Amigdalitis crnica

HABITUS EXTERNO

Paciente masculino, de edad escolar aparente a su edad cronolgica, llega caminando

acompaado de su mama, muestra un estado de alerta en tiempo, espacio, y persona, mesolineo,
se observa activo, reactivo, con facies normales, movimientos coordinados y sin alteracin de la
marcha.

CABEZA: crneo moldeado de 40 cm de permetro ceflico, con buena implantacin en cuero

cabelludo, se observa cabello delgado, ondulado, largo, de color castao, ausencia de seborrea, tia,
y parsitos, sin anomalas sea, simetra facial, facies normales. Sus ojos se observan con lagrimeo
al momento de la exploracin, ausencia de infecciones oftlmicas (queratitis, conjuntivitis, ictericia,
etc.), pupilas simtricas, reflejo pupilar normal, parpados libres de pstosis, chalazin o entropin,
fondo de ojo normal, en odos con pabellones auriculares de desarrollo normal, consistencia firme,
mvil sin ndulo, en su posicin habitual y adecuada implantacin, conductos auditivos externos y
membrana timpnica integra, nariz de piel lisa, sin inflamacin, acorde con el color de la cara de
forma oval y simtrica, narinas permeables, hidratadas, con presencia de secrecin nasal de
carcter mucoide, sin olor, en pocas ocasiones durante el da (moqueo habitual), presentndose de
manera bilateral, sin ulceraciones o costras hemticas. En la cavidad oral se observa labios de color
rosado, simtricos tanto en movimiento como en reposo, se observa ntegro al igual que el paladar,
hidratado, dientes con presencia de caries (2 dientes primeros molares), encas de color rosa, sin
inflamaciones o ulceraciones, lengua hmeda, de color rojo opaco y brillante, con papilas y
pequeas hendiduras y ligera desviacin, sin lesin alguna.

CUELLO: se observa en forma cilndrica, sin presencia de masas tras la palpacin, posicin de
traque en la lnea media, se perciben anillos cartilaginosos de la trquea en la parte inferior del
cuello no mostrando sensibilidad. Lbulos tiroideos pequeos de sin desplazamiento, ligeramente
palpables, libre de ndulos, sin dolor a la palpacin.

TORAX: trax delgado, firme y musculatura con piel integra, con movimientos respiratorios de 30
respiraciones por minuto, se oye la mayor parte de los campos pulmonares, en tono medio. No se
perciben estridores, sibilancias o algn otro ruido respiratorio.

ABDOMEN: prominente poco desarrollo de musculatura abdominal, piel integra, cicatriz umbilical
libre de ndulos o granulacin, sin dolor a la palpacin, dolor superficial a presin directa,
ausencia de tumoraciones.

EXTREMIDADES: se conservan ambas extremidades tanto superior como inferior, teniendo esta
ultima una excoriacin en el miembro inferior izquierdo, pulso palpable, cadera no luxable.

COLUMNA VERTEBRAL: lordosis, sin presencia de malformaciones, movilidad coordinada, sin

presencia de dolor a la palpacin.

ANO Y GENITALES: control de esfnteres hasta cumplir un ao de edad, ano perforado, libre de
infecciones, refiere ausencia de dolor al defecar un algn otro dolor rectal.

PIEL Y FANERAS: llenado capilar de 2 segundos, sin presencia de lesiones o perdida de la

continuidad.
NEUROLOGICA: paciente cooperador, inquieto, realiza movimientos coordinados, lenguaje
comprensivo, comenz a caminar a la edad de 11meses, presenta un llenado capilar de

Segundos. Presento un traumatismo craneoenceflico a la edad de un ao y medio

aproximadamente .