You are on page 1of 7

ETIOLOGA Y EPIDEMIOLOGA

DE LA AFASIA
La causa ms frecuente de afasia es el ictus, pero tambin
puede producirse por dao cerebral traumtico, tumor
cerebral, reseccin quirrgica e infeccin, entre otros. Dentro
de los ictus se distinguen la hemorragia, causada por la
Tabla 5-1 Alteraciones de la comunicacin en lesin cerebral adquirida
Motoras Disfona Alteracin de las cualidades acsticas de la voz
Disartria Alteracin neuromuscular del habla que afecta a varios
de sus componentes: respiracin, fonacin, resonancia,
articulacin y prosodia
Neuropsicolgicas Apraxia del habla Alteracin de la programacin articulatoria
Afasia Alteracin del lenguaje: expresin y/o comprensin
Alexia Alteracin de la lectura
Agrafia Alteracin de la escritura
Alteraciones
cognitivo-comunicativas
Alteracin de la comunicacin por afectacin de funciones
superiores
63
Lenguaje, afasias y trastornos de la comunicacin Captulo | 5 |
ELSEVIER. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
rotura de un vaso cerebral, y la isquemia, resultado de una
disminucin o interrupcin del flujo sanguneo. La hemorragia
puede ser debida a hipertensin arterial o bien a la
ruptura de un aneurisma o de una malformacin arteriovenosa.
Las causas de isquemia son la trombosis, la embolia
y la reduccin del flujo sanguneo por endurecimiento
de las arterias o inflamacin de los vasos (vasculitis).
La afasia se produce principalmente por lesiones en el
territorio de la arteria cerebral media izquierda, que irriga
las reas del lenguaje. Las lesiones de la arteria cerebral
posterior izquierda pueden provocar alexia. Presentan
afasia del 21 al 38% de las personas con accidente vascular
cerebral. Los infartos isqumicos explican aproximadamente
el 80% de los casos, mientras que las hemorragias
son menos frecuentes (Berthier, 2005).
TIPOS DE AFASIA
La clasificacin clsica de las afasias se basa en correlaciones
clinicoanatmicas. Inicialmente, pueden dividirse en
fluentes (posrolndicas) y no fluentes (prerrolndicas). La
afasia no fluente presenta uno o varios de los siguientes
rasgos: agramatismo, apraxia verbal, enlentecimiento,
reduccin de los enunciados. Tambin pueden dividirse
en perisilvianas (localizadas alrededor de la cisura de Silvio),
con la repeticin seriamente alterada, y extrasilvianas
(entre los territorios de las arterias cerebral media y
cerebral anterior o posterior), con repeticin preservada
(Ardila, 2006). En la tabla 5-2 se describen los errores de
produccin ms frecuentes en las afasias.
Afasia de Broca
Es una afasia no fluente con expresin reducida, apraxia
verbal (con esfuerzo articulatorio), agramatismo, anomia
y dficit de comprensin sintctica.
Los automatismos pueden estar preservados. La anomia
afecta ms a verbos (yo perro peluquera sbado).
La repeticin, la lectura en voz alta y la escritura estn
alteradas. En la fase aguda o en casos graves puede haber
mutismo o estereotipias.
Se origina a partir de una extensa lesin frontal posterior
izquierda y de las estructuras subyacentes. La lesin
restringida al rea de Broca causa una afasia ms leve y
transitoria.
Afasia de Wernicke
Se caracteriza por un dficit de comprensin, produccin
fluente parafsica, importante anomia y repeticin alterada,
adems de anosognosia.
La expresin es a veces logorreica, con prosodia preservada,
e incluye parafasias fonmicas y neologismos; si
el discurso es ininteligible, se habla de jerga fonmica o
neologstica. Las parafasias semnticas son menos abundantes.
La repeticin, la lectura en voz alta y el dictado
tambin estn alterados.
La lesiones se localizan en la parte posterior de la
primera circunvolucin temporal (rea de Wernicke)
con extensin posterior. Si la lesin es slo temporal,
la comprensin de la lectura est ms preservada que la
oral.
Afasia de conduccin
Se suele interpretar como fluente. Se caracteriza por una
alteracin importante de la repeticin, junto con una
comprensin preservada o casi, y una expresin con anomia,
pausas, parafasias fonmicas y, de forma caracterstica,
aproximaciones sucesivas hasta evocar la palabra. La
lectura en voz alta y la escritura tambin estn alteradas.
