angustiantes. Efectivamente, dado que el sufrimiento de una persona con enfermedad avanzada es
mltiple y, como veremos, abarca lo fsico, lo psicosocial y lo espiritual, los cuidados
4Reafirman la importancia de la vida, considerando a la muerte como un paliativos necesitan de un grupo conformado por mdicos, enfermeros, farmacuticos,
proceso normal. psiclogos, trabajadores sociales, terapistas ocupacionales, kinesilogos, voluntarios,
asesores espirituales, entre otros, atentos a los requerimientos del paciente.
4Establecen un cuidado que no acelere la llegada de la muerte, ni tampo-
co la posponga artificialmente.
4Integran los aspectos fsicos, psicolgicos, sociales y espirituales, en el IMPORTANTE

tratamiento del paciente. En este equipo, el rol del enfermero es fundamental,
ya que el cuidado del paciente es la esencia
4Facilitan que el enfermo lleve una vida tan activa como sea posible.
de su trabajo.
4Ofrecen un sistema de apoyo a la familia para ayudarla a afrontar la

enfermedad del ser querido y sobrellevar el perodo de duelo.
1. Revise las dos definiciones que se presentan sobre cuidados paliativos. Cules son los
4Mejoran la calidad de vida y pueden influir positivamente en el curso de aspectos comunes?
la enfermedad.
2. Quines integran la unidad de tratamiento? Por qu considera que es especialmente
significativa su intervencin en este tipo de pacientes?
III III
3. Qu cualidades debe tener, a su criterio, un equipo de trabajo en cuidados paliativos? Identificar las necesidades del paciente desde el proceso de atencin de enferme-
ra implica tres pasos:
4. Usted es de suma importancia en este equipo, por qu?
5. Si ha tenido experiencia en el trabajo en cuidados paliativos, relate brevemente una
ancdota significativa. VALORACIN: DIAGNSTICO PLANIFICACIN
DE ENFERMERA: DE LOS CUIDADOS:
Identificar la causa y el Consiste en detectar el La elaboracin del plan de

grado de malestar que grado de alteracin del cuidados implica la
presenta el paciente, a bienestar en relacin con participacin de todo el
travs del interrogatorio, el impacto del proceso de equipo interdisciplinario,
la observacin, el examen la enfermedad avanzada. incluidos el paciente y la
clnico. Se utilizan Se elabora un diagnstico familia o entorno
diferentes instrumentos y de la situacin real del significativo, que sern los
escalas de medicin, para paciente y su familia, se cuidadores principales en
valorar cada sntoma. detallan necesidades y el domicilio.
problemas y se definen
objetivos simples,
concretos, realistas y a
corto plazo. Un objetivo
general consiste en aliviar
el sufrimiento ayudando
al paciente a lograr una
mejor calidad de vida,
2. Proceso de atencin de enfermera en cuidados respetando su dignidad,
paliativos autonoma, valores,
preferencias, elecciones y
Como sabemos, el proceso de atencin de enfermera (PAE) implica un enfoque deseos.
que incluye la discusin e intercambio de ideas para la resolucin de problemas. Exige
habilidades, conocimientos y actitudes para cubrir las necesidades del paciente, la familia
y su entorno significativo. El PAE se completa con la intervencin y la evaluacin de los resultados.
La enfermera en IMPORTANTE
Las competencias
cuidados paliativos El control de los sntomas es la base de la tarea en cuidados paliativos.
de enfermera
Se manifiestan al poner en prctica, Requiere competencias avanzadas orien-
de manera integral, un conjunto arti- tadas a responder a las necesidades de las
culado y dinmico de conocimientos, personas con enfermedades que amena- Revisar y reflexionar
habilidades, actitudes y valores. zan la vida, de su familia y entorno sig-
nificativo y la capacidad de desarrollarlas 1. Recuerde alguna experiencia personal en la atencin de un paciente en un estadio
en un equipo interdisciplinario, cuyo ob- terminal de enfermedad oncolgica.
jetivo es mejorar la calidad de vida de la Enuncie y ejemplifique brevemente los momentos del proceso de atencin de enfermera
unidad de tratamiento. en ese caso.
2. Qu pasos del proceso le resultaron ms dificultosos? Por qu?
III III
3. Identifique una competencia personal, que considere su fortaleza, para cada una de
las siguientes reas:
CONOCIMIENTOS:
HABILIDADES : Tambin hay una dimensin espiritual que abarca
todas las preguntas que la persona se hace sobre el sentido de la vida.
ACTITUDES : Las creencias religiosas se incluyen en esta dimensin.
Para poder responder de manera integral a las necesidades del enfermo es necesario:
4Identificar a travs de una comunicacin adecuada cules son sus ideas, preocu-
paciones, expectativas y sentimientos sobre los problemas que tiene, as como su
necesidad de informacin.
4Procurar comprender a la persona en el contexto que lo rodea, considerando
3. Identificacin de las necesidades de la persona con el grado de soporte familiar con que cuenta y su eleccin de permanecer en su casa.
enfermedad incurable 4Considerar cules son sus deseos, prioridades y objetivos con relacin al trata-
miento y su participacin en la toma de decisiones.
Repasemos
A partir de la valoracin inicial de la situacin por la que atraviesan el paciente y su
familia, se identifican las necesidades y problemas de la persona enferma. Se IMPORTANTE
planifica la estrategia de cuidados, se interviene con los recursos disponibles y se Las necesidades del paciente en las diferentes dimensiones se ven acentuadas por
evalan los resultados de dicha intervencin. la situacin de vulnerabilidad o dependencia como consecuencia de la enferme-
dad avanzada.
Como dijimos, las necesidades surgen en diferentes dimensiones y reas:
Fsica Control de los sntomas que aparecen como consecuencia del 1. Le proponemos dos testimonios de pacientes. Identifique qu necesidades aparecen.
avance de la enfermedad o de los tratamientos concomitantes.
Me siento mal, porque lo que a m me duele no es nada en comparacin a lo que ves que le duele
Psicoemocional Soporte frente a alteraciones psicolgicas o del estado de nimo a otros pacientes, hay pacientes que estn muy mal. Vos por ah ves a otros que andan arrastrados
debidas a los cambios generados por la presencia de una en- del dolor, pero yo no aguanto ms el dolor, no quiero sufrir ms dolor, mi cuerpo no acepta ms
fermedad incurable, prdidas o incremento de la dependencia. dolor. [La doctora] me ense que mi dolor era mo, y que haba que hacer algo con ese dolor mo.
Apoyo emocional en las diferentes etapas de adaptacin a la (Entrevista a paciente mujer, 54 aos)
enfermedad terminal.
Yo estaba tomando diclofenac. Yo no quera morfina, viste? La morfina, uh!, pensaba que ya era
Social Resolucin de problemas familiares, laborales, econmicos y de enfermo terminal. Es un poco la cabeza que se hace uno. Entonces la mdica me dice: el diclofenac
vivienda relacionados con los recursos econmicos y el entorno. te lo voy a sacar porque te va a romper los riones, el hgado. En cambio la morfina no es nociva.
O sea, cumple la misma funcin, la dosis es muy baja, que no te va a crear dependencia el da de
Individual Acompaamiento en el deseo de reconciliacin y perdn, de
maana. (Entrevista a paciente varn, 63 aos)1
hablar de la muerte y la trascendencia. Asistencia frente al sufri-
miento existencial y sobre el significado, el propsito de la vida
y la realizacin personal. 1. ALONSO, Juan Pedro. El tratamiento del dolor por cncer en el final de la vida: estudio de caso en un servicio de cuidados
paliativos de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires. Salud colectiva, Lans, v. 9, n. 1, abr. 2013. Disponible en www.scielo.org.
ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1851-82652013000100004&lng=es&nrm=iso. Accedido en 11 mayo 2013.
III III
A continuacin nos enfocaremos especialmente en las necesidades psicoemocionales Estas fases no son secuenciales ni rgidas ni uniformes y pueden ser de tipo circular,
y fsicas. es decir que el enfermo puede, en cualquier momento, reiniciar el proceso segn las
circunstancias.
4. Los aspectos psicoemocionales en la enfermedad avanzada Pueden durar por diferentes perodos y reemplazarse unas a otras o tambin coexistir.
La situacin de enfermedad que amenaza la vida produce un alto impacto emo-

cional en el paciente, la familia y el equipo.
Kbler-Ross tiene muy en cuenta la espe-
ranza, como una respuesta adaptativa esen-
Al sufrimiento propio de la enfermedad, se aaden cambios e inseguridades. cial que se mantiene a lo largo de todo el
proceso y que no se contradice con la acep-
tacin y comprensin de la realidad: propor-
La Dra. Elizabeth Kbler-Ross, en su clsico estudio publicado en 1989 Sobre la muerte cionar esperanza es de gran utilidad para man-
y los moribundos, describe el proceso de adaptacin a la realidad en cinco fases psicol- tener buenos niveles de confianza con el enfermo
gicas, por las que atraviesa una persona que sabe que va a morir. y evitar la sensacin de desamparo y abandono.
Estos mecanismos psicolgicos de adaptacin representan una defensa que resulta
de utilidad a la persona con una expectativa de vida a corto plazo. Forman parte de un
proceso que el equipo de salud debe respetar y acompaar.
1. A qu fase psicolgica del proceso de adaptacin corresponde la siguiente descripcin.
1. NEGACIN: El paciente y su familia entran en esta fase cuando, paulatinamente, aparecen el deterioro y
es un perodo inicial
de rechazo; el paciente nuevos sntomas. El paciente piensa en el futuro incierto, en su familia y en hechos prximos
se resiste a aceptar que percibe que no podr vivir.
la dura realidad.
Aparecen sentimientos de obsesin, apata, incertidumbre, temor, angustia y desolacin, tanto
en el paciente como en su familia.
2. IRA:
5. ACEPTACIN:
es la proyeccin del enojo
disminucin contra lo que lo rodea;
del inters general el paciente se ve obligado 2. Transmitir esperanza al paciente terminal y su entorno es un desafo. Enuncie tres
y resignacin a aceptar la posibilidad mensajes adecuados a esta circunstancia y comprtalos con sus colegas; pueden ser ver-
ante la muerte. real de morir. bales o no verbales.
3. PACTO:
4. DEPRESIN: el paciente empieza
el paciente se concientiza a negociar con el personal
de que ninguna de las sanitario o con personas
reacciones anteriores ha sido significativas de su entorno;
de utilidad y aparece una en esta etapa, son comunes
gran sensacin de prdida. las promesas de sacrificio
La depresin puede ser a Dios a cambio de
reactiva o preparatoria. que le devuelva
la salud.
III III
5. La comunicacin con el paciente y la familia

El paciente puede hacernos llegar su mensaje
La palabra es una herramienta teraputica fundamental. Tenemos dos odos y una boca, en forma de quejas, de exacerbacin de algn
con el fin de que podamos escuchar ms sntoma, de llanto, de silencio, de aislamiento
y hablar menos.
del entorno, de enojo hacia el personal de salud
Un adecuado manejo de la informacin y de la comunicacin con el paciente y la
familia, es la base fundamental de toda estrategia de cuidados paliativos. o hacia su familia.
Zenn, 335-263 AC
Los objetivos del proceso de comunicacin son:

Caractersticas de una buena comunicacin
4Permitir que los pacientes con cncer avanzado y sus fa-
milias, tengan acceso a la informacin exacta, veraz, com- 4La escucha activa: implica centrarse en el otro para querer entenderlo. Es necesa-
prensible y adecuada. rio observar de qu modo el otro transmite el mensaje e identificar sus reales nece-
sidades. Para que la escucha sea atenta es necesario desarrollar la empata, mostrar
4Lograr que sus necesidades de informacin sean cubiertas preocupacin por lo que se est transmitiendo y expresar que el otro no va a ser
de una manera sensible y apropiada en tiempo y forma. juzgado y que se le cree lo que dice.
4Garantizar una comunicacin fluida entre los distintos sec-

tores del sistema de salud que intervengan en el cuidado de Empatizar
estos pacientes. Significa ponerse en el lugar del enfermo, intentar comprender lo que siente y darle se-
ales de ello. Aunque a veces se muestre enojado, agresivo, irritado o nervioso, es til
empezar empatizando con l. Es la mejor forma de iniciar una relacin de ayuda.
La comunicacin consiste en pasar informacin de una persona a otra. Este proceso se
completa cuando la informacin se transmite, se recibe y se entiende.
Es por eso que es muy importante la posibilidad de corroborar la informacin recibida.
4Escuchar ms que or: escuchar es una destreza por medio de la cual una per-
sona, de manera consciente y voluntaria, presta su atencin a otra, de modo
Los enfermeros como receptores de mensajes que pueda or lo que se est diciendo. Escuchar no es un proceso pasivo, requiere
mxima concentracin y esfuerzo.
El enfermero debe enfrentar la compleja tarea de saber escuchar, captar y analizar Para que el proceso de la comunicacin sea eficaz, hay que escuchar atentamente
lo que el emisor (paciente, familia, miembros del equipo) intenta decir. cuando una persona habla; de esa manera se descubren sus puntos de vista. Para el
No siempre el mensaje es claro; muchas veces mediante las palabras se expresa un proceso de comunicacin en enfermera, escuchar es an ms importante
mensaje, pero a travs de las actitudes, gestos, comportamiento, vestimenta o aseo se que hablar.
puede valorar algo diferente. 4Estar atento a lo que no se dice: no siempre el que habla dice todo lo que
realmente quisiera expresar, puede utilizar frases o palabras encubiertas y el inter-
A pesar de que me deca que se senta bien, con fuerzas para seguir cuidando a su locutor deber estar atento para repreguntar, para ayudar al que habla a ser ms
ser querido, not su voz ms apagada, su andar ms lento, el cabello despeinado. claro con sus ideas o sentimientos.
Las personas transmiten una diversidad de mensajes no verbales y esta va-
En esta frase, podemos apreciar claramente el mensaje opuesto entre lo hablado y lo riedad puede enmascarar lo que verdaderamente se quiere transmitir. Los
emitido corporalmente. pacientes a menudo desean informacin sobre la enfermedad y titubean para pre-
guntar directamente, muchas veces porque solo quieren una informacin parcial de
su situacin, y en ello tambin est implcito el temor a afrontar la enfermedad.
III III
4El uso del silencio: es tan importante como el uso de las palabras. Las personas 4Aspectos que caracterizan la cualidad de la voz:
no siempre tienen que expresarse en palabras para desarrollar una buena comuni-
cacin.
Volumen Es el potencial de la voz. Si hablamos muy bajo, puede que no
Utilizar el silencio en una conversacin ayuda a reunir los pensamientos pro-
nos oigan, si lo hacemos en tono elevado, se puede interpretar
pios o a esperar las reacciones del receptor o feedback. Es aconsejable compartir
que estamos enojados. Se adaptar el volumen a las circunstan-
en silencio un perodo de espera, como el resultado de estudios, biopsias, interven-
cias y a las interferencias o ruidos que existan en el medio.
cin quirrgica, etc., ya que quiz las palabras podran causar efectos negativos. El
silencio bien empleado puede ser tan eficaz y dar tanto respaldo como las palabras, y Son los matices en la comunicacin. Mediante la entona-
mucho ms si es acompaado por gestos a travs del tacto. Entonacin cin podemos distinguir cuando se enuncia una pregunta, una
exclamacin, un reto, etc.
Claridad Es una cualidad fundamental para que nuestro mensaje sea com-
prendido. Siempre debemos adaptarnos a la cultura o nivel de com-
IMPORTANTE prensin de nuestro interlocutor, teniendo en cuenta que muchos
de los pacientes que asistimos son de otros pases, con una idiosin-
Decir o no decir: cerco de silencio.
crasia y hasta un idioma diferentes.
Una situacin muy frecuente, que es nece-
sario detectar adecuadamente, es el llama- Tono o timbre Es la fuerza de la voz. Por ejemplo, cuando queremos dar una
do cerco de silencio. Aparece cuando orden sin subir el volumen, utilizamos un tono ms grave de voz.
se construye una alianza entre los fami- Velocidad Es la rapidez o lentitud con que nos expresamos. Puede sugerir
liares y los miembros del equipo, con el un estado de nimo. El hablar lentamente puede indicarnos
objetivo de evitar que la persona enferma tristeza, aburrimiento, etc. El hacerlo de manera rpida puede
conozca cul es su situacin clnica, con demostrar ansiedad o nerviosismo.
ocultamiento o distorsin del diagnstico
o del pronstico. Perturbaciones Denominamos de esta manera a las repeticiones, las vacilacio-
de la voz nes, las pausas y silencios mal utilizados.
Si bien en la mayor parte de los casos este cerco pretende responder a la inten-
cin de proteger al enfermo, generalmente termina aislndolo, sumergindolo Fluidez del habla Es el flujo continuo, con el ritmo adecuado, de las palabras. Cuan-
en la incomprensin y la tristeza, razn por la cual se debe prestar atencin y do es adecuado, indica seguridad, conocimientos, buen nivel cul-
elaborar en equipo la mejor estrategia para abordarlo. Como hemos dicho, en tural, etc.
la evaluacin, es importante indagar sobre las reales necesidades del paciente
y las de la familia, con el objetivo de distinguir los factores que producen el
ocultamiento de la verdad.
Intervenciones de enfermera en el proceso de comunicacin
Componentes no verbales Corresponde al personal de enfermera:

