Atelier Ptula Gren

Fiche dinscription adulte

atelier darts plasiques / caligraphie
cour de couture
saison 2017/2018
Fiche a retourner a latelier Petula Green, 69 rue Monge, 21000 Dijon
pour les rglements par chque, ordre pour l'arts plastiques : Marie CORTOIS
ordre pour la couture : Audrey RENAUD
ordre pour la calligraphie : Jodie BOUGAUD

Renseignements vous concernant :

NOM ..................................................................

PRENOM ................................................

Date de naissance ...................................... Age ...........

Adresse .........................................................................................................................

Code Postal .............................. Ville ...........................................................................

Tel domicile .......................................... Portable ...................................................

Email ...........................................................................................
Autorisation droit l'image saison 2017 / 2018

Autorise - nautorise pas lAtelier Petula Green a utiliser la photographie a des fns de publication
sur les reseaux sociaux et medias.

Demande dinscription latelier darts plasiques

Jour............................................................Horaire...........................................................
Inscription : lanne - au trimestre

Demande dinscription latelier de couture

Jour............................................................Horaire...........................................................
Inscription : lanne - au trimestre

Demande dinscription latelier de caligraphie

Jour............................................................Horaire...........................................................
Inscription : lanne - au trimestre

A renseigner obligatoirement

Je soussigne(e) ...................................................................................................... certife avoir pris

connaissance du reglement interieur de lAtelier Petula Green.

Date ............................................... Signature obligatoire