En los casos ms graves el sujeto no puede repetir o producir
palabras aisladas. Pueden asociarse trastornos motores,
Tabla 5-2 Errores de produccin ms frecuentes en las afasias
Distorsin fontica: tsilla por silla, dyado por dado
Parafasia fonmica: omisiones, adiciones, desplazamientos y sustituciones
Neologismo: forma verbal ininterpretable como palabra (p. ej., una lodesa)
Parafasia verbal formal: cerveza por cabeza
Parafasia verbal semntica: tropezones por pies, naranja por manzana, bufeta por sifn
Parafasia sintagmtica: la garra de lana por la jarra del agua
Parafasia verbal inconexa: caramelos por flores
Circunloquio: el seor grande de la aguja por Adolfo Domnguez, lo que corre por perro
Estereotipia: produccin involuntaria de slabas o palabras como nica produccin
Perseveracin: recurrencia inadecuada de una respuesta previa
64
Parte | 2 | Funciones cognitivas y rehabilitacin neuropsicolgica
de campo visual y apraxia ideomotora, que incluye apraxia
oral.
Aparece en lesiones parietales (circunvolucin poscentral
y supramarginal), de la corteza auditiva primaria
izquierda, de la nsula y de la sustancia blanca subyacente
(Dronkers et al., 2000)
Afasia global
Es una afectacin muy grave de la comprensin, la expresin
y la repeticin, as como de la lectura y la escritura.
La comprensin puede mejorar discretamente en
contextos cotidianos y para palabras de alta frecuencia,
y el sujeto puede conservar estereotipias con prosodia
significativa y automatismos. El pronstico de recuperacin
del lenguaje es poco favorable; la comprensin
suele mejorar. Se asocian hemiparesia, hemianestesia y
frecuentemente hemianopsia, adems de apraxia oral e
ideomotora.
Se produce por una amplia lesin frontotemporoparietal,
incluyendo los ganglios basales y la nsula, debida a
un infarto extenso de la arteria cerebral media (Dronkers
et al., 2000).
Afasia extrasilviana motora
Es una afasia no fluente. La repeticin y la comprensin
estn conservadas, pero puede haber dificultad en ejecutar
rdenes verbales a pesar de ser comprendidas. En la
expresin espontnea aparece mutismo, latencia, produccin
reducida a palabras aisladas o frases breves, y dificultad
en planificar el discurso. Puede acompaarse de
hipofona, disartria y dficits motores y sensoriales.
En la lesin dorsolateral prefrontal izquierda se trata
de la afasia dinmica, con apata, dificultad para seguir
rdenes verbales a pesar de comprenderlas, adinamia
y pergravecin. En la lesin del rea motora suplementaria
hay mutismo inicial, incapacidad para iniciar el
lenguaje y ausencia de ecolalia; suele mejorar en unos
meses.
Afasia extrasilviana sensorial
La repeticin est preservada, y la comprensin, alterada,
de modo que el paciente no entiende aquello que repite.
Puede haber alteraciones de campo visual y leve agnosia.
Ardila (2006) distingue entre dos tipos:
Tipo1 (sndrome temporooccipital izquierdo). El habla
presenta parafasias semnticas y neologismos; la
denominacin est afectada pero son tiles las claves
fonolgicas; y hay baja comprensin de nombres. Se
interpreta como un problema de recuperacin de las
palabras.
Tipo2 (sndrome angular y parietooccipital izquierdo). Se
correspondera con la afasia semntica de Luria. El
habla es vaca, con circunloquios pero sin parafasias
semnticas. Hay un dficit de comprensin de las
estructuras lgico-gramaticales.
Afasia extrasilviana mixta
Slo se distingue de la afasia global por la preservacin
de la repeticin, con frecuente ecolalia. Se debe a lesiones
mltiples o es el estadio final de lesiones degenerativas.
Anomia
La anomia es un dficit comn a todas las clases de afasia. La
existencia de afasia anmica resulta controvertida; Ardila
no la incluye en su clasificacin como entidad propia, si
bien la afasia extrasilviana sensorial de tipo1 sera un tipo
de afasia anmica. Pueden causarla lesiones de muy diversa
localizacin, pero el lbulo temporal es crucial para la
denominacin. El dao en la corteza temporal izquierda
(reas 21, 20 y 38) causa anomia grave. La lesin limitada al
polo temporal izquierdo (rea 38) altera los nombres propios
(de lugares y personas), y la lesin en el sector temporal
medio (21 y 20), los propios y comunes. Si se ubica en
la zona inferotemporal posterior izquierdo, hay una anomia
para herramientas y utensilios pero no para elementos
naturales y nombres propios (Dronkers et al., 2000).