Como vimos, la comunicacin no verbal es la que se produce mediante el envo y 4Dirigir la conversacin hacia el paciente y la familia para detectar sus necesidades.
la recepcin de mensajes sin intervencin de las palabras. 4Encontrar la manera adecuada de interrogar cuando es indispensable obtener infor-
Estos mensajes pueden llegarnos a travs de gestos, lenguaje corporal o postura, ex- macin especfica.
presin facial y contacto visual, e incluso, como en el ejemplo que vimos, a travs de la 4Intentar comprender las percepciones del enfermo acerca de su enfermedad o de su
ropa, el peinado, el aseo. situacin.
4Estimular al enfermo a compartir sus sentimientos.
Un componente comunicativo que juega un papel muy importante es la cualidad de 4Considerar edad, sexo, contexto cultural, experiencias vitales, actitudes y preferencias
la voz. del paciente mientras planea cmo asistirlo.
III III
4Escuchar atentamente e identificar los mensajes verbales y no verbales emitidos por el 4Evitar frases que no consuelan:
paciente. Por ejemplo, decir que no hay motivo de qu preocuparse, cuando el paciente real-
4Observar los gestos, la expresin facial, la postura, el tono de voz de su interlocutor. mente lo est.
4Identificar las necesidades fsicas, emocionales, sociales y espirituales en el enfermo y su 4Transmitir siempre esperanza:
familia. En los diferentes estadios de evolucin de la enfermedad, ayudar a percibir distintos
4Desarrollar la intuicin y escuchar lo que no se dice. tipos de esperanza, desde la posibilidad del alivio de los sntomas a la reorganizacin
4Permitir perodos de silencio en una conversa- de los objetivos a corto plazo, evitando falsas expectativas.
cin, mantenindose tranquilo.
Cmo dar malas noticias?
4Alentar al paciente a expresar todo lo que piensa.
Robert Buckman, un conocido onclogo anglocanadiense, cre un protocolo de actua-
4Proporcionar retroalimentacin y empata.
cin en el que aconseja algunos pasos para seguir al comunicar malas noticias.
4Ser capaz de guiar la interaccin, de un nivel su-
4Antes de la entrevista, cuidar que el ambiente fsico y el contexto sean adecuados.
perficial a problemas ms complejos.
4Comenzar con una pregunta abierta, por ejemplo: cmo estn las cosas?, qu le
4Respetar la confianza cuando recibe informacin
molesta?, a qu lo atribuye?, qu es lo que ms le preocupa?, le gustara hablar de
confidencial.
eso ahora?, en qu podemos ayudarlo?
4Averiguar lo que el paciente sabe acerca de su enfermedad.
Manejo de la comunicacin de malas noticias
4Averiguar lo que el paciente quiere saber.
Qu es una mala noticia? 4Averiguar lo que el paciente est en condiciones de saber.
Es cualquier informacin que alterar en forma drstica y negativa las perspecti- 4Dar la informacin manejndose con la verdad de manera gradual, progresiva y to-
vas de futuro que tena el paciente. lerable.
Dar una mala noticia es un proceso, es decir que no va a agotarse en una nica entrevista. 4Utilizar un lenguaje comprensible, evitar los tecnicismos del vocabulario mdico.
4Chequear la recepcin del mensaje (feedback) y aclarar lo que no sea comprensible.
4Identificar y respetar los sentimientos y silencios del paciente.
Siempre es de utilidad la presencia de varios miembros del equipo, para que puedan
4Ser creble, no prometer lo que no se puede cumplir.
observar y escuchar las reacciones y palabras que usa el paciente e identificar sus
necesidades. 4Elaborar junto con el paciente y la familia un plan de seguimiento futuro.
Principios de la intervencin Poder establecer una buena relacin con los enfermos solo es posible a travs de una
buena comunicacin, como proceso multidireccional y multidimensional. Para dismi-
4Perder el miedo a hablar en profundidad y expresar emociones:
nuir el sufrimiento del paciente e incrementar su bienestar, es preciso mantener los ca-
Detrs del comportamiento del enfermo siempre hay un factor desencadenante: te- nales de comunicacin abiertos entre los miembros del equipo, el paciente y la familia.
mores, frustraciones, desesperanza, etc. Es fundamental indagar acerca de los moti-
vos que subyacen en ese tipo de reacciones.
4El paciente lleva la iniciativa:
Solo el paciente puede indicar lo que puede o quiere saber en los distintos momentos
evolutivos de la enfermedad. Poder reconocer o aceptar lo que el paciente necesita Finalmente, siempre procuraremos transmitir un
requiere entrenamiento. mensaje de esperanza, junto con el compromiso
4Respetar los derechos del paciente: de acompaamiento, apoyo, confort y alivio
Tanto a saber la verdad como a no saberla.
IIIIII III
Revisar y reflexionar 6. Control de sntomas

1. Reflexione sobre la siguiente frase: El arte de la medicina consiste en saber decidir cundo el sostenimiento de la vida no tiene ningn
El rgano ms importante para el manejo de la verdad es el odo, no la lengua. Apor- sentido y cundo permitir que la muerte ocurra sin colocarle impedimentos, dndole una oportunidad.
te una experiencia personal que tenga relacin con esta idea. Robert Twycross
2. En la atencin de un paciente con enfermedad avanzada, qu mensajes no verbales con- Como hemos sealado, el control de sntomas es esencial en los cuidados paliativos.
siderara para averiguar qu es lo que ms le molesta y/o qu es lo que ms le preocupa.? En este captulo profundizaremos estos conceptos.
3. Qu lugar elegira para hablar con la familia del paciente? Qu caractersticas tendra
que tener ese lugar? Por qu?
Qu es un sntoma?
4. El escritor ruso, Len Tolstoi, describe en su obra La muerte de Ivn Ilich, los ltimos Es lo que el paciente dice que siente. Su caracterstica prin-
momentos de su personaje. Lea el siguiente prrafo y comente qu aspectos de la co- cipal es ser una manifestacin subjetiva de algo que el pa-
municacin aparecen: ciente percibe en su cuerpo y considera una molestia.
El mayor tormento de Ivan Ilich era la mentira, la mentira que por algn motivo todos acep-
taban, segn la cual l no estaba murindose, sino que solo estaba enfermo, y que bastaba con
que se mantuviera tranquilo y se atuviera a su tratamiento para que se pusiera bien del todo. l Es una experiencia personal, percibida, padecida y posteriormente expresada.
saba, sin embargo, que hiciesen lo que hiciesen, nada resultara de ello, salvo padecimientos
an ms agudos y la muerte. Y le atormentaba esa mentira, le atormentaba que no quisieran En la etapa final de la enfermedad, los sntomas tienen determinadas caractersticas:
admitir que todos ellos saban que era mentira y que l lo saba tambin, y que le mintieran son mltiples, intensos, multifactoriales, cambiantes, de carcter multidimensional; aun
acerca de su horrible estado y se aprestaran -ms an, le obligaran- a participar en esa mentira. as tienen una alta probabilidad de ser controlados.
Y, cosa extraa, muchas veces cuando se entregaban junto a l a esas patraas estuvo a un pelo En el siguiente cuadro, en el que se observa la aparicin de los sntomas, su frecuencia
de gritarles: Dejad de mentir! iVosotros bien sabis, y yo s, que me estoy muriendo! As que y el grado de control en los pacientes con enfermedad oncolgica avanzada, podemos
al menos dejad de mentir! Pero nunca haba tenido valenta bastante para hacerlo. nicamente verificar que el dolor tiene un alto ndice de control (80 %), en tanto que la debilidad, la
Gerasim se haca cargo y le tena lstima; y por eso Ivan Ilich se senta a gusto solo con l. Se prdida de peso y la anorexia, que habitualmente son los sntomas que ms preocupan al
senta a gusto cuando Gerasim pasaba a veces la noche entera sostenindole las piernas, sin enfermo y su entorno familiar, evidencian un bajo grado de control.
querer ir a acostarse, diciendo: No se preocupe, Ivan Ilich, que dormir ms tarde. O cuando,
tutendole, agregaba: Si no estuvieras enfermo, sera distinto, pero qu ms da un poco de Frecuencia de sntomas y grado en que se logra su control
ajetreo? Gerasim era el nico que no menta, y en todo lo que haca mostraba que comprenda
cmo iban las cosas y que no era necesario ocultarlas, sino sencillamente tener lstima a su dbil
SNTOMA FRECUENCIA (%) CONTROL (%)
y demacrado seor.
Debilidad 92 18
Prdida de peso 82 11
Anorexia 79 23
Dolor 70 80
Boca seca 64 43
Somnolencia 58 38
Constipacin 54 63
Insomnio 53 43
Nusea 31 58
Tos 30 52
III III
Observe la incidencia del sntoma dolor. 4Veamos lo que propone la OMS:
4Liderazgo mdico definido: los pacientes y familias identifican claramente al

Dolor*
mdico y al enfermero como responsables del control sintomtico.
Segn la IASP, es una experiencia desagradable, sensorial y emocional asociada a dao
4Valoracin de la causa como paso previo al tratamiento.
tisular actual o potencial, o descripta en trminos de dicho dao.
*Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor
4Tratamiento en funcin del mecanismo que provoca el sntoma.
4Explicacin al paciente de la fisiopatologa del sntoma.
4Discusin con el paciente de las diferentes opciones de tratamientos.
4Explicacin del tratamiento al paciente y la familia.
4Valoracin de la alternativa de tratamientos no farmacolgicos.
IMPORTANTE
El anlisis de la causa u origen de los sntomas permite la posibilidad de un 4Empleo de la medicacin anticipndose a la aparicin o recrudecimiento del
buen control. sntoma, evitando ir por detrs del sntoma.
4Simplificacin del tratamiento, siempre que sea posible.
4Convocatoria a especialistas de otras disciplinas, cuando el control sintomtico
Se pueden distinguir aquellos sntomas que tienen una elevada probabilidad de no sea factible con las medidas habituales.
control, de los de escasa probabilidad en los cuales la estrategia debe centrarse en 4Creatividad y compromiso de apoyo, en las escasas situaciones donde el control
promover la adaptacin del enfermo y su familia a la presencia de ese sntoma. sintomtico no es adecuado.
Revisar, revisar, revisar: el paciente con enfermedad oncolgica avan-

