You are on page 1of 5

ASSESMEN

A. ANAMNESIS
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. SS No RM :004908
Umur : 57 tahun Alamat : Sremo Lor
Sex : Laki-laki Diagnosis medis :Gout
Agama : Islam

2. BerkaitandenganRiwayatPenyakit
KeluhanUtama Pegal, linu, nyeri lutut
RiwayatPenyakitDahulu Gatal-gatal

RiwayatPenyakitKeluarga -

3. BerkaitanDenganRiwayatGizi
Data sosio Penghasilan
ekonomi Jumlah anggota keluarga : 2
Suku : Jawa
Data Rumah Konstruksi rumah : semi permanen
Penderita Lantai rumah : tanah
Jendela : Ada, TMS
Jamban : Ada, MS
Pencahayaan : kurang
Kandang ternak : Ada, terpisah dari rumah
Aktivitas fisik Jumlah jam kerja : 5-6 jam Jumlah jam tidur : 6 jam
Jenis olahraga : - Frekuensi : -
Masalah Nyeriuluhati (tidak), Mual (ya), Muntah (tidak),
gastrointestinal Diare (tidak), Konstipasi (tidak), Anoreksia (tidak)
Perubahan pengecapan/penciuman (tidak)
Kesehatanmulut Sulit menelan (tidak), Stomatitis (tidak), Gigi lengkap (tidak)
Pengobatan Vitamin/mineral/suplemengizi lain :
Frekuensidanjumlah
Perubahanberatb Bertambah/berkurang : - lamanya :
adan disengaja /tidak
Mempersiapkanm Fasilitasmemasak : Istri
akanan Fasilitasmenyimpanmakanan : sederhana
Riwayat / Makanan pokok 3x/hari dan selingan : jarang
polamakan Riwayat pola makan pasien :
Makanan pokok : nasi
Lauk nabati : tempe, tahu
Lauk hewani : telur
Sayur : daun katuk, singkong, pepaya (hasil dari menanam di
pekarangan rumah)
Buah : -

Recall 24 jam (23 Maret 2013)


Makan pagi (23 Maret 2013) :
- Nasi putih 4 sdm
- Gudangan bayam 1 genggam
- Air putih
Makan malam (22 Maret 2013) :
- Nasi putih 4 sdm
- Gudangan bayam 1 genggam
- Air putih
Makan siang (22 Maret 2013) :
- Nasi putih 4 sdm
- Gorengan tempe 5 potong

Pasien tidak menyukai daging dan ikan

B. ANTROPOMETRI
TB/PB BeratBadan
149 cm 46 kg

Kesimpulan:
IMT = BB/ TB2 = 46/ 1.492
C. PEMERIKSAAN BIOKIMIA
Pemeriksaanurin/darah Satuan/ Tanggal Hasil
Nilai Normal pemeriksaan
GDS <120 mg/dl 18 Maret 2013 95 mg/dl
Asam urat 6 18 Maret 2013 19,2

D. PEMERIKSAAN FISIK KLINIK


1. Kesan Umum : CM
2. Vital Sign : - Tensi : 110 / 80
3. Kepala/ abdomen/extremitas dll :

E. ASUPAN ZAT GIZI


Hasil Recall 24 jam diet : Rumah
Tanggal : 23 Maret 2013
Recall Energi (kkal) Protein (gram) Lemak (gram) KH (gram)
Asupan 680,8 24,3 27,5 86,9
Kebutuhan
%pemenuhan

.
BAGIAN 2. DIAGNOSIS GIZI
BAGIAN 3. INTERVENSI GIZI

1. Rencana Monitoring danEvaluasi

2. Rencana Konsultasi Gizi