Afasia subcortical
Los casos de afasia subcortical, es decir, por lesiones en
los ncleos de la base o de la sustancia blanca periventricular,
son relativamente menos frecuentes. An no se
conoce bien si estos sndromes son consecuencia de la
enfermedad subcortical, de un efecto a distancia o de un
efecto de desconexin de las reas corticales (Ardila,
2006). El perfil de alteracin es variable; puede asociarse
hipofona y disartria.
Alexias y agrafias
La alexia y la agrafia, presentes en muchas formas de afasia,
tambin pueden aparecer selectivamente combinadas
o por separado. La alexia pura (sin agrafia y sin afasia),
puede deberse a una desconexin entre los sistemas visual
y del lenguaje (Dronkers et al., 2000).
En este captulo presentamos la clasificacin de base
cognitiva (v. ms adelante), como punto de partida para
la rehabilitacin.
El diagnstico diferencial de los tipos de afasia se
recoge en la tabla e5-1.
En la prctica clnica son muchas las afasias mixtas de
difcil clasificacin. Segn Helm Estrabooks y Albert (2005),
ello puede explicarse por la presencia de lesiones mltiples,
dominancia cerebral atpica, variabilidad individual
o dao neurolgico aadido.
BASES NEUROANATMICAS
Y NEUROFISIOLGICAS
El lenguaje depende principalmente de estructuras
del hemisferio izquierdo en la mayora de las personas
65
Lenguaje, afasias y trastornos de la comunicacin Captulo | 5 |
ELSEVIER. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
(aproximadamente el 96%). Un pequeo porcentaje
de zurdos y de diestros tienen representacin bilateral o
derecha del lenguaje.
Segn las concepciones actuales, el lenguaje sera el
resultado de la actividad sincronizada de amplias redes
neurales constituidas por regiones corticales y subcorticales,
y por numerosas vas que las interconectan de forma
recproca (Barroso, 1995).
Modelo de Damasio y Damasio (1992)
Este modelo propone que el procesamiento del lenguaje
depende de la ntima interrelacin entre tres grandes sistemas:
Un sistema de ejecucin, en la regin perisilviana del
hemisferio dominante. Incluye las reas de Broca y de
Wernicke, la circunvolucin supramarginal adyacente,
la circunvolucin angular, la corteza auditiva, la
corteza motora, la corteza somatosensitiva y los
ganglios basales izquierdos. Tiene dos componentes,
conectados bidireccionalmente por el fascculo
longitudinal superior.
El sistema perisilviano anterior es decisivo para la articulacin
y la gramtica. El sistema perisilviano posterior es
responsable de la decodificacin fonmica, pero tambin
interviene en la insercin de los fonemas dentro de las
palabras y en la seleccin de palabras. El fascculo longitudinal
superior participa en el ensamblaje de fonemas
para formar palabras. Un tercer componente, que se ubica
en la regin parietal inferior, participa en la memoria
fonolgica a corto plazo.
El sistema de mediacin se ubica alrededor del
sistema de ejecucin. Participa en la evocacin de
un concepto a partir de la forma verbal, o viceversa.
Tambin dirige la generacin de estructuras de
oraciones que establecen relaciones entre conceptos.
La mediacin para conceptos ms especficos es anterior,
mientras que la regin posterior responde a nombres
comunes. La mediacin para verbos, adjetivos y palabras
funcionales depende de sistemas frontales.
Un sistema semntico o conceptual, que abarca
grandes extensiones corticales de ambos hemisferios
(Dronkers et al., 2000; Castao, 2003).
MODELOS COGNITIVOS
DE PROCESAMIENTO DEL LENGUAJE
La aplicacin a la afasia de los modelos de procesamiento
del lenguaje desarrollados por la neuropsicologa cognitiva,
bsicamente el modelo de Ellis y Young (1992) para el sistema
lxico-semntico, tiene el objetivo, entre otros, de
identificar qu procesos y representaciones cognitivos subyacentes
a las tareas de lenguaje estn daados y cules estn
preservados. Modelos ms actuales (Parallel Distributed Processing)
(Nadeau y Gonzalez-Rothi, 2004) todava se han
aplicado poco en la rehabilitacin. A continuacin exponemos
de forma resumida cmo se procesaran el lxico y las
oraciones segn el modelo de Ellis y Young (1992).
Procesamiento del lxico
El sistema lxico semntico que contiene nuestro conocimiento
sobre las palabras, consta de un sistema semntico
o conceptual, cuatro lxicos que contienen las representaciones
de las palabras (auditivo, fonolgico, visual y
ortogrfico), cuatro buffer esencialmente sistemas de
memoria trabajo, que operan como almacn y como
tratamiento de la informacin y un sistema de conversin
auditivo-fonolgico y fonema-grafema-fonema (Basso,
2005). En figura e5-1 se muestra el modelo de procesamiento
de palabras de Ellis y Young (1992).