SNTOMAS
! zada, no es simplemente un paciente crnico, sino un paciente crni-
co que puede presentar cuadros clnicos agudos.
Con elevada probabilidad de control.
Para poder lograr un control de sntomas eficaz, se puede utilizar la estrategia desarro-
Dolor, constipacin, nuseas, vmitos. llada por el Dr. Robert Twycross, denominada EEMMA.
Con escasa probabilidad de control.
Anorexia, debilidad, fatiga.
ATENCIN
EVALUACIN EXPLICACIN MANEJO MONITOREO A LOS
TERAPUTICO DETALLES
Principios generales en el control de sntomas (OMS)
Ya sabemos entonces que uno de los objetivos de los cuidados paliativos en los que se
basa la atencin de la persona con enfermedad oncolgica avanzada es el de realizar un
correcto control de sntomas.
III III
Veamos cada etapa: Sntomas frecuentes en la enfermedad oncolgica avanzada
Evaluacin Debe preceder a todo tratamiento; se debe diagnosticar conside- SNTOMA Nuseas y vmitos: Entre el 40 y 70 % de los pacientes con cncer avan-
rando la causa o etiologa del sntoma, que puede ser: zado presentan nuseas y vmitos y, a pesar de la elevada incidencia, estos
sntomas no son siempre adecuadamente tratados.
a) La misma enfermedad oncolgica, por ejemplo, vmitos por
cncer gstrico. DEFINICIN Nusea: es una sensacin displacentera de necesidad de vomitar, a me-
nudo acompaada por palidez, sudoracin fra, aumento de la salivacin
b) Los tratamientos implementados como quimioterapia, radio- y taquicardia.
terapia y sus efectos colaterales. Vmito/emesis: es la expulsin con fuerza del contenido gstrico a travs
de la boca, es un acto reflejo complejo que involucra una actividad coordi-
c) Las enfermedades concurrentes, por ejemplo, dolor por litiasis nada del tracto gastrointestinal, el diafragma y los msculos abdominales.
vesicular. Generalmente es precedido de nuseas, sialorrea, malestar, arcadas, sudo-
racin, palidez, sensacin de lipotimia.
d) Asociadas a la enfermedad: escara sacra por inmovilidad por
caquexia. CAUSAS 4La enfermedad oncolgica: gastroparesia, obstruccin digestiva, constipa-
cin, hepatomegalia, aumento de la presin intracraneal, hipercalcemia,
Explicacin Implica el dilogo con el paciente y la familia para clarificar y insuficiencia renal.
responder dudas sobre lo que est ocurriendo, la causa del snto- 4Los tratamientos: quimioterapia, radioterapia, antibiticos, corticoides,
ma y el tratamiento propuesto, utilizando palabras simples y de hierro, opioides.
fcil comprensin. Siempre que sea posible, se puede permitir la
4Las enfermedades concurrentes: dispepsia funcional, lcera pptica, gas-
eleccin de opciones de tratamiento por parte del paciente, por tritis, falla renal.
ejemplo, recibir comprimidos o jarabe de morfina.
4Asociadas a la enfermedad: tos, infeccin.
La explicacin reduce el impacto emocional de los snto-
TRATAMIENTO 4Antiemticos proquinticos metoclopramida (Reliveran), mosapri-
mas en el paciente y facilita la cooperacin de la familia y de (Mosar).
FARMACOLGICO
el compromiso en el cuidado.
4Antiemticos de accin en SNC haloperidol (Halopidol).
Manejo Implica iniciar el plan de cuidados acordado a travs del trata- 4Antiespasmdicos y antisecretores metilbromuro de hioscina (Bus-
teraputico miento farmacolgico y no farmacolgico, con la inclusin de capina simple).
individualizado otras intervenciones complementarias como ser: masajes, acu- 4Corticosteroides dexametasona.
puntura, musicoterapia, laborterapia, reflexologa, visualiza- 4Antagonistas de receptores 5HT3 Ondasetron.
cin, relajacin, psicoterapia breve, etc.
4De amplio espectro levomepromazina (Nozinan).
Monitoreo Consiste en realizar el seguimiento para determinar la respuesta
CUIDADOS DE 4Evaluar como causas la constipacin o distensin abdominal.
al tratamiento; hacer los ajustes necesarios, por ejemplo: modi- ENFERMERA
ficar dosis de opioides, detectar efectos adversos y la aparicin 4Evitar olores ambientales fuertes.
de nuevos sntomas. 4Evitar lquidos durante la comida.
4Ofrecer infusiones de manzanilla o tilo.
Atencin Son los aspectos artesanales que hacen a la eficacia del cuidado
a los detalles y que se deben sumar al conocimiento cientfico, tales como: el 4Si hay tolerancia: dieta fraccionada con ingestas cada 3 o 4 horas.
consejo escrito, la letra clara en las indicaciones, la escucha aten- 4Sentarse a la mesa, en lo posible y mantener esa posicin una hora post-
ta, la comprensin de las emociones que acompaan al sntoma, ingesta, si tolera.
la accesibilidad y disponibilidad de los frmacos, etc. 4Acompaamiento como evento social y no como evento nutricional.
4Ambiente relajado, no obligar al paciente a comer.
4Higiene oral despus del vmito.
4En el paciente con alteracin cognitiva y con vmitos, mantener posicin en
decbito lateral, para evitar broncoaspiracin.
III III
SNTOMA Disnea: La disnea es un sntoma muy frecuente en la etapa terminal de la SNTOMA Constipacin: La constipacin es la dificultad evacuatoria caracterizada
enfermedad oncolgica, estimada en un 55 % de los pacientes ingresados. En por el paso dificultoso de escasa cantidad de heces duras, movimientos
casos de cncer de origen broncopulmonar el porcentaje se eleva a un 70 %. intestinales secos, usualmente menos de tres veces a la semana. Las heces
generalmente son duras y la defecacin es dolorosa y requiere elevado
DEFINICIN Disnea: es la sensacin subjetiva de falta de aire. El paciente refiere
esfuerzo. A menudo se presenta sensacin de plenitud abdominal y pue-
que el aire no le alcanza. Tambin se la puede definir como la percep-
den existir clicos intestinales dolorosos.
cin de dificultad respiratoria. Es percibida por el paciente y la familia
como uno de los sntomas ms angustiantes y muchas veces como un DEFINICIN Es la disminucin en la frecuencia de la defecacin o dificultad fsica para
signo de muerte inminente por ahogo o sofocacin. vaciar efectivamente el recto.
CAUSAS 4La enfermedad oncolgica: derrame pleural, obstruccin bronquial, lin- CAUSAS 4La enfermedad oncolgica: obstruccin intestinal, reducida ingesta de
fangitis carcinomatosa, obstruccin mediastinal, ascitis, distensin abdo- alimentos, deshidratacin, inactividad fsica.
minal, caquexia. 4Los tratamientos: opioides, drogas anticolinrgicas, anticidos que con-
4Los tratamientos: neumonectoma, quimioterapia, radioterapia. tienen aluminio, diurticos.
4Enfermedades concurrentes: EPOC, asma, insuficiencia cardaca, acidosis. 4Enfermedades concurrentes: depresin, confusin, delirio, hemorroides.
4Asociadas a la enfermedad: anemia, atelectasia, tromboembolismo pul- 4Asociadas a la enfermedad: inactividad fsica o debilidad, falta de pri-
monar, neumona. vacidad, posicin incorrecta.
TRATAMIENTO 4Antibiticos en caso de infeccin. TRATAMIENTO Laxantes: el efecto buscado es aumentar el nmero de deposiciones de
FARMACOLGICO 4Corticoides en caso de obstruccin de la va area. FARMACOLGICO materia fecal, con disminucin de su consistencia. Si las heces se hacen
lquidas, se habla de efecto purgante o catrtico.
4Radioterapia en caso de cncer broncopulmonar primario.
4Hormonas y citostticos como tratamiento indicado por oncologa. Tipos de laxantes:
4Procedimientos de evacuacin pulmonar o abdominal. 4Formadores de materia fecal metilcelulosa (Agiolax).
4Lubricantes vaselina, aceite mineral.
MEDIDAS 4Broncodilatadores.
SINTOMTICAS 4Ablandadores de las heces o surfactantes docusato.
4Ansiolticos como: diazepan, midazolan, lorazepan.
4Osmticos lactulosa (Lactulon), manitol, hidrxido de magnesio (Leche
4Opioides: disminuyen la ansiedad por falta de aire, administrar en dosis bajas. de magnesio), polietilenglicol (Barex), sulfato de magnesio (Sal inglesa).
4Atropnicos como la hioscina para reducir las secreciones bronquiales. 4Estimulantes del peristaltismo bisacodilo (Dulcolax), picosulfato
4Antiinflamatorios no esteroides: en caso de fiebre. de sodio (Rapilax), dantrona, sensidos.
CUIDADOS DE 4Actuar con seguridad y tranquilidad. 4Agentes rectales: supositorios o enemas.
ENFERMERA 4Guiar al paciente y familia con voz calma y suave. CUIDADOS DE Es fundamental la prevencin de la constipacin!
4Asegurarle un acompaante tranquilizador durante la crisis. ENFERMERA 4Llevar un registro e identificar y comunicar la falta de evacuacin.
4Posicin semisentado - Fowler 45, con ropas livianas, no ajustadas. 4Fomentar hbitos alimenticios saludables.
4Almohadas para lateralizar la cabeza. 4Aumentar la hidratacin oral.
4Corriente de aire fresco en la cara, ventilador, abanico, ventana o puertas 4Estimular la movilidad si es posible y los ejercicios pasivos.
abiertas.
4Colaborar en el traslado al bao o facilitar el uso de elementos sanita-
4Ensear tcnicas de relajacin o visualizacin. rios en la cama.
4Dieta lquida o de fcil masticacin. 4Resguardo de la intimidad y el pudor.
4Aseo de cavidad bucal, nasal o traqueostoma. El paciente con catarsis negativa, de acuerdo con los das de evolucin, pue-
4Evitar irritantes ambientales: humo, olores intensos, aerosoles y ruidos. de recibir indicaciones de aumento de dosis del laxante o agregado de otro
4Fisioterapia respiratoria. laxante de diferente accin, el uso de supositorios de glicerina, microene-
mas, enemas tipo Murphy a retener, ruptura y extraccin manual de bolo
4Oxigenoterapia nicamente en caso de hipoxia.
fecal, segn la complejidad del cuadro.
III III
Veamos cada una de ellas, la prevencin y los cuidados correspondientes:

PROBLEMAS La prevencin de las lesiones en la cavidad oral es de suma importancia,
DE LA BOCA ya que influyen en la calidad de vida de los pacientes con cncer avanzado,
lceras por decbito
interfieren considerablemente en las funciones psicolgicas y fsicas del pa-
ciente, alteran la alimentacin, la comunicacin y producen rechazo social
y disminucin de la autoestima. Localizaciones ms frecuentes de las lceras por presin
CUIDADOS Es importante realizar una revisin diaria de la boca. La higiene bucal se
realiza cepillando toda la cavidad oral tres veces por da y despus de las
comidas, usando un cepillo suave o un dedo envuelto en gasa. Se debe
incluir la limpieza de la lengua y la prtesis dental y retirar secreciones
si las hubiera. Pueden hacerse enjuagues o buches con agua o distintas
infusiones, por ejemplo t de manzanilla. No usar soluciones con base
alcohlica. Recomendar la ingesta de lquidos de manera frecuente. En-
trenar a la familia en el cuidado de la higiene bucal, para favorecer una Taln Glteos y regin sacra Codos Omplatos Nuca Dedos Rodillas rganos Senos Hombro Mejilla
relacin de ayuda hacia el paciente. del pie genitales (mujer) y oreja
(hombre)
SNTOMAS 4Boca seca: humectar labios con manteca de cacao o crema humectante,
Y TRATAMIENTO dar caramelos cidos frutales como anan, chicles sin azcar, limpiar se-
creciones de nariz, boca o traqueostoma.
Zonas en que
4Boca dolorosa: buches analgsicos con lidocana, difenhidramida y aparecen
nistatina. las lceras
4Boca sangrante: aplicar agua oxigenada al 10 % diluida 1/5 o topi- por decbito Tobillo Rodilla Cadera Costillas Hombro Oreja
caciones con adrenalina al 1/1000 o sucralfato, humedecer la mucosa

con cubitos de hielo.
Los cuidados de enfermera se basan fundamentalmente en la prevencin y son los
4Boca infectada: las infecciones ms comunes son por hongos, princi-
palmente candida albicans; realizar buches con nistatina. siguientes:
4Limpieza de la prtesis: si tiene partes metlicas debe cepillarse con 4Evitar presiones prolongadas en las zonas de riesgo, utilizando dispositivos como
agua y jabn. Si no tiene partes metlicas sumergirla en agua con 1cc de coderas y taloneras de piel mdica artificial (piel de cordero), almohadas o cuas de
lavandina. Si tiene candidiasis higienizar con nistatina. goma espuma.
4No utilizar dispositivos tipo aro de goma, porque producen edema y congestin
venosa y aumentan el riesgo de lesiones.
Un tema de cuidado especial: la piel 4Utilizar almohadas para permitir el mximo confort.
El cncer o sus tratamientos producen modificaciones corporales que pueden alterar 4Estimular al paciente a que pueda movilizarse, a que realice rutinas de ejercicios de
la imagen corporal del paciente, afectando la autoestima y el vnculo social con un alto acuerdo con sus posibilidades.
grado de sufrimiento existencial.
4Realizar movilizacin pasiva en pacientes con alteracin de la movilidad, utilizando
Los pacientes pueden presentar problemas de la piel generales y especficos de la en- movimientos de flexin-extensin y abduccin-aduccin.
fermedad oncolgica.
4Evitar la presin sobre trocnteres y utilizar almohadas para evitar el contacto entre
Entre los generales, se encuentran: las rodillas o tobillos.
4lceras por decbito La imagen corporal es la figura de 4Rotacin de posiciones para cambiar los puntos de apoyo cada dos horas, si fuera
4Ostomas y fstulas nuestro propio cuerpo que formamos posible.
en nuestra mente, es decir, la forma en 4Instalar colchn de aire.
Entre los especficos: la cual nuestro cuerpo se nos representa 4Mantener la piel limpia con baos diarios de agua templada y jabn neutro o de
4Lesiones cutneas neoplsicas a nosotros mismos (Raich, 2004). glicerina. Si la movilizacin durante la higiene causara dolor, administrar rescate
como los tumores ulcerados analgsico una hora antes.
III III
4Mantener la piel seca en pies y espacios interdigitales. El resto de la piel debe estar
bien hidratada, usar cremas o lociones hidratantes ricas en vitamina A. Evitar cremas
perfumadas porque irritan por su contenido de alcohol. IMPORTANTE
4La piel no debe estar en contacto directo con materiales impermeables como nylon, Todos los ostomas producen alteraciones de la piel circundante de distinta
goma o hule, que impidan la circulacin de aire y que no absorban la transpiracin. gravedad, segn el lquido que contacte con ellas y por ello el cuidado del
4Para disminuir la friccin e impermeabilizar la piel de las zonas de apoyo, utilizar ostoma es fundamental.
aceites para beb o aerosoles con silicona. No usar vaselina porque seca la piel.
4Mantener la ropa de cama limpia, seca y bien estirada, utilizar camisones abiertos,
en lo posible sin botones, broches o cierres porque estos y los pliegues pueden las- Cuidados de enfermera
timar la piel. Si el paciente est en su domicilio, verificar que los productos para el
4Evaluar diariamente el ostoma para detectar irritacin, ulceracin, cambios de colo-
lavado de la ropa no sean irritantes.
racin en la piel, edema, prolapso, etc.
4Realizar masajes para mejorar la circulacin, no usar alcohol o talco porque resecan
4Utilizar las bolsas adecuadas para cada caso y entrenar al paciente y a su familia en
la piel, evitar zonas enrojecidas porque se puede daar an ms la epidermis.
el cambio de las bolsas cuando su contenido llegue a 2/3.
4Elevar las piernas para evitar o disminuir los edemas.
4Al cambiar las bolsas, despegar el adhesivo de arriba hacia abajo para que no se
4Asegurar una adecuada temperatura ambiental. Las temperaturas elevadas favore- derrame el contenido.
cen la transpiracin y aumentan el riesgo de maceracin de la piel, y las temperatu-
4Higienizar el ostoma con agua tibia y jabn neutro de afuera hacia el centro. Secar
ras bajas producen vasoconstriccin perifrica.
con pequeos golpecitos con gasa o pao absorbente limpio.
4Si el paciente tiene tubos de drenaje o sondas, controlar su ubicacin para evitar
4Al colocar la nueva bolsa asegurarse de que la piel est seca para que adhiera bien y
lesiones por decbito.
que el orificio del adhesivo quede a 3 mm del ostoma.
4Mantener las uas cortas en pacientes con alteracin cognitiva.
4Pegar el adhesivo de abajo hacia arriba.
4Prestar atencin al uso de bolsas de hielo o agua caliente: ambas pueden producir
4En las ileostomas, en las que el lquido es abundante y custico, siempre hay que
quemaduras. No dejarlas ms de 15-20 minutos por hora.
utilizar pastas protectoras (karaya o similar).
4Registrar el estado de la piel al ingreso institucional del paciente y consensuar el
4 Si aparece prurito o irritacin de tipo alrgica hay que cambiar el tipo de bolsa.
objetivo del tratamiento: si ser curativo, de conservacin del estado actual o de
confort.
Manejo de la traqueostoma
Ostomas y fstulas < Al igual que en todas las intervenciones que se realizan en vias respiratorias, el cui-
dado de la traqueotoma se ha de realizar en condiciones estriles.
< Instruir al paciente y su familia en el manejo de la traqueostoma.
4Ostomas
< La cnula debe fijarse con ataduras (una simple cinta de hilera sirve a tal fin)
Existen tres tipos de ostomas:
< Las ataduras se cambian diariamente o cuando estn hmedas o sucias.
1. Los que se utilizan para la eliminacin de materia fecal, orina, etc. (por ejemplo co- < Entre la piel y la traqueostoma, colocar gasa para que la piel no sea lesionada por la
lostoma, ileostoma, nefrostoma etc.). cnula. Esa gasa debe cambiarse diariamente.
2. Aquellos que sirven para la nutricin (por ejemplo gastrostoma). < Las camisas insertas dentro de las cnulas deben ser removidas y lavadas cada vez
3. Aquellos que sirven para mantener la ventilacin (por ejemplo traqueostoma). que sea necesario (segn las secreciones).
< El cambio de las cnulas puede realizarse cada 1-2 semanas.
< Para cambiar la cnula, se debe recostar al paciente con una almohada debajo de sus
Un ostoma es una comunicacin artificial entre dos rganos o entre una vscera a travs
hombros, de modo que la cabeza quede inclinada hacia atrs. Retirar la cnula con
de la pared abdominal, para conducir al exterior los desechos orgnicos, materia fecal o
un movimiento curvo hacia el enfermero. Para colocar la nueva cnula, el movimien-
secreciones del organismo, producido por una intervencin quirrgica.
to es inverso, es decir, con una ligera curva hacia el paciente.
III III
< Un buen recurso consiste en insertar previamente una sonda nasogstrica a travs
Lesiones cutneas neoplsicas
de la cnula y reinsertar la nueva cnula enebrndola a travs de la sonda para faci-
litar el procedimiento y no producir traumatismo.
< La cnula se lava con agua y jabn desinfectante (DG6 o clorhexidina). Se puede
usar un cepillo para el exterior y una gasa para la higiene interior de la cnula. En- Se definen las lesiones cutneas neoplsicas como la infiltracin de la piel y los vasos
juagar bien la cnula y secar preferentemente con secador de pelo fro. sanguneos y linfticos por un tumor local o el crecimiento metasttico de un tumor primario.
< Las cnulas limpias deben guardarse en un recipiente (tipo tupper) de plstico con tapa.
Fstulas Ciertos tumores producen lesiones cutneas malignas en un 5% de la poblacin y

en un 10% de pacientes con enfermedad metastsica (Seaman, 2006).
Si el tumor no es tratado, las lesiones se extienden causando un dao masivo en el
Fstula es una comunicacin patolgica entre vsceras huecas o entre una vscera y la sitio debido a la combinacin de un crecimiento proliferativo, prdida de vascularidad
piel, generalmente producto de una complicacin quirrgica o debida a la progresin de y ulceracin.
la enfermedad.
Tumor ulcerado: es aquel que, en su crecimiento, infiltra

Las fstulas producen lesiones de piel por el tipo de secrecin. Es un sntoma que pro- la piel produciendo una solucin de continuidad.
duce mucho compromiso emocional en el paciente y en la familia, ya que a menudo
generan olor y deformacin. Estas infiltraciones drmicas se clasifican en:
4Primarias: cuando el origen es el propio tumor.

ESTAMOS ANTE UN ENFERMO: 4Secundarias: cuando el origen es una metstasis.
!
Con una imagen Que presenta Con una
Los tumores ulcerados producen: dolor, exudado, hemorragia, infec-
distorsionada un sufriemiento sensibilidad
cin, mal olor.
e incluso maloliente. aadido por rechazo. a flor de piel.
! Los pacientes llegan a tener riesgo suicida aumentado. La falta de la vascularizacin trae aparejada la prdida de vitalidad tisular y con-
secuente necrosis. Bajo estas condiciones, proliferan grmenes aerobios y anaerobios y
los sntomas que aparecen son el mal olor y un profuso exudado.
Si el tumor no responde al tratamiento especfico, las lesiones se siguen exten-
Cuidados de enfermera diendo y se agravan los sntomas antes mencionados; aparece el dolor debido a la pre-
4Si el procedimiento es doloroso se debe indicar un rescate de analgsico media hora sin tumoral o estructuras circundantes, irritacin, infecciones recurrentes y exu-
antes de la curacin, lavar con abundante agua bidestilada o solucin fisiolgica. dado continuo como consecuencia de las fallas en la irrigacin capilar y el drenaje
No usar antispticos porque pueden daar la piel. linftico.
4Si hay signos de infeccin se puede lavar con iodopovidona al 10 %, diluyendo en
partes iguales con solucin fisiolgica. Enjuagar bien.
4En las fstulas con olor se puede usar metronidazol, preparar una solucin al 5 por mil (recu- El paciente sufre un enorme distress psicolgico ante una lesin cutnea. Siente prdida
rrir a la farmacia hospitalaria o utilizar metronidazol inyectable llevndolo a esa dilucin). de su dignidad, de su autonoma. Probablemente desee aislarse por el olor y por el temor
de moverse y que las gasas o la curacin se caigan y quede expuesta la tumoracin.
4Para la piel irritada se puede utilizar hidrocoloide o pasta al agua (glicerina y agua
destilada en partes iguales y talco hasta lograr la consistencia deseada).
III III
Evaluacin 4Apariencia de la lesin: porcentaje de tejido necrtico, friabilidad tisular, riesgo de

Tal como se viene sealando, es muy recomendable que la evaluacin est orientada sangrado, olor, presencia de fstula, volumen exudado, infecciones.
de una manera holstica, 4Dolor superficial o profundo.
HACIA: 4Picazn o prurito.
4Potenciales complicaciones:
< Lesin cercana a un gran vaso: hemorragia, compresin vascular (isquemia).
< Lesin cercana a la va area: obstruccin de la va area (Seaman, 2006).
LA HERIDA EN S. LAS PREOCUPACIONES DE LAS PERSONAS Cuidados de enfermera

RESPECTO DE SU HERIDA.
1. Descubrir el tumor:
Para despegar los apsitos o gasas adheridos al mismo, antes se deben empapar bien
El enfermero realizar una importante tarea de contencin y soporte desde el rea psico- con suero salino, con el fin de no originar sangrado al tirar de ellos.
socioespiritual y no solo desde el aspecto fsico de la persona (Burns, 2002). 2. Limpiar la herida:
4La limpieza se lleva a cabo evitando fricciones y frotes; las maniobras se realizan
Para poder trazar un plan de tratamiento con este tipo de lesiones, es importante tener siempre de adentro hacia afuera con cambio de gasa en cada maniobra.
en claro cul ser el objetivo. 4Limpiar la herida con suero fisiolgico y no de forma mecnica, para no daar los tejidos.
Es claro que estas lesiones por su etiologa tumoral no podrn ser erradicadas, por lo 4No usar antispticos ya que son inactivos en presencia de material orgnico.
que el tratamiento deber estar orientado a brindar una mejor calidad de vida, confianza, 4El agua oxigenada tiene un papel efectivo frente al mal olor producido por microor-
sensacin de bienestar, prevenir el aislamiento, favorecer la vida social del paciente. ganismos anaerobios.
Objetivos a tener en cuenta: 4Se coloca una capa de vaselina cubriendo toda la superficie ulcerada antes de taparlo.
Si el tumor sangrara durante la curacin:
4Proporcionar el mximo confort al enfermo y evitar complicaciones. < Colocar apsitos hemostticos (spongostn o alginato clcico) que facilitan la coa-
4Prevenir o eliminar las infecciones. gulacin y que al ser reabsorbibles no precisan retirarse en curaciones posteriores.
4Evitar o eliminar el mal olor. < Presionar el punto sangrante con gasas empapadas en adrenalina 1/1000, o bien
4Prevenir el sangrado. con agua oxigenada de 10 volmenes al 1 %.
4Facilitar la absorcin o drenaje de los exudados.
< Tambin puede usarse una suspensin de sucralfato.
4Aliviar el dolor de la lcera tumoral. 3. Secar:
4Favorecer la aceptacin social, sobre todo en lesiones malolientes, mantenindolas Secar la piel circundante con pequeos toques, nunca frotando.
convenientemente cubiertas con apsitos, limpios y sin olor. Cubrir esta zona circundante con gasas o apsitos evitando un exceso de exudado
con la consiguiente maceracin.
Evaluacin especifica de la lesin exoftica 4. Cubrir:
En la evaluacin se determinar: Cuidar los aspectos psicosociales del enfermo, cu-
briendo el tumor con un vendaje oclusivo no de-
4Localizacin: es importante, por el impacto emocional, determinar si la lesin pue- masiado voluminoso, sobre todo si la lesin afecta
de ser cubierta de la vista de los dems. una zona visible como la cara, el cuello, los brazos,
4Tamao: de la lesin. etc., o bien si es desfigurante.
4Apariencia de la piel circundante: eritematosa, frgil, nodular, macerada, con La frecuencia de la curacin siempre depender de
lesin originada por dao relacionado con radioterapia. la existencia de exudado y de mal olor: se aconseja
que se realice cada 12 o 24 horas.
III III
Control del dolor Control del sangrado

Hay diversos tipos de dolor relacionados con este tipo de lesiones malignas: El sangrado es comn en este tipo de lesiones exofticas. Lo primero es prevenirlo, para
lo cual se deben extremar los cuidados en la remocin de las gasas al iniciar la curacin.
4Profundo.
4Neuroptico: lesin parcial o total de nervios. 4Se sugiere empapar con solucin salina las gasas que cubren el tumor irrigndolas
suavemente con el baxter o con una jeringa.
4Superficial: relacionado generalmente con la curacin.
Aun cuando se tengan estos cuidados, las heridas pueden sangrar.
Es recomendable que el paciente tenga una buena analgesia sistmica, siguiendo las
4Si hay hemorragia masiva, cubrir la zona con paos de color oscuro: verde, azul o
indicaciones de la OMS para el tratamiento de dolor por cncer.
bord y bajo prescripcin mdica, sedar al paciente.
Como primera medida, se sugiere la compresin local por 10 a 15 minutos. Se
Anticipndose al dolor que pueda generarse por la curacin se administra un rescate
pueden colocar los packs de hielo.
del opioide que el paciente est recibiendo segn la prescripcin mdica, 30 minutos
4En caso de que estas medidas sean insuficientes se puede colocar alginato de calcio
antes de la curacin.
que tiene propiedades hemostticas.
4Usar gasas embebidas en epinefrina 1:1000 y la topicacin con sucralfato en gel (se
El rescate es el equivalente al 10 % de la dosis diaria del opioide que est recibiendo. prepara moliendo una tableta de 1 gramo de sucralfato en 5 ml de gel acuoso) aplica-
Se esperan 30 minutos y luego se realiza la curacin. Adems, si hay dolor local, al das sobre el punto de sangrado son otras opciones para controlarlo (Seaman, 2006).
realizar el tratamiento, se pueden tomar medidas para brindar confort (Nazarko, 2006. 4El cido aminocaproico EACA (Ipsilon) es un muy buen agente para el control del
Seaman, 2006). sangrado (Pereira). Logra disminuir o frenar el sangrado por ser un agente antifibri-
noltico, acta disminuyendo la lisis de los cogulos de fibrina.
Este tipo de frmaco inhibidor se ha utilizado con eficacia en procesos hemorrgicos no
Si la lesin no requiriese de curacin pero s de control del dolor local, la experiencia
oncolgicos como ser hemorragias dentales post extraccin, hemorragias subaracnoi-
en el uso de agentes tpicos para estas lesiones o para lceras dolorosas, se basa en deas y digestivas (Pereira). Varios informes de casos y algunos estudios publicados sugie-
embeber una gasa con una dilucin de una ampolla de morfina al 1 % en 10 ml de ren un papel hemosttico para estos agentes en el paciente con enfermedad oncolgica.
solucin fisiolgica. La gasa se apoya sobre la lesin o se roca la zona con esta
La forma en que se utiliza en pacientes con lesiones exofticas es mediante compre-
dilucin y luego se coloca la gasa.
sin local con gasas embebidas en el EACA.
4En caso de que el sangrado sea importante, adems de la compresin se puede dar la
Otra forma de alivio local es la utilizacin de geles de morfina. La morfina se une a
ampolla de este frmaco va oral o en infusin endovenosa con resultados positivos.
los receptores perifricos bloqueando la respuesta al dolor.
No se puede administrar subcutneamente (Amicar). Se absorbe rpidamente por va
oral. La dosis sugerida de EACA intravenosa es de 4-5 g en 250 ml durante la primera
hora y luego 1 g/hora en 50 ml administrada continuamente durante 8 horas, o hasta
El gel puede ser preparado en la farmacia en la siguiente proporcin: que el sangrado sea controlado (Pereira).
1 gramo de morfina en 1000 ml de gel para ecografas o hidrogel, siendo la concen- 4En algunos de estos tumores se realiza radioterapia paliativa hemosttica para preve-
tracin al 1 por mil. nir sangrados mayores. Este tratamiento generalmente produce irritacin e incluso
lesin y quemadura de la piel circundante a la regin irradiada. Para el cuidado de la
La bibliografa sugiere otras presentaciones de geles de morfina, 1 ampolla de sulfato piel se recomienda la utilizacin de la crema a base de sulfadiazina de plata + lido-
de morfina 10 mg/ml, en 8 gramos de gel Intrasite (Zepetella, 2005); tambin cremas cana + vitamina A, o crema en base a cido hialurnico 0,2 %.
de lidocana de concentracin variable 2 al 5 % con sulfadiazina de plata (Zepetella, La accin teraputica de estas cremas se basa en la estimulacin de tejidos de granula-
2005. Meeuse, 2007) y el uso de aerosoles anestsicos de benzocana al 20 %. cin, aceleran los procesos de cicatrizacin y reepitelizacin de lesiones externas. Hay
que tener la precaucin, al utilizar estas cremas, de aplicarlas como una delgada capa
y no en gran espesor (Mekkes J. 2001).
III III
Control de infecciones Control del olor

4La lesin exoftica generalmente est sobreinfectada y se presenta como una costra El olor de la herida se relaciona con la infeccin bacteriana ocasionada generalmente
hmeda amarillenta. por Escherichia coli, Pseudomona aureginosa, Staphylococcus, Proteus y Klebsiella ya que el
4Para ser debridada se sugiere, si la piel no es friable, que el paciente se duche hacien- tejido necrtico es una excelente fuente para el desarrollo de estos microorganismos.
do que el agua golpee en otra zona del cuerpo y luego corra sobre la lesin. Esta
higiene es de un importante beneficio psicolgico para el enfermo, ya que adems le
dar la sensacin de sentirse limpio (Seaman, 2006). El olor de la herida puede generar nuseas y prdida del apetito; adems es devas-
4Algunos limpiadores de piel que contengan una escasa cantidad de jabn y agentes tante para el enfermo, ya que la habitacin puede verse impregnada de dicho olor
antibacterianos pueden ser utilizados en el bao pero deben suspenderse si causan aun cuando la curacin est intacta. Puede generar distress en los familiares, amigos
quemazn o ardor. e incluso en el personal de enfermera.
4En el caso de que el enfermo no pueda ducharse o la piel sea friable, la limpieza de la
herida deber realizarse por irrigacin suave directa sobre la misma con una jeringa .
con solucin salina. En el caso de utilizar el baxter de suero fisiolgico, hacerlo a una La colonizacin local y el olor pueden disminuirse con los siguientes procedimientos:
distancia de 20 cm de la lesin para no erosionar la piel o provocar dao o sangrado.
4Realizar los lavados con una solucin de metronidazol que se prepara moliendo un
comprimido de metronidazol de 500 mg y diluyndolo en un baxter de 500 ml de
Control del exudado solucin fisiolgica, siendo la concentracin final de 1 %.
4Secar la lesin suavemente sin frotar, con gasas.
En las lesiones exofticas, es frecuente la presencia de una importante cantidad de exu-
dado generado por el proceso inflamatorio y edema presentes en las mismas. 4Colocar preparaciones antimicrobianas tpicas sobre la base de metronidazol, a saber:
La piel circundante debe ser protegida de la posible maceracin causada por el exudado. < Gel de metronidazol al 0,75 %.
< Metronidazol crema al 0,8 %.
Utilizar:
< Geles de preparacin magistral, de amplio uso en sistema hospitalario por su
4Gasas vaselinadas (Seaman, 2006). bajo costo y fcil preparacin. Su frmula farmacutica es: 100 gramos de hidro-
4Film protector tipo Cavilon, que se utiliza para cubrir piel sana en ostomas, por gel + 1 gramo de metronidazol.
ejemplo (Seaman, 2006).
4Hipogls, aunque cabe aclarar que es dificultosa su remocin.
Si el exudado es importante no se recomienda el uso de geles, pues son
!
4Pasta al agua, de gran capacidad protectora, fcilmente removible con agua, de all su barridos de la zona por el mismo exudado, y queda sin efecto su accin.
nombre. De fcil preparacin farmacutica: se colocan partes iguales de talco + glice-
El metronidazol de uso sistmico no se recomienda para la colonizacin
rina + agua destilada + xido de zinc (Manual del programa argentino de medicina
tpica (Seaman, 2006).
paliativa-Fundacin Femeba, 2007).
La recoleccin del exudado es importante para que el enfermo portador de estas le- Para el control del olor, la bibliografa sugiere utilizar:
siones no sufra un distress por temor a que este moje la ropa, la cama y quedar expuesto. 4Gasas de carbn activado. El carbn activado tiene la propiedad de absorber y atra-
par los olores.
4Con frecuencia se utilizan los apsitos de gasas, como as tambin paos menstruales.
4Gasas de pasta de azcar (Dowsett, 2002), combate el olor por su accin antimicrobiana.
4Sera ideal la utilizacin de gasas de alginato de calcio, formadas por algas cuya capa-
cidad de absorcin es veinte veces superior al tamao de la gasa; gasas de hidrofibras 4Miel, por su accin antimicrobiana.
y copolmeros, pero su costo es elevado (Nazarko,2006. Seaman, 2006). 4Hidrogel de glicerina (Novogel R) (Burns, 2005): alta capacidad de absorcin del
4Para la sujecin de los apsitos, en caso de que la lesin se encuentre en la mama, exudado, propiedad bacteriosttica, absorbe olores, ablanda tejido necrosado.
se recomienda el uso de mallas o redes tubulares, evitando la cinta adhesiva para 4Saquitos de t verde: el estudio de dos casos demostr que estos tienen alta capaci-
preservar la piel circundante. Tambin pueden ser reemplazadas por rollo de vendas. dad de absorcin del exudado y disminucin del olor (Yian, 2005).
III III
En el caso de tumores de mama, se puede colocar sobre la lesin el gel de metroni-

dazol (ya se ha mencionado su formulacin) de preparacin magistral. Se cubre con Si el paciente presenta
gasas y sobre las mismas se puede colocar una gasa a la que se le puso una cucha- Miasis (presencia de gusanos) empapar compresas en ter puro, colocndolas enci-
radita de carbn en la mitad o tambin se puede poner un saquito de t al cual se lo ma de la zona. Suelen desaparecer en un par de curaciones.
abri en un extremo, se vaci su contenido y se lo rellen con carbn activado. El
saquito con el carbn se cierra con tela adhesiva.
Cuidados especiales para lesiones especficas
En la habitacin, sobre el ropero y debajo de la cama, se pueden colocar frascos de
urocultivo y en su interior carbn activado. Se realizan perforaciones en la tapa del frasco
y se logra as el atrapamiento de los olores. TIPO DE LESIN CUIDADOS DE ENFERMERA
En ciertos tumores de crvix y vaginales, que suelen fistulizar en vejiga, y donde Externas Entero cutneas Proceder creativamente con bolsas adecuadas y
la orina frecuentemente est colonizada con bacterias que generan un olor ptrido, tener las mismas precauciones que se sealaron.
se puede colocar en la bolsa colectora de orina, por la vlvula de descarte, carbn
activado que se diluy con agua en una jeringa de 10 ml, con el fin de atrapar el La colocacin de una bolsa sobre la pasta de ka-
olor y disminuir el malestar que puede sentir el paciente cuando se vaca su bolsa raya requiere que esta est an fresca y lisa, esto
colectora de orina. se logra pasando un poco de agua con el dedo
encima de la pasta.
Internas Recto vaginales 4Utilizar apsitos femeninos que protegen con su

Tomar la precaucin de hablar con la familia, para hacerle saber que no debe temer (cncer avanzado base plstica.
por ver la bolsa con un contenido negro. Se explicar cul es el motivo por el que se de tero)
4No utilizar tampones ni ningn tipo de oclusin.
coloc el carbn.
4El lavado habitual se realiza con agua por arras-
Recto vesicales tre, al igual que en las mujeres purperas.
(cncer de recto 4Para las fstulas infectadas utilizar en el lavado
o de tero) solucin de iodopovidona al 10 % en partes
iguales con solucin fisiolgica. El lavado de la
SABA QU? fstula requiere introducir con mucha delicadeza
una jeringa previamente lubricada con xylocana
Los enfermeros de la unidad de cuidados paliativos del Hospital Enrique Torn, viscosa e irrigar muy lentamente.
ante la presencia de pacientes con tumores exofticos de diferente localizacin,
4Si la fstula sangra se puede hacer una irrigacin
idearon un procedimiento para contener de una mejor manera el exceso de
con Ipsilon (EACA), poderoso antifibrinoltico.
exudado y disminuir el olor, principalmente en tumores de ano.
Inventaron el PETUCP: paal enfermeros del Torn, unidad de cuidados pa-
? liativos.
Cortan el plstico en un extremo del paal, lo separan del algodn y le colocan
Trqueo-esofgicas 4Utilizar apsitos para recolectar saliva o secre-
ciones mientras el paciente descansa.
una cucharada de carbn activado (el que se utiliza en los hospitales para los 4Mantener la cabecera de la cama semielevada
lavados gstricos luego de una sobredosis de algn medicamento). En el caso para evitar aspiraciones.
de no contar con este polvo, se pueden moler los comprimidos de carbn que
4Adecuar la consistencia de los alimentos.
se venden para pacientes con diarrea; o tambin se puede pulverizar o moler el
carbn de lea que se utiliza para asados. Se cierra el corte con tela adhesiva, 4Para el olor y la hemorragia seguir las indica-
se inclina para que se distribuya el carbn y se coloca como cualquier paal. ciones anteriores.
III III
2. Sobre los principios relativos al control de sntomas propuestos por la OMS, comente
con sus colegas cules le parecen los ms difciles de abordar y por qu.
IMPORTANTE
3. Por qu y cmo debe evitarse ir por detrs del sntoma?
Las lesiones tumorales no solo afectan a la persona que las tiene y a 4. Relacione las siguientes expresiones de distintos pacientes con su causa ms probable:
su entorno afectivo; tambin al personal sanitario involucrado en sus
cuidados.
El enfermero puede sufrir distress emocional por el mal olor. En un estudio rea-
lizado con catorce enfermeras, ellas comentaban, que el olor era semejante al POR EL EXUDADO POR LA RELACIN POR LA HERIDA
de carne rancia y ese olor penetra tu ropa y tu cuerpo! Tambin mencio- SOCIAL EN S
naban cmo alteraban su respiracin para no oler. Las catorce enfermeras de
dicho estudio referan que conservaban en sus mentes a aquellos pacientes con
lesiones exofticas. POR EL OLOR
Otro estudio mencionaba que las enfermeras sentan que el olor permaneca
aun cuando se quitaban los guantes y se lavaban las manos (Wilkes et al. 2003).
La visualizacin de mi lesin me recuerda permanentemente que tengo cncer.

Educacin y soporte emocional para el paciente y su familia Aunque use mi perfume, este no puede tapar el olor de la herida.

Es importante instruir al paciente y a su familia respecto de los cuidados del lavado de Mi descanso y sueo se ven interrumpidos por un dolor que inicialmente es leve

manos, cmo cambiar la curacin y qu puntos son importantes intentar controlar (olor, pero que se incrementa y se siente como un pual.
secrecin, dolor, sangrado) a fin de infundirles confianza y seguridad en su accionar.
Mientras estoy limpiando la herida, la misma contina produciendo un exudado

Si el familiar cometiese algn error, no marcrselo delante del paciente para que este verdoso purulento.
no est temeroso en futuras curaciones (Seaman, 2006).
Mi madre y mi hermana quieren ver mi herida, pero yo no estoy de acuerdo porque

la lesin es muy desagradable y yo quiero que conserven una buena imagen ma.
Antes de tener esta herida, yo viajaba a todas partes con mi familia; desde que el

Si el paciente quisiera que alguna persona tumor se hizo visible, ya no viajo ms por temor al exudado y al sangrado.
de su entorno afectivo realizase los cuida- Otros pacientes dijeron que no queran compartir la habitacin conmigo en el hos-

dos, chequear que esta persona as lo quie- pital, porque ellos podan ver mi herida y sentir el olor; mi herida me hace pasar
ra y no se vea forzada a realizarlo. Traer a tanta vergenza.
la luz aquellos aspectos que no se hayan
hablado abiertamente, por ejemplo, el
tema del olor y qu impacto o repercusin
tienen en la familia. Un estudio realizado por Taylor (2011) muestra
que el personal de enfermera no se siente con el
soporte adecuado para manejar las necesidades
del paciente por falta de educacin y supervisin
Revisar y reflexionar clnica, por eso resulta de tanta importancia su
1. Explique por qu los sntomas en la etapa final de la enfermedad terminal son: capacitacin y formacin continua.
4mltiples:
4intensos:
4multifactoriales:
III III
7. Utilizacin de la va de administracin subcutnea para

el manejo de los sntomas Recordemos que el objetivo, en esta etapa avanzada de la enfermedad,
debe ser la eleccin de una va de administracin de frmacos lo menos
La va de administracin de frmacos ms utilizada en el control de sntomas en cui-
traumtica posible, potenciando as el confort, la autonoma y mejorando
dados paliativos es la oral, pero cuando no es posible su uso por diferentes causas (afagia,
el bienestar del paciente.
vmitos, agona, etc.), se recurre a la va parenteral subcutnea, que permite administrar
la mayora de los frmacos con un alto grado de seguridad y comodidad, incluso para la
familia, lo que facilita la atencin domiciliaria.
La va subcutnea permite no solo el tratamiento farmacolgico para el control de los
sntomas sino tambin para la hidratacin por hipodermoclisis, evitando la coloca- Ventajas de la va subcutnea
cin de catteres intravenosos o sondas nasogstricas, que suelen ser ms molestas para
el paciente. Tcnica poco agresiva, de fcil colocacin y mantenimiento.
No precisa hospitalizacin.
No precisa heparinizacin.
Fcil utilizacin para el paciente y su familia.
Cmoda: permite la movilidad y autonoma del paciente.
Evita inyecciones frecuentes.
VA ORAL VA SUBCUTNEA
Menos efectos secundarios que otras vas.
Bajo costo.
La utilizacin de la va subcutnea es la insercin de una aguja en el tejido celular

Contraindicaciones de la va subcutnea
subcutneo con el fin de infundir soluciones isotnicas (hipodermoclisis o hidratacin sub-
cutnea) o para la administracin de drogas generales. No puede utilizarse por presencia de:
Edema generalizado o anasarca.
VA SUBCUTNEA Alteraciones en la circulacin perifrica.
Coagulopatas.
HIDRATAR MEDICAR
Infecciones de repeticin en el punto de insercin.
III III
Colocacin de la va subcutnea Tcnica para la colocacin

de una va subcutnea
1. Aguja mariposa calibre 21-G, 23-G o 25-G segn estado de caquexia y zona de puncin.
2. 1 jeringa de 2 cc (para el suero fisiolgico).
1. Lavarse las manos.
3. Las jeringas necesarias y de capacidad adecuada para los frmacos a administrar.
4. Cinta hipoalergnica o apsito transparente tipo Tegaderm.
2. Colocar el material sobre una compresa lisa.
5. Gasa estril y solucin antisptica (iodo povidona).
3. Cargar la jeringa de 2 cm3 con 1 cm3 de suero
6. Algodn y alcohol. fisiolgico.
7. Suero fisiolgico (preferible en ampollas de 10 cc). 4. Cargar otra jeringa con el frmaco y purgar la
8. 1 compresa lisa. mariposa (el recorrido es de 0,5 cm3).
5. Elegir el sitio de insercin de la aguja mariposa. Material necesario para realizar una va
subcutnea colocado sobre la compresa.
6. Limpiar el sitio con yodo povidona al 10%, co-

menzando desde el centro y movindose hacia
La aguja que se utiliza es del tipo mariposa, ms comnmente conocida como but-
afuera en forma circular.
terfly, de tamao: 21G, 23G, 25G. En Europa se utiliza un tipo de catter conocido
7. Retirar la solucin de yodo povidona de la piel
como Saf-T- Intima, muy beneficioso porque lo que queda por debajo de la piel es
con una gasa con alcohol al 70%. Secar la zona
tefln. Este catter tiene un dispositivo en Y: por uno de los sitios se infunde lquido
con gasa estril.
y por el otro, que tiene un tapn de goma, se administra la medicacin. En la ac-
tualidad utilizamos el abbocath, comn tanto como las mariposas, ambos con buen 8. Pellizcar la piel ya limpia entre el pulgar y el
Desinfectado de la zona a pinchar.
resultado dedo ndice.
9. Insertar la aguja mariposa con un ngulo de 30

a 45 en el pliegue creado. La aguja debe inser-
tarse hasta el pabelln de la mariposa con el bi-
sel hacia arriba. Si se visualiza sangrado en la
tubuladura de la mariposa, la misma debe ser
retirada. Pinchar en un ngulo de 30-45.
10. Fijar (enrollando el tubo prolongador sin do-

blarlo). Cubrir la aguja con apsito delgado
adhesivo transparente o pegar con tela adhe-
siva las alas de la mariposa, formando una H,
dejando visible el sitio de insercin. Anotar en
el apsito la fecha y hora de colocacin.
11. El cambio de la aguja de insercin puede ha- Fijacin de la va subcutnea y anotacin
de fecha de colocacin.
cerse entre los 7 a 10 das, o ms si es que no
hay signos o sntomas (dolor, enrojecimiento
local, sangrado o prdida de solucin en el si-
tio de puncin) que indiquen que deba reali-
zarse antes.
III III
12. Inyectar el frmaco lentamente, haciendo un ligero masaje por encima del punto de Cuidados de enfermera
insercin de la aguja.
4Vigilar el lugar de puncin diariamente.
4Informar a la familia de los cuidados, complicaciones y mantenimiento.
13. Terminado el frmaco de la jeringa: inyectar 1 cm3 de suero fisiolgico para arrastrar el
frmaco que quede en el tubo de la mariposa. 4Se observar la presencia de complicaciones locales que se presentan con baja fre-
cuencia: eritema, endurecimiento, reflujo, infeccin, sangrado o prdida de lquido
en zona de puncin.
Zonas de puncin
4El tiempo aproximado de duracin de la insercin de la mariposa subcutnea es de
Hay diferentes zonas de puncin para colocar una va subcutnea: 5 a 8 das.
La hipodermoclisis
Los adultos mayores y los pacientes que son atendidos en los servicios de cuidados pa-
liativos suelen sufrir deshidratacin, infecciones, disfagia (dificultad para tragar), nuseas
y vmitos, obstruccin intestinal y sndrome confusional.
Por otra parte, los tratamientos quimioterpicos, debido a la toxicidad de los citostti-
Infracavicular Brazos Escpulas cos utilizados, llevan a una esclerosis del sistema vascular perifrico por lo cual las venas
se lesionan con ms facilidad.
Finalmente, la deshidratacin aumenta el riesgo de lceras por decbito y constipacin.
En todos los casos, se puede implementar la hidratacin subcutnea: es una tcnica
Abdomen sencilla que no requiere internacin, con el beneficio que esto significa tanto para la per-
sona como para los centros de salud.
Muslo anterior
Otra opcin sera la implantacin de un catter venoso central (port a cath). Debe ser colo-
cado por un cirujano y su uso es altamente costoso por el tipo de agujas que se requieren
para infundir las soluciones y por los cuidados que deben tenerse para evitar una infeccin.
El uso de la hipodermoclisis se limita a las siguientes situaciones:

4Cara superior externa del brazo (msculo deltoides).
4Cara anterior y externa del muslo.
4Flancos del abdomen y periumbilical.
Condiciones clnicas
4Zona superior de la espalda. que no requieran
una rpida o urgente Integridad
4Pectoral infraclavicular. Ausencia de la piel en aquellos
restitucin de lquidos de trastornos
(no es posible con esta sitios donde debe
de la coagulacin. colocarse
tcnica la expansin
del espacio intravascular la aguja mariposa.
Zonas que se deben tratar de evitar: con el fin de aumentar
la presin).
piel irradiada, daada, edematosa, inflamada o ulcerada.
Se puede infundir un volumen de hasta 3000 ml en 24 horas y solo 1500 ml de solu-

cin por sitio de insercin. Para ello se pueden colocar 2 agujas mariposas.
III III
Hay pocas complicaciones descriptas respecto de la utilizacin de la hipodermocli-

sis. En general se deben a reacciones locales: contusin, sangrado, mala absorcin y
ocasionalmente, abscesos.
Controversias
Hidratacin en pacientes con enfermedad oncolgica avanzada en fase final
La mayora de los autores coinciden en que la sed y la sequedad de boca son sntomas
que provocan molestias a los pacientes y que se incrementan por los frmacos utilizados,
como ser los opioides, antidepresivos tricclicos, etc.
La necesidad de tratar la deshidratacin ha generado una gran controversia. La mayo-
ra de los artculos publicados critican la utilizacin de la va parenteral intravenosa pero
no consideran la posibilidad y las ventajas de utilizar la va de hidratacin subcutnea.
No est comprobado que la hidratacin prolongue la vida de estos enfermos ni mejore
su bienestar general ya que pueden tener buen nivel de hidratacin con volmenes infe-
riores a los recomendados habitualmente para estos casos.
Sin embargo, tanto los pacientes como su familia pueden estar perturbados si no hay
ingesta o aporte de lquidos, principalmente en aquellas situaciones donde hay una pr-
dida activa por vmitos, diarrea, sudoracin u oclusin intestinal. Posibles sitios de puncin para la hipodermoclisis:
Ventajas de la hipodermoclisis respecto de la va endovenosa 4rea infraclavicular supramamaria (evitar el rea de las mamas).
4Pared abdominal.
HIPODERMOCLISIS TERAPIA INTRAVENOSA 4Cara anterior, externa o interna del muslo.
Tcnica simple y segura. Tcnica ms complicada que requiere identifi- 4Ocasionalmente en la zona subescapular (cuando el pacien-
car y luego canalizar una vena. te est confuso y puede con la mano quitarse la mariposa).
No requiere personal entrenado para colocar la Se necesita personal entrenado en la colocacin
aguja mariposa. de vas intravenosas.
Requiere menor monitoreo. Monitoreo ms frecuente. Cuidados de enfermera
Facilidad de reinsercin. La reinsercin es ms complicada. 4Se aconseja tener en cuenta las posturas habituales y movilidad individual de cada
La flebitis, la celulitis, las infecciones o trombosis Son comunes la flebitis, la celulitis, las infeccio- paciente, evitando zonas de pliegue, articulaciones y prominencias seas.
no son efectos habituales. nes o trombosis. 4Las soluciones a utilizar pueden ser: solucin fisiolgica, 2/3 Dextrosa en agua al 5 % y 1/3
El sitio de insercin puede durar de das a semanas. El sitio de insercin debe cambiarse cada 48 a 72 horas. de solucin fisiolgica, solucin Ringer Lactato, Dextrosa al 5 % en solucin fisiolgica.
Al paciente le produce menor dolor y disconfort. Mayor disconfort. 4La dextrosa en agua al 5 % no se puede infundir sin la adicin de algn electrolito
La movilizacin del paciente no se ve afectada Usualmente el paciente debe inmovilizar el ya que la misma dentro del organismo se metaboliza rpidamente y pasa de una
por la aguja mariposa. miembro canalizado. solucin isotnica a hipotnica.
No existe extravasacin (la solucin no se infunde Probabilidad de extravasacin. 4A cualquier solucin de las que se van a infundir se le pueden adicionar hasta 40 mEq
a un vaso, sino directo al tejido subcutneo). de ClK; como as tambin 1 ampolla de ClNa al 20 %. Se pueden colocar aquellas dro-
gas aptas para inyeccin subcutnea (ver ms adelante) que se deseen administrar de
Puede iniciarse e interrumpirse sin problema. Requiere de heparinizacin si es que se deja
como va intermitente. manera continua.
La hospitalizacin puede ser evitada o acortada. El paciente en general debe estar internado o
4La velocidad de infusin oscila entre 25 a 100 ml hora. La infusin puede ser de
requiere de enfermera domiciliaria. modo continuo o intermitente. Se puede aumentar la velocidad de infusin segn la
tolerancia del paciente.
III III
4La difusin del lquido en el tejido celular subcutneo puede mejorarse con el agregado
de la enzima hialuronidasa. Esta disminuye la viscosidad del tejido conectivo mejoran- La va subcutnea para la inyeccin intermitente de drogas
do la difusin de la solucin administrada. La misma se adiciona en una concentracin
de 150 unidades por litro de solucin o puede administrarse in situ y esperar 30 mi-
Como hemos mencionado, esta va se puede utilizar para la inyeccin de medicamen-
nutos previos al inicio de la infusin. Su uso no es indispensable y en ocasiones puede
tos cuando el paciente tiene limitada o imposibilitada la va oral.
llegar a ocasionar disconfort y reaccin alrgica local adems de tener un alto costo.
RECUERDE
Tcnica de colocacin de una va subcutnea para hipodermoclisis
Cuando la va subcutnea se va a utilizar para la administracin de drogas, se
1. Realizar los pasos adecuados para la colocacin de la aguja. aconseja el uso de una mariposa cuyo extremo tenga un tapn de goma.
2. Purgar la tubuladura a conectar en la aguja mariposa con la solucin deseada. La primera vez que se va a administrar un medicamento por va subcutnea se debe

3. Colocar el frasco de la solucin a una altura no inferior a 1,5 metros sobre el nivel del purgar previamente la tubuladura con la droga antes de la insercin de la mariposa
paciente. (si utilizamos la mariposa de cola larga), y luego recin administrar la dosis indica-
4. Para incrementar la velocidad de absorcin local se puede: da, pues de lo contrario la cantidad que reciba el paciente ser inferior a la deseada.
4Masajear el sitio donde est insertada la aguja. La velocidad de infusin es fundamental para no causar dolor ni reacciones

locales. Se debe administrar un mximo de 5 ml en un tiempo entre 1 a 5
4Dar calor local.
minutos. La infusin debe hacerse lentamente.
5. Comenzar la infusin a un ritmo entre 30 a 40 ml/hora, y observar que no haya
complicaciones. Luego aumentar el goteo hasta 100 ml/hora.
6. La hidratacin se puede interrumpir y reiniciar en cualquier momento (se desconecta la tu-
Drogas que se pueden administrar por va subcutnea
buladura y se tapa con una aguja; el extremo de la mariposa se tapa con el tapn de rosca).
7. Al comenzar la hidratacin se podr observar que se forma un bulto. El mismo se ANALGSICOS
ir absorbiendo lentamente.
Morfina Codena
Tramadol Fentanilo
La va subcutnea para la inyeccin de drogas
Dextropropoxifen (diluir en fisiolgico) Hidromorfona
Diclofenac sdico (diluir en fisiolgico) Metadona
ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS Meperidina Ketamina
POR VA SUBCUTNEA
Nalbufina Oxicodona
Ketorolac (diluir en fisiolgico) Dipirona (diluir en fisiolgico)
INTERMITENTE CONTINUA
NEUROLPTICOS Y BENZODIACEPINAS
Midazolan Clonazepan
Los frmacos se administran Se conecta la aguja mariposa
en intervalos regulares, a travs a un dispositivo o infusor, que libera Levomepromazina Fenobarbital (se administra por una va
de una aguja mariposa colocada la medicacin en tejido celular
independiente y diluido; no mezclar con
en el tejido celular subcutneo subcutneo, de una manera continua.
otro frmaco)
Prometazina
III III
Benzodiacepinas y neurolpticos no recomendados para va subcu- La va subcutnea para la infusin continua

tnea: Clorpromazina y Diazepan
! La clorpromazina es una droga muy irritante que puede causar necrosis

grasa en el punto de infusin. Excepcionalmente se puede utilizar en
infusin continua para control del hipo.
La va subcutnea puede ser utilizada para infusin continua con mezclas de medica-
mentos.
El diazepam contiene excipiente oleoso que dificulta su absorcin y

En algunos pases como ser Inglaterra, Uruguay, utilizan infusores elastomricos que
produce reaccin drmica local.
permiten la infusin continua con el mismo baxter por hasta una semana.
En Argentina se utiliza la infusin continua ya sea con un macrogotero o con una
ANTIEMTICOS Y ANTIESPASMDICOS bomba de infusin continua.
Metoclopramida Octeotride A continuacin se mencionan algunas mezclas de frmacos compatibles para este tipo
Haloperidol Ranitidina de infusin:
Dexametasona Escopolamina
Morfina Midazolam Haloperidol Hioscina
Butil-hioscina Omeprazol 40 mg diluido en 50 ml de sol.
fisiolgica a pasar en 2 horas Morfina Midazolam Haloperidol Metoclopramida
Ondansetron Midazolam Metoclopramida
Morfina Hioscina
Morfina Haloperidol Hioscina Metoclopramida

DROGAS VARIAS
Morfina Hioscina Dexametasona Metoclopramida
Sulfato de Mg. Vitamina K
Tramadol Midazolam Haloperidol Hioscina
Heparina Furosemida
Hidrocortisona Atropina Tramadol Midazolam Haloperidol Metoclopramida
Tramadol Midazolam Hioscina Metoclopramida

BIFOSFONATOS Tramadol Haloperidol Hioscina Metoclopramida
Clornodronato Pamidronato
(en experimentacin, con resultados +)
Cuando la mezcla contenga entre uno de sus frmacos dexametaso-
ANTAGONISTA DE LOS OPIOIDES
! na, esta debe ser la ltima droga en ser colocada dentro del baxter,
pues de lo contrario puede precipitar.
Metilnaltrexona: antagonista puro. Se utiliza para el tratamiento de la constipacin

inducida por opioides. Est contraindicada en la oclusin intestinal.
Naloxona: antagonista puro. Se utiliza en los cuadros de depresin respiratoria in-
Mezclas de frmacos incompatibles:
ducida por opioides como as tambin en sobredosis aguda de opioides. Se debe
privilegiar su administracin endovenosa, pero en el caso de no ser posible se puede
utilizar la va subcutnea.
! 4Midazolam y dexametasona
4Haloperidol y dexametasona
III III
8. Tratamiento del dolor crnico oncolgico

Mezclas de infusiones
Los preparados farmacuticos:
4Propiedades: se alteran si pierden estabilidad. Pueden cambiar de coloracin,
turbidez, cristalizacin, toxicidad, densidad. Ningn lazo une tan estrechamente dos corazones
4Ph: tienen mayor estabilidad si son alcalinos. humanos, como la compaa en el dolor.
4Temperatura: pierden estabilidad con el calor. Southey
4Fotosensibilidad: disminuyen su accin.
Revisemos estas definiciones:
Pueden administrarse en forma intermitente en bolo lento o diluidas (100-200 ml).
Dolor es lo que el paciente dice que es, es la definicin de Margo Mc Caffery, una en-
fermera norteamericana que incluye en este concepto la subjetividad de la persona que
padece este sntoma.
Puede ampliarse y actualizar informacin sobre estabilidad de mezclas o cual-
quier otro aspecto relativo a la va subcutnea en la web y libros:
www.palliativedrugs.com
www.pallcare.info/mod.php?modsdrivers&searchform
The Oxford textbook of palliative care
Como hemos visto, la Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor IASP defi-
The palliative care formulary third forth edition
ne el dolor como una experiencia desagradable, sensorial y emocional, asociada
a dao tisular actual o potencial, o descripta en trminos de dicho dao.
Usted ya sabe que los esquemas de contenido - mapas semnticos o conceptuales, cua-
Dolor total: es un concepto de Cicely Saunders, la creadora del movimiento de hospi-

dros sinpticos, cuadros de doble entrada, etc. - son muy tiles para estudiar ya que
ce. Implica las diferentes dimensiones que modifican la percepcin y manifestacin
permiten repasar y fijar los temas.
de dolor, integrando en el concepto de sufrimiento los aspectos fsico, psicolgico,
1. Elabore dos esquemas para los siguientes temas: cultural, social, econmico, espiritual... es decir, la multidimensionalidad del dolor.
La va subcutnea
La hipodermoclisis
Lo ayudamos con el primero, usted complete el esquema. El sufrimiento es un complejo estado afectivo y cognitivo, caracterizado por la sensa-
cin que tiene el individuo de sentirse amenazado en su integridad, por el sentimiento
de impotencia para hacer frente a dicha amenaza y por el agotamiento de los recursos
personales y psicosociales que le permitiran afrontarla.
Materiales Ventajas
Va subcutnea Dolor crnico: es el cuadro doloroso que persiste ms all del curso normal de una

enfermedad aguda o del tiempo en el que razonablemente se espera la reparacin de
Tcnica Sirve para los tejidos afectados, tambin es aquel que reaparece a intervalos por meses o aos,
Contraindicaciones ejemplo: neuralgia postherptica.
El dolor crnico segn su etiologa puede ser oncolgico o no oncolgico.
III III
El dolor por cncer: es uno de los sntomas ms frecuentes, puede aparecer en todas Valoracin del paciente con dolor
las etapas de la enfermedad oncolgica y especialmente en la fase avanzada. Consideran-
Resulta muy importante valorar las caractersticas e intensidad del dolor del paciente.
do todos los tipos de tumores y estadios, el dolor aparece en el 80 % de los enfermos y es
Esta evaluacin se lleva a cabo a travs de una prolija anamnesis, el examen fsico, los
una de las principales causas de ansiedad, depresin, enojo, prdida de autoestima, falta
mtodos complementarios de diagnstico y las interconsultas entre los colegas del equi-
de esperanza y temor a morir. Estos diferentes componentes hacen que, como se dijo, el
po interdisciplinario de diferentes profesiones.
sufrimiento sea total o multidimensional. Sin embargo, dolor y cncer no son sinnimos.
El dolor puede ser controlado en el 90 % de los casos de manera eficaz.
Como hemos sealado, una caracterstica del dolor es la multidimensionalidad y dado
que es una experiencia muy subjetiva, partimos de la base de creer al enfermo y no
juzgar el dolor que dice tener.
!
Los miembros del equipo de salud deben garantizar que todas las
personas tengan acceso a medidas de alivio del dolor, es un deber y
un derecho reconocido por la OMS.
Instrumentos de evaluacin del dolor
Existen herramientas o escalas de diversos tipos para la evaluacin de la intensidad del
dolor. Veamos las de uso ms frecuente:
Principios en el control del dolor 4Escala visual numrica -EVN-: 0 es nada de dolor y 10 es el mximo dolor posible.
Cuando hablamos de dolor, nos estamos refiriendo a un sntoma, es decir a una mani- El paciente es consultado: Del 0 al 10 cunto le duele?
festacin subjetiva de algo que siente el paciente. Para poder lograr un eficaz control de 4Escala visual anloga -EVA-: el paciente marca su dolor en una lnea de 10 cm.
sntomas, se puede utilizar la estrategia ya mencionada EEMMA:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
RECUERDE
SIN MXIMO
DOLOR DOLOR
4Escala visual anloga de caras o de expresin facial: para pacientes peditricos.
ATENCIN
EVALUACIN EXPLICACIN MANEJO MONITOREO A LOS
TERAPUTICO DETALLES
Evaluacin: recopilacin de informacin. 4Escala verbal categrica -EVC-: se usa cuando el paciente no es capaz de cuanti-
Explicacin: de la causa y mecanismo del sntoma y las opciones de tratamiento. ficar su dolor con las escalas anteriores.
Manejo teraputico: tratamiento farmacolgico y no farmacolgico. A travs de una valoracin verbal, se pregunta: Le duele mucho, bastante, poco
Monitoreo: revisin continua de la eficacia teraputica, deteccin de efectos adversos. o nada?
Atencin a los detalles: consejo escrito, comunicacin adecuada. Nada = 0 Poco = 4 Bastante = 6 Mucho = 10
III III
Siempre debemos considerar especialmente el impacto del sntoma en la vida

El tipo de dolor segn intensidad y utilizando la escala numrica, puede ser: del paciente, teniendo en cuenta:
leve 1 4 Factores psicolgicos, emocionales, sociales, espirituales.
moderado 5 7 Efectos sobre la funcionalidad.
severo 8 10 Interferencia en el sueo o descanso.
Antecedentes y significado del dolor para el paciente y su entorno.
El tratamiento previo.
4Estrategia diseada por el Dr. Robert Twycross:
Segn el mecanismo fisiopatolgico involucrado, el tipo de dolor se puede clasificar:
P (provoca y palia): qu precipita y qu disminuye el dolor?
Q (quality): caractersticas, mecanismo fisiopatolgico. Cmo es el dolor? TIPO EJEMPLO
R (radiacin): dnde se localiza y hacia dnde se irradia el dolor? NOCICEPTIVO 4Somtico Metstasis sea.
S (severidad): intensidad, utilizacin de escalas. Cunto duele?
4Visceral Distensin de la cpsula heptica
T (temporalidad): en qu momento del da es peor el dolor? por metstasis.
4Por compresin Compresin medular.
Valoracin de la causa probable NEUROPTICO
4Por injuria-deaferentacin Infiltracin con lesin nerviosa.
Es importante tambin identificar las causas que pueden provocar el dolor.
MIXTO:
Nociceptivo +
Neuroptico
La enfermedad:
por ejemplo, el cncer
puede producir obstruc-
cin intestinal tumoral. Se debe promover y garantizar la aplicacin de las siguientes recomendaciones de la OMS:
4Formacin de los profesionales de la salud.
4Disponibilidad y accesibilidad a los diferentes analgsicos opioides.
Las patologas 4Informacin a la comunidad sobre las posibilidades y derechos de acceder al trata-
El tratamiento:
concurrentes, miento del dolor, acompaado de polticas adecuadas de las autoridades de la salud.
por ejemplo, neuritis
por ejemplo actnica.
osteoartrosis.
Escalera analgsica de la Organizacin Mundial de la Salud
Las causas asociadas

Escalera analgsica
a la enfermedad: Es un esquema de tratamiento con analgsicos segn la intensidad del dolor.
por ejemplo, dolor
muscular por debilidad.
Consta de tres escalones que se deben seguir secuencialmente en el tratamiento del
dolor agudo o crnico, segn la potencia y mecanismos de accin de los analgsicos, y la
naturaleza e intensidad del dolor.
III III
Esta escalera incluye desde los analgsicos no opioides, antiinflamatorios no esteroi-

Antiinflamatorios No Esteroides - AINES
deos, a los opioides dbiles y fuertes, agregando los adyuvantes.
General Accin Efectos adversos Dosis
3 Inflamacin o dolor seo,

tienen efecto analgsi-
co, antiinflamatorio.
Inhibicin de la sntesis
de prostaglandinas.
Digestivos:
Gastritis erosiva,
ulceraciones
gastroduodenales,
hemorragias.
Se especifica abajo.
OPIOIDE FUERTE
2
Renales:
Insuficiencia renal aguda,
+ ANOP retencin
+ AINE hidrosalina, edemas.
+ ADYUVANTE Hemostasia:
Hemorragias por
OPIOIDE DBIL
1
disminucin de la
agregacin plaquetaria.
+ ANOP
+ AINE Hipersensibilidad:
Broncoespasmo,
+ ADYUVANTE rash cutneo.
ANALG. Audicin:
Acfenos, hipoacusia.
NO OPIOIDE /ANOP
+ AINE
+ ADYUVANTE
Droga Indicacin principal Efectos adversos Dosis
Aspirina Prevencin de eventos Alta toxicidad digestiva. 500 mg c/6-4 hs.

La utilizacin del mtodo de la escalera analgsica de la Organizacin Mun- tromboemblicos. Mx. 2-3 gr/da.
dial de la Salud (OMS) asegura eficacia en el alivio del dolor por cncer en el
Ibuprofeno Dolor agudo inflamatorio. Baja toxicidad digestiva. 400-600 mg c/6hs.
90 % de los pacientes. Mx. 2-3 gr/da.
Dolor e inflamacin en 250-500 mg c/12 hs.

Naproxeno enfermedad reumtica y Mx. 1250 mg/da.
fiebre de origen tumoral.
1. PRIMER ESCALN Diclofenac

Dolor e inflamacin en
enfermedad reumtica y
Baja toxicidad digestiva. 50 mg c/8 h o 75 mg c/12
hs. Mx. 150 mg/da.
Dolor de intensidad leve (1 4) de la EVA (Escala Visual Anloga) dolor postoperatorio.
Dolor postoperatorio Mayor incidencia de Mx. 90-120 mg/da.

ANALGSICOS NO OPIOIDES ANOP Ketorolac y postraumtico. toxicidad heptica.
Muy eficaz en dolor por No administrar por ms Mx. 100 mg/da.

Droga Accin Efectos adversos Dosis Indometacina ataque agudo de gota. de 5 das por dao renal.
Paracetamol No tiene efecto Escasos efectos adversos: 500 mg c/6-4 hs. Piroxicam Dolor crnico por poliartritis. Alta incidencia de Mx. 20 mg/da.
antiinflamatorio, sino no lesiona la mucosa Mx. 4 gr/da. efectos adversos
Indicacin principal: analgsico y antipirtico gstrica, no afecta la digestivos y renales.
fiebre, dolor asociado a de accin central. agregacin plaquetaria, a
infecciones virales, cefalea. dosis habituales es poco
frecuente la hepatotoxicidad.
Puede asociarse con AINES.
III III
2. SEGUNDO ESCALN 3. TERCER ESCALN

Dolor de intensidad moderada (5 7) de la EVA (Escala Visual Ana- Dolor de intensidad severa (8 10) de la de la EVA (Escala Visual
lgica) Analgica)
Analgsicos opioides fuertes Analgsicos opioides fuertes
General Accin Efectos adversos Dosis Droga Indicacin principal Efectos adversos Dosis
Potencia analgsica Iniciales: Se especifica abajo. Potencia analgsica

moderada y efecto Vmitos, somnolencia, fuerte y sin efecto techo.
techo, en general se disforia, confusin.
comercializan asociados Morfina Metabolismo: Iniciales: 5-10 mg c/4 hs VO o SC o
con AINE o paracetamol. Ocasionales: heptico, renal Vmitos, somnolencia, EV o rectal, sin techo.
Sequedad de boca, Presentaciones e intestino delgado. disforia, confusin.
transpiracin, retencin comerciales:
urinaria, prurito, mioclonas. comprimidos, gotas, jarabe Eliminacin: Ocasionales:
o solucin (preparados renal de los Sequedad de boca,
Continuos: magistrales), ampollas, metabolitos activos. transpiracin, retencin
Constipacin. supositorios, gel de urinaria, prurito, mioclonas.
uso local o tpico.
Es necesario medicar para Continuos:
evitar la constipacin Constipacin.
y advertir al enfermo y su
familia sobre estos efectos Oxicodona 5-10 mg c/4 hs VO.
secundarios, para evitar
que sientan temor cuando Metadona Metabolismo: Revierte tambin el 2-5 mg c/24-12-8 hs
aparecen e interrum- heptico. efecto analgsico. VO o R o SL.
pan el tratamiento.
Eliminacin:
biliar, fecal, sin metabolitos.
Droga Indicacin principal Efectos adversos Dosis Vida media:

larga acumulacin 15-120 hs.
Codena Metabolismo: 30-60 mg c/6-4 hs VO,
heptico, mx. 360 mg/da. Otros:
biotransformacin Fentanilo
en morfina. Buprenorfina
Eliminacin: renal. Meperidina
Nalbufina
Dextropropoxifeno 100-200 mg c/6-4 hs
VO o SC o EV, mx. 900 Naloxona Antagonista con afinidad En caso de depresin
mg/da. Klosidol MR mayor que los agonistas. respiratoria, una ampolla:
Comprimidos: 98 mg 400 microgramos,
+ 400 mg dipirona. diluida en 10 ml con
Ampollas: solucin fisiolgica.
50 mg + 1500 mg dipirona. Administrar en bolo EV
0,5 ml (20 mcgr) cada 2
Tramadol Metabolismo: heptico. 50-100 mg c/8-6 hs VO o min, hasta recuperar la
Eliminacin: renal. SC o EV, mx. 400 mg/da. frecuencia respiratoria
normal ms bolos extra.
III III
Adyuvantes Coadyuvantes - Coanalgsicos Corticoides Accin teraputica Efectos adversos Dosis

e indicaciones
especiales
Frmacos que se utilizan para potenciar el efecto analgsico e incrementar el alivio de determinados dolores (neuroptico),
colaborando en la analgesia producida por otros frmacos. Dexametasona Dolor seo, neuroptico, 4-96 mg/da.
Tambin se consideran adyuvantes aquellos frmacos que se prescriben para controlar los efectos adversos de los analg- Prednisona cefalea por aumento de 40-100 mg/da.
sicos, disminuyendo la toxicidad de los mismos. la presin intracraneana
por metstasis cerebrales,
artralgias, dolor por
Tipo de dolor Droga obstruccin de vscera
hueca (intestino), distensin
Neuroptico Antidepresivos tricclicos, anticonvulsivantes, anestsicos locales, corticoides, neurolpticos. capsular de rgano,
sndrome de compresin
seo Corticoides, bifosfonatos. medular.
Musculoesqueltico Relajantes musculares, baclofen, benzodiacepinas. Bifosfonatos Inhiben la actividad Edema palpebral,
osteoclstica, reducen la aumento de peso.
Por obstruccin intestinal Corticoides, octreotide, anticolinrgicos. reabsorcin sea.
Indicacin: disminuyen
el dolor seo, el riesgo
de fractura patolgica, la
hipercalcemia.
Antidepresivos Accin teraputica Efectos adversos Dosis
e indicaciones Pamidronato Se utiliza en metstasis 60-90 mg a infundir por va
especiales sea de cncer de mama, iv en 4-6 hs c/3-4 semanas.
prstata.
Su principal indicacin es
en el dolor neuroptico que
responde parcialmente a los
opioides, asociado tambin
a depresin e insomnio.
En el grupo de adyuvantes que se utilizan para prevenir y controlar los efectos ad-
Tricclicos: Arritmias, hipotensin 25 mg/da. Mx. versos de los analgsicos, disminuyendo la toxicidad de los mismos, encontramos:
amitriptilina ortosttica, boca seca, 150mg/da.
retencin urinaria, sedacin.
laxantes, antiemticos, inhibidores de la bomba de protones, anticidos, etc.
Paroxetina Inhibidores de la recaptacin 10-40 mg.

de serotonina (irss).
Vas de administracin de los analgsicos
Es la puerta de ingreso de un frmaco en el organismo y su forma de introduccin, ya
Anticonvulsivantes Accin teraputica Efectos adversos Dosis sea para su accin local o sistmica.
e indicaciones Pueden clasificarse como invasivas o no invasivas, convencionales o no conven-
especiales
cionales, enterales, parenterales, tpicas u otras.
Gabapentn Dolor neuroptico con dises- 300-3600 mg/da.
tesias, producen reduccin
de descargas paroxsticas. INVASIVAS NO INVASIVAS
Se recomienda como
agente de primera lnea por
probado efecto analgsico IV, SC, espinal-intratecal, Oral, sublingual,
en dolor neuroptico, buena peridural, paravertebral, transmucosa oral, inhalatoria,
tolerancia, rpido inicio intraarticular, infiltrativa local intranasal, transdrmica,
de accin, rara interac-
cin medicamentosa. (pre o postincisional), etc. rectal.
Pregabalina Edema palpebral, 75-150 mg/da.
aumento de peso. Ambos grupos permiten las modalidades intermitente o continua, con o
Carbamazepina 100-1600 mg/da. sin analgesia controlada por el paciente- PCA.
III III
Tipo de dolor Tipo de dolor

Principios de la OMS para el uso de analgsicos:
Los opioides producen adiccin. Los pacientes no necesitan suplir caren-
Por la boca: utilizar la va oral siempre que sea posible. cias afectivas o disturbios de la personali-
Por el reloj: administrar los frmacos segn el tiempo de duracin de la dad con el consumo de opioides.
accin.
Por la escalera: de tres escalones de la OMS. La morfina produce depresin respi- El dolor es el antagonista fisiolgico de
Para cada individuo: adaptar el tratamiento a las caractersticas personales. ratoria. los efectos depresores de los opioides.
Con atencin a los detalles: considerar lo que pueda hacer fracasar el Es peligroso administrarle opioides Lo peligroso es no administrrselos.
alivio del dolor. puros a un paciente politraumatizado.
Si a un dolor crnico empezamos a Hay pacientes que toman por aos opioi-
Mitos a desterrar en el uso de opioides para el tratamiento del dolor
tratarlo con morfina, es que el paciente des, tengan o no poca expectativa de vida.
Hay conceptos arraigados, aun en el mbito de la salud, que es necesario desterrar. se est por morir.
Veamos
La morfina produce tolerancia y con el En general se produce una meseta en los
Es un mito Reflexionar... y actuar
tiempo se vuelve ineficaz. requerimientos, y la necesidad de aumen-
Es normal que le duela porque est re- Hay que actuar igual! tarla es seal de aumento de la intensidad
cin operado. del dolor o evolucin de la enfermedad y
no por acostumbramiento.
Esta ciruga no duele mucho. Al paciente o al observador?
No se pueden mezclar analgsicos. No puede mezclarse ms de un aine
No puede ser que le duela tanto. El dolor no se juzga, se evala. (diclofenac + ibuprofeno) o un opioide
puro con otro agonista-antagonista o
Hay que darle un calmante al paciente Puede cometerse el error de administrar, agonista parcial (morfina + nalbufina o
para que no moleste. como calmante, un ansioltico o un se- morfina + buprenorfina); sin embargo,
dante, entonces tendremos un pacien- algunos analgsicos tienen la propiedad
te sedado, confuso, inclusive excitado, de ser sinrgicos entre s (opioides con
pero an con dolor. ANOPs, algunos opioides con anest-
sicos locales, un AINE con dipirona o
A los ancianos todo les duele menos. NO. Los ancianos, sobre la base de ex- paracetamol).
periencias previas, estn ms resigna-
dos y aceptan convivir con dolor.
Tratamiento no farmacolgico del dolor
A los chicos tambin les duele menos. NO. Tienen el dolor y lo expresan con
Como hemos visto, una caracterstica del dolor es su multidmensionalidad. Entre los
Si lloran, es de mimosos o caprichosos. todos sus miedos y angustia. Extraan
diferentes aspectos que lo constituyen, es claro que habr un estmulo fsico y una
a sus padres, no conocen la experiencia
respuesta emocional.
de estar internados con personas des-
conocidas. Ya hemos considerado el tratamiento farmacolgico. Veamos ahora las tcnicas no
farmacolgicas, que implican una concepcin ms amplia de la estrategia teraputica
Los analgsicos no pueden darse ms Depende de la vida media de la droga y y van dirigidas a promover la autonoma del enfermo, de su entorno y mejorar
seguido que cada 6 horas. de la intensidad del dolor. La morfina su calidad de vida.
debe administrarse cada 4 horas!
III III
Intervenciones de enfermera en el alivio del dolor

4Tener presente el concepto de dolor total cuando evala al paciente.
4Tratar de identificar la causa que provoca el dolor.
Kinesioterapia fsica,
masoterapia Psicoterapia. Laborterapia, 4Indagar si estuvo medicado previamente para ese dolor, con qu medicamento y
y rehabilitacin. arteterapia. si le sirvi.
4Evaluar la eficacia analgsica y si es necesario administrar dosis de rescate.
4Las dosis de rescate siempre son de liberacin inmediata.
4Siempre indicar, junto a la dosis, la va de administracin del frmaco.
4Registrar los sntomas adversos que se presenten.
4Prevenir la constipacin siempre.
Hipnosis, relajacin, TCNICAS Aplicacin de calor 4Para utilizar la va oral, el paciente debe ingerir entre 1000 y 1500 ml de lquido por
visualizacin, NO o de fro, laser, da como mnimo.
reiki, yoga, FARMACOLGICAS ultrasonido,
aromaterapia. estimulacin 4Hablar con el paciente sobre su dolor y sobre los mitos acerca de los opioides.
elctrica 4Hablar tambin con la familia de este tema.
4Proponerse objetivos realistas: en primer lugar, garantizar que el paciente pueda dor-
mir sin dolor y luego, en lo posible, que est de da sin dolor y pueda hacer alguna
actividad y movimientos.
Acupuntura,
auricoloterapia. Musicoterapia. Homeopata. 1. Por qu decimos que el dolor es multidimensional? Cmo denomina Cicely Saunders
a este dolor?
2. Evoque alguna experiencia personal en la atencin de pacientes terminales. Cul es la
dimensin del dolor que le ha resultado ms difcil detectar?
3.Por qu es til el uso de la estrategia EEMMA en la evaluacin del dolor?
4. De los principios de la OMS para el uso de analgsicos, justifique estas dos recomen-
TACA: daciones:
terapia
asistencial 4por la boca
con animales 4para cada individuo
5. Ante un paciente oncolgico terminal que no puede expresarse verbalmente, qu
indicadores considerara para evaluar si padece dolor y en qu grado? Elabore un cuadro
que los registre.
Se incluyen las tcnicas invasivas y procedimientos antlgicos como los bloqueos
nerviosos, neurolisis fsica (laser, crioterapia) o qumica (administracin de agentes neu-
rolticos).
Tambin pueden indicarse tratamientos oncolgicos con finalidad paliativa: qui-
mioterapia, para reduccin de la masa tumoral o radioterapia, indicada en dolor seo,
para dolor por compresin nerviosa, control de una lesin exoftica o lcera, compresin
medular, metstasis cerebrales, control de hemorragias (rectal, genital, hemoptisis).
III III
9. El final de la vida: intervenciones de enfermera con

la familia del paciente. 4Tengo derecho a ser cuidado por personas capaces de mantener una sen-
sacin de optimismo, por mucho que vare mi situacin.
Para la familia es un gran impacto emocional ver que se acerca el final de la vida de su 4Tengo derecho a expresar mis sentimientos y emociones sobre mi forma
ser querido. de enfocar la muerte.
Revisemos algunos conceptos importantes en esta etapa: 4Tengo derecho a participar en las decisiones que incumben a mis cuida-
dos.
4Tengo derecho a esperar una atencin mdica y de enfermera continuada,
Agona aun cuando los objetivos de curacin deban transformarse en objetivos
Es el estado que precede a la muerte en aquellas enfermedades en que la vida se de bienestar.
extingue gradualmente. Se caracteriza por la aparicin de un deterioro general, 4Tengo derecho a no morir solo.
con percepcin de muerte inminente por parte del paciente, la familia y el equipo
4Tengo derecho a no experimentar dolor.
de profesionales sanitarios.
4Tengo derecho a que mis preguntas sean respondidas con sinceridad.
Encarnizamiento teraputico 4Tengo derecho a no ser engaado.
La distanasia o encarnizamiento, es el empleo de todos los medios posibles, sean 4Tengo derecho a disponer de ayuda de y para mi familia a la hora de
proporcionados o no, para retrasar el advenimiento de la muerte, a pesar de que aceptar mi muerte.
no haya esperanza alguna de curacin.
4Tengo derecho a morir en paz y dignidad.
Eutanasia 4Tengo derecho a mantener mi individualidad y a no ser juzgado por deci-
Es la accin deliberada de provocar la muerte a un paciente para evitar su su- siones mas que pudieran ser contrarias a las creencias de otros.
frimiento. Siempre se realiza ante el pedido del paciente. Por eso la eutanasia 4Tengo derecho a discutir y acrecentar mi experiencia religiosa o espiritual,
siempre es activa. cualquiera que sea la opinin de los dems.
4Tengo derecho a esperar que la inviolabilidad del cuerpo humano sea res-
Adecuacin del esfuerzo teraputico petada tras mi muerte.
Este concepto, mal denominado en ocasiones limitacin del esfuerzo teraputico, se
4Tengo derecho a ser cuidado por personas solcitas, sensibles y entendidas
refiere a la suspensin o no instalacin de una medida considerada intil por la evidencia
que intenten comprender mis necesidades y sean capaces de obtener sa-
cientfica existente, por ejemplo no colocar un respirador a un paciente que no tiene posi-
tisfaccin del hecho de ayudarme a afrontar mi muerte.
bilidades de sobrevivir con ese tratamiento.
Fuente: Michigan Inservice Education Council

En esta etapa es muy importante reconsiderar la filosofa de los cuidados paliativos.
Intervenciones de enfermera:
DECLARACIN DE DERECHOS El papel del enfermero en esta etapa ser contener a quienes estn cerca del enfermo.
DE LAS PERSONAS CON ENFERMEDAD TERMINAL
4Mantener informada a la familia de la evolucin de la enfermedad hacia la etapa
final, sobre todo cuando el paciente est en el domicilio; de esta manera se evitar
4Tengo derecho a ser tratado como un ser humano vivo hasta el momento
el ingreso innecesario al hospital por situaciones que puedan manejarse en el hogar.
de mi muerte.
4Intentar aliviar los sentimientos de culpa que puedan surgir en los familiares, reco-
4Tengo derecho a mantener una sensacin de optimismo, por cambiantes
nociendo su colaboracin en el cuidado del enfermo y subrayndoles la idea de que
que sean mis circunstancias.
han hecho todo lo necesario.
III III
4Brindar a la familia y amigos la oportunidad, si lo desean, de compartir sus emocio- 4Quizs los familiares avisen al profesional de enfermera por cosas que parezcan
nes con el enfermo. triviales, pero hay que tener en cuenta que es probable que antes no hayan vivido
4Cuando el paciente est inconsciente, animarlos a que sigan expresando su cario este tipo de experiencias ni hayan visto nunca morir a nadie. El desconocimiento del
hacia l, alentndolos a hablarle con suavidad. proceso les impulsar a preguntar sobre todo lo que est ocurriendo para comprobar
si es normal.
4Las reacciones emocionales de los familiares y amigos pueden ser muy variadas, se-
gn la madurez personal, las tradiciones, las costumbres y la cultura de referencia de 4La familia siempre recordar estos momentos, de ah la importancia de la actitud del
cada uno de ellos. Respetar la libre manifestacin de los sentimientos, aunque no sean equipo profesional que rodea al paciente.
consideradas conductas apropiadas (gritos y llantos excesivos, por ejemplo), permane- 4El profesional de enfermera debe saber qu tratamiento mdico tena el paciente, y
ciendo a su lado para tranquilizarlos. al comenzar la fase agnica debe revisar sus objetivos para adaptarlo a la situacin
4Facilitar la presencia de la familia incluyendo a los nios, si as lo desean, entendiendo final. Se suspendern frmacos que no proporcionen un beneficio inmediato (antide-
la situacin que estn atravesando y adaptando en lo posible las normas de la insti- presivos, insulina, laxantes, antibiticos, etc.), se cambiar la va de administracin,
tucin a sus necesidades (flexibilizar las horas de visita, posibilitar espacios para que si es necesario, pasando de la oral a la subcutnea.
puedan descansar, ofrecer sillones, etc.).
4Permitir que los familiares puedan participar en los cuidados para que, de esta manera, Se tratarn los sntomas, como:
puedan sentirse ms tiles.
4El dolor: el frmaco de eleccin es la morfina (nunca suspender los opioides, aunque
4Algunos miembros de la familia, sobre todo los que llegan a ltima hora, pueden pro-
el paciente entre en coma, hay que prevenir un posible descontrol del dolor).
ducir alguna situacin de tensin con el equipo, debido a lo que ellos consideran de-
mandas no satisfechas de cuidados. Estas actitudes deben entenderse como signos 4La disnea: con el objetivo de reducir en el paciente la percepcin de falta de aire. El
de estrs emocional. Adoptar una actitud amable y comprensiva, aunque a la vez de tratamiento de eleccin es la morfina, si existe ansiedad se asocian benzodiacepinas.
firmeza, ante los excesivos requerimientos. 4Los estertores: la respiracin ruidosa por secreciones produce ms ansiedad en la
4No juzgar posturas de alejamiento de la familia con respecto al enfermo, porque las familia que en el propio paciente, ya que este puede no darse cuenta, por la dismi-
vivencias previas entre ellos son desconocidas para los profesionales. nucin del nivel de conciencia. El tratamiento de eleccin son los anticolinrgicos
(disminuyen la secrecin salival) como la hioscina (Buscapina simple). Para que sea
4Se cree que el tacto y el odo son los sentidos que se mantienen hasta la muerte, enton-
efectivo el tratamiento se debe comenzar cuando se escuchan las primeras secrecio-
ces aconsejar a la familia que sean prudentes en los comentarios delante del paciente.
nes. Colocar al enfermo en decbito lateral con la cabeza ligeramente hacia delante,
4Si la familia insiste en la administracin de sueros, indicarle que estos no son necesa- para que la boca quede cerrada y no haga ruidos. La broncoaspiracin no se debe
rios durante la etapa de agona ya que pueden producir ms problemas que beneficios utilizar, ya que es una medida muy traumtica y molesta para el paciente.
(aumento de edemas, secreciones, etc.).
4La confusin o agitacin: produce un alto impacto en la familia. Como tratamien-
4Las preguntas que la familia suele hacer al equipo sobre la hora en que suceder la muerte to se indica Haloperidol (si existe delirio o excitacin) y Midazolam si hay inquietud
del enfermo, reflejan la angustia que padecen o los deseos de que el paciente no sufra ms. o desasosiego.
No deben ser juzgadas como intereses egostas de la familia en espera de un rpido final.
4Entrar en la habitacin del paciente para comprobar si se necesita algo. No es necesario
decirles nada en especial, solo ofrecerles ayuda y facilitar que expresen su dolor si as
lo desean. Aquellos que tienen la fuerza y el amor para
4Si el paciente est en el domicilio, anticiparse a las necesidades, especialmente en el sentarse junto a un paciente moribundo, en el si-
momento de la muerte, dejar instrucciones por escrito de cmo manejarse y a quin o lencio que va ms all de las palabras, sabrn
dnde pueden llamar o dirigirse. que ese momento no asusta ni es doloroso ser
4Del tipo de relacin establecida con la familia depender la eficacia de las medidas de testigo de una muerte pacfica es como observar
apoyo dirigidas a ellos, para lo cual es indispensable crear un clima de confianza en una estrella fugaz.
fases previas.
Elizabeth Kbler-Ross
4La informacin continua y asequible a los familiares es el elemento esencial que les permi-
tir afrontar con mayor serenidad el final, adems de evitar demandas teraputicas poco
realistas al equipo (mayor intervencin mdica, administracin de sueros, etc.).
III III
Bibliografa de consulta Mdulo lll
1. Sin dudas, la especializacin de enfermera en cuidados paliativos requiere cualidades
profesionales y vocacin.
Llegados al cierre de este mdulo, le proponemos que reflexione acerca de los motivos
que lo llevaron a elegir la profesin de enfermero y piense si siguen vigentes al afrontar Astudillo, W., Mendinueta, C. (2003): Gua de recursos sanitarios y sociales en la fase final
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MANUAL DE

INSTITUTO NACIONAL DEL CNCER

Mdulo I: Introduccin a la oncologa 8

Qu diferencia hay entre tumor y cncer?

En contraposicin, los tumores cancerosos invaden y se diseminan por el orga-

4De crecimiento ms o menos lento. 4De crecimiento ms o menos rpido.

Las clulas de tumor benignas Las clulas malignas (cancerosas) invaden

En el cncer se acumulan clulas anormales ya sea por multiplicacin rpida y des-

! Las metstasis son la principal causa de muerte por cncer.

MDULO I. INTRODUCCIN A LA ONCOLOGA MDULO I. INTRODUCCIN A LA ONCOLOGA

Veamos cada uno:

Recidiva a) El tejido de origen

Revisar y reflexionar 4Tumores linforreticulares y hematopoyticos: linfomas, leucemias, mieloma.

2. Tipos de cncer 4Tumores de las clulas germinales.

LOS TUMORES MALIGNOS SE DENOMINAN SEGN:

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Observe estas tablas y compare:

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codificadas por el ADN de modo que sus funciones se alteran.

asociadas a la exposicin de:

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Estos genes pueden ser:

4Oncogenes, cuya expresin favorece el crecimiento celular.

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5. El control del cncer

1. Prevencin 2. Deteccin temprana

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Cuando esto se hace a escala poblacional y de forma planificada se denomina tamizaje

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4Lquidos biolgicos obtenidos por puncin, se obtienen clulas:

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Segn la magnitud de la reseccin tumoral la ciruga puede ser:

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2.1. Quimioterapia Inhibidores de Las topoisomerasas son enzimas responsables de desempaquetar el

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EFECTO COMENTARIOS EFECTO COMENTARIOS

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Efectos secundarios comunes

Efectos secundarios especficos

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Inhibidores de la tirosina kinasa

Gefitinib TK/EGFR Cncer de pulmn no microctico (no escamoso).

Sorafenib TKs Cncer de clulas renales, cncer hepatocelular.

Ibritumomab CD20 Linfoma No Hodgkin folicular de clulas BCD20+.

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Si bien el tratamiento paliativo muchas veces se asocia a pacientes con enfermedad

Commom Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) version 4.0.National

Harrison. Principios de Medicina Interna. Genes, el medio ambiente y las enferme-

Casciato D y Col: Manual de Oncologa Clnica. 6ta Ed.2009. LIPPINCOTT, USA

Recomendaciones de tamizaje del Instituto Nacional del Cncer. Disponible en

MANEJO DEL SNTOMAS Y SIGNOS

TRATAMIENTO Dolor en la zona de la vena afectada.

Eritema que sigue el trayecto de la vena.

FLEBITIS: CAUSAS 2+ Dolor local, eritema, edema, formacin de endurecimiento, cordn

FACTORES DE RIESGO Destreza del operador:

Tiempo de uso de la venopuntura.

Tener en cuenta: Frecuencia de la curacin y fijacin:

Caractersticas de la infusin: Prevencin de la flebitis

4Las tcnicas aspticas de colocacin, manejo y

Revisar y reflexionar Extravasacin de citostticos

3. Una con flechas segn corresponda:

TRATAMIENTO Dolor en la zona de la vena afectada.

Eritema que sigue el trayecto de la vena.

Tiempo de uso de la venopuntura.

Con elevada probabilidad de control.

Con escasa probabilidad de control.

Anorexia, debilidad, fatiga.