Comprensin auditiva de palabras. El sistema de
anlisis auditivo recibe la informacin auditiva, abstrae
los aspectos fsicos del sonido no pertinentes e identifica
las unidades bsicas (fonemas y/o slabas). La cadena de
fonemas es comparada con las representaciones almacenadas
en el lxico auditivo, donde se identifica y activa la
forma auditiva correspondiente. En el sistema semntico
se activa el concepto al que est conectada.
Produccin de palabras. Se activan sucesivamente el
concepto en el sistema semntico, la representacin fonolgica
en el lxico fonolgico y los fonemas correspondientes
en el almacn de fonemas. La cadena de fonemas
debe mantenerse en la memoria a corto plazo, mientras se
ejecutan los programas articulatorios necesarios. La denominacin
visual o a partir de otras modalidades parte del
anlisis del estmulo, de la identificacin de la representacin
propia de cada modalidad y del acceso a un sistema
semntico considerado comn.
Lectura y escritura. La lectura y la escritura se pueden realizar
por diferentes rutas, aunque en realidad se considera
que operan en paralelo y de forma complementaria:
Ruta lxica semntica: para la lectura, se inicia con
el anlisis visual, que permite identificar las letras
y/o slabas; en el lxico visual se reconoce la forma
ortogrfica correspondiente; y en el sistema semntico
se activa el significado asociado.
En cuanto a la escritura de una palabra, supone su activacin
en el sistema semntico, la recuperacin de la forma
correspondiente en el lxico ortogrfico (alcohol, vino, y no
alcol, bino) y el acceso al almacn de grafemas. Estos se
mantienen en un retn grafmico mientras se seleccionan
los algrafos y se activan los procesos motores de la escritura
manual o en teclado.
Ruta lxica asemntica: permite la lectura o escritura
al dictado de palabras por va lxica, reconocindose
como palabras pero sin acceder al significado.
Ruta fonolgica o sublxica: permite leer o escribir al
dictado seudopalabras (o palabras desconocidas)
66
Parte | 2 | Funciones cognitivas y rehabilitacin neuropsicolgica
mediante el mecanismo de conversin grafema-fonema.
Permite por s sola la lectura y escritura en lenguas
transparentes como el castellano, aunque pueden
producirse errores ortogrficos y probablemente
mayor lentitud, mientras que la ruta lxica es
imprescindible en lenguas no transparentes como el
ingls.
La repeticin de palabras supone por ruta lxica semntica,
repetir entendiendo; por ruta lxica asemntica, no
acceder al significado; y mediante la conversin acsticofonolgica,
permite repetir tambin palabras no conocidas
y seudopalabras.
En la tabla e5-2 se muestran los procesos utilizados en
diferentes tareas lxicas.
Alteraciones
en el procesamiento lxico
El dao semntico aislado es poco frecuente en pacientes
afsicos con lesiones vasculares; suele asociarse a otros
trastornos y puede ser difcil de reconocer (Basso, 2005).
Es ms frecuente en la encefalitis herptica y tambin se
observa en la afasia traumtica.
La demencia semntica, por su parte, es una alteracin
selectiva y degenerativa del sistema semntico.
El dficit semntico afecta por igual a la comprensin y a
la produccin, puede ser especfico por categoras y altera
ms los rasgos ms especficos de los conceptos.
El dao en los lxicos auditivo y visual causa dificultad de
comprensin auditiva y lectora, respectivamente; en el
lxico fonolgico, anomia lxica; en el lxico ortogrfico, errores
ortogrficos. La alteracin en los lxicos es ms grave
para palabras de baja frecuencia y puede ser selectivo para
una clase gramatical: nombres o verbos.
El dao en los buffer de entrada (anlisis auditivo, anlisis
visual) produce dficit de identificacin de fonemas
y de grafemas, respectivamente. El dao en los buffer de
salida ocasiona errores en la produccin fonolgica u
ortogrfica del estmulo. Se caracteriza por el efecto de
la variable longitud: los estmulos ms largos ocasionan
mayor nmero de errores. Las variables de frecuencia de
uso y la clase gramatical no influyen, ya que la alteracin
es poslxica.
El dao en el mecanismo de conversin grafema-fonemagrafema
altera la lectura o la escritura de palabras nuevas
y de palabras gramaticales con escasa representacin
semntica. El dao selectivo de la conversin auditivofonolgica
(repeticin de seudopalabras) es poco frecuente.
En las tablas e5-3 a e5-6 se resumen las alteraciones
especficas, que se clasifican en agnosias auditivas (trastornos
de percepcin del habla), anomias (de la denominacin),
alexias (de lectura), agrafias (de escritura). Debe
tenerse en cuenta que en la clnica lo ms frecuente es la
asociacin de varios dficits o un dao masivo.
Evaluacin cognitiva del sistema
lxico-semntico
En la tabla e5-7 se citan las tareas ms especficas para valorar
la integridad de cada componente. Para guiar un proceso
de evaluacin, remitimos al lector a Valle y Cuetos (1995).
Procesamiento de oraciones
El modelo ms conocido de produccin de oraciones es
el de Garrett (1975, 1980, 1982, 1988), en que se distinguen
cuatro niveles de procesamiento (fig. e5-2):
Nivel del mensaje: representacin no lingstica del
contenido conceptual.
Nivel funcional:
Seleccin de unidades lxicas abstractas, sin forma
fonolgica especificada.
Asignacin de los papeles temticos (agente,
paciente, beneficiario).
Nivel posicional o estructural:
Estructura sintctica: especificacin de funciones
gramaticales y elementos gramaticales (palabras
funcin y desinencias).
Seleccin de las formas lxicas especficas.
Nivel fontico y articulatorio:
En lneas generales, los modelos desarrollados
posteriormente (Levelt, 1999) muestran acuerdo
con estos niveles, si bien falta conocer la relacin
temporal que se establece entre los mismos y
la naturaleza de la interaccin (Thompson y
Faroqui-Shah, 2002).
El procesamiento de la comprensin sera el inverso. Despus
del nivel acstico y el reconocimiento de las palabras,
los procesos clave se resumen en:
Segmentacin de la oracin en sintagmas (sujeto,
predicado, etc.).
Asignacin de papeles temticos a cada sintagma,
a partir de:
Anlisis del significado temtico del verbo.
Uso de las claves gramaticales.
Los papeles temticos son los participantes desde el punto
de vista semntico. En las oraciones La mujer compra una
camisa y La mujer recibe un paquete, la mujer tiene el
papel de agente en la primera y de meta en la segunda.
El anlisis del significado temtico del verbo significa
conocer qu papeles temticos y rasgos semnticos tiene
asociados dicho verbo. Por ejemplo, admirar puede ser
conflictivo porque el sujeto no es agente. El uso de claves
gramaticales es necesario, por ejemplo, en oraciones pasivas
y en las que tienen el orden o estructura no habitual,
como A Juan le peg la nia.
Por ltimo, segn la retencin lxico-semntica, juega
un papel crtico cuando la integracin de los significados
de las palabras se retarda (Martine y Miller, 2002), como
67
Lenguaje, afasias y trastornos de la comunicacin Captulo | 5 |
ELSEVIER. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
en La pared que se derrumb cuando cay la tromba ya
la han reconstruido.
Alteraciones en el procesamiento
de oraciones
La comprensin asintctica es la dificultad para comprender
oraciones a pesar de comprenderse las palabras de contenido
que las componen. Puede ser debida a dificultades
en la comprensin de los morfemas gramaticales, en la
identificacin de los sintagmas, en la comprensin del significado
del verbo y, especialmente, en el uso de las claves
gramaticales para asignar los papeles temticos, incluyendo
el componente de memoria operativa. En el apartado de
rehabilitacin se citan las oraciones de mayor complejidad.
El agramatismo se caracteriza por pobreza en morfemas
gramaticales y en estructura de frase, as como escasez de
verbos. Puede asociarse o no a comprensin asintctica.
El paragramatismo es la insercin inadecuada de palabras
en la oracin, por una alteracin en la seleccin lxica,
que da lugar a parafasias de diverso tipo (Cuetos, 1998).
Evaluacin cognitiva
del procesamiento de oraciones
Es fcil detectar el agramatismo y sus errores principales.
Para evaluar la comprensin sintctica, puede aplicarse el
Token Test y subtest de la Evaluacin del Procesamiento
Lingstico en la Afasia, concretamente pruebas de segmentacin
(juicios de gramaticalidad), de significado
de verbos (definicin de verbos semnticamente conflictivos),
de asignacin de papeles temticos (tareas de
emparejamiento oracin-dibujo con diversas estructuras
reversibles e improbables semnticamente, en versin
oral y escrita), de comprensin de relaciones locativas y
de memoria operativa (dgitos mediante juicios de igualdad
de series, amplitud de memoria para secuencias nombre-
verbo y repeticin de oraciones).

You